UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

ALTIPLANO

TEXTO DE
PERIODONCIA

AUTOR:
Dr. ERICK CASTAEDA PONZE
ESPECIALISTA EN PERIODONCIA

2015
 NDICE

PG.

INTRODUCCIN

CAPTULO I
HISTORIA DE LA PERIODONCIA..04
LA ENCIA.11
ESTRUCTURAS DE SOPORTE DENTARIO.18
MICROBIOLOGA PERIODONTAL..26
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES32

CAPTULO II
MECANISMOS GINGIVALES DE DEFENSA.38
INFLAMACIN DE LA ENCA...46
CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA GINGIVITIS51
CONTROL DE LA PLACA BACTERIANA..61
TRATAMIENTO DE GINGIVITIS CRNICA NO COMPLICADA68
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL AGUDA..74
CURETAJE GINGIVAL.78
TCNICA DE GINGIVECTOMA.82

CAPTULO III
REACCIN DEL HUSPED: CONCEPTOS BSICOS89
INTERACCIONES HUSPED BACTERIAS EN LAS AFECCIONES DEL
PERIODONTO95
FUNCIN LEUCOCITARIA ALTERADA Y LA ENFERMEDAD
PERIODONTAL...102
CALCULO PERIODONTAL...106
FUNCIN DE LOS ELEMENTOS YATROGENOS Y OTROS LOCALES110

1
 INFLUENCIA DE LAS ENFERMEDADES SISTMICAS SOBRE EL
PERIODONTO..121
SIDA Y PERIODONTO.129

CAPITULO IV
EL PERIODONTO Y EL ENVEJECIMIENTO..............................................140

INSTRUMENTAL DE PERIODONCIA.......................................................147

PREPARACIN DE LA SUPERFICIE DENTAL...................................... 160

TRATAMIENTO DEL ABSCESO PERIODONTAL.....................................166

ASPECTOS SISTMICOS DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL............ 170

COLGAJOS PERIODONTALES................................................................ 175

TRATAMIENTO DE LA BOLSA PERIODONTAL...................................... 183

CIRUGIA OSEA........................................................................................ 191

CAPITULO V
CIRUGA MUCOGINGIVAL....................................................................... 200

AJUSTE OCLUSAL.................................................................................. 211

RELACIONES PROTESICAS PERIODONTALES Y RELACIONES

MUTUAS ORTODONTICO PERIODONTALES.........................................215

CUIDADOS DE MANTENIMIENTO Y RESULTADOS DEL

TRATAMIENTO PERIODONTAL......................................................... .227

2
 INTRODUCCIN

La Periodoncia es una de los pilares fundamentales de la Odontologa y ste es un Libro

para dentistas generales y estudiantes de Odontologa que se preparan para ejercer nuestra
profesin.

El curado periodontal de los pacientes es en esencia el asunto del Cirujano Dentista y ste
no puede pasar por alto la responsabilidad de saber diagnosticar todo tipo de enfermedades
periodontales, lo que hace imposible que un nmero reducido de especialistas en
periodoncia los enfrente.

Sabemos que en el Per, el 80% de pacientes aproximadamente sufre de enfermedad

Gingivo Periodontal, por lo que es nuestro deber como especialistas graduados y
colegiados en periodoncia dar a conocer todos los conocimientos que est a nuestro alcance
con el fin de reducir la enfermedad Gingivo Periodontal que aqueja tanto a nuestra regin
como a nuestra patria.

La experiencia del autor de ensear la Periodontopatologa, es con la intencin de dar a

conocer el tratamiento de los fenmenos clnicos en trmino de los cambios hsticos
fundamentales, as como comprender la naturaleza biolgica de las reacciones periodontales
y una vez superado dicho aspecto, ser posible dominar casi todas las tcnicas teraputicas
con el grado de habilidad que todo dentista y estudiante calificado posee.

La investigacin que se est realizando para el avance acadmico de los estudiantes es muy
importante ya que tendremos resultados para la teraputica sobre todo en nuestra Regin.
Este libro incorpora todos los avances y principales conceptos registrados en aos recientes
para periodoncia y esta obra es actualizada por completo y es de texto estndar con
cobertura exhaustiva de avances clnicos y bsicos previos y actuales en la periodoncia y
sus campos afines.

Erick Abelardo Castaeda Ponze

Especialista en Periodoncia
Autor

HISTORIA DE LA PERIODONCIA

Las diversas formas de las enfermedades gingivales y periodontales aquejan al ser humano
desde los comienzos de la historia. Estudios paleontolgicos indican que la enfermedad
periodontal destructiva, como lo demuestra la perdida de hueso, afect a los primeros seres
humanos de culturas tan distintas como el antiguo Egipto y la amrica precolombina. Los
registros histricos ms primitivos sobre temas mdicos revelan una conciencia de la
enfermedad periodontal y la necesidad de atenderla. Casi todos los escritos antiguos
conservados incluyen secciones o captulos acerca de las afecciones bucales. Los problemas
periodontales abarcan una cantidad relevante de espacio en dichos textos. A menudo se
consider la existencia de un nexo entre el clculo y la enfermedad periodontal y por lo general
se postul que algn padecimiento sistmico subyacente causaba los trastornos periodontales,
sin embargo; no hubo anlisis teraputicos metdicos, cuidadosamente razonados, sino hasta
los tratados rabes sobre ciruga de la edad Media, y slo desde la poca de Pierre Fauchard,
en el siglo XVIII, se desarroll el tratamiento moderno, con textos ilustrados e instrumentacin
elaborada.
En el presente trabajo sobre la Historia de la Periodoncia, desarrollaremos sobre la periodoncia
en las civilizaciones antiguas, Grecia, Roma, Edad Media, Renacimiento, siglo XVIII, siglo XIX
y siglo XX.
HISTORIA

1. Civilizaciones antiguas:

Alrededor del ao 3000 AC:

Sumerios: Realizaban su higiene dental con palillos de oro muy elaborados.
Babilonios y Asirios: En sus escritos mencionan un tratamiento mediante el masaje gingival
con diversas hierbas medicinales.
Egipcios: La enfermedad periodontal fue la enfermedad ms frecuente y reconocida en los
cuerpos embalsamados.

Papiros de ebers:

Citan recetas para tratar esta enfermedad y fortalecer los dientes y la enca dichos remedios
eran naturales a partir de varias plantas y minerales (miel, goma vegetal y cerveza)
En aquel entonces no crean en la necesidad de atencin quirrgica.
India
Dedican tiempo al estudio de la enfermedad periodontal.
Asocian la movilidad dental y el exudado purulento
Implementan el cepillado dental (varilla astringente)

Antigua China
En sus libros ms antiguos hablan sobre la enfermedad periodontal.
Clasifican los problemas bucales
Estados inflamatorios
Enfermedad de los tejidos blandos
Caries dental
Utilizan remedios naturales con plantas medicinales para abscesos y ulceraciones.
Hebreos: Reconocen la importancia de la higiene bucal.
Fenicios: Incluyen una frula de alambre para estabilizar los dientes mviles causados por la
enfermedad periodontal.
2. GRECIA:

Progreso en la cultura y en la Ciencia surge uno de los periodos dorados de la cultura occidental.
Alcanzan mucha superacin en todas las artes.
Fue el tiempo de Sfocles, Platn Homero, Aristteles.
La ciencia moderna tuvo su origen en Grecia.
Hipcrates (460-377)a.c. Padre de la medicina moderna.
Analiz la funcin y erupcin de los dientes.
Estudio que la causa de la enfermedad periodontal estaba asociada a la acumulacin de clculo.

3. ROMA:

Etruscos

En el ao 735 AC construan dentaduras artificiales no hay pruebas de que conocieran la

existencia de la enfermedad periodontal o su tratamiento.

Aulo cornelio Celso

Describi la movilidad dentaria producida por la debilidad de races o retraccin gingival, Como
tratamiento era conveniente masticar peras y manzanas crudas y conservar sus jugos en la boca
o tocarlas ligeramente con un hierro al rojo vivo y luego frotarlas con miel. considero que las
manchas de los dientes deban debilitarse con un dentfrico

Pablo de egina

Estableci una distincin entre un pulis (crecimiento de la enca) y una fistula (absceso);
Escribi sobre la necesidad de retirar con raspadores o lima pequea en las incrustaciones de
trtaro.

4. EDAD MEDIA:

Cae el imperio Romano Europa cae en el oscurantismo surge el Islam que aporta en los escritos
rabes que se basan mucho en la informacin de los griegos sin embargo aportan enfoques
novedosos en las especialidades quirrgicas.
Buena parte de la odontologa medieval y renacentista derivo directamente de los escritos
rabes en particular de los tratados de Avicena y abulcasis (Abul qasim).
Hunayn ibn (809-873) Y sus colegas tradujeron los tratados mencionados y redactaron 25 tomos
sobre medicina

ALI IBN ABBAS

Descubri muchos padecimientos dermatolgicos y sugiri avances quirrgicos, como suturar

los vasos sanguneos antes de extraer los tumores. Y escribi sobre temas dentales.

AVICENA

Mdico rabe muy destacado su obra principal es el CANON que es un tratado sobre medicina.
Emple una extensa materia mdica para las enfermedades bucales y periodontales. Los
encabezados de sus CANON sobre la afeccin gingival incluyen Encas hemorrgicas,
Fisuras de las encas, separacin de las encas. Recesin de las encas, Movilidad de las
encas, y pulis.

ABUL QASIM

Destacado mdico cirujano contaba con un claro discernimiento sobre la principal funcin
etiolgica de clculo, describi la tcnica para raspar los dientes usando un refinado juego de
instrumentos creados por l, escribi acerca de la extraccin, ferulizacin de los dientes mviles
con alambre de oro y el limado de las anomalas oclusivas generalizadas.

5. RENACIMIENTO:

Paracelso

Planteo una interesante teora de la enfermedad. La doctrina del clculo entendi que la
calcificacin patolgica se produca en diferentes rganos y considero que estas afecciones
eran el resultado de un trastorno metablico en el cual el cuerpo toma de los alimentos los
nutrientes y el desecho se presenta como trtaro dental. Se pensaba que el contenido del trtaro
variaba de acuerdo con las regiones geogrficas.
Reconoci la formacin abundante del trtaro en los dientes y la relacion con el dolor dentario.
Este ltimo era comparable con el dolor producido por los clculos en otros rganos, como los
riones.

Andrs vesalio

Diseco cadveres humanos y escribi un magnfico libro de Anatoma con excelentes

ilustraciones.

Eustaquio

La primera descripcin clara de la pulpa dental y el conducto radicular, y propone un tratamiento ms

moderno en el sentido de que aconsejaba el raspado del clculo y curetaje del tejido de granulacin
para que fuera posible una reinsercin real de los tejidos gingivales y periodontales.

Ambrosio Pare

Aporta la tcnica de la gingivectomia para los tejidos hiperplasicos de la enca.

Menciona la presencia de factores locales o gusanos.
Cauteriza la enca con un hierro candente.
En el tratamiento de la gingivitis necrozante aplica medicamentos que contienen vinagre y alumbre.

Girolamo cardano (1501-1576)

Mdico fue el primero en diferenciar los tipos de enfermedad periodontal en adultos y jvenes.

Antn van leeuwenhoek (1632-1723)

Cre el microscopio lo utilizo para descubrir microorganismos, la estructura celular, las clulas
sanguneas; describe la microflora bacteriana de la boca y sus dibujos ofrecieron una representacin
razonablemente satisfactoria de las espiroquetas y los bacilos bucales. .

6. SIGLO XVIII:

La odontologa moderna surge en la Europa del siglo XVIII primordialmente en Francia e

Inglaterra.

Pierre fauchard (1678-1761)

Considerado el padre de la odontologa.

Mejora los instrumentos y las tcnicas requeridas para para efectuar un tratamiento
odontolgico.
Crea una obra el cirujano dentista publicada en 1728
Habla sobre la odontologa preventiva
Escribi que las confituras y los dulces destruyen los dientes al pegarse a sus superficies y
producir un cido.
Describi con detalle su instrumental periodontal y la tcnica de raspado para desprender el
trtaro, de los dientes.

John Hunter (1728-1793)

Anatomista, cirujano y Patlogo ms eminente de Inglaterra en el siglo XVIII.

Aporta ilustraciones claras de la anatoma de los dientes y sus estructuras de soporte.

Describi los rasgos de la enfermedad periodontal y enunci el concepto de la erupcin activa

y pasiva de los dientes.

Thomas Berdmore (1740-1785)

Es el dentista ms sobresaliente de Inglaterra se le conoca como el odontlogo de su Majestad

(Jorge III)
Escribi un tratado sobre los trastornos y deformidades de los dientes y las encas; adems
ofreci descripciones detalladas de la instrumentacin para quitar el trtaro, si bien destac la
prevencin. Tambin recurri a procedimientos quirrgicos cuando era necesario eliminar el
tejido gingival hiperplsico una vez removido el trtaro.
7. Siglo XIX:

Leonard Koecker (1785-1850)

De origen Alemn
Describi los cambios inflamatorios en la enca y la presencia de clculos en los dientes, que
conducan a su movilidad y exfoliacin.
Mencion el retiro cuidadoso del trtaro y la necesidad de que el paciente aseara la boca cada
maana y despus de cada ingesta de alimentos usando un polvo astringente y un cepillo dental
colocando las cerdas en los espacios de los dientes.
Desalent la ferulizacin ya que aflojaba los dientes firmes.
Recomend evitar la colocacin de dientes artificiales y posponer el tratamiento de caries hasta
completar el tratamiento gingival.

A Levy Spear Parmly (1790-11859)

Dentista de Nueva Orlens

Se le considera el padre de la higiene bucal e inventor del hilo dental, afirma que la caries dental
puede detenerse por cepillado y uso de hilo dental.

lphonse Toirac (1791-1863)

Fue el primero en usar, en 1823, el trmino piorrea alveolar muchos autores se disputan ese
crdito.

A mediados del siglo XIX, John W. Riggs (1811-1885)

Fue la principal autoridad sobre enfermedad periodontal y su tratamiento en Estados Unidos

La periodontitis se conoci como enfermedad de Riggs.
Es considerado como el primer especialista en periodoncia.
Riggs se asoci con Horace Wells y llev a cabo la primera intervencin quirrgica bajo
anestesia, al extraerle con xido nitroso un diente al Dr. Wells en 1844.
Riggs se opuso enrgicamente al procedimiento quirrgico, que en ese entonces consista en
cortar la enca.

Riggs y sus discpulos eran partidarios del llamado tratamiento periodontal conservador y
crearon el concepto de prevencin y profilaxis bucales.
Grandes adelantos de la ciencia mdica en la segunda mitad del siglo XIX
a. Descubrimiento de la anestesia por Horace Wells, Hartford, Williams Morton hallaron los
efectos del xido nitroso y el ter.
b. Louis Pasteur (Francs) prob que la generacin espontnea de los organismos no exista.
c. Descubrimiento de la radiografa por el fsico Alemn Wilhelm Roentgen (1845-1923)
A finales del siglo XIX Rudolph Virchow, Julius Cohnhein, Elie Metchnikoff observaron los
cambios microscpicos registrados en la inflamacin esto permiti entender la patogenia de la
enfermedad periodontal.

Adolph Witzel (1847-1906)

Odontlogo Alemn, fue la primera persona en reconocer en las bacterias la causa de la

enfermedad periodontal.

Willoughby D. Miller (1853-1907)

Primer microbilogo bucal

Considero que la Piorrea Alveolaris no era producto de una bacteria especfica si no de una
compleja variedad de bacterias diferentes presentes habitualmente en la boca.
Constituy lo que ms tarde se conocera como la hiptesis de la placa inespecfica.

J. Leon Williams (1852-1932)

Dio el trmino de placa bacteriana acumulacin gelatinosa de bacterias adherida a la superficie

de esmalte en relacin con la caries
8. Siglo XX

La periodoncia floreci en Europa Central, con dos centros principales de excelencia Viena y
Berln:
VIENA: la escuela Vienesa gener los conceptos histopatolgicos fundamentales sobre los
que edific la periodoncia moderna.

Bernhard Gottlieb (1885-1950)

Public amplios estudios microscpicos de la enfermedad periodontal realizados en necropsias

humanas. Describi la insercin del epitelio gingival al diente, la histopatologa de la enfermedad
periodontal inflamatoria y degenerativa.

Balint J. Orban (1899-1960)

Contemporneo de Gottlieb en viena

Realiz estudios histolgicos extensos sobre los tejidos periodontales que sirvieron como
fundamento para buena parte de la teraputica moderna.

BERLN: el grupo Berlins estuvo integrado principalmente por cientficos clnicos que
desarrollaron y depurarn el enfoque quirrgico de la teraputica periodontal.

Weski (1879-1952)

Realiz los primeros estudios que correlacionaron los cambios radiogrficos e histopatolgicos
registrados en la enfermedad periodontal
Defini el periodoncio como una entidad formada por cemento,enca,ligamento periodontal y
hueso). Le otorg el nombre de Paradencio, vocablo modificado ms tarde a parodoncio, trmino
an utilizado en Europa.

Neumann (1882-1958)

Describi los principios de la ciruga periodontal con colgajos, entre ellos la modificacin del
contorno seo, como se conoce hoy en da.

Estados unidos y otros pases

La ciruga periodontal se desarroll en los primeros decenios del siglo XX

En los primeros decenios se idearon tcnicas quirrgicas para recubrir races denudadas, sin
embargo su empleo no tuvo difusin.
En 1923, Ward introdujo el apsito quirrgico con el nombre comercial de Wondr-pak.
Es probable que el libro ms completo sobre periodoncia, publicado en la primera mitad del siglo
XX sea el Paradencio, su patologa y tratamiento, del Uruguayo E.M. Pucci, editado en 1939.
Diversos talleres y conferencias internacionales resumen el conocimiento actual acerca de los
aspectos biolgicos y clnicos de la periodontologa. Merecen cltarse los que se realizaron en
1951, 1966, 1977 y 1996, copatrocinados y publicados por la American Academy of
Periodontology.
Esta institucin fundada en 1914 por dos mujeres Periodoncistas, Grace Rogers Spalding y
Gillette Hayden, es ahora la cabeza de la periodoncia organizada.
En Estados Unidos en 1947, la American Dental Association reconoci a la periodoncia como
especialidad de la Odontologa. En la actualidad, existen ms de 50 programas de posgrado en
periodoncia con bases en universidades y hospitales, todos tienen tres aos de duracin.

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LA ENCA

Es una fibromucosa formada por tejido conectivo denso con una cubierta de epitelio
escamoso queratinizado que cubre los procesos alveolares y rodea a los dientes

ESTRUCTURA DE LA ENCIA

La enca es una membrana mucosa resistente, expuesta a las

fuerzas agotadoras de friccin, en el proceso de masticacin.
La enca tiene por lo general un color rosa plido y al encontrase
adherido a los cuellos de los dientes (epitelio de unin) e insertado
con fibras colgenas (insercin conectiva) forma un sellado que
protege al hueso y dems tejidos de soporte

La enca se divide en dos regiones:

La enca libre (marginal)
La enca insertada.
Estas dos regiones se combinan para formar la punta de la enca, que se extiende en sentido
coronal entre los dientes, lo que se conoce como papila interdentaria.

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IMAGEN RADIOGRFICA

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ESTRUCTURAS DEL SOPORTE DENTARIO

LIGAMENTO PERIODONTAL
EL CEMENTO
HUESO ALVEOLAR

1. LIGAMENTO PERIODONTAL
Tejido conectivo que rodea la raz y la conecta con el hueso.
Etimologicamente: peri, alrededor; odonto, diente

Fibras periodontales
- Ligamento periodontal, es el conjunto de fibras colgenas, elsticas, que se fijan en el
hueso alveolar por un extremo y en el cemento del diente por el otro.
- El ligamento periodontal est alojado en el espacio periodontal, que tiene un grosor
aproximado de 0,2 - 0.3 mm.
- Esta unin permite al diente cierta movilidad aunque esta no sea apreciable al ojo
humano.
Estas fibras periodontales se organizan en 6 grupos distintos:
Grupo transeptal: son fibras que se se extienen en sentido interproximal sobra le cresta
alveolar y se enclavan en el cemento de dientes vecinos

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Grupo de la cresta alveolar: Son las fibras periodontales que se extienden desde el
rea cervical del diente (cuello) hacia la cresta alveolar.
Grupo horizontal: Son las fibras que se dirigen horizontalmente desde el diente hacia
el hueso alveolar.
Grupo oblicuo: Son las fibras que se extienden oblicuamente desde el cemento hacia
el hueso alveolar.
Grupo apical: Son las fibras que van desde el pice del diente (punta de la raz) hacia
el hueso alveolar.
Grupo interradicular: Son las fibras que se encuentran entre las races de los dientes
multirradiculares.

Elementos celulares
Clulas del tejido conectivo, fibroblastos cementobalstos, osteoblastos.
Cuando la vaina epitelial de Hertwing es disuelta, algunas clulas permanecen en el
ligamento periodontal, usualmente cercanas al cemento, siendo conocidas como los
restos epiteliales de Malassez. El nmero de estos restos disminuyen con la edad

Elementos celulares
Clulas de defensa: macrfagos, mastocitos, eosinofilos.
Nervios: Tienen su origen en los nervios del hueso y la enca.
Vasos sanguneos: El periodonto est ricamente vascularizado, sus vasos provienen y
desembocan en los vasos de las paredes alveolares y de la enca.

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Sustancia fundamental
El ligamento periodontal contiene una proporcin de sustancia fundamental que rellena los
espacios entre las fibras y clulas:
Glucosaminoglucanos, como el cido hialuronico y
Proteoglucanos y glucoproteinas como fibronectina y laminina.
Agua en un 70%
Funcin fsica
Entre estas funciones fsicas se incluyen:
1. Proveer un revestimiento de tejido blando para proteger los vasos y nervios de lesiones
por fuerzas mecnicas.
2. Transmisin de las fuerzas oclusales al hueso.
3. Insercin del diente al hueso.
4. Conservar los tejidos gingivales en relacin adecuada con los dientes.
5. Resistencia contra el impacto de las fuerzas oclusales (amortiguamiento).

Transmisin de fuerzas oclusales al hueso

La disposicin de las fibras principales es similar a un puente colgante o a una hamaca. Cuando
una fuerza axial acta sobre el diente, hay una tendencia a un desplazamiento de la raz en el
alveolo
Funcin formadora y de remodelacin
Las clulas del ligamento intervienen en la formacin y resorcin de cemento y hueso, que ocurre
en el movimiento dental fisiolgico, en el acomodamiento del periodonto ante fuerzas oclusales
y en reparacin de lesiones. El ligamento periodontal experimenta remodelacin constante,
donde las clulas y fibras viejas se descomponen y son sustituidas por otras nuevas

Funcin sensitiva y nutricional

El ligamento periodontal aporta nutrientes al cemento, hueso y la enca por medio de los vasos
sanguneos adems de proveer drenaje linftico

2. CEMENTO
Es el tejido mesenquimatoso calcificado que constituye la cubierta exterior de la raz anatmica.
Esta contiene aproximadamente de 46 a 50% de materia inorgnica, 22% por ciento de materia
orgnica y 32% de agua.
El principal componente inorgnico est representado por fosfato de calcio, que se presenta
como cristales de hidroxiapatita. hidroxiapatita Ca10(PO4)6(OH)2

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La matriz orgnica del cemento est formada por fibras de colgeno tipo I, que constituyen el
90% de la fraccin proteica de este tejido.

Cemento acelular
Es el primero en formarse, y cubre casi desde el tercio cervical hasta la mitad de la raiz; no
contiene clulas.
Este tipo de cemento se forma antes de que el diente alcance el plano oclusal.

Cemento celular
Formado luego de que el diente al plano oclusal; esta contiene clulas que se comunican entre
s a travs de un sistema de canaliculos conectados.
Este tipo de cemento se halla menos calcificado que el acelular

Permeabilidad del cemento

En los jvenes tanto el cemento celular como el acelular son muy permeables y permiten la
difusin de tintes desde la pulpa
Unin amelodentinaria
Unin en esmalte y cemento es de importancia clnica particular en los procedimientos de
raspado radicular
60-65% cemento cubre al esmalte (traslapa)
30% unin entre ambos
5-10% no se tocan

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Grosor del cemento

El depsito de cemento es un proceso continuo que prosigue a las velocidades cambiantes de la
vida.
La formacin de cemento es ms rpida en las zonas apicales donde compensa la erupcin de
diente.

Hipercementosis
Engrosamiento generalizado del cemento, con expansin nodular del tercio apical de la raz.
Etiologa: varia; aparatos ortodonticos, o fuerzas oclusales; como tambin en dientes sin
antagonista.

Resorcin y reparacin del cemento

El cemento de los diente erupcionados y los incluidos estn sujetos a resorcin
Etiologa local: traumatismo oclusal, movimiento ortodonico, presin dientes.
Etiologa sistmico: deficiencia de calcio, hipotiroidismo, enfermedad de paget.

Anquilosis
Fusin de cemento y el hueso alveolar con obliteracin de ligamento periodontal.

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Esto sucede en los dientes con resorcin cementaria. Hecho que sugiere que podra ser una
forma de reparacin anormal.
Tambin se forma con una inflamacin periapical crnica, reimplante dental y traumatismo
oclusal.

3. HUESO ALVEOLAR
Es la porcin del maxilar y la mandbula que forma y apoya a los alveolos dentarios
Se forma cuando el diente erupciona, para
proveer la insercion osea para constituir el
ligamento periodontal.
Lamina externa de hueso cortical.
Pared alveolar interna.
Trabeculas esponjosas.

Clulas y matriz intercelular

El hueso alveolar se forma durante el crecimiento fetal por osificacin intramembranosas.
Los canalculos forman un sistema de anastomosis a travs de la matriz intercelular del hueso,
que lleva oxgeno y nutrientes a los osteocitos
Clulas y matriz intercelular
El hueso presenta 2/3 de materia inorgnica y 1/3 de materia orgnica
1. Inorgnica: minerales fosfato y calcio, con hidroxilos, carbonatos, iones, etc. La
hidroxiapatita constituye 65-70% de la estructura sea.

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2. Orgnica: el 90% de colgena tipo I, protenas no colgenas.

Pared Alveolar
Est formado por hueso laminado denso, algo del cual es dispuesto en sistemas haversianos y
hueso fascicular. El hueso fascicular es el trmino que se da al hueso vecino al ligamento
periodontal que contiene gran cantidad de fibras de sharpey.

Tabique interdental
Consta del hueso esponjoso limitado por las paredes alveolares de los dientes prximos y las
lminas corticales vestibulares y linguales. Si el espacio interdental es estrecho, el tabique puede
constar solo de lmina dura.
Como el espacio de segundo premolar y molar primero; tambin los molares superiores.

Fenestraciones y dehiscencias
Las regiones aisladas donde una raz carece de hueso y superficie radicular est cubierto solo
con periostio y enca de recubrimiento: fenestraciones
Cuando las reas desnudas se extienden a travs de hueso marginal: dehiscencia.

Desarrollo del aparato de insercin

Luego de la formacin coronal, el estrato intermedio y retculo estrellado del rgano del esmalte
desaparece, perduran los epitelios externo e interno del esmalte. La porcin apical constituye la
vaina radicular epitelial de Hertwing. Se fragmenta y desaparece de manera parcial, restos de
malassez
La ruptura de la vaina radicular de Hertwing permite que la clulas mesemquimatosas del folculo
dental toquen dentina, luego pase a la fase de maduracin.

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Migracin fisiolgica de los dientes

De movimiento dental no concluye cuando la erupcin activa termina y el diente se encuentre
en oclusin funcional. Con el tiempo y el desgaste, las reas de contacto proximal de los dientes
de aplanan y los dientes tienden a moverse en direccin mesial.
Vascularizacin de las estructuras de soporte
El riego sanguneo de las estructuras de apoyo dentario se deriva de las arterias alveolares
superior e inferior para la mandbula y el maxilar. Y llega al periodonto por tres fuentes:
Los vasos apicales
Los vasos transalveolares
Los vasos intraseptales
Drenaje venoso: del ligamento periodontal al acompaa al arterial, ms frecuentes en las
regiones apicales e interradicular.
Vasos linfaticos: complementan el sistema de drenaje venoso.

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MICROBIOLOGIA PERIODONTAL

MICROBIOLOGIA ORAL
Las bacterias orales son normalmente comensales en equilibrio con el husped.
Pero algunos de estos se convierten en agresivos y provocan caries o enfermedades
periodontales.

Factores ecolgicos para las comunidades microbianas orales

Retencin
Adherencia
Niveles de oxigeno
Interrelacin nutricional
Remocion de microorganismos
Factores antimicrobianos ( husped )
Antagonismo microbiano
Evasin de mecanismo de defensa.

ESTABLECIMIENTO DE LA FLORA BACTERIANA

En vida intrauterina la boca es completamente estril.
En nacimiento empieza la colonizacin de bacterias tanto del aparato urogenital de la madre
como del mismo medio ambiente.
En un principio la flora es simple, generalmente aerobias (cocos GRAM +)
Tambin pueden adherirse inicialmente otros anaerobios, aunque no existe espacio suficiente
donde se creen condiciones de anaerobiosis.

ESTUDIO DE LA FLORA BACTERIANA ORAL

Mller public un libro donde sealaba que las caries eran consecuencia del metabolismo de
hidratos de carbono, produciendo cido orgnico. Lo que ha cambiado de esta teora es que
el agente bacteriano de caries no es el lacto bacillus, sino el S. Mutans.
La flora bacteriana oral es condicin personal, no es igual el tipo ni nmero de bacterias
entre cada persona.
Una flora normal es un mecanismo de defensa contra otras bacterias. Adems cumple un rol
en el desarrollo del sistema inmunolgico

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En la boca se pueden encontrar:

Bacterias aerobias y anaerobias, ambos Gram positivas y negativas.
Hongos como cndida albicans.
Parsitos intracelulares.
Virus de la familia herpes.

Bacterias anaerobias alojadas en la cavidad bucal:

Bacilos Gram +: lactobacillus.
Bacilos Gram -: actinobacillus, fusobacterium, leptotrichia, porphyromonas.
Cocos Gram +: peptostreptococcus
Cocos Gram -: veillonella.
Spirochetas: treponema (por s sola no produce infeccin, el T. Vicentii asocia con una
fusobacteria produce necrosis de enca.

Bacterias aerobias:
Cocos Gram +:
Gnero staphylococcus: flora normal: S. Epidermidis, S. Saprophyticus, S. Hemoliticus.
Gnero streptococcus: S. Mutans (ms importante), S. Salivarius, S. Mitis, S. Oralis, S.
Sanguis.
Cocos Gram -:
Gnero Neisseria: N. sicca, N. flava, N. mucosa.
Gnero Branhamella: B. Catarnarls

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POSTULADO DE COGH
Sostiene que toda enfermedad debe reconocer un agente etiolgico especfico. En caries
dental es S. Mutans, pero en enfermedad periodontal esto no se cumple (en la periodontitis
juvenil si), porque el agente est dado por lo menos por 3: prevotella, porphiromonas,
fusobacterium.

COMO SE ESTABLECE LA PLACA BACTERIANA

La superficie del esmalte tiene periquematies, rugosidades y profundidades, que ayudan a
que en el fondo del surco se adhieran las bacterias. El streptococcus mutans se fija y se
adhiere a una superficie lisa por un polmero insoluble (glucanos adherentes). Esto se
produce en un defecto del esmalte, donde se pueden ubicar y multiplicar; si no fuera por
estas irregularidades, algunas bacterias no se podran mantener, ya que seran disipadas por
el flujo salival

Localizacin:
Supragingival: en superficies lisas, caras proximales y surcos y fisuras. Da origen a caries
dental.
Subgingival o crevice gingival: margen de enca y crvice. Da origen a enfermedad
periodontal.
En la placa bacteriana las bacterias se ubican en un orden, quedando las aerobias en la
superficie, las facultativas en la capa intermedia y las anaerobias estrictas en la parte profunda.
La microscopa confocal permiti descubrir que la placa bacteriana tiene canales hacia el exterior,
por donde circulan nutrientes y elementos de desecho

CARIES DENTARIA
La aparicin de caries es el resultado de la acidificacin de la
placa, como consecuencia del metabolismo de hidratos de
carbono, especialmente disacridos, como sacarosa,
tambin fructosa, incluso almidn

AGENTE ETIOLOGICO
Es el s. Mutans. Coco Gram positivo, tipo viridans. Posee varios serotipos. Otras bacterias
muy semejantes es el streptococcus sobrinus, ya que tambin es un buen productor de cido

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Factores de virulencia del S. Mutans

Liberacin de cidos: se producen como consecuencia del proceso de gluclisis. Es capaz de
disminuir el pH bucal, lo que hace que las bacterias que no toleran la acides mueran,
quedando los s. Mutans y lactobacillus.
Utilizacin de azcares fermentables: no todos los azcares son altamente cariognicos,
siendo la sacarosa el inductor ms potente de la caries dentaria.
El esmalte se est constantemente mineralizando y desmineralizando. Cuando la placa se
acidifica hay desmineralizacin. Cuando la placa bacteriana est a pH neutro se produce
mineralizacin. La caries se da cuando hay ms desmineralizacin que mineralizacin

BACTERIAS RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Agente etiolgico: En general son Gram negativos y anaerobios. Normalmente son varios
tipos de bacterias.
Afectan sucesivamente al diente, pulpa y conducto radicular, pudiendo producir un absceso
y osteomielitis. Pueden producir bacteriemia, importante en quienes tienen enfermedad
reumtica de las vlvulas cardacas, dando origen a una endocarditis. A estos pacientes se
les administran antibiticos antes de cualquier procedimiento.
En un fondo de saco del ligamento se ubican las bacterias periodontopticas. Si el fondo de
saco es muy profundo, el diente no se mantiene en su alvolo. Estas bacterias pueden actuar
sobre cemento, formando caries de cemento, llegando a la pulpa.

Bacterias en la placa bacteriana del surco gingival:

Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Prevotella intermedia.
Prevotella nigrescens
Porphyromonas gingivalis: estas 3 ltimas son bacterias anaerbicas pigmentadas de negro.
Hasta aqu son las ms frecuentes.
Treponema dentcula
Bacteroides forcitus.
Fusobacterium
En los fondos de saco la frecuencia de estas bacterias es mayor.
Adems de bacterias hay factores dependientes del husped, como de tipo gentico, que
condicionan la aparicin.
El desarrollo de una enfermedad periodontal rpida se relaciona con una respuesta defensiva
(citoquinas, fagocitosis) del husped muy exagerada, la respuesta destruye las bacterias y
agrede al periodonto.

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Las lesiones periodontales son diferentes en relacin a las piezas dentarias. La periodontitis
juvenil localizada afecta preferentemente a los dientes anteriores, no se sabe porque y el
agente etiolgico es actinobacillus actinomycetemcomitans. La periodontitis del adulto es
producida por actinobacillus actinomycetemcomitans, prevotella intermedia y
porphyromonas gingivalis. En diabticos insulino dependientes es producida por bacterias
que no juegan rol en otro tipo de periodontitis: capnocitophaga sp y e. Corrodens.

Las bacterias no solo son importantes en infecciones orales, sino que tambin en otros lugares
del cuerpo:
Gnero Porphyromonas
P. gingivalis: infecciones periodontales y abdominales.
P. Assacchorolytica: infecciones extra orales y periodontales.
Gnero prevotella: P. Itermedia: infecciones extra orales y periodontales.
PATOGENISIDAD
Por multiplicacin en ambiente adecuado producen enzimas:
Proteinasas: producida por porphyromonas gingivalis y treponema dentcula.
Proteasas anti IgA e IgG: producida por prevotella intermedia y porphyromonas
gingivalis.
Colagenasas: prevotella intermedia y porphyromonas gingivalis.
Heparina y hialuronidasa: destruyen el cemento intercelular
La gingivitis necrotizante es producida por 2 bacterias: fusobacteriam que se asocia a
treponema vincentii. Se observa en pacientes con leucemia o de carencia de vitamina B o C.
Las bacterias del fondo del saco son treponema dentcula y porphyromonas, mientras mayor
es la profundidad, la poblacin de treponema es mayor, ya que es un anaerobio estricto.
Porphyromonas crean un ambiente adecuado al treponema. La presencia o ausencia de este
ltimo es un ndice de curamiento o agravamiento de la enfermedad. El ndice es el nmero
de treponema; si ste sigue alto no se ha tenido xito en la eliminacin de la porphiromonas
y el cuadro clnico sigue avanzando

Funciones de las proteasas de las porphiromonas gingivalis (ms patgena de las

bacterias periodontopticas):
De accin interna:
Nivel de crecimiento
Procesamiento de proteasas de membrana externa.
Expresin de fimbrias.
Regulacin de la expresin de proteasas.

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De accin externa:
Permeabilidad vascular
Coagulacin de la sangre.
Inactivacin del complemento.
Hemaglutinacin
Unin a bacterias Gram negativas.
Agregacin plaquetaria.
Regulacin de citoquinas.
Degradacin de anticuerpos.

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CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES

PERIODONTALES

Enfermedades gingivales
Padecimiento de las estructuras de soporte dentario

1. ENFERMEDADES GINGIVALES
- La inflamacin de la enca
- Placa bacteriana, causa inflamacin
- Factores de irritacin
Sin embargo aparecen otros precisos no causados por
irritacin como atrofia, hiperplasia y neoplasia

La funcin de la inflamacin en los trastornos gingivales varia de tres maneras:

La inflamacin puede ser el cambio patolgico primario y nico
La inflamacin es por lo general una caracterstica secundaria
La inflamacin puede ser el factor precipitante que motiva los cambios sistmicos,
que por si mismos no producen enfermedad

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Medicamentos:
1. Fenitona Anticonvulsivante para el tratamiento de la epilepsia.
2. Ciclosporina Inmunosupresor usado para los trasplantes de rganos.
3. Nifedipino Vasodilatador coronario usado en HTA.

Tipos de enfermedad gingival

El caso ms simple es causado por una afeccin
bacteriana que se adhiere a las superficies dentarias.
Gingivitis simple o gingivitis marginal crnica
Otros tipos de enfermedad periodontal
1. Gingivitis ulcera necrosante aguda
2. Gingivoestomatitis herpetica aguda
3. Gingivitis alrgica
4. Padecimientos cutneos
5. Gingivitis iniciada por la placa bacteriana por
factores sistmicos que modifican la reaccin
hstica

Tipos de enfermedad gingival

Aumento del volumen gingival, en el que una reaccin de la enca ante la variedad.
Diferentes tumores benignos y malignos pueden aparecer en la enca.

PADECIMIENTOS DE LA ESTRUCTURAS DE SOPORTE DENTARIO

En esencia es una forma de inflamacin por acumulacin de placa en la zona gingivodental
En un principio se llama gingivitis marginal crnica ms tarde afectan a las estructuras de soporte
se llama periodontitis
Sin embargo la denominacin precisa que se le da a esta es periodontitis destructiva crnica

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Clasificacin
Periodontitis
Periodontitis de avance lento
Periodontitis de avance rpido
Periodontitis del adulto, o de inicio en el adulto
Periodontitis de inicio precoz
Periodontitis prepuberal
Periodontitis juvenil
Periodontitis ulcerativa necrosante
Periodontitis rebelde
Traumatismo oclusal
Atrofia periodontal
Manifestaciones periodontales de enfermedades sistmicas
Clasificacin del Taller mundial de Periodoncia Clnica, 1989 segn su etiolgica:

Periodontitis de avance lento

Inflamacin del enca
Prdida sea, formacin de bolsas
Se registra de 35 aos a mas
Generalmente asociado a la placa en los dientes

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Periodontitis de avance rpido

Puede acontecer en la edad prepuberal y en la edad adulta
EN LA EDAD ADULTA
- En la edad adulta puede relacionarse con la carencia de inflamacin clnica o con
los cambios de inflamacin marcados
- Se vincula con la placa bacteriana menor
- Formando bolsas profundas y prdida sea rpida
EN LA EDAD TEMPRANA
- Incluye lesiones avanzadas en nios y adolescentes
- De dos formas de forma prepuberal y juvenil
- La primera una enfermedad con capacidad destructiva muy expedida.
- Como el sndrome de papillon Lefevre, hipofosfatasa, agranulocitosis, sndrome
de Down y otras.
Periodontitis ulcerativa necrosante
- Este tipo de periodontitis repetidos de gingivitis ulcerativa necrosante aguda y exibe
crateres seos profundos.
- Aparece tambin en pacientes con SIDA
Enfermedad Periodontal Necrotizante:
Se reemplaza el trmino Periodontitis Ulcero Necrotizante por Enfermedad Periodontal
Necrotizante.
Signos clnicos para diagnosticar GUN.
Necrosis gingival interproximal.
Dolor.
Sangramiento espontaneo o con un mnimo estmulo.
Presencia de pseudomenbrana amarillenta sobre enca marginal.
Craterizacin de la papila.

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PUN comparte las caractersticas clnicas de la GUN, se agrega la prdida de insercin y

de hueso alveolar.

Periodontitis rebelde
Representan casos, que por motivos desconocidos, no reaccionan al tratamiento adecuado

TRAUMATISMO OCLUSAL
Ocurre la gingivitis sin ella.
Cuando presenta como nico proceso patolgico presenta: movilidad dentaria, ensanchamiento
del espacio periodontal.
Son fenmenos de adaptacin ante el incremento de la funcin.

ATROFIA PERIODONTAL
Decrecimiento de los rganos celulares.
Reduccin generalizada de la altura del periodonto y reseccion gingival que puede o no vincularse
con inflamacin
Se presenta por traumatismos repetidos con el cepillado dental agresivo traccin de frenillos.
Se le llama atrofia fisiolgica con forme avanza la edad

MANIFESTACIONES PERIODONTALES DE ENFERMEDADES SISTEMICAS

1. Periodontitis ulcerativa
1. Relacionada con el sida
2. No vinculada con el SIDA
2. Trastornos de la funcin de los neutrfilos
1. Agranulocitosis
2. Neutropedia cclica
3. Sndrome de Chediak-Higashi
4. Otros
3. Padecimientos hematolgicos
1. Anemias
2. Leucemia
3. Histocitosis

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4. Enfermedades metablicas
1. Enfermedad de Gaucher
2. Enfermedad de Ehlers-Danlos
5. Trastornos de tejido conectivo
1. Sarcodiosis
6. Enfermedades oseas
1. Hipofosfatasa
2. Enfermedad de paget
7. Padecimientos neoplsicos

Periodontitis Asociada a Enfermedad Sistmica:

- Diabetes:
Altera la respuesta de los tejidos con tendencia a formar abscesos, destruccin sea
avanzada y aumento de volumen gingival.
Hay engrosamiento de la membrana basal lo cual dificulta el transporte de nutrientes,
altos niveles de glucosa actan como nutrientes de las bacterias.
Deficiencia en la fagocitocis y quimiotaxis de los neutrfilos.
Retardo de la cicatrizacin.
- Abscesos aceleran la prdida de tejido seo.
- Sndrome de Down:
Aunque existen factores locales abundantes la severidad suele exceder lo explicable por esta
causa.
- Sndrome de Papilln Lefevre:
Periodontitis prepuberal.

Ejemplos de deficiencias nutricionales:

- Carcter fsico de la dieta blanda o dura.
- Dficit de vitaminas Vit. A (hiperplasia e hiperqueratinizacin del epitelio gingival en
ratas).
Complejo B (gingivitis, glositis).
- Dficit de Vit, C Escorbuto, es escaso, se presentan hemorragias y cicatrizacin
retardada de las heridas.
Dficit Proteico.

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MECANISMOS GINGIVALES DE DEFENSA

El tejido gingival recibe constantes ataques mecnicos y bacterianos.

La saliva, la superficie epitelial y las primeras fases de reaccin inflamatoria provean
resistencia ante tales acciones

MECANISMOS DE DEFENSA:
LIQUIDO DEL SURCO GINGIVAL: GCF O LSG
SALIVA

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LIQUIDO DEL SURCO

Se encuentra en el surco gingival segn Brill y Krasse.

Brill lo cataloga como un trasudado y otros lo catalogan como un exudado inflamatorio.
Este lquido en personas normales existe poco o nada en el surco gingival.

Colecta de lquido LSG

Papel absorbente.
Cabos entrelazados de hilo colocados alrededor del diente.
Micropipetas.

Permeabilidad de los epitelios de unin y del surco

Estudios iniciales de Brill y Krasse demostraron que existen sustancias que penetran en el
epitelio del surco y son:
Albmina
Endotoxina
Timidina
Fenitoina
Histamina
Y otros

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CANTIDAD
Puede variar segn el estado en que se encuentra la enca por ejemplo, una enca poco
inflamada en 3 minutos absorber 0.1mg de liquido

COMPOSICIN
Es posible definir los elementos del lquido como
protenas individuales, anticuerpos y antgenos
especficos as como enzimas.
Existen componentes celulares que incluyen
bacterias, clulas epiteliales descamadas y
leucocitos.
Electrolitos; K, Na, Ca, etc
Compuestos orgnicos como, hexosamina y el acido
hexuronico.
Otros productos metabolitos bacterianos como acido lctico, urea, hidroxiprolina.

ACTIVIDAD HUMORAL Y CELULAR EN L.S.G

Tienen la responsabilidad de vigilar la enfermedad periodontal.
El lquido del surco gingival est presente en la enfermedad periodontal y en estado de salud.

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ESTAS REACCIONES HUMORALES Y CELULARES INCLUYEN:

Aparicin de citosinas.
Interleucinas 1alfa y 1b.
Liberacin de enzimas Lisosomales .
Presencia de interfern gama .
Todos estos elementos promueven a incrementar la fijacin de los PMN y los mononucleares
a las clulas endoteliales.

IMPORTANCIA CLINICA DEL LQUIDO DEL SURCO GINGIVAL

HAY MAYOR CANTIDAD DE LIQUIDO DEL SURCO GINGIVAL EN LA INFLAMACION
LIQUIDO GINGIVAL NO AUMENTA POR TRAUMATISMO OCLUSAL SINO POR FACORES
MECANICOS. AUMENTA EL LIQUIDO EN :
EL CEPILLADO DE DIENTES, AL DAR MASAJES GINGIVALES, EL TABAQUISMO

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PERIODICIDAD CIRCADIANA
Incremento de 6:00AM. Hasta las 10:00PM.

HORMONAS SEXUALES
Embarazo, ovulacin y los anticonceptivos hormonales

ESTIMULACION MECANICA
Masticacin y cepillado

TABAQUISMO
Incremento pasajero.
TRATAMIENTO PERIODONTAL
En el periodo de cicatrizacin

Medicamentos en el lquido del surco gingival

Los frmacos excretados por el lquido gingival pueden emplearse con ventaja en la
teraputica del periodonto por medio de tetraciclinas y el metronidazol estos antibiticos
fueron hallados en el lquido gingival

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LEUCOCITOS EN EL REA DENTOGINGIVAL

Existen ms neutrfilos, PMN en 91.2% y 8.5% clulas mononucleares
Diferentes bacterias de la placa atraen a los leucocitos.
Podemos encontrar tambin estas clulas por irritacin de efecto mecnico
Estos leucocitos pasan por extravasacin de ah viajan a travs del epitelio hasta
el surco gingival donde son expelidos

PMN = 91.2% Mononucleares = 8.5%

SALIVA
Las secreciones salivales son de naturaleza protectora ya que conservan los tejidos bucales
en un estado fisiolgico.
Ejerce una importante influencia en la placa por medio del aseo mecnico
Se comporta como amortiguador de los cidos que producen las bacterias
Tienen un papel protector
Ejerce una importante influencia sobre la placa por medio del aseo mecnico de las
superficies
Es una amortiguador de cidos que producen las bacterias

Funciones
LUBRICACION: glucoproteinas similar a la musina gstrica,
PROTECCION FISICA: mucoide, semejante a la musina gstrica
LIMPEZA: flujo fsico, aclaramiento de desechos y bacterias
AMORTIGUAMIENTO: bicarbonatos y fosfatos, anticidos
CONSERVACION DE LA INTEGRIDAD DENTARIA: minerales, maduracin y
remineralizacion

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ACCION ANTIBACTERIANA: Ig A, lisozima y lactoperoxidasas

FACTORES ANTIBACTERIANO
FACTORES INORGNICAS
Entre estos tenemos iones y gases como: bicarbonato, sodio, potasio, fosfatos, calcio, fluoruros,
amonio y dioxido de carbono
FACTORES ORGNICOS:
Abarcan lisozima, lactoferrina, mieloperoxidasa, lactoperoxidasa, glucoproteinas,
macroglobulinas beta 2, fibronectina y anticuerpos

BACTERICIDAS DE LA SALIVA
LISOZINA: encima hidrolitica opera sobre microorganismos G+ y G- acta sobre la
veillonella y actinobacillus actinomycetencomitans
LACTOPEROXIDAZAS: opera sobre los lactobasillus y estreptococos evitando la
acumulacin de lisina y acido glutmico importante en el crecimiento de la bacteria
LACTOFERRINA: eficaz contra actinobacillus
MIELOPEROXIDASA: liberada por leucocitos y opera sobre los actinobasillus.

LISOZIMA ACTINOMYCETENCOMITANS

ANTICUERPOS SALIVALES
Contiene gran cantidad de inmunoglobulinas tales como las IgG, IgM IgA
La IgA se encuentra en mayores concentraciones
Estas inmunoglobulinas inactivan u opsoniza bacterias

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AMORTIGUADORES SALIVALES Y FACTORES DE LA COAGULACION

Una funcin importante de la saliva es mantener el pH, el amortiguador ms importante es
el sistema Bicarbonato-cido carbnico
La saliva adems contiene factores de la coagulacin (factores VIII, IX, X) estos aceleran la
coagulacin y protegen las heridas de la invasin bacteriana

Leucocitos en la saliva
Los PMN clulas principales de la saliva puede variar en cantidad segn la persona y en
diferentes momentos del da, en la gingivitis aumenta.
Los leucocitos llegan a la cavidad oral migrando por el revestimiento del surco
Los PMN vivos reciben a veces la denominacin de orogranulocitos y su velocidad depende
de la gravedad de la gingivitis

FUNCION EN LA PATOLOGIA PERIODONTAL

La disminucin de la secrecin salival (xerostoma) produce un alto riesgo a caries
enfermedad periodontal
La xerostoma puede darse por diversos factores como: la sialolitiasis, la sarcoidosis. Etc.
La saliva ejerce su influencia principal sobre la iniciacin, la maduracin y el metabolismo de
la placa
La composicin y la circulacin de la saliva influyen en la formacin del sarro, la enfermedad
periodontal y la caries

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INFLAMACIN DE LA ENCIA

Es una enfermedad de las encias, frecuentemente reversible.

Producida por la acumulacin de bacterias.

CAUSAS
El cepillado incorrecto permite que se acumule la placa bacteriana .
Cambios hormonales.
Stress
Rechinar o chocar los dientes
Desnutricin
Respirar por la boca
Infeccin por VIH
Mordida inapropiada
Edad avanzada
Anticonceptivos
Dentadura inadecuada
Medicamentos
Consumir alcohol
Fumar
Sndrome de Down

SNTOMAS
Encas inflamadas
Encas sensibles
Enrojecidas de las encas o alrededor de los dientes
Encas sangrantes al cepillarse o comer
Tejido de encas que se desvanece o cambia de forma
Mal aliento persistente

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CLASIFICACIN DE LA PROGRESIN DE LA INFLAMACIN

GINGIVITIS FASE I: LESIN INICIAL.
GINGIVITIS FASE II: LESIN PRECOZ.
GINGIVITIS FASE III: LESIN ESTABLECIDA.
GINGIVITIS FASE IV: LESIN AVANZADA.

GINGIVITIS FASE I: LESIN INICIAL

Cambios vasculares y el aumento de la circulacin sangunea.
Histolgicamente se observa ensanchamiento de los capilares y la adherencia de los
neutrfilos a las paredes vasculares

GINGIVITIS FASE II: LESIN PRECOZ

Acumulacin de linfocitos.
Poca acumulacin de clulas plasmticas.
Degeneracin de Fibroblastos.
Prdida del bisel, margen gingival levemente edemtico.

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GINGIVITIS FASE: III ESTABLECIDA

Plasmocitos Maduros.
Perdida de colgeno.
Leve inflamacin (enca aumentada de volumen, brillante, bisel alterado, la impresin
con sonda deja una impronta producto del edema).

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GINGIVITIS FASE: IV AVANZADA

Plasmocitos Maduros.
Perdida de colgeno.
Inflamacin moderada.
Los mecanismos relacionados con el dao celular se basan en la accin directa de las
enzimas microbianas (proteasas, colagenasas, hialuronidasas y leucotoxina) y a
mecanismos inmunopatolgicos estimulados por el lipopolisacrido de las bacterias
gramnegativas y mediados por citocinas y prostaglandinas.

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CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA GINGIVITIS

GINGIVITIS:
Trastorno en el que las encas estn rojas y sangran.
Est asociada principalmente a una defectuosa o incorrecta higiene bucal
Restos alimenticios, clulas epiteliales muertas
Esta placa dental proporciona un medio ideal para el desarrollo de numerosos
microorganismos
Tambin contribuyen:
Acumulacin de sarro
Malas arreglos dentales
Cierre defectuoso de la dentadura
Acumulacin de restos de alimentos entre los dientes.

GINGIVITIS AGUDA
De aparicin sbita, es dolorosa. El paciente puede referir una sensacin de presin entre
los dientes.
El paciente puede referir una sensacin de presin entre los dientes, aliento o sabor
metlico, susceptibilidad de la enca al sangrado, Puede presentar fiebre, malestar
general.

LA GINGIVITIS SUB-AGUDA
Se caracteriza porque la sintomatologa no es tan marcada como en la aguda pero
persisten manifestaciones.
Manifestaciones como la necrosis, el dolor y el malestar. Al examen clnico las
manifestaciones son similares a la aguda.
Presin entre los dientes, aliento o sabor metlico,
susceptibilidad de la enca al sangrado, Puede
presentar fiebre, malestar general.

LA GINGIVITIS CRNICA
Estado inflamatorio de la enca, de larga duracin e
indolora, puede tener exacerbaciones agudas o
subagudas

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Principalmente por presencia de placa bacteriana y clculos dentales motivados por

deficiente higiene. Es frecuente en la poblacin joven, adulta y anciana
afecta el periodonto, de proteccin, alterando las caractersticas normales de la enca.
Una parte considerable de la poblacin infantil, fundamentalmente en la edad escolar, la
incidencia va aumentando con la edad, asociada a deficiencias en la higiene bucal.
Factores que favorecen la acumulacin de placa como son el sarro, el apiamiento
dentario, restauraciones deficientes, respiracin bucal, presencia de caries y contactos
dentarios deficientes, el tabaquismo y el alcoholismo.

DISTRIBUCIN
La gingivitis localizada. (se confina a la enca relacionada con un solo diente o un
grupo de dientes).
La gingivitis generalizada. (afecta a toda la boca).
La gingivitis marginal. (H) (elimina a una o ms zonas de la enca marginal).
La gingivitis papilar (abarca las papilas interdentales y se extiende a menudo hacia la
porcin vecina del margen gingival).
La gingivitis difusa. (afecta el margen gingival, la enca insertada y las papilas
interdentales).

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En la valoracin de las caractersticas clnicas de la gingivitis, el dentista ha de ser

sistmico. Es necesario presentar atencin a las sutiles alteraciones de los tejidos, dado
que a veces posea mas importancia diagnostica. Un clnico ordenado exige realizar un
examen cuidadoso de la enca respecto al color, el tamao, la forma, la consistencia, la
textura superficial. La posicin, la intensidad de la hemorragia, y el dolor.

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HEMORRAGIA GINGIVAL
1.- Formacin ms rpida de lquido gingival
2.- Hemorragia con el sondeo cuidadoso del surco gingival.

Primoinfeccin herptica con un cuadro de gingivitis en el que se puede

observar vesculas y erosiones gingivales

HEMORRAGIA GINGIVAL
El sangrado de la enca no es una caracterstica normal, pero su presencia es un signo
clnico muy valorativo de gingivitis crnica que adquiere una connotacin especial para
el diagnstico diferencial.
Por tanto, es muy valiosa para el diagnostico precoz y la prevencin de la gingivitis mas
avanzada.
Usar la hemorragia envs de los cambios cromticos para diagnosticar la inflamacin
gingival, es un signo ms objetivo que exige una estimacin menos subjetiva de parte
del examinador.

HEMORRAGIA GINGIVAL CAUSADA POR FACTORES LOCALES

Hemorragia crnica y recurrente
La inflamacin crnica es la causa ms frecuente de la hemorragia gingival anormal.
La hemorragia es crnica o recurrente y la provoca:
El morder alimentos slidos.
La intensidad de la hemorragia y la facilidad con la que surge depende de la gravedad
de la inflamacin.

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HEMORRAGIA AGUDA
Los episodios agudos de hemorragia gingival son el resultado de una lesin u
ocurre espontneamente en la enfermedad gingival aguda.
las cerdas del cepillo
trozos agudos de los alimentos
Las quemaduras de la enca

HEMORRAGIA GINGIVAL RELACIONADA CON ALTERACIONES SISTMICAS

En algunos trastornos sistmicos la hemorragia sucede de manera espontnea, no
provocada por la irritacin mecnica, o surge luego de la irritacin, es excesiva y difcil
de controlar.
deficiencia de vitamina C.
trastornos plaquetarios.
hemofilia, leucemia.
cantidades exageradas de medicamentos.
El agranda miento gingival empieza interdentalmente (superficies bucales y anteriores) y
a la larga puede cubrir toda la corona dentaria e impedir la correcta masticacin,
requiriendo ciruga periodontal para su restablecimiento.

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Paciente de la figura anterior tras Agrandamiento gingival producido

raspado por
y ciruga periodontal para eliminar ciclosporina ms nifedipino
el agrandamiento gingival (preciruga).
producido por frmacos.
LEUCEMIA
La leucemia es una enfermedad maligna caracterizada por un marcado aumento en el
nmero de leucocitos y precursores de los mismos en la sangre, unido a una proliferacin
del tejido linftico del bazo, la mdula sea y los ganglios.

Las lesiones gingivales representaron, en este caso, el primer signo de una leucemia

Las manifestaciones orales son frecuentes y en ocasiones constituyen un signo temprano

que puede ayudar en el diagnstico precoz.
Tambin puede aparecer hemorragia gingival debido a la trombocitopenia. (trastorno en
l que el numero de plaquetas esta reducido, habitualmente por la existencia de tejido
eritroide en la medula sea)

CAMBIOS DE COLOR DE LA ENCA

Cambio cromtico en la gingivitis crnica
La pigmentacin es un signo clnico importante de la enfermedad gingival.
El color normal de la enca es rosa coral.

56


la enca se enrojece mas cuando la vascularizacion aumenta

En consecuencia la inflamacin crnica intensifica el color rojo o rojo azulino esto
es consecuencia de la proliferacin vascular y la reduccin de la queratinizacion
por la compresin epitelial del tejido inflamado

La enca se inflama y adquiere una coloracin roja y

puede
sangrar cuando se cepilla o come alimentos duros.

Se separa la enca del diente, a este espacio se le llama BOLSA

solo puede ser diagnosticada por su dentista introduciendo un
instrumento milimetrado.
CAMBIOS DE COLOR EN LA GINGIVITIS AGUDA
Los cambios de color en la inflamacin gingival aguda son de naturaleza y distribucin
diferentes a los encontrados en la gingivitis crnica
Los cambios de color varan con la intensidad de la inflamacin.
En la inflamacin aguda grave, el color rojo cambia a un tono gris pizarra brillante, que
de manera gradual se torna en gris blanquecino mate.

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PIGMENTACIN METLICA
Los metales pesados absorbidos parenteralmente a partir del uso teraputico o los
ambientes laborales pueden manchar la enca y otras zonas de la mucosa bucal.
El bismuto, el arsnico y el mercurio
La pigmentacin tambin puede aparecer como manchas negras aisladas que afectan a
la enca marginal
El plomo motiva un cambio lineal de color azul oscuro o rojo azulado
plata causa una lnea marginal violeta
El cambio de color gingival no es consecuencia de la toxicidad sistmica. Solo ocurre en
zonas de inflamacin, donde la mayor permeabilidad de los vasos sanguneos irritados
permite la filtracin del metal hacia el tejido contiguo.

Caractersticas clnicas de enca. Pigmentacin Gingival

CAMBIOS DE COLOR RELACIONADOS CON FACTORES SISTMICOS

En general, dichas pigmentaciones anormales son de naturaleza inespecfica
Las pigmentaciones bucales endgenas pueden aparecer por melanina, bilirrubina o
hierro.
por melanina pueden ser pigmentaciones fisiolgicas normales.
Los pigmentos biliares tambin pueden manchar la piel y las membranas
mucosas.
El polvo metlico y de carbono asi como los colorantes presentes en los alimentos.
El tabaco. (gris de la enca )

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ALTERACIONES GINGIVALES RELACIONADAS CON INFECCIONES VRICAS

Alteraciones relacionadas con el VIH/ Sida
Los linfocitos TCD4+ y los macrfagos constituyen el blanco principal de este virus.
Debe estar incluidos siempre la atencin bucodental, ya que las lesiones orales
asociadas al sida son un componente fundamental en la progresin de la enfermedad
y ocurren en un 30-80% de los pacientes afectados.

Paciente VIH+ con alteracin gingivoperiodontales y lesiones tpicas de candidiasis

pseudomembranosas en la enca vestibular
CAMBIOS EN LA CONSISTENCIA GINGIVAL
Las inflamaciones crnicas y agudas producen cambios en la consistencia normal

59


Masas gingivales calcificadas.

Es posible encontrar en la enca masas calcificadas microscpicas. Ocurren a
veces por separado o en grupos y varan en tamao, localizacin, forma y
estructura.
pueden ser material calcificado que se retira del diente y se desplaza traumticamente hacia la
enca durante el raspado, restos radiculares.

60


CONTROL DE LA PLACA BACTERIANA

Control de Placa
Es la eliminacin de la placa bacteriana y la prevencin de su acumulacin en los dientes
y las superficies gingivales adyacentes.
El buen control de la placa facilita el retorno a la salud para individuos con enfermedad
gingival y periodontal, previniendo la caries y conservando la salud bucal toda la vida.

MEDIDAS DE CONTROL DE PLACA PERSONAL Y PROFESIONAL

MEDIDAS DE CONTROL DEPLACA PERSONAL
Control de Placa Mecnico

Cepillado
1. Manual

2. Elctrico
Higiene Interproximal
1. Seda /Cinta dental
2. Cepillos Interproximales.

Elementos Auxiliares

Dentfrico

Pastilla reveladora

Control de Placa Qumico

-Colutorios

61


CONTROL DE PLACA MECNICO

CEPILLADO
CEPILLO DENTAL:La american Dental Association describi las dimensiones admisibles de los
cepillos: Sup. de cepillado de 25.4 a 31.8 mm de log. y 7.9 a
9.5 de ancho, entre dos y cuatro hileras de cerdas y entre cinco y 12 penachos por hilera.
un cepillodental debe alcanzar y limpiar con eficacia la mayor parte de las reas de los
dientes.

Los cepillos que presentan 2 o 3 hileras de filamentos, son cepillos que usaremos para los
enfermos periodontales son los llamados cepillos periodontales o sulculares y se usan para
eliminar la placa bacteriana presente debajo de la enca (subgingival)

Ciertos fabricantes afirman tener superioridad de diseo en cuanto a pequeas

modificaciones de la ubicacin de las cerdas, la longitud o rigidez. sin embargo, la
investigacin no revela que exista deferenca de importancia ya que ningn cepillo elimina
la totalidad de la placa.

Cepillos Elctricos
Los cepillos elctricos se inventaron en 1939 con la intencin de facilitar al
paciente el control de placa. El diseo de los primeros cepillos trataba de imitar
las tcnicas de cepillado manual con movimiento circulares o elpticos y otros ms con
movimientos combinados.
Todos los cepillos elctricos se basan en el contacto mecnico entre las
cerdas y el diente para remover la placa.
Se ha comprobado que los cepillos elctricos mejoran la salud bucal en: nios y
adolescentes, nios con discapacidad fsica o mental, pacientes internados, e incluso
los ancianos, cuyos dientes deben ser limpiados por otras personas e individuos con
prtesis fijas.

62


TECNICAS DE CEPILLADO
Existen varias tcnicas de cepillado. No est claro cul es la mejor de ellas en la remocin
de la placa. De todos modos la tcnica que se recomienda ms por parte del
periodoncista o el dentista es la tcnica de Bass modificada.

Barrido horizontal

Barrido vertical

Cepillado rotacional
Tecnica de Bass Modificada
Es la ms efectiva. Sitamos el cepillo con una inclinacin de 45. Se trata de realizar
unos movimientos vibratorios anteroposteriores, pero sin desplazar el cepillo de su
punto de apoyo. Deben ser movimientos muy cortos para que las cerdas se flexionen
sobre sus propios ejes pero que las puntas no se desplacen de los puntos de apoyo.

Tcnica de limpieza con cepillos dentales elctricos.

La tcnica de cepillado de dientes con cepillo dental
elctrico simplifica y facilita esta rutina diaria.

63


El cepillo de dientes elctrico debe desplazarse despacio y suave

sobre las superficies dentales y sin ejercer presin sobre los
dientes.
El cepillo elctrico se "pasea" despacio y suavemente sobre los
dientes dejando que sea l el que trabaja. Normalmente
estn programados para deternerse a los 2 minutos avisando con
seales acsticas cada 30 segundos.

HIGIENE
INTERPROXIMAL
Cualquier cepillo dental sin importar cual sea la tcnica
utilizada, es incapaz de eliminar por completo la placa interdental.
Esto es tanto para personas con salud periodontal cuanto para los
que tienen destruccin periodontal generalizada por troneras
abiertas.
Los complementos especficos necesarios para la limpieza interdental
dependen de diversos criterios, por ejemplo, el tamao de los
espacios interdentales, la presenca de furcaciones, la alineacin de
los dientes y la presenca de aparatos de ortodoncia o prtesis fija.
Hilo
dental
El hilo dental es probablemente, el complemento mas eficaz de
la higiene dental para limpiar nichos gingivales estrechos ocupados
por papilas intactas y bordeadas por zonas de contacto ajustadas.
Es utilizado para eliminar la placa de las superficies dentarias
proximales.
Cepillos
interdentales
Los cepillos interdentales son cnicos o cilndricos
de cerda montadas en un mango de penacho
nicos o cilndricos pequeos.
Son aptos para la limpieza de superficies dentarias
cncavas, irregulares y grandes adyacentes a
espacios interdentales amplios

ELEMENTOS AUXILIARES

Pastas
Dentales
-Poder
Abrasivo

64


-Como vehculo para actuar qumicamente sobre la

superficie dentaria.
Ej: fluoruros, clorhexidina, etc.

Pastilla Reveladora
-Demuestran presenca y ubicacin de la placa.
-Evaluar eficacia del cepillado.
-Sirve tambin como una manera de motivar al paciente,
ya puede ver dnde est la placa y se lava hasta
removerla.

CONTROL QUMICO DE PLACA Colutorios:

La accin de los colutorios orales se limita al control de
placa supragingival y al manejo teraputico de la
gingivitis.aprobados por la ADA como agentes antiplaca
y antigingivitis
Listerine
Carece de sustantividad
Alto contenido alcohlico(26.9%) produciendo una desagradable sensacin
urente.
Dao y ulceracin epitelial a las mucosas.
No muy usado por periodoncistas.

Clorhexidina:
Aprobada por la FDA y la ADA como gluconato de clorhexidina al 0.12% para
el control de placa y gingivitis.
Es el agente antiplaca disponible ms estudiado y utilizado.
Posee sustantividad: permanace biodisponible durante un largo tiempo (
12hrs. al 0.12% ), permanece ms tiempo sobre la superficie dentaria.

65


Mecanismos de accin de la Clorhexidina

Reduccin en la formacin de pelcula.
Alteracin de la adhesin de las bacterias a los dientes.
Aumenta la permeabilidad celular perdiendose
el equlilibrio osmtico y produciendo una lisis
bacteriana.

Efectos adversos
-Tinciones
-Descamacin de mucosas.
-Alteracin del sabor
-Aumento de la cantidad de depsitos calcificados.
MEDIDAS DE CONTROLDE PLACA PROFESIONAL

CONTROL DE PLACA MECNICO

1. -Destartraje o Scaling
2. -Pulido
Coronario
CONTROL DE PLACA
QUMICO
1. -Irrigacin Subgingival.
Control de Placa Mecnico

Destartraje o
Scaling:
Remocin de placa, trtaro y tinciones de la superficie coronaria y radicular de una
pieza dentaria. Esta puede ser:
-Supragingival: Cuando se realiza un destartraje coronario al margen gingival
-Subgingival: Cuando se realiza un destartraje apical al margen gingival

Pulido
coronario:
Remocin de manchas extrnsecas provenientes del tabaco, bebidas, comidas y del
uso de algn colutorio como clorhexidina.
Se puede llevar a cabo mediante el uso de pastas profilcticas aplicadas con
copas de goma o escobillas en las caras libres.

66


El las superficies proximales se utilizan tiras de lija de composite y puntas de

goma.

CONTROL DE PLACA
QUMICO Irrigacin
Subgingival:
Con sustancias como clorhexidina, suero,
aguaoxigenada.
Su efecto es discutible ya que la clorhexidinase
une rpidamente a las protenas plasmticas
perdiendo su efecto antiplaca.
Efecto de lavado que se puede utilizar
despus de realizar un pulido radicular en el
tratamiento

EN CONCLUSIN:
El control de placa bacteriana es la nica medida eficaz para prevenir
enfermedades periodontales.
La mantencin de una correcta higiene bucal es la nica forma de controlar la
formacin de placa.
El control de placa tiene 2 finalidades:
1. Reducir al mnimo la inflamacin gingival.
2. Prevenir la recurrenca o el avance de la enfermedad periodontal.

67


TRATAMIENTO DE GINGIVITIS CRNICA NO

COMPLICADA

GINGIVITIS CRNICA NO COMPLICADA

Se trata de la gingivitis crnica sin

complicacin aquella gingivitis asociada
nicamente a placa que es la enfermedad
ms comn de la enca y mucho ms
frecuente que las descritas posteriormente. Las
pautas del tratamiento serian

1.-MOTIVACIN RELACIONADA CON LA IMPORTANCIA DEL CONTROL DE PLACA

Objetivos
Lograr un rol activo del paciente. La
prevencin, recuperacin y mantencin de la
salud periodontal, solo son alcanzables solo por
la accin conjunta del profesional/paciente.
Educar al paciente. Lograr que el paciente
entienda de qu se trata la enfermedad,
explicndolo en boca, apoyado con modelos,
espejos y folletos. Es una enfermedad crnica,
indolora, dao acumulativo, de gran
prevalenca, con posibilidad de recidiva.
Revelar placa bacteriana. Explicar y mostrar la
causa de la enfermedad .
Cuantificar la placa bacteriana a travs del
ndice de OLeary.
Leary: ndice de porcentaje de placa
bacteriana supragingival acumulada en el
tercio cervical de las piezas dentarias con ms
de 24 horas de formacin. Se debe remover con la sonda un poco de
depsito. Considera todos los dientes con raz y periodonto.

68


2.-INSTRUCCIN DE HIGIENE ORAL Y REVISIN DEL CONTROL DE PLACA

Motivacin. Aqu podemos intervenir.

Destreza manual. Hay que seleccionar una
tcnica adecuada.
Conocimiento de las tcnicas de higiene
oral.
Conocimiento de la enfermedad.
Utensilios de higiene oral
Primero se deben ensear en un
macromodelo, luego uno se cepilla frente al
paciente, luego el paciente se cepilla con
intervencin activa por parte del profesional
La revisin Control de placa bacteriana Permite resolucin de la
enfermedad periodontal (gingivitis) como la prevencin de la inflamacin
gingival en nios y adultos, retarda la formacin de clculos. El cese de
las medidas para controlar placa deriva en la recurrenca de la
inflamacin.

3. RASPADO Y ALISADO PARA ELIMINAR TODOS LOS DEPSITOS BACTERIANOS

DUROS Y BLANDOS

Eliminacin mecnica de placa supragingival y

subgingival.

Idealmente sesin a sesin.

Obligacin despus de un indice de Oleary.

Destartraje y alisado radicular (limpieza profunda)

para remover la placa bacteriana y el trtaro
(sarro) que se ha adherido a la superficie de la raz
del diente debajo de la enca. Este procedimiento
no es una ciruga, pero s una limpieza profunda y
exhaustiva comparada con la ms superficial
limpieza habitual. Se realiza principalmente bajo
anestesia local y requiere de un par de sesiones.

Instrumental de mano: jacquettes 30 33; 31 32.

Mangos morses: 00, 0 y 1. Tienen filos por ambos lados. Se engancha del
trtaro lo ms cervical posible y adosndose al diente, con movimientos
controlados, con apoyo anular, protegiendo al paciente con gasa o con
los dedos.

69


Diseo hoja recta: ideales para caras

frontales y linguales amplias. Tambin
pueden utilizarse de manera
interproximal.

Diseo de hoja curva: ideal para

remocin de depsitos interproximales.

Modo de uso:

El jaquette debe adaptarse a la superficie e

inclinar la hoja para lograr un ngulo
aproximado de 85 entre el diente y la hoja. El
borde cortante debe enganchar el margen
apical del depsito mientras se efectan
movimientos de traccin repetidos hacia la
corona en sentido vertical y oblicuo.

Ultrasonido

Son los instrumentos de uso mas frecuente en combinacin con los

instrumentos manuales, para la remocin de placa, grandes depsitos de
clculo, manchas y tambin pueden ser utilizados para el pulido radicular

Los instrumentos ultrasnicos usan vibraciones (0.006 y 0,1mm) de alta

frecuenca para fracturar y desalojar los depsitos de los dientes, las cuales
varan entre 25.000 y 45.000 ciclos por segundo.

Existen distintos tipos de puntas dependiendo de la zona que se instrumente

(supragingival, subgingival, furcaciones, dientes posteriores. Todas las puntas
tienen salidas de agua incorporadas en la punta de trabajo para disipar el
calor y a su vez tiene un efecto de lavado.

Figura A y B. Gingivitis tratada con raspado e instruccin de higiene en un paciente.

70


4. PULIDO DE LA SUPERFICIES DENTARIAS MEDIANTE PASTAS ABRASIVAS CON FLOR

PARA EVITAR RECURRENCAS. LA PLACA BACTERIANA SE FORMA MS FCILMENTE
EN SUPERFICIES SPERAS

Pulido coronario

Tiene como objetivo eliminar las tinciones extrnsecas que provienen del
tabaco, te o el uso de colutorios (clorhexidina), adems va a reducir los
niveles de placa bacteriana al desfavorecer la retencin de placa.

Es un tratamiento motivacional y esttico para el paciente.

Este procedimiento se realiza con: copas de gomas, escobillas de copa

suave y pastas profilcticas.

Pulido radicular:

Es la tcnica por la cual se elimina

el cemento reblandecido
(contaminado con m.o y
endotoxinas), restos de clculo y
placa bacteriana con el objetivo
de obtener una superficie lisa y
dura. Para que podamos obtener
este resultado se hace necesario
tener un buen acceso a la lesin,
una buena adaptacin del
instrumento de trabajo (sitio
especficas) y destreza del operador (la cual con la prctica y
conocimiento del uso correcto del instrumento se adquiere. Todos estos
factores deben combinarse ya que ninguno por si mismo es suficiente
para realizar una buena instrumentacin radicular.

La instrumentacin radicular es la base del tratamiento porque:

Las irregularidades de la raz aumentan la energa superficial, lo que

provoca la atraccin de bacterias colonizadoras.

Conductibilidad del biofilm: este facilita el crecimiento y desarrollo de m.o

y los protege contra la accin de los antibiticos.

La superficie instrumentada crea las condiciones para que se pueda

producir la reparacin.

Instrumentos utilizados en el pulido radicular

El tratamiento se realiza habitualmente por sextantes, trabajando 3 a 4

piezas por sesin.

Los instrumentos ms utilizados para efectuar el pulido radicular son las

curetas (existen adems otros instrumentos como azadones, hoces y
otros).

71


Existen de dos tipos universales y especficas, que poseen.

Se establece un ngulo de trabajo 90 para las universales y 70 80 para las

curetas Gracey.

Realizar movimientos de traccin, sobrelapados en todas las direcciones

(repasar en la misma zona).

Exploracin con sonda periodontal para evaluar el resultado del pulido

radicular.

5. ELIMINACIN DE FACTORES LOCALES RETENTIVOS DE PLACA SI LOS HUBIERE

Exodoncias de restos radiculares. Luego de la extraccin empeora un

poco la higiene.
Caries
Iatrogenia: coronas mal adaptadas estn asociadas a una altura
disminuida de hueso marginal, lo mismo ocurre con amalgamas
desbordantes. El efecto no es producido por el efecto irritante sino por el
acmulo de placa bacteriana. (Desde el punto de vista periodontal los
bordes de coronas deberan quedar supragingival). Si hay desbordes o
excesos, se deben eliminar, para facilitar la remocin de trtaro y placa y
establecer una anatoma adecuada. Cuando los problemas son de ajuste
lo ms recomendable es eliminar la restauracin y colocar un provisorio
ajustado. Un hombro de amalgama se detecta con seda multifilamento.

72


6.- ENJUAGUES

Con Clorhexidina Al 0,12%/0,20%, Dos Veces Al Da Durante Dos A Cuatro

Semanas.

7.- UNA VEZ QUE SE HA CONTROLADO LA GINGIVITIS, SE INSTAURA UN PROGRAMA

DE MANTENIMIENTO PERIODONTAL PERIDICO.

En el tiempo, evita que la enfermedad vuelva a aparecer y que los

resultados obtenidos se mantengan. Su frecuenca depende de cada
paciente. Cada 3 meses en el peor de los casos o 1 vez al ao.
Se puede realizar: Nuevo
examen clnico. Evaluacin del
nivel de higiene.
Detartraje, eliminacin de placa bacteriana.
Retratamiento de las piezas que lo requieran.

73


TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL

AGUDA

El tratamiento de la enfermedad gingival aguda consiste en aliviar los sntomas

agudos y eliminar todas las dems enfermedades periodontales, tanto crnicas
como agudas, en toda la boca.

1. Tratamiento de la gingivitis ulcerativa necrosante aguda.

La gingivitis necrosante (GN) o gingivitis
ulcerativa necrosante (GUN), se considera
como una infeccin gingival oportunista
aguda por placa bacteriana.

1.1. Tratamiento
Como consecuenca de las
manifestaciones clnicas agudas de esta
enfermedad ser preciso aplicar ciertas
modificaciones al tratamiento general
convencional de la enfermedad
periodontal por placa bacteriana y
complementar con determinadas medidas teraputicas

En primer lugar trataremos de controlar los factores predisponentes de

la enfermedad

Segundo lugar abordaremos el tratamiento propiamente dicho

Podemos esquematizar el tratamiento de la GN en cuatro apartados

a) Tratamiento de urgenca (fase aguda).
Tratamiento sistmico. El tratamiento sistmico debe ser individualizado,
dependiendo de la gravedad de los sntomas y signos, y de si existe o no
enfermedad sistmica concomitante.

Los antiinflamatorios no esteroideos han sido utilizados con resultados

alentadores en algunas

formas de enfermedad periodontal.

En caso de que tengamos alteraciones sistmicas, se utiliza el

metronidazol en dosis de 250 mg cada 8 h. durante 10 das

Otros antibiticos utilizados con buen resultado son las penicilinas y la

clindamicina.

74


Tratamiento local. Se basa en el desbridamiento quirrgico y mecnico

de las lesiones gingivales.

Despus del mismo, ser preciso un control de la placa mediante

colutorios a base de clorhexidina al 0,12% (19) y control mecnico
riguroso de la placa mediante cepillado y utilizacin de la seda
dental.

Los enjuagues con soluciones hipertnicas salinas son beneficiosos.

b) Tratamiento o eliminacin de factores predisponentes.
Tratamiento de la enfermedad sistmica concomitante si la hubiere,
eliminacin del alcohol y del tabaco, restablecimiento de una
alimentacin variada y suficiente, y eliminacin del cansancio.

c) Correccin quirrgica de las deformaciones titulares.

En casi todos los casos es necesaria esta correccin una vez

controlada la enfermedad, ya que la GN, como hemos comentado,
puede dejar crteres. Este tratamiento consiste en gingivoplastias

o gingivectomas selectivas. Pueden ser necesarios otros tipos de

tratamiento quirrgico, especialmente en casos de PN.

d) Mantenimiento

Sin un mantenimiento adecuado lo habitual es que sucedan recidivas

que pueden conducir a prdidas de insercin.

1.2. Procedimientos Quirrgicos

Es preciso aplazar la extraccin dental o la intervencin quirrgica
periodontal hasta cuatro semanas despus que los signos y sntomas
agudos de la gingivitis ulcerativa necrosante
ceden

2. Tratamiento de la Pericoronaritis Aguda:

La pericoronaritis es un proceso infeccioso agudo
que se observa en pacientes jvenes, entre la
segunda y tercera dcada de vida por erupcin
de cualquier diente, fundamentalmente en los
terceros molares.

75


2.1. El tratamiento:
El tratamiento de la pericoronaritis consiste en:

1) Lavar con cuidado la zona con agua tibia para quitar desechos y
exudado

2) Frotar con un antisptico luego de elevar cuidadosamente el

capuchn del diente con un raspador.

Una vez que los sntomas agudos ceden, se

determina se el diente se retendr o extraer.
Tal decisin depende de la posibilidad de que
erupcione en una posicin funcional
adecuada.

Si se decide conservar el diente, quita el

capuchn pericoronario mediante bisturs
periodontales o electrociruga. Debe eliminarse
tanto el tejido distal al diente como la
lengeta de tejido que se halla sobre la
superficie oclusal

3. Tratamiento de la Gingivoestomatitis Herptica

Aguda
La estomatitis herptica es una
enfermedad viral contagiosa causada por
Herpesvirushominiso virus del herpes simple
tipo 1, que se presenta con ms frecuenca
en nios

3.1. Tratamiento.
Se emplean diversas medicaciones para tratar la gingivoestomatitis
herptica, con poco xito; incluyen aplicaciones locales de
escarticos, vitaminas, radiaciones y antibiticos

Un trabajo clnico reciente revela nuevos resultados con aciclovir por va

sistmica para prevenir del virus herpes recurrente relacionado con el
tratamiento dental.

El tratamiento consiste en medidas paliativas para que el paciente se

sienta cmodo mientras la enfermedad sigue su curso. Se elimina la
placa, residuos y clculos superficiales para reducir la inflamacin
gingival que complica la lesin herptica aguda.

Para obtener alivio sintomtico, sobre todo antes de las comidas, se

aplica anestsico local tpico, como solucin de clorhidrato de
lidocana

76


Puede prescribirse aspirina o antiinflamatorios no

esteroideos por va sistmica si el paciente
experimenta dolor de mayor duracin a
viscosa, sobre las zonas afectadas

Se informa al paciente la enfermedad

es contagiosa en ciertas etapas como cuando
hay vesculas. Todo individuo expuesto a un
paciente infectado debe tomar precauciones.

3.2. Tratamiento de apoyo.

Las medidas de apoyo incluyen ingesta de lquidos y teraputica
con antibiticos sistmicos para el tratamiento de las
complicaciones generales. La aspirina suele ser suficiente para aliviar
el dolor

77


CURETAJE GINGIVAL

Se trata del desbridamiento y reseccin del tejido epitelial de la bolsa y del tejido
conectivo subyacente con infiltrado. Este tratamiento puede ser efectuado a
cielo cerrado, sin la visualizacin de la bolsa ni de la superficie radicular, o a
cielo abierto, efectuando una gingivectoma interna permitiendo la visualizacin
directa de los tejidos implicados.

78


INDICACIONES

- Bsqueda de nueva insercin en bolsas intraseas de profundidad moderada

en zonas accesibles.
- Reducir la inflamacin antes de eliminar la bolsa mediante otras tcnicas o
en pacientes en quienes estas contraindicadas tcnicas quirrgicas mas
radicales.
- Como coadyuvante en el mantenimiento de recidivas periodontales, sobre
todo en pacientes que ya han recibido una ciruga previa.
- Elevados niveles de microorganismos patognicos

PROCEDIMIENTO

Tcnica bsica

- El curetaje debe ser precedido por raspado y alisado

radicular
- Anestesia
- Seleccin de cureta (Gracey 13-14 SM); 11-12 SD)
- Introduccin del instrumento contactando el revestimiento
interno e la paredes de la bolsa y se desplaza sobre el tejido
blando con movimiento horizontal presiona contra el diente
mediante una gasa humedecida en suero fisiolgico

79


CURETAJE SUBGINGIVAL

- Los tejidos que se insertan entre el fondo de la bolsa y la cresta alveolar se

elimina con un movimiento de ahuecamiento de la cureta hacia la superficie
dentaria.

Otras tcnicas

- RESECCIN DE NUEVA INSERCION

- CURETEADO ULTRASNICO
- SUSTANCIAS CUSTICAS (son ineficaces)

RESECCIN DE NUEVA INSERCION

1. Anestesia

2. Incisin de bisel interno en sentido interproximal.

3. Retirar el tejido resecado con una cureta, proceder

al alisado radicular (conservar fibras de tejido
conectivo)

4. Se debe acercar a los bordes de la herida.

5. Suturar y colocar un apsito periodontal.

CICATRIZACIN DESPUS DEL RASPADO Y CURETEADO

- La restauracin y apitelizacion del surco toman entre 2 y 7 das.

- La restauracin del epitelio de unin ocurre 5 das despus del tratamiento
(animales)
- Las fibras colgenas inmaduras aparecen en 21 das
- En el transcurso de la cicatrizacin las fibras gingival es sanas separadas
inadvertidamente del diente y los desgarros en el epitelio se reparan.

80


CONCLUSION

- El curetaje gingival se basa en la eliminacin del tejido de granulacin y

epitelio de la bolsa periodontal. Aunque tcnicamente su ejecucin no
requiere excesiva destreza, su resultado a largo plazo no mejora en relacin
al empleo del raspado y alisado radicular aislado.
- Comnmente forma parte de las tcnicas quirrgicas, donde lo que se
pretende es disminuir el sangrado quirrgico y mejorar la visibilidad. No obstante
presenta sus indicaciones en situaciones paliativas y coadyuvantes al
tratamiento convencional, as como en situaciones donde se ha producido una
recidiva de la enfermedad, sobre todo cuando se ha empleado una ciruga
previa.

81


TCNICA DE GINGIVECTOMA

GINGIVECTOMA

Es un procedimiento quirrgico mediante el cual se

realiza la escisin y supresin del tejido gingival
lesionado. Su objetivo fundamental es la eliminacin
de la pared blanda de la bolsa, para disminuir su
profundidad y proporcionar la visibilidad y el acceso
necesarios para eliminar los irritantes locales.

La gingivectoma se utiliz inicialmente como un

procedimiento para eliminar las bolsas periodontales. Actualmente esta tcnica
est en desuso por las mayores ventajas de las tcnicas a colgajo. Sin embargo
puede estar indicada en casos concretos en los que existen bolsas periodontales
sin defectos seos subyacentes que hayan de ser tratados y siempre que la
cantidad de enca insertada sea suficiente para que no se elimine
completamente este tejido. Asimismo, se puede emplear para eliminar las
pseudobolsas propias de la hiperplasia gingival.

Gingivectoma de bisel externo

La excisin de la pared de tejido blando de un saco periodontal patolgico

Objetivos

Tener acceso a las superficies radiculares subgingivales

Permitir realizar un prolijo pulido radicular.

La reduccin de la profundidad del saco periodontal

Indicaciones

Agrandamiento gingival

Sacos supraseos.

Presenca de una adecuada banda de enca insertada.

Prdida sea horizontal.

82


Indicaciones de la gingivectomia

1. la presenca de bolsas de ms de 4 mm de profundidad, y donde la

gingivectomia no llega a eliminar toda la enca insertada

2. En presenca de inflamacin gingival persistente, donde existe considerable

agrandamiento y deformacin de latenca

3. Si se ha producido una prdida sea, esta debe ser de naturaleza horizontal,

dejando un hueso crestal de forma relativamente regular en su nivel ms
inferior

83


4. Un absceso gingival o un absceso contenido por completo por tejido blando

CONTRAINDICACIONES

La gingivectoma est contraindicada en aquellos casos en los que se requiere

ciruga sea, por la arquitectura irregular del hueso subyacente. Tampoco se
recomienda cuando el fondo de la bolsa es apical a la unin mucogingival, cuando
se pueden presentar problemas estticos postquirrgicos ni cuando la banda de
la enca queratinizada es insuficiente.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

1. Ventajas. La tcnica quirrgica es sencilla; la bolsa se elimina

completamente; los resultados estticos son predecibles.

2. Desventajas. Sus indicaciones son limitadas; la herida es amplia y dolorosa,

por lo que a corto plazo resulta en un problema esttico para el paciente;
cicatriza por segunda intencin; hay riesgo de exposicin de hueso; hay
prdida de enca queratinizada; riesgo de exponer la superficie radicular con
la consecuente hipersensibilidad.

PROCEDIMIENTO

La gingivectoma es un procedimiento que se realiza bajo anestesia local.

Consiste en eliminar la pared enferma de la bolsa. La gingivectoma se realiza
comnmente en pacientes con agrandamientos gingivales inflamatorios
crnicos o en pacientes que presentan agrandamiento despus de un
tratamiento de Ortodoncia. Por lo general la cicatrizacin no supone un
problema, ya que el rea se cubre con cemento periodontal.

Tenemos que tener en cuenta la posicin adecuada del paciente y del

profesional, el uso de una tcnica correcta y unas medidas de asepsia son
normas imprescindibles para el xito de la gingivectoma. Una historia y exploracin
previas, as como la realizacin de una radiologa son tambin imprescindibles.

Los pasos a seguir son los siguientes:

84


1. Anestesia local del rea quirrgica.

2. Localizacin de bolsas. Para ello se emplea una sonda periodontal que

identifica el fondo de la bolsa. Posteriormente, se determina su
profundidad y se seala esta distancia, por la parte externa de la enca,
con el marcador de Crane-Kaplan, tanto por vestibular como por lingual.

3. Incisin primaria. La incisin empieza desde apical hasta los puntos

marcados, y se dirige coronal hacia un punto entre la base de la bolsa y
la cresta sea. sta debe ser biselada a 450 respecto a la superficie del
diente, siguiendo el festoneado de la enca. Se debe evitar exponer el hueso.

85


Caractersticas de la incisin primaria

Debe llegar a tejido dentario.

Debe pasar entre el punto sangrante previa- mente

marcado (fondo del saco) y la cresta sea.

Angulacin de 45 con respecto del eje mayor del

diente.

4. Incisin secundaria. Una vez terminada la incisin primaria por vestibular

y lingual, se separa el tejido blando inter-proximal mediante una incisin
con bistur de Orban, nmero 1 2 o con el bistur de Waerhaug.

86


5. Raspado y alisado radicular. Los tejidos separados son extrados

cuidadosamente con una cureta y se elimina el tejido de granulacin, los
clculos remanentes y el cemento necrtico, dejando la raz lisa y limpia.
Durante el procedimiento quirrgico el rea se irriga permanentemente
con el propsito de eliminar el tejido cureteado y mejorar la visibilidad.

6. La zona se cubre con un apsito periodontal.

7. Cicatrizacin:

Se realiza por segunda intencin

Se completa entre 7 a 14das

La curacin total tarda de 4 a 5 semanas

Hay una remodelacin menor de la cresta sea alveolar

COMPLICACIONES

Las complicaciones a la hora de realizar la gingivectoma son muy infrecuentes.

Se dividen en inmediatas o mediatas. Las complicaciones inmediatas pueden
ser: desgarros, hemorragias, heridas en partes blandas, lesiones de los nervios
cercanos, enfisema sub-mucoso, fractura de instrumentalLas complicaciones
mediatas seran de tipo: infeccioso, hemorrgico o general (bacteriemas,
septicemias, crisis hiperglucmica o hipertiroidea, descompensaciones
cardiacas, hepatitis)

OTRAS TECNICAS DE GINGIVECTOMIA

Electrociruga
Permite un contorneado adecuado del tejido y controlar la hemorragia.
Est contraindicada en pacientes con marcapasos cardaco. Si toca el
hueso, ocasiona un dao irreversible, por tanto se limita a procedimientos
superficiales como eliminacin de capuchones pericoronarios y aumentos
gingivales localizados. Cuando se utiliza para resecciones profundas provoca
reseccin gingival, necrosis, secuestro seo, exposicin de furcas y movilidad
dental. Algunos estudios informan un retraso en la cicatrizacin cuando se
emplea esta tcnica.

Quimiociruga

Utiliza qumicos como el paraformaldehdo al 5% o el hidrxido de

potasio. El uso de esta tcnica no se recomienda debido a que tiene
mltiples desventajas, como el no poder controlar su profundidad de
accin, por lo que se puede lesionar el tejido sano subyacente, adems
no se puede realizar una eficaz remodelacin gingival y tiene una
cicatrizacin retardada.

Gingivectoma lser

Algunos lseres utilizados son el dixido de carbono y los de neodimio,

ambos en el rango infrarrojo. Para su uso se deben combinar con otros
tipos de lser visible para poder ver y dirigir el rayo. Debe evitarse reflejar el
rayo en la superficie de los instrumentos para no producir lesiones en los
tejidos vecinos o incluso en los ojos del operador. Su uso no se
recomienda debido a que no est apoyado en investigaciones.

88


REACCIN DEL HUSPED: CONCEPTOS BSICOS

INTRODUCCION
La reaccin del husped interviene en la mayor parte de las formas de enfermedad
periodontal.
En la gingivitis, la periodontitis y la periodontitis juvenil, el desarrollo de la enfermedad
depende de una interaccin entre la microbiota residente y la reaccin del husped.

REACCCION DE CELULAS INFLAMATORIAS

Como respuesta a estmulos especficos, las clulas inflamatorias migran de manera
quimiotctica y se concentran en reas localizadas.

Estas clulas son:

Mastocitos.
Neutrfilos.
Macrfagos.
Linfocitos.
Clulas Plasmticas.

89


linfocitos

Clulas T cooperadoras- inductores ( TH)

Linfocitos T PRODUCEN ANTICUERPOS

Clulas T supresoras-citotxicas (TS)

Estimulan actividad citotxica y microbiana de las

clulas inmunitarias.

Linfocitos B Ig M , Ig D y Ig G , Ig A sirven de receptores

De antigenos

Clulas NK Asesinas Se activan en una interaccin conocida

Como :
PROCESAMIENTO DE ANTIGENO

ANTICUERPOS
El husped reacciona ante las bacterias de la boca y sus productos mediante la
produccin de inmunoglobulinas o anticuerpos por clulas plasmticas.
Las clulas que presentan antgenos, como los macrfagos, presentan a las clulas T
fragmentos de antgenos procesados a travs del complejo principal de MHC.
Los anticuerpos son glucoprotenas, aparecen en la sangre, los lquidos histicos, as
como en las secreciones, son los efectores de la inmunidad humoral.

Ig G

Ig A

INMUNOGLOBULINAS Ig M

Ig D

Ig E

90


INMUNOGLOBULINA G

La mas abundante de las Se distribuye en sangre y

inmunoglobulinas sricas. lquidos extravasculares.

FUNCION : neutralizar a las toxinas

bacterianas fijndose a los
microorganismos.

INMUNOGLOBULINA A

Las propiedades de lo anticuerpos influencian su

funcin en las superficies mucosas.
Inmunoglobulina principal en las secreciones
exocrinas.
El tejido gingival y el lquido del surco contienen
Ig A srica mas que Ig A secretoria.

Participa en la activacin del

complemento por va alterna.

INMUNOGLOBULINA M

En menor cantidad.
Presente en las primeras etapas de la
infeccin.
Es el activador mas eficaz del sistema de
complemento.

91


INMUNOGLOBULINA D

Aparece en valores bajo en el suero.

Puede tener una funcin importante en la
activacin de clulas B por los antgenos.

INMUNOGLOBULINA E

Presente en el suero humano.

Se registran concentraciones altas en
personas asmticas, en alergias
alimentarias o medicamentosas
COMPLEMENTO
Consta de 11 protenas y glucoprotenas.
La secuencia de reaccin en la activacin del sistema del complemento tiene un tipo
de va en cascada similar al del sistema de coagulacin sangunea.
Estos incluyen mayor permeabilidad vascular u atraccin de polimorfonucleares.

ACTIVACION DEL COMPLEMENTO

VIA DIRECCTA : reaccin de antigenos VIA ALTERNA: anticuerpos agregados

con anticuerpos Ig G o Ig M de la clase Ig G,Ig A,Ig E ,endotoxinas
Placa dental , polisacridos , paredes
Celulares de hongos , bacteria y virus

CAUSAN LISIS CELULAR

La activacin de este complemento podra generar mecanismos

destructores de los tejidos del periodonto

92


MECANISMOS INMUNITARIOS
Anafilaxia (Tipo I)
Reacciones Citotxicas (Tipo II)
Reacciones del complejo inmune (Tipo III)
Inmunidad celular o hipersensibilidad (tipo IV)

ANAFILAXIA ( TIPO I)

Tambin denominada hipersensibilidad mediada por IgE

(anafilctica, inmediata o dependiente de reaginas).
Causada por la liberacin masiva de mediadores
inflamatorios (histamina, triptasa, prostaglandinas y
leucotrienos)

REACCIONES CITOTOXICAS ( TIPO II )

Son procesos desencadenados por anticuerpos

circulantes preformados que se unen a una clula diana,
fijan complemento y la lisan (anticuerpos citotxicos o
citoestimulantes).
El denominado rechazo hiperagudo se produce en las
primeras 24-48 horas despus del trasplante o, incluso,
en la misma mesa de operaciones.

REACCIONES DEL COMPLEJO INMUNE ( TIPO III )

Se produce por depsito de inmunocomplejos. Los

inmunocomplejos son agregados de antgeno,
anticuerpos y complemento que normalmente son
retirados de la circulacin por fagocitosis directa o por
transporte de los mismos hacia rganos, como el hgado,
donde son fagocitados por los monocitos/macrfagos

93


Forma generalizada (enfermedad del suero):

Esta lesin es producida por la administracin de protenas extraas
y en la cual se producen pequeos complejos antgeno-anticuerpo
que se agregan dentro de la circulacin.

Forma localizada (reaccin de Arthus):

Se observa un rea de necrosis tisular en el lugar donde
previamente ya se haba inyectado un Ag, la inflamacin vascular se
produce por el depsito del complejo inmune, generalmente es
producida en la piel. Es una reaccin alrgica inducida en presencia
de exceso de anticuerpos, en este caso circulantes producto de la
primera inyeccin.

INMUNIDAD CELULAR O HIPERSENSIBILIDAD
RETARDADA ( TIPO IV )

Son las reacciones tardas mediadas por clulas. El

prototipo es la reaccin de Mantoux. Tras la
administracin de tuberculina a un paciente previamente
sensibilizado, aparece la reaccin a las 48-72 horas
como una induracin en el rea de inyeccin; se
considera positiva si el dimetro es mayor de 9
milmetros.

CITOCINAS
IL-1 Proinflamatoria
IL-2 Antiinflamatoria
IL-4 Antiinflamatorio
IL-6 Proinflamatoria-antiinflamatoria
IL-8 Proinflamatoria

94


INTERACCIONES HUSPED BACTERIAS EN LAS

AFECCIONES DEL PERIODONTO

95


1.- Un microorganismo importante en

un proceso patolgico debe aparecer
por lo general con cifras altas en sitios
de enfermedad

2.- La
El germen La relacin etiolgica de las eliminacin o
putativo debe bacterias con diferentes supresin del
contar con enfermedades periodontales
germen
radica en los siguientes
potencial mediante
criterios
patgeno o tratamiento ha
virulento de tener una
influencia
positiva
Si bien la inmunogenicidad del
microorganismo influye
muchas de las reacciones del
husped, por lo general debe
haber una reaccin inmunitaria
ante el.

96


97


98


99


100


Varios componentes del sistema inmunitario operan en la enfermedad

periodontal

Sistema Neutrofilos, Linfocitos, Sistema

inmunitario anticuerpos,c macrofagos,li inmunorregul
secretorio omplemento nfocinas ador

Disminuye la
colonizacion Controla las
Destruccion
bacteriana en bactericida reacciones
histiaca
las superficies inmunitarias a
expuestas a la las bacterias
saliva

101


FUNCIN LEUCOCITARIA ALTERADA Y LA

ENFERMEDAD PERIODONTAL

La enfermedad periodontal incluye:

1. infeccin local.
2. una reaccin del husped que podran motivar alteraciones del tejido conectivo.

CONTROL DE LA INFECCIN LOCAL.

INFLAMACIN AGUDA.
Los neutrfilos, monocitos y linfocitos leucocitos que participan en la reaccin inmunitaria
ante las enfermedades del periodonto. Los neutrfilos son los primeros leucocitos que se
dirigen a la enca. Poseen gran cantidad de compuestos antimicrobianos.

102


CONTROL DE LA INFECCIN LOCAL

Comienza con la infiltracin de monocitos y linfocitos. Estos a diferencia de los neutrfilos
infiltran de modo primario en el tejido conectivo y se convierten en macrfagos hsticos y
linfocitos activados. Rara vez siguen a los neutrfilos hacia el interior de la regin del
surco.

Las clulas inmunitarias crnicas elaboran citocinas que motivan la diferenciacin y

activacin de las clulas inmunitarias locales y sealan en potencia la destruccin o
reparacin de los tejidos conectivos vecinos. La inflamacin crnica tiene como fin evitar
la infeccin sistmica, aun si el precio de dicha proteccin es la lesin local del tejido.

FUNCIONES NORMALES DE LOS NEUTRFILOS

Emplean el sistema circulatorio para desplazarse
con rapidez por el cuerpo.
Su funcin primaria es destruir los patgenos que
amenazan a los tejidos fuera de la sangre, entre
ellos el periodonto.
Marginacin y diapdesis.
Quimiotaxia.
Unin de neutrfilos a blancos: opsonizacin.

ANOMALIAS DE LOS NEUTRFILOS

Alteracin de granulocitos Signo periodontal
Neutropenia Periodontitis grave
agranulocitosis P grave
mielosupresin P grave
Hiperinmunoglobulinemia E (Sndrome de P , ulceracin bucal
Job)
Sndrome Chdiak-Higashi P grave, ulceracin bucal
Sndrome Papillon-Lefvre P grave, denticiones primaria y permanente

103


Enfermedad granulomatosa crnica ulceracin bucal

Deficiencia granular especfica P grave, ulceracin bucal
Deficiencia en la adhesin leucocitaria P grave, gingivitis, ulceracin bucal
ENFERMEDADES PERIODONTALES GRAVES
Periodontitis juvenil localizada
Forma grave del trastorno periodontal que afecta a los adolescentes.
Caracterstica principal por la prdida de insercin, sobre todo en torno de los primeros
molares e incisivos permanentes y muy poca placa macroscpica.

Periodontitis de avance rpido (PAR)

Forma grave de la enfermedad periodontal. Aflige a adultos jvenes, individuos
pospubescentes, o a ambos.
Es posible que el PAR represente una mezcla de varias enfermedades, entre ellas la
periodontitis adulta de avance rpido. (PARA).

Las personas con PARA tienen un promedio de alrededor de 40 aos de edad. Al parecer
el criterio diagnstico principal es subjetivo y el diagnstico casi siempre radica en la
opinin del periodoncista que encauza al paciente.
En algunos casos se encontr anomalas en la movilidad de los leucocitos (neutrfilos y
monocitos).

104


Glbulos blancos, plaquetas (teidas de violeta), un linfocito T (teido de verde) y monocitos (teidos
de dorado) vistos a travs de un microscopio electrnico.
2000 Dennis Kunkel, Ph. D.

CLULAS INFLAMATORIAS CRNICAS

Se emplea el concepto sistema de las clulas inflamatorias crnicas para definir una red de
clulas que incluye a los monocitos, otras clulas presentadoras de antgenos y a los
linfocitos.
Protege de la infeccin a los tejidos periodontales profundos.
Coordina la destruccin del tejido conectivo a fin de evitar la infeccin sea y sistmica.
Pone en marcha la reparacin y cicatrizacin del tejido conectivo

CICATRIZACIN
Las clulas mononucleares de la enca (sobre todo los monocitos y macrfagos) pueden
estimular la cicatrizacin
La registrada en el periodonto puede ser regenerativa o de reparacin.

105


CALCULO PERIODONTAL

El clculo periodontal es la placa adherida que se forma sobre la superficie de los dientes,
generalmente se clasifica de acuerdo con su ubicacin relativa al margen gingival lo que nos
lleva a clasificarlo en:

CLCULO SUPRAGINGIVAL: es la expresin usada para referirse al que se forma por

encima del margen gingival
CALCULO SUBGINGIVAL: Mientras que el subgingival se refiere al que se forma por
debajo de este.

CLCULO SUPRAGINGIVAL
Se encuentra frecuentemente cerca de las glndulas salivales principales y su composicin
qumica vara en las distintas zonas de la boca, es de un color blancuzco o amarillento, es duro
pero friable y se puede eliminar fcilmente con el detartraje.
As es comn ver cantidades copiosas del clculo supragingival en vestibular de los molares
superiores, en la vecindad de la abertura del conducto de Stenon y en lingual y aun vestibular
de los incisivos inferiores.

106


CALCULO SUBGINGIVAL:

Malposicin dentaria por trauma continuado

La determinacin del clculo subgingival, por estar por debajo del margen de la
enca, requiere un sondeo cuidadoso con un explorador.
En cantidades suficientes es visible al examen radiogrfico.
CALCULO SUBLINGUAL: Generalmente est presente en pequeos depsitos que no muestran
preferencia particular por la cercana a los conductos de las glndulas salivales.
Es denso y duro, de forma aplanada, marrn oscuro o verde oscuro, entre pardo y negro y
est muy firmemente adherido a la superficie de los dientes.
El clculo subgingival, tambin se suele quitar con instrumental manual
Despus de desprender todo el clculo subgingival, se suele pasar ultrasonidos.
Despus se pulen las caras dentales tratadas.
Pero a veces el clculo periodontal se encuentra muy enterrado entre la enca y la raz dentaria,
cuando hay bolsas periodontales bastante profundas. Esto suele producirse en la periodontitis
avanzada

Sera recomendable:
Realizar los raspajes levantando previamente un colgajo es decir, se precisa una ciruga para
poder visualizar el clculo y eliminarlo correctamente.
A lo cual se le denomina RASPAJES "A CIELO ABIERTO".
Anteriormente se denominaba al clculo supragingival y subgingival, como clculos salivales y
serosos respectivamente, estos nombres reflejaban la creencia de que el primero se originaba
de la saliva y el ltimo del suero sanguneo sin embargo ahora la mayora de los autores creen
que la saliva es el origen de ambos tipos de clculo.

107


DIAGNOSTICO:
Se puede reconocer el clculo supragingival por inspeccin clnica cuando se halla en
cantidades suficientes, pero se podran pasar por alto las capas delgadas cuando la
superficie esta humedecida por la saliva.
Si se seca la superficie dentara, la capa fina del clculo puede Observarse y exige sondeo
o raspado con un instrumento.
Suele ser difcil descubrir el clculo subgingival mediante la observacin clnica
SIN EMBARGO, su presencia debajo del margen gingival puede ser diagnosticada
indirectamente, si su color oscuro trasluce a travs del delgado margen gingival.
Al clculo subgingival se le puede ver por separacin del margen gingival del diente
mediante chorro de aire.
El clculo de las bolsas periodontales ms profundas puede ser descubierto por sondeo.
En ciertas circunstancias el clculo de las caras proximales puede ser visible en las
radiografas.

ESTUDIO NACIONAL DE SALUD BUCAL - PREVALENCIA

TIPO DE CALCULO AO 1995 AO 1999

SUPRAGINGIVAL 56 - 85 % 65 - 93 %

De la poblacion De la poblacion

SUBGINGIVAL 30 - 67 % 45 - 78 %

De la poblacion De la poblacion

108


EFECTO DEL CLCULO SOBRE TEJIDOS PERIODONTALES

109


FUNCIN DE L OS ELEMENTOS YATROGENOS Y

OTROS LOCALES

FACTORES
YATROGENICOS

Caracteristicasdelas
RestauracionesyPPR

MrgenesdeRestauracin
1
2 Contornos

3 Oclusin

4 Materiales

5 DiseodelaPPR

6 ProcedimientosdeOdontologaRestaurativa

110


MargenesdeRestauracion

MrgenesSobre
extendidos

Sitiodeacumulacindeplaca
Modificanelequilibrioecolgico

111


112


113


LESIONES PERIODONTALES RELACIONADAS CON LA

TERAPUTICA ORTODONTICA

114


IMPACTACION DE ALIMENTOS

115


DIENTES FALTANTES NO REMPLAZADOS

116


TERCEROS MOLARES RETENIDOS

117


118


IRRITANTES QUMICOS
Resulta de la sensibilidad o lesiones histicas y causa inflamacin
gingival
Puede haber desde eritema hasta la formacin de vesculas
dolorosas y ulceracin
Reacciones graves ante materiales de prtesis o pasta dental o
colutorios bucales
Tambin el uso de frmacos (aspirina) usada para aliviar la
odontolalgia

119


120


INFLUENCIA DE LAS ENFERMEDADES SISTMICAS

SOBRE EL PERIODONTO

121


ENFERMEDADES SISTMICAS SOBRE EL PERIODONTO

Sacarosa
favorece a la
formacin de
una placa mas
gruesa

Metaplasia
queratizante del epitelio

Bolsas
periodontales
profundas

122


Desaparicin de la lamina
dura, perdida del
trabeculado seo,
menor densidad del hueso.

Mayor carcter
radio lucido de los
intersticios trabeculares

-Hipersensibilidad de la mucosa
Bucal
Tiamina -Vesculas minsculas en la mucosa
B1 vestibular, cara ventral de la
lengua,y paladar
-Erosin de la mucosa de la boca

-Glositis: pigmentacin
Rivoflavina magenta de la lengua,
B2 atrofia de papilas
-Queilitis angular

Niacina -Glositis
-Gingivitis ulceronecrotizante aguda
-Estomatitis generalizada

123


-Estomatitis generalizada,
Acido flico glositis y quielitis

-Inhibicin de la formacin
de fibroblastos. Formacin
y conservacin
defectuosa de colgena
-Mayor permeabilidad capilar
-Permeabilidad de la
mucosa a endotoxinas

Enca expandida ,
hemorrgica y
rojo azulada

-Inhibicin de la actividad osteogena

Perdida del hueso alveolar

-Cuando es grave desequilibrio

en el periodonto y enca

124


125


1y 3
trimestre

TRANSTORNOS
DE
LEUCOCITOS

126


PERIODONTO EN PERSONAS CON LEUCEMIA

Infiltracin leucmica del periodonto

Lesiones gingivales leucmicas proliferativas =aumento

de volumen de la enca que se produce a bolsa mas
profundas y mayor acumulacin de placa

Hemorragia
Hemorragia en enca puede ser signo temprano de
leucemia

Ocurre por la tromboci topenia resultante de la

sustitucin de la medula sea por clulas leucmicas.
Se manifiesta tambin en piel y mucosa bucal
(petequias)

Ulceraciones e infecciones bucales

La granulocitopenia , reduce la resistencia histica del

organismo ante los agentes infecciosos oportunistas.El
infiltrado inflamatorio difiere en comparacin
a la de los no
leucmicos.

ANEMIA

Perniciosa

Lengua lisa, roja y brillante debido a prdida atrfica de

papilas
Palidez marcada de la enca

Deficiencia de hierro

Cambios similares en enca y lengua, ulceracin de de

mucosa bucal y bucofarngea-Disfagia

De clulas falciformes (hemoltica)

Palidez y pigmentacin amarillenta de la mucosa bucal,

osteoporosis generalizada del hueso maxilar

Aplsica

Pigmentacin plida de la mucosa y mayor tendencia a

padecer infecciones.

127


INMUNODEFICIENCIAS

Trastornos de leucocitos

Agranulocitosis
-infecciones graves como lesiones ulcerativas
necrosantes de la mucosa bucal
-Ausencia de reaccin inflamatoria

Enfermedades por deficiencia de

anticuerpos

SIDA: Propenso a infecciones oportunistas

128


SIDA Y PERIODONTO

retrovirus no mutable.
SIDA Presenta un virion su ncleo contiene
Protenas con capacidad de formar anticuerpos.
Presenta una glucoproteina que cruza
la membrana :adhesin

129


SIDA
EPIDEMIOLOGIA Varones homosexuales --------57%86% drogadictos)
Drogadictos por va IV.-----25%
Hemoflicos------0.8%
Receptores de sangre y hemoderivados1.2%.
Contactos heterosexuales
En nios menores de 13 aos----2%

SIDA VAS DE TRANSMISIN

Madres a hijos

Contacto sexual Va parenteral

130


SIDA PATOGENIA
SIS.
INMUNITARIO
ETIOLOGIA
SNC

RETROVIRUS HUMANO

INMUNOPATOGENIA

131


132


MANIFESTACIONES BUCALES
95% De personas con sida exhiben lesiones en cabeza cuello y lesiones Bucales: candidiasis
LEUCOPLASIA BUCAL PILOSA, ENFERMEDADES PERIODONTALES ATIPICAS Y SARCOMA DE
KAPOSI

Leucoplasia Regin queratosica

sintomtica
bucal pilosa
Aparece en los
Originada virus Mrgenes laterales
Epsten barr de la lengua ,reg. ventral,
mucosa vestibular,
piso de la boca,
paladar blando

Leucoplasia Bucal
Pilosa
Superficie
hiperqueratosica
con proyecciones Diagnostico diferencial
Colonizacin por Microscpicamente Displasia, carcinoma,
microorganismos Queratosis liquen plano
candida
Signo precoz
Del VIH

133


Un Candidiasis Lesin mas

sobrecrecimiento
De candida es la bucal frecuente
En enfer.
resistencia Disminu. Por VIH
Del husped

CANDIDIASIS
BUCAL

POSEE 4 PRESENTAC. CLINICAS:

Seudomenbranosa (lesin blanca indolora frecuente en paladar duro y blando).
Eritema tosa (placas rojas sobre mucosa vestibular (despapilacion lingual).
Hiperplasia mucosa vestibular y llingual,resistente a la eliminacin.
Queilitis angular: comisuras eritema tosas, fisuras costras

134


Neoplasia vascular Sarcoma de kaposi Es agresiva, abarca mucosa

multifocal,localizada, bucal paladar y
crece lentamente enca en pacientes con VIH

FASES INICIALES:
Maculas Mucosas Prpuras Rojizas ( No Dolor)
+EVOLUCION-----NODULAR se confunde con hemangioma,
hematomas,
Granulomas pigenos

Sarcoma de kaposi
Diagnostico diferencial microscpicamente
Hemangioma hiperpigmentacion
Sarcoidosis, nevo pigmentario
Proliferacin celular endotelial
Formacin de cond..vasculares
atpicos
Hemorragia extravascular
( deposito de hemosiderina).
Infiltrado inflamacin mononuclear
( cel. Plasmticas)

135


ANGIOMATOSIS BACILAR
Enf. Infecc. Vascula (EPITELOIDE)
proliferativa con rasgos
clnicos e histolgicos
Se manifiesta como lesiones edematosas
rojas moradas o azules del tejido blando------destrucc.
De hueso y ligamento periodontal
La diferencia entre S.K. y B.A. es la proliferacin epiteloide de
clulas angiogenas con infiltrado de clulas inflamatorias
agudas, el germen causal acta a la reaccin
argntica. Warlhen starry

HIPERPIGMENTACION
BUCAL
Zonas pigmentadas
aparecen como puntos ,
Estras en mucosa
vestibular
paladar lengua y enca

Relacionadas tbn :
Ketoconazol (insuf. suprarrenal)
Clafasimina,
zidovufdina

136


ULCERAS ATIPICAS Y
CICATRIZACION
RETRASADA
Lesiones herpeticas
recurrentes y
Estomatitis aftosa

En pacientes sanos las lesiones herpeticas son fciles de

diagnosticar en VIH----------lesiones alteradas

ULCERAS ATIPICAS
El herpes abarca superficies
Mucosas y piel, no
cicatriza y persiste por meses

Los rasgos clnicas de las aftas se alteran y las lesiones persisten

sufriendo infecciones secundarias.
Se relacionan con entero bacterias: klebsiela pneumoniae, enterobacter cloacae

Estomatitis aftosa recurrente

elemento de la enf. Aguda inicial de VIH.
Las aftas aumentan daan:
bucofaringe esfago.

137


EFECTOS
FARMACOLOGICOS ADVERSOS

FORCANEL, INTERFERN Y DIDEOXITIDINA----lceraciones Bucales

DIDANOSINA---Eritema multiforme..
ZIDOVUDINA, ACICLOVIR----------leucopenia y caries, ulceras bucales.
DITHIOCARB-----Altera La Sensacin Gustativa Y Causa Xerostomia.

ENF. PERIODONTAL
GINGIVITIS VIH

Puede o no causar periodonttis. Puede ser localizada o

generalizada.
Gingivitis Eritema tosa Se Limita :
Tejido Marginal
Extenderse hacia enca insertada en un eritema punteado
difuso.
Prolongarse :en direccin de la mucosa alveolarcandida.
No reacciona al tratamiento

138


NUS (estomatitis ulcerativa

necrosante aguda)

Necrosis de tejido bucal blando

y hueso adyacente
Relacionada con depresin
de cel. inmu CD.

PERIODONTITIS
VIH
Necrosis tejido blando
Destruccin Periodontal
Con Pedida De Hueso
Interdental Y Exposicin

139


EL PERIODONTO Y EL ENVEJECIMIENTO
El Envejecimiento es considerado un fenmeno universal un proceso dinmico,
irreversible, inevitable y progresivo, que involucra un cierto nmero de cambios
fisiolgicos

EL ENVEJECIMIENTO
ODONTOLOGA
(mayor de 60 aos)
GERITRICA

Los cambios morfolgicos y funcionales

que tienen lugar en la cavidad bucal con
la edad, forman parte del envejecimiento
general

EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO EN EL PERIODONTO

Si hay poca higiene, el acumulo de Mnimo cambio en enca marginaL

placa afecta a los tejidos estrechamiento del ligamento
periodontales lo cual provoca gingivitis y periodontal y adherenca firme de los
con el tiempo en pacientes susceptibles dientes, atricin marcada en estos con
retraccin, formacin de bolsas y posible acmulo de cemento radicular
prdida dental

140


ENCA Y MUCOSA BUCAL

LA MIGRACIN DEL EPITELIO DE UNIN

Erupcin continua debido a la atricin

y prdida de superficie dentaa

Plano oclusivo

Margen
gingival

:::::::::: ::::::::::::::::: ::Unin

: ::::amelocementaria
::::::::::: :' ongl nal

...................................................................................
Unin mucogingival
la distancia desde la unin mucogngival
hasta el margen gi ngival es si milar
a la anchura de la encfa Insertada

Diagrama de la relacin del margen gingival con la corona y la superfiCie radicular. A. relacin normal con el margen gingival 1 a
2 mm por encima de la unin amelocementaria. B, d aste del borde incisa!y eru pcin dentaria continua. El margen ging1val s1gue en la misma
posion que en A y por lo tanto la supe!fiCie radicular queda expuesta y la recesiones eVIdente. La anchura de la encla insertada no ha cambiado
C. desga5te del borde incisa! y crupcn dentara continua. El margen g1 ngival se desplaz con el diente y por ello el conJunto del complejo
dentogngival se movi en sent1do coronal con el consiguiente aumento de la anchura de la encra Insertada. D. no se observa desgaste en el
borde loosal. La encla se desplaz en sent1do apical y la reces on es evidente. La anchura de la eneJa 1nsertada se reduJo.

141


Los tejidos conectivos gingivales son mas

densos con la edad. Se han registrado
modificaciones cuantitativas y cualitativas
de la colagena

Hay regiones donde se halla un epitelio

F FC
senil, adelgazado y ms vulnerable a los
traumas FT

FPD

disminucin en la microvasculatura

!: Haces de coJj qcno do! teiido conectivo.

LIGAMENTO PERIODONTAL

: Menor cantidad de fibroblastos y estructura ms

irregular.

: Menor produccin de matriz orgnica y restos

epiteliales y

! Menor cantidad de fibras elsticas

142


el diente no
ENSANCHAMIENTO
tiene
DEL LIGAMENTO
antagonista
PERIODONTAL Ambas
(hipofuncin)
situaciones
son previsibles

como
consecuencia
de la prdida

de dientes en
esta poblacin,
ADELGAZAMIENTO si la carga que
DE LIGAMENTO recibe es
PERIODONTAL excesiva

EN EL CEMENTO

El aumento cementario es comn; tal incremento es de cinco

a diez veces mayor a medida que la edad progresa, no es de
sorprender porque el depsito continua despus de la erupcin
dentaria El ancho total del cemento en una persona de 70
aos es el triple que cuando tuvo 11 aos
Crece en forma anillada y concntrica alrededor de la raz.
Se engruesa en zona apical como mecanismo compensatorio
a la atricin dentaria.

143


HUESO ALVEOLAR

El hueso alveolar presenta

remodelacin constante

Adelgazamiento de la cortical sea,

incremento de la porosidad,
producindose esclerosis sea

Mineralizacin de la estructura sea

que incrementa la dureza y disminuye
la elasticidad
TENDENCIA A LA FRACTURA

La prdida de hueso alveolar en pacientes desdentados es una entidad

crnica, progresiva, irreversible y acumulativa. El ritmo de reabsorcin es
ms rpido en los primeros seis meses siguientes a las exodoncias y el
grado de reabsorcin del reborde es potencalmente ilimitado en donde
estn involucrados factores anatmicos, biolgicos y mecnicos.

La prdida del tejido seo del proceso alveolar en ambos maxilares, ste
hueso es el principal soporte dental y protsico. La resorcin sea trae
consigo la retraccin gingival y la retraccin de la adherenca epitelial,
provocando exposicin de las races dentarias, uno de los problemas ms
frecuentes en el paciente anciano.

144

OTROS EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO

CARACTERSTICAS GENERALES DEL ENVEJECIMIENTO EN LA CAVIDAD

BUCAL A NIVEL DENTARIO.- - La facies caracterstica de muchos

ancianos se produce por la prdida de los dientes. Al perder
los dientes el soporte de la musculatura facial (msculo
y hueso) se pierde, lo cual condiciona el aspecto tpico
al rostro del anciano.

- El desvo de las piezas dentarias provocada por las fuerzas

de oclusin bucal

- Hay una reduccin de la inclinacin y la altura de la

cspide por el desgaste oclusal

- La prdida de sustancia dentaria por causa de la atricin

es el cambio ms notorio que se da como consecuenca
del

envejecimie
nto

- Las alteraciones del color de los dientes: ms

oscuros, tonalidades de amarillo, castao
o ceniza

- Los dientes se vuelven quebradizos porque, al

disminuir los vasos sanguneos y los nervios de
la pulpa, reciben un menor aporte nutricional.

- Mineralizacin de los conductos dentarios por calcificacin progresiva, con

la consiguiente reduccin de permeabilidad y aumento de la sensibilidad y
hasta aparicin del dolor dental en personas de edad

- Reduccin de la cmara pulpar, debido a la ua deposicin de dentina

contin en las paredes internas de la cmara durante
toda la vida de un diente normal.

PLACA DENTAL.- La acumulacin de placa

dentogingival aumenta con la edad. Esto podra
explicarse por el incremento del rea superficial de
tejidos duros como consecuenca de la recesin
gingival y las caractersticas de la superficie
radicular expuesta como sustrato para la formacin
de placa

148

XEROSTOMIA.- Los cambios que se producen se
pueden deber a atrofia de los acianos
glandulares o a la accin de medicamentos o
radiacin en la zona de cabeza y cuello. Esta
reduccin del flujo de saliva, reduce la humedad
de los tejidos de la cavidad bucal, que afecta la
movilidad de la lengua y a su vez la deglucin de
los alimentos.

EFICACIA
MASTICATORIA.-

La reduccin de la eficacia masticatoria en

los ancianos es probable que se deba a la
reduccin de los dientes no reemplazados.
Esto va a causar malos hbitos alimenticios
que no solo son causantes de patologas
orgnicas, sino que tambin producen
alteraciones en la cavidad bucal.
Es recomendable que los ancianos tengan
una dieta adecuada para evitar la
avitaminosis.

EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE LA PROGRESIN DE LAS

ENFERMEDADES PERIODONTALES.-
Los ancianos tenan una mayor reaccin inflamatoria respecto a los jvenes
La edad no es un factor de riesgo genuino para la periodontitis sino
un antecedente o concomitante.

EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE LA

RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEL PERIODONCIO
no hay diferencias en la reaccin a
tratamientos quirrgicos o no quirrgicos que
se realizaron para la periodontitis

148


INSTRUMENTAL DE PERIODONCIA

Instrumental periodontal est diseado para fines especficos, por ejemplo eliminar
clculo, alisar las superficies radiculares, efectuar el cureteado gingival o retirar el tejido
daado.

CLASIFICACIN DE LOS INSTRUMENTOS PERIODONTALES

Las sondas periodontales

Sirven para localizar, medir y marcar las bolsas, adems de establecer su trayectoria en
superficies dentarias individuales.

La sonda tpica es un instrumento similar a una barra, calibrado en milmetros, con

forma piramidal, y su extremo es romo y redondeado

Las sondas ideales son delgadas y el vstago se angula para poderlas insertar sin
dificultad en la bolsa.

Para medir una bolsa se introduce con cuidado la sonda mediante una presin firme y
suave hasta el fondo de la bolsa. El vstago debe alinearse con el eje longitudinal de la
superficie dentaria que se explora.

148


Los exploradores

Los exploradores sirven para localizar depsitos subgingivales y zonas cariadas,

as como revisar la lisura de las superficies radiculares luego del alisado de las
races. Los exploradores se disean con diferentes formas y ngulos para usos
diversos.

El instrumental para el raspado, alisado radicular y cureteado

Se utiliza para eliminar la placa y los depsitos calcificados de la corona y la raz de un

diente, eliminar el cemento alterado de la superficie radicular subgingival, as como
desbridar el revestimiento de tejido blando de una bolsa. Los instrumentos para el
raspado y el cureteado se clasifican de la forma siguiente:

- En forma de hoz (raspadores subgingivales):superficie plana, dos bordes

cortantes,extremo afilado.
La hoz:Eliminar el sarro supragingival.
Se inserta por debajo de los rebordes del clculo, no ms de 1 mm. Por debajo de
la enca.

- En forma de azadn: Sirve para raspar rebordes o anillos de sarro.

148


! Las curetas

Son instrumentos delgados que se emplean para el raspado subgingival, el alisado

radicular y la remocin del tejido blando que reviste la bolsa.

! Curetas universales

Poseen bordes cortantes que es posible insertar en la mayor parte de las zonas de la
denticin si el operador modifica y adapta su apoyo digital, el fulcro y la posicin de su
mano. El tamao de la hoja y el ngulo y la longitud del vstago pueden variar, pero la
cara de la hoja de toda cureta universal se localiza en un ngulo de 90 (perpendicular)
con el vstago inferior, cuando se observa un corte transversal desde el extremo. La
hoja de la cureta universal aparece curva en una direccin a partir de la cabeza de la
hoja hacia la punta.

! Curetas especficas de reas

CURETAS DE GRACEY. Son representantes de las curetas empleadas en

zonas especficas y representan un conjunto de varios instrumentos
diseados y angulados para adaptarse a reas anatmicas especficas
de la denticin.

Las curetas de Gracey de extremo doble se encuentran emparejadas de

la siguiente manera:
Graceynms. 1-2 y 3-4: dientes anteriores
Gracey nm. 5-6: dientes anteriores y premolares
Graceynms. 7-8 y 9-1 0: dientes posteriores (vestibular y lingual)
Gracey nm. 11-12: dientes posteriores (mesial) c .nikl Grary
Gracey nm. 13-14: dientes posteriores (distal) stndat

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Son siete los pares de curetas en el juego.

Las curetasGracey nmeros 1-2 y 3-4 sirven para dientes anteriores.
Las nmero 5-6 pueden utilizarse en los dientes anteriores y los premolares.

Las superficies vestibulares y linguales de la denticin posterior se instrumentan

con las curetasGraceynms. 7-8 y 9-10.
Las Graceynms. 11-12 estn diseadas para las superficies mesiales de los
dientes posteriores, y las nms. 13-14 se adaptan a las superficies distales de la
denticin posterior.

A diferenca de la universal, el diseo del instrumento Gracey es tal que slo se

emplea un solo borde de corte.
Para determinar cul de los dos es el borde cortante correcto por adaptar al
diente, se debe sostener la hoja con la cara hacia arriba y paralela al piso.
Cuando se observa desde ese ngulo, puede verse que la hoja curva hacia un
lado.

150


CURETAS GRACEY AFTER FIVE 1 MINI FIVE

Las curetas "Atter-Five", siguiendo las versiones Gracey bsicas, poseen
un diseo especfico alargadas 3 mm.

Para llegar a bolsas periodontales profundas y a las superficies de

races de 5 mm. o ms.

Curela
Alt.r iF,..


Las curetas "Mini-Five" tienen las mismas caractersticas que las "After-
Five" pero su hoja est reducida a la mitad de longitud,para una mejor
adaptacin en bolsas estrechas y en bifurcaciones.

Curela
M1nl r W
CURETAS DE LANGERY MINI-LANGER

!ANGER

La cureta de Langer nm. 5-6 se
adapta a caras distales y mesiales de r'""'" Bt:::.-----....- )
dientes anteriores
Longer 1 /2

La cureta de Langer nm. l-2 se

adapta a superficies mesiales y

distales de dientes posteriores inferiores Longer 3/4

La cureta de Langer nm. 3-4 se

adeca a las superficies mesial y distal
de dientes posteriores superiores. Langer 5/6

Estos instrumentos se adaptan tanto a superficies dentarias mesiales como a distales sin
cambiar el instrumento. Los vstagos de la cureta de Langer estndar son ms pesados
que los de una cureta de Gracey de terminado, pero menos rgidos que los de la cureta
de Gracey rgida.

151


Instrumental Schwartz para recuperar dispositivos periodontales (Schwartz

periotrievers).

Son un grupo de instrumentos de extremo doble, muy imantado, diseado para

recuperar puntas de instrumentos rotos del interior de bolsas periodontales.

Son indispensables cuando se rompe el extremo de una cureta en una furcacin o una
bolsa profunda.

Limas

Las limas poseen una serie de hojas en una base. Su funcin

primaria es fracturar o aplastar el clculo resistente. Es fcil que
las limas mellen las superficies radiculares o las dejen speras si
se las usa de modo incorrecto. En consecuenca, no estn
disponibles para el raspado fino y el alisado de las races. Se
prefieren curetas de hoja mnima en zonas donde antes solan
usarse limas. stas son instrumentos que algunas veces se utilizan
para remover mrgenes desbordantes de restauraciones den-
tales.

Raspadores en cincel

El raspador en cincel, diseado para superficies proximales de

dientes muy prximos entre s y posibilitar el uso de otros
raspadores, se emplea por lo general en la parte anterior de la
boca. Es un instrumento de extremo doble; posee un vstago
curvo en una punta y otro recto en la otra. Las hojas son
ligeramente curvas y tienen un filo recto biselado a 45.

Se inserta el raspador desde la superficie vestibular. La ligera

curvatura de su hoja permite estabilizarla contra la superficie
proximal, en tanto que el borde cortante calza el clculo sin
mellar el diente. Se activa el instrumento con un movimiento de
impulsin al tiempo que se sostiene firmemente contra la raz el
costado de la hoja.

152


Instrumentos snicos y ultrasnicos

Se utilizan para eliminar placa, raspar, rascar, curetear y eliminar manchas.
Su accin proviene de vibraciones fsicas de partculas de materia, similares a las
ondas sonoras.
Incluyen frecuencas desde 20 000 hasta muchos millones de ciclos por segundo
Hertz(Hz)
Los dos tipos de unidades ultrasnicas son magnetoestrictivas y piezoelctricas.
En ambos tipos, la corriente elctrica alternada genera oscilaciones de los
materiales de la pieza de mano que hacen vibrar la punta del raspador.

El endoscopio dental

El endoscopio de fibra ptica se ajusta a las sondas

periodontales e instrumentos ultrasnicos diseados para
acoplarlo. La funda libera agua que lava la bolsa mientras se
usa el endoscopio y mantiene limpio el campo.

El endoscopio de fibra ptica su conecta a una cmara de video

y una fuente de luz que genera una imagen en un monitor
de video plano para observar durante la exploracin y la
instrumentacin subgingivales. Este aparato permite visualizar con
claridad las reas subgingivales profundas de bolsas y
furcaciones. Adems, hace posible que el operador detecte la
presenca y localizador! de depsitos subgingivales y lo gua al
realizar la minuciosa limpieza.

SISTEMA EVA :
Limas de diamante utilizadas para profilaxis, activadas por motor.
Instrumentos eficaces y menos traumticos.
Utilizadas para corregir restauraciones metlicas y de resina
sobrecontorneada o sobreextendidas.
Hechas de aluminio y posees forma de cua que protuye del vstago. Un
lado de la cua est cubierto con diamante, el otro es liso.

153


Los instrumentos de limpieza y pulido

Como copas de caucho, cepillos e hilo dental, se manipulan para limpiar y pulir las
superficies
dentarias. Tambin hay sistemas con (horros de polvo abrasivo para pulir los dientes.
Copas de hule: Constan de un receptculo de caucho con configuraciones
reticulares, o sin ellas, en su interior hueco. Se usan en la pieza de mano con un
contrangulo especial para profilaxis. La pieza de mano, el contrangulo para
profilaxis y la copa de hule deben esterilizarse luego de usarse con cada
paciente; tambin es posible utilizar y luego eliminar la copa de hule y un
contrangulo de plstico desechables. Para limpiar y pulir es preciso emplear
una pasta adecuada que contenga fluoruro, la cual debe conservarse hmeda
a fin de reducir al mnimo el calor por friccin mientras la copa gira. Las pastas
para pulir estn disponibles en grano fino, mediano o grueso y se envasan en
recipientes pequeos, individuales y cmodos. El uso intensivo de la copa de
caucho con cualquier abrasivo puede eliminar la delgada capa de cemento en
la regin cervical.

Cepillos de cerdas: Existen cepillos de cerda en forma de rueda y copa y se

utilizan en la pieza de mano con pasta para pulir. Dado que las cerdas son
rgidas, el uso del cepillo debe limitarse a la corona para no lesionar el cemento
y la enca.

Hilo dental. El hilo dental con pasta de pulir se emplea para pulir
superficies proximales inaccesibles a otros instrumentos de pulido.
Se pasa el hilo entre los dientes mientras permanece
perpendicular al eje longitudinal del diente; se activa con un
movimiento vestibulolingual firme. Hay que tener cuidado
particular para no lesionar la enca y es necesario asear la zona
con agua tibia para eliminar todos los restos de pasta.

Pulido con chorro de polvo: El aparato se conoce con el nombre de Prophy-fet.

Este sistema sirve para eliminar manchas extrnsecas y depsitos blandos. La

154


mezcla poco espesa remueve con rapidez y eficacia manchas causadas por la
abrasin mecnica y provee agua tibia para el enjuague y lavado. El caudal del
polvo abrasivo de limpieza puede ajustarse con el fin de aumentar la cantidad
de polvo requerida para eliminar las manchas ms pertinaces.

INSTRUMENTOS QUIRRGICOS

Los instrumentos periodontales quirrgicos se clasifican de la forma siguiente:

1. Instrumentos para escisin e incisin

2. Curetas y hoces quirrgicas
3. Elevadores de periostio
4. Cinceles quirrgicos
5. Limas quirrgicas
6. Tijeras
7. Pinzas hemostticas y tisulares

Bistures periodontales (para gingivectoma)

El bistur de Kirkland es el representante de los bistures usados con frecuenca para

practicar gingivectomas. Estn disponibles con uno o dos extremos. Toda la periferia de
estos bistures en forma de rin tiene filo.
Bistures interdentales

El bistur de Orban nm. 1-2 y el de Merrifieldnms. 1, 2, 3 y 4 son ejemplos de los

bistures utilizados para zonas interdentales. Estos instrumentos en forma de lanza tienen
bordes cortantes en ambos lados de la hoja y estn diseados con hojas en uno o
ambos extremos.

Hojas quirrgicas

En ciruga periodontal se emplean hojas de bistur de formas y tamaos distintos. Las

que se utilizan ms a menudo son las nms. 12D, 15 y 15C. La hoja nm. 12D tiene
forma de pico de pjaro con bordes cortantes en ambos lados, lo cual permite al
operador tomar zonas estrechas y limitadas mediante movimientos cortantes de
empuje y traccin. La hoja nm. 15 sirve para adelgazar colgajos y como uso general.
La hoja nm. 15C, una versin ms estrecha de la nm. 15, es til para elaborar la
incisin festoneada inicial. El diseo depurado de esta hoja rene lo necesario para
efectuar cortes en la porcin interdental estrecha del colgajo. Todas estas hojas se
desechan luego de usarlas una vez.

155


Instrumentacin y tcnicas electroquirrgicas (diatermia quirrgica)

Hoy en da se emplea el trmino electrociruga radiociruga para referirse a las tcnicas

quirrgicas realizadas en el tejido blando mediante corrientes elctricas (radio) de alta
frecuenca controladas en los lmites de 1.5 a 7.5 millones de ciclos por segundo o
megahertzios Son tres las clases de electrodos activos: de un solo alambre para cortar o
escindir, electrodos en asa para alisar el tejido y electrodos grandes, ms voluminosos
para procedimientos de coagulacin.

Los tipos bsicos de tcnicas electroquirrgicas son electrocorte, electrocoagulacin.

El electrocorte, conocido tambin como electrotomiao acuseccin, sirve para

realizar incisiones, escisiones y alisado de tejidos. Las incisiones y escisiones se
efectan con electrodos activos de alambre nico que puede doblarse o
adaptarse para lograr cualquier tipo de corte.

La electrocoagulacin provee un amplio margen

de control de la coagulacin o hemorragia, que se
obtiene utilizando la corriente de
electrocoagulacin. sta puede evitar la
hemorragia al penetrar de forma inicial el tejido
blando, pero no puede detenerla una vez que
aparece la sangre. Primero es necesario suspender
toda forma de hemorragia a travs de alguna
clase de presin directa (es decir, aire, compresa o
hemstato). Tras controlar la hemorragia de
manera momentnea, puede conseguirse el
sellado final de los capilares o vasos grandes
mediante una aplicacin breve de la corriente de
electrocoagulacin. Los electrodos activos usados para la coagulacin son
mucho ms voluminosos que el alambre delgado de tungsteno utilizado para el
electrocorte.

156


Hoces y curetas quirrgicas

Muchas veces durante el procedimiento quirrgico se necesitan curetas y hoces ms

grandes y voluminosas para eliminar tejido de granulacin, tejidos interdentales fibrosos y
depsitos subgingivales tenaces. Las curetas de Kramernms. 1, 2 y 3 y los
instrumentos quirrgicos de Kirkland son curetas voluminosas, en tanto que el raspador
de Ball nm. B2-B3 es una hoz grande muy utilizada. Las hojas ms amplias y de
mayores dimensiones de estos instrumentos los hacen adecuados para las
intervenciones quirrgicas.

Elevadores de periostio

Son necesarios para separar y desplazar el colgajo luego de efectuar la

incisin para la ciruga de colgajo. Los elevadores de periostio bien
diseados son el nm. 24G y el de Goldman-Fox nm. 14.

Cinceles y azadones quirrgicos

Se emplean en el transcurso del procedimiento periodontal para

eliminar y modificar la forma del hueso. El azadn que aparece en la
figura 41-54 posee un vstago y una hoja curvos, mientras que los
cinceles de Wiedelstadt y Todd-Gilmore son de vstago recto. Los
azadones quirrgicos poseen una hoja aplanada, en forma de cola de
pescado, con una convexidad pronunciada en su porcin terminal. El
borde cortante est biselado con bordes redondeados y se proyecta
fuera del eje longitudinal del mango para conservar la eficacia del
instrumento cuando se reduce la hoja por afilado. Por lo regular, el
azadn quirrgico se utiliza para desprender las paredes de las bolsas
luego de realizar la incisin para gingivectoma. Sin embargo, tambin
es til para alisar las superficies seas y radiculares accesibles mediante
cualquier procedimiento quirrgico. El cincel de Ochsenbein nm. 1-2
es un instrumento til y posee en ambos lados del vstago una
indentacin semicircular que permite al instrumento fijarse en torno del
diente y la zona interdental. Los azadones quirrgicos se manipulan
habitualmente con un movimiento de traccin, en tanto que los
cinceles exigen un movimiento de empuje.

157


Limas quirrgicas

Las limas quirrgicas periodontales se usan de modo primario para

alisar los rebordes seos irregulares y eliminar todas las zonas de
hueso. Las limas de Schluger y Sugarman son similares en diseo y
pueden manipularse con un movimiento de impulsin y traccin,
sobre todo en las zonas interdentales.

Tijeras y pinza gubia

Se utilizan en ciruga periodontal para remover trozos pequeos de tejido durante una
gingivectoma, recortar los mrgenes de colgajos, ampliar incisiones de abscesos perio-
dontales y eliminar inserciones musculares en la operacin mucogingival. Son de
muchos tipos y la seleccin es cuestin de preferenca personal.

Portaagujas

Sirven para suturar el colgajo en la posicin deseada luego de

completar el procedimiento quirrgico.

AFILADO DE INSTRUMENTOS PERIODONTALES

Es imposible llevar a cabo procedimientos periodontales eficaces

con instrumental desafilado. Un instrumento filoso corta con mayor precisin y rapidez
que uno romo. Para que realice su funcin de alguna manera, un instrumento sin filo
debe tomarse con ms rigidez y presionarse ms firmemente que uno afilado. Esto
reduce la sensibilidad tctil e incrementa la posibilidad de que el instrumento se zafe de
manera imprevista.

Finalidad del afilado

El propsito es restituir el fino y delgado margen cortante lineal de un instrumento. Esto se

logra frotando las superficies de la hoja hasta que su unin adquiera otra vez un ngulo
agudo ms que redondez.

158


Piedras de afilar:

Grano grueso: Poseen partculas mayores y cortan ms rpido se emplea para

instrumental romo.
Grano fino:De cristales menores, cortan con ms lentitud se reservan para un afilado
final, para afilar a instrumentos solo poco desafilados.
Piedras afiladoras de la india y Arkansas: Abrasivas naturales.

Piedras giratorias montadas: Se montan en un mandril metlico y se emplean en

piezas de mano activadas por un motor.

Piedras no montadas: Variedad de tamaos y formas. Superficies planas o

acanaladas

160


PREPARACIN DE LA SUPERFICIE DENTAL

Objetivo especifico

El raspado y alisado radicular tiene como objetivo eliminacin de placa

dental y clculos adheridos a la pared radicular as como eliminacin del
cemento de la pared radicular que ha sido expuesto a una bolsa periodontal
la supragingivales o subgingival.

As como la de restituir la salud gingival al eliminar los elementos que

provocan la inflamacin de las encas supragingivales y subgingivales que
afectan o la agravan.

INSTRUMENTAL PARA RASPADO Y ALISADO RADICULAR

A nivel supragingival.- Hozes, cinceles y curetas.

A nivel infragingival.- Cureta, lima, cincel, azapa, hozes 15 y 130, para

espacios interproximales.

Jaquett.- # 1,2,3,.

Curetas.- Para colgajos y tejidos.

Cincel.- Movimiento de impulsin para empujar sarro.

Raspadores.- Se usan en raz, Tejidos reblandecidos, jaquett, cureta, hoz, lima,

cincel, raspadores de morse.

Sellador.- Colocar floruro de estao para serrar tbulos dentinarios y quitar

sensibilidad

Raspado y alisado radicular.

El raspado permite eliminar la placa y el trtaro de las

superficies dentarias supragingival y subgingivales. No hay
algn intento deliberado por eliminar sustancia dental

junto con el clculo.

El alisado radicular es el proceso a travs del cual se
quitan el sarro residual enclavado y las porciones de

cemento de las races para producir una superficie Curetaparaeliminacindesarro
limpia, dura y uniforme.
El objetivo del raspado y el alisado radicular es restituir la
salud gingival al eliminar por completo de la superficie
dental los elementos que provocan inflamacin de la
enca as como , placa, calculo y endotoxina.

160


Destrezas de deteccin Instrumentosultrasnicosparalimpiezas

Se requieren habilidades visuales y tctiles de

reconocimiento adecuadas para lograr una
valoracin inicial precisa de la magnitud y
naturaleza de los depsitos y las irregularidades
radiculares antes del raspado y alisado radicular.

El examen visual del sarro supra y subgingival

apenas por debajo del margen de la enca no es
difcil con iluminacin adecuada y un campo limpio. A menudo es complicados
observar los depsitos ligeros de clculo supragingival cuando la saliva los
moja.se puede emplear aire comprimido para secar el trtaro supragingival
hasta que aparece de color blanco calizo y es visible con facilidad.

La exploracin tactil de las superficies dentarias

en las zonas subgingivales de la profundidad
de la bolsa, las furcaciones, y las depresiones
del desarrollo es mucho mas complicada que
un examen visual de las reas supragingivales y
exige el uso hbil de una sonda o de un
explorador de punta fina. Se sostiene el
explorador o la sonda mediante una toma de
pluma modificada, ligera pero estable.

Tcnica de raspado supragingival

El trtaro supragingival es menos calcificado y

menos tenaz que el subgingival. Ya que la
instrumentacin se realiza en sentido coronal al
margen gingival. Esto facilita la adaptacin y
angulacin. Tambin permite obtener visibilidad
directa, as como libertad de desplazamiento

que no puede obtenerse en el transcurso del

raspado por debajo de la enca.

Las hoces, las curetas y el instrumental ultrasnico

y snico son los dispositivos usados con ms
frecuenca para quitar el clculo supragingival.
Los azadones y los cinceles se emplean menos
a menudo. Para realizar el raspado supragingival
se sostiene la hoz o la

161


cureta mediante una toma de pluma modificada, y se estableci un descanso

digital firme sobre los dientes vecinos al rea de trabajo. La hoja se ajusta con
una angulacin de poco menos de 90 grados a la superficie en el proceso de
raspado.

El borde cortante a de fijarse en el margen apical del sarro supragingival en

tanto se activan coronalmente en direccin de vertical u oblicua movimientos
de raspado traslapados, cortos y potentes. El extremo de una punta muy filosa
de la hoz pueden lacerar con facilidad el tejido marginal o cortar la superficie
radicular expuesta. As, la adaptacin cuidadosa es muy trascendental cuando
se emplea ese instrumento. La superficie del diente se instrumenta hasta que en
trminos visuales y tctiles carezca de cualquier deposito supragingival. Si el
tejido es suficiente retrctil para permitir la sencilla insercin de la hoja de la hoja
voluminosa, puede utilizarse la hoz un poco por debajo del margen gingival libre.
Cuando se emplea la hoz un poco por debajo del margen gingival libre.
Cuando se emplea la hoz de esa manera, a continuacin siempre ha de
efectuarse el raspado y el alisado radicular finales con la cureta.

Mtodo de raspado y alisado radicular subgingivales

Raspado Ultrasnico.

La instrumentacin ultrasnica son dispositivos No-Manuales su papel en el

tratamiento de la enfermedad periodontal, ha ido adquiriendo con los aos una
mayor relevancia, siendo hoy da considerado por muchos clnicos el mtodo
de eleccin, preferido no slo para los mantenimientos periodontales, sino
tambin para raspajes subgingivales.

162


Instrumentos de Raspado electrnico.

Los instrumentos snicos o ultrasnicos son

instrumentos impulsados por aire
comprimido o elctrico, con los que es
posible eliminar placa bacteriana, clculo
dental y tinciones exgenas de los dientes.

Existe dentro del mercado dental un

diferente aparato de ultrasonidos
denominado sistema de rendimiento
mantenido (CAVITRONSPS) con unas puntas
cuyo dimetro es semejante al de una
sonda periodontal. Las curvaturas y los
diferentes diseos de las puntas de este
nuevo sistema de ultrasonidos son como el
de las curetas universales lo cual parece
asegurar un mejor contacto y trabajo
sobre el rea radicular. Por este motivo son
de uso exclusivo subgingival sin embargo
algunos tambin lo promueven como
eliminador de clculo supragingival.

Para el tratamiento periodontal ultrasnico se debe usar irrigacin con un agente

bactericida, con la finalidad de controlar o disminuir la microflora patgena
especfica y no especifica existente en el surco gingival.

Clasificacin de los instrumentos:

Piezoelectric.

Magnetostrictive.

Scalers snicos

Aire abrasivo

Cavitron
Tcnica de raspado-ultrasonido

El raspado y alisado radicular es una tcnica no quirrgica para remover la

placa dentobacteriana y el sarro que se encuentra dentro de la enca cuando la
infeccin apenas comienza y todava no presentamos gran destruccin sea, la
superficie de la raz es raspada y limpiada con instrumentos diseados
especialmente para este procedimiento.

Debridamento periodontal ultrasnico

Retirado de endotoxinas

Retirado de la placa y clculos y su efecto en la microbiota:

163


Efecto del clculo residual y smearlayer sobre la rugosidad radicular y el

curado de la herida:

Penetracin en bolsas y la eficacia de la instrumentacin

Cavitacin, caracterstica de los instrumentos ultrasnicos:

Control de infeccin

Tcnica realizada:
Preparacin de la unidad
La unidad se monta siguiendo las
instrucciones del fabricante. Por las lneas de
agua debe dejar que esta fluya al menos
durante 2 minutos para reducir al mximo la
cantidad de microbios que pueda haber en
ellas, adems la purga de estas lneas
durante otros 3 minutos ( en total de 5
minutos) eliminara las burbujas de aire y
reducir el calor

Se elige una punta ultrasnica apropiada y

se inserta en el mango. Una vez la punta est
firmemente insertada en el mango, se
selecciona la potenca y el caudal de agua.
Este ser moderada pero efectiva para el tipo
de desbridamiento que se desee tratar. El
caudal del agua se debe elegir de forma
que el aerosol rodea la punta.

Preparacin del paciente

Se le debe pedir que se enjuague con un agente antimicrobiano. Adems

de llevar gafas para este tipo de procedimiento ultrasnico.

Presin y fulcro

Para sostener el mango del aparato se utiliza una presin del lpiz
modificada, a la vez que se ejerce una ligera presin.

164


Adaptacin

La punta del aparato ultrasnico se adapta al

diente aproximadamente a un ngulo de 10 a 15
grados. Mayor a 15 puede ocasionar que la punta
se site incorrectamente.

Activacin

Una vez que la punta este en contacto con el diente. Se puede activar el
aparato ultrasnico. La punta debe mantenerse en constante movimiento
para evitar el sobrecaliento del diente. La superficie que se va a desbridar se
debe cubrir con movimientos suaves de barrido, mientras que las
multidireccionales se utilizarn para evitar la creacin de surcos en el diente.
La direccin de los movimientos variara en funcin del tipo de punta que se
este utilizando.

Evaluacin

La respuesta del tejido blando al

desbridamiento es el mejor indicador del xito
del tratamiento. Adems las superficies deben
comprobarse para verificar la eliminacin total
de los depsitos. Los clnicos quizs deben
utilizar instrumentacin manual despus del
tratamiento ultrasnico para complementar el
proceso de desbridamiento.

Para reducir la posibilidad de un absceso

periodontal la zona que se est desbridando
debe tratarse completamente en cada cita.
De otra forma los depsitos no eliminados de
la bolsa periodontal pueden quedar
atrapados a medida que la inflamacin del
margen gingival disminuya, lo cual resultara
en la formacin de absceso periodontal.

La meta general de la instrumentacin snica y ultrasnica es dejar una

superficie dentaria biolgicamente aceptable. Generalmente esta superficie
suele ser lisa a los ojos clnicos, pero no a veces es as y puede estar llena
tambin de clculo.

Para evitar la sobre instrumentacin el clnico debe evaluar no solo la textura

y la topografa de la superficie dentaria, sino tambin la respuesta del tejido
blando colindante.

166


TRATAMIENTO DEL ABSCESO PERIODONTAL

ABSCESO PERIODONTAL

Los abscesos periodontales son frecuentes en pacientes con bolsas profundas.

Se trata de exacerbaciones agudas de una bolsa preexistente en las que los
exudados y el material purulento quedan atrapados en la bolsa sin va para el
drenaje.

1. ETIOLOGA

RELACIONADO CON PERIODONTITIS

- En periodontitis, un absceso periodontal representa un periodo de
destruccin activa de hueso.
-El cierre marginal de la bolsa periodontal
-periodontitis no tratada
NO RELACIONADO CON PERIODONTITIS
-Impactacin de cuerpos extraos

2. CLASIFICACIN:
Los abscesos periodontales se han clasificado de diferentes formas:

Segn su localizacin:

Absceso gingival: est descrito como una tumefaccin dolorosa y

localizada que afecta solo a la enca interdental y marginal. El factor
etiolgico principal es la impactacin de cuerpos extraos.
Por lo tanto, la enca previamente debe estar en condiciones de
salud.
Absceso periodontal: comparte sntomas con el anterior pero afectan
a estructuras periodontales ms profundas incluyendo bolsas
profundas, furcas y defectos seos verticales. Normalmente estn
localizados debajo de la lnea mucogingival.

166


Segn el curso de la lesin:

Absceso agudo: tiene

sntomas como dolor, sensibilidad a
la palpacin, supuracin ante
una ligera presin.
Absceso crnico: es
asintomtico aunque el paciente
puede tener sntomas leves.
Un absceso agudopuede pasar a
ser crnico si cuando se establece
una forma de drenaje natural.
Y tambin un absceso crnico
puede tener exacerbaciones
agudas.

3. TRATAMIENTO DEL ABSCESO PERIODONTAL

ABSCESO PERIODONTAL AGUDO

Para emprender el curso adecuado del tratamiento resulta esencal

establecer el diagnstico diferencal entre un absceso periodontal y uno
pulpar.

168


La finalidad del tratamiento de un absceso agudo es aliviar el dolor,

controlar la diseminacin de la infeccin y establecer el drenaje
La respuesta sistmica del paciente debe evaluarse. Se observa si ocurre
elevacin de temperatura, aspecto afiebrado y sensacin de malestar
general, y se inicia un tratamiento adecuado con antibiticos.
El drenaje se establece a travs de la bolsa o mediante una incisin desde la
superficie externa. Es preferible lo ltimo.

Drenaje por la bolsa

Se aplica anestesia tpica a la zona y, si es preciso, se
inyecta anestesia en la periferia del absceso. Se tiene
cuidado para no inyectar en la tumefaccin
propiamente dicha.
Se introduce con precaucin un instrumento plano en la
bolsa con objeto de dilatar su pared para que drene.
Luego puede insertarse con suavidad una cureta en el
tejido para seguir drenando y se practica cureteado
suave en la parte interna.

Drenaje por una incisin externa.

Aislamiento relativo
Anestesia tpica
Anestesia infiltrativa
Incisin con hoja N 15
Cureta
No hace falta sutura
Antisptico
Enjuagues
frmacos

168


ABSCESO GINGIVAL

Es una lesin de la enca marginal o interdental que la penetracin de un objeto

extrao suele producir.

ABSCESO PERIODONTAL CRNICO

Agentes antimicrobianos para el tratamiento de los abscesos periodontales:

Penicilina V
Amoxicilina
Cefalexina
Ceftibuten
Clindamicina
Metronidazol
Azitromicina

COMPLICACIONES

Las complicaciones del absceso periodontal se resumen en:

1. Prdida dentaria: en caso de una asociacin a periodontitis moderada o

avanzada. El absceso periodontal es una de las causas principales de la
extraccin dentaria, sobre todo cuando el diente se ha relacionado con
varios episodios de abscesos.

2. Diseminacin de la infeccin: existen dos posibilidades, que la bacteriemia se

produzca como consecuenca del tratamiento del absceso o como
consecuenca de la progresin de un absceso no tratado.

170


ASPECTOS SISTMICOS DEL TRATAMIENTO

PERIODONTAL

INFLUENCA NUTRICIONALES

Algunos odontlogos se adhieren con entusiasmo a la teora que asigna una

funcin clave en la enfermedad periodontal a las deficiencas y desequilibrios
nutricionales.
Algunas insuficiencas nutricionales producen cambios en la cavidad bucal
No hay deficienca nutricionales que por s mismas causen gingivitis o bolsa
periodontales
La mayor parte de las opciones y los hallazgos de la investigacin referidos a
los efectos de la nutricin sobre los tejidos bucales y periodontales seala lo
siguiente

Carcter Fsico de la Dieta.

Numerosos experimentos llevados a cabo con animales indican que el

carcter fsico de la dieta puede desempear funcin en la acumulacin de
placa y la produccin de gingivitis.
La dietas blandas, pueden conducir a la formacin de placa y calculo. Los
alimentos duros y fibrosos proveen accin superficial de limpieza y
estimulacin, que redundan en menos placa y gingivitis.

Deficienca de vitaminas liposolubles.

Las vitaminas A, D, E son las vitaminas liposolubles

requeridas en la dieta de los seres humanos

Deficienca de vitamina A.

Una de las funciones principales de esta vitamina

es conservar la salud de las clulas epiteliales de
la piel y las mucosas. La deficienca de esta
produce manifestaciones dermatolgicas,
mucosas y oculares.

Deficienca de vitamina D.

Esta es esencal para la absorcin de calcio de la

va digestiva y el mantenimiento del equilibrio
calcio-fosforo.
La deficienca de vitamina D o el esequilibrio,
produce raquitismo en los nios de muy corta
edad osteomalacia en adultos.

170


Deficienca de vitaminas hidrosolubles

Deficienca del complejo B

El complejo vitaminico B esta formado por TIAMINA, RIBOFLAVINA entre otros.

La enfermedad bucal rara ves se debe a la insuficienca de un solo
componente del complejo B.
Las Alteraciones bucales de la deficienca de tiamina en seres humanos, incluyen
hipersensibilidad de la mucosa bucal, vesculas minsculas en la mucosa
vestibular, por debajo de la lengua o en el paladar, y erosin de la mucosa
de la boca.
Los sntomas de la deficienca de riboflavina comprenden glositis, queilitis
angular, dermatitis seborreica y queratitis vascularizante superficial.

Deficienca de vitamina C.

La insuficienca grave de vitamina C causa escorbuto, que se caracteriza por

ditesis hemorrgicas y cicatrizacin retrasadas de las heridas.
Las manifestaciones clnicas incluyen lesiones hemorrgicas en los msculos
de las extremidades, las articulaciones
Aunque la gingivitis con encas agrandadas, hemorrgicas y de color rojo
azulado se describe como uno de los signos clsicos de la deficienca de
acido ascrbico, la insuficienca de vitamina C.
La deficienca aguda de vitamina C produce edema y hemorragia en el
ligamento periodontal, osteoporosis del hueso alveolar y movilidad dentaria.
La deficienca de vitamina C no causa bolsas periodontales; la formacin de
bolsas requiere factores bacterianos locales

Trastornos Endcrino

La Diabetes y la fluctuaciones hormonales que se

relacionan con la pubertad y el embarazo son ejemplos
bien conocidos de cuadros sistemticos que ejercen un
efecto adverso sobre el periodonto.

Diabetes mellitus

Es un trastorno metablico complejo que se caracteriza por hiperglucemia

crnica.
La menor produccin de INSULINA o cualquier problema con esta, impide el
transporte de la glucosa desde el torrente sanguneo hacia los tejidos, lo que
a su vez genera altos niveles de glucosa en sangre y excrecin de azcar en
la orina.

Manifestaciones bucales de diabetes

Estas son muchas e incluyen :

Queilosis, esecamiento y agrietamiento de las mucosas, ardor bucal y

lingual, menor flujo salival y alteraciones de la flora bucal, con predominio de
cndida albicans, streptococos hemolticos y estafilococos.

171


Patgenos Bacterianos

El contenido de glucosa en el liquido gingival es mas elevado en diabticos

que en no diabticos, con similares valores de ndice en el liquido gingival y
la sangre de las personas con diabetes podra cambiar el ambiente de la
microflora

Hiperparatiroidismo

Produce desmineralizacin generalizada del

esqueleto, mayor osteoclasia , quistes seos y
tumores de clulas gigantes. La enfermedad de
denomina ostetis fibrosa qustica o enfermedad
sea de von recklinghausen

Hormonas sexuales

Se considera que la MODIFICACIN de las hormonas sexuales es el factor

iniciador o de complicacin en diversos tipos de enfermedad gingival, estas
clases de alteraciones gingivales se relacionan con cambios hormonales
fisiolgicos y se caracterizan por alteraciones inflamatorias inespecficas con una
tendenca hemorrgica marcada

172


MEDICAMENTOS

Fenitoina:

Anticonvulsivante para pacientes epilepticos.

Caracteristicas clinicas: Aumento de tamao en la zona interdental el

creciemiento es lento pero puede llegar al interferir con la oclusion.

El aumento de tamao se incrementa con la inflamacion causada por la

falta de higiene, dando una coloracion rojiza y creando mayor tendenca a
hemorragias y halitosis.

Tx: con disminucin de los niveles de placa,tcnica de higiene correcta y

colutorios con clorexidina .

Ciclosporina:

Utilizado para evitar rechazos de tranplantes de organos

El farmaco ejerce su efecto mediante la supresion de los linfocitos T.

Las lesiones gingivales por lo general no se diferencan clinicamente de las

causadas por fenitoina , comenzando por la region interdental.

TRASTORNOS HEMATOLGICOS

Todas las clulas hemticas

desempean una funcin en el
mantenimiento del periodonto sano.
Las clulas blancas intervienen en las
respuestas inflamatorias perifricas .
Las clulas rojas se encargan del
intercambio gaseoso y el aporte de
nutrientes a los tejidos periodontales y
plaquetas.

LEUCEMIA

Son neoplasias malignas de los

precursores leucociticos caracterizadas
por :

EL PERIODONCIO EN PACIENTES
LEUCMICOS

Las manifestaciones bucales y

periodontales de la leucemia consisten
en infiltracin leucmica, hemorragia,
ulceras bucales e infecciones.

173


HEMORRAGIA

La hemorragia gingival es un hallazgo frecuente de los leucemicos incluso en

ausenca de gingivitis detectable desde el punto de vista clnico.

La hemorragia de la enca puede ser un signo temprano de leucemia.

ULCERACIONES E INFECCIONES BUCALES
La granulocitopenia resultante de la sustitucin de las clulas de la medula sea
por otras leucemicas disminuye la resistenca tisular ante los microorganismos
oportunistas

ANEMIA

Es una deficienca en la cantidad o calidad de la sangre, manifestada por

reduccin del numero de eritrocitos y la cantidad de hemoglobina

La anemia perniciosa: produce cambios linguales en 75% de los casos

La anemia por deficienca de hierro: induce cambios similares en la enca y
lengua
La anemia de clulas falciformes: es una forma hereditaria de anemia
hemoltica crnica que ocurre de manera exclusiva en gente de raza negra
Anemia aplasica: son el resultado de la incapacidad de la medula sea
para producir eritrocitos

TRASTORNOS POR INMUNODEFICIENCA

Las deficiencas en los mecanismos defensivos del husped

pueden conducir a lesiones periodontales muy destructivas

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
CARDIOPATA CONGNITA
Los nios con cardiopata congnita pueden presentar
enfermedad gingival y otros sntomas bucales.

174


COLGAJOS PERIODONTALES

Un colgajo periodontal es la parte de enca o mucosa o ambos, que se separa

quirrgicamente de los tejidos subyacentes para permitir la visibilidad y acceso al
hueso y las superficies radiculares.

En los pacientes con lesiones mucogingivales, el colgajo tambin permite

desplazar la enca a diferentes posiciones.

El colgajo es uno de los tratamientos ms actualizados y utilizados en

periodoncia.

COLGAJOS PERIODONTAL

CLASIFICACION DISEO

ELEVACION DEL COLGAJO

INCISIONES

TECNICA DE
SUTURA

CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS

Los colgajos se clasifican en:
I. DE ACUERDO A SU ESPESOR:

1. De espesor total : mucoperistico

Se separa todo el tejido blando incluido el periostio, para exponer el hueso

subyacente. Indicado si se va a realizar una ciruga sea.

2. De espesor parcial : mucosos

Incluye el tejido epitelial y una capa de tejido conjuntivo. E l hueso queda

recubierto por una capa de tejido conjuntivo, que incluye el periostio.

175


II. DE ACUERDO A SU UBICACIN DESPUES DE LA INTERVENCION

1. No desplazados.- El Colgajo no desplazado se coloca en la posicin que

tenia antes de la ciruga.

2. Desplazados.- El Colgajo desplazado puede colocarse apical, coronal o

lateral con respecto a su posicin original.

DISEO DEL COLGAJO:

Esto va a depender de los objetivos de la operacin y del criterio del operador,

ya que este debe de considerar 3 cosas:

EL grado de acceso necesario al hueso subyacente y a las superficies

radiculares.

La posicin final del colgajo.

La conservacin de un buen aporte sanguneo al colgajo.

Existen 2 diseos bsicos:

1- En la operacin del colgajo comun: Las incisiones para los colgajos vestibular
y palatino o lingual alcanzan la punta de la papila interdental o su vecindad por
lo que la dividen en una mitad vestibular y otra lingual o palatina. Estos colgajos
incluyen el de widman modificado, el no desplazado y el desplazado hacia
apical.

176


2- En el colgajo de conservacin de la papila: Las incisiones son tales, que toda

la papila se incorpora dentro de uno de los colgajos.

Este colgajo ofrece la ventaja de una mejor esttica posquirrgica y mayor

proteccin del hueso interdental.

INCISIONES:

A) INCISIONES HORIZONTALES: Se dirigen a lo largo del margen de la enca en

direccin mesial o distal.

Se recomiendan 3 tipos de incisiones horizontales:

Incisin de Bisel Interno.

Incisin Crevicular.

Incisin Interdental.

a) Incisin de Bisel Interno: Es la base de la mayor parte de los colgajos

periodontales. Es la incisin desde la cual se separ el colgajo para exponer
el hueso subyacente y la raz. La hoja de bistur a usar es nmero 15 u 11. Esta
incisin cumple 3 objetivos importantes:

===> Elimina el revestimiento de la bolsa.

===> Conserva la superficie externa de la enca.
===> Produce un margen del colgajo agudo y delgado para la adaptacin
a la unin hueso-diente.

177


b) Incisin Crevicular: Se hace desde la base de la bolsa hasta la cresta del

hueso. Esta, junto con la incisin inicial de bisel invertido, forma una cua en
forma de V que termina en o cercana a la cresta sea.

La incisin corre alrededor de todo el diente, la hoja de bistur nmero 12B en

forma de pico se usa para este fin.

El elevador de periostio se inserta en el interior de la incisin inicial de bisel

interno y el colgajo se separa del hueso.

c) Incisin Interdental: Sirve para separar el collar de enca que queda

alrededor del diente. La incisin se efecta no solo alrededor de la zona radicular
vestibular y lingual sino tambin interdentalmente, conectando ambos
segmentos, para liberar por completo la enca alrededor del diente.

B) INCISIONES VERTICALES: Llamadas tambin incisiones liberadoras oblicuas. Las

incisiones verticales deben extenderse mas all de la lnea mucogingival,
alcanzando la mucosa alveolar para permitir la liberacin del colgajo por
desplazarse.

Por lo general se omiten cortes verticales en palatino, lingual. No se deben trazar

incisiones en el centro de la papila interdentaria o sobre la superficie radicular
sino en aristas de los dientes.

ELEVACION DEL COLGAJO

Cuando el colgajo es de espesor total el levantamiento del colgajo se efectua

por diseccion roma se utiliza un elevador periostico para elevar el colgajo
mucoperiostico.

Cuando el colgajo es de espesor parcial es necesario realizar una diseccion

aguda ( bistur 11 o 15).

178


TECNICA DE SUTURA

Una vez concluido los procedimientos necesarios se vuelve a examinar la zona,

que se limpia y se coloca el colgajo en la posicin deseada. Es conveniente
mantenerlo en su lugar con presin suave a travez de una gasa.

Existen muchos tipos de sutura, agujas y materiales.

TECNICA.- L a aguja se sostiene con el portaahujas y entra al tejido en angulo

recto a no menos de 2 a 3mm de la incisin. A continuacin se avanza la aguja
atravez del tejido siguiendo su curvatura no debe hacerse el nudo sobre la
incisin.

LIGADURAS:

Ligadura interdentari.- se emplean dos tipos de ligadura : sutura directa en aza o

sutura en ocho en esta ultima hay hilo entre dos colgajos y por tanto se utiliza
cuando estos no estn en aposicion estrecha debido a que hubo
desplazamiento apical del colgajo.

Ligadura suspensoria.- se puede utilizar para un colgajo en una superficie de un

diente que abarca dos espacios interdentarios.

Sutura directa en aza

179


Sutura en ocho

Ligadura suspensoria

180


TIPOS DE SUTURA

SUTURA DEL COLCHONERO.- Estas sutura se emplean para areas interproximales

de diastemas o para espacios interdentarios amplios con el fin de adaptar la
enca de manera adecuada la papila interproximal contra el hueso, por lo
regular se requieren dos suturas .

La sutura horizontal de colchonero se puede incorporar ala sutura

SUTURA SUSPENSORIA INDEPENDIENTE CONTINUA.- Se utiliza cuando los colgajos

lingual y vestibular abarcar demasiados dientes la sutura comienza en la papila
vestibular mas cercana ala lnea media ya q es el lugarmas fcil para colocar el
nudo final se pasa una sutura suspensoria continua por cada papila en la
superficie vestibular . cuando se llega al ultimo diente, se ancla la sutura en esa
pieza dental par evitar toda traccion de las suturas vestibulares cuando se sutura
el colgajo lingual en torno de los dientes de l misma manera se vuelve a anclar
la sutura alrededor del ultimo diente antes de crear el nudo final.

SUTURA DE ANCLAJE

SUTURA DE ANCLAJE CERRADO

SUTURA PERIOSTICA

181


182


TRATAMIENTO DE LA BOLSA PERIODONTAL

Para el tratamiento de las bolsas periodontales se utilizan varias tcnicas.

El colgajo periodontal es una de las empleadas con mayor frecuenca, en
particular para bolsas moderadas y profundas en zonas posteriores En relacin
con la terapia de las bolsa los colgajos se crean para realizar lo siguiente:

1. Aumentar el acceso a los depsitos radiculares.

2. Eliminar o reducir la profundidad de bolsas mediante la reseccin de su pared.
3. Exponer la zona para llevar a cabo tcnicas regenerativas.

COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO

Esta tcnica ofrece la posibilidad de establecer una adaptacin postquirrgica

estrecha de tejido conectivo colgeno sano a la superficie del diente y
proporciona acceso para una instrumentacin adecuada de las superficies
radiculares y un cierre inmediato de la zona. La que sigue es una descripcin de
la tcnica.

Paso 1. La incisin inicial es de bisel interno en relacin con la cresta alveolar y

comienza 0.5 a 1 mm respecto del margen gingival. El festoneado sigue el
margen gingival. Casi nunca se requieren incisiones liberadoras verticales.
Paso 2. La enca se levanta con un elevador peristico.

184


Paso 3. Se traza una incisin crevicular desde el fondo de la bolsa hasta el

hueso y se circunscribe una cua triangular de tejido que contenga el
revestimiento de la bolsa.
Paso 4. Despus de levantar el colgajo se efecta un tercer corte en los
espacios interdentarios coronario al hueso, con una cureta o un bistur
interproximal, y se elimina el collar gingival.
Paso 5. Se eliminan los excedentes de tejido y el tejido de granulacin con
una cureta. Se examinan las superficies radiculares y se raspan y alisan, si es
necesario. No se deben tocar las fibras periodontales residuales insertadas en
la superficie del diente.

Paso 6. No se corrige la configuracin sea, a menos que sta evite una

buena adaptacin del tejido a los cuellos de los dientes. Un objetivo es
adaptar los tejidos inter-proximales vestibular y lingual adyacentes entre s, de
manera que no haya hueso interproximal remanente expuesto al momento
de suturar. Los colgajos se adelgazan para permitir la adaptacin estrecha
de la enca alrededor de toda la circunferenca de un diente y unirlos entre s
a nivel interproximal.
Paso 7. Se colocan suturas directas interrumpidas si hay espacio interdentario
y se cubren con un ungento de tetraciclina y un apsito quirrgico
pcriodontal.

184


COLGAJO NO DESPLAZADO

En la actualidad, el colgajo no
desplazado es la clase de operacin
periodontal que tal vez se realiza con
mayor frecuenca. El colgajo no
desplazado (no reubicado), adems de
mejorar el acceso para la
instrumentacin, remueve la pared de la
bolsa y as reduce o elimina la bolsa.
ste es en esenca un procedimiento
excisional de la enca. De ese modo, se
puede considerar como una
gingivectoma de bisel interno. El colgajo
no desplazado y la gingivectoma son
dos tcnicas que realizan la eliminacin quirrgica de la pared de la bolsa. Para
practicar esta tcnica sin crear un problema mucogingival, hay que establecer
por adelantado que haya suficiente enca insertada una vez eliminada la pared
de la bolsa. La siguiente es una descripcin de la tcnica.

Paso 1. Las bolsas se miden con una sonda periodontal y se produce un

punto hemorrgico en la superficie externa de la enca para marcar el fondo
de la bolsa.

Paso 2. Se requiere una incisin de bisel interno inicial siguiendo el

contorneado de las marcas hemorrgicas en la enca. Por lo regular, el corte
se efecta en un punto apical a la cresta alveolar, segn sea el grosor del
tejido. Mientras ms grueso sea el tejido, ms apical ser el punto final de la
incisin. Adems, el colgajo se adelgaza con el corte inicial, toda vez que es
ms fcil hacerlo en este momento, no ms adelante cuando el colgajo
levantado est suelto y es difcil de manipular. (La aplicacin de esta tcnica
en reas palatinas se considera en el anlisis siguiente.)

Paso 3. Se traza una segunda incisin (crevicular) desde el fondo de la bolsa

hasta el hueso para separar el tejido conectivo del diente.

Paso 4. El colgajo se levanta con un elevador peristico (diseccin roma)

desde la incisin de bisel interno. Casi nunca hay necesidad de efectuar
cortes verticales, ya que el colgajo no se desplaza en sentido apical.

Paso 5. Debe realizarse la incisin interdentaria con un bistur interdentario y

separar el tejido conectivo del hueso.

Paso 6. Se crea una cua triangular de tejido con las tres incisiones y se
elimina con una cureta.

Paso 7. El rea se limpia y se eliminan todos los restos de tejido y el tejido de

granulacin con curetas afiladas.

185


Paso 8. Despus del raspado y alisado radiculares necesarios, el borde del

colgajo debe descansar en la unin de la raz con el hueso. Si ste no es el
caso, en virtud de la localizacin inadecuada de la incisin inicial o la
necesidad no prevista de una operacin sea, el borde del colgajo se vuelve
a festonear y se recorta para permitir que termine en la unin de la raz con el
hueso.

Paso 9. Se coloca una sutura suspensoria continua para asegurar los colgajos
vestibular y lingual o palatino. Este tipo de sutura, que emplea el diente como
anclaje, tiene la ventaja de colocar y sostener los bordes del colgajo en la
unin de la raz con el hueso. La zona se cubre con un apsito periodontal.

186


COLGAJO DESPLAZADO EN SENTIDO APICAL

Esta tcnica, con algunas variantes, se emplea para uno o dos de los siguientes
propsitos: la erradicacin de la bolsa. . El propsito de esta tcnica quirrgica
es conservar la cantidad mxima de enca queratinizada de la pared de la
bolsa para desplazarla a nivel apical y transformarla en enca insertada. La
tcnica es la siguiente:

Paso 1. Se efecta una incisin de bisel interno. Para conservar cuanto sea
posible la enca queratinizada e insertada, el corte no debe trazarse ms de
1 mm respecto de la cresta de la enca y se dirige hacia la cresta sea.

Paso 2. Se realizan incisiones creviculares, seguidas por la elevacin inicial del

colgajo, y entonces se trazan los cortes interdentarios y se elimina el borde de
tejido que contiene la pared de la bolsa.

187


Paso 3. Las incisiones verticales se extienden ms all de la unin

mucogingival y, si la finalidad es un colgajo de espesor total, se lo eleva
mediante diseccin roma con un elevador peristico.

Paso 4. Una vez removido el tejido de granulacin y realizados el raspado y

alisado radiculares, y la reseccin sea si fuera necesario, el colgajo se
desplaza en direccin apical.

Paso 5. Si se ha realizado un colgajo de espesor total, la sutura suspensoria en

torno de los dientes evita que el colgajo se deslice a una posicin ms apical
de la deseada y el apsito periodontal previene su movimiento en sentido
coronario.

Despus de una semana se retiran el apsito y la sutura. Por lo general se

vuelve a colocar un apsito por otra semana ms, tras lo cual se indica al
paciente que realice enjuagues de clorhexidina o aplique clorhexidina tpica
con hisopos por otras dos o tres semanas.

188


COLGAJOS PARA OPERACIONES REGENERATIVAS

En el tratamiento regenerativo actual, para conseguir un resultado favorable se

obtienen injertos seos o membranas, o una combinacin de ellos, con otras
sustancias o sin ellas. Por consiguiente, el diseo del colgajo debe tener una
forma tal que se conserve la mayor cantidad de tejido gingival y papila para
cubrir el material o los materiales colocados en la bolsa.
Existen dos diseos de colgajo para las operaciones re-generativas: el colgajo
de preservacin de papila y el colgajo comn que incluye slo incisiones
creviculares. El diseo adecuado es el del colgajo de preservacin de papila,
que conserva la totalidad de la papila que cubre la lesin. Sin embargo, para
utilizar este colgajo debe haber espacio interdental adecuado para que la
papila interdentaria pueda separarse junto con el colgajo vestibular o
lingual/palatino. Cuando el espacio interdentario es muy estrecho e impide
obtener el colgajo de preservacin de papila, se crea un colgajo tradicional que
incluye slo cortes creviculares.

Colgajo para preservacin de papila

La tcnica de colgajo para preservacin de papila es la siguiente:

Paso 1. Se traza una incisin crevicular alrededor de cada diente sin cortes a
travs de la papila interdentaria.
Paso 2. La papila preservada puede quedar incorporada en el colgajo
vestibular o el lingual/palatino, aunque las ms de las veces queda integrado
al colgajo vestibular. En estos casos, las incisiones linguales o palatinas
consisten en un corte semilunar a travs de la papila interdentaria en su
sector lingual o palatino; esta incisin se profundiza en sentido apical desde
las aristas de los dientes de tal modo que la incisin papilar queda por lo
menos a 5 mm de la cresta de la papila.
Paso 3. En ese momento se introduce un bistur de Orban en esta incisin
para cortar entre la mitad y un tercio de la base de la papila interdentaria.

189


Entonces se diseca la papila desde un punto lingual o palatino y se la levanta

intacta junto con el colgajo vestibular.
Paso 4. Se levanta el colgajo sin adelgazar el tejido.

Colgajo comn para operacin regenerativa

La tcnica de colgajo comn para la operacin regenerativa es la siguiente:

Paso 1. Con una hoja nm. 12 se incide el tejido en el fondo de la bolsa y

hasta la cresta del hueso, dividiendo la papila por debajo del punto de
contacto. Se trata de conservar la mayor cantidad de tejido posible para
luego proteger el rea.
Paso 2. Se levanta el colgajo conservndolo lo ms grueso posible,
sin adelgazarlo, como en la reseccin quirrgica. El mantenimiento de un
colgajo grueso es necesario para evitar la exposicin del injerto o la
membrana debido a la necrosis de los bordes del colgajo.

191


CIRUGIA OSEA

Se define como el procedimiento por medio

del cual se realizan cambios en el hueso
alveolar para eliminar deformidades
inducidas por el proceso de la
enfermedad periodontal u otros factores
relacionados, como exostosis y extruccin
dentaria

Clasificacin

- Ciruga sea aditiva (reconstructiva). Procedimientos para restituir hueso

alveolar a su contorno original.
- Ciruga sea sustractiva (resectiva). Esta diseada para devolver la forma
primaria del hueso alveolar.

CIRUGA SEA RESECTIVA

FUNDAMENTO
- Defectos intraseos o hemiseptales muy profundos
- El fundamento principal se centra en el principio de que las alteraciones de
la altura y la forma del hueso y la enca predisponen a la recurrenca de la
profundidad de la bolsa.
- El objetivo es darle forma al hueso marginal
- Esta tcnica est acompaada de colgajos desplazados hacia apical y
elimina la profundidad de la bolsa periodontal.

TERMINOS.

- Osteoplastia. remodelado seo sin eliminar hueso de soporte dentario

- Ostectomia. Es la eliminacin de hueso de soporte dentario
- Configuracin positiva. Cuando el hueso radicular esta apical al hueso
interdentario
- Configuracin negativa. Si el hueso interdentario es mas apical que el
radicular
- Configuracin ideal. Cuando el hueso es regularmente mas coronario en las
superficies interproximales que las vestibulares y linguales.

191


FACTORES EN LA SELECCIN DEL PROCEDIMIENTO SEO RESECTIVO

- La relacin entre la profundidad y la forma de las lesiones oseas con la

morfologa radicular y los dientes adyacentes
- Prdida sea incipiente y moderada
- Los defectos seos poco profundos o moderados se tratan . osteoplastia y
ostectomia
- Perdida de insercin y defectos intraoseos profundos avanzados
- La perdida interdental del hueso expone las caras
- Aplanado u ovalado, configuracin invertida o negativa y configuracin
positiva
- Defectos profundos de paredes mltiples

EXAMEN Y PLAN DE TRATAMIENTO CON PROCEDIMIENTOS RESECTIVOS

- El sondeo minucioso revela la presenca de

- Profundidad de la bolsa.
- Localizacin de la base de la bolsa
- Nmero de paredes seas.
- Presenca de defectos de furcacion
- El sondeo transgingival
- Radiografa.
- Los individuos con mala higiene bucal . Si el control de placa es bueno y las
profundidades de la bolsa residuales son 5mm o mas
- Longitud coronaria optima con fines cosmticos.

192


MTODOS DE LA CIRUGA SEA RESECTIVA

La longitud y calidad de tejido conectivo y epitelio de unin que se vuelven a

formar en el sitio quirrgico de depende de la salud del tejido, el estado de la
superficie radicular y la topografa as como la proximidad del hueso circundante
al diente. El clnico debe obtener el mayor conocimiento indirecto posible
mediante la palpacin del tejido blando, la evaluacin radiogrfica y el sondeo
transgingival., Ya que esto determinara el plan de tratamiento

TECNICAS DE RESECCION OSEA

- Instrumentos utilizados: manuales y rotatorios

- Tcnica
- Surcos verticales reducir el grosor del alveolo
- Nivelacin radicular. superficie lisa y regular
- Aplanamiento del hueso interproximal. eliminar cantidades pequeas de
hueso de soporte, defectos interproximales en una pared
- Gradacin del hueso marginal. osteotoma

193


SITUACIONES ESPECIFICAS DEL REMODELADO OSEO

- se aplica a menudo
- espacio desdentado
- exostosis, los dientes en mal pocin y la piezas dentales extruidas.
- Las paredes del crter se reducen a expensas de la paredes vestibular,
lingual o ambas
- Colocacin, Cierre del colgajo y sutura
- gruesos osteoplastia

194


Mantenimiento pos operatorio

- retirar la sutura
- segunda o tercera semana
- Cada dos semanas
- La cicatrizacin 14 a 21 dias

CIRUGA SEA RECONSTRUCTIVA

- La nueva insercin con regeneracin sea es el resultado ideal del

tratamiento
- Cicatrizacin con el epitelio de unin largo, que se puede presentar incluso
cuando hay relleno de hueso.
- Anquilosis de hueso y diente con la resorcin radicular resultante.
- Recesin.
- Recurrenca de la bolsa.
- Cualquier combinacin de los anteriores

195


EVALUACIN DE LA NUEVA INSERCIN Y REGENERACIN SEA

- Las evidencas de la reconstruccin del periodoncio marginal

- TCNICAS CLNICAS
- RADIOGRFICAS. no muestra toda la topografa del rea antes o despus
- REENTRADA QUIRRGICA: segunda operacin Y no muestra el tipo de insercin
- HISTOLGICAS. tejidos obtenidos del rea cicatrizada.
TCNICAS QUIRRGICAS REGENERATIVAS
- Nueva insercin sin injerto
- defectos intraseos
- abscesos periodontales
- endodnticos.
- Nueva insercin con injerto

NUEVA INSERCIN SIN INJERTO

- Eliminacin del epitelio de unin y de la bolsa

- interfiere con la aposicin directa de tejido conectivo y cemento
- Curetaje.
- Sustancias qumicas : sulfito de sodio, fenol alcanforado, antiformina e
hipoclorito de sodio.
- Tcnicas quirrgicas.
- procedimiento de nueva insercin excisional
- Gingivectoma en la cresta del hueso alveolar y el desbrdamiento del
defecto
- El colgajo de Widman modificado

NUEVA INSERCIN SIN INJERTO

REGENERACIN TISULAR GUIADA
- las clulas del ligamento periodontal poseen el potencal de regenerar el
aparato de insercin del diente.
- Consiste en colocar barreras de diferentes tipos para cubrir el hueso y el
ligamento periodontal, separndolos en forma temporal del epitelio gingival
- membranas de politetrafluoroetileno :furcaciones de molares inferiores
- irresorbibles
- resorbibles

LA TCNICA DE SU COLOCACIN POLITETRAFLUOROETILENO

- colgajo mucoperistico con incisiones verticales y se extiende un mnimo de

dos dientes en sentido anterior y en sentido distal.
- desbridarse el defecto seo y efectuar el alisado
- Hay que recortar la membrana con unas tijeras afiladas . El borde apical del
material debe extenderse 3 a 4 mm en sentido apical respecto del margen

196


del defecto y 2 a 3 mm hacia sus costados; el borde oclusivo de la

membrana se debe colocar 2 mm apical a la unin amelocementaria.
- sutura la membrana ajustada alrededor del diente con sutura suspensoria.
- suturar otra vez el colgajo en su posicin original o ligeramente coronario a
ellaen la zona interdental y en las incisiones verticales
- se administran antibiticos por una semana.
- Despus de cuatro a seis semanas y cinco semanas se retira

Estabilizacin del cogulo, proteccin de la herida y creacin de espacio

Esta hiptesis sugiere que la conservacin de la interfaz entre la superficie

radicular y el cogulo de fibrina impide la migracin apical del epitelio gingival y
permite la insercin del tejido conectivo durante un periodo temprano de la
cicatrizacin de la herida.

BIOMODIFICACIN DE LA SUPERFICIE RADICULAR

- Degeneracin de los remanentes de las fibras de Sharpey, acumulacin de

bacterias y sus productos y desintegracin del cemento y dentina, interfieren
con la nueva insercin
- Alisado radicular minucioso.
- CIDO CTRICO
- FIBRONECTINA
- TETRACICLINA

CIDO CTRICO

- Los estudios de Urist mostraron que la implantacin de una matriz de dentina

desmineralizada dentro de tejido muscular en animales hace que clulas
mesenquimatosas se diferencien en osteoblastos e inicien un proceso de
osteognesis.

- cementognesis e insercin de fibras colgenas

- Los estudios en perros arrojaron resultados alentadores, en especial para el
tratamiento de lesiones de furcacin, pero los resultados de estudios en seres
humanos son contradictorios.

Factores de crecimiento polipeptdicos

- Las sustancias de crecimiento regulan la migracin de las clulas del tejido

conectivo y la proliferacin y sntesis de protenas y otros componentes de la
matriz extracelular.
- Secretados por macrfagos, clulas endoteliales, fibroblastos y plaquetas,
- factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
- factor de crecimiento del tipo de la insulina (IGF),

197


- factor de crecimiento bsico fibroblstico (bFGF)

- factores de crecimiento transformador (TGF alfa y beta).
- Regulan mecanismos de la cicatrizacin de la herida periodontal.

MATERIALES Y TCNICAS DE INJERTO

- Autoinjertos El material de injerto se obtiene de la misma persona

- Aloinjertos de un sujeto diferente de la misma especie
- Xenoinjertos de distintas especies

CONCLUSIN

- Aunque las tcnicas no se aplican a todas las anomalas seas o

modificacin topogrfica
- Reduccin de la bolsa que puede mejorar la higiene bucal, adems hace
posible el recontorneado de anormalidades seas
- La reconstruccin de tejidos periodontales de soporte de seres humanos es
posible en determinados sitios y pacientes mediante injertos seos
autgenos o aloinjertos seos secos congelados, o ambos, y barreras de
membranas resorbibles o irresorbibles.

LAS CONSIDERACIONES QUE GOBIERNAN LA SELECCIN DE UN MATERIAL SE

DEFINIERON COMO SIGUE:

- Aceptabilidad biolgica
- Predecibilidad
- Factibilidad clnica
- Riesgos operatorios mnimo
- Secuelas posoperatorias mnimas
- Aceptacin del paciente

INJERTOS SEOS AUTGENOS

- HUESO DE SITIOS INTRABUCALES.

o Cogulo seo
o Mezcla sea
o Trasplantes intrabucales de mdula sea esponjosa

- HUESO DE SITIOS EXTRABUCALES

o Aloinjertos. Se obtienen de hueso cortical en las primeras 12 horas tras la
muerte del donador y se desgrasa, se corta en piezas, se lava en alcohol
absoluto y se congela.
o Xenoinjertos. Hueso de ternero, tratado con extraccin detergente,
esterilizado, secado y congelado, se ha utilizado para el tratamiento de

198


defectos seos. El hueso de Kiel se obtiene del becerro o buey

MATERIALES DE INJERTO NO SEO.

- Esclertica, duramadre, cartlago, cemento, dentina, yeso de Pars,

materiales plsticos, cermica y materiales derivados del coral. Ninguno de
stos ofrece un sustituto confiable como material de injerto seo

BIOMATERIALES DE FOSFATO DE CALCIO

- Hidroxiapatita. Que tiene una proporcin de calcio-fosfato de 1.67, similar a

la que se encuentra en el material seo. Por lo general no es biorresorbible.
- Fosfato triclcico, que posee una proporcin de calcio- fosfato de 1.5; a
nivel mineralgico es una whitlockit. El fosfato

FACTORES QUE MODIFICAN EL RESULTADO FAVORABLE

- Hbito de fumar
- Otros factores, como diseo del colgajo, defecto y morfologa radicular,
material empleado, posicin del colgajo y tratamiento posoperatorio

200


CIRUGA MUCOGINGIVAL

1.- Definicin de Ciruga Mucogingival:

-Procedimientos quirrgicos periodontales utilizados para corregir defectos

en la morfologa, posicin y/o cantidad de enca adherida, y el hueso
adyacente a los dientes o implantes.

-Procedimiento quirrgico destinado a corregir defectos en la morfologa,

posicin y aumento de tamao de las encas que circundan los dientes.

Es ms apropiado la denominacin de ciruga plstica periodontal, que abarca

un campo ms extenso, no slo se limita a los problemas de recesiones y enca
adherida abarca tambin abarca concepto de esttica.

La ciruga mucogingival es una tcnica diseada para:

Aumentar el ancho de la enca adherida y enca queratinizada

Corregir defectos particulares de los tejidos blandos.

Ciertos abordajes para la eliminacin de bolsas periodontales.

2.-Indicaciones:

En reas con recesin Gingival.

Una enca delgada en un diente para el cual se ha proyectado

movimiento ortodontico.

Profundizar el vestbulo con el fin de facilitar la higiene oral

Cubrir recesiones gingivales por razones por razones estticas de

sensibilidad, o susceptibilidad a caries.

Eliminar inserciones musculares o frenillos que ocasionen traccin del

margen gingival.

Excesivo desarrollo de la enca.

Insuficiente altura clnica de la corona.

Deficienca del reborde alveolar para rehabilitacin protsica.

Consideraciones restaurativas.

Crear o aumentar la banda de enca queratinizada cuando el diente

vaya a recibir algn elemento protesico que altere la integridad de la
enca.

Cuando a pesar de tener un adecuado control de placa y haber

eliminado los factores etiolgicos, contine la inflamacin, o se
incremente la recesin en presencia de escasa enca adherida

Mrgenes gingivales asimtricos.

200


Contorno marginal gingival grueso.

Relaciones Marginales inapropiadas.

3.-Tcnicas quirrgicas comprendidas

Frenotomia, frenectomia

Extension gingival con injerto gingival libre

Operacin de extencion (vestibuloplastia)

3.1 Eliminacin de Frenillos o Insercin Musc. Bajas:

-El frenillo es un pliegue de mucosa, que contiene regularmente fibras

musculares, y que inserta los labios y mejillas a la mucosa alveolar, enca o
ambos y al periostio subyacente.

-El frenillo se convierte en un problema si su insercin est muy creca del

margen gingival, ya que puede traccionar la enca sana y facultar la
acumulacin de irritantes.

-Puede traccionar la pared blanda de un saco y agravarlo, interfiriendo con

la cicatrizacin posterior a la terapia, contribuir a la formacin de sacos al
interferir con el cepillado y control de la P.B.

-Los frenillos linguales no solo pueden traccionar el margen, adems pueden

interferir con la fonacin.

Eliminacin de frenillos:

La frenectoma elimina totalmente al frenillo e incluye su insercin en el

hueso subyacente solucionando un problema Mucogingival.

Indicaciones de eliminacin de frenillos:

-Para liberar el labio o lengua por inserciones de frenillos aberrantes o por

insercin muscular cortas, como frenillos linguales que impiden modular bien.

-Cerrar distemas en ortodoncia producto de los frenillos.

-Instalacin de dispositivo sobre rebordes.

-Desdentados insercin de frenillos o msuclos.

-Facilita la higiene bucal.

-Evitar las tracciones sobre la enca.

Prueba para determinar si el frenillo est corto o no:

Si al traccionar el labio se separa el margen gingival o se pone izqumico se

deber hacer ciruga (frenectoma).

Tcnica:

-Previa anestesia, se toma el frenillo con un apinza hemosttica, que se

inserta hasta la profundidad del vestbulo.

201


-Corta con tijeras o bistur, sobre o bajo la pinza hemosttica.

-Se retira la porcin triangular del frenillo que se mantiene tomado con la
pinza hemosttica quedando un lecho romboidal.

-Incisin horizontal hasta el tejido seo, incidiendo el periostio.

-Hemostasia.

-Sutura los bordes de la herida al periostio, o borde con borde. El rea puede
cubrirse con un injerto libre en ocasiones.

-Se cubre el rea con apsito periodontal.

-Retira de suturas y apsitos a los 15 das.

3.2 Recesin Gingival:

-Es la exposicin de la superficie radicular debido a un desplazamiento hacia

apical del margen gingival.

-Puede permanecer estable en el tiempo, libre de inflamacin, sin que sea

considerado un problema mucogingival.

202


Recesin como problema Muco-Gingical en los casos en que hay:

-Inflamacin gingival.

-Recesin gingival.

-Presenca de zonas con poco o nada de enca adherida.

Ninguno en forma individual constituye un problema muco-gingival, solamente la

combinacin de las tres lo es.

Factores causales de recesin gingival:

-Inflamacin gingival asociada a placa bacteriana.

-Formas generalizadas de Enf. Periodontal destructivas.

-Cepillado traumtico y vigoroso.

-Malposicin dentaria.

-Inserciones musculares altas.

-Factores Iatrognicos.

-Movimientos ortodncicos vestibulirazacin.

Factores Predisponentes:
-Malposicin dentaria.

-Enca adherida muy delgada.

-Dimensin corona apical estrecha de la enca.

-Inflamacin gingival.

Recubrimiento radicular en el tratamiento de las recesiones:

Clasificacin de las recesiones (Miller 1985):
-Clase I recesin del margen, que no se extiende ms all de la lnea o unin
mucogingival. No hay prdida de hueso ni de tejido blando interdentario. Se
puede predecir una completa cobertura radicular.

203


-Clase II la recesin marginal va ms all de la UMG, sin prdida sea ni de

tejidos blandos interdentarios. Se puede predecir una cobertura completa
radicular.

-Clase III recesin marginal ms all de la UMG, hay perdida sea y tejido
blando interdentario o mal posicin dentaria. Se puede predecir una cobertura
radicular parcial.

-Clase IV recesin ms all de la UMG, con prdida sea y tejido blando

avanzada a nivel interdentario y malposicin severa o ambas. No hay posibilidad
de cobertura radicular.

204


TECNICAS PARA CUBRIR LAS RECESIONES GINGIVALES

Injerto libre de tejido conectivo.

Injerto gingival libre directo

Colgajo reposicionado coronalmente despues de la extencion gingival

con injerto gingival libre

Colgajo pediculado (rotacaional)

1) Injerto libre de Tejido Conjuntivo Subepitelial:

-Usa un injerto de tejido conjuntivo para cubrir directamente la raz expuesta.

-Cubre recesiones ailadas o mltiples.

Tcnica:
-Incisin horizontal a 2 mm de la punta de la papila, diseccin, de colgajo
mucoso, respetar papilas, e insicin verticales 1 2 mm lejos del margen de,
los dientes adyacentes.

-Raspado y pulido radicular.

-Obtencin de un injerto de tejido conjuntivo de paladar, con incisin

horizontal de 3 4 mm de margen de PM y M con incisiones cortas en cada
extremo. Se retira una hoja del tejido conjuntivo, liberndolo de grasa y tejido
glandular.

-Sutura del colgajo palatino.

-Se coloca este injerto de tejido conjuntivo sobre races desnudadas y su

borde aproximadamente a 1 mm apical.

-Se cubre el injerto con el colgajo de espesor parcial que se sutura sobre el
injerto. A lo menos 2/3 del injerto deben estar cubiertos por el colgajo.
-Luego se eliminan las suturas y se vuelven a cubrir.

2) Injertos Gingivales Libres:

-Despus de 24 semanas, los injertos sobre un hueso denudado o sobre

periostio, sufren una contraccin que vara entre 25 50%.

-La mayor contraccin se produce en las primeras 6 semanas por lo que

es importante calcular el tamao del injerto.

-La indicacin de para un I.G.L. se basa en la presenca de

-Enca adherida insuficiente.

-Recesin Gingival progresiva.

-Inflamacin.

205


Tcnica:

-Preparacin del sitio receptor preparacin de un lecho periostico libre de

insercin musculares, por diseccin aguda.

-Toma de injerto de mucosa palatina de un espesor aproximado de 1,5 a

2mm, con un molde de papel alumunio estril del sitio receptor.

-Se transfiere el injerto al lecho receptor y se sutura incluyendo el periostio o

enca adherida adyacente.

-Ejercen presin sobre el injerto por 5 minutos aproximadamente para

eliminar la sangre y exudado entre injerto y lecho.

-Proteccin de las zonas operadas con C.Q. y un dispositivo de acrlico para

la zona palatina. Mantener el apsito por 7 a 14 das.

-Retiro de C.Q. en 7 a 14 das.

3) Colgajo reposicionado coronalmente despues de la extencion gingival

con injerto gingival libre

Tcnica de 2 pasos:

-Se aplica un injerto en la zona apical de la recesin y luego de cicatrizar (2-

3 meses) se hace una segunda intervencin con un colgajo desplazado
coronalmente para cubrir la recesin.

-Se obtiene as:

-Un aumento de la enca adherida.

-Una mayor profundidad del vestbulo.

-Logra cubrir la recesin.

4) Injertos de tejido blando pedunculado o colgajo:

Tipos:
a.-Colgajos Rotacionales:

i.-Colgajo Desplazado lateralmente.

ii.-Colgajo de doble papila.
b.-Colgajo Desplazado o Posicionados:

i.-Colgajo desplazado o posicionado coronalmente.

ii.-Colgajo con reubicacin semilunar.
c.-Colgajos Rotacionales o desplazados y RTG:

-Incluye la colocacin de una membrana entre el injerto y el colgajo

206


Aumento de la Enca Adherida:

-De acuerdo estudios clnicos longitudinales, no es necesario una

determinada cantidad de enca adherida para el mantenimiento de la
integridad del periodoncio.

-Lang y Coe sugieren que es necesario un ancho mnimo de 2 mm. de E.A.

presente para que exista un tejido gingival sano. Zonas con 1 mm o menos de
Enca Adherida a menudo presentan signos de inflamacin.

-reas con menos de 2 mm de E.A. implican un alto riesgo de recesin

gingival.

ENCA ADHERIDA INADECUADA

Este termino se refiere al tejido gingival que esta firmemente ligado al

hueso subyacente. Es diferente de enca queratinizada, el cual incluye a
la enca libre y a la enca adherida.

Actualmente se cree que un ancho minimo de enca adherida no es

necesariamente requerido para mantener una optima salud gingival y
prevenir recesion, ya que , si el paciente exhibe una adecuada higiene
oral, salud gingival y no va a realizarse procedimientos de odontologia
restauradora o de ortodoncia, el sitio puede ser monitoriado
periodicamente con un tratamiento periodontal de apoyo (fase de
mantenimiento)

INDICACIONES PARA INCREMENTAR EL ANCHO DE LA ENCA ADHERIDA

Cuando la enca adherida es menor a 1 mm
La recesion es un problema estetico para el paciente.

El sitio exhibe progresiva recesion.

El margen de la restauracion sera colocado apical al margen gingival. Se

ha sugerido que en estos casos, el paciente tenga 5 mm de enca
queratinizada: 2 de enca libre y 3 de enca adherida.

El diente sera movido (vestibularizado) en el arco durante el tratamiento

de ortodoncia.

AUMENTO QUIRURGICO

En 1963, el injerto gingival libre fue introducido para incrementar el ancho

de la enca adherida.

Los injertos gingivales

Es el trasplante quirrgico de los tejidos de un sitio a sustituir a la

enca daada o deficiente en otro sitio

207


Indicaciones para el injerto gingival

Para aumentar el ancho de la zona de enca adherida

Para aumentar el grosor de la enca adherida

Para reparar la recesin gingival

Para evitar la progresin de la recesin gingival

Contraindicaciones para el injerto

Sitios con dehiscencas pronunciada en el hueso alveolar pueden

presentar complicaciones

A grandes superficies de la raz desnuda puede ser difcil cubrir con un

injerto

No progresiva recesin gingival puede no requerir tratamiento

TECNICA

Preparacin del sitio que recibir el injerto (zona receptora)

Obtencin del tejido donante ( de la zona dadora)

Estabilizacin del tejido

208


".. ._, '':.t

,. . .

209


ALOINJERTO DE MATRIZ DERMICA ACELULAR

Es un aloingerto seco congelado, extrado de dermis humana con

exclusin celular con una matriz extracelular de fibras colgenos y
elsticas

Semejante al injerto su epitelial

CONCLUSIONES

La Cirugia Mucogingival nos permite realizar el aumento de tejidos gingivales para

prevenir o detener la recesin, facilita el control de placa, tambin mejora la
esttica. Es un complemento de procedimientos rehabilitadores. Nos permite
reducir o eliminar la hipersensibilidad radicular.

211


AJUSTE OCLUSAL

DEFINICIN:

Conocido como balance o equilibrio oclusal, al hacer movimientos laterales y

hacia delante de su mandbula.

Nuestra mordida debe ajustar perfectamente (dientes superiores e inferiores)

para impedir que mordamos nuestras mejillas y labios.
Adems para que los dientes inferiores protejan la lengua.
Cuando no tenemos una alineacin correcta, puede existir una diferencia en el
tamao de las mandbulas superiores e inferiores

O tambin entre el tamao de los dientes y la mandbula, apiamiento dental

ENFERMEDAD PERIODONTAL
Ocasiona:
Dientes se muevan de su lugar
Ocasionando una mal oclusin o mordida incorrecta
Con puntos de contacto prematuros o fuera de lugar
Enca y hueso se inflamen y sean ms vulnerables al ataque de las bacterias.

Causas

Personas que en su infancia tuvieron el hbito de chupar dedo o tomar tetero

durante mucho tiempo.
Cuando existen dientes extras o malformados
Cuando nos realizamos una corona, prtesis o retenedor y estos quedan mal
ajustados
Tumor en la boca o mandbula

211


Sntomas

Si nuestros dientes no estn alineados correctamente

Si la fisionoma de nuestra cara no es normal
Molestias al masticar o morder
Respiracin bucal
Dificultades de pronunciacin

TRAUMATISMO OCLUSAL

El trauma por oclusin comprende:

Alteraciones patolgicas en el periodonto

Resultado de fuerzas indebidas producidas por los msculos masticatorios
Tambin se pueden afectar la ATM, los msculos masticatorios y el tejido
pulpar.

Cargas oclusales exceden

Lesin hstica
Traumatismo oclusal :
La lesin del tejido, no a la fuerza de la oclusion.
Pudiendo causar:
Espasmos dolorosos
Lesionar las articulaciones temporomandibulares
Producir desgaste dentario exagerado

Tipos de trauma oclusal:

Primario: Es el dao de los tejidos provocado alrededor de un diente con

periodonto de altura normal como resultado de fuerzas excesivas.

Secundario: Es el dao provocado por las fuerzas oclusales en un periodonto de

Altura Reducida como resultado de fuerzas normales

212


Algunos de los signos clnicos con los que nos podemos encontrar son la
movilidad dental aumentada, la movilidad progresiva o los defectos angulares

En este aspecto cabe destacar el estudio de Svanberg y Lindhe , estudia las

fuerzas traumticas oscilantes en las distintas situaciones clnicas ante las que nos
podemos encontrar.

Periodonto sano con altura normal:

Se produce un aumento de la movilidad por un ensanchamiento del LP, que

deja de aumentar cuando el diente se adapta a la situacin. No hay prdida de
tejidos periodontales.

Periodonto sano con altura reducida:

El diente se hace hipermvil al adaptarse su LP al trauma.

No se produce prdida adicional de soporte periodontal y la respuesta es similar

que al diente sano con altura normal.

213


Periodonto infectado por placa: Ocurre lo mismo que antes pero adems
pueden aparecer defectos angulares

Altura normal de hueso

Anchura LP .............. AJUSTE OCLUSAL

Altura reducida de hueso
Anchura LP

1. Diente sano .............. AJUSTE OCLUSAL

2. Diente enfermo ........ TTO. PERIODONTAL + AJUSTE OCLUSAL

3. Mov. progresiva ......... TTO. PERIODONTAL + FERULIZACIN

Anchura de LP normal
1. Mala funcin .............. FERULIZACIN

2. Buena funcin ............ NADA

Conclusiones
La enfermedad periodontal es una enfermedad multifactorial
Las discrepancias oclusales pueden constituir un factor de riesgo significativo
para la progresin de una enfermedad periodontal existente
La enfermedad periodontal no parece ser debida a una nica causa.
Los resultados de los estudios llevados a cabo en humanos muestran que el
trauma oclusal sobre un diente con periodonto sano, no produce la
formacin de bolsas ni la prdida de insercin del tejido conectivo.
El trauma oclusal produce una reabsorcin fisiolgica de hueso alveolar que
trae consigo aumento de la movilidad, ya sea transitoria o permanente.
El trauma oclusal sobre dientes con EP progresiva puede aumentar el
progreso del proceso de destruccin periodontal.

215


RELACIONES PROTESICAS PERIODONTALES Y

RELACIONES MUTUAS ORTODONTICO
PERIODONTALES

RELACIONES PROTESICAS PERIODONTALES

PRINCIPIOS BIOLGICOS A CONSIDERAR EN LA PLANIFICACIN DE

LA REHABILITACIN RELACIONADOS CON SALUD PERIODONTAL

Ancho biolgico

inflamacin
gingival

prdida de insercin
clnica

prdida sea

Hay acuerdo general en que respuesta inflamatoria
la colocacin de los destructiva de la placa
mrgenes de la restauracin microbiana presente
en los mrgenes de la
dentro del ancho biolgico restauracin,
con frecuencia conduce a Clnicamente, estos
cambios se
manifiestan como
aumento en la
profundidad del surco
o recesin gingival.

Newcomb en 1974 observ inflamacin gingival severa en coronas con el

margen cercano a la insercin epitelial.
Parma-Benfenati en 1986 observaron aproximadamente 5 mm de
reabsorcin seas cuando los mrgenes de restauracin se colocaron en
la cresta alveolar.
Gunay demostr el 2000 que la colocacin del margen de la
restauracin dentro del ancho biolgico era perjudicial para la salud
periodontal.

215


Los autores recomiendan limitar la

extensin del margen subgingival a 0.5-
1.0mm, ya que es imposible para el
clnico detectar donde termina el epitelio
del surco y el inicio del epitelio de unin.
Hicieron hincapi en que se permite un
mnimo de 3,0 mm de distancia entre la
cresta alveolar al margen de la corona.

UBICACIN DEL MARGEN DE LA RESTAURACIN

Los dientes con restauraciones subgingivales y

zonas estrechas de enca queratinizada
mostraron significativamente mayor inflamacin
gingival que los dientes con restauraciones
subgingivales con amplias zonas de enca
queratinizada.
Observaciones clnicas e histolgicas de
dientes humanos por Dragoo y Williams (1981,
1982) demostraron problemas en la
cicatrizacin gingival asociada a los mrgenes
de la corona terminados en bisel en
comparacin con las preparaciones
terminadas en hombro.

En relacin a los mrgenes subgingivales se observo acumulo de placa

bacteriana
con la inflamacin del tejido gingivial adyacente
aumento en la profundidad al sondaje
se encontraron espiroquetas, fusiformes, bacilos, y las bacterias
filamentosas asociadas con mrgenes subgingivales

216


La ubicacin de los mrgenes de restauracin est determinada por

muchos factores, como la:

esttica

factores de retencin

susceptibilidad a la caries radicular

grado de recesin gingival

Supragingival vs subgingival

Diferentes estudios han demostrado de manera concluyente que los

tejidos periodontales muestran ms signos de inflamacin alrededor de
coronas con mrgenes subgingivales, que aquellos con mrgenes
supragingivales

Para este resultado:

Mrgenes defectuosos.

Rugosidad de la interfaz diente-restauracin.

Contorno de la corona.

Violacin de la adhesin del tejido conectivo

Mayor patogenicidad de la placa dental subgingival

es preferible tener expuestos los mrgenes, en la prctica clnica

siguientes factores pueden obligar al odontlogo a colocar un margen de
la restauracin subgingival:

La necesidad de mejorar la resistencia y la forma de retencin de una

corona clnica corta.

La presencia de caries o restauraciones que se extienden hacia apical

del margen gingival.

La modificacin del perfil de emergencia.

La esttica.

217


B IOTIP O P ERIO DO N TA L

Biotipo fino: margen gingival fino y Biotipo ancho: margen gingival ancho y
festoneado, con papilas altas poco festoneado
El periodonto fino se asocia con El periodonto ancho lo hace con
coronas largas y cnicas, con puntos coronas cortas y cuadradas, con
de contacto finos. A nivel radicular puntos de contacto anchos. La
presentaran contornos convexos superficie radicular presenta contornos
prominentes. radiculares aplanados.

Los molares presentan enca y cresta sea

Se plantea que estas diferencias son
ms ancha, y unin dentogingival mayor
tambin aplicables a la morfologa de la
que los incisivos, con enca y cresta ms
cresta sea subyacente
fina

CONCEPTO DE ANCHO DE ENCA ACEPTABLE

El c o n c e p t o p r e d o m i n a n t e e r a q u e Se c r e e q u e u n a z o n a i n a d e c u a d a
u n a z o n a de e n c a e s t r e c h a e r a i de e n c a :
nsuficiente para

1 . P r o t e g e r el p e r i o d o n t o de la l
1 . Fa c i l i t a la f o r m a c i n de p l a c a
es in ca usa da po r las f u er zas s u b g i n g i va l a c a u s a d e l c i e r r e i
de f r i c c i n g e n e r a d a s d u r a n t e la napro pia do de la bolsa r
masticacin . e s u l t a n t e de la m o v i l i d a d de l o s t
2 . D i s i p a r la t r a c c i n d e l m a r g e n ejidos marginales .
g i n g i va l , cr ea da po r los 2 . Fa vo r e c e la p e r d i d a de i n s e r c i n
m s c u l o s de la m u c o s a a l v e o l a r y retraccin de l o s t e j i d o s
a dya cen te. b l a n d o s p o r c a u s a de la m e n o r r
e s i s t e n c i a t i s u l a r c o n t r a la p
r o p a g a c i n h a c i a a p i c a l de l a s
l e s i o n a s a s o c i a d a s c o n la p l a c a .
3 . I m p i d e la e j e c u c i n de m e d i d a s
a d e c u a d a s p a r a la h i g i e n e o r a l .

218


El perfil de emergencia es la forma de la restauracin con respecto a los

tejidos

Este perfil, en reas estticas, tiene 2 reas crticas: La forma sub y supra
gingival. La forma subgingival debiese seguir los contornos de la unin
amelo-cementaria, y darle sustento a los tejidos periodontales gingivales.

Dentro de ciertos lmites, el aumento del grosor del material en

interproximal, nos lleva a una altura papilar aumentada, mientras que
contornos vestibulares aumentados, llevan a un posicionamiento ms
apical de los tejidos gingivales.

RELACIONES MUTUAS ORTODONTICO PERIODONTALES

219


Les faltan dientes

los que les quedan se han movido hacia las zonas desdentadas

Se han cerrado los espacios dificultando la restauracin protsica

Muy pocas veces hay una buena oclusin y las fuerzas producidas por los
msculos de la masticacin sobrecargan ms unos dientes que otros y se
suele producir una prdida de la dimensin vertical.

BENEFICIOS DE LA ORTODONCIA PARA EL PACIENTE PERIODONTAL

1. La alineacin de los dientes anteriores superiores o inferiores en malposicion

permite al paciente adulto un mejor acceso para limpiar de manera
adecuada todas las superficies de sus dientes.

2. Devolver los dientes a su posicin vertical, mejora ciertos tipos de defectos

seos de los pacientes periodontales. Muchas veces el movimineto dentario
elimina la necesidad de efectuar operaciones oseas resectivas.

220


3. El tratamiento ortodontico puede mejorar la relacin esttica de ,los niveles

del margen gingival antes de la odontologa restauradora. La alineacin de
los mrgenes gingivales mediante orotodoncia evita el recontorneo gingival
que podra requerir aliminacion de hueso y exposicin de races dentarias.

4. El tratamiento de ortodoncia permite corregir los nichos gingivales abiertos que

se hallan en la zona superior anterior pueden ser anitesteticos. En la mayora
de los pacientes estas xonas se corrigen con una combinacin de
movimiento radicular ortodoncico, remodelado destario o restauraciones.

5. El tratamiento ortodontico puede mejorar la posicin de dientes adyacentes

antes de la colocacin de un implante para sustituir un diente. Esto es en
especial cierto en pacientes a quienes les falta dientes desde hace muchos
aos y los dientes vecinos migraron y se inclinaron.

1. PREMISAS PERIODONTALES Y ORTODONCICAS

CUANDO SE EJERCE UNA FUERZA SOBRE UN DIENTE, SE

PRODUCE UNA PRESIN EN EL LIGAMENTO PERIODONTAL
QUE SUPONE UNA DISMINUCIN DEL APORTE SANGUNEO

imprescindible poner a los pacientes

en un programa de higiene antes y
durante el tratamiento

Los aparatos deben ser lo ms

simples posible procurando evitar la
colocacin de bandas en los molares
ya que stas acumulan ms

Se ha demostrado que los bacterias en el surco gingival que los

movimientos de vaiven favorecen la tubos cementados.
prdida de soporte seo, as que no
es recomendable el tratamiento con
aparatologa removible
se pueden aplicar fuerzas tan
ligeras como la presin capilar de
20 a 26 g/cm2

221


REACCIN ANTE LAS FUERZAS

En los pacientes periodontales, si existe infeccin, la aplicacin de
fuerzas no va a poder ser neutralizada del mismo modo que seran
neutralizadas en un diente con un periodonto ntegro y sano, con lo que se
producir un importante desplazamiento dentario con aparicin y
agravamiento de lesiones periodontales.

La clave para el correcto movimiento ortodncico en pacientes

periodontales es realizarlo en ausencia de placa bacteriana y de inflamacin
periodontal

Los cambios que ocurren en el hueso son los siguientes:

- reabsorcin en las zonas de presin y aposicin en las zonas de tensin.

- Si la fuerza es excesiva se produce el fenmeno de la hialinizacin.

CONSIDERACIONES QUE AFECTAN AL DIENTE, TEJIDOS BLANDOS

Y HUESO ALVEOLAR
1. DIENTE

A. Corona clnica/raz clnica B. Trauma oclusal C. Dimensin vertical

En los casos donde la Los incisivos inferiores Otras muchas veces, el
enfermedad periodontal est pegan con los superiores paciente presenta un
muy avanzada, la relacin empujndolos hacia colapso exagerado de la
corona/raz clnica es delante y favoreciendo que dimensin vertical, como
desfavorable. cada vez se vayan creando consecuencia de las
diastemas progresivos migraciones dentarias
posteriores a la extraccin
de dientes vecinos

222


2.TEJIDOS BLANDOS

. En ortodoncia es muy comn encontrar bolsas gingivales debido a la respuesta

inflamatoria antes y/o durante el tratamiento.

Enca insertada

la enca insertada va a verse afectada por
los diferentes movimientos dentarios. Si se

va a mover un diente con enca insertada
insuficiente, depender de hacia donde se

desplace, que se deba practicar una
ciruga periodontal en base a colgajos o
injertos antes del movimiento ortodncico o
Muchas de las recesiones gingivales, estn
no
condicionadas por una malposicin dental
que desplaza al diente fuera de la cortical

sea. El resultado del tratamiento

periodontal ser favorecido si el diente es

recolocado ortodncicamente antes de la

ciruga.


Desplazamiento dentario horizontal

Si el diente se mueve hacia una zona donde
existe un defecto seo, el defecto se va
reduciendo conforme el diente va tomando
su lugar. Al mismo tiempo, en el lugar

previamente ocupado por el diente se

formar hueso sin de defecto

Esta respuesta al desplazamiento

ortodncico puede ser utilizada con fines
clnicos para crear hueso en zonas donde
no es suficiente, desplazando piezas
dentarias vecinas a zonas con insuficientes
rebordes

223


DESPLAZAMIENTO DENTARIO VERTICAL

El hueso alveolar acompaa los movimientos del diente tambin en

sentido vertical. Si el diente se intruye, el hueso se desplaza apicalmente
en su insercin al diente creando defectos intraalveolares

Adems se ha demostrado que si

un diente se intruye en presencia de
buena higiene oral y por ende salud
gingival, es posible generar nueva
formacin de cemento con insercin
de fibras colgenas.
Si por el contrario el diente se
extruye, el hueso alveolar se
desplaza coronariamente con el
diente.

CASO CLNICO

Paciente de sexo masculino de 36 aos, fumador, con periodontitis crnica

avanzada. En el examen clnico demostraba prdida de soporte con
inflamacin gingival generalizada y maloclusin severa. con movilidad de los
dientes.

El canino superior izquierdo se encontraba cruzado por detrs del lateral y sin
haber erupcionado por completo (figs. 1-A y J ). Las radiografas iniciales
confirmaban la malposicin dentaria y prdida sea con una proporcin
corona/raz clnica desfavorable, afectando principalmente al sector anterior (fig.
1-B ).

El plan de tratamiento se inici con la terapia periodontal utilizando tcnicas

quirrgicas y no quirrgicas. Se logr de esta manera el control de la inflamacin
que result en retraccin gingival y aumento de corona clnica (fig. 1-C ).

224


A continuacin se inici el tratamiento ortodncico utilizando aparatologa fija.

Antes de la cementacin de brackets, las coronas clnicas se redujeron (fig. 1-D).

De este modo se logr una mejor proporcin coronaraz y fue ms fcil colocar los
brackets sin equivocarse en sentido vertical (fig. 1-E).

Se extrajeron los incisivos laterales y se colocaron los caninos mesialmente. Al

mismo tiempo se intruyeron los incisivos centrales y se logr la formacin de una
papila interdental (fig. 1-F).

225


Como consecuencia del tratamiento periodontal combinado con la intrusin, se

gan soporte seo en estos dientes con enfermedad periodontal avanzada (fig.
1-G). Una vez completado el tratamiento ortodncico se logr un margen
gingival engrosado, posicionado al nivel del lmite amelocementario (fig. 1-H).
El tratamiento se complet con ciruga esttica periodontal con el objeto
de corregir el agrandamiento gingival y dejar el rea preparada para una
futura restauracin cosmtica (fig 1-I). El enfoque combinado
ortodncicoperiodontal permiti corregir los problemas mltiples severos
que tena el paciente, mejorando significativamente el estado de su
denticin y su pronstico (fig. 1-J y K). En todo momento se utilizaron fuerzas
extremadamente ligeras y el tiempo total de tratamiento Fue de 4 aos.

227


CUIDADOS DE MANTENIMIENTO Y RESULTADOS

DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL

MANTENIMIENTO PERIODONTAL

Este es un tema fundamental en Periodoncia, ya que sin mantenimiento

no hay xito
la progresin de la EP lleva a la perdida de PD

Existen diversos sinnimos para nombrar esta etapa del tratamiento periodontal:
- Terapia de Mantencin
- Terapia periodontal de soporte
- Mantenimiento periodontal

Definicin:

Aquellos procedimientos clnicos que se realizan en intervalos de tiempo con el fin de

ayudar al paciente periodontal (que ha sido sometido a tratamiento periodontal) a mantener
su salud post tratamiento.

- es una parte integral del tratamiento periodontal para aquellos pacientes con historia
de EP inflamatoria
- siempre informar al paciente de su patologa
- informar las alternativas teraputicas a nuestro paciente,
- cuales son las potenciales complicaciones,
- informar sobre que esperamos del tratamiento
- cual es la responsabilidad del paciente
- cuales son las consecuencias que podra sufrir de no ser tratada su enfermedad
- el no cumplimiento de la terapia de mantenimiento puede ser causa de perdida de
PD

Prevencin:

*Presenta 3 niveles de accin en las distintas reas:

-Evitar aparicin de la enfermedad.
-Controlar la progresin de la enfermedad.
-Evitar la recurrencia.

EP
- es una infeccin bacteriana mixta
- crnica
- sin tratamiento lleva a perdida de PD

227


Hay una cascada: despus de evaluar los parmetros, vamos a obtener un diagnostico, en
base a este Dx, vamos a elaborar un Px y un plan de tto, para finalmente obtener el objetivo
final que es la salud, pero esa salud no se obtiene sin la TPS

Diagnostico

Tratamiento

Salud

Mantencin
Caractersticas de la TPS

- La TPS (terapia periodontal de soporte) se inicia una vez terminada la terapia

periodontal activa, se realiza en intervalos variables y continua por el resto de la
vida de la PD.
- Es normalmente supervisada o realizada por el odontlogo: en algunos casos no es
necesario que la realice el odontlogo, puede ser manejada por la higienista
- Es la fase de la terapia periodontal mediante la cual podemos monitoreamos la
enfermedad y condiciones periodontales.
- Los factores etiolgicos pueden reducirse o eliminarse
- Siempre recordar que de la TPS se puede recaer en la TPA y viceversa

Necesidad de mantencin

Gingivitis sin higiene personal adecuada Periodontitis (alta probabilidad de progresin)

Gingivitis siempre requiere de control peridico

Periodontitis
- el control personal de PB por el paciente siempre es ineficaz
- el control supragingival profesional tampoco es suficiente para reducir la progresion
- requiere monitoreo y TSP

Mantenimiento incluye:

- Actualizar la ficha medica odontolgica

- Rx de ser necesario
- Examen de los tejidos blandos intra y extraoral
- Examen periodontal: periodontograma, ndices
- Control de PB
- Destartraje y pulido radicular
- Pulido coronario

Objetivos Teraputicos:

- Disminuir la recurrencia de EP en pacientes tratados

- Reducir la incidencia de perdida de PD: monitoreando toda la dentadura y todo
reemplazo protsico que esta sufra

228


- aumentar las probabilidades de localizar y tratar a tiempo otras enfermedades

- asegurar control de PB
- monitorear restauraciones
- prevenir la perdida de implantes oseointegrados (OI ) estables

Progresin natural de la EP

Loe y col, 1986 0,3 mm de perdida de soporte al ao

Loe y cols tb en el 86 0,1 a 0,3 PD perdidas por ao
Becker y cols 0,61 PD perdida por ao

Estudios longitudinales, 1981:

Pacientes periodontalmente tratados

Odontlogo general Periodoncista

Evolucin de la EP Mantencin

Estabilidad de los tejidos periodontales

Pacientes sometidos a ciruga sin mantencin Prdida de 1 mm por ao (3 a 5

veces la progresin natural).

Por lo tanto un paciente sin mantenimiento: habra progresin ya que la terapia activa es
ineficaz en mantener la estabilidad

EVALUACIN

Realizar una evaluacin del estado periodontal con los hallazgos clnicos y radiogrficos,
para hacerlo se compara con la lnea base ( con los 1ros examenes con que tratamos al
enfermo)
Evaluar PB e higiene personal
Evaluar el riesgo de EP, esta evaluacin continua se hace a distintos niveles:

1. Del paciente o sujeto

2. Del diente
3. De los sitios

229


EVALUACIN A NIVEL DEL PACIENTE

- Condicin sistmica
- Fumador
- Cumplimiento de controles
- Higiene bucal
- Diabetes
- Estrs
- Alteraciones hormonales
- Embarazo
- Drogas y frmacos
- Otras patologas

Tabaco:

- Es importante consignar las dosis

- Consignar el grado de dependencia
- Sabemos que el tabaco aumenta la severidad de EP
- Los fumadores tienen menor respuesta al tratamiento
- Adems el tabaco es un factor de riesgo en el inicio y progresin de la EP

Cumplimiento:

- es el grado de concordancia entre las acciones del paciente y las sugerencias del
profesional, representa el grado de compromiso
- los pacientes se dividen en : no cumplidores, cumplidores errticos y cumplidores

Tipo paciente Caractersticas Distribucin

No cumplidores 0% de cumplimiento. 1/3
Cumplidores errticos Cumplimiento ocasional. 1/3
Cumplidores 75% del cumplimiento 1/3

- en medicina y odontologa el cumplimiento es pobre en pacientes con patologas

crnicas
- nivel de cumplimiento
cepillado menor al 50%
cepillado + otros coayudantes menor aun
- programas de tto
pacientes tratados en programas universitarios 55% no cumplen
pacientes tratados en clnicas privadas el 30% no cumple
- cmo mejorarlo?
Informacin al paciente adecuada acerca de su enfermedad
Motivacin, tiene que haber una comunicacin
Refuerzos positivos: recalcar lo que hace bien
- El cumplimiento depende de:
Nivel socioeconmico cultural
Filosofa del clnico
Motivacin

230


Valoracin de la salud bucal del profesional y del paciente

- ndice de Placa aceptable: 20- 40%

EVALUACION A NIVEL DENTARIO

Examen dental, en el que observaremos:

- movilidad
- posicin: migraciones
- furca
- caries
- restauraciones y prtesis
- otros problemas
- iatrogenia

EVALUACIN A NIVEL PERIODONTAL

- Soporte periodontal residual

a. Soporte disminuido sano
b. Soporte disminuido enfermo: estabilizacin oclusal y evitar el trauma
- Medicin de la profundidad del saco y NIC
- Sangramiento: indica inflamacin gingival. Tiene un alto valor predictivo negativo,
es decir la ausencia de sangramiento indica estabilidad.
- Furcas
- Exudado crevicular
- Reseciones
- Examen oclusal y movilidad
- Otros signos y sntomas de actividad de EP

Sondaje:

Evaluar la profundidad del saco y el NIC es el punto de partida de la evaluacin al largo

plazo (para ir comparando en el tiempo), debemos recordar que:
- sonda manual: margen de error de 1 mm
- sonda Florida: margen de error de 0,1mm

Supuracin

Tiene un alto valor predictivo positivo en la progresin de la EP y perdida de los tejidos de

soporte

Examen de implantes y tejidos periimplantarios:

- Observar el aspecto gingival
- NIC relativo (profundidad de sondaje)
- Examen de la rehabilitacin
- Sangramiento y supuracin
- Examen oclusal: si hay desgastes
- Estabilidad del IO

231


ACCIONES CLNICAS

evaluacin y actualizacin de ficha clnica (ndices y periodontograma):30 minutos

motivacin, instrucciones de higiene oral e instrumentacin: 40 min.
tratamiento de sitios refractarios: segunda sesin
finalmente terminaremos con: aplicacin de fluor, fecha de la prxima visita

232


En la evaluacin debemos observar y consignar todos los parmetros antes mencionados:

del individuo, del diente y periodontales.

Examen radiogrfico

- Utilizar Rx actuales, que sean de calidad diagnostica y reflejen el real estado periodontal
- Las Rx se piden basndose en las necesidades de Dx para ese paciente
- La frecuencia y el numero la determinan el grado de compromiso periodontal. A su
vez esto es criterio del clnico
- Generalmente se piden una vez al ao

Modificacin de conductas

- motivar al paciente y reinstruir en cuanto a la higiene oral

- hacer siempre crticas positivas
- debemos obtener como resultado el cumplimiento de la TPS
- dar consejos en el control de los factores de riesgo
- dar informacin al paciente: informacin franca y permanente

Adems dentro de esta terapia:

- hacer pulido coronario
- realizar pulido radicular selectivo
- evaluar el tratamiento quirrgico de ser necesario, lo mismo con la terapia
farmacolgica
- evaluacin de caries, fluor, determinar fecha de la prxima visita
- interconsultas de ser necesarias

En el caso que tenga implantes:

- Remover el trtaro periimplantario acumulado

- BW verticales o periapicales anuales
- Planificar el prximo control

CMO PLANIFICAMOS?

- Pacientes con Periodontitis visitas cada 3 meses

- Pacientes con Gingivitis visitas cada 6 meses

La frecuencia de la mantencin se puede modificar segn el estado de la EP (acortar la

frecuencia o alargar los intervalos). Recordemos que la recolonizacin por patgenos
periodontales se presenta entre las 9 y 11 semanas, porlo que el paciente puede volver a la
TPA. La frecuencia se adecua a cada paciente

- Periodontitis + implantes 3 meses

- Edntulos + implantes 12 meses

233


Paciente de alta, observamos:

NIC (posibles resultados post tratamiento):

- ganancia de insercin
- mantencin de NIC
- perdida de NIC

- si la prdida es de 1 mm y no hay presencia de inflamacin: se deja en estado de

alerta y hacer examen nuevamente en el prximo control
- si hay 1 mm de prdida + inflamacin: pulido radicular
- perdida de 2 mm (se considera una prdida real): pulido radicular y aumento de la
frecuencia de la TPS

Sangramiento:
- 0% se puede aumentar en un mes, es decir pasa a ser de 4 meses
- 0,1 a 15,9% conservar la frecuencia
- 16% o ms aumentar en un mes, es decir visitas cada 2 meses

Cambios en los tejidos periodontales:

Pacientes dados de alta sin cambios: Que cumplen con los controles disminuir en 1 mes
Que no cumplen con los controles mantener la frecuencia

Determinan la frecuencia:

- El avance y severidad de EP
- La eficacia en control de higiene oral personal
- La cantidad y agresividad de la PB
- Factores locales de acumulo de PB
- El grado de estabilidad oclusal
- La extensin y tipo de rehabilitacin

Evaluacin de los resultados:

- Lo deseado es la mantencin post terapia activa

- La TPS inadecuada o el no cumplimiento pueden llevar a recidivas
- Es posible episodios de recurrencia en pacientes cumplidores que reciban terapia
adecuada en estos casos evaluar otras terapias

Profesional

xito

Control de PB diario

Paciente

Cumplimiento con la TPS

234