BAB I

PENDAHULUAN

Tumor epitel di mata berasal dari kelopak mata dan konjungtiva. Keganasan di
daerah tersebut kerap kali menyebabkan masalah dalam penanganannya. Selain
mempengaruhi fungsi vital bola mata atau secara tidak langsung terhadap tajamnya
penglihatan, palpebra dan konjungtiva mempunyai area luas anatomi yang terbatas.
Tumor ganas dapat mempengaruhi kelopak mata atau wajah yang berdekatan (daerah
peri-okular) (Moeloek, 2008).
Neoplasma kelenjar sebasea bisa jinak, contohnya hyperplasia sebasea atau
adenoma kelenjar sebasea. Karsinoma kelenjar sebasea yang ganas sering timbul
pada area periokular. Kurang dari 120 kasus karsinoma sel sebasea telah dilaporkan
terjadi pada daerah ekstraokular. Karsinoma kelenjar sebasea yang ganas sering
timbul pada area periokular. Kurang dari 120 kasus karsinoma sel sebasea telah
dilaporkan terjadi pada daerah ekstraokular. Karsinoma kelenjar sebasea
diperkirakan merupakan 1% dari semua tumor- tumor kelopak mata dan 5%
merupakan keganasan pada kelopak mata. Aurora dan Blodi menemukan insiden
3,2% dari karsinoma sel sebasea di antara tumor-tumor kelopak mata yang ganas dan
0,8% dari semua tumor-tumor kelopak mata (Glassman, 2001)
Karsinoma pada kelopak mata paling sering ditemukan pada daerah kelopak
mata bawah, tetapi dapat juga ditemukan di mana saja di pinggiran kelopak mata,
sudut mata, kulit alis mata atau wilayah di sekitar wajah. Tumor tersebut biasa muncul
sebagai suatu peninggian atau nodul tanpa nyeri, sering dengan penampilan seperti
timbil, baik disertai dengan hilangnya maupun distorsi bulu mata. Dapat pula
ditemukan adanya ulserasi pada daerah yang terlibat, dengan perdarahan, krustae,
kemerahan, dan / atau distorsi dari tampilan kulit normal. Temuan ini perlu dievaluasi
dan dibutuhkan biopsi untuk mengkonfirmasi diagnosis sebagai suatu tumor ganas
(Lane, 2007).
Keseluruhan tumor dapat menyebabkan kematian, namun juga memiliki laju
remisi yang tinggi bila dikenali dan diterapi secara dini untuk mencegah penyebaran
tumor ke luar kelopak mata. Basalioma merupakan jenis tumor dengan prognosis
paling baik, oleh karena sifat tumor ini tumbuh lambat dan hanya menyebabkan

1
kerusakan melalui perluasan langsung dan jarang metastasis. Karsinoma sel skuamous
sering mengalami metastasis dalam kondisi tertentu. Karsinoma kelenjar sebaseous
memiliki laju metastasis yang tinggi, sehingga dibutuhkan terapi dini pada kasus-
kasus ini (Older, 2003).

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Palpebra

Palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi
kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra merupakan alat
menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata dari trauma, trauma sinar
dan pengeringan bola mata (Ilyas, 2009)
Palpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat
menutup dan melindungi bola mata bagian anterior. Berkedip melindungi kornea
dan konjungtiva dari dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata;
palpebra inferior menyatu dengan pipi.
Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. Dari superfisial ke dalam
terdapat lapis kulit, lapis otot rangka (orbikularis okuli), jaringan areolar, jaringan
fibrosa (tarsus), dan lapis membran mukosa (konjungtiva pelpebrae).
1. Kulit
Kulit pada palpebra berbeda dari kulit bagian lain tubuh karena tipis, longgar,
dan elastis, dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan.
2. Muskulus Orbikularis okuli
M. orbicularis oculi yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan
bawah, dan terletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra
terdapat otot orbicularis oculi yang disebut M. Rioland. M. Orbicularis
berfungsi menutup bola mat yang dipersarafiN. Fasial. M. Levator palpebra,
yang berorigo pada annulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas
dengan sebagian menembus M. Orbicularis oculi menuju kulit kelopak bagian
tengah. Bagian kulit tempat insersi M. Levator palpebra terlihat sebagai sulkus
(lipatan) palpebra. Otot ini dipersarafi oleh N.III yang berfungsi untuk
mengangkat kelopak mata atau membuka mata. Fungsi otot ini adalah untuk
munutup palpebra. Serat ototnya mengelilingi fissura palpebra secara
konsentris dan meluas sedikit melewati tepian orbita. Sebagian serat berjalan
ke pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat di dalam palpebra dikenal sebagai
bagian pratarsal; bagian diatas septum orbitae adalah bagian praseptal.

3
 Segmen luar palpebra disebut bagian orbita. Orbikularis okuli dipersarafi oleh
nervus facialis.
3. Jaringan Areolar
Terdapat di bawah muskulus orbikularis okuli, berhubungan degan lapis
subaponeurotik dari kujlit kepala.
4. Tarsus
Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapis jaringan fibrosa padat
yang disebut tarsus superior dan inferior. Tarsus ditahan oleh septum orbita
yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga
orbita. Tarsus (terdiri atas jaringa ikat yang merupakan jaringan penyokong
kelopak denga kelenjar meibom (40 buah di kelopak atas dan 20 pada kelopak
bawah.
5. Konjungtiva Palpebrae
Bagian posterior palpebrae dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva
palpebra, yang melekat erat pada tarsus.
Tepian palpebra dipisahkan oleh garis kelabu (batas mukokutan) menjadi
tepian anterior dan posterior. Tepian anterior terdiri dari bulu mata, glandula Zeiss dan
Moll. Glandula Zeiss adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil yang bermuara dalam
folikel rambut pada dasar bulu mata. Glandula Moll adalah modifikasi kelenjar
keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata. Tepian posterior
berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini terdapat muara-muara kecil dari
kelenjar sebasesa yang telah dimodifikasi (glandula Meibom atau tarsal)
Punktum lakrimalis terletak pada ujung medial dari tepian posterior palpebra.
Punktum ini berfungsi menghantarkan air mata ke bawah melalui kanalikulus terkait
ke sakus lakrimalis.
Fisura palpebrae adalah ruang elips di antara kedua palpebra yang dibuka.
Fisura ini berakhir di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm
dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam.
Septum orbitale adalah fascia di belakang bagian muskularis orbikularis yang
terletak di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sawar antara palpebra
orbita. Septum orbitale superius menyatu dengan tendo dari levator palpebra superior
dan tarsus superior; septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.
Retraktor palpebrae berfungsi membuka palpebra. Di palpebra superior,
bagian otot rangka adalah levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks orbita

4
dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang
lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis
superior). Di palpebra inferior, retraktor utama adalah muskulus rektus inferior, yang
menjulurkan jaringan fibrosa untuk membungkus meuskulus obliqus inferior dan
berinsersio ke dalam batas bawah tarsus inferior dan orbikularis okuli. Otot polos dari
retraktor palpebrae disarafi oleh nervus simpatis. Levator dan muskulus rektus
inferior dipasok oleh nervus okulomotoris.
Pembuluh darah yang memperdarahi palpebrae adalah a. Palpebra. Persarafan
sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal nervus V, sedang kelopak
mata bawah oleh cabang kedua nervus V.
Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat
dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus
oculi. Konjungtiva merupakan membrane mukosa yang mempunyai sel goblet yang
menghasilkan musin. (Vaughan, 2012)

5
Gambar 2.1 Anatomi Palpebra

6
2.2 Definisi dan Epidemiologi Tumor Ganas Kelopak Mata
Keganasan pada kelopak mata merupakan hal yang penting untuk diperhatikan
seluruh dokter. Tumor ganas kelopak mata yang paling sering ditemukan adalah
karsinoma sel basal (Basalioma). Di negara Barat, Basalioma menempati lebih dari
85% dari seluruh keganasan kelopak mata. Namun, di Cina, insiden Basalioma hanya
mencapai sekitar 50% dari seluruh keganasan kelopak mata. Karsinoma sel skuamous
dan karsinoma kelenjar sebaseous bersama-sama menempati 50% sisanya, sedangkan
di negara Barat, kedua tumor tersebut menempati kurang dari 10% dari seluruh
keganasan kelopak mata (Older, 2003).
Dua jenis tumor lain, limfoma dan melanoma maligna, lebih jarang terjadi
pada keganasan kelopak mata, namun harus mendapat perhatian khusus oleh karena
potensi menjadi fatal. Keseluruhan tumor dapat menyebabkan kematian, namun juga
memiliki laju remisi yang tinggi bila dikenali dan diterapi secara dini untuk mencegah
penyebaran tumor ke luar kelopak mata. Basalioma merupakan jenis tumor dengan
prognosis paling baik, oleh karena sifat tumor ini tumbuh lambat dan hanya
menyebabkan kerusakan melalui perluasan langsung dan jarang metastasis.
Karsinoma sel skuamous sering mengalami metastasis dalam kondisi tertentu.
Karsinoma kelenjar sebaseous dan melanoma maligna memiliki laju metastasis yang
tinggi, sehingga dibutuhkan terapi dini pada kasus-kasus ini. Limfoma dapat tampak
pada area okuler dan terapi yang tepat dapat mencegah penyebarannya ke bagian
tubuh yang lain (Older, 2003).
2.3 Klasifikasi Tumor Ganas Kelopak Mata
Tumor ganas kelopak mata yang dikenal utamanya meliputi karsinoma
kelenjar sebasea, karsinoma sel basal (Basalioma), karsinoma sel skuamous, limfoma
maligna, dan melanoma maligna. Disamping itu ada pula beberapa jenis lain yang
sangat jarang ditemukan, yaitu keratoacanthoma, keratosis aktinik, karsinoma sel
merkel, dan tumor ganas kelopak mata akibat metastasis.

7
2.4 Karsinoma Kelenjar Sebasea
2.4.1 Definisi
Karsinoma kelenjar sebasea (Sebaceous Gland Carcinoma / SGC) dapat
timbul dari kelenjar Zeis, kelenjar sebaseous yang berhubungan dengan folikel rambut
pada kulit kelopak mata, dan juga dapat berasal dari kelenjar Meibom yaitu kelenjar
sebaseus yang terletak pada karunkel, atau kelenjar sebaseus dari alis mata. Insiden
SGC menempati 1% dari seluruh kasus keganasan kelopak mata di negara Barat.
Namun di Korea, insiden SGC meliputi 42,2% dari seluruh kasus keganasan kelopak
mata, diikuti basalioma sebesar 36,8%, dan SCC sebanyak 10,5%. Sebagian besar
SGC tumbuh pada kelopak mata bagian atas, dibandingkan dengan area predileksi
lainnya (Older, 2003).
Usia rata-rata timbulnya SGC adalah 61 tahun, namun dapat pula tumbuh
lebih awal pada dekade II kehidupan. Tidak ditemukan adanya predileksi ras maupun
jenis kelamin.
SGC dapat diklasifikasikan berdasarkan site of origin, derajat diferensiasi,
pola histopatologis, kecenderungan untuk infiltrasi, dan ada/tidaknya penyebaran
pagetoid dan/atau karsinoma insitu pada epitel konjungtiva, kornea, dan/atau kulit
kelopak mata.
Berdasarkan derajat diferensiasi sebaseous, tumor diklasifikasikan menjadi
well-differentiated, moderately-differentiated, dan poorly-differentiated. Tumor yang
well-differentiated terdiri dari sel neoplastik yang menunjukkan differensiasi
sebaseous. Sel ini memiliki sitoplasma yang foamy dan tervakuolisasi halus. Nukleus
terletak di sentral atau sedikit tergeser ke perifer. Daerah dengan differensiasi
sebaseous tampak pada pusat dari lobulus tumor. Sedangkan tumor yang moderately
differentiated memiliki area differensiasi sebaseous yang lebih sedikit, namun sangat
agresif. Sebagian besar tumor terdiri dari sel neoplastik dengan nukleus hiperkromatik
dan nukleolus prominen serta sitoplasma yang sangat basofilik. Dan pada tumor yang
poorly differentiated, memiliki sel dengan nukleus pleomorfik, nukleolus prominen,
dan sedikit sitoplasma. Sel menunjukkan adanya suatu peningkatan aktivitas mitosis
yang atipikal. Pengecatan lipid seperti oil-red-O sangat membantu menentukan
diagnosis definitif. Derajat diferensiasi sangat berhubungan dengan prognosis (Kourt,
2005).
Pada suatu penelitian ditemukan bahwa tumor yang well-differentiated
memiliki angka mortalitas 7%, moderately-differentiated memiliki angka mortalitas

8
29%, dan poorly-differentiated memiliki angka mortalitas 60%. Selain itu, tumor ini
juga dibagi berdasarkan derajat infiltrasinya. Tumor dengan derajat infiltrasi besar,
memiliki angka mortalitas 40% dibandingkan dengan derajat infiltrasi minimal yang
menunjukkan angka mortalitas 10%. Pola invasi juga berhubungan dengan angka
kematian. Ditemukan 100% kematian pada pasien dengan invasi tumor ke sistem
vaskuler. Pada pasien dengan invasi limfatik, angka kematian mencapai 83%, dan
pada pasien dengan invasi orbital, angka kematian mencapai 70%. Jika tidak
ditemukan ketiga tipe invasi tersebut, maka angka mortalitas hanya mencapai 16%
(Older, 2003).

Gambar 2.4.1 Karsinoma kelenjar sebasea (Kourt, 2005).

Berdasarkan pola histopatologis, SGC dapat dibagi menjadi 4 tipe, meskipun

tidak berhubungan secara signifikan dengan prognosis :
Tipe lobular, dimana sel neoplastik membentuk lobulus berbatas jelas dengan
ukuran bermacam-macam.
Tipe komedokarsinoma, dimana didapatkan lobulus tumor dengan berbagai
macam ukuran dan khas ditemukan suatu area nekrotik sentral prominen dimana
sel dapat terwarna dengan pewarnaan lipid.
Tipe papiler, dimana sel neoplastik memiliki proyeksi papil utamanya pada
permukaan konjungtiva.
Tipe campuran, meliputi tumor dengan kombinasi ketiga tipe diatas (Kourt, 2005).

9
2.4.2 Patofisiologi
Karsinoma kelenjar sebaseous biasanya timbul sebagai suatu massa yang
membesar, dan seringkali didapatkan riwayat insisi atau drainase sebelumnya suatu
khalazion. Ketika khalazion tidak sembuh dengan terapi permbedahan berulang-
ulang, maka perlu dilakukan biopsi, dan diagnosis karsinoma sel meibom dapat
dipertimbangkan. Tumor ini, dapat pula timbul sebagai suatu inflamasi kelopak mata
yang awalnya didiagnosis dan diterapi sebagai suatu meibomianitis atau
blefarokonjungtivitis. Pada beberapa kasus jarang, tumor ini dapat menyerupai tumor
kelenjar lakrimal, atau secara klinis dapat menyerupai basalioma (Older, 2003).
Karsinoma kelenjar sebaseous ini dapat meluas secara agresif pada seluruh
orbita atau bahkan metastasis secara sistemik. Metastasis SGC menyebar secara
limfogen. Kelenjar getah bening yang sering terkena adalah KGB preaurikular dan
submaksilar, namun dapat pula ditemukan pada seluruh rantai KGB servikal. Selain
itu, SGC dapat pula bermetastasis ke organ ekstra-orbita seperti paru, otak, liver,
perikardium dan tulang. (Older, 2003).
Dua tipe dari penyebaran neoplastik ke dalam epitelium dari konjungtiva,
kornea dan atau kulit dari kelopak mata telah diobservasi dalam karsinoma kelenjar
sebasea. Perubahan epitel terutama diobservasi terjadi pada karsinoma dengan
infiltrasi dari sedang ke tinggi. Penyebaran pagetoid menyerupai penyebaran
intraepitel dari karsinoma duktus dari payudara ke dalam kulit dari puting dan
areola di sekelilingnya (penyakit paget dari payudara). Sel neoplastik pada
penyebaran pagetoid menginvasi epitel di atasnya sebagai sel tunggal atau sebagai
sel dengan sarang kecil yang secara tipikal sama sekali tanpa adanya jembatan
intraseluler dan sering menekan sel epitel di dekatnya. Sel pagetoid menunjukkan
nuklei hiperkromik dan sitoplasma vakuol yang berlebihan mengandung sejumlah
lipid yang bervariasi. (Glassman, 2001)
Tipe kedua dari penyebaran intraepitel oleh sel-sel karsinoma kelenjar sebasea
merupakan proses yang lebih difus, dengan pergantian ketebalan penuh dari
permukaan epitel dari sel neoplastik. Perubahan ini menyerupai dengan yang
diobservasi pada intraepitel (in situ) karsinoma sel skuamus atau penyakit bowen
dari kulit. Mereka mempunyai karakteristik dengan proliferasi yang difus,
pleomorfik, sel- sel neoplastik yang besar yang menunjukkan peningkatan aktifitas
mitotik. Epitel dari konjungtiva, kornea atau epidermis dari kelopak mata sering
menunjukkan keterlibatan multifokal, dengan beberapa area dari epitel tidak

10
terlibat. Kadang-kadang bisa ditemukan bentuk lekukan intraepitel yang
mengandung sel-sel akantholitik yang berdeskuamasi. Lekuk seperti ini bisa
menyebabkan pengecilan dari sel epitel yang terlibat sehingga meninggalkan hanya
satu barisan tunggal sel neoplastik menggantikan lapisan basal epitel yang terlihat
seperti barisan batu nisan (Glassman, 2001)
Boniuk dan Zimmerman telah menekankan kepentingan mengawetkan jaringan
basah bagi potongan beku dan pewarnaan lemak. Kebanyakan peneliti setuju bahwa
gambaran histologis dari lemak intrasitoplasmik dalam sel tumor penting dalam
penegakan diagnosa, terutama pada tumor yang berdiferensiasi buruk. Walaupun
demikian, pada kasus di mana terdapat keterlibatan pagetoid atau perubahan
karsinoma in situ, lemak telah terlihat pada tempat keterlibatan intraepitelial.
Gambaran lain dari karsinoma kelenjar sebasea yang penting dalam
merencanakan penanganan pembedahan yang tepat adalah kecenderungan dari
tumor-tumor yang berasal dari tempat yang multisentris. Foci independen dengan
keterlibatan dari kelopak mata atas dan bawah diobservasi pada 6 hingga 10% kasus.
Foci multisentris dengan 4 tumor yang independen digambarkan dengan serial
pemotongan lesi yang dibatasi hanya pada tarsus superior. Kehadirannya yang secara
multisentris memberi kesan bahwa suatu zat karsinogen yang tidak diketahui,
kemungkinan berhubungan dengan kontak yang lama dari asam lemak yang tidak
bersaturasi dengan elemen-elemen glandular dari kelopak mata, bisa memainkan
peran dalam patogenesis dari karsinoma kelenjar sebasea.
Faktor lingkungan atau faktor genetik bisa juga memainkan peran, tetapi tidak
dievaluasi pada neoplasma ini. Kerusakan genetik yang bertahap dapat menjelaskan
sifat multifokal dari karsinoma sebasea dan perkembangan setahap demi setahap
dari displasia menjadi kanker pada penyakit dalam waktu yang lama. Inaktivasi
mutasi p53 mungkin terlibat. Infeksi virus human papilloma, terapi radiasi
sebelumnya, dan terkena zat karsinogen adalah faktor risiko yang memungkinkan.
Penyebaran secara langsung karsinoma kelenjar sebasea ke dalam struktur yang
berdekatan (orbit, sinus paranasal, rongga intrakranial). Tumor yang berdiferensiasi
sedang sampai buruk, dengan unsur infiltrasi sering berhubungan dengan area
infiltrasi perineural dan dengan invasi ke dalam lumen limfatik.

11
2.4.3 Tanda dan Gejala
Penampakan karsinoma sebasea sering kali menyerupai kalazion. Mula-mula
berbentuk nodul yang keras dan berbatas tegas, kulit diatasnya merenggang, menipis
tanpa ulserasi, dan terlihat bintik putih kekuningan pada permukaan konjungtiva
tarsal. Ulserasi dapat terjadi melalui konjungtiva dan tumor akan menonjol ke luar.
Kadang-kadang berbentuk reaksi inflamasi seperti blefaritis atau
blefarokonjungtivitis. Selain itu invasi tumor dapat berbentuk pagetoid, sehingga
seolah-olah tumor berasal dari konjungtiva. Penampakkan klinis yang sering
bersimulasi dengan penyakit lain menyebabkan sulitnya dibuat diagnosis dini.
Salah satu sifat buruk tumor ini, meskipun tumornya masih kecil, anak
sebarnya telah berada di forniks, orbita, bahkan di kelenjar getah bening regional.
Inilah yang menyebabkan prognosisnya menjadi fatal. Penderita umumnya berobat
setelah mengalami proptosis sehingga prognosisnya buruk. Akibatnya penderita
tersebut tidak dapat diberikan terapi apapun (Wali, 2010).

2.4.4 Diagnosis
Pengecatan oil-red-O untuk lemak sangat membantu menegakkan diagnosis.
Ada beberapa macam antibodi yang dapat digunakan untuk membedakan antara
karsinoma sel basal, sel sebasea dan sel skuamous pada daerah periorbita. Antibodi
tersebut meliputi anti-EMA, BRST-1, dan Cam 5,2. Beberapa jurnal juga melaporkan
bahwa pewarnaan antibodi dapat membedakan karsinoma sel sebasea dari neoplasma
kelopak mata lainnya. Foto pencitraan juga perlu dipertimbangkan bilamana ada
kecurigaan adanya invasi orbita (Duong, 2010).
Lesi nodular berbatas tegas, pada perabaan terasa keras basal, seperti lilin
dengan ulserasi di bagian tengahnya. nodul mulai di lapisan basal. Jenis ini condong
untuk tumbuh lambat, daerah ulserasinya makin lama makin dalam serta menjadi
sklerotik. Bentuk lesi ini yang paling banyak ditemukan. Dari gambaran kliniknya
saja sebagian besar diagnosis basalioma sudah dapat ditegakkan walau belum
dilakukan biopsi. Janis sklerotik bentuknya lebih datar daripada jenis nodular,
dengan batas pinggir tumor yang tidak tegas. Bentuk pertumbuhan tumor ini seperti
jari-jari yang menyebar ke arah lateral dan vertikal. Diagnosisnya lebih sulit karena

12
tidak mempunyai gambaran yang khusus. Kadang-kadang ia tersimulasi oleh lesi
granuloma piogenikum, blefaritis atau lupus vulgaris (Duong, 2010).
Keterlambatan dalam diagnosis merupakan faktor utama terjadinya invasi
orbita. Resiko juga meningkat ketika lesi awal tereksisi tidak sempurna sehingga
cenderung untuk rekuren. Radioterapi berhubungan dengan peningkatan laju
rekurensi, oleh karena peningkatan aktivitas biologis sel tumor yang diinduksi radiasi,
sehingga perlu dihindari (Kourt, 2005).

13
2.4.5 Gambaran Histologis
Karsinoma kelenjar sebasea bisa diklasifikasikan berdasarkan derajat
diferensiasi ke dalam 3 kelompok.
1. Tumor yang berdiferensiasi baik
Mengandung banyak sel neoplastik yang memperlihatkan diferensiasi
sebasea. Sel ini mempunyai sitoplasma yang berlebihan, bervakuolisasi halus
yang biasanya tampak bersabun atau berkabut. Vakuol sering menyebabkan
perlekatan dari membran nuklear. Nukleus berada di sentral atau sedikit ke
perifer dari sel. Area dari diferensiasi sebasea sering di tengah dari lobulus
tumor.
2. Tumor yang berdiferensiasi sedang
Menunjukkan hanya beberapa area dari sel- sel sebasea yang
berdiferensiasi tinggi. Mayoritas dari tumor terdiri dari sel-sel neoplastik dengan
nukleus hiperkromatik dan nukleoli yang menonjol dan sitoplasma basofilik yang
berlebihan.
3. Tumor yang berdiferensiasi buruk
Menunjukkan gambaran karsinoma anaplastik. Mayoritas dari sel mengenai
nukleus pleomorfik dengan nukleoli yang menonjol dan sitoplasma yang sedikit,
menunjukkan sifat-sifat pewarnaan yang bervariasi. Tumor ini sering
menunjukkan peningkatan sedang dalam aktivitas mitotik dan mitosis, sering
atipikal dan pelik (aneuploidy). Potongan beku dan pewarnaan minyak merah O
untuk lemak penting dalam mendapatkan diagnosa.

Ada 4 bentuk histologis telah ditemukan: lobular, comedocarcinoma, papillary,

dan campuran.
a. Bentuk lobular
Sel-sel neoplastik membentuk lobul-lobul yang berbatas tegas dengan ukuran
yang bervariasi. Lobul-lobul menunjukkan gambaran basaloid dengan susunan
perifer dari sel basofilik dengan nukleus hiperkromik dan sitoplasma yang sedikit.
Pada beberapa area, sel mempunyai gambaran bervakuol atau bersabun merupakan
gambaran karakteristik dari diferensiasi sebasea.
b. Bentuk comedocarcinoma

14
 Ditandai oleh lobul-lobul besar dari nekrosis dengan foci sentral yang menonjol.
Sel hidup dalam lobul dan sel tumor nekrotik sentral biasanya terdiri dari lipid.
c. Bentuk papillary
Terdiri dari papilla yang berbentuk daun pakis dari sel neoplastik. Bisa
menyerupai papilloma sel skuamus atau karsinoma dan terjadi pada permukaan
konjungtiva. Pemeriksaan histologis yang hati-hati biasanya menunjukkan foci dari
diferensiasi sebasea.
d. Bentuk campuran
Sering menunjukkan campuran dari area seperti lobular dan comedocarcinoma;
tumor lain dapat menunjukkan kombinasi dari area papilla dengan bentuk
comedocarcinoma atau lobular.
Tumor dengan bentuk histologis berbeda bisa diklasifikasikan berdasarkan
penyebaran dari infiltrasi. Neoplasma dengan infiltrasi yang minimal terdiri dari
lobul keras dengan derajat ekstensi yang kecil dari sel neoplastik ke dalam stroma
yang berdekatan dari lobul perifer. Pada keadaan lain, tumor dengan infiltrasi yang
tinggi terdiri dari talian infiltratif dari sel epitel menunjukkan hanya beberapa area
dengan bentuk lobular. Kadang-kadang talian infiltratif dari sel tumor disusun dalam
barisan sel tunggal (Gambaran Indian file).

15
2.4.6 Penatalaksanaan
Terapi bedah merupakan modalitas terapi yang dianjurkan untuk tumor ini.
Eksisi lokal luas dengan analisis frozen section dari batas pembedahan merupakan
terapi awal pilihan untuk SGC yang terbatas pada kelopak mata. Oleh karena SGC
umumnya multisentrik, biopsi mapping konjungtiva dapat digunakan untuk
menentukan menyebarkan pagetoid (Fraunfelder, 2000). Manajemen tumor dengan
invasi konjungtiva intraepithelial (invasi pagetoid) adalah hal yang cukup menantang.
Eksisi bedah dengan batas yang memadai dan biopsi beberapa peta konjungtiva
direkomendasikan untuk menggambarkan tingkat invasi tumor intraepithelial.
Beberapa telah menyarankan meninggalkan wilayah intraepithelial konjungtiva
(pagetoid) reseksi tumor sendiri untuk pengamatan dekat, sedangkan yang lain
merekomendasikan cryotherapy ajuvan atau radioterapi. Cryotherapy ajuvan mungkin
berguna dalam perawatan penyebaran sisa pagetoid intraepitel ke dalam kantung
konjungtiva. Pasien dengan variasi pagetoid memiliki prognosis buruk Baru-baru ini,
operasi mikrografi Mohs telah digunakan sebagai terapi awal SGC.
Perbedaan antara bedah mikrografik Mohs dengan eksisi metode standar
dimulai dengan penentuan batas pembedahan yang tepat. Dengan metode eksisi
apapun, ahli bedah harus menentukan batas pembedahan yang tepat disekitar massa
tumor yang tampak secara klinis dalam 2 dimensi, yaitu : lebar dan dalam. Oleh
karena tingginya insiden perluasan tumor secara subklinis pada area periokuler, maka
penilaian batas pembedahan dengan pemeriksaan klinis saja tidak dapat diandalkan.
Batas pembedahan standar untuk tumor periokuler seringkali tidak tepat untuk
menghilangkan keseluruhan tumor, dan tumor dapat mempunyai perluasan subklinis
yang melibatkan kulit normal pada lebih dari 85% kasus. Oleh karena tumor meluas
secara subklinis dalam suatu pola yang asimetris, maka perlu ditentukan secara tepat
lebar dan dalam batas pembedahan, untuk menghindari pengambilan jaringan sehat
yang berlebihan secara sia-sia.
Pembedahan mikrografik Mohs menggunakan prinsip perluasan subklinis
yang asimetris dan mengambil jaringan sehat dengan defek pembedahan minimal
yang meluas sedikit diluar batas tumor yang sebenarnya. Dibandingkan dengan
menghilangkan jaringan sehat yang luas pada eksisi standar, teknik Mohs mengijinkan
ahli bedah untuk memulai dengan suatu batas pembedahan konservatif 1-2 mm di luar
batas tumor yang sebenarnya. Pada eksisi luas standar, batas pembedahan konservatif

16
adalah 5-10mm diluar batas tumor yang tampak secara klinis. Evaluasi batas
mikroskopik secara komplit dan mapping jaringan mengarahkan ahli bedah untuk
mendeteksi dan mengambil area yang mengalami perluasan tumor secara subklinis.
Keuntungan penggunaan teknik pembedahan mikrografik Mohs :
Laju kesembuhan tinggi
Konservasi jaringan sehingga jaringan yang sehat tidak banyak terbuang
Mengoptimalisasi kerja berbagai divisi dalam rumah sakit
Kerugian penggunaan teknik pembedahan mikrografik Mohs :
Pertumbuhan tumor yang multifokal menyulitkan akurasi kontrol batas
pembedahan secara mikroskopik.
Batas pembedahan yang false-negative menyebabkan laju rekurensi tumor lebih
tinggi.
Penilaian batas pembedahan preoperatif yang inakurat dapat menyebabkan
pengambilan jaringan yang berlebihan.
Karena ahli bedah Mohs hanya mempelajari luas tumor sebenarnya secara
intraoperatif, maka tumor periokuler dapat ditemukan melibatkan struktur yang
lebih dalam dimana ahli bedah tidak mampu mereseksi dibawah pengaruh anestesi
lokal.
Disamping ditemukan banyak fakta yang mendukung efiksasi pembedahan
mikrografik Mohs dalam mencapai laju kesembuhan yang sempurna dan
memaksimalkan penghematan jaringan, masih banyak modalitas terapi lain yang
dapat digunakan untuk menterapi keganasan periokuler, antara lain cryotherapy,
kuretase, kemoterapi topikal, radiasi, atau eksisi standar dengan evaluasi batas
pembedahan intra- atau pasca operasi.
Secara umum, bila karakteristik tumor menunjukkan resiko rendah terjadinya
rekurensi atau metastasis, penggunaan modalitas terapi ablasi atau medis dapat
dipertimbangkan. Terapi ablasi tidak menggunakan penilaian batas patologis. Oleh
karena itu, satu-satunya konfirmasi efiksasi adalah dengan tidak ditemukannya
rekurensi tumor. Ketika faktor resiko tinggi tumor mendominasi, maka modalitas
eksisional dengan penilaian batas pembedahan intra- atau pascaoperasi sangat
dianjurkan. Eksisi dengan frozen section durante operasi atau pembedahan
mikrografik Mohs menjadi standar pelayanan untuk menterapi tumor periokuler.
Secara umum, pembedahan teknik Mohs diindikasikan utamanya untuk
keganasan periokuler resiko tinggi. Resiko merujuk pada kecenderungan untuk
rekuren atau metastasis. Faktor resiko yang memprediksi tingginya kecenderungan

17
rekurensi atau metastasis didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan histopatologis.
Meskipun terapi radiasi dan cryotherapy telah dianjurkan dalam pengobatan
karsinoma sebaseous, namun operasi tetap menjadi modalitas pengobatan primer
(Guthoff, 2007). Terapi radiasi jarang dipercaya dalam pengobatan primer SGC.
Radiasi perlu dipertimbangkan sebagai terapi paliatif pada pasien yang bukan
merupakan kandidat yang diindikasikan untuk dilakukan pembedahan. Dilaporkan
dengan penggunaan sebanyak 9.800 rad, kadang didapatkan remisi. Namun, SGC
pada umumnya dianggap radioresisten (Fraunfelder, 2000).
Secara historis, eksisi standar dengan batas pembedahan yang dianjurkan
adalah 5-6 mm, dimana menunjukkan tingkat kekambuhan lokal mendekati 30%.
Oleh karena didapatkan tingkat kekambuhan yang tinggi dengan terapi standar, maka
operasi mikrografi Mohs atau eksisi dengan kontrol frozen section yang
dikombinasikan dengan biopsi dengan mapping konjungtiva, merupakan terapi
pilihan. Dengan modalitas eksisi manapun, biopsi dengan mapping konjungtiva tetap
dianjurkan untuk membantu mendeteksi penyebaran intraepitel (pagetoid), untuk
membantu menentukan batas pembedahan yang tepat, dan untuk mengidentifikasi
pasien yang mungkin memerlukan eksenterasi.
Apabila dicurigai adanya invasi orbita, eksisi tumor dengan eksenterasi orbita
merupakan pengobatan yang efektif. Setelah eksisi awal, penderita harus diobservasi
secara hati-hati untuk kemungkinan rekurensi lokal, metastasis KGB regional dan
metastasis jauh. SGC kelopak mata dengan limfadenophati regional paling baik
ditangani dengan eksisi lokal, diseksi radikal kelenjar getah bening servikal,
parotidektomi, dan terapi radiasi pasca operasi (Guthoff, 2007).

18
2.4.7 Prognosis
Karsinoma sebaseous periokular merupakan keganasan berpotensi agresif
yang timbul dari banyak kelenjar sebasea di area periokular, termasuk kelenjar
Meibom pada tarsus, kelenjar Zeis pada bulu mata, dan kelenjar sebasea pada
karunkel. Karsinoma sebasea memiliki manifestasi klinis dan patologis yang
bervariasi sehingga dapat di-misdiagnosis dengan karsinoma sel basal atau karsinoma
sel skuamos, baik secara klinis maupun histologis. Keterlambatan ditegakkannya
diagnosis dapat meningkatkan resiko invasi orbita, yang terjadi pada 6-45% kasus,
dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah bening regional, yang dapat terjadi
pada 17-28% kasus. Laju kematian akibat SGC diseluruh dunia mencapai 5-10%
kasus, dikarenakan kesulitan dalam mendiagnosis, kesalahan diagnosis, dan
keterlambatan terapi. Kematian akibat metastasis terjadi pada hampir 25% kasus.
Ciri-ciri klinis dan patologis yang mengindikasikan suatu prognosis yang
buruk meliputi:
Keterlibatan kelopak mata atas atau kedua kelopak mata atas dan bawah.
Diameter tumor melebihi 10 mm.
Durasi gejala lebih dari 6 bulan.
Terapi sebelumnya dengan radiasi.
Invasi vaskuler, limfa, atau orbita.
Asal tumor multisentrik.
Pola infiltrasi yang luas.
Diferensiasi sebaseous moderate atau buruk.
Invasi pagetoid pada epitel konjungtiva, kornea dan/atau epidermis kelopak mata
(Gutthoff, 2007).
Tumor dengan diameter < 6mm memiliki prognosis yang baik. Prognosis baik
bila SGC timbul dari kelenjar Zeis. Perlu benar-benar diperhatikan, bahwa SGC
merupakan great imitator. Pada satu sisi, ia dapat menyerupai suatu kondisi klini
yang sederhana seperti blepharitis, sedangkan disisi lain dapat berubah menjadi tumor
metastasis yang fatal (Wali, 2010).

19
 BAB III
KESIMPULAN

Karsinoma kelenjar sebasea (Sebaceous Gland Carcinoma / SGC) dapat

timbul dari kelenjar Zeis, kelenjar sebaseous yang berhubungan dengan folikel rambut
pada kulit kelopak mata, kelenjar Meibom, kelenjar sebaseus yang terletak pada
karunkel, atau kelenjar sebaseus dari alis mata.
SGC dapat diklasifikasikan berdasarkan site of origin, derajat diferensiasi,
pola histopatologis, kecenderungan untuk infiltrasi, dan ada/tidaknya penyebaran
pagetoid dan/atau karsinoma insitu pada epitel konjungtiva, kornea, dan/atau kulit
kelopak mata. Pengecatan oil-red-O untuk lemak sangat membantu menegakkan
diagnosis. Ada beberapa macam antibodi yang dapat digunakan untuk membedakan
antara karsinoma sel basal, sel sebaceous dan sel skuamous pada daerah periorbita.
Terapi bedah merupakan modalitas terapi yang dianjurkan untuk tumor ini.
Eksisi lokal luas dengan analisis frozen section dari batas pembedahan merupakan
terapi awal pilihan untuk SGC yang terbatas pada kelopak mata. Keterlambatan
ditegakkannya diagnosis dapat meningkatkan resiko invasi orbita, yang terjadi pada 6-
45% kasus, dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah bening regional, yang
dapat terjadi pada 17-28% kasus.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Fraunfelder, F. T., dan Roy, F. H. 2010. Current Ocular Therapy. Philadephia: W. B.

Saunders Company.

Glassman ML. Sebaceous Gland Carcinoma. Diambil dari

URL: http://emedicine.medscape.com/article/1213781-overview
Gunduz, K. dan Esmaeli, B. 2008. Diagnosis and Management of Malignant Tumors
of the Eyelid, Conjunctiva, and Orbit.
http://www.medscape.com/viewarticle/570543. Diakses tanggal 27 Maret
2016.
Guthoff, R. F., dan Katowitz, J. A. 2007. Update on Mohs Micrographic Surgery
Techniques for Excision and Reconstruction of Periocular Tumors: A
Multidisciplinary Approach. Dalam Krieglsteins Essentials In
Ophthalmology: Oculoplastics and Orbit. Hal: 14-40. New York: Springer
Berlin Heidelburg.
Ilyas, S., dkk. 2009. Sari Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI.
Kourt, G., dan Martin, P. 2005. Eyelid and Periocular Skin Tumors. Dalam
Karcioglus Orbital Tumors: Diagnosis and Treatment. Hal: 233-243. Los
Angeles: Springer Inc.
Lane, C. 2007. Eyelid and Periocular Skin Cancer. http://www.bopss.org/page.php?
edi_id=529. British Oculoplastic Surgery Society. Diakses tanggal 25 Maret
2016.
Moeloek, N. 2008. Palpebra dan Konjungtiva.
http://www.scribd.com/doc/50781259/Palpebra-dan-Konjungtiva. Diakses
tanggal 25 Maret 2016.
Older, J. 2003. Eyelid Tumors: Clinical Diagnosis and Surgical Treatment. 2nd
Edition. http://books.google.co.id/books?id=dZEUqzAsDR4C. Diakses
tanggal 27 Maret 2016.
Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum, Edisi 17, Cetakan I, Widya Medika, Jakarta,
2012: Hal 16-18
Wali, U., dan Mujaini, A. 2010. Sebaceous Gland Carcinoma of the Eyelid.
www.ojoonline.org/article.asp?issn=0974-620X;year=2010. Oman Journal of
Ophthalmology. Diakses tanggal 30 Maret 2016.

21