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ESTUDIANTES:
2017 - I
- VASCO GUERRERO, MANUEL TOBAS.
- VIGO CHVEZ, SILVIA MYSHELLE.
MEDICINA INTERNA I HEMATOLOGA
DEDICATORIA
El presente trabajo va dedicado a Dios, por darnos la vitalidad y la salud para cumplir
nuestras metas.
AGRADECIMIENTO
A nuestra docente: Dra. Nidia Ubelina Caldern Romero, por sus sabias y oportunas
enseanzas, las cuales contribuyen a nuestra formacin como futuros mdicos.
NDICE
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
I. INTRODUCCIN...Pg. 05
II. OBJETIVOS...Pg. 05
2.1. Objetivo general.......Pg. 06
2.2. Objetivos especficos......Pg. 06
III. DESARROLLO DEL TEMA.Pg. 06
3.1. SISTEMA INMUNITARIO..........Pg. 06
3.1.1. INMUNIDAD INNATA...................................................... ..Pg. 06
Primera Lnea de defensa................................................. Pg. 07
Segunda Lnea de defensa............................................... Pg. 08
3.1.2. INMUNIDAD ADQUIRIDA..................................................... Pg. 11
Inmunidad Humoral........................................................... Pg. 12
Inmunidad Celular............................................................. Pg. 15
I. INTRODUCCIN.
En un mundo hostil para unos y placentero para otros, toda persona es cautiva de la
eficacia del sistema inmunolgico, el cual debe ser capaz de distinguir lo propio de lo
extrao, y aun dentro de aquello que resulta extrao, lo potencialmente daino de lo
inocuo. Es decir, debe reconocer y eliminar los agentes nocivos (microorganismos,
clulas cancerosas) y no responder contra lo propio, o a los antgenos ambientales
inocuos (tolerancia).
Es por esto que el presente trabajo consiste en resaltar la importancia del sistema
inmunolgico, el cual se divide en dos grandes ramas: el innato y el adquirido. El innato
est constituido por las denominadas barreras de defensa inespecfica (membranas
epiteliales) y clulas subyacentes que permiten la eliminacin rpida de una gran
cantidad de microorganismos por fagocitosis y lisis. Las clulas activadas del sistema
inmunolgico innato producen molculas diversas, con lo cual promueven la emigracin
y activacin de ms clulas del sistema inmunolgico presentes en la sangre que son
la base de la respuesta inflamatoria. En caso de que los agentes extraos no puedan
ser eliminados, entra en accin el sistema inmune adquirido que, a su vez, se divide en
inmunidad celular y humoral representada por los linfocitos T y B, respectivamente.
En la inmunidad adquirida se requiere que las molculas de los microorganismos
(antgenos) sean procesados y presentados por clulas especializadas; por su parte,
los linfocitos al reconocerlas a travs de receptores membranales especficos se activan
y proliferan extensamente (expansin clonal). Como consecuencia de su activacin, los
linfocitos T producen una gran variedad de molculas efectoras llamadas citocinas,
mientras que las clulas B terminalmente diferenciadas producen y secretan
anticuerpos, que son las molculas efectoras ms importantes de la inmunidad
humoral.
Y tambin se abordar el tema de neutropenia febril. Se dice que existe neutropenia
cuando la cifra total de neutrfilos es inferior a 1000/mm3, siendo el factor de riesgo
ms importante para infecciones en pacientes con enfermedades hematolgicas. En
muchas ocasiones este descenso se asocia con alteraciones en su funcionalidad.
Se denomina neutropenia febril a la presencia de una temperatura superior a 38C
tomada en tres ocasiones durante un periodo de 24 horas o una temperatura por encima
de 38,5 C en una sola medicin en personas con una cifra de neutrfilos inferior a
500/mm3.
II. OBJETIVOS.
2.1. General:
Resaltar los componentes del sistema inmunolgico y desarrollar el tema de
neutropenia febril.
2.2. Especficos:
Recordar los tipos de inmunidad especfica y adquirida, as como su
importancia dentro del funcionamiento armnico de nuestro organismo.
Describir las caractersticas morfolgicas de las lneas celulares como la
granuloctica, eritroide, megacarioctica y linfoide con su respectiva
interpretacin.s.
Dar a conocer la historia natural, etiologa, datos clnicos, estratificacin de
riesgo y criterios para un correcto diagnstico y posterior tratamiento a un
paciente con neutropenia febril.
Est presente en el organismo antes de que ste sea expuesto por primera vez a
los antgenos. Acta inespecficamente frente a cualquier tipo de agente extrao
Por ltimo, la existencia de una flora normal, formada por bacterias que se
alojan en nuestro cuerpo en una convivencia pacfica, es otro elemento
protector. Estas bacterias, que usualmente no nos perjudican, excluyen, por
competencia, a otras que son decididamente patgenas.
Cuando el patgeno no puede ser atacado por una sola clula, es rodeado
por grupos de leucocitos que exocitan defensinas y todo su arsenal de
enzimas y sustancias txicas.
A) INMUNIDAD HUMORAL
Los linfocitos B presentan receptores especficos para la deteccin de
antgenos. Los receptores de los linfocitos B son protenas denominadas
anticuerpos (Ac) o inmunoglobulinas (Ig).
Las inmunoglobulinas tienen una regin constante (C) y una regin variable (V).
Diferencias en la regin constante determinan la existencia de 5 familias de Ig:
Ig A, Ig D, Ig G, Ig E e Ig M.
Los linfocitos B son activados en los rganos linfoides secundarios por los LT
colaboradores o bien por contacto con el antgeno, mediante un proceso de
seleccin clonal.
B) INMUNIDAD CELULAR
Los linfocitos T son los efectores de un tipo de inmunidad adquirida denominada
inmunidad celular o inmunidad mediada por clulas.
Linfocitos T Citotxicos
Los linfocitos T citotxicos activados se especializan en la destruccin
de clulas propias infectadas por parsitos intracelulares.
Los virus y algunas bacterias son parsitos intracelulares. Cuando una
clula alberga a este tipo de parsitos, molculas antignicas
procedentes de los mismos son procesadas y presentadas en el CMH
de clase I de dicha clula. De esta forma, la clula infectada es
reconocida por los linfocitos T citotxicos.
Los linfocitos T citotxicos efectan un doble reconocimiento:
Reconocen al antgeno a travs del receptor de clula T (TCR), que
es especfico para ese antgeno.
Reconocen a la clula propia por la presencia del CMH de clase I.
Para el reconocimiento del CMH de clase I los linfocitos T
citotxicos poseen un correceptor denominado CD8.
B) NORMOBLASTO BASFILO:
Tamao: 16 a 18 .
Forma: Clula redondeada de menor tamao que el proeritroblasto.
Descripcin del ncleo y citoplasma: Posee un ncleo central, pero su
cromatina es algo madura, ya que se observan algunas condensaciones
cromatnicas que ocultan la visibilidad del ncleolo. Pueden notarse unas pocas
masas de cromatina aglutinadas a lo largo del borde de la membrana nuclear. El
citoplasma todava tiene un color basfilo intenso.
C) NORMOBLASTO PROLICROMATOFILO:
Tamao: 8 a 12 .
Forma: Redondeada o ligeramente oval.
Descripcin del ncleo y citoplasma: El ncleo es redondo y la cromatina
est fuertemente condensada, habitualmente extrnseco, membrana nuclear
gruesa. El citoplasma en que se ha iniciado poco a poco la sntesis
hemoglobinica, pierde basofilia por la disminucin de ribosomas y adquiere una
tonalidad gris rosada acidfila, conferida por la hemoglobina. Es la ltima clula
de esta lnea con capacidad mittica.
D) NORMOBLASTO ORTOROMATICO:
Tamao: 7 a 10 .
Forma: Redondeada u ovalada.
Descripcin del ncleo y citoplasma: El ncleo est en posicin excntrica
o ligeramente excluido, es intensamente picntico (fragmentado y sin
estructura), lo que le da un aspecto de cromatina homognea y muy
condensada. El citoplasma es muy acidfilo dado el aumento en el contenido
hemoglobnico, hasta adquirir la tonalidad propia del hemate maduro. No
posee capacidad mittica, pero puede sintetizar hemoglobina, una vez
finalizada su maduracin, el ncleo es exocitado, para luego ser fagocitado por
las clulas del sistema fagoctico monuclear de la mdula sea.
E) RETICULOCITO:
Si es patolgica especificar en
qu enfermedad (es) se
encuentran:Los valores normales
de reticulocitos para el adulto en
sangre perifrica oscilan entre 35 y
75 x 10 9 /L DE 0.5% a 2.0%,
valores inferiores indican una
eritropoyesis ineficiente.
F) ERITROCITO:
Forma: Tiene forma oval o redondeada, con una depresin o zona ms clara
en el centro, cuando se hace un corte transversal tiene una forma de disco
bicncavo,
GRANULOPOYESIS
Los granulocitos contienen grnulos visibles y se desarrollan en la mdula sea,
en las zonas ms prximas de las trabculas seas. Se subdividen de acuerdo
con su morfologa y pueden clasificarse en los que contiene grnulos grandes y
se visualizan con facilidad, estos a su vez se dividen de acuerdo con el tipo de
reaccin neutrfila, eosinfila y basfila.
Los granulocitos pueden encontrarse en cuatro lugares: en mdula sea,
circulando libremente en sangre perifrica, y en los tejidos, estos sitios se
denominan compartimientos granulocitos, el comportamiento de la mdula sea
es bastante extenso y posee tres funciones: proliferacin, maduracin y
almacenamiento.
A) MIELOBLASTO:
Tamao: 15 y 20 .
Forma: Oval o redondeada y contorno liso.
Descripcin del ncleo y citoplasma: El ncleo es redondo y est provisto
de una cromatina finamente reticulada, con presencia de dos a cuatro
nuclolos bien visibles. El citoplasma es de color basfilo, o hiperbasfilo con
hiperbasofilia, aunque menos intensa que el del pronormoblasto, por lo
general la hiperbasofilia es perifrica o moteada. Expresan marcadores
especficos de linaje como MPO y el CD33.
B) PROMIELOCITO:
Tamao: 6 a 25 .
Si es patolgica especificar
en qu enfermedad (es) se
encuentran: Leucemia
promielocitica, enfermedad de
Hurler y Scheie.
C) MIELOCITO:
Tamao: 12 a 18 .
Forma: Redondo u ovalado.
Descripcin del ncleo y citoplasma: ltima clula del compartimiento de
la mdula sea que puede sufrir mitosis, exhibe gran variabilidad
morfolgica; el ncleo puede ser redondeado u ovalado con un lado
aplanado cerca del Aparato de Golgi, bien desarrollado, el ncleo presenta
una escotadura ms evidente; la cromatina nuclear se condensa y los
nuclolos por lo general no son visibles. El citoplasma se observa claro o
con halo rosado plido.
o Relacin ncleo/citoplasma: Baja o muy baja, 2:1.
MIELOCITO NEUTRFILO:
Ncleo redondeado, abundante citoplasma gris-marrn con grnulos. Los
neutrfilos constituyen la mayor parte de la poblacin de glbulos blancos (60
a 70%), son fagocitos vidos y destruyen bacterias que invaden espacios del
tejido conjuntivo.
En frotis sanguneos, los neutrfilos tienen 9 a 12 um de dimetro y un ncleo
mutilobular. En mujeres el ncleo presenta un apndice pequeo caracterstico,
el palillo de tambor que contiene el segundo cromosoma X inactivo y
condensado.
Tambin se conoce como cuerpo de
Barr o cromosoma sexual, pero no
siempre es evidente en todas las
clulas. Los neutrfilos son unas de
las primeras ceulas que aparecen en
infecciones bacterianas agudas. El
plasmalema de los neutrfilos tiene
receptores para complemento y
receptores Fe para Ig G.
MIELOCITO EOSINFILO:
Ncleo redondeado, abundante citoplasma repleto de grnulos. Los eosinfilos
constituyen menos de 47% de la poblacin total de glbulos blancos. Su
membrana celular tiene receptores para IgG, IgE y complemento. Los
eosinofilos tienen 10 a 14 um de dimetro en frotis sanguneo, forma de
embutido y ncleo bilobulado en el que los dos lbulos estn unidos por un
filamento delgado de cromatina y envoltura nuclear.
MIELOCITO BASFILO:
Ncleo redondeado, abundante citoplasma
cubierto con granulaciones azules. Los
basfilos constituyen menos de 1% de la
poblacin total de leucocitos.
Son clulas redondas cuando cuando estn
es suspensin, pero pueden ser pleomorfas
durante su migracin a travs del tejido
conjuntivo. Tienen 8 a 10 um de dimetro en
frotis sanguneo y un ncleo en forma de S
que suele estar oculto por los grnulos
grandes especficos que se encuentran en el
citoplasma. Los basfilos tienen varios
recepteros de superficie en su plasmalema,
incluidos los recepto res de inmunoglobulina
E.
D) METAMIELOCITO:
Tamao: 10 y 18 .
Forma: Oval o redondeada.
Descripcin del ncleo y citoplasma: Ncleo arrionado, con una
escorbatura evidente violeta y algo excntrico, la parte convexa situada en
la periferia celular y la cncava dirigida hacia el centrosoma. citoplasma de
color rosado, la cromatina se observa condensada y densa, la
paracromatina es escasa pero diferenciable.
METAMIELOCITO NEUTRFILO:
Ncleo arrionado, excntrico, abundante citoplasma con grnulos rosados y
azulados.
METAMIELOCITO EOSINFILO:
Ncleo arrionado, excentrico, abundante citoplasma con granulaciones
anaranjadas.
METAMIELOCITO BASFILO:
Ncleo arrionado, excntrico, abundante citoplasma con granulaciones
azules.
E) BANDA O CAYADO:
Tamao: 10 a 15 .
Forma: Ovalada.
Descripcin del ncleo y citoplasma: El ncleo experimenta ulterior
condensacin, que originan una banda en forma de salchicha o cayado,
puede estrecharse en uno o ms puntos, pero se observa considerablemente
cantidad de cromatina es burda y de color prpura azul oscuro. El citoplasma
es abundante, azul plido o rosa,
Relacin ncleo/citoplasma: 1: 2
Organelas y/o inclusiones evidentes en la misma: Produce grnulos
terciarios conteniendo lisozima y gelatinasa, paracromatina es escasa y el
nuclolo es invisible.
Sitio del cuerpo donde se pueden encontrar normalmente: La sangre
perifrica puede contener de 1 a 10 % de bandas.
Si es patolgica especificar en qu enfermedad (es) se encuentran:
Leucemias.
NEUTRFILO CAYADO:
Ncleo alargado y curvado en forma de C
o S violeta, y ms central, citoplasma
ms abundante con grnulos pardos.
EOSINFILO CAYADO:
Ncleo alargado en forma de C de color violeta central, abundante citoplasma
repleto de grnulos pardo-anaranjados.
BASFILO CAYADO:
Ncleo alargado y curvado forma de C violeta y central, citoplasma con
gruesos grnulos azul intenso.
F) GRANULOCITOS SEGMENTADOS:
NEUTRFILO SEGMENTADO:
Tamao: 10 a 12 .
Forma: Redondeada.
Descripcin del ncleo y citoplasma: Reconocido por la segmentacin
del ncleo, con dos o cuatro lbulos unidos por un filamento de cromatina
delgado, su cromatina condensada y se tie de color morado oscuro,
citoplasma rosado con granulaciones
EOSINOFILO SEGMENTADO:
Tamao: 10 a 12
Forma: Redondeada.
Descripcin del ncleo y citoplasma: Ncleo violeta y bilobulado,
citoplasma repleto de grnulos naranja.
BASFILO SEGMENTADO:
Tamao 10 a 12
Forma: Redonda.
Descripcin del ncleo y citoplasma: Ncleo con lobulaciones
citoplasma con abundantes grnulos azules que cubren el ncleo, la
cromatina densa, posee generalmente dos o tres lbulos unidos por
puentes cromatnicos, en ocasiones difciles de visualizar dad la presencia
de las numerosas granulaciones basfilas propias de la clula.
A) MONOBLASTO:
Tamao: 14 a 18
Forma: Redonda
Descripcin del ncleo y citoplasma: Ncleo redondo u oval membrana
nuclear fina y cromatina fina y delicada, paracromatina abundante netamente
delimitada y de color rosa o azul plidos; citoplasma basfilo homogneo, no
granulado.
B) PROMONOCITO:
Tamao: 14 a 18
Forma: Redonda.
Descripcin del ncleo y citoplasma: Moderadamente invaginado,
membrana fina y delgada, cromatina es fina, lo cual le confiere al ncleo un
aspecto plido, en comparacin con otras clulas, en acmulos tosocos,
paracromatina dispersa, mal desaminada, citoplasma moderadamente
C) MONOCITO:
Tamao: 12 a 18
Forma: Redondo.
Descripcin del ncleo y citoplasma: Ncleo inviginado o plegado delicado,
dbilmente teido, cromatina fina con mucha paracromatina, citoplasma gris o
gris azulado, grnulos muy teidos muy finos color rosa.
A) LINFOBLASTO:
Tamao: 10 18
Forma: Redondo u oval
Descripcin del ncleo y citoplasma: Ncleo redondo u oval, membrana
nuclear, clara cromatina bandas finas de color rojo o morado, citoplasma
homogneo y moderadamente basfilo, a menudo presenta una zona
perinuclear clara.
B) PROLINFOCITO:
Tamao: 10 a 18
Forma: Redondo u oval
Descripcin del ncleo y citoplasma: Ncleo redondo, ligeramente
invaginado, la cromatina puede ser fina o ligeramente burda de color prpura,
para cromatina poco clara no acostumbra estar bien delimitada como el
linfoblasto; citoplasma extendido moderadamente basfilo, homogneo.
C) LINFOCITO:
A) MECARIOBLASTO:
Tamao: 25 a 35
Forma: Redondeada.
Descripcin del ncleo y citoplasma: Ncleo redondo u oval; grande; con
cromatina delicada que se tie de color prpura y escasa paracromatina,
citoplasma escaso, irregularmente basfilo a veces con extrusiones
citoplasmticas.
B) PROMEGACARIOBLASTO:
Tamao: 25 a 50
Forma: Redondeada.
Descripcin del ncleo y citoplasma: Ncleo grande e irregular, ms tosco
que el del megacarioblasto, puede parecer lobulado, a veces existen dos o
ms ncleos diferenciados, citoplasma moderadamente basfilo con cierta
policromasia.
C) MEGACARIOCITO:
Plaquetas:
Tamao: 2.5
Forma: Discos leniformes con mrgenes lisos.
Descripcin del ncleo y citoplasma: Tiene un rea perifrica formada por
la membrana plaquetaria, que contiene glucoprotenas, unidas a la membrana
una cubierta externa denominada glucoclix y un citoesqueleto rico en
filamentos de actina y miosina y microtbulos. Crommero: con grnulos alfa,
y protenas de adhesin.
B. Factores de riesgo:
El riesgo de neutropenia est relacionado al esquema de tratamiento,
describindose esquemas con mayor o menor probabilidad de producir
neutropenia, presencia de enfermedad en etapa avanzada, neoplasia
hematolgica refractaria, malnutricin, presencia de comorbilidad importante,
desnutricin.
C. Intensidad y duracin:
La intensidad y duracin de la neutropenia es el principal factor de riesgo
reconocible para infecciones bacterianas y fngicas. Los tests diagnsticos
actualmente disponibles no son lo suficientemente rpidos, sensibles ni
especficos para identificar o excluir una causa infecciosa del episodio febril. La
mayora (50-70%) de los episodios de fiebre en pacientes neutropnicos
quedan sin explicacin etiolgica a pesar de una investigacin exhaustiva.
Entre el 48-60 % de los pacientes neutropnicos que presentan fiebre tienen
una infeccin oculta o evidente. Por tal motivo siempre hay que dar tratamiento
antibitico a estos pacientes.
D. Etiologa:
Ms del 80 % de las infecciones se deben a la flora endgena, que suele
modificarse tras la admisin del paciente en el hospital. Ha habido cambios en
el espectro microbiano en las ltimas dcadas. Desde los aos 80 los Gram-
positivos son los ms frecuentes en la mayora de los centros, especialmente
S. aureus y los estafilococos coagulasa negativos si los pacientes tienen
catteres intravasculares implantados. Va en aumento la importancia de los
estreptococos alfa-hemolticos, sobre todo S. mitis y S. sanguis en pacientes
que han recibido tratamiento con Ara-C, presencia de diarrea o mucositis oral,
administracin de anti-H2, y aquellos que han recibido profilaxis con
cotrimoxazol o quinolonas. Los hongos aparecen en los casos de neutropenia
prolongada o cuando el paciente ha recibido varias tandas de antibiticos. Son
fundamentalmente Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans y
los Phycomycetes.
E. Clasificacin:
F. Cuadro clnico:
En muchas ocasiones no existe una evidencia de foco infeccioso, sin embargo,
los puntos de partida de infeccin ms frecuentes son:
- Pulmonar.
- Catteres venosos.
- Mucosa orofaringea / periodontal.
- Colon / regin cecal.
- Regin perianal.
- Va urinaria.
- Lugares de puncin cutnea.
- 1/3 inferior del esfago.
- Regin periungueal.
G. Estratificacin de riesgo:
Diagnstico:
H. Exmenes auxiliares:
o Tomar dos muestras de hemocultivos para bacterias y hongos. Sin
embargo, solo se detecta bacteremia entre el 19-40% de los pacientes
neutropnicos febriles.
o Examen completo de orina: puede ser normal en presencia de infeccin
del tracto urinario.
I. Tratamiento:
El manejo se da segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.
Medidas generales y preventivas: En el nivel III de atencin, incluyen
recomendaciones y educacin al paciente y familiares acerca de los cuidados
generales post quimioterapia y reconocimiento de signos de alarma.
Se realiza a travs de charlas educativas, documentos impresos y en la
consulta de medicina oncolgica.
- Amoxicilina/Clavulnico + Claritromicina.
Alrgicos a beta-lactamicos:
- Ciprofloxacino + Clindamicina.
http://www.hsr.gob.pe/transparencia/pdf/guiasclinicas/oncologia/guia_neutro
penia_febril.pdf
http://sph-peru.org/wp-content/uploads/2016/01/MANEJO-PRACTICO-
NEUTROPENIA-FEBRIL-1.pdf
http://www.chospab.es/area_medica/medicinainterna/PROTOCOLOS/neutro
penia.htm
http://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/masmir/pdf/growingUp/Pat
ricia_Novas_Neutropenia.pdf