Demande denregistrement ou de modification

de plan de stage : dentistes gnralistes

Documents joindre conformment l arrt royal du 10

Nom (nom de jeune fille novembre 1996 fixant les modalits de lagrment des
pour femme marie)
praticiens de lart dentaire titulaires dun titre professionnel
particulier :
Prnom
Attestation prouvant que vous tes retenu(e) par une
Date de naissance universit pour la discipline dans laquelle vous comptez vous
former ;
Attestation dont il ressort que vous tes habilit pratiquer lart
Lieu de naissance
dentaire en Belgique ;
Copie du diplme en sciences dentaires ;
Rue et n Une convention crite conclue entre vous et le maitre de
stage ou linstitution responsable et relative votre
Code postal rmunration avec mention prcise de la dure de la
convention ;
Attestation mentionnant le sujet choisi pour le mmoire
Localit

Tlphone

RESERVE A L'ADMINISTRATION
Adresse e-mail
Date de rception : ................................

Spcialit dans laquelle vous souhaitez suivre votre formation :

Dentisterie Gnrale
 Demande denregistrement ou de modification
de plan de stage : dentistes spcialistes
Introduction de plan de stage :

Pour pouvoir introduire et dbuter un plan de

stage, le candidat doit-tre habilit exercer lart
dentaire en Belgique (visa dlivr par le SPF Sant
publique) ;
La demande denregistrement de plan de stage doit
tre introduite par recommand au plus tard dans
les 3 premiers mois du dbut de la formation. Dans
le cas contraire, la date de la lettre recommande
est considre comme la date du dbut du stage .

Modification de plan de stage :

La modification de plan de stage doit-tre

introduite par recommand pralablement ;
Toute interruption de plus de 15 semaines, calcule
sur lensemble de la formation, doit tre rattrape
la fin de la formation pour la partie qui dpasse les
15 semaines .

Dispositions commune s lintroduction et la

modification de plan de stage :

Le plan de stage doit

o comporter les dates de dbut et de fin de la
formation et il doit porter sur la dure
complte de celle-ci ;
o le nom du ou des matres de stage

Le matre de stage coordinateur est lun des matres

de stage du plan de stage, tout changement de
matre de stage coordinateur doit-tre approuv
par le Ministre comptent.
 Demande denregistrement ou de modification
de plan de stage : dentistes spcialistes

RECAPITULATIF GENERAL DE LANNEE DE STAGE

Date de dbut de lanne de stage : ././.
Date de fin de lanne de stage : ././.
SEMAINE STANDARD DU STAGE
Matre de stage coordinateur :
Date de dbut de la priode de stage : ././.
Date de fin de la priode de stage : .//.

Jour Avant-midi Aprs-midi

Lundi De .. heures De .. heures
Mardi De .. heures De .. heures
Mercredi De .. heures De .. heures
Jeudi De .. heures De .. heures
Vendredi De .. heures De .. heures
Samedi De .. heures De .. heures

Date & signature du candidat Date & signature du Matre de stage

Matre de stage supplmentaire :

Date de dbut de la priode de stage : ././.
Date de fin de la priode de stage : .//.

Jour Avant-midi Aprs-midi

Lundi De .. heures De .. heures
Mardi De .. heures De .. heures
Mercredi De .. heures De .. heures
Jeudi De .. heures De .. heures
Vendredi De .. heures De .. heures
Samedi De .. heures De .. heures

Date & signature du candidat Date & signature du Matre de stage

 Demande denregistrement ou de modification
de plan de stage : dentistes spcialistes

Formulaire de demande dapprobation de plan de stage envoyer par envoi recommand accompagn des
documents requis ladresse suivante :

Ministre de la Fdration Wallonie-Bruxelles

Administration gnrale de lEnseignement (AGE)
Direction gnrale de lEnseignement non obligatoire et de la Recherche scientifique (DGENORS)
Direction de lagrment des prestataires de soins de sant
Rue Adolphe Lavalle, 1 | 1080 Bruxelles
Bureau 5F504