10/7/2017 Psicoterapia interpersonal en el tratamiento de la depresin mayor

Revista chilena de neuro-psiquiatra Servicios Personalizados

versin On-line ISSN 0717-9227
Revista
Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 supl.1 Santiago oct. 2002
SciELO Analytics
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000500005
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ARTCULO ORIGINAL
Articulo
Psicoterapia interpersonal en el tratamiento de la Articulo en XML
depresin mayor Referencias del artculo

Interpersonal Psychotherapy in the Treatment of Major Como citar este artculo

Depressive Disorder SciELO Analytics

Andrs Heerlein Traduccin automtica

Introducction. Interpersonal psychotherapy (IPT), a time-limited Indicadores

psychotherapy, was developed in the 1970s as a treatment for outpatient Links relacionados
adults with major depression. It has been subsequently modified for
different age groups and types of mood and non mood disorders and for use Compartir
as a long-term treatment. It has grown since in its range of research
applications and in its clinical accessibility. Method. Review of recent Otros
research and educational developments on IPT. Results. IPT has
demonstrated efficacy in several randomized controlled trials for acute Otros
major depression, for other psychiatric conditions and for long-term
treatment of depression. Conclusions. By enhancing interpersonal Permalink
functioning of the depressed patient IPT initiates the reduction of depressive
symptomatology and helps solving current life problems as dual goal of
therapy. The publication of efficacy data and the appearance of two North American practice guidelines that
include IPT among validated treatments for depression have increased the interest among clinicians in many
countries.

Key words: major depression, treatment, interpersonal psychotherapy

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 1): 63-76

Introduccin
En las ltimas dcadas el tratamiento de los trastornos depresivos y de varias otras patologas psiquitricas se ha
visto favorecido con el advenimiento de una nueva forma de psicoterapia, la Psicoterapia Interpersonal (en ingls
Interpersonal Psychotherapy o IPT). La IPT fue desarrollada por Gerald I. Klerman et al. en la dcada de 1970
como una alternativa breve, concisa y complementaria para el tratamiento de la Depresin Mayor. Tanto su
eficacia, comprobada en numerosos estudios empricos, como su adaptabilidad al modelo mdico, han contribuido
al notable desarrollo que la IPT ha experimentado en las dos ltimas dcadas. En este perodo su aplicacin
clnica no slo se ha expandido a numerosas patologas psiquitricas, sino que ha podido ser adaptada a
tratamientos ultra breves, de largo plazo, a formatos de pareja y a intervenciones grupales. El contexto cientfico-
emprico del origen y desarrollo de la IPT explica por qu este tratamiento parece estar asumiendo un liderazgo
en el campo de las psicoterapias especficas, superando a las terapias de orientacin dinmica y, en algunos
casos, a la terapia cognitivo-conductual.

La investigacin clnica dispone actualmente de numerosos estudios controlados en los que se contrastan entre s
frmacos antidepresivos, IPT y placebo. En general, stos confirman la eficacia de la IPT. Asimismo, la
comparacin emprica con otras psicoterapias como la conductual y la cognitivo-conductual tambin ha revelado
una elevada eficacia de la IPT en el tratamiento de una variada gama de patologas psiquitricas. A su vez, la
combinacin de IPT y frmacos antidepresivos ha demostrado mayor eficacia en diversos ensayos clnicos
controlados. La incorporacin oficial de la IPT dentro de las psicoterapias reconocidas por la American Psychiatric
Association para el tratamiento de los trastornos del nimo confirma esta evolucin.

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Es importante destacar que la IPT ha sido tratada metodolgicamente como un frmaco, a travs de los ensayos
clnicos controlados multimodales. Gracias a ello, es actualmente la forma psicoteraputica que ofrece el mayor
nmero de datos de eficiencia comprobada.

La IPT fue presentada oficialmente en 1984 a travs del manual de Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron
para el tratamiento psicoteraputico de la depresin (1). En 1993 se public en EE.UU. el segundo libro fuente de
esta tcnica teraputica, en el que se sistematizan sus nuevas aplicaciones (2). Este texto ampla las aplicaciones
de la IPT a la adolescencia y a la gerontopsiquiatra, a numerosos mbitos asistenciales como la atencin primaria
o en residencias geritricas, al formato grupal y de pareja, al tratamiento prolongado (IPT de
continuacin/mantenimiento) y al tratamiento de otros trastornos afectivos y no afectivos (distrs psicolgico,
trastorno bipolar, distimia, bulimia nerviosa, pacientes VIH-positivos deprimidos, etc). Recientemente se han
descrito aplicaciones para el trastorno de pnico, el trastorno limtrofe de la personalidad, el trastorno de estrs
postraumtico y el duelo complicado. Entretanto, los manuales de IPT han sido traducidos a varias lenguas, entre
ellas al alemn, al italiano y al japons. En 1996 el grupo de la Clnica Psiquitrica de Friburgo (Alemania) publica
la traduccin del manual y su puesta al da (E. Schramm)(3). En 1999 Markowitz publica una revisin sobre la IPT
que da cuenta cabal del desarrollo de sta en los ltimos aos (4). En el 2000 la IPT es reconocida como una de
las dos estrategias eficaces para el tratamiento de la Depresin Mayor en las Guas de Prctica Clnica publicadas
por la Asociacin Psiquitrica Norteamericana (5). En el 2001 es incluida en las guas clnicas de la Asociacin de
Psiquiatra Canadiense como uno de los dos tratamientos psicoteraputicos para los trastornos depresivos que
cuentan con fundamento emprico y que estn basados en la evidencia (6). Recientemente Gruttert et al.
publican en Alemania una extensa revisin sobre los fundamentos de la IPT y sus virtudes en el tratamiento de
diferentes trastornos psiquitricos (7).

Caractersticas generales de la terapia interpersonal

La IPT es una psicoterapia limitada en el tiempo, originalmente pensada para el tratamiento de la depresin. Sin
embargo, actualmente se le describen ms de veinte indicaciones adicionales. Las principales caractersticas de la
IPT original (para el tratamiento de la depresin) son:

Su racionalidad supone una causalidad bio-psico-social y una limitacin en la capacidad de adaptarse o

manejar el estrs psicosocial o interpersonal.

Indicada en pacientes ambulatorios con Depresin Mayor con o sin tratamiento asociado.

El foco se centra en problemas sociales o dificultades interpersonales actuales, concomitantes al inicio de

los sntomas.

Presenta un enfoque pluralista y una ideologa multicultural.

Utilizacin del y adaptacin al modelo mdico (compatible con frmacos).

El terapeuta ocupa un rol activo, de apoyo, esperanzador y no-neutral.

Se organiza en sesiones semanales individuales.

El tratamiento de fase aguda es de duracin breve (12-20 sesiones).

Basada en evidencias empricas.

Relacionada con trastornos especficos, no con escuelas determinadas.

Presenta un manual conciso y un programa de entrenamiento concreto.

Ampliamente evaluada, con criterios operativos claros.

Con eficacia demostrada empricamente.

La IPT es una psicoterapia centrada en los problemas psicosociales e interpersonales del enfermo mental o de la
persona en demanda de tratamiento. Si bien no deriva directamente del psicoanlisis, del conductismo ni de la
Terapia Cognitiva, puede servirse de algunos de sus conceptos en la medida que contribuyan a acrecentar las
habilidades interpersonales del enfermo y su dominio sobre el propio contexto psicosocial. Esto ltimo hace a la
IPT una herramienta teraputica esencialmente eclctica.

Para fines prcticos, la IPT se concentra en las conexiones entre patologa y contexto psicosocial; otorga ms
importancia al presente que al pasado, examinando las relaciones personales del paciente en la actualidad e
intentando intervenir en la formacin de sntomas y en la disfuncin social asociada al presente episodio
depresivo o de otra ndole. En esta psicoterapia lo "psicosocial" se refiere principalmente a los diferentes roles
desempeados por un paciente y sus interacciones ambientales. A su vez, se entiende por rol (de padre o hijo, de
cnyuge o abuelo, de trabajador o desempleado, de agresor o de vctima, etc.) como el lugar de encuentro entre
la forma de ser individual y lo que es presentado a los dems. De acuerdo con la IPT, los diferentes roles y
relaciones se pueden ver alterados con sobrecargas emocionales o laborales, conflictos y prdidas. La alteracin
por sobrecarga tiende a aminorar las fuerzas, los conflictos tienden a producir angustia y las prdidas depresin.

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Usualmente las prdidas a tratar en psicoterapia interpersonal son duelo, divorcio o desempleo. En IPT se asume
que la aparicin del trastorno ya modifica el contexto psicosocial e interpersonal del paciente.

Una de las caractersticas principales de la IPT reside en su fcil acceso a toda forma de evaluacin emprica. Esto
es posible en todas las psicoterapias estandarizadas breves, donde el uso de cuestionarios, escalas e inventarios
nos ha permitido alcanzar mayor objetividad diagnstica y teraputica. Asimismo, considerada su estructura, la
IPT puede homologarse a las psicoterapias de apoyo que utiliza un psiquiatra general; slo requiere que se
definan previamente su estructura, sus contenidos y su ritmo de aplicacin.

Fundamento terico
El trasfondo terico de donde surge la IPT es la escuela interpersonal americana. A finales de los aos 1930 los
psiquiatras estadounidenses comienzan a pensar que tanto la etiologa como la teraputica estaban determinadas
primordialmente por lo psicosocial, especialmente lo interpersonal. El iniciador de esta visin fue Adolph Meyer
(8). Segn su psicobiologa, la enfermedad mental es un intento de adaptarse al ambiente. Este autor es sin duda
el primero en enfatizar lo interpersonal e inaugura la escuela americana, con Frieda Fromm-Reichmann, Mabel
Blake Cohen, Karen Horney y Erich Fromm, como sus grandes exponentes. Otra importante influencia es recibida
por Harry Stack Sullivan, el mximo representante de la escuela interpersonal previa a la creacin de la IPT (9).
Sullivan construye un modelo especial, pues defiende el paradigma interpersonal, quedndose siempre en el
marco de la psiquiatra. Mientras la lista de autores antes sealada suele incluirse dentro del culturalismo
americano, Harry Stack Sullivan nunca deja de ser un psiquiatra que se hace preguntas clnicas y que ve las
respuestas principalmente en lo psicosocial. Por ltimo, el ingls John Bowlby, conocido terico del apego y el
vnculo social (social bonding), demostr que prdidas tempranas tienden a desencadenar ulteriores depresiones
(10). Al igual que los culturalistas americanos arriba citados, Bowlby tambin trata lo interpersonal segn
categoras freudianas, y de hecho este autor suele incluirse en la escuela psicodinmica. No obstante, su
implementacin en IPT se mantiene en el plano de lo interpersonal, evitando la teora de las relaciones objetales.

En 1984 el manual de Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron para el tratamiento psicoteraputico de la

depresin amalgama estas tres corrientes de pensamiento en forma sistemtica, permitiendo su implementacin
como herramienta teraputica de fundamento emprico (1).

Fundamento emprico
El estudio de referencia donde no slo se comparan frmacos sino tambin psicoterapias, es el "Treatment of
Depression Collaborative Research Program" del National Institute of Mental Health (NIMH TDCRP en sigla
inglesa) estadounidense (11, 12). Esta investigacin se hizo con ms de 200 pacientes depresivos; los
tratamientos a comparar se administraron durante 4 meses. El nivel de los terapeutas fue alto y homogneo,
puesto que para entrar en el programa pasaron por un exigente perodo de adiestramiento. Si bien muchas
conclusiones de este estudio se encuentran en discusin (13, 14), nos interesa destacar que se compararon
placebo, imipramina, terapia congnitivo-conductual e IPT. La comparabilidad entre psicoterapias, por tanto, es
metodolgicamente posible. Adems, la escuela interpersonalista parece galvanizar dejando algo atrs a la
terapia cognitivo-conductual, el inters de la investigacin clnica multimodal, en que se compara, con controles,
psicoterapia y medicacin, por separado y combinadamente. Como era de esperar, en el NIMH TDCRP la IPT se
mostr superior si haba mayor disfuncin psicosocial, la terapia cognitivo-conductual si la disfuncin cognitiva
era lo relevante, y la imipramina si predominaba la incapacidad laboral. La gravedad de la depresin predeca
superior respuesta a imipramina y a IPT. Esta ltima conclusin ha supuesto un importante reconocimiento para
la escuela interpersonalista en EE.UU., y probablemente explica que se haya despertado el inters europeo por la
IPT.

Los estudios empricos sobre los que descansa la IPT provienen de cinco lneas de investigacin: la de los
acontecimientos vitales, la del soporte social, la epidemiolgica, la evolutiva infanto-juvenil, y la experimentacin
animal. Los estudios sobre acontecimientos vitales o life events (15-17) ponen el acento en la sobrecarga que
representan hechos tales como los conflictos de pareja y las prdidas. El grupo de Paykel sostiene que los seis
meses anteriores a un episodio depresivo son las disputas de pareja la fuente de sobrecarga ms frecuente, y
que la aparicin de un acontecimiento estresor multiplica por 6 la probabilidad de un episodio depresivo.

Los estudios sobre soporte social de Henderson, Brown y Harris (18-20) indican que el dficit en relaciones
sociales es factor de riesgo para trastornos afectivos, en especial depresin. Brown y Harris establecieron que la
diferencia entre depresivos y sanos es que los primeros muestran secuelas sociales a largo plazo a partir de
estresores por prdida o conflicto, y no as los segundos. Fue el grupo de Brown quien difundi el hallazgo segn
el cual los cinco factores de riesgo para la depresin son la ausencia de una relacin interpersonal significativa, la
prdida temprana de las madres, tener tres o ms hijos de menos de 14 aos, estar sin trabajo, y pertenecer al
estrato social inferior (20). Los estudios epidemiolgicos de Illfeld correlacionan estresores sociales y episodios
depresivos (21). Segn Weissman, dentro de los estresores las disputas de pareja parecen ser la circunstancia
ms frecuente correlacionada con el desencadenamiento de la fase depresiva (22).

En los ltimos 20 aos la IPT ha sido sometida a importantes estudios de evaluacin, en especial por Klerman,
Weissman, Rounsaville, Chevron, Frank y Markowitz. La terapia breve original ha sufrido modificaciones en la
medida que a partir de la depresin la IPT ha pasado a indicarse en otras patologas y mbitos asistenciales. Esto
ha llevado a cambios en la duracin del tratamiento y en las caractersticas de cada poblacin diana. En

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diferentes estudios la IPT ha sido evaluada como tratamiento nico en comparacin con farmacoterapia, o ambas
en combinacin. Todos los estudios se han llevado a cabo con pacientes ambulatorios.

Prctica de la terapia interpersonal

Para la IPT la depresin muestra tres niveles de abordaje: los sntomas, las relaciones sociales e interpersonales
del paciente y sus conflictos explcitos. Los rasgos de personalidad, factores existenciales y antropolgicos no son
considerados de regla. Es misin de la IPT aliviar los sntomas del paciente y ayudarle a desarrollar estrategias
para afrontar sus dificultades sociales e interpersonales. Desafortunadamente, a nuestro juicio, los aspectos de
personalidad quedaban fuera de los objetivos de la IPT. En algunos trabajos recientes se ha planteado la
necesidad de incorporar rasgos de personalidad en su aplicacin.

La IPT enfatiza la actualidad del paciente. Episodios depresivos o de otra ndole que pertenecen al pasado, as
como pautas de comportamiento atribuibles a interrelaciones intrafamiliares precoces y dems vivencias
tempranas deben ser examinados, pero slo para entender mejor el estilo interactivo de cada paciente, y sin que
el espacio teraputico concedido al pasado supere al espacio concedido a lo actual. En principio, en la IPT prima
el presente, ve menos importante el pasado prximo, y considera secundario el pasado remoto.

La IPT omite la exploracin de los contenidos intrapsquicos en el sentido del psicoanlisis; no es una
"Tiefenpsychologie", una psicologa profunda. Sin embargo, los aspectos relacionados con la transferencia,
contratransferencia, mecanismos defensivos como proyeccin y negacin son tenidos en consideracin, sobre
todo a la hora de supervisar la terapia. Pero en principio no quedan tematizados en la sesin.

La IPT no es una forma de terapia cognitivo-conductual, pues su meta no es afrontar esquemas negativos de
pensamiento, distorsiones cognitivas, o falsas atribuciones. Por supuesto, trabaja con las cogniciones del
paciente, pero de forma no estructurada, sin protocolos detallados ni tareas y autorregistros a realizar en casa.
Algunas tcnicas conductistas como desensibilizacin sistemtica, terapia de exposicin, o anlisis de distorsiones
cognitivas pueden ser consideradas, pero no se incluyen de regla.

La IPT tiene sus fundamentos en el modelo mdico. Por lo tanto, puede acompaarse o no de antidepresivos y
otros psicofrmacos. La IPT original (1) es una forma de psicoterapia breve, con una sesin por semana a lo largo
de 3 a 6 meses. La sesin dura entre 40 y 50 minutos. Como psicoterapia breve, la IPT slo pretende tratar los
aspectos actuales del trastorno. No pretende profundizar, al modo psicodinmico ni modificar la personalidad,
aunque no ignora la importancia clnica de esta ltima. Ms all de la depresin, las nuevas aplicaciones de la IPT
han supuesto cambios tanto en los contenidos como en la duracin, que tiende a prolongarse.

La IPT para el tratamiento de la fase depresiva se desarrolla en tres fases: la inicial o diagnstica, de la 1 a la 3
sesin; la intermedia o focalizada, de la 4 a la 10 sesin, y la final o concluyente, de la 11 a la 12 sesin. Por
supuesto el nmero de sesiones por fase es aproximado, y la IPT preconiza flexibilidad como norma general a
seguir por el terapeuta.

La fase inicial consiste en aliviar los sntomas, dar nimo al paciente y explicarle qu es su trastorno y cmo va a
ser curado; incluye examinar al paciente y hacerle el diagnstico segn los estndares en uso: DSM-IV, CIE-10,
entrevistas semiestructuradas, listas de sntomas, parmetros de decisin, o el instrumento que en cada caso sea
el ms idneo. Se pueden agregar farmacoterapia sintomtica si as se estima, y contenidos psicoeducativos
acerca del diagnstico, pronstico y teraputica. El terapeuta formula la nocin de lo que va a ser el marco
general de la terapia, y le otorga al paciente el rol del enfermo. El rol de enfermo le da a ste la posibilidad de
liberarse de obligaciones sociales sentidas como agobiantes, pero al mismo tiempo le compromete para entrar en
alianza teraputica en aras de su plena recuperacin funcional. Durante la sesin inicial la historia psiquitrica
incluye una revisin del funcionamiento social actual del paciente y de sus relaciones personales ms prximas,
de las pautas generales de interrelacin y de las expectativas mutuas entre paciente y allegados, tal como ste
las ve. De las relaciones personales se examinan los cambios cercanos al inicio de los sntomas: por ejemplo,
muerte de un ser querido, hijos que abandonan el hogar, agravacin de conflictiva conyugal, o alejamiento de
una amistad ntima. Tal revisin ya proporciona un marco til para comprender el contexto social e interpersonal
del comienzo de los sntomas, delimitando dnde focalizar el tratamiento.

El terapeuta valora la necesidad de medicacin segn la gravedad de los sntomas, la historia clnica, la respuesta
al tratamiento, y las preferencias del paciente. Para educar al paciente debe informarle explcitamente acerca del
diagnstico y el pronstico. Seguidamente, el terapeuta conecta la sintomatologa a la situacin interpersonal
tomando como marco de referencia 1 de 4 reas problemticas (ver Tabla 1).

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Para la IPT lo caracterstico de la fase inicial es identificar entre las 4 reas problemticas descritas (duelo,
disputas interpersonales de rol, transiciones de rol y dficits interpersonales), aquella que tenga mayor
importancia actual. El paciente y el terapeuta deben priorizar dicha rea a lo largo de la psicoterapia.

La fase intermedia focaliza el rea elegida. Se barajan estrategias de afrontamiento y resolucin de problemas,
as como opciones alternativas de comportamiento. El alivio sintomtico previamente conseguido posibilita el
proceso. As como la fase inicial exige asignar el rol de enfermo, la fase intermedia tiende a retirrselo
lentamente, para activar y responsabilizar al paciente.

Si se focaliza el duelo como rea problemtica a tratar, el objetivo es ayudar al paciente a que compense la
prdida del ser querido con nuevas actividades y relaciones. Las disputas de rol son conflictos con allegados: la
pareja u otros familiares importantes, los colaboradores (tambin jefes o subalternos emocionalmente
significativos) y las amistades ntimas. El terapeuta ayuda al paciente a explorar la relacin y la naturaleza de la
disputa. Ambos consideran opciones para resolverla. En caso de no hallarlas, concluirn que la disfuncin es
irreversible y considerarn las vas disponibles para terminar la relacin y reemplazarla con mejores alternativas.
Las transiciones de rol incluyen cambios en el status biogrfico: el comienzo o el final de una relacin o de una
carrera, una mudanza, una promocin social o ascenso laboral, una titulacin importante, la jubilacin, un
diagnstico mdico no leve, e incluso la prdida de un ideal largo tiempo atesorado. Para ayudar al paciente a
afrontar el cambio deben revisarse tanto los aspectos positivos como negativos del nuevo rol, comparndolo con
el viejo rol al que sustituye. En nuestra experiencia personal hemos observado significativas ventajas cuando se
agregan aqu los aspectos de identidad relacionados con los roles, en particular el problema de la
sobreidentificacin de los pacientes depresivos planteado por Kraus (23). La cuarta rea problemtica, la de los
dficits interpersonales, es residual, pues define al paciente como carente de habilidades sociales e incapaz de
iniciar o mantener relaciones sociales.

La fase final prepara al paciente para abandonar el tratamiento, que comporta cierto pesar si hay dependencia
teraputica. Se resume lo que ha sido todo el proceso, en aras de una visin de conjunto que permita vislumbrar
tambin perspectivas de futuro para el paciente. El terapeuta le alienta para que asuma y consolide la mejora
obtenida. El paciente habr de identificar e intentar neutralizar la sintomatologa depresiva o de otra ndole que
en un futuro pudiera reaparecer. En esta fase el terapeuta evala la necesidad eventual de una continuacin de la
IPT.

La IPT enfatiza que lo importante son las estrategias y los objetivos, y no tanto las tcnicas. El manual disponible
es orientador, da directrices concretas, proporciona suficiente estandarizacin y permite que un psicoterapeuta
realmente experto en otras escuelas pueda llegar a dominar la IPT (Tabla 2).

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Evidencia de la eficacia de la IPT

Fase aguda del tratamiento
De 1979 data el estudio de Weissman et al., el primero que demostr la eficacia de la IPT como tratamiento para
la depresin aguda. 81 pacientes ambulatorios con depresin mayor fueron tratados durante 16 semanas
mediante IPT y amitriptilina, por separado y/o combinadamente, y con psicoterapia inespecfica a demanda del
paciente. Considerando los controles result ser un diseo experimental en cuatro grupos, aleatorizado. El 85%
de las muestras fueron mujeres. La IPT se aplic segn los cnones originales, con frecuencia semanal y por
psiquiatras formados: entonces se dispona ya del manual. Al contrario de estudios anteriores, el de 1979 pudo
beneficiarse con los criterios del Research Diagnostic Criteria (RDC). Se logr as un rigor diagnstico sin
precedentes y tambin la comparabilidad con toda la investigacin post DSM-III, desde 1980 en adelante (1, 2).

No resultaron grandes las diferencias entre IPT y amitriptilina en la reduccin de sntomas al trmino del
tratamiento. No obstante, el efecto antidepresivo de la amitriptilina apareci 1 o 2 semanas antes. Cada uno de
los tratamientos activos redujo ms efectivamente los sntomas que el placebo, y de aqullos, el tratamiento
activo ms efectivo fue la combinacin de amitriptilina e IPT. Este estudio no termin a los 4 meses. Para evaluar
efectos ms tardos, los pacientes fueron explorados de nuevo al cabo de un ao. Los resultados demostraron ser
superiores en los tres grupos con tratamiento activo que en el grupo control. Como criterio principal se tom la
tasa de recadas, medida con la Raskin Depression Scale (24). Entre IPT y amitriptilina no surgi ninguna
diferencia estadsticamente significativa. La menor tasa de recadas correspondi al grupo que combin ambos
tratamientos. En este grupo los fracasos teraputicos por no respuesta o recurrencia tardaban ms en aparecer.
La endogeneidad, en trminos de los Research Diagnostic Criteria, se vio que predeca peor resultado con IPT. Al
cabo de un ao, los dos grupos que haban recibido IPT demostraron mejor funcionamiento social que el grupo
con slo medicamento y el grupo control. Este efecto beneficioso en el funcionamiento social no haba sido
evidente a las 16 semanas del estudio con ningn tipo de tratamiento. Por otro lado, tras el ao de seguimiento
muchos enfermos de los cuatro grupos requirieron tratamiento adicional, prefigurndose ya entonces la
indicacin de terapia prolongada en depresiones.

Como sealramos previamente, el estudio ms ambicioso hecho hasta ahora sobre tratamiento agudo ha sido el
programa colaborativo americano de investigacin en el tratamiento de la depresin, el National Institute of
Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program (11, 12). En este estudio participaron
varios centros estadounidenses de prestigio cientfico y el nivel de los psicoterapeutas interpersonalistas y
cognitivistas que intervinieron fue alto. Los resultados sobre sntomas, habilidades sociales y habilidades
cognitivas se midieron con una batera de instrumentos apropiada. Fueron mejores en los tres grupos con
tratamiento activo. Segn este diseo comparativo, 239 pacientes depresivos ambulatorios fueron aleatoriamente
asignados a 4 grupos: uno con IPT, otro con terapia cognitivo-conductual, otro con imipramina y charla con el
mdico y otro con placebo y charla con el mdico. La mayora de los sujetos completaron 15 de las 16 semanas
del ensayo o bien 12 sesiones de tratamiento. Los pacientes menos sintomticos (puntuacin de la escala de
Hamilton para la depresin [HDRS] < 20) mejoraron con todos los tratamientos, placebo incluido. La imipramina
indujo la respuesta ms rpida, y se demostr superior al placebo con mayor consistencia. La IPT demostr una
eficacia comparable a la imipramina en diversas medidas de resultados, y en los depresivos graves (HDRS > 20)
mostr un resultado superior al placebo. En este grupo la terapia cognitivo-conductual no result superior al
placebo. Este estudio no incluy un grupo con la combinacin de medicacin y psicoterapia.

Es importante subrayar que, al trmino de 16 semanas, ms de 2/3 de los 162 pacientes que completaron el
ensayo quedaron libres de sntomas. Se vio que el grupo con medicamento mejoraba antes que los dems, con
tendencia a igualar resultados los tres grupos con tratamiento activo a partir de la semana 12. Si el grupo con
placebo mostr la mayor tasa de abandonos, el grupo con IPT mostr la menor. Y si las depresiones leves

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mejoraron de forma parecida en los cuatro grupos, las depresiones graves lo hicieron de distinta manera. La IPT
no slo logr los resultados de la imipramina sino que adems demostr que funcionaba en presencia de criterios
de endogeneidad. Esto contradice lo antes sealado (Weissman et al., 1979). La explicacin est en la superior
preparacin de los terapeutas. Chevron et al. (1983) han demostrado que experiencia psicoteraputica y buenos
resultados correlacionan positivamente (25).

El seguimiento durante 18 meses no mostr diferencias estadsticamente significativas entre los cuatro grupos en
cuanto a la tasa de recadas: 33% para el grupo con IPT, 36% para el grupo con terapia cognitivo-conductual,
50% para el grupo con imipramina, y 33% para el grupo con placebo (26). Pero el hallazgo central de dicho
seguimiento ha sido demostrar de forma irrebatible que 16 semanas es un tiempo demasiado breve para que la
mayora de enfermos depresivos obtenga una remisin duradera, cualquiera que sea el tratamiento.

Un importante reanlisis del NIMH TDCRP efectuado por Klein y Ross en 1993 (13), basndose en criterios menos
rgidos de significacin estadstica por ejemplo al medir la heterogeneidad de pendiente o las diferencias entre
pares de grupos, le otorga mayor potencia en lo que a detectar diferencias entre tratamientos se refiere.
Concluye que no resultaba cierto que los resultados entre los tratamientos activos eran indistinguibles, y que por
tanto el error estadstico de tipo II no era tal. Por medio de la tcnica de Johnson-Neyman, el reanlisis produjo
una jerarqua en la eficacia del tratamiento, con la medicacin superior a la psicoterapia y las psicoterapias algo
superiores al placebo, especialmente en los pacientes ms afectados por la sintomatologa. El reanlisis halla la
terapia cognitivo-conductual relativamente inferior a la IPT en pacientes con puntuaciones del Inventario de la
Depresin de Beck mayores de 30, generalmente consideradas como depresiones entre moderadas y graves.
Este reanlisis, en definitiva, viene a coincidir con lo antes dicho pero contrasta mejor las diferencias entre los
tratamientos segn su eficacia.

Fase de continuacin del tratamiento

La psicoterapia interpersonal se desarroll y prob por vez primera en un ensayo clnico de 8 meses, que hoy
consideraramos ms como tratamiento de continuacin que de mantenimiento (26, 27). Actualmente hablamos
de continuacin si prolongamos 6 meses e incluso 1 ao el tratamiento tras la remisin, como medida de cautela
a corto plazo frente a recadas. A la administracin preventiva a medio o a largo plazo la llamamos
mantenimiento, que puede ser indefinido. Por tanto, el tratamiento de continuacin consiste en prevenir recadas
durante los primeros meses tras la remisin mientras que el tratamiento de mantenimiento consiste en hacer lo
propio durante los aos posteriores.

El primer seguimiento que hicieron Klerman et al. debe incluirse en este rubro (27). Comenz en 1967, sin
disponerse del manual ad hoc ni de diagnsticos operativos, pero s de antidepresivos tricclicos. Se parti de 150
mujeres depresivas ambulatorias que haban respondido (reduccin de sntomas 50% valorada por el
entrevistador clnico) a 4-6 semanas de tratamiento con amitriptilina. Fueron asignadas aleatoriamente a 6
diferentes grupos: slo IPT 1 hora a la semana, slo amitriptilina, combinacin de IPT y amitriptilina, IPT y
placebo, slo placebo, o no medicacin. Cada paciente fue tratada durante 8 meses. La randomizacin a IPT o
una condicin de bajo contacto tuvo lugar al comienzo de la fase de continuacin, mientras que la aleatorizacin
a medicacin, placebo, o no medicacin tuvo lugar al final del segundo mes de continuacin. Se vio que la
farmacoterapia de mantenimiento prevena recadas y la exacerbacin de sntomas, mientras que la IPT mejoraba
el funcionamiento social. La mejora en dichos aspectos interpersonales result ser un efecto tardo, no aparente
hasta los 6-8 meses. No fueron observadas interacciones teraputicas negativas. A causa de los diferentes
efectos de los tratamientos, combinar psicoterapia y farmacoterapia se consider que obtena el mejor resultado.

Fase de mantenimiento del tratamiento

Ellen Frank et al., con sus recientes aportaciones, han contribuido a que la IPT haya superado la masa crtica y se
est difundiendo con rapidez en ambientes psiquitricos. En su manual y en diferentes trabajos ampliamente
citados, Frank ha elaborado la terapia interpersonal de mantenimiento, IPTM (28-30). Se basa sta en que las
reas problema a tratar en las sesiones psicoteraputicas han de ser las que persisten o se desarrollan como
consecuencia de la remisin. Dado lo prolongado del tratamiento, la IPTM debe contemplar mltiples reas
problema.

La IPTM va dirigida a pacientes que han logrado la remisin de la fase aguda. Aunque se tienda a ello en la
prctica, el mantenimiento no se concibe indefinido, sino que a priori se limita a 3 aos, siempre que mientras
tanto no tenga lugar un nuevo episodio. El objetivo, evidentemente, es mantener la remisin. Para la IPTM sigue
rigiendo el nfasis en el aqu y ahora y el mtodo basado en las 4 reas problema antes expuestas. Pero adems,
la IPTM admite otras reas a tematizar, y al mismo tiempo permite que el foco de atencin teraputica vaya
cambiando de una a otra rea. Da, por tanto, mayor margen a la evolucin espontnea de la relacin terapeuta-
paciente. No por ello debera pensarse que la IPT original sea muy directiva.

La IPTM tambin vara en cuanto a la frecuencia de las sesiones, en el sentido de dilatar los intervalos. As,
preconiza una sesin cada 15 das al comienzo del mantenimiento y ms tarde a una sesin cada mes. Sin tener
la ambicin de cambiar la personalidad de los pacientes, es obvio que las relaciones teraputicas prolongadas
tienden a tener algn efecto sobre pautas de comportamiento, autocomprensin y concepcin de mundo. As
como la IPT original evita este campo, la IPTM no lo desdea, pues ya no se trata de tratamiento agudo, sino de
reducir la vulnerabilidad ante futuras recadas.

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El fundamento emprico de la IPTM descansa en un estudio de gran estilo (30), el ms prolongado que se ha
hecho hasta ahora. 128 pacientes con depresin recurrente (es decir, por lo menos con tres episodios agudos de
depresin mayor) que haban respondido a 12 semanas de tratamiento de continuacin con imipramina e IPT
entraron en un diseo de 5 grupos: IPT sola, IPT y placebo, IPT e imipramina, imipramina y conversacin con el
mdico, placebo y conversacin con el mdico. Durante las mencionadas 12 semanas hubo una sesin por
semana, las ocho semanas siguientes cada 15 das, y luego una sesin cada mes hasta completar 20 semanas de
remisin. Slo entonces fueron aleatorizados a uno de los cinco grupos antedichos. Este ensayo ha sido nico en
el sentido de haberse empleado las dosis ms altas de medicacin (un promedio de 200 mg/da de imipramina) y
la dosis ms bajas de IPT, una sesin al mes.

Los grupos con mejores resultados con mayores intervalos entre episodios (tiempo de supervivencia) fueron el de
mantenimiento con imipramina, el de IPTM, y la combinacin de ambos. Los grupos con slo IPT y con IPT y
placebo fueron significativamente ms eficaces que el grupo con placebo. Tras un ao la depresin mayor haba
recurrido en el 65% de los pacientes con placebo, el 46% con IPTM sin imipramina, 18% con slo imipramina y
solamente el 8% con la combinacin de imipramina e IPTM. A los 3 aos la supervivencia media sin recurrencia
depresiva fue de 45 semanas para placebo, 74 semanas para IPTM y placebo, 82 semanas para slo IPTM, 124
semanas para imipramina solamente, y 131 semanas para imipramina e IPTM. Los pacientes en los que la IPTM
se mantuvo, por decirlo as, con mayor trabajo interpersonal demostraron mayor supervivencia, es decir,
perduraba ms el perodo sin recurrencia sintomtica (30). El tiempo de supervivencia de 82 semanas sin
recurrencia con slo IPTM para pacientes recidivantes debera ser suficiente para proteger a muchas depresivas
recurrentes mientras estn embarazadas o al lactar. Los efectos de una IPTM algo ms frecuente, por ejemplo la
bimensual tautologa requieren ms estudios. Actualmente el grupo de Pittsburgh est comparando resultados
entre diferentes dosis (frecuencia de sesiones psicoteraputicas) de IPTM.

En definitiva, el hallazgo ms importante del diseo experimental descrito es que el intervalo libre de recurrencia
posterior a la medicacin correlaciona de forma positiva y estadsticamente significativa con el mantenimiento de
la IPT.

Discusin
La terapia interpersonal (IPT) es una corriente psicoteraputica que est gozando de un gran prestigio y
aceptacin en el complejo mbito del tratamiento de los trastornos depresivos. Gracias a su versatilidad, su
estandarizacin y su adaptacin al modelo mdico ha sido objeto de un gran nmero de ensayos clnicos
controlados, slo comparable a la Terapia Cognitivo-conductual. Los estudios hasta ahora efectuados demuestran
que la IPT es una alternativa o un complemento vlido para el tratamiento agudo, de continuacin o de
mantenimiento de la depresin mayor. Esto queda demostrado por la incorporacin explcita de la IPT como
tratamiento aislado o de combinacin en las principales Guas Clnicas difundidas en los ltimos aos para el
tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor, publicadas tanto por la Asociacin Americana de Psiquiatra como por
su homloga canadiense. Por los prometedores resultados preliminares de estudio piloto, la IPT est siendo
sometida a ensayos clnicos controlados en poblacin adolescente y en depresivos ancianos, en personas
infectadas por VIH, en pacientes distmicos, en pacientes de atencin primaria con distrs psicolgico, pacientes
afectados por conflictiva de pareja (IPT de pareja), bulimina nerviosa (IPT individual y de grupos), y trastorno
bipolar. Sin embargo, existen algunas aplicaciones que han revelado escaso beneficio teraputico con la IPT. Es
as cmo se ha visto que la IPT ha demostrado ser menos efectiva que otras tcnicas, por ejemplo, en la
prevencin de recadas en el campo del abuso de sustancias.

En su fundamentacin terica la Terapia Interpersonal puede aparecer como simple y reducida. Esto es efectivo si
se la compara, por ejemplo, con el Psicoanlisis o las terapias breves de orientacin dinmica. Sin embargo, su
fortaleza parece provenir principalmente de su eclecticismo, su versatilidad, su eficacia, y su adaptabilidad al
modelo mdico, que en el caso del trastorno depresivo ha demostrado ser la aproximacin ms eficaz y aceptada
en el mundo cientfico para este tipo de patologa. En la prctica psiquitrica diaria, la complementacin del
tratamiento farmacolgico con IPT aumenta significativamente la eficacia del tratamiento antidepresivo,
disminuyendo adems la frecuencia de recadas y de recidivas.

Tal vez sea recomendable incorporar algunas modificaciones o leves variaciones de las aplicaciones de la IPT a los
trastornos depresivos. Porque debemos reconocer que no todos los pacientes se adaptan con la misma facilidad a
esta estrategia psicoteraputica, especialmente cuando no se tienen en consideracin las variaciones diagnsticas
que presenta el sndrome depresivo. As por ejemplo, en un estudio anterior pudimos demostrar la mayor
presencia de rasgos alexitmicos en una poblacin de pacientes con depresion endgena, al compararlos con
pacientes no-endgenos (31). Esta distincin debera ser considerada en la fase diagnstica de la IPT, ya que
ambos grupos presentan conductas verbales, estilos cognitivos y comunicacionales muy diferentes, estableciendo
la necesidad de incorporar algunas variantes al tratamiento ulterior. Del mismo modo, pensamos que una de las
debilidades de la IPT es su escasa preocupacin por los aspectos de personalidad premrbida e identidad
involucrados en el trastorno depresivo, especialmente en la fase diagnstica. Una adecuada exploracin del perfil
de personalidad del paciente depresivo, poniendo especial atencin en rasgos como, por ejemplo, extraversin,
introversin, neuroticismo, histrionismo, impulsividad, rigidez, intolerancia a la ambigedad, perfeccionismo o
concretismo, facilitan significativamente el trabajo teraputico posterior, aumentando la eficacia, adherencia y
confiabilidad del tratamiento antidepresivo. Es indispensable integrar los modelos de personalidad individual y el
significado de algunos parmetros sociales en la comprensin de la precipitacin de la fase depresiva endgena.
Este modelo debe estar representado en el concepto sociolgico de rol, que es ms amplio que el formulado por

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la IPT, incorporando adems los aspectos de identidad social e identidad individual. La depresin, especialmente
la endgena, puede ser vista como una crisis de identidad, o como una prdida de la capacidad para compensar
las alteraciones de la identidad de rol. Recordemos que no slo la prdida de un rol sino el cambio o la
adquisicin de nuevos roles pueden precipitar las depresin. Baste sealar como ejemplo a la depresin perinatal,
que a menudo se desarrolla de esta forma. Los pacientes depresivos sin duda presentan una peculiar formacin
de identidad, con conductas de rol y estilos cognitivos particulares. Kraus ha resumido estas caractersticas en el
concepto de una intolerancia a la ambigedad emocional-cognitiva, como tambin de una intolerancia a la
ambigedad basada en la teora de rol (23). Nuestros propios estudios psicomtricos en este plano han
demostrado la relevancia del constructo de "Intolerancia a la Ambigedad" en el desencadenamiento de la
depresin (32).

Pensamos que la incorporacin de una mayor diferenciacin diagnstica y de los elementos de personalidad y de
identidad antes mencionados enriquecen en forma significativa el resultado final de la IPT en el tratamiento de la
depresin. Una investigacin emprica preliminar apoya esta nocin. Sin embargo, es necesario realizar estudios
ms extensos y prolongados para confirmar nuestra, hasta ahora, intuicin teraputica.

Las psicoterapias como la IPT se encuentran en un prometedor desarrollo, para diversas reas y trastornos. Esto
se explica, en parte, por el desarrollo de manuales, que estn caracterizando a las diversas variantes dentro de la
IPT. Los correspondientes manuales han sido publicados no sin antes pasar por conferencias de consenso que les
confieran la necesaria homogeneidad. Esto ha resultado ser muy conveniente, pues conlleva una estandarizacin
del quehacer psicoteraputico, algo que vienen solicitando las autoridades sanitarias, los propios pacientes y los
profesionales de la salud.

Debemos considerar adems que los manuales constituyen una suerte de prediccin escrita de lo que debera
hacer un tratamiento. Esto no slo es relevante para la prctica clnica, sino tambin para los trabajos de
investigacin, pues posibilita ensayos clnicos controlados metodolgicamente rigurosos. As mismo, es relevante
para la formacin en psicoterapia, pues contempla programas de formacin didcticos, homogneos,
estandarizados y relativamente sencillos. No obstante, la experiencia ha demostrado la necesidad de formalizar
adecuadamente la educacin en este tipo de Psicoterapia, incluyendo una adecuada formacin terica y una
necesaria supervisin prctica. Esta ltima eventualmente puede ser evitada por psicoterapeutas provenientes de
otras corrientes con suficiente experiencia clnica.

En sntesis, podemos afirmar que la Psicoterapia Interpersonal, gracias a la evidencia emprica, ha logrado una
importante posicin en el complejo mbito de las psicoterapias, y especialmente en el limitado mundo de los
tratamientos antidepresivos. En este ltimo ha sido reconocida ampliamente como uno de los instrumentos ms
eficaces en el tratamiento aislado o combinado de la depresin mayor, en el corto y largo plazo. Parece muy
recomendable sumarse a este desarrollo, intentando perfeccionar an ms las discretas imperfecciones y
falencias que pudiera presentar esta importante herramienta teraputica.

Introduccin. La Terapia Interpersonal (IPT) desarrollada por Klerman et al. en los setenta como una
alternativa breve, concisa y complementaria para el tratamiento de la Depresin Mayor ha demostrado ser eficaz
en el corto y largo plazo. Su aplicacin clnica no slo se ha expandido a numerosas patologas psiquitricas, sino
que ha podido ser adaptada a tratamientos ultra breves, de largo plazo, a formatos de pareja y a intervenciones
grupales. Mtodo. Se revisan y analizan los principales estudios publicados en las ltimas dcadas en relacin a
la IPT y a su desarrollo. Resultados. La investigacin clnica dispone actualmente de numerosos estudios
controlados en los que se comparan frmacos antidepresivos, IPT y placebo. En general, stos confirman la
eficacia de la IPT. Asimismo, la comparacin emprica con otras psicoterapias como cognitivo-conductual tambin
ha revelado una elevada eficacia de la IPT en el tratamiento de una variada gama de patologas psiquitricas. La
combinacin de IPT y frmacos antidepresivos ha demostrado mayor eficacia en diversos ensayos clnicos
controlados. Discusin. La incorporacin oficial de la IPT dentro de las escasas psicoterapias reconocidas por la
American Psychiatric Association para el tratamiento de los trastornos del nimo ha dado un importante apoyo a
esta forma de tratamiento, aumentando significativamente el inters de psiquiatras clnicos y expertos en muchos
pases del orbe por esta ya no tan novel psicoterapia.

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