UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
CTEDRA DE NUTRICIN
Apellidos: Nombres: Fecha de valoracin: / /
Da / Mes / Ao
Sexo: Edad: Peso (kg): Altura (cm):
Patologa base IMC: Fecha de ingreso: / /
Da / Mes / Ao

CRIBAJE L. Consume 2 o ms porciones de frutas o vegetales al da

0 = NO 1 = SI
A. Ha disminuido la ingesta de alimentos durante los ultimos 3 meses debido a
M. Cuntos lquidos (agua, jugo, caf, t, leche) toma diariamente?
prdida del apetito, problemas digestivos, dificultades para masticar o deglutir?
0.0 = < 3 tazas
0 = Deficiencia severa en la ingesta de comida 0.5 = 3 - 5 tazas
1 = Deficiencia moderada en la ingesta de comida 1.0 = > 5 tazas
2 = No hay deficiencia en la ingesta de comida N. Modo de alimentacin
B. Prdida de peso durante los ltimos 3 meses 0 = Incapaz de comer sin asistencia
0 = Prdida de peso mayor a 3kg (6,6lbs) 1 = Come solo pero con dificultad
1 = No lo sabe 2 = Come solo sin ningn problema
2 = Prdida de peso entre 1-3kg (2,2-6,6lbs) O. Autoimagen del estado nutricional
3 = No hay prdida de peso 0 = Se ve a s mismo como desnutrido
C. Movilidad 1 = No reconoce su estado nutricional
0 = Descanso prolongado en silla o cama 2 = Se ve a s mismo sin problemas nutricionales
1 = Capaz de levantarse de la cama o silla pero no sale de su hogar P. En relacin a personas de la misma edad, Cmo el paciente considera que
2 = Sale de su hogar es su estado de salud?
D. Ha sufrido de estrs psicolgico o alguna enfermedad aguda en los ltimos 0.0 = No muy bueno
3 meses? 0.5 = No lo sabe
0 = SI 1.0 = Bueno
1 = NO 2.0 = Mejor
E. Problemas psicolgicos Q. Permetro Braquial (PB) en cm
0 = Depresin o demencia severa 0.0 = PB menor a 21cm
1 = Demencia media 0.5 = PB entre 21 - 22cm
2 = No hay problema psicolgico 1.0 = PB mayor a 22cm
F. ndice de Masa Corporal R. Permetro de la Pantorilla (PP) en cm
0 = IMC menor a 19kg/m2 0 = PP menor a 31cm
1 = IMC entre 19 - 21Kg/m2 1 = PP mayor a 31cm
2 = IMC entre 21 - 23Kg/m2
Puntaje de la Evaluacin (Sub total mximo 16pts)
3 = IMC mayor a 23Kg/m2
Puntaje del Cribado (Sub total mximo 14pts)
Puntaje Global(Total mximo 30pts)
12 -14 = Estado nutricional normal
8 - 11 = Riesgo de desnutricin PUNTAJE DE LA EVALUACIN TOTAL
0 - 7 = Desnutricin 24 - 30pts Estado nutricional normal
EVALUACIN 17 - 23,5pts Riesgo de desnutricin
G. Vive independientemente (sin enfermera en hogar o del hospital)? < 17pts Desnutricin
1 = SI 0 = NO
H. Toma ms de 3 medicamentos al da INDICACIN NUTRICIONAL
0 = SI 1 = NO Dieta Estndar
I. Descamasiones o lceras de presin Soporte Nutricional Especial
0 = SI 1 = NO
J. Cuntas comidas come diariamente? OBJETIVO NUTRICIONAL
0 = 1 comida Replecin (Recuperacin nutricional)
1 = 2 comidas Mantenimiento
2 = 3 comidas Soporte Metablico (Metabolismo basal)
K. Consumo especfico de ingesta de protenas
Al menos 1 producto diario (leche, queso, yogurt) SI NO OBSERVACIONES:
2 o ms legumbres o huevos por semana SI NO
Carne, pescado o pollo todos los das SI NO
0.0 = 0 o 1 si
0.5 = 2 si
1.0 = 3 si

FIRMA DEL ESTUDIANTE: