DOCCENTE:

OLGA
INTERNA:
CIERTO TREJO, MAYRA
 DEDICATORIA
Primeramente le doy gracias a Dios por la energa y fuerzas que me ha dado y a
mi familia por su apoyo incondicional para poder completar satisfactoriamente
este trabajo
 INDICE

1. INTRODUCCIN

2. VALORACIN:

a) Entrevista.
b) Exploracin fsica.
c) Diagnstico y tratamiento mdico.
d) Valoracin por patrones.

3. DIAGNSTICO.

4. EJECUCION

6. EVALUACIN.
 INTRODUCCION

El proceso de atencin de enfermera est basado en el mtodo cientfico el cual

nos permite brindar cuidados en forma racional, lgica y sistemtica, Permitiendo
como futuros profesionales de enfermera tomar decisiones independientes para el
logro de los objetivos de nuestros cuidados la cual mejorara el estado de salud del
cliente. El presente proceso de atencin de enfermera se ha desarrollado en el
hospital SAN JUAN DE LURIGANCHO del servicio de Neonatologa, siendo uno
de los diagnsticos mdico del paciente.

CIV: cardiopata congnita Es la ms frecuente al nacer y consiste en la presencia

de un orificio que comunica los dos ventrculos.
Causas. Se desconoce su causa exacta, pero tener antecedentes familiares de
defectos cardacos puede constituir un factor de riesgo.
Sntomas. Dependen del tamao del orifico de la CIV ms que de su localizacin.
Si el orificio es pequeo, el paciente no presentar sntomas en toda su vida,
nicamente un soplo cardaco muy llamativo, cuando su mdico le explore. Pero
cuando el defecto es grande se produce insuficiencia cardiaca, fatiga,
sudoracin, bajo crecimiento y soplo cardaco. En este caso, si el paciente no es
tratado adecuadamente, puede aparecer hipertensin pulmonar, dificultad para
respirar y cianosis (dedos y labios morados).

El PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA:

Tiene por finalidad poner en prctica todas las intervenciones aprendidas en el

marco terico como estudiante de enfermera proporcionando as todos los
cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperacin y rehabilitacin del
paciente en sus 5 fases

La integracin de todas las fases nos ayudara a utilizar nuestras habilidades y

capacidades cognoscitivas, los que nos permitir evaluar la eficacia y eficiencia de
nuestro trabajo realizado.
 I.DATOS GENERALES:

DATOS DE INDENTIFICACION DEL RN

Paciente: RN NN LLACTAY
Edad: .11 horas de nacido
Sexo: Masculino
Talla: 49 cm
Peso: 3680 g
Fecha de nacimiento: 29-04-2017
Hora de nacimiento: 09:18am
Apgar: 9-9
DATOS DE IDENTIFICACION DE LA MADRE

Nombre: LLACTAY SOLORZANO VERONICA

Edad: 35 aos
ID: 0604506329
Lugar de procedencia: LIMA
Lugar de residencia:
Controles prenatales: 10
Ecos: 5
Edad gestacional por Capurro: 40.6 SG
Edad gestacional por eco: 40SG
Antecedentes familiares: Ninguno
ANTECEDENTES DEL TRABAJO DE PARTO

Tipo de parto: cesrea

Presentacin: Ceflico
Labor de parto: 3 horas
Caractersticas del lquido amnitico: liquido claro y normal
Sufrimiento fetal: si
Pinzamiento oportuno del cordn: Si
Apego precoz: si
Lactancia inmediata: no
 CASO CLINICO

Paciente recin nacido a trmino de 40/ss macrosomico de sexo masculino quien

naci el da 29/4/17se encuentra hospitalizado en cuidados intermedios con Dx
medico RNT/ macrosomico/ CIV: cardiopata congnita/ soplo/sepsis neonatal /
sndrome dismorfico.

Producto de un parto por cesrea de emergencia por eligohidramios, de apagar

con 9- 9 se encuentra en la incubadora dormido reactivo al estmulo, piel rosada
con asistencia ventilatoria, va periferia miembro izquierdo superior se le observa
fisura en la pleura blanda, con ventilacin espontanea con distres, aleto nasal,
retraccin subcostal y respiraciones rpidas a la palpacin ,auscultacin.
 EXAMEN FSICO CEFALO CAUDAL

INSPECCIN

dormido
Postura en reposo con libertad de movimientos

PIEL

Rosa con presencia de lanugo

SIGNOS VITALES

Temperatura axilar: 36.9

FR : 54 x minuto
FC : 170
TA : 55/40 mmHg

CABEZA

Permetro ceflico: 34 cm
Forma y tamao: Es grande en relacin al resto del cuerpo
Presencia de fontanela anterior, posterior blandas y suturas
craneales
No presenta cefalohematomas
Poca Implantacin de pelo

OJOS

Pequeos
Pupila reactiva a la luz
Prpados edematosos
Iris color grisceo.
Opacidades de la crnea y el cristalino son anormales

OIDOS

Forma normal e implantacin del pabelln auricular adecuada

No presencia de papilomas con presencia de malformaciones
Reacciona a sonidos emitidos
NARIZ

Pequea
Fosas nasales con respiracin rpida
No presenta mal formaciones
Presencia de millium sebceo en el dorso de la nariz

BOCA

Mucosa oral hmeda

Simtrica
Tamao pequeo sin anomalas
No presencia de dientes
No presenta paladar hendido
Reflejo de succin fuerte
Lengua pequea

CUELLO

Movimiento de flexin y extensin normal

TORAX

Simtrico
Expandible
Sin presencia de fractura clavicular
Con mal formaciones
Respiracin rpida, aleteo nasal, distres, retracciones subcostales
Glndulas mamarias normales

ABDOMEN

Suave
Deprecible no doloroso a la palpacin
Ruidos hidroareos presentes
Cordn umbilical, presencia de tres vasos en proceso de
cicatrizacin

CADERAS

Abduccin en forma simtrica

GENITALES

Normales aparentemente.
ANO Y RECTO

Ubicacin adecuada
Ano permeable
Eliminacin de meconio
Presencia de mancha monglica

EXTREMIDADES

Extremidades superiores e inferiores simtricas

Buena fuerza y tono muscular
Sin presencia de polidactilia y sindactilia
 ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS

DATOS ANALISIS
En recin nacidos prematuros, el
procesamiento parcialmente defectuoso de
proinsulina a insulina y la resistencia relativa a
la insulina pueden causar hiperglucemia.
Adems, la diabetes mellitus neonatal
transitoria es una causa rara, auto limitada,
que suele afectar a recin nacidos pequeos
para la edad gestacional; asimismo, el
Metablico. tratamiento con corticoides puede causar
hiperglucemia transitoria.

Con frecuencia, los bebs con hiperglucemia no

presentan sntomas.

Algunas veces, los bebs con niveles altos de azcar

en la sangre producen cantidades considerables de
orina y resultan deshidratados. La glucemia alta
puede ser una seal de que el beb tiene estrs
adicional en su cuerpo, debido a problemas como
infeccin o insuficiencia cardaca.

DATOS ANLISIS
La adaptacin ms importante que debe hacer
el recin nacido despus del parto es el
establecimiento de la respiracin. Al trmino el
pulmn tiene cerca de 20 ml de lquido /kg. El
aire debe sustituir el lquido que llena el tracto
RESPIRACION
respiratorio durante un parto vaginal normal
algo de lquido pulmonar se exprime o drena
de la trquea y los pulmones del recin nacido.
Con la primera inspiracin de aire ste
comienza una serie de cambios
cardiopulmonares que incluyen: 1) convertir la
circulacin fetal en neonatal, 2) expulsar el
lquido de los pulmones y 3) establecer las
caractersticas de la funcin pulmonar
Establecer una va permeable es un objetivo
primordial durante el parto y sigue siendo el
primero de la enfermera en la unidad neonatal.
3.1. PRIORIZACIN Y FUNDAMENTACIN DE LOS DIAGNOSTICOS POR
RIESGO DE VIDA

Se considera como primer problema

1. Patrn respiratorio porque el patrn respiratorio ineficaz
ineficaz R/C presencia de
meconio en el lquido amnitico
intra uterino materno. 1 produce afeccin pulmonar potencialmente
mortal que impide la llegada suficiente de
oxgeno a la sangre y a las clulas.
por eso se considera como primer lugar

1. Riesgo de trastorno Un trastorno metablico ocurre cuando hay

metablico R/C
macrosomia
2 reacciones qumicas anormales en el cuerpo que
interrumpen este proceso. Cuando esto pasa, es
posible que tenga demasiadas o muy pocas
sustancias que su cuerpo necesita para
mantenerse saludable y problemas de salud es
por eso que se considera como segundo lugar.

Diagnsticos de enfermera

2. Patrn respiratorio ineficaz R/C presencia de meconio en el lquido

amnitico intra uterino materno.

3. Riesgo de trastorno metablico R/C macrosomia

 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

DX DE ENFERMERIA: Patrn respiratorio ineficaz R/C presencia de meconio en el lquido amnitico intra uterino
materno.

OBJETIVO INTERVENCION (NIC)
lavado de manos
Con clorihidina al 2% o jabn
Mantener los niveles de normal.
saturacin de oxigeno
dentro de lo normal mayor
de 93%
monitoreo de junciones
vitales
EVALUACION
FUNDAMENTO CIENTIFICO
NOC
El lavado de manos con jabn es con el fin de eliminar la suciedad,
materia orgnica, flora transitoria y residente, y as evitar la
transmisin de estos microorganismos es la maneras ms efectivas
y econmicas de prevenir enfermedades diarreicas y respiratorias,
que son responsables de muchas muertes infantiles en todo el
mundo. paciente lograra
mantener
Los monitores de signos vitales se utilizan para medir los niveles
parmetros fisiolgicos bsicos y poder notificar a los mdicos normales de
cualquier cambio en las condiciones del paciente. saturacin 96%

La oxigenoterapia es un tratamiento de prescripcin mdica en el que se

administra oxgeno en concentraciones elevadas con la finalidad de
administracin de prevenir o tratar la deficiencia de oxgeno (hipoxia) en la sangre, las
oxigeno 5 ,8 L clulas y los tejidos del organismo. Aunque su principal indicacin es
para la insuficiencia respiratoria crnica.

Brindar comodidad y
confort, cambio de se define como el conjunto de actividades dirigidas
paales, lactancia a proporcionar el aseo corporal y comodidad del paciente. Incluye
materna. los procedimientos
de higiene y limpieza de la superficie corporal y mucosas externas;
favoreciendo la
Salud general del individuo.

Mantener al RN en El cambio de posicin promueve el drenaje de moco y secreciones.

posicin decbito lateral
 DX: Riesgo de trastorno metablico R/C macrosomia
OBJETIVO INTERVENCION ( NIC)
Lavado de manos con agua y jabn.
Mantener rangos
normales de glicemia
en el recin nacido.
Monitoreo o toma de glucosa. Rango
normal 30 - 60 mg/ dl.
Monitoreo de junciones vitales
Sat:97 % FC 150 T 37C
FR=30
se le brinda comodidad y confort
Cambio de paal stc.
Administracin de medicamentos
FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION (NOC)
El lavado de manos con jabn es con el fin de
eliminar la suciedad, materia orgnica, flora
transitoria y residente, y as evitar la transmisin Paciente logra
de estos microorganismos es la maneras ms mantener niveles de
efectivas y econmicas de prevenir glicemia en los rangos
enfermedades diarreicas y respiratorias, que normales
son responsables de muchas muertes infantiles
en todo el mundo.
Es un mtodo enzimtico especfico para la
determinacin de niveles de glucosa en sangre. Es
fundamental llevar un registro de los resultados.
Los monitores de signos vitales se utilizan para
medir los parmetros fisiolgicos bsicos y poder
notificar a los mdicos cualquier cambio en las
condiciones del paciente.
Se define como el conjunto de actividades dirigidas
a proporcionar el aseo corporal y comodidad del
paciente. Incluye los procedimientos
de higiene y limpieza de la superficie corporal y
mucosas externas; favoreciendo la
Salud general del individuo.