0021-7557/00/76-Supl.2/S135
2, 2000 S135
Jornal de Pediatria
Copyright 2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO
Hemorragia digestiva
Gastrointestinal bleeding
Elisa de Carvalho1, Mirian H. Nita2, Liliane M.A. Paiva2, Ana Aurlia R. Silva2
Resumo
Objetivo: Apresentar uma reviso sobre a ocorrncia da hemor-
ragia digestiva em crianas, com nfase: i) na abordagem diagns-
tica; ii) no uso organizado das diversas modalidades teraputicas
utilizadas no controle da hemorragia digestiva alta; iii) na reviso de
conceitos, classificaes e tcnicas utilizadas em endoscopia diges-
tiva, importantes para a prtica clnica peditrica.
Mtodos: Foram selecionados captulos de livros-textos, arti-
gos relevantes ao tema, obtidos atravs do sistema Medline e busca
ativa, bem como arquivos pessoais dos autores.
Resultados: Na infncia, o diagnstico diferencial da hemorra-
gia digestiva varia conforme a faixa etria avaliada. As causas de
hemorragia digestiva alta so subdivididas em varicosas e no-
varicosas. Os bloqueadores betadrenrgicos no-seletivos so indi-
cados como profilaxia da HDA varicosa. As drogas vasoativas como
a somatostatina, o octreotide e a glipressina so utilizadas, com bons
resultados, na hemorragia aguda, varicosa e no-varicosa. Tanto a
escleroterapia quanto a ligadura elstica podem ser utilizadas na
infncia, para obliterao das varizes esofgicas. O cianoacrilato
eficaz e associa-se a menor ndice de complicaes na HDA relaci-
onada a varizes gstricas. A presena dos estigmas de hemorragia,
como sangramento ativo e vaso visvel nas leses ulcerosas, indica
um maior risco de recidiva hemorrgica, implicando a necessidade
de hemostasia endoscpica. Os bloqueadores da bomba de prtons
so mais eficazes que os bloqueadores H2 em promover a cicatriza-
o das lceras ppticas hemorrgicas.
Concluso: O conhecimento do diagnstico etiolgico em cri-
anas com hemorragia digestiva fundamental para a instituio da
teraputica adequada, cujos principais avanos se referem ao trata-
mento farmacolgico e endoscpico.
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2): S135-S146: hemorragia
digestiva alta, sangramento digestivo, endoscopia digestiva.
Introduo
A hemorragia digestiva constitui um tema importante,
por tratar-se de emergncia mdica, independentemente da
faixa etria estudada, relacionando-se, ainda hoje, a expres-
1. Preceptora da residncia mdica em Gastroenterologia Peditrica do
Hospital de Base do DF; Mestre em Cincias da Sade (rea de concen-
trao: Pediatria) pela Universidade de Braslia.
2. Mdica do setor de Gastroenterologia Peditrica do Hospital de Base do
DF.
S135
Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.
Abstract
Objective: To present an analysis of the occurrence of gas-
trointestinal bleeding in children and emphasize: i) diagnostic meth-
ods, ii) the organized use of different therapeutic approaches in upper
gastrointestinal bleeding; iii) the review of concepts, classifications
and techniques used in endoscopy which are important to the practice
of clinical pediatrics.
Methods: Literature review of selected chapters from
coursebooks, articles pertinent to the theme, obtained through the
Medline system and active search, as well as personal archives
belonging to the authors.
Results: The differential diagnosis of gastrointestinal bleeding
in children varies according to age. The causes of upper gastrointes-
tinal bleeding are subdivided into variceal and nonvariceal. Non-
selective -blockers are recommended to prevent variceal bleeding.
The vasoactive drugs such as somatostatin, octreotide, and glypressin
can be used showing good results in both variceal and nonvariceal
acute bleeding. Both sclerotherapy and variceal ligation can be used
in children, to achieve variceal eradication. Cyanoacrylate is effec-
tive and associated with lowest rate of complications related to
gastric variceal bleeding. The presence of hemorrhage stigmas such
as active bleeding and visible vessel in ulcers is indicative of a higher
risk of recurrent bleeding, suggesting the need for endoscopic hemo-
stasis. Proton pump inhibitors are more efficacious than H2 receptor
antagonists to promote peptic ulcer healing.
Conclusion: The correct etiologic diagnosis of gastrointestinal
bleeding in children is of fundamental importance in establishing the
appropriate therapeutic approach, whose main advances pertain to
pharmacological and endoscopic treatment.
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2): S135-S146: upper gas-
trointestinal bleeding, digestive bleeding, digestive endoscopy.
sivos ndices de morbidade, mortalidade e internaes com
alto custo dirio.
A discusso do tema hemorragia digestiva em crianas
revela diferenas e similaridades quando esta comparada
srie de adultos. A maior discrepncia reside no diagns-
tico diferencial. Algumas patologias, especialmente as que
refletem malformaes congnitas, como a duplicao in-
testinal e o divertculo de Meckel, so mais comuns na
S136 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000
infncia, enquanto as neoplasias so vistas com maior
freqncia em adultos. A despeito das diferenas clnicas,
a abordagem diagnstica e a teraputica so, quase sempre,
similares s utilizadas em adultos1.
O desenvolvimento do fibroendoscpio, disponvel
comercialmente desde 1960, revolucionou a abordagem
diagnstica das doenas do trato gastrointestinal2. Na dca-
da de 70, foram realizadas as primeiras esofagogastroduo-
denoscopias em crianas3, e em 1989, Tam e Saing relata-
ram a experincia de 13 anos em endoscopia peditrica,
documentando a eficcia e a segurana do procedimento4.
Paralelamente aos avanos obtidos com as tcnicas de
hemostasia endoscpica, houver progressos importantes no
que se refere ao tratamento farmacolgico da hemorragia
digestiva.
A hemorragia digestiva definida como a perda de
sangue proveniente do trato gastrintestinal (TGI) e seus
anexos, e pode ter as seguintes manifestaes:
hematmese: indica que a origem do sangramento est
acima do ngulo de Treitz, isto , que se trata de
hemorragia digestiva alta (HDA);
melena: em 90% dos casos, associa-se a sangramento
digestivo alto, mas pode originar-se do intestino delga-
do ou do clon proximal;
hematoquezia ou enterorragia: evacuaes com sangue
vivo, em geral com origem no clon, reto ou nus.
Contudo, hemorragias altas, volumosas ou associadas a
rapidez no trnsito intestinal, tambm podem se mani-
festar desta forma;
sangue oculto nas fezes: reflete a perda sangnea pelas
fezes, macroscopicamente imperceptvel. Em geral, tra-
duz sangramentos de pequena monta, originrios do
intestino delgado ou de segmentos mais altos5.
Diagnstico diferencial
Cinco fatores fornecem informaes importantes para a
elaborao do diagnstico etiolgico: a idade, a localizao
do stio hemorrgico, a colorao e a severidade do sangra-
mento, a presena ou ausncia de dor e diarria1. A Tabela
1 demonstra as principais causas de hemorragia digestiva
na infncia, correlacionando as diferentes patologias com a
faixa etria e a presena de outros sinais e sintomas.
Na infncia, de modo geral, a hemorragia digestiva
baixa mais freqente, mas, habitualmente, de menor
gravidade que a alta6. Ser dado enfoque especial aos
mtodos diagnsticos e teraputicos utilizados em crianas
com HDA.
Abordagem diagnstica e teraputica da criana com
HDA
Inicialmente, devem-se excluir os falsos episdios de
hemorragia digestiva, que podem ser ocasionados por di-
versos fatores, tais como deglutio do sangue materno,
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii
epistaxe, hemoptise, uso anterior de medicaes e alimen-
tos que coram as fezes, como ferro, bismuto, amoras,
chocolate, beterraba, entre outros. Dessa forma, pode-se
evitar a realizao de procedimentos invasivos e desneces-
srios7.
A abordagem diagnstica e teraputica da criana por-
tadora de HDA pode ser dividida em trs etapas:
- Etapa I: avaliao geral do paciente e estabilizao
hemodinmica;
- Etapa II: diagnstico etiolgico;
- Etapa III: teraputica especfica.
Etapa I: Avaliao geral do paciente e estabilizao
hemodinmica
Nesta fase, o pediatra responsvel pelo paciente deve
avaliar rapidamente trs itens: a permeabilidade das vias
areas superiores; a existncia de sangramento ativo (inten-
sidade); as condies hemodinmicas do paciente.
O acesso venoso, a ressuscitao, a ventilao adequa-
da e o controle do pulso e da presso arterial (PA) so
essenciais para a boa evoluo do paciente8.
A estimativa da perda sangnea obtida pela avaliao
da perda exteriorizada, da PA, do pulso e do hematcrito.
Entretanto, o valor inicial do hematcrito pode ser engano-
so, pois apenas aps 24 a 72 horas, com o restabelecimento
do espao vascular, o hematcrito reflete realmente o
volume da perda9.
A observao do volume e da caracterstica do material
drenado via sonda nasogstrica (SNG) fornece informa-
es sobre a intensidade do sangramento. Alm de monito-
rizar as perdas, a drenagem por meio da SNG promove a
limpeza do contedo gstrico. Desse modo, facilita o traba-
lho do endoscopista e diminui o risco de aspirao do
contedo gstrico. Para realizao do lavado gstrico,
recomenda-se o uso de gua comum ou soro fisiolgico em
temperatura ambiente10,11.
Etapa II: Diagnstico etiolgico
Nesta fase, a ateno direcionada para o esclarecimen-
to do diagnstico etiolgico. A HDA um sintoma de
problemas digestivos e no uma doena em si, podendo ser
resultante de uma lista heterognea de afeces, com dife-
rentes peculiaridades teraputicas. O diagnstico diferen-
cial da HDA na infncia est demonstrado na Tabela 2.
As etapas a serem seguidas para o esclarecimento do
diagnstico etiolgico so:
a) Histria clnica
A histria clnica completa e detalhada reveste-se de
grande importncia, no tendo substitutos laboratoriais. A
dor abdominal crnica, localizada (epigstrica) ou asso-
ciada a clocking (acordar noite com dor), sugere a presen-
a de doena pptica. Vmitos hemorrgicos e dor abdomi-
nal aguda que surgem aps vmitos repetidos, inicialmente
no-hemorrgicos, sugerem o diagnstico de sndrome de
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S137

Tabela 1 - Diagnstico diferencial do sangramento gastrintestinal em crianas

Idade
0 - 2 anos > 2 - 12 anos > 12 anos

Hematmese Esofagite pptica Epistaxe lcera esofgica

Sndrome de Mallory-Weiss Esofagite pptica Esofagite pptica
Gastrite Esofagite custica Sndrome de Mallory-Weiss
lcera duodenal Lacerao Mallory-Weiss Varizes esofgicas
Duplicao gstrica ou duodenal Varizes esofgicas Gastrite
Gastrite lcera gstrica
lcera gstrica lcera duodenal
lcera duodenal Telangiectasia
Telangiectasia Hemobilia
Hemobilia Leiomioma
Prpura de Henoch-Schnlein Prpura de Henoch-Schnlein

Melena lcera duodenal lcera duodenal lcera duodenal

(sem dor Duplicao duodenal Duplicao duodenal Leiomioma
abdominal) Duplicao ileal Duplicao ileal
Divertculo de Meckel Divertculo de Meckel
Mucosa gstrica ectpica Mucosa gstrica ectpica

Melena Enterocolite necrosante lcera duodenal lcera duodenal

(com dor Intussuscepo Hemobilia Hemobilia
abdominal ou Volvo Intussuscepo lcera ileal (Doena de Crohn)
sinais de peritonite Volvo
ou perfurao) lcera ileal

Enterorragia Colite infecciosa Colite infecciosa Colite infecciosa

(com diarria ou Colite pseudomembranosa Colite pseudomembranosa
dor abdominal) Colite alrgica Colite ulcerativa
Enterocolite (Hirschsprung) Colite granulomatosa
(Doena de Crohn)
Sndrome hemoltico-urmica
Prpura de Henoch-Schnlein
Hiperplasia nodular linfide
Colite pseudomembranosa
Colite ulcerativa
Colite granulomatosa
(Doena de Crohn)
Sndrome hemoltico-urmica
Prpura de Henoch-Schnlein

Enterorragia Fissura anal Fissura anal Fissura anal

(sem diarria ou Colite alrgica lcera retal lcera retal
dor abdominal) Mucosa gstrica ectpica (retal) Plipos Hemorrida
Hemangiomas (clon) Hiperplasia nodular linfide Malformao artrio-venosa
colnica

Mallory-Weiss. A histria prvia de refluxo gastroesofgi-
co fala a favor da possibilidade de esofagite complicada.
Outros dados importantes so: antecedentes de cateterismo
umbilical, transfuses de sangue e uso de drogas, especial-
mente os antiinflamatrios esterides e no-esterides.
b) Exame fsico
Aps avaliao geral do paciente e estabilizao hemo-
dinmica, deve-se proceder a um exame clnico detalhado.
A avaliao das caractersticas do vmito e das evacuaes
deve fazer parte do exame fsico do paciente com HDA.
Alguns achados so importantes para a concluso final do
diagnstico etiolgico, como a presena de aftas, que
sugere o diagnstico de Doena de Crohn; a presena de
esplenomegalia, spiders, ascite e fgado de consistncia
endurecida compatvel com o diagnstico de hipertenso
portal; a presena de equimoses em membros inferiores,
sugestiva de prpura de Henoch-Schnlein; o torcicolo, por
fazer parte da Sndrome de Sandifer, e estar associado
esofagite de refluxo, entre outros.
c) Endoscopia digestiva alta
O paciente deve ser encaminhado para avaliao endos-
cpica, aps estabilizao hemodinmica e respiratria, de
S138 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii

Tabela 2 - Principais etiologias da HDA na infncia

HDA varicosa HDA no-varicosa

Pptica No-pptica
Esfago Varizes esofgicas Esofagite Mallory-Weiss
lcera esofgica
Estmago Varizes gstricas Gastrite Leso de Dieulafoy
lcera gstrica GHP*
Duodeno Varizes duodenais Duodenite Hemobilia
lcera duodenal
Localizao varivel Plipos
Doena de Crohn
Telangiectasia
Fstula aorto-entrica
*GHP - Gastropatia da hipertenso portal

preferncia nas primeiras 12 horas posteriores ao episdio Tratamento: a EDA teraputica apresentou importantes
hemorrgico, pois o ndice diagnstico maior, de at 95%, avanos na dcada de 80, sendo, hoje, considerada a pri-
nas endoscopias realizadas precocemente. Os pacientes meira opo de teraputica hemosttica.
com perdas macias, que continuam com sangramento
d) Outros mtodos diagnsticos
ativo e instabilidade hemodinmica, mesmo aps reposio
das perdas, devem ser submetidos a avaliao endoscpica Os outros mtodos que podem ser teis para a elucida-
imediatamente, concomitantemente com os procedimentos o diagnstica so:
de ressuscitao e estabilizao hemodinmica, de prefe- trnsito intestinal, especialmente na suspeita clnica de
rncia em unidade de terapia intensiva5. Lembramos que 70 Doena de Crohn;
a 80% dos pacientes tm sangramento autolimitado12. cintilografia abdominal, exame de eleio na identifica-
A endoscopia digestiva alta atua em trs etapas: no o do divertculo de Meckel;
diagnstico, no prognstico e na teraputica. arteriografia;
laparotomia exploradora.
Diagnstico: a EDA superior aos estudos radiogrfi-
cos na localizao dos stios hemorrgicos13,14.
Prognstico: os estigmas de hemorragia, definidos na
Tabela 4 - Freqncia dos estigmas endoscpicos e da incidn-
classificao de Forrest, foram originalmente descritos h
cia de ressangramento
mais de duas dcadas, sendo aceitos, mundialmente, at os
dias de hoje15. Fornecem informaes sobre o prognstico, Estigmas Incidncia Ressangramento
por apresentarem correlao com o ndice de recidiva Sangramento em jato 8 a 15% > 90%
hemorrgica16. Dessa forma, orientam o endoscopista e o Vaso visvel (vermelho) 26 a 55% 30 a 51%
pediatra quanto conduta teraputica adequada, ao tempo Cogulo aderido 10 a 18% 25 a 41%
de internao e perodo de jejum necessrio. A classifica- Sangramento lento 10 a 20% 20 a 30%
o de Forrest est especificada na Tabela 3, e a correlao Cogulo plano 12% 0 a 5%
entre os estigmas de sangramento e o ndice de ressangra- Base limpa 36% 0 a 2%
mento encontra-se na Tabela 4. Fonte: Luna 5

Tabela 3 - Classificao de Forrest

Etapa III: Teraputica especfica
I. Hemorragia ativa
Ia. Sangramento vivo de alto dbito (em jato) As diferentes afeces que podem cursar com HDA na
Ib. Sangramento lento (gotejamento) infncia, listadas na Tabela 2, requerem teraputicas espe-
II. Hemorragia recente cficas, como exposto a seguir.
IIa. Vaso visvel no sangrante
IIb. Cogulo aderido na base da leso Hemorragia varicosa
IIc. Pontos pigmentados planos
O sangramento decorrente da rotura das varizes gastro-
III. Sem evidncia de sangramento (base limpa) esofgicas a mais sria complicao da hipertenso por-
Fonte: Forrest15 tal, sendo responsvel por 10 a 15% das HDA na infncia17.
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii
As diferentes opes teraputicas utilizadas para a hemos-
tasia da HDA varicosa esto listadas na Tabela 5 e sero
discutidas a seguir.
Tratamento farmacolgico
Tratamento profiltico
O propranolol utilizado, como medicao profiltica,
para a preveno tanto do primeiro episdio hemorrgico,
quanto da recidiva hemorrgica18. , em geral, bem tolera-
do pela populao peditrica, com mnimos efeitos colate-
rais. A dose deve ser ajustada de modo que reduza 25% da
freqncia cardaca original. contra-indicado em asmti-
cos e em pacientes com bloqueio cardaco19.
Tratamento da fase aguda
Drogas vasoativas como a vasopressina, a somatostati-
na, o octreotide e a glipressina (terlipressina) so efetivas
no controle da hemorragia varicosa. A vasopressina, muito
utilizada no passado, tem sido substituda pela somatosta-
tina ou pelo seu anlogo sinttico, o octreotide, pois por
atuarem de modo seletivo na vasoconstrio esplncnica,
apresentam alta eficcia no controle do sangramento agudo
e menores efeitos colaterais. O octreotide apresenta vida
mdia mais longa que a somatostatina20, sendo to eficaz
quanto a escleroterapia no controle do sangramento por
rotura das varizes21. As doses preconizadas22-24 esto
demonstradas na Tabela 6. A infuso do octreotide deve ser
mantida at o controle do sangramento, em mdia por 48
horas, sendo iniciada a reduo da dose 24 horas aps a
interrupo do sangramento. O desmame deve ser progres-
sivo: reduzir metade da dose, a cada 12 horas. Doses
maiores, em casos selecionados, podem ser utilizadas,
devendo ser o aumento progressivo, a cada 8 horas. Os
efeitos colaterais so mais freqentes, na vigncia da infu-
so com altas doses. Durante o uso da medicao, inclusive
no desmame, a glicemia deve ser controlada. O octreotide,
por apresentar vida mdia mais longa, pode ser administra-
do por via subcutnea, a cada 8 horas22. No setor de
Gastroenterologia Peditrica do Hospital de Base do DF
(Braslia - DF), iniciamos a infuso contnua com 0,25 g/
kg/hora e aumentamos a cada 2 horas, progressivamente
(0,25g/kg/hora 0,50g/kg/hora 0,75g/kg/hora
1,00g/kg/hora), esquema utilizado pela Diviso de Gas-
troenterlogia Peditrica e Nutrio do Childrens Hospital
Medical Center - Cincinnati - EUA.
Tabela 5 - Mtodos teraputicos utilizados na HDA varicosa
Farmacolgico Endoscpico
Propranolol Escleroterapia
Vasopressina Ligadura elstica
Somatostatina
Octreotide
Glipressina
*TIPS - Shunt portossistmico intra-heptico transjugular
Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S139
Tratamento endoscpico
A hemostasia endoscpica est indicada no controle da
hemorragia aguda e tambm na preveno da recidiva
hemorrgica.
A escleroterapia, para preveno do primeiro episdio
de hemorragia varicosa, em geral, no indicada25. Entre-
tanto, um estudo realizado pelo North Italian Endoscopic
Club (NIEC) estabeleceu critrios prognsticos para o risco
de sangramento, com variao estimada de 6,8 a 68,9%. As
trs variveis com significado prognstico foram a classifi-
cao de Child, o calibre das varizes e a presena de
manchas vermelhas na superfcie das mesmas. Baseados
nestes critrios, alguns autores preconizam o tratamento
endoscpico profiltico, para obliterao das varizes esof-
gicas, em pacientes com alto risco de sangramento26. Ape-
sar de este ndice no ser ideal para a populao peditrica,
o mais aceito.
Escleroterapia endoscpica das varizes esofagogstri-
cas
Atualmente, vrios tipos de esclerosantes esto dispon-
veis, sendo o oleato de etanolamina a soluo mais utilizada
para a esclerose de varizes esofgicas, em injees intra e
paravasais27, como demonstrado na Figura 1. As varizes
esofgicas so mais comuns e apresentam melhor resposta
escleroterapia. As varizes gstricas so mais calibrosas,
sangram mais abundantemente e associam-se maior taxa
de mortalidade28. Vale ressaltar que o controle da hemor-
ragia decorrente da rotura das varizes gstricas mais
eficaz e associado a menor ndice de complicaes quando
se utiliza o cianoacrilato29.
Em crianas, a escleroterapia de varizes esofgicas tem
alta taxa de sucesso, baixa incidncia de complicaes e
baixa taxa de mortalidade, sendo, habitualmente, conside-
rada como a primeira opo de tratamento hemostti-
co30,31.
Ligadura elstica
A ligadura elstica das varizes esofgicas32 (Figura 2)
utiliza a mesma tcnica do tratamento de hemorridas,
tendo sido proposta como alternativa para a erradicao das
varizes de esfago em 198633. A sua utilizao foi mais
aceita aps o desenvolvimento dos aplicadores de mltiplas
ligas, que permitem a colocao de at 10 ligas em uma
Mecnico Shunt Cirrgico
(no-cirrgico)
Balo TIPS* Transeco esofgica
Desvascularizao
esofgica
Shunt portossistmico
Transplante heptico
S140 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000
Figura 1 - Escleroterapia endoscpica de varizes esofgicas
A. Injeo intravasal; B. Injeo paravasal
Fonte: Terblanche27
nica passagem do endoscpio34. Bons resultados com a
ligadura so obtidos em crianas35-38.
Custos e disponibilidade
A escleroterapia a mais utilizada, por ser de fcil
execuo, baixo custo e disponvel em diversos centros. A
ligadura elstica associa-se a menor ndice de complica-
es, porm tem disponibilidade mais restrita e custo mais
elevado39.
Independentemente do mtodo utilizado, a sobrevida a
longo prazo depende, especialmente, do estgio da hepato-
patia, isto , do grau de disfuno hepatocelular. Em crian-
as portadoras de hipertenso portal, sem disfuno hepa-
tocelular (ex. trombose de veia porta), existe uma tendncia
de reduo do sangramento aps a adolescncia, como
conseqncia da recanalizao da veia porta e do desenvol-
vimento de colaterais portossistmicos em outros locais40.
Figura 2 - Esquema da ligadura elstica das varizes esofgicas
Fonte: Stiegmann32
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii
Medidas adicionais
Aps as sesses de escleroterapia, est indicado o uso
de bloqueadores H2 ou sucralfato, com o objetivo de
diminuir a incidncia de complicaes como lceras e
estenoses. Os antibiticos esto indicados para profilaxia
da endocardite bacteriana, nos pacientes de risco41. O uso
do omeprazol promove, com eficcia, a cicatrizao da
lcera ps-esclerose30.
Tratamento combinado: farmacolgico e endoscpico
As drogas vasoativas, citadas para o tratamento da fase
aguda, podem ser administradas nos casos de HDA, logo
aps a admisso do paciente, ainda na sala de emergncia,
antes mesmo da avaliao endoscpica. O tratamento coad-
juvante (endoscpico e farmacolgico) mais efetivo. A
diminuio do fluxo hemorrgico facilita a visualizao da
leso, favorece o tratamento endoscpico, reduz a necessi-
dade de transfuso sangnea e diminui o risco de aspirao
do contedo gstrico hemorrgico, durante a endoscopia42.
Tratamento mecnico: Balo de Sengstaken-Blakemo-
re
Indicaes
Ainda hoje, til o tamponamento temporrio, obtido
com a instalao do balo de Sengstaken-Blakemore43,
demonstrado na Figura 3. As principais indicaes so
falha do tratamento endoscpico ou impossibilidade de
visualizao do ponto de sangramento (sangramentos de
alto dbito).
Modo de instalao
Aps introduo do cateter-balo, verificar se o balo
gstrico se encontra com a extremidade no estmago.
Deve-se, ento, proceder insuflao parcial da sonda
gstrica e logo em seguida realizar radiografia do abdome
superior para confirmar a posio do balo gstrico (abaixo
do diafragma). Se o mesmo estiver bem posicionado, deve-
se completar a insuflao do balo gstrico, tracionar e fixar
o cateter-balo de forma que o balo gstrico se ajuste
juno gastroesofgica. A sonda esofgica pode, ento, ser
insuflada, de modo que mantenha a presso de 30 a 40
mmHg. So importantes a limpeza da cavidade gstrica e a
aspirao intermitente das secrees da hipofaringe e do
esfago, a fim de evitar aspirao. O balo esofgico no
deve permanecer insuflado por mais de 24 horas, pelo risco
de isquemia da mucosa esofgica. Aps fixao do balo
gstrico, pode-se esperar um perodo de 4 a 6 horas, apenas
com o balo gstrico insuflado, pois apenas esta medida
pode ser suficiente para o controle da hemorragia, por
diminuir o fluxo para as varizes esofgicas. O uso do balo
em crianas requer, em geral, sedao29,40,44.
Modo de retirada
A sonda removida aps a desinsuflao dos bales,
sendo esvaziado, inicialmente, o esofgico e, aps 24 horas,
o gstrico29,44.
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S141

Figura 3 - Balo de Sengstaken-Blakemore

Fonte: Terblanche43

Resultados e complicaes Hemorragia no-varicosa

O uso do balo efetivo no controle da hemorragia lceras
aguda, com bons resultados, tambm, em crianas40. As As lceras so classificadas conforme a sua localizao
principais limitaes de seu uso so altos ndices de compli- (esofgica, gstrica ou duodenal) e etiologia (primria ou
caes, especialmente as leses da mucosa esofgica e a secundria). As lceras secundrias, associadas a doenas
insuficincia respiratria aguda, por aspirao ou mesmo sistmicas ou a medicaes ulcerognicas, so, em geral,
por migrao do balo. Alm disso, no atua na preveno silenciosas, at o aparecimento de complicaes, como
do ressangramento29,44. HDA, com maior ndice de morbidade e mortalidade que as
primrias50.
Shunt portossistmico transjugular intra-heptico
(TIPS)
O shunt portossistmico transjugular intra-heptico
um shunt percutneo, no-cirrgico. Uma prtese, coloca-
da atravs do parnquima heptico, une a veia heptica e a
veia porta45, como demonstrado na Figura 4. Os TIPS so
efetivos no controle da hemorragia varicosa, mesmo no que
diz respeito a varizes gstricas46. Entretanto, correlacio-
nam-se com aumento do risco de encefalopatia47. Podem
ser utilizados em crianas, com bons resultados, para o
tratamento das complicaes da hipertenso portal 48.
Figura 4 - Esquema de instalao do TIPS
Cirurgia A. Agulha atinge a veia porta atravs do fgado;
O tratamento cirrgico indicado nos casos de falha das B. Dilatao do parnquima heptico com cateter-
alternativas teraputicas j citadas. As opes cirrgicas balo;
so: shunts portossistmicos (no-seletivos e seletivos), C. Colocao de stent metlico no trato trans-hep-
transeco e desvascularizao esofgica e o transplante tico ligando as veias heptica e porta
heptico49. Fonte: McCarter45
S142 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii

As lceras gstricas profundas, localizadas na pequena Tabela 6 - Medicaes utilizadas no tratamento da hemorragia
curvatura, e as lceras duodenais, localizadas na parede digestiva
pstero-inferior do bulbo, apresentam maior risco de san-
Ranitidina 4 a 6 mg/kg/dia, 2x/dia, VO*/EV
gramento macio pela proximidade com os grandes va- (Rodgers23) Infuso contnua (EV): 0,10 a 0,25 mg/kg/hora
sos51.
As diferentes opes teraputicas utilizadas para he- Omeprazol 0,7 a 3,3 mg/kg/dia, VO*/EV
mostasia da HDA no-varicosa sero discutidas a seguir. (Israel53)

Propranolol 1mg/kg/dia, 3x/dia, VO*

Tratamento farmacolgico (Shashidhar19) (aumento progressivo at 25% da FC original)
O uso do bloqueador da bomba de prtons, indicado no
tratamento da lcera hemorrgica, associa-se diminuio Vasopressina Bolo (EV): 0,33U/kg (20minutos)
(Mowat24) Infuso (EV): 0,33U/kg/hora
da taxa de ressangramento, da necessidade de transfuso
sangnea, bem como do tratamento cirrgico. Deve ser Somatostatina Bolo (EV): 1 a 2 g/kg (2 a 5 minutos)
associado a hemostasia endoscpica nos casos de sangra- (Rodgers23) Infuso (EV): 1 a 2 g/kg/hora
mento ativo52. A dose do omeprazol para crianas53 est
descrita na Tabela 6. Octreotide Adolescentes e adultos:
(Siafakas22) Bolo (EV): 50 g (5 minutos)
As drogas vasoativas, como a somatostatina e o octreo- Infuso (EV): 50 g/hora
tide, so eficazes no controle da hemorragia digestiva no- Crianas menores:
varicosa52,54. Bolo (EV): 1 g/kg (5 minutos)
Infuso (EV): 1 g/kg/hora
Tratamento endoscpico * via oral endovenosa freqncia cardaca
A necessidade da hemostasia endoscpica nas leses
ulcerosas hemorrgicas depende do aspecto da base da
lcera, pois, como demonstrado na Tabela 4, os estigmas de
sangramento so de especial importncia na previso do deve ser realizada injeo de adrenalina na base da leso,
ndice de recidiva hemorrgica. A teraputica endoscpica no estando indicada a remoo do cogulo. Na possibili-
hemosttica est indicada nas leses que apresentam sinais dade de se utilizar os mtodos trmicos, deve-se proceder
endoscpicos associados com alto ndice de recidiva he- injeo de adrenalina na base da leso, e, a seguir, o
morrgica, como sangramento ativo e vaso visvel. A he- cogulo deve ser removido e a terapia hemosttica realiza-
mostasia no indicada em lceras com base limpa ou da, conforme o aspecto da base da leso16.
pontos pigmentares planos, pela baixa freqncia de res- As vrias modalidades de hemostasia endoscpica atu-
sangramento. A conduta nas leses com cogulo aderido j almente disponveis para o controle da hemorragia no-
no consenso na literatura, pois a remoo do cogulo varicosa esto demonstradas na Tabela 7. A terapia de
pode desencadear, novamente, a hemorragia digestiva. Nos injeo, por ser eficaz, de baixo custo, de fcil transporte e
servios em que os mtodos trmicos no esto disponveis, de fcil manuseio, ainda a mais utilizada55,56.

Tabela 7 - Mtodos teraputicos utilizados na HDA no-varicosa

No-trmicos Trmicos
Injeo Mecnico Tpico Com contato Sem contato

Adrenalina Ligadura elstica Adesivos teciduais Heater probe Laser

- Pura (1:10.000 ou Hemoclipe Fatores da coagulao Eletrocoagulao Coagulao com
20.000) Suturas Vasoconstritores (mono e multipolar) gs de argnio
- Com NaCl Balo
- Com esclerosantes Endoloop
- Associada a
mtodos trmicos
lcool absoluto
Etanolamina (1 a 5%)
Polidocanol (1%)
Trombina
Cola de fibrina
Cianoacrilato
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii
Momento da alta
Os pacientes portadores de leses associadas a baixo
risco de ressangramento podem receber alta hospitalar no
mesmo dia, enquanto os de alto risco devem permanecer
internados por no mnimo 72 horas, perodo em que a
recidiva hemorrgica mais freqente57.
Jejum
Deve ser mantido por no mnimo 48 horas, nas crianas
de alto risco de recidiva hemorrgica, pelo motivo exposto
acima58.
Esofagite
A hemorragia considerada uma complicao da esofa-
gite que, na infncia se correlaciona, em geral, com a
doena do refluxo gastroesofgico (RGE). Sendo assim, o
tratamento, na maioria dos casos, deve ser direcionado
tanto para a esofagite quanto para o RGE. Na esofagite
hemorrgica, os bloqueadores da bomba de prtons so
mais eficazes que os bloqueadores H2 em promover a
cicatrizao das leses53.
Sndrome de Mallory-Weiss
Na sndrome de Mallory-Weiss, a HDA decorrente da
lacerao da mucosa esofgica. O tratamento clnico com-
preende reposio volmica, anticidos, antiemticos e, se
necessrio, transfuso sangnea. A hemostasia endoscpi-
ca est indicada nos casos de sangramento ativo ou vaso
visvel no ponto de lacerao. Outras opes teraputicas
Tabela 8 - Classificao das gastrites e das gastropatias em crianas
Gastrites ou gastropatias erosivas
e/ou hemorrgicas
Gastropatia do stress
Gastropatia neonatal
Gastropatia traumtica
Gastropatia por aspirina e outros MAINES*
Gastropatia portal hipertensiva
Gastropatia urmica
Gastrite crnica varioliforme
Gastropatia biliar
Gastropatia: prpura de Henoch-Schnlein
Gastropatia corrosiva
Gastropatia ou gastrite do exerccio
Gastropatia da radiao
*Medicamentos antiinflamatrios no-esterides
Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S143
so os frmacos vasoconstritores, como o octreotide, a
embolizao da artria gstrica esquerda ou a correo
cirrgica (gastrotomia com sutura da fissura ou fundoplica-
tura)59.
Gastrites e gastropatias
Diferentes tipos de gastrites e gastropatias podem cur-
sar com HDA na infncia. A classificao das gastrites pelo
sistema de Sydney60, utilizada para adultos, tem valor
limitado para a populao peditrica, porque focaliza,
especialmente, a severidade da gastrite crnica, a atrofia e
a metaplasia intestinal, mais comuns em adultos, alm de
no classificar leses no-inflamatrias. Uma proposta de
classificao de gastrite e gastropatia em crianas foi publi-
cada em 199961, sendo descrita na Tabela 8.
No setor de Gastroenterologia Peditrica do HBDF,
indicamos o uso dos bloqueadores de bomba no tratamento
das gastrites hemorrgicas. Entretanto, os bloqueadores H2
tambm podem ser utilizados. Na presena de doena de
Crohn, doena celaca e outras entidades, medidas espec-
ficas devem ser institudas.
Gastropatia da Hipertenso Portal (GHP)
A GHP responsvel por 10 a 50% das HDA em
pacientes com hipertenso portal62. A terapia clssica para
gastrite no melhora de modo significativo o sangramento.
Durante a fase aguda do sangramento, as drogas vasocons-
tritoras, como a somatostatina, o octreotide ou a glipressi-
na, esto indicadas. O propranolol, como profiltico, tam-
bm est indicado63.
Gastrites ou gastropatias no-erosivas
Gastrite inespecfica
Gastrite por H. pylori
Gastrite relacionada Doena de Crohn
Gastrite alrgica
Gastropatia por inibidor da bomba de prtons
Gastrite relacionada doena celaca
Gastrite relacionada a doena granulomatosa crnica
Gastrite relacionada ao citomegalovrus
Gastrite eosinoflica
Gastrite colagenosa
Doena enxerto x hospedeiro
Doena de Menetrier
Anemia perniciosa
Gastrite associada doena auto-imune
Outras gastrites granulomatosas
Gastrite enfisematosa
Outras gastrites infecciosas
Fonte: Dohil61
S144 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000
Leso de Dieulafoy
A leso de Dieulafoy merece ser mencionada, mesmo
no sendo uma das causas mais comuns de HDA na infn-
cia, por ser responsvel por episdios de hemorragia maci-
a. A EDA precoce favorece o diagnstico etiolgico. O
sangramento ocorre atravs de leso puntiforme, no-ulce-
rada, habitualmente na parte alta do fundo do estmago e
corresponde a rotura de artria calibrosa, a qual percorre
trajeto anmalo at a submucosa, consistindo, provavel-
mente, em uma variao congnita. Os mtodos de hemos-
tasia endoscpica, j descritos, podem ser utilizados. O
tratamento cirrgico est indicado apenas nos casos refra-
trios59,64.
Duodenites
As duodenites podem ser:
ppticas;
parasitrias (Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duo-
denale, Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis e
Schistosoma mansoni);
associadas Doena de Crohn;
associadas a doenas granulomatosas (tuberculose);
associadas a doena imunoproliferativa do intestino
delgado.
Para o diagnstico etiolgico, so importantes a descri-
o do aspecto macroscpico e a coleta de material para
estudo: lquido duodenal para pesquisa de larvas e bipsia
para estudos histolgicos e histoqumicos65. O tratamento
das duodenites hemorrgicas similar ao descrito para as
gastrites hemorrgicas.
Preveno da HDA na infncia
importante evitar o uso abusivo dos antiinflamatrios,
muitas vezes utilizados sem indicao precisa. At o pre-
sente momento, no existem evidncias de que os antiinfla-
matrios no-hormonais reduzam o processo inflamatrio
associado s infeces respiratrias agudas. So os frma-
cos mais freqentemente utilizados, mundialmente, geran-
do ndice de hospitalizao excessiva, altos custos e impor-
tantes taxas de morbidade e mortalidade66-68.
O tratamento do H. pilory em pacientes portadores de
lceras gstricas ou duodenais primrias previne o ressan-
gramento52,69.
Outra medida preventiva a realizao de campanha de
esclarecimento para evitar o uso abusivo de lcool entre
adolescentes.
Finalmente, quanto profilaxia das lceras de stress
necessrio respeito dor e ao stress do paciente grave.
Neste item, enfoque especial deve ser dado humanizao
nas terapias intensivas peditricas, bem como analgesia e
alcalinizao gstrica. O uso do sucralfato ou da ranitidina
eficaz na preveno da HDA resultante da gastropatia do
stress62,70,71.
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii
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