sn X 5 a Istelina@indosat.net.id GRESTELINA : Kepada Yth Tanggal : (0 - 06 -209 Jam $13.00 No. Fax No. : Surat Konfirmasi Mohon segera dikirimkan kembali kepada kami melalui No. Fax atau email mengenai jawaban dapat tidaknya diberikan berkaitan dengan kondisi pasien berikut ini n Nama Pasien No. RM 09 - 06 - 2017 08 - 07 ~ (962 / 54 THN ‘Tanggal Rawat inap ‘Tanggal Lahir / Umur Perusahaan Asuransi PT. PERTAMINA ( PERSERO) No. Polis No. Peserta/No. Kartu : 00002247003 2206. © 2c nus, edlutite, OM Diagnosa Sementara : .HEMIPLES! Rencana tindakan / pemberian obat / alat pe Rp. 400-000 / han 2 SpkY_ Rp = 00: 000 [ra ONSUL RaWaT GAMA dt. MoRBUL, onsu, RawaT sama de. MuLaws Estimasi Biaya : ....RP. 800,000 / hart Catatan Alasan / indikasi medis dilakukannya tindakan / pemberian obat : KKARENA ADA PIAGNOSA DM dan SeLULiTIS Jawaban dari pihal EL jon diis! i a Yang memberikan konfirmasi Yang memberikan jawaban RS Grestelina Pihak Penjamin foeyant