ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Comunicacion

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
TCNICAS DE COMUNICACIN E INFORMACIN
CUIDADOS PALIATIVOS
cambios sociales: nuevo perfil paciente
Paciente / Familia Profesionales

Percepcin de amenazas Sobrecarga de trabajo
Prdidas Contacto constante con el sufrimiento.
Dolor Escasa formacin abordaje emocional
Incertidumbre Comunicacin difcil
SUFRIMIENTO
o vulnerabilidad / competencia
AMENAZAS
RECURSOS
OBJETIVO: Calidad asistencial

EXCELENCIA
Cuidado del profesional
Tcnica + tica + Counselling + Trabajo en equipo = Excelencia
SE FUNDAMENTA: PRINCIPIOS: ACTITUDES:

Comunicacin asertiva Beneficencia no Empata: disposicin para comprender y
Soporte emocional paternalista transmitir comprensin al otro.
Autorregulacin Autonoma Aceptacin incondicional: considerar al otro
Resolucin de problemas Justicia como una persona capaz.
No maleficencia Congruencia/Veracidad: comunicar en sintona
con lo que sentimos/pensamos.
Confidencialidad
Te agradeceramos contestaras a las siguientes preguntas con el fin de identificar las situaciones que te producen
mayor impacto emocional en tu relacin con los pacientes y familias.
QU SITUACIONES TE GENERAN MS QU EMOCIONES TE GENERA?

DIFICULTAD EN TU RELACIN CON LOS
PACIENTES Y SUS FAMILIAS?
Por qu y para qu el counselling?
Estamos asistiendo a un cambio histrico en la relacin profesional

sanitario-paciente:
La organizacin sanitaria
Se enfrenta a un nuevo paradigma: el paciente es el eje del sistema
sanitario, comprometido en su proceso de salud-enfermedad.
El paciente/familia
Aparece un nuevo modelo de paciente que necesita y quiere participar en
los procesos de tomas de decisiones que afectan a su salud (deliberativa no
paternalista)
El profesional sanitario
El cambio social en sanidad condiciona a los profesionales a trabajar en
situacin de incertidumbre y complejidad creciente (principio de
autonoma).
1. Se necesita dar una respuesta a las nuevas necesidades de

informacin y comunicacin planteadas en el nuevo marco
relacional entre profesionales sanitarios y pacientes en nuestro
sistema sanitario.
2. Se propone el counselling como tcnica relacional en el nuevo

paradigma para ayudar a disminuir los desajustes generados por
los cambios sociales en sanidad, aumentando el nivel de
competencia del profesional en la relacin con los pacientes y sus
familias, al mnimo coste emocional. Ha demostrado su eficacia
instrumental en muy diversos campos del rea de la salud.
Qu es el counselling?:
tcnica relacional eficaz en el nuevo paradigma
EL COUNSELLING SE UTILIZA EN
MOMENTOS DIFCILES DE LA VIDA
PARA:
Ofrecer apoyo emocional
potenciar las capacidades de
afrontamiento y
motivar hacia el cambio de
comportamiento a otros ms saludables
Es una alianza entre dos personas: un profesional que informa, facilita herramientas y
estrategias; y un paciente que se compromete y colabora en su proceso de salud-
enfermedad, conduciendo su propio proceso vital.
Es el arte de explorar las necesidades, preocupaciones y recursos de los pacientes;

reflexionar por medio de preguntas abiertas y focalizadas con el fin de ayudar a las
personas a tomar las decisiones que considere ms adecuadas para afrontar sus
problemas, en funcin de sus valores e intereses.
Es una metodologa relacional centrada en el paciente que da respuesta al nuevo

paradigma en el que nos movemos en la sanidad espaola. Del paternalismo a una
relacin ms madura y respetuosa, basada en el principio tico de la autonoma, en
una relacin de confianza, que fomenta la responsabilizacin del paciente en su
propio cuidado.
Es una forma de relacionarse en la que se evita la comunicacin desde la imposicin

(tiene que... debe de...,) dando la opcin a elegir y a tomar parte en la toma de
decisiones. En el counselling no se impone, se pregunta. Para que una persona se
implique y comprometa con un tratamiento o procedimiento mdico es importante que
se sienta partcipe en la toma de decisiones que le conciernen.
Es un neologismo de difcil traduccin, (en espaol: consejo) al tratarse de una forma de

relacin de ayuda en la que se evita dar consejos u rdenes. No es fcil encontrar una
traduccin de este trmino que satisfaga a todos. A veces, se habla de "asesoramiento",
de "consejo asistido' o de "relacin de ayuda", pero no parece que estas traducciones
respondan enteramente al concepto aludido.
Ha demostrado su eficacia instrumental en muy diversos campos del rea de la salud en la

consecucin de los objetivos mencionados. Se trata de unas tcnicas que se pueden
aprender.
Se fundamenta en la biotica personalista, que es una concepcin de la biotica que

considera la persona como fin y no como medio, dando la primaca a la persona y
defendiendo y justificando el respeto de la vida humana de modo integral. Comparte los
principios bioticos de justicia, de no-maleficencia, de beneficencia y de autonoma.
OBJETIVOS DEL COUNSELLING:
Disminuir el sufrimiento de los pacientes y ayudarles a la adaptacin del

proceso
Disminuir el sufrimiento de los profesionales: cuidarse para poder cuidar
Mejorar el grado de satisfaccin de los profesionales, los pacientes y sus
familias
A travs de:
Conocer y practicar habilidades relacionales eficaces
Aprender a identificar las preocupaciones, necesidades y recursos de los
pacientes relacionados con la enfermedad
En definitiva:
Se trata del encuentro entre dos personas, un profesional y un

enfermo, que alcanzan un compromiso teraputico para afrontar,
de un modo multidimensional y personalizado el proceso de una
enfermedad.
No se trata del encuentro entre un profesional y una

enfermedad. Los que sufren no son los cuerpos, son las personas
(Cassell)
Ejercicio
Cmo responderas a alguien que dijera: Me siento tan
cansado... no puedo ms, haga lo que haga es igual... estoy harto...
_________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
...Cuando no se escuchan las emociones

...
... No se consiguen los objetivos...
Fuente Costa y Lpez, 2004

!Espere un momento! Porque ahora voy a

explorar su abdomen y despus voy a hacerle
Tengo miedo
unas preguntas para completar su historial!
porque este
dolor que
tengo aqu..
Ejercicio
Imagnate que eres la persona que ha expresado
estos sentimientos a su mdico.
Con cules de estas respuestas os haran sentiros
entendidos y validados?
En el counselling:
- se escucha ms que se habla
- se entiende ms que se juzga
- se pregunta ms que se supone
- se persuade ms que se impone
Cmo se hace counselling?:
1.- Revisar la propia actitud:

Es necesario, para poder empatizar, tener una disposicin de acogida hacia el
sufrimiento del otro y perder el miedo a hablar a nivel emocional.
2.- No presuponer nada: preguntar.

Es conveniente explorar especficamente por medio de preguntas lo que
necesita cada persona.
3.- Valorar las distintas necesidades identificndolas especficamente:

Necesidades de informacin: lo que sabe y lo que quiere saber. Necesidades
emocionales: identificar sus principales preocupaciones.
Necesidades fsicas
4.- Confrontar temores y abordarlos.
Centrndose en lo que se puede hacer, en lo que depende de cada uno, en lugar
de lamentarse en lo que no se puede hacer.
5.- Entender y contener la emociones de la persona, sabiendo que pueden

variar en periodos cortos de tiempo.
6.- Ayudar a que la persona se entienda, compartiendo la carga emocional e

intentando normalizarlas. Permitirse sentir lo que se siente. Facilitar informacin y
claves teraputicas que faciliten la disminucin de percepcin de amenaza y el
desarrollo de estrategias de afrontamiento.
7.- Buscar apoyos en el entorno y mejorar ambiente.

Hacer Counselling no es fcil: requiere entrenamiento y esfuerzo. Se teme la
sobre-implicacin con la persona y su familia, pero se sabe que es imprescindible un
cierto grado de implicacin en el vnculo con las personas. Y vale la pena estar
despierto en la bsqueda de este equilibrio Probablemente, nos puede ayudar tomar
conciencia de que si la comunicacin puede ser dolorosa, la incomunicacin lo es
mucho ms.
Determinadas formas de expresin

tienen la virtud de obstaculizar y
esclerosar los canales de
comunicacin:
Expresiones vagas y generalizadoras tales como: Siempre estas. Eres un Solo

vas a lo tuyo. Parece que has nacido ayer Todos se sienten igual en esa fase
Preguntas cerradas que impliquen una respuesta deseada: Se siente mejor, verdad?
Imponer, decir a las personas lo que tienen que hacer. La imposicin genera actitudes
contrarias a las que se persigue: Ej. Come, que te pondrs mejor,no me digas eso sal
a pasear. Se desconoce la potencia de la siguiente premisa epistemolgica: A la
gente le gusta que le digan lo que tiene que hacer, pero le gusta mucho mas hacer lo
contrario.
Preguntas mltiples: no se sabe a cul contestar.
Decir que no hay motivo de que preocuparse, cuando la persona lo est.

Amenazar: Ej. Entra ahora mismo, si no te vas a la calle
Dar la charla o sermonear con mensajes del tipo: Ej. debes de, tienes queNo
debes ponerte as, hacemos esto por t
Desviar la atencin slo a lo fsico:

Profesional: Cmo te encuentras?
Paciente: me resulta muy difcil el tratamiento. No se si mi cuerpo podr
aguantarlo
Profesional: te han subido las defensas y no tienes carga viral desde que lo
iniciaste?
Dar soluciones e intentar resolver los problemas de otros; en lugar de ayudarles a

que encuentren la solucin que consideren mas oportuna por si mismos.
Proporcionarle mas informacin de la que pueda elaborar.
Transmitir juicios de valor negativos: Ej. A ti. lo que le pasa es que.

HABILIDADES DE LA COMUNICACIN EMPTICA
O ASERTIVA
Es el componente nuclear del counselling, plantendonos unos objetivos claros:
Objetivos intermedios:
Desarrollar habilidades relacionales eficaces
Identificar y evitar bloqueos de la
comunicacin
PARA CONSEGUIR:
Compromiso del paciente

Informacin
Manejo emociones
Toma de decisiones
O ASERTIVA
La comunicacin emptica:
Es la habilidad ms inteligente para poder resolver desacuerdos sin apelar a la violencia

Competencia importante para vivir y convivir
Aumenta el grado de satisfaccin de los profesionales y de los pacientes y sus
familias
Mejora la habilidad de los profesionales para diagnosticar y tratar a los enfermos
Favorece la adhesin al tratamiento
Disminuye el riesgo de reclamaciones y litigios
Es la llave de la comunicacin. Es tan til como difcil de realizar. Es escuchar los

sentimientos del otro e informarle que nos hacemos cargo (Costa, Lpez)
O ASERTIVA
Es transmitir comprensin hacia la respuesta emocional del otro, dejndole ver que se
le ha escuchado, comprendido y aceptado.
Es pararse a ver al otro. Es estar presente con la persona y compartir lo que est
experimentando.
No es hacer algo por alguien, sino hacer algo con alguien.
Ayuda a ir al grano orientando la entrevista hacia lo nuclear del problema y no

quedarse anclado en procesos de indagacin innecesarios
O ASERTIVA
Claves de comunicacin eficaz:
Preguntar antes de hablar

Escucha activa: parfrasis (repetir mensajes
significativos); clarificacin (confirmacin de lo que se
escucha) y sntesis (resumen)
Mensajes yo, nosotros
Empata
Armonizar lenguaje verbal (racional) con el lenguaje no
verbal (emocional)
Reflejar las emociones ponindolas nombre
Confrontar con acogida
No imponer. Eliminar los tiene que de nuestro
vocabulario Preguntar
Expresar opiniones y sentimientos sin hacer dao Mensajes YO
Reforzar Validar, Aceptar
Empatizar, Escuchar
O ASERTIVA
COMUNICACIN : El arte de preguntar
Hay dos tipos de preguntas: abiertas (necesita ayuda?) y cerradas (se encuentra bien?).
Las preguntas abiertas y focalizadas al aspecto que queremos indagar, ayudan a las
personas a reflexionar sobre sus problemas, sentimientos y pensamientos.
Las preguntas cerradas se hacen para obtener informacin especfica: si, no, cundo..
Un criterio importante para preguntar es definir previamente el objetivo que se pretende,

qu informacin se desea obtener e ir de lo general a lo particular.
La formacin recibida suele dirigirse a entrevistas de tipo semiolgicas: en la bsqueda de

sntomas. Se realizan con preguntas cerradas centradas en la deteccin de sntomas para
realizar un diagnstico, dejando poco o ningn espacio al paciente para expresar sus
dudas y preocupaciones generando un clima de relacin de tipo paternalista. No es fcil
cambiar nuestra sistemtica, pero vale la pena intentarlo.
O ASERTIVA
COMUNICACIN : El arte de hablar asumiendo responsabilidad: Mensajes YO
As es la vida... o as la veo yo?

Hace fro o tengo fro?
Los Mensajes YO:
Permiten expresar mis opiniones, deseos, necesidades y emociones
responsabilizndome de ellos, sin juzgar al otro.
Facilitan la cooperacin, los acuerdos y promueven la motivacin al cambio
Ej. Creo que el trabajo se podra organizar mejor
Los Mensajes TU:

Dicen al otro lo que tiene que hacer
Critican, juzgan y no facilitan la comunicacin
Ej. no te sabes organizar!
O ASERTIVA
Ejercicio . Transformar los en mensajes TU en mensajes YO en estas situaciones:
Un paciente te interrumpe mientras tratas de darle una informacin:
M TU: No me est escuchando! no me interrumpa y esccheme!
M YO: __________________________________________________
Un compaero dice a otro:
M TU: lo que te pasa es que te encanta ser el centro de la atencin!
M YO:_____________________________________________________
O ASERTIVA
COMUNICACIN: Validacin
Cada estrategia de cambio debe de estar enmarcada por la validacin (Miguel

Costa)
La validacin es expresar respeto, aceptacin y reconocimiento hacia el otro.
Slo a travs de la sensacin de sentirse aceptado, entendido (validado) se
abren realmente los canales de comunicacin. Se puede no coincidir en las
opiniones, en las emociones o comportamientos, pero s se pueden entender
y validar.
O ASERTIVA
En la columna de la izquierda se ofrecen diferentes dilogos entre un profesional y un paciente.
Estos dilogos resultan INVALIDANTES. Por qu? Elabora un dilogo alternativo
En lugar de. Sera preferible.
PROFESIONAL:Esto no va nada bien, y como no

deje de fumar, ir a peor
PACIENTE: Y qu quiere que haga si no puedo

dejarlo!
PROFESIONAL: No me venga con esas! Si no

deja de fumar es porque no quiere En fin, all
usted
O ASERTIVA
En lugar de. Sera preferible.
PROFESIONAL: (Piensa que es susceptible de

una histerectoma y le entrega un formulario de
consentimiento informado para poder realizar la
ciruga) La vamos a intervenir el prximo
martes.. Tenga usted este formulario, se lo lee y
nos lo trae firmado para poder operarla..
PACIENTE: pero yo.. usted cree que es lo

mejor..? No se...
PROFESIONAL: Por supuesto.. Usted djelo

todo en nuestras manos y no se preocupe por
nada
O ASERTIVA
COMUNICACIN : Una manera de validar: Empatizar y Escuchar
Si el paciente habla desde lo emocional, no se empatiza si se responde a nivel

intelectual.
Las emociones intensas impiden el procesamiento de lo intelectual. Cuando
una olla exprs tiene mucha presin, no se puede abrir. Cuando estamos en
pleno impacto emocional, no se puede razonar.
La comunicacin entre estos dos niveles: el cognitivo y el emocional, se

encuentran desconectadas. Por tanto, se ha de escuchar desde la emocin y
responder desde la emocin.
Es compartir con la persona lo que est experimentando.

O ASERTIVA
Escuchar es ms que or.
Es mostrar disponibilidad psicolgica hacia el

otro.
Es suspender la actividad y pararse a mirarle.
Empata y escucha van de la mano. Es, en muchas

ocasiones, la escucha la que hace visible la
empata.
O ASERTIVA
Si decide desarrollar su capacidad de

escucha: no juzgue al otro, acepte su
forma de pensar, sentir y reaccionar.
Ningn comportamiento es porque si.
O ASERTIVA
Ejercicio :
Identificar las funciones de la ESCUCHA que el profesional tiene ante el paciente:
clarificacin; parfrasis (repetir mensajes significativos); empata; sntesis
"No s si me gusta seguir tomando esta medicina, me hace sentir peor y no veo cmo me puede ayudar. Es verdad que yo le ped que me
recetara algo que me relajara, pero no esperaba que tuviera estos efectos tan molestos. No s..."
Respuestas Funciones
"Podra aclararme exactamente qu efectos le produce la medicina?".
"Al principio en efecto me pidi que le diera algo para calmar los nervios. Ahora que la est tomando, tiene
dudas de si le ayuda o le perjudica"
"Lo que me est diciendo es que las pastillas le produce efectos con los que no contaba".
"Por los efectos que le producen estas pastillas, se siente Vd. dudoso".
HACER CRITICAS: MODELO REDES : motivando
al cambio (Costa y Lpez, en prensa)
>RE-capacitar: Qu pretendo?
>D-escribir no juzgar- ..... cuando llegas
tarde
>E-xpresar sentimientos mensaje Yo- ......
me siento fatal
>S-ugerir cambios Me gustara...
OTEAR : Ayudar a resolver un problema (Costa
y Lpez, en prensa)
- O-bservar indicadores de problemas

- T-acto: acercarse con tacto (objetivos
claros, lugar y momento
oportuno,.expresin.)
- E-scuchar
- A-poyar
- R-esolver
DENEGAR PETICIONES
Escuchar.... veo que...
-Empatizar y/o Reforzar ... te agradezco

que tengas inters en...
-Expresar mi objetivo con mensaje yo...

pero mi intencin es...
- Sugerir alternativas ... si te parece en

otro momento...
Evitando bloqueos en la comunicacin
- asesorar sin identificar antes los problemas: hablar

sin preguntar
- dar falsas esperanzas
- atender slo al aspecto fsico
- dar largas al paciente
- no atender el estrs por considerarlo normal
- dar respuestas muy tcnicas con nombres y
cifras apabullantes.
- reaccionar defensivamente a las emociones del
otro.
FACILITAR EL PROCESO DE ADAPTACIN
OBJETIVOS DE INTERVENCIN:
Facilitar su proceso de adaptacin respetando su ser y estar, su
mundo de creencias y valores dndole la opcin a elegir .
1. Identificar amenazas: qu es lo que ms le preocupa?

2. Compensar, eliminar o atenuar los sntomas
3. Detectar recursos del paciente: potenciar percepcin de
control
4. Aumentar gama de satisfacciones
5. Instrumento de intervencin: Counselling
Entre las estrategias de intervencin se consideran las siguientes:
-Informacin adecuada a las necesidades del paciente
- Comunicacin clara y abierta

- Empatizar y escuchar (dejar hablar)
- Soporte emocional
- Entender sus reacciones emocionales
- Atender y contener sus reacciones emocionales
- Ayudar en el afrontamiento de las distintas
necesidades, preocupaciones y problemas que
presenten en las distintas fases del proceso
-Fomentar estrategias internas de motivacin. Transmitir utilidad de

centrarse en lo que se puede hacer, en lugar de lamentarse de lo que no
se puede hacer; evaluar qu tipo de logros y actividades puede ir
incorporando; generar alternativas y desarrollar nuevas habilidades.
-Identificar y facilitar recursos.
-Autocontrol.
-Fomentar apoyo del equipo asistencial incorporando la idea de que el

paciente y su familia forman parte del equipo teraputico.
NIVELES DE INTERACCION EMOCIONAL (Arranz)
Nivel 0: No se produce ningn intercambio de emociones
-Qu tal est?
Bien, gracias
Nivel 1: Pista. Bloqueo.
Cmo se encuentra hoy?
Bien, pero....
No se preocupe, est ud. en buenas manos!
Nivel 2: La persona menciona de un modo explcito sus emociones, pero el profesional no profundiza.
Parece preocupado por algo, le gustara hablar de ello?
Pensaba si volver a ver mi casa de nuevo...
Ya entiendo... pero, hombre! Cmo no va a poder volver a su casa? Ya ver como todo ir bien!
Nivel 3: Facilita la expresin de emociones y las confronta:
Qu es lo que ms le preocupa?
Cmo se siente?
Qu es lo que le ha resultado ms difcil?
Qu es lo que ms le ayudara a hacerle frente?

DOS TIPOS DE REACCIONES:
1 ACTIVA (salto como un muelle)
2 PROACTIVA ( dirijo mi comportamiento en la

direccin que decido)
Claves manejo de las reacciones
emocionales
Permitir la expresin de la emocin. Respetar los

silencios. Permitir el llanto.
Dar mensajes congruentes. De comprensin. De ayuda.
No dar falsas esperanzas.
Preguntar necesidades.
Sugerir distraccin
Mantener la mirada de inters y comprensin.
Contacto fsico y proximidad.
Derivar.
(Arranz y Barreto)
La hostilidad
El protocolo de manejo de las reacciones de hostilidad que
proponen Costa y Lpez, incluye siete elementos:
1- activar nuestro control emocional
2- escuchar
3- empalizar
4- preparar la situacin
5- ser recompensante
6- expresar sentimientos
7- hacer peticiones con mensaje yo
Gestin de conflictos: cuando me siento
agredido
Respuesta proactiva
ASERTIVA
Respuesta reactiva Describo el problema: Cuando
AGRESIVA O INHIBIDA desacreditas sin preguntar si he
Critico: tono alto, actitud tenido dificultades...
agresiva, mensaje Tu, Expreso sentimientos Mensaje
juzga. Ej.!quin no tiene ni Yo: siento mucha rabia ...
idea eres tu..! . Empatizo: supongo que vas muy
Agredo verbalmente: liado
pobre ignorante! Expreso lo que necesito:
Contraataco: escalada de Necesito que nuestra
violencia comunicacin sea ms fluida,
Callo: retirada total. directa y honesta, sin insultar,
Evitacin, pero no vaya!
resolucin del conflicto Pedir opinin: Tenemos un
problema, cmo te parece
arreglarlo?
Contestando preguntas difciles
1. Reconocer la importancia de la pregunta
2. Explorar por qu lo pregunta : devolverle la

pregunta. Slo el paciente puede orientarnos sobre
lo que necesita.
Pac. Dr. me voy a morir?
Prof. qu le hace pensar eso?
Pac. Estoy peor
Prof. qu le preocupa?
Pac. No me quiero morir
3. Asegurarse de que quiere profundizar en el tema. quiere realmente saber la

verdad?, sospecha lo que le sucede?, necesita negar la realidad de su
enfermedad?
4. Si el paciente no quiere continuar con el tema, a) reconocerlo y respetarlo; b)

transmitirle la disponibilidad de hablar de estos temas cuando lo desee.
5. Si el paciente quiere continuar con el tema, intentar una respuesta apropiada:

a) en el caso en que no exista una respuesta clara, ayudar al paciente a
confrontar incertidumbre: no puedo darle una respuesta clara, s que es
difcil de encajar...; b) si la respuesta no incluyen malas noticias: informar; c) si
se trata de malas noticias revisar protocolo de malas noticias, evaluar lo que
se ha entendido y resumir.
6. En ocasiones la respuesta adecuada puede ser: no lo se. A

menudo se cree que el profesional sanitario debe tener la
respuesta precisa adecuada a las necesidades del paciente en todo
momento. Esta creencia errnea puede generar malestar.
7. Abrir puertas a la esperanza. No a las falsas esperanzas. La

esperanza no tiene necesariamente que ir unida a la esperanza de
curacin. Cuando sta no es posible, es importante ayudar al
paciente a ensanchar su vida. Escuchar las ideas y sentimientos
de los pacientes, vivir lo que tiene de vida con objetivos a corto
plazo realizables y significativos para ellos.
Dando malas noticias
Dar una mala noticia a bocajarro es doloroso para quien la
recibe y para quien la da. Una mala noticia, siempre es una
mala noticia; sin embargo, hay muchas formas de darlas, de
tal manera que las consecuencias son muy distintas.
Comunicar malas noticias es una habilidad esencial para los
profesionales sanitarios. Es difcil para el paciente, familia y
profesional. El impacto emocional es intenso; ste se puede
incrementar o amortiguar en funcin de cmo se interacte,
se comunique y se informe. Con frecuencia se teme que la
noticia afecte muy negativamente al paciente y a su familia y
complique la relacin teraputica.
Dando malas noticias
Dar malas noticias de un modo emptico,
directo y compasivo (compartir el dolor)
puede mejorar la capacidad del paciente y su
familia para adaptarse a su nueva situacin y
planificar su vida en funcin de objetivos
realistas; puede apoyar al enfermo
emocionalmente al mismo tiempo que se
estrechan los vnculos y la relacin medico-
profesional y paciente.
PROTOCOLO INTERDISCIPLINAR DE DAR
MALAS NOTICIAS
1. Preparacin de la entrevista.
2. Lugar y momento adecuado.
3. Explorar lo que sabe el paciente.
4. Identificar que quiere saber el paciente.
5. Compartir la informacin.
6. Identificar, aceptar y responder a
reacciones emocionales.
7. Identificar preocupaciones.
8. Planificacin del futuro y seguimiento.
1. Preparacin de la entrevista
Cuando un paciente confronta una enfermedad grave se somete a

mltiples estresores reactivos a variables situacionales y personales.
Comienza todo un proceso de adaptacin a una nueva situacin que,
en funcin de cmo se lleve a cabo, se incrementarn o disminuirn
las dificultades y el sufrimiento asociados. Se propone la realizacin de
una entrevista interdisciplinar mdico, enfermera y psiclogo- con el
paciente y aquellos allegados con los que el desee compartir lo que le
sucede, una vez que se dispongan de los datos necesarios. Una ve que
el paciente elige y consiente, se le explican los objetivos de la
entrevista llamada la acogida: tener un espacio y un tiempo para
discutir lo que necesiten respecto a su diagnstico, tratamiento y
afrontamiento de la enfermedad. Y se prepara dicha entrevista.
2. Contexto Temporo-espacial adecuado
Asegurarse de tener un lugar en el que exista privacidad y no se den

interrupciones. Disponibilidad de tiempo, en la medida de lo
posible.
3. Explorar lo que sabe el paciente
Una vez realizadas las presentaciones, se comienza la entrevista

estableciendo lo que el paciente y la familia conoce sobre el
estado de la salud del paciente: Que cree que le sucede?,
Qu ha entendido de lo que le han informado sobre su
enfermedad?, Cmo describira su situacin mdica?, cundo
sinti sus primeros sntomas, qu pens que tena?
4. Identificar que quiere saber el paciente
Establecer lo que quiere y cunto quiere saber el paciente o los

padres, si el paciente es un nio -. Existe una enorme variabilidad
en la forma en que las personas quieren recibir informacin, en
funcin de sus recursos internos y externos, de su cultura, religin
o estatus socioeconmico. Algunas personas prefieren delegar en
algn familiar la informacin. Qu le gustara saber sobre su
enfermedad?. Algunas personas no desean/pueden saber muchos
detalles sobre su enfermedad, sin embargo, les gusta que se les
informe a la familia. Ud. Que prefiere?
5. Compartir la informacin
Una vez establecidas las bases de lo que sabe y de lo que

quiere saber el paciente, el mdico facilita la informacin
de un modo emptico y directo, sin incurrir en largos
monlogos. Habla y espera. Utiliza un lenguaje
comprensible y en los cdigos que ha manifestado el
paciente. Evala lo que se ha entendido. Respeta los
silencios y no minimiza la seriedad de la situacin.
6. Identificar, aceptar y responder a reacciones emocionales
El impacto emocional ante las malas noticias es normal que sea intenso. Las
respuestas son muy variables: llanto, ansiedad, tristeza, miedo, culpa,
negacin, disociacin, rabia. o gran parte de ellas mezcladas. Es
importante dar tiempo a que los pacientes reaccionen, a pesar de que
pueda resultar incmodo para los profesionales. Reconocer las propias
emociones, para poder hacerse cargo de las emociones de los pacientes,
es un primer paso. Preguntar cmo se sienten, que preocupaciones o
temores emergen, ayuda a reconocer las propias emociones y
abordarlas. Las reacciones emocionales son esperables, suelen ser
conductas normales, deben valorarse como procesos que facilitan la
adaptacin y vienen determinadas por la forma en que las personas
perciben su situacin. Facilitar la expresin emocional, manejar los
tiempos de silencio para que puedan ir elaborando la situacin y
empatizar son fundamentales en este momento.
Se discuten distintas estrategias de afrontamiento enfatizando en lo que
puede realizar el paciente para mantener el mayor control posible de su
situacin, as como el modo en que la familia puede contribuir al
bienestar del paciente.
7. Identificar preocupaciones
Esta fase consiste, bsicamente, en indagar acerca de sus preocupaciones. Con

frecuencia las preocupaciones ms importantes para el paciente no son las
mismas que para los profesionales. Una pregunta llave es: Qu es lo que
ms le preocupa? Se suelen poder afrontar las preocupaciones de un modo
concreto y aliviar al paciente y familia. Es fundamental, en esta fase de
identificacin de problemas, poder separarlos y priorizarlos. No podremos
ayudarle si no somos capaces de desdoblar en cuestiones concretas frases
del estilo de Todo me va mal. Esto era lo nico que faltaba.
8. Planificacin del futuro y seguimiento
Establecer un plan de tratamiento y seguimiento adecuado a las necesidades del

paciente, con la mayor concrecin posible para evitar la sensacin de
abandono.
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIN DEL SILENCIO
EVITAR QUE SE ENTERE DE CUALQUIER MANERA

AUTOPROTECCIN (No hablar de ello).
PROTECCIN AL PACIENTE (Ahorro de malestar y

sufrimiento).
POSIBLE REACCIN DEL ENFERMO.

POR UN FALSO PROTECCIONISMO SE LES NIEGA EL DERECHO

A HABLAR DE SUS DIFICULTADES AL ENFRENTARSE CON LA
MUERTE.
EL PACIENTE ONCOLGICO ES SENTIDO INCONSCIENTEMENTE

COMO EL ELEGIDO PARA EL SACRIFICIO
ESTUDIO REALIZADO POR FDEZ DAZ :

39,1% FAMILIARES NO PERMITIRA INFORMACIN DEL
SUPUESTO DIAGNOSTICO.
73% NO PERMITE ESA INFORMACIN DE UN DIAGNSTICO

REAL
DEBEMOS EXPLICAR A LA FAMILIA:

DESEO DEL PACIENTE DE COMPARTIR.
EVITAR DESFASES INFORMATIVOS ENTRE LA FAMILIA Y EL

PACIENTE.
POSTURA EQUIVOCADA DE PROTECCIN RECPROCA

EL PACIENTE SABE, LA FAMILIA SABE, EL ENFERMO SABE
QUE LA FAMILIA SABE,...
CONSPIRACIN DEL SILENCIO, QUE PRIVA A UNOS Y A

OTROS DE UN INTERCAMBIO DE AFECTOS Y UN
CRECIMIENTO DE TODOS.
SE TIENDE A AISLAR AL PACIENTE PARA DEFENDERLE,

PERO SIN SABER QU DECIR EXACTAMENTE.
POR OTRA PARTE EL PACIENTE DESEA HABLAR Y

COMPARTIR SUS VIVENCIAS.
ESTA ACTITUD EVASIVA DE PROFESIONALES Y

FAMILIARES CONLLEVA UNA DOBLE CONSECUENCIA:
UN AUMENTO DE LA VIVENCIA DE SOLEDAD DEL PACIENTE
TERMINAL.
UN AUMENTO DE FRUSTRACIN DE LOS PROFESIONALES.

CINCO TIPOS DE COMPORTAMIENTO DE QUIENES RODEAN AL

PACIENTE TERMINAL (GLASTER Y STRAUSS):
NO SABER NADA: La situacin en que el paciente no reconoce la

muerte inminente, aunque todos los que lo rodean lo sepan.
SOSPECHAR ALGO: La situacin en que el paciente sospecha lo que los

otros saben y trata de confirmar o invalidar su sospecha.
COMO SI NADIE SUPIERA NADA: La situacin en que cada parte define

al paciente como muriente, pero cada cual pretende que el otro no lo
hace.
TODO EL MUNDO SABE: La situacin en que el personal y el paciente

saben que ste va a morir y actan abiertamente, reconociendo el
hecho.
NO SE PLANTEA LA CUESTIN: La situacin en la cual se puede no

tomar en consideracin lo que el paciente sabe (los prematuros o
comatosos).
OTRAS REACCIONES: CLERA.
CONTRA EL ENFERMO
CONTRA OTROS FAMILIARES
CONTRA LOS DIFERENTES PROFESIONALES DE LA SALUD
CONTRA FUERZAS EXTERIORES O EL AZAR.
CONTRA DIOS
CONSPIRACION DE SILENCIO (1)
Cuando la familia rechaza que se comunique la gravedad de la situacin

clnica al enfermo
Objetivos de la intervencin:
Entender y contener los miedos y ansiedades de la familia.
Mantener la relacin de confianza entre el personal sanitario y el
enfermo.
Ayudar al enfermo en sus necesidades, informando si ste es su deseo y
no informando si niega adaptativamente.
Evitar la incomunicacin entre la trada: profesional / paciente / familia.
Intentar el equilibrio entre esperanza y verdad ajustada a una realidad
soportable.
INTERVENCION CONSPIRACON DE SILENCIO (1)
Con la familia validar sus necesidades y empalizar con sus

miedos y necesidades.
Facilitar la expresin emocional (escucha activa) e identificar
lo que ms temen para hacerlo explcito.
Tranquilizar, evitando argumentaciones impositivas.
Anticipar consecuencias del secretismo y evaluar el coste
emocional para el paciente.
Sopesar el coste emocional del engao para el familiar.
Confrontar opiniones, desde la empata.
Proponer un acuerdo.
Informar a partir de lo que sabe y quiere saber el paciente
Ofrecerse como mediador.
CONSPIRACION DE SILENCIO (2)
Cuando la familia evita la comunicacin abierta con el

enfermo sobre su verdadera situacin, aunque el
paciente est informado y cuyos objetivos seran:
Abrir vas de comunicacin entre el enfermo y sus
familiares o allegados para facilitar apoyo mutuo.
Ayudar a resolver temas pendientes.
Fomentar el bienestar emocional del paciente.
INTERVENCION CONSPIRACON DE SILENCIO (2)
Empatizar con temores y necesidades del familiar.

Identificar temores y hacerlo explcito.
Balance de ventajas e inconvenientes emocionales
para ambos.
Identificar recursos.
Ayudar a autoevaluar las consecuencias de su
comportamiento.
Fomentar la congruencia interna.
Ofrecer estrategias y recursos.
LAS REACCIONES DEL ENFERMO (BUCKMAN)
ADAPTACIN INADAPTACIN
HUMOR CULPABILIDAD
NEGACIN NEGACIN PATOLGICA
CLERA DIFUSA RABIA PROLONGADA
CLERA CONTRA LA
ENFERMEDAD CLERA CONTRA LAS PERSONAS
LLANTO CRISIS DE LLANTO VIOLENTAS
MIEDO ANGUSTIA
REALIZACIN DE UNA AMBICIN PETICIONES IMPOSIBLES
ESPERANZA REALISTA DESESPERACIN
DESEO SEXUAL MANIPULACIN
REGATEO
FASES DE ADAPTACIN
Crisis de toma de conciencia de la muerte Crisis de toma de conciencia de la muerte
por familiares y profesionales por el enfermo
FIN
Trayectoria potencial Trayectoria real
de la muerte real de la muerte
_____________________________________________________________________________
Intervalo del
vivir-morir
FASES DE ADAPTACIN
TRES FASES DESDE QUE SE HACE EL DIAGNSTICO HASTA QUE
SE LE COMUNICA (SPORKEN)
IGNORANCIA
SE SUPRIME QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA,...
TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA
DISTANCIAMIENTO DE CONVERSACIN ENTRE FAMILIAR Y PACIENTE
EL PACIENTE DETECTA CAMBIO DE ACTITUD EN SUS SERES QUERIDOS
APARICIN DE DUDAS EN EL PACIENTE DEL POSIBLE DIAGNSTICO
FASES DE ADAPTACIN
INSEGURIDAD
ESPERANZA Y EXPECTATIVA DE CURAR MIEDO Y TRISTEZA INTENSOS
NECESIDAD DE UN BUEN INTERLOCUTOR A QUIEN PUEDA DESCARGAR

SUS MIEDOS E INTRANQUILIDADES.
DISENSIONES DE RELIEVE (OPTIMISMO PESIMISMO).
NECESIDAD DE ESCUCHA Y COMPAA QUE DURAR HASTA EL FINAL.

FASES DE ADAPTACIN
NEGACIN IMPLCITA
PERCEPCIN DE MUERTE Y SU NEGACIN O NO ADMISIN POR PARTE DEL

PACIENTE
RECONOCIMIENTO SEGURO EN OTRA PERSONA ( SNTOMAS)
NEGACIN IMPLCITA. ADQUISICIN DE TRAJES NUEVOS, PROYECTOS LABORALES

NUEVOS, VACACIONES,...
FASES DE ADAPTACIN
FASES POR LAS QUE ATRAVIESA EL ENFERMO UNA VEZ
INFORMADO (KBLER):
NEGACIN
NO, YO NO, NO PUEDE SER,...
RECONFIRMACIN POR OTROS MDICOS.
APARECE A LO LARGO DE TODO EL PROCESO.
NIVEL INTELECTUAL ADMITIDO, NIVEL EMOCIONAL NO.
MECANISMO DE DEFENSA,PROBLEMTICO SI ES EL NICO.
DEBE SER RESPETADA Y NO DEMOLIDA CON ARGUMENTOS LGICOS.
TIEMPO NECESARIO, PARA OBTENER LA FUERZA PSICOLGICA PARA
AFRONTARLO.
FASES DE ADAPTACIN
IRA
CUANDO NO SE PUEDE SEGUIR MANTENIENDO LA NEGACIN ES

SUSTITUIDA POR SENTIMIENTOS DE IRA, RABIA, ENVIDIA Y
RESENTIMIENTO.
SUELE SER MULTIDIRECCIONAL: MDICO, ENFERMEROS, FAMILIARES,

HACIA S MISMO.
LLAMADAS CONSTANTES DE ATENCIN

FASES DE ADAPTACIN
PACTO
NO SUELE SER VERBALIZADA POR LOS ENFERMOS.
SE MANTIENEN EN SECRETO
RECOMPENSA POR UNA BUENA CONDUCTA
DESEOS DE CURACIN, PROLONGACIN DE LA VIDA.
SENTIMIENTOS DE CULPABILIDAD.
FASES DE ADAPTACIN
DEPRESIN
ES IMPOSIBLE NEGAR LA ENFERMEDAD
SU INESTABILIDAD, IRA, ..., ES SUSTITUIDA POR UNA GRAN SENSACIN DE
PRDIDA.
A VECES SE AGRAVA POR PREOCUPACIONES EXTERIORES, CONTINGENTES
(HIJOS, CNYUGE, ...)
SE INSTAURA UN ESTADIO DE SEMIINCOMUNICABILIDAD.
DECRECE EL INTERS POR EL TRATAMIENTO.
PERCEPCIN DEL AFECTO COMO ESTRATEGIA ELABORADA POR LOS VIVOS
PARA ENGAARLO U OCULTAR SU SITUACIN REAL.
DESCONFIANZA, APATA, SOLEDAD.
FASES DE ADAPTACIN
ACEPTACIN
EL PACIENTE ENTRA EN ZONA DE PAZ.
SIGUE LAS INSTRUCCIONES DE CUALQUIER PERSONA LIGADA A LA

ENFERMEDAD.
DOBLE PASO: EL PACIENTE SE ALEJA DEL MUNDO DE LOS VIVOS, SU VIDA,

EN UNA PARTE IMPORTANTE, PERTENECE AL PASADO. AL MISMO TIEMPO
ESPERA LA MUERTE
FASES DE ADAPTACIN
DECATEXIS O DEPRESIN PREPARATORIA
LA LLEGADA DE ESTE ESTADIO PONE FIN A TODA COMUNICACIN.
SU CUERPO VIVE, PERO SU CONCIENCIA PARECE INVADIDA POR LA
PERCEPCIN DE UNA REALIDAD QUE NINGN VIVO PUEDE YA
COMPARTIR.
ES EL MOMENTO EN QUE EL ENFERMO TIENE LA MAYOR NECESIDAD DE
AYUDA
ES DEMASIADO TARDE PARA UNA INTERVENCIN, PERO DEMASIADO
PRONTO PARA LA SEPARACIN FINAL.
EL VIVO ES QUIEN NO SABE NADA, Y EL AGONIZANTE ES EL QUE LO SABE
TODO.
ESCUCHA ACTIVA
ESCUCHAR CON COMPRENSIN NO ES
SIMPLEMENTE OR, IMPLICA ESTAR
DISPONIBLE, ATENTOS A LOS MENSAJES QUE
NOS ENVA EL INTERLOCUTOR, PARA NO
PERDER ASPECTOS IMPORTANTES DE LA
CONVERSACIN.
ESCUCHA ACTIVA
CON LA ESCUCHA ACTIVA PERSEGUIMOS:
ENTENDER LA INFORMACIN QUE RECIBIMOS.
ANIMAR AL INTERLOCUTOR PARA QUE CONTINE
HABLANDO Y EXPRESE SUS EMOCIONES.
INCREMENTAR EL GRADO DE CONFIANZA.
IDENTIFICAR EL MOMENTO EN QUE EL OTRO DESEA QUE
HABLEMOS Y TERMINEMOS CON EL PAPEL DE ESCUCHAR.
ESCUCHA ACTIVA
CMO PODEMOS ESCUCHAR ACTIVAMENTE
ASUMIR UNA POSTURA ACTIVA DE ACERCAMIENTO.
MANTENER CONTACTO VISUAL.
ADOPTAR UNA EXPRESIN FACIAL DE ATENCIN.
ADOPTAR INCENTIVOS VERBALES Y NO VERBALES.
HACER MS PREGUNTAS CON EL OBJETO DE OBTENER
MS INFORMACIN.
EMPATA
ES LA CAPACIDAD DE ESCUCHAR
ACTIVAMENTE LOS SENTIMIENTOS Y
EMOCIONES DE OTRAS PERSONAS Y
ENTENDER LOS MOTIVOS DE LOS MISMOS,
AUNQUE NO LOS COMPARTAMOS.
EMPATA
CON LA EMPATA BUSCAMOS:
RECOGER LAS EMOCIONES, OPINIONES, QUEJAS
DEL OTRO.
GANAR LA CONFIANZA DEL INTERLOCUTOR.
REDUCIR LA HOSTILIDAD O IRRITABILIDAD.
ENFRENTAR EL DESNIMO.
EMPATA
CMO PODEMOS SER EMPTICOS:
PONERSE EN EL LUGAR DEL OTRO, RECONOCIENDO QUE
TIENE RAZONES O MOTIVOS PARA SENTIRSE COMO SE
SIENTE.
OBSERVAR COMO SE SIENTE EL INTERLOCUTOR.
ACEPTAR LA OPININ DEL OTRO AUNQUE SEA DISTINTA DE
LA NUESTRA.
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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

TCNICAS DE COMUNICACIN E INFORMACIN

Paciente / Familia Profesionales

OBJETIVO: Calidad asistencial

Tcnica + tica + Counselling + Trabajo en equipo = Excelencia

SE FUNDAMENTA: PRINCIPIOS: ACTITUDES:

QU SITUACIONES TE GENERAN MS QU EMOCIONES TE GENERA?

Por qu y para qu el counselling?

Estamos asistiendo a un cambio histrico en la relacin profesional

1. Se necesita dar una respuesta a las nuevas necesidades de

2. Se propone el counselling como tcnica relacional en el nuevo

Es el arte de explorar las necesidades, preocupaciones y recursos de los pacientes;

Es una metodologa relacional centrada en el paciente que da respuesta al nuevo

Es una forma de relacionarse en la que se evita la comunicacin desde la imposicin

Es un neologismo de difcil traduccin, (en espaol: consejo) al tratarse de una forma de

Ha demostrado su eficacia instrumental en muy diversos campos del rea de la salud en la

Se fundamenta en la biotica personalista, que es una concepcin de la biotica que

OBJETIVOS DEL COUNSELLING:

Disminuir el sufrimiento de los pacientes y ayudarles a la adaptacin del

Se trata del encuentro entre dos personas, un profesional y un

No se trata del encuentro entre un profesional y una

...Cuando no se escuchan las emociones

Fuente Costa y Lpez, 2004

!Espere un momento! Porque ahora voy a

Cmo se hace counselling?:

1.- Revisar la propia actitud:

2.- No presuponer nada: preguntar.

3.- Valorar las distintas necesidades identificndolas especficamente:

5.- Entender y contener la emociones de la persona, sabiendo que pueden

6.- Ayudar a que la persona se entienda, compartiendo la carga emocional e

7.- Buscar apoyos en el entorno y mejorar ambiente.

Determinadas formas de expresin

Expresiones vagas y generalizadoras tales como: Siempre estas. Eres un Solo

Decir que no hay motivo de que preocuparse, cuando la persona lo est.

Desviar la atencin slo a lo fsico:

Dar soluciones e intentar resolver los problemas de otros; en lugar de ayudarles a

Proporcionarle mas informacin de la que pueda elaborar.

Transmitir juicios de valor negativos: Ej. A ti. lo que le pasa es que.

Compromiso del paciente

Es la habilidad ms inteligente para poder resolver desacuerdos sin apelar a la violencia

Es la llave de la comunicacin. Es tan til como difcil de realizar. Es escuchar los

No es hacer algo por alguien, sino hacer algo con alguien.

Ayuda a ir al grano orientando la entrevista hacia lo nuclear del problema y no

Claves de comunicacin eficaz:

Preguntar antes de hablar

Un criterio importante para preguntar es definir previamente el objetivo que se pretende,

La formacin recibida suele dirigirse a entrevistas de tipo semiolgicas: en la bsqueda de

COMUNICACIN : El arte de hablar asumiendo responsabilidad: Mensajes YO

As es la vida... o as la veo yo?

Los Mensajes TU:

Un paciente te interrumpe mientras tratas de darle una informacin:

M TU: No me est escuchando! no me interrumpa y esccheme!

Un compaero dice a otro:

M TU: lo que te pasa es que te encanta ser el centro de la atencin!

Cada estrategia de cambio debe de estar enmarcada por la validacin (Miguel

En lugar de. Sera preferible.

PROFESIONAL:Esto no va nada bien, y como no

PACIENTE: Y qu quiere que haga si no puedo

PROFESIONAL: No me venga con esas! Si no

PROFESIONAL: (Piensa que es susceptible de

PACIENTE: pero yo.. usted cree que es lo

PROFESIONAL: Por supuesto.. Usted djelo

COMUNICACIN : Una manera de validar: Empatizar y Escuchar