AdMedika : Guarantee Letter Page 1 of 1

PT. Administrasi Medika

Electronic Healthcard Network
Head Office :
Surat Jaminan Rawat Inap 4, 5 Jl. Medan
10110
Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3,
Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat -

Tel. Number : +62 21 500 246

Fax. Number : +62 21 3890 2079
Website : www.admedika.co.id

Date : MAY-10-2017 02:24:04 PM

Kepada Yth. : RS. GRESTELINA (IDR) - 1389

UP : [.....................................]
INFORMASI PESERTA PAYOR, CORPORATE AND PLAN INFO.
Nama pasien MUHAMMAD ASY ARY Payor PT. PERUSAHAAN LISTRIK NEGARA
Nama Karyawan Perusahaan PLN Wilayah SULSELRABAR
No. Kartu 8000198701724481 Tgl Lahir NOV-07-1995 No.Polis PLN Currency : IDR
No. Peserta 9515066FY-000 Sex MALE Period Polis JAN-01-2017 To DEC-31-2017

INFORMASI PERAWATAN
Klaim No 60862784 RS RS. GRESTELINA (IDR) - 1389
Tgl. Masuk MAY-09-2017 ICD Code N13.9-Obstructive and reflux uropathy, unspecified
Kamar / ICU sesuai tagihan / 0 Manfaat H&S - RAWAT INAP

Batasan Manfaat
1. PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 ( tiga ) Hari
2. PEMAKAIAN OBAT DAN TINDAKAN MEDIS DI RUMAH SAKIT, SESUAI KETENTUAN PLN.
3. KONFIRMASI PASIEN PULANG RAWAT INAP KE : 021- 29638123
DAN FAXIMILI RINCIAN AKHIR KE : 021- 3515123
Email : pln@admedika.co.id
4. UNTUK BIAYA NON MEDIS DAN FOOD SUPLEMENT TIDAK DIJAMIN.
Mohon pihak rumah sakit langsung mengeluarkannya

Mohon segera dikonfirmasikan dan dijadikan perhatian untuk hal berikut :

1. Biaya rawat inap telah melebihi jaminan tersebut
2. Terdapat rencana operasi, CT Scan, MRI, Echocardiogram, Catetherisasi jantung, Angiography, tindakan gigi, biaya obat
dengan harga satuan diatas Rp. 500,000,-
3. Indikasi perawatan yang berhubungan dengan check up, kesuburan, permasangan alat bantu/prothesa, psikologi,mental
disorder, kelainan kongenital, kosmetik, sircumsisi, tentament suicide, HIV/AIDS, ARC, PHS, olah raga berbahaya
transplantasi organ.
4. Biaya berikut harap ditagihkan langsung kepada peserta :
Telephone Makanan tambahan (susu, kantin)
Thermometer Keperluan toilet (tissue, washlap, sabun dll)
Laundry Obat bebas(Minyak gosok, minyak telon, balsem, dll)
5. Konfirmasi jika peserta akan pulang melalui telepon dan mengirimkan rincian biaya melalui faxmili.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

PUPUT PUTRI PUJIASTUTI

--------------------------------------
[AdMedika]

Catatan :

I. jaminan ini hanya berlaku jika diagnosa akhir sesuai dengan polis yang berlaku, jika diagnosa akhir termasuk dealam pengecualian maka
dengan sendirinya jaminan ini batal dan seluruh biaya akan menjadi tanggung jawab pasien.
II. Mohon surat pernyataan ditandatangani oleh penanggungjawab.

P R I N T SAVE A COPY
8000198701724481-60862784-GL

https://webclaim.admedika.co.id/letter/l_guarantee.php?RefID=60862784 5/10/2017