INSCRIPCIN DE CUENTAS PARA TRANSFERENCIAS ELECTRNICAS

Tipo de Persona Cliente Proveedor de Servicios

Proveedor de Suministros Asesor

Tipo de Inscripcin
Ahorros
Nueva No. cuenta Corriente Banco
Ahorros
Modificar No. cuenta Corriente Banco
Ahorros
Retiro No. cuenta Corriente Banco

Informacin Bsica
Tipo de Identificacin Nmero de Identificacin Razn Social y/o Nombres y Apellidos Completos (Primero Nombres, luego Apellidos)

C.C. T.I. C.E. NIT. P.A. IFE

Direccin de Correspondencia Tipo de Direccin Telfono (sin indicativo)

Residencia Trabajo Otra

Ciudad Correspondencia Departamento Correspondencia Pas Correspondencia Celular Fax

Correo electrnico Tipo de Correo

Laboral Personal

* Deseo inscribir mi cuenta bancaria en la(s) compaa(s): TODAS LAS COMPAIAS

Si no requiere inscribir la cuenta bancaria para todas las compaas, especifique en la parte de atras para cual (es) desea matricular.

Entiendo que este es un servicio a travs del cual consignarn directamente a mi cuenta bancaria los pagos que debe(n) hacerme la(s) compaa(s) antes
seleccionada(s), brindndome ms seguridad y ofreciendo mayor comodidad. Para lo cual relaciono mis datos en la parte superior de este formato.

Estoy enterado que para pago de: fondos de ahorros/inversiones, carteras colectivas y cuentas mdicas POS, el titular de la cuenta debe ser nico
para poder estar exento del gravamen a movimientos financieros (cuatro por mil).

NOTA: Si usted es proveedor, este formato slo aplica para cambios y actualizaciones de la cuenta previamente registrada. Para inscribir por primera vez
su cuenta, debe registrarse previamente como proveedor con el Formato nico de Registro de Proveedores (FURP) para hacer efectivo el registro
solicitado.

Autorizamos a la(s) Compaa(s) seleccionada(s) para realizar los pagos a travs de transferencia(s) electrnica(s). Una vez diligenciado remitirlo a la
direccin Cra. 64B No. 49A - 30 Tesorera, Medelln.

Autorizo voluntariamente que informacin de mis plizas y/o informacin general de SURAMERICANA sea enviada por algn medio electrnico (mensaje de
texto al celular reportado como de mi uso o propiedad, correo electrnico, entre otros.)

Firma de la Persona Natural o Representante Legal

Ciudad
Fecha AAAA MM DD

PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAA

Nombre de quien recibe: Sucursal:

(Nombre Legible)
Fecha de recibido: Usuario que ingresa:
(Sistema)
NOTA: Esta solicitud comenzar a regir en (5) das hbiles Fecha de ingreso:

Cuando nos referimos a SURAMERICANA hace referencia a: SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. ADMINISTRADORA DE CARTERAS COLECTIVAS SURAMERICANA S.A. SERVICIOS GENERALES SURAMERICANA S.A.
SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA S.A. EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A. CONSULTORIA EN GESTION IPS SURAMERICANA S.A.

TIPO DE IDENTIFICACIN: T.I: Tarjeta de Identidad - C.C: Cdula de Ciudadana - C.D: Carn Diplomtico - C.E: Cdula de Extranjera - PA: Pasaporte - IFE: Identificacin Fiscal para Extranjeros

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Marque con una X la (las) compaa (s) que desea inscribir
* RECUERDE: Si es para todas las compaas, solo debe marcar la casilla en la parte de adelante del formato

SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES - ARP S.A.

No. de Pliza: PROVEEDOR

Cuenta No.
Cuenta No.
Tipo:
Tipo:
Banco:
Banco:

AFILIADOS
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
Cuenta No.
No. de Pliza:
Tipo:
Cuenta No.
Banco:
Tipo:
Banco: REEMBOLSOS SALUD
Cuenta No.
ADMINISTRADORA DE CARTERAS COLECTIVAS SURAMERICANA S.A. Tipo:
Banco:
RENTA FIJA

Cuenta No. PRESTACIONES ECONMICAS

Tipo: Cuenta No.
Banco: Tipo:
Banco:
RENTA VARIABLE
Cuenta No. COMISIONES
Tipo: Cuenta No.
Banco: Tipo:
Banco:
SERVICIOS GENERALES SURAMERICANA S.A.
EPS MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.
Cuenta No.
Tipo: PLAN OBLIGATORIO DE POS
Banco: Cuenta No.
Tipo:
SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A. Banco:
Cuenta No.
MEDICINA PREPAGADA
Tipo:
Banco: Cuenta No.
Tipo:
DIAGNSTICO Y ASISTENCIA MDICA S.A. - DINAMICA Banco:
CUENTAS MDICAS
Cuenta No.
Tipo: Cuenta No.
Banco: Tipo:
Banco:
SURAMERICANA S.A. PRESTACIONES ECONMICAS
Cuenta No. Cuenta No.
Tipo: Tipo:
Banco: Banco:

PROVEEDOR
GRUPO DE INVERSIONES SURAMERICANA S.A. Cuenta No.
Cuenta No. Tipo:
Tipo: Banco:
Banco:
COMISIONES
Cuenta No.
CONSULTORA EN GESTIN DE RIESGOS IPS SURAMERICANA S.A. Tipo:
Banco:
Cuenta No.
Tipo: DEVOLUCIONES
Banco: Cuenta No.
Tipo:
Banco:

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