HISTORIA CLNICA

A. DATOS GENERALES:
Hospital: RAMIRO RPIALE PRIALE - ESSALUD
Lugar: HUANCAYO
Fecha: 26 DE JUNIO DEL 2017
Servicio y N de cama: MEDICINA ESPECIALIZADA 306 - B

B. ANAMNESIS:
I. FILIACIN:
1. NOMBRE: Carhuachin Valentin Edmunda
2. EDAD: 67 aos.
3. SEXO: Femenino
4. RAZA: Mestizo.
5. RELIGIN: Catlico.
6. ESTADO CIVIL: Viuda
7. OCUPACIN: Pensionista
8. GRADO DE INSTRUCCIN: Tercero de secundaria
9. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 16/11/1950 Cerro de Pasco
10. PROCEDENCIA: Huancayo
11. FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 20/06/2017
12. FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 21/06/2017
13. FORMA DE INGRESO: Emergencia.
14. FECHA Y HORA DE HISTORIA CLNICA: 26/06/2017.
15. ANAMNESIS: Mixta

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

1. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 ao
2. TIEMPO DE ENFERMEDAD DE ACTUAL: 1 mes
3. FORMA DE INICIO: insidioso.
4. CURSO: progreso.
5. SIGNOS y SNTOMAS: Edemas en miembros superiores e inferiores
Prdida de fuerza
Dificultad para respirar
Disfagia
Dolor articular

6. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere que hace un ao notaba que los dedos se le ponan palidez y luego se
tornaban morados y se ponen rgidos con el frio, que se aliviaba al calentar sus manos
con ungentos; posterior a ello nota que sus dedos se ruborizaban y le duelen, esto le
atribua a lavar ropa con agua fria o al hacer actividades; se auto mdica con
analgsicos, debido a que los sntomas disminuyeron, no le dio mayor importancia y
segua con sus actividades.
 Hace 1 mes, nota que se le empieza a hinchar la cara, levemente, no le presta mayor
atencin; hace 15 das refiere prdida de fuerza y leve hinchazn en pies y manos,
acompaado de un dolor generalizado por lo que acude a centro de salud, recibe
tratamiento con antiinflamatorios y analgsicos, cuyos nombres y presentacin no
recuerda; hace una semana presenta dificultad para respirar al realizar sus actividades
cotidianas, sensacin de alza trmica, conjuntamente a todo ello presenta dolor retro
esternal y abdominal, dificultad para pasar los alimentos, nauseas, vmitos y
estreimiento; por lo cual es trasferida de su centro de salud a este hospital, ingresa
por por emergencia, y actualmente se encuentra en el servicio de medicina
especializada, para ampliar estudios.

7. FUNCIONES BIOLGICAS:
a. APETITO: Disminuido, (dieta blanda, restringida)
b. SED: Aumentado, (2.5 L/dia)
c. MICCION: Conservado
d. DEPOSICION: Disminuido, tres veces desde su ingreso al hospital.
e. SUEO: Disminuido, por el dolor.

8. ANTECEDENTES:
a. ANTECEDENTES GENERALES:
Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco, coca y drogas
Vivienda: Propia, con servicios de agua, luz y desage
Crianza de animales: Gato y perro
Ocupacin anterior: Ama de casa (exposicin a biomasa por 20 aos)
Medicamentos frecuentes: No refiere
Alergias: No refiere

b. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS

PRENATALES: Desconoce.
NATALES: Nacido de parto eutcico
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Camino: Desconoce
Primera denticin: Desconoce
Primeras palabras: Desconoce
Sentarse: Desconoce
Control de esfnteres: Desconoce
INFANCIA: Desconoce
ADOLESCENCIA: Niega
ADULTEZ: Niega
VACUNAS E INMUNIZACIONES: Desconoce
MTODO ANTICONCEPTIVO: Niega
1 RELACIN SEXUAL: 17 aos
NUMERO DE PAREJAS: Dos
 c. ANTECEDENTES PATOLGICOS
FT (niega), FM (niega), Hepatitis (niega), TBC (niega), ITS (niega), HTA (niega), DBM
(niega),
Otras: Contacto con TBC (niega)
ALERGIAS: Niega alergias a medicamentos y comidas.
TRANSFUSIONES: Niega transfusiones sanguneas
CIRUGIAS PREVIAS: Niega
TRAUMATISMOS: Niega traumatismo y fracturas
HOSPITALIZACIONES: Niega

d. ANTECEDENTES FAMILIARES
- PATERNOS: Fallecido, causa desconocida
- MATERNOS: Fallecido, causa desconocida
- FILIALES : Hermana que muri con leucemia
- HIJOS: 07 hijos (aparentemente sanos)
- PAREJA: 72 aos, falleci de problema cardiaco
VI. EXAMEN FSICO
ECTOSCOPIA:
Paciente mujer, postrado, en mal estado general, mal estado de hidratacin y mal
estado de nutricin.

1. FUNCIONES VITALES
- PRESION ARTERIAL: 100/70 mmhg
- PULSO: 90 por minuto
- FRECUENCIA CARDIACA: 85por minuto

- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 23 por minuto

- TEMPERATURA: 37,5
- Sat O2: 92%
- FiO2: 21%
- PESO : 60 Kg
- TALLA: 1.55
- IMC : 25

2. EXAMEN GENERAL
- PIEL Y FANERAS:
- PIEL: Piel color trigueo, brillosa, dura, poco hmeda, elasticidad disminuido.
- FANERAS
- VELLO: axilar y pubiano de cantidad regular y con distribucin uniforme de acuerdo
a edad y sexo.
- UAS:
- Uas de las manos: superficie rugosa, consistencia dura. Llenado capilar dos
segundos.
- Uas de los pies: superficie rugosa, consistencia y grosor aumentado.
 - TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: aumentado, presenta edemas en manos
antebrazo, pies a la evaluacin
- SISTEMA LINFATICO: Se palpan adenopatas en abdomen regin de mesogastrio,
no se palpan adenopatas en regin inguinal, cadenas cervicales, pre auricular y retro
auricular.
- APARATO LOCOMOTOR:
A) Columna Vertebral:
- Curvas fisiolgicas: Cifosis dorsal levemente aumentado
- Articulacin Condro Costal: presenta dolor al examen
B) Extremidades:
- Ausencia de movilidad activa.
- Tono muscular conservado.
- Presenta dolor en todo momento.

3. EXAMEN FSICO REGIONAL

3.1CABEZA
Crneo
A la inspeccin: Normocfalo, de tamao mediano, simtrico, central sin alteraciones,
movimientos conservados, cuero cabelludo sin alteraciones. Cabello en poca cantidad,
cano, lacio, distribucin uniforme y de acuerdo a sexo.
A la palpacin: Crneo simtrico, superficie sea sin alteraciones, no se palpan
hundimientos o prominencias, ni crepitaciones; temperatura conservada, se palpa pulso
temporal.
A la auscultacin , no soplos carotideos.
Percusin mastoidea sin alteraciones, no signo de Macewen.
Cara:
A la inspeccin: fascia edematosa, piel brillosa, no eritemas, simtrico, leve aumento
de pigmentacin nacarado.
A la palpacin: No tumoraciones, dolor no evaluable. No se palpa pulso preauricular.
Edema sin fovea
A la percusin: signo de Chovstek negativo.
Frente: mediana, con arrugas de distribucin uniforme, no masas ni irregularidades, no
lesiones.
Ojos
Regin or b icular
Ceja: simtrico, color negro, poco pobladas y bien distribuidas.
Prpados: Sin alteraciones, mucosa palpebral hmeda, plido.
Pestaas: cantidad conservada, color negro y sin alteraciones.
Aparato lacrimal: sin alteraciones, no presenta inflamacin ni xeroftalmia.
Globo ocular : en posicin, forma, volumen y simetra normales, con movimientos
conservados.
- Conjuntiva esclero corneal: plida
- Crnea: sin alteraciones.
- Iris: de color marrn y sin alteraciones
- Pupilas: de 3mm., redondas, isocricas, fotorreactivas, con reflejos de acomodacin y
convergencia conservados.
 - Agudeza visual: No evaluable
- Visin a los colores: No evaluable
Regin nasal:
Nariz aguilea, en posicin central y simtrica, mediano, Permeable, tabique medial y
sin irregularidades, sin secreciones, sin alteraciones, mucosa nasal eritematosa
Regin auricular:
Pabelln auricular de tamao mediano, buena implantacin, forma normal, sin
alteraciones estructurales, sin secreciones.
Conducto auditivo externo, sin alteraciones, membrana timpnica de color blanco
nacarado y sin alteraciones. Y audicin conservada.
Boca
pequea, simtrico, piel seca, Labios delgados, poco hidratados, mucosa plida,
presencia de sarro dental, ausencia de varias piezas dentarias, lengua mediana,
simtricos; paladar duro y blando sin perforaciones, oro farngea, arcos de amgdalas
simtricas y levemente congestionado, vula centralizada.

3.2 CUELLO
INSPECCIN
Cilndrico, grueso, corto, posicin central, no se evidencia circulacin colateral, no
ingurgitacin yugular, no danza carotidea, no masas visibles, no uso de musculatura
accesoria para respirar, aparente simetra estructural.
PALPACIN
Se palpa pulso carotideo simtrico y congruente. No se palpan crepitaciones, trquea con
movilidad conservada, sin dolor, glndulas tiroides sin alteraciones, No masas palpables,
no contracturas musculares, no hay rigidez de nuca.
AUSCULTACIN
Estridor larngeo.

3.3 TRAX Y RESPIRATORIO:

INSPECCIN : Trax de forma y tamao conservado, Pared torcico simtrico, sin
deformaciones, no se aprecia lesiones drmicas puntiformes
PALPACIN : Piel seca, amplexacion conservadas.
PERCUSIN : sonoridad pulmonar conservada
AUSCULTACIN: Roncantes difusos en las bases de ambos campos pulmonares.

3.4 CARDIOVASCULAR
INSPECCIN: Trax simtrico, sin deformaciones, no circulacin colateral, no se
observan latidos precordiales, no palidez, no ruborizacin, no cianosis, no puntos rubes.
PALPACIN
Piel tibia, no se palpan frmitos en los focos cardiacos, no se palpa choque de punta, no
reflujo hepatoyugular.
PERCUSION: matidez de silueta cardiaca conservada.
AUSCULTACIN
Ruidos cardiacos irregulares, buen tono e intensidad, no soplos. No ruidos agregados.

3.5 ABDOMEN
 INSPECCIN
FORMA Y VOLMEN: plano y simtrico. No se evidencian masas, deformaciones,
eventraciones ni hernias.
SUPERFICIE CUTNEA: Piel color terroso, cicatriz umbilical normal, no se evidencia
circulacin colateral.
AUSCULTACIN
Ruidos hidroareos normales (+)
PERCUSIN
Matidez heptica dentro de lmites normales, espacio de Traube timpnico.
PALPACIN
PALPACIN SUPERFICIAL: Blando depresible, no se palpa hepato esplenomegalia
presenta dolor y una masa palpable a nivel de mesogastrio
PALPACIN PROFUNDA: presenta dolor, se palpa una masa slida, de bordes
delimitados, a nivel de mesogastrio

3.6 APARATO URINARIO:

Diferido

III.7 EXAMEN NEUROLOGICO:

1. ESTADO DE CONCIENCIA: Estupor, GLASGOW (respuesta ocular: 4; respuesta
verbal:5 ; respuesta motora: 6): 15/15
2. MARCHA II DE BIDEPESTACIN: No evaluable
3. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:
a. Movilidad de miembros superiores, inferiores y cabeza: No evaluable
b. Fuerza muscular: No evaluable
4. REFLEJOS: Conservados.
5. TROFISMO:
Inspeccin: masas musculares: no se observa ningn tipo de tumoracin, pero si
presenta miembros superiores e inferiores edematizados sin fvea
6. SENSIBILIDAD: Respuesta aumentada a estimulo doloroso

D.-DIAGNOSTICOS:
SINDROMICO (s) NOSOLOGICO (s) ETIOLOGICO (s)
Sndrome doloroso articular Artritis D/C Esclerosis sistmica
Disfagia Esofagitis D/C Esclerosis sistmica
Sd. de dificultad respiratoria Fibrosis pulmonar D/C Esclerosis sistmica
Sd. tumoral Tumor abdominal D/C Neoplasia

F.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Descarta esclerosis sistmica
Descartar LES
Descartar neoplasia.
Descarta Sd. De Shojren

G.-PLAN DE TRABAJO:
Laboratorio:
Hemograma completo,
Grupo sanguneo y factor rH
Bioqumica bsica (glucosa, urea, creatinina, protenas),
Perfil lpido,
Anlisis de gases arteriales (AGA),
Anticuerpos (ANA, antiARN pol I, II, III, Anti U3 RNP, antifrilarina, anticentromero, antitpoisomerasa)
VSG
PCR

Imgenes y otros:
Rx. Trax
TMC de torax
Biopsia de abdomen