Procesos de Enseanza-Aprendizaje,

Investigacin desarrollados en pregrado y el de

Extensin y Proyeccin Universitaria ejecutado
por alumnos de la Escuela Acadmico Profesional
de Psicologa, Universidad Csar Vallejo-Trujillo.

Primera Escuela de Psicologa Certificada y Acreditada

en el Per
HISTORIA PSICOPEDAGGICA
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: Edad:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Procedencia:
Centro educativo: __________________________ Grado: ____________ Seccin: ___________________
Padre o apoderado:_______________________________ Direccin:_______________________________
Telfono:___________________ Informante:_________________________________ Fecha:____________
Tutor:__________________________________

II. ANTECEDENTES
2.1. Historia Prenatal
- Embarazo: __________________________________________________________________________
- Parto: ______________________________________________________________________________
- Accidentes durante el Parto: ____________________________________________________________
- Enfermedades. _______________________________________________________________________
2.2. Historia Natal
- Lactancia materna:______________ bibern:___________ hasta que edad:__________________
- Control de esfnteres
- Vesicales: diurno ____________________ nocturnos________________________
- Anales : diurno ____________________ nocturnos________________________
- Habl:_______________ comi:________________ aprendi a vestirse solo(a):____________________
- Aprendi a comer solo (a): ________________________
- Enfermedades: ________________________ recibi tratamiento: _____________ edad:_____________

2.3. Historia Escolar

Nivel Centro Educativo Proceso de adaptacin
Inicial

3 aos

4 aos

5 aos
ria Prima

2.4. Historia Familiar

1
 Procesos de Enseanza-Aprendizaje,
Investigacin desarrollados en pregrado y el de
Extensin y Proyeccin Universitaria ejecutado
por alumnos de la Escuela Acadmico Profesional
de Psicologa, Universidad Csar Vallejo-Trujillo.

Primera Escuela de Psicologa Certificada y Acreditada

en el Per Nombres Edad Ocupacin Nivel de Relacin con el evaluado
instruccin
Padre
Madre
Hermanos
Tos
Abuelos
maternos
Abuelos
paternos
Otros

III. TCNICAS Y/O INSTRUMENTOS:

Entrevista y Observacin ( ) Evaluacin Psicomtrica ( ) Evaluacin Proyectiva
Anamnesis ( )

IV. DEMANDA DE LA EVALUACIN PSICOPEDAGGICA:

V. DINMICA FAMILIAR:

VI. DIAGNSTICO PSICOPEDAGGICO

VII. INTERVENCION PSICOPEDAGGICA

VIII. OBSERVACIONES ADICIONALES

______________________ Trujillo, ___ de _________ de 20__

Responsable