Fecha actualizacin: 26/03/17

Manejo nutricional en la enfermedad renal crnica

VCTOR LORENZO SELLARS

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife (Espaa)

DESIRE LUIS RODRGUEZ

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife, Tenerife
(Espaa)

NDICE
Introduccin
Hidratacin
Ingesta salina
Balance energtico y manejo del sndrome metablico
Ingesta proteica
Ingesta de Fsforo
Ingesta de Calcio
Ingesta de Potasio
Carga cida y acidosis
Que les decimos que coman y que recomendaciones hacemos
Suplementos nutricionales
INTRODUCCIN
Como parte de las medidas higinico-dietticas, el asesoramiento nutricional debe ser la primera recomendacin al

paciente. Los cuidados dietticos siempre se han considerado importantes en la enfermedad renal crnica (ERC), tanto

como medida renoprotectora antiproteinrica en la etapa predilisis; como para prevenir el sobrepeso y la desnutricin

en todos los estadios, especialmente esta ltima en los pacientes en dilisis. La primera premisa es garantizar un

adecuado soporte calrico, proteico y mineral. Nunca el precio a pagar por una dieta presuntamente adecuada, debe

ser una nutricin insuciente. Las recomendaciones de nutrientes deben adecuarse al peso ideal -no real- y corregirse

para el gasto energtico y la actividad fsica del paciente.

Dicho esto, conviene adelantar la siguiente reexin: Clsicamente las restricciones dietticas impuestas al paciente en

dilisis son muy severas, y en buena medida se han trasladado al paciente en estadios ms precoces. En realidad estas

dietas han demostrado sutiles benecios, pero no un impacto determinante sobre la supervivencia. La dieta del

paciente renal puede ser peligrosamente restrictiva, si se basa en la disminucin importante en la ingesta de protenas

como medida renoprotectora, baja en fsforo y calcio; pero al mismo tiempo se limita la ingesta de sodio, y de verduras

y frutas por el temor al potasio [1]. Estamos ante unas recomendaciones difciles de conciliar, que pueden conducir de

forma equvoca a una dieta menos saludable, perdiendose el efecto benecioso de vitaminas, minerales y bra.

Asimismo, tanto los ayunos prolongados que inducen insulinopenia, acidosis e hiperkalemia; como la restriccin de

comer durante la dilisis -momento que suele cursar con ansiedad y apetito-, puede resultar ms perjudicial que
benecioso. A todo esto, debemos aadir que el riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con ERC avanzada

(ERCA) estadio 4 (E4) y estadio 5 (E5) no en dilisis, principalmente en pacientes cardipatas, ha llevado a contener la

ingesta lquida, en una poblacin que naturalmente mantiene un alto ujo urinario.

De ah que en la presente revisin y apoyndonos en una revisin reciente [2], animemos a evitar modelos dietticos

estrictos, e individualizar una relajacin juiciosa de las recomendaciones, en un mundo en el cual los placeres culinarios

tienen un fuerte impacto en la calidad de vida.

HIDRATACIN
La hidratacin en la ERCA se trata en formato extenso en otro apartado [3] [4] [5]. Para el pacientes en dilisis se

recomienda tomar tanto lquido como elimine con la orina en ese periodo, ms 500-750 cc adicionales [6] (Tabla 1). En

trminos del peso del paciente, la ganancia interdialtica no debera exceder del 4-5% de su peso seco [7]. En DP el

balance lquido es contnuo, pero la capacidad de ultraltracin peritoneal es limitada, por lo que se recomienda una

restriccin lquida moderada y ajustada a los balances peritoneales [8].

INGESTA SALINA
La limitacin de la ingesta salina es una indicacin clsica, tanto en pacientes con ERCA, como en tratamiento renal

sustitutivo [9] [10] [11]. Es importante para prevenir la retencin hidrosalina, coadyuvante en el control de la tensin

arterial, e incluso reduce la proteinuria y facilita el efecto de los bloqueantes del eje renina-angiotensina [12] [13] [14]

[15] [16].

Debemos considerar como muy importante, el poder vericar objetivamente la ingesta salina para favorecer la

adherencia a esta prescripcin. El mtodo ms asequible para vigilar la ingesta salina es la eliminacin urinaria de sodio

y debemos hacer hincapi en la importancia de medir el sodio urinario durante las revisiones habituales en consulta.

Ahora bien, es til el sodio urinario como indicador de la ingesta de sal? No es fcil encontrar respuesta en la

literatura, y la informacin debe buscarse en los libros clsicos de siologa humana. En condiciones normales, la

excrecin fecal de sodio es inferior al 0,5% del contenido intestinal del ion, gracias a su rpida y efectiva absorcin por

la mucosa intestinal. Por lo tanto, si consideramos que casi la totalidad del sodio ingerido es absorbido por el intestino,

debemos que la eliminacin urinaria de sodio es un buen reejo de la ingesta de sal. Aunque existe siempre el riesgo de

sesgo por la inadecuada recoleccin de 24 horas, varios estudios han destacado que es el mtodo ms prctico para

vericar la ingesta de sal [17] [18] [19] [20].

Las Guas KDIGO [10] para enfermos con ERC se limitan a recomendar una ingesta de sodio.

BALANCE ENERGTICO Y MANEJO DEL SNDROME

METABLICO
En buena parte va dirigido a modicar los hbitos de vida. Adems de recomendar la abstinencia de los hbitos txicos,

la actividad fsica acorde, prevenir el dcit nutricional y el control del sobrepeso deben ser pautas prioritarias. Esta

ltima cada da cobra ms relevancia para prevenir la progresin del sndrome metablico, que tiene lugar en una
proporcin importante de pacientes con ERC.

El gasto energtico en pacientes con ERCA o en dilisis, estables, es semejante a sujetos normales, y por lo tanto,

tambin lo son sus requerimientos calricos, o sea, 30-35 Kcal/kg ideal/da aproximadamente [7] [22] [23] [24] [25].

En lneas generales, el 50-60 % de las caloras debe ser en forma de carbohidratos (HC), es decir unos 275 gr (1.100

Kcal); preferiblemente complejos, de absorcin lenta, para disminuir la sntesis de triglicridos y mejorar la tolerancia a

la glucosa. El 30-40 % restante, unos 100 gr (700 Kcal), se aportan en forma de cidos grasos de predominio no

saturado. Se recomienda mantener la siguiente proporcin: Saturados <7%; poliinsaturados hasta 10% y

monoinsaturados hasta 20%. Estos nutrientes deben adecuarse conforme el estado lipdico e hidrocarbonado del

paciente [26]. En la (Tabla 1) y en la (Figura 1) se representan de forma esquemtica las recomendaciones generales

bsicas del reparto de nutrientes y caloras para paciente con ERC E4-5 y en dilisis.

La obesidad debe ser combatida de forma activa (IMC< 30 Kg/m2) como medida reno y cardio protectora, para prevenir

el sndrome metablico; como tambin para considerar la inclusin en lista de espera de trasplante renal. La prdida de

peso, debe realizarse bajo control del especialista en nutricin. De forma general, digamos que debe haber una

restriccin calrica diaria de 250-500 Kcal.

INGESTA PROTEICA
Las recomendaciones de ingesta proteica varan en funcin del estadio del paciente. En tanto, que en la ERCA se

recomienda una restriccin moderada de la ingesta de protenas; en paciente en dilisis, las ingestas deben ser

mayores para compensar el carcter catablico de la tcnica.

Restriccin de protenas en la ERCA

El rin es la va natural de eliminacin de los productos nitrogenados. Se basa en que, a diferencia de azucares y

grasas cuyo producto nal es H2O y CO2, el producto nal del metabolismo proteico es el nitrgeno, que se elimina

principalmente por va renal, en forma de urea (Figura 2). Con la progresin de la insuciencia renal estos productos

nitrogenados (junto a fosfatos, sulfatos y cidos orgnicos) se acumulan en proporcin a la perdida de la funcin renal

[27]. Esto no solamente dio origen al principio de restriccin de protenas, sino tambin al modelo cintico de la urea

para establecer la dosis de dilisis. De hecho la restriccin proteica ha prevalecido durante dcadas (desde 1918) y ha

sido la piedra angular del tratamiento cuando no exista la dilisis.

Son incontables los trabajos publicados a favor de los benecios de la restriccin proteica en la uremia, aunque la

inmensa mayora han sido retrospectivos o no controlados y por lo tanto con escaso nivel de evidencia. Sin embargo, el

ensayo clnico prospectivo y randomizado de Klahr S y col, junto a posteriores subanlisis [28] [29] [30], y tres meta-

anlisis [31] [32] [33] han demostrado de forma convincente las ventajas renoprotectoras -aunque modestas- de la

restriccin proteica [32]. Se estima que la dieta hipoproteica retrasa la progresin de la IRC en aproximadamente 0,5

mL/min/ao. Este concepto no sera aplicable a los pacientes con poliquistosis renal, muy dudoso en nefropatas no

proteinricas; pero especialmente benecioso en la nefropata diabtica [33].

Los mecanismos antiproteinricos propuestos son de dos tipos: 1) hemodinmicos, por reduccin de la hiperltracin; y

2) metablicos, reduciendo la generacin de citoquinas y de genes implicados en produccin de matriz mesangial [33].

En el terreno experimental, est demostrado que los efectos adversos de una elevada ingesta proteica guardan relacin

con el incremento del ltrado glomerular, la hipertroa glomerular y la proteinuria, o la preservacin de la

autoregulacin [34] [35]. En la (Tabla 2) se muestran los potenciales efectos beneciosos de la restriccin protena de

forma global [36].

La OMS determin que la ingesta proteica mnima para mantener un balance proteico equilibrado es de 0,6 gr/kg/da.

En general, las recomendaciones de ingesta proteica en la poblacin general son de 0,6-0,8 gr/kg/da, y as se han

trasladado al paciente con ERCA (24). Sin embargo, en el terreno prctico esta dieta es algo restrictiva para nuestros

hbitos nutricionales. Una dieta de 0,8-0,9 gr/kg peso ideal/da resulta una propuesta razonable y posibilista en

pacientes con ERCA [10] [33] [37] [38] [39] (Tabla 1) y (Figura 1).

El empleo de los ceto e hidroxianalogos -que deberan combinarse con una dieta de 20-30 gr de protenas- han

demostrado benecios adicionales en algunas publicaciones [40]. Sin embargo, son virtualmente impracticables en

pacientes con sensacin subjetiva de bienestar y apetito, y no se ha consolidado su recomendacin [22] [24] [39] 41].

Recomendaciones en dilisis
Dado el carcter catablico de la tcnica, las recomendaciones de ingesta proteica en el paciente en dilisis, son algo

ms elevadas que en la poblacin general. Las guas de prctica clnica coinciden que los requerimientos proteicos del

paciente en HD son de 1,1-1,2 gr/kg de peso ideal/da, y en DP ligeramente mayores, 1,2-1,3 gr/kg de peso ideal/da,

con un 50% de protenas de elevado valor biolgico [10] [42] [43] [44] [45] (Tabla 1) y (Figura 1).

INGESTA DE FSFORO
Se considera que el balance de fsforo (P) en un adulto normal se consigue con una dieta de P de 800-1.600 mg/da. De

forma global, en pacientes con ERCA la ingesta de P recomendada es de 800-1.000 mg/da [7] [46] [47]. Los aportes de

P estn muy relacionados con la ingesta proteica, existiendo una correlacin muy estrecha entre la ingesta de P y de

protenas, como as tambin en la eliminacin urinaria de nitrgeno y P [48] [49]. En pacientes con ERCA, donde la

ingesta proteica recomendada es de 0,8-0,9 gr/kg/da, sta se corresponde con una ingesta de 800-900 mg de P [50].

Por ello, es difcil la restriccin del fsforo sin una restriccin de la ingesta proteica, en particular de origen animal.

Este problema se hace presente en el paciente en dilisis, donde una ingesta de protenas de 1,1-1,3 gr/kg/da se

acompaa, normalmente, de una ingesta de P de aproximadamente 1.000 mg o incluso mayor. Una dieta de 1.200 mg

P al da debe considerarse como inapropiadamente elevada [51].

En este sentido, el objetivo debe ser conseguir el nivel de P ms bajo posible en la dieta, asegurando una ingesta

proteica adecuada. Las guas K/DOQI del metabolismo mineral [46] recomiendan un aporte de P de 10 a 12 mg de

fsforo por gramo de protena (46). Este cociente obtenido de un cuestionario de ingestas, fue estudiado por Noori N et

al [48], quienes hallaron una asociacin directa entre este cociente y la supervivencia. Los autores destacaron que un
cociente superior a 16 mg P/gr protena incrementaba un 30% el riesgo de mortalidad en pacientes en HD.

Una adherencia razonable a esta restriccin de P, se consigue con una restriccin de protenas animales, haciendo

especial hincapie en la reduccin de lcteos. Es destacable que el P orgnico se absorbe un 50%, y que la proporcin

absorbida es mayor en las protenas de origen animal que vegetal [48] [51] [52]. Asimismo, el contenido de P es mayor

en los lcteos que en los restantes nutrientes. De forma orientativa, digamos que los lcteos proporcionan 20 mg P/gr

protenas, las carnes y legumbres: 10-15 mg P/gr protena y algo menos los pescados y mariscos [48] [51].

Recientemente se han publicado unas tablas de cociente P/protenas de utilidad para la poblacin espaola, que

aunque no incluye los aditivos de los alimentos, es de enorme utilidad para conocer los alimentos con menor contenido

de P, respecto a la cantidad de protenas [53]. Estas tablas nos pueden ayudar a elegir productos con un bajo ratio

P/protenas (< de 15 digamos)

Otra fuente importante de P es el elevado contenido en los aditivos, tales como las conservas, congelados y bebidas

gaseosas [52]. Las carnes precocinadas, curadas o con aditivos son una fuente importante de P y Na. Adems el P

contenido en los aditivos se absorbe en un 90 % y pueden aumentar la ingesta de fsforo entre 0.5-1 gr/da [54]. La

restriccin de alimentos ricos en aditivos puede tener un claro efecto favorable en el control de la hiperfosforemia [54].

En la (Tabla 3) se muestran una serie de recomendaciones adicionales para optimizar el control del P.

INGESTA DE CALCIO
Los requerimientos de calcio (Ca) en un adulto sano se han establecido entre 800 y 1.000 mg/da. En la ERC la

absorcin intestinal de Ca disminuye como consecuencia del dcit de calcitriol. Por lo tanto, se han postulado

requerimientos algo mayores, aproximadamente de 1.200-1.600 mg/da. Las Guas de prctica clnica han recomendado

que la suma de todas las entradas de Ca elemento debera ser de 1-1,5 gr/da, tolerancia hasta 2 gr/da [7] [46]. Sin

embargo, estas cifras conllevan, en general, una elevada entrada de protenas y de P. Asimismo, existen evidencias de

que los suplementos de Ca se asocian a un incremento de las calcicaciones vasculares tanto en la poblacin general

[55] como en el paciente en dilisis [56], relacionando esta ltima con la ingesta de captores clcicos [56]. Por todo

ello, progresivamente se han ido reduciendo las recomendaciones de ingesta clcica o de la administracin de

suplementos.

En este sentido, en la ERCA la restriccin proteica, especialmente de lcteos, ha contribuido a controlar la ingesta de P

y reducir la de lcteos. Una ingesta proteica estndar para un enfermo ERCA, de 50-60 gr de protenas, conlleva un

aporte de Ca de 400-800 mg, aparentemente subptimo. Sin embargo, la tendencia actual ante el riesgo de

calcicaciones vasculares, es optimizar los aportes de protenas y P de forma prioritaria. Los suplementos de Ca deben

individualizarse en funcin de los parmetros bioqumicos (Ca, PTH) y el riesgo de calcicacin vascular.

En el paciente en dilisis, una dieta de 1-1,2 gr/Kg/da de protenas contiene entre 550 y 950 mg de Ca elemento, en

funcin de la cantidad de lcteos ingeridos. La absorcin intestinal de Ca es baja, en torno al 15-30 % y depende en

gran medida de la disponibilidad de vitamina D. Los ajustes en la concentracin de Ca en el lquido de dilisis y los

suplementos orales contribuyen en estos enfermos a optimizar el balance de Ca. Aunque siempre se recomienda
individualizar, las guas KDIGO del metabolismo mineral [46] sugieren de forma general, el empleo de una

concentracin de 5 mg/dl de Ca en el lquido de dilisis.

INGESTA DE POTASIO
Los requerimientos mnimos diarios de potasio son de aproximadamente 1.600 a 2.000 mg (40 a 50 mmol; 40 mg = 1

mmol). Las recomendaciones para el adulto sano son 4700 mg/dia (117 mEq) [57] siendo considerados requerimientos

mnimos 1.600-2.000 mg (40-50 mEq).

La hiperpotasemia (K>5,5 mEq/L) es una complicacin seria en los pacientes en dilisis. Se estima que representa el

3-5% de las muertes en dilisis, y una de cada cuatro emergencias en HD [58] [59]. En pacientes con ERCA y diuresis

elevada, el desarrollo de hiperpotasemia es raro. Sin embargo, cifras elevadas de K pueden constatarse en casos de

bloqueo por IECA/ARA, empleo de betabloqueantes, acidosis [60] [61], y especialmente en aquellos tratados con

diurticos antialdosternicos [62]. Adems de las complicaciones agudas con alto riesgo de muerte, la hiperpotasemia

conlleva otras circunstancias adversas como son: limitacin del uso de frmacos renoprotectores, el uso abusivo de

captores intestinales de K, o incluso la suspensin de intervenciones quirrgicas ante un incremento de K por ayuno pre

quirfano.

La transgresin diettica es la causa ms divulgada y la restriccin de alimentos ricos en K la recomendacin sobre la

que se hace mayor hincapi (http://www.uptodate.com/contents/low-potassium-diet-beyond-the-basics), tanto por parte

de los nefrlogos como por los nutricionistas. Se considera inconveniente sobrepasar una ingesta diaria de 2,8 gr/da, es

decir unos 112 mEq.

Sin embargo, el ayuno es una causa poco atendida de hiperpotasemia. Ni las Guas de prctica clnica, ni los tratados

de electrolitos, ni el tratado electrnico UPTODATE prestan atencin a esta circunstancia. Fue en pacientes diabticos

que desarrollaban insulinopenia, la primera vez que se advirti del riesgo de hiperpotasemia con el ayuno [63].

Posteriormente, dos estudios metablicos demostraron el desarrollo de hiperpotasemia tras ayuno en pacientes en

hemodilisis [64] [65]. Es bien conocido que la insulinopenia y la acidosis metablica, dos situaciones que se dan en

caso de ayuno, contribuyen al desarrollo de hiperpotasemia.

CARGA CIDA Y ACIDOSIS

Datos recientes en la literatura hacen hincapi en el control de la carga cida proveniente de la dieta. La produccin de

cidos no voltiles de generacin endgena, deriva principalmente de la ingesta de protenas y fsforo. Por otra parte,

la produccin alcalina proviene de aniones orgnicos como el citrato y el acetato, que estn naturalmente ligados a

cationes minerales como el potasio y que se encuentran primariamente en los vegetales y frutas. La diferencia entre

ambos produce la carga cida, que normalmente se elimina por va renal como amonio y acidez titulable [66]. La carga

cida de una dieta standard es 1 mEq/kg/da y se estima de forma indirecta desde la ingesta de nutrientes o la

eliminacin urinaria de cationes y aniones.

En la ERC, con la reduccin de la masa nefronal se desarrollan mecanismos adaptativos como es el aumento de la
amoniogenesis por nefrona y el aumento de la excrecin distal de cido mediado por el SRAA y endotelina-1,

produciendo dao renal [66] [67] [68]. Asimismo, una elevada carga acida produce acidosis subclnica a pesar de

bicarbonatemia normal.

Existe sostenida informacin en la literatura de la acidosis metablica como factor de riesgo de progresin de ERC [69]

[70] [71] [72]. De hecho las Guas KDIGO [10] recomiendan dar suplementos orales de bicarbonato en caso que la

concentracin srica sea inferior a 22 mmol/L.

En este sentido, se postula que la manipulacin de la produccin endgena de cidos a travs de la dieta puede ser una

estrategia adicional para disminuir la excrecin cida renal. La carga cida esta entonces determinada por el balance

de los alimentos que inducen cido (carnes, huevos, lacteos, cereales) y aquellos que inducen alcali (frutas y vegetales)

[66] [73] [74]. Una mayor ingesta de frutas y vegetales, y menor de cereales, puede contribuir a reducir la carga cida

sin la necesidad de una excesiva restriccin proteica y aporte de bicarbonato [75] [76] [77] [78] [79].

Para el estudio de la carga cida se han desarrollado ecuaciones basadas en la encuesta diettica o en la eliminacin

urinaria de molculas y electrolitos [66][73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80]. Scialla JJ y col [75] evaluaron la carga

endgena de cidos en base a la determinacin de N y K urinario, como indicadores indirectos de la ingesta proteica y

de la carga alcalina, respectivamente. La ecuacin empleada fue la siguiente (mEq/da): -10.2 + 54.5 (ingesta proteica

(gr/da) / ingesta de K (mEq/da) [74]. Los autores concluyeron que una mayor produccin endgena de cido (4 cuartil

vs 1 cuartil) se asociaba a ms rpido deterioro renal, a una tasa de 1,0 mil/min/ao.

Sin embargo, los lmites de la liberacin de verduras y frutas no se ha establecido. Goraya C y col [77] [78] estudiaron

una poblacin de pacientes con ltrado glomerular entre 15 y 29 mil/min, con niveles sricos de bicarbonato < 22

mEq/L, no diabticos, que recibieran IECA/ARA ms furosemida, y niveles de K < 4,4 mEq/L. Los pacientes recibieron

durante 1 ao: Bicarbonato 1 mEq/K/da (n=35) o recomendaciones libre de frutas y vegetales (n=36) con objeto de

reducir la carga cida un 50%, sin que se especiquen cantidades de producto. Ambos grupos mejoraron igualmente la

acidosis, los niveles de K srico fueron semejantes en los dos grupos, con mejor control de la tensin arterial en el

grupo frutas y vegetales. La carga cida se redujo de 62 a 40 mEq/da y lo niveles de K se mantuvieron estables en

torno a 4,1 mEq/L.

Obviamente, una limitacin importante es el riesgo de hiperpotasemia. Si bien en el estudio AASK [75] [79] no se

document este evento de forma llamativa, el estudio no incluy pacientes con fallo renal avanzado ni diabticos. Este

riesgo, lgicamente, aumenta en caso de pacientes ERCA, diabticos y con empleo de frmacos bloqueantes del eje de

la renina.

Queda claro, que actualmente no hay estudios clnicos que determinen la seguridad y los benecios de una dieta

basada en una baja carga cida. Por ello, no se puede garantizar la seguridad de una dieta ms libre en verduras y

frutas en pacientes con ERCA, pero si podramos armar que su uso juicioso y bajo vigilancia, evitando adems los

ayunos prolongados, puede ser una medida adicional, nutricionalmente saludable y renoprotectora [75][78][79][81].
QUE LES DECIMOS QUE COMAN Y QUE RECOMENDACIONES
HACEMOS
Estructuralmente la dieta conviene dividirla por grupos de nutrientes:

Protenas animales; lcteos; farinceos (pan, cereales y pastas); tubrculos, hortalizas y legumbres; frutas.

El sentido comn marca las normas de una dieta completa y equilibrada, apoyndonos en recomendaciones sencillas.

Cuatro comidas al da, balanceada en cuanto a los principios inmediatos (hidratos de carbono, grasas y protenas). El

paciente puede dividir y combinar las raciones en todas las comidas, conforme a sus apetencias. La idea es dar una

dieta relativamente libre y apetitosa y evitar ayunos prolongados.

A continuacin se realizan unas recomendaciones dietticas sencillas. Para optimizar y ampliar las recomendaciones

nutricionales se debe complementar con el apoyo de profesionales de la nutricin.

Hidratacin

En pacientes ERCA:

Alcanzar una diuresis superior a 2 Lts; de 2,5 - 3 L es un objetivo razonable y seguro.

Por lo tanto la ingesta lquida total debe ser al menos 0,5 L mayor.

Deben contarse todos los componentes lquidos (leche, sopas, etc.).

Hay que prevenir la deshidratacin especialmente en pacientes aosos y pocas estivales.

El paciente debe pesarse semanalmente. Vericar que no existen datos de sobrecarga lquida, ni fallo de bomba

cardaca.

Debe vigilarse la natremia, ante el eventual riesgo de mala dilucin urinaria.

En pacientes en dilisis

En trminos del peso del paciente, la ganancia interdialtica no debera exceder del 4-5% de su peso seco. En DP se

recomienda una restriccin lquida moderada y ajustada a los balances peritoneales

Ingesta salina

No sobrepasar los 5 gr de sal, o 2 gramos de Na.

En pacientes ERCA el Na urinario no debera sobrepasar los 90 mEq/da (100-120 mEq/da puede considerarse un

objetivo posibilista y razonable).

No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso: productos enlatados no dulces, embutidos, vsceras

animales, pescados secos, salazones, ahumados, quesos con sal, caldos y sopas prefabricados, y alimentos congelados

que lleven sal en su preparacin.

Balance energtico: Hidratos de carbono y lpidos. Dieta saludable

Hidratos de carbono principalmente en forma de carbohidratos complejos que derivan de los almidones y prevalecen en

vegetales, cereales y tubrculos; en lugar de azcares simples como la sacarosa, que no deben sobrepasar el 10% del

aporte calrico total de la dieta. Lpidos mejor mono y poliinsaturados: empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de

pescado (ricos en omega-3). Se resumen en la (Figura 2).

Mejor guisar (hervir) o asar (plancha, parrilla) que freir (satura las grasas).

Aplicar lo que conocemos como hbitos dietticos favorables para la prevencin del sndrome metablico en la

poblacin general [82].

El difcil equilibrio diettico

Basndonos en los comentarios previos, es importante mantener un equilibrio entre la produccin de cidos (protenas

animales, lcteos, cereales) y bases (verduras y frutas). Una mayor ingesta de frutas y vegetales, y menor de cereales,

puede contribuir a reducir la carga cida y el aporte de bicarbonato.

En ERCA este objetivo puede alcanzarse con una dieta de 50-60 gr protenas (protenas animales, lcteos y farinaceos),

es decir 0,8-0,9 gr/kg/da para un sujeto de 70 kg; complementado con una ingesta de K (tubrculos, hortalizas y frutas)

no superior a 2,8-3,0 gr/da, unos 105-120 mEq. Estas recomendaciones tendrn por objeto que la carga cida no

supere los 50-60 mEq/da.

Este objetivo es ms difcil de lograr en el paciente en dilisis, donde la dieta debe ser de 75-90 gr de protenas para un

paciente de 70 kg, y adems el riesgo de hiperK obliga a limitar la ingesta de verduras y frutas.

Debe hacerse especial hincapi en las protenas de alto valor biolgico (50% de las protenas)= carne, pollo, huevos o

pescado.

Se requiere un ajuste adicional, especialmente en lcteos, para no superar una ingesta de P de 900-1.000 mg/da

Los farinceos (pan, cereales, pastas) son un complemento energtico y proteico importante. Sin embargo, tienen

protenas de bajo valor biolgico, conllevan una carga cida intermedia y tienen un contenido nada despreciable de P y

K, especialmente los integrales. Su empleo no debe ir en detrimento de las hortalizas y tubrculos.

Las clsicas restricciones en el grupo de verduras y frutas por el riesgo de hiperK, ha derivado en el consumo de una

dieta globalmente de elevada carga cida y ms aterognica. Por lo tanto su uso juicioso y bajo vigilancia puede ser

una medida adicional, nutricionalmente saludable y renoprotectora.

Para prevenir la hiperpotasemia, adems de las clsicas medidas dietticas, la recomendacin de evitar el ayuno

prolongado no debera faltar en ninguna Gua. No es recomendable el uso sistemtico de las resinas de intercambio

(inducen estreimiento). Resulta interesante la sugerencia de Allon M y col [64] respecto de infundir glucosa-insulina a

pacientes proclives a hiperK y dejados en ayunas en preparacin para un procedimiento diagnstico o quirrgico.
La doble coccin de las verduras y tuberculos, o dejarlos un tiempo en remojo es una opcin adicional, pero priva a los

alimentos de sus componentes vitamnicos. Las patatas de alto contenido potsico, amplio consumo en nuestro medio

se benecia de una coccin simple consiguindose una reduccin en el contenido de K de al menos el 50% [83].

En la (Tabla 1) se describen las recomendaciones en trminos numricos, que deben trasladarse a los productos en

formato de dieta. En la (Figuras 3) se exponen las dietas aconsejadas en la ERCA E4-5 y el refuerzo proteico para el

paciente en dilisis, en formato simplicado y divididas por grupos de nutrientes. Recomendaciones adicionales para el

control del P se describen en la (Tabla 3).

Vigilancia de la dieta
Adems de las encuestas dietticas, la determinacin peridica de parmetros como el Na, Nitrgeno, P, K en orina de

24 horas, proporcionan informacin able de la adherencia a la dieta y hbitos nutricionales de nuestros pacientes.

La adherencia a la dieta hipoproteica podemos estimarla de forma muy prctica a travs de las prdidas nitrogenadas

en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteico: ingesta=prdidas) aplicando la ecuacin

descrita por Maroni BJ y col (84) (Tabla 4). En hemodilisis se estima a partir de la generacin de urea en el perodo

interdilisis [22] [85] y en dilisis peritoneal a travs de la determinacin de nitrgeno en el euente peritoneal, ms el

nitrgeno urinario si es el caso [86] [87] (Tabla 4).

Como hemos mencionado previamente, la determinacin de Na en orina de 24 hs es un indicador able de la ingesta

salina en pacientes con ERCA [17] [20].

Asimismo, ya a nivel ms experimental la determinacin urinaria de P, su excrecin fraccional y la reabsorcin tubular

de fosfato, proporcionan informacin adicional sobre el manejo del P en ERCA [88].

Ms recientemente, varias ecuaciones empleando iones en orina han demostrado utilidad en la estimacin de la carga

alcalina o cida de las dietas [66][73][74].

Como podemos ver, los parmetros urinarios aportan informacin sensible y de utilidad para la prctica clnica habitual;

y dan idea de los hbitos dietticos de los pacientes y del seguimiento a nuestras recomendaciones.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Pueden ser enterales (orales o por sonda) o parenterales (diarios o intradilisis); una amplia revisin encontramos en la

Guas nutricin en el paciente en dilisis [7] [22] [89] [90]. Mientras sea posible debe utilizarse la va enteral, que

mantiene la funcionalidad intestinal, y acta como barrera inmunolgica [91].

Suplementos enterales (orales o con sonda): tiles en fases de recuperacin de eventos catablicos, o en pacientes con

anorexia, especialmente en ancianos con problemas de masticacin, ya que son lquidos o semilquidos. Los aportes de

protenas deben ir acompaados de adecuados suplementos energticos. Se deben escoger aquellos cuya proporcin

calrico-proteica sea aproximadamente 150 KCal por gramo de Nitrgeno (gr de protena/6,25).
Suplementos parenterales: si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta calrica diaria oral o va enteral no

supera el 50% de las necesidades, estara indicada la nutricin parenteral intradilisis o parenteral total. Los

suplementos parenterales en dilisis requieren el uso de bombas de infusin y la vigilancia de los niveles de glucemia.

Se pueden aadir en un volumen razonable, unas 2.400 Kcal y 0,7 gr de aminocidos/Kg por semana. La dosis de

glucosa no debe superar la administracin de 5 mg/Kg/min. Estudios previos sostienen que una pauta prolongada de

suplementos nutricionales parenterales puede ser importante en pacientes aosos, desnutridos, dado que factores

relacionados con la uremia y edad pueden afectar negativamente la absorcin de nutrientes por va gastrointestinal.

Nuestra opinin, es que ante un enfermo desnutrido, que habitualmente est hospitalizado y con algn proceso

patolgico intercurrente, debe emplearse una nutricin parenteral completa. En estos casos, el empleo de dilisis diaria

es necesario para depurar ecazmente la generacin de nitrgeno que se produce tras una aportacin completa de

aminocidos (> 1 gr/Kg/da), y la sobrecarga de volumen (1 ml por cada Kcal) que acompaa a un aporte calrico de

30-35 Kcal/kg/da. Para el aporte calrico no proteico habitualmente se administra un 60-70 % como hidratos de

carbono y 30-40% de lpidos. Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y fsforo acorde.

Agentes anablicos: el uso de agentes anablicos es un aspecto bien revisado en las Guas europeas [7], donde se

destaca el bajo nivel de evidencia de su indicacin. Presentan frecuentes efectos secundarios (hirsutismo, alteraciones

del perl lipdico y de los test hepticos entre otros) y podran ser considerados solamente en pacientes con marcada

desnutricin, administrndose por perodos de 3-6 meses. Otras Guas no los mencionan.

Estudios preliminares demuestran que hormonas anablicas como la GH (growth hormone) o la IGF-1 (insulin-like

growth factor) pueden ser ecaces en enfermos urmicos desnutridos, cuando se administra conjuntamente con la

nutricin parenteral. Aunque las perspectivas son prometedoras, su indicacin est en fase de investigacin clnica.