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Este documento o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos en forma alguna o por
medio alguno, ya sean mecnicos o electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin
permiso previo de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud de la Secretara de Salud.
Esta publicacin es con fines didcticos y de investigacin cientfica acorde con lo establecido en
el artculo 148 y anlogos de la Ley Federal del Derecho del Autor.
La situacin actual de los registros clnicos de enfermera que da a da (CIE, 1994), la American Joint Comision on Accreditation of Hos-
se constituyen en una evidencia del cuidado y de la atencin otorgada, ha pital Service Standard (1991) y la United Kingdom Central Council
generado el inters de algunos investigadores de Canad, Suecia, Estados (1993).ibid-1
Unidos, Chile y Espaa, entre otros, todos coinciden, en que los registros En Mxico, algunos estudios han evidenciado que los registros del
de los cuidados de enfermera son lo que origina la principal fuente de cuidado de enfermera no se realizan correctamente, ya que existe una
informacin sobre la atencin que brindan los profesionales, y conlleva gran diversidad en la manera de anotar o registrar diariamente las accio-
a la necesidad de que se enfatice sobre los datos y que el contenido que nes del actuar profesional, es evidente que el personal de enfermera se
refleje la responsabilidad profesional y legal en cada accin de la prctica.1 basa ms en los usos generales que en la aplicacin del mtodo cientfico
Dichas investigaciones pretenden definir cul debe ser el contenido de propio del proceso de atencin de enfermera (PAE).
la informacin a registrar en las hojas de enfermera, teniendo en cuenta Venezuela es otro de los pases que manifiesta la necesidad de redactar
que los registros favorecen el desarrollo de la disciplina y el intercambio lineamientos que contribuyan en la redaccin de los registros clnicos, por
de informacin sobre los cuidados entre profesionales y con el equipo de lo que proponen uno, que incluye, las caractersticas esenciales, considera-
salud. ciones ticas y bioticas, normas legales y PAE. Con esto, buscan integrar
Durante los aos ochenta y principios de los noventa, algunas orga- todos los elementos y el registro objetivo del PAE por profesional de en-
nizaciones tuvieron la iniciativa de proponer y desarrollar reglamentos y fermera, el cual es utilizado tanto en pases americanos como europeos;
normas en los que expresaban, que el proceso de atencin de enferme- hoy en da, reconocido como una herramienta fundamental y como hilo
ra debera ser integrado a la prctica diaria, as como, a los documentos conductor de la prctica de enfermera2.
propios de la disciplina, por ejemplo la Organizacin Mundial de la Sa- Esta forma de trabajo deja implcito la aplicacin del proceso de aten-
lud en (OMS, 1982), el Consejo Internacional de Enfermeras Clark J. cin del cuidado de enfermera, como una estrategia a nivel mundial que
1 Jos Luis Cobos Serrano. Impacto de la implementacin de una metodologa normalizada y un 2 Lucena de Cordero G. Lineamiento para la elaboracin de los registros clnicos de las prcticas
sistema de registro de informacin de cuidados de enfermera, en la calidad asistencial. Universidad clnicas del programa de enfermera del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental
Complutense de Madrid. Escuela de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Registro ISSN: 1989 Lisandro Alvarado. Biblioteca Las Casas 2008 4(3)
5305. http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0349.php
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 9
tiene la finalidad de contribuir a la garanta de la seguridad del paciente/ la estandarizacin de la documentacin de los datos, adems sirva como
persona, familia y comunidad o grupos. Ibdem documento mdico legal apoyando a la normatividad establecida en el pas.
Los registros de enfermera con los elementos metodolgicos de tra- La importancia de los registros clnicos de enfermera con respecto a
bajo, tcnicos y cientficos, constituyen tambin un medio de comunica- la calidad y seguridad del paciente, se demuestra por la Comisin Nacio-
cin efectivo, adems permite la planificacin, cumplimiento y control de nal de Arbitraje Mdico (CONAMED), en una investigacin realizada
todas y cada una de las actividades realizadas por el profesional de enfer- recientemente, menciona que ms de la cuarta parte de expedientes de
mera y el recurso humano en formacin. Esta herramienta implica llevar pacientes cuyas quejas fueron atendidas mediante arbitraje, los registros
un orden en los registros y sin duda representa la evidencia del grado de de enfermera no cumplieron con lo establecido en la normativa oficial,
calidad con el que se otorgan los cuidados, es considerada adems como concluyendo, que constituyen un factor de riesgo para la seguridad del pa-
el deber ser para el profesional de enfermera. ciente como soporte documental de la atencin, porque en ello se refleja
Sobre este particular, (Carpenito), indica que la administracin del tanto las actividades que se le realizan al paciente como el intercambio
cuidado de enfermera y los registros clnicos de enfermera deben cum- y verificacin de informacin sobre los cuidados otorgados en aspectos
plir las normas de la profesin y apoyarse para su desempeo en la Ame- legales. El informe reporta que el nivel de apego de los registros de enfer-
rican Nurses Asociation (ANA) y en la Joint Comission on Acreditation mera a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expe-
of Healthcare Organizations ( JCAHO), organizaciones que poseen nor- diente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012, de 143 casos 55.64%,
mas para el registro de enfermera, a nivel mundial las cuales establecen no tuvieron variacin en el segundo y tercer nivel de atencin en institu-
las responsabilidades del personal de enfermera, por la cual se puede juz- ciones pblicas y privadas ni en los diferentes servicios de hospitalizacin
gar la calidad de la prctica del servicio. Ibdem donde se llev a cabo el estudio, Desde el punto de vista legal como lo
El objetivo principal de este documento, es emitir una herramienta de seala la norma antes referida, son fuente importante para la evaluacin
carcter normativo sobre los registros clnicos y hacer su aplicacin gil y de la actividad profesional, as como para uso administrativo y anlisis
factible que facilite el registro de los cuidados de enfermera. Una estrate- estadstico de la informacin, representando una prueba objetiva de los
gia para lograrlo es unificar el lenguaje disciplinar a travs de la aplicacin actos del personal de salud, quienes, deben realizar los registros, anotacio-
del proceso de atencin de enfermera y el uso como de las clasificaciones nes y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las
taxonmicas North American Nursing Diagnosis Association (NANDA disposiciones sanitarias.3
por sus siglas en ingls), la Nursing Outcomes Classification (NOC por sus
siglas en ingls) y Nursing Interventions Classification (NIC por sus siglas 3 CONAMED. Nivel de apego de los registros clnicos de enfermera a la Norma Oficial Mexicana
NOM 168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Revista CONAMED 2011; 16(1):4-10. enero
en ingls), que plasmados en el plan de cuidados de enfermera permitan marzo 2011. ISSN 1405-6704.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 11
II. OBJETIVOS III. MARCO TERICO
3.1.1.1 La valoracin inicial. Se debe realizar nicamente al ingreso 3.1.1.2 La valoracin continua. Se debe realizar de turno a turno o
del paciente por el personal de enfermera del turno o en cada oca- tan frecuente como sea necesario dependiendo la evolucin del pa-
sin que reingrese a la unidad hospitalaria, considerando que duran- ciente durante la atencin de enfermera. Cada unidad de salud, con
te ese lapso de tiempo pudiera surgir informacin nueva o relevante base en sus necesidades de registro, tipo de pacientes, especialidad
respecto a la condicin de salud del paciente / persona. y perfil epidemiolgico, decidir la informacin que contendr la
Esta fase del proceso de enfermera, va dirigida al registro de hoja de notas y registros clnicos de enfermera para la valoracin
aquellos hechos, fenmenos o datos que permitan conocer y ana- continua.
lizar desde el primer contacto antecedentes de la persona, familia La informacin obtenida, es la resultante de la capacidad de
observacin y la experiencia que se va desarrollando a lo largo de
la formacin, con respecto a la interpretacin de las caractersticas
4 Gordon, M. Diagnstico Enfermero Proceso y aplicacin. 3a Edicin. Mosby/Doyma libros. M-
xico DF. 2003. externas que pueden apreciarse del paciente, as como, de la misma
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 13
situacin, mbito o entorno en que ocurre esta relacin llamado tambin Caractersticas sociales: cuando sea necesario o posible se deber monito-
habitus exterior5. rear las prendas de vestir u objetos que acompaan al paciente / persona o
Desde el momento que inicia la entrevista y la valoracin clnica tam- familia, debido a que es probable inferir ciertas creencias.6
bin da inicio el proceso mental de estructura de los diagnsticos de
enfermera, la valoracin debe incluir las siguientes caractersticas: 3.1.2 Etapa de diagnstico de enfermera. Es un juicio clnico sobre las
respuestas de la persona, familia o comunidad ante procesos vitales o pro-
Caractersticas biolgicas: se debe registrar la edad aparente, sexo, integridad blemas de salud reales o potenciales que son la base para la seleccin de
fsica, complexin o biotipo morfolgico, conformacin, posicin, actitud, fa- intervenciones, y los objetivos que se pretenden alcanzar.
cies, caractersticas de los tegumentos, otros aspectos como el estado de hidra-
tacin, estado nutricional, presencia de movimientos anormales, marcha, hi- 3.1.3 Etapa de planeacin. Etapa en la que se establecen las estrategias
giene corporal. Como datos de manifestacin de vida biolgica son los signos para prevenir, minimizar o corregir los problemas de salud o para pro-
vitales, se refieren a las funciones bsicas del cuerpo, los cuatro signos vitales piciar la salud. Se determinan las intervenciones independientes e in-
son: temperatura corporal, pulso, frecuencia respiratoria y presin sangunea. terdependientes, entendiendo las primeras como, aquellas que realiza el
profesional de enfermera sin que exista de por medio una indicacin
Caractersticas psicolgicas: Sin pretender plantear estereotipos, pue- mdica y las segundas son realizadas en coordinacin con otros miembros
de decirse que diversos aspectos de la posicin corporal, de las expresiones del equipo de salud.
faciales y de la mirada se asocian con emociones, estados de humor, actitudes,
carcter e inteligencia del paciente. 3.1.4 Etapa de ejecucin. Consiste en un conjunto de actividades que rea-
liza el profesional de enfermera para favorecer el resultado esperado en
el paciente, dichas actividades se basan en conocimientos y juicio clnico.
5 Los debates y disputas sobre formas dicotmicas de ver el mundo social en estructura/sujeto y Se pone en prctica el plan de cuidados que consta de tres fases: prepa-
objetivo/subjetivo, se perciben por tanto algunos autores que el hbitus es historia hecha cuerpo, por racin, ejecucin y documentacin, incluyen tanto cuidados de atencin
tanto es la exteriorizacin de lo interior construida de la realidad social. Este tipo de pensamiento es
un posible fundamento de lo solicitado en la NOM 168 del Expediente Clnico y en los Estndares directa como indirecta:
de Procesos y Resultados para la Auditoria de Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria
del Consejo de Salubridad General, acerca del hbitus exterior.
La Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) en un estudio realizado refiere al h-
bitus exterior del paciente como: el conjunto de caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales que
dan lugar a la apariencia del paciente, constituyen la primera aproximacin al estudio de su condicin 6 Revista de la Facultad de Medicina, vol. 53, No 006 (2010). Artculo: El Mensaje Epidemio-
clnica de salud a travs de la inspeccin general y de la relacin que guardan los hallazgos que de ella lgico del Hbitus Exterior del Paciente. ISSN: 0026-1742. Autor Dr. Rafael lvarez Cordero.
se derivan con informacin epidemiolgica. http://132.247.146.33/ojs/index.php/rfm/article/view/21001. Pagina consultada el 15 julio de 2011.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 15
la intensin de mejorar la calidad de la vida del enfermo y su familia ante adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo
la nueva experiencia que debe afrontar. La accin de cuidar para el pro- largo de enfermedades y procedimientos, un factor determinante para
fesional de enfermera, representa una forma de amor, una expresin de brindar seguridad es la identificacin de pacientes, como medida priori-
sentimientos volcados en un hacer, implica un conocimiento propio de taria para evitar eventos adversos. Por lo tanto cuando se inicie la atencin
cada enfermo, un darse cuenta de sus actitudes, aptitudes, intereses, moti- del paciente, el primer paso ser su correcta identificacin para eliminar
vaciones, conocimientos, manifestaciones como persona nica y autentica cualquier detalle que pueda dar lugar a confusiones.9
y emociones vastas sin explicacin. Cuidar es un arte y una ciencia, es el Luego entonces toda institucin que otorga atencin mdica tiene la res-
cuidado de la vida humana respaldado en el conocimiento propio de la ponsabilidad de revisar y verificar la identidad del paciente durante el
profesin.8 proceso de la atencin, con el fin de evitar errores y evitar poner en riesgo
El cuidado humanizado de enfermera es un fenmeno de inters pro- la identidad, la salud y/o la vida de la persona / paciente.
fesional que orienta la prctica, la teora y la investigacin, por eso, en el
actual panorama de transformacin que vive la enfermera mexicana es im- 3.4 Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE)
portante hacer la reflexin desde el interior de su estructura replanteando
la prctica y que a travs de un registro o de una nota se pueda apreciar Segn Griffith-Kenney y Christensen, el PLACE Es un instrumento para
la calidad del cuidado humanizado organizado e individualizado, que se documentar y comunicar la situacin del paciente/ cliente, los resultados
otorga a la persona, familia o comunidad como resultado del cumplimiento que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin
y satisfaccin de sus necesidades en un entorno interactivo y equilibrado. de todo elloIbid-7. Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre
ellos destacan los siguientes:
3.3 Seguridad del paciente
Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los ob-
La seguridad del paciente se define como: El conjunto de estructu- jetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente
ras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos concreto.
8 Velandia Mora Ana Luisa y Cols. Grupo de Cuidado de la Facultad de Enfermera de Colom- 9 Lineamientos y acciones para la Identificacin correcta de pacientes hospitalizados. ISBN: 978-
bia. El Arte y la Ciencia del Cuidado. UNIBIBLOS Universidad Nacional de Colombia. Primera 607-460-207-4 Todos los derechos reservados. La Direccin de Enfermera de la Direccin General
edicin 2002 Bogot, Colombia. ISBN 958-701-211-9. Pginas 373. Consultadas de 207 a 216. de Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de Salud. Consultados el 28 de junio de 2011.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 17
compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y las 3.6 Registros clnicos de enfermera
actividades de enfermera. Las intervenciones de enfermera son
estrategias concretas diseadas para ayudar a la persona, familia o La estandarizacin de los cuidados de enfermera y la institucio-
comunidad a conseguir los resultados esperados, son genricas y nalizacin de ellos son estrategias para evidenciar el actuar profe-
cada una de ellas incluye varias actividades, las cuales trata de in- sional de la enfermera mexicana. Los registros de enfermera con
cluir intervenciones para atender los aspectos de tipo fisiolgicos, los elementos metodolgicos de trabajo, son tcnicos y cientficos,
psicosociales y espirituales. constituyen un medio de comunicacin efectivo, permitiendo la
Las tres clasificaciones orientan a la estandarizacin del cuidado; planificacin, cumplimiento y control de todas y cada una de las
en Mxico, se recomienda realizar una adecuacin lingstica de los actividades realizadas. Son la principal fuente de informacin sobre
contenidos acordes a la cultura, infraestructura y recursos con los la asistencia sanitaria en todas las etapas del proceso de cuidar. De
que se cuenta en el pas, as mismo, se, sugiere incluir la experiencia acuerdo a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publi-
clnica de los profesionales de enfermera para la construccin de cada el 15 de octubre de 2012, los registros clnicos son una obliga-
las notas y registros clnicos de enfermera implcitos en los planes toriedad para los sectores pblico, social y privado de las unidades
de cuidados de enfermera para la poblacin mexicana. de salud del Sistema Nacional de Salud y representa el instrumento
La metodologa de trabajo del profesional de enfermera, debe para el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos:
conducir no solo a establecer un registro veraz, completo, eficiente, mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, adminis-
claro, preciso, sino tambin a utilizar un lenguaje comn para que el trativo y estadstico.
profesional de enfermera desarrolle el sentido de pertenencia a su Se conceptualiza el expediente clnico como El conjunto de do-
profesin y prctica diaria, con la finalidad de que se identifiquen cumentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
con su profesin y domine los aspectos relacionados con su prctica ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros,
profesional en el saber ser, hacer y convivir. anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin,
El establecer planes de cuidado de enfermera y aplicarlos, es con arreglo a las disposiciones sanitarias, hace referencia tambin
una estrategia que seguramente contribuir a garantizar y mejorar a que los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del
de forma continua la calidad del cuidado y la seguridad de la perso- prestador de servicios mdicos. En razn de tratarse de instrumen-
na, familia y comunidad y documentar estos planes permite eviden- tos expedidos en beneficio de los pacientes, debern conservarlos
ciar el cuidado sistemtico e individualizado que el profesional de por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del
enfermera proporciona da a da. ltimo acto mdico. En este punto es importante destacar que los
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 19
IV. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA CONSTRUCCIN O REDISEO DEL
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA
Las recomendaciones tienen el propsito de guiar al profesional de enfer- Ttulo del formato
mera a realizar con calidad, claridad y apego a la normatividad, el registro
a la informacin generada por el personal de enfermera cumpliendo con En el documento escrito y grfico, donde el profesional de enfermera
los siguientes objetivos: realizar las anotaciones y certificaciones correspondientes a su interven-
cin en el proceso de cuidado y atencin con apego a las normas sanita-
Responsabilidad rias, llevar por nombre Hoja de notas y registros clnicos de enfermera.
Logotipo de la Institucin
Los criterios para la construccin del formato se debern basar en las cinco eta- IDENTIFICADORES INSTITUCIONALES
pas del Proceso Atencin de Enfermera con la inclusin del plan de cuidados. a) Nmero de registro del Para registrar el nmero asignado por cada
expediente clnico: institucin.
A. Valoracin de enfermera b) No. de Cama:
c) Fecha de Ingreso: Para registrar en el orden de da, mes y ao.
Para registrar iniciando con el da (0) y
1. Valoracin Inicial: Deber contener los siguientes elementos como es- d) Das estancia:
continuar la numeracin.
tndar mnimo:
IDENTIFICADORES DE LA ATENCIN
a) Diagnstico mdico: Para registrar la conclusin clnica del mdico
a) Identificacin del paciente: Con base y apego a la NOM-004-SSA3-2012 responsable.
del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012 y al Proto- b) Peso: Para registrar en kilogramos con la abreviatura (kg)
colo de Identificacin Correcta del Paciente, as como en los estndares c) Talla: En centmetros con la abreviatura (cm)
de calidad emitidos por la Secretaria de Salud para la identificacin del IDENTIFICADORES DE FACTORES DE RIESGO
paciente los criterios son clasificar la informacin de identificacin del En este identificador podr plasmar en el formato cada uno de los factores de
paciente con los siguientes identificadores: riesgo como: alergias, obesidad, hipertensin, diabetes, cncer o los que considere
necesarios, por ltimo, dejar un espacio que diga OTROS, donde se podr registrar
los factores de riesgo no enlistados.
IDENTIFICADORES DE LA PERSONA En este mismo se podrn considerar los antecedentes personales y familiares que
Registrar en orden el nombre (es) y apellidos se describen ms adelante si los considera funcional.
a) Nombre:
paterno y materno.
b) Fecha de nacimiento: Registrar en el orden de da, mes y ao.
b) Signos vitales: Determinan el estado fisiolgico del organismo a travs
En aos cumplidos en mayores de un ao, en
de varios parmetros: la temperatura corporal, el pulso arterial o frecuen-
c) Edad: recin nacidos o menores de un ao en meses
cumplidos o das. cia cardiaca, la presin arterial y la frecuencia respiratoria para medir la
d) Sexo Registrar en masculino (M) o femenino (F). actividad de los rganos vitales de la persona11.
e) Escolaridad: Registrar nivel acadmico mximo.
11 Nuevo Manual de la Enfermera. Gua Mdica Interactiva. Editorial Ocano / Centrum. Primera
f ) Idioma: Para registrar l o los de dominio del paciente. edicin Barcelona Espaa. ISBN: 978-84-7841-083-5. Pginas 1200.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 21
El registro de la temperatura corporal y la tensin arterial, se representarn con curva grfica en cada turno, con la finalidad de tener una visin rpida
de las respuestas humanas del paciente, permitiendo la correlacin entre los resultados planeados y los obtenidos.
La medicin de la Presin Venosa Central (PVC) y saturacin de oxigeno, pueden ser incluidos o no en esta parte, sin embargo podrn considerarse
tambin como prioritario.
A continuacin se sugieren algunos grficos para esta seccin.
HORARIO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
42
41.5
41
40.5
40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
SIGNOS VITALES
36
35.5
35
-35
+
140
130
120
110
T.A. 100
90
80
70
60
-
F.C.
F.R.
P.V.C.
Presin arterial
Temperatura
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Saturacin de oxigeno
c) Antecedentes personales para la valoracin inicial: Es recomendable incorporar una hoja especial para la valoracin inicial.
En este, incluir aspectos personales que contribuyan a determinar la condicin de salud del paciente / persona, los cuales debern ser considera-
dos y/o aumentar el nmero de factores a valorar, de acuerdo a la necesidad de cada institucin, unidad o servicio de salud. Por ejemplo se pueden
considerar:
Enfermedades infantiles: sarampin, papera, tosferina, varicela, escarlatina, fiebre reumtica, difteria, poliomielitis.
Esquemas de vacunacin.
Enfermedades importantes del adulto: tuberculosis, hepatitis, diabetes, hipertensin, infarto al miocardio, enfermedades tropicales o parasita-
rias, infecciones, ingresos hospitalarios previos, entre otros.
Cirugas previas: fechas, hospitales, diagnsticos, complicaciones.
Lesiones graves e incapacidades que actualmente presente, como: limitacin en el uso del WC, limitacin para la deambulacin, para alimentarse,
baarse y vestirse por s mismo, entre otras.
Medicacin: frmacos pasados y recientes, incluyendo dosificacin, remedios caseros, medicamentos expedidos sin receta o farmacodependencia.
Alergias farmacolgicas, ambientales y/o alimentarias.
Transfusiones sanguneas: reacciones, fechas y cantidad de unidades transfundidas.
Pruebas de investigacin sistmica, como: colesterol, antgeno prosttico especfico as tambin mamografa y papanicolaou, entre otras.
Estado emocional: algn tipo de alteracin mental, psicolgica o psiquitrica, as como terapia y tratamiento, entre otros.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 23
d) Antecedentes familiares: En este rubro, incluir factores que signifiquen un determinante hereditario o predisponente para padecer una enfermedad o
condicin de salud del paciente / persona, incluyendo la relacin familiar directa con padres, hermanos, abuelos y tos. Los cuales debern ser conside-
rados de acuerdo a la necesidad de saber la importancia de estos para el personal de salud, la institucin, unidad o servicio de salud.
Por ejemplo se podrn considerar:
e) Problemas interdependientes: Incluir en este rubro aquellos problemas reales o potenciales que presente el paciente de tipo mdico o quirrgico que
pueden prevenirse, resolverse o reducirse mediante actividades de enfermera interdependientes o de colaboracin.
f ) Valoracin de riesgos: se integrarn al formato de notas y registros clnicos de enfermera, escalas aceptadas a nivel nacional e internacional o incluso
acorde a la normatividad institucional para valorar la condicin de salud y los riesgos del paciente, familia o comunidad, cada una de estas deber ser
acorde a la edad y rea de especialidad. Algunas de ellas pueden ser:
Escala de valoracin del dolor Escalas conductuales para la valoracin del dolor. Escalas unidimensionales para la Escalas unidimensionales para la
en neonatos, Susan Givens Bell. ANEXO 3. valoracin del dolor. ANEXO 7. valoracin del dolor. ANEXO 7.
ANEXO 1.
Escalas peditricas para la valoracin del dolor de caras, Escala de Evans (PRST) para valora- Escala objetiva conductual, valora
Escala de parmetros fisiolgicos segn llanto, signos vitales y conductas. ANEXO 4. cin del dolor en el paciente incons- las actitudes y el comportamiento
y conductuales propios de la edad ciente. ANEXO 9. de los nios ante el dolor. La escala
CRIES, desarrollada por Krechel Valoracin del dolor con los signos vitales. ANEXO 5. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,
y Bildner para evaluar el dolor en Consolability) considera 5 tems:
neonatos. ANEXO 2. Escala de valoracin del dolor en menores de 3 aos. cara, movimiento de piernas, activi-
ANEXO 6. dad, llanto, consolabilidad.
ANEXO 8.
Escala objetiva conductual, valora las actitudes y el
comportamiento de los nios ante el dolor. La escala Escala de Evans (PRST) para
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) con- valoracin del dolor en el paciente
sidera 5 tems: cara, movimiento de piernas, actividad, inconsciente. ANEXO 9.
llanto, consolabilidad. ANEXO 8.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 25
NEONATOLOGA PEDITRA ADULTOS GERIATRA
Escala de repercusiones de Escala de Ramsay-Miller Escala de coma de Glas- Escala de coma de Glasgow para valoracin del estado de sedacin en adultos
Glasgow de coma o de trau- para la valoracin del gow para valoracin del ANEXO 11.
matismo craneoenceflico. grado de sedacin. estado de sedacin en adul-
ANEXO 10. ANEXO 12. tos ANEXO 11. Escala de funcionalidad de KATZ para la valoracin de actividades bsicas de la
vida diaria del paciente geritrico. ANEXO 15.
Escala de BIS (Aspect Me- Escala de sedacin RASS Escala de sedacin agita-
dical System Newton. MA. (Richmond Agitation cin de Riker (SAS). Escala de funcionalidad de BARTHEL para la valoracin de actividades bsicas
USA) para medir nivel de Sedation scale). ANEXO ANEXO 14. de la vida diaria del paciente geritrico. ANEXO 16.
sedacin. ANEXO 15. 13.
Escala de funcionalidad de LAWTON para la valoracin de actividades bsicas
Escala de BIS (Aspect de la vida diaria del paciente geritrico. ANEXO 17.
Medical System Newton.
MA. USA) para medir Escala para valorar el estado mental del paciente geritrico. ANEXO 18.
nivel de sedacin. Escala para valorar la depresin del paciente geritrico. ANEXO 19.
Escala de valoracin de ries- Escala de valoracin de Escala de valoracin de Escala de valoracin de riesgo de cadas. ANEXO 20.
go de cadas. ANEXO 20. riesgo de cadas. riesgo de cadas.
ANEXO 20. ANEXO 20.
Escala de valoracin del Escala de valoracin del Escala de valoracin del Escala de valoracin del riesgo de lceras por presin de Barbar Braden y
riesgo de lceras por presin riesgo de lceras por pre- riesgo de lceras por pre- Nancy Bergstrom. ANEXO 21.
de Barbar Braden y Nancy sin de Barbar Braden y sin de Barbar Braden y
Bergstrom. ANEXO 21. Nancy Bergstrom. Nancy Bergstrom.
ANEXO 21. ANEXO 21.
Escala modificada de Escala modificada de Escala modificada de Escala modificada de Wood-Downes, para valorar la severidad del estado
Wood-Downes, para valorar Wood-Downes, para valo- Wood-Downes, para valo- asmtico. ANEXO 22.
la severidad del estado as- rar la severidad del estado rar la severidad del estado
mtico. ANEXO 22. asmtico. ANEXO 22. asmtico. ANEXO 22.
B. Diagnsticos de enfermera
Dada su importancia esta etapa deber estar contenida en el formato de registros clnicos de enfermera, con sus diferentes tipos de diag-
nsticos: reales, de salud y de riesgo o potenciales, con la adecuacin lingstica a la poblacin mexicana. Ejemplos de diagnsticos.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 27
1. Reales:
DIAGNSTICO REAL
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Deterioro de la eliminacin urinaria r/c deterioro senso-motor que anula el control voluntario m/p disuria, incontinencia, retencin, dificultad para iniciar el chorro de orina, entre otros.
FUENTE: Lineamiento General para Elaboracin de Planes de Cuidado de Enfermera PLACE. Primera Edicin, enero de 2011. ISBN 978-607-460-187-9. D.R. Secretara de Salud. Direc-
cin de Enfermera. Comisin Permanente de Enfermera.
DIAGNSTICO DE RIESGO
PASO 1 PASO 2
Identificar el Problema P) o Respuesta Humana que puede r/c
Identificar el Factor (es) relacionado (causa o etiologa)
desarrollar la persona Para su redaccin el problema se debe unir al
Para describirlo deben ser utilizadas las Etiquetas Diagnsticas factor o factores relacionados, mediante el conec-
tor relacionado con (r/c). Que est ocasionando la respuesta
de la NANDA
EJEMPLO
Lesin cerebral que anula el control voluntario, dete-
Riesgo de cada de la cama r/c rioro neurolgico, falta de fuerza en las extremidades
inferiores, entre otras.
Riesgo de cada de la cama r/c lesin cerebral que anula el control voluntario, deterioro neurolgico, falta de fuerza en las extremidades inferiores, entre otras.
FUENTE: Lineamiento General para Elaboracin de Planes de Cuidado de Enfermera PLACE. Primera Edicin, enero de 2011. ISBN 978-607-460-187-9. D.R. Secretara de Salud. Direc-
cin de Enfermera. Comisin Permanente de Enfermera.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 29
3. De salud:
PASO 1 PASO 2
Respuesta humana que describe el nivel de bienestar
m/p Identificar las caractersticas definitorias
de una persona
Para su redaccin, la respuesta humana se debe unir a las
Para describirlo deben ser utilizadas las etiquetas
caractersticas definitorias, mediante el conector manifestado Que apoyan la disposicin de la persona para mejorar
diagnsticas de la NANDA.
por (m/p). su salud.
Es la disposicin de la persona para mejorar su salud.
EJEMPLO
La expresin verbal de deseos de reforzar la alegra, el
Disposicin para mejorar el bienestar espiritual. m/p amor, el propsito de la vida, la esperanza, el perdn
de s mismo, etc.
Disposicin para mejorar el bienestar espiritual m/p. La expresin verbal de deseos de reforzar la alegra, el amor, el propsito de la vida, la esperanza, el perdn de s mismo, etc.
FUENTE: Lineamiento General para Elaboracin de Planes de Cuidado de Enfermera PLACE. Primera Edicin, enero de 2011. ISBN 978-607-460-187-9. D.R. Secretara de Salud. Direc-
cin de Enfermera. Comisin Permanente de Enfermera.
Recomendaciones:
a) Los diagnsticos de enfermera descritos en el formato de notas y registros clnicos de enfermera, debern corresponder a los planes
de cuidado establecidos en el servicio, unidad o institucin de salud.
b) Los tres tipos de diagnstico debern ser considerados en el formato de notas y registros clnicos de enfermera.
c) Cada unidad o institucin de salud, disear la estructura de registro de los diagnsticos de enfermera que facilite la prctica diaria.
A continuacin se muestran algunos ejemplos:
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
E E E
FR FR FR
CD CD CD
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
E E E
FR FR FR
CD CD CD
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 31
Ejemplo 2. Esquema impreso o electrnico para sealar cada uno de los elementos del diagnstico de enfermera. En este caso se puede determinar in-
troducir diagnsticos de enfermera de acuerdo a la frecuencia con que se presenta en los pacientes de un rea, servicio o especialidad. Ejemplo:
Disminucin de la energa.
Patrn respiratorio ineficaz.
Fatiga de los msculos respiratorios.
Hiperventilacin.
Limpieza ineficaz de las vas areas.
Sndrome de hipoventilacin.
Se pueden enlistar
Disfuncin neuromuscular.
Riesgo de asfixia. las manifestaciones
Obesidad.
o dejar el espacio
Edema larngeo.
Riesgo de aspiracin. en blanco para
Dolor postquirrgico.
que el personal de
Efecto medicamentoso
de anestsicos. enfermera haga el
Deterioro de la mucosa oral.
Ansiedad. registro.
Lesin de la mdula espinal.
Otros: Posicin corporal incorrecta.
Otros:
d) Independientemente de la forma de registrar el diagnstico de enfermera, ste, deber contar con elementos de: congruencia con la valoracin,
congruencia entre cada uno de los elementos del diagnstico y congruencia con el estado de salud del paciente / persona, familia o comunidad, a quien
corresponde el plan de cuidados.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 33
Ejemplo 1:
Los resultados NOC son tiles para medir el estado, conducta o percepcin del paciente, es lo que se espera que ocurra en momentos especficos de una
trayectoria o futuro deseado despus de otorgar los cuidados, adems guan a un lenguaje estandarizado que puede medirse a lo largo de todo el proceso
asistencial en el plan de cuidados.
En esta etapa se ejecutan las intervenciones, actividades y cuidados planeados para el logro de los resultados que se esperan obtener para el paciente,
familia o comunidad.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 35
Recomendaciones:
Medibles.
Alcanzables.
Evaluables.
A corto, mediano o largo plazo.
d) Proporcionar atencin individualizada y especfica a las condiciones de salud del paciente / persona, familia y comunidad con intervenciones planea-
das y no planeadas las cuales debern considerarse en el formato de notas y registros clnicos de enfermera.
e) En esta etapa deber registrar el balance de lquidos, considerando ingresos y egresos, plan teraputico, tipo de dieta o nutricin por las diferentes
vas, entre otros procedimientos que se ejecutan en el plan de cuidados como parte de la atencin de enfermera.
f ) Al realizar actividades no incluida en la clasificacin de intervenciones, se podr incorporar al plan de cuidados de enfermera siempre y cuando
tengan nivel de evidencia clnica. As mismo se podr modificar la redaccin de cada una de las actividades si se considera necesario para la mejor
comprensin. A continuacin se muestran algunos ejemplos:
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
INTERVENCIN: INTERVENCIN:
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 37
g) El formato o diseo para el registro de intervenciones de enfermera, Recomendaciones:
puede ser de diferentes formas:
a) Realizar la evaluacin constantemente o por lo menos una vez por
Como se muestra en el ejemplo anterior por intervencin y activida- turno, para valorar la evolucin del paciente y ajustar el plan de cui-
des. dados, esto implica medir la puntuacin diana que, es el primer pun-
Anotar solamente el nombre de la intervencin. taje basado en la valoracin previa a la intervencin de enfermera
(mantener a:___) y un segundo puntaje obtenido posterior a la in-
Anotar el nombre de la intervencin y el conjunto de actividades tervencin de enfermera (aumentar a:___).
de cada una de las que se seleccionaron.
Elegir la forma ms til para la unidad en la optimizacin de b) Dar continuidad al plan de cuidados en cada turno o jornada laboral,
tiempos y recursos. para no replicar informacin y reforzando o modificando los cuida-
dos que requiere el paciente hasta la resolucin de los diagnsticos de
h) Registrar en esta etapa todas y cada una de las intervenciones pro- enfermera. A continuacin se muestran algunos ejemplos:
porcionadas en los tres niveles de atencin a la salud, as mismo si es
consultora de enfermera.
Esta etapa permite evaluar los resultados del proceso atencin de enfer-
mera en todos sus pasos y registrar acorde a la normatividad oficial los
resultados alcanzados.
Evaluar y comparar las condiciones de salud del paciente, familia o
comunidad a partir de la puntuacin diana basal otorgada en la valoracin
de enfermera, establecida en los resultados del plan de cuidados, para ello
considerar los indicadores planteados en la etapa de planeacin, ya que
darn la pauta para realizar la evaluacin.
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
EVALUACIN: Estabiliza el patrn respiratorio y sus signos vitales, mantiene va area permeable, expresa bienestar con los
Puntuacin diana, aumentar a: 4
cuidados otorgados, etc.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 39
VI. PLAN DE ALTA
c) En los planes de cuidados para las familias o la comunidad, la eva- Es un plan de cuidados que se utiliza como una herramienta gua
luacin se realizar durante cada visita del profesional de enfermera al para el cuidado integral y la recuperacin de la persona enferma
domicilio de la familia o cuando asista a la cita a la clnica de primer nivel o en proceso de recuperacin en el hogar, tomando en cuenta el
de atencin. inters y capacidades para cuidar de si mismo as como la corres-
ponsabilidad de la familia.
d) Evaluar la calidad de los cuidados otorgados al paciente, familia o El objetivo es asegurar al paciente un plan de cuidados necesa-
comunidad para retomar el plan de cuidados de acuerdo a las nuevas rios una vez que este fuera del hospital para prevenir complicacio-
necesidades detectadas y hacer los ajustes correspondientes en las inter- nes y lograr la integracin del o la paciente a los roles cotidianos
venciones de enfermera. sin poner en riesgo su vida.
Considerar la autonoma de la persona enferma, edad cronol-
Anexo 24, ejemplo de la estructura completa de un formato de notas y re- gica y capacidad para tomar decisiones sobre su propio cuerpo, ya
gistros de enfermera con la inclusin del plan de cuidados de enfermera que de ello depender asumir la responsabilidad del cuidado de si
alineado a la normatividad oficial mexicana. (Aportacin de la Coordina- mismo, as como, la del cuidador principal cuando se trata de per-
cin de Enfermera del Estado de Campeche.) sonas que no pueden asumir total o parcialmente su auto-cuidado.
Recomendaciones:
Dieta: consumo balanceado, higiene, conservacin y horarios de Espiritualidad: expresin de la religiosidad, sensacin del bienestar
alimentacin acorde a sus condiciones y necesidades de salud. humano, la cual tanto el paciente como el cuidador principal y la
familia son libres de buscar, respetando sus valores y creencias.
Ambiente: propiciar un ambiente domstico, laboral y social sano
libre de riesgos para movilizacin, as tambin recomendar la ven-
tilacin e iluminacin de la vivienda para contribuir a la pronta
recuperacin.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 41
VII. PLAN DE ACCIN PARA LA IMPLEMENTACIN
1. Disear el plan de accin acorde a la estructura, infraestructu- 11. Evaluar con el indicador de notas y registros clnicos de enfer-
ra, procesos y resultados de cada unidad de salud. mera, la implementacin de los planes de cuidados y/o guas
2. Alinear el proyecto con las estrategias sectoriales. de prctica clnica de enfermera, la calidad de las notas de
3. Aplicar el formato de registros clnicos de enfermera como un enfermera.
instrumento tcnico - administrativo que muestre evidencia 12. El plan de accin propuesto, aplica para sistemas impresos o
de la aplicacin del plan de cuidados de enfermera y garantice electrnicos.
una atencin integral.
4. Estructurar el formato de registros clnicos de enfermera
acordes a la unidad, servicio, especialidad o institucin de sa-
lud.
5. Cada formato de registros clnicos de enfermera deber con-
tar con su respectivo instructivo de uso y aplicacin.
6. Capacitar al personal de enfermera en el manejo del formato
de registros clnicos de enfermera.
7. Realizar pruebas piloto (mximo tres), se recomiendo iniciar
en un rea pequea.
8. Implementar el formato de notas y registros clnicos de enfer-
mera.
9. Reforzar y retroalimentar continuamente el conocimiento y la
metodologa de registro.
10. Generar herramientas o instrumentos de apoyo que permitan
al profesional de enfermera facilitar y guiar el registro diario
de la evidencia de la calidad la atencin prestada.
1. Disear mtodos de evaluacin que incorpore todos los ele- Actividades independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermera
mentos que contiene el formato de notas y registros clnicos de dirigidas a la atencin de las respuestas humanas, son acciones para las cuales
enfermera. est legalmente autorizada a realizar gracias a su formacin acadmica y expe-
2. Evaluar la implementacin de los planes de cuidados y la ca- riencia profesional. Son actividades que no requieren la indicacin mdica pre-
lidad de los registros clnicos de enfermera a travs del indi- via. Las actividades de enfermera son todas las acciones que realiza la enfermera
cador de notas y registros clnicos de enfermera del sistema para llevar a cabo la intervencin y que le permitir avanzar hacia el resultado
nacional de indicadores de calidad en salud INDICAS. Ane- esperado.
xo 25.
3. Tomar en cuenta los resultados, establecer acciones de mejora Actividades interdependientes: Actividades que el personal de enfermera lleva
continua en la calidad del registro y la aplicacin del mtodo a cabo junto a otros miembros del equipo de salud; pueden implicar la colabo-
cientfico en el proceso de cuidar. racin de asistentes sociales, expertos en nutricin, fisioterapeutas, mdicos, etc.
4. Mejorar la estructura, el proceso y los resultados para garan-
tizar la atencin integral y seguridad del paciente, familia y Autocuidado: Es la prctica de actividades que los individuos realizan en favor
comunidad. de.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 43
Comunidad: Conjunto de individuos con caractersticas sociocul- Persona: Individuo, Familia, Grupo, Comunidad, entendido desde
turales, econmicas y de ambiente que determinan o influyen en un marco holstico-humanista. El individuo como ser biopsicoso-
la existencia de patrones de conducta, sistema de ideas y creencias, cial, espiritual y cultural, no es la suma de las partes sino una inte-
valores culturales y de organizacin similares, localizados en un rea raccin del todo.
geogrfica determinada.
Registros de enfermera: Los registros de los cuidados son la re-
Evento adverso. Incidente desfavorable, percance teraputico, le-
presentatividad del ser y hacer diario de enfermera desde el punto
sin iatrognica u otro suceso infortunado que ocurre en asociacin
de vista tcnico profesional. Parte esencial que se integran en los
directa con la prestacin de la atencin mdica.
expedientes clnicos de cualquier institucin hospitalaria, conside-
Factores de riesgo. Elemento o condicin que implica aumentar la rados como documento mdico-legal.
probabilidad o posibilidad de que suceda un evento determinado.
ANEXO 1. Escala de Susan Givens Bell para la valoracin del dolor en neonatos.
SIGNOS
ESCALA 2 1 0
FISIOLGICOS
SIGNOS
CONDUCTUALES Dentro
7. Frecuencia >20% 10-20%
2 1 0 de la
cardiaca aumento aumento
normalidad
>10 mm. Dentro
1. Duerme durante Duerme entre 5-10 Duerme ms de 8. Presin 10 mm. Hg.
Ninguno Hg. De de la
la hora precedente minutos 10 minutos arterial (sistlica) de aumento
aumento normalidad
9. Frecuencia Dentro
2. Expresin facial Menos marcado Calmado, Apnea o Pausas de
Marcado constante respiratoria y de la
de dolor intermitente relajado taquipnea apnea
cualidades normalidad
>10% de al 10% de Ningn
3. Actividad Agitacin moderada o la
Agitacin incesante Normal 10. SaO2 aumento aumento de aumento en
motora espontnea actividad disminuida
de FiO2 FiO2 FiO2
Hipertonicidad fuerte o Hipertonicidad moderada Se considera arbitrariamente que un neonato con una valoracin de
4. Tono global Normal
hipotonicidad flccido o hipotonicidad moderada 0-5 tiene un control de dolor adecuado.
Ninguno despus de 2 Consuelo despus de 1 Consuelo dentro
5. Consuelo Total de puntos obtenidos
minutos minuto de esfuerzo de 1 minuto
No llora ni se
6. Llanto Llanto vigoroso Quejido
queja
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 45
ANEXO 2. Escala de parmetros fisiolgicos y conductuales propios de la edad CRIES, desarrollada por Krechel y Bildner para evaluar el dolor en
neonatos.
+20% de lo normal 0
Frecuencia cardiaca: >30% de lo normal 1
>40% de lo normal 2
+10% de lo normal 0
Presin sangunea:
>20% de lo normal 1
>40% de lo normal 2
No llora 0
Llanto:
Llora pero responde a mimos 1
Llora pero no responde a mimos 2
Ninguno 0
Movimientos: Inquieto 1
Exaltado 2
Dormido 0
Agitacin: Leve 1
Histrico 2
Indiferente 0
Postura: Flexin de piernas y muslos 1
Agarrarse sitio de dolor 2
Dormido 0
Verbalizacin del dolor: No puede localizarlo 1
Lo puede localizar 2
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 47
ANEXO 3. Escalas conductuales para la valoracin del dolor.
DOLOR EN RNTP
MEDICIONES CONDUCTUALES
Llora o retiro reflejo de la zona Llora y retiro reflejo de Contina llorando en brazos de mam Igual al anterior y se retira del box
Tranquilo, no llora
estimulada la zona estimulada durante la entrega de indicaciones llorando
ESCALA DE CARAS
1 2 3 4 5 6
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 49
ANEXO 5. Valoracin del dolor con los signos vitales.
Parmetro 0 1 2
FUENTE: Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77
Escala Descriptiva Verbal: elegir la categora que ms se ajuste a la intensidad actual del dolor:
Ausencia de Dolor Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Intenso
Escala Analgica Visual (VAS): marcar con una X el lugar que corresponda a lo largo de la lnea.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 51
ANEXO 8. Escala objetiva conductual, valora las actitudes y el comportamiento de los nios ante el dolor.
La escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) considera 5 tems: cara, movimiento de piernas, actividad, llanto, consolabilidad.
PUNTUACIN
CATEGORA 0 1 2
Mueca o fruncimiento del entrecejo espordicos; Temblor del mentn frecuente o constante,
Cara Ausencia de expresin particular o sonrisa.
nio retrado o indiferente. mandbula contrada.
Piernas Posicin normal o relajada. Incmodo, inquieto, tenso. Pataleo o elevacin de piernas.
Tranquilo y en posicin normal, se mueve con Cuerpo arqueado, rigidez o movimientos
Actividad Se retuerce, se balancea hacia atrs delante, tenso.
tranquilidad. espasmdicos.
Gemidos o lloriqueo con alguna mueca Llanto constante, gritos o sollozos, quejas
Llanto Ausencia de llanto (despierto o dormido).
espordica. frecuentes.
Se tranquiliza y se distrae cuando se le toca, se le
Posibilidad Tranquilo, relajado. Difcil de consolar o tranquilizar.
abraza o se le habla.
ANEXO 9. Escala de EVANS (PRST) para la valoracin del dolor en el paciente inconsciente.
0 1 2
TAS <15% 15-30% >30%
FC <15% 15-30% >30%
Sudoracin No Piel hmeda Gotas
Lgrimas No Ojos hmedos Refluyen
FC: frecuencia cardiaca; TAS: tensin arterial sistlica. Valoracin (0-1 no dolor, 2-3 dolor leve, 4-5 dolor moderado, 6-8 dolor intenso); Actitud (5: aumentar analgesia; 3-5: valorar; <3:
mantener analgesia)
FUENTE: Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77
GRADO DESCRIPCIN
1 Muerte
Estado vegetativo
2
(incapaz de interaccionar con el medio que le rodea)
Discapacidad severa
3
(puede obedecer rdenes; incapaz de vivir independientemente)
Discapacidad moderada
4
(capaz de vivir independientemente; incapaz de volver al trabajo o a la escuela)
Buena recuperacin
5
(capaz de volver al trabajo o a la escuela)
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 53
ANEXO 11. Escala de coma de Glasgow para valoracin del estado de sedacin en adultos.
ESCALA DE GLASGOW
OCULAR
Espontnea 4 15 a 13 leve,
Orden Verbal 3 12 a 9 moderado
Estmulo Doloroso 2
Ninguna 1
VERBAL
Orientado 5 < 9 severo compromiso
Confuso 4 central
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incomprensibles 2
Sin respuesta 1
MOTORA
Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
Sin respuesta 1
FUENTE: Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77
FUENTE: Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 55
ANEXO 14. Escala de sedacin agitacin de Riker (SAS)
Jala el tubo endotraqueal, trata de arrancarse los catteres, trata de bajarse de la cama, agrede al personal, se
7 Agitacin peligrosa
avienta de un lado a otro de la cama.
6 Muy agitado Requiere de sujecin y recordatorio frecuente de las restricciones fsicas, muerde el tubo endotraqueal.
5 Agitado Ansioso o fsicamente agitado, se tranquiliza al hablarle.
4 Tranquilo y cooperador Tranquilo, se desierta fcilmente y obedece rdenes.
Difcil de despertar pero responde al estmulo verbal o al moverlo .suavemente, sigue rdenes sencillas pero se
3 Sedado
duerme inmediatamente.
2 Muy sedado Se despierta con el estmulo fsico pero no se comunica ni obedece rdenes, puede moverse espontneamente.
1 No despierta Hay respuesta mnima o nula al estmulo fsico, no se comunica ni obedece rdenes.
FUENTE: Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the sedation-agitation scale in adult ICU patients. Crit Care Med 1999; 27:1325-1329
Otra de las escalas utilizadas es la BIS. El monitor BIS (Aspect Medical System Newton. MA. USA) es una tecnologa no invasiva que permite medir de
manera inmediata y continua el nivel de sedacin calculando el ndice biespectral del electroencefalograma (EEG) de un paciente. El bispectral index scale
o ndice biespectral (BIS) es un parmetro que surge de un anlisis matemtico complejo, multivariante (latencia, amplitud, bicoherencia) y del biespectro,
sobre datos extrados del EEG de individuos sanos, sometidos a anestesia general, una cifra de BIS cercana a 100 refleja un estado de vigilia, 80 sedacin,
60 estado hipntico moderado y 40 estado hipntico profundo. Se ha estimado que los niveles de BIS para una sedacin adecuada van de 60 a 80.
Vestido
S: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.
2.
S: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en abrocharse los zapatos.
No: que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.
Uso de sanitario
S: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algn objeto de soporte como bastn o silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o el uso de paal o
3. cmodo).
S: Que reciba asistencial ir al bao en limpiarse y que pueda manejar por s mismo el paal o cmodo vacindolo.
No: Que no vaya la bao por s mismo.
FUNCIONALIDAD
Transferencias
S: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia (puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto de soporte).
4.
S: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.
No. Que no pueda salir de la cama.
Continencia
S: Control total de los esfnteres.
5.
S: Que tenga accidentes ocasionales que no afectan su vida social.
No: Necesita ayuda para supervisin del control de esfnteres, utiliza sonda o es incontinente.
Alimentacin
S: Que se alimente por s solo sin asistencia alguna.
6.
S: Que se alimente solo y que tenga asistencia slo para cortar la carne o untar mantequilla.
No: Que reciba asistencia en la alimentacin o que se alimente parcial o totalmente por va enteral.
TOTAL ____________/6 [ ]
CALIFICACIN DE KATZ
[A] Independencia en todas las funciones.
[B] Independencia en todas las funciones menos en una.
[C] Independencia en todo menos en baarse y otra funcin adicional.
[D] Independencia en todo menos en baarse y vestirse y otra funcin adicional.
[E] Dependencia en el bao, vestido, uso del sanitario y otra funcin adicional.
[F] Dependencia en el bao, vestido, uso de sanitario, transferencias y otra funcin adicional.
[G] Dependiente en las seis funciones.
[H] Dependencia en dos funciones pero que no se clasifican en C, D, E y F.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 57
ANEXO 16. Escala de funcionalidad de BARTHEL para la valoracin de actividades bsicas de la vida diaria del paciente geritrico.
Uso de escaleras 10
Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisin, puede utilizar el barandal o bastn si lo necesita.
FUNCIONALIDAD
5
Ayuda. Necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras.
Dependiente. Es incapaz de subir y bajar escaleras, requiere de ascensor o de ayuda completa. 0
Traslado cama-silln 15
Independiente. No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas se traslada a la cama independientemente. 10
Mnima ayuda. Incluye supervisin o pequea ayuda para el traslado.
Gran ayuda. Requiere de una gran ayuda para el traslado (de una persona fuerte o entrenada), es capaz de permanecer sentado sin ayuda. 5
Dependiente. Requiere de dos personas o una gra de transporte, es capaz de permanecer sentado. 0
Desplazamiento 15
Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar cualquier ayuda mecnica, excepto un andador. Si utiliza prtesis puede ponrsela o quitrsela solo. 10
Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin por otra persona (fsica o verbal), o utiliza andador.
Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros sin ayuda ni supervisin. 5
Dependiente. No camina slo o no propulsa su silla solo. 0
Control de orina 10
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, es capaz de atender solo su cuidado.
5
Incontinencia ocasional. Como mximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para el cuidado de la sonda o el colector.
Incontinente. Episodios de incontinencia con frecuencia ms de una vez en 24 horas. Incapaz de manejarse solo con sonda o colector. 0
Control de heces 10
Continenete. No presenta episodios de Incontinencia. Si usa enemas o supositorios, se los administra solo.
5
Incontinente ocasional. Episodios ocasionales una vez por semana. Necesita ayuda para usar enemas o supositorios.
Incontinente. Ms de un episodio por semana. 0
10
Alimentacin
Independiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada o servida por otra persona. 5
Ayuda. Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, extender la mantequilla, pero es capaz de comer solo. 0
Dependiente. Depende de otra persona para comer. TOTAL ______/100
Finanzas
S: Maneja sus asuntos independientemente.
4.
No: Slo puede manejar lo necesario para pequeas compras.
No: Es incapaz de manejar dinero.
Compras
S: Vigila sus necesidades independientemente.
5. No. Hace independientemente solo pequeas compras.
No: Necesita compaa para cualquier compra.
No: Incapaz de cualquier compra.
Cocina
S: Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
6. No: Prepara los alimentos slo si se le provee lo necesario.
No: Calienta, sirve y prepara pero no lleva una dieta adecuada.
No: Necesita que le prepare los alimentos.
Cuidado del Hogar
S: Mantiene la casa solo o con ayuda mnima.
7. S: Efecta diariamente trabajo ligero eficientemente.
S: Efecta diariamente trabajo ligero sin eficiencia.
No: No participa.
Lavandera
S: Se ocupa de su ropa independientemente.
8.
S: Lava slo pequeas cosas.
No: Todo se lo tienen que lavar.
TOTAL __________/8
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 59
ANEXO 18. Escala para valorar el estado mental del paciente geritrico.
Reste 7 a 100 y al resultado vulvale a restar 7 (93, 86. 79, 72, 65) Deletree la palabra M-U-N-D-O al revs ___________/5
Cumpla la siguiente orden verbal (no se podr repetir nuevamente): Tome esta hoja con su mano derecha, dblela por la mitad y colquela en el piso ___________/3
Lea la siguiente frase y realice lo que en ella dice CIERRE LOS OJOS ___________/1
Escriba una frase, Enunciado u Oracin con cualquier cosa que me quiera decir ___________/1
TOTAL ___________/30
INSTRUCCIONES:
Diga al paciente las tres palabras (mesa, llave, libro), tardando mnimo un segundo en cada una de ellas. Solicite que las repita para asegurarse que las comprendi y recuerde que se las preguntar ms tarde.
Mostrando al paciente una hoja con un crculo grande al centro, solicite lo siguiente En este crculo dibuje un reloj con todos sus nmeros y que las manecillas indiquen las OCHO y VEINTE. Puede repetir
una vez ms la indicacin si el paciente lo solicita.
Al terminar el reloj, solicite al paciente que repita las tres palabras que mencion anteriormente.
RESULTADO:
MiniCOG
S No EVOCACIN
Evocacin MESA
_________/3
LLAVE
LIBRO
RELOJ
Reloj MANECILLAS
_________/1
NMEROS
Pregunte al paciente cada una de las siguientes preguntas, especificando como se ha sentido en las ltimas 2 semanas.
S No
TOTAL ________/15
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 61
ANEXO 20. Escala de valoracin de riesgo de cadas.
Estado mental alterado 3 Presenta factores de riesgo para estado mental alterado.
Tratamiento farmacolgico 2 Requiere o inicia tratamiento con uno o ms medicamentos de riesgo sealados.
Problemas de comunicacin 2 Habla otro idioma o dialecto o presenta problemas que dificulten la comunicacin.
Sin factores de riesgo 1 No presenta ninguno de los factores de riesgo anteriores pero est hospitalizado.
FUENTE. Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Secretaria de Salud. Primera Edicin: Enero de 2010.
Se consideran las alteraciones sensitivo preceptales tales como: lesiones medulares, parlisis,
Desviacin del estado del
enfermedad vascular cerebral; dficit propioceptivo por anestesia o sedacin, deterioro cognitivo; dficit
equilibrio y adaptacin activa
de memoria, desorientacin confusin, agitacin, crisis convulsivas, alteracin del estado de conciencia,
Estado mental alterado que no permite al individuo
depresin, riesgo suicida, disfunciones bioqumicas, depresin, hipoglucemia, hiperpotasemia, deterioro
a interactuar con el medio
neuromuscular, traumatismo crneo enceflico, secuelas de polio o Parlisis Cerebral Infantil, enfermos
ambiente.
en estados terminales y en estado crtico.
Conjunto de hechos o Diferencias culturales (dialectos), defectos anatmicos auditivos, trastornos de la percepcin sensorial,
Problemas de comunicacin
circunstancias que dificultan la visual y auditiva (sordera), alteracin del sistema nervioso central (tumores cerebrales), efectos de la
(idioma o socioculturales)
comunicacin. medicacin, barreras fsicas (intubacin orotraqueal) y psicolgicas (psicosis).
FUENTE. Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Primera Edicin: Enero de 2010 publicado por la CPE.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 63
ANEXO 21. Escala de valoracin del riesgo de lceras por presin de Brbara Braden y Nancy Bergstrom.
CRITERIOS EVALUACIN
PERCEPCION SENSORIAL 1. Completamente limitada 2. Muy limitada 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones
Capacidad para reaccionar ante una Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar seda- Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede Responde a rdenes verbales. No presenta dficit
molestia relacionada con la presin do, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos, comunicar su malestar excepto mediante quejidos o comunicar sus molestias o la necesidad de que le cam- sensorial que pueda limitar su capacidad de
(quejndose, estremecindose o agarrndose) o capaci- agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la bien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial expresar o sentir dolor o malestar.
dad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo. capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la que limita su capacidad para sentir dolor o malestar al
mitad del cuerpo. menos una de las extremidades.
EXPOSICION A LA HUMEDAD 1. Constantemente hmeda 2. A menudo hmeda 3. Ocasionalmente hmeda 4. Raramente hmeda
Nivel de exposicin de la piel a la La piel se encuentra constantemente expuesta a la La piel est a menudo pero no siempre hmeda. La La piel est ocasionalmente hmeda requiriendo un La piel est generalmente seca. La ropa de cama
humedad humedad por sudoracin, orina, etc. ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cambio suplementario de ropa de cama aproximadamen- se cambia de acuerdo con los intervalos fijados
Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira el cada turno. te una vez al da. para los cambios de rutina.
paciente.
Nivel de actividad fsica. Paciente constantemente encamado/a. Paciente que no puede andar o con deambulacin muy Deambula ocasionalmente con o sin ayuda durante el da Deambula fuera de la habitacin al menos dos
limitada. No puede sostener su propio peso y necesita pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de veces al da y dentro de la habitacin al menos
ayuda para poder pasar a una silla o a una silla de ruedas. las horas diurnas en la cama o en silla de ruedas. dos horas durante las horas de paseo.
Capacidad para cambiar y controlar la Sin ayuda no puede realizar ningn cambio en la Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin Efecta con frecuenta ligeros cambios en la posicin del Efecta frecuentemente importantes cambios de
posicin del cuerpo. posicin del cuerpo o de alguna extremidad. del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de cuerpo o de las extremidades por si solo/a. posicin sin ayuda.
hacer cambios frecuentes o significativos por s solo.
Patrn usual de ingesta de alimentos. Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma Raramente come una comida completa y generalmente Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Ingiere la mayor parte de la comida. Nunca
ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. Come un total de cuatro servicios al da de protenas rehsa una comida. Habitualmente come un total
Diariamente come dos servicios o menos con aporte La ingesta proteica incluye slo tres servicios de carne (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede de cuatro o ms servicios de carne o productos
proteico (carne o productos lcteos). o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un rehusar una comida pero tomar un suplemento diettico lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No
Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos suplemento diettico. si se le ofrece. requiere de suplementos dietticos.
lquidos. Recibe menos de la cantidad ptima de una dieta lquida Recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va paren-
Est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de o por sonda nasogstrica. teral cubriendo la mayora de sus necesidades.
cinco das.
Requiere de moderada y de mxima asistencia para ser Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asisten- Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse comple-
movido. Es imposible levantarlo/a completamente sin cia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza tamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o la silla.
que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin
Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o la u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene
silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con relativamente una buena posicin en la silla o en la cama,
mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contractu- aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
ras o agitacin producen un roce casi constante.
FUENTE. Protocolo de prevencin y atencin a pacientes con lceras por presin. Secretaria de Salud 2012.
*Modificada de Wood-Downes10
FUENTE: Revista Mexicana de Pediatra. Volumen 7. Number 2. Marzo-Abril 2 0 0 3. Derechos reservados, Copyright 2003: Sociedad Mexicana de Pediatra, AC.
Desviacin grave del rango Desviacin sustancial del rango Desviacin moderada del rango Desviacin leve del rango Sin desviacin del rango
normal normal normal normal normal
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 65
66
ANEXO 24. Ejemplo de documentacin del plan de cuidados de enfermera.
INSTITUTO DE SERVICIOS DESCENTRALIZADO DE SALUD PBLICA
DEL ESTADO DE CAMPECHE
DIRECCION DE ATENCIN MDICA
JEFATURA ESTATAL DE ENFERMERA
Antecedentes Personales
Alergias: SI NO Medicamentos Alimentos Otros
Antecedentes Familiares
Enfermedades crnicas degenerativas: SI NO Hipertensin Diabetes Otras
Adicciones: SI NO Cules? Alcoholismo Tabaquismo Farmacodependencia
Hbitos alimenticios: Bueno Regular Deciente
Actividad fsica: SI NO Sedentarismo
HORARIO 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
42
41.5
41
40.5
40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35
-35
+
140
130
120
90
80
70
60
-
F.C.
F.R.
P.V.C.
P.V.C. SO
Valoracin de lceras por Presin (PP) Valoracin del estado de conciencia con escala de Glasgow
Turno: Nivel de conciencia Puntos T.M. T.V. T.N.
Riesgo de PP Puntos Cdigo Leve 15 - 13
VI 1a. Rev. 2a. Rev. Moderada 12 9
Grave 80
Riesgo Alto 12 Rojo
Riesgo 13- 14 Amarillo
Moderado
Bajo Riesgo > 14 Verde
Etapa 2
diagnsticos de
Enfermera
Turno matutino
Etapa 3 planeacin
de resultados
Enfermera
Etapa 4 ejecucin de
intervenciones
(acciones y cuidados
de enfermera
Turno vespertino
Turno nocturno
Comida T.V
Intervencin de
Tipo de dieta
enfermera
T.N
Cena
Tipo de dieta
Nebulizaciones
Turno Horario Observaciones
Colacin T.M.
Tipo de dieta
T.V.
Observaciones: T.N.
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67
Soluciones Parenterales Vigilancia y control de accesos intravasculares
Cantidad Soluciones Parenterales/Infusin de Hora Administrado en Faltando por Catter Fecha de instalacin Si No
68
prescrita medicamentos/Micronutrientes Inicio
Intervencin
turno
de pasar perifrico /central
Hora trmino enfermera
Realiza curacin
Elementos Sanguneos
Volumen Hgb. Signos vitales Nombre y firma del mdico
Hora
total No. de Grupo Fecha de Antes, durante y despus
Sangre y Hemoderivados Hora
Inicio / Vol. folio y Rh caducidad
Trmino Transf. Hto. TA FC FR T
Intervencin de
enfermera
Intervencin de
enfermera
Monitorizacin de Lquidos
Ingresos Egresos
TM TV TN TM TV TN
Va oral Evacuacin
Soluciones parenterales Diuresis
Medicamentos intravenosos Vmitos
Sangre, plasma o derivados Sondas
Nutricin parenteral Drenes
Infusiones Diuresis horaria
Otros Prdidas insensibles
Otros
Turno
matutino
Exmenes de
laboratorio:
Etapa 5 evaluacin de
Intervencin de los resultados
enfermera
Turno
Estudios de obtenidos del plan de
vespertino
Diagnstico por
imagen: cuidados de
Enfermera
Interconsultas:
Turno nocturno
Plan de alta Observaciones
Turno matutino
Etapa 5 evaluacin
Turno vespertino
Plan de alta
CUIDADOS EN EL HOGAR
Hora: Firma del paciente: Turno nocturno
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera
69
ANEXO 25. Indicador de registros clnicos y notas de enfermera.
Nmero de expediente
Clave de enfermera
Turno M, V, N, JE
Cada pregunta ser evaluada como positiva si los registros clnicos y notas de enfermera cumplen todos los aspectos a evaluar.
Estos puntos, estn sugeridos en el documento Lineamiento para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de
enfermera, emitido en agosto del 2012 a nivel nacional por la Direccin de Enfermera y la Comisin Permanente de Enfermera. Los elementos que
se recomiendan, son aplicables para todo tipo de registros clnicos de enfermera impreso o por sistema electrnico, a todas las reas y especialidades, as
como en los tres niveles de atencin.
CRITERIOS INSTRUCCIONES
1. Los datos de identificacin de la persona. En la valoracin inicial, verifique que exista como mnimo:
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 71
Verifique que exista los siguientes datos de valoracin:
2. La valoracin de la persona.
Verifique que exista la identificacin de factores de riesgo a travs de escalas de valoracin aceptadas institucionalmente a nivel
3. La deteccin de riesgo a travs de escalas. nacional o internacional, para evitar:
Riesgo de cadas, lceras por presin, infeccin de acceso intravascular, estado de conciencia, de sedacin, nivel de dolor, entre
otras.
Verifique con base a la recomendacin, del Lineamiento general para la elaboracin de planes de cuidados de enfermera, se haya
documentado la informacin correspondiente a:
4. Los diagnsticos de enfermera.
Diagnsticos de enfermera reales, de riesgo o potenciales y de salud, los cuales, debern corresponder a los planes de cuidados
de enfermera implementados.
Verifique que con base a la recomendacin del Lineamiento general para la elaboracin de planes de cuidados de enfermera, se haya
5. Los objetivos o resultados esperados en la documentado la informacin correspondiente a:
persona.
Objetivos o resultados que se esperan obtener, los cuales deben ser medibles, alcanzables, evaluables y a corto, mediano o largo
plazo y debern corresponder a los planes de cuidados de enfermera implementados.
Verifique que haya documentado la respuesta de la persona a las intervenciones y cuidados de enfermera, tales como:
7. La evaluacin de la evolucin de la persona
al plan de cuidados e intervenciones de Nota descriptiva de las condiciones de salud fsica, biolgica, psicolgica y emocional
enfermera. Nota de revaloracin y ajuste de las intervenciones de enfermera.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 73
Verifique que haya documentado la continuidad de las intervenciones y cuidados de enfermera, a travs de:
8. La continuidad del plan de cuidados por
Observar las condiciones de salud que presenta la persona enferma.
da y por turno.
Los datos registrados en el formato de notas de enfermera.
La prescripcin mdica.
Verifique que haya la documentacin de las recomendaciones de alta para la persona que egresa, tales como:
Verifique que la documentacin del plan de cuidados en el formato de enfermera cumpla con las siguientes caractersticas:
Notas escritas con lenguaje tcnico mdico y sin abreviaturas, en caso de la utilizacin de stas, debern ser universales.
Anotaciones en el espacio correspondiente al turno con letra legible preferentemente de molde, sin enmendaduras, tachaduras
10. Las notas y registros clnicos de o corrector.
enfermera cumplen con la NOM-004- Tinta indeleble del color normado por la institucin o unidad para cada turno laboral.
SSA3-2012 del Expediente Clnico. Invalidacin de espacios vacos o con error, con notas aclaratorias o de acuerdo a lo solicitado en la normativa institucional
interna.
Hojas de registros clnicos y notas de enfermera limpias y en buen estado.
Nombre completo, primer apellido, rbrica y clave del personal de enfermera (opcional) que elabor las notas y los registros
clnicos.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 75
XII. BIBLIOGRAFA
Andrade, Rosa. Manual del proceso de cuidado en enfermera, facultad de Moorhead S. Johnson M, Mass M. Clasificacin de los resultados de enfer-
Enfermera de San Luis Potos; Mxico, 2004. mera (NOC). Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
Lic. Enf. Julia Echeverra Martnez Dra. Mara Susana Gonzlez Velzquez
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS ) Facultad de Estudios Superiores Plantel ZARAGOZA-UNAM
Tte. Coronel Josefina Jimnez Mendoza Mtra. Ma. Antonieta Cavazos Siller
Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA) Universidad Panamericana
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 77
Mtra. Gudelia Bautista Cruz Mtra. Ma. Guadalupe Martnez Martnez
Centro Mdico ABC Secretara de Educacin Pblica de Nuevo Len