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I. Informações Gerais
Nome do
cliente: Idade: Sexo:
Raça: Estado Civil: Médico:
Enf.: Leito:
Queixa principal:
Alergias:
Dieta:
Altura/peso:
Sinais vitais: PA P T
Nome e telefone de um ente querido:
Cidade em que reside:
Diagnóstico (de admissão e atual)
Condições de admissão:
Data: ____/____/_____ Hora:____:____
Acompanhado por:
Via de admissão (cadeira de rodas, deambulando, maca):
b. Membros da família:
3. Outras influências genéticas afetando a adaptação atual. Isto pode incluir efeitos específicos
do sexo, raça, aparência, como de feitos físicos gerais, ou qualquer outro fator relacionado à
genética que esteja afetando a adaptação do cliente e que não tenha sido mencionado em
alguma outra parte desta avaliação.
B. Experiências Pregressas
1. História cultural e social:
a. Fatores ambientais (condições de vida da família, tipo de vizinhança, condições especiais de
trabalho):
g. História ocupacional:
C. Condições Existentes
1. Estágio do desenvolvimento (Erikson):
a. Do ponto de vista teórico:
b. Do ponto de vista comportamental:
c. Justificativa:
2. Sistemas de apoio:
3. Atividade econômica:
4. Meios de produtividade/contribuição:
a. Emprego atual:
B. Fisiológicas
1. Manifestações psicossomáticas (descreva quaisquer queixas somáticas que possam ter
relação com o estresse):
Uso de drogas de rua ou álcool: (nome, quantidade usada, freqüência de uso, última vez que
usou, efeitos produzidos)
g. Geniturinários / Reprodutivos
Padrão miccional habitual
Hesitação urinária? Freqüência:
Noctúria? Dor/ardência?
Incontinência?
Alguma lesão genital?
Corrimento? Odor?
História de doenças sexualmente transmitidas?
Em caso afirmativo, explique, por favor:
l. Padrões de atividade/repouso:
Exercício (quantidade, tipo,
frequência):