Formulario Específico de Embarazo

(Sólo ha de completarse en caso de embarazo)

Fecha de la notificación (día/mes/año):

_____________________________________________
Una vez cumplimentado este formulario, enviar a:
Número de registro Basilea:

BASILEA PHARMACEUTICALS IBERIA, S.L. _____________________________________________

Fax: +34 91 320 25 35 Fecha de recepción por Basilea:
Email: medicalinfo.es@basilea.com _____________________________________________

1. Información sobre la madre (se requiere al menos un dato identificativo de la paciente)

Fecha
Iniciales Edad Altura (cm) Peso (kg)
de nacimiento

2. Información sobre el tratamiento con Toctino® (alitretinoína)

Fechas de tratamiento

Número de lote Dosis diaria Indicación Fecha Fecha de

de inicio: finalización:
(día/mes/año) (día/mes/año)

Se interrumpió el tratamiento: No Sí Desconocido

3. Tratamientos concomitantes de la madre (si es necesario continuar al dorso)

Ninguno

Nombre comercial Fechas de tratamiento

(nombre genérico Número Dosis diaria/ Fecha Fecha de
Indicación
si se desconoce de lote Vía de administración de inicio: finalización:
el nombre comercial) (día/mes/año) (día/mes/año)

4. Historia médica de la madre (si es necesario continuar al dorso)

No relevante Desconocida

Método anticonceptivo: Ninguno Desconocido Especificar:___________________________________________

Antecedentes obstétricos:
Embarazo
Niños nacidos sanos
Abortos espontáneos
Abortos terapéuticos
 Factores de riesgo:
Alcohol Infección
Abuso de drogas Desconocido
Tabaco Ninguno
Diabetes Otros:______________________________________________________________________

Otros Factores de Riesgo/Información Adicional/Resultados de Laboratorio:

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5. Información del embarazo (si es necesario continuar al dorso)

Fecha de la última regla (FUR): Fecha de la prueba de embarazo positivo:
Estimada __________________ ____________________________________

Fecha de la última regla (FUR): Fecha estimada de nacimiento:

Estimada __________________ ____________________________________

Fecha del examen:

Primer examen ecográfico
____________________________________
Longitud desde Nuca hasta Nalgas (CRL) ___________ mm
Diámetro Biparietal Fetal (BPD) ___________ mm
Circunferencia Cefálica Fetal (HC) ___________ mm
Circunferencia Abdominal Fetal (AC) ___________ mm
Longitud de Fémur Fetal (FL) ___________ mm

6. Información sobre el seguimiento del Programa de Prevención de Embarazos (si es necesario continuar al dorso)
Medidas llevadas a cabo Si/No Desconocido
Se facilitó Información oral y escrita a la paciente,
previamente al inicio del tratamiento?
¿Se realizaron pruebas de embarazo previas al inicio
del tratamiento y se obtuvieron resultados negativos?
¿Inició la paciente método/s anticonceptivo/s previa-
mente al inicio del tratamiento?
¿Se realizaron pruebas de embarazo mensuales mien-
tras la paciente estuvo en tratamiento?
¿La paciente continuó con las medidas anticonceptivas
hasta 1 mes después de finalizado el tratamiento?
¿Se realizó prueba de embarazo a las 5 semanas de
finalizado el tratamiento?

7. Estado del embarazo (si es necesario continuar al dorso)

Estado del embarazo Fecha: ____________________________
En curso: _______________ Aborto inducido
Embarazo ectópico Desconocido
Aborto espontáneo Parto: _____________________
Muerte del feto Pérdida del seguimiento: ______________________________
8. Nacimiento
Bebe normal Defecto congénito, especificar:_________________________________________________________
Fallecimiento, fecha: _______________ Pérdida de seguimiento Desconocido

9. Información del lactante

Fecha de nacimiento:_________________
Sexo:
Test de Apgar (0-10): ________ a los 10 minutos
Hombre Mujer Desconocido
Longitud: _______ cm Peso: _______ kg
Semana gestacional al nacimiento: __________________
Cabeza: _______ mm

En nacimientos múltiples, indicar el número: __________

10. Detalles adicionales sobre el embarazo, feto y/o bebé

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11. Detalles del informe (se requiere al menos una información de las siguientes)
Fuente del informe:
Médico Farmacéutico Enfermera
Paciente Cuidador/familiar Bibliografía
Otro, especificar: _______________________________________________________________________________________

Datos de contacto del informador (si es el paciente/cuidador, solicitar los datos de contacto del Profesional Sanitario):
Nombre: _________________________________________________________________________________________________
Profesión: ________________________________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________________
Teléfono de contacto: _______________________________________________________________________________________

El informador ¿ha notificado a las Autoridades Sanitarias? Sí No

12. Formulario cumplimentado por

Nombre: Profesión:
_____________________________________________ _____________________________________________

Firma: Fecha:

_____________________________________________ _____________________________________________
Información adicional:

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