PPR-AIL (REV. 03-09) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO POLICIA DE PUERTO RICO SUPERINTENDENCIA AUXILIAR EN RESPONSABILIDAD PROFESIONAL TEL, (787) 793-1234 EXTS. 3004, 3005, 2386 QUERELLA ADMINISTRATIVA NUMERO DE QUERELLA: PARR USO DWSION RESPONSASIUDRO PROFESIONAL FecHA: / / FORMA ENQuese RéciBe: [—] Persona. [_] coRREO Hora (O tarono canta Como PARTE | INFORMACION DEL QUERELLANTE: Tray Nombre: Apel ate ‘pai Wate Nombre in Tb Breccibn Reon T(e) econ Pon T (ah Tlfone Residencia Te) Tellona Taba Tce PARTE 1 OATOS DEL QUERELLADO: 2(a) Nombre 2) Placa 2 (6) Unidad de Tabao: PARTE i DATOS SOBRE LOS HECHOS IMPUTADOS CONSTITUTIVOS DE CONDUCTA INDEBIDA: 3 a} Feeha en que ocurieron los hechos (b) Hora Aproximad: (ager 3 (d) Breve Relaion de Hecho: DERECHOS DEL QUERELLANTE 4 Todo quertlant iene derecho a presentar una qurelaadminisrativa ante la SuperintendenciaAuslar en Responsabilidad Profesional {de a Policia de Puerto Rico por alegados actos indebidos por parte de alguna de sus miembros o personal 2. Toda querelapodré ser presentada en cvalqulera dels siguientes ugores sn secin en la Regn Polclaca donde se alegue que ‘ocuriron los hechos ‘2. Cualquier Comandancia de Region, Cuartel de Distrito, Precinto o Destacamento Pliciac, '. _Encualquera de as Divisions en Responsabildad Profesional vlcadas en cada una de las ComandanciasReglonales ‘©. _Enla Superntendencia ilar en Responsabilidad Profesional ubicadaen el Cartel General de a Policia en Hato Rey, Puerto Ro. 3. Todo querelantetlene derecho a recbir copia de la querelapresentada mediante este formulario de querelia al momento de presentarla ‘misma 4. Elquerllnt tien e derecho de negarse a suminstrarcualulriformaciénrequerdaen a Parte de este ormulario de quella ‘dminstrativa cha negatha, por sola, no constr azénjustiicada para el archivo dea misma 5. El descanociminto de cualquiera dels datos requerdos ena Parte Ide este formulario de querellas administrative no constitu, por si Sola, justa causa para el archivo de la queria administratva, /ADVERTENCIA a presentacién de una querelia adminsrativa conta cualquiera de os miembros dela Policia de Puerto Rico o sus empleados, a sabiendas ‘ue a misma se fundamenta en hecho alos, puede consti olcione anormas legals de natralera criminal y cil. cenriico Certico haber lid yentendio los derechos que me coin como querellant, Certico adem, quel informacin suministrada que da base a presentacién de a querela es cirta pues me cnsta de propio y personal Firma del queelante ‘ia Wes ho [PARA.USO OFIOAL Quertiaraicads en Fie dl Agente 7 Saperico qua tomate querela ‘ia wes Ao ‘PARA USO DE LA SUPERINTENDENCIA AUXILAR EN RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Nombre y Wim, De Placa del investigador Asgnado ia 7 es Ro Fecha de Reibo a la Dvisin de