FORMULARIO DE EXAMEN MDICO PROGRAMA

VOLUNTARIADO JUVENIL ALIANZA DEL PACIFICO

INSCRITOS
El presente formulario deber ser diligenciado por mdico titulado y autorizado para ejercer, con firma y sello del
profesional.

INFORMACIN PERSONAL

NOMBRES Y APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD

ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

EL PACIENTE CONDICION TRATAMIENTO FECHA DE LOS

HECHOS (aprox.)
Ha sufrido alguna enfermedad
crnica?
Ha sufrido problemas
respiratorios dentro del ltimo
mes (asma, bronquitis,
neumona, enfisema, otros)?

Ha sufrido alguna enfermedad

sangunea o hemorragia dentro
de los ltimos seis meses
(hepatitis, lcera, anemia u
otros)?

Ha tenido algn trastorno

cardiovascular dentro de los
ltimos seis meses (infarto de
miocardio, arritmia, apopleja
u otros)?

Ha tenido algn tipo de

operacin dentro del ltimo
ao?

Ha sufrido algn tipo de

fractura, luxacin, esguince o
desgarro, dentro de los ltimos
3 meses?

Ha presentado algn
problema articular dentro de
los ltimos tres meses
(diartrosis, artritis, problemas
de meniscos, tendinitis u
otros)?

Ha recibido algn tipo de

tratamiento psicolgico y/o
psiquitrico dentro de los
ltimos seis meses?

1
 Cul es su dieta alimenticia?

En experiencias sobre los 2.000

metros de altitud, Ha
manifestado puna, mareo, mal
de altura, dolor de cabeza, u
otros?
Comentarios y observaciones
generales?

El paciente ha tenido alguna vez Chikungunya o Zika? Si la respuesta es s, por favor proveer detalles, indique
cuando y durante cunto tiempo?

Por favor indquenos si el paciente informar padecer alergias, cules y la severidad (si necesita medicamentos,
por favor especifique cuales):

MEDICACIN

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS

Por favor brinde detalles de
cualquier medicamento
regular formulado que est
tomando el paciente

INMUNIZACIONES

INMUNIZACIONES POR FAVOR MARQUE

El postulante debe haber cumplido el
SI EST AL DA
programa completo de vacunacin
recomendado para su pas.
Ttano (vlido por 10 aos)
Indique en el cuadro cules vacunas estn al
da.
Hepatitis B (vlido por 5 aos)

Fiebre Amarilla (vlido por 10 aos)

Influenza

INFORMACIN Y FIRMA DEL MDICO QUE EFECTU EL EXAMEN

NOMBRE DEL MDICO

DIRECCIN O TELEFONO

FIRMA Y SELLO

FECHA DEL EXAMEN

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*** El postulante acepta compartir su informacin con las instancias correspondientes que evaluarn su candidatura

***En caso de mujeres en estado de embarazo, que se postulen a esa convocatoria, deben tener en cuenta las siguientes
consideraciones: 1) El seguro mdico no incluye controles prenatales, exmenes de diagnsticos, ni atencin del parto. 2) El
gobierno del pas receptor no se hace responsable por trmites de nacionalidad, registro, traslado de familiares, cuidado del
nio(a), etc. 3) El estado de embarazo y perodo despus de este no es razn justificada para no llevar a cabo exitosamente la
accin voluntaria.

*** Los datos personales recabados sern protegidos y tratados de conformidad con lo dispuesto en la normatividad y dems
disposiciones aplicables de los cuatro (4) pases miembros de la Alianza del Pacfico Con ese carcter se proporcionar a las
dependencias participantes en el Programa Voluntariado Juvenil.