KODE DAN ALAMAT PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN /KOTA ...

TAHUN 2016

NO NAMA PUSKESMAS KODE PUSKESMAS ALAMAT PUSKESMAS KECAMATAN KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kecamatan** : Kab/Kota :
Alamat :
Kode Puskesmas :
Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan** Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas :
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Daftar nama calon No. Nama NIK** NIP* email** No. HP** Jabatan* Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
pengeloala KS : (Jika PNS) PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)
1 Administrator Puskesmas
2 Kepala Puskesmas
3 Supervisor
4 Surveyor
5 Surveyor
6 Surveyor
7 Surveyor
8 Surveyor
9 Surveyor
10 Surveyor
11 Surveyor
12 Surveyor
13 Surveyor

Ket. : * : Diisi jika merupakan PNS

** : Wajib diisi Kepala Puskesmas**

NAMA, NIP dan Stempel

(...........................................)