Visum et Repertum No: VeR/011/V/2017/Forensik

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

PASIEN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor : VeR / 011 / V / 2017 / Forensik

I. Surat Permintaan VeR--------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : LP/B/383/V/2017/SULSEL/SPKT-RES--------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : dua bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas
Pukul sembilan belas lewat tiga menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah-------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : UMAR/ IPDA NRP 78050819--------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pembuatan VeR : hari Selasa tanggal dua bulan Mei
tahun dua ribu tujuh belas pukul sembilan belas
lewat tiga menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
di Rumah Sakit Bhayangkara----------------------------
IdentitasPasien/Pasien (KTP/SIM/Paspor/SPV)*--------------------------------------------------------
1. Nama : SRI WAHYUNI---------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : Lima Belas tahun------------------------------------------------
3. Alamat : Jalan Sangnging-Sangnging Desa Patallassang,
Kecamatan Patallassang Kabupaten Gowa----------------------------------------------------------
4. No. Bukti Identitas : LP/B/383/V/2017/SULSEL/SPKT-RES---------------------
b) Hasil Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis :
Seorang perempuan berusia lima belas tahun datang dengan SPV ke
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Makassar pada
hari Selasa tanggal dua bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pada pukul
sembilan belas lewat tiga menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Pelaku
berjumlah satu orang yang merupakan ayah kandung korban. Kejadian
terjadi pada bulan November tahun dua ribu enam belas bertempat di
rumah pelaku dan korban. Kejadian berawal saat korban sedang tidur di
kamar dan kemudian pelaku masuk dan membuka baju serta celana
korban, lalu memasukkan penis pelaku ke kemaluan korban. Menurut
pengakuan korban, korban pertama kali bersetubuh dengan pelaku sekitar
tahun dua ribu tiga belas. Korban mengaku tidak melakukan perlawanan
karena diancam ibu dan korban akan dibunuh oleh pelaku. Korban tidak
memperhatikan keluarnya darah, tetapi korban memperhatikan air mani
dikeluarkan di atas perut korban.---------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis-----------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran :Kesadaran penuh (GCS lima belas), Eye (respon mata
= empat), Motorik (Respon Pergerakan = enam),
Verbal (Respon Suara = lima)-------------------------------
(b) Denyut nadi : delapan puluh kali per menit----------------------------------
(c) Pernapasan : delapan belas kali per menit----------------------------------
(d) Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh----------------------

Halaman 1 dari 6
 Visum et Repertum No: VeR/011/V/2017/Forensik

(e) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma lima derajat celcius---------------
(f) Pakaian : Tampak seorang perempuan memakai baju kemeja
lengan panjang warna merah kuning dan celana
jeans panjang warna biru muda.----------------------------
(g) Tinggi badan : seratus lima puluh sentimeter--------------------------------
(h) Berat badan : tiga puluh tiga kilogram----------------------------------------
(i) Ciri khusus : tidak ada-----------------------------------------------------------
Kepala : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(j) Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(k) Bahu : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(l) Dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(m) Punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(n) Perut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(o) Pinggang : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(p) Bokong : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(q) Dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(r) Alat kelamin : Tampak luka robek lama pada selaput dara di arah
(a) jam satu, tiga, tujuh dan duabelas. Tidak ditemukan perlukaan pada bibir besar
kemaluan, serambi kemaluan dan liang senggama-----------------------------------------------
(b) Anggota gerak atas : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(c) Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang---------------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : tes kehamilan negatif-------------------------------------------
(b) Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
(c) Odontogram : tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
(d) Lain-lain : pada pemeriksaan kandungan rahim tidak teraba------
(s) Ringkasan Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang
perempuan berusia limabelas tahun menurut surat permintaan visum pada hari
Selasa tanggal dua bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pukul Sembilan belas lewat
tiga menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Ditemukan luka robek lama pada selaput
dara di arah jam satu, tiga, tujuh dan duabelas akibat persentuhan tumpul. Tidak
ditemukan perlukaan pada bibir besar kemaluan, serambi kemaluan, liang senggama
atau perlukaan pada bagian tubuh lainnya. Tidak ditemukan tanda-tanda kehamilan.--
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Diagnosis Kerja (ICD coding)---------------------------------------------------------------------------------
(d) Damage : Luka robek lama pada selaput dara.------------------
(e) Penyebab damage langsung (A-1) : kerusakan lapisan pembuluh darah diarah jam
satu, tiga, tujuh dan duabelas pada selaput dara.-
-----------------------------------------------------------------
(f) Penyebab yang mendasari (A-2) : Luka akibat persentuhan benda tumpul.-------------
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-1),
namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1) : tidak diketahui----------------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-2) : tidak diketahui----------------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-n) : tidak diketahui----------------------------------------------------
5. Pengobatan dan Tindakan : tidak dilakukan----------------------------------------------------
6. Prognosis (kemungkinan sembuh) dari penyakit/damage:
Luka tidak dapat sembuh sempurna dan menimbulkan kecacatan dan tidak membutuhkan
penanganan lebih lanjut.---------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 6
 Visum et Repertum No: VeR/011/V/2017/Forensik

7. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan berdasarkan Surat Permintaan Visum (SPV)

nomor LP/B/383/V/2017/SULSEL/SPKT-RES terhadap seorang perempuan bernama Sri
Wahyuni, usia limabelas tahun pada hari Selasa tanggal dua bulan Mei tahun dua ribu
tujuh belas pukul sembilan belas lewat tiga menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Dari
hasil pemeriksaan ditemukan luka robek lama pada selaput dara diarah jam satu, tiga,
tujuh, dan duabelas. Dari pemeriksaan tersebut dapat disimpulkan bahwa luka tersebut
sesuai dengan luka yang diakibatkan oleh persentuhan benda tumpul. Luka tidak dapat
sembuh sempurna dan menimbulkan kecacatan dan tidak membutuhkan penanganan
lebih lanjut.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
III. Penutup-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Rumah Sakit Bhayangkara
pada hari Selasa tanggal dua bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pukul sembilan belas
lewat tiga menit Waktu Indonesia Bagian Tengah.---------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : Reny Amalia H.,S.Ked, Ayu Primayury, S. Ked,
Ida Ayu Kartika W, S.Ked------------------------------------------------------------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter Forensik Instalasi Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara----------------------------------------------------------------------------------------------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :-------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :-------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi: -------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : satu buah foto whole body, satu buah foto
regional, dua buah foto close up, satu buah foto SPV,
satu buah foto label, satu buah foto hasil tes
kehamilan ---------------------------------------------------------
e) Lampiran Video : -----------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : -----------------------------------------------------------------------
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman 3 dari 6
Visum et Repertum No: VeR/011/V/2017/Forensik

Foto SPV

Halaman 4 dari 6
 Visum et Repertum No: VeR/011/V/2017/Forensik

Foto Label

Foto Hasil Tes Kehamilan

Halaman 5 dari 6
 Visum et Repertum No: VeR/011/V/2017/Forensik

Foto Whole Body Foto Regional

Foto Close Up Foto Close Up

Halaman 6 dari 6