Foto Surat Permintaan Visum

Halaman 1 dari 6
 Foto Label

Mulawarman/22 tahun Mulawarman/22 tahun

Foto Whole Body Foto Whole Body

Halaman 2 dari 6
 Mulawarman/22 tahun Mulawarman/22 tahun
Foto Regional Tangan Kanan Foto Regional Tangan Kanan

Mulawarman/22 tahun
Foto Close Up Telapak Tangan Kiri

Halaman 3 dari 6
 SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
PASIEN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90Makassar Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor : VeR / 015 / V / 2017 / Forensik

I. Surat Permintaan VeR---------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : B/90/V/2017/SPKT-----------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Tanggal tiga bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas
pukul tiga belas Waktu Indonesia Bagian Tengah-
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort
Kota Besar Makassar, ditanda tangani oleh ANDI
FAHRUDDIN / AIPTU NRP 74100647 An.
KAPOLSEK MAKASSAR, KA SPKT III---------------
II. Laporan Visum et Repertum-------------------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pembuatan VeR : hari Rabu tanggal tiga bulan Mei tahun dua
ribu tujuh belas pukul tiga belas Waktu
Indonesia Tengah di Rumah Sakit
Bhayangkara---------------------------------------------
Identitas Pasien/Pasien (KTP/SIM/Paspor/SPV)*--------------------------------------------------
1. Nama : MULAWARMAN---------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : Dua Puluh Dua tahun-------------------------------------
3. Alamat : Jalan Muhammad Yamin Lorong 6B Nomor 11
Kecamatan Makassar Kota Makassar-----------------
4. No. Bukti Identitas :B/90/V/2017/SPKT------------------------------------------
b) Hasil Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis :
Seorang laki-laki berusia dua puluh dua tahun datang dengan SPV ke
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
pada tanggal tiga bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pada pukul tiga
belas Waktu Indonesia Bagian Tengah. Pelaku berjumlah satu orang
dan merupakan tetangga korban. Kejadian terjadi pada hari Rabu
tanggal tiga bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pada pukul nol nol
lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di Jalan Macini
Kota Makassar. Kejadian berawal saat korban melihat tetangga korban
berkelahi. Korban datang untuk melerai kemudian pelaku yang
merupakan tetangga korban yang sedang berkelahi melukai telapak
tangan korban dengan pisau sebanyak satu kali. Korban tidak
melakukan perlawanan dan korban tidak memiliki masalah sebelumnya
dengan pelaku------------
2. Pemeriksaan Fisis------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran :Kesadaran penuh (GCS lima belas), Eye (respon
mata = empat), Motorik (Respon Pergerakan =
enam), Verbal (Respon Suara = lima)----------------
(b) Denyut nadi : delapan puluh kali per menit-----------------------------
(c) Pernapasan : delapan belas kali per menit-----------------------------
(d) Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh-----------------

Halaman 4 dari 6
 (e) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma lima derajat celcius-----------
(f) Pakaian :Tampak seorang laki-laki memakai baju kaos polos
warna abu-abu lengan pendek dan celana jeans
pendek berwarna biru-------------------------------------
(g) Tinggi badan : seratus enam puluh lima sentimeter-------------------
(h) Berat badan : empat puluh delapan kilogram--------------------------
(i) Ciri khusus : tidak ada------------------------------------------------------
(j) Kepala : tidak ada kelainan------------------------------------------
(k) Leher : tidak ada kelainan------------------------------------------
(l) Bahu : tidak ada kelainan------------------------------------------
(m) Dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------
(n) Punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------
(o) Perut : tidak ada kelainan------------------------------------------
(p) Pinggang : tidak ada kelainan------------------------------------------
(q) Bokong : tidak ada kelainan------------------------------------------
(r) Dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------
(s) Alat kelamin : tidak ada kelainan------------------------------------------
(t) Anggota gerak atas : Tampak satu buah luka tertutup dengan tiga buah
jahitan pada ibu jari telapak tangan kiri. Luka berbentuk irreguler dengan ukuran
panjang dua koma tujuh sentimeter dan lebar nol koma tujuh sentimeter. Luka
berwarna merah dengan tepi irreguler serta terdapat perdarahan aktif. Permukaan
luka datar. Tebing luka berbentuk irreguler. Tidak terdapat jembatan jaringan.
Daerah sekitar luka berwarna kemerahan------------------------------------------------------
-------------------
(u) Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(b) Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(c) Odontogram : tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(d) Lain-lain : ------------------------------------------------------------------
(v) Ringkasan Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-
laki berusia dua puluh dua tahun menurut surat permintaan visum pada hari Rabu
tanggal tiga bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pukul tiga belas Waktu
Indonesia Bagian Tengah bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah
Sakit Bhayangkara. Dari hasil pemeriksaan tampak satu buah luka tertutup
dengan tiga jahitan pada ibu jari telapak tangan kiri. Luka berbentuk irreguler
dengan ukuran panjang dua koma tujuh sentimeter dan lebar nol koma tujuh
sentimeter. Luka berwarna merah dengan tepi irreguler serta terdapat perdarahan
aktif. Permukaan luka datar. Tebing luka berbentuk irreguler. Tidak terdapat
jembatan jaringan. Daerah sekitar luka berwarna kemerahan. Pada korban ini
dilakukan perawatan luka.----------------
4. Diagnosis Kerja (ICD coding)----------------------------------------------------------------------------
(w) Damage : Luka iris--------------------------------------------------
(x) Penyebab damage langsung (A-1): Kerusakan jaringan kulit dan kerusakan
pembuluh darah--------------------------------------------------------------------------------------
(y) Penyebab yang mendasari (A-2) :Luka akibat trauma benda tajam -------------------
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-
1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1) : tidak diketahui-----------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-2) : tidak diketahui-----------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-n) : tidak diketahui-----------------------------------------------
5. Pengobatan dan Tindakan :telah dilakukan penjahitan luka pada ibu jari
tangan kiri sebanyak tiga jahitan-------------------------------------------------------------------

Halaman 5 dari 6
 6. Prognosis (kemungkinan sembuh) dari penyakit/damage: Luka dapat sembuh dengan
perawatan yang baik tanpa menimbulkan kecacatan.--------------------------------------------
7. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan berdasarkan Surat Permintaan Visum
(SPV) nomor B/90/V/2017/SPKT terhadap seorang laki-laki bernama Mulawarman,
usia dua puluh dua tahun pada hari Rabu tanggal tiga bulan Mei tahun dua ribu tujuh
belas pukul tiga belas Waktu Indonesia Bagian Tengah bertempat di Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Dari hasil pemeriksaan
luar ditemukan satu buah luka tertutup dengan tiga jahitan pada ibu jari telapak tangan
kiri akibat persentuhan benda tajam. Pada korban dilakukan perawatan luka. Dari hasil
pemeriksaan luar prognosis dari penyakit dapat sembuh dengan perawatan yang baik
tanpa menimbulkan kecatatan.--------------------------------------------------------------------------
III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan.-----------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Rumah Sakit
Bhayangkara pada hari Rabu tanggal tiga bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pukul
tiga belas Waktu Indonesia Bagian Tengah---------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi
wewenang pelayanan kesehatan : Gina Puspita Sari,S.Ked ---------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter Forensik Instalasi Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara-----------------------------------------------------------------------------------------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan-------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :---------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :---------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi: --------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : satu buah foto spv , satu buah foto label, dua
buah foto whole body, dua buah foto regional, satu buah foto close up
e) Lampiran Video : ------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : ------------------------------------------------------------------
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman 6 dari 6