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DATE: 07/08/13
INSURANCE INDUSTRY
Fraud Investigators
TABLE OF CONTENTS
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A. TRASFONDO DE LA INDUSTRIA
El negocio de los seguros, por su propia naturaleza, es susceptible de fraude. Esto es as ya que
esta industria fusiona con un sistema de distribucin de riesgos que requiere la acumulacin de
activos lquidos en forma de fondos de reserva que son, a su vez, para pagar reclamos por
prdidas. Las compaas de seguros generan un gran flujo constante de efectivo a travs de las
primas de seguros. Este flujo de efectivo constante es un importante recurso econmico que es
muy atractivo y fcilmente desviado. Las grandes acumulaciones de liquidez hacen que las
compaas de seguros sean atractivas para asumir el control y esquemas de saqueo. Las
compaas de seguros estn bajo una gran presin para maximizar el retorno de la inversin de
los fondos de reserva, lo que los hace vulnerables a los planes de inversin de alto rendimiento.
El fraude es un riesgo grave para el sector de los seguros y, en particular, los efectos en los clientes
y asegurados. Las prdidas causadas por actividades fraudulentas afectan la rentabilidad de
aseguradoras y potencialmente su solidez financiera. Para compensar estas prdidas las
aseguradoras aumentan las primas, que resulta en mayores costos para los asegurados. El fraude
tambin puede afectar la confianza de los consumidores, accionistas y la reputacin de la compaa
de seguros, intermediarios y del sector de los seguros en general.
a los participantes del mercado de seguros, incluidos el fraude interno, externo, reclamaciones
fraudulentas y el fraude intermediario.
El fraude viene en todas las formas y tamaos. Puede ser un acto simple que implica a una
persona o puede ser una operacin compleja que implica un gran nmero de personas de dentro
y fuera de la compaa de seguros. A continuacin distintos tipos de fraude:
1. Riesgos Inherentes
Fraude Interno:
Fraude de gastos de personal
El robo de dinero en efectivo / cheques
Pagos a proveedores fraudulentos
Fraude en el recibo de efectivo / crditos / robo de prima
Fraude de Comisiones
Ventas fraudulentas / suscripcin
Fraude externo:
Reclamaciones fraudulentas
Accidentes falsos
Demandas frvolas de daos
Incendio provocado
Los incendios de automviles
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El tamao de la aseguradora
La responsabilidad y la estructura organizativa del Grupo
Productos y servicios ofrecidos
Nuevos productos en desarrollo
Contratacin y el despido de los directivos y el personal
Reclamaciones
En el enfoque de debilidad de controles se analizan los controles que deben evaluarse para
evitar el riesgo de fraude. A continuacin se detallan varios de estos controles:
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Segregacin de tareas. La misma persona que entra la pliza no debe ser la que la
apruebe las mismas. Quien entra la reclamacin, aprueba y genera el cheque deben
ser diferentes. La persona que verifica los informes financieros debe ser diferente a
quien los prepara.
Establecer informes internos de cotejo para verificar procesos claves tales como:
reclamaciones pagadas, primas pagadas vs facturadas, transacciones de nmina,
desembolsos de efectivo, beneficiarios pagados, comisiones pagadas a Agentes o
Productores, reservas adjudicadas a reclamaciones, intereses de inversiones
recibidos, prstamos otorgados, dividendos pagados a accionistas
En el enfoque de campos claves se analizan los campos dentro de las bases de datos que
pueden ser vulnerables al fraude. A continuacin se detallan algunos de ellos:
Tipo de reclamacin y riesgos cubiertos por la pliza Este campo se puede utilizar
para pagar por daos no cubiertos por la pliza
Por ciento de comisin por Agente o Productor Se puede alterar para pagar
comisiones en exceso.
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Seguros de Vida
Verificar si el cliente est identificado por FATF (Financial Action Task Force-Lavado de
dinero y anti-terrorismo).
Gerencia de Seguros
Desembolso de Efectivo
Comparar desembolsos con cuentas a pagar y reportar aquellas que no tienen cuenta a
pagar registrada.
Inversiones de Valores
Salarios y Nmina
Identificar cambios en salario por hora, total de salario, Etc. por empleado.
Es una base de datos de todas las reclamaciones reportadas por todas las compaas
suscritas a este servicio. Es un sistema para la tramitacin de reclamaciones y
deteccin de fraude que ayuda a las aseguradoras de propiedad y accidentes,
compaas auto aseguradoras y administradoras intermediarias. Es una herramienta
diseada especficamente para la Industria de Seguros. Cada compaa de seguros
enva una tabla en un formato que ellos establecieron con todas las reclamaciones
reportadas, pagadas o no. Permite ver la data por reclamante, tipo de reclamacin,
fecha de accidente o incidente, Etc. para identificar reclamaciones fraudulentas o un
patrn de reclamaciones similares