ASMA

FP: Nombre, edad. Ocupacin actual y anterior. Procedencia y cambio de zona reciente.
EA: Crisis del ingreso
Sntomas: tos, disnea, sibilancias, opresin torcica, expectoracin.
- Comienzo insidioso o brusco.
- Tiempo de evolucin: prolongada > 12hs.
- Prodromos: rinitis, estornudos, prurito farngeo y/o conjuntival, obstruccin nasal, manifestaciones
cutneas.
Factores desencadenantes:
- Infecciones (fundamentalmente virales)
- Inhalantes: humo cigarrillos, humos en el trabajo
- Ingestantes
- Contactantes
- Cambios ambientales, estacionales
- Estrs (emocional o fsico)
- Alteracin hormonal (menstruacin, menopausia, tratamiento de sustitucin hormonal),
- Drogas (AAS, bloqueantes, Aine).
Severidad: elementos de hipoxemia e hipercapnia.
Tratamiento requerido, respuesta al mismo (implica necesidad de internacin, as como ingreso a CTI y
ARM).
- Tratamiento realizado hasta la consulta, consulta en emergencia.
- Paraclnica realizada (Rx Tx, gasometra, otros), horas de permanencia en la emergencia.
- Estado de conciencia, si poda hablar bien, si tena cianosis, etc.
- Destino luego de la emergencia: sala, CI, CTI, requiri ARM?, PCR.
Complicaciones actuales vinculadas a las crisis:
- infecciosas: fiebre, tos y expectoracin, sinusitis, dolor tipo puntada de lado.
- mecnicas: neumotrax, neumomediastino, atelectasia.
Historia de enfermedad asmtica
Edad de comienzo.
- Circunstancias de aparicin.
- Caracterstica de las crisis habituales: duracin, severidad, tiempo de incapacidad.
- Ritmo diario: matinal o nocturna, tanto de las crisis como de los sntomas.
- Frecuencia: semanales, mensuales, anuales. Definir frecuencia de sntomas semanales y nocturnos,
destacar cambio evolutivo.
- Intercrisis: sintomtica (tos, expectoracin, disnea); sugiere asma intrincada con patologa PP o CV o
asma crnico persistente.
- Medicacin que recibe en intercrisis, tcnica de inhaladores. Corticoides: slo inhalatorios o v/o,
intermitente o a permanencia. Efectos adversos: HTA, diabetes, Cushing, psicosis, necrosis asptica,
osteoporosis. Profilaxis con calcio y vitamina D.
- Hospitalizaciones: tanto en emergencia como en sala; existencia de causa identificable.
- ltima internacin.
- Ingresos en CI o CTI: causa de los mismos.
- Capacidad habitual de ejercicio.
- Cuanto le dura un 2.
- Para desencadenantes: FISHERR (Fro, Infecciones, Strs, Hormonas, Ejercicio, Risa y RGE) y
alergenos (inhalantes, ingestantes y contactantes).
Controles:
con quien (mdico de referencia), frecuencia de los controles.
Sabe que debe hacer si aparece crisis bajo tratamiento habitual y cuando debe consultar.
Maneja pico flujo?, como y con que frecuencia se lo hace, que valores debe tener y cuando debe
consultar.
Tiene mtodo rpido de comunicacin con mdico o centro tratante. Accesibilidad servicios de salud.
Repercusin sobre cavidades derechas
Repercusin social, laboral o escolar

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Factores desencadenantes:
Alergenos: Inhalantes: cambios estacionales o climticos, exposicin ambiente polvo o lana, gases,
irritantes, Animales (caros), libros en el dormitorio. Ingestantes: comidas (chocolate, naranja,
pescado, huevo), alcohol Drogas: AAS, AINE, beta bloqueantes, ATB. Contactantes.
Infecciones: aparato respiratorio extratorcico (fundamentalmente sinusitis, otitis, etc.).
Cambios hormonales: menstruacin, embarazos, menopausia, tratamiento sustitucin hormonal.
Ejercicios: tolerancia y aparicin de sntomas en atletismo (peor tolerado), ciclismo y natacin (el
mejor tolerado habitualmente) Remarcar si hay exacerbacin de los sntomas con exposicin aire
fro.
Stress: fsico y/o emocional.
RGE: orientan la presencia de sntomas digestivos sugestivos y aparicin de crisis nocturnas; debe
buscarse su presencia ante toda enfermedad asmtica que presenta un cambio evolutivo evidente.

AP: Terreno atpico. Enfermedades asociadas con asma: rinitis, sinusitis, plipos nasales, dermatitis. Otras
enfermedades respiratorias. Tabaquismo. Quiste hidtico.
AGO: menstruacin, menopausia y embarazos y su vinculacin con las crisis.
AF: Asma y alergia.
ASEC: Vivienda: zona rural o urbana, asistencia mdica cercana y facilidad de acceso, medios de
comunicacin.
Nmero de personas que viven en misma vivienda Dormitorio: almohada, colchn, biblioteca, lana.
Calefaccin (elctrica, lea, gas, kerosene) y refrigeracin. Animales domsticos. Tabaquismo ambiental.
Trabajo actual y ambiente laboral. Sustento econmico, acceso a medicamentos.

Examen fsico: el examen fsico de un paciente asmtico en perodo intercrisis puede ser normal lo cual no
invalida el diagnstico.
Psiquis: destacar habla entrecortada y posicin adoptada por paciente (de lucha) como elementos de
severidad. Estado de nutricin e hidratacin. Curva de temperatura: pensar en infeccin como
desencadenante.
Funcional: hipoxemia e hipercapnia; patrn respiratorio, frecuencia respiratoria (elemento severidad >
30rpm), tiraje, aleteo nasal.
Fascies adenoideo.
PM: cianosis, dermatitis alrgica.
BF: LG, Cuello: crepitacin (enfisema mediastinal).
Respiratorio. Extratorcico (eventual consulta con ORL) rinitis, sinusitis y plipos nasales, aleteo nasal, otitis.
Torcico: caractersticas de la respiracin. Tirajes. Ruidos audibles. Uso de msculos accesorios. Posicin
inspiratoria fija.
Espiracin forzada con boca abierta que si es ms de 3 seg indica obstruccin de la va area.
Expansibilidad, elasticidad, motilidad diafragmtica. Percusin: sonoridad aumentada (si est muy horrible la
percusin mejor no hacerla). Vibraciones disminuidas.
Auscultacin: estertores secos, descartar proceso focal.
CV: taquicardia > 120 indica severidad. Pulso paradojal descenso de la presin sistlica inspiratoria.
Elementos de HT Pulmonar e IC Derecha.

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Planteos

Paciente con antecedentes de (AF de alergia o asma; AP de atopa), portador de enfermedad asmtica,
que:
Consulta por nuevo episodio de disnea sibilante que en este contexto, catalogamos como exacerbacin
aguda del asma, asma aguda o crisis de asma.
Si no existe antecedente claro de asma enfermedad, son elementos clnicos diagnsticos:
- crisis episdica de disnea sibilante ante estmulos
especficos o inespecficos Tipos evolutivos de la crisis
- equivalentes atpicos asmtica
- AF o AP de asma o atopa Asma asfctica aguda
- Comprobacin clnico-funcional de broncoobstruccin. Deterioro extremadamente rpido
De esta crisis asmtica, haremos algunas consideraciones: Predomina el broncoespasmo sobre el
Breve o prolongada: en funcin de la persistencia de los componente inflamatorio. Rpidamente
sntomas ms o menos de 12 horas. reversible con el tratamiento
Severidad: estado de mal asmtico (mala respuesta a broncodilatador. Si requieren
tratamiento ptimo). ventilacin mecnica suele ser de corta
duracin.
Se ha presentado como asma asfctica aguda o crisis
agravacin progresiva
asmtica de agravacin progresiva lo que tiene
implicancias teraputicas y pronsticas. Inestabilizacin o agravacin progresiva
en pocos das antes de aparecer la
Asienta en un paciente con o sin factores de riesgo de
insuficiencia respiratoria aguda. En
muerte por asma.
general el desencadenante es una
Desencadenante de la crisis: infeccioso, mecnico, infeccin respiratoria. El componente
otros: constituyendo o no una crisis asmtica complicada inflamatorio es importante al igual que
con fiebre (NA, sinusitis), atelectasia, enfisema la obstruccin mucosa
subcutneo, neumotrax. requiere de das de tratamiento
broncodilatador y antiinflamatorio.

PACIENTES CON ALTO RIESGO DE MUERTE POR ASMA

crisis asmtica grave.
IOT por asma.
internacin en CTI por asma.
2 hospitalizaciones por asma en el ltimo ao.
3 consultas en emergencia por asma en el ltimo ao, en pacientes correctamente tratados.
1 hospitalizacin o consulta en emergencia por asma en el ltimo mes.
uso de ms de dos cartuchos de beta 2 agonista de corta duracin en un mes.
uso actual de corticoides sistmicos o su utilizacin reciente.
dificultad en el reconocimiento de una obstruccin severa.
asociacin de patologa cardiovascular o EPOC concomitante.
historia de patologa psiquitrica o problemas psicosociales (adicto a drogas, lejana del
centro de salud).
incumplimiento de la medicacin indicada.
Severidad de la crisis asmtica
PARAMETRO LEVE MODERADA SEVERA PARO INMINENTE
Disnea Al caminar Al hablar En reposo, Esfuerzo
posicin de espiratorio leve
luchador
Habla con Oraciones Frases cortas Palabras
Conciencia Normal ,ansioso Ansioso Ansioso Confuso, depresin
neuropsquica
FR Normal o Aumentada Aumentada
aumentada >30
Msculos Poco Tiraje alto y bajo Tiraje alto y bajo, Respiracin
accesorios aleteo nasal paradojal
3
Sibilancias Moderada, fin de Toda la espiracin Ruidosa, insp y Silencio
espiracin espiracin auscultatorio
FC <100 100-120 >120 Bradicardia
Pulso paradojal Ausente <10 A veces presente 20 -40 Ausente
mmHg 10-25
PEF >80% 50 80% No hacer No hacer
PO2 Normal, no hacer >60 <60
gaso
PaCO2 <45 <45 >45
Sat O2 >95 91 95 <91

Dado los antecedentes con repeticin de crisis, intercrisis asintomticas, con respuesta a
broncodilatadores, decimos que es portador de una Enfermedad Asmtica, entendiendo por ella a
una enfermedad respiratoria crnica de la va area, caracterizada por la presencia de: inflamacin
persistente de la va area, estrechamiento de la misma parcial o totalmente reversible en forma
espontnea o con tratamiento e hiperreactividad de la va area.
Catalogamos esta enfermedad asmtica como intermitente o persistente y a sta ltima como leve
moderada severa, en funcin de los sntomas diurnos y nocturnos, y la funcin pulmonar. La
presencia de un elemento es suficiente para situar al paciente en una categora.

SNTOMAS SNTOMAS FUNCIN PULMONAR

NOCTURNOS
Escaln 4 Sntomas continuos Frecuentes VEF1 o PEF 60%
Severa Actividad fsica limitada predicto
persistente Exacerbaciones frecuentes Variabilidad PEF > 30%
Escaln 3 Sntomas diarios > 1 por semana VEF1 o PEF>60% y <
Moderada Uso diario 2 corta accin 80% predicto
persistente Exacerbacin afecta Variabilidad PEF > 30%
actividad
Exacerbacin 2 /semana
Escaln 2 Sntomas > 2/semana ,< 1/ > 2 por mes VEF1 o PEF 80%
Leve da predicto
Persistente Exacerbacin puede afectar Variabilidad PEF 20 a
actividad 30%
Escaln 1 Sntomas 2/semana 2 por mes VEF1 o PEF 80%
Leve Asintomtico entre crisis predicto
Intermitente Breves exacerbaciones Variabilidad PEF < 20%
Diagnstico Diferencial
La dificultad mayor suele presentarse para diferenciarla de la EPOC.
Obstruccin Intratorcica
- Alveolitis alrgica o infiltrados eosinfilos. Neumonitis por hipersensibilidad.
- Insuficiencia VI: por IC o estenosis mitral
- TEP recurrente
- Vasculitis Churg Strauss
- Sarcoidosis
- Tos secundaria a drogas: beta bloqueantes, IECA.
- Cuerpo extrao
- Compresin bronquial por tumor.
Asma en el lugar de trabajo debe clasificarse en:
Asma ocupacional y
Asma agravada por exposicin a sustancias irritantes.
El asma ocupacional (AO) se define como una enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial
reversible causada por exposicin a un agente determinado del ambiente laboral. Hay 4 mecanismos
implicados en su patognesis: Inflamacin aguda. Broncocontriccin refleja. Broncocontriccin

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farmacolgica. Mecanismos inmunolgicos.
Hay 2 tipos de AO: Con latencia: existe perodo de latencia desde el comienzo de la exposicin a la
aparicin de las manifestaciones clnicas (traduce mecanismos inmunolgicos en juego). Sin latencia:
ejemplo tpico de sta es el sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas (SDRVA) producido por
sustancias irritantes. El SDRVA se define por los siguiente criterios:
- Ausencia de sntomas respiratorios previos
- Comienzo de sntomas despus de una nica exposicin a sustancias con propiedades irritantes
- Aparicin de sntomas en las 24 hs post exposicin con persistencia al menos de 3 meses
- Disnea sibilante
- Obstruccin espiromtrica con hiperreactividad inespecfica

Diagnstico Etiopatognico: La inflamacin bronquial constituye el factor patognico ms importante

en el asma; resulta de interacciones complejas entre clulas inflamatorias, mediadores qumicos y otras
clulas residentes de la va area. Las clulas implicadas son mastocitos, eosinfilos, neutrfilos y
linfocitos de los cuales existe un disbalance entre dos subpoblaciones th1 y th2. Los mediadores
implicados son muchos: histamina, leucotrienos, prostaglandinas, TNF, protenas de adhesin ICAM;
VCAM. Frente a un estmulo, se desencadena la respuesta de hiperreactividad bronquial, producindose
obstruccin por: edema de la mucosa, contraccin del msculo liso, hipersecrecin de mucus. La
comprensin de la patogenia del asma pasando del concepto asma- broncoespasmo al concepto asma-
inflamacin es uno de los grandes avances de las ltimas dcadas, tienen gran implicancia en el
tratamiento, ya que los corticoides inhalados son el frmaco de mantenimiento por excelencia.
Clsicamente se distingua entre asma intrnseca y extrnseca, clasificacin con escaso uso actual. En
ambos tipos hay eosinofilia en el esputo, secreciones nasales y plasma.

Extrnseca
comienzo antes de los 30 aos
rasgos atpicos y
desencadenantes alrgicos
episdica otoo o primavera
historia familiar
estudio alergia + (test cutneos
positivos)
Ig E elevada,
RAST +
Intrnseca:
comienzo despus de los 40
aos
desencadenante infeccioso
evolucin crnica progresiva
sin historia familiar de asma
estudio alergia negativo
Ig E baja
RAST negativo

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El diagnstico de asma es clnico-espiromtrico en adultos, el algoritmo es:

Paraclnica

Dirigida a confirmar diagnstico de Asma (clnico- espiromtrico), descartar diferenciales, evaluar

tratamiento, valorar base inmunolgica y descartar complicaciones. Exmenes complementarios
imprescindibles para el diagnstico: Rx Tx y funcional respiratorio; opcionales: hemograma con
eosinofilia, Ig E.
Espirometra: sirve para diagnstico si demuestra una obstruccin reversible y VEF/CVF <70 %.Si es
normal se debe realizar:

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PFE y medir su variabilidad. Si es mayor a 20 % hace el diagnstico.
Variabilidad del PEF = PEF mx. PEF min X 100
PEF mx.
Frmula para el clculo de variabilidad del pico de flujo espiratorio. PEF mx.: pico flujo espiratorio
mximo; PEF min: pico flujo espiratorio mnimo.
Deben ser medidos en un mismo da.
Adems del valor diagnstico, el PFE es til en el monitoreo crnico de la enfermedad. Es una tcnica
rpida, econmica, reproducible y que puede ser realizada en domicilio. El paciente debe conocer su
mejor valor personal y en base a eso confeccionar las zonas verde (>80%), amarilla (50 a 80) y roja.
Rx de trax F y P
Crisis Moderada o Severa. Sospecha de complicacin.
Vemos la hiperinsuflacin y la complicacin (neumotrax, atelectasia, neumona, bulla, enfisema
mediastinal).
Es normal fuera de las crisis.
Gasometra
Crisis moderada o Severa. Gua teraputica. Lo habitual es hipoxemia con hipocapnia. A medida que se
hace ms severa vemos ms hipoxemia con pseudonormocapnia y luego hipercapnia.
Hemograma
Buscamos eosinofilia mayor de 15-20% (puede ser expresin de otra enfermedad como parasitosis y
eosinofilia pulmonar).
Valorar existencia de leucocitosis, poliglobulia en caso de asma intrincada.
Estudio del esputo: eosinofilia.
Estudios de base alrgica: test cutneo, IgE srica.
ECG: arritmias y signos de sobrecarga derecha.
Rutinas.
Eventualmente
Rinoscopia.
Rx de senos faciales.
Phmetra.
EGD. FGC.
Pruebas de provocacin bronquial (en casos de diagnstico dudoso de asma).
Teofilinemia: 10 a 20 mcg/ml.

Tratamiento

Es fundamental educacin del paciente:

Auto control
Medidas de control ambiental
Tratamiento medicamentoso
Medidas coadyuvantes.
Crisis Actual
La mejor estrategia teraputica de la crisis aguda es su tratamiento precoz. Permanecer al lado del
paciente
Apoyo espiratorio. Estmulo verbal
Inicialmente nada va oral
Finalidad: - tratar el broncoespasmo y
- la reaccin inflamatoria bronquial.
Depender de la severidad en forma escalonada.
Beta 2 agonistas inhalatorios,
Salbutamol o Fenoterol 100 ug/disparo.
2 a 4 puffs con IDM cada 10- 15 minutos durante una hora y evaluar
Bromuro de ipratropio
20 ug/disparo en moderadas a severas.
2 puffs luego de 2.
Corticoides i/v o v/o
Prednisona o hidrocortisona. Prednisona 0.5 mg/k da. Hidrocortisona 200 mg iv c/ 6 horas

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En crisis > 12 hs y crisis severas. En paciente tratado con CC previamente (inhalado o va oral)
Mantenerlos por 7 das
Accin: aumenta n receptores beta 2 y sensibiliza al accin de beta 2 agonistas (en agudo), antiinflamatorio.

Metilxantinas.
Frmaco de 3 lnea. Slo en crisis severas (tener en cuenta los factores que disminuyen el clearance de
teofilina: hepatopatas, IC, neumonas, obesos, y que lo aumentan: nios, fumadores, frmacos; DFH,
furosemide).
Dosis carga: 5 mg/kg, seguir con 0,5 mg/kg/h por BIC

Tratamiento de la complicacin y/o del desencadenante.

El control de la evolucin se hace a travs de la clnica y PFE, considerndose como respuesta favorable
una mejora del 30 %.

Tratamiento de la intercrisis
Tratamiento higinico diettico evitando factores que reconoce como desencadenantes. Si bien el asma no
es una enfermedad curable puede ser controlada en la mayora de los casos, sobre todo previniendo la
inflamacin y eliminando factores causales.
Los objetivos del tratamiento en la intercrisis son:
Prevenir los sntomas crnicos.
Mantener la funcin pulmonar prxima a la normal.
Prevenir crisis, disminuir al mnimo las consultas hospitalarias no programadas.
Mantener la calidad de vida.

Para lograr estos objetivos contamos con los siguientes recursos:

Educacin: como en toda enfermedad crnica. El paciente debe conocer:
Aspectos bsicos del asma
Evitar desencadenantes
Uso de inhalador e inhalocmara
Rol de las diferentes drogas: de rescate o de alivio rpido VS controladores o preventivos
Plan de rescate frente a exacerbaciones
Uso del pico flujo y zonas del semforo

Medidas de control ambiental

Control de alergenos domiciliarios
Control de alergenos ocupacionales
Cesacin del tabaquismo

Farmacoterapia
Segn el grado de severidad. Se distinguen los frmacos de alivio rpido o rescate frente a los
controladores o preventivos.
Frmacos utilizados en el asma segn grado de severidad.

GRADO de FARMACOS de FARMACOS DE CONTROL A

SEVERIDAD RESCATE LARGO PLAZO
SEVERA 2- agonistas de corta Corticoides inhalados a
PERSISTENTE accin a demanda altas dosis *
El uso diario de 2 2- agonistas de accin
agonistas de corta prolongada (Salmeterol)
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 accin o el aumento o teofilina de liberacin
en su uso indica prolongada
necesidad de terapia Corticoides orales
adicional de control
MODERADA 2- agonistas de corta Corticoides inhalados a dosis
PERSISTENTE accin a demanda media
El uso diario de 2
agonistas de corta O
accin o el aumento Corticoides inhalados a dosis
en su uso indica media-baja + 2- agonistas de
necesidad de terapia accin prolongada o teofilina
adicional de control de liberacin prolongada
LEVE 2- agonistas de corta Una medicacin diaria
PERSISTENTE accin a demanda Corticoides inhalados a dosis baja
El uso diario de 2 o cromoglicato de
agonistas de corta sodio/nedocromil
accin o el aumento Considerar
en su uso indica ANTILEUCOTRIENOS
necesidad de terapia Una alternativa (no preferida) es
adicional de control teofilina de liberacin
prolongada
LEVE 2- agonistas de corta No requiere medicacin
INTERMITENTE accin a demanda
El uso diario de 2
agonistas de corta
accin o el aumento
en su uso indica
necesidad de
COMENZAR terapia a
de control a largo
plazo

Corticoides inhalados
DROGA DOSIS BAJA DOSIS MEDIA DOSIS ALTA
Beclometasona 200 500 g/da 600 a 1000 g/da > 1000
IDM: 50 y 250
Fluticasona 100 a 250 g/da 300 a 750 >750
IDM: 50, 125, 250
Budesonide 200 a 400 400 a 600 >600
IDM: 200
Salmeterol: 25 g/ dosis 2 puff cada 12 hs. Teofilina retard 10 mg/kg/da.
Montelukast 10 mg/da

Pronstico: PVI segn severidad de la crisis y de la complicacin. PVA y F alejado depende de la severidad
de la enfermedad asmtica. Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad crnica que como tal
requiere tratamiento crnico.
Profilaxis: Educacin y medidas de control ambiental. Vacuna anti-influenza. Focos spticos dentarios.