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FP: Nombre, edad. Ocupacin actual y anterior. Procedencia y cambio de zona reciente.
EA: Crisis del ingreso
Sntomas: tos, disnea, sibilancias, opresin torcica, expectoracin.
- Comienzo insidioso o brusco.
- Tiempo de evolucin: prolongada > 12hs.
- Prodromos: rinitis, estornudos, prurito farngeo y/o conjuntival, obstruccin nasal, manifestaciones
cutneas.
Factores desencadenantes:
- Infecciones (fundamentalmente virales)
- Inhalantes: humo cigarrillos, humos en el trabajo
- Ingestantes
- Contactantes
- Cambios ambientales, estacionales
- Estrs (emocional o fsico)
- Alteracin hormonal (menstruacin, menopausia, tratamiento de sustitucin hormonal),
- Drogas (AAS, bloqueantes, Aine).
Severidad: elementos de hipoxemia e hipercapnia.
Tratamiento requerido, respuesta al mismo (implica necesidad de internacin, as como ingreso a CTI y
ARM).
- Tratamiento realizado hasta la consulta, consulta en emergencia.
- Paraclnica realizada (Rx Tx, gasometra, otros), horas de permanencia en la emergencia.
- Estado de conciencia, si poda hablar bien, si tena cianosis, etc.
- Destino luego de la emergencia: sala, CI, CTI, requiri ARM?, PCR.
Complicaciones actuales vinculadas a las crisis:
- infecciosas: fiebre, tos y expectoracin, sinusitis, dolor tipo puntada de lado.
- mecnicas: neumotrax, neumomediastino, atelectasia.
Historia de enfermedad asmtica
Edad de comienzo.
- Circunstancias de aparicin.
- Caracterstica de las crisis habituales: duracin, severidad, tiempo de incapacidad.
- Ritmo diario: matinal o nocturna, tanto de las crisis como de los sntomas.
- Frecuencia: semanales, mensuales, anuales. Definir frecuencia de sntomas semanales y nocturnos,
destacar cambio evolutivo.
- Intercrisis: sintomtica (tos, expectoracin, disnea); sugiere asma intrincada con patologa PP o CV o
asma crnico persistente.
- Medicacin que recibe en intercrisis, tcnica de inhaladores. Corticoides: slo inhalatorios o v/o,
intermitente o a permanencia. Efectos adversos: HTA, diabetes, Cushing, psicosis, necrosis asptica,
osteoporosis. Profilaxis con calcio y vitamina D.
- Hospitalizaciones: tanto en emergencia como en sala; existencia de causa identificable.
- ltima internacin.
- Ingresos en CI o CTI: causa de los mismos.
- Capacidad habitual de ejercicio.
- Cuanto le dura un 2.
- Para desencadenantes: FISHERR (Fro, Infecciones, Strs, Hormonas, Ejercicio, Risa y RGE) y
alergenos (inhalantes, ingestantes y contactantes).
Controles:
con quien (mdico de referencia), frecuencia de los controles.
Sabe que debe hacer si aparece crisis bajo tratamiento habitual y cuando debe consultar.
Maneja pico flujo?, como y con que frecuencia se lo hace, que valores debe tener y cuando debe
consultar.
Tiene mtodo rpido de comunicacin con mdico o centro tratante. Accesibilidad servicios de salud.
Repercusin sobre cavidades derechas
Repercusin social, laboral o escolar
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Factores desencadenantes:
Alergenos: Inhalantes: cambios estacionales o climticos, exposicin ambiente polvo o lana, gases,
irritantes, Animales (caros), libros en el dormitorio. Ingestantes: comidas (chocolate, naranja,
pescado, huevo), alcohol Drogas: AAS, AINE, beta bloqueantes, ATB. Contactantes.
Infecciones: aparato respiratorio extratorcico (fundamentalmente sinusitis, otitis, etc.).
Cambios hormonales: menstruacin, embarazos, menopausia, tratamiento sustitucin hormonal.
Ejercicios: tolerancia y aparicin de sntomas en atletismo (peor tolerado), ciclismo y natacin (el
mejor tolerado habitualmente) Remarcar si hay exacerbacin de los sntomas con exposicin aire
fro.
Stress: fsico y/o emocional.
RGE: orientan la presencia de sntomas digestivos sugestivos y aparicin de crisis nocturnas; debe
buscarse su presencia ante toda enfermedad asmtica que presenta un cambio evolutivo evidente.
AP: Terreno atpico. Enfermedades asociadas con asma: rinitis, sinusitis, plipos nasales, dermatitis. Otras
enfermedades respiratorias. Tabaquismo. Quiste hidtico.
AGO: menstruacin, menopausia y embarazos y su vinculacin con las crisis.
AF: Asma y alergia.
ASEC: Vivienda: zona rural o urbana, asistencia mdica cercana y facilidad de acceso, medios de
comunicacin.
Nmero de personas que viven en misma vivienda Dormitorio: almohada, colchn, biblioteca, lana.
Calefaccin (elctrica, lea, gas, kerosene) y refrigeracin. Animales domsticos. Tabaquismo ambiental.
Trabajo actual y ambiente laboral. Sustento econmico, acceso a medicamentos.
Examen fsico: el examen fsico de un paciente asmtico en perodo intercrisis puede ser normal lo cual no
invalida el diagnstico.
Psiquis: destacar habla entrecortada y posicin adoptada por paciente (de lucha) como elementos de
severidad. Estado de nutricin e hidratacin. Curva de temperatura: pensar en infeccin como
desencadenante.
Funcional: hipoxemia e hipercapnia; patrn respiratorio, frecuencia respiratoria (elemento severidad >
30rpm), tiraje, aleteo nasal.
Fascies adenoideo.
PM: cianosis, dermatitis alrgica.
BF: LG, Cuello: crepitacin (enfisema mediastinal).
Respiratorio. Extratorcico (eventual consulta con ORL) rinitis, sinusitis y plipos nasales, aleteo nasal, otitis.
Torcico: caractersticas de la respiracin. Tirajes. Ruidos audibles. Uso de msculos accesorios. Posicin
inspiratoria fija.
Espiracin forzada con boca abierta que si es ms de 3 seg indica obstruccin de la va area.
Expansibilidad, elasticidad, motilidad diafragmtica. Percusin: sonoridad aumentada (si est muy horrible la
percusin mejor no hacerla). Vibraciones disminuidas.
Auscultacin: estertores secos, descartar proceso focal.
CV: taquicardia > 120 indica severidad. Pulso paradojal descenso de la presin sistlica inspiratoria.
Elementos de HT Pulmonar e IC Derecha.
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Planteos
Paciente con antecedentes de (AF de alergia o asma; AP de atopa), portador de enfermedad asmtica,
que:
Consulta por nuevo episodio de disnea sibilante que en este contexto, catalogamos como exacerbacin
aguda del asma, asma aguda o crisis de asma.
Si no existe antecedente claro de asma enfermedad, son elementos clnicos diagnsticos:
- crisis episdica de disnea sibilante ante estmulos
especficos o inespecficos Tipos evolutivos de la crisis
- equivalentes atpicos asmtica
- AF o AP de asma o atopa Asma asfctica aguda
- Comprobacin clnico-funcional de broncoobstruccin. Deterioro extremadamente rpido
De esta crisis asmtica, haremos algunas consideraciones: Predomina el broncoespasmo sobre el
Breve o prolongada: en funcin de la persistencia de los componente inflamatorio. Rpidamente
sntomas ms o menos de 12 horas. reversible con el tratamiento
Severidad: estado de mal asmtico (mala respuesta a broncodilatador. Si requieren
tratamiento ptimo). ventilacin mecnica suele ser de corta
duracin.
Se ha presentado como asma asfctica aguda o crisis
agravacin progresiva
asmtica de agravacin progresiva lo que tiene
implicancias teraputicas y pronsticas. Inestabilizacin o agravacin progresiva
en pocos das antes de aparecer la
Asienta en un paciente con o sin factores de riesgo de
insuficiencia respiratoria aguda. En
muerte por asma.
general el desencadenante es una
Desencadenante de la crisis: infeccioso, mecnico, infeccin respiratoria. El componente
otros: constituyendo o no una crisis asmtica complicada inflamatorio es importante al igual que
con fiebre (NA, sinusitis), atelectasia, enfisema la obstruccin mucosa
subcutneo, neumotrax. requiere de das de tratamiento
broncodilatador y antiinflamatorio.
Dado los antecedentes con repeticin de crisis, intercrisis asintomticas, con respuesta a
broncodilatadores, decimos que es portador de una Enfermedad Asmtica, entendiendo por ella a
una enfermedad respiratoria crnica de la va area, caracterizada por la presencia de: inflamacin
persistente de la va area, estrechamiento de la misma parcial o totalmente reversible en forma
espontnea o con tratamiento e hiperreactividad de la va area.
Catalogamos esta enfermedad asmtica como intermitente o persistente y a sta ltima como leve
moderada severa, en funcin de los sntomas diurnos y nocturnos, y la funcin pulmonar. La
presencia de un elemento es suficiente para situar al paciente en una categora.
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farmacolgica. Mecanismos inmunolgicos.
Hay 2 tipos de AO: Con latencia: existe perodo de latencia desde el comienzo de la exposicin a la
aparicin de las manifestaciones clnicas (traduce mecanismos inmunolgicos en juego). Sin latencia:
ejemplo tpico de sta es el sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas (SDRVA) producido por
sustancias irritantes. El SDRVA se define por los siguiente criterios:
- Ausencia de sntomas respiratorios previos
- Comienzo de sntomas despus de una nica exposicin a sustancias con propiedades irritantes
- Aparicin de sntomas en las 24 hs post exposicin con persistencia al menos de 3 meses
- Disnea sibilante
- Obstruccin espiromtrica con hiperreactividad inespecfica
Extrnseca Intrnseca:
comienzo antes de los 30 aos comienzo despus de los 40
rasgos atpicos y aos
desencadenantes alrgicos desencadenante infeccioso
episdica otoo o primavera evolucin crnica progresiva
historia familiar sin historia familiar de asma
estudio alergia + (test cutneos estudio alergia negativo
positivos) Ig E baja
Ig E elevada, RAST negativo
RAST +
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El diagnstico de asma es clnico-espiromtrico en adultos, el algoritmo es:
Paraclnica
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PFE y medir su variabilidad. Si es mayor a 20 % hace el diagnstico.
Variabilidad del PEF = PEF mx. PEF min X 100
PEF mx.
Frmula para el clculo de variabilidad del pico de flujo espiratorio. PEF mx.: pico flujo espiratorio
mximo; PEF min: pico flujo espiratorio mnimo.
Deben ser medidos en un mismo da.
Adems del valor diagnstico, el PFE es til en el monitoreo crnico de la enfermedad. Es una tcnica
rpida, econmica, reproducible y que puede ser realizada en domicilio. El paciente debe conocer su
mejor valor personal y en base a eso confeccionar las zonas verde (>80%), amarilla (50 a 80) y roja.
Rx de trax F y P
Crisis Moderada o Severa. Sospecha de complicacin.
Vemos la hiperinsuflacin y la complicacin (neumotrax, atelectasia, neumona, bulla, enfisema
mediastinal).
Es normal fuera de las crisis.
Gasometra
Crisis moderada o Severa. Gua teraputica. Lo habitual es hipoxemia con hipocapnia. A medida que se
hace ms severa vemos ms hipoxemia con pseudonormocapnia y luego hipercapnia.
Hemograma
Buscamos eosinofilia mayor de 15-20% (puede ser expresin de otra enfermedad como parasitosis y
eosinofilia pulmonar).
Valorar existencia de leucocitosis, poliglobulia en caso de asma intrincada.
Estudio del esputo: eosinofilia.
Estudios de base alrgica: test cutneo, IgE srica.
ECG: arritmias y signos de sobrecarga derecha.
Rutinas.
Eventualmente
Rinoscopia.
Rx de senos faciales.
Phmetra.
EGD. FGC.
Pruebas de provocacin bronquial (en casos de diagnstico dudoso de asma).
Teofilinemia: 10 a 20 mcg/ml.
Tratamiento
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En crisis > 12 hs y crisis severas. En paciente tratado con CC previamente (inhalado o va oral)
Mantenerlos por 7 das
Accin: aumenta n receptores beta 2 y sensibiliza al accin de beta 2 agonistas (en agudo), antiinflamatorio.
Metilxantinas.
Frmaco de 3 lnea. Slo en crisis severas (tener en cuenta los factores que disminuyen el clearance de
teofilina: hepatopatas, IC, neumonas, obesos, y que lo aumentan: nios, fumadores, frmacos; DFH,
furosemide).
Dosis carga: 5 mg/kg, seguir con 0,5 mg/kg/h por BIC
Tratamiento de la intercrisis
Tratamiento higinico diettico evitando factores que reconoce como desencadenantes. Si bien el asma no
es una enfermedad curable puede ser controlada en la mayora de los casos, sobre todo previniendo la
inflamacin y eliminando factores causales.
Los objetivos del tratamiento en la intercrisis son:
Prevenir los sntomas crnicos.
Mantener la funcin pulmonar prxima a la normal.
Prevenir crisis, disminuir al mnimo las consultas hospitalarias no programadas.
Mantener la calidad de vida.
Farmacoterapia
Segn el grado de severidad. Se distinguen los frmacos de alivio rpido o rescate frente a los
controladores o preventivos.
Frmacos utilizados en el asma segn grado de severidad.
Corticoides inhalados
DROGA DOSIS BAJA DOSIS MEDIA DOSIS ALTA
Beclometasona 200 500 g/da 600 a 1000 g/da > 1000
IDM: 50 y 250
Fluticasona 100 a 250 g/da 300 a 750 >750
IDM: 50, 125, 250
Budesonide 200 a 400 400 a 600 >600
IDM: 200
Salmeterol: 25 g/ dosis 2 puff cada 12 hs. Teofilina retard 10 mg/kg/da.
Montelukast 10 mg/da
Pronstico: PVI segn severidad de la crisis y de la complicacin. PVA y F alejado depende de la severidad
de la enfermedad asmtica. Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad crnica que como tal
requiere tratamiento crnico.
Profilaxis: Educacin y medidas de control ambiental. Vacuna anti-influenza. Focos spticos dentarios.