REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL P.P PARA LA SALUD

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LAS FUERZAS ARMADAS UNEFA
SOLEDAD ESTADO ANZOTEGUI
ASIC INDEPENDENCIA

TUTOR (AR): AUTORES: ANGEL DE .J VALLADARES

DRA. KARINA ALCALA EYSMER Y. SOTILLO. C.
ANGELICA J. SIFONTES M.
LUIS M. GASCON B.

SOLEDAD JUNIO DE 2016

 INTRODUCCIN

La enfermedad de Gaucher (EG), debe su nombre por haber sido descrita por Phillipe
Gaucher en 1882. Es la enfermedad ms frecuente del grupo de las enfermedades de
depsito lisosomal comprendidas dentro de los errores innatos del metabolismo. La
enfermedad de Gaucher se debe a mutaciones en el gen responsable de la sntesis de
la enzima lisosomal b-glucocerebrosidasa cida, tambin llamada -Glucosidasa
cida, (o -GA), cuyos locus se ubica en 1q21, es decir en la banda uno de la regin 2
del brazo largo del cromosoma 1. El patrn de herencia es autosmico recesivo, es
decir que la mutacin en ste gen debe darse en estado de homocigocia.

La deficiencia enzimtica favorece la acumulacin de la glucosil-ceramida en los

lisosomas de macrfagos (clulas de Gaucher) y monocitos del sistema monocito
macrfago (SMM), llevando a la acumulacin de glucocerebrsidos en la mdula sea,
el bazo, el hgado, los pulmones, tejido esqueltico y en las formas neurolgicas en el
cerebro, causando dao celular y disfuncin orgnica. Como consecuencia, las
caractersticas de la EG son el desarrollo de sntomas y signos multisistmicos que se
establecen de manera crnica y progresiva, tales como: visceromegalias, destruccin
sea y citopenias perifricas. El espectro clnico de la enfermedad es altamente
heterogneo, incluyendo adultos asintomticos en los que se diagnostica la
enfermedad de manera incidental, hasta formas muy severas como el hidrops fetalis y
formas de severidad variable en la edad adulta, es posible observar esta
heterogeneidad incluso en hermanos y tambin en gemelos.

La prevalencia de la EG es de 1/40 000 a 1/60 000 personas, salvo en la poblacin de

judos Ashkenazi, en quienes es cien veces mayor. La frecuencia de portadores
(heterocigotos) es de 1/14 en personas con ancestros judos Ashkenazi y de 1/500 en
la poblacin general.
 OBJETIVO

El objetivo principal es establecer un conocimiento clnico para el diagnstico, manejo

y tratamiento de la Enfermedad de Gaucher.

Tambin son objetivos brindar informacin para estandarizar las acciones a

profesional a MEDICOS INTEGRAL COMUNITARIOS, acerca de:

1. Manifestaciones clnicas que sugieren el diagnstico de la EG.

2. Establecer los estudios de laboratorio necesarios para corroborar su
diagnstico.
3. Establecer los estudios necesarios para la evaluacin inicial de los pacientes
con EG.
4. Precisar los criterios para iniciar terapia de reemplazo enzimtico en los
pacientes con EG.
5. Especificar la dosis adecuada de la terapia de reemplazo enzimtico en los
pacientes con EG.
6. Establecer los estudios necesarios para el seguimiento de los pacientes con
EG.
7. Conocer el caso de Sndrome de Gaucher ubicado en la poblacin.
 DESCRIPCION DE LA COMUNIDAD ESTUDIADA

Estado Anzotegui, municipio independencia SECTOR LAS MALVINAS, Calle Juan

Vicente Guaipo, casa sin Numero.

Limita con:
Norte: Avenida Nacional el tigre.
Sur: Sector el peso.
Este: va principal Guzmn Blanco.
Oeste: Avenida Nacional el tigre.
EPIDEMIOLOGA

Este trastorno fue descrito por primera vez en 1882, por el dermatlogo francs
Phillipe Charles Gaucher3. Aos ms tarde, en 1965, las investigaciones de Brady4
demostraron que la enfermedad de Gaucher estaba producida por el dficit de la
enzima lisosmica beta-glucosidasa cida o cerebrosidasa, responsable de la
hidrlisis intracelular de la glucosilceramida y otros esfingolpidos afines. Este trastorno
enzimtico provocar la acumulacin de stos esfingolpidos a nivel de los lisosomas
que integran el sistema retculo endotelial. Por su parte, Groen (1948)5 sera el
primero en describir la transmisin gentica de este complejo trastorno, sugiriendo as
que se trataba de una enfermedad con carcter autosmico recesivo y cuya anomala
de base se hallaba localizada en el cromosoma 1. Desde un punto de vista tnico, se
ha podido verificar una mayor prevalencia entre sujetos de determinados grupos
tnicos, como es el caso de los Norrbottnian del norte de Suecia entre los que
predomina del subtipo III, o los judos de origen Ashkenazi en donde destaca el tipo I,
con una frecuencia de portadores de 1:400 a 1:800 nacidos vivos, a diferencia de la
poblacin general cuya frecuencia es de 1:40.000 a 1:60.000 nacidos vivos. No
obstante, y a pesar de su relativo carcter tnico, la enfermedad puede afectar por
igual a cualquier grupo tnico-racial6. En Europa su prevalencia es escasa, siendo
descrita una media de cinco casos por cada 10.000 habitantes, lo que se traducira en
menos de 10.000 pacientes en todo el mundo7.

FISIOPATOLOGA

En la actualidad, y a pesar de los numerosos avances en su estudio fisiopatolgico, no

ha sido posible establecer correlaciones fenotipo-genotipo certeras8. Las nicas
asociaciones genotipo-fenotipo reconocidas son que N370S en un alelo no se
relaciona con afectacin neurolgica y cmo los pacientes con homocigosidad para
L444P pueden desarrollar cierto grado de afectacin neurolgica durante alguna fase
de la enfermedad8. Del mismo modo, se desconocen los mecanismos a travs de los
cuales un determinado genotipo determina un fenotipo concreto. Resulta igualmente
inexplicable el hecho de que pacientes portadores de la misma mutacin muestren
cuadros clnicos diferentes. Circunstancia, sta ltima, posiblemente debida a la
influencia de otros factores como los ambientales, a la presencia de genes continuos o
de modificadores genticos.
Desde un punto de vista fisiolgico y en condiciones de normalidad, la sntesis y
destruccin de los glucoesfingolpidos ha de representar un proceso en perfecto
equilibrio interno. Los esfingolpidos tienen funciones dentro de las clulas, por
ejemplo, la ceramida y la esfingosina-1-fosfato son segundos mensajeros y
adicionalmente inician los mecanismos de apoptosis9. La esfingosina tambin es un
segundo mensajero y su generacin le permite a la clula sobrevivir. Por su estructura
qumica, aquellos glucoesfingolpidos que poseen ms de cuatro unidades de glucosa
en su cadena requieren nicamente de enzimas hidrolticas para su metabolismo10.
En cambio, aquellos otros que tienen menos glucosa en su cadena requieren, adems
de esta enzima hidroltica, una segunda molcula del grupo de protenas activadoras
de esfingolpidos, que para la glucocerebrosidasa se llama saposina C. La saposina C
es codificada por un gen ubicado en el cromosoma 10 y constituye una protena
activadora de membrana con capacidad para solubilizar los lpidos, y en definitiva
resulta responsable de la degradacin de las glucosilceramidas.
El proceso de degradacin de los glucoesfingolpidos por estas enzimas no es bien
conocido por el momento. En la enfermedad de Gaucher el depsito de los
glucoesfingolpidos se realiza a nivel de los lisosomas de los macrfagos presentes en
el sistema retculoendotelial. Resultado de ello y del aspecto particular que estas
clulas adquieren, determina su apelativo como clulas de Gaucher.
Microscpicamente, dichas clulas muestran un gran tamao, portando un ncleo
excntrico y un citoplasma que se asemeja a un papel arrugado. En la figura 1 se
muestra el aspecto del citoplasma tan caracterstico de las clulas de Gaucher.
En los pacientes peditricos el acmulo de glucocerebrsido no explica el cuadro
clnico, en tanto que su cantidad acumulada a nivel de las clulas del sistema nervioso
central no resulta elevada15. Se cree ms bien que se trate pues de un metabolito
txico denominado glucoesfingosina, cuya concentracin se encuentra elevada en el
hgado y bazo de los pacientes portadores de este trastorno. Dicha acumulacin tiene
su inicio tempranamente durante la gestacin. En este caso, niveles elevados de esta
sustancia en el cerebro se encuentra nicamente en pacientes de corta edad
portadores de la variedad tipo 216.
Posteriormente, derivado de la acumulacin de grandes cantidades de
glucoesfingolpidos en el interior de las clulas, pueden producirse interferencias a
nivel del transporte intracelular y otras actividades de la clula. En el caso de la
enfermedad de Gaucher, la psicosina es la sustancia txica derivada del
glucocerebrsido acumulado.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad resultan muy variadas dada la
heterogeneidad del defecto gentico subyacente, constituyendo un reflejo del acumulo
de material procedente de las membranas celulares de las clulas sanguneas
envejecidas no degradado. En la forma neuroptica la sintomatologa es resultado de
la degradacin incompleta de los ganglisidos a nivel del SNC.
En general, las glucoesfingolipidosis se pueden clasificar en tres grandes grupos
dependiendo de la poblacin a la que afecten. As podemos hablar de una
glucoesfingolipidosis infantil, juvenil y del adulto.
Por su pronstico, la variante infantil ostenta el peor pronstico, ya que en los adultos
la cantidad residual de enzima existente posibilita que los sntomas sean menos
intensos y que la expectativa de vida sea mayor.
La enfermedad de Gaucher (EG), tal y como se ha mencionado, se caracteriza por una
gran heterogeneidad en cuanto a sus manifestaciones clnicas, pudiendo ser
asintomtica o por el contrario tan grave que produzca la muerte20. Con todo ello, se
sabe cmo la intensidad de las manifestaciones clnicas no se correlaciona de manera
estrecha con el nivel de actividad enzimtica ni tampoco con la mutacin concreta
presente en el enfermo. La expresin clnica del cuadro estar determinada por la
interaccin de mltiples factores como la cantidad residual de enzima, el genotipo21,
factores ambientales y probablemente por la presencia de otras mutaciones no bien
conocidas. De este modo y a pesar del considerable grado de heterogeneidad
fenotpica, en la actualidad se definen tres variantes clnicas de presentacin de la
enfermedad:

Variante tipo 1: variante no neuroptica, crnica, del adulto.

Variante tipo 2: variante neuroptica aguda.
Variante tipo 3: con afectacin neurolgica y visceral.

Si bien, centrndonos en la variante tipo 2, tambin denominada variante neuropata

aguda, sta representa la forma menos frecuente (menos del 5% de los casos). Se
manifiesta muy tempranamente, entre el nacimiento y los seis primeros meses de vida,
acompandose de falta de medro, hepatoesplenomegalia y afectacin grave y
progresiva de SNC (bsicamente de las funciones del tallo cerebral, como hipertona
progresiva, estrabismo y retroflexin de la cabeza). La fisiopatologa no es la misma
que para la forma visceral, ya que en los especmenes de cerebro no se ha
encontrado abundante acmulo de glucorebrsido para explicar el dao, por lo que se
considera que el dao se da por muerte neuronal.
La glucocerebrosidasa degrada igualmente otro sustrato, la glucosilesfingosina en
glucosa y esfingosina.
La glucosilesfingosina es una sustancia neurotxica que puede producir alteracin de
la actividad celular normal con interrupcin de la transmisin de seales por inhibicin
de la protena cinasa C, de la diferenciacin celular y posiblemente de los mecanismos
de muerte celular programada. La acumulacin de glucoesfingolpidos y disminucin
de molculas de sealizacin producen alteracin de la transmisin de seales,
respuestas celulares defectuosas y lleva a diferentes sntomas y diversidad en la
patognesis.
En la clnica, las manifestaciones neurolgicas cursan con retraso del desarrollo,
prdida de habilidades adquiridas, convulsiones y movimientos oculares sacdicos
(desplazamientos oculares de un punto a otro a alta velocidad), cuya funcin es traer
la imagen desde la periferia hasta el centro de la retina, donde la agudeza visual
resulta mayor22. Adems, estos pacientes desarrollan alteraciones bulbares con
estridor y dificultad para la deglucin, signos de afectacin extrapiramidal con aumento
del tono muscular, opisttonos, cabeza con retroflexin y espasticidad. Resultado de
ello, en su mayora suelen fallecer antes del segundo ao de vida como consecuencia
de complicaciones pulmonares secundarias al dao neurolgico.
Tambin puede haber afectacin cutnea en forma de ictiosis, que puede ser
congnita, con muerte temprana en las primeras semanas de vida, o de aparicin
tarda y muy grave (nio en colodin), por lo que la EG es uno de los diagnsticos que
se debe considerar en los nios con ictiosis congnita. Se ha descrito una forma
perinatal letal con esplenomegalia masiva y progresiva, hipotona, falla renal e
hiperferritinemia sin afectacin cutnea. Tambin, una forma de iniciacin ms tarda
en la que se desarrolla estrabismo en el primer ao de vida, pero el nio contina bien
hasta el segundo o tercer ao de edad, cuando se manifiesta floridamente la
enfermedad.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la enfermedad de Gaucher son mltiples. Sin embargo, las ms

frecuentes son las secuelas seas. Estas pueden ser desde un fallo asintomtico a
nivel del proceso de remodelado seo (deformidad en forma de matraz de
Erlenmeyer), hasta infartos medulares, fracturas vertebrales, osteonecrosis de las
cabezas femoral y humeral y colapso vertebral. La deformidad en forma de matraz de
Erlenmeyer est presente en el 80% de los pacientes, siendo la regin distal del fmur
y la proximal de la tibia las zonas de presentacin ms comunes. En la figura 2 se
muestra la deformidad en forma de matraz de Erlenmeyer.
Si bien, otras menos frecuentes son igualmente importantes. As, desde un punto de
vista heptico, pueden desarrollar vrices esofgicas con el consiguiente desarrollo de
hipertensin portal, secundaria a cirrosis heptica. La colelitiasis no es un hallazgo
frecuente en pacientes con enfermedad de Gaucher, sin embargo parece ser poco
reconocida. Puede deberse a anemia crnica, antecedente de esplenectoma,
excrecin biliar de glucosilceramida y antecedente de afectacin heptica, as como
cirrosis. Del mismo modo, estos pacientes pueden desarrollar cuadros infecciosos
pigenos graves derivados de la leucopenia, adems de la disfuncin esplnica. Por
su parte, el absceso esplnico es una complicacin rara en nios. Adems, algunos
pacientes pueden desarrollar complicaciones como el sndrome nefrtico o neoplasias
hematolinfoides (linfomas) y mieloma mltiple.

DIAGNSTICO

Es importante realizar el diagnstico precoz de la enfermedad de Gaucher, porque los

pacientes se pueden beneficiar de la terapia de reemplazo enzimtico (TRE), y
prevenir de esta manera el desarrollo de complicaciones irreversibles, como la
necrosis vascular articular y el retraso en el crecimiento que tiene implicancias en la
calidad de vida.
Las manifestaciones clnicas de las esfingolipidosis no se explican nicamente por una
deficiencia cuantitativa de enzimas ya que con solo 10-20% de la actividad residual de
la enzima es suficiente para llevar una vida normal, por lo que se requiere la
interaccin de otros mecanismos para que se den estas manifestaciones clnicas.
La presentacin puede ser en infantes (los de peor pronstico), jvenes o adultos; no
siempre hay asociacin entre la expresin clnica de la enfermedad.

Pruebas primarias:

Hemograma
Perfil Heptico
Calcio. Fsforo. Urea. Creatinina
Perfl de coagulacin completo
Marcadores biolgicos
Hierro srico y saturacin de transferrina
Quitotriosidasa
Ferritina
Dosaje -Glucosidasa
Vitamina B12
Anlisis molecular
Aspirado y biopsia de mdula sea

Volmenes Viscerales:
Volumen esplnico (RMN o TC volumtrica)
Volumen heptico (RMN o TC volumtrica)

Esqueltica:
RMN (coronal; en T1 y T2 ponderados) de ambos fmures completos y de coluna
Rx de ambos fmures completosv en proyeccin AP y lateral de columna
DEXA*: columna lumbar y cuello femoral
Edad sea (en menores de 14 aos)
Pulmonar (segn criterio clnico)
Electrocardiograma, radiografa de trax, ecocardiograma doppler (presin sistlica de
ventrculo derecho).

La afectacin sea es la manifestacin clnica ms frecuente y la que produce

mayores secuelas; como parte de la enfermedad sea, se presenta infiltracin de la
medula sea por las clulas de Gaucher, que pueden estimular la fibrosis, necrosis,
infartos, lesiones lticas, osteopenia, deformidades y fracturas patolgicas, hechos que
se evidencian mediante biopsia de medula sea y radiolgicamente constituyndose
en un mtodo diagnostico.
La afectacin visceral principalmente del bazo y su crecimiento, correlaciona con la
progresin de la enfermedad y sus manifestaciones de citopenia, principalmente
trombocitopenia que son documentadas por imgenes y exmenes de sangre. La
hepatomegalia es menor con excepcin de los pacientes esplenectomizados, donde
puede haber fibrosis y cirrosis, hasta hematopoyesis extramedular.
Los sujetos afectados se distinguen bien de los portadores y los normales por la
disminucin de la actividad enzimtica, constituyendo un mtodo seguro para el
diagnstico de EG.

Existen marcadores bioqumicos tiles especialmente para el seguimiento de la

actividad de la EG, como la enzima quitotriosidasa que es til slo si no existe defecto
congnito. Se produce en los macrfagos activados y se incrementa en EG y
disminuye cuando hay respuesta al tratamiento con TRE.
Otras pruebas tiles son:
Fosfatasa acida resistente al tartrato, que aumenta en las clulas de Gaucher.
Enzima convertidora de angiotensina, los niveles aumentan indicando gravedad de
la EG y se usa en dficit de quitotriosidasa.
Fosfatasa alcalina puede aumentar en pacientes con afectacin sea.
La resonancia magntica de fmures y columna es til para la deteccin de afeccin
esqueltica temprana.
El diagnstico clnico requiere confirmacin mediante la deteccin de ausencia o
disminucin de la actividad de la enzima B glucocerebrosidasa en plasma, leucocitos,
biopsia de tejidos o cultivo de fibroblastos o sangre en papel filtro. En los pacientes
con EG, la actividad de la enzima B glucocerebrosidasa es de 0 a 15% de la actividad
normal.
En portadores heterocigotos puede superponerse la actividad de la enzima, por lo que
el mtodo de sangre seca en papel de filtro no es el ms apropiado.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

El pronstico de la EG cambi radicalmente desde la aparicin de la terapia de

reemplazo enzimtica (TRE) con imiglucerasa. Hasta 1991, la enfermedad era
considerada una rareza clnica, cuyo tratamiento era exclusivamente sintomtico. En
1974, se demostr que la infusin intravenosa de glucocerebrosidasa placentaria
purificada reduca los niveles hepticos y sanguneos de glucocerebrsido, pero los
resultados no fueron consistentes. Posteriormente, y luego de la modificacin qumica
de la enzima para dirigirla hacia los macrfagos, se observaron respuestas clnicas
objetivas en un estudio piloto realizado por Barton y col.
Desde su aprobacin en 1991 por la FDA, la TRE con imiglucerasa ha modificado el
fenotipo de la EG. El diagnstico de la EG en la edad peditrica, es indicativo de
severidad y progresin rpida. La intervencin teraputica temprana con dosis
adecuadas de TRE permite, especialmente en nios, evitar la aparicin de
complicaciones seas irreversibles.

Dosificacin de la terapia de reemplazo enzimtica

Desde octubre de 2003 luego de una reunin de expertos en msterdam, Holanda, se

cre un nuevo y revolucionario concepto en el tratamiento de la enfermedad de
Gaucher, las metas teraputicas. As, dependiendo del logro o del fracaso de estas
metas se establece el concepto de una dosis individual para cada paciente. Si bien el
tratamiento con la TRE es de por vida, en la actualidad es posible aumentar o
disminuir la TRE de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente.
La dosis inicial y la de mantenimiento estn en relacin con la gravedad del
compromiso inicial (riesgo bajo y riesgo alto) y a la respuesta que tiene el paciente a la
TRE, es decir, al cumplimiento de las metas teraputicas.
Al diagnstico, para decidir la dosis inicial, es indispensable clasificar al paciente por
su riesgo. Los nios son considerados siempre de riesgo alto; en cambio, los adultos,
que en general tienen una enfermedad menos agresiva, pueden ser de riesgo alto o
bajo.

Por lo tanto el tratamiento de la EG tiene dos etapas:

a) Dosificacin inicial: depende del riesgo inicial luego de las evaluaciones al
diagnstico.
b) Dosis posterior (mantenimiento): luego de al menos dos aos de terapia inicial a
dosis sostenida de acuerdo al riesgo, de acuerdo al logro de las MT se puede
disminuir o aumentar la dosis de la TRE
Tipos de tratamiento:

1) Terapia de reemplazo enzimtico (TRE): Existen tres drogas aprobadas por la FDA:
Imiglucerasa, velaglucerasa y taliglucerasa. En nuestro pas slo est disponible
comercialmente la imiglucerasa, para su uso en EG.
2) Terapia de reduccin del sustrato: Miglustat, eliglustat, frmacos an no disponibles
comercialmente en nuestro pas.

El tratamiento de primera lnea es la TRE con imiglucerasa.

Criterios de inclusin para el inicio de TRE con imiglucerasa

a) Diagnstico confirmado de EG tipo 1 mediante la determinacin de la actividad de la

enzima
B-glucocerebrosidasa en plasma, leucocitos, biopsia de tejidos o en cultivos de
fibroblastos.
b) En pacientes con EG tipo 3, el tratamiento debe ser iniciado precozmente, antes
que el cuadro neurolgico grave se establezca.
c) Una o ms de las siguientes manifestaciones:
1. Hemoglobina 2 g/dl por abajo del lmite normal para la edad y sexo en al menos dos
mediciones realizadas con un mes de diferencia y que se hayan excluido otras causas
de anemia.
2. Plaquetas menores de 100 000 mm3 en al menos dos mediciones realizadas con un
mes de diferencia.
3. Requerimiento transfusional.
4. Hgado con incremento 1,25 veces del tamao normal (por TAC o RMN)
5. Bazo con incremento mayor o igual a 10 veces el tamao normal (por TAC o RMN)
6. Esplenectoma previa.
7. Enfermedad sea (Osteopenia, deformidad en matraz de Erlenmeyer, osteoartrosis,
osteoesclerosis, osteoporosis, fracturas patolgicas, necrosis asptica, osteolisis,
infiltracin medular, prtesis articulares, dolor o crisis sea)
8. Afeccin pulmonar atribuida a EG (neumopata intersticial, fibrosis)
9. Nios con retardo en crecimiento pondo estatural (nios con estatura debajo del
percentil 3 o disminucin en la velocidad del crecimiento.)
10. Sntomas como dolor abdominal, debilidad o caquexia o compromiso de la calidad
de vida.
Las recomendaciones para iniciar el tratamiento con TRE y su posterior ajuste de
dosis se basan en el seguimiento del paciente. El paciente con EG tipo 1 que en la
evaluacin inicial no present criterios para recibir TRE deber vigilarse.

TRATAMIENTO DE REEMPLAZO ENZIMTICO

Dosis inicial de TRE
Luego de la evaluacin inicial del paciente, se debe diferenciar dos grupos, pacientes
de alto y de bajo riesgo.
a) Nios y adultos con alto riesgo:
Dosis inicial de 60 U/kg cada 2 semanas, con ajuste posterior (dosis de
mantenimiento) de acuerdo con la respuesta clnica y el logro de las metas
teraputicas (MT); los nios son siempre considerados de riesgo alto.
b) Los adultos de riesgo bajo:
Dosis inicial de 30 - 45 U/kg cada 2 semanas, con ajuste posterior (dosis de
mantenimiento) de acuerdo con la respuesta clnica y el logro de las MT.

Dosis de mantenimiento
Podr aumentar o disminuir, segn el logro de las MT de cada paciente.
En base a los datos del Registro Internacional de Gaucher se han definido las MT a
alcanzar con la TRE. Estas metas se han establecido como guas para los mdicos
tratantes y debern ser utilizados anualmente como mtodo para evaluar la respuesta
a la TRE y decidir as, cmo contina la dosificacin.
La falta de respuesta indica que el paciente necesita una dosis ms alta. El objetivo
final es determinar y mantener la dosis teraputica que logre y conserve los beneficios
de la terapia en cada paciente.
Los pacientes que requieren TRE deben continuar la terapia por tiempo indefinido (de
por vida). La interrupcin prolongada de la TRE, especialmente en nios, se asocia
con recada de la enfermedad y mayor compromiso seo. Por lo tanto no son
apropiados los perodos prolongados sin terapia.
 PRESENTACION DEL CASO CLINICO

Nombre: Jeissimar Mosquera

Edad: 14 aos Sexo: Femenino

Historia de la Enfermedad Actual:

Se trata de adolecente de 14 aos de edad natural de ciudad bolvar procedente de

Soledad Estado Anzotegui que acude referido por especialista para esplenectoma
por servicio de ciruga, madre refiere inicio de la enfermedad el mes de octubre del
2014 cuando posterior a presentar sndrome emtico se realiza paraclinicos donde se
evidencia HB:10 HTO:34 plaquetas: 118.00, 1.Anemia leve 2.trombocitopenia
moderada paciente no requiere de hospitalizacin se cita para posteriores controles
hematolgicos los cuales reportan trombocitopenia persistente, el 13/12/2014 paciente
presenta fiebre de 3 das de evolucin atenuada con acetaminofen adems presenta
epistaxis por 2 ocasiones se realizan paraclinicos donde se evidencia Leucopenia,
anemia, trombocitopenia deciden remitir a hematologa quien posteriormente evala
indica tratamiento a base de prenisolona 50mg, folifor B12 Vitamina C y Omeprazol,
indica ecografa abdominal , TAC abdominal, biopsia de medula sea, refiere el
servicio de ciruga para esplenectoma.

Antecedentes perinatales y obsttricos: producto de III gesta de embarazo

controlado por parto eutcico simple a trmino sin complicaciones.

Antecedentes neonatales: lloro respiro al nacer niega ictricia o cianosis.

Antecedentes personales:
Hematomas espontneos a partir de Junio del 2014m dengue con manifestaciones
hematolgicas, niega transfusiones sanguneas hospitalizaciones.

Antecedentes familiares:
Madre de 41 aos HTA, padre de 49 aos APS, hermanos 1 con epilepsia no aporta
ms datos.

Alimentacin: lactancia materna exclusiva 4 meses, inicio de ablactacin 4 meses.

Desarrollo psicomotor

Sostn ceflico a los 2 mees, se sent a los 6 meses, gateo a los 7 meses, se paro a
los 8 meses, camino a los 10 meses, primeras palabras a los 15 meses.

Inmunizaciones: Madre refiere esquema de vacunas completo.

Examen fsico de ingreso:

Evalu paciente el buenas condiciones generales eupneico, hidratado son signos

vitales FC: 112, FR: 22 llenado capilar en menos de 3 segundos TA: 100/70.

Piel: Morena tono muscular y elasticidad conservado.

Ojos: pupilas isocoricas normo reactivas a la luz.
Pabelln auricular: normo implantado.
Boca: simtrica mucosa oral hmeda.
Cuello: cilndrico, mvil sin adenomegalias.
Cardiopulmonar: trax simtrico, normoespansible, ruidos respiratorios en ambos
hemitorax no se auscultan agregados, ruidos cardiacos rtmicos y regula no soplo ni
galope.

Abdomen: PA 72cm blando, depresible ruidos intestinales positivos no palpo

hepatomegalia y esplenomegalia.

Extremidades: simtricas, eutrficas sin edemas.

Neurolgico: activo, vigil orientado en tiempo espacio y persona.

Diagnostico.

1. Sndrome esplenomegalico.

2. Trombocitopenia.
RESULTADOS
 CONCLUSIN

A pesar de constituir la enfermedad de depsito lisosomal ms frecuente en el nio, en

la actualidad an existe cierto grado de controversia respecto de su abordaje clnico.
En lo referente a su tratamiento, hemos de destacar cmo la terapia mediante
sustitucin enzimtica ha supuesto un importante avance en la correccin de la
alteracin metablica que la origina. Del mismo modo, otros procedimientos como la
administracin de plasma no fraccionado o de leucocitos, inyecciones de enzima
purificada, placenta o bazo, as como la implantacin de una fuente de produccin
enzimtica, esto es, el trasplante de fibroblastos de clulas amniticas epiteliales y
trasplante de rin, hgado y bazo, han supuesto avances importantes en su manejo y
correccin40. A pesar de ello, la evidencia cientfica muestra cmo algunos de estos
tratamientos no han resultado ser eficaces para determinadas manifestaciones
clnicas, especialmente en aquellas formas clnicas que afectan al sistema nervioso
central.

La terapia de reemplazo enzimtico con la utilizacin de glucocerebrosidasa ha

supuesto otro importante avance en su tratamiento, mostrando resultados alentadores
en el paciente peditrico. El trasplante de mdula sea (TMO), por su parte, ha sido
considerado beneficioso desde su implantacin como tcnica, pues cabe considerarlo
como el preludio para la terapia gnica.

Ahora bien, en el caso de ausencia de respuesta a los distintos tratamientos, el

abordaje de esta enfermedad resultara bsicamente sintomtico, circunstancia de
especial inters cuando se trata de pacientes peditricos. Dada la gravedad del cuadro
y la controversia sobre la efectividad de las diferentes opciones teraputicas, resulta
de vital importancia la prevencin de nuevos casos, especialmente entre los miembros
de familias afectadas en alguno de sus miembros. Dicha prevencin tendr lugar a
travs del consejo gentico. No obstante, para ello ser esencial un previo diagnstico
bioqumico para a partir de ese momento contar con la informacin necesaria sobre el
tipo de herencia, riesgo de recurrencia, desarrollo clnico ms probable y disponibilidad
de metodologa para detectar heterocigotos portadores y para el diagnstico prenatal,
para lo cual se emplean clulas de lquido amnitico cultivadas o biopsia de
vellosidades de corion.
Slo mediante el profundo conocimiento de su fisiopatologa, as como de las posibles
causas que inducen a su aparicin en los pacientes, estaremos en situacin de
mejorar su abordaje clnico y teraputico.
Nuestro deseo con este trabajo es contribuir con una revisin actualizada del tema y
promover la investigacin de este cuadro, dado que su abordaje teraputico parece no
quedar claro de modo tcito an en el presente.
 RECOMENDACIONES

Conocimiento epidemiolgico.

Integracin al crculo de adolecentes.

Tratamiento de base.

Apoyo psicolgico.

Apoyo educativo.

Charla Educativa a la poblacin.

Charla Educativa Familiar.