ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

EG DENGAN DIGANOSA DEFISIT

PERAWATAN DIRI: MANDI DI RT 03/RW 23
DUSUN GUDANGREJO DESA RAMBIPUJI
KECAMATAN RAMBIPUJI
KABUPATEN JEMBER

oleh:
Putri Mareta Hertika, S.Kep
NIM 122311101014

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember Telp. /Fax (0331) 323450
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas
Nama: Tn. EG No.RM: -

Umur: 67 tahun Pekerjaan: Tidak bekerja

Jenis Kelamin: Laki-laki Status Perkawinan: Belum Menikah

Agama: Islam Tanggal Pengkajian: 5 Juli 2017

Pendidikan: Tidak sekolah Sumber Informasi: Wawancara

Alamat: Dusun Gudangrejo Desa Rambipuji Kec.
Rambipuji

2. Genogram

Keterangan:
= Perempuan
= Laki-laki
= Serumah

3. Riwayat penyakit b/d kesehatan jiwa

Keluarga mengatakan sejak kecil klien mengalami gangguan perkembangan dan orang tuanya
tidak menginginkannya. Sehingga klien saat ini tinggal bersama ponaannya, klien tidak
pernah sekolah. Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah mengamuk hanya saja klien
jarang mandi dan berganti pakaian sehingga baunya kurang sedap. Klien sering keluyuran dan
suka mengumpulkan barang-barang bekas dan diletakkan di depan gudang daerah gudangrejo.

4. Status mental
a. Penampilan
 Penampilan kurang rapi, penggunaan pakaian tidak layak, dan pakaian kotor dan bau.
b. Interaksi
Berbicara terkadang sesuai terkadang tidak, volume cukup keras, dan kontak mata kurang.

c. Orientasi
- Waktu : klien tidak mampu menyebutkan hari, tanggal, bulan, dan tahun
- Orang : klien mampu menyebutkan anggota keluarga
- Tempat : klien tidak mampu menyebutkan tempat tinggalnya.
d. Perawatan Diri
Keluarga mengatakan klien terkadang mandi terkadang tidak, klien jarang berganti
pakaian dan klien terlihat kotor dan terdengar bau yang tidak sedap.
e. Persepsi Sensori
Klien mampu melihat dengan jelas, pendengarannya baik.

5. Riwayat pengobatan (CPZ, HP, THP)/ lain-lain: sebelumnya klien pernah menjalani
pengobatan.

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Keluarga mengatakan klien sering berbicara sendiri dan berkeliling kampung tidak tahu
arah tujuan.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mempunyai riwayat .........................?
() Ya
( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
( ) Berhasil
( ) Kurang berhasil
( ) Tidak berhasil
() Tidak pernah dilakukan pengobatan
Jelaskan:
Keluaga mengatakan pasien tidak pernah dilakukan pengobatan karena sudah sejak
kecil.
3. Trauma
Usia Pelaku: Korban: Saksi:
( ) Aniaya fisik
 ( ) Aniaya seksual
( ) Penolakan
( ) Kekerasan dalam keluarga
( ) Tindakan kriminal
Jelaskan: keluarga mengatakan tidak pernah ada riwayat kekerasan maupun
kriminalitas.
4. Anggota Keluarga yang mengalami penyakit yang sama:
() Ya
( ) Tidak
Jika ada :
Hubungan Keluarga : Kakak
Gejala : Gangguan perkembangan sejak kecil dan saat ini klien seperti
anak kecil dan terkadang mengamuk ketika ada orang yang meledikinya
Riwayat Pengobatan : tidak pernah dilakukan pengobatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Keluarga mengatakan klien pernah mengalami gagal menikah dengan pasangannya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital :
TD: 120/80 mmHg HR: 78 kali/menit S: 36,50C RR: 20 kali/menit
2. Ukur: BB: 84 Kg TB: 160 cm
3. Keluhan fisik: klien mengatakan tidak mempunya keluhan kesehatan.
Diagnosa Keperawatan Perubahan nutrisi potensial lebih dari
Risiko tinggi perubahan suhu tubuh kebutuhan tubuh
Deficit volume cairan Kerusakan integritas jaringan
Risiko tinggi terhadap infeksi Perubahan membrane mukosa oral
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang Kerusakan integritas kulit
dari kebutuhan tubuh Perubahan eliminasi feses
Ketidakseimbangan nutrisi: lebih Perubahan pola eliminasi urin
 dari kebutuhan tubuh .

E. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana pnmpilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan pemakaian
sarana/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah klien:
() Tidak rapi DiagnosaKeperawatan
() Klien terlihat kotor dan bau Defisit perawatan diri
() Penggunaan pakaian tidak sesuai (berpakaian atau mandi)
( ) Cara berpakaian tidak sesuai ............................................
..........................................
Jelaskan: Klien terlihat kotor dan tercium bau tidak sedap, baju klien juga kotor dan
tidak pernah berganti pakaian.

2. Pembicaraan
( ) Cepat Diagnosa Keperawatan
( ) Keras
Kerusakan komunikasi verbal
( ) Gagap Kerusakan interaksi sosial
( ) Inkohertensi
( ) Apatis
( ) Lambat
( ) Membisu
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: klien mampu memulai pembicaraan tetapi permbicaraannya terkadang
nymabung dan terkadang tidak nyambung, klien mampu berinteraksi dengan tetangga
sekitar dan klien sangat suka dengan anak kecil.
3. Aktivitas Motorik
Diagnosis keperawatan
( ) Lesu ( ) Tik/Kedutan
Risiko cidera
Perilaku kekerasan
..........................................
....................
 ( ) Tegang ( ) Grimasem
( ) Gelisah ( ) Tremor
( ) Agitasi ( ) Kompulsif

Jelaskan: Klien sering berjalan kesana kemari tanpa tujuan.

4. Alam Perasaan
DiagnosaKeperawatan:
( ) Sedih
( ) Ketakutan RisikoCidera
Ansietas
( ) Putus asa
Ketakutan
( ) Khawatir Keputusasaan
( ) Gembiran berlebihan Ketidak berdayaan
Risikobunuh diri
Risiko tinggi membahayakan diri
...................................................

Jelaskan: klien mengatakan tidak merasakan apapun

5. Afek
( ) Datar Diagnosis Keperawatan:
( ) Tumpul
Risiko cedera
() Labil Kerusakan komunikasi
( ) Tidak sesuai verbal
Kerusakan interaksisosial

Jelaskan: klien terkadang diam dan terkadang gembira, klien sangat suka menganggu
Diagnosis Keperawatan:
kakanya.
Interaksi selama wawancara Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi social
( ) bermusuhan
Isolasi sosial
( ) tidak kooperatif Risiko bunuh diri
( ) mudah tersinggung Risiko tinggi membahayakan
diri
() kontak mata kurang Perilaku kekerasan
Risiko perilaku kekerasan+
(padadiri, orang lain,
lingkungan, verbal)
 ( ) curiga
Jelaskan: saat dilakukan wawancara terhadap
Klien, klien mampu mennjawab pertanyaan
Dengan tepat, namun kontak mata kurang.
6. Persepsi-Sensorik
Halusinasi/ilusi? Ada / tidak? Diagnosis Keperawatan:

( ) pendengaran Gangguan persep sisensori:

( ) penglihatan halusinasi
Pendengaran/
( ) perabaan
penglihatan/pengecap/
( ) pengecapan penghidu/ peraba
( ) penghidu
Jelaskan: Klien mengatakan tidak pernah merasa ada yang membisiki.

7. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) depersonalisasi Diagnosis keperawatan
( ) Phopia ( ) ide yang terkait Perubahan proses pikir
( ) Hipokondria ( ) pikiranmagis Kerusakan komunikasi
verbal
Waham
( ) agama ( ) nihilistik
( ) somatic ( ) sisip pikir
( ) kebesaran ( ) siar pikir
( ) curiga ( ) control pikir
Jelaskan: klien tidak terdapat gangguan isi pikir

8. Proses pikir
( ) Circumtansial ( ) Flight of idea
( ) Tangensial ( ) blocking
( ) kehilangan asosiasi ( ) pengulangan pembicaraan/ perseverasi
Jelaskan: klien mampu menjawab pertanyaan dengan tepat sesuai dengan pertanyaan.
9. Tingkat Kesadaran
Diagnosis keperawatan
( ) bingung () disorientasi waktu Risikocedera
( ) sedasi ( ) disorientasi orang Gangguan proses pikir
( ) stupor () disorientasi tempat
Jelaskan: klien tidak mengetahui dimana dia berada, tidak mampu menyebutkan hari,
tanggal, waktu, dan jam.
10. Memori
Diagnosis Keperawatan
() gangguan daya ingat jangka panjang
Perubahan proses pikir
( ) gangguan daya ingat jangka pendek .............
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan daya ingat klien tentang memori jangka panjang, pendek maupun saat ini
adalah baik, klien mampu menceritakan hal-hal yang pernah dialami.

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Diagnosis keperawatan
( ) mudah beralih
( ) tidak mampu berkonsentrasi Perubahan proses pikir

() tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan klien tidak mampu untuk diajak hitung-hitungan.
12. Kemampuan penilaian
Diagnosis Keperawatan
() gangguan ringan
Perubahan Proses pikir
( ) gangguan bermakna


Jelaskan: ketika mandi klien sering keluar saat masih banyak sabun di badannya.

13. Daya tilik diri Diagnosis Keperawatan

() mengingkari penyakit yang diderita
Penatalaksanaan regimen
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya terapeutik individu inefektif
Jelaskan: klien tidak menyadari bahwa klien Ketidak patuhan
Gangguan proses pikir
mengalami gangguan.


F. KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Diagnosis keperawatan
() makanan
( ) keamanan Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bntuan kesehatan
( ) perawatan kesehatan
tentang..
( ) pakaian Sindroma deficit perawatan diri
( ) transportasi ..

() tempat tinggal
( ) uang
Jelaskan: klien makan 3 kali sehari pagi, siang, dan malam tanpa harus disuruh dan tidak
memerlukan bantuan, klien berpakaian tetapi tidak rapi dan jarang berganti pakaian, klien
tinggal bersama ponaannya.

2. Kegiatan hidup sehari-hari Diagnosis keperawatan

a. Perawatandiri Perubahan pemeliharaan kesehatan
( ) mandi Perilaku mencari bantuan kesehatan
tentang
( ) kebersihan
Sindroma deficit perawatandiri:
() makan Diagnosis
( mandi, keperawatan
makan, berhias-pakaian,
() BAK/BAB toileting-emiminasi
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perubahaneliminasifeses
( ) Ganti pakaian
Perubahanpolaeliminasi
Perilaku mencari bantuan kesehatan
tentang
Sindroma deficit perawatandiri:
Jelaskan: klien jarang mandi dan berganti pakaian.
( mandi, makan, berhias-pakaian,
toileting-emiminasi)
Perubahan
Diagnosiseliminasi feses
keperawatan
Perubahan pola eliminasi
Ketidak seimbangan nutrisi:
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Apakah anda puas dengan pola makan anda? Ketidak seimbangan nutrisi:
lebih dari kebutuhan tubuh
() ya Ketidak seimbangan potensial
( ) tidak lebih dari kebutuhan tubuh
Sindroma deficit
perawatandiri:
(mandi, makan, berhias-
berpakaian, toileting-eliminasi)
 Frekuensi makan sehari : 2-3x sehari
Frekuensi kedapan sehari : 1x sehari
Nafsu makan:
() normal
( ) meningkat
( ) menurun
( ) berlebihan
( ) sedikit-sedikit
Berat badan
( ) meningkat
( ) menurun
BB terendah: tidak terukur
BB tertinggi: 84 kg
Jelaskan: klien tidak mempunyai pantangan untuk makan, makan makanan apa yang
disediakan oleh anggota keluraga, makan 3 kali sehari dengan kemauan klien sendiri.

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur? YA/TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur? YA/TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA/TIDAK
Lama tidur siang :
Apa yang menolong tidur?
Kondisi tenang.
Tidur malam jam : 03.00, berapa jam 5-6 jam
Apakah ada gangguan tidur?
() Sulit untuk tidur
Diagnosis Keperawatan
( ) Bangun terlalu pagi
Gangguan Pola Tidur
( ) Somnambulisme
Kehilangan tidur
( ) Terbangun saat tidur
( ) Gelisah saat tidur
( ) Berbicara saat tidur
 Jelaskan
Keluarga mengatakan sulit untuk tidur ketika malam dan sering kuluyuran pada malam
hari.
3. Penggunaan Obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Jelaskan: klien tidak pernah diobati

Diagnosis Keperawatan

Penatalaksanaan regimen terapeutik individuin efektif

Penatalaksanaan regimen terapeutikkeluargainefektif
Ketidak patuhan
Konflik pengambilan keputusan
...................................................

4. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan YA/TIDAK
Sistem pendukung YA/TIDAK

Diagnosis Keperawatan

Perilaku mencari bantuan tentang............

.................................................................

Jelaskan
Klien mempunyai anggota kelurga yang membantu merawat klien

5. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan YA/TIDAK
Menjaga kerapian rumah YA/TIDAK
Mencuci pakaian YA/TIDAK
Diagnosis Keperawatan

Sindroma defisit perawatan diri: (mandi, makan, berhias-

pakaian, toileting-eliminasi)
........................................................................................
 Jelaskan
Klien sering mencuci pakaian sendiri setiap pagi hari.
6. Aktivitas di luar rumah
Belanja YA/TIDAK
Transportasi YA/TIDAK
Lain-lain YA/TIDAK

Diagnosis Keperawatan

Sindroma deficit perawatan diri: (mandi, makan, berhias-

pakaian,toileting-eliminasi)
........................................................................................

Jelaskan
Klien hanya berjalan-jalan keliling kampung.

G. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladative:
() Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relokasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Menciderai diri
Lain-lain : ....................................... Lain-lain:...........................................

Diagnosis Keperawatan

Koping individu inefektif...............................................

........................................................................................

Jelaskan: Klien mau berbicara dengan orang lain terutama berbicara dengan kakaknya.
IMASALAH PSIKOSOSIAL
Masalah dengan dukungan kelompok/ Keluarga,
 Uraikan: Tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan lingkungan,

Uraikan: Tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan pendidikan,

Uraikan: klien tidak sekolah sejak kecil.

Masalah berhubungan dengan pekerjaan,

Uraikan: Klien sudah berhenti bekerja.

Masalah berhubungan dengan perumahan,

Uraikan: Tidak ada masalah

Masalah berhubungan Dengan ekonomi,

Uraiakan: Tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan kesehatan,

Uraikan: Tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan lainnya,

Uraikan: Tidak ada masalah

Diagnosis Keperawatan

Perubahan Pemeliharaan Kesehatan

Perilaku Mencari Bantuan Kesehatan
Tentang...........
Ketidakberdayaan
Konflik Peran Orang Tua
Sindroma Strees Relokasi
Penataklaksanaan Regimen Terapeutik Individu Inefektif
J. ASPEK MEDIS

Diagnosa Medis :

Terapi Medis : Tidak mendapat obat

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri: Mandi berhubungan dengan gangguan fungsi kognitif

Jember, 5 Juli 2017
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: keluarga Keterlambatan Defisit perawatan diri:
perkembangan sejak
mengatakan klien mandi
kecil
jarang mandi dan
Gangguan proses
berganti pakaian
pikir
DO:
Kurangnya motivasi
- Bau klien kurang
sedap Defisit perawatan
diri: mandi
- Klien nampak kotor
- Baju klien nampak
kotor dan lusuh
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI: MANDI

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Defisit TUM:
perawatan diri: Klien mampu
Mandi merawat dirinya
berhubungan sendiri dan menjaga
kebersihan dirinya
dengan
gangguan TUK:
fungsi kognitif 1. Klien dapat 1. Dalam kali interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya :
membina menunjukkan tanda-tanda Beri salam setiap berinteraksi.
hubungan saling percaya kepada perawat: Perkenalkan nama, nama panggilan
percaya dengan Wajah cerah, tersenyum perawat dan tujuan perawat berkenalan
perawat Mau berkenalan Tanyakan nama dan panggilan kesukaan
Ada kontak mata klien
Menerima kehadiran perawat Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji
Bersedia menceritakan setiap kali berinteraksi
perasaannya Tanyakan perasaan dan masalah yang
dihadapi klien
Buat kontrak interaksi yang jelas
Dengarkan ungkapan perasaan klien
dengan empati
Penuhi kebutuhan dasar klien
2. Klien mengetahui 2. Dalam kali interaksi klien 1. Diskusikan dengan klien:
pentingnya menyebutkan: Penyebab klien tidak merawat diri
perawatan diri Penyebab tidak merawat Manfaat menjaga perawatan diri untuk
diri keadaan fisik, mental, dan sosial.
Manfaat menjaga pwtan diri Tanda-tanda perawatan diri yang baik
Tanda-tanda bersih dan rapi Penyakit atau gangguan kesehatan yang
Gangguan yang dialami jika bisa dialami oleh klien bila perawatan diri
perawatan diri tidak tidak adekuat
diperhatikan
3. Klien mengetahui 3.1 Dalam kali interaksi klien 1. Diskusikan frekuensi menjaga perawatan diri
cara-cara menyebutkan frekuensi selama ini
melakukan menjaga perawatan diri: Mandi
perawatan diri Frekuensi mandi Gosok gigi
Frekuensi gosok gigi Keramas
Frekuensi keramas Berpakaian
Frekuensi ganti pakaian Berhias
Frekuensi berhias Gunting kuku
Frekuensi gunting kuku

3.2 Dalam kali interaksi klien 2. Diskusikan cara praktek perawatan diri yang
menjelaskan cara menjaga baik dan benar :
perawatan diri: mandi
Cara mandi gosok gigi
Cara gosok gigi Keramas
Cara Keramas Berpakaian
Cara Berpakaian Berhias
Cara berhias Gunting kuku
Cara gunting kuku 3. Berikan pujian untuk setiap respon klien yang
positif
4. Klien dapat 4. Dalam kali interaksi klien 1. Bantu klien saat perawatan diri :
melaksanakan mempraktekkan perawatan diri Mandi
perawatan diri dengan dibantu oleh perawat: Gosok gigi
dengan bantuan Mandi Keramas
perawat Gosok gigi Ganti pakaian
Keramas Berhias
Ganti pakaian Gunting kuku
Berhias 2. Beri pujian setelah klien selesai melaksanakan
o Gunting kuku perawatan diri
5. Klien dapat 5. Dalam kali interaksi klien 1. 1. Pantau klien dalam melaksanakan perawatan
melaksanakan melaksanakan praktek perawatan diri:
perawatan diri diri secara mandiri Mandi
secara mandiri o Mandi 2 X sehari Gosok gigi
Gosok gigi sehabis makan Keramas
Keramas 2 X seminggu Ganti pakaian
Ganti pakaian 1 X sehari Berhias
 Berhias sehabis mandi
Gunting kuku setelah mulai
panjang
6. Klien 6.1. Dalam kali interaksi
mendapatkan keluarga menjelaskan cara-cara
dukungan membantu klien dalam
keluarga untuk memenuhi kebutuhan perawatan
meningkatkan dirinya
perawatan diri
6.2. Dalam kali interaksi
keluarga menyiapkan sarana
perawatan diri klien: sabun
mandi, pasta gigi, sikat gigi,
shampoo, handuk, pakaian
bersih, sandal, dan alat berhias
6.3. Keluarga mempraktekan
perawatan diri pada klien
Gunting kuku
2. Beri pujian saat klien melaksanakan perawatan
diri secara mandiri.
1. Diskusikan dengan keluarga:
Penyebab klien tidak melaksanakan
perawatan diri
Tindakan yang telah dilakukan klien selama
di rumah sakit dalam menjaga perawatan
diri dan kemajuan yang telah dialami oleh
klien
Dukungan yang bisa diberikan oleh
keluarga untuk meningkatkan kemampuan
klien dalam perawatan diri
2. Diskusikan dengan keluarga tentang:
Sarana yang diperlukan untuk menjaga
perawatan diri klien
Anjurkan kepada keluarga menyiapkan
sarana tersebut
3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
dilakukan keluarga dalam perawatan diri :
Anjurkan keluarga untuk mempraktekan
perawatan diri (mandi, gosok gigi,
keramas, ganti baju, berhias dan gunting
kuku)
Ingatkan klien waktu mandi, gosok gigi,
keramas, ganti baju, berhias, dan gunting
kuku.
Bantu jika klien mengalami hambatan
dalam perawatan diri
Berikan pujian atas keberhasilan klien