SECCION IV

Esfago

268
 Estudios con bario del tracto
gastrointestinal superior
BOSQUEJO DEL CAPTULO
Principios generales
Componentes
Bario suspensiones
Agentes efervescentes
Agentes hipotnicas
Componentes radiogrficos
Tcnica de rutina
Consideraciones anatmicas
Esfago
Estmago
Duodeno
Variaciones en la tcnica
Las lesiones de la pared anterior
Perforacin posible
La gastrectoma parcial
Obstruccin de la salida gstrica
Varices esofgicas
Hay diferentes maneras de realizar una
gastrointestinal (GI) superior estudio de bario. En el
captulo 2, una tcnica se describe que se basa
principalmente en el relleno de bario y el alivio de la
mucosa (por ejemplo, la tcnica de contraste simple).
El mtodo descrito en este captulo se basa
principalmente en doble contraste, aunque en realidad
es una tcnica bifsica que combina las ventajas de
contraste simple y doble. Fluoroscopists individuales
suelen desarrollar sus propias rutinas y variaciones.
Sin embargo, las tcnicas descritas en este captulo
son representativos de un enfoque razonable para la
realizacin de doble contraste GI superior
examinations.1,2.
Principios generales
Doble contraste estudios gastrointestinales superiores
estn diseados para recubrir la superficie de la
mucosa con una fina capa de bario de alta densidad
mientras que el lumen se distiende con gas. El
examen de rutina debe incluir el esfago torcico, el
estmago y el duodeno hasta la unin
duodenoyeyunal. El examen se debe realizar
rpidamente para mantener la mucosa de
revestimiento ptimo y evitar el llenado de bario del
intestino duodeno y el intestino de oscurecer el
estmago. No es crtico que cada segmento del tracto
GI superior examinarse en secuencia anatmica. Por
ejemplo, puede ser preferible para examinar el antro,
ploro y el duodeno antes de que ocurra solapamiento
significativo con el intestino delgado. Del mismo modo,
cuando la faringe necesita ser evaluado, puede ser
preferible llevar a cabo esta parte del examen despus
del estudio GI superior se ha completado. Los detalles
tcnicos y logsticos del examen tambin deben
adaptarse para estudios individuales basndose en lo
siguiente: (1) que presentan los sntomas del paciente;
(2) la configuracin anatmica del esfago, el
estmago y el duodeno; y (3) las anormalidades
especficas observadas en fluoroscopia.
Componentes
SUSPENSIONES BARIO
Para el examen de doble contraste, utilizamos de alta
densidad 250% w / v de bario (EZ-HD; Bracco
Diagnostics, Monroe Township, NJ). La preparacin de
la suspensin de bario es fundamental porque ligeras
desviaciones en la concentracin pueden deteriorar la
calidad del recubrimiento mucoso y crear artefactos
AGENTES EFERVESCENTES
Varios agentes efervescentes estn disponibles en
forma de polvo, granular, o lquido form.4 Estos
agentes de liberacin de 300 a 400 ml de dixido de
carbono en contacto con el fluido en el estmago.
AGENTES HIPOTNICA
El uso de un agente hipotnico para relajar el
estmago y el duodeno resultados en un examen
mejor y permite al examinador tiempo adicional para
alcanzar la mucosa de revestimiento ptimo. En los
Estados Unidos, el nico agente adecuado es
hipotnica glucagn; una inyeccin intravenosa de 0,1
mg por lo general produce hipotona transitoria de la
stomach.5 En algunos pacientes, este efecto
hipotnico retrasa llenado de bario del duodeno
durante varios minutos, prolongando el examen. Los
agentes anticolinrgicos tambin pueden estar
utilizados para inducir hipotona GI, 6 pero estos
agentes estn contraindicados en pacientes con
glaucoma, enfermedad cardaca y retencin urinaria.
RADIOGRFICO COMPONENTES
En la prctica de radiologa moderna, exmenes
gastrointestinales fluoroscpicas se realizan
generalmente con fluoroscopia digital y detectar
imaging.7 Las ventajas de una resolucin de contraste
digital sistema mejor, las exposiciones ms cortas y
ms rpidas exmenes-ms de compensar una
pequea disminucin en la resolucin espacial. El
estudio se revisa en una estacin de trabajo, 8 con
postproceso de las imgenes para interpretacin.9
ptima Despus, los estudios se archivan en un
sistema de archivo de imgenes y la central de
comunicaciones (PACS), lo que permite la
recuperacin de electrnica fcil de estudios previos
para la comparacin con la corriente exmenes.
269
TCNICA DE RUTINA
Vistas seleccionadas de un estudio de doble
contraste normal de GI superior se muestran
en la Figura 17-1. Comenzamos con una
breve resea de la historia y los sntomas del
paciente. Especial cuidado se toma para
preguntar si el paciente ha tenido alguna
ciruga previa y si el paciente est tomando
algn medicamento ulcerognicos. El
examen por lo general comienza con una
inyeccin intravenosa de 0,1 mg de
glucagn. Despus de esta inyeccin, el
paciente ingiere un agente efervescente
seguido de 10 ml de agua para facilitar la
liberacin de dixido de carbono en el
estmago. El paciente entonces se coloca en
la posicin oblicua posterior izquierda y se le
pide que tragar el contenido de una copa que
contiene 120 ml de bario de alta densidad tan
rpidamente como sea posible mientras que
las vistas de doble contraste del esfago se
obtienen en rpida sucesin. Estos puntos de
vista deben incluir el esfago distal y unin
gastroesofgica. El bario se ve a menudo en
cascada en el estmago lleno de gas (vase
la Fig. 17-1A)

A B C

270
D E

Figura 17-1 Imgenes representativas de un estudio de doble contraste normales del tracto gastrointestinal superior. A. vista de doble
contraste Upright del esfago que muestra el esfago distal con bario en cascada (flecha) en el estmago lleno de gas. B. supino dej
oblicua posterior del estmago mostrando gastricae normales en el area antro gstrico y el cuerpo y los pliegues rugosos normales a
lo largo de la curvatura mayor del cuerpo. C. Derecho lateralvista del estmago con el relleno mnimo del duodeno. Este punto de vista
es especialmente til para evaluar el cardias y la regin retrogstrico.D. Semiupright posterior derecha vista oblicua de la alta curvatura
menor, parte superior del cuerpo, y el fondo de ojo. E. supino left vista oblicua posterior del duodeno que muestra el aspecto liso, sin
rasgos de la bombilla. (D y E de Laufer I, Levine MS [eds]:. Doble Contraste Gastrointestinal Radiology, 2 ed Filadelfia, WB Saunders,
1992.)

Tcnica de la figura de flujo 17-2. Con bario
fluye a travs de la superficie depende del
estmago, dos lesiones polipoides (flechas) se
identifican en la pared posterior. Este paciente
de SIDA haba demostrado por biopsia sarcoma
de Kaposi en el estmago
Despus de que el esfago se ha examinado, la mesa es
bajado a la posicin horizontal, y el paciente se gira un crculo
completo para lograr recubrimiento de bario adecuada de todas
las superficies del estmago. A continuacin, se obtienen en
posicin supina, oblicua posterior izquierda y derecha vistas
oblicuas posteriores del antro y cuerpo gstrico (ver Fig. 17-
1B). El paciente se coloca en la siguiente reclinada lado
derecho hacia abajo posicin para una vista de doble contraste
del cardias gstrico y fundus (ver Fig. 17-1C). El paciente se
coloca entonces en el semi vertical, posterior derecha posicin
oblicua para una vista de la alta curvatura menor, parte superior
del cuerpo, y el fondo de ojo (ver Fig. 17-1D) y luego en la parte
posterior izquierda de la posicin supina, oblicua de doble
contraste vistas del bulbo duodenal y barrido (ver Fig. 17-1E).
Tcnica de flujo se lleva a cabo posteriormente por el paciente
gira lentamente de lado a lado para manipular una piscina
delgada de bario sobre la pared gstrica posterior
(dependiente). Tcnica de flujo es muy valiosa para demostrar
lesiones superficiales sobresala o depresin en la superficie
dependiente (Fig. 17-2) .10
Despus de la fase de doble contraste del estudio se ha
completado, el paciente se coloca en una posicin de decbito
prono, oblicua anterior derecha y pidi que tomara golondrinas
discretas de un delgado, de baja densidad de suspensin de
bario para evaluar la motilidad esofgica (vase el Captulo 18).
El paciente traga rpidamente bario fina para las vistas de un
solo contraste del esfago torcico ptimamente distendido. A
continuacin, se obtienen vistas Prone y verticales de
compresin del estmago y el duodeno bariumfilled.
Finalmente, las pruebas fluoroscopist para el reflujo
gastroesofgico reflujo espontneo o inducido por una
maniobra de Valsalva para aumentar la presin intraabdominal.
Si no hay evidencia de reflujo gastroesofgico con esta
maniobra, se realiza una prueba de sifn de agua para
aumentar la sensibilidad del examen fluoroscpico para
reflux.11 Nuestro estudio de doble contraste rutina GI superior
se resume en la tabla 17-1.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
Aunque la anatoma normal del tracto gastrointestinal superior
es bien sabido, algunas variaciones anatmicas que estn
.
Rutina Tcnica gastrointestinal superior:
Tabla 17-1
Doble Contraste
Posicin Propsito
Vertical, LPO Esfago, doble contraste
Supino, LPO Estmago, antro y cuerpo, doble contraste
estmago, antro y cuerpo, doble contraste
Supino, RPO
Lado derecho abajo lateral
Lado derecho abajo Estmago, cardias y fondo de ojo, doble
lateral contraste
Oblicuos supino y
Antro y el cuerpo, la tcnica de flujo
decbito supino
Semi vertical, alta curvatura menor y fondo de ojo,
estmago RPO doble contraste
Propenso, RAO Esfago, funcin y llenado de bario
Propenso o boca
Antro y duodeno, la compresin
abajo, RAO
Antro, curvatura menor, y el duodeno, la
Vertical
compresin
Yacente Prueba para el reflujo gastroesofgico
LPO, oblicua posterior izquierda; RAO, oblicua anterior
derecha; RPO, oblicua posterior derecha
particularmente bien demostrados por la tcnica de doble
contraste hay que destacar.
ESFAGO
La superficie de la mucosa normal del esfago es lisa y sin
rasgos (Fig. 17-3a). Cuando el esfago se colapsa
parcialmente, los pliegues longitudinales normales se observan
como estructuras lisas, rectas no ms de 1 a 3 mm de ancho
(Fig. 17-3B). En algunos pacientes, los pliegues transversales
finas tambin pueden ser observados en el esfago debido a la
contraccin transitoria de la muscularis mucosae orientadas
longitudinalmente (Fig. 17-3C). Estos pliegues se encuentran
casi siempre estar asociada con reflux.12 gastroesofgico En
contraste, focalmente espiculados pliegues transversales
pueden ser detectadas como una variante normal en el esfago
torcico superior en la unin del msculo estriado y liso cerca
del nivel del arco artico ( Fig. 17-3D); estos se cree que son el
resultado de debilitamiento localizado de la amplitud de la
peristalsis en esta regin13 Por ltimo, en los mayores
pacientes, pequeos ndulos pueden ser visibles en la
superficie de la mucosa del esfago debido a acantosis
glicognica, una condicin degenerativa comn de ninguna
significacin clnica (Fig. 17-4 ) . 14
El esfago puede ser una sangra por impresiones extrnsecas
normales desde el arco artico, izquierda bronquio principal, y
el corazn (fig. 17-5A). A, indentacin suave pendiente suave
tambin se puede observar en la pared posterolateral derecha
del esfago torcico superior entre la entrada torcica y el arco
artico en aproximadamente 10% de los pacientes (vase el
captulo 25) 0.15 Esta indentacin representa una variante
anatmica normal resultante de una inusualmente prominente
supra-cigos derecha inferior receso del mediastino se apoya
en el esfago. Esta variacin no debe ser confundido con
adenopatas u otras masas en el mediastino que incide sobre la
esophagus.15 Por el contrario, las impresiones anormales
pueden ser causados por la ampliacin de las estructuras
normales, como el corazn y la aorta o por estructuras
anormales tales como ganglios linfticos agrandados,
mediastinal masas, o grandes osteofitos vertebrales Fig. 17-
5B).
271
Figura 17-3 esfago normal. A. visin doble contraste. En la posicin vertical, izquierda posterior proyeccin oblicua, el esfago es
arrojado fuera de la columna vertebral. Tenga en cuenta el aspecto liso, sin rasgos del esfago. B. pliegues longitudinales. Con el
esfago se derrumb parcialmente, se observan los pliegues longitudinales normales. C. pliegues transversales. Estos pliegues
transversales se cree que son el resultado de la contraccin de la mucosa muscular orientado longitudinalmente y estn casi
siempre asociados con el reflujo gastroesofgico. D. espiculacin del esfago torcico superior causada por pliegues transversales
espiculados focalmente prominentes. (C desdeGohel VK, Edell SK, Laufer I, et al:.Transversal pliegues en el esfago humano
Radiology 128: 303-308, 1978.)

ESTMAGO Fig. 17-6A) .16 Este patrn mucoso reticulonodular

La superficie del estmago puede ser estudiado en
varios niveles. Los pliegues rugosos se ven mejor
cuando el estmago est incompleta distendido y son
ms prominentes a lo largo de la curvatura mayor del
cuerpo gstrico (fig. 17-6A). Debido pliegues rugosos
contienen un ncleo submucosa, cualquier proceso (por
ejemplo, clulas inflamatorias o tumores) que se infiltra
en la submucosa puede causar los pliegues para
convertirse engrosadas. Por el contrario, como los
pliegues rugosos normales se borran con una mayor
distensin, un patrn de la mucosa fina, tambin
conocido como el gastricae areae, se puede visualizar
mediante la tcnica de doble contraste (ver Fig. 17-1B)
y, en ocasiones, por la tcnica de contraste simple (ver
puede quedar distorsionado por lesiones inflamatorias o
neoplsicas y tambin sirve como un marcador de la
calidad del revestimiento de la mucosa. El gastricae
areae tienen ms probabilidades de ser visualizado en
los pacientes de edad avanzada a causa de
adelgazamiento de la capa de gel mucoso en el
estmago con aging.17 gastricae areae ampliada son
a veces observado en pacientes con aumento de la
secrecin de cido o crnica gastritis.18 Helicobacter
pylori En otros pacientes, los pliegues transversales
finas (tambin conocido como estras gstrico) se ven
en el antro gstrico como un signo de gastritis antral
crnica

272
 Figura 17-5 impresiones extrnsecas en el esfago. A. impresiones
normales: 1, arco artico; 2, queda bronquio principal; 3, corazn; y
Acantosis Figura 17-4 glycogenic. Ndulos pequeos 4, hiato esofgico. B. impresin extrnseca anormal en la pared
(flechas) se observan en la superficie de la mucosa del posterior del esfago causada por un gran osteofitos torcica.
esfago medio en un paciente asintomtico. Estos
ndulos son el resultado de una condicin degenerativa
benigna conocida como acantosis glycogenic.
(Fig. 17-6B) .19 En pacientes delgados, la pared posterior
del estmago puede ser impresionado por las estructuras
normales retrogstrico (por ejemplo, el bazo y el pncreas)
que no debe confundirse con lesiones de masa patolgicos
(Fig. 17-6C). El cardias gstrico tambin se puede
reconocer en las vistas de doble contraste del fondo de ojo
por la presencia de tres o cuatro pliegues estrelladas que
irradian a un punto central en la unin gastroesofgica
(tambin conocido como la roseta cardiaca), a veces
asociados con un pliegue de capuchas (Fig . 17-7) .20 En
pacientes con laxitud ligamentosa y una pequea hernia de
hiato, estas referencias anatmicas pueden no estar
presentes. La roseta cardaca tambin puede ser
distorsionada o borrada por tumores malignos relacionados
con el cardias (ver Captulos 26 y 32).
DUODENO
La superficie del bulbo duodenal suele ser bastante suave.
En algunos pacientes, los estudios de doble contraste
puede revelar una multa de plumas o superficie
aterciopelada en el bulbo, probablemente representa un
patrn velloso normal (fig. 17-8A) .21 En otros pacientes,
doublecontrast estudios pueden revelar pequeos defectos
de llenado angulares cerca de la base del bulbo duodenal,
un hallazgo que es caracterstico de la mucosa gstrica
heterotpica (Fig. 17-8B) 0,22 Sin embargo, otros pacientes
pueden tener una ronda lisa o masa ovoide con una
coleccin de bario central de la flexura duodenal superiores
(Fig. 17-8C ). Aunque la apariencia puede parecerse a la
de una lcera con un montculo circundante de edema o
incluso una masa submucosa ulcerada (es decir, una lesin
de ojo de buey), este hallazgo en realidad el resultado de
una variante anatmica normal en el que hay una
invaginacin de la mucosa redundante en la flexura
duodenal superior, tambin conocido como el pseudolesion
duodenal o flexin fallacy.23 Ocasionalmente, el bulbo
duodenal contiene pequeas colecciones de bario (Fig. 17-
8D) representan pozos normales en la mucosa duodenal
que no debe confundirse con erosions.24 duodenal Sin
embargo, estos pozos mucosas no estn rodeadas por
halos radiolcidas de mucosa edematosa, mientras que los
verdaderos erosiones en el duodeno casi siempre tienen un
aspecto varioliforme con montculos circundantes de
edema. Finalmente, defectos de llenado simtricos se
pueden observar en la base del bulbo duodenal (tope con
la medial y los mrgenes laterales de la ploro) como
resultado de la mucosa antral prolapsado, un hallazgo de
poca o ninguna importancia clnica. En el duodeno
descendente, la anatoma de la papila mayor de Vater est
particularmente bien demostrado en doublecontrast
studies.25 la papila mayor se encuentra en la pared medial
de la porcin del duodeno y por lo general se asocia con un
pliegue longitudinal y un pliegue de capuchas (Fig. 17-9A).
En contraste, la papila menor se encuentra en la pared
anterior de la porcin del duodeno justo proximal a la papila
mayor y por lo tanto se ve mejor cuando el paciente est en
decbito prono (Fig. 17-9B).
Variaciones en la tcnica
ANTERIOR PARED LESIONES
Tcnica de doble contraste de rutina con el paciente en una
posicin oblicua en posicin supina o en posicin supina es
mejor para la deteccin de lesiones salientes o deprimido
en la pared posterior (dependiente) de la
273
Figura 17-6 patrones de superficie normal del estmago. A. compresin Propensovistas del estmago
con bario de alta densidad muestran los pliegues rugosos como ramificacin, defectos lineales llenado.
Tambin tenga en cuenta el patrn reticular fino del gastricaeareae.
(Vase tambin la Fig. 17-1B.) B. estras en el antro gstrico distal. Nota la multapliegues transversales
que atraviesan el antro distal. Impresiones C. normales retrogstrico en una mujer delgada. La impresin
extrnseca ms superior es causada por el bazo y el ms inferior es causada por el pncreas.

274

antro o cuerpo gstrico. En contraste, sobresalan o
lesiones deprimidas en la pared anterior pueden ser
vistos como sombras de los anillos grabados en
blanco en vistas de doble contraste obtenidos con el
paciente en posicin supina. Tales lesiones son
generalmente visualizan como relleno defectos
(lesiones sobresalan) o colecciones de bario
(lesiones deprimidas) en vistas de compresin
obtienen con el paciente en posicin prono (Fig. de
17-10). De doble contraste examen de la pared
anterior del estmago tambin se puede realizar con
el paciente en decbito prono, se volvi ligeramente
hacia la izquierda, con la cabeza de la tabla
lowered.26 Del mismo modo, la pared anterior del
duodeno puede ser estudiado por doble contraste
con el paciente en decbito prono (ver Fig. 17-9B) .
PERFORACIN POSIBLE
Cuando se sospecha perforacin de cualquier
porcin del tracto GI debido a la enfermedad
subyacente, ciruga, u otras causas iatrognicas, un
agente de contraste soluble en agua tal como
diatrizoato de meglumina y diatrizoato de sodio
(GastroView farmacuticos; Mallinckrodt, St. Louis)
se debe utilizar. 27 Si no se demuestra la
extravasacin de material de contraste, el examen
debe completarse con bario de alta densidad debido
a que la mejor definicin logrado con este tipo de
bario permite la visualizacin de las pequeas fugas
que no se pueden detectar con un contraste soluble
en agua agent.28
GASTRECTOMA PARCIAL
Despus de gastrectoma parcial para la enfermedad
de lcera o tumor, el examen doublecontrast debe
ser modificado para compensar la ausencia de un
Figura 17-7 cardias normales y sus
variaciones. A. cardias bien anclado
aparece como una elevacin
circular con pliegues radiales
centralmente (la roseta cardiaca). B.
Stellate pliega sin la elevacin que
rodea causada por la laxitud de las
inserciones ligamentosas. C.
Adems debilitamiento de los
ligamentos con obliteracin de la
roseta cardaco. Observe la lnea
semilunar (flecha) que cruza el rea
del orificio esofgico. D. laxitud
ligamentosa severa con pliegues
gstricos convergentes
superiormente (flecha) en una
pequea hernia hiatal por encima
del hiato esofgico del diafragma.
(De Laufer I, Levine MS [eds]:.
Doble Contraste Gastrointestinal
Radiology, 2 ed Filadelfia, WB
Saunders, 1992.)
ploro (Fig. 17-11) .29 modificaciones importantes
incluyen un aumento en la dosis de glucagn a por lo
menos 0,5 mg para retrasar el vaciado de bario
desde el estmago restante y una dosis ms
pequea de un agente efervescente porque hay
menos estmago para distender. Adems, el
examen no debe iniciarse con el paciente en
posicin vertical porque vaciado rpido de bario en
esta posicin puede impedir la visualizacin
adecuada del remanente gstrico. Los detalles del
examen se discuten en el Captulo 35.
OBSTRUCCIN GSTRICA
Cuando se sospecha obstruccin de la salida
gstrica, el paciente debe ser examinado
inicialmente en la posicin vertical para determinar si
existe un nivel de fluido en el estmago. Si un nivel
de lquido est presente, un estudio de bario de
contraste simple se debe realizar para definir el sitio
y la naturaleza de la obstruccin. En tales casos,
bario de alta densidad se debe utilizar en lugar de
bario delgada, porque es ms probable que
atravesar de bario de alta densidad retenido fluido o
restos en el estmago y llegar al sitio de la
obstruccin.
VARICES ESOFGICAS
Las vrices esofgicas se discuten en detalle en el
captulo 25. Las vrices esofgicas son tpicamente
manifiesta por pliegues longitudinales que espese,
tortuosas, o serpiginosas que se demuestra mejor
con el paciente en la posicin reclinada, con
recubrimiento de la mucosa esofgica por el bario de
alta densidad o pasta de bario y el esfago
parcialmente collapsed.30
275
Figura 17-8 patrones normales a la superficie del
duodeno. A. Un patrn bien aterciopelado se ve en
el bulbo duodenal. Defectos de llenado B. angulares
representan mucosa gstrica heterotpica en el
bulbo duodenal. C. El pseudolesion flexin (flecha)
resulta de invaginacin de un rea amontonada de
la mucosa redundante en la flexura duodenal
superior. D. Mltiples colecciones puntiformes de
bario en el bulbo duodenal representan pozos
mucosas normales.

276
 Duodeno Figura 17-9 Descendente. A. El duodeno
descendente se ve a travs del antro lleno de gas con el
paciente en la posicin oblicua posterior izquierda. Tenga en Figura de 17-10 Examen de la pared anterior del
cuenta la papila mayor (flecha) y sus pliegues asociados. B. estmago. Los pliegues rugosos en la pared anterior del
Vista Propenso muestra la papila mayor (flecha corta) en la
pared medial de la segunda porcin del duodeno, la papila
estmago se ven claramente con el paciente en
menor (flecha larga) visto anteriormente por encima de este posicin prono. El fondo se llena con gas. (De Laufer I,
nivel. (B desde Laufer I, Levine MS []:. Doble Contraste Levine MS [eds]:. Doble gastrointestinal contraste
Gastrointestinal Radiology, 2 ed Filadelfia, WB Saunders, Radiologa, 2 ed Filadelfia, WB Saunders, 1992.)
1992.)

Figura 17-11 estmago postoperatoria. A. visin doble contraste que muestra el aspecto postoperatorio
normal despus de una gastrectoma parcial (Billroth II). B. Vista de doble contraste de la anastomosis
gastroyeyunal luego de una gastrectoma parcial (Billroth II).

277
REFERENCIAS

278
 Trastornos de la Motilidad del Esfago
BOSQUEJO DEL CAPTULO
Anatoma Normal de esfago
Fisiologa esofgica normal
Evaluacin radiogrfica
Trastornos de la motilidad esofgica
Trastornos de la Motilidad primarias
Inespecfica Trastorno de Motilidad Esofgica
Trastornos de la Motilidad secundarias
Trastornos de la motilidad del esfago son una causa importante
de quejas de esfago, especialmente cuando los sntomas no se
explican fcilmente por una anormalidad estructural. Se requiere
una comprensin de la anatoma y fisiologa del esfago para la
evaluacin radiogrfica adecuada de la funcin esofgica normal y
anormal. En este captulo se revisa la anatoma normal y la
fisiologa del esfago antes de discutir la evaluacin radiogrfica
de la motilidad esofgica y los diversos trastornos de la motilidad
esofgica.
Anatoma Normal de esfago
El esfago es un tubo muscular que mide 20 a 24 cm de longitud;
que se compone de fibras musculares circulares longitudinales
interiores y exteriores y est revestida por epithelium.1 escamoso
estratificado msculo estriado predomina en el tercio superior del
esfago, con msculo liso en los dos tercios inferiores. La
transicin de estriado para suavizar el msculo vara, pero
generalmente se produce a nivel de las arch.1,2 articos Aunque
esta zona de transicin no es evidente en esofagografa bario,
ciertos trastornos de la motilidad (por ejemplo, enfermedades
vasculares del colgeno) pueden implicar selectivamente el
estriado o liso porciones musculares del esfago.
Apertura y cierre de los extremos superior e inferior del esfago
son regulados por el esfnter esofgico superior (EES) y del
esfnter esofgico inferior (LES), respectivamente. La UES est
situado en la unin faringoesofgica y est formado
principalmente por el msculo cricofarngeo, la porcin horizontal
de la constrictor farngeo inferior. El LES no es una entidad
musculares distintos, pero se define manomtricamente como una
zona de alta presin que mide de 2 a 4 cm de longitud en el
region1,3 esofagogstrica . Este esfnter fisiolgico corresponde en
la localizacin al vestbulo esofgico anatmica.
Fisiologa esofgica normal
En el estado de reposo, el cuerpo esofgico normalmente se
derrumb, y la UES y LES estn cerrados para evitar el flujo
retrgrado de esfago y de contenido gstrico. 1,5 La funcin
principal del esfago es el transporte de slidos y lquidos de la
cavidad oral hasta el estmago. El principal mecanismo de
transporte del bolo es peristaltismo esofgico, que est asistido
por la gravedad en la posicin vertical. La evaluacin radiogrfica
del peristaltismo esofgico es, por tanto, generalmente se realiza
con el paciente en decbito para eliminar el efecto de la gravedad.
Peristalsis esofgica primaria se inicia por la deglucin. Una
rpida ola de inhibicin (no aparente radiogrficamente) es
seguida por una onda ms lenta de la contraccin, que atraviesa
todo el esfago (Fig. 18-1). La relajacin de la UES se produce
dentro de 0,2 a 0,3 segundo despus del inicio de la deglucin, y
la relajacin del EEI se produce varios segundos despus. 1,5,6 El
LES permanece relajado como el bolo que se aproxima se acerca
al esfago distal, volviendo a su estado contrado poco despus
de que el bolo llega al estmago. La onda de contraccin
peristltica primaria se propaga a travs del esfago en 6 a 8
segundos.
Peristaltismo Secundaria y contracciones no peristlticas (CPN)
son otros tipos de esfago peristaltismo Secundaria activity.1,6-9
funcional se inicia por la estimulacin esofgica local o distensin,
pero es otra cosa similar a la peristalsis primaria, propagando
aborally. En contraste, los CPN (tambin conocidos como
contracciones terciarias) no se propagan aborally. Por lo general
implican el segmento del msculo liso del esfago, que se
producen espontneamente o durante la deglucin. NPCs pueden
ser nicas o mltiples, simultneos o repetitivo, y dbil o fuerte.
NPCs severos pueden reducir o eliminar la luz del esfago,
produciendo una apariencia de sacacorchos caracterstico en los
estudios de bario (Fig. 18-2). NPCs no son especficos y pueden
estar relacionados con una variedad de trastornos de la motilidad
relacionadas con el esfago.
Las variaciones individuales en la funcin esofgica son
principalmente relacionados con el envejecimiento. En adultos
jvenes, la mayora de las golondrinas mojadas inician una
secuencia peristltica completa, seguido invariablemente por la
relajacin del EEI. 10 NPCs son poco frecuentes en este grupo de
edad. Sin embargo, los pacientes mayores a menudo presentan
secuencias incompletas peristlticas durante la deglucin, de vez
en cuando con la disfuncin LES y una mayor prevalencia y la
gravedad de CPN, una condicin conocida como
presbyesophagus.10-13 La amplitud de la peristalsis, como se
registra manomtricamente, tambin disminuye con la edad. Por lo
tanto, las alteraciones funcionales leves de esfago que se
observan en los adultos mayores deben ser interpretados con
cautela y correlacionados con los hallazgos clnicos.
Evaluacin radiogrfica
La evaluacin radiogrfica de la motilidad esofgica incluye un
examen del cuerpo esofgico y ambos sphincters.1,4,7-9,14
Durante la deglucin, la UES se relaja y el segmento
faringoesofgica abre en respuesta a la distensin bolo.
Relajacin incompleta de la UES se manifieste en los estudios de
bario por un sangrado persistente en la cara posterior de la unin
faringoesofgica resultante del msculo cricofarngeo contratada
(ver Captulo 15) .8,14 Este hallazgo se asocia a menudo con
otros signos de alteracin de la motilidad de la faringe, tales como
la aspiracin o la inmovilizacin de bario dentro de los senos
valculas y piriformes. Tcnicas de movimiento de grabacin (con
cinta de vdeo o un dispositivo de grabacin digital) facilitan la
evaluacin de la faringe y la UES.
279
Figura 18-1 manomtrica representacin de peristalsis esofgica
normal. Las medidas se toman desde varios sitios de registro en el
esfago, incluyendo el esfnter esofgico superior (EES) y el
esfnter esofgico inferior (EEI). Despus de un trago hmedo
(WS), UES relajacin es seguido casi inmediatamente por la
relajacin prolongada LES. La onda de contraccin peristltica
primaria es vista como un pico de presin aborally progresando.
(De Dodds WJ:. Esfago-radiologa En Margulis AR, Burhenne HJ Figura 18-2 contracciones no peristlticas en el esfago. Estudio
[eds]:. Tracto Alimentario Radiologa, vol 1, 4 ed St. Louis, CV A. bario de un hombre de 89 aos de edad con disfagia pero
Mosby, 1989, p 430.) ningn dolor en el pecho. El esfago tiene una apariencia de
sacacorchos debido a contracciones no peristlticas simultneas.
un dispositivo de grabacin digital) facilitar la evaluacin de la Un trastorno de la motilidad esofgica no especfica fue
faringe y UES. diagnosticado en el examen manomtrica. B. Otro hombre mayor
sin sntomas esofgicos tiene contracciones no peristlticas
El examen fluoroscpico se puede utilizar para evaluar la motilidad simultneas menos graves. (De Ott DJ:. Evaluacin radiolgica de
esofgica, pero las tcnicas de movimiento de grabacin de la disfagia esofgica Curr probl Diagn Radiol 17: 1-33, 1988.)
facilitar la evaluacin de los resultados. El paciente se coloca en
decbito prono oblicua anterior derecha (RAO) y dio instrucciones
para tomargolondrinas individuales de bario. Se requieren al
menos cinco tragos de bario para la evaluacin adecuada de
peristaltismo esofgico y golondrinas individuales LES
relaxation.4,7-9,15 deben respetarse porque un segundo trago
tomada antes de la finalizacin de una onda de contraccin
primaria inhibe la onda que se propaga, por lo que puede
errneamente confundirse con una anormalidad peristltica. Por el
contrario, la rpida, la deglucin repetitiva no evala peristaltismo
esofgico primaria, pero distiende el esfago al mximo para
estructuralEvaluacin (Fig. 18-3).

Como bario es propulsado hacia el esfago a travs de la UES

relajados, una secuencia peristltica primaria normal se ve como
una onda de contraccin aboral que oblitera la luz esofgica y
progresivamente quita el bolo de bario en el esfago (Fig. 18-4).
Esta onda lumen-borrando imparte una configuracin de V
invertida de la parte superior de la columna de bario,
correspondiente al pico de presin peristltica observado en la
manometra.
Figura de 18-3 manomtrica representacin de peristalsis
En los individuos ms jvenes, la onda de contraccin peristltica esofgica normal. Las mediciones se toman a partir de mltiples
normalmente tiras todo el bario ingerido desde el esfago. niveles de grabacin en el esfago. Golondrinas rpidos provocan
Ocasionalmente, llamada de escape proximal de bario se produce prolongados esfnter esofgico (LES) la relajacin ms bajo, pero
a nivel del arco artico (Fig. 18.5). Este fenmeno relacionado con no generan una secuencia peristltica primaria hasta la golondrina
la edad es causada por un canal de baja amplitud de la presin en final. AA, arco artico; S, tragar.
la zona de transicin entre las porciones de msculores estriadas
y lisas del esfago, lo que impide el cierre de la luz esofgica

280
Figura 18-4 peristaltismo primario Normal. A. Representacin
esquemtica de la peristalsis primaria normal con una onda de
contraccin lumen-borrando pelar todo el bario desde el esfago.
B. grabadas en vdeo trazados temporales de un bolo de bario 5
ml a intervalos de 1 segundo espectculo peristalsis primaria
normal. Las tapas cnicas de la columna de bario corresponden a
la onda de contraccin peristltica visto durante la manometra
sncrona. Los nmeros en el eje vertical representan las
posiciones de los puertos de catter manomtricos por encima de
la LES. AA, arco artico; UEG, unin esfago-gstrica; PEJ, unin
faringoesofgica. (A partir de Ott DJ: evaluacin radiolgica de la
disfagia esofgica Curr probl Diagn Radiol 17: 1-33, 1988; B de
Ott DJ, Chen YM, Hewson EG, et al:. Motilidad esofgica:
Evaluacin con fluoroscopia video sncrona y manometra.
Radiology 173: 419 a 422, 1989.)
y permite el flujo retrgrado de barium.2,6,16 En casi todos los
casos, la fuga proximal fcilmente puede diferenciarse de
verdaderos trastornos de la motilidad esofgica.
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFGICA
Trastornos de la motilidad esofgica puede clasificarse como
primaria o secundaria (tabla 18-1) .1,5,7-9,17-19 trastornos de la
motilidad primarios implican principalmente el esfago, mientras
que los trastornos de la motilidad esofgica secundarias resultan
de una amplia variedad de enfermedades sistmicas o de una
lesin fsica o qumica del esfago. Trastornos de la motilidad
esofgica tambin pueden clasificarse manomtricamente en
cuatro grupos: (1) insuficiente relajacin LES (acalasia clsica); (2)
la contraccin descoordinada (espasmo esofgico difuso); (3)
hipercontraccin (esfago cascanueces y hipertensiva LES); y (4)
hypocontraction (no especfica trastornos de la motilidad
esofgica, presbyesophagus, y los trastornos de la motilidad
esofgica secundaria) 0,17-19 Debido a que esta clasificacin de
los trastornos de la motilidad esofgica se basa en los hallazgos
manomtricos que no es posible cuantificar adecuadamente con
bario
Figura 18-5 fuga proximal. A. representacin manomtrica
muestra peristalsis primaria normal con proximal de escape debido
a que la onda de contraccin falla obliterar la luz completamente a
nivel del arco artico (AA). Tenga en cuenta que la secuencia
peristltica contina aborally. B. grabadas en vdeo trazados
temporales de un bolo de bario 5 ml a intervalos de 1 segundo
espectculo peristalsis primaria normal asociada con el escape
proximal (flecha). La parte inferior del esfago est normalmente
despojado de bario por debajo del rea de escape. Los nmeros
en el eje vertical representan las posiciones de los puertos de
catter manomtricos por encima de la LES. UEG, unin esfago-
gstrica; PEJ, unin faringoesofgica. (A partir de Ott DJ:
evaluacin radiolgica de la disfagia esofgica Curr probl Diagn
Radiol 17: 1-33, 1988; B de Ott DJ, Chen YM, Hewson EG, et al:..
La motilidad esofgica: Evaluacin con fluoroscopia video
sncrona y manometra Radiologa 173: 419-422, 1989.)
estudios, en cambio han optado por clasificar los trastornos de la
motilidad esofgica primaria y secundaria conceptualmente en
este captulo (vase la Tabla 18-1).
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD PRIMARIAS
LA ACALASIA
La acalasia es un trastorno de la motilidad esofgica bien
reconocido que se caracteriza por una combinacin de peristalsis
ausente en el esfago y la apertura LES alterada en respuesta a
la deglucin. 1,7-9,17-21 Dos formas de la acalasia se han
descrito, primaria y secundaria. Acalasia primaria (tambin
conocida como la acalasia idioptica) es causada por la
degeneracin y prdida de ganglios mientrico en la pared del
esfago. La causa es desconocida pero se postula a ser
secundaria a enfermedad.2 viral o autoinmune En contraste, la
acalasia secundaria (tambin conocido como seudoacalasia) es
una forma menos comn causada por
TABLA 18-1 Clasificacin de los Trastornos de la Motilidad
esofgica 281
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD PRIMARIA (MS
RECIENTE CLNICA CATEGORAS)
Acalasia y variantes (inadecuado esfnter esofgico inferior
relajacin)
Espasmo esofgico difuso (contraccin descoordinada)
Cascanueces esfago (hipercontraccin)
Trastorno de la motilidad esofgica no especfica
(hypocontraction)
Presbyesophagus (cuestionable entidad hypocontraction)
Hipertensos esfnter esofgico inferior (hipercontraccin)
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD SECUNDARIOS (MUCHOS
CON HYPOCONTRACTION)
Enfermedad del colgeno vascular
Qumico o agentes fsicos
esofagitis por reflujo
esofagitis custica
Terapia de radiacin
Las causas infecciosas
Diabetes mellitus
Alcoholismo
enfermedades endocrinas
trastornos neuromusculares
Enfermedad cerebrovascular
trastornos desmielinizantes
Trastornos relacionados con la corea- Figura 18-6 manomtrica representacin del peristaltismo normal y
La miastenia gravis acalasia. Las mediciones se toman a partir de mltiples niveles de
Las distrofias musculares grabacin en el esfago. En este ejemplo de la acalasia, el
Otras causas raras peristaltismo y esfnter esofgico inferior (LES) la relajacin estn
Idioptica pseudo-obstruccin intestinal ausentes, y se eleva la presin del EEI. AA, arco artico; S, tragar.
condicionesextraesofgicas (generalmente tumores malignos) que
inducen un trastorno de la motilidad-acalasia como por una
variedad de mechanisms.3,4 propuesta de larga data acalasia
primaria tambin puede ser un precursor del carcinoma de
esfago. La Asociacincon carcinoma vara, pero en un estudio el
riesgo de carcinoma fue de 9 a 28 veces mayor que en el
population.22 general para el resto de este captulo, el trmino
acalasia se utiliza para denotar la acalasia primaria.

La acalasia se produce por igual en ambos sexos y por lo general

afecta a los pacientes durante las dcadas centrales del
life.5,7,20,21 mayora de los pacientes buscan atencin mdica a
causa de larga data, disfagia lentamente progresiva de slidos y
lquidos, a menudo asociados con la regurgitacin de sosa,
alimentos no digeridos y saliva.23 Dolor al tragar y dolor de pecho
son menos comunes. La prdida de peso puede ocurrir en casos
graves. Los pacientes con insuficiencia crnica pueden desarrollar
episodios recurrentes de tos, asfixia y neumona por aspiracin. Si
la disfagia tiene un inicio reciente y es rpidamente progresiva en
pacientes de edad avanzada con hallazgos radiogrficos o
manomtricos de acalasia, acalasia secundaria causada por la
malignidad debe ser fuertemente sospecha (ver Captulo 24)
.7,20,23-25 acalasia se caracteriza por la ausencia
manomtricamente deperistaltismo primario, descansando
presiones elevadas o normales LES, e incompleta o ausente
relajacin LES en respuesta a la deglucin (Fig. 18-6) .5,7,9,20
A
Sin embargo, la presencia y el grado de relajacin del EEI en la
manometra son confiables debido a que algunos pacientes con
hallazgos clnicos y radiogrficos tpicos de la acalasia Figura 18-7 acalasia. A. Hay un esfago dilatado con suave
sonencontr que la relajacin manomtrica completa de los reduccin, cnico justo por encima del nivel de la unin
LES.26 Otros pacientes pueden tener variantes de acalasia, con gastroesofgica. Peristaltismo esofgico estuvo ausente en la
hallazgos manomtricos atpicos. Una variante debatido, acalasia fluoroscopia. B. Vista de primer plano muestra suave, en forma de
vigorosa, se caracteriza por la gran amplitud, simultnea y pico cnico del esfago distal debido a la disfuncin LES.
repetitivo
LES relaxation.29 pacientes con acalasia temprana tambin tienen
contractions.20,27,28 Estos pacientes pueden presentar dolor en menos dilatacin esofgica y tienden a ser ms jvenes. Ambas
el pecho y tienen menos dilatacin esofgica. Otra variante variantes pueden representar trastornos de la motilidad de
controversial, acalasia temprano, se caracteriza por aperistalsis, transicin evolucionando hacia achalasia.30-32 clsico acalasia se
con normalidad
caracteriza en esofagografa de bario por la ausencia de
peristalsis primaria en todo swallows.1,5,7-9,20 El esfago distal
tiene tpicamente una superficie lisa, ahusada , la apariencia en
282 forma de pico en el nivel del hiato esofgico (Fig. de 18-7) a causa
de LES
 Figura 18-8 avanzada acalasia. A.
Hay un esfago notablemente
dilatado con estrechamiento
distal cnico causada por la
apertura incompleta de la LES.
Nota retenido alimentos en el
esfago. B. Un doble contorno
de la frontera del mediastino
derecho se ve en otro paciente
con acalasia avanzada. El borde
exterior representa el esfago
dilatado proyecta ms all de las
sombras de la aorta y el corazn.
Una pequea cantidad de bario
retenido est presente en el
esfago distal. Tambin tenga
en cuenta la ausencia de gas en
el estmago proximal.

disfuncin y fallo del bolo de bario para distender la tnica contratados

esfnter. El grado de dilatacin esofgica es variable, y algunos
pacientes con acalasia temprana tienen poco o ningn dilation.29 Otros
esofgicas con acalasia vigorosa han NPCs repetitivos asociados con
hallazgos tpicos de achalasia.27 Con el tiempo, el esfago se vuelve
cada vez ms distendido, y retenido alimentos, secreciones y bario en
el esfago dilatado (fig. 18-8A) pueden oscurecer subyacente esofagitis
o incluso el desarrollo de carcinomas esofgicos. En tales casos, el
fluoroscopist puede utilizar una tcnica de descarga de agua en el que
el paciente traga el agua del grifo al final del examen fluoroscpico para
borrar de bario residual desde el esfago distal y facilitar la deteccin
de tumor.33 acalasia avanzada pueden ser reconocidos en radiografas
de trax cuando marcada dilatacin esofgica produce un doble
contorno de la frontera mediastinal derecha, y poco o nada de gas
entra en el estmago (fig. 18-8B). Con el tiempo, algunos pacientes con
enfermedad de larga data desarrollar un esfago dilatado
enormemente que tiene una configuracin distal tortuoso, tambin
conocido como el esfago sigmoide de etapa final acalasia (Fig. 18-9).
La acalasia debe diferenciarse de otras causas de estrechamiento en el
esfago distal (Tabla 18-2). En particular, un carcinoma subyacente de
la regin esofagogstrica debe ser excluida (Fig. 18-10,) .7-9,20,23-25
Aunque la mayora de los tumores malignos en esta regin se
caracterizan radiogrficamente por la irregularidad de la mucosa o
efecto de masa (vase la fig. 18-10B), carcinoma del cardias y otros
tumores malignos que causan la acalasia secundaria puede ser
manifestado en estudios de bario por estrechamiento suave, ahusada
del esfago distal y aperistalsis, imitando elresultados de la acalasia
primaria (ver Fig. 18-10A y el Captulo 24) 0,23 pptica estenosis una
re otra causa comn de estenosis esofgica distal, pero tales Acalasia Figura 18-9 largo de pie con un esfago sigmoide. Hay un esfago
restricciones son raramente asociado con aperistalsis, y los individuos dilatado de forma masiva con una configuracin distal tortuoso y cnico
afectados casi siempre acompaa a las hernias de hiato, una inusual estrechamiento (flecha) por encima de la unin gastroesofgica causada por
encontrando en achalasia.34 la apertura incompleta de la LES. El esfago sigmoide es una seal de una
fase terminal acalasia.
283

Figura 18-10 acalasia secundaria o seudoacalasia. A.
estrechamiento suave de la unin esofagogstrica simula la
acalasia. Este paciente tena un carcinoma scirrhous del
estmago proximal invadiendo el esfago distal. B. La fluoroscopia
en otro paciente revel dilatacin esofgica y aperistalsis. Sin
embargo, no es irregularse estrecha de la regin esofagogstrica
causada por carcinoma gstrico. (A partir de Ott DJ: evaluacin
radiolgica de la disfagia esofgica Curr probl Diagn Radiol. 17: 1
a 33, 19
Tabla 18-2 Diagnstico diferencial de acalasia
La enfermedad de Chagas
esclerodermia Complicated
neoplasias extrnsecos
Pseudo-obstruccin intestinal
neoplasias intrnsecos
estenosis pptica
efecto vagotoma
La esclerodermia es otra causa de la marcada dilatacin
esofgica, pero estos pacientes suelen tener un patuloso, abierta
unin esofagogstrica, lo que permite la diferenciacin de la
acalasia. En ocasiones, las estenosis ppticas que complican la
esclerodermia pueden producir una apariencia simula el de la
acalasia, pero el diagnstico correcto se sugiere generalmente por
la presencia de una hernia de hiato asociada. La acalasia puede
ser tratada mediante la inyeccin de toxina botulnica del LES en
pacientes de edad avanzada que no son candidatos para la
terapia ms invasiva, pero se requieren inyecciones repetidas
debido a que el efecto relajante de la toxina botulnica en el LES
es relativamente corto term.35 Por el contrario, los pacientes ms
jvenes con acalasia puede tener tratamiento a largo plazo ms
eficaz de la acalasia mediante dilatacin neumtica o
laparoscpica o la evaluacin radiogrfica myotomy.36-38
quirrgica del esfago inmediatamente despus de la dilatacin
neumtica es til en la deteccin de complicaciones graves como
la perforacin, 20,39-43 pero es de poco valor para determinar la
eficacia a largo plazo del procedimiento debido a edema y
espasmo del esfago distal a principios
Figura 18-11 Las complicaciones de una miotoma de Heller. A.
Hay una evaginacin de boca ancha o sacculation (flecha) del
esfago distal causada por el debilitamiento focal de la pared en el
sitio de una miotoma de Heller para la acalasia. B. Una estenosis
(flechas) est presente en el esfago distal despus de una
miotoma de Heller en otro paciente con acalasia. La estenosis fue
confirmada por endoscopia.
period.43 postoperatorio despus de una miotoma de Heller, una
evaginacin de boca ancha o sacculation es normalmente
presente en el esfago distal como resultado del debilitamiento
focal de la pared en la regin de la miotoma (fig. 18-11A) .44 El
xito del tratamiento de la acalasia puede paradjicamente ser
complicado por el desarrollo de reflujo gastroesofgico, esofagitis
por reflujo, y estenosis ppticas (Fig. 18-11B). Por esta razn, una
fundoplicatura "suelto" o incompleta se realiza a menudo en el
momento de la miotoma para prevenir estas
complications.20,45,46 Ocasionalmente, los pacientes con
disfagia intratable de la etapa final de la acalasia pueden requerir
un esophagogastrectomy.5,8, 20
Estudios con radionclidos y traga bario cronometrados pueden
ayudar en el diagnstico y manejo de achalasia.20,47,48 estudios
de trnsito con radionclidos son particularmente tiles para la
cuantificacin de retencin esofgica antes y despus therapy.47
Del mismo modo, se traga bario cronometrados son sencillos de
realizar y permitir listo cuantificacin de esfago vaciado de bario
para la evaluacin objetiva de la respuesta del paciente a diversas
formas de terapia.48
DIFUSO DEL ESFAGO ESPASMO
El espasmo esofgico difuso (DES) es un trastorno de la motilidad
poco frecuente de causa desconocida que se caracteriza por dolor
en el pecho, a menudo acompaada de disfagia, e
intermitentemente anormal del esfago motility.5,7-9,17,18,49
DES implica normalmente la parte del msculo liso del esfago.
Algunos pacientes han marcado la hipertrofia del msculo liso con
engrosamiento de la pared del esfago, 50 mientras que otros
tienen poca o ninguna pared no est pensado thickening.51,52
DES clsico de involucrar a la LES, pero estudios recientes han
demostrado que el DES es a menudo asociada con la disfuncin
LES .49
284
Como resultado, algunos investigadores creen que la acalasia, Figura 18-12 representacin manomtrica del peristaltismo normal y espasmo esofgico
acalasia vigorosa, y DES representan un espectro de trastornos difuso. Las mediciones se toman a partir de mltiples niveles de grabacin en el esfago.
de la motilidad esofgica relacionados y que la acalasia vigorosa Peristalsis normal est presente en la parte superior del esfago, pero se sustituye por
pueden ocurrir como una fase de transicin entre DES y acalasia
contracciones repetitivas simultneas por debajo del arco artico (AA). Esfnter esofgico
Los pacientes con DES tpicamente se presentan con dolor en el inferior (EEI) la relajacin normal se ve. S, Tragar
pecho, a menudo acompaados de disfagia. La radiacin de dolor
en el hombro o la espalda puede simular la angina de pecho e
incluso puede ser relevado por la nitroglicerina. El dolor suele ser
espontnea y no relacionados con la deglucin y puede empeorar Engrosamiento muscular del esfago es poco comn en DES,
durante el estrs emocional. Otros pacientes con DES pueden pero un espesor de pared de 2 cm o ms se observa
tener disfagia para slidos o lquidos sin dolor en el pecho. ocasionalmente (espesor normal de la pared es menos de 4 mm)
Impactacin alimentaria es una caracterstica dramtica pero 0,50-52 El engrosamiento de la pared del esfago a veces puede
inusual de este trastorno de la motilidad. ser estimado a lo largo del borde lateral derecho del esfago
torcico superior de estudios con bario cuando la pared se opone
de cerca la lnea de reflexin pleural. Alternativamente, espesor de
la pared puede ser evaluada directamente por tomografa
Los principales criterios manomtricos para DES son computarizada (CT) o una ecografa endoscpica. 50,51 En los
contracciones simultneas en ms de un 10% de las golondrinas pacientes con DES, la TC puede revelar engrosamiento de la
mojadas y el peristaltismo primario intermitente normal. Los pared circunferencial lisa, predominantemente en el esfago distal
hallazgos asociados incluyen contracciones repetitivas o (Fig. 18-16) .54 Sin embargo, engrosamiento de la pared
prolongada duracin, contracciones highamplitude y contracciones esofgica en la TC es un hallazgo inespecfico de imgenes que
espontneas frecuentes (fig. 18-12). Algunos pacientes con DES puede resultar de una variedad de causas , incluyendo esofagitis y
tienen la funcin normal LES, pero otros tienen relajacin tumores benignos y malignos que implican el esfago
incompleta del EEI durante la deglucin.
Cuando los pacientes con DES tienen dolor en el pecho debido a
Las caractersticas radiogrficas de DES reflejan los hallazgos las contracciones esofgicas highamplitude, frmacos tales como
manomtricos. Peristalsis primaria est presente en el esfago bloqueadores de canales de calcio, nitratos de accin prolongada,
cervical, pero de forma intermitente ausente en el esfago y anticolinrgicos han sido demostrado que disminuye la amplitud
torcico. NPCs afectan a la porcin del msculo liso del esfago, de estas contracciones, a veces mejorar los sntomas del
de forma intermitente disrupcin de la peristalsis primaria (Fig. 18- paciente. Sin embargo, los pacientes que presentan con disfagia
13A). Estos personajes son a menudo repetitivo y simultnea y, si debido
es grave, puede compartimentar la luz del esfago, produciendo
una apariencia clsica sacacorchos (fig. 18-13B). En un estudio,
sin embargo, CPN-lumen borrando se detectaron en esofagografa
en menos de 15% de todos los pacientes con DES. En lugar de
ello, la mayora de los pacientes tenan NPCs de leve magnitud
que no obliterar la lumen.49 esofgico Por lo tanto, debe
reconocerse que la severidad de NPC vara en pacientes con
DES, y para moderar que la ausencia de un esfago sacacorchos
en estudios de bario de ninguna manera excluye este diagnstico.
Tambin se ha demostrado que la mayora de los pacientes con
DES han deteriorado apertura LES en estudios de bario, con el
cnica, en forma de pico estrechamiento del esfago distal
tpicamente asociada con la acalasia (Fig. 18-14). Algunos
pacientes con DES pueden desarrollar divertculos pulsin o
divertculos epifrnico incluso gigante como una complicacin de
su dismotilidad esofgica (fig. 18-15)

Figura 18-13 espasmo esofgico difuso. A. Este paciente tiene espasmo esofgico difuso con
una interrupcin intermitente de la peristalsis primaria asociada con una contraccin no
peristlticas focalmente obliterante. B. Otro paciente tiene la apariencia de sacacorchos tpico
de espasmo esofgico difuso. Se requiere correlacin clnico y manomtrico para confirmar el
diagnstico ya que este aspecto es inespecfica, sobre todo en los adultos mayores. (De Levine
MS, Rubesin SE, Ott DJ: Actualizacin sobre la radiologa esofgico AJR 155:. 933-941, 1990.)

285

Figura 18-14 espasmo esofgico difuso con la disfuncin
LES. Este paciente tiene espasmo esofgico difuso con mltiples
contracciones no peristlticas. Tambin hay un estrechamiento
cnico del esfago distal (flecha) causada por la apertura
incompleta de la LES.
apertura LES deterioro puede haber marcado el alivio de la
disfagia de dilatacin endoscpica con baln o la inyeccin de
toxina botulnica del LES. En ausencia de sntomas, los pacientes
con hallazgos manomtricos o radiogrficos de DES no requieren
tratamiento.
CASCANUECES ESFAGO
Esfago en cascanueces es un trastorno de la motilidad esofgica
visto en algunos pacientes con dolor de pecho o disfagia. Examen
manomtrica muestra peristaltismo normal con contracciones
distales de anormalmente alta amplitud y duracin prolongada
(Fig. 18-17). El trmino contracciones peristlticas del esfago de
gran amplitud tambin se ha utilizado para describir esta entidad.
El debate se ha planteado sobre si esfago en cascanueces es un
trastorno de la motilidad verdad o parte del espectro normal de la
funcin esofgica.
Esfago en cascanueces es un diagnstico manomtrico hecho
en pacientes con sntomas apropiados. El examen radiogrfico es
normal o slo revela hallazgos inespecficos como contracciones
no peristlticas. Por lo tanto, esfago cascanueces no es un
diagnstico radiolgico.
ESOFGICA INESPECFICA
Trastorno de la motilidad
Trastorno de la motilidad esofgica no especfica (NEMD) es una
categora general usado para los pacientes con trastornos de la
motilidad que hacen
Figura 18-15 gigante divertculo epifrnico. Un divertculo gigante
(flechas), tambin conocido como un divertculo epifrnico, se ve
que surgen de la parte lateral derecha del esfago distal. Esto por
lo general se desarrolla como un divertculo pulsin secundaria a
la alteracin de la motilidad esofgica larga data.
no caben criterios clnicos, manomtricas o radiogrficos para
trastornos de la motilidad clsicos como acalasia y DES. Los
pacientes con NEMD veces tienen disfagia o dolor en el pecho,
pero los sntomas pueden ser mnimos o ausentes. Anomalas
manomtricos incluyen ausencia intermitente del peristaltismo, el
20% o ms de las golondrinas mojadas, de baja amplitud
peristaltismo, la duracin prolongada de la peristalsis,
contracciones repetitivas o triples tocado techo, e incompleta
relajacin del EEI (Fig. 18-18). Esofagografa puede revelar la
interrupcin de la peristalsis primaria y un nmero variable de
CPN, imitando otros trastornos de la motilidad esofgica, tales
como DES y presbyesophagus (Fig. 18-19) estudios .Barium
tambin pueden ser normales en pacientes con NEMD que tienen
anormalidades manomtricas menores.
Presbyesophagus
Presbyesophagus se ha convertido en una entidad controvertida.
Como se describi originalmente, el trmino presbyesophagus se
refiere a una forma de disfuncin motora esofgica asociada con
el envejecimiento que rara vez causa sntomas esofgicos, tales
como dolor de pecho o dysphagia. Los principales criterios
manomtricos incluyen una disminucin de la frecuencia de la
peristalsis normal aumento de la frecuencia de las contracciones
simultneas y, con menor frecuencia, relajacin incompleta del
EEI. Los estudios con bario en estos pacientes pueden tambin
revelan intermitentemente debilitado o peristaltismo ausente con
un nmero variable de NPCs. En los primeros informes de
presbyesophagus, sin embargo, los individuos afectados a
menudo tenan trastornos neurolgicos subyacentes o la diabetes,
que pueden dar cuenta de su falta de motilidad esofgica.
Estudios manomtricos posteriores en pacientes de edad
286
avanzada han demostrado slo pequeos cambios en la motilidad
esofgica con
Figura 18-16 espasmo esofgico difuso en la TC. Axial
Contrasten balanceada imgenes de TC del espectculo pecho
engrosamiento de la pared esofgica moderada (flecha) justo
debajo de la carina (A) y an mayor pared esofgica
engrosamiento (flecha) ms distal (B). Esofagografa bario revel
hallazgos caractersticos de espasmo esofgico difuso con
mltiples contracciones no peristlticas en fluoroscopia.
Engrosamiento de la pared del esfago se piensa que es el
resultado de la hipertrofia progresiva de la muscular propia en
estos pacientes. (De Goldberg MF, Levine MS, Torigian DA:
espasmo esofgico difuso:. Hallazgos de la TC en siete pacientes.
aging Adems, muchos de los criterios manomtricos para
presbyesophagus son similares a aquellos para NEMD, que puede
ser el trmino radiolgico preferido para esta forma de disfuncin
esofgica. Cualquiera que sea la terminologa utilizada,
presbyesophagus es una condicin clnicamente trivial que deben
diferenciarse de DES y otros trastornos de la motilidad asociados
con dolor en el pecho o disfagia.
HIPERTENSIVA ESFNTER ESOFGICO INFERIOR
Hipertensiva LES fue descrita por primera vez en pacientes con
sntomas esofgicos que tenan inusualmente alto de descanso
presiones LES. Casi todos los pacientes tienen dolor en el pecho,
y muchos disfagia ave. Los criterios manomtricos reportados
incluyen una presin de reposo LES mayor de 40 mm Hg, con la
relajacin normal del EEI y el peristaltismo esofgico. Los estudios
con bario generalmente son normales en estos patients.69 Como
esfago en cascanueces, esfago, lo que lleva a un crculo
vicioso, con el reflujo progresivamente severa esophagitis. La
presencia de alteracin de la motilidad esofgica sin NPCs en
estudios de bario, por tanto, debera provocar una bsqueda
cuidadosa de la ERGE y sus secuelas.
Figura 18-20 representacin manomtrica del peristaltismo
normal y la esclerodermia. Las mediciones se toman a partir de
mltiples niveles de grabacin en el esfago. Peristalsis normal
est presente en la parte superior del esfago, con la ausencia de
la peristalsis en el segmento de msculo liso. El esfnter esofgico
inferior (EEI) tambin muestra una baja presin de reposo. AA,
arco artico; S, tragar.
En raras ocasiones, la esofagitis por reflujo se manifieste en los
estudios de bario por esofgico aperistalsis.75 Se ha postulado
que esta forma grave de alteracin de la motilidad esofgica es
secundaria a dao neuronal en el plexo de Auerbach de la
esofagitis por reflujo.
ENFERMEDADES VASCULARES DEL COLGENO
Enfermedades vasculares del colgeno se caracterizan por
cambios inmunolgicos e inflamatorios en el tejido conectivo, que
implican tpicamente mltiples sistemas de rganos. El esfago es
a menudo involucrados en la enfermedad vascular del colgeno,
ms comnmente la esclerodermia, enfermedad mixta del tejido
conectivo, la dermatomiositis y polimiositis. Aunque la
esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conectivo implican
tpicamente los dos tercios inferiores del esfago, que contiene
msculo liso en su pared, la dermatomiositis y polimiositis suele
implicar la faringe y el tercio superior del esfago, que contienen
msculo estriado. La esclerodermia se caracteriza por fibrosis y
cambios degenerativos en la piel, membrana sinovial, y el
parnquima de mltiples rganos, incluyendo el esfago.
Participacin esofgica se produce en la mayora de los pacientes
con esclerodermia, con la porcin de msculo liso y LES afecta
predominantemente. Debido a que resulta LES incompetencia,
sntomas de reflujo gastroesofgico son comunes. Las personas
afectadas pueden desarrollar posteriormente disfagia secundaria a
la motilidad anormal, esofagitis por reflujo, o estenosis pptica.
Caractersticas manomtricos de esclerodermia incluyen
disminucin o descansando ausente la presin del EEI y
287
marcadamente debilitado o peristaltismo ausente en los dos liso del esfago, con un esfago marcadamente dilatados, unin
tercios inferiores del esfago (Fig. 18-20). Los estudios con bario gastroesofgica patuloso, y el reflujo gastroesofgico libre, con
tpicamente revelan peristalsis ausente en la porcin del msculo mal despeje de bario se calent a reflujo desde el esfago
despus se produce reflujo (Fig. 18-21A). Como resultado, estos
pacientes a menudo desarrollan severa esofagitis de reflujo y
estenosis ppticas (Fig. 18-21B). El objetivo ms importante en el
diagnstico diferencial de, esfago aperistltico dilatada es la
acalasia, pero esta condicin se asocia casi siempre con cnico
estrechamiento del esfago distal, lo que permite la diferenciacin
de la esclerodermia. Ocasionalmente, los pacientes con
esclerodermia pueden desarrollar superpuesta Candida esofagitis
secundaria a la estasis y colonizacion del esfago por el hongo.

OTROS TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD SECUNDARIAS

Una variedad de condiciones puede estar asociada con trastornos

de la motilidad en el esfago. De las causas infecciosas, la
enfermedad de Chagas tiene el aspecto ms especfico. Esta
infeccin ocurre principalmente en Amrica del Sur y es causada
por un organismo protozoario Trypanosoma cruzi. La enfermedad
afecta a mltiples rganos, incluyendo el plexo mientrico del
tracto gastrointestinal, y puede producir anomalas esofgicas
idnticos a los de la acalasia.

OTROS TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD SECUNDARIAS

Una variedad de trastornos metablicos y endocrinos puede

afectar la funcin motora esofgica. En los pacientes diabticos
con neuropata perifrica, alteraciones manomtricas y
radiogrficos del esfago se common.5,17-19 Los hallazgos ms
frecuentes en los estudios con bario incluyen disminucin del
peristaltismo primario, NPCs, y la dilatacin esofgica leve.
Dismotilidad esofgica tambin es comn en los pacientes Figura 18 hasta 21 implicacin de esfago por la
alcohlicos, pero esta alteracin de la motilidad puede ser esclerodermia. A. Este paciente tiene un esfago dilatado y una
revertido por la retirada de alcohol. unin esofagogstrica patuloso. Peristaltismo esofgico estuvo
ausente en la fluoroscopia. B. Otro paciente con esclerodermia ha
La motilidad esofgica tambin puede verse afectada por una desarrollado una estenosis pptica (flechas abiertas) como una
variedad de trastornos neuromusculares que implican complicacin de la enfermedad de reflujo. Tambin tenga en
predominantemente la faringe y el esfago superior. Finalmente, cuenta una pequea hernia hiatal (flecha curva) y saculaciones
seudoobstruccin intestinal idioptica es un sndrome mal (flechas rectas) en el esfago distal por encima del nivel de la
entendido que a veces se asocia con dismotilidad esofgica, estenosis.
produciendo un cappearance radiographi indistinguible de la de la
acalasia.

288
 290 REFERENCIAS
LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
BOSQUEJO DEL CAPTULO
El reflujo esofagitis
Patogenesia
Relacin Entre hernia hiatal, Gastroesofgico
Reflujo, esofagitis por reflujo y
Hallazgos clnicos
Diagnstico
Los hallazgos radiogrficos
Diagnstico diferencial
Esfago de Barrett
Hallazgos clnicos
Endoscpicos e histolgicos resultados
Los hallazgos radiogrficos
Diagnstico diferencial
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es la enfermedad
inflamatoria ms comn que involucra el esfago, con una
prevalencia de 10% a 20% en el oeste. En el pasado, se
defendieron los estudios con bario para los pacientes con
sntomas de reflujo principalmente para mostrar la presencia de
una hernia hiatal o reflujo gastroesofgico (RGE), detectar
complicaciones como lceras profundas o estenosis, y descartar
otras alteraciones orgnicas o de motor en el esfago que puede
imitar la enfermedad de reflujo. Al permitir una evaluacin ms
detallada de la mucosa esofgica, sin embargo, doublecontrast
tcnicas radiogrficas han hecho posible la deteccin de
ulceracin superficial y otros cambios de esofagitis leve o
moderada antes del desarrollo de lceras profundas o estenosis.
Doble contraste esofagografa es tambin un examen de
deteccin til para el esfago de Barrett. Con las tcnicas de
doble contraste, los estudios de bario, por tanto, tienen un papel
importante en la evaluacin de pacientes con ERGE.
EL REFLUJO ESOFAGITIS
PATOGENESIA
La esofagitis por reflujo se cree que es un proceso multifactorial
relacionada con la frecuencia y duracin de episodios de reflujo, el
contenido del material se someti a reflujo, y la resistencia de la
mucosa esofgica. GER ocurre cuando la presin del esfnter
esofgico inferior (LES) es disminuido o ausente, por lo que el
principal obstculo para el reflujo se pierde. En la mayora de los
pacientes, sin embargo, estos episodios de reflujo no son el
resultado de una disminucin sostenida de la presin del esfnter
de descanso, sino de mltiples relajaciones transitorias LES que
se producen con frecuencia por la noche.
La gravedad de la ERGE no slo depende de la frecuencia de
episodios de reflujo, sino tambin en su duracin. Debido a que la
duracin de reflujo est relacionada con la eficacia de
aclaramiento esofgico por peristalsis, dismotilidad exacerba la
enfermedad de reflujo y aumenta el riesgo de desarrollar esofagitis
por la prolongacin de la exposicin al cido se calent a reflujo.
Como resultado, la participacin de esfago por la esclerodermia
a menudo conduce a la esofagitis severa debido a la peristalsis
ausente y extremadamente pobre aclaramiento del cido pptica
desde el esfago despus de haberse producido reflujo. En un
estudio, 60% de los pacientes con esclerodermia que se
sometieron a endoscopia tena evidencia de la esofagitis de
reflujo.
La gravedad de la enfermedad del reflujo depende tambin del
contenido del material se someti a reflujo. El cido clorhdrico y
pepsina son los agentes nocivos ms responsables de lesionar la
mucosa esofgica. Estos agentes parecen tener un efecto
sinrgico, por lo que el reflujo de cido y la pepsina produce una
mayor lesin de la mucosa de reflujo de cido solo. La
concentracin de cido se calent a reflujo es otro factor
determinante importante del grado de lesin. Los pacientes con
sndrome de Zollinger-Ellison, por tanto, son ms propensos a
desarrollar esofagitis o estenosis debido a la alta acidez de los
jugos ppticas someti a reflujo en el esfago severa.
Por ltimo, la gravedad de la esofagitis por reflujo depende de la
resistencia intrnseca de la mucosa esofgica. Debido a la
resistencia de la mucosa y la funcin motora del esfago se
deterioran con la edad, los pacientes de mayor edad tienen un
mayor riesgo de desarrollar esofagitis por reflujo.
RELACIN ENTRE HERNIA HIATAL, REFLUJO
GASTROESOFGICO, Y ESOFAGITIS POR REFLUJO
Hernias hiatales axiales se producen con ms frecuencia en
pacientes de edad avanzada a causa de debilitamiento progresivo
de los ligamentos que anclan la unin gastroesofgica al hiato
esofgico alrededores del diaphragm.4,18 Existe una gran
controversia sobre la relacin entre una hernia hiatal y el posterior
desarrollo de GER o esofagitis por reflujo. Porque la mayora de
los pacientes con ERGE clnicamente significativa tienen
evidencia de una hernia hiatal, se ha postulado que la presencia
de una hernia predispone a los pacientes al desarrollo de GER y
esophagitis.19,20 reflujo Sin embargo, muchos pacientes con una
hernia hiatal no tienen evidencia de GER, y muchos pacientes con
GER no tienen evidencia de un hernia.21,22 por lo tanto, la
disfuncin intrnseca LES es probablemente el factor principal en
el desarrollo de GER, independiente de la localizacin anatmica
del esfnter por encima o por debajo del diafragma
Aunque una hernia hiatal por s mismo es un pobre predictor de la
ERGE, la mayora de los pacientes con esofagitis por reflujo
severa vs inducida por reflujo (ppticas) estenosis tienen hernias
de hiato. Hay evidencia de que marc el reflujo cido provoca el
acortamiento longitudinal del esfago, lo que altera los ligamentos
que rodean la junction.25 gastroesofgico Por lo tanto, la hernia
puede representar un efecto ms que una causa de la esofagitis
en estos pacientes.
Del mismo modo, GER es un pobre predictor de la esofagitis por
reflujo porque el reflujo puede ser demostrada en algunos
individuos asintomticos, pero no en otras con esofagitis por
reflujo probada. Por lo tanto, el diagnstico de esofagitis por reflujo
se debe no se basa
291

en la presencia o ausencia de una hernia de hiato o GER pero en
la evidencia morfolgica especfica de los cambios inflamatorios
en el esfago.
RESULTADOS CLNICOS
Los pacientes con ERGE clsicamente se presentan con el ardor
de estmago definidos como dolor retroesternal y ardiente que
son peores despus de comer y, con menor frecuencia, la
regurgitacin. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar
dolor en el pecho de tipo angina en lugar de la acidez estomacal.
En un estudio, 43% de los pacientes con dolor torcico de origen
no cardiaco se encontr que tenan ERGE como la causa de su
dolor. Otros pueden presentarse con dolor epigstrico o dispepsia
que est errneamente atribuida a la enfermedad de lcera
pptica. Y otros pueden tener gastrointestinal (GI) superior
sangrado, que se manifiesta por la melena o guayacol en heces
positivo. Sin embargo, hemorragias importantes de la esofagitis
por reflujo es muy poco comn.
Una asociacin entre la ERGE y problemas pulmonares ha sido
bien documentada. Reflujo anormal ha sido reportado en ms del
80% de los pacientes adultos con asma. Estos pacientes suelen
presentar con tos nocturna o sibilancias y no tienen un
componente alrgico a su asma. Se ha postulado que esta
condicin es causada por la aspiracin de cido se calent a
reflujo en la va area o por la broncoconstriccin mediada por el
nervio vago irritacin secundaria inducida por reflujo para el
esfago demucosa. Reflujo de cido pptica Esofago farngea
reflujo de cido pptica tambin puede causar la faringitis o
laringitis, que se manifiesta por una sensacin de globo, tos
crnica, o ronquera.
La percepcin de los sntomas de reflujo depende del grado y
duracin de la exposicin del esfago al cido se calent a reflujo.
Sin embargo, la gravedad de los sntomas se correlaciona
pobremente con la gravedad de la esofagitis por reflujo en
endoscopy.8 Algunos pacientes con sntomas de reflujo marcados
han hallazgos endoscpicos normales, mientras que otros con
hallazgos endoscpicos inequvocos de la esofagitis son
asintomticos. Por lo tanto, se ha postulado que el desarrollo de
los sntomas de reflujo es a veces relacionada con una
hipersensibilidad visceral de esfago y de manera inapropiada
percepcin aumentada a causa de la disfuncin neuronal
subyacente ms que el grado real de esofagitis en estos
pacientes.
El desarrollo de una estenosis pptica suele manifestarse por
disfagia lentamente progresiva para slidos (seguido de lquidos)
superpuesta sobre una historia de sntomas de reflujo de larga
data. Sin embargo, 25% de los pacientes con estenosis pptica se
presentan con disfagia como manifestacin inicial de la
enfermedad. La prdida de peso suele ser mnima porque los
pacientes con estenosis pptica modificar sus dietas para
compensar su disfagia. Por lo tanto, la prdida de peso sustancial
debe plantear su preocupacin por la posibilidad de una estenosis
esofgica maligna (ver Captulo 23).
DIAGNSTICO
Los pacientes con sntomas de reflujo pueden someterse a varias
pruebas clnicas para determinar si los sntomas son de esfago
de origen y si hay hallazgos objetivos de RGE o esofagitis por
reflujo. GER puede evaluarse por radiolgico, centellografa y
manometra, frente a tcnicas de monitoreo del pH esofgico.
Esofagografao se requiere endoscopia para establecer un
diagnstico de la esofagitis por reflujo. Los estudios con bario son
particularmente tiles para la evaluacin de pacientes con ERGE
cuando se planifica el tratamiento quirrgico.
REFLUJO GASTROESOFGICO
Espontnea GER se detecta en estudios de bario en slo el 20% a
35% de los pacientes con esofagitis por reflujo. Debido GER a
menudo resulta de relajaciones transitorias LES en lugar de una
disminucin sostenida en el tono del esfnter, episodios
intermitentes de reflujo se pierden fcilmente durante el breve
perodo de observacin fluoroscpica. Algunos radilogos abogan
por el uso de la prueba de sifn de agua (vase el Captulo 17), lo
que aumenta la sensibilidad radiogrfica de GER a 70% .Sin
embargo, otros no favorecen la prueba sifn agua, argumentando
que es una tcnica fisiolgica con una especificidad baja para
GER. A pesar de sus limitaciones, soy un firme defensor de la
prueba de sifn de agua, que permite con frecuencia deteccin de
RGE en pacientes en los que no se observa reflujo de forma
espontnea o con una maniobra de Valsalva.
Gammagrafa gastroesofgico es una tcnica alternativa para la
deteccin y cuantificacin de GER. La manometra esofgica
tambin puede ser utilizado para evaluar las presiones LES, pero
muchos pacientes con presiones del esfnter de descanso
normales tienen intermitente GER secundaria a relajaciones
transitorias del LES. La monitorizacin del pH intraesofgico se
piensa que es la prueba de diagnstico ms exacto para GER,
pero esta prueba mide la acidez en lugar de el volumen de
material se someti a reflujo en el esfago. Adems, se ha
demostrado que casi todos los pacientes con reflujo masivo en los
estudios con bario (definido como reflujo de bario o por encima de
la entrada torcica con el paciente en una posicin reclinada)
tienen reflujo cido patolgico en el monitoreo del pH esofgico
24-horas. Por lo tanto, los pacientes con RGE masivo en los
estudios con bario pueden ser evaluados ms y tratados para su
enfermedad de reflujo y sin necesidad de un control de pH.
Debido a la gravedad de la ERGE no slo depende de la
frecuencia de episodios de reflujo, sino tambin en su duracin,
aclaramiento esofgico se puede evaluar despus de haberse
producido reflujo. La fluoroscopia, la gammagrafa, la
monitorizacin del pH intraesofgico y manometra son pruebas
utilizadas para evaluar la motilidad esofgica o liquidacin
EL REFLUJO ESOFAGITIS
Esofagografa convencional de un solo contraste ha sido
considerado ser una tcnica fiable para la deteccin de la
esofagitis por reflujo, con una sensibilidad global de slo el 50% a
75% 0,47 a 50 Con el uso de la tcnica de doble contraste, sin
embargo, la sensibilidad radiogrfica se aproxima a 90% .48,50,51
una gran ventaja de doble esofagografa contraste es que permite
una evaluacin detallada de la mucosa esofgica por ulceracin
superficial u otros cambios de esofagitis leve o moderada que no
se pueden detectar con los estudios de bario convencionales. Al
mismo tiempo, la tcnica de contraste simple (con el paciente en
la posicin prona) es mejor para la demostracin de las zonas de
disminucin de la distensibilidad en el esfago distal causada por
estenosis o rings.52 Un examen bifsico con posicin vertical de
doble contraste y vistas irona nica de contraste de por lo tanto,
el esfago parece ser la mejor tcnica radiolgica para la
evaluacin de pacientes con enfermedad de reflujo sospechado.
Endoscopia general es defendido como la prueba de diagnstico
ms definitivo para la esofagitis por reflujo. Varios sistemas de
clasificacin se han utilizado para estimar la severidad de la
esofagitis en base a los hallazgos endoscpicos de eritema,
friabilidad, exudados, lceras y estenosis. Los investigadores se
292
han centrado sobre todo en la importancia de diferenciar la que se desvanecen perifricamente en la mucosa adyacente. Con
esofagitis erosiva de la enfermedad por reflujo no erosiva. Sin menor frecuencia, la esofagitis por reflujo puede producir ndulos
embargo, el uso de la endoscopia como el estndar de oro para grueso de la mucosa. En casi todos los casos, esta granularidad o
esofagitis por reflujo es problemtico debido a nodularidad se extiende proximalmente desde la unin
gastroesofgica como un rea continua de la enfermedad.
controversias sobre la definicin endoscpica de la esofagitis y la
fiabilidad entre observadores. En dos estudios, hubo un 50% o
menos acuerdo entre los hallazgos endoscpicos e histolgicos de
la esofagitis. Por lo tanto, la endoscopia no es en absoluto una
tcnica infalible para detectar esta condicin.

Un diagnstico histolgico definitivo de la esofagitis por reflujo se

puede hacer cuando las muestras de biopsia endoscpicas
revelan cambios inflamatorios agudos con acumulacin de
neutrfilos y eosinfilos en la lmina propia. Hiperplasia de clulas
basales del epitelio escamoso tambin ha sido reconocida como
un importante signo de la enfermedad por reflujo, como resultado
de dao de la mucosa por el cido se calent a reflujo y el
recambio epitelial acelerado en el esfago. Sin embargo, el
diagnstico histolgico de la esofagitis por reflujo puede ser poco
fiables debido a la distribucin irregular de la enfermedad. En un
estudio, 30% de los pacientes con sntomas de reflujo tena
muestras de biopsia normales y anormales obtenidos a partir de
las mismas regiones del esfago. Algunos investigadores incluso
han cuestionado si biopsias endoscpicas deben utilizarse como
el estndar de oro para la esofagitis por reflujo.

LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS

MOTILIDAD ANORMAL Figura 19 - 1 esofagitis de reflujo con una mucosa granular.

Entre 25% y 50% de los pacientes con esofagitis por reflujo tener
la motilidad esofgica anormal en la manometra, que se
manifiesta mediante el debilitamiento o la interrupcin de la
peristalsis primaria en el esfago. En un estudio, esofagografa
revel una forma distinta de dismotilidad esofgica en pacientes
con RGE en el que no se debilit de forma intermitente o
peristaltismo ausente en media o inferior del esfago sin
contracciones no peristlticas asociadas (PNJ). En contraste,
dismotilidad esofgica asociada con el envejecimiento (tambin
conocido como presbyesophagus) se caracteriza por una
combinacin de peristalsis debilitado y mltiples NPCs repetitivos
de gravedad variable. Por ello, la presencia de peristaltismo
intermitentemente debilitado o ausente sin NPCs debe sugerir
ERGE subyacente en estudios de bario.
Mucho menos frecuentemente, aperistalsis esofgico puede ser el
nico hallazgo radiolgico en pacientes con esofagitis por reflujo.
En tales casos, la motilidad anormal puede ser secundaria a dao
neuronal en plexo mientrico causada por el proceso inflamatorio
en la pared del esfago. A la inversa, preexistente dismotilidad
esofgica (por ejemplo, la asociada con esclerodermia) puede
predisponer a los pacientes para el desarrollo de la esofagitis por
reflujo por disfuncin en la depuracin de cido se calent a reflujo
desde el esfago. En cualquier caso, la combinacin de la
motilidad anormal y resultados GER en un crculo vicioso, a veces
conduce a la esofagitis severa y progresiva formacin de
estenosis.
MUCOSAS NODULARIDAD
En las primeras etapas de la esofagitis por reflujo, edema de la
mucosa y la inflamacin pueden manifestarse en las imgenes de
doble contraste por un aspecto finamente nodular o granular en el
tercio distal del esfago torcico (Fig. 19-1) .59,66-68 En un
estudio, granularidad mucosa fue el signo ms frecuente y fiable
de la esofagitis por reflujo en esofagograma de doble contraste,
con una especificidad y el valor predictivo positivo del 90% 0.59
Esta granularidad se caracteriza por radiolucencias mal definidos
Hay un aspecto nodular o finamente granular de la mucosa se
extiende proximalmente desde la unin gastroesofgica como un
rea continua de la enfermedad. (De Levine MS, Rubesin SE: Las
enfermedades del esfago:. Diagnstico con esofagografa
Radiology 237: 414 hasta 427, 2005.)
Ms avanzada la esofagitis por reflujo en ocasiones puede estar
asociada con exudados inflamatorios o seudomembranas que se
asemejan a las lesiones plaquelike de Candida esofagitis (Fig. 19-
2), pero estos pacientes suelen presentar sntomas de reflujo en
lugar de odinofagia. Una sola gran seudomembrana tambin se
puede confundir con un carcinoma laquelike, particularmente un
adenocarcinoma que surge en la mucosa de Barrett. Sin embargo,
la formacin de seudomembrana puede ser sugerido por la
presencia de otras lesiones satlites o por cambios en el tamao o
la forma de las lesiones en fluoroscopia. Cuando los hallazgos
radiolgicos son equvocos, endoscopia y biopsia se debe realizar
para un diagnstico definitivo.
LA ULCERACIN
lceras superficiales y erosiones asociados con esofagitis por
reflujo pueden aparecer en los estudios de bario de doble
contraste como una o ms pequeas colecciones de bario en el
esfago distal en o cerca de la unin gastroesofgica (Fig. 19-3).
Las lceras pueden tener un puntiforme, lineal, configuracin en
estrella, o serpiginosa y son a menudo asociado con rodea
montculos de mucosa edematosa, irradiando pliegues, y fruncir o
sacculation de la pared esofgica adyacente (Fig. 19.4). Algunos
pacientes pueden presentar ulceracin difusa del distal tercio o
incluso la mitad del esfago torcico. Sin embargo, ulceracin en
la esofagitis por reflujo tiende a ocurrir como un rea continua de
la enfermedad se extiende proximalmente desde la unin
gastroesofgica, por lo que la presencia de
293
 una o ms lceras en los tercios superior o media del esfago con ahorradores del tercio
distal debe sugerir otra causa de la enfermedad del paciente.

La esofagitis por reflujo tambin puede manifestarse por una lcera solitaria en el esfago
distal en o cerca de la unin gastroesofgica. Estas lceras marginales pueden ser
reconocidos en face como colecciones discretas de bario (Fig. 19-5a) pero se visualizan
mejor cuando las lceras son vistos en el perfil (Fig. 19-5B). En un estudio,
aproximadamente el 70% de estas lceras inducidas por reflujo-solitarios se encontraron
para ser situado en la pared posterior del esfago (ver Fig. 19-5B). Debido GER a menudo
se produce durante el sueo, se ha postulado que los pacientes que duermen
principalmente en la posicin supina son ms propensos a desarrollar lceras pared
posterior como resultado de la exposicin prolongada al cido se calent a reflujo que las
piscinas por gravedad sobre el dependiente (posterior) de la pared esofgica, causando
lesiones mxima en esta ubicacin

Figura 19-2 reflujo esofagitis con seudomembranas. Los seudomembranas aparecen

como placa discreta como defectos indistinguibles de las placas de la candidiasis.
(Cortesa de Howard Kessler, MD, de Filadelfia.)

Figura 19-3 reflujo esofagitis

con ulceracin superficial. A.
lceras pequeas Mltiples
(flechas) se ven en la cara en el
esfago distal cerca de la unin
gastroesofgica. Nota
irradiando pliegues y arrugas en
la pared esofgica adyacente.
B. Otro paciente tiene lceras
puntiformes y lineales en el
esfago distal.

294
Figura 19-4 reflujo esofagitis con una lcera lineal. Nota del halo radiotransparente de mucosa edematosa y pliegues que irradian hacia el
crter de la lcera (flecha). (De Laufer I, Levine MS [eds]:. Doble Contraste Gastrointestinal Radiology, 2 ed Filadelfia, WB Saunders, 1992.)

Figura 19-5 reflujo esofagitis con una lcera discreta. Esta pequea lcera (flechas) se ve tanto en face (A) y en el perfil (B) en el esfago distal
por encima de una hernia de hiato. Cuando se ve en el perfil (B), tenga en cuenta la forma en que la lcera se encuentra en la pared
posterolateral derecha del esfago distal. (De Laufer I, Levine MS [eds]:. Doble Contraste Gastrointestinal Radiology, 2 ed Filadelfia, WB
Saunders, 1992.)
295

Figura de 19-6 Advanced esofagitis por reflujo. Hay
una disminucin de la distensibilidad del esfago
distal, que tiene un contorno dentado irregular debido
a la extensa ulceracin, edema, y espasmo de la
pared. (De Levine MS: Radiologa del Esfago
Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
puede ser tortuoso o serpiginosa, imitando el aspecto de las
vrices esofgicas.
Mltiples pliegues transversales delicados tambin pueden
encontrarse en pacientes con ERGE (Fig. 19-9,). En el pasado,
este aspecto ha sido descrito como el esfago felino porque
pliegues transversales esofgicas se encuentran normalmente en
los gatos. Estas estras transversales delicados son slo de 1 a 2
mm de ancho y se extienden completamente a travs del esfago
sin interrupcin. Los pliegues se producen como un fenmeno
transitorio resultante de la contraccin de la muscularis mucosae
orientado longitudinalmente, para que puedan ser vistos en slo
uno de una serie de imgenes in situ obtenidos durante el examen
radiolgico (ver Fig. 19-9,). Se ha demostrado que casi el 100%
de los pacientes con un esfago felino han asociado GER. De
hecho, estos pliegues transversales son ms a menudo observan
en la fluoroscopia durante el reflujo de bario desde el estmago en
lugar de durante la deglucin de bario. En ocasiones, los pliegues
transversales pueden espesarse en pacientes con reflujo
esofagitis (Fig. 19-10).
LOS PLIPOS INFLAMATORIOS ESOFAGOGSTRICA
Otros pacientes con esofagitis por reflujo pueden desarrollar
plipos esofagogstricas inflamatorias que consiste en tejido
inflamatorio y granulacin. Los plipos suelen aparecer en los
Figura 19-7 reflujo esofagitis con una lcera profunda (flecha
recta). Tambin hay estrechamiento asimtrica del esfago distal
con un corte relativamente brusca (flecha curva) en el borde
proximal del segmento estrechado. Estos hallazgos fueron
causados por el edema y espasmo, pero la posibilidad de tumor
maligno no pueden ser excluidas en esta imagen. (De Levine
MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
estudios con bario como lisas, ovoide o protuberancias en forma
de maza en el esfago inferior encima de un solo pliegue
prominente que se estrecha distalmente en la unin
gastroesofgica (Fig. 19-11). Plipos esofagogstricas
inflamatorias con frecuencia se sitan en una hernia de hiato y
puede estar asociada con otros hallazgos radiogrficos de la
esofagitis por reflujo. Debido a que estas lesiones no tienen
potencial maligno, la endoscopia no se justifica cuando una tpica
plipo esofagogstrica inflamatoria se encuentra en el estudio de
bario (ver fig. 19-11A). Si las lesiones tienen un aspecto lobulado
o irregular (ver fig. 19-11B), sin embargo, la endoscopia y biopsia
se debe realizar para descartar tumor maligno.
CICATRIZACIN Y ESTENOSIS
La cicatrizacin de la esofagitis por reflujo puede manifestarse por
una variedad de hallazgos sobre esofagografa. A veces es
posible detectar ligero aplanamiento o arrugas en la pared del
esfago, pliegues radiantes, o ambos, en la ausencia de una
estenosis real (Fig. De 19-12). Cicatrizacin asimtrica de la
esofagitis por reflujo tambin puede conducir a evaginacin focal o
sacculation del esfago distal como resultado de globo hacia el
exterior de la pared entre las zonas de fibrosis (Fig. 19-13).
Aunque estos saculaciones pueden parecerse a los crteres de
lceras, por lo general se pueden diferenciar de las lceras por su
aspecto ms redondeado y configuracin cambiante
296
enfluoroscopia. Saculaciones son particularmente propensos a desarrollar
en pacientes con esclerodermia que involucran el esfago,
presumiblemente debido a la esofagitis grave que se produce en estos
individuos. Mucho menos frecuentes, los pacientes con afectacin
esofgica por la esclerodermia pueden desarrollar evaginaciones de boca
ancha o saculaciones en ausencia de estenosis como resultado de la
atrofia del msculo liso y la fibrosis asimtrica.

La cicatrizacin de la esofagitis por reflujo tambin puede manifestarse por

pliegues transversal fija en el esfago distal, produciendo una apariencia
escalera caracterstica como resultado de la puesta en comn de bario
entre los pliegues (Fig. 19-15). Estos pliegues transversales son
generalmente de 2 a 5 mm de ancho y no se extienden ms all de la
mitad a travs del esfago. Ellos tienden a ser pocos en nmero y no
pueden ser borrados con distensin del esfago. En la mayora de los
casos, no es otra evidencia de cicatrizacin de la esofagitis por reflujo, y
estos pliegues transversales se extienden proximalmente una distancia
variable desde el sitio de una estenosis distal o cicatriz. Los pliegues
probablemente representan las zonas de marcha acumulado o mucosa
arrugado causado por la cicatrizacin longitudinal simultnea de la
esofagitis por reflujo.Estos pliegues transversales fijas deben distinguirse
de las estras transversales delgadas que a veces se observan como un
hallazgo transitorio en pacientes con esfago felino (ver Fig. 19-9)

Entre 10% y 20% de los pacientes con esofagitis por reflujo desarrollar
estenosis ppticas como resultado de la cicatrizacin circunferencial de la
esophagus.50,81 distal diagnstico radiogrfico precisa de estas estenosis
requiere beber continua de bario de baja densidad en la posicin prona
para distender la distal esfago y de manera ptima demuestran estenosis
leves o incluso moderadas que no son visibles en las imgenes de doble Figura 19-8 reflujo esofagitis con pliegues longitudinales
contraste verticales engrosadas. (De Levine MS: Radiologa del Esfago
Filadelfia, WB Saunders, 1989.).

Figura 19-9 Transversal pliegues (esfago

felino) que ocurren como un fenmeno
transitorio. A. pliegues transversales finas se
ven en el esfago distal.

B. momentos Otra imagen ms adelante

muestra obliteracin de los pliegues. (De
Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia,
WB Saunders, 1989.).

297
 (Fig. 19 a 16). Con la tcnica bifsica cuidadosa, estudios de bario tienen una
sensibilidad de casi el 95% en la deteccin de estenosis pptica ya veces pueden
revelar estenosis que se pierden en la endoscopia. La gran mayora de las
estenosis ppticas estn situados en el esfago distal por encima de una hernia
hiatal axial (Fig. 19-17). Debido a que muchos pacientes con GER o esofagitis por
reflujo leve no tienen una hernia concomitante, se ha postulado que la
cicatrizacin de la esofagitis por reflujo no slo conduce a un estrechamiento
circunferencial del esfago distal, sino tambin a un acortamiento longitudinal y la
formacin de hernia posterior. Cualquiera que sea la explicacin, una hernia de
hiato se encuentra en los estudios con bario en ms de 95% de los pacientes con
estenosis ppticas. Si la hernia no reduce por debajo del diafragma en la posicin
vertical y es un hallazgo constante en fluoroscopia, se dice que ha desarrollado un
corto esfago del paciente. Este ltimo hallazgo tiene implicaciones importantes
para la realizacin de la ciruga antirreflujo porque los pacientes con un esfago
corto pueden requerir un procedimiento de alargamiento esofgico, tales como la
gastroplastia de Collis en el momento de Nissenfundoplicatura. A la inversa,
cuando una hernia hiatal no est presente en los pacientes con estenosis
esofgica distal, la posibilidad de tumor maligno debe considerarse como una
posible causa de estas restricciones, ya que es poco probable para una estenosis
benigna para desarrollar en ausencia de una hernia.

La apariencia clsica de un rea lisa, cnica del estrechamiento concntrico en el

Figura 19-10 reflujo esofagitis con pliegues
transversales engrosadas. Tambin hay una
estenosis pptica (flecha) en el esfago distal.
(De Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia,
WB Saunders, 1989.).
esfago distal por encima de una hernia hiatal axial debe ser casi
patognomnicos de una estenosis pptica (ver Fig. 19-17A). Muchos estenosis
ppticas tienen una apariencia asimtrica, sin embargo, con fruncimiento,
deformidad, o sacculation de una pared de la estenosis causada por la
cicatrizacin de la esofagitis por reflujo asimtrica (vase la fig. 19-17B). Otras
restricciones pueden

Figura 19-11 plipos

esofagogstrica. A. Un pliegue
prominente (flechas rectas) se ve
que surjan en el cardias y se
extiende hacia el esfago distal
como una protuberancia lisa
polipoide (flecha curva). Este
aspecto es caracterstico de los
plipos inflamatorios. B. Un plipo
esofagogstrica inflamatoria se ve
en el esfago distal en otro
paciente. Esta lesin es ms
lobulada que la mayora de los
plipos inflamatorios, por lo que
no se puede diferenciar de un
plipo adenomatoso o incluso un
adenocarcinoma. (De Levine MS:
Radiologa del Esfago Filadelfia,
WB Saunders, 1989.).

298
Figura 19-12 cicatrices pptica leve en el esfago distal. A.
Hay ligero aplanamiento y arrugas en el esfago distal
(flecha) con la radiacin de pliegues en esta regin como un
resultado de la cicatrizacin de la esofagitis por reflujo. B. En
otro paciente, los pliegues se ven irradia a una cicatriz
central (flecha).

Figura 19-13 La cicatrizacin de la esofagitis

por reflujo con saculaciones. A. Hay
saculaciones y pliegues radiantes en el
esfago distal y sin evidencia de una
estenosis. B. En otro paciente con una mayor
cicatrizacin, hay una estenosis pptica con
varios saculaciones grandes visto en face
(flecha curva) y de perfil (flechas rectas) en el
esfago distal. (B desde Laufer I, Levine MS
[eds]:. Doble Contraste Gastrointestinal
Radiology, 2 ed Filadelfia, WB Saunders,
1992.)

299
Figura 19-14 saculaciones de boca ancha en la esclerodermia. A. Dos grandes saculaciones se ven en face (flechas negras) en la parte
superior y esfago medio. Tenga en cuenta cmo el sacculation superior se extiende superiormente justo por encima del nivel del arco artico
(flecha blanca). B. Vista adicional con el paciente gira 90 grados muestra los saculaciones en el perfil (flechas). (A partir de Coggins CA, Levine
MS, Kesack CD, et al: saculaciones de boca ancha en el esfago:. Un hallazgo radiolgico en la esclerodermia AJR 176: 953-954, 2001.)

involucrar a un segmento ms largo del esfago distal y puede
tener mrgenes irregulares a causa de la esofagitis por reflujo
asociado (vase la Fig. 19-17C) 0.82
La mayora de las estenosis ppticas varan de 1 a 4 cm de
longitud y de 0,2 a 2,0 cm de ancho. Estas estenosis raramente
causan obstruccin del esfago, pero algunos pacientes pueden
desarrollar impactaciones alimentos intermitentes por encima del
extremo proximal de la estenosis. Hasta el 40% de las estenosis
ppticas radiogrficamente diagnosticados aparecen como reas
de anillo de estrechamiento en la unin gastroesofgica con
mrgenes ligeramente cnicas y una longitud de tan slo 0,4 a 1
cm (Fig. 19-18). Anillos de Schatzki pueden producir hallazgos
radiogrficos similares, pero por lo general van de 2 a 4 mm de
longitud y tienen, mrgenes simtricos ms abruptos (vase el
Captulo 26). A pesar de estas distinciones sutiles, probablemente
hay superposicin entre las estenosis ppticas de anillo y anillos
de Schatzki detectados en los estudios con bario o endoscopia.
Membranas esofgicas distales tambin han sido reconocidos
como una manifestacin de la cicatrizacin de la esofagitis por
reflujo. Estas redes son casi siempre asociados con estenosis
pptica y tienden a ocurrir varios centmetros por encima de la
unin gastroesofgica, por lo que por lo general se pueden
diferenciar de los anillos de Schatzki por su localizacin ms
proximal (Fig. 19-19). Algunos investigadores tambin han
encontrado una asociacin entre las redes de esfago cervical y
GER, posiblemente secundaria a la lesin crnica del cido a
reflujo en el esfago cervical.
Estenosis pptica ya que implican el tercio distal del esfago
torcico son relativamente inusual. Tales restricciones pueden
ocurrir como resultado de la intubacin nasogstrica, vmitos
prolongados, reflujo biliar despus de la gastrectoma parcial o
total, y el sndrome de Zollinger-Ellison (vase el Captulo 21).
Ocasionalmente, los pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison
pueden presentarse con estenosis largas en el esfago distal
como manifestacin inicial de la enfermedad.
Pseudodivertculos intramural esofgico veces se puede detectar
en la regin de una estenosis pptica (Fig 19-21;. Ver Captulo
21). El pseudodivertculos probablemente ocurre como secuela de
la esofagitis por reflujo crnico, pero no est claro por qu tan
pocos pacientes con esofagitis tienen este hallazgo.
Muchos gastroenterlogos creen que la endoscopia y la biopsia
son necesarios para descartar tumor maligno en todos los
pacientes con estenosis pptica radiogrficamente diagnosticados
debido a la dificultad para diferenciar las estenosis ppticas
benignos se infiltren carcinomas esofgicos en
esophagography.94-96 En un estudio retrospectivo grande, sin
embargo, ninguno de los pacientes con inequvocamente benigna
que aparece estenosis ppticas en el esfago distal de doble
contraste esofagograma se encontr que tena un tumor maligno
en la endoscopia, por lo que no se requiere la endoscopia para
descartar el cncer de esfago en estos pacientes. Si, sin
embargo, las restricciones tienen contornos irregulares, mrgenes
ms abruptos, u otras caractersticas radiogrficas sospechosas,
endoscopia y biopsia se debe realizar para descartar tumor
maligno, particularmente un adenocarcinoma que surja en el
esfago de Barrett (vase el Captulo 23).

300

Figura 19-15 transversal fijo se pliega en el esfago. Mltiples
pliegues transversales en el esfago distal producir una apariencia
escalera causado por la cicatrizacin longitudinal desde la
esofagitis por reflujo. (De Levine MS, Goldstein HM: transversal
fijo se pliega en el esfago: Un signo de la esofagitis por reflujo
AJR 143:. 275 a 278, 1984.)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ARTEFACTOS
Varios artefactos tcnicos pueden simular la aparicin de
pequeas lceras en doble contraste esophagography.66,97
Cuando los agentes de bario se preparan de forma inadecuada,
precipitados bario pueden confundirse con numerosas pequeas
lceras (fig. 19-22A). Un aspecto similar tambin puede resultar de
arrugamiento de la mucosa transitoria debido a la distensin del
esfago incompleta. De vez en cuando, una lnea Z irregular en la
unin escamoso-cilndrica puede parecerse a una esfera de
actividad de la ulceracin superficial. Incluso prominentes marcas
pulmonares intersticiales visto a travs del esfago pueden crear
la impresin errnea de ulceracin.
Granularidad mucosal aparente o nodularidad pueden ser
causados por el agente no disuelto efervescente, burbujas de gas,
o escombros en el esfago (Fig. 19-22B). Como resultado, el
aumento de la sensibilidad del estudio de doble contraste ha sido
comprometida por el aumento del nmero de exmenes falsos
positivos con esta tcnica. Si se sospecha de un artefacto, sin
embargo, las imgenes doublecontrast adicionales deben
obtenerse para demostrar la naturaleza transitoria de estos
hallazgos.
MUCOSAS NODULARIDAD
Acantosis glycogenic debe ser la consideracin principal en el
diagnstico diferencial de una mucosa esofgica nodular. Esto,
condicin degenerativa benigna se manifiesta en esofagografa
por mltiples ndulos o placas redondeadas pequeas en el
esfago que puede parecerse a la mucosa nodular de la esofagitis
por reflujo (vase el Captulo 22). Los ndulos de acantosis
glycogenic tienden a ser ms bien definidos que los de la
esofagitis por reflujo, sin embargo, y suelen ser ms prominente
en el esfago medio que en el esfago distal. La historia clnica
tambin es til porque los pacientes con acantosis glycogenic son
casi siempre asintomtica.
Figura 19-16 estenosis pptica visto slo en propensas vistas
de un solo contraste del esfago. A. visin doble contraste con
el paciente en posicin vertical muestra ninguna evidencia de
estrechamiento en el esfago distal. B. Vista nica contraste
desde el mismo examen con el paciente en decbito prono revela
una estenosis pptica inequvoca (flecha) por encima de una
hernia de hiato. Incluso en retrospectiva, este corto estenosis no
era visible en las vistas de doble contraste debido a la distensin
inadecuada de esta regin.
Candida esofagitis ocasionalmente puede producir una apariencia
granular finamente nodular o en el esfago, imitando la apariencia
de la esofagitis por reflujo (vase el captulo 20). Esta forma de
Candida esofagitis se ha observado con mayor frecuencia en
pacientes con esofagitis AIDS.100 oportunista debe ser sugerido
por la historia tpica de odinofagia en un paciente
inmunodeprimido.
En raras ocasiones, el carcinoma de extensin superficial puede
producir una apariencia reticulonodular de la mucosa, pero el rea
de la participacin suele ser ms localizado que en la esofagitis
por reflujo, y el esfago distal es a menudo spared.101
Finalmente, leucoplasia, papilomatosis escamosas y acantosis
nigricans son raros causas de nodularidad de la mucosa en el
esfago; por lo general el diagnstico se realiza de forma
inesperada en la endoscopia o la autopsia en estos pacientes (ver
Captulo 22).
LA ULCERACIN
Aunque la esofagitis por reflujo es la causa ms comn de
ulceracin superficial en el esfago, lceras y erosiones
superficiales pueden ser causados por otros tipos de sophagitis,
incluyendo esofagitis herpes y la esofagitis inducida por frmacos.
301
Figura 19-17 estenosis ppticas. A. Hay una zona concntrica de suave reduccin, cnico en el esfago distal por encima de una hernia de
hiato. Esta es la apariencia clsica de una estenosis pptica. B. En otro paciente, hay una estenosis excntrica con estrechamiento asimtrica
y deformidad del esfago distal. C. Esta estenosis pptica implica un segmento ms largo del esfago distal y tiene un contorno ms irregular.
(A partir de Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989; B de Laufer I, Levine MS [eds]:. Doble Contraste
Gastrointestinal Radiology, 2 ed Filadelfia, WB Saunders, 1992.)

A diferencia de la esofagitis por reflujo, esofagitis por herpes y la PLIEGUES ENGROSADOS

esofagitis inducida por drogas tienden a involucrar a la parte
superior del esfago medio o con preservacin de esfago distal
(vanse los captulos 20 y 21), y no son por lo general asociados
con una hernia hiatal o reflujo gastroesofgico. El diagnstico
correcto tambin debe ser sugerido por una historia clnica de
odinofagia en pacientes inmunocomprometidos o en aquellos que
toman medicamentos orales como la tetraciclina.
Participacin de esfago por la enfermedad de Crohn puede en
ocasiones se manifiesta por pequeas lceras aftoides, imitando
las conclusiones de la esofagitis por reflujo. La enfermedad de
Crohn de esfago es poco comn, sin embargo, y estos pacientes
tienen casi siempre concomitante. La enfermedad de Crohn en el
intestino delgado o el colon. Ms extensa ulceracin puede ser
causada por una infeccin oportunista, ingestin custica, y la
irradiacin mediastinal, pero el diagnstico correcto se sugiere por
lo general por la historia clnica y la presentacin (vanse los
captulos 20 y 21).
CICATRIZACIN Y ESTENOSIS
Transversal fijo se pliega en el esfago secundario a la
cicatrizacin de la esofagitis por reflujo debe distinguirse no slo
de las delicadas estras transversales del esfago felino, sino
tambin de las amplias bandas transversales asociados con NPC.
los
colecciones horizontales de bario combinado entre estos
transversal fijo pliegues tambin no debe ser confundido con
lceras lineales. La regularidad y la simetra de estos pliegues
Pliegues longitudinales engrosados en el esfago pueden ser
causados por vrices esofgicas o por cualquier proceso
inflamatorio o neoplsico que consiste en la submucosa. Aunque
las vrices pueden ocasionalmente parecerse a los pliegues
engrosadas de esofagitis, que tienden a ser ms tortuoso o
serpiginosa y por lo general pueden ser borrados en un grado
mayor o incluso borrados por la distensin del esfago. En raras
ocasiones, los carcinomas varicoid tambin pueden confundirse
con esofagitis en una sola imagen. Debido a que los pliegues
estn infiltrados por el tumor, sin embargo, no se ven afectados
por peristalsis esofgica y no pueden ser borradas
sustancialmente por la distensin del esfago. Como resultado,
estas entidades por lo general se pueden diferenciar en
fluoroscopia.
deben sugerir el diagnstico correcto. Un rea lisa, cnica del
estrechamiento concntrico por encima de una hernia hiatal
plantea pequeo dilema de diagnstico, pero no todas las
estenosis ppticas tienen esta apariencia clsica. Si se identifican
caractersticas radiogrficas sospechosas, como la asimetra, los
mrgenes abruptos, y nodularidad de la mucosa o ulceracin en el
estudio de bario, endoscopia y biopsia puede ser necesaria para
descartar un carcinoma infiltrante (Fig. 19-23).

302
Figura 19-18 ringlike estenosis pptica. Hay una estenosis de
anillo (flechas) en el esfago distal por encima de una hernia de
hiato. Aunque thisstricture podra ser confundido con un anillo de
Schatzki, tiene una altura vertical ms larga y mrgenes ms
afilados que un verdadero anillo de Schatzki. (De Luedtke P,
Levine MS, Rubesin SE, et al: diagnstico radiolgico de las
estenosis esofgicas benignas:. Un enfoque patrn RadioGraphics
23: 897-909, 2003.)
ESFAGO DE BARRETT
El esfago de Barrett es una condicin adquirida en el que hay
metaplasia columnar progresiva del esfago distal secundaria a la
larga GER y la esofagitis por reflujo. El diagnstico de esfago de
Barrett fue tradicionalmente reservado para los pacientes que
tenan evidencia endoscpica de un columnares esfago epitelio
forrado que se extienden ms de 3 cm por encima de la unin
gastroesofgica y los hallazgos histopatolgicos de metaplasia
intestinal en las muestras de biopsia. En varios estudios, la
prevalencia del esfago de Barrett en pacientes con esofagitis por
reflujo ha oscilado entre 5% a 15%, con una prevalencia global de
aproximadamente 10%. Estas cifras pueden subestimar la
verdadera prevalencia del esfago de Barrett en la poblacin
general.
En un estudio, el nmero de casos de esfago de Barrett en la
autopsia fue 20 veces mayor que el nmero de casos en
endoscopy.116 Los hallazgos de este estudio sugieren que la
mayora de los casos de esfago de Barrett permanecen sin
diagnosticar debido a la ausencia de sntomas esofgicos. Sin
embargo, el esfago de Barrett se diagnostica con mayor
frecuencia como el nmero de pacientes que se someten a
aumentos de endoscopia.
Figura 19-19 pptica estenosis con una web asociada. La web
(flecha) se encuentra a mayor distancia de la unin
gastroesofgica de lo esperado para los anillos esofgico inferior.
(De Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders,
1989.).
A pesar de su frecuencia, el esfago de Barrett no sera
importante si se tratara de una entidad benigna. Existe evidencia
considerable, sin embargo, que es una condicin premaligna
asociado con un mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma de
esfago.
Estos tumores evolucionan a travs de una secuencia de displasia
epitelial progresivamente severa, llevando eventualmente al
desarrollo de carcinoma invasivo. En varios estudios, la
prevalencia de adenocarcinoma en pacientes con esfago de
Barrett ha oscilado entre 2% a 46%, con una prevalencia global de
aproximadamente 10%. Se debe reconocer que los datos de
prevalencia tienden a exagerar el riesgo de cncer al no identificar
todos los pacientes con esfago de Barrett subyacente. Este
problema se ve agravado por el hecho de que hasta el 40% de los
pacientes con esfago de Barrett permanecen asintomticos hasta
que el desarrollo de un adenocarcinoma superpuesto. En
contraste, los datos de incidencia han demostrado que el
adenocarcinoma esofgico se desarrolla en solamente 0,1% a
0,5% de los pacientes con esfago de Barrett cada ao.
Cualquiera que sea el riesgo de cncer precisa, el Colegio
Americano de Gastroenterologa ha recomendado que los
pacientes con esfago de Barrett se someten a vigilancia
endoscpica en 2 a intervalos de 3 aos para detectar cambios
displsicos antes de la aparicin del cncer manifiesta (vase el
Captulo 23). El costo-efectividad de la vigilancia endoscpica de
los pacientes con esfago de Barrett conocida con el apoyo de un
modelo de Markov que demuestra que se compara
favorablemente con otras estrategias de cribado ampliamente
aceptados para el cncer.
303
Figura 19-20 estenosis pptica largo causado por el sndrome de Zollinger-
Ellison. Hay una larga zona de estrechamiento en el esfago distal con extensa ulceracin
en la regin de la estenosis. La longitud inusual de las restricciones en estos pacientes est
presumiblemente relacionada con la mayor acidez del cido pptica se someti a reflujo en
el sndrome de Zollinger-Ellison. (De Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB
Saunders, 1989.).
Por otro lado, la vigilancia endoscpica de los pacientes con
esfago de Barrett an no se ha demostrado que mejora la
mortalidad por adenocarcinoma de esfago. Por lo tanto, quedan
muchas preguntas sobre el papel de la vigilancia endoscpica y su
valor mximo en pacientes con esfago de Barrett.
A medida que nuestra comprensin de esfago de Barrett ha
evolucionado, los investigadores han desarrollado criterios
histopatolgicos revisadas para esta condicin en la que los
pacientes son clasificados como longsegment (que se extiende
ms de 3 cm de la unin gastroesofgica) o corto segmento (que
se extiende 3 cm o menos de la gastroesofgico salida) el esfago
de Barrett en base a la extensin vertical de metaplasia columnar
en el esfago. Corto segmento de esfago de Barrett es ms
comn de lo que el esfago largo segmento de Barrett, con una
prevalencia
de 10% a 15% en la endoscopia. Los pacientes con esfago corto
segmento de Barrett son ms propensos a desarrollar displasia
que la poblacin general, pero menos propensos a desarrollar
displasia que aquellos con esfago largo segmento de Barrett.
Aunque el riesgo de cncer en estos pacientes sigue siendo
incierto, algunos investigadores creen que la vigilancia
endoscpica tambin est garantizado para los pacientes con
enfermedad de segmento corto.
Figura 19-21 estenosis ppticas con pseudodiverticulosis intramural esofgico. A. Hay una
estenosis pptica leve en el esfago distal con pseudodivertculos intramural mltiple visto
en la cara y en el perfil (flechas) en la regin de la estenosis. B. Este paciente tiene una
estenosis pptica ms severa con varios pseudodivertculos (flechas) adyacente a la estenosis.
Tenga en cuenta cmo el pseudodivertculos parece estar flotando fuera de la pared del
esfago sin aparente comunicacin con el lumen. Esta ltima caracterstica es caracterstico
de estas estructuras. (A partir de Levine MS:. Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders,
1989.)
RESULTADOS CLNICOS
La prevalencia del esfago de Barrett aumenta con la edad; La
media de edad es 55 a 60 aos en el momento del diagnstico.
Esta condicin es ms comn en hombres que en mujeres (2: 1) y
en los blancos que en los negros. Los individuos afectados
pueden presentarse con sntomas de reflujo a causa de su
enfermedad de reflujo subyacente o con disfagia debido al
desarrollo de la estenosis. Sin embargo, hasta el 40% de los
pacientes con esfago de Barrett son asintomticos. Estos
pacientes pueden no buscar atencin mdica hasta el desarrollo
de un adenocarcinoma de esfago superpuesta (vase el Captulo
23). Cuando los pacientes con esfago de Barrett tienen sntomas
de reflujo, que suelen ser tratados con inhibidores de la bomba de
protones o, si es necesario, una funduplicatura laparoscpica.
Debe reconocerse, sin embargo, que el tratamiento mdico o
incluso quirrgica de la enfermedad de reflujo subyacente no
causa epitelio de Barrett este a retroceder, por lo que estos
individuos permanecen en situacin de riesgo para el desarrollo
de adenocarcinoma de esfago, incluso despus de una
funduplicatura quirrgica.
304
Figura 19-22 artefactos doble contraste. A. precipitados de bario estn presentes en el
esfago. Estas colecciones puntiformes de bario podran confundirse con las lceras
pequeas. B. En otro paciente, burbujas de agentes y gas efervescentes no disueltos en la
causa esfago aparente nodularidad de la mucosa. Si se sospecha de un artefacto, vistas
adicionales de doble contraste se deben obtener para demostrar la naturaleza transitoria de
estos hallazgos. (B de Levine MS:. Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.)
RESULTADOS ENDOSCPICA E HISTOLGICA
Largo segmento de esfago de Barrett se puede reconocer en la
endoscopia por la presencia de aterciopelado, de color rosado
mucosa columnar rojo (a menudo visto como islas o lenguas) que
se extiende ms de 3 cm por encima del EEI o una hernia hiatal
endoscpicamente identificado.
Se informa Endoscopia tener una sensibilidad superior al 90% en
el diagnstico de esfago de Barrett basada nicamente en la
findings.133 endoscpica Por el contrario, a corto segmento de
esfago de Barrett se define como endoscpicamente visualiz
epitelio columnar en el esfago distal que se extiende 3 cm o
menos por encima de la unin gastroesofgica .
En el pasado, los criterios histopatolgicos para el esfago de
Barrett incluyen la presencia de epitelio columnar (incluyendo un
tipo de unin epitelio, gstrico de tipo fndica epitelio, y el epitelio
columnar especializado o de forma incompleta intestinal
metaplasia) en la biopsia endoscpica especmenes ms de 3 cm
por encima de la unin gastroesofgica. Posteriormente, sin
embargo, los investigadores se centraron en la importancia de la
metaplasia intestinal en especmenes de biopsia endoscpica en
cualquier lugar desde el esfago como el principal requisito previo
para un diagnstico histolgico del esfago de Barrett. Esta
metaplasia intestinal se caracteriza histolgicamente por clulas
caliciformes con mucina cida y, en algunos casos, la
diferenciacin enterocito con la formacin de borde en cepillo. La
definicin revisada para el esfago de Barrett se bas en un
consenso de que la metaplasia intestinal representa el principal
tipo de epitelio que predisponen a estos individuos a
adenocarcinoma esofgico.
Figura 19-23 carcinoma esofgico. Hay una relativamente larga zona de estrechamiento
en el esfago distal que podra confundirse con una estenosis pptica benigna. Sin embargo,
el contorno asimtrico y mrgenes proximales relativamente abruptos del segmento
estrechado deben sugerir la posibilidad de tumor maligno. (De Levine MS: Radiologa del
Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
LARGO SEGMENTO ESFAGO DE BARRETT
Las caractersticas clsicas radiolgicos de esfago largo
segmento de Barrett consisten de una estenosis o lcera
medioesofgicos, a menudo asociada con una hernia hiatal axial o
GER.136-138 La inusualmente alta ubicacin de estos estenosis o
lceras se puede atribuir al hecho de que a menudo ocurren en la
zona proximal de metaplasia columnar en o cerca de la unin
escamoso elevada. Las restricciones pueden aparecer en los
estudios con bario como constricciones de anillo (Fig. 19-24A) o,
menos comnmente, como las zonas cnicas de estrechamiento
(fig. 19-24B) en el midesophagus.136 De vez en cuando, a
principios de estenosis pueden ser reconocidos en doble contraste
estudios como anormalidades sutiles curvas de nivel con muescas
focales o de suave pendiente concavidades de un solo wall.139
lceras de Barrett tpicamente aparecen crteres ulcerosos
relativamente profundas dentro de la mucosa columnar, que se
producen a una distancia considerable de la unin gastroesofgica
(Fig. 19-25) .140 Debido estos hallazgos son inusuales en la
enfermedad de reflujo sin complicaciones, la presencia de una
estenosis medioesofgicos o lcera, particularmente si se asocia
con una hernia de hiato o GER, debe ser altamente sugestiva de
esfago de Barrett. Sin embargo, los estudios han encontrado que
las restricciones son en realidad ms comn en el esfago distal y
que la mayora de los casos no se ajustan al estereotipo clsico
de un medioesofgicos estenosis o lcera.
305

Figura 19-24 esfago de Barrett con estenosis medioesofgicos. A. Hay una
constriccin de anillo (flecha) en el esfago medio. B. Un rea suave, ahusada del
estrechamiento (flecha) se ve en el esfago medio. En presencia de una hernia de hiato y el
reflujo gastroesofgico, estenosis medioesofgicos debe ser muy sugestiva de esfago de
Barrett. (De Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.)
Por lo tanto, esofagografa es una inadecuada examen de
deteccin para el esfago largo segmento de Barrett cuando el
diagnstico se realiza slo en los pacientes que tienen las
caractersticas clsicas radiolgicas de esta condicin.
Un patrn reticular de la mucosa tambin se ha descrito como una
seal relativamente especfico de largo segmento de esfago de
Barrett, particularmente si encuentra adyacente a un patrn
reticular delicada stricture.This se caracteriza por
radiogrficamente, ranuras innumerables pequeas llenas de
bario o grietas en la mucosa esofgica, se asemeja al patrn
gastricae areae encontrado en estudios de doble contraste del
estmago (Fig. 19-26). En la mayora de los casos, hay una
estenosis en el esfago medio adyacente o, con menor
frecuencia, el esfago distal, con el patrn reticular visto extiende
distalmente una distancia corta pero variable de la estenosis.
Ocasionalmente, sin embargo, un patrn reticular de la mucosa se
puede observar como la nica anomala morfolgica en el esfago
de Barrett sin evidencia de estenosis. Sea o no una estenosis est
presente, un patrn reticular debe ser altamente sugestiva de
esfago de Barrett, y la endoscopia y biopsia se debe realizar para
un diagnstico definitivo. Sin embargo, este hallazgo se ha
observado en slo el 5% y el 30% de los pacientes con esfago
de Barrett, y su especificidad tambin ha sido cuestionada. Por lo
tanto, la mayora de los casos de esfago largo segmento de
Barrett se pierden en doble contraste esofagografa si un patrn
reticular de la mucosa se utiliza como criterio para el diagnstico
radiolgico primaria esta condicin.
Figura 19-25 esfago de Barrett con una alta lcera. Hay un crter relativamente
profunda lcera (flecha) a una mayor distancia de la unin gastroesofgica de lo esperado
para la esofagitis por reflujo sin complicaciones. En presencia de una hernia de hiato y el
reflujo gastroesofgico, un alto lcera debe ser muy sugestiva de esfago de Barrett. (De
Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
Otros hallazgos comunes de la enfermedad de reflujo, como las
hernias de hiato, GER, esofagitis por reflujo, y estenosis pptica,
se pueden detectar en el esofagograma de doble contraste en
ms del 95% de los pacientes con esfago de largo segmento de
Barrett (Fig. 19 a 27), pero estos hallazgos se producen con
frecuencia en pacientes con enfermedad de reflujo no complicada
en la ausencia de esfago de Barrett. Por lo tanto, los hallazgos
radiolgicos que son especficos para el esfago de Barrett no son
sensibles, y los hallazgos que son ms sensibles no son
especficos. Como resultado, muchos investigadores han credo
tradicionalmente que ha esofagografa valor como prueba de
deteccin para el esfago de Barrett y que la endoscopia y biopsia
limitada son requeridos para diagnosticar esta afeccin.
En 1988, Gilchrist y sus colegas introdujeron un nuevo mtodo
para el diagnstico de esfago largo segmento de Barrett en doble
contraste esofagografa estratificando los pacientes con sntomas
de reflujo en base a los siguientes criterios radiolgicos: los
pacientes se clasificaron en alto riesgo si las imgenes revelaron
los hallazgos clsicos de una estenosis medioesofgicos o lcera
o un patrn reticular de la mucosa; riesgo moderado si las
imgenes revelaron la esofagitis por reflujo o una estenosis
pptica distal (estudios previos han encontrado que el 10% de los
pacientes con esofagitis por reflujo y hasta el 40% con estenosis
ppticas tienen esfago de Barrett); y en bajo riesgo si las
imgenes revelaron un esfago de aspecto normal. La gran
mayora de los pacientes clasificados de alto riesgo y
aproximadamente el 15% clasificadas con riesgo moderado para
el esfago de Barrett en esofagograma de doble contraste se
encontr que tienen esta condicin. Por el contrario, menos del
306
Figura 19-26 de esfago de Barrett con un patrn reticular de la mucosa. A. Hay una estenosis temprana (flecha negro) en el esfago medio con un patrn reticular se extiende distalmente
una distancia considerable de la estenosis (aproximadamente al nivel de la flecha blanca). B. Un primer plano vista mejor delinea este delicado patrn reticular. (De Levine MS, Kressel HY, Caroline DF,
et al: esfago de Barrett: patrn reticular de la mucosa Radiology 147:. 663-667, 1983.)

1% de los pacientes clasificados con bajo riesgo de esfago de CORTO SEGMENTO ESFAGO DE BARRETT
Barrett, debido a la ausencia de esofagitis o estenosis se encontr
que tienen esta condicin. Por lo tanto, la esofagitis pptica o Aunque las caractersticas radiogrficas de esfago largo
cicatrizacin suficientemente grave como para causar esfago de segmento de Barrett han sido bien documentados, y mucho
Barrett casi siempre pueden ser detectados en los exmenes de menos se sabe acerca de los hallazgos en el esfago corto
doble contraste tcnicamente adecuadas. segmento de Barrett. En un estudio realizado por Yamamoto y
colaboradores, 151 70% de los pacientes con corto segmento de
Sobre la base de estos datos, los investigadores concluyeron que esfago de Barrett tena esofagitis o cicatrizacin pptica o
los pacientes resultaron ser de alto riesgo para el esfago de estenosis en el esfago distal en esofagograma de doble
Barrett el esofagograma de doble contraste debido a una contraste, pero el 30% restante tena hernias de hiato o RGE
estenosis medioesofgicos o lcera o patrn de la mucosa como la nica radiogrfica recomendaciones.
reticular deben someterse a una endoscopia y biopsia para un
diagnstico definitivo. Un grupo grande de pacientes se
encuentran en situacin de riesgo moderado para el esfago de
Barrett a causa de esofagitis por reflujo o estenosis ppticas en el
esfago distal, por lo que el juicio clnico se debe utilizar en
relacin con la decisin de la endoscopia en este grupo
basndose en la gravedad de los sntomas de reflujo, edad , y la
salud general del paciente (es decir, si son candidatos razonables
para la vigilancia endoscpica). Sin embargo, la mayora de los
pacientes se encuentran para ser de bajo riesgo para el esfago
de Barrett, debido a la ausencia de esofagitis o estenosis, y el
riesgo de esfago de Barrett es tan baja en este grupo que la
endoscopia no parece estar justificada. Por lo tanto, el valor
principal de doble contraste esofagografa es su capacidad para
separar los pacientes en estos diversos grupos de riesgo para el
esfago de Barrett para determinar la necesidad relativa de
endoscopia y biopsia. 307

Figura 19-27 de esfago de Barrett con una estenosis distal. Hay una zona concntrica de
estrechamiento (flecha) en el esfago distal por encima de una hernia de hiato. Una estenosis pptica
ordinario sin esfago de Barrett podra producir resultados idnticos. (De Levine MS: Radiologa del
Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
Por lo tanto, la ausencia deesofagitis por reflujo o estenosis
ppticas en doble contraste esofagograma no excluye la
posibilidad de esfago segmento corto de Barrett, y los pacientes
con esfago corto segmento de Barrett son mucho ms propensos
a tener un esfago de apariencia normal en estudios de doble
contraste que aquellos con la enfermedad a largo segmento. Sin
embargo, la importancia clnica de esta observacin sigue siendo
incierto debido al menor riesgo de cncer de esfago corto
segmento de Barrett en comparacin con la que se asocia con la
enfermedad a largo segmento.
En el estudio de Yamamoto y compaeros de trabajo, 151 de
todos los pacientes con esfago corto segmento de Barrett haban
enfermedad confinada al tercio distal del esfago en los estudios
de bario, pero la duracin de la participacin del esfago distal por
esofagitis o cicatrizacin pptica frecuencia extendida ms de 3
cm por encima de la unin gastroesofgica, por lo que el
segmento enfermo en esofagografa no necesariamente
corresponden a la extensin vertical de metaplasia columnar en el
esfago.
Figura 19-28 Otras causas de estenosis medioesofgicos. A. Hay una estenosis
segmentaria (flecha) con ulceracin superficial en el esfago medio secundario a la previa
ingestin de leja. B. Hay una estenosis lisa, cnico (flecha) en el esfago medio causada por
la irradiacin mediastinal. (De Levine MS: Radiologa del esfago. Filadelfia, WB Saunders,
1989.)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las estenosis ppticas complicadas casi siempre se encuentran
en el esfago distal, por lo que la presencia de una estenosis
medioesofgicos debe sugerir fuertemente la posibilidad de
esfago de Barrett, sobre todo si se asocia con una hernia hiatal y
reflujo gastroesofgico. Estenosis medioesofgicos tambin
pueden ser causados por la ingestin custica (fig. 19-28A),
irradiacin del mediastino (fig. 19-28B), y los tumores malignos,
pero estas condiciones por lo general se pueden diferenciar de
esfago de Barrett por la historia clnica y la presentacin.
La presencia de un patrn reticular de la mucosa parece ser un
signo radiolgico relativamente especfico del esfago de Barrett,
sobre todo si encuentra adyacente a la cara distal de una
estenosis medioesofgicos. Aunque un aspecto reticulonodular
ocasionalmente se puede observar en los pacientes con
carcinoma de extensin superficial, tales lesiones generalmente
no se asocian con estenosis. Candida esofagitis tambin puede
manifestarse por nodularidad de la mucosa, pero la placa discreta
como lesiones de candidiasis por lo general se puede diferenciar
del patrn reticular coalescente de la mucosa de Barrett
308
310 - 311 referencias 309

20 LA ESOFAGITIS INFECCIOSA
BOSQUEJO DEL CAPTULO de esclerodermia u otras causas de esfago
Candida esofagitis aperistalsis.7,8 Retraso esofgico vaciado en estos
Patogenesia pacientes permite al organismo fngico a crecer
Hallazgos clnicos
demasiado y colonizar el esfago con la posterior
Los hallazgos endoscpicos
Los hallazgos radiogrficos esofagitis. Mucho menos frecuentes, Candida esofagitis
Diagnstico diferencial puede desarrollarse en individuos por lo dems sanos que
El herpes Esofagitis no tienen diseases.9 sistmica o esofgico subyacente
Patogenesia Como resultado, la posibilidad de infeccin por hongos no
Hallazgos clnicos debe excluirse simplemente porque los factores
Los hallazgos endoscpicos predisponentes clsicos no estn presentes en un paciente
Los hallazgos radiogrficos particular.
Diagnstico diferencial
El citomegalovirus Esofagitis
Los hallazgos radiogrficos
RESULTADOS CLNICOS
Virus de la Inmunodeficiencia Humana esofagitis
Hallazgos clnicos La mayora de los pacientes con esofagitis por Candida
Los hallazgos radiogrficos tienen inicio agudo de disfagia o, ms comnmente,
Tuberculosis odinofagia, que se caracteriza por un intenso dolor
Los hallazgos radiogrficos retroesternal durante la deglucin. Otros pueden tener
Actinomicosis hallazgos inespecficos como dolor de pecho, dolor
otras Infecciones epigstrico o hemorragia digestiva alta, o pueden ser
asintomticas. Ocasionalmente, los pacientes con
Debido a la mayor supervivencia de los pacientes esofagitis crnica Candida pueden tener disfagia
inmunocomprometidos con neoplasias malignas, persistente debido al desarrollo de estenosis esofgica.
transplantes de rganos y otras enfermedades debilitantes,
esofagitis infecciosa ha convertido en un problema cada A pesar de la presentacin caracterstica, Candida
vez ms comn en la prctica mdica moderna. Candida esofagitis puede ser difcil de diferenciar de la esofagitis
albicans es el organismo ofensor habitual, pero virus del viral por motivos clnicos. La presencia de la candidiasis
herpes simple y citomegalovirus (CMV) tambin han sido orofarngea (es decir, aftas) es un hallazgo til, pero slo
reconocidos con aumento de la frecuencia como invasores 50% a 75% de los pacientes con Candida esofagitis tienen
oportunistas esofgicas. Los pacientes con SIDA pueden lesiones fngicas en la orofaringe. Otros pacientes con
desarrollar ms formas fulminantes de hongos y esofagitis candidiasis pueden tener herpes o esofagitis por CMV, por
viral (incluyendo esofagitis virus de la inmunodeficiencia lo que la presencia de candidiasis orofarngea no impide el
humana [VIH]), lo que acenta la necesidad de un desarrollo de esofagitis viral. Sin embargo, otros pacientes
diagnstico y tratamiento tempranos. pueden tener concomitante Candida y esofagitis por
herpes, muy probablemente resultante de la superinfeccin
CANDIDA ESOFAGITIS de las lceras herpticas fngica.
PATOGENESIA
La candidiasis es la causa ms comn de la esofagitis Los pacientes inmunocomprometidos con Candida
infecciosa. C. albicans es casi siempre el organismo esofagitis requieren tratamiento con agentes antifngicos
infractor. Debido a C. albicans es un habitante comensal potentes como fluconazol. Las personas afectadas suelen
de la faringe, Candida esofagitis es presumiblemente tener una respuesta clnica marcado para la terapia
causada por la propagacin hacia abajo del hongo en el antifngica. En un estudio, sin embargo, la esofagitis
esfago. Clnicamente se produce la infeccin significativa Candida recurrente ocurri en 90% de pacientes con SIDA
principalmente en pacientes que estn tratados con xito.
inmunocomprometidos debido tumor maligno subyacente,
la enfermedad, la diabetes o el tratamiento debilitante con LOS HALLAZGOS ENDOSCPICOS
radiacin, esteroides u otros agentes citotxicos.
Candida esofagitis por lo general se caracteriza en la
Candida esofagitis es particularmente frecuente en los endoscopia por, exudados blancos irregulares que cubren
pacientes con SIDA, que se producen en el 15% y el 20% una mucosa eritematosa friable. En la enfermedad ms
de estas personas, 6 aunque los agentes antivirales avanzada, la mucosa se ulcera y necrtico con amplia
eficaces han disminuido sustancialmente el nmero de formacin seudomembrana. La presencia de clulas de
pacientes con VIH que desarrollan el SIDA. levadura en ciernes, hifas y pseudohifas en biopsias
endoscpicas con tincin de plata, peridica mancha
Estasis esofgica local es otro factor que predispone a los cidos-Chiff o tincin de Gram es diagnstico de Candida
pacientes con el desarrollo de Candida esofagitis. Estasis esofagitis.
esofgica puede ser causada por la obstruccin mecnica
de la acalasia o estenosis o por la obstruccin fisiolgica
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS Candida esofagitis tiende a ser una enfermedad superficial con
312 los
anomalas de la mucosa que son difciles de reconocer
estudios convencionales de bario de contraste simple. Como
resultado, de un solo contraste esofagografa ha sido una tcnica
fiable para la deteccin de esta condicin, con una sensibilidad de
menos de 50%. En contraste, de doble contraste esofagografa
tiene una sensibilidad de aproximadamente el 90% en el
diagnstico de Candida esofagitis. La principal ventaja de esta
tcnica es su capacidad para demostrar placas mucosas que no
pueden ser fcilmente vistos en estudios de contraste simple.
Candida esofagitis por lo general se manifiesta en las imgenes
de doble contraste por lesiones plaquelike discretos que consisten
en pequeas exudados y seudomembranas en la mucosa. Las
lesiones tienden a ser orientada longitudinalmente, apareciendo
en face como discretos, lineal o defectos de llenado irregulares
con mucosa intervenir normal (Fig. 20-1) . Las placas se
encuentran predominantemente en la parte superior del esfago
medio o, de vez en cuando tiene una distribucin focal (Fig. 20-2).
En el contexto clnico apropiado, discretalesiones plaquelike
deben ser altamente sugestivo de Candida esofagitis.
En otros pacientes, Candida esofagitis puede manifestarse por
una apariencia finamente nodular o granular debido a pequeas
placas en la mucosa (Fig. De 20-3). Algunas placas pueden
contener umbilications centrales que recogen bario, imitando la
aparicin de lceras pequeas causadas por el herpes esofagitis.
Cuando las placas ms grandes estn presentes, las lesiones
pueden unen, produciendo una apariencia de piel de serpiente
distintiva (Fig. 20-4). De vez en cuando, edema de la submucosa y
la inflamacin puede dar lugar a pliegues longitudinales
engrosadas, una manifestacin especfica de la esofagitis. Por lo
tanto, las caractersticas clsicas radiogrficos de Candida
esofagitis no estn presentes en todos los pacientes.
En la candidiasis severa, el esfago puede tener un contorno
grueso irregular o lanudo debido placas coalescentes y
seudomembranas, con captura de bario entre estas lesiones (Fig.
20-5). Algunas de estas placas y seudomembranas puede
finalmente lodazal, la produccin de una o ms lceras profundas
superpuestas sobre un fondo de la formacin de placas difusas
(ver Fig. 20-5B). Esta forma fulminante de la candidiasis se ha
encontrado principalmente en pacientes con SIDA. Como
resultado, el esfago hirsuto de Candida esofagitis se ha
convertido en un hallazgo menos comunes como los
medicamentos antivirales ms eficaces se han convertido en
disponible para prevenir el desarrollo del SIDA en pacientes VIH-
positivos. Sin embargo, la posibilidad de que el SIDA se debe
sospechar cuando se detecta un esfago hirsuto en estudios de
bario, especialmente en pacientes de alto riesgo.
Candida esofagitis puede ocasionalmente producir otros hallazgos
radiolgicos inusuales. En algunos pacientes, el bario puede
diseccionar debajo de placas o seudomembranas, produciendo
una pista intramural o el esfago de dos caones.

Figura 20-1 Candida esofagitis con placas discretas. A. lesiones plaquelike mltiples estn presentes en el esfago. Las placas lineales tienen una apariencia caracterstica con bordes discretos y
una orientacin predominantemente longitudinal. B. En otro paciente, las placas tienen una configuracin ms irregular. Sin embargo, todava estn vistos como lesiones discretas separadas por mucosa
normal. C. La muestra brutos en otro caso muestra cmo estas lesiones plaquelike representan reas amontonados de escombros epitelio necrtico y colonias reales de C. albicans en la mucosa. (A y B de
Levine MS, Macones AJ, Laufer I: Candida esofagitis:. La exactitud del diagnstico radiogrfico Radiology 154: 581 hasta 587, 1985.)

313
 Figura 20-2 localizada Candida esofagitis. Placa discreta como lesiones se agrupan
juntos en el esfago medio, con mucosa normalappearing encima y por debajo de
este nivel.
En raras ocasiones, una masa coalescente de restos necrticos
amontonada y micelios de hongos (una bola de hongo) puede ser
indistinguible de un carcinoma esofgico polipoide. Obstruccin
esofgica, perforacin y traqueoesofgica o formacin de fstulas
aortoesofgica son otras complicaciones raras pero
potencialmente mortales.Candida esofagitis por lo general
responde rpidamente a la terapia antifngica, pero la resolucin
de los hallazgos radiogrficos a veces va a la zaga de la
recuperacin clnica, por lo que el seguimiento de los estudios con
bario todava puede ser anormal en los pacientes que son
asintomticos. Por tanto, los efectos inmediatos de la terapia
antifngica deberan evaluarse principalmente por motivos
clnicos.
Aunque Candida esofagitis por lo general se auto-limita con el
tratamiento adecuado, se han reportado casos ocasionales de
formacin de estenosis. Estas restricciones generalmente
aparecen como largas reas, cnicos de estrechamiento
esofgico (Fig. 20-6). Estenosis hongos inducida deben
distinguirse de seudo estenosis causados por el espasmo
esofgico o la incapacidad del paciente de tragar un bolo
adecuado de bario. Por lo tanto un segundo examen puede ser
necesario despus del tratamiento para determinar si un cierto
estenosis est presente.Debido a los efectos de la estasis
esofgica local (vase antes, "Patognesis"), los pacientes con
condiciones tales como la acalasia y esclerodermia tienen mayor
riesgo de desarrollar esofagitis por Candida. Tales casos pueden
manifestarse en esofagografa por pequeos defectos nodulares,
pliegues polipoides, o una apariencia de encaje distintivo en el
esfago (Fig. 20-7). Debido a la estasis de esfago en pacientes
Figura de 20-3 Candida esofagitis con una mucosa granular. Este paciente tiene
innumerables pequeas elevaciones, nodulares en el esfago en lugar de la placa tpica
como defectos asociados con la candidiasis.
con acalasia o esclerodermia, estos individuos tambin pueden
desarrollar una esfago espumosa caracterizado por
innumerables burbujas diminutas, redondeadas que se depositan
a lo largo de la parte superior de la columna de bario, produciendo
una capa de espuma (Fig. De 20-8). Se ha postulado que este
hallazgo es causada por la produccin extensiva de dixido de
carbono por una forma de levadura del organismo. Cualquiera que
sea la explicacin, Candida esofagitis debe sospechar cuando se
detecta un esfago espumosa en esofagografa, particularmente
en pacientes con acalasia o esclerodermia.
Candida esofagitis tambin se sabe que est asociado con
pseudodiverticulosis intramural esofgico (vase el captulo 21).
Se ha postulado que la pseudodivertculos desarrollarse como una
complicacin de la infeccin por hongos. Es ms ampliamente
cree, sin embargo, que el organismo fngico es un invasor
secundario como resultado de la estasis locales.
Los pacientes con defectos en su respuesta inmune mediada por
clulas a C. albicans pueden tener una enfermedad poco comn
conocida como candidiasis mucocutnea crnica, en la que hay
infeccin persistente por hongos de la piel, las membranas
mucosas, y las uas. Aunque es poco comn, la participacin de
esfago puede provocar candidiasis esofgica crnica. En
contraste con Candida esofagitis aguda, esta entidad se
caracteriza por la cicatrizacin crnica y formacin de estenosis en
el esfago. Por ello, la presencia de una estenosis esofgica larga
en pacientes con candidiasis mucocutnea crnica debe sugerir la
posibilidad de participacin de esfago por esta enfermedad.
314
Figura 20-4 Candida esofagitis con una apariencia de adoquines. No hay implicacin
confluente de la mucosa por ronda innumerables, oval, y las placas poligonales. (De Levine
MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Placas o ndulos mucosas tambin pueden ser causadas por el
herpes esofagitis, esofagitis por reflujo, acantosis glycogenic y
carcinoma.20,34-39 extensin superficial Aunque el herpes
esofagitis por lo general se manifiesta por mltiples pequeas
lceras, discretos en el esfago (ver ms adelante, "herpes
Esofagitis "), la infeccin herptica avanzada puede conducir al
desarrollo de la placa como lesiones indistinguibles de las de
Candida esofagitis.
Esofagitis por reflujo tambin puede producir una nodular o
aspecto granular de la mucosa que se asemeja candidiasis.20 Sin
embargo, los ndulos de la esofagitis por reflujo tienden a tener
bordes mal definidos que se desvanecen perifricamente en la
mucosa adyacente, mientras que las placas de candidiasis tienen
fronteras ms discretos. La mucosa nodular de la esofagitis por
reflujo se produce tambin como un rea continua de la
enfermedad, que se extiende proximalmente desde la unin
gastroesofgica, mientras que Candida esofagitis menudo ahorra
el esfago distal. En raras ocasiones, la esofagitis por reflujo
severa puede producir exudados o seudomembranas que son
indistinguibles en estudios de doble contraste de la placa como
lesiones de candidiasis inflamatorias.
Acantosis glicognica tambin puede manifestarse por placas o
ndulos discretos, imitando el aspecto de Candida esophagitis.37
Sin embargo, los ndulos de acantosis glycogenic tienden a tener
una apariencia ms redondeada, mientras que las placas de
candidiasis por lo general tienen una configuracin ms lineal. La
historia clnica tambin es til para diferenciar estas condiciones
porque los pacientes con acantosis glycogenic son casi siempre
asintomtica.
Figura 20-5 Candida esofagitis con un esfago hirsuto. A, B. El esfago tiene un
contorno irregular groseramente como resultado de mltiples placas y
seudomembranas, con atrapamiento de bario entre estas lesiones. Una zona
profunda de la ulceracin (flecha) tambin se ve (B). Ambos pacientes tenan SIDA.
(A partir de Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989; B de
Levine MS, Woldenberg R, Herlinger H, et al:.. Esofagitis oportunista en el SIDA:
diagnstico radiogrfico Radiology 165: 815-820, 1987.)
El carcinoma de extensin superficial del esfago se caracteriza
por ndulos focal de la mucosa que podra ser confundido con un
rea localizada de Candida esofagitis. Sin embargo, la candidiasis
por lo general produce la placa discreta como lesiones separadas
por segmentos de mucosa intervenir normal, mientras que las
placas o ndulos de carcinoma de extensin superficial tienden a
unirse, produciendo un rea continua de la enfermedad. En raras
ocasiones, un carcinoma infiltrante avanzada que se extiende
longitudinalmente en la pared puede imitar el esfago hirsuto de la
candidiasis (Fig. 20-10).
Placas mucosas pueden ser simuladas por artefactos tcnicos en
estudios de doble contraste, incluyendo burbujas de aire,
escombros, y agente efervescente no disuelto (Fig. 20-11) .20,40
Cuando se sospecha de candidiasis en trminos clnicos,
imgenes de doble contraste del esfago por lo tanto, se debe
obtener antes de la administracin de un agente efervescente. Si
los hallazgos radiolgicos son equvocos, las imgenes de doble
contraste adicionales pueden ser obtenidos de demostrar la
naturaleza transitoria de estos artefactos.
315
Figura 20-6 Candida inducida estenosis esofgica. Una larga, estenosis cnico se ve en el
esfago distal como resultado de la cicatrizacin de la esofagitis severa Candida. (De Levine
MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
EL HERPES ESOFAGITIS
PATOGENESIA
Herpes simple tipo 1, un virus ncleo ADN del virus, ha sido
reconocido como otra causa comn de esofagitis infecciosa en
pacientes que estn inmunocomprometidos debido tumor maligno
subyacente, debilitante enfermedad, el SIDA, o el tratamiento
con irradiacin, quimioterapia, o esteroides. Esta infeccin se
debe sospechar en el mismo mbito clnico como la candidiasis.
Ocasionalmente, sin embargo, esofagitis por herpes puede
presentarse como una enfermedad aguda, autolimitada en
individuos por lo dems sanos que no tienen problemas
inmunolgicos subyacentes. Por lo tanto, el diagnstico de
esofagitis por herpes no debe ser excluido porque el paciente
tiene un estado inmunolgico normal.
RESULTADOS CLNICOS
Los pacientes con esofagitis por herpes tpicamente presentes con
odinofagia aguda, caracterizada por dolor torcico subesternal
severo durante la deglucin. Otros pacientes pueden tener
disfagia, dolor en el pecho y, con menor frecuencia, hemorragia
digestiva alta.
En el contexto clnico apropiado, la presencia de lesiones
herpticas en la orofaringe debe sugerir un diagnstico de herpes
esofagitis. La mayora de los pacientes no tienen una infeccin
activa de la orofaringe, sin embargo, por lo que la ausencia de
lesiones orofarngeos no excluye el diagnstico. Adems, algunos
pacientes con lesiones herpticas en la orofaringe se encuentra
que tienen Candida esofagitis. Como resultado, puede ser
extremadamente difcil diferenciar la esofagitis viral y fngica por
motivos clnicos.
Figura 20-7 Candida esofagitis en un paciente con esclerodermia. Defectos nodulares
minsculos en el esfago podran confundirse con los desechos retenidos. El esfago
se dilata debido a la implicacin subyacente por la esclerodermia.
La historia natural de la esofagitis por herpes es incierto. En varias
series de autopsia, se ha demostrado que los huspedes
inmunocomprometidos con herpes esofagitis puede desarrollar
neumonitis herptica o incluso una infeccin herptica
diseminada. Sin embargo, la mayora de los pacientes con
esofagitis por herpes se recuperan espontneamente. Estos
individuos se tratan por lo general de manera efectiva con
analgsicos y, si es necesario, agentes antivirales tales como el
aciclovir.
De lo contrario, los pacientes sanos con esofagitis por herpes
tienen una presentacin clnica caracterstica. Por lo general son
hombres jvenes con antecedentes de exposicin reciente a las
parejas sexuales con lesiones herpticas en los labios o la
mucosa bucal. La mayora de estos pacientes tienen un prdromo
similar a la influenza de 3 a 10 das se caracteriza por fiebre, dolor
de garganta, infeccin del tracto respiratorio superior, y mialgias.
Este prdromo es seguido por la aparicin aguda de odinofagia,
que le pide al paciente a buscar atencin mdica. A pesar de la
presentacin dramtica, estos pacientes tienen casi siempre una
enfermedad aguda, autolimitada, con la resolucin de los
sntomas en menos de 2 semanas.
LOS HALLAZGOS ENDOSCPICOS
Esofagitis por herpes se manifiesta inicialmente en endoscopia por
vesculas esofgicas que posteriormente se rompen para formar
discretos ulcers. sacabocados Con la progresin, las lceras
pueden quedar cubiertos por un exudado fibrinoso.
316

Figura 20-8 Candida esofagitis con un esfago espumosa en dos pacientes con acalasia. A, B.
En ambos casos, innumerable pequea, redondeada burbujas se ven a sedimentarse a lo largo
de la parte superior de la columna de bario, produciendo una capa de espuma (flechas
blancas). Tambin tenga en cuenta el estrechamiento cnico del esfago distal (flecha negro)
causada por la acalasia subyacente con la apertura incompleta del esfnter esofgico inferior
(B).
Por lo tanto, la esofagitis por herpes temprana tiene una
apariencia endoscpica caracterstica, mientras que
avanzada la esofagitis por herpes puede ser indistinguible
de la candidiasis. Cualquiera que sea la etapa de la
infeccin, el histolgico o citolgico conclusiones en
biopsias endoscpicas o cepillados son relativamente
especfico para el grupo herpesvirus. El hallazgo clsico de
tipo A Cowdry inclusiones intranucleares en las clulas
epiteliales intactas adyacentes a las lceras es
prcticamente patognomnica de herpes. El diagnstico de
esofagitis por herpes tambin puede ser confirmada por
cultivos virales positivos desde el esfago o por tincin de
inmunofluorescencia directa para el antgeno del herpes
simple .
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Esofagitis por herpes generalmente se manifiesta en el
esofagograma de doble contraste mediante mltiples,
pequeas (<1 cm), lceras superficiales en la parte
superior o esfago medio, sin la formacin de placa. Estas
lceras son visibles en las imgenes de doble contraste en
ms del 50% de los pacientes. Las lceras pueden tener
un puntiforme, lineal, la configuracin de anillo, o
estrelladas y son a menudo rodeado de montculos
radiolcidas de edema (Fig. 20-12).
Figura esofagitis de 20-9 Herpes. Placa mltiple como las lesiones se observan en el
esfago medio, imitando la apariencia de la candidiasis.
Aunque ulceracin de vez en cuando se puede ver en la
esofagitis avanzada Candida, las lceras en estos
pacientes casi siempre se producen en un fondo de la
formacin de placa difusa. As, en el contexto clnico
apropiado, la presencia de mltiples lceras pequeas,
discretas en la parte superior o esfago medio debe ser
muy sugerente de esofagitis por herpes. Sin embargo, la
endoscopia puede ser necesaria para un diagnstico
definitivo si los hallazgos radiolgicos son equvocos o si el
tratamiento apropiado con agentes antivirales no produce
una respuesta clnica adecuada.
Ms avanzada esofagitis herpes puede estar asociada con
extensa ulceracin, la formacin de placa, o una
combinacin de las lceras y las placas (ver Fig. 20-9). En
tales casos, los hallazgos pueden ser indistinguibles de los
de avanzada esofagitis por Candida. En raras ocasiones,
esofagitis por herpes puede manifestarse por una lcera
gigante, simulando un carcinoma ulcerado. Esofagitis por
herpes en pacientes sanos generalmente se manifiesta en
los estudios de doble contraste por lceras pequeas
innumerables que tienden a agruparse juntos en las
esfago medio cerca del nivel del bronquio principal
izquierdo (Fig. 20-13). El pequeo tamao de las lceras
puede estar relacionado con un sistema inmunolgico
intacto que contiene la infeccin herptica y evita las
lceras de la ampliacin. Cualquiera que sea la
explicacin, el diagnstico de esofagitis por herpes en
pacientes sanos por lo general puede ser sugerido sobre la
base de los hallazgos clnicos y radiogrficos.
317

Figura 20-10 carcinoma de esfago avanzado. El esfago tiene un contorno irregular
o groseramente shaggy causada por un carcinoma altamente invasiva que se
extiende longitudinalmente en la pared. (Cortesa Hans Herlinger, MD, de Filadelfia.)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el contexto clnico apropiado, mltiples lceras pequeas,
discretas sobre una mucosa fondo por lo dems normal deben ser
patognomnico de la esofagitis viral. Aunque la mayora de los
casos son causados por el virus del herpes simple, el CMV puede
ocasionalmente producir resultados similares. Sin embargo,
esofagitis por CMV es ms comnmente manifiesta por el
desarrollo de uno o ms lceras gigantes en el esfago (vase
ms adelante ", citomegalovirus Esofagitis"). Los medicamentos
orales tambin pueden causar una esofagitis contacto focal, que
se manifiesta de mltiples lceras pequeas y poco profundas
indistinguibles de los de esofagitis por herpes. El diagnstico
correcto debe ser sugerido, sin embargo, por una relacin
temporal entre la ingestin del medicamento que la causa y la
aparicin de esofagitis. La esofagitis por reflujo es una causa
comn de las lceras, pero tiende a involucrar el esfago distal y
es generalmente asociado con una hernia hiatal o reflujo
gastroesofgico. Esofagitis por radiacin, esofagitis custica y, en
raras ocasiones, la enfermedad de Crohn que implica el esfago
pueden causar ulceracin superficial, pero estas entidades por lo
general se pueden diferenciar de esofagitis por herpes mediante la
historia clnica y la presentacin.
EL CITOMEGALOVIRUS ESOFAGITIS
CMV es otro miembro del grupo herpesvirus que ha sido
reconocida como una causa de esofagitis infecciosa en
patients.63-65 SIDA Por razones que no estn claras, sin
embargo, esofagitis por CMV rara vez ocurre en otros pacientes
inmunocomprometidos. Las personas afectadas suelen presentar
odinofagia severa. Exmenes endoscpicos pueden demostrar
una o ms lceras en el esfago. Los rasgos caractersticos de la
infeccin por CMV en muestras de biopsias endoscpicas tienen
inclusiones intranucleares y, en contraste con el virus del herpes
Figura de 20-11 agente efervescente no disuelto y las burbujas en el esfago. Aunque este
aspecto podra confundirse con Candida esofagitis en una sola radiografa, la naturaleza
transitoria de estos artefactos puede ser fcilmente confirmado por la obtencin de puntos de
vista adicionales.
simple, pequeas inclusiones citoplasmticas en las clulas
endoteliales o fibroblastos en o cerca de la base del ulcers.2,63,65
endoscpicos muestras de biopsia, cepillado y cultivos virales
tienen una sensibilidad combinada de ms de 90% en la deteccin
de CMV esofagitis.
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Esofagitis por CMV puede manifestarse en esofagografa por
lceras superficiales discretas, indistinguibles de los de esofagitis
por herpes (Fig. 20-14). Ms comnmente, sin embargo, esofagitis
por CMV est asociada con el desarrollo de uno o ms gigante (>
1 cm), lceras planas en el medio o en el esfago distal. Estas
lceras gigantes pueden ser reconocidos en el perfil o en face
como colecciones ovoides, alargadas o en forma de diamante de
bario rodeada por un borde fino, suave radiolcida de mucosa
edematosa (Fig. 20-15). Debido a que las lceras herpticas rara
vez se convierten en este grande, la presencia de una o ms
lceras gigantes debe sugerir esofagitis por CMV en pacientes
con SIDA.
El VIH tambin se ha implicado como causa de lceras esofgicas
gigantes que son imposibles de diferenciar de las lceras por CMV
en criterios radiolgicos (ver ms adelante, "Virus de
Inmunodeficiencia Humana esofagitis"). Por lo tanto, se requiere
endoscopia para distinguir estas infecciones. Si las muestras de
biopsia endoscpica o cepillados revelan las inclusiones
citoplasmticas caractersticos de CMV, o si cultivos virales son
positivos para CMV, el tratamiento puede ser iniciado con agentes
antivirales tales como ganciclovir potentes
318

Sin embargo, el ganciclovir puede causar supresin de la mdula
sea severa con neutropenia, trombocitopenia o anemia, 2,70
medicamentos antivirales tan potencialmente txicos deben
utilizarse slo si se obtiene confirmacin citopatolgico de CMV.
INMUNODEFICIENCIA HUMANA
LA ESOFAGITIS VIRUS
Un sndrome clnico de odinofagia y lceras esofgicas gigantes
ha sido reconocido en los pacientes con infeccin por el VIH. Las
muestras de biopsia, cepillado y culturas desde el esfago no han
revelado ningn signo de los organismos de hongos o virales
habituales asociados con esofagitis infecciosa en pacientes con
SIDA. Adems, la microscopa electrnica de muestras de biopsia
de estas lceras ha demostrado partculas virales con
caractersticas morfolgicas de la infeccin por VIH, que implican
directamente el VIH como la causa de las lceras. Estas lceras
VIH (tambin llamadas lceras idiopticas) pueden desarrollarse
en pacientes que se han hecho recientemente con VIH o en
pacientes que han estado seropositivo durante perodos
prolongados y que tienen otros signos clnicos de SIDA. Por lo
tanto, lceras esofgicas gigantes pueden ocurrir como una
manifestacin de la infeccin aguda o crnica por VIH.
RESULTADOS CLNICOS
Los pacientes con lceras de VIH en el esfago tpicamente
presentes con inicio agudo de odinofagia severa. El dolor puede
Figura 20-12 Herpes
esofagitis con lceras discretas. A, B.
discreta mltiple, lceras superficiales se
ven en el esfago medio. Muchas de las
lceras estn rodeadas de montculos
radiolcidas de edema. C. Hay varias
lceras ampliamente separadas (flechas)
con una configuracin de anillo o
estrelladas. (A partir de Levine MS:
Radiologa de la esofagitis: Un enfoque
patrn Radiology 179:.. 07/01, 1991; B
cortesa Harvey M. Goldstein, MD, San
Antonio, TX)
ser tan intenso que los pacientes no pueden tragar su saliva. En
ocasiones, estos pacientes pueden desarrollar hematemesis u
otros signos de hemorragia digestiva alta. Las lceras se
desarrollan a veces o poco despus del momento de la
seroconversin del VIH. Como parte de este sndrome
seroconversin, puede estar asociado lceras en la orofaringe y el
paladar blando o una erupcin maculopapular caracterstica que
involucran la cara, tronco y extremidades superiores. En la
mayora de casos, sin embargo, las lceras de VIH en el esfago
se producen despus de que el paciente ha desarrollado
clnicamente manifiesta el SIDA con recuentos bajos de CD4.
Candida, herpes y esofagitis por CMV son otras causas comunes
de odinofagia en pacientes VIH-positivos, pero la posibilidad de
esofagitis por VIH se debe sospechar si estas personas tienen la
erupcin maculopapular caracterstica o desarrollan sntomas en o
cerca del momento de la seroconversin. VIH a veces puede ser
confirmada como la causa de las lceras por microscopa
electrnica y la hibridacin de ADN situ. Debido a que estas
tcnicas no estn ampliamente disponibles, sin embargo, la
esofagitis VIH ha sido principalmente un diagnstico de exclusin
cuando no hay hallazgos citopatolgicos de CMV u otras
infecciones oportunistas estn presentes en muestras o cepillados
de biopsia endoscpica.
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Esofagitis VIH se manifiesta habitualmente en esofagografa por el
desarrollo de uno o ms gigante (> 1 cm), lceras planas en la
mitad o el esfago distal, a veces asociada con, lceras de
satlites pequeos (Fig. 20-16)
319

Figura 20-13 Herpes esofagitis en un paciente por lo dems sanos. Mltiples reas
puntiformes y lineales de ulceracin se ven en el esfago medio por debajo del nivel del
bronquio principal izquierdo. Este aspecto es caracterstico de la esofagitis por herpes en
pacientes inmunocompetentes. (De DeGaeta L, Levine MS, Guglielmi GE, et al:. Esofagitis por
herpes en un paciente por lo dems sanos AJR 144: 1.205-1206, 1985.)
Las lceras pueden aparecer en el perfil o en face como
colecciones ovoides, alargadas o en forma de diamante de
bario, a menudo rodeadas por un borde radiolcida
delgada, lisa de edema.75,78 Estas lceras VIH son, por
tanto, indistinguibles radiogrficamente de lceras por
CMV en el esfago (ver Fig. 20 a 15) .75,78 lceras
esofgicas Sin embargo, la mayora gigantes en pacientes
VIH positivas son causadas por el VIH en lugar de CMV.78
en contraste con las lceras por CMV, VIH lceras en el
esfago pueden curarse espontneamente o puede
responder al tratamiento con esteroides, pero no requieren
tratamiento con agentes antivirales potencialmente txicos
tales como especmenes ganciclovir.2,72-74,78,79
endoscpicos biopsia, cepillado y cultivos virales son, por
tanto, obligados a diferenciar las lceras del VIH de las
lceras por CMV, el tratamiento de manera adecuada
puede ser instituido en estos pacientes.
En raras ocasiones, esofagitis VIH puede estar asociada
con el desarrollo de fstulas esophagoesophageal o
esofagogstricas o perforacin focal en el mediastinum.80
tuberculosa esofagitis tambin puede estar asociada con
las pistas de los senos intramurales y fstulas, pero estas
pistas y fstulas tienden a ser situado msproximal en el
esfago en pacientes con tuberculosis (vase
msadelante, "Tuberculosis"). Otras causas de las lceras
gigantes incluyen intubacin nasogstrica, la
escleroterapia endoscpica, ingestin de custicos y
medicamentos orales como la quinidina, el cloruro de
potasio y antiinflamatorio no esteroideo frmacos. El
diagnstico correcto se sugiere por lo general por la
historia clnica y la presentacin. Por lo tanto, para todos
los propsitos prcticos, lceras esofgicas gigantes en
pacientes VIH-positivos son casi siempre causados por el
VIH o CMV.
Figura 20-14 de citomegalovirus esofagitis. Discreta mltiple, lceras superficiales
se ven en el esfago medio. Esofagitis por herpes podra producir hallazgos
radiogrficos idnticos. (De Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB
Saunders, 1989.).
TUBERCULOSIS
Participacin de esfago por la tuberculosis es
extremadamente raro. Cuando ocurre, estos pacientes
suelen tener tuberculosis avanzada en los pulmones o
mediastino. Tanto Mycobacterium tuberculosis y
Mycobacterium avium-intracellulare han sido implicados
como causas de esofagitis infecciosa en pacientes con
SIDA.
Participacin esofgica es causada generalmente por los
nodos adyacentes tuberculosas en el mediastino que
comprimir o erosionar al esfago, causando
estrechamiento, ulceracin o formacin de fstulas. En los
pacientes con tuberculosis pulmonar activa, infeccin de
esfago tambin puede ser causada por ingestin de
esputo que contiene el bacilo de la tuberculosis, sobre todo
si hay una lesin de la mucosa preexistente o estenosis en
el esfago. En raras ocasiones, la siembra hematgena del
esfago puede ocurrir en pacientes con tuberculosis miliar
diseminada.
Los pacientes con esofagitis tuberculosa pueden ser
asintomticos o pueden presentar disfagia, odinofagia o
dolor en el pecho. Aunque los hallazgos clnicos son
inespecficos, la posibilidad de tuberculosis esofgica debe
considerarse enpacientes con disfagia persistente con
tuberculosis pulmonar activa. En tales casos, el
diagnstico puede confirmarse en la endoscopia por la
presencia de bacilos de la tuberculosis o, raramente,
caseificantes granulomas en muestras de biopsias
endoscpicas o cepillados desde el esfago.
320
Figura 20-15 citomegalovirus esofagitis. A. Una lcera gigante, relativamente plana (flechas) se observa en el perfil en el esfago distal. B. Una grandes, lcera ovoide (flechas) se ve en la cara en
otro paciente. Nota del borde radiolcida delgada del edema que rodea a la lcera. Debido a que las lceras herpticas rara vez se convierten en este grande, la presencia de una o ms lceras
esofgicas gigantes debe plantear la posibilidad de la esofagitis por citomegalovirus en pacientes con SIDA. (A cortesa Sidney W. Nelson, MD, Seattle;. B cortesa Kyunghee C. Cho, MD, Newark, NJ)

Figura de 20-16 virus de la inmunodeficiencia (VIH) esofagitis humano. A. Una lcera gigante, relativamente plana (flechas) se observa en el perfil en el esfago distal. Este paciente era VIH-positivo. B.
En otro paciente VIH-positivo, una gran lcera ovoide (flechas) se ve en la cara con un borde circundante delgada de edema. C. En un tercer paciente, una lcera en forma de diamante (flechas) se ve en
el esfago medio con un racimo de las lceras de pequeos satlites. Los tres casos son indistinguibles de las lceras por citomegalovirus ilustrados en la figura 20-15. Sin embargo, la biopsia
endoscpica especmenes, cepillados y culturas fueron negativos para citomegalovirus en estos pacientes. (De Levine MS, Loercher G, Katzka DA, et al:. Gigante, lceras relacionadas con el virus de la
inmunodeficiencia humana en el esfago Radiology 180: 323-326, 1991.)

321

Figura 20-17 esofagitis tuberculosa. Hay compresin (flechas negras) del esfago torcico
superior con ulceracin asociada (flecha blanca) causada por caseificantes nodos tuberculosos
que han erosionado en el esfago. (Cortesa Alan Grundy, MD, Londres.)
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Participacin esofgico extrnseco por nodos tuberculosas
en el mediastino se manifiesta generalmente en
esofagografa por la compresin, el desplazamiento, o
estrechamiento del esfago por un mass.83,85,86
mediastino adyacente Estos pacientes tambin pueden
desarrollar estenosis o divertculos de traccin, por lo
general a nivel de la carina. De vez en cuando, caseating
linfticos en el mediastino puede erosionar a las reas
superficiales o profundas superiores o esfago medio, la
produccin de ulceracin, pistas de sinusitis longitudinales
o transversales, o fstulas en el mediastino o
traqueobronquial rbol (Fig. 20-17). Pistas del sino y
fstulas han sido reconocidos como caractersticas
particularmente prominentes de esofagitis tuberculosa en
pacientes con SIDA (Fig. 20-18). Hallazgos similares se
pueden demostrar en los pacientes con enfermedad de
Crohn, trauma, radiacin, y carcinoma de esfago, pero la
presencia de tuberculosis pulmonar o mediastinal deben
sugerir el diagnstico correcto, especialmente en pacientes
con SIDA.
Esofagitis tuberculosa intrnseca se produce con mucha
menos frecuencia y se caracteriza en estudios de bario por
la irregularidad de la mucosa, lceras, placas, fstulas y,
eventualmente, estenosis (Fig. 20-19). En raras ocasiones,
la tuberculosis esofgica puede conducir al desarrollo de
un absceso intramural, visto en esofagografa como una
masa submucosa lisa y en la tomografa computarizada
(TC) como una masa qustica bien delimitada, con un
reborde mejora en el esfago.
Figura 20-18 tuberculosa esofagitis en un paciente con SIDA. Hay esofagitis difusa
con varias pistas de los senos paranasales profundas (flechas) que se extiende en sentido
anterior desde el esfago hacia el mediastino. (De Goodman P, Pinero SS, Rance RM, et al:.
Esofagitis por micobacterias en el SIDA Gastrointest Radiol 14: 103-105, 1989.)
ESOFAGITIS TUBERCULOSA
Puede ser indistinguible de la esofagitis severa resultante de la
ingestin de custicos, radiacin, o por otras causas.
Actinomicosis La actinomicosis es una infeccin indolente,
supurativa causada por Actinomyces israelii, una bacteria
anaerbica, bacteria gram-positiva.
En raras ocasiones, este organismo puede causar esofagitis
severa en pacientes con esfago AIDS.88 actinomicosis se
manifieste en esofagografa por lceras profundas con mltiples
fstulas longitudinales y transversales y pistas intramuros (Fig. 20-
20). Aunque esofagitis tuberculosa tambin puede causar
ulceracin y formacin de fstulas (ver antes, "Tuberculosis"), la
presencia de mltiples pistas intramuros paralela a la luz
esofgica debe plantear la posibilidad de actinomicosis de esfago
en pacientes con SIDA.
OTRAS INFECCIONES
Aunque esofagitis infecciosa es causada generalmente por
organismos fngicos o virales, otras causas poco comunes
incluyen Staphylococcus, Streptococcus, Klebsiella, Blastomyces,
Cryptosporidium, Torulopsis glabrata, y Lactobacillus acidophilus
322
 Figura 20-20 actinomicosis esofgica. Mltiples pistas y fstulas intramuros
Figura 20-19 esofagitis tuberculosa. A. El esofagograma inicial muestra dos reas de longitudinal y transversal se observan en el esfago distal causada por actinomicosis implica
ulceracin irregular (flechas) en el esfago medio causada por esofagitis tuberculosa el esfago. Este paciente tena SIDA. (Cortesa Emil J. Balthazar, MD, de Nueva York.)
comprobada. B. Otro esofagograma despus de 6 meses de tratamiento antituberculoso
muestra la curacin de las lceras. (A partir de Savage PE, Grundy A: la tuberculosis esfago:.
Una causa poco frecuente de disfagia Br J Radiol 57: 1153-1155, 1984.)

323
324 325 referencias
 21
BOSQUEJO DEL CAPTULO
Inducida por Medicamentos esofagitis
Patogenesia
Agentes causales
Hallazgos clnicos
Los hallazgos radiogrficos
Diagnstico diferencial
Radiacin esofagitis
Patogenesia
Hallazgos clnicos
Los hallazgos radiogrficos
Diagnstico diferencial
La esofagitis custica
Patogenesia
Hallazgos clnicos
Diagnstico y tratamiento
Los hallazgos radiogrficos
Diagnstico diferencial
Idioptica esofagitis eosinoflica
Hallazgos clnicos
Los hallazgos radiogrficos
Diagnstico diferencial
Epidermolisis bullosa distrfica
Patogenesia
Hallazgos clnicos
Los hallazgos radiogrficos
OTROS ESOFAGITIS
Pemphigoid
Hallazgos clnicos
Los hallazgos radiogrficos
El eritema multiforme mayor
Hallazgos clnicos
Los hallazgos radiogrficos
Nasogstrica intubacin esofagitis
Patogenesia
Hallazgos clnicos
Los hallazgos radiogrficos
Alcalina reflujo esofagitis
Hallazgos clnicos
Los hallazgos radiogrficos
Agudo inducido por alcohol esofagitis
Hallazgos clnicos
Los hallazgos radiogrficos
Crnica enfermedad de injerto contra husped
Hallazgos clnicos
Los hallazgos radiogrficos
Glutaraldehdo inducido por lesiones de
esfago
Enfermedad de Behet
Esofgica Intramuralpseudodiverticulosis
Patogenesia
Hallazgos clnicos
Los hallazgos radiogrficos
Diagnstico diferencial

INDUCIDA POR MEDICAMENTOS ESOFAGITIS de ir a la cama. Como resultado, los comprimidos o

Desde su descripcin original en 1970, esofagitis inducida
por el frmaco ha sido reconocida como una condicin
relativamente comn en la sociedad orientada a la pldora
de hoy. Los medicamentos ms frecuentemente implicados
incluyen tetraciclina, doxiciclina, cloruro de potasio,
quinidina, la aspirina, otros medicamentos anti-
inflamatorios no esteroideos (AINE) y alendronato sdico.
Estos pacientes pueden tener sntomas esofgicos graves,
pero esophagitisusually inducida por frmacos se resuelve
despus de la retirada del agente agresor.
Aunque los estudios convencionales de bario de contraste
simple tienen un valor limitado en la deteccin de
anomalas de la mucosa asociados con esofagitis inducida
por drogas, de doble contraste esofagografa es una
tcnica valiosa para el diagnstico de esta condicin.
PATOGENESIA
El tipo y el grado de lesin que se produce en la esofagitis
inducida por drogas no slo dependen de las propiedades
del medicamento ofensor sino tambin en la manera en
que se toma. Muchos pacientes tienen una historia de
ingestin de la medicacin con poco o nada de agua antes
cpsulas pueden quedar atrapados en el esfago medio,
donde son comprimidos por el arco artico adyacente o
dejaron bronquio principal. Por lo tanto, la esofagitis
inducida por medicamentos se cree que representa una
esofagitis contacto focal, con una lesin en la mucosa
adyacente por las pastillas de disolucin. Con menor
frecuencia, la retencin prolongada de la medicacin
puede ser el resultado de la compresin del esfago por un
agrandamiento del corazn. Ocasionalmente, druginduced
esofagitis puede ser causada por la motilidad o
preexistentes estenosis anormales que retrasan el trnsito
de las pldoras desde el esfago.
AGENTES CAUSALES
LA TETRACICLINA Y DOXICICLINA
La tetraciclina y doxiciclina, dos antibiticos ampliamente
usados, son responsables de al menos el 50% de todos los
casos de esofagitis. Inducida por medicamentos Debido a
que estos medicamentos se administran en forma de
cpsulas que son relativamente cido, prolongada
retencin de las cpsulas en la parte superior o esfago
medio puede causar ulceracin superficial de la mucosa
adyacente.

326
Aunque la doxiciclina (pH 3,0) es ligeramente menos cido que
tetraciclina (pH 2,3), se disuelve ms lentamente y forma un gel
adherente, presumiblemente representando la alta frecuencia de
esofagitis en pacientes que toman este agent.9 los individuos
afectados casi nunca desarrollan estenosis, sin embargo , debido
a que las lceras causadas por la tetraciclina y la doxiciclina son
tan pequeos y superficial que rara vez causar suficiente
cicatrizacin y fibrosis para producir una estenosis.
CLORURO DE POTASIO
Tabletas de cloruro de potasio pueden producir una forma grave
de la esofagitis inducida por frmacos. Estos pacientes a menudo
tienen una enfermedad valvular mitral con una aurcula izquierda
ampliada comprimiendo el esfago distal, por lo que el paso de las
tabletas de cloruro de potasio se impide a este nivel. La posterior
liberacin de cloruro de potasio en un rea localizada de la
mucosa esofgica puede causar lesin qumica grave con
ulceracin focal y la formacin de estenosis. Como resultado,
suplementos de potasio se dan a veces en forma lquida a los
pacientes con cardiomegalia conocida para prevenir esta
complicacin. Incluso potasio lquido, sin embargo, ha sido
descrita como una de las causas de la esofagitis inducida por
frmacos.
CLORURO DE POTASIO
Tabletas de cloruro de potasio pueden producir una forma grave
de inducidas por frmacos esophagitis.1,2,5,10-12 Estos
pacientes a menudo tienen la enfermedad valvular mitral con una
aurcula izquierda ampliada comprimiendo el esfago distal, por lo
que el paso de las tabletas de cloruro de potasio se ve impedida
en este nivel. La posterior liberacin de cloruro de potasio en un
rea localizada de la mucosa esofgica puede causar lesin
qumica grave con ulceracin focal y formation.5,11,12 estenosis
Como resultado, suplementos de potasio se da a veces en forma
lquida a los pacientes con cardiomegalia conocida para prevenir
esta complicacin . Incluso potasio lquido, sin embargo, ha sido
descrita como una de las causas de la esofagitis inducida por
frmacos.
LA QUINIDINA
Debido a que la quinidina oral se da a menudo para las arritmias
cardacas, estos pacientes pueden haber asociado cardiomegalia,
con la compresin del esfago distal por un atrio izquierdo
agrandado o ventrculo. Quinidina retenida por encima de este
nivel puede tener un efecto corrosivo sobre la mucosa adyacente,
causando ulceracin y estenosis.
FRMACOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Frmacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) han sido
implicados con frecuencia creciente en el desarrollo de esofagitis.
Agentes ofensivos ms importantes incluyen la aspirina,
fenilbutazona, indometacina (Indocin), ibuprofeno (Motrin),
naproxeno (Naprosyn), piroxicam (Feldene), y sulindac (Clinoril).
Estos AINE no slo pueden causar una esofagitis contacto focal,
pero a veces puede dar lugar a la formacin de estenosis.
ALENDRONATO
El alendronato sdico (Fosamax) es un aminobisfosfonato, un
inhibidor selectivo de la resorcin sea mediada por los
osteoclastos, que se ha utilizado cada vez con mayor frecuencia
en el tratamiento no hormonal de la osteoporosis
posmenopusica. Este agente puede estar asociado con el
desarrollo de una forma grave de la esofagitis ulcerosa y
formacin de estenosis en el esfago distal. El mecanismo de
lesin es incierto. Lesin corrosiva tpica puede ser un factor
contribuyente, pero la alta frecuencia de ulceracin en el esfago
distal sugiere que existe un componente de reflujo mediada en
estos pacientes.
OTRAS DROGAS
Otros medicamentos orales que han sido implicados en el
desarrollo de la esofagitis inducida por drogas incluyen bromuro
de emepronio, sulfato ferroso, cloruro de alprenolol, cido
ascrbico, teofilina, cromoglicato sdico, y antibiticos tales como
la clindamicina y lincomicina.
RESULTADOS CLNICOS
Los pacientes con esofagitis inducida por drogas generalmente se
presentan con odinofagia o dolor en el pecho sin tregua acentuada
por la deglucin. Otros pueden presentar con signos de (GI)
hemorragia digestiva alta. Los sntomas generalmente se
desarrollan en cuestin de horas o das despus de tomar el
medicamento. Los sntomas de la esofagitis inducida por frmacos
tambin tienden a resolverse rpidamente despus de la retirada
del agente agresor, por lo que la mayora de los pacientes son
asintomticos en 7 a 10 das despus de la suspensin del
medicamento. Algunos pacientes pueden tener disfagia
progresiva, debido al desarrollo de la estenosis.
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Los hallazgos radiogrficos en la esofagitis inducida por drogas
dependen de la naturaleza de la medicacin infractor. La
tetraciclina, la doxiciclina y, con menor frecuencia, otros
medicamentos pueden causar ulceracin superficial en el esfago
sin secuelas permanentes. Doble contraste esofagografa es una
tcnica til para detectar lceras superficiales que no pueden ser
fcilmente reconocidos en los estudios de un solo contraste. Las
personas afectadas pueden tener una lcera solitaria (fig. 21-1A),
varias lceras discretas (Fig. 21-1B), o mltiples lceras pequeas
en un fondo mucosa normal (Fig. 21-1C). Las lceras se
presentan habitualmente agrupados juntos en el esfago medio
cerca del nivel del arco artico o bronquio principal izquierdo.
Estas lceras pueden ser reconocidos en face como puntiforme,
lineal, de forma ovoide, estrelladas, o colecciones serpiginosas de
bario o de perfil como depresiones poco profundas (ver Fig. 21-1).
Cuando lceras esofgicas son inducidos de drogas, un
seguimiento esofagograma 7 a 10 das despus de la retirada del
agente agresor a menudo muestra la curacin dramtica de las
lesiones.
El cloruro de potasio, quinidina, AINE, y alendronato tienden a
causar una forma ms severa de la esofagitis, a veces asociada
con la formacin de estenosis. El cloruro de potasio y quinidina
pueden resultar en particular grandes lceras con
considerableedema y la inflamacin circundante, imitando la
apariencia de un carcinoma ulcerado (Fig. 21-2A). La posterior
cicatrizacin y fibrosis en ocasiones conducen al desarrollo de las
estenosis que tpicamente aparecen como reas segmentarias
deestrechamiento concntrico por encima del nivel de una
aurcula izquierda ampliada (Fig. 21-2B). En contraste, la aspirina
y otros AINE producen a veces gigantes, lceras planas que son
de varios centmetros o ms (Fig. 21-3A). La curacin de estas
lceras puede dar lugar a depresiones suaves y re-epitelizado que
a veces se confunden con crteres de lceras activas (Fig. 21-3B).
Por ltimo, el alendronato puede estar asociada con el desarrollo
de la esofagitis ulcerosa grave y formacin de estenosis en el
esfago distal (Fig. 21-4).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Esofagitis por herpes es la consideracin principal en el
diagnstico diferencial de las lceras discretas, superficiales en la
parte superior o esfago medio. Aunque las lceras virales
pueden ser indistinguibles de las lceras de la esofagitis inducida
por frmacos, el diagnstico correcto por lo general se puede
sugerir sobre la base de la historia clnica. Ocasionalmente, sin
embargo, esofagitis por herpes puede ocurrir en personas sanas
que no tienen problemas inmunolgicos subyacentes (vase el
Captulo 20). Por consiguiente, el diagnstico de la esofagitis
inducida por frmacos se debe considerar slo cuando hay una
327
Esofagitis Figura 21-1 drogas inducida con lceras superficiales. A. Una lcera de anillo solitario (flechas) se ve en el esfago medio. Nota del halo radiotransparente fina
de mucosa edematosa que rodea la lcera. B. Varias lceras discretas (flechas) se observan en el esfago medio en un fondo mucosa normal. El ms grande de la lcera tiene una
configuracin en estrella. C. Este paciente tiene una lcera plana (flecha blanca) en la pared lateral derecha del esfago medio, con un racimo de pequeas lceras (flechas negras) a
tope la lcera grande. El paciente en A estaba tomando doxiciclina, el paciente en B estaba tomando tetraciclina, y el paciente en C estaba tomando ibuprofeno. (A y B de Levine MS:.
Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.)

relacin temporal definida entre la ingestin de la medicacin
cuestin y la aparicin de la esofagitis.
La esofagitis por reflujo es una causa ms comn de lcera
superficial, pero las lceras son casi siempre limita a la
esophagus.37 distal irradiacin mediastnica y la ingestin
custica son otras causas de la ulceracin, pero el diagnstico
correcto se sugiere por lo general por motivos clnicos. La
enfermedad de Crohn tambin puede estar asociada con lceras
superficiales en el esfago, pero estos pacientes por lo general
han avanzado la enfermedad de Crohn en el intestino delgado o el
colon (ver ms adelante, "Enfermedad de Crohn"). Por ltimo, las
lceras gigantes provocadas por las drogas pueden ser
indistinguibles de los carcinomas ulceradas o desde
citomegalovirus o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
lceras en pacientes con SIDA (vase el Captulo 20). Sin
embargo, estas condiciones por lo general se pueden diferenciar
por la historia clnica y la presentacin.
Debido a restricciones inducidas por drogas son generalmente
ubicados a una distancia considerable de la unin
gastroesofgica, deben ser diferenciados de alto estenosis
esofgicas causadas por el esfago de Barrett, la irradiacin
mediastinal, ingestin de custicos, esofagitis eosinoflica y
tumores primarios o metastsicos. Sin embargo, la posibilidad de
una estenosis inducida por frmacos se debe sospechar en
pacientes con cardiomegalia que tienen una historia de tomar
cloruro de potasio o quinidina.
Los tumores malignos relacionados con los pulmones, el
mediastino o columna dorsal a menudo son tratados por altas
dosis de radiacin de haz externo en el pecho. El factor limitante
importante con esta forma de tratamiento es el dao del esfago
por la radiacin ionizante. Las dosis totales de 45 a 60 Gy pueden
producir esofagitis severa, con un dao irreversible y formacin de
estenosis. Las dosis ms pequeas (de 20 a 45 Gy) pueden
provocar una esofagitis autolimitada y sin secuelas permanentes.
La mayora de los pacientes tienen evidencia clnica de la
esofagitis poco despus del inicio de la radioterapia, pero los
estudios de bario no se suelen realizar durante este perodo. En
cambio, esofagografa se ha utilizado principalmente para detectar
estenosis u otros signos de lesin por radiacin crnica. Tanto la
aguda y las formas crnicas de la esofagitis por radiacin se
consideran en este captulo.
Los experimentos en animales de laboratorio han demostrado que
altas dosis de radiacin al esfago provoca una forma aguda,
autolimitada de la esofagitis en 1 a 3 semanas del inicio de la
therapy.40,41 radiacin Despus de la fase aguda de la lesin por
radiacin y la reparacin del epitelio posterior , esofagitis por
radiacin crnica se caracteriza por la cicatrizacin y fibrosis
submucosa progresiva con el desarrollo de estenosis esofgica 4
a 8 meses despus de la finalizacin de la terapia de radiacin en
dosis de 30 a 50 por Gy.42 Si la dosis de radiacin es ms de 60
Gy, estenosis esofgica pueden desarrollar menos de 3 a 4
meses.

RADIACIN ESOFAGITIS

328
Figura 21-2 Espectro de lesin esofgica asociada con cloruro de potasio de la
ingestin. A. Una lcera gigante (flechas blancas) se ve en el esfago medio con un rea
asociada de efecto de masa (flechas negras) causada por un montculo circundante de edema.
Esta lesin podra confundirse con un carcinoma ulcerado. B. Una estenosis idesophageal
(flechas) se ve en otro paciente que haba estado tomando tabletas de liberacin lenta de
cloruro de potasio. La estenosis tiene fronteras relativamente cnicos. (B de Levine MS:.
Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.)
RESULTADOS CLNICOS
La mayora de los pacientes que reciben la irradiacin mediastinal
desarrollar una esofagitis autolimitada, que se manifiesta por la
aparicin aguda de ardor retroesternal, odinofagia o disfagia en 1
a 3 semanas despus del inicio de la radioterapia. Los sntomas
generalmente desaparecen en 24 a 48 horas, pero en ocasiones
puede persistir durante varias semanas. Debido a que estos
pacientes son inmunocomprometidos, el desarrollo de odinofagia
errneamente se puede atribuir a la esofagitis oportunista. El
diagnstico correcto debe ser sugerido, sin embargo, por la
relacin temporal entre el inicio de la terapia de radiacin y la
aparicin de los sntomas. Cuando se sospecha de esofagitis
aguda por radiacin, estos pacientes son tratados por lo general
empricamente con lidocana y analgsicos viscoso, por lo que los
exmenes radiolgicos o endoscpicos no se realizan a menudo
en este contexto.
Lesin por radiacin crnica en el esfago puede causar disfagia
dentro de varios meses despus de la finalizacin de la
radioterapia. La disfagia puede ser el resultado de dismotilidad
esofgica o menos comnmente, desde el desarrollo de estenosis.
Estenosis de radiacin leves pueden ser dilatados con xito, pero
las estenosis ms graves requieren la colocacin del tubo de
alimentacin u otras medidas paliativas. En ocasiones, las
lesiones por radiacin grave puede conducir a lifethreatening
complicaciones como una fstula esofgica va area o perforacin
esofgica. Sin embargo, estas complicaciones inusuales de la
terapia de radiacin casi siempre ocurren en un rea del esfago
afectados por el tumor y rara vez en el tejido irradiado normal.
Esofagitis Figura 21-3 de drogas inducida por una lcera de esfago gigante. A.
esofagograma de doble contraste inicial muestra una lcera de 7 cm de largo, en forma de
diamante (flechas) en el esfago medio por debajo del nivel de la carina. El crter tiene
lcera de bordes irregulares. Este paciente estaba tomando sulindac (Clinoril), un agente
antiinflamatorio no esteroideo.B. Otro esofagograma 6 meses ms tarde muestra una
depresin larga y poco profunda con bordes lisos (flechas) en el sitio de la lcera anterior. La
endoscopia revel que se trataba de una cicatriz de la lcera con un pozo de re-epitelizado o
depresin. (Desde MS Levine, RD Rothstein, me Laufer: lcera esofgica gigante debido a
Clinoril AJR 156:. 955-956, 1991.)
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Aunque la mayora de los pacientes con esofagitis por
radiacin aguda son tratados empricamente, estudios de
bario a veces se llevan a cabo cuando el diagnstico
clnico es incierto. Esta condicin se manifieste en doble
contraste esofagografa por un granular
aspecto de la mucosa y la disminucin de la distensibilidad
del edema y la inflamacin del segmento irradiado (Fig. 21-
5A) . Otros pacientes con esofagitis aguda por radiacin
tienen mltiples lceras pequeas, discretas dentro de un
portal de radiacin conocida (Fig. 21-6) con enfermedad
ms grave, el esfago pueden tener un grueso irregular,
contorno dentada secundaria a reas ms grandes de
ulceracin y descamacin de la mucosa.
Despus de la fase aguda de la lesin por radiacin, el
hallazgo ms frecuente en los estudios de bario es la
motilidad esofgica anormal, que generalmente se
desarrolla de 4 a 8 semanas despus de la finalizacin de
la radiacin therapy. Esta alteracin de la motilidad se
caracteriza por la interrupcin de la peristalsis primaria en
el superior frontera del portal de la radiacin, con
numerosas contracciones no peristlticas distales al punto
329
Esofagitis Figura 21-4 Alendronato inducida. lceras pequeas Mltiples (flechas) se ven en el
perfil en el esfago distal. Este paciente estaba tomando alendronato (Fosamax) para el
tratamiento de la osteoporosis posmenopusica. (Cortesa Barbara Sabinsky, MD, Stamford,
CT.)
de ruptura de la onda primaria Con menor frecuencia, el
segmento irradiado puede ser aperistltico.
Estenosis de radiacin en el esfago por lo general se
desarrollan 4 a 8 meses despus de la finalizacin de la
radioterapia. Las dosis ms altas de radiacin pueden
acortar el intervalo para el desarrollo de una estenosis,
pero no tienen efecto sobre su longitud o calibre. Las
estenosis normalmente aparecen como reas
relativamente suaves y cnicos de estrechamiento
concntrico en la parte superior o esfago medio dentro de
un portal de la radiacin preexistentes (Fig. 21-5B).
Traqueoesofgica y fstulas esofagobronquiales son
complicaciones potencialmente mortales de la irradiacin
mediastinal. Estas fstulas son causadas generalmente por
la necrosis por radiacin, con la erosin de un tumor en las
vas respiratorias esfago y adyacente.
El sitio ms frecuente de formacin de fstulas es el
bronquio principal izquierdo, donde cruza el esfago a nivel
de la cuarta o quinta vrtebra torcica. Cuando se
sospecha una fstula esofgica de las vas respiratorias, el
examen radiolgico debe realizarse con sulfato de bario
debido a que un agente de contraste soluble en agua
puede causar edema pulmonar grave si entra en los
pulmones a travs de una fstula.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuando odinofagia o disfagia aguda desarrolla varias
semanas despus de la irradiacin mediastinal, las
principales consideraciones de diagnstico son la
esofagitis por radiacin aguda frente esofagitis infecciosa
Figura 21 a 5 esofagitis radiacin aguda con formacin de estenosis
subsiguiente. A. La mucosa tiene una apariencia granular en el esfago torcico superior.
Tambin note disminucin de la distensibilidad del segmento irradiado. El paciente present
con odinofagia aguda 3 semanas despus de someterse a la irradiacin mediastnica del
carcinoma broncognico. B. Otro esofagograma 6 meses ms tarde a causa de la disfagia
recurrente muestra una estenosis lisa, cnico dentro del portal de la radiacin.
en un paciente inmunodeprimido. Candida esofagitis debe
ser sugerido en estudios de bario por placas mucosas,
mientras que el herpes esofagitis debe ser sugerido por
lceras superficiales discretas y sin la formacin de placa.
En contraste, la esofagitis de radiacin puede manifestarse
por una apariencia granular o ulceracin, pero el rea de la
participacin casi siempre se ajusta a un portal de
radiacin conocida, con una demarcacin afilada en las
fronteras superior e inferior del portal (vase la Fig. 21-6) .
Aunque muchas condiciones deben considerarse en el
diagnstico diferencial de una estenosis superior o
medioesofgicos, las principales consideraciones despus
de la irradiacin mediastinal deben ser una estenosis de
radiacin contra la participacin de esfago por el tumor
mediastinal recurrente (vase el Captulo 24). Un rea
concntrica de estrechamiento suave, cnico debe
favorecer el diagnstico de estenosis de radiacin,
mientras irregular, estrechamiento excntrico con efecto de
masa extrnseca debe sugerir un tumor maligno. Cuando
los hallazgos radiolgicos son equvocos, la tomografa
computarizada (TC) puede ser til para diferenciar una
estenosis radiacin de tumor recurrente en el mediastino.
LA ESOFAGITIS CUSTICA
Esofagitis custica no se convirti en un problema mdico
grave en los Estados Unidos hasta 1967, cuando se
hicieron disponibles en el mercado soluciones de leja
330

Figura 21-6 esofagitis radiacin aguda. lceras superficiales mltiples se ven en la
cara y en el perfil (flechas blancas) en el esfago medio. El rea de la ulceracin tiene una
demarcacin abrupta relativamente inferior (flechas negras), que corresponde al borde
inferior del portal de radiacin. Este paciente se haba sometido a la irradiacin mediastnica
por carcinoma broncognico varias semanas antes. (De Levine MS: Radiologa del Esfago
Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
lquida concentrada al pblico de Estados Unidos para su
uso como limpiadores de drenaje.Debido a que podran ser
tragados rpidamente, corrosivos lquidos expuestos todas
las superficies del tracto gastrointestinal superior a una
lesin custica potencialmente mortal. Por lo tanto, la
esofagitis custica se convirti en una entidad clnica
importante. La endoscopia en general se ha defendido
como la mejor forma de evaluar el alcance y la gravedad
de las lesiones de esfago, pero los estudios radiolgicos
tambin puede proporcionar informacin valiosa en las
fases aguda y crnica de la enfermedad.
PATOGENESIA
Lesin custica al esfago puede ser causada por la
ingestin de alcalinos, cidos, cloruro de amonio, fenoles,
nitrato de plata, y una variedad de otros productos
domsticos comunes. Los nios generalmente ingieren
estas sustancias corrosivas accidentalmente, mientras que
los adultos los llevan intencionadamente para cometer
suicidio. El grado de lesin depende de la naturaleza,
concentracin y volumen del agente corrosivo, as como la
duracin de contacto con el tejido. En los Estados Unidos,
la mayora de los pacientes con esofagitis custica tragan
alguna forma de leja lquida (hidrxido de sodio
concentrado), lo que provoca la lesin esofgica severa
por necrosis de licuefaccin.
En contraste, los cidos ingeridos causar dao tisular por
necrosis coagulativa, formando una costra protectora que
tiende a limitar an ms la penetracin del tejido. Sin
embargo, agentes cidos pueden producir esofagitis
severa y estenosis comparable a los causados por la leja.
Esofagitis custica se caracteriza patolgicamente por tres
fases de una lesin-fase aguda necrtica, una fase de
granulacin ulceracin, y una fase final de la cicatrizacin y
la cicatrizacin. La fase inicial de la necrosis celular agudo
se inicia inmediatamente despus de la ingestin custica.
Esta fase aguda suele durar 1 a 4 das y se acompaa de
una reaccin inflamatoria intensa en los tejidos
circundantes. La fase de granulacin comienza ulceracin
3 a 5 das despus de la ingestin custica y se
caracteriza por edema, ulceracin, y desprendimiento de
mucosa necrtica. Durante los prximos 7 a 14 das, la
curacin posterior conduce a la produccin de tejido de
granulacin en zonas de desprendimiento de la mucosa. El
esfago se piensa que es ms dbil y por lo tanto ms
vulnerables a la perforacin durante este perodo. La fase
final de la cicatrizacin comienza 3 a 4 semanas despus
de la ingestin custica. Dependiendo del grado de la
lesin, este proceso de cicatrizacin puede conducir a la
cicatrizacin severa y formacin de estenosis.
RESULTADOS CLNICOS
Esofagitis custica aguda puede manifestarse por
odinofagia, dolor en el pecho, babeo, vmito o
hematemesis. Dolor severo subesternal, fiebre, y el choque
por lo general indican perforacin esofgica y mediastinitis.
Perforacin gstrica asociada conduce al desarrollo de
peritonitis. Si los pacientes sobreviven a la enfermedad
aguda, puede haber un periodo de latencia de varias
semanas, durante las cuales ya no son sintomtica.
Posteriormente, sin embargo, estos pacientes suelen
desarrollar disfagia severa secundaria a la formacin de
estenosis progresiva de 1 a 3 meses despus de la lesin
inicial.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Cuando se sospecha la ingestin custica, el examen de la
boca y la orofaringe a veces revela la lesin tisular obvio,
con ulceracin de la lingual, bucal, farngea o mucosa.
Corrosivos lquidos pueden ser tragados rpidamente, sin
embargo, por lo que la esofagitis custica menudo ocurre
sin lesin farngea asociado. Por lo tanto, es necesaria la
visualizacin directa del esfago para confirmar este
diagnstico. Un estudio radiogrfico limitada se puede
realizar con un agente de contraste hidrosoluble para
detectar una perforacin esofgica o gstrica u otros
signos de lesin custica. Sin embargo, la mayora de los
autores abogan por endoscopia dentro de las 24 horas de
la ingestin custica (suponiendo que no hay signos
clnicos o radiolgicos de perforacin) para evaluar el
alcance y la gravedad de la lesin esofgica.
El tratamiento de la esofagitis custica est dirigido
generalmente a la prevencin de la formacin de
estenosis. Algunos abogan por la administracin temprana
de esteroides y antibiticos para inhibir la formacin de
colgeno y disminuir el riesgo de infeccin. Otros creen
que La dilatacin esofgica se debe realizar tan pronto
331
como 2 a 3 semanas despus de la ingestin custica. A pesar de
tales medidas, 10% a 40% de los pacientes con esofagitis
custica desarrollar estenosis. Algunas de estas estenosis puede
responder a procedimientos peridicos de dilatacin, pero otros
eventualmente requerir una operacin de bypass esofgico, tal
como un interposicin del colon (vase el captulo 27). Cuando las
estenosis se desarrollan despus de la ingestin custica, se
pueden utilizar los estudios con bario para determinar el grado y la
extensin de la formacin de estenosis, as como la respuesta al
tratamiento. Los pacientes con estenosis leja tambin se cree que
tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar carcinoma
de esfago 20 a 40 aos despus de la lesin custica inicial.
Este tema se discute en detalle en el captulo 23.
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Pecho y radiografas abdominales deben ser obtenidos de forma
rutinaria para los pacientes que han ingerido agentes custicos.
Con lesiones de esfago severa, posteroanterior y radiografas
laterales de trax puede mostrar una, esfago lleno de gas
dilatada o, si se ha producido la perforacin esofgica,
ensanchamiento del mediastino, neumomediastino o effusions.
Del mismo modo, las radiografas abdominales pueden revelar
neumoperitoneo o un gas que contiene localizada absceso de
perforacin gstrica.
Cuando se sospecha perforacin esofgica o gstrica en
pacientes que tienen radiografas normales o equvocos pecho y
abdominales, un estudio de contraste hidrosoluble se debe
realizar para documentar la presencia de una fuga. Agentes de
contraste hidrosolubles se utilizan porque bario en el mediastino
puede causar fibrosis mediastnica, y bario en la cavidad
peritoneal puede causar peritonitis. Si no hay evidencia de
esofgica o perforacin gstrica con un agente de contraste
soluble en agua, sin embargo, bario se debe dar para un examen
ms detallado.
Esofagitis custica aguda puede manifestarse en esofagografa
por alteracin de la motilidad esofgica con pobres peristaltismo
primario, contracciones no peristlticas
Esofagitis custica Figura 21-7 aguda con una, esfago atnica dilatada. Hay una
aperistltico esfago dilatado, lleno de gas con una pequea cantidad de material de
contraste soluble en agua en el estmago. Este hallazgo indica un alto riesgo de perforacin.
, espasmo esofgico difuso, o una, esfago atnica dilatada (Fig.
21-7). Algunos autores creen que la esofagitis custica Figura 21-
7 aguda con una, esfago atnica dilatada.
Hay una aperistltico esfago dilatado, lleno de gas con una
pequea cantidad de material de contraste soluble en agua en el
estmago. Este hallazgo indica un alto riesgo de perforacin.
Figura 21-8 esofagitis custica aguda. Poca profundidad mltiple,
lceras irregulares se ven en la cara y en el perfil en el esfago
medio. Este paciente haba tomado hidrxido de potasio
concentrado en un intento de suicidio. (De Levine MS:. Radiologa
del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.) que este ltimo
hallazgo indica necrosis muscular, difusa y que es un signo
ominoso de perforacin esofgica inminente. Estas diversas
anomalas motoras se han atribuido a edema, inflamacin, o la
destruccin de las clulas ganglionares en el plexo de Auerbach
En otros pacientes, esofagitis custica aguda puede manifestarse
por mltiples, lceras superficiales irregulares (Fig. 21-8). Con la
lesin custica ms severa, el esfago puede ser reducido de
forma difusa y puede tener un contorno irregular debido a
groseramente edema marcado, el espasmo, y ulceracin (Fig. 21-
9). En ocasiones, el material de contraste puede diseccionar
debajo de fragmentos de mucosa parcialmente desprendidas,
produciendo una de dos caones apariencia.
La posterior cicatrizacin y fibrosis pueden conducir al desarrollo
de uno o ms estenosis en el esfago 1 a 3 meses despus de la
lesin aguda. Las restricciones por lo general aparecen como
reas relativamente largos de lisa, afilado estrechamiento en la
parte superior o esfago medio; algunas restricciones pueden
tener un contorno irregular o zonas excntricas de sacculation
debido a la cicatrizacin asimtrica (Fig. 21-10). Con graves
cicatrices, todo el esfago torcico puede tener un filiforme,
filiformes apariencia (Fig. 21-11). Este hallazgo debe ser muy
sugerente de una estenosis custica porque otras condiciones
rara vez se asocian con tales estrechamiento esofgico severo.
Cuando esofagografa se realiza despus de la ingestin custica,
el estmago tambin debe ser evaluado para determinar si la
lesin gstrica asociada est presente. Este tema se discute en
detalle en el captulo 30.
Figura 21-8 esofagitis custica aguda. Poca profundidad mltiple, lceras irregulares se ven
en la cara y en el perfil en el esfago medio. Este paciente haba tomado hidrxido de potasio
concentrado en un intento de suicidio. (De Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB
Saunders, 1989.)
332
Figura 21-9 severa esofagitis custica. El esfago torcico est difusamente reducido y tiene
un contorno irregular groseramente con ulceracin extensa debido a la ingestin de
hidrxido de sodio concentrado (leja lquida). (De Levine MS: Radiologa del Esfago
Filadelfia, WB Saunders, 1989.)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Esofagitis custica aguda puede ser difcil de diferenciar de
los casos severos de reflujo, infecciosa, inducido por
frmacos, o esofagitis por radiacin. Sin embargo, la
esofagitis por reflujo tiende a involucrar el esfago distal,
esofagitis inducida por medicamentos generalmente
implica el esfago medio y esofagitis radiacin se produce
dentro de un portal de la radiacin preexistentes. Por el
contrario, el lugar de la lesin custica en el esfago es
impredecible debido a que estos pacientes pueden tener
esofagitis segmentaria o difusa que afecta el esfago
cervical o torcica. Cualesquiera que sean los hallazgos
radiogrficos, el diagnstico de esofagitis custica suele
ser evidente a partir de la historia clnica.
El hallazgo clsico de un largo, estenosis cnico en el
esfago cervical o torcico debe sugerir la ingestin
custica antes. Sin embargo, localizada estenosis
custicas en la parte superior o esfago medio pueden ser
indistinguibles de altos estenosis esofgica por otras
causas, incluyendo el esfago de Barrett, la irradiacin
mediastinal, medicamentos orales, tumor metastsico o,
rara vez, las enfermedades dermatolgicas como distrfica
Epidermlisis bullosa y penfigoide benigno de las
mucosas. Cuando una estenosis leja tiene bordes
irregulares o fronteras relativamente abruptos, la
diferenciacin de un carcinoma infiltrante tambin puede
ser difcil. La capacidad de distinguir lesiones benignas de
Figura 21-10 estenosis leja. Una larga, estenosis cnico (flechas negras) se ve en el
esfago torcico superior. Otro corto, estenosis asimtrica (flecha blanca) se ve ms
proximalmente en la entrada torcica. La presencia de uno o ms estenosis segmentarias en
el esfago cervical o torcica es caracterstico de la lesin custica. (De Levine MS: Radiologa
del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.)
las malignas es particularmente importante debido al
aumento del riesgo de desarrollar carcinoma de esfago
en de larga data estenosis leja (Fig. 21 a 12). Por lo tanto,
la endoscopia y la biopsia pueden ser necesarios para un
diagnstico definitivo.
IDIOPTICA ESOFAGITIS EOSINOFLICA
Desde su descripcin original Attwood y asociados en
1993,64 esofagitis eosinoflica ha sido reconocido como un
trastorno inflamatorio crnico en nios y adultos. La
esofagitis eosinoflica ha sido diagnosticado con mayor
frecuenciaen las ltimas 2 dcadas, probablemente debido
a la creciente toma de conciencia y el aumento de la
prevalencia de esta condition.68 El diagnstico se
establece por razones patolgicas por un aumento del
nmero de eosinfilos intraepiteliales (ms de 20 campos /
alta potencia) en muestras de biopsias endoscpicas de
esfago. La causa es incierta, pero los investigadores
creen que esta condicin se desarrolla como resultado de
una respuesta inmune alrgica a los alimentos ingeridos
que implican clulas T mediada por hipersensibilidad y la
I
inmunoglobulina E ( gE) vas mediadas, conduce a la
activacin eosinoflica, la inflamacin y fibrosis. 69 La
mayora de los pacientes con esofagitis eosinoflica no
tienen infiltracin eosinoflica del estmago y del intestino
delgado (gastroenteritis eosinoflica).
333
Figura 21-11 estenosis avanzadas leja. A, B. No es difusa estrechamiento del esfago Figura 21-12 carcinoma esofgico surge en una estenosis leja. Hay una larga
torcico causado por la cicatrizacin y fibrosis extensa en dos pacientes con estenosis leja. estenosis en el esfago torcico causada por la ingestin custica muchos aos antes. La
Este aspecto debe sugerir lesin custica porque otras condiciones rara vez se asocian con apariencia irregular y abrupta borde proximal (flecha) del segmento estrechado son causados
tales estrechamiento esofgico severo. (A partir de Levine MS:Radiologa del esfago. por un carcinoma superpuesta.
Filadelfia, WB Saunders, 1989.)
estenosis segmentarias en la parte superior o esfago
RESULTADOS CLNICOS
medio o, con menor frecuencia, el esfago distal.
Los adultos con esofagitis eosinoflica son hombres
Estas estenosis tpicamente aparecen como relativamente
normalmente jvenes que presentan desde hace mucho
largos segmentos de estrechamiento concntrico con
tiempo la disfagia y la comida recurrente impactions.65-67
contornos suaves y mrgenes cnicos, aunque estenosis
Estos individuos pueden tener una historia atpica (por
en el esfago distal tienden a ser ms cortos que aquellos
ejemplo, asma, rinitis alrgica y otras enfermedades
en el esfago medio o superior (Fig. 21-13A). Otros
alrgicas) y eosinofilia perifrica, 70 pero eosinoflica
pacientes pueden desarrollar una denominada esfago
esofagitis ocurre a menudo como una condicin aislada en
anillado, que se manifiesta en los estudios de bario por
ausencia de una historia o alrgica eosinofilia perifrica.
indentaciones distintivos de anillo, con mltiples anillos
concntricos estrechamente espaciados que atraviesan el
Basado en la suposicin de que los alrgenos alimentarios
lumen (ver Fig. 21-13A). Los anillos pueden estar
actan como estimulacin antignica para la inflamacin
asociados conestenosis o un esfago de pequeo calibre
eosinoflica del esfago, la mayora de los pacientes son
(ver ms adelante) o pueden ocurrir como un hallazgo
tratados con antialrgico terapia, incluyendo esteroides
aislado en el esfago. Aunque la patognesis es incierta,
orales, esteroides tpicos (tragar dosis medidas de
tales anillos han sido bien documentados en la
preparaciones de esteroides en aerosol), y dietas
endoscopia, produciendo un appearance.81-83 tpica
elementales (es decir, en protenas dietas libres) o dietas
corrugado Todava otros pacientes con esofagitis
de alimentos eliminacin (dietas que excluyen los
eosinoflica pueden tener prdida difusa del calibre de la
alimentos ms comnmente asociados con alergias a los
mayor parte o la totalidad del esfago torcico, resultando
alimentos), con diversos grados de xito. Los pacientes
en una so- llamada esfago de pequeo calibre (fig. 21-
con estenosis causandodisfagia intratable puede
13B). Paradjicamente, estos largos segmentos de
someterse a los procedimientos de dilatacin endoscpica,
estrechamiento puede ser ms difcil de reconocer en los
pero estas personas a menudo tienen slo un alivio
estudios de bario que segmentos ms cortos de
transitorio de la disfagia, por lo que se pueden requerir
estrechamiento debido a su gran longitud, dimetro luminal
mltiples dilataciones.
uniforme, y el contorno suave, sin demarcaciones obvias
desde el esfago adyacente normal calibre. A pesar de la
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
sutileza frecuente de este hallazgo, la esofagitis
La esofagitis eosinoflica se manifieste en esofagografa
eosinoflica se debe sospechar cuando se detecta un
por estenosis, anillos, estrechamiento esofgico difuso, o
esfago de pequeo calibre en los estudios de bario en el
alguna combinacin de estos hallazgos. No es infrecuente
contexto clnico adecuado. En los pacientes sintomticos,
que los pacientes afectados desarrollan una o ms
el tratamiento con esteroides tpicos puede conducir a una

334

mejora de dimetro esofgico y el alivio de la disfagia
slidos de comida.
Por tanto, es claro si el esfago de pequeo calibre resulta
de la fibrosis real y la formacin de estenosis u otros
mecanismos fisiopatolgicos.
Otros pacientes con esofagitis eosinoflica pueden tener la
motilidad esofgica anormal, con un aumento de la
frecuencia de las contracciones no peristlticas o incluso
un sndrome acalasia similares. En raras ocasiones,
pequeas, plipos ssiles eosinfilos se pueden encontrar
en el esfago.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Estenosis superior o medioesofgicos en esofagitis
eosinoflica no siempre pueden ser diferenciados de alto
estenosis esofgicas causadas por el esfago de Barrett,
la irradiacin mediastinal, ingestin de custicos y tumor
metastsico. La presencia de una historia atpica o
eosinofilia perifrica, sin embargo, debe sugerir el
diagnstico correcto. Por el contrario, las estenosis
esofgicas distales en la esofagitis eosinoflica pueden ser
imposibles de diferenciar de las estenosis ppticas. En
raras ocasiones, una estenosis esofgica largo o incluso
un esfago de pequeo calibre pueden desarrollar en
pacientes con liquen plano que involucran el esfago.
A esfago anillado tambin se ha descrito en pacientes
con estenosis esofgica congnita. Estos pacientes
pueden tener estenosis esofgicas corrugadas con
mltiples anillos concntricos indistinguibles de los de la
esofagitis eosinoflica. Aunque la estenosis esofgica
congnita generalmente no se asocia con una historia o
alrgica eosinofilia perifrica, esta condicin tambin se
Figura 21-13 esofagitis eosinoflica. A. Una zona de
estrechamiento cnico leve se ve en el esfago medio, con varias
hendiduras de anillo distintivos (flechas blancas) en la regin de
la estenosis, la produccin de un esfago anillado. Nota una
segunda estenosis corta (flecha negro) en el esfago distal. B. En
otro paciente, hay una prdida difusa de la distensibilidad de la
totalidad del esfago torcico, produciendo un esfago de
pequeo calibre. El esfago anillado y el esfago de pequeo
calibre son dos caractersticas de la esofagitis eosinoflica.
produce en los hombres jvenes con muestras de larga
data disfagia y la biopsia de esfago tambin puede
revelar un aumento del nmero de eosinfilos
intraepiteliales. Debido a las similitudes en los hallazgos
clnicos, radiolgicos y patolgicos de estas condiciones,
algunos de los pacientes reportados con estenosis
esofgica congnita pueden haber tenido la esofagitis
eosinoflica no reconocida como la causa de sus sntomas.
El diagnstico diferencial del esfago anillado incluye
pliegues transversales fijas en pacientes con estenosis,
pero estos pliegues son generalmente incompleta y ms
separados, produciendo una apariencia escalera
caracterstica. El esfago felino tambin podra
concebiblemente ser confundido con el esfago anillado de
la esofagitis eosinoflica, pero estas estras transversales
ocurrir como un fenmeno transitorio y no estn asociados
con estenosis.
ENFERMEDAD DE CROHN
El esfago es el sitio menos comn de afectacin por la
enfermedad de Crohn en el tracto GI. Cuando el esfago
est involucrado, estos pacientes casi siempre han
asociado a la enfermedad en el intestino delgado o el
colon. Como resultado, lesiones esofgicas se encuentran
generalmente despus se ha establecido un diagnstico
clnico de la enfermedad de Crohn. De vez en cuando, sin
embargo, la aparicin de la enfermedad esofgica de
Crohn coincide con la aparicin de la enfermedad en el
intestino delgado o el colon, por lo que estos pacientes no
necesariamente han conocido la enfermedad de Crohn
cuando buscan atencin mdica. En raras ocasiones,
enfermedad aislada de esfago de Rohn puede ocurrir
antes de que el desarrollo de la enfermedad en otros
lugares en el tracto GI.
335
El diagnstico definitivo de la enfermedad esofgica de
Crohn requiere confirmacin histolgica, pero biopsias
endoscpicas a menudo no revelar granulomas debido a la
naturaleza superficial de las biopsias y la distribucin
desigual del disease.90 Como resultado, la ausencia de
hallazgos histolgicos definitivos no debe impedir una
diagnstico de la enfermedad de Crohn si los hallazgos
clnicos y radiogrficos sugieren esta condicin.

RESULTADOS CLNICOS
La mayora de los pacientes con enfermedad esofgica de
Crohn han avanzado la enfermedad de Crohn en el tracto
GI inferior, por lo que el cuadro clnico est dominado por
su ileocolitis. Sin embargo, la enfermedad esofgica de
Crohn puede causar disfagia o, menos comnmente,
odinofagia o bleeding.90-92 GI superior Debido a que el
esfago es raramente implicados por la enfermedad de
Crohn como un hallazgo aislado, el diagnstico debe ser
considerado slo en los pacientes con enfermedad de
Crohn conocida en otros lugares el tracto gastrointestinal
que desarrollan disfagia u otros sntomas esofgicos.
Cuando la enfermedad esofgica de Crohn est presente,
el curso clnico puede paralelo al de la enfermedad ileal o
del colon del paciente, con la remisin de los sntomas GI
superior e inferior despus del tratamiento mdico o
quirrgico.
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Aunque la enfermedad de Crohn afecta principalmente el
intestino delgado o el colon, la participacin de esfago ha
sido reconocido con mayor frecuencia en doble contraste
esofagografa. La principal ventaja de la tcnica de doble
contraste es su capacidad para detectar lceras aftoides,
que se ven en los exmenes de doble contraste en
aproximadamente 3% de los pacientes con enfermedad de
Crohn en el intestino delgado o colon. Como en otras
partes del tracto GI, las lceras aftoides aparecen como
puntiforme, forma de hendidura, o colecciones de anillo de
bario rodeadas por halos radiolcidas de mucosa
edematosa (Fig. 21-14) Estas lceras suelen ser pocos en
nmero y se distribuyen de forma espordicaa lo largo del
esfago con intervenir mucosa normal (ver Fig. 21-14A),
pero en ocasiones puede ser ms numerosos (vase la
Fig. 21-14B).
A medida que la enfermedad progresa, los estudios con
bario pueden revelar esofagitis ms grave que se
caracteriza por grandes reas de ulceracin, pliegues
engrosados, seudomembranas, o incluso una apariencia
de adoquines. Otros pacientes pueden desarrollar vas
intramuros transversales o longitudinales (Fig. 21-15) o
traqueoesofgicas, esofagobronquiales,
esophagomediastinal o esofagogstrica fstulas.
Cicatrizacin progresiva tambin puede conducir al
desarrollo de la estenosis, por lo general en el esfago
distal (Fig. 21-16). En raras ocasiones, la enfermedad de
Crohn avanzada esofgico puede manifestarse por
filiforme poliposis del esfago, anloga a filiforme poliposis
del colon en la colitis granulomatosa.
Figura 21-14 La enfermedad de Crohn de esfago con lceras aftoides. A.
discreta, muy separadas lceras aftoides se ven en face (flecha recta) y de perfil (flecha curva)
como resultado de la participacin de esfago temprano por la enfermedad de Crohn. B. Este
paciente tiene una enfermedad ms avanzada de Crohn, con mltiples lceras grandes
aftoides en el esfago medio y el esfago distal. Las lceras estn rodeadas de montculos
radiolcidas de edema. (. A partir Gohel V, Long BW, Richter G: Las aftas en el esfago con
Crohn colitis AJR 137: 872-873, 1981; B cortesa Peter J. Feczko, MD, de Royal Oak, Michigan.)
discretos asociados con el reflujo, herpes, o la esofagitis
inducida por frmacos. Sin embargo, la esofagitis por
reflujo implica principalmente el esfago distal y por lo
general ocurre en pacientes con sntomas de reflujo.
Aunque las lceras herpticas pueden parecerse a los de
cerca las lceras aftoides, el diagnstico correcto debe ser
evidente en un paciente inmunodeprimido con odinofagia.
Esofagitis inducida por medicamentos
Tambin puede manifestarse por lceras superficiales,
sino que tienden a agruparse en el esfago medio cerca
del arco artico o bronquio principal izquierdo, y por lo
general hay una historia reciente de la ingestin de
medicamentos orales como la tetraciclina o doxiciclina. Por
lo tanto, la historia clnica y la presentacin son muy tiles
para diferenciar estas condiciones.
La enfermedad de Crohn de esfago avanzado Ms puede
ser indistinguible de otros tipos de esofagitis grave.
Cuando las pistas o fstulas intramuros estn presentes, el
diagnstico diferencial incluye la radiacin, trauma, tumor
maligno, la tuberculosis y pseudodiverticulosis intramural
esofgico. Debido a la enfermedad de Crohn de esfago
es mucho menos comn que otros tipos de esofagitis, este
diagnstico debe ser considerado slo en los pacientes
con hallazgos clnicos o radiolgicos de la enfermedad de
Crohn en el tracto gastrointestinal en otros lugares.

336
Figura 21-15 La enfermedad de Crohn de esfago con pistas de intramuros. A. Longitudinal
(flechas largas) y transversales (flecha corta) pistas se ven en el tercio distal del esfago
debido a la participacin transmural por la enfermedad de Crohn. B. Este paciente tiene una
denominada esfago de dos caones con una pista intramural largo como resultado de la
enfermedad de Crohn avanzada esofgico. (A cortesa Peter J. Feczko, MD, de Royal Oak, MI;.
B cortesa Francis J. Scholz, MD, Burlington, MA)
epidermlisis bullosa simplex y epidermolisis bullosa
distrfica, se han descrito. En la epidermlisis bullosa
simple, las bullas sanar sin cicatrices, y la enfermedad por
lo general desaparece en la pubertad. En contraste,
epidermolisis bullosa distrfica es un mutilante,
potencialmente letal condicin se manifiesta por
cicatrizacin progresiva y deformidad en todo el cuerpo.
Epidermolisis bullosa distrfica puede ser transmitida por
autosmicos recesivos formas dominantes y de herencia
autosmico. La forma autosmica dominante implica slo
la piel, mientras que la forma autosmica recesiva tambin
involucra las membranas mucosas en otros rganos del
epitelio forrado escamosas como la orofaringe, esfago, y
el ano.
PATOGENESIA
En los pacientes con epidermlisis ampollosa distrfica,
comida slida en el esfago traumatiza repetidamente una
mucosa ya frgil, causando extensa formacin bulla.
Algunos ruptura bullas y curan sin secuelas permanentes,
pero otros a sanar con graves cicatrices y formacin de
estenosis. Debido a que estas restricciones impiden an
ms el paso del alimento ingerido, la participacin de
esfago puede llevar a un crculo vicioso de ampollas,
cicatrices y estenosis.
Figura enfermedad de Crohn 21-16 esofgica con estenosis. A, B. Dos pacientes tienen
estenosis largas en el esfago distal como resultado de la cicatrizacin severa de la
enfermedad de Crohn. (A partir de Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders,
1989; B de Tishler JMA, Hellman CA:.. La enfermedad del esfago de Crohn puede Assoc
Radiol J 35: 28-30, 1984.)
RESULTADOS CLNICOS
La afectacin cutnea por epidermolisis bullosa distrfica
puede ser reconocido en o poco despus del nacimiento.
Otros hallazgos incluyen contracturas en flexin de las
manos y los pies, dgitos reticulados (sindactilia), distrfica
o clavos ausentes, microstoma, desarrollo epifisario
retrasados y overconstriction de los huesos largos. Estas
deformidades pueden ser incapacitantes e incluso
mortales.
Aunque el esfago por lo general se ve afectada durante la
primera dcada de la vida, los signos clnicos de afectacin
esofgica no se pueden ver hasta la pubertad. Las
personas afectadas pueden presentar disfagia intermitente
o odinofagia debido a la formacin bulla recurrente y la
curacin. Posteriormente, pueden desarrollar disfagia
severa como resultado de cicatrices irreversibles y
formacin de estenosis. Por lo tanto, la participacin de
esfago se debe sospechar en cualquier paciente con
epidermlisis ampollosa distrfica que desarrolla disfagia u
otro esofgico sntomas.
La endoscopia debe evitarse en pacientes con conocidos o
sospechosos de epidermolisis bullosa distrfica que
involucran el esfago debido al riesgo de traumatizar an
ms un mucosa ya frgil y causar sangrado, perforacin o
ms cicatrices y estenosis.
337
Una vez estenosis han desarrollado, sin embargo, la
dilatacin con baln o La dilatacin del esfago o, en raras
ocasiones, se puede requerir ciruga para aliviar los
sntomas.
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Debido a los riesgos asociados con la endoscopia, se
deben realizar estudios con bario, cuando la participacin
de esfago por epidermolisis bullosa distrfica se
sospecha sobre bases clnicas. Enfermedad precoz puede
manifestarse por la motilidad anormal, ampollas o lceras.
Bullas discreta puede ser reconocido como pequeos
defectos, nodulares llenar en el esfago, mientras extensa
formacin bulla puede producir un contorno esofgico
difuso o dentada espiculada. Debido a la naturaleza
reversible de la enfermedad, estas lesiones pueden
retroceder completamente en los exmenes de
seguimiento.
Enfermedad esofgica Ms avanzada se caracteriza por
cicatrices y formacin de estenosis. Las estenosis tienden
a localizarse en el esfago torcico cervical o superior, que
aparece como zonas concntricas de estrechamiento
segmentario (Fig. 21 hasta 17). Estas restricciones pueden
ser difciles de diferenciar de los causados por el esfago
de Barrett, la irradiacin mediastinal, y la ingestin
custica. Otros pacientes con epidermolisis bullosa
distrfica pueden desarrollar membranas esofgicas, por lo
general en el esfago cervical cerca del cricofarngeo.
Participacin de esfago por epidermolisis bullosa
distrfica se debe sospechar cuando estenosis o
membranas esofgicas altos se ven en los estudios con
bario en nios o adultos jvenes con otros signos clnicos
de esta enfermedad.
Figura 21-17 epidermolisis bullosa distrfica con una estenosis esofgica alta (flecha). (De
Tishler JM, Han SY, Hellman CA:. Afectacin esofgica en epidermlisis ampollosa distrfica
AJR 141: desde 1.283 hasta 1286, 1983.)
PENFIGOIDE
Penfigoide es una enfermedad dermatolgica
caracterizada por erupciones ampollosas crnicas,
recurrentes de las formas de la piel y mucosas
membranes.Two de pnfigo, penfigoide benigno de las
mucosas y penfigoide ampollar, se han descrito.
Penfigoide benigno de las mucosas es mucho ms
probable que la participacin de las mucosas, sin embargo,
las anomalas de manera esofgicas se encuentran
principalmente en esta forma de la enfermedad.
RESULTADOS CLNICOS
Penfigoide benigno de las mucosas por lo general ocurre
en pacientes de mediana edad y es dos veces ms comn
en las mujeres. Alrededor del 75% de los pacientes tienen
afectacin de la mucosa oral y la conjuntiva, el 50% tienen
afectacin cutnea, y el 5% y el 10% tienen esfago
involvement.108-110 Las complicaciones ms graves de
esta enfermedad se producen en el ojo, en el que causas
cicatrices conjuntivales la destruccin de la crnea y
ceguera en el 25% de los pacientes. Por lo tanto, a pesar
de su nombre, penfigoide benigno de las mucosas no debe
considerarse una condicin benigna.
Las personas afectadas suelen presentar disfagia causada
por edema, espasmos, lceras o estenosis. Participacin
esofgico severo puede provocar ocasionalmente
desprendimiento masivo de la mucosa, con la consiguiente
expulsin de un elenco membranosa hueco de la boca del
paciente. Cuando estos pacientes inicialmente desarrollan
disfagia, la administracin sistmica de esteroides puede
prevenir la progresin de la enfermedad y la formacin de
estenosis esofgica. Una vez estenosis han desarrollado,
sin embargo, uno o ms procedimientos de dilatacin
esofgica suelen ser necesarios para aliviar los sntomas.
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Aunque bullas discretas rara vez se observan, los estudios
con bario pueden revelar ulceracin superficial en las
primeras etapas de la participacin de esfago por
penfigoide benigno de las mucosas (Fig. 21-18).
Cicatrizacin posterior puede llevar al desarrollo de webs o
estenosis en el esfago torcico cervical o superior (Fig.
21-19) o, con menor frecuencia, la media o inferior del
esfago torcico. Las estenosis son de longitud variable y
pueden ser difciles de distinguir de los causados por el
esfago de Barrett, la irradiacin mediastinal, y la ingestin
custica. Sin embargo, la participacin de esfago por
penfigoide benigno de las mucosas debe sospecharse en
pacientes que tienen una historia de erupciones
ampollosas en la piel.
EL ERITEMA MULTIFORME MAYOR
RESULTADOS CLNICOS
El eritema multiforme es una reaccin de hipersensibilidad
se caracteriza por una erupcin maculopapular o bullosa
que generalmente se desarrolla durante los primeros 3
dcadas de la vida. El eritema multiforme menor se limita a
la piel, pero gran eritema multiforme tambin involucra las
membranas mucosas de los ojos, la orofaringe, los
genitales o el ano y, rara vez, el rbol traqueobronquial o el
esfago.
338
Figura 21-18 penfigoide benigno de las mucosas con ulceracin superficial. lceras
superficiales mltiples (flechas) se observan en el esfago medio, con una disminucin de la
distensibilidad de esta regin. (Cortesa de Stephen E. Rubesin, MD, de Filadelfia.)
Sndrome de Stevens-Johnson es una forma
potencialmente mortal de la multiforme mayor de esfago,
con sntomas constitucionales asociados
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Participacin de esfago por mayor eritema multiforme
suele ser autolimitada, pero los nios o adolescentes
ocasionales se han reportado con disfagia causada por
estenosis esofgicas, predominantemente en la parte
superior o esfago medio. En raras ocasiones, los estudios
con bario pueden revelar el estrechamiento esofgico
difuso en nios o adultos con esta condicin. Otras causas
ms comunes de la estenosis esofgica largas incluyen la
irradiacin mediastinal e ingestin custica, pero la
participacin de esfago por eritema multiforme mayor se
debe sospechar en pacientes con lesiones mucocutneas
caractersticas. Distrfica Epidermlisis bullosa y
penfigoide benigno de las mucosas tambin pueden estar
asociados con lesiones ampollosas en las restricciones de
la piel y del esfago, pero estos pacientes suelen tener
estenosis focales o webs en el esfago torcico cervical o
superior (vase antes, "epidermolisis bullosa distrfica" y
"Pemphigoid ").
NASOGSTRICA INTUBACIN ESOFAGITIS
Intubacin nasogstrica ha sido reconocida como una
causa inusual de esofagitis y estenosis. La mayora de los
pacientes desarrollan estenosis slo despus de repetidos
o prolongados de intubacin nasogstrica. Estas
restricciones pueden progresar rpidamente despus de la
retirada del tubo, causando disfagia severa. Cuando se
consideran todas las causas de estenosis esofgicas,
intubacin nasogstrica es probablemente slo superado
por ingestin de custicos en cuanto a la duracin y
severidad de la formacin de estenosis.
Figura 21-19 penfigoide benigno de las mucosas con una alta estenosis esofgica. Una
estenosis asimtrica larga se ve en el esfago cervical y torcica superior. (Cortesa John A.
Bonavita, MD, de Filadelfia.)
PATOGENESIA
La patognesis de la lesin esofgica es incierto. La
mayora de los pacientes que desarrollan estenosis han
sido intubados durante 3 a 15 das. Algunos investigadores
creen que los resultados de esofagitis de reflujo
gastroesofgico no controlada alrededor del extremo
inferior de la sonda nasogstrica, mientras que otros
piensan que el tubo ocluye el esfnter esofgico inferior,
evitando aclaramiento de cido someti a reflujo del
esfago. Tambin se ha postulado que el efecto irritante
del tubo en s puede causar una esofagitis contacto
directo.
RESULTADOS CLNICOS
La mayora de los pacientes con lesiones esofgicas
desarrollan sntomas varias semanas a meses despus de
la retirada de la sonda nasogstrica. Pueden presentar
inicialmente con el ardor de estmago, dolor de pecho, o
odinofagia de esofagitis grave. ubsequently, pueden
desarrollar disfagia progresiva como resultado de la
formacin de estenosis rpida. A pesar de la duracin y
severidad de las estenosis, un alivio adecuado de la
disfagia puede obtenerse por procedimientos peridicos de
dilatacin.
339
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Esofagitis intubacin nasogstrica puede manifestarse por
un largo segmento de la extensa ulceracin en el esfago
distal (Fig. 21-20). En ocasiones, las lceras grandes
planas estn asociados con considerable efecto de masa
debido a un montculo adyacente de edema, imitando la
apariencia de un carcinoma de esfago ulcerada (Fig. 21 a
21). La posterior formacin de estenosis se puede detectar
en esofagografa 1 a 4 meses despus de la eliminacin
del tubo. Inicialmente, las restricciones pueden aparecer
como reas lisas, cnicos de estrechamiento concntrico
en el esfago distal que son indistinguibles de las
estenosis ppticas ordinarios. Sin embargo, tienden a
progresar rpidamente, aumentando en longitud y
severidad dentro de un perodo relativamente corto (Fig.
21-22). Debido a la extensin y gravedad de la formacin
de estenosis, estos pacientes pueden ser sospechosos de
ingerir agentes custicos. Sin embargo, las estenosis de
intubacin nasogstrica siempre implican el esfago distal,
por lo que la presencia de una estenosis inusualmente
larga o rpidamente progresiva en el esfago distal debe
sugerir el diagnstico correcto.
ALCALINA REFLUJO ESOFAGITIS
Esofagitis por reflujo alcalina es una condicin poco comn
causada por el reflujo de la bilis y las secreciones
pancreticas hacia el esfago despus o, con menor
Figura 21-20 esofagitis severa causada por intubacin nasogstrica. Hay varias reas de
ulceracin superficial y estrechamiento asociado del esfago distal causada por edema
marcado y espasmo. Una gran hernia hiatal tambin est presente. (De Levine MS: Radiologa
del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
frecuencia, gastrectoma parcial totales. El desarrollo de la
esofagitis en estos pacientes depende del tipo de la
reconstruccin quirrgica que se utiliza. Esofagitis por
reflujo alcalino es una complicacin comn de la
gastrectoma total y esofagoyeyunostoma bucle simple,
pero rara vez se produce despus de Roux-en-Y
esofagoyeyunostoma. Por lo tanto, La mayora de los
cirujanos realizan una reconstruccin Roux-en-Y, la
colocacin de la anastomosis yeyunoyeyunal 40 cm o ms
distal a la anastomosis esofagoyeyunal para prevenir el
reflujo de la bilis hacia el esfago. Sin embargo, la
esofagitis por reflujo alcalino de vez en cuando se ha
documentado en estos pacientes, por lo que una
reconstruccin Rouxen- Y disminuye el riesgo de
formacin de esofagitis y estenosis, pero no eliminar por
completo estos complicaciones. Algunos investigadores
han encontrado que la esofagitis por reflujo alcalino
tambin predispone al desarrollo de esfago de Barrett
RESULTADOS CLNICOS
Esofagitis por reflujo alcalino inicialmente puede
manifestarse por la quema retroesternal, dolor en el pecho,
y la regurgitacin de bilis. Estos pacientes pueden luego
desarrollar empeoramiento disfagia dentro de varios meses
despus de la ciruga debido a la formacin de estenosis
rpidamente progresiva. En la mayora de los casos, el
alivio de la disfagia es obtenida por la dilatacin mecnica
de la estenosis.
Figura 21 a 21 lcera esofgica gigante causada por intubacin nasogstrica. Una lcera
grande y plana (flechas blancas) se observa en el esfago distal; un rea asociada de efecto de
masa (flechas negras) es causada por un montculo adyacente de edema. Este aspecto podra
ser confundido con el de un carcinoma de esfago ulcerado. (De Levine MS: Radiologa del
Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
340
 Figura 21 a 22 estenosis rpidamente progresiva
causada por intubacin nasogstrica. A. esofagograma
muestra inicial se redujo moderadamente
distensibilidad del esfago distal, poco despus de la
eliminacin de una sonda nasogstrica. B. Segunda
esofagograma muestra 3 semanas ms tarde la
formacin de estenosis rpida con marcado
estrechamiento del esfago distal. C. Tercera
esofagograma muestra 6 semanas ms tarde la
progresin de la estenosis. En la actualidad existe
evidencia de obstruccin esofgica. (Cortesa Vijay
Gohel, MD, de Filadelfia.)

LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS

Esofagitis por reflujo alcalina se caracteriza en esofagografa por
nodularidad de la mucosa, pliegues engrosadas, y ulceracin del
esfago distal por encima de la anastomosis esofagoyeyunal (Fig. 21-
23). La posterior formacin de estenosis puede ser detectado tan pronto
como 1 a 3 meses despus de la ciruga. Las estenosis suelen aparecer
zonas cnicas como lisas de estrechamiento, a menudo se extienden a
una distancia considerable por encima de la anastomosis. Estas
restricciones deben diferenciarse de las estenosis anastomticas
benignas o tumores recurrentes que implican el esfago distal. Sin
embargo, estenosis anastomticas generalmente aparecen como reas
focales de estrechamiento simtrico en la anastomosis esofagoyeyunal,
mientras tumor recurrente se manifiesta por el estrechamiento del
esfago ms irregular y un efecto de masa excntrica. Dado que los
pacientes que se someten a una gastrectoma total o parcial son
generalmente intubados en el momento de la ciruga, la intubacin
nasogstrica debe ser considerada como otra causa de rpido desarrollo
estenosis en estos individuos.
AGUDO INDUCIDO POR ALCOHOL ESOFAGITIS
Abusadores de alcohol ocasionalmente pueden desarrollar una,
esofagitis aguda transitoria despus de una borrachera alcohlica. La
causa es incierta, pero el consumo excesivo de alcohol parece tener un
efecto sobre el peristaltismo esofgico y la funcin del esfnter esofgico
inferior.
Varios estudios han demostrado que el etanol oral o intravenosa en
voluntarios produce un trastorno motor esofgico reversible
caracterizado por deterioro de la peristalsis primaria y la disminucin de
las presiones del esfnter esofgico inferior. Como resultado, intoxicacin
alcohlica aguda puede promover reflujo gastroesofgico con el
aclaramiento de deterioro de cido pptica se calent a reflujo desde el Figura 21 a 23 alcalina esofagitis por reflujo. Este paciente ha sido
esfago despus de haberse producido reflujo. Por lo tanto, la esofagitis sometido a una gastrectoma total y esofagoyeyunostoma. A mucosa
inducida por el alcohol muy probablemente representa una forma
autolimitada de la esofagitis por reflujo.
nodular se ve en el esfago distal por encima de la anastomosis. (De
Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
341

Figura 21-24 esofagitis aguda inducida por el alcohol. A, B. En ambos pacientes, mltiples
pequeas lceras superficiales, estn presentes en el esfago y el esfago distal mediados. La
esofagitis por reflujo podra producir resultados idnticos, pero los sntomas esofgicos se
precipitaron por un binge alcohlica reciente en ambos casos. (De O'Riordan D, Levine MS,
Laufer I: esofagitis alcohlica aguda puede Assoc Radiol J. 37: 54-55, 1986.)
Por lo tanto, la esofagitis inducida por el alcohol muy
probablemente representa una forma autolimitada de la
esofagitis por reflujo.
RESULTADOS CLNICOS
Esofagitis aguda inducida por el alcohol puede estar
asociada con la aparicin brusca de dynophagia, disfagia,
hematemesis o inmediatamente despus de una
borrachera alcohlica. Mejora clnica marcada ocurre
dentro de 1 a 2 semanas despus de la retirada del
alcohol. Aunque otras condiciones pueden tener una
presentacin similar, el diagnstico correcto se sugiere
generalmente por la relacin temporal entre una
borrachera de alcohol y el desarrollo de esofagitis.
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Esofagitis aguda inducida por el alcohol se manifiesta
radiolgicamente por mltiples reas de ulceracin
superficial en el tercio distal del esfago (Fig. 21-24).
Esofagitis por reflujo puede producir hallazgos
radiogrficos idnticos. Sin embargo, el diagnstico debe
ser sugerido por la historia reciente de la bebida del
paciente.
CRNICA ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA
HUSPED
El trasplante de mdula sea de donantes hermanos
compatibles se ha convertido en un tratamiento aceptado
para los pacientes con anemia aplsica, leucemia aguda, y
otras malignidades hematolgicas. Dependiendo de la
enfermedad subyacente, estos pacientes tienen tasas de
supervivencia a 5 aos de 60% a 80% despus de un
trasplante de mdula. Sin embargo, 30% de los
supervivientes a largo plazo desarrollar crnica del injerto
contra husped a menos de 3 a 12 meses despus de
someterse a este procedimiento. La enfermedad es un
trastorno inmunolgico en el que los linfocitos del donante
inmunocompetentes reaccionan contra las diferencias
antignicas en los tejidos del husped, causando dao
tisular severo. Los rganos diana ms involucrados con
frecuencia son la piel y el hgado, pero los ojos, las
membranas mucosas y el tracto gastrointestinal tambin
pueden ser afectado.
con la enfermedad crnica de injerto contra husped. El
proceso inmunolgico provoca la formacin bulla, seguido
de descamacin y desprendimiento de la mucosa
esofgica y formacin de estenosis subsiguiente. Los
hallazgos patolgicos parecen ser similares a los de la
epidermolisis bullosa distrfica, penfigoide benigno de la
membrana mucosa, y otras enfermedades asociadas con
la cicatrizacin severa y formacin de estenosis en el
esfago.
RESULTADOS CLNICOS
Los sntomas de afectacin esofgica por la enfermedad
de injerto contra husped crnica incluyen disfagia,
odinofagia, dolor pectoral, y prdida de peso. Esofagitis
infecciosa puede producir resultados similares en este
mbito clnico, pero oportunista
infeccin del esfago a menudo se desarrolla dentro de 1 a
8 semanas despus del trasplante de mdula, mientras
que la enfermedad de injerto contra husped crnica
usualmente ocurre despus (3 a 12 meses despus del
trasplante). La relacin temporal entre el trasplante de
mdula y el desarrollo de los sntomas es por lo tanto til
para la diferenciacin de estas condiciones.
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
En participacin esofgico temprano por la enfermedad
crnica de injerto contra husped, el esfago puede tener
un contorno dentado irregular secundaria a la mucosa
descamacin y desprendimiento. Con el desarrollo de la
cicatrizacin, los estudios con bario pueden revelar bandas
o estenosis en el esfago. Las bandas se encuentran
generalmente en el esfago cervical cerca del nivel del
cricofarngeo (fig. 21-25A). Estas lesiones no se pueden
diferenciar a partir de bandas idiopticas o los asociados
con otras enfermedades como la epidermlisis ampollosa
distrfica y penfigoide benigno de las mucosas. Otros
pacientes pueden desarrollar estenosis de anillo o
suavemente cnica en la parte superior, media o, con
menor frecuencia, el esfago distal (fig. 21-25B). El
diagnstico correcto debe ser sugerido en pacientes que
se sabe que tienen un trasplante de mdula sufrido.
EL GLUTARALDEHDO INDUCIDO
LESIN ESOFGICA
El glutaraldehdo es el agente ms utilizado para
desinfectar el equipo endoscpico. Los brotes de colitis
hemorrgica en pacientes que se sometieron a
colonoscopia se han atribuido a una limpieza inadecuada y
342

enjuague de equipo endoscpico, con la consiguiente
exposicin de la mucosa del colon al glutaraldehdo
residual.Un estudio en ratas de laboratorio ha mostrado
que el glutaraldehdo tambin tiene un efecto txico en el
esfago, causando inflamacin y segmentaria vasculitis.
En raras ocasiones, las estenosis esofgicas pueden
desarrollar en los seres humanos dentro de varias
semanas de endoscopia, presumiblemente a causa de la
exposicin a glutaraldehdo contaminada equipo
endoscpico (Fig. 21-26). La exposicin a glutaraldehdo,
por lo tanto debe considerarse como una posible causa de
la esofagitis y estenosis esofgica rpidamente
progresivas en estos pacientes.
ENFERMEDAD DE BEHET
La enfermedad de Behet fue descrita por primera vez por
Behet en 1937 como la trada clnica de lceras orales y
genitales e inflamacin ocular. Enfermedad de Behet
ahora se reconoce como un trastorno multisistmico
caracterizado por una vasculitis inespecfica con lesiones
resultantes de la piel, artritis, colitis, tromboflebitis, y,
raramente, encefalitis. En el tracto GI, la enfermedad de
Behet implica generalmente el colon, produciendo una
forma localizada o difusa de la colitis en aproximadamente
20% de la participacin de esfago patients.143 de vez en
cuando ha sido reportado. Las personas afectadas pueden
presentar dolor retroesternal pecho, disfagia y
hematemesis. Doble contraste esofagografa puede revelar
lceras discretas superficiales en el esfago medio (Fig.
21-27), esofagitis generalizada, o estenosis. En raras
ocasiones, se puede observar una sola lcera gigante.
Debido a la enfermedad de Behet es a menudo tratada
Figura 21-25 La enfermedad crnica de injerto contra
husped con afectacin esofgica. A. Una web se ve en face
(flecha) en el esfago cervical. B. Una larga estenosis
cnico est presente en el esfago distal en otro paciente.
Nodular y defectos lineales de llenado (flechas) dentro del
segmento estrechado son causados por la descamacin de
la mucosa y desprendimiento. (. A partir de McDonald GB,
Sullivan KM, Plumley TF: caractersticas radiogrficas de la
participacin de esfago en la enfermedad de injerto contra
husped crnica AJR 142: 501-506, 1984; B cortesa Seth N.
Glick, MD, de Filadelfia.)
con esteroides u otros agentes inmunosupresores,
esofagitis por herpes debe sospechar como causa ms
probable de las lceras esofgicas en estos pacientes. Por
lo tanto, cepillados endoscpicos, biopsias y culturas son
necesarios para diferenciar esta enfermedad de esofagitis
viral.
ESOFGICA INTRAMURAL
PSEUDODIVERTICULOSIS
Cuando pseudodiverticulosis intramural esofgico fue
descrita por primera vez en 1960, se pens que la
herniacin de la mucosa a travs de defectos en la pared
del esfago produce cierto divertculos intramural, anlogo
a los senos de Rokitansky-Aschoff en la vescula biliar.
Desde entonces, sin embargo, la base patolgica para
estas estructuras ha sido bien dilucidado. Aunque
pseudodiverticulosis intramural esofgico es una
enfermedad relativamente poco comn, ha recibido
considerable atencin en la literatura radiolgica debido a
su frecuencia espectacular aparicin en los estudios con
bario.
PATOGENESIA
El esfago normalmente contiene alrededor de 200
glndulas mucosas profundos que se producen en filas
longitudinales paralelas al eje largo del esfago. Dentro de
cada glndula, varios conductos cortos convergen para
formar un solo conducto excretor principal que se extiende
de 2 a 5 mm a travs de la pared del esfago, produciendo
una pequea abertura en la mucosa. Los estudios
patolgicos han demostrado que pseudodivertculos
intramural esofgico representan dilata los conductos
excretores de estas glndulas mucosas profundas.
343

Figura 21 a 26 Glutaraldehdo inducida por estenosis esofgica. Una larga, estenosis cnico se
ve en el esfago torcico. Esta estenosis desarrollado 1 meses despus de la endoscopia,
presumiblemente a causa de la exposicin a glutaraldehdo residual en el equipo
endoscpico. La cicatrizacin de la ingestin custica podra producir hallazgos radiogrficos
idnticos.
Aunque la base anatmica de estas estructuras ha sido
bien delineada, la explicacin de esta dilatacin ductal no
est claro. Un organismo, Candida albicans, se ha
cultivado desde el esfago en 34% a 50% de los
pacientes. Por lo tanto, se ha postulado que la Candida
esofagitis predispone al desarrollo de pseudodiverticulosis
intramural esofgico. Sin embargo, la mayora de los
investigadores creen que en lugar de los organismos
fngicos son invasores esofgicas secundarias y no son
factores causales importantes en el desarrollo de esta
condicin.
Alrededor del 90% de los pacientes con
pseudodiverticulosis intramural esofgico han asociado
estenosis. Por lo tanto, se ha sugerido que el aumento de
la presin intraluminal o estasis por encima de la estenosis
pueden causar dilatacin ductal. Esta teora se debilita, sin
embargo, por la observacin de que la pseudodivertculos
se encuentran a menudo por debajo del nivel de la
estenosis. Por el contrario, la formacin de estenosis
puede ser causado por el desarrollo de microabscesos en
los conductos, lo que resulta en la perforacin,
peridiverticulitis, y la cicatrizacin. Esta hiptesis explicara
por qu a menudo no hay otra causa aparente para el
desarrollo de estenosis esofgicas en estos pacientes.
Figura 21 a 27 la enfermedad de Behet con ulceracin superficial. Un grupo de lceras
pequeas (flechas) est presente en la mitad del esfago. Esofagitis por herpes y la esofagitis
inducida por drogas son mucho causas ms comunes de las lceras discretas a mediados del
esfago. (De Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
RESULTADOS CLNICOS
Pseudodiverticulosis intramural esofgica ocurre
generalmente en los adultos mayores y es ligeramente
ms comn en hombres. Alrededor del 20% de pacientes
diabticos, y el 15% son alcohlicos. La mayora de los
pacientes presentan disfagia intermitente o lentamente
progresiva que resulta de la alta prevalencia de estenosis
asociadas.
El tratamiento por lo general se dirige hacia la estenosis
subyacente porque la pseudodivertculos mismos rara vez
causan sntomas. La dilatacin de la estenosis produce
una respuesta clnica marcada en casi todos los pacientes.
El pseudodivertculos puede persistir o desaparecer
despus del tratamiento, pero el destino de estas
estructuras no tiene relacin con la evolucin clnica del
paciente.
LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
Pseudodiverticulosis intramural esofgico se diagnostica
en menos del 1% de todos los pacientes que se someten a
esofagograma de bario. 163 El fracaso para visualizar el
pseudodivertculos puede ser consecuencia de la
obstruccin ductal por material inflamatorio o escombros
que previene de bario de entrar en los conductos. Sin
embargo, esofagografa es ms sensible que la
endoscopia para detectar estas lesiones debido a los
orificios de los conductos excretores dilatadas son
extremadamente difciles de visualizar en la endoscopia
344
Figura 21 hasta 28 pseudodiverticulosis intramural esofgico con altas restricciones. A, B. En
ambos casos, el pseudodivertculos aparecen como evaginaciones caractersticos en filas
longitudinales paralelas al eje largo del esfago. Estenosis asociadas (flechas) se observan en
el esfago torcico superior. (B de Levine MS:. Radiologa del Esfago Filadelfia, WB
Saunders, 1989.)
Pseudodiverticulosis intramural esofgico se clsicamente
manifiesta por innumerables, pequea (de 1 a 4 mm),
herniaciones saculares a cabo forma de matraz en filas
longitudinales paralelas al eje largo del esfago
Debido a que los cuellos de los pseudodivertculos son 1
mm o menos de dimetro, llenado incompleto puede
sugerir errneamente la falta de comunicacin con el
lumen del esfago. El pseudodivertculos ocasionalmente
puede ser reconocido en la TC por el engrosamiento de la
pared del esfago, la irregularidad de la luz, y las
colecciones de gas intramuros dentro de estas estructuras.
Bridging a veces puede ocurrir entre pseudodivertculos
adyacente, lo que resulta en pistas discretas intramurales
(Fig. 21-29). En un estudio, se detect seguimiento
intramural en esofagograma en el 50% de los pacientes
con pseudodiverticulosis intramural esofgico. Estas pistas
pueden variar de cortos, conexiones finas entre dos o ms
pseudodivertculos a largas colecciones intramuros de
puesta en paralelo de bario
el lumen.99 En ocasiones, estas largas pistas se puede
confundir con lceras grandes o colecciones incluso
extraluminales asociados con una diseccin esofgica
intramural o perforacin contenida.
Figura 21-29 esofgica pseudodiverticulosis intramural con una pista de intramuros. Esta
pista (flecha) es causada por puente de pseudodivertculos adyacente. Otros
pseudodivertculos visto en face podra confundirse con lceras superficiales. (Cortesa de
Stephen E. Rubesin, MD, de Filadelfia.)
La mitad de los pacientes reportados con
pseudodiverticulosis intramural esofgico tiene enfermedad
difusa, y el 50% restante tiene una enfermedad
segmentaria. Alrededor del 90% de los pacientes han
asociado estenosis, por lo general en el esfago distal, con
un grupo focal de pseudodivertculos en la regin de una
estenosis pptica (Fig. 21 a 30). Otros pacientes pueden
tener estenosis segmentarias en el tercio superior o media
del esfago (ver Fig. 21-28). En tales casos, el
pseudodivertculos a menudo se extienden bien por
encima y por debajo del nivel de la estenosis.
Aunque la mayora de los pacientes con
pseudodiverticulosis intramural esofgico tienen esofagitis
o estenosis, pseudodivertculos vez en cuando puede ser
observada en pacientes con esfago de otro modo de
aspecto normal.
Pseudodiverticulosis intramural esofgico tambin ha sido
reportada en pacientes con esfago carcinoma.166 Tales
casos posiblemente podra ser el resultado de la
degeneracin maligna de preexistente estenosis ppticas
en pacientes con esfago de Barrett. Cualquiera que sea la
explicacin, estenosis asociadas con pseudodiverticulosis
no siempre son benignos, por lo que estas restricciones
deben ser evaluados individualmente para signos
radiolgicos de malignidad.
345

Figura 21 a 30 esofgica pseudodiverticulosis intramural con una estenosis pptica. Cuando
se ve en la cara, el pseudodivertculos podra confundirse con lceras pequeas. Cuando se ve
de perfil, sin embargo, el pseudodivertculos (flechas) no aparecen para comunicarse con la
luz esofgica. Esta caracterstica ayuda a diferenciar estas estructuras de las lceras. Hay
tambin un estrechamiento y la deformidad del esfago distal causada por una estenosis
pptica asociada. (De Levine MS: Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
En raras ocasiones, la perforacin de un pseudodivertculo
intramural esofgica puede causar diverticulitis, con el
desarrollo de una masa inflamatoria periesofgico o
absceso en el mediastino. Las personas afectadas pueden
presentar con el pecho
dolor, fiebre, leucocitosis, u otros signos de mediastinitis.
En tales casos, esofagografa puede revelar la
extravasacin localizada de material de contraste en el
mediastino de la pseudodivertculo perforado (Fig. 21-31).
TC tambin puede revelar una masa inflamatoria
periesofgico con o sin colecciones asociadas de gas. En
casos reportados previamente, las perforaciones han
sellado con la nutricin parenteral y antibiticos por va
intravenosa. Por lo tanto, la perforacin del esfago
causada por pseudodivertculos roto puede tener ms
probabilidades de curar en el tratamiento mdico
conservador que otros tipos de perforaciones esofgicas.
Referencias 347-348-349
Figura 21-31 pseudodiverticulosis intramural esofgico con diverticulitis asociado. Hay un
gran, irregular coleccin de bario extraluminal (flechas), presumiblemente causada por una
perforacin cerrada de un pseudodivertculo. (Cortesa Peter J. Feczko, MD, de Royal Oak,
Michigan.)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los hallazgos radiogrficos de pseudodiverticulosis
intramural esofgico son patognomnicos de esta
condicin. Aunque pseudodivertculos en ocasiones se
puede confundir con la verdadera divertculos, las ltimas
estructuras son considerablemente ms grandes y menos
numerosos y no debera plantear un dilema diagnstico
importante. Cuando se ve en la cara, pseudodivertculos
tambin se puede confundir con lceras pequeas
asociadas con varios tipos de esofagitis (ver Fig. 21-30).
Cuando se ve de perfil, sin embargo, el pseudodivertculos
tiene una configuracin tpica en forma de botella y, a
menudo parece estar flotando fuera de la pared esofgica
sin ninguna comunicacin con el lumen aparente, mientras
que las lceras verdaderos casi siempre comunican
directamente con el lumen. Por consiguiente, el aspecto
tangencial caracterstica del pseudodivertculos debe
diferenciar estas estructuras de las reas reales de
ulceracin.
346
 22 LOS TUMORES BENIGNOS DEL ESFAGO
BOSQUEJO DEL CAPTULO
Las lesiones de la mucosa
Papiloma
adenoma
Plipo esofagogstrica Inflamatoria
glycogenic acantosis
La leucoplasia
Acantosis nigricans
Las lesiones de la submucosa
Leiomioma
Tumor estromal gastrointestinal
Leiomiomatosis y Idioptica Muscular Hipertrofia
fibrovascular Plipo
Tumor de clulas granulares
lipoma
hemangioma
hamartoma
Otros tumores mesenquimales
quistes
Los tumores benignos del esfago constituyen slo
alrededor del 20% de todo el neoplasms.1 esofgico La
mayora son pequeas lesiones que causan ningn
sntoma y se descubren por casualidad en los estudios de
bario o endoscopia. De vez en cuando, sin embargo, estos
tumores pueden causar disfagia, sangrado u otros
sntomas, endoscpica necesitando o extirpacin
quirrgica. Dependiendo de su sitio de origen, neoplasias
esofgicas benignas pueden clasificarse como de la
mucosa o submucosa lesiones, que tienen caractersticas
tpicas radiogrficos y endoscpicos.
LAS LESIONES DE LA MUCOSA
PAPILOMA
Papilomas escamosas (o simplemente, papilomas) son
tumores benignos poco frecuentes, lo que representa
menos del 5% de todas las neoplasias esofgicas. Las
lesiones consisten histolgicamente por un ncleo central
fibrovascular con mltiples proyecciones similares a dedos
cubiertos por epitelio escamoso hiperplsico. Los
papilomas suelen aparecer groseramente como
excrecencias-coral como de la mucosa. Aunque la
patognesis de estos tumores es incierto, los virus del
papiloma humano y la esofagitis por reflujo crnico han
sido implicados como factores causales.
Todos los papilomas en el esfago reportados hasta el
momento han sido las lesiones benignas. Sin embargo, la
degeneracin maligna se ha observado en los papilomas
esofgicos inducidos experimentalmente en ratas. La
transformacin maligna tambin se ha documentado en los
papilomas que surgen en la cavidad, la laringe y cuello
uterino oral. En algunos casos, los papilomas benignos
pueden ser confundidos en el examen histolgico de
carcinoma verrugoso, una forma poco comn de
carcinoma.10 clulas escamosas Por lo tanto, algunos
investigadores creen que todos los papilomas en el
esfago se deben resecar debido al riesgo incierto de
degeneracin maligna y el potencial de confusin con
carcinoma verrugoso.
Los papilomas en el esfago por lo general se producen
como lesiones solitarias, que van desde 0,5 a 1,5 cm de
tamao. La mayora de los pacientes son asintomticos,
pero disfagia es un hallazgo ocasional. En raras ocasiones,
mltiples papilomas pueden estar presentes en el esfago,
una condicin conocida como papilomatosis esofgica.
LOS HALLAZGOS RADIOGRFICOS
Los papilomas son difciles de detectar en los estudios de
bario de contraste simple debido al pequeo tamao de las
lesiones. Por el contrario, pueden ser reconocidos en los
estudios de doble contraste tan pequeos (<1 cm), plipos
ssiles que tienen un contorno liso o ligeramente lobulada
(Fig. 22-1). Debido a que los cnceres de esfago
primeros tambin pueden aparecer como pequeas
lesiones polipoides, la endoscopia se debe realizar para
excluir un carcinoma temprano. De vez en cuando,
papilomas ms grandes pueden manifestarse por las
masas intraluminales lobulados que son indistinguibles de
carcinoma de esfago avanzado. En raras ocasiones,
papilomas esofgicos pueden tener una apariencia
burbujeante secundaria a la captura de bario entre las
frondas papilares del tumor.
Mltiples papilomas pueden demostrarse en esofagografa
en pacientes con papilomatosis esofgica. A pesar de su
rareza, el diagnstico de papilomatosis debe ser sugerido
por la presencia de mltiples y discretos, salientes
lobulados en la mucosa (Fig. 22-3,). Aun cuando varios
papilomas estn presentes, estas lesiones no suelen
causar obstruccin.
ADENOMA
Los adenomas representan menos del 1% de todas las
neoplasias esofgicas benignas. Rara vez se encuentran
en el esfago, ya que est bordeada por escamosas en
lugar de columnar epitelio. Sin embargo, los adenomas
pueden desarrollar en pacientes con esfago de Barrett
(vase el Captulo 19). Estos adenomas son importantes
debido al riesgo de degeneracin maligna a travs de una
secuencia adenoma-carcinoma similar a la encontrada en
el colon. Por lo tanto, los adenomas esofgicas deben ser
resecadas endoscpicamente o quirrgicamente, siempre
que sea posible.
LOS HALLAZGOS RADIOGRFICOS
Adenomas esofgicas pueden aparecer en los estudios
con bario como plipos ssiles o pediculados en el esfago
(Fig. 22-4). Las lesiones ms grandes, ms lobuladas
tienen una mayor probabilidad de albergar
adenocarcinoma. La mayora de los adenomas se
encuentran en el esfago distal en o cerca de la unin
gastroesofgica. Como resultado, pueden confundirse con
350

Figura 22-1 papiloma. La lesin aparece como un plipo ssil, ligeramente lobulada (flechas)
en el esfago medio. Un carcinoma esofgico inicial podra producir resultados similares.
plipos esofagogstricas inflamatorias (vase la seccin
siguiente). Nodularidad, lobulacin, y el gran tamao de la
lesin deben favorecer un adenoma o adenocarcinoma.
Cuando se sospecha de un adenoma en los estudios de
bario, endoscopia y biopsia se debe realizar para un
diagnstico definitivo.
PLIPO ESOFAGOGSTRICA INFLAMATORIA
Aunque plipos esofagogstricas inflamatorias no son
neoplsicas, que se incluyen en este captulo porque se
caracterizan por la presencia de una protuberancia
polipoide en el esfago distal contigua a la unin
gastroesofgica. El plipo representa la punta bulbosa de
un pliegue gstrico engrosada que se extiende hacia el
esfago distal del fundus gstrico. Las lesiones se
componen de tejido inflamatorio y de granulacin y se cree
que son una secuela de la esofagitis de reflujo crnica
(vase el captulo 19). Las personas afectadas pueden por
lo tanto tienen signos clnicos de la enfermedad por reflujo
crnico. Debido a que los plipos esofagogstricas
inflamatorios no tienen potencial maligno, la reseccin
endoscpica es injustificada
LOS HALLAZGOS RADIOGRFICOS
Esofagogstricas plipos inflamatorios se manifiestan
generalmente en estudios de bario por un solo pliegue
prominente que surge en el fundus gstrico y se extiende
hacia el esfago distal como, ovoide, o en forma de maza
protuberancia lisa (Fig. 22-5A). Las lesiones con frecuencia
se sitan en una hernia de hiato y pueden asociarse con
otros hallazgos de la esofagitis por reflujo. Cuando los
rasgos caractersticos de estas lesiones estn presentes
en los estudios con bario, la confirmacin endoscpica es
innecesaria. Ocasionalmente, sin embargo, los plipos
Figura 22-2 papiloma esofgico gigante. La lesin tiene una apariencia burbujeante (flechas)
causada por la captura de bario entre las frondas papilar del tumor. (De Walker JH:. Papiloma
gigante del esfago torcico AJR 131: 519-520, 1978.)
pueden tener una forma ms irregular, nodular, o la
apariencia lobulada, por lo que una lesin maligna no se
puede excluir (Fig. 22-5B). En tales casos, endoscopia y
biopsia son necesarios para un diagnstico definitivo.
GLYCOGENIC ACANTHOSIS
Since its original description in 1970, glycogenic acanthosis
has been recognized as a benign, non-neoplastic condition
of unknown cause. Nevertheless, it is included in this
chapter because it is manifested by mucosal nodules or
plaques. Glycogenic
acanthosis is characterized histologically by hyperplasia of
squamous epithelial cells secondary to increased
cytoplasmic glycogen. It is a common condition, with a
prevalence of 3% to 15% at endoscopy. The lesions
appear endoscopically as white mucosal plaques or
nodules, ranging from 2 to 15 mm in size. A definitive
diagnosis is made by demonstrating the characteristic
glycogen-rich epithelial cells on biopsy specimens stained
with periodic acidSchiff stain.
Acantosis glycogenic es una condicin degenerativa; las
lesiones primero aparecen cuando los pacientes estn en
sus 40 y 50 aos y se hacen ms grandes y ms
numerosos en pacientes mayores de 60 aos de edad.
Acantosis glycogenic rara vez causa sntomas esofgicos,
y no est asociado con ningn conocido riesgo de
degeneracin maligna. Esta condicin es, por tanto, casi
siempre se descubre como un hallazgo incidental en el
examen radiolgico o endoscpico.
LOS HALLAZGOS RADIOGRFICOS
Aunque la aparicin de acantosis glycogenic no se
describi en los estudios de bario hasta 1981, desde
351
 Figura 22-3 papilomatosis esofgica. Hay innumerables excrecencias como
verrugas en la mucosa esofgica. A pesar de la apariencia radiogrfica
dramtica, esta paciente no tena sntomas esofgicos. (Cortesa Harvey M.
Goldstein, MD, San Antonio, TX.)
Figura 22-4 plipos adenomatosos en el esfago de Barrett. El plipo (flechas) se
origina en la unin gastroesofgica y se extiende hacia el esfago distal por encima
de una hernia hiatal. Aunque esta lesin podra ser confundido con un plipo
esofagogstrica inflamatoria, es ms grande y ms lobulada que la mayora de los
plipos inflamatorios. El espcimen resecado contenan un foco solitario de
adenocarcinoma. (De Levine MS, Caroline D, Thompson JJ, et al: El adenocarcinoma
de esfago:. Relacin con Barrett mucosa Radiology 150: 305-309, 1984.)

Figura 22-5 plipos esofagogstricas inflamatorias. A. Un

plipo inflamatorio se ve en la cara como un pliegue
prominente (flechas rectas) que surjan en el cardias y se
extienden hacia el esfago distal como una masa en forma de
bastn (flecha curva) suave. Los hallazgos radiolgicos son
tan caractersticas que la endoscopia es injustificada. B. Este
plipo inflamatorio tiene una apariencia ms lobulada
(flechas), por lo que no se puede diferenciar de un plipo
adenomatoso o incluso un adenocarcinoma (ver Fig. 22-4). (B
de Levine MS:. Radiologa del Esfago Filadelfia, WB
Saunders, 1989.)

352
entonces ha sido reconocido como un hallazgo frecuente
en doble contraste esofagografa, que ocurre hasta en el
30% de los pacientes.
GLYCOGENIC
acantosis generalmente se manifiesta en las radiografas
de doble contraste por discreto, pequeo, redondeado
ndulos o placas en medio o distal del esfago (fig. 22-6)
0.31 Las lesiones tienden a ser ms evidente en el esfago
medio debido a que el esfago distal es a menudo
oscurecida poniendo en comn de bario en esta regin.
Los ndulos normalmente van de 2 a 3 mm de tamao,
pero las placas ocasionales pueden ser de 1 cm o ms.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Aunque acantosis glycogenic tiene poca importancia
clnica, debe distinguirse de otras causas de nodularidad
de la mucosa, como el carcinoma y el reflujo de
propagacin superficial o Candida esofagitis. Sin embargo,
carcinoma de extensin superficial se caracteriza por mal
definidos, ndulos confluentes y las placas (vase el
Captulo 23), y la esofagitis por reflujo se caracteriza por
innumerables pequeos ndulos en el esfago distal,
produciendo una apariencia granular (vase el captulo
19). Por el contrario, los ndulos de acantosis glycogenic
son ms prominentes en el esfago medio y tienen
mrgenes ms discretos con mucosa intermedios
normales. Aunque las placas de Candida esofagitis pueden
ser indistinguibles en estudios de doble contraste de las de
acantosis glycogenic (vase el Captulo 20), Candida
esofagitis ocurre en pacientes inmunocomprometidos con
odinofagia o disfagia, mientras acantosis glycogenic se
produce en las personas mayores que no estn
inmunocomprometidos y no tienen sntomas de esfago.
Por lo tanto, la historia clnica y la presentacin son muy
tiles para diferenciar estas condiciones.
Acantosis Figura 22-6 glycogenic. A, B. En ambos casos, esta condicin se manifiesta de
mltiples pequeas placas y ndulos en el esfago medio. Las lesiones tienden a tener un
aspecto redondeado. Candida esofagitis podra producir resultados similares, pero los
pacientes con acantosis glycogenic son casi siempre asintomtica. (A partir de Levine MS,
Macones AJ, Laufer I: Candida esofagitis: La exactitud del diagnstico radiogrfico Radiology
154: quinientos ochenta y uno hasta quinientas ochenta y siete, 1985; B de Levine MS:.
Radiologa del Esfago Filadelfia, WB Saunders, 1989.).
LEUCOPLASIA
Leucoplasia oral es una condicin comn caracterizada por
placas blancas de la mucosa que presentan varias
combinaciones de hiperqueratosis, displasia epitelial, y el
carcinoma de Frank en el examen histolgico. Por el
contrario, la leucoplasia rara vez implica el esfago, y su
potencial maligno en esta ubicacin se desconoce. La
endoscopia puede revelar placas mucosas blancos
menores de 1 cm. En raras ocasiones, las lesiones pueden
ser reconocidos en el esofagograma doublecontrast como
pequeos ndulos o placas. Sin embargo, la mayora de
pacientes asintomticos con una mucosa nodular
probablemente tienen acantosis glycogenic. Por lo tanto, la
leucoplasia de esfago debe ser considerado un
histolgico en lugar de un diagnstico. radiolgico.
ACANTOSIS NIGRICANS
La acantosis nigricans es un trastorno dermatolgico
caracterizado por la trada de papilomatosis, pigmentacin,
e hiperqueratosis. Algunos pacientes tienen un tipo
maligno de acantosis nigricans asociado con
adenocarcinomas del tracto gastrointestinal, ovario,
pulmn o mama. Participacin de esfago en ocasiones se
ha reportado en pacientes con la forma maligna de la
enfermedad. Las lesiones esofgicas aparecen en los
estudios de bario como numerosos ndulos pequeos.
Debido a que esta condicin rara vez implica el esfago, el
diagnstico debe ser sugerido slo en pacientes con
acantosis canthosis conocidos que involucran la piel.
LAS LESIONES DE LA SUBMUCOSA
Por definicin, todas las lesiones submucosas se plantean
en la pared del tracto gastrointestinal son intramural. No
todas las lesiones intramurales son submucosa, sin
embargo, ya que tambin pueden surgir de la muscular
propia o incluso la subserosa. A pesar de esta distincin,
los trminos de la submucosa y intramural se utilizan
indistintamente en este texto basado en la convencin de
larga data.
LEIOMIOMA
Los leiomiomas son los tumores mesenquimales ms
comunes del esfago, lo que representa ms del 50% de
todas las neoplasias esofgicas benignas. Estas lesiones
se componen de interseccin de las bandas de msculo
liso y tejido fibroso en una cpsula bien definida y
consisten histolgicamente de un entrelazado o en
empalizada patrn de clulas fusiformes con citoplasma
eosinfilo. Los leiomiomas son generalmente ms
pequeos de 3 cm, pero las lesiones gigantes tan grande
como se han reportado 20 cm. Estos tumores estn
localizados predominantemente en los tercios medio e
inferior del esfago torcico, porque esta es la porcin del
esfago bordeada por el msculo liso. Los leiomiomas
suelen aparecer groseramente como masas submucosas
discretos, pero algunas lesiones tener un exoftica,
intraluminal, o incluso el patrn circunferencial de
crecimiento. La mayora de los leiomiomas en el esfago
se producen como lesiones solitarias, pero mltiples
leiomiomas estn presentes en 3% a 4% de los pacientes.
En raras ocasiones, estos tumores pueden estar asociados
con uterinos o leiomiomas vulvares, aparentemente sobre
una base familiar. Leiomiomas esofgicos tambin se han
353
documentado en pacientes con osteoartropata
hipertrfica, una condicin caracterizada por los dedos de
manos y pies en palillo de tambor, hinchazn de las
articulaciones, y la formacin de nuevo hueso
subperistico en las extremidades
HALLAZGOS CLNICOS
La mayora de los pacientes con leiomiomas esofgicos
son asintomticos, pero las lesiones que invaden el lumen
pueden empeorar lentamente disfagia u otros sntomas
tales como malestar subesternal, vmitos y prdida de
peso. A diferencia de los tumores del estroma
gastrointestinal (GIST) en el estmago, leiomiomas
esofgicos rara vez se ulceran, hemorragia gastrointestinal
por lo superior es extremadamente raro. Debido a la
naturaleza lentamente progresiva de las lesiones, los
sntomas pueden estar presentes durante varios aos
antes de que estos pacientes buscan atencin mdica. En
raras ocasiones, las personas afectadas pueden presentar
signos y sntomas de obstruccin esofgica aguda. El
tratamiento de eleccin para los pacientes sintomticos es
la enucleacin quirrgica del tumor, pero las lesiones de
mayor tamao puede requerir una ms amplia reseccin
esofgica. Los leiomiomas normalmente no vuelva a
ocurrir despus de la ciruga.
Aunque leiomiomas son lesiones relativamente comunes
en el esfago, sus homlogos malignos, leiomiosarcomas,
son raros (ver Captulo 24). Hasta la fecha, no se ha
reportado la degeneracin sarcomatoso de un leiomioma
esofgico. En una serie, leiomiomas esofgicos fueron
seguidos por hasta 15 aos sin evidencia de la
transformacin maligna. Por lo tanto, la extirpacin
quirrgica de los pequeos leiomiomas en pacientes
asintomticos probablemente no se justifica.
LOS HALLAZGOS RADIOGRFICOS
Los leiomiomas que crecen exofticamente hacia el
mediastino pueden ser reconocidos en radiografas de
trax por la presencia de un mass.50 mediastinal En raras
ocasiones, estos tumores pueden contener
calcification.51,52 amorfo o puntiforme Debido a la
calcificacin casi nunca se produce en otros tumores
benignos o malignos del esfago , la presencia de una
masa de esfago calcificada debe sugerir un leiomioma,
aunque se ha informado de un caso de un leiomiosarcoma
de esfago densamente calcificados.
El esofagograma de bario, leiomiomas suelen aparecer en
el perfil como masas submucosas de superficie lisa
(grabados en blanco en las radiografas de doble
contraste) que forman ngulos rectos o ngulos
ligeramente obtuso con la pared esofgica adyacente (.
Figuras 22-7 y 22-8A) y en face como redonda o defectos
de llenado ovoides con la divisin de la columna de bario
alrededor de la lesin y la aparente ampliacin de la luz
(Fig. 22-8B). Estos tumores pueden ampliar gradualmente
con el tiempo, pero la ulceracin es rara. Los leiomiomas
normalmente aparece en la tomografa computarizada (TC)
masas de tejidos blandos como homogneas, pero la
diferenciacin de otros tumores de esfago es difcil. debe estar fuera del contorno proyectado del esfago para
Aunque la gran mayora de los leiomiomas en el esfago
ocurren como masas submucosas solitario, esofagografa
puede en ocasiones revelan mltiples lesiones o lesiones
anulares incluso con diferentes grados de
obstruction.Rarely, leiomiomas pueden ser masas
intraluminales gigantes que se adjuntan a la torcica
superior o el esfago cervical un pedculo largo. Sin
embargo, la mayora de los tumores intraluminales
pediculados en el esfago contienen una variedad de otros
elementos mesenquimales; Por lo tanto, estos tumores se
han clasificado juntos como plipos fibrovasculares (ver
ms adelante, "fibrovascular Plipo"). En raras ocasiones,
los leiomiomas esofgicos distales pueden implicar
directamente el cardias gstrico y fondo de ojo.
Figura 22-7 leiomiomas esofgicos. A, B. Las lesiones (flechas) tienen una superficie lisa
(grabado en blanco) y las fronteras ligeramente obtusos caractersticos de las masas
submucosas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La mayora de las masas submucosas en el esfago son
leiomiomas. Sin embargo, otros tumores intramurales
inusuales, tales como tumores de clulas granulares,
lipomas, hemangiomas y neurofibromas pueden producir
hallazgos radiogrficos idnticos (vase ms adelante).
Las lesiones qusticas como quistes de duplicacin
congnitas y quistes de retencin adquiridos tambin
pueden aparecer como masas submucosas en estudios
con bario (ver ms adelante, "quistes"). Incluso una vrice
esofgica aislado puede asemejarse a un tumor
submucoso, pero borramiento o la obliteracin de la lesin
por la distensin del esfago debe sugerir su origen
vascular (vase el Captulo 25). Debido leiomiomas
generalmente se presentan como lesiones solitarias en el
esfago, la presencia de mltiples masas submucosas
debe plantear la posibilidad de mltiples tumores de
clulas granulares o hemangiomas o condiciones malignas
como el linfoma, leucemia o sarcoma de Kaposi que
implica el esfago (ver Captulo 24). En contraste,
metstasis hematgenas casi nunca implican el esfago.
Los leiomiomas deben distinguirse de las lesiones
extramuros que se extrnsecamente compresin o sangra
del esfago. Cuando se ve de perfil, lesiones extrnsecas
tienden a tener, bordes de suave pendiente ms obtusos
que las lesiones intramurales. Otro criterio til para
diferenciar estas lesiones es el signo esferoide, que se
basa en el principio de que el centro estimada de la masa
las lesiones extramural pero dentro del contorno
proyectado para las lesiones intramurales. Cuando los
hallazgos radiolgicos son equvocos, la TC puede ser til
para diferenciar un tumor submucoso a partir de una masa
mediastnica comprimiendo el esfago.
354
 Figura 22-8 esofgica

leiomioma. A. vista tangencial revela los

rasgos caractersticos de una lesin
submucosa. El margen exterior de la
leiomioma es visto como una sombra tejido
blando (flechas) que se apoya el pulmn. B.
En vista de cara muestra un defecto lisas y
redondeadas de llenado en el esfago, con
divisin de bario alrededor de la lesin. El
esfago aparece ampli a este nivel.
(Cortesa Marc P. Banner, MD, de Filadelfia.)

TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL

En el pasado, se pensaba que casi todas las neoplasias
mesenquimales en el esfago para ser leiomiomas benignos, pero
estudios recientes han demostrado que los GIST son ms comunes
en el esfago que previamente reconocida. Al igual que los
leiomiomas, estos tumores histolgicamente consisten de mltiples
clulas fusiformes, pero los GIST se caracterizan por su expresin
inmunohistoqumica nica de CD117, tambin conocido como C-
KIT. Por lo tanto, la prueba inmunoqumica es extremadamente til
para la diferenciacin de los GIST de leiomiomas porque slo los
GIST son positivos para CD117 y CD pacientes con GIST
esofgicas pueden ser asintomticas, o pueden presentarse con
disfagia, dependiendo del tamao de la lesin y cunto que invade
las lumen . A diferencia de los leiomiomas, que son siempre
benigna, sin embargo, los GIST esofgicos parecen tener un
potencial similar a la de los GIST en el tracto gastrointestinal (con
el desarrollo de tumor recurrente despus de la reseccin
quirrgica) en otros lugares, de modo ms agresivo maligno
manejo de estos tumores puede estar justificada . Los pacientes
con GIST esofgicos tambin podran beneficiarse del tratamiento
adyuvante con imatinib (Gleevec), un inhibidor de la tirosina
quinasa. Por lo tanto, la diferenciacin de los leiomiomas de GIST
en el esfago tiene ramificaciones importantes para el manejo del
paciente.

Los hallazgos radiogrficos

Los GIST esofgicas aparecen tpicamente en estudios de bario
como masas submucosas discretas que son indistinguibles de los
leiomiomas u otros tumores mesenquimales en el esfago GIST
(Fig. 22-9 El) .Como en el tracto gastrointestinal en otros lugares, Figura 22-9 GIST esofgica. La lesin aparece como una masa submucosa discreta
sin embargo, los GIST esofgicos tienden a ser ms grande, ms (flecha) que es indistinguible de un leiomioma esofgico en esofagografa bario. (De
heterognea (secundaria a cambios qusticos y necrosis) y lesiones Winant A, Gollub MJ, Shia J, et al:. Imagen y caractersticas clnico-patolgicas de
ms potenciadores que leiomiomas esofgicos en contraste
los tumores del estroma gastrointestinal esofgicas AJR 203: 306-314, 2014.)
mejorado TC (fig. 22-10A). Los GIST esofgicos tambin tienen
flor-18-desoxiglucosa uniforme y marcado (FDG) avidez en la
tomografa por emisin de positrones (PET) / tomografa
computarizada (Fig. 22-10B), otra caracterstica de formacin de
imgenes til para diferenciar estos tumores de leiomiomas.

355
Figura 22-10 GIST esofgica. A. TC axial con contraste muestra una gran masa heterognea, bien circunscrita que es inseparable de la pared lateral izquierda del esfago distal. Nota mejorar perifrica
componentes slidos (flechas cortas) y grandes reas qusticas internos (flechas largas). Exploracin B. coronal de PET / CT (proyeccin de intensidad mxima) muestra uniforme y marc FDG avidez de
gran masa paraesofgica izquierda (flechas). Los hallazgos en la TC y PET permiten la diferenciacin de los GIST de leiomiomas. (De Winant A, Gollub MJ, Shia J, et al:. Imagen y caractersticas clnico-
patolgicas de los tumores del estroma gastrointestinal esofgicas AJR 203: 306-314, 2014.)

LEIOMIOMATOSIS E IDIOPTICA apariencia de la acalasia primaria (fig. 22-11A). Sin

HIPERTROFIA MUSCULAR embargo, el segmento estrecho tiende a ser ms largo que
Leiomiomatosis esofgico es una condicin benigna poco en la acalasia, y leiomiomatosis a veces se asocia con
frecuente en la que la proliferacin neoplsica de las defectos paracardiaca relativamente simtricos en el
causas del msculo liso marcado engrosamiento fundus gstrico debido abultada de esta masa engrosada
circunferencial de la pared del esfago, por lo general en el del msculo en el estmago proximal (ver fig. 22-11A). TC
esfago distal. Esta condicin se encuentra puede revelar marcada circunferencial engrosamiento de la
predominantemente en nios y adultos jvenes que pared del esfago distal, se asemeja a los resultados de la
presentan disfagia de larga data. Leiomiomatosis esfago acalasia secundaria causada por tumor metastsico en la
puede ocurrir espordicamente o de forma familiar con unin gastroesofgica (Figs. 22-11B y C). Sin embargo,
herencia autosmica dominante. En algunos casos, esta leiomiomatosis ocurre generalmente en nios o
condicin est asociada con leiomiomatosis visceral adolescentes con larga disfagia, mientras que la acalasia
generalizada o nefritis hereditaria (sndrome de Alport). secundaria se produce en los adultos mayores con la
Dependiendo de la extensin de la lesin, una reciente aparicin de disfagia y prdida de peso. Por lo
esofagectoma o esofagogastrectoma es casi siempre tanto, a pesar de su rareza, el diagnstico de
curativa. leiomiomatosis esofgico puede normalmente ser sugerido
Hipertrofia muscular idioptica del esfago est sobre la base de los hallazgos clnicos y radiogrficos.
estrechamente relacionado con leiomiomatosis de esfago.
Esta condicin se caracteriza por un engrosamiento no Hipertrofia muscular idioptica del esfago se manifieste
neoplsico del msculo liso en la pared del esfago, en esofagografa por una apariencia de sacacorchos con
posiblemente como una respuesta a espasmo esofgico mltiples lumen-obliteracin, contracciones no peristlticas.
severo. En contraste con los pacientes con leiomiomatosis, En otros casos, esta condicin puede producir una
estas personas suelen permanecer asintomticos o apariencia como la acalasia, con estrechamiento cnico
presentan con disfagia durante la edad adulta tarda. del esfago distal y dilatacin proximal en los estudios de
Ocasionalmente, sin embargo, los pacientes con hipertrofia bario (fig. 22-12A) y marcado engrosamiento
muscular idioptica del esfago pueden tener tales disfagia circunferencial de la pared del esfago distal en la TC (fig.
grave que se requiere una esofagectoma. 22- 12B). Por tanto, los hallazgos radiolgicos pueden ser
indistinguibles de los de leiomiomatosis esofgico. Sin
LOS HALLAZGOS RADIOGRFICOS embargo, los pacientes con hipertrofia muscular idioptica
Leiomiomatosis esofgica se manifieste en los estudios de del esfago suele estar presente ms adelante en la vida
bario por lisa estrechamiento cnico del esfago distal con que aquellos con leiomiomatosis, por lo que la historia
peristaltismo esofgico disminuido o ausente, imitando la clnica es til para diferenciar estas condiciones.

356
 Figura 22-11 leiomiomatosis esofgica. Estudio A. bario muestra suave
estrechamiento cnico del esfago distal (flechas negras), se asemeja a la
acalasia. Sin embargo, el segmento estrecho es ms larga que tpicamente
visto en la acalasia. Adems, el msculo engrosado se ve abultada en el
fundus gstrico como una masa de partes blandas (flecha blanca).
Exploracin B. TC axial muestra una masa relativamente baja atenuacin de
partes blandas (flechas grandes) que rodea el esfago distal con una
coleccin forma de hendidura de material de contraste (flecha pequea) en la
luz esofgica comprimidos. C. Ms caudal axial TC muestra esta masa
engrosada del msculo abultamiento en el fundus gstrico (flechas) en
ambos lados del cardias. (De Levine MS, Buck JL, Pantongrag-Brown L, et al:
leiomiomatosis esofgica Radiology 199:. 533-536, 1996.)

Figura 22-12 idioptica hipertrofia muscular del esfago. Estudio A. bario revela un esfago notablemente dilatado con
estrechamiento relativamente brusca (flecha), cerca de la unin gastroesofgica. B. Axial CT scan cerca del nivel de la
unin gastroesofgica muestra engrosamiento masivo de la pared del esfago distal y estrechamiento de la luz (flechas
cerradas). Un nivel de aire de contraste (flecha abierta) se encuentra presente en el esfago dilatado a la derecha. En la
ciruga, hubo una pared esofgica notablemente engrosada debido a la hipertrofia muscular localizada, sin evidencia de
tumor. Los hallazgos radiogrficos en este caso se asemejan a los de leiomiomatosis esofgico se muestra en la Figura
22-11. (Cortesa Richard L. Baron, MD, Pittsburgh, PA.)
FIBROVASCULAR PLIPO
Plipos fibrovasculares son lesiones raras, benignos, similares a tumores que se caracterizan por el desarrollo de masas
intraluminales pediculados que pueden crecer a tamaos gigantescos en el esfago. Las lesiones consisten histolgicamente
de cantidades variables de fibrovascular y el tejido adiposo cubierta por epitelio escamoso normal. Dependiendo de los
componentes predominantes mesenquimales, estas lesiones diversamente han sido llamados hamartomas, fibromas, lipomas,
fibrolipomas, fibromyxomas, y plipos fibroepiteliales. Sin embargo, todos ellos han sido clasificados juntos como plipos
fibrovasculares, un trmino recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud en su clasificacin histolgica de los
tumores.

Plipos fibrovasculares casi siempre surgen en el esfago cervical cerca del nivel del cricofarngeo. Probablemente se originan
a partir de tejido submucoso suelto en la sophagus cervical, alargando gradualmente durante un perodo de aos, ya que son
arrastrados inferiormente en el tercio medio o distal del esfago por peristalsis esofgica intraluminal hasta que la porcin de la
masa ha alcanzado proporciones gigantescas. De vez en cuando, plipos fibrovasculares pueden incluso prolapso a travs del
cardias en el fundus gstrico. Independientemente del tamao del plipo, su extremo proximal est casi siempre unido al
esfago cervical por un pedculo discreta.

HALLAZGOS CLNICOS
Plipos fibrovasculares por lo general ocurren en los hombres de edad avanzada que presentan desde hace mucho tiempo la
disfagia que progresa lentamente durante un perodo de aos como la porcin intraluminal del plipo aumenta gradualmente.
Otros pacientes pueden desarrollar sibilancias o estridor inspiratorio debido a la compresin de la trquea adyacente por el
esfago distendido. En ocasiones, estas personas pueden tener una espectacular presentacin clnica con regurgitacin de
una masa carnosa en la faringe o la boca. Algunos pacientes angustiados incluso han tratado de morder la lesin con sus
dientes o eliminarlo manualmente con los dedos. Aparte de las caractersticas clnicas extraas de esta entidad, regurgitados
plipos fibrovasculares en la faringe son potencialmente peligrosa para la vida, ya que rara vez se han conocido para ocluir la
laringe, causando la asfixia y la muerte sbita.

Degeneracin maligna de los plipos fibrovasculares se piensa que es extremadamente raro. No obstante, se recomienda la
eliminacin de estas lesiones debido a la naturaleza progresiva y eventualmente debilitante de los sntomas y el riesgo terico
de la asfixia y la muerte sbita. Plipos fibrovasculares pequeas pueden ser resecados endoscpicamente, pero los tumores
grandes se deben extirpar quirrgicamente debido a un sangrado significativo puede ocurrir cuando se secciona el tallo.