Anexos 01 II 2016 DSHL

PROCESO DE SELECCIN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURDICAS
N 01-2016-DSHL-Osinergmin- Segunda Convocatoria
ANEXOS
ANEXO N 1
Promesa Formal de Consorcio
(Slo para el caso en que un consorcio se presente como participante)
Seores
COMIT DE SELECCIN
Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras
N 01-2016-DSHLOsinergmin-Segunda Convocatoria.
Presente.-
De nuestra consideracin,
Los suscritos (identificacin de todos los integrantes del consorcio) declaramos expresamente que hemos
convenido en forma irrevocable, durante el lapso que dure el proceso de seleccin, para presentar una
propuesta conjunta PROCESO DE SELECCIN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURDICAS N..-2016-
DSHL-Osinergmin- Segunda Convocatoria, responsabilizndonos por todas las acciones y omisiones que
provengan del citado proceso.
Asimismo, en caso de ser seleccionados, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio

mediante un contrato de consorcio con Fe Notarial, bajo las condiciones aqu establecidas (porcentaje de
obligaciones asumidas por cada consorciado. Los consorciados deben valorizar sus obligaciones, como
consecuencia de ello indicarn el porcentaje (no monto) que representa dicha valorizacin respecto del
monto de la propuesta econmica.
Designamos al Sr. [..................................................], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO DE

IDENTIDAD] N [CONSIGNAR NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD], como representante legal del
consorcio para efectos de participar en todas las etapas del proceso de seleccin y para suscribir el contrato
correspondiente con la Entidad [CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD] y representarnos durante su
ejecucin. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal comn como consorcio en [.............................].
OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 1]: % de Obligaciones (respecto del monto total)
[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [%]
[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES] [%]
OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 2]: % de Obligaciones (respecto del monto total)
[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [%]
[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES] [%]
TOTAL: 100%
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________ _____________________________________
Firma del Representante Legal del Firma del Representante Legal del
Consorciado 1 Consorciado 2
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/ Carn de Extranjera: DNI /Pasaporte/ Carn de Extranjera:
DNI /Pasaporte N: DNI /Pasaporte N:
ANEXO N 2
Declaracin jurada de COMPROMISO de personas jurdicas
Por la presente, yo, ____________________________________________, identificado(a) con DNI

/Pasaporte/ Carn de Extranjera N __________________________________, en representacin de
_______________________ con RUC N_______________________, en caso ser el ganador del presente
proceso de seleccin, declaro bajo juramento: conocer los documentos necesarios para suscribir contrato con
Osinergmin descritos en el numeral 4.1. de la Seccin General de las presentes Bases del PROCESO DE
SELECCIN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURDICAS N0..-2016-DSHL-Osinergmin-Segunda
Convocatoria y mi compromiso de presentar la documentacin obligatoria de forma correcta, completa y
oportuna, para la suscripcin de dicho contrato.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa
Nombres y Apellidos:
DNI /Pasaporte/ Carn de Extranjera N:
ANEXO N 3
(Del o los representantes legales de Empresa)
Declaracin Jurada:
a. De Impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones,

b. De Nepotismo.
c. De no estar inhabilitado o impedido de contratar con el estado.
d. De no mantener conflicto de inters o proceso judicial contra Osinergmin.
Por la presente, yo,___________________________________________________________________,

identificado(a) con DNI /Pasaporte/ Carn de Extranjera N _______________________, en nombre
propio y como representante(s) legal(es) de
con RUC N.declaro, bajo juramento:
a. Que, he tomado conocimiento de los impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones sealados en el

artculo 9 de La Directiva y no me encuentro incurso en ninguno de ellos;
b. Que, si durante la ejecucin del servicio de supervisin se me encargara alguna labor relacionada a un
Agente Supervisado* con el cual mantuviese algn conflicto de inters, (detallado en el numeral 9.5 del
artculo 9 de La Directiva) me obligo a comunicar inmediatamente a la Empresa Supervisora y Osinergmin
(simultneamente va electrnica) tal situacin a efectos que Osinergmin disponga las acciones que
considere convenientes.
c. Que, he tomado conocimiento de la relacin de los funcionarios de direccin y/o personal de confianza
de Osinergmin que goza de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o que tiene
injerencia directa o indirecta en el presente proceso de seleccin, de acuerdo a lo sealado en la Ley N
26771 y el inciso a, numeral 9.1 Art. 9 de La Directiva y declaro NO tener vnculo como cnyuge o
conviviente, ni de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad ni segundo de afinidad con
ninguno de ellos, respecto de los cuales he tomado conocimiento a la fecha a travs del listado que
Osinergmin divulga en su pgina WEB, publicado en la siguiente direccin:
http://www.osinerg.gob.pe/newweb/pages/newTransparencia/341.htm.
d. Que, no me encuentro inhabilitado para contratar con el Estado.
e. Que, no he sido condenado ni me hallo procesado por delito doloso.
f. Que, no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sancin alguna por
Despido o Destitucin bajo el rgimen laboral pblico, sea como funcionario, servidor u obrero.
g. Que, no mantengo conflicto de inters o proceso judicial contra el Osinergmin.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Nota: en caso de consorcio, se debe presentar este documento firmado por cada representante del consorcio.
ANEXO N 4
Relacin de personal propuesto

Razn Social:
______________________________________________________R.U.C:________________
Domicilio Legal:
__________________________________________________________________________
Representante Legal: _______________________________________ D.N.I./Pasaporte/Carn de
Extranjera
N: ___________________
TEM N________
Perfil* Categora* Nombres y Apellidos DNI, Formacin Profesional

del personal Pasaporte
propuesto o C.E.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
En el campo perfil se deber indicar el perfil sealado en los trminos de referencia del tem al que postula (por ejemplo 7-01).
En el campo categora se deber indicar la categora sealada en los trminos de referencia del tem al que postula, pudiendo ser
por ejemplo: Profesional 1 (jefe de proyecto), Profesional 1, Profesional 2 o Profesional 3.
Nota: en caso de consorcio, este documento deber ser firmado por los representantes legales de las empresas y por las personas
naturales integrantes del mismo.
ANEXO N 5
(Del personal propuesto por la empresa)
Declaracin Jurada:
a. De Impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones,

b. De Nepotismo.
c. De no estar inhabilitado o impedido de contratar con el estado.
d. De no mantener conflicto de inters o proceso judicial contra Osinergmin.
Por la presente, yo, _____________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte / Carn de

Extranjera N: ___________________, profesional propuesto por la empresa participante en el presente
proceso de seleccin, respecto de los puntos precedentes, declaro bajo juramento:
a. Que, he tomado conocimiento de los Impedimentos, Incompatibilidades y prohibiciones establecidos en

el artculo 9 de La Directiva, y no me encuentro incurso en ninguno de ellos.
b. Que, si durante la ejecucin del servicio de supervisin se me encargara alguna labor relacionada a un
Agente Supervisado* con el cual mantuviese algn conflicto de inters, (detallado en el numeral 9.5 del
artculo 9 de La Directiva) me obligo a comunicar inmediatamente a la Empresa Supervisora y Osinergmin
(simultneamente va electrnica) tal situacin a efectos que Osinergmin disponga las acciones que
considere convenientes.
c. Que, he tomado conocimiento de la relacin de los funcionarios de direccin y/o personal de confianza
de Osinergmin que goza de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o que tiene
injerencia directa o indirecta en el presente proceso de seleccin, de acuerdo a lo sealado en la Ley N
26771 y el inciso a, numeral 9.1 Art. 9 de La Directiva y declaro NO tener vnculo como cnyuge o
conviviente, ni de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad ni segundo de afinidad con
ninguno de ellos, respecto de los cuales he tomado conocimiento a la fecha a travs del listado que
Osinergmin divulga en su pgina WEB, publicado en la siguiente direccin:
http://www.osinerg.gob.pe/newweb/pages/newTransparencia/341.htm.
d. Que, no me encuentro inhabilitado para contratar con el Estado.
e. Que, no he sido condenado ni me hallo procesado por delito doloso.
f. Que, no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sancin alguna por
Despido o Destitucin bajo el rgimen laboral pblico, sea como funcionario, servidor u obrero.
g. Que, no mantengo conflicto de inters o proceso judicial contra el Osinergmin.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Firma de la persona propuesta por la empresa
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
* Agente Supervisado: Persona natural o jurdica de derecho pblico o privado que realiza actividades del sector energtico o
minero.
ANEXO N 6
Declaracin jurada de:

Obtencin del consentimiento del uso de los datos personales contenido en las propuestas
Por la presente, yo, , identificado(a) con DNI

/Pasaporte/Carn de Extranjera N , representante(s) legal(es) de
, con RUC N., declaro bajo juramento que se ha cumplido con obtener el
consentimiento del uso de los datos personales del personal propuesto, dentro del marco de la Ley N
29733, Ley de proteccin de datos personales, su reglamento y sus modificatorias, para los fines de
presentacin de los mismos a este proceso de seleccin y que son de carcter pblico.
Asimismo, el personal propuesto que presentamos a este concurso pblico ha dado su consentimiento para
que los resultados de este concurso sean publicados en la pgina web de Osinergmin y para que la
documentacin presentada est a disposicin de los dems postores o cualquier tercero si as lo requieren,
suscribiendo conjuntamente la presente D.J. en seal de su expresin de voluntad en tal sentido.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________ _____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa Firma de la persona propuesta por la empresa
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N: DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
Nota: en caso de consorcio, este documento deber ser firmado por los representantes legales de las empresas.
Independientemente lo deben firmar cada uno del personal propuesto.
ANEXO N 7
Experiencia de la Empresa en la actividad
Seores
COMIT DE SELECCIN
Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras Personas Jurdicas
N 01-2016- DSHL-Osinergmin- Segunda Convocatoria.
Presente.-
A continuacin se detalla el resumen de la experiencia de mi representada, en cuanto a la experiencia en la

actividad:
RAZN SOCIAL: _________________________________________ ITEM N_______
DOCUMENTO QUE FECHA DE

FECHA DE
DEMUESTRA LA TRMINO
N CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO INICIO DEL
EXPERIENCIA DEL DEL
SERVICIO
POSTOR* SERVICIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
(*) Pueden ser contratos de trabajo u rdenes de servicios con su respectiva conformidad por la prestacin efectuada o
con comprobantes de pago cuya cancelacin se acredite documental y fehacientemente con un mximo de diez (10)
servicios prestados a uno o ms clientes. En caso de consorcios solo se considera la experiencia de aquellos integrantes
del consorcio que ejecutan conjuntamente el objeto materia de la convocatoria, segn la promesa formal de consorcio.
Nota: en caso de consorcios, este documento debe ser firmado por cada representante legal de las empresas.
ANEXO N 8
Declaracin Jurada: Ficha Tcnica del Personal

Completar segn la formacin y experiencia requerida en cada tem y de acuerdo al perfil. Puede aadir las filas necesarias. Todas las pginas deben ser firmadas por
la persona propuesta y el representante legal de la Empresa. Nota: en caso de consorcios, este documento deber ser firmado adems por cada representante legal
de las empresas y por las personas naturales integrantes del mismo.
Documento de Identidad
Apellidos y
(DNI) /Pasaporte/ Carn
nombres:
de Extranjera
Correo electrnico
Direccin :
Telfono
1. Formacin profesional o tcnica, en caso corresponda

Fecha de expedicin/ Vigencia (segn
Ttulo o Grado Especialidad
corresponda)
Bachiller
Ttulo
Especialidad
N de Colegiatura
2. Experiencia en la Actividad
Tiempo de servicio
Empresa / Entidad Descripcin del Servicio Prestado Desde Hasta TOTAL
(DD/MM/AA) (DD/MM/AA) (Aos y meses)
3. Experiencia en la Especialidad
Tiempo de servicio
Empresa / Entidad Descripcin del Servicio Prestado Desde Hasta TOTAL
(DD/MM/AA) (DD/MM/AA) (Aos y meses)
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que toda la informacin contenida en esta FICHA es veraz.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________ _____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa Firma de la persona propuesta por la empresa
DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N: DNI /Pasaporte/Carn de Extranjera N:
ANEXO N 9
Carta de propuesta econmica
Seores
COMIT DE SELECCIN
Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras Personas Jurdicas
N 01.-2016-DSHL-Osinergmin-Segunda Convocatoria.
Presente.-
De nuestra consideracin,
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL CONSORCIO
Declaramos que nuestra oferta econmica es la siguiente:
MONTO EN SOLES
TEM NOMBRE DEL TEM
(NMEROS)
IMPORTANTE:
Ninguno de los costos ofertados, debe exceder el 100% del costo unitario referencial.
Incluye todos los impuestos de ley.
No debe expresarse considerando decimales.
Si fuera inferior al valor referencial en ms del diez por ciento (10%) de ste, debe presentar a efectos de
suscribir el contrato (de ser el postor ganador) una Garanta por el Monto diferencial de la propuesta,
equivalente al veinticinco por ciento (25%) de la diferencia entre el valor referencial y su propuesta
econmica.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Nota: en caso de consorcios, este documento debe ser firmado por cada representante legal de las empresas.
ANEXO N 10
Declaracin Jurada de oficina y equipos
Por la presente, yo identificado (a) con DNI /

Pasaporte / Carn de Extranjera N, en representacin de la
empresa.... con RUC N declaro bajo juramento
que cuento con la oficina y con los equipos estipulados en las bases PROCESO DE SELECCIN DE
EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURDICAS N0..-2016-DSHL-Osinergmin-Segunda Convocatoria.
TEM N
Informacin de la ubicacin y datos de la oficina:
JR. , CALLE , AV. / URBANIZACIN
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMIENTO
TELEFONO FAX EMAIL
Detalle de los equipos requeridos:

Equipo Descripcin
Con relacin a los uniformes, identificaciones y dems equipos necesarios para la ejecucin del servicio,
DECLARAMOS QUE: de ser los ganadores del presente proceso de seleccin dichos uniformes,
identificaciones y dems equipos, cumplirn los lineamientos al respecto establecidos por Osinergmin
para los locadores de servicios de supervisin segn Anexo N 16.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Nota: en caso de consorcios, este documento deber ser firmado por cada representante legal de las empresas
ANEXO N 11
(De la empresa)
Declaracin Jurada:
FICHA DE DATOS
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA

O NOMBRE DEL CONSORCIO:
DOMICILIO LEGAL:
TELFONOS:
CORREO ELECTRNICO:
RUC:
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Nota: El correo electrnico consignado ser medio de comunicacin oficial entre la empresa y Osinergmin durante el
proceso de seleccin, proceso de contratacin y vigencia del contrato, entendindose por bien notificada en la fecha de
envo del correo electrnico.
ANEXO N 12
(Del personal propuesto)
Declaracin Jurada:
FICHA DE DATOS
Datos Personales
Nombres y Apellidos
Tipo de documento DNI / C.E. / PASAPORTE
N de Documento
Telfono personal
Correo electrnico
Domicilio
Contacto en caso de
emergencia
Nombres y apellidos
Parentesco
Telfono
Correo electrnico
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
Firma de la persona propuesta por la empresa
ANEXO N 13
Carta de Autorizacin
(Para el pago con abonos en la cuenta bancaria del proveedor NUEVOS SOLES)
Seores
ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIN EN ENERGA Y MINERA
Calle Bernardo Monteagudo N 222
Magdalena
Presente.-
Asunto: autorizacin para el pago con abonos en cuenta NUEVOS SOLES
Por medio de la presente, comunico a usted, que el nmero del cdigo de Cuenta Interbancario (CCI) de la
empresa que represento es el siguiente:
Indicar el CCI (consta de 20 dgitos)

...
Banco a la cual se
abonar...................................
Nombre o razn social del proveedor titular de la cuenta:
Nmero de RUC del proveedor de la cuenta:
...
..
Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida por mi representada, una vez cumplida o atendida las
prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato quedar cancelada para todos sus efectos
mediante la sola acreditacin del importe de la referida factura y/o recibo de honorarios a favor de la cuenta
en la entidad bancaria indicada en la presente.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
ANEXO N 14
DECLARACIN JURADA (LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO LEY N 29783)
Yo, __________________________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte/ Carn de

Extranjera N______________________, representante legal de___________________________________,
con RUC N___________________, con direccin en
_____________________________________________; DECLARO BAJO JURAMENTO:
I. Conocer y cumplir las normas sobre Seguridad y Salud en el Trabajo que nos son exigibles conforme a
la Ley 29783 (Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo) y su Reglamento, a las cuales yo y mis
representantes nos obligamos frente a Osinergmin durante toda la vigencia del servicio y/o adquisicin
contratada; comprometindonos asimismo, a mantener actualizados todos los registros que nos son
exigibles, conforme lo sealado en la Ley acotada y su Reglamento, sometindonos a facilitar dichos
registros a sola solicitud de Osinergmin y colaborar con toda inspeccin y auditora SGS y SGA que la
Entidad requiera efectuar respecto del servicio contratado o bien adquirido.
II. Cumplir con todas las reglas para realizar los servicios contratados por Osinergmin que a continuacin
se sealan:
1. No ingresar a las instalaciones del Osinergmin con bebidas alcohlicas, drogas o bajo sus efectos.
2. Al trasladarse por escaleras, no correr y hacer uso de los pasamanos.
3. Respetar los aforos de las reas donde indique y obedecer siempre los avisos de seguridad.
4. De ingresar con productos qumicos (*), deber contar con las hojas de seguridad (MSDS) de los
productos. Con la finalidad de llevar un control ambiental y de seguridad, se listan los materiales y
sustancias prohibidas en el cuadro respectivo.
5. Los residuos generados, debern ser segregados de acuerdo al cdigo de colores indicado por
Osinergmin.
6. No obstruir las zonas seguras, salidas de evacuacin y equipos de emergencia.
7. Ante emergencias ocurridas en las instalaciones en el Osinergmin (incendios, sismos, etc.), el
personal deber seguir las indicaciones de los brigadistas y personal de Osinergmin.
8. Participar de la induccin y reuniones de seguridad a las que sean convocados, para las situaciones
que se consideren necesarias.
9. Para trabajos operativos se debe utilizar como mnimo los siguientes EPP: casco, lentes y zapatos de
seguridad; adicionalmente los equipos de proteccin que su tipo de trabajo lo requiera.
10. Comunicar inmediatamente sobre cualquier condicin que pueda poner en riesgo la seguridad del
personal.
11. En caso de ocurrir un incidente/accidente, ste deber ser comunicado al responsable del servicio
o contrato.
12. Involucrarse en el control preventivo en todas las actividades del contrato y asegurar que ellas se
realicen en condiciones de riesgos bajo control, que permitan la proteccin de la vida y la salud de sus
trabajadores y de los que se encuentren en el lugar de trabajo.
13. Conocer y dar a conocer a su personal, las normas aplicables a la empresa contenidas en este
instructivo, en el reglamento interno de seguridad y salud u otras normas del Osinergmin sin perjuicio de
los requisitos legales vigentes.
14. Somos responsables del estricto cumplimiento de sus obligaciones legales y contractuales.
Asimismo, en el desarrollo de la locacin de servicio de supervisin que brindamos adoptaremos las medidas
de seguridad que de acuerdo a la normativa legal vigente y nuestras obligaciones como locador de servicios
de supervisin debemos observar y nos ceiremos a su cumplimiento.
Eventualmente, si durante la ejecucin de los servicios de supervisin que realizaremos, el agente

supervisado no brinda las medidas de seguridad para realizar el servicio encomendado, evaluaremos los
riesgos de realizarlas y de acuerdo a ello nos inhibiremos de continuar con el servicio; asimismo,
informaremos por escrito al Osinergmin sobre el hecho y la razn de la suspensin del servicio especfico
encomendado.
Visto lo declarado, suscribo el presente documento ratificando la veracidad de lo declarado y de no ser as,
nos sometemos a las acciones administrativas y de Ley correspondientes.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
ANEXO N 15
DECLARACIN JURADA DE PLAN ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y OTROS DOCUMENTOS
Yo (persona natural o jurdica). con DNI / Pasaporte / Carn de Extranjera N

., representante legal de (nombre de la empresa)., con RUC
N......, con direccin en
..; DECLARO BAJO JURAMENTO:
Conocer y cumplir las normas sobre Seguridad y Salud en el Trabajo que nos son exigibles conforme a la Ley
29783 (Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo) y su Reglamento, a las cuales me obligo a cumplir frente a
Osinergmin durante toda la vigencia del servicio y/o adquisicin contratada; comprometindome asimismo,
a contar con el plan anual de seguridad y salud en el trabajo, mantener actualizados los registros que me son
exigibles, conforme lo sealado en la Ley acotada y su Reglamento, sometindome a facilitar dichos registros
a sola solicitud de Osinergmin y colaborar con toda inspeccin y auditoria SGS y SGA que la Entidad requiera
efectuar respecto del servicio contratado o bien adquirido.
Requisitos Documentos a Entregar

Reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo.
El RISST se entregar antes de iniciar el servicio, y sus actualizaciones
RISST2 mnimas anuales cuando corresponda.
De no aplicar la entrega del RISST, el proveedor deber entregar su

Procedimiento escrito de trabajo seguro.
Plan anual de seguridad y salud en el trabajo.

El plan se entregar antes de iniciar el servicio y sus actualizaciones
mnimas anuales cuando corresponda.
Debe especificar la programacin de las cuatro capacitaciones obligatorias

a realizarse durante el ao. Pueden ser las proporcionadas por el Ministerio
Plan Anual de SST en el que de Trabajo y promocin del empleo MINTRA.
incluyan las actividades
programadas durante el ao en Deben remitir evidencia de estas actividades realizadas durante la vigencia
cumplimiento de la ley de del contrato de locacin de servicios, y/o inmediatamente despus de
seguridad y salud en el trabajo ocurrido un incidente, los siguientes registros segn aplique:
vigente.
1) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales,
Informar a Osinergmin de cualquier incidentes peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la
incidente/accidente sufrido por su investigacin y las medidas correctivas.
personal durante la realizacin del 2) Registro de exmenes mdicos ocupacionales.
trabajo. 3) Registro del monitoreo de agentes fsicos, qumicos, biolgicos,
psicosociales y factores de riesgo disergonmicos.
4) Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.
5) Registro de estadsticas de seguridad y salud.
6) Registro de equipos de seguridad o emergencia.
7) Registro de induccin, capacitacin, entrenamiento y simulacros de
emergencia.
8) Registro de auditoras.
9) Actas de reunin de comit de seguridad y salud en el trabajo
realizadas durante el desarrollo del servicio. 2
2
Aplica solo a las empresas que cuenten con 20 o ms trabajadores.
Lima,..de..............de 2016.
_____________________________________
ANEXO N 16
CHALECO, PRENDAS DE VESTIR E IDENTIFICACIN
ESPECIFICACIONES PARA CHALECOS DE SUPERVISORES - PERSONAL TERCERO
Las caractersticas bsicas que debern tener los chalecos del personal tercero para cumplir las
funciones de supervisin en electricidad, hidrocarburos, gas natural y minera son:
Tela: Dril 100% algodn

Color: Celeste 710 - Drill 384 Nuevo Mundo
Logotipos: Dos Logotipos de Osinergmin sin descriptor, bordados en color blanco.
Un logotipo en la parte delantera, colocado en el lado superior izquierdo
del pecho, el cual debe medir 12 cm de ancho por 1.7 cm de alto.
Un logotipo en la parte posterior, situado a la mitad de la espalda, el cual
debe medir 23 cm de ancho por 3.3 cm de alto.
Ambos deben estar acompaados de la frase Contratista brindando
servicios a que debe estar colocada encima del logotipo y debe abarcar el
ancho de este hasta la segunda letra i de Osinergmin (ver grfico).
Cinta reflectiva: Tela color gris plata de dos pulgadas de ancho, en material reflectivo y con
retardante a la flama. Modelo 3M- 8935. La colocacin de la cinta debe estar de acuerdo a la
indicacin de la Clase 3 Norma ANSI/ISEA 107-2010. En ambos lados del chaleco, se colocarn dos
lneas de cinta de manera vertical y dos lneas de cinta colocadas de manera horizontal (ver
grfico).La incorporacin de bolsillos o elementos extras queda en consideracin de cada rea. Sin
embargo, estos no deben alterar la colocacin ni el tamao de los elementos de identidad visual
(logotipo y frase) ni de las cintas reflectantes.
Los chalecos empleados por personal tercero sern la nica prenda de vestir que lleve el logotipo
de Osinergmin. De esta manera, los cascos, gorros u otros accesorios no deben llevar ningn tipo
de distintivo.
EJEMPLO DE MODELO DE CHALECO
DETALLE DEL LOGOTIPO Y DE FRASE

CAMISA O BLUSA ANTIFLAMA
Las caractersticas bsicas que debern tener las camisas o blusas antiflama del
personal propuesto por la empresa supervisora para cumplir las funciones de
supervisin son:
Certificaciones de la Tela:
Debe cumplir con la certificacin que seala la norma NFPA 2112 Edicin 2012.
Pruebas y Requerimientos:
Debe ser etiquetado y estas listado de acuerdo a lo sealado por la norma NFPA 2112
Edicin 2012.
Caractersticas:
La camisa o blusa debe cumplir los parmetros que seala la norma NFPA 701 Edicin
2015, en tela drill, ignifuga de resistencia permanente de 9 onzas, estilo ANSI, categora
2, con una composicin de 100% de algodn y cintas reflectivas de alta visibilidad.
Diseo:
CAMISA HOMBRE: Camisa celeste, manga larga con pinzas laterales en la parte
posterior, un bolsillo, aplicacin en la pechara y mangas (color de tela azul), cuello y
pie de cuello azul modelo Botton Down, 3 bordados (bolsillo con el nombre del
personal y grupo sanguneo), cerrado con mquina cerradora de camisa.
BLUSA MUJER: Blusa celeste modelo corte francesa con pinzas laterales en la parte
delantera y trasera de la blusa, manga larga, un Bolsillo, aplicacin en la pechara y
mangas (color de tela azul) cuello, 3 bordados (bolsillo con el nombre del personal y
grupo sanguneo), cerrado con mquina cerradora de camisa.
PANTALON ANTIFLAMA
Certificaciones de la Tela:
Debe cumplir con la certificacin que seala la norma NFPA 2112 Edicin 2012.
Pruebas y Requerimientos:
Debe ser etiquetado y estas listado de acuerdo a lo sealado por la norma NFPA 2112
Edicin 2012.
Caractersticas:
El pantaln debe cumplir los parmetros que seala la norma NFPA 701 Edicin 2015,
en tela drill, ignifuga de resistencia permanente de 9 onzas, modelo ANSI, categora 2,
con una composicin de 100% de algodn y cintas reflectivas de alta visibilidad,
cerrado con mquina cerradora y remalladora.
Diseo:
PANTALON HOMBRE: Pantaln color azul oscuro, modelo clsico con pinzas, 4 bolsillos
(2 en la parte delantera y dos en la parte posterior).
PANTALON MUJER: Pantaln color azul oscuro, modelo clsico con pinzas, 4 bolsillos
(2 en la parte delantera y dos en la parte posterior).
ANEXO N 17
PAGOS
Los pagos por los servicios requeridos se realizarn segn lo establecen los Trminos de Referencia de las
presentes Bases, y en funcin al plan de trabajo establecido por la Divisin de Supervisin de Hidrocarburos
Lquidos. Se realizar de manera parcial, segn el avance de las rdenes de servicio de supervisin y/o
fiscalizacin emitidas.
Pagos estimados: Los pagos se efectuarn segn el servicio realizado, conforme a lo sealado en: el numeral
4.4 de la Seccin General y el numeral 5 de los Trminos de Referencia de las presentes Bases.
ANEXO N 18
Procedimiento para el clculo de la calificacin del equipo de profesionales
Ver TTULO II: TRMINOS DE REFERENCIA en el punto N 6.-Criterios de Evaluacin Tcnica.

FORMATO N 1
FORMATO DE REGISTRO DE PARTICIPACIN PARA EMPRESA SUPERVISORA
Este documento debe ser debidamente llenado y firmado en cada pgina por el representante legal
del participante, se presenta de manera escaneada en formato JPG o PDF y se enva por correo
electrnico a la siguiente cuenta: concursodshl@osinergmin.gob.pe dentro del plazo establecido en
el calendario del presente proceso de seleccin.
En el campo tem deber indicar el nmero y denominacin del tem seleccionado de acuerdo con
las Bases del Proceso de Seleccin, de corresponder.
En caso postule a ms de un tem debe registrarse por cada tem al que postule. Osinergmin se reserva
el derecho de solicitar la documentacin que corresponda para verificar la informacin declarada.
Razn Social
RUC
Nombres y Apellidos del
Representante legal:
DNI Pasaporte Carn
de extranjera:
Direccin de la Empresa :
Correo electrnico :
Telfono/Celular :
Declaro tener inters en participar en el Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras Personas

Jurdicas N 01-2016-DSHL Osinergmin-Segunda Convocatoria, en el (los) siguiente(s) tem(s):
TEM N : Nombre del tem
TEM N : Nombre del tem
Declaro asimismo tener cabal conocimiento de las condiciones y requisitos exigidos en dicho proceso de
seleccin.
Lima,....... de........................... de 2016
_____________________________________
FORMATO N 2
MODELO DE CARTA DE ACREDITACIN
[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
Seores:
COMIT DE SELECCIN
Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras Personas Jurdicas N 0..-2016- DSHL -Osinergmin
Segunda Convocatoria.
Presente.-
[CONSIGNAR NOMBRE DE LA (PERSONA JURDICA Y/O CONSORCIO)], identificado con RUC N

[CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURDICA], debidamente representado por su
[CONSIGNAR SI SE TRATA DE REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE SER PERSONA JURDICA O DEL
REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE CONSORCIOS, AS COMO SU NOMBRE COMPLETO],
identificado con DNI/Pasaporte/ Carn de Extranjera N [], tenemos el agrado de dirigirnos
a ustedes, con relacin al Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras Personas Jurdicas N 0..-2016-
DSHL-Osinergmin-Segunda Convocatoria, a fin de acreditar a nuestro apoderado: [CONSIGNAR
NOMBRE DEL APODERADO] identificado con DNI N [], quien se encuentra en virtud a este
documento, debidamente autorizado a realizar todos los actos vinculados al proceso de seleccin.
Para tal efecto, se adjunta copia simple del DNI/Pasaporte/ Carn de Extranjera N xxx del suscrito
y copia simple de la ficha registral vigente, con menos de 30 das calendarios de antigedad, que
acredita el nombramiento y facultades del que suscribe.
.....
Firma del Representante legal o comn, segn corresponda.

Anexos 01 II 2016 DSHL

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PROCESO DE SELECCIN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURDICAS

N 01-2016-DSHL-Osinergmin- Segunda Convocatoria

Asimismo, en caso de ser seleccionados, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio

Designamos al Sr. [..................................................], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO DE

Declaracin jurada de COMPROMISO de personas jurdicas

Por la presente, yo, ____________________________________________, identificado(a) con DNI

a. De Impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones,

Por la presente, yo,___________________________________________________________________,

a. Que, he tomado conocimiento de los impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones sealados en el

Relacin de personal propuesto

Perfil* Categora* Nombres y Apellidos DNI, Formacin Profesional

a. De Impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones,

Por la presente, yo, _____________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte / Carn de

a. Que, he tomado conocimiento de los Impedimentos, Incompatibilidades y prohibiciones establecidos en

Declaracin jurada de:

Por la presente, yo, , identificado(a) con DNI

Experiencia de la Empresa en la actividad

A continuacin se detalla el resumen de la experiencia de mi representada, en cuanto a la experiencia en la

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DOCUMENTO QUE FECHA DE

Declaracin Jurada: Ficha Tcnica del Personal

1. Formacin profesional o tcnica, en caso corresponda

Carta de propuesta econmica

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL CONSORCIO

Declaramos que nuestra oferta econmica es la siguiente:

Declaracin Jurada de oficina y equipos

Por la presente, yo identificado (a) con DNI /

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMIENTO

TELEFONO FAX EMAIL

Detalle de los equipos requeridos:

RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA

Asunto: autorizacin para el pago con abonos en cuenta NUEVOS SOLES

Indicar el CCI (consta de 20 dgitos)

Nombre o razn social del proveedor titular de la cuenta:

Nmero de RUC del proveedor de la cuenta:

DECLARACIN JURADA (LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO LEY N 29783)

Yo, __________________________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte/ Carn de

Eventualmente, si durante la ejecucin de los servicios de supervisin que realizaremos, el agente

DECLARACIN JURADA DE PLAN ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y OTROS DOCUMENTOS

Yo (persona natural o jurdica). con DNI / Pasaporte / Carn de Extranjera N

Requisitos Documentos a Entregar

De no aplicar la entrega del RISST, el proveedor deber entregar su

Plan anual de seguridad y salud en el trabajo.

Debe especificar la programacin de las cuatro capacitaciones obligatorias

ESPECIFICACIONES PARA CHALECOS DE SUPERVISORES - PERSONAL TERCERO

Tela: Dril 100% algodn

DETALLE DEL LOGOTIPO Y DE FRASE

Procedimiento para el clculo de la calificacin del equipo de profesionales

Ver TTULO II: TRMINOS DE REFERENCIA en el punto N 6.-Criterios de Evaluacin Tcnica.

FORMATO DE REGISTRO DE PARTICIPACIN PARA EMPRESA SUPERVISORA

Declaro tener inters en participar en el Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras Personas

TEM N : Nombre del tem

TEM N : Nombre del tem

Lima,....... de........................... de 2016

MODELO DE CARTA DE ACREDITACIN

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

[CONSIGNAR NOMBRE DE LA (PERSONA JURDICA Y/O CONSORCIO)], identificado con RUC N

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