Benedetto, Mara

PRESENTACION DEL CASO CLINICO (IAR): CIRUGIA HPB

Presentacin del caso clnico:

Motivo de internacin: Colecistitis

Enfermedad actual:

Paciente de 52 aos de edad que consulta por dolor abdominal. Refiere haber
comenzado el da jueves 29/6, con un dolor difuso, que cedi parcialmente con el
uso de ibuprofeno. El da sbado, consult por guardia, en la cual se le realiza una
ecografa. El da martes, comenz con dolor de tipo opresivo, intermitente, de
intensidad 5/10, cediendo al da siguiente. Niega nauseas, vmitos y diarrea. El da
mircoles refiere episodio de temblores equivalentes con pirogenemia que cedieron
con ibuprofeno.

Examen fsico:

Buen estado general, afebril, con una frecuencia cardiaca de 88 latidos por minuto,
abdomen blando, depresible, levemente doloroso en hipocondrio derecho. Sin
signos de reaccin peritoneal ni defensa abdominal.

Antecedentes clnicos:

- Dislipemia.

Antecedentes quirrgicos:

- Tiroidectoma total por Carcinoma, posterior tratamiento con iodo radioactivo,

en 01/17 en sanatorio Agote.

Medicacin habitual:

- Levotiroxina
- Alopurinol
- Atorvastatina

Laboratorio:

- Hemograma: hematocrito de 40, glbulos blancos 12.154.

- Hepatograma: FAL 133, GOT 36, GPT 53.
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- TP: 77.
- Funcin renal: urea 36, creatinina 1.2.
- Se tomaron hemocultivos.

Exmenes complementarios:

- Ecografa abdominal 30/06/17:

Hgado de forma, tamao y ecoestructura conservada. No se identifican lesiones

focales. Vescula de paredes ligeramente engrosadas de 4 mm con presencia
de litiasis de 15 mm y barro biliar en su interior. Va biliar intra y extraheptica
no dilatadas. Pncreas oculto debido a interposicin gaseosa. Bazo de
caractersticas ecogrficas conservadas. Ambos riones muestran forma y tamao
normal. Ecoestructura homognea. Grosor cortical conservado. No se evidencian
signos de uronefrosis ni macrolitiasis. Formacin anecica de aspecto qustico
parapilica izquierda. No se observ lquido libre intrabdominal.

- Tomografa Computada abdominopelviana 01/07/17:

Nodulillo pulmonar basal derecho de 4 mm de aspecto inespecfico. Hgado de

forma, tamao y densidad conservada. Se observa vescula biliar de paredes
engrosadas que realzan con el contraste EV, con estriacin de los planos
grasos perivesiculares y lquido libre laminar perivesicular. Va biliar intra y
extra heptica sin signos de dilatacin. El eje espleno-mesentrico-portal se
encuentra permeable al igual que la venas suprahepticas y la vena cava inferior.
Se menciona arteria heptica originada en la arteria mesentrica superior y arteria
heptica izquierda accesoria rama de la coronaria estomquica como variantes
anatmicas. Bazo, pncreas, glndulas suprarrenales y ambos riones dentro de
lmites normales. Impresiona existir ligera ectasia de plvica o un quiste parapilico
en el rin izquierdo. No se observan adenomegalias retroperitoneales. En los
cortes efectuados a nivel de la pelvis no se detectan alteraciones. No se observa
lquido libre interasas o pelviano, ni signo de neumoperitoneo.
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Alergias:

No refiere poseer alergias.

Interpretacin diagnostica y plan:

Impresiona cuadro de colecistis aguda, se decide internacin para tratamiento

antibitico y consulta con ciruga para plan quirrgico.

Episodio quirrgico:

El da 03/07/17, se realiza colecistectoma va laparoscpica electiva, sin

complicaciones.

Tema a tratar: Colecistitis Aguda.

La colecistitis aguda, es un cuadro clnico-quirrgico, caracterizado por un proceso

inflamatorio agudo de la vescula biliar. Se presenta clnicamente con dolor
abdominal y defensa en hipocondrio derecho, acompaado de fiebre y leucocitosis.

Es un cuadro de consulta frecuente, predomina ms en mujeres que en hombre en

una relacin 3:2, y se presenta mayormente en la edad media de la vida.1 Entre un
12-15% de los pacientes con litiasis biliar tienen en su evolucin un cuadro de
colecistitis aguda.

Fisiopatologa:

Diferentes factores intervienen en el mecanismo etiopatognico de la colecistitis

aguda.

- Obstruccin del conducto cstico:

La causa ms frecuente que desencadena este cuadro en un 90% de los casos por
un clculo enclavado, el cual impide el drenaje biliar al coldoco. Esto lleva a la
retencin de las secreciones, acompaado de edema de la pared y distensin

1
SICCARDI R B, SEITA M V. Colecistitis aguda Pren. Med . Argent.
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vesicular. Alterando la vasculatura, primero el sector venoso y luego el arterial,

seguido de isquemia, que lleva a la necrosis y perforacin vesicular.

- Infeccin vesicular:

No siempre como una causa desencadenante primaria, sino ms bien, una

complicacin de la obstruccin vesicular. Los grmenes gram son lo de mayor
frecuencia (75%), como la Escherichia coli, sola o asociada a Klebsiella,
enterobacter y proteus. Los grmenes gram + se encuentran en menor proporcin
(25%), como el streptococo, enterococo, estafilococo y anaerobio c. perfringens.

Es de importancia, vigilar los pacientes con vesculas infectadas y pacientes con

hemocultivos positivos por sus complicaciones spticas. Esto puede llevar a la
perforacin vesicular, contaminacin peritoneal, abscesos intraabdominales y
aumento de la morbimortalidad.

- Colecistitis alitisica:

Generalmente en pacientes crticos, que han padecido un trauma o un

postoperatorio complicado. Teniendo como consecuencia, la falla del
funcionamiento vesicular, estasis, aumento de la viscosidad de la bilis y distensin
vesicular.

En estos pacientes, se debe controlar otros factores que favorecen la inflamacin y

la infeccin, como son: la deshidratacin, la hipovolemia, la asistencia mecnica
respiratoria, las endotoxinas, el sndrome de bajo volumen minuto y la
hiperalimentacin parenteral.

- Irritantes de la mucosa vesicular:

Los constituyentes de la bilis en concentraciones elevadas, son irritantes de la

mucosa como la concentracin de cidos biliares, colesterol, lisolecitina y los
mismos clculos.
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- Prostaglandina E:

La cual acta produciendo mayor absorcin y secrecin a nivel de la mucosa. Es

responsable de la distensin vesicular y del dolor. El uso de indometacina,
disminuye la distencin vesicular y reduce el dolor.

- Compromiso vascular:

Sobre todo en pacientes diabticos y portadores de enfermedades vasculares. Se

puede observar compromiso vascular vesicular, siendo la mucosa la capa ms
afectada debido al hipoflujo de esta, produciendo placas de necrosis en el fondo
vesicular, aumentando la probabilidad de perforacin y coleperitoneo subsecuente.

Clnica:

La mayora de los pacientes tienen como antecedentes, alteraciones disppticas

precedidas por la ingesta de comidas copiosas y/o de clicos vesiculares.

Uno de los sntomas ms constantes es el dolor, localizado en hipocondrio derecho,

mucho ms persistente que lo observado en clicos biliares y tiende a progresar.

A medida que aumenta el proceso inflamatorio, la vescula se distiende an ms,

comprometiendo el peritoneo parietal, aumentando el dolor. Este puede irradiarse a
epigastrio, hacia regin dorsolumbar derecha y el hombro homolateral. Cuando
involucra al pncreas, suele irradiarse a hipocondrio izquierdo. En caso de
perforacin, el dolor puede generalizarse y estar acompaado de anorexia,
nauseas, vmitos y fiebre acompaada o no de pirogenemia.

A la palpacin del hipocondrio derecho, muestra hipertona muscular por

hipersensibilidad y defensa. La palpacin de la vescula, aunque este distendida, no
es frecuente. La maniobra de Murphy se encuentra positiva, cuando a la presin de
la vescula e inspiracin del paciente aumenta el dolor.

Si el dolor se extiende a zonas vecinas, como el flanco y fosa iliaca derecha, se

debe descartar si hay filtracin o perforacin vesicular, o abscesos.
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La palpacin de una masa subcostal derecha puede ser en un 25% a un empiema

vesicular, flegmn de la zona, absceso por una perforacin o un tumor, mayormente
en ancianos.

Laboratorio:

En un 70% de los pacientes con un cuadro de colecistis aguda, poseen leucocitosis

que vara entre los 12.000-15.000 con predominio de neutrfilos y
eritrosedimentacin suele estar acelerada. En caso de superar los 20.000
leucocitos, se debe descartar la presencia de perforacin, colecistitis gangrenosa o
colangitis.

En caso de que exista compromiso de la va biliar, puede encontrarse aumento de

la bilirrubina y fosfatasa alcalina, siendo la litiasis coledociana la causa ms
frecuente. En cambio, si se observa aumento de la amilasa srica, es ms probable
que se deba a una reaccin pancretica.

Diagnstico por imgenes:

- Radiografa directa de abdomen:

No es el mejor mtodo de estudio para una colecistitis aguda, pero su realizacin

es importante para descartar otras causas de abdomen agudo. Adems, se pueden
visualizar opacidades a nivel del hipocondrio derecho, o presencia de clculos
(clcicos), o aire en la pared vesicular o en su interior (signo de colecistitis
gangrenosa).

- Ecografa:

Mtodo ms utilizado para el diagnstico de colecistitis aguda. Se pueden observar

signos tales como: engrosamiento de la pared vesicular 4-10mm o ms; distensin
de la vescula mayor a 4cm; cambios en la morfologa (de forma de pera a
redondeada); litiasis; bilis ecognica (por barro biliar, pus, sangre, moco y fibrina);
abscesos, y gas dentro de la vescula (llamada vescula enfisematosa, por infeccin
por anaerobios).
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- Tomografa computada de abdomen:

Muestra el aumento del dimetro vesicular y el engrosamiento de la pared. Un

aumento de la densidad de la pared, puede ser por isquemia de la mucosa, necrosis
temprana de la misma y hemorragia. Es de utilidad, para el estudio de las
complicaciones de la colecistitis aguda, como la colecistitis enfisematosa, formas
hemorrgicas, perforacin, colecciones paravesiculares, pero no se debera utilizar
de rutina.

- Colangiografa radioisotpica:

El resultado es positivo, cuando pas una hora de la inyeccin del radioistopo, no

se visualiza la vescula y si se observa el marcador en duodeno. Se debe tener en
cuenta, que puede dar como falsos positivos en la colecistitis crnica con clculo en
cstico, ayuno prolongado o pancreatitis aguda.

Diagnsticos diferenciales:

Enfermedades no quirrgicas:

- Hepatitis:

Se presentan con intenso dolor en hipocondrio derecho, pero se diferencian por la

evolucin y el laboratorio: elevacin acentuada de transaminasas y marcadores
serolgicos positivos. En las hepatitis alcohlicas, se observa fiebre, dolor y
leucocitosis ms el antecedente de consumo de alcohol.

- Pielonefritis derecha:

Dolor en rin derecho y alteraciones en el sedimento urinario.

- Clico renal:

Presenta una irradiacin caracterstica, dolor que no encuentra posicin en la cama,

puo percusin positiva, hematuria en sedimento urinario y ecografa con
observacin del lito.
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- Neumopatas del lbulo inferior derecho:

Dolor en hipocondrio derecho, examen de trax caracterstico.

- Infarto agudo de miocardio:

Dolor en epigastrio, en abdomen superior e hipocondrio derecho, examen clnico

caracterstico, ECG y laboratorio con enzimas especficas.

Enfermedades quirrgicas:

- Clico vesicular:

Comienzo similar a colecistitis aguda, sin fiebre ni leucocitosis. Con evolucin

favorable con antiespasmdicos.

- lcera gastroduodenal perforada:

Sintomatologa similar a la colecistitis aguda, pero con abdomen en tabla,

desaparicin de la matidez heptica y radiografa de abdomen donde se observa
semiluna en el subfrnico derecho por neumoperitoneo.

- Pancreatitis aguda:

Se observa la amilasa srica con niveles muy por encima de los niveles normales,
ecografa con signos propios de la patologa.

- Cncer de vescula y colecistitis aguda:

Asociacin frecuente en pacientes mayores de 65 aos, se manifiesta clnicamente

como una colecistitis aguda por invasin tumoral del conducto cstico.

- Patologa heptica:

Como tumores hepticos sangrantes o necrosados, abscesos y quistes hidatdicos

complicados, los cuales se observan en la ecografa y tomografa computada.
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Complicaciones:

- Empiema vesicular:

Se produce por acumulacin de pus dentro de la vescula, mayormente en pacientes

diabticos descompensados, desencadenando un cuadro de shock sptico. La
conducta quirrgica no debe ser demorada. En caso de existir abscesos
paravesiculares se deben drenar y efectuar colecistectoma.

- Perforacin vesicular:

Es la complicacin de mayor gravedad, se debe a isquemia y posterior necrosis de

la pared vascular por alteraciones vasculares. Se observa con mayor frecuencia en
las colecistitis gangrenosas y pacientes diabticos, ancianos y pacientes crticos.
Esta perforacin puede formar abscesos paravesiculares, fistulizar a rganos
vecinos o provocar leo biliar.

Manejo del paciente con Colecistitis aguda:

Todo paciente con clnica sugerente de colecistitis aguda se le debe realizar una
buena evaluacin clnica, de laboratorio y ecogrfico. Una vez diagnosticado, se lo
debe internar, colocar una va endovenosa, administrar soluciones para mantener
el equilibrio salino, analgsicos, suspender alimentacin oral y colocacin de sonda
nasogstrica en caso de vmitos e leo. Se debe dar antibiticos para tratar posibles
complicaciones infecciosas, y prevenir las infecciones de heridas quirrgicas, se
debe administrar la combinacin ampicilina ms gentamicina. En pacientes
diabticos, se utiliza metronidazol asociado a ciprofloxacina.

Tratamiento quirrgico:

- Colecistectoma:

La va laparoscpica es la ms empleada actualmente aunque, la va convencional

sigue siendo una va til. Lo ideal para tratar la colecistitis aguda, es efectuar una
colecistectoma total, pero en situaciones anatmicas desfavorables se puede
recurrir a la ectoma parcial a lo Pribran, dejando un casquete vesicular para evitar
el sangrado heptico.
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En caso de colecistitis agudas complicadas, deben ser intervenidas quirrgicamente

de urgencia.

- Colecistostoma:

Procedimiento til en pacientes de alto riesgo operatorio, al permitir drenaje

vesicular con la consiguiente mejora del cuadro clnico. Se realiza una
colecistostoma transheptica percutnea, se coloca un catter de pig tail que
resuelve de manera temporaria o definitiva este cuadro.

Bibliografa:

- ACOSTA PIMENTEL.M, CHIAPETTA PORRAS L., SPIZAMIGLIO N.A,

BARBAGALLO A, PALADINO A: Colecistitis aguda XXXIX jornadas
quirrgicas pg. 93-94.
- DANGELO W, HERFARTH A, ARNICA G: Colecistitis aguda, correlacin
bacteriolgica, clnica y patolgica. Rev. del Nordeste (Arg.) 2003; Nro. 4: 16-
19.
- MONESTES J, GALINDO F. Colecistitis aguda, Ciruga digestiva, F. Galindo,
www.sacd.org.ar, 2009; IV-441.