Protenas en nutricin artificial

Nutricin enteral

Publicacin acreditada por:

Miguel Len Sanz
Unidad de Nutricin Clnica
Hospital Doce de Octubre. Madrid
 2006 EDIKAMED S.L Tarradellas, 52 08029 Barcelona
Francisco Silvela, 36, 1 28028 Madrid
www.edikamed.com

Impreso por:

Depsito legal: B.-2005

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin de los titulares del

Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin
parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, compren-
didos la reprografa y el tratamiento informtico y la distribucin de ejem-
plares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.
ndice
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Digestin y absorcin de las protenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Requerimientos de protenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Calidad de protenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Tipos de protenas empleadas en frmulas de nutricin enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Introduccin
Las protenas constituyen uno de los com-
ponentes fundamentales de las frmulas
de nutricin enteral (NE), que suelen clasi-
ficarse segn criterios como su densidad
calrica y proteica o la forma molecular
que tiene la protena.
El nombre de protena deriva de la palabra
griega protos o primero, pues se conside-
raba que era el nutriente ms importante
en la alimentacin humana. Las protenas
se digieren en el aparato digestivo para
liberar sus aminocidos constituyentes. En
el organismo estos aminocidos se incor-
poran a un fondo general de reserva con
diferentes destinos: sntesis de distintas
molculas (protenas, otros aminocidos,
glucosa, glutatin, vitaminas, etc.), energa
y catabolismo. Las protenas tienen una
misin de carcter estructural, como las
protenas musculares u seas, o funcional,
como enzimas, anticuerpos, citocinas, hor-
monas, protenas transportadoras, etc. Se
estima que el 90 % de las protenas celula-
res tienen una funcin enzimtica con
mayor o menor importancia para el meta-
bolismo celular. Los aminocidos tambin
son utilizados para obtener energa, de
hecho, las protenas constituyen el segun-
do almacn ms importante de energa del
organismo despus de la grasa del tejido
adiposo. Los aminocidos pueden conver-
tirse en glucosa y aseguran la disponibili-
dad constante de sta cuando los depsi-
tos de glucgeno se han consumido por el
ayuno. Sin embargo, los depsitos de pro-
tenas deben conservarse por sus numero-
sas funciones vitales para el organismo.
Aunque el cuerpo humano contiene entre 6
y 10 kg de protenas, a diferencia de lo que
ocurre con la grasa y los hidratos de car-
bono, carece de un depsito funcional de
protenas. La prdida de protena implica el
deterioro de la funcin. En personas falleci-
das por huelga de hambre, la desaparicin
de protenas es aproximadamente del 40 %.
Por consiguiente, se estima que la dismi-
nucin de ms del 30 % de las protenas
corporales constituye un riesgo mortal. Por
eso, el aporte adecuado de protenas y
energa es fundamental para conservar la
funcin y la integridad celular, la salud y la
capacidad de reproduccin.
Cualquier protena es un polmero de ami-
nocidos unidos entre s por un enlace
peptdico. Cuando el polmero contiene
menos de 100 aminocidos puede lla-
marse polipptido. La estructura fsica de
la molcula de la protena no es lineal, sino
que tiende a adquirir formas tridimensio-
nales definidas. Puede crear hlices en vir-
tud de puentes de hidrgeno entre las
cadenas laterales de los aminocidos
(estructura secundaria) y segmentos de
estas hlices pueden plegarse, por puen-
tes disulfuro o por uniones no polares
entre las cadenas laterales, dando lugar a
formas globulares o alargadas (estructura
terciaria). La forma exacta depende, por
un lado, de su formacin y, por otro, de su
interaccin con otras molculas (estruc-
 2 Protenas en nutricin artificial
tura cuaternaria). Muchas protenas estn
constituidas por varias cadenas peptdicas
diferentes unidas por enlaces inicos o
covalentes.
Existen 20 aminocidos diferentes que pue-
den formar parte de las protenas, todos
ellos con una configuracin levgira. Los
aminocidos se caracterizan por tener un
grupo carboxilo, un grupo amino y una
cadena lateral unida a un carbono central
. Esta cadena lateral caracteriza a cada
aminocido en funcin de su tamao, pola-
ridad y grado de hidrofilia. Los grupos
hidrofbicos tienden a colocarse en el cen-
tro de las protenas globulares, mientras
que los hidroflicos se disponen en la perife-
ria en contacto con el medio acuoso, en la
periferia. Los grupos sulfidrilo de la cistena
forman puentes disulfuro con otros resi-
duos de cisterna, lo que aumenta la estabi-
lidad de la estructura terciaria de la prote-
na. Los grupos hidroxilo y amida se unen a
oligosacridos en las glucoprotenas, como
lactasa o mucina. Las cadenas laterales
con grupo carboxilo (cido glutmico y
cido asprtico) permiten enlaces inicos,
como, por ejemplo, con calcio en la tropo-
nina C y otras protenas que intervienen en
la contraccin muscular, o con hierro en las
protenas transportadoras de este oligoele-
mento. Algunos aminocidos son modifica-
dos despus de su incorporacin a la
cadena peptdica, como la 3-metilhistidina
presente en actina y miosina o hidroxipro-
lina e hidroxilisina presentes en colgeno.
De entre los tomos que constituyen los
aminocidos, el nitrgeno (N) es el que ms
valor tiene, aproximadamente un 16 % del
peso de la protena o 1 g de N por cada
6,25 g de protena. De los aminocidos, 10
pueden ser sintetizados por las clulas: son
aminocidos no esenciales o dispensables;
Tabla 1. Aminocidos esenciales o indis-
pensables
Adultos
Isoleucina
Leucina
Lisina
Metionina
Fenilalanina
Treonina
Triptfano
Valina
Lactantes
Arginina
Histidina
los otros 10 son aminocidos esenciales o
indispensables, de los cuales 8 son esen-
ciales a lo largo de toda la vida y 2 slo en
momentos de rpido crecimiento, como
ocurre en la infancia (tabla 1). El nio
requiere todos los aminocidos bsicos,
ramificados o aromticos, con excepcin
de tirosina, aminocido que puede sinteti-
zarse a partir de fenilalanina. Un nio pre-
maturo puede necesitar tambin tirosina y
cistena si en el momento del nacimiento
no ha madurado todava las vas metabli-
cas para su sntesis. ste es un ejemplo
del concepto de aminocido condicional-
mente esencial o indispensable. En la
mayora de las circunstancias, el orga-
nismo puede sintetizar esos aminocidos
y cubrir sus necesidades. Sin embargo, en
otras circunstancias es necesario un
aporte de estos aminocidos en la dieta
para alcanzar una homeostasis nitroge-
nada normal. Estas circunstancias pueden
ser fisiolgicas, como la descrita anterior-
mente, o patolgicas, como los requeri-
mientos aumentados de glutamina en
enfermedades con elevado catabolismo
Nutricin enteral
proteico. No obstante, hay que tener en
cuenta que no existe una clara definicin
de los requerimientos mnimos de este
aminocido en esas enfermedades.
Si el organismo no dispone de suficientes
hidratos de carbono, los aminocidos son
desaminados y el esqueleto hidrocarbo-
nado se utiliza en la sntesis de glucosa.
Digestin y absorcin de las protenas
La digestin de las protenas comienza en
el estmago con la accin de pepsina y
contina en el intestino delgado con enzi-
mas pancreticas como tripsina, quimio-
tripsina, aminopeptidasas y carboxipeptida-
sas. Estas enzimas se secretan en la forma
pro y son activadas por la escisin de una
pequea secuencia peptdica. Esta divisin
la realizan enterocinasas secretadas en el
lquido intestinal. Las protenas de la dieta
estimulan la secrecin de las proenzimas
pancreticas. El tripsingeno se divide para
formar tripsina y sta se une a las protenas
de la dieta para comenzar la hidrlisis.
Cuando sta termina, aumenta el contenido
de tripsina libre en el intestino, lo que cons-
tituye una seal para cesar la secrecin de
tripsingeno. Posteriormente, las oligopep-
Tabla 2. Clasificacin de enzimas que intervienen en la digestin de protenas
Tipos de proteasas
Endopeptidasas
Serina proteasas Tripsina (arginina, lisina)
Quimotripsina
(aminocido aromtico)
SH proteasas Papana, bromelina
Aspartato proteasas Pepsina, quimiosina
Metalo proteasas Colagenasa, termolisina
Otras Renina, queratinasa
3
Las protenas de las frmulas enterales pue-
den presentarse en tres formas principales:
protena intacta, protena parcialmente hi-
drolizada o digerida, lo que da lugar a poli-
pptidos y oligopptidos, y aminocidos
individuales. Las dos primeras formas nece-
sitan digestin en el aparato digestivo. A ma-
yor hidrlisis de la protena y pptido, mayor
osmolaridad de la solucin que los contiene.
tidasas y aminopeptidasas del borde epite-
lial del enterocito completan la digestin;
cada una de estas enzimas tiene una
accin especfica. La tabla 2 muestra una
clasificacin de las proteasas, que incluye
tanto enzimas que actan en el aparato
digestivo humano como otras que se
emplean en la obtencin de hidrolizados de
protenas (vase ms adelante).
La mayora de los pptidos de ms de tres
aminocidos son hidrolizados extracelular-
mente por las enzimas del borde en cepi-
llo de los enterocitos, mientras que los
dipptidos y los tripptidos pueden ser
absorbidos intactos. La absorcin de pp-
tidos y aminocidos ocurre, principalmente,
en el intestino delgado proximal, general-
Exopeptidasas
Carboxipeptidasas Separan aminocidos del
extremo carboxilo
A Aminocido neutral
B Aminocido bsico
Aminopeptidasas Separan aminocidos del
extremo amino
Diepeptidasas Separan dipptidos
 4 Protenas en nutricin artificial
mente por transporte activo mediante
transportadores especficos para los dife-
rentes tipos de aminocidos. Los dippti-
dos, tripptidos y oligopptidos tienen
tambin sistemas transportadores espec-
ficos. Se calcula que un 25 % de las pro-
tenas de la dieta se absorben como
dipptidos y tripptidos. Los aminocidos
se absorben en presencia de sodio y tanto
stos como los dipptidos y tripptidos se
absorben rpidamente. Las dipeptidasas y
tripeptidasas pueden hidrolizar posterior-
mente estos pptidos a aminocidos, pero
algunos alcanzan intactos la circulacin
sangunea.
An con mucha menor frecuencia, tambin
existe una absorcin limitada de protenas
intactas, bien a travs de las uniones de las
clulas epiteliales o bien por captacin de
vesculas desde la luz intestinal hasta la
zona basal de estas clulas epiteliales. Esta
Requerimientos de protenas
Deben considerarse diversos factores
para establecer los requerimientos de pro-
tenas: la composicin en aminocidos, la
influencia de la edad y el desarrollo del
individuo, su estado de salud o de enfer-
medad, trabajo, actividad fsica que rea-
liza, etc.
Las protenas de la dieta son necesarias
para sustituir a las que pierde el orga-
nismo. Se estima que el cuerpo sintetiza
unos 300 g de protena al da. Las prote-
nas de tipo estructural, como colgeno o
elastina, tienen una vida media prolon-
gada; sin embargo, la de las protenas fun-
cionales, especialmente las enzimas, es
mucho ms corta, lo que les permite
adaptarse al metabolismo corporal en
absorcin no tiene repercusin nutricional,
pero puede ser importante desde un punto
de vista inmunolgico, porque puede dar
lugar a respuestas alrgicas.
Tras la digestin de protenas, los amino-
cidos son transportados al hgado, donde
se regula el flujo de aminocidos de la
dieta que entra en la circulacin sistmica.
El hgado transamina y oxida los aminoci-
dos sobrantes. En la prctica, el exceso
de protenas (aminocidos) en la dieta de
un sujeto sano da lugar a un aumento de
la eliminacin urinaria de nitrgeno. El
hgado es el lugar principal de metaboliza-
cin de aminocidos esenciales, con
excepcin de los aminocidos ramifica-
dos, que apenas se degradan en el eje
enteroheptico y son ms bien metaboli-
zados por otros tejidos perifricos; por
ejemplo, slo un 2 % de la leucina de la
dieta es oxidada en el hgado.
constante cambio. Cuanto ms activo sea
el punto de la va metablica donde acta
una enzima, ms rpido ser el proceso
de sntesis y degradacin de sta.
Alrededor del 80 % de los aminocidos
que resultan de la degradacin de prote-
nas son reciclados para la sntesis pro-
teica, el resto son degradados y deben ser
sustituidos por aminocidos sintetizados
por el organismo o por aminocidos de la
dieta, si no pueden ser sintetizados.
La prdida de aminocidos vara segn el
aporte energtico. En el ayuno disminuye el
flujo de aminocidos y la prdida de nitr-
geno en orina se reduce considerable-
mente. Por lo tanto, los seres humanos tie-
nen capacidad para mantener el balance
Nutricin enteral 5

Tabla 3. Clculo de los requerimientos de protenas segn el mtodo factorial

Prdidas obligadas de nitrgeno
Orina 38 mg/kg/da
Heces 12 mg/kg/da
Sudor, piel, pelo, uas 2-3 mg/kg/da

Total 54 mg/kg/da (rango 41-69 mg/kg/da)

Requerimientos de protenas
Equivalente proteico de prdidas de nitrgeno 0,34 g/kg/da de protena
Coeficiente de variacin 15 % (+ 2 DS) 0,44 g/kg/da
Calidad de la protena (composicin de aminocidos y 0,8 g/kg/da
digestibilidad)

nitrogenado a lo largo de un amplio inter-
valo, con gran variabilidad individual e inte-
rindividual. Si la carencia supera esa capa-
cidad de adaptacin, la fisiologa corporal
se altera y aparecen sntomas como creci-
miento insuficiente, defectos inmunitarios,
mala cicatrizacin de las heridas, etc.
Los requerimientos de protenas se han
estudiado mediante diferentes mtodos.
En ratas en crecimiento la cantidad y cali-
dad de las protenas tiene un efecto inme-
diato en su crecimiento, que depende de
la sntesis proteica y, a su vez, de la
ingesta de aminocidos. Sin embargo, es
evidente que este mtodo no puede utili-
zarse en humanos y por eso se recurre a
otros procedimientos.
El mtodo factorial estudia las prdidas
corporales de nitrgeno en un individuo
que ingiere una dieta sin protenas. En
pocos das se instauran mecanismos para
reducir la prdida de nitrgeno, aunque
nunca llega a eliminarse por completo,
pues, aunque reducidos, persisten de
forma obligatoria algunos procesos meta-
blicos, aunque reducidos, como la oxida-
cin de aminocidos y la formacin de urea
y de otros compuestos nitrogenados. En la
tabla 3 se resumen los clculos sobre los
que se fundamenta la estimacin de reque-
rimientos de protenas con este mtodo. El
resultado final se modifica en funcin del
crecimiento en nios o de las mayores
necesidades propias del embarazo y de la
lactancia. A este mtodo se le puede hacer
la objecin de que basa sus clculos en el
individuo en ayunas, con las consecuentes
adaptaciones metablicas, lo que puede
dar lugar a valores diferentes respecto de
las necesidades reales de una persona
sana que toma una alimentacin estable.
Por este motivo, se ha utilizado tambin el
estudio del balance nitrogenado. Un nivel
adecuado de ingesta de protenas es
aquel que mantiene un balance de nitr-
geno neutro o ligeramente positivo. En
individuos con diferentes caractersticas
(lactantes, embarazo, ancianos, etc.), pue-
de aadirse progresivamente mayor canti-
dad de protenas en la dieta hasta estable-
cer ese balance nitrogenado idneo. Este
mtodo tiene las limitaciones derivadas de
los posibles errores al calcular el nitrgeno
ingerido a travs de los alimentos y el
excretado a travs del sudor, aire exha-
lado, piel, cabello, etc. En general, se
tiende a subestimar las prdidas y a
 6 Protenas en nutricin artificial

Tabla 4. Ingestas dietticas recomendadas de protenas para personas sanas

Grupo de edad RDA/IA* (g/da) Protenas g/kg/da RADM (%)
Lactantes
0-6 meses 9,1* 1,5 Desconocido
7-12 meses 11 1,5 Desconocido
Nios
1-3-aos 13 1,1 5-20
4-8 aos 19 0,95 10-30
Varones
9-13 aos 34 0,95 10-30
14-18 aos 52 0,85 10-30
19-30 aos 56 0,8 10-35
31-50 aos 56 0,8 10-35
50-70 aos 56 0,8 10-35
> 70 aos 56 0,8 10-35
Mujeres
9-13 aos 34 0,95 10-30
14-18 aos 46 0,85 10-30
19-30 aos 46 0,8 10-35
31-50 aos 46 0,8 10-35
50-70 aos 46 0,8 10-35
> 70 aos 46 0,8 10-35
Embarazo
< 18 aos 71 1,1 10-35
19-30 aos 71 1,1 10-35
31-50 aos 71 1,1 10-35
Lactancia
< 18 aos 71 1,1 10-35
18-30 aos 71 1,1 10-35
31-50 aos 71 1,1 10-35
Fuente: Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, colesterol, protein and amino
acids (2002/2005), accesible en www.nap.edu
RDA: raciones dietticas aconsejadas. IA: ingesta adecuada. RADM: rango aceptable de distribucin de macro-
nutrientes.

sobrestimar la ingesta. Es interesante resumen en la tabla 4. Para su elaboracin

resaltar que si no se administra suficiente
energa, el balance nitrogenado ser nega-
tivo, pese a que la ingesta proteica haya
sido adecuada.
Los requerimientos de protenas incluidos
en las Dietary Reference Intakes (DRI) se
se han tenido en cuenta los resultados de
estudios de balance nitrogenado ms que
el mtodo factorial.
Como ya se ha comentado, los requeri-
mientos de protenas cambian con la edad
y el crecimiento. Las enzimas del metabo-
Nutricin enteral 7

Tabla 5. Requerimientos de aminocidos en la dieta segn el grupo de edad (mg/kg/da)

Lactantes Nios NIos Adultos
Aminocido Adultos
3-4 meses 2-5 aos 10-12 aos (Segn V. Young)
Histidina 28 ? ? 8-12
Isoleucina 70 31 28 10 23
Leucina 161 73 42 14 39
Lisina 103 64 44 12 30
Metionina + cisterna 58 27 22 13 15
Fenilalanina + tirosina 125 69 22 14 39
Treonina 87 37 28 7 15
Triptfano 17 12 3 4 6
Valina 93 38 25 10 20

lismo de aminocidos maduran con la tticas recomendadas). Si esta protena es

edad en el feto y en el lactante. Esto afecta
particularmente a la histidina, que es esen-
cial en lactantes, pero no en nios y adul-
tos. En los lactantes, los aminocidos
esenciales suponen alrededor del 30 % de
los requerimientos proteicos, y disminuyen
paulatinamente a lo largo de la infancia y
adolescencia hasta llegar a un 11 % en los
adultos. Los requerimientos de aminoci-
dos segn la edad y el tipo de protenas se
indican en las tablas 5 y 6. En el mundo
occidental el consumo de protenas suele
estar por encima de las RDA (raciones die-
de alta calidad, como la del huevo, la mitad
de sus aminocidos son esenciales. Por lo
tanto, no es difcil alcanzar en el adulto las
recomendaciones para estos aminocidos
cuando las protenas son consumidas en
esas cantidades.
Las necesidades de protenas durante la
enfermedad se estudian en otras mono-
grafas de esta coleccin. Basta mencio-
nar aqu que cualquier proceso que
induzca una respuesta inflamatoria sist-
mica (enfermedad infecciosa o inflamato-

Tabla 6. Requerimientos de aminocidos por protena y grupo de edad comparados

con protena de huevo y protena corporal (mg de aminocido/g de protena)
NIos Protena de
Nios Nios Protena
Aminocido 10-12 Adultos huevo de
1 ao 2-5 aos corporal
aos gallina
Histidina 16 19 19 11 22
Isoleucina 40 28 28 13 54 38
Leucina 93 66 44 19 86 65
Lisina 60 58 44 16 70 50
Metionina + cisterna 33 25 22 17 57 25
Fenialalnina + tirosina 72 63 22 19 93 65
Treonina 50 34 28 9 47 25
Triptfano 10 11 9 5 17 10
Valina 54 35 25 13 66 35
 8 Protenas en nutricin artificial
ria, politraumatismo, ciruga importante,
etc.), supone un aumento del gasto ener-
gtico, de la sntesis y de la degradacin
proteica. Parte de los aminocidos se utili-
zan con fines energticos, y parte se
emplean en la sntesis de protenas de fase
aguda; el balance nitrogenado se hace
negativo. Sin embargo, el tratamiento de
estos cambios metablicos no es sencillo.
El aporte de cantidades extra de energa y
protenas puede aminorar ese balance
negativo, pero sin llegar a hacerlo positivo.
Tambin hay que tener en cuenta que el
aporte excesivo de energa no es benefi-
cioso para el organismo, y no se ha pro-
bado que un aporte de protenas superior
a 2,5 g/kg/da sea beneficioso en ninguna
situacin clnica aguda (traumatismos,
sepsis, quemaduras, etc.). En humanos,
se ha demostrado una relacin directa
entre la cantidad de protena en la dieta y
el grado de estimulacin de la sntesis pro-
teica. Sin embargo, esta relacin es limi-
tada y la estimulacin mxima se consigue
con un aporte de 1,5-1,7 g/kg/da de pro-
tena de alta calidad. En adultos desnutri-
dos, Collins y cols. (1998) encontraron que
la realimentacin inicial con un porcentaje
de protena respecto a la energa del 8,5 %
se asociaba a una menor mortalidad si se
comparaba con una el del 16,4 %, que es
prximo al que suelen tener las frmulas
enterales polimricas, isocalricas.
Los requerimientos individuales de amino-
cidos fueron estudiados en la dcada de
1950 por Rose, quien evaluaba el balance
nitrogenado con dietas adecuadas en
energa y en aminocidos cristalinos, salvo
el que se quera estudiar. ste se aada
progresivamente, hasta conseguir la canti-
dad mnima necesaria para lograr el
balance nitrogenado. Estos estudios se
realizaron en un reducido nmero de indi-
viduos, pero constituyen la base para
conocer los requerimientos de aminoci-
dos.
Otros investigadores han buscado definir
estos requerimientos a travs de la realiza-
cin de estudios de la oxidacin de ami-
nocidos, tanto en animales en creci-
miento como en seres humanos, utili-
zando como trazadores istopos no
radiactivos. La dosis del aminocido estu-
diado se incrementa paulatinamente. As
se obtienen dos curvas, una sin pendiente
(que corresponde a la oxidacin mnima
obligatoria), y otra con pendiente positiva
(que refleja el momento en el que el aporte
de aminocido sobrepasa los requerimien-
tos mnimos). El punto de corte de ambas
curvas corresponde a la cantidad de ami-
nocido aportado en la dieta experimental
a partir de la cual comienza la oxidacin no
obligatoria. Otra posibilidad es estudiar la
oxidacin de un aminocido esencial, que
actuara de trazador, cuando otro amino-
cido esencial se elimina de la dieta o se
aporta en cantidades crecientes. Mientras
no se d la cantidad mnima necesaria del
aminocido problema, no se puede llevar
a cabo la sntesis proteica. El aminocido
esencial trazador no se incorpora a la pro-
tena y el exceso consiguiente se oxida.
Los resultados obtenidos con estos mto-
dos apuntan a que las necesidades de
numerosos aminocidos esenciales son
superiores a las establecidas. Sin
embargo, los datos encontrados por dife-
rentes grupos de investigadores con este
procedimiento difieren y, por lo tanto, es
posible que en el futuro se hagan ulteriores
precisiones sobre las necesidades de ami-
nocidos esenciales. Los requerimientos
de otros aminocidos, como histidina,
arginina o glutamina, son tambin objeto
de investigacin y controversia.
Nutricin enteral
Por ltimo, no existen datos suficientes para
establecer un nivel de ingesta superior tole-
rable (UL) para protenas ni aminocidos.
Calidad de las protenas
La calidad nutricional de la protena
entera o hidrolizada de una frmula ente-
ral o de una frmula infantil se estudia
tanto por anlisis de los aminocidos
que aporta como por los efectos que
produce en un animal de experimenta-
cin para estimular su crecimiento. La
necesidad de ambos tipos de compro-
bacin deriva de la insuficiencia de cada
uno por separado. Cuanto mejor es la
calidad de la protena, mayor velocidad
de crecimiento.
La calidad de las protenas depende del
tipo de aminocidos que la componen. Si
una protena es deficiente en uno o ms
aminocidos esenciales, tiene baja calidad,
puesto que la sntesis proteica requiere la
disponibilidad de todos los aminocidos
que la integran. Una protena de alta cali-
dad tiene todos los aminocidos en las
proporciones adecuadas. El contenido en
stos se obtiene por hidrlisis completa y
cromatografa lquida de alto rendimiento
(HPLC) y revelado con luz ultravioleta. La
utilizacin de la protena por el animal
depende, en parte, de esta composicin
de los aminocidos. Las proporciones pti-
mas entre aminocidos esenciales y no
esenciales han sido determinadas por la
Organizacin para la Agricultura y la
Alimentacin/Organizacin Mundial de la
Salud, de la Naciones Unidas (FAO/ WHO);
estas cantidades dependen de la edad y
del estado de salud del grupo poblacional
al que van dirigidas.
9
No obstante, las DRI limitan el consumo pro-
teico al 30 % del valor calrico total para dis-
minuir el riesgo de enfermedades crnicas.
Sin embargo, no todos los aminocidos
as obtenidos estn realmente disponi-
bles para el animal que los consume.
Tambin influye la digestibilidad de la pro-
tena y otros factores, como la energa
que recibe un individuo. Por eso, para
evaluar la calidad nutricional de una pro-
tena deben asociarse ensayos en anima-
les, habitualmente ratas en crecimiento o
adultas. Los animales reciben dietas iso-
calricas con una nica modificacin: el
contenido proteico. Se estudian grupos
que reciben las protenas enteras o hidro-
lizados que se quieren estudiar, la prote-
na entera a partir de la que se ha reali-
zado el hidrolizado, y como protena de
referencia se suele emplear la casena
con suplementos de metionina. Los estu-
dios constan de dos fases. En el perodo
inicial, se realimenta a los animales con la
dieta control con la protena de referencia
en una concentracin restringida al lmite
de la prdida proteica, por lo que los
valores de nitrgeno en heces y orina se
considera que proceden de prdidas
obligadas, no de la protena ingerida; este
perodo se denomina endgeno. En la
segunda fase, ms prolongada, los ani-
males reciben las dietas que se quieren
analizar, se determina la excrecin urina-
ria y fecal de nitrgeno y se calculan los
ndices sealados en la tabla 7. De este
modo, se puede comprobar que la case-
na tiene un coeficiente de eficacia de la
protena (PER) de 2,8, la protena de soja
de 2,4 y el gluten de trigo de 0,4.
 10 Protenas en nutricin artificial

Tabla 7. ndices de la calidad nutricional de las protenas

ndice
Coeficiente de digestibilidad
verdadera (CDV)
Utilizacin neta de la prote-
na (NPU)
Valor biolgico de la prote-
na (VB)
Coeficiente de eficiencia de
la protena (PER)
ndice qumico de una
protena
Equivalencia Frmula
(N absorbido / N ingerido) 3 100 CDV = [I 2 (F 2 Fe) / I] 3 100
(N retenido / N ingerido) 3 100 NPU = [I 2 (F 2 Fe) 2 (U 2 Ue) /
I] 3 100
(N retenido / N absorbido) 3 100 VB = [I 2 (F 2 Fe) 2 (U - Ue)] /
[I - (F - Fe)] 3 100
Incremento de peso del animal
(g) / protena ingerida en el
mismo perodo (g)
[Aminocidos esenciales /
Aminocidos totales (protena
analizada)]/[Aminocidos esen-
ciales/Aminocidos totales
(huevo)] 3 100

I: nitrgeno ingerido (mg/da). F: nitrgeno en heces (mg/da). Fe: nitrgeno en heces durante el perodo end-
geno (mg/da). U: nitrgeno en orina (mg/da). Ue: nitrgeno en orina durante el perodo endgeno (mg/da).

En ltimo trmino, el valor biolgico de una se es el ndice qumico de la protena. Los

protena se basa en la determinacin del
nitrgeno retenido para crecimiento o
mantenimiento de las funciones corpora-
les, y se expresa como N retenido dividido
por N absorbido (tabla 7).
Existen dos principios fundamentales en
este concepto: a menor valor biolgico de
una protena, mayores cantidades de la
misma se requieren para alcanzar un
balance nitrogenado neutro; cuanto menor
valor biolgico tiene una protena mayor
proporcin de aminocidos no esenciales.
Por eso se ha definido tambin un ndice
qumico basado en el perfil de aminoci-
dos de una protena. Este mtodo com-
para la composicin de aminocidos de
una protena con un patrn de referencia o
una protena de alto valor biolgico como
la de huevo. Para eso se calcula el conte-
nido de cada aminocido esencial de una
protena en estudio con el de una protena
de referencia. El aminocido con el menor
ndice qumico es el aminocido limitante y
aminocidos que suelen ser limitantes con
ms frecuencia son la lisina, la treonina y el
triptfano. Por otra parte, otros aminoci-
dos esenciales como los ramificados y la
fenilanina suelen aparecer en casi todas
las protenas.
En general, las protenas de alta calidad
son de origen animal, como la albmina de
huevo o leche y las de carne o pescado.
Todas las frmulas enterales contienen pro-
tenas de alta calidad, que se han estu-
diado en animales de experimentacin para
identificar sus calidades relativas frente a
una protena patrn y su digestibilidad.
Cuando se utilizan protenas naturales
enteras, sin digerir, suele existir un ade-
cuado equilibrio entre los diferentes tipos
de aminocidos; cuando se emplean mez-
clas de aminocidos hay que evitar des-
equilibrios. En este sentido, si se aumenta
el aporte de un aminocido de un grupo
(p. ej., ramificado), puede reducirse la utili-
Nutricin enteral
zacin de los restantes aminocidos del
grupo.
Otra consideracin a tener en cuenta res-
pecto a la calidad de las protenas es el
efecto del proceso de preparacin o fabri-
cacin y de las caractersticas del almace-
namiento de la frmula. El calor favorece la
reaccin de Maillard, en la que monosac-
ridos reaccionan con los residuos de lisina.
La oxidacin o alcalinizacin pueden
modificar tambin los aminocidos de una
protena.
Sarwar y Peace (1994) han estudiado la
calidad de la protena contenida en seis
frmulas de nutricin enteral comparn-
dola con casena enriquecida con metio-
nina en un modelo de ratas en destete y
en ratas de 18 meses aplicando algunos
Tipos de protenas empleadas
en frmulas de nutricin enteral
Protena entera
Las fuentes de protena utilizadas en las
frmulas de nutricin enteral polimricas
pueden ser casena, lactoalbmina, prote-
na de soja, protena de suero y casena
enriquecida con metionina. Algunas fr-
mulas contienen una sola de estas prote-
nas, otras mezclan varias de ellas, como
por ejemplo casena (del 84 al 94 %) y pro-
tena de soja (del 6 al 16 %), casena (del
50 al 75 %) y protena de suero (del 25 al
50 %), o casena, protena de suero y pro-
tena de soja.
La Agencia Espaola de Seguridad
Alimentaria acepta tambin como frmu-
las de nutricin enteral polimrica produc-
tos liofilizados con protena de legumbre,
11
de los indicadores reseados anterior-
mente. La digestibilidad de la protena era
del 85 al 93 % en las ratas viejas y un poco
superior en las ratas jvenes comparadas
con la dieta control. El coeficiente de efi-
ciencia de la protena (PER) era del 42 al
56 % y mejoraba con la adicin de ciste-
na, treonina y triptfano. La digestibilidad
proteica corregida por el ndice de amino-
cidos fue del 43-46, 69-75 y 86-93 %,
comparada con huevo entero, casena y el
patrn FAO-OMS (1991). Estos resultados
indicaran que los productos de nutricin
enteral son de menor calidad proteica que
la casena. Sin embargo, Young ha criti-
cado algunas de las bases conceptuales
de este estudio y ha sealado que los
estudios realizados con ratas en creci-
miento pueden conducir a errores cuando
se aplican a seres humanos.
carne, pollo, pescado, jamn o huevo,
combinados con casena, que adquieren
una textura de triturado o de pur cuando
se reconstruyen con la adicin de lquido.
Casena
La casena es un grupo de protenas, clasi-
ficadas cada una por letras del alfabeto
griego, que constituye el 80 % de las pro-
tenas totales de la leche. Son molculas
de elevado peso molecular, ricas en cido
glutmico, leucina y prolina. Las casenas
forman polmeros, compuestos por cente-
nares o millares de molculas que se cono-
cen como micelas de casena. Los tipos de
casena ms insolubles ( y ) se rodean
de los ms hidrfilos () en una estructura
esfrica, en la que el fosfato clcico sirve
 12
de nexo de unin entre las distintas mol-
culas. La casena se emplea en la fabrica-
cin de numerosos productos lcteos,
porque puede precipitar con relativa facili-
dad.
Protenas de suero de leche
Suponen el 20 % del contenido total de
protenas de la leche y son, por definicin,
aquellas que quedan en solucin cuando
el pH de la leche se lleva hasta 4,6, el
punto isoelctrico de la casena. Asi-
mismo, se hallan en el suero obtenido por
coagulacin enzimtica de la casena, por
ejemplo con cuajo. Entre estas protenas
de suero de la leche se encuentran la alfa-
lactoalbmina, beta-lactoglobulina, que
son las ms abundantes, albmina srica, La soja es una leguminosa que fija nitr-
lactoperoxidasa, lactoferrina, transferrina,
ceruloplasmina, factores de crecimiento,
inmunoglobulinas, proteasas y cistena. En
general, son protenas ricas en aminoci-
dos ramificados, glutamina y cisterna. El
valor biolgico de las protenas de suero
de leche es de 104, frente a 87 de la
casena.
La industria lctea produce concentrados
a partir de leche total (Total Milk Protein
Concentrates, TMPC) y del suero lcteo
(Whey Protein Concentrates, WPC) o frac-
ciones aisladas de suero lcteo que con-
tienen todas sus protenas (Whey Protein
Isolates, WPI).
En la ltima dcada se ha avanzado en el
conocimiento de los efectos beneficiosos
de las protenas de suero en diferentes
enfermedades. As, por ejemplo, se han
observado mejores respuestas inmunol-
gicas en animales de experimentacin con
hidrolizados de lactoalbmina que con
hidrolizados de casena. Dado su alto con-
tenido en aminocidos ramificados y lisina,
Protenas en nutricin artificial
las protenas de suero son rpidamente
digeridas, por lo que existe un pico ms
alto en la concentracin posabsorcin de
estos aminocidos en suero. Esto se
acompaa de una mayor estimulacin
para la produccin de insulina y menores
cifras de glucemia que con otras fuentes
proteicas. Tambin se han realizado estu-
dios segn los cuales la estimulacin de la
sntesis de protenas, tanto en jvenes
como en ancianos, sera mayor si se
adminstran protenas de suero que case-
na. Sin embargo, la casena puede inhibir
ms la protelisis.
Protena de soja
geno del aire mediante la accin de las
bacterias de sus races. Las semillas de
soja contienen, aproximadamente, un 40 %
de protenas. Sin embargo, estas semillas
son manipuladas industrialmente, retirando
la grasa y el salvado (harina de soja), la
grasa, los azcares y el agua (concentra-
dos de protena de soja) o realizando una
extraccin qumica de la protena (prote-
nas aisladas de soja), lo que aumenta el
porcentaje de protena aproximadamente a
un 50, 65, y 96 %, respectivamente.
La digestibilidad de la protena de soja es
comparable a la de otras fuentes proteicas
de alta calidad, como la leche o el huevo.
En su composicin de aminocidos des-
taca nicamente la menor concentracin
de metionina. Si la soja se utiliza en combi-
nacin con otras protenas, esto no
supone ninguna limitacin e incluso, si se
emplea como fuente nica de protenas, no
se recomienda la adicin de metionina
salvo en nios menores de 2 aos de
edad. En cambio, la protena de soja tiene
un alto contenido de lisina, por lo que com-
Nutricin enteral
pensa la deficiencia de este aminocido en
las protenas de maz o de trigo. La soja
contiene un inhibidor de tripsina, pero el
tratamiento trmico de la protena de soja
inactiva estos inhibidores y mejora el efecto
de la protena de soja en los estudios que
valoran el crecimiento de los animales.
La protena de soja se ha asociado a otras
protenas en la elaboracin de alimentos
porque tiene buena calidad nutricional y
buen precio, es fcil de obtener, estable y
cardiosaludable. Las protenas de soja
pueden disminuir tanto las concentracio-
nes como la oxidacin de colesterol LDL y
mejorar la funcin endotelial. Adems de
algunas globulinas, otras molculas como
las isoflavonas pueden contribuir a estos
efectos beneficiosos.
Hidrolizados de protena
Los hidrolizados de protenas de las fr-
mulas peptdicas u oligomricas se obtie-
nen a partir de protena de soja, lactoalb-
mina y protenas sricas, solas o en dife-
rentes combinaciones entre ellas.
Estos hidrolizados contienen un elevado
porcentaje de dipptidos y tripptidos,
que pueden ser absorbidos por el epitelio
intestinal sin necesidad de ms digestin
por las oligoaminopeptidasas. Por otra
parte, incluyen un bajo porcentaje de ami-
nocidos, lo que disminuye la osmolaridad
de la solucin.
El sabor de los hidrolizados es tanto ms
amargo cuanto ms amplia es la hidroliza-
cin de las protenas. Naturalmente, pre-
sentan menor poder alergnico que las
protenas enteras. Los hidrolizados de pro-
tenas de suero lcteo poseen una mayor
solubilidad y menor viscosidad que la pro-
13
tena nativa, lo que favorece su uso en fr-
mulas enterales.
Los hidrolizados proteicos pueden obte-
nerse mediante hidrlisis qumica o enzi-
mtica. La hidrlisis alcalina o cida se
acompaa de la destruccin de algunos
aminocidos, tanto esenciales como no
esenciales, y la incorporacin de sales que
aumentan su carga osmtica. Para evitar
estos efectos poco deseables, se emplea
ms la hidrlisis enzimtica para fabricar
hidrolizados de alta calidad nutricional y
bajo contenido en sales, que se utilizan en
frmulas de nutricin enteral. En el pasado
se empleaban enzimas animales, como
tripsina, pepsina o quimiotripsina, o vege-
tales, como papana, pero en la actualidad
se emplean ms proteasas obtenidas a
travs por procesos de ingeniera gentica
en microorganismos.
Las proteasas se clasifican en endopepti-
dasas, si fragmentan al azar enlaces en el
interior de las cadenas peptdicas, y en
exopeptidasas, si separan aminocidos y
dipptidos de los extremos de las cadenas
polipeptdicas (tabla 2). Cada tipo de
enzima tiene mayor especificidad por una
protena u otra, como por ejemplo casena
o protena de suero. Por otra parte, para
obtener un alto grado de hidrlisis se
emplean asociaciones de enzimas que
actan en paralelo o en serie, de acuerdo
con el pH y la temperatura a la que actan.
Una vez alcanzada la hidrlisis deseada,
es necesario retirar las enzimas para que
no contine el proceso de hidrlisis. Esto
se consigue bien por ultrafiltracin a tra-
vs de membranas con dimetros de
poro adecuados al tipo de enzima que se
quiere remover, bien por degradacin
mediante tratamiento trmico.
 14
Adems de protenas enteras e hidroliza-
das en frmulas enterales completas,
existen los mdulos de protenas. En
general, los que se comercializan en
polvo son relativamente insolubles y
caros. La hidrlisis de la protena mejora
su solubilidad y disminuye su viscosidad.
Por el contrario, a mayor hidrlisis menor
actividad emulsionante. Los hidrolizados
de protena tienen un sabor amargo, que
vara segn el tipo de protena del que
parten; se suele decir que los hidroliza-
dos de protena de soja son menos amar-
gos y ms fciles de procesar que los de
casena.
Existen frmulas enterales especficas de
algunas patologas, como encefalopata
heptica, en las que se aumentan los ami-
nocidos ramificados y se disminuyen los
Protenas en nutricin artificial
aromticos. Los resultados de ensayos
controlados con estas frmulas revelan
una moderada eficacia para resolver la
encefalopata.
En los trastornos congnitos del metabo-
lismo de aminocidos se altera la capaci-
dad de degradar alguno de ellos, como
por ejemplo fenilalanina en la fenilcetonuria
o los aminocidos ramificados en la enfer-
medad de jarabe de arce. El exceso de
aminocidos es txico y puede originar
retraso mental y alteraciones morfolgi-
cas. En la legislacin espaola, se cono-
cen como dietoterpicos complejos aque-
llos productos que carecen de alguno de
estos aminocidos y permiten suplemen-
tar una dieta muy restringida en protenas
para as poder tratar a las personas con
estas deficiencias.
Nutricin enteral
Bibliografa
Bar Rodrguez L, Lpez-Huertas E, Boza Puerta
JJ. Leche y derivados lcteos. En: Gil A (ed),
Ruiz Lpez MD (co-ed). Tratado de nutricin,
tomo II. Accin Mdica. Madrid, 2005: 75-106.
Bos C, Gaudichon C, Tome D. Nutritional and
physiological criteria in the assessment of milk
protein quality for humans. J Am Coll Nutr
2000; 19: 191S-205S.
Caldern de la Barca AM, Ruiz Salazar RA, Jara
Marini ME. Enzymatic hydrolysis and synthesis
of soy protein to improve its amino acid com-
position and functional properties. J Food Sci
2000; 65: 246-253.
Collins S, Myatt M, Golden B. Dietary treatment
of severe malnutrition in adults. Am J Clin Nutr
1998; 68: 193-199.
Dangin M, Boirie Y, Guillet C, Beaufrre B.
Influence of the protein digestion rate on pro-
tein turnover in young and elderly subjects. J
Nutr 2002; 132: 3228S-3233S.
Dangin M, Guillet C, Garca-Rdenas C, y cols.
The rate of protein digestion affects protein gain
differently during aging in humans. J Physiol
2003; 549 (parte 2): 635-644.
Furst P, Stehle P. What are the essential elements
needed for the determination of amino acid
requirements in humans? J Nutr 2004; 134:
558S-1565S.
Giordano M, Castellino P, DeFronzo RA.
Differential responsiveness of protein synthesis
and degradation to amino acid availability in
humans. Diabetes 1996; 45: 393-399.
Hall WL, Millward DJ, Long SJ, Morgan LM.
Casein and whey exert different effects on
plasma amino acid profiles, gastrointestinal
hormone secretion and appetite. Br J Nutr
2003; 89: 239-248.
Henningfield MF, Smith D, Reynolds PA, y cols.
Protein quality of enteral nutrition products is
consistent with label claims during shelf life and
beyond expiration date. J Am Diet Assoc 1995;
95: 46-52.
Jonkers CF, Prins F, Van Kempen A, y cols.
Towards implementation of optimum nutrition
15
and better clinical nutrition support. Clin Nutr
2001; 20: 361-366.
Mahmoud MI. Physicochemical and functional
properties of protein hydrolysates in nutritional
products. Food Technol 1994; 48: 89-95.
Manary MJ, Yarasheski KE, Smith S, y cols.
Protein quantity, not protein quality, accelerates
whole-body leucine kinetics and the acute-
phase response during acute infection in
marasmic Malawian children. Br J Nutr 2004;
92: 589-595.
Martnez Agustn O, Puerta Fernndez V, Surez
Ortega MD. Nuevas fuentes de protenas ali-
mentarias. En: Gil A (ed), Ruiz Lpez MD (co-
ed). Tratado de nutricin, tomo II. Accin
Mdica. Madrid, 2005: 481-516.
Millward DJ, Fereday A, Gibson NR, Pacy PJ.
Human adult amino acid requirements: [1-13C]
leucine balance evaluation of the efficiency of
utilization and apparent requirements for wheat
protein and lysine compared with those or milk
protein in healthy adults. Am J Clin Nutr 2000;
72: 112-121.
Nilsson M, Stenberg M, Frid AH, y cols.
Glycemia and insulinemia in healthy subjects
after lactose-equivalent meals of milk and
other food proteins: the role of plasma amino
acids and incretins. Am J Clin Nutr 2004; 80:
1246-1253.
Prez Llamas F, Larqu Daza E, Zamora Navarro
S. Calidad nutritiva de los alimentos. En: Gil A
(ed), Ruiz Lpez MD (co-ed). Tratado de nutri-
cin, tomo II. Accin Mdica. Madrid, 2005:
614-645.
Reeds PJ, Jahoor F. The amino acid requirement
of disease. Clin Nutr 2001: 15-22.
Reeds PJ. Dispensable and indispensable amino
acids for humans. J Nutr 2000; 130: 1835S-
1840S.
Sarwar G, Peace RW. The protein quality of some
enteral products is inferior to that of casein as
assessed by rat growth methods and digestibi-
lity-corrected amino acid scores. J Nutr 1994;
124: 2223-2232.
 16
Tome D, Bos C. Dietary protein and nitrogen utili-
zation. J Nutr 2000; 130: 1868S-1877S.
Young VR, El-Khoury AE. Can amino acid requi-
rements for nutritional maintenance in adult
humans be approximated from the amino acid
composition of body mixed proteins? Proc Natl
Acad Sci USA 1995; 92: 300-304.
Young VR. Protein quality of enteral nutritionals. J
Nutr 1995; 125: 1363-1364.
Protenas en nutricin artificial
Young VR, Yu YM, Borgoa S. Proteins, peptides
and amino acids in enteral nutrition: overview
and some research challenges. En: Frst P,
Young VR (eds). Proteins, peptides and amino
acids in enteral nutrition. Nestl Nutrition
Workshop Series Clinical & Performance
Program, 2000; 3: 1-23.
 PROMOTE EDANEC HN

PRESENTACIONES ORAL/SONDA PRESENTACIONES ORAL/SONDA

Financiados
por SNS

ENSURE

Hiperproteico
PRESENTACIONES ORAL
Brick de 240 ml x 27 unidades sabor vainilla Cdigo Nacional: 501452
Brick de 240 ml x 27 unidades sabor chocolate Cdigo Nacional: 501577
Brick de 240 ml x 27 unidades sabor fresa Cdigo Nacional: 501445

ISIS 4614006