Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p.

415 - 421, 2006

Disponvel em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm
___________________________________________________________ARTIGO ORIGINAL

ANOTAES/REGISTROS DE ENFERMAGEM: INSTRUMENTO DE COMUNICAO PARA A QUALIDADE

DO CUIDADO?
NURSING RECORDS/NOTES: COMMUNICATION INSTRUMENT FOR THE QUALITY OF NURSING CARE?
APUNTES/REGISTROS DE ENFERMERA: INSTRUMENTO DE COMUNICACIN PARA LA CALIDAD DEL
CUIDADO?

Laura Misue Matsuda1, Doris Marli Petry Paulo da Silva2, Yolanda Dora Martinez vora3, Jorseli ngela
Henriques Coimbra4

RESUMO: Estudo do tipo documental que analisou
124 anotaes/registros de enfermagem (51 de
enfermeiros e 73 de auxiliares de enfermagem). Aps
cumprir as exigncias ticas para a sua realizao,
levantaram-se os dados atravs das anotaes
contidas nos pronturios de clientes internados na
UTI-adulto e que posteriormente foram
encaminhados para a Clnica Mdica ou Cirrgica.
Foram analisados os registros efetuados nos trs
primeiros dias de internao nos dois setores,
utilizando-se de formulrio com questes referentes
estrutura e esttica dos mesmos. Os resultados
apontaram que 80,4% dos enfermeiros no
colocaram a data junto aos registros e 72,5%
omitiram a hora. Quanto aos auxiliares de
enfermagem, 53,5% no mencionaram a data e
90,4%, anotaram apenas o perodo correspondente
ao turno, mas no a hora. Observou-se tambm que
de um total de 57 rasuras efetuadas pelas duas
categorias, a forma de correo prevalecente foi
redao sobreposta (s) palavra(s) errada(s). As
presenas de termos generalizados/evasivos e de
siglas/abreviaturas que dificultam/impedem a analiz los registros efectuados en los tres primeros
compreenso dos registros foram freqentes. Os
dados indicam que as anotaes estudadas no so
redigidas de maneira sistemtica, e isso pode
comprometer a sua funcionalidade e utilidade como
instrumento de comunicao e de efetivao da
qualidade do cuidado.
PALAVRAS CHAVE: Registros de Enfermagem;
Comunicao; Qualidade da Assistncia Sade;
Cuidados de Enfermagem.
ABSTRACT: This is a documental type study that
analyzed 124 nursing records/notes (51 of registered
nurses and 73 of practical nurses). After
accomplishing the ethical demands regarding this
study, the data was collected from the patients record
of the Adult Intensive Care Unit* and that later were
moved out to the Medical or Surgical Unit. It was
analyzed the nursing records made in the first three
days of the patient internment in this two units, being
used a form with questions regarding the structure
and the aesthetics of them. The results pointed that
80,4% of the registered nurses didn't put the date
close to the nursing care records and 72,5% omitted
the hours. Regarding to the practical nurses, 53,5%
didn't mention the date and 90,4% noted down just
the period corresponding to the shift, but not the
hours. It was also observed that a total of 57 deletions
made by the two categories, the prevalent way of
correction were to write over the wrong word(s). The
presences of general/evasive terms and
abbreviations that difficult the understanding of the
nursing care records was frequent. The data indicate
that the records are not written in a systematic way,
and that can commit its functionality and usefulness
as communication instrument for the quality of the
nursing care.
KEY WORDS: Nursing Records; Communication;
Quality of Health Care; Nursing Care.
RESUMEN: Estudio del tipo documental que analiz
124 apuntes/registros de enfermera (51 de
enfermeros y 73 de auxiliares de enfermera).
Despus de cumprir las exigencias ticas para su
realizacin, se levant los datos a travs de los
apuntes contenidos en los prontuarios de clientes
internados en UTI-adulto y que posteriormente fueron
encaminados para la Clnica Mdica o Quirrgica. Se
das de internacin en los dos sectores, utilizndose
de formulario con cuestiones referentes a la
estructura y a la esttica de los mismos. Los
resultados apuntaron que 80,4% de los enfermeros
no colocaron la fecha junto a los registros y 72,5%
omitieron la hora. Cuanto a los auxiliares de
enfermera, 53,5% no mencionaron la fecha y 90,4%,
apuntaron apenas el perodo correspondiente al
turno, pero no la hora. Se observ tambin que de un
total de 57 tachaduras efectuadas por las dos
categoras, la forma de correccin prevalecente fue a
1
Enfermeira. Professora Doutora. Departamento de Enfermagem.
Universidade Estadual de Maring. Maring/PR E-mail:
lmisue@terra.com.br ou lmmatsuda@uem.br
2
Enfermeira. Professora Mestre. Departamento de Enfermagem.
Universidade Estadual de Maring. Maring/PR
3
Enfermeira. Professora Titular. Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto. Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto/SP.
4
Enfermeira. Professora Doutora. Departamento de Enfermagem.
Universidade Estadual de Maring. Maring/PR.

415
MATSUDA, L. M.; SILVA, D. M. P. P.; VORA, Y. D. M.; COIMBRA, J. A. H. ANOTAES/REGISTROS DE ENFERMAGEM:
INSTRUMENTO DE COMUNICAO PARA A QUALIDADE DO CUIDADO? Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p. 415 - 421,
2006. Disponvel em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm
la redaccin sobrepuesta a la(s) palabra(s)
equivocada(s). Las presencias de trminos
generalizados/evasivos y de siglas/abreviaturas que
dificultan/impiden la comprensin de los registros
fueron frecuentes. Los datos indican que los apuntes
estudiados no son redactados de manera
sistemtica, y eso puede comprometer su
INTRODUO
Registros ou anotaes de enfermagem
consistem na forma de comunicao escrita de
informaes pertinentes ao cliente e aos seus
cuidados. Entende-se que os registros so elementos
imprescindveis no processo de cuidado humano
visto que, quando redigidos de maneira que retratam
a realidade a ser documentada, possibilitam
comunicao permanente, podendo destinar-se a
diversos fins (pesquisas, auditorias, processos
jurdicos, planejamento e outros).
A comunicao representa uma troca de
informao e compreenso entre as pessoas, com o
objetivo de transmitir fatos, pensamentos e valores.
um processo humano de emisso e recepo de
mensagens, no qual existem dois meios de
transmisso: o verbal e o no-verbal. O verbal
contempla a linguagem falada e escrita, enquanto os
gestos, as expresses corporais e o toque fazem
parte da forma no-verbal (OLIVEIRA et al., 2005).
De acordo com Stefanelli apud OLIVEIRA et al.
(2005, p. 55):
a comunicao deve ser entendida como
um processo de compreender, compartilhar
mensagens enviadas e recebidas, sendo
que essas mensagens e o modo como se
d seu intercmbio exerce influncia no
comportamento das pessoas e provocam
mudanas no ambiente em que a
comunicao efetivada .
No ambiente hospitalar, existe uma constante
troca de informaes e experincias entre as
pessoas. Portanto, se houver domnio da
comunicao como instrumento facilitador da
assistncia, as necessidades dos pacientes sero
mais observadas, compreendidas e atendidas pelos
profissionais de sade (DOBRO et al. 1998).
De acordo com ZOEHLER & LIMA (2000),
considerando que vrias equipes so envolvidas na
assistncia ao cliente, a comunicao e as
informaes entre os profissionais de sade sobre os
pacientes, so fundamentais para garantir a
continuidade do cuidado. Diante desta necessidade,
a equipe de enfermagem instituiu os registros e as
anotaes de enfermagem, bem como a passagem
de planto, meio de comunicao verbal, para a
transmisso de informaes sobre os pacientes de
um turno para outro.
416
funcionalidad y utilidad como instrumento de
comunicacin y de efectivacin de la calidad del
cuidado.
PALABRAS CLAVE: Registros de Enfermera;
Comunicacin; Calidad de la Atencin de Salud;
Atencin de enfermera.
No contexto deste estudo, a Evoluo de
*
Enfermagem , parte integrante do mtodo que
sistematiza a assistncia de enfermagem, que
realizada exclusivamente por enfermeiros, tambm
ser includa na modalidade de registro a ser
enfocada.
De acordo com POTTER & PERRY (1999, p.
166) O registro um aspecto vital da prtica de
enfermagem. Ao longo do tempo, a forma e a
qualidade do registro evoluram, porm o foco
continua a ser o impacto positivo do cuidado sobre o
cliente. Ainda segundo essas autoras, nos Estados
Unidos da Amrica, os registros tm se tornado num
dos temas mais desafiadores na enfermagem, pois
denota a qualidade do cuidado prestado e subsidia
os financiamentos e reembolsos pelas instituies
seguradoras.
No Brasil, sabe-se que os registros de
enfermagem ainda no so considerados de maneira
significativa no que tange a pagamentos na
assistncia sade, entretanto um importante
instrumento que pode e deve ser consultado em
situaes que envolvem aspectos legais e/ou ticos,
cientficos, educacionais e da qualidade do cuidado.
OCHOA-VIGO et al. (2003) em referncia aos
registros pertinentes ao Processo de Enfermagem
(PE), tecem o seguinte comentrio:
Nos pases em desenvolvimento, essa
documentao geralmente est
representada pelos registros ou as
anotaes de enfermagem, e alguns
autores referem que elas constituem um
meio de comunicao importante para a
equipe de sade envolvida com o paciente,
facilitando a coordenao e a continuidade
do planejamento de sade (OCHOA-VIGO
et al., 2003, p.185).
De acordo com o COREN/PR apud MAZZA et
al. (2001, p. 141), O profissional auxiliar ou o tcnico
de enfermagem so responsveis pela execuo dos
registros dos clientes que esto sob seus cuidados
acrescenta ainda que ao enfermeiro tambm
compete executar as anotaes de enfermagem
quando pertinente. Percebe-se que a legislao no
estabelece a obrigatoriedade do enfermeiro em
*
Na instituio estudada, a Evoluo de Enfermagem se refere
aos registros/anotaes efetuados por enfermeiros e o Relatrio de
Enfermagem, se refere queles realizados por Auxiliares de
Enfermagem.
MATSUDA, L. M.; SILVA, D. M. P. P.; VORA, Y. D. M.; COIMBRA, J. A. H. ANOTAES/REGISTROS DE ENFERMAGEM:
INSTRUMENTO DE COMUNICAO PARA A QUALIDADE DO CUIDADO? Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p. 415 - 421,
2006. Disponvel em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm
efetuar anotaes, o que de certo modo oferece
espao para que esse compromisso por parte dos
profissionais no seja to rigoroso.
A afirmao anterior pode ser observada no
pronturio do cliente, visto que, em termos de
freqncia, a maioria das anotaes de enfermagem
efetuada pelos profissionais de nvel mdio
(Auxiliares e/ou Tcnicos de Enfermagem).
Ao se referir ao pronturio do paciente e aos
registros relacionados a ele, DU GAS (1988, p. 137)
enfatiza que o pronturio consiste numa ... forma de
comunicao entre aqueles cujos talentos
profissionais so dirigidos no sentido da sua
assistncia ao paciente.
As anotaes efetuadas pela enfermagem
consistem no mais importante instrumento de prova
da qualidade da atuao da enfermagem e mediante
o fato enunciado por SANTOS et al. (2003) de que
50% das informaes inerentes ao cuidado do cliente
so fornecidas pela enfermagem, indiscutvel a
necessidade de registros adequados e freqentes no
pronturio do cliente.
A adequao das anotaes, embora seja de
difcil definio, pode ser entendida como o
registro exato ou aquele que mais se aproxima
da realidade em que o fato ocorreu e/ou foi
percebido.
Apesar de h muito as anotaes realizadas
pelos diversos membros da equipe ser alvo de
estudos e de crticas como aqueles realizados por
ANGERAMI et al. (1976) e FERNANDES et al.
(1981), ainda hoje possvel observar que as
mesmas (as anotaes) no tm correspondido com
as orientaes/determinaes enunciadas na
literatura.
No obstante a falta de infra-estrutura
adequada atuao do profissional da enfermagem
em muitas instituies, associada demanda
crescente por servios de sade, o cumprimento de
alguns quesitos inerentes aos padres de qualidade
do cuidado devem ser almejados.
Do ponto de vista gerencial/administrativo,
outra rea inerente atuao do enfermeiro, os
registros de enfermagem completos consistem em
um dos mais importantes indicadores de qualidade
(MATSUDA, 2002; NOVAES & PAGANINI, 1992;
KITSON, 1986). Nesse mbito, com o propsito de
planejar, executar e avaliar continuamente a atuao
da sua equipe e do cuidado por ela prestada, o
gerente ou lder deve pautar a sua atuao em dados
e fatos que, na maioria das vezes, so extrados dos
registros no pronturio do cliente.
Ao sugerir medidas para uma documentao
efetiva na enfermagem, MARTIN (1994, p. 63) e
DANIEL (1981, p. 92) respectivamente enunciam:
pouca documentao sugere m prtica na
enfermagem, Informao no registrada
informao perdida.
No cotidiano hospitalar, observa-se que as
anotaes de enfermagem carecem de
sistematizao tanto em termos de apresentao
(esttica da redao), estrutura e de contedo.
Assim, a absoluta maioria das informaes se limita
ao registro de dados apresentados pelo cliente.
A estrutura (aqui entendida como a presena
de dados que identifica o profissional que efetuou o
registro, o momento e a seqncia lgica dos dados),
tambm se mostra deficitria.
Quanto ao contedo (objetividade, clareza,
referncia a algum fato ou alguma atividade ligada ou
no diretamente ao cliente, erros de grafia e uso de
siglas e abreviaes), tambm no correspondem
com as necessidades apontadas na literatura.
Com o intuito de fornecer subsdios para
futuras discusses e reflexes acerca dos registros
de enfermagem na promoo da qualidade e da
efetividade do cuidado que se props a realizao
deste estudo, o qual objetiva analisar as
anotaes/registros efetuadas pela equipe de
enfermagem de um hospital-escola.
MATERIAL E MTODO
Pesquisa documental, realizada por meio da
anlise das Anotaes/Evolues contidas no
pronturio do paciente, efetuadas por Enfermeiros e
Auxiliares de Enfermagem da Unidade de Terapia
Intensiva (UTI-adulto), da Clnica Mdica e da Clnica
Cirrgica de um hospital-escola, de mdio porte do
interior paranaense.
Os dados foram coletados no ms de fevereiro
de 2004 aps a anlise do Projeto de Pesquisa pelo
Comit de tica em Pesquisas com Seres Humanos
(COPEP), de uma universidade pblica.
A validade de aparncia do instrumento de
coleta de dados, composto por duas partes, foi
realizada por dois enfermeiros assistenciais e dois
docentes do curso de graduao em enfermagem.
A amostra constituiu-se de cinco pronturios
sorteados, aleatoriamente, extrados a partir da
listagem de todos os clientes internados na UTI-
adulto que, posteriormente foram encaminhados para
a Clnica Mdica ou Clnica Cirrgica, no perodo de
1. de julho de 2002 a 30 de junho de 2003.
Foram compiladas e analisadas 51 Evolues
e 73 Relatrios de Enfermagem, somando-se um
total de 124 registros.
Como critrio para seleo da amostra, foi
considerado os clientes com no mnimo trs dias, ou
setenta e duas horas de internao no setor, de
modo que todas as equipes de todos os turnos
pudessem realizar as anotaes de um mesmo
cliente (na instituio em estudo, os turnos de
trabalho para a enfermagem so de 6 horas diurnas e
12/60 horas noturnas).
Para todos os clientes internados (exceto
aqueles do Pronto Socorro), a enfermagem executa a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
(SAE), que composta de 3 fases: Histrico de
Enfermagem, Prescrio e Evoluo. Assim, a
417
MATSUDA, L. M.; SILVA, D. M. P. P.; VORA, Y. D. M.; COIMBRA, J. A. H. ANOTAES/REGISTROS DE ENFERMAGEM:
INSTRUMENTO DE COMUNICAO PARA A QUALIDADE DO CUIDADO? Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p. 415 - 421,
2006. Disponvel em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm
Evoluo de Enfermagem, efetuada
exclusivamente por enfermeiros. J, os Relatrios de
Enfermagem so redigidos pelos profissionais de
nvel mdio (Auxiliar de Enfermagem - AE). Vale
lembrar que, na UTI, durante um turno/planto, o
cliente deve ter ao menos uma Evoluo e um
Relatrio de Enfermagem. J, nos setores abertos
(neste caso na Clnica Mdica e na Cirrgica), o
nmero exigido de Evoluo em vinte e quatro horas
de apenas uma, j os Relatrios, devem ser
redigidos a cada planto.
Os dados foram agrupados por similaridade ou
igualdade e, a seguir, contabilizados na forma de
freqncias e porcentagens.
Para tratamento e anlise dos dados,
estabeleceu-se como sendo um bloco de registros, a
anotao realizada de maneira mais ou menos
sistemtica, que se iniciava logo aps a rubrica e/ou
assinatura efetuada ao final de um registro
precedente. Na maioria das vezes, esses registros
eram iniciados com o horrio em que eram redigidos
ou com o tempo total do turno de trabalho. Por
exemplo, 13:00 s 17:00 h.
Os dados sero apresentados e discutidos
conforme a seqncia dos itens enunciados no
Instrumento de Coleta de Dados (Anexo 1, colunas 2
a 13).
RESULTADOS E DISCUSSO
Dos cinco clientes investigados, quatro eram
do sexo masculino e um do sexo feminino. Quanto
idade, o mais jovem tinha 23 anos e os demais, entre
54 e 79 anos. Sobre o diagnstico de internao, dois
foram internados por traumatismo cranioenceflico
(TCE), um por broncopneumonia (BCP), associada
com insuficincia respiratria aguda (IRA), e dois,
portadores de hipertenso arterial (HA), foram
internados por acidente vascular cerebral (AVC) e
infarto agudo do miocrdio (IAM) respectivamente.
Conforme consta nas colunas 2 e 3 (Anexo 1),
buscou-se saber se na anotao havia data e hora
em que o registro foi efetuado. Observou-se que de
um total de 51 Evolues (efetuadas por
enfermeiros), 41 (80,4%) no havia data e 37
(72,5%), no continha a hora. Por sua vez, nos
registros dos auxiliares de enfermagem (Relatrio de
Enfermagem), 39 (53,5%) no havia data e 66
(90,4%) no registraram a hora. Vale lembrar que no
cabealho existente na face anterior do impresso em
questo, existe um espao para o registro da data o
que, ao nosso ver, no dispensa o seu registro
tambm na outra face do impresso.
OLIVEIRA et al. (2005, p.55) enfatizam que a
comunicao escrita faz parte das atividades do
enfermeiro, porque empregada em situaes como,
na entrevista, no exame fsico, no planejamento da
assistncia, nas anotaes dos pronturios e nas
orientaes aos indivduos, famlias e comunidades.
Mediante a afirmao desses autores, percebe-se a
418
importncia do enfermeiro em compreender e
apreender a forma como o processo de comunicao
ocorre e dos elementos que o compe.
Quanto ao horrio, apenas 12 (23,5%)
enfermeiros registraram este dado e os demais 39
(76,5%), registraram s o perodo correspondente ao
turno de trabalho (p. ex: 07:00h13:00h, 13:00h
19:00h ou 19:00h07:00h.). Entre os auxiliares, 7
(9,6%) registraram a hora e os demais, 66 (90,4%),
apenas o turno.
No que se refere ao horrio dos registros,
CASTILHO & CAMPEDELLI (1989, p.62) afirmam:
Toda anotao deve ser precedida de horrio,
colocando-se a data na primeira anotao do dia. De
acordo com MAZZA et al. (2001, p.142), as
anotaes devem ser iniciadas ... mencionando
corretamente os horrios (hora e minutos) da
realizao de cada procedimento, de forma a evitar
ambigidades.... Nessa perspectiva, observa-se que
as anotaes dos profissionais em estudo, por no
estarem acompanhadas dos horrios, podem
dificultar ou inviabilizar a apurao de aes judiciais
ou auditorias, perdendo assim o sentido a que serve.
Segundo OLIVEIRA et al., (2005, p.55) a
comunicao deve ser considerada dentro do seu
contexto de ocorrncia, ou seja: onde, como e
quando ela ocorre, para no ser prejudicada, pois na
assistncia sade ela deve ser planejada para
cada interao e adequada a cada paciente.
Os itens seguintes (colunas 4 e 5) avaliaram a
freqncia de rasuras e a forma de correo de erros
na redao. Nesse quesito os enfermeiros
apresentaram 16 rasuras e os auxiliares de
enfermagem 41. Observou-se que a maneira mais
usual de correo desses erros, para ambas as
categorias, a escrita sobre a(s) palavra(s) errada(s)
seguida da utilizao de produto corretivo.
CASTILHO & CAMPEDELLI (1989, p. 62) enfatizam
que as anotaes de enfermagem consistem em
documentos legais, no podendo ser rasurados e
que, em caso de erro deve-se usar digo, entre
vrgulas. Nesse aspecto, MAZZA et al. (2001, p. 142)
enunciam: Rasuras caracterizam alteraes de
registros feitos.
Com relao existncia de espaos em
branco entre uma anotao e outra (coluna 6), foram
constatados trs (3) ocorrncias por parte dos
enfermeiros e quatro (4) entre os auxiliares. Apesar
de este ser um dos itens mais enfatizados no
ambiente escolar, quando se aborda o tema
registros, muitos profissionais desconsideram os
riscos que faltas desse tipo podem provocar e,
insistem em deixar grandes espaos em branco.
Nesse aspecto, MAZZA et al. (2001) ressaltam a
importncia do aspecto legal dos registros, no
sendo permitido, portanto, rasuras nem espaos em
branco entre as anotaes.
Buscou-se tambm levantar termos que
denotassem algum tipo de comentrios/crticas em
relao ao cliente (coluna 7). Nesse item observou-se
MATSUDA, L. M.; SILVA, D. M. P. P.; VORA, Y. D. M.; COIMBRA, J. A. H. ANOTAES/REGISTROS DE ENFERMAGEM:
INSTRUMENTO DE COMUNICAO PARA A QUALIDADE DO CUIDADO? Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p. 415 - 421,
2006. Disponvel em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm
que seis (6) enfermeiros e cinco (5) auxiliares
efetuaram alguma referncia a respeito. No contexto
da avaliao da qualidade das anotaes de
enfermagem, OCHOA-VIGO et al. (2003, p.390)
mencionam que alm da objetividade, as anotaes
no devem explicitar ... preconceitos, valores,
julgamentos ou opinio pessoal.
No que tange a legibilidade (coluna 8),
verificou-se que 4 (7,8%) anotaes dos enfermeiros
e 12 (16,4%) dos auxiliares no cumpriam essa
exigncia. Nesse sentido, considera-se que a letra
legvel consiste em um dos principais aspectos a ser
considerado em qualquer documentao visto que
pode resultar em prejuzos ao cliente, ao profissional
e instituio.
Felizmente, na atualidade, a utilizao da
informtica nos processos de registros tem
proporcionado maior segurana e efetividade nos
servios de sade. Ao falar da utilizao desse
recurso na documentao de enfermagem, VORA
(1995) pontua algumas das vantagens: aumento do
nmero e da qualidade das observaes, maior
confiabilidade e preciso das mesmas, melhor
legibilidade e reduo do tempo gasto na escrita.
Acresa-se a esses fatores, a facilidade e a rapidez
na divulgao ou troca de informaes.
Analisando as palavras generalizadas/evasivas
contidas nas anotaes de enfermagem (coluna 9),
tanto de enfermeiros quanto de auxiliares de
enfermagem, foi possvel agrup-las em cinco
categorias: parmetros relacionados aos sinais vitais,
medidas, queixas/reaes do paciente, respostas a
procedimentos, caractersticas e outros.
Percebe-se que a utilizao de termos que
possibilitam diferentes interpretaes freqente
como: discreta taquipnia; levemente hipertenso;
hiperglicmico; poliria; boa saturao; pouco de 13 erros. J nas anotaes dos auxiliares houvera
comunicativo entre outras. Registros desse tipo so
muito subjetivos e dependentes da percepo de
cada indivduo, o que pode acarretar em prejuzos ao
cliente e equipe, necessitando, portanto, que sejam
acompanhados dos dados observados. Nesse
mbito, MAZZA et al. (2001) sugerem para que se
registre as variaes da anormalidade.
A presena de siglas/abreviaturas nos registros
(coluna 10) foi tambm investigada. Nesse sentido
verificou-se que na instituio no existe
padronizao de siglas/abreviaturas, permitindo que
os profissionais utilizem-nas de maneira
indiscriminada. Isso pde ser constatado atravs da
existncia de diferentes abreviaturas com o mesmo
significado. Exemplo: AVC (Acidente Vascular
Cerebral ou Acesso Venoso Central) e SV (Sonda
Vesical ou Sinais Vitais). A utilizao de
siglas/abreviaturas deve estar circunscrita quelas
padronizadas na literatura e/ou na instituio,
conforme atesta OCHOA-VIGO et al. (2003).
No contexto da comunicao para o cuidado
emocional do cliente hospitalizado, ORI et al.
(2004), salientam que ... a comunicao o
419
intercmbio compreensivo de significao por meio
de smbolos, havendo reciprocidade na interpretao
da mensagem verbal ou no-verbal. Assim, devido
no padronizao das siglas e abreviaturas, os
registros efetuados pela equipe, certamente resultam
em diferentes interpretaes, gerando dvidas e
riscos ao cliente, no atuando como meios de
comunicao seguros .
No que se refere existncia de dados que
identificam o profissional que efetuou o registro
(coluna 11), obteve-se que apenas 10 (19,6%)
enfermeiros anotaram ou utilizaram carimbo
contendo o nome completo, a categoria, o nmero de
registro no Conselho Regional de Enfermagem. 11
(21,5%) colocaram apenas a rubrica ou apelido.
Quanto aos auxiliares, dos 73 registros analisados,
47 (64,4%) anotaram somente o primeiro nome e, 23
(31,5%), apenas registraram a rubrica.
De acordo com os dados antes apresentados,
a maioria dos profissionais investigados no dispe
das informaes necessrias sua identificao e,
em assim sendo, em caso de reviso do pronturio
por aes jurdicas, tanto a instituio, quanto os
trabalhadores e cliente, possivelmente sofrero
prejuzos.
Na coluna 12, observou-se a freqncia de
anotaes por turno de trabalho. Nesse item, 72%
dos enfermeiros e 68,5% dos auxiliares realizaram
apenas um registro. Considera-se que esses dados
podem comprometer a qualidade do cuidado visto
que os registros no so efetuados no momento ou
logo aps a realizao dos procedimentos ou
observao das intercorrncias.
Por fim, na coluna 13, procurou-se constatar a
presena de erros ortogrficos. Nesse sentido, nos
registros dos enfermeiros, observou-se a presena
32 erros.
Percebe-se um elevado nmero de erros
ortogrficos nos registros de ambas as categorias.
Entende-se que fatos desse tipo podem resultar em
prejuzos indelveis ao cliente, alm de desestimular
a leitura dos registros por outros. A questo do erro
na redao enfocada por autores como MARTIN
(1994) que, ao abordar sobre os registros de
enfermagem, segundo o ponto de vista jurdico,
sugere para que os mesmos sejam efetuados de
maneira objetiva, clara e sem erros. Para que se
suprima as possibilidades de erros na comunicao
da equipe, MARCOLINO et al. (2004) apontam que o
setor de Educao Continuada da instituio deve se
empenhar no desenvolvimento de habilidades de
comunicao dos trabalhadores, visando sempre o
cuidado individual, contnuo e de qualidade.
CONSIDERAES FINAIS
Dentre os principais resultado deste estudo
destaca-se que na maioria dos registros efetuados
pelos enfermeiros e auxiliares de enfermagem da
MATSUDA, L. M.; SILVA, D. M. P. P.; VORA, Y. D. M.; COIMBRA, J. A. H. ANOTAES/REGISTROS DE ENFERMAGEM:
INSTRUMENTO DE COMUNICAO PARA A QUALIDADE DO CUIDADO? Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p. 415 - 421,
2006. Disponvel em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm
instituio estudada, no foram mencionadas a data,
a hora e a identificao do profissional. A presena
de erros, rasuras, letras ilegveis, palavras
generalizadas/vagas e abreviaturas/siglas no
padronizadas, que dificultam a leitura e a
compreenso das informaes tambm foram
freqentes.
As informaes a respeito dos clientes devem
ser claras, objetivas, freqentes e completas de
modo que possibilite o monitoramento, a avaliao e
o (re) planejamento global e contnuo dos cuidados.
Percebe-se que os registros analisados no
refletem a atuao dos profissionais, os cuidados
recebidos pelo cliente e as suas respostas. Nesse
sentido, considera-se fundamental que
enfermagem faa maiores investimentos na inteno
de solucionar/minimizar os problemas identificados
nas anotaes, considerando sua importncia na
melhoria da qualidade do registro das aes de
enfermagem. Sugere-se a implementao de
programas de orientao e treinamento sistemtico
dos profissionais que j atuam na prtica bem como
a busca de estratgias mais eficientes de mobilizao
dos alunos nos cursos de formao dos enfermeiros,
auxiliares e tcnicos para o desempenho da tarefa de
comunicao, de modo a efetuar registros mais
efetivos e que retrate o mais fielmente possvel a sua
prtica.
Os resultados deste estudo apontam que, s
anotaes/registros efetuadas pela equipe de
enfermagem, no fornecem os dados necessrios
capazes de subsidiar o processo de cuidado ao
cliente de maneira global, individualizada e contnua.
Desse modo, possvel afirmar que esses registros
no consistem em instrumentos sistemticos de
comunicao da e para a qualidade do cuidado de
enfermagem.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANGERAMI, E.S.; MENDES, I.A.C.; PEDRAZZANI,
J.C. Anlise crtica das anotaes de enfermagem.
Rev. Bras. Enf. v.29, n.1, p.28-37, 1976.
CASTILHO, V.; CAMPEDELLI, M.C. Observao e
registro: subsdios para o sistema de assistncia de
enfermagem. In: CAMPEDELLI, M.C. (Org.) Processo
de Enfermagem na prtica. So Paulo: tica. 1989.
DANIEL, L.F. A enfermagem planejada. So Paulo:
E.P.U. 1981.
DOBRO, E.R.H. et al. A percepo da realidade
associada a uma situao hospitalar e a sua
influncia na comunicao interpessoal. Rev. Esc.
Enf. USP. v.32, n.3, p.255-261, 1998.
DU GAS, B.W. Enfermagem prtica. 4 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara. 1988.
VORA, Y.D.M. Processo de informatizao em
enfermagem: Orientaes bsicas. So Paulo: EPU,
1995.
FERNANDES, R.A.Q. et al. Anotaes de
enfermagem. Rev Esc Enfermagem USP. v.15, n.1,
p.63-68, 1981.
KITSON, A.L. Indicators of quality in nursing care: an
alternative approach. Journal of Advanced Nursing.
v.11, n. 2, p.133-144, 1986.
MARCOLINO, J.S. et al. A importncia da
comunicao na passagem de planto e sua
interferncia no processo de trabalho da equipe de
enfermagem. Arq. Apadec. v.8, supl., p.777-781,
2004.
MARTIN, F. Documentation. Nursing. v.24, n.6, p.63-
64, 1994.
MATSUDA, L.M. Satisfao profissional da equipe de
a enfermagem de uma UTI-adulto: perspectivas de
gesto para a qualidade da assistncia. 2002, 244f.
Tese (Doutorado) Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro
Preto.
MAZZA, V.A. et al. Instrumentalizao para registrar
em enfermagem. In: CARRARO, T.E.; WETPHALEN,
M.E.A. (Org.). Metodologias para a assistncia de
enfermagem: Teorizao, modelos e subsdios para a
prtica. Goinia: AB, 2001.
NOVAES, H.M.; PAGANINI, J.M. Garantia de
qualidade: acreditao de hospitais para Amrica
Latina e o Caribe. Organizao Panamericana da
Sade, Organizao Mundial da Sade, Federao
Latino-Americana de Hospitais, Federao Brasileira
de Hospitais. 1992.
OCHOA-VIGO, K.; PACE, A.E.; SANTOS, C.B.
Anlise retrospectiva dos registros de enfermagem
de uma unidade especializada. Rev. Latino-am
Enfermagem. v.11, n.2, p.184-191, 2003.
OLIVEIRA, P.S. et al. Comunicao teraputica em
enfermagem revelada nos depoimentos de pacientes
internados em centro de terapia intensiva. Revista
Eletrnica de Enfermagem. [online] 2005. Disponvel
em:
http://www.fen.ufg.br/revista/revista7_1/original_05.ht
m [Acesso em 26 de jan. 2007].
ORI, M. O. B.; MORAES, L. M. P.; VICTOR, J. F. - A
comunicao como instrumento do enfermeiro para o
cuidado emocional do cliente hospitalizado. Revista
Eletrnica de Enfermagem. [on line] 2004. Disponvel
em:
http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/comunica.htm
l [Acesso em 30 de jan. 2007].
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de
enfermagem: conceitos, processos e prtica. 4 ed.,
v.1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1999.
Cap.12, p.166-189.
SANTOS, S.R.; PAULA, A.F.A. de; LIMA, J.P. O
enfermeiro e sua percepo sobre o sistema manual
de registro no pronturio. Rev Latino-am
Enfermagem. v.11, n.1, p.80-87, 2003.
ZOEHLER, K.G.; LIMA, M.A.D.S. Opinio dos
auxiliares de enfermagem sobre a passagem de
planto. Rev. Gacha de Enfermagem. v.21, n.2,
p.110-124, 2000.
420
MATSUDA, L. M.; SILVA, D. M. P. P.; VORA, Y. D. M.; COIMBRA, J. A. H. ANOTAES/REGISTROS DE ENFERMAGEM:
INSTRUMENTO DE COMUNICAO PARA A QUALIDADE DO CUIDADO? Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p. 415 - 421,
2006. Disponvel em http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm

Artigo original recebido em 31.08.2006

Aprovado para publicao em 29.12.2006

ANEXO 1 - ANOTAES/REGISTROS DE ENFERMAGEM - ROTEIRO

N. do pronturio Setor: Idade: Sexo: Diag. Mdico de base:

Dia de inter./ Data Hora Rasura(s) Forma de Espao em Comen

n. da S/N S/N Quanto(s) correo branco trio e/ou
anotao do S/N crtica
dia S/N

(Continuao do Anexo 1)
Letra legvel Palavra Abreviatura Inform. Identificao Freq. das Erro orto
S/N generalizada/ no relac. diretam. do profissional anotaes por grfico
Evasiva. padronizada com o cliente planto S/N
Qual? S/N

421