ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PBLICA

ESCUELA DE MEDICINA

CTEDRA DE GASTROENTEROLOGA

CASO CLNICO

Docente: Dr. Carlos Crdenas

Integrantes:

Cevallos Rodrigo
Contento Analya
Galarza Cinthia
Garca Jhonatan
Gracia Yeritza

Octubre 2016-Marzo 2017

Tabla de contenido
1. DATOS INTRODUCTORIOS.........................................................................4
2. MOTIVO DE CONSULTA...............................................................................5
3. ENFERMEDAD ACTUAL...............................................................................6
4. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES.....................................7
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES.........................................8
6. HBITOS........................................................................................................9

1
7. HISTORIA SOCIAL......................................................................................10
8. REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS.....................................11
a) Constitucional............................................................................................11
b) Piel:...........................................................................................................11
c) Cabeza......................................................................................................12
d) Ojos...........................................................................................................12
e) Odos........................................................................................................12
f) Respiratorio Superior................................................................................12
g) Respiratorio Inferior..................................................................................13
h) Linftico.....................................................................................................13
j) Gastrointestinal.........................................................................................14
k) Genitourinario...........................................................................................15
l) Venreas...................................................................................................15
m) Hbitos Sexuales...................................................................................15
n) Articulaciones Musculo-esquelticas........................................................15
10. EXAMEN FSICO.........................................................................................17
a. EXAMEN GENERAL................................................................................17
b. EXAMEN FSICO POR REGIONES.........................................................18
i. Cabeza..................................................................................................18
ii. Ojos.......................................................................................................18
iii. Oidos.................................................................................................18
iv. Nariz:.................................................................................................18
v. Boca y Garganta..................................................................................19
vi. Cuello y axila....................................................................................19
vii. Espalda:............................................................................................19
viii. Examen respiratorio........................................................................19
ix. Examen cardiovascular...................................................................20
x. Examen abdominal..............................................................................21
xii. Sistema hematopoytico.................................................................21
xiii. Examen musculoesqueltico..........................................................21
xiv. Examen neurolgico........................................................................21
xv. Nervios craneales............................................................................24
xvi. Examen sensorial.............................................................................24
xvii. Examen motor..................................................................................25
xviii. Examen genital y rectal................................................................25
11. LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS...............................................................26
12. AGRUPACIN SINDRMICA.....................................................................27
13. SINDROME PRINCIPAL Y SINDROMES DEPENDIENTES......................28

2
14. DIAGNSTICO PRESUNTIVO...................................................................29
15. DIAGNSTICO DIFERENCIAL...................................................................30
16. EXAMENES COMPLEMENTARIOS............................................................31
1. PRUEBAS DE LABORATORIO..................................................................31
2. EXMENES DE IMAGEN...........................................................................34
17. DIAGNSTICO DEFINITIVO.......................................................................35
18. TRATAMIENTO............................................................................................36
REVISIN BIBLIOGRFICA..............................................................................38

3
1. DATOS INTRODUCTORIOS

a. Nombre: C.B.B.
b. Edad: 67 aos
c. Sexo: Masculino
d. Lugar y fecha de nacimiento:
Guamote, 18 de Junio de 1952
e. Residencia Actual: Guamote
f. Residencia Ocasional: Ninguna.

4
2. MOTIVO DE CONSULTA

a. Vmitos con sangre

5
 3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente acude a consulta externa por presentar vmitos por 3 ocasiones de contenido hemtico, de
coloracin rojiza, el mismo que presenta 72 horas de evolucin y una cantidad aproximada de 400ml
de prdida. Refiere adems que durante los ltimos 4 das tiene dolor en epigastrio de tipo urente, en
una escala de EVA de 7/10, que aumenta con la ingesta de alimentos cidos y AINES acompaado de
hiporexia y deposiciones de color negruzca, brillante, adherente y maloliente del mismo tiempo de
evolucin. Astenia desde hace 1 mes como fecha real y aparente.
Al momento el paciente se encuentra con sintomatologa de menor intensidad.

6
4. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

a) Clnicos: Diabetes Mellitus tipo II

hace 27 aos.
Artritis reumatoide hace 2 aos.
Gastritis sin tratamiento.
b) Medicamentos: Metformina 500mg BID VO
Ibuprofeno 600 mg TID VO
c) Quirrgicos: Pertinente negativo
d) Traumatismo: Pertinente negativo
e) Alergias: Pertinente negativo
f) Enfermedades de la infancia: Pertinente negativo
g) Inmunizaciones: Pertinente negativo

7
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

a) Madre: Fallecido diabetes Mellitus tipo II

b) Padre: Pertinente negativo
c) Hermanos: Pertinente positivo
Hermana mayor: Diabetes Mellitus tipo II
d) Hijos: Pertinente negativo

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6. HBITOS

Alimentario: 3 v/d dieta rica en carbohidratos

Miccional: 5 v/d
Defecatorio: 2 v/d
Alcoholismo: Desde los 20 aos 5 das a la semana
y negativo desde hace 7 aos
Tabaquismo: Pertinente Negativo
Bebidas con cafena: Pertinente Negativo
Drogas: Pertinente Negativo
Sueo: 6 horas diarias.
Actividad fsica: Pertinente negativo

9
7. HISTORIA SOCIAL

a. Estilo de vida: Paciente jubilado, de religin evanglico, posee vivienda propia de 2

pisos de hormign armado, con 4 habitaciones, que cuenta con todos los servicios
bsicos, no tiene mascotas intradomiciliarias.

b. Vida del Hogar: Paciente vive con su esposa con la que mantiene buenas relaciones
emocionales, tiene 2 hijos que mantienen una buena atmsfera emocional. Los
ingresos econmicos viene de parte de su pensin jubilar.

c. Vida Laboral: Jubilado. (Profesor de educacin bsica)

d. Hbitos laborales:

Exposicin a txicos: Pertinente negativo

e. Hbitos Sexual:
Heterosexual
Una pareja sexual

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8. REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

a) Constitucional
a) Variaciones de peso: pertinente negativo
b) Anorexia: pertinente negativo.
c) Astenia: pertinente positivo.
d) Alza trmica: pertinente negativo.
e) Diaforesis: pertinente negativo.
f) Escalofros: pertinente negativo
g) Insomnio: pertinente negativo.
h) Irritabilidad: pertinente negativo

b) Piel:
a) Rash: pertinente negativo
b) Prurito: pertinente negativo
c) Antecedentes de lesiones cutneas: pertinente negativo
d) Ulceras que no curan: pertinente negativo
e) Contusiones: pertinente negativo
f) Trastornos hemorrgicos: pertinente negativo

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c) Cabeza

a. Cefalea: pertinente negativo.

b. Contusiones: Pertinente negativo
c. Trastornos hemorrgicos: Pertinente negativo
d. Perdida del conocimiento: pertinente negativo.
e. Convulsiones: pertinente negativo
f. Traumatismo: pertinente negativo

d) Ojos
a. Visin: pertinente negativo
b. Fecha del ltimo examen: pertinente negativo.
c. Antecedentes de glaucoma: pertinente negativo.
d. Fotofobia: pertinente negativo
e. Dolor: pertinente negativo
f. Enrojecimiento: pertinente negativo
g. Ictericia: Pertinente negativo
h. Irritacin: pertinente negativo
i. Lagrimeo excesivo: pertinente negativo
j. Diplopa: pertinente negativo
k. Escotomas: pertinente negativo

e) Odos
a. Audicin: pertinente negativo.
b. Descarga o dolor: pertinente negativo
c. Vrtigo: pertinente negativo
d. Tinnitus: pertinente negativo

f) Respiratorio Superior
a. Resfriados frecuentes: Pertinente negativo
b. Problemas de senos paranasales: Pertinente negativo
c. Goteo postnasal: Pertinente negativo
d. Epistaxis: Pertinente negativo
e. Obstruccin: Pertinente negativo

g) Respiratorio Inferior
a. Tos: pertinente negativo

b. Falta de aliento: pertinente negativo

c. Sibilancias: pertinente negativo

d. Hemoptisis: pertinente negativo

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 e. Antecedentes de enfermedad torcica: Pertinente negativo

f. Hbitos tabquicos: pertinente negativo

h) Linftico
a. Aumento del tamao de los ndulos: Pertinente negativo

i) Cardiotorcico
a. Dolor torcico o malestar: pertinente negativo
b. Palpitaciones: pertinente negativo
c. Presin arterial: pertinente negativo.
d. Falta de aliento: pertinente negativo
e. Ortopnea: pertinente negativo
f. Edema: pertinente negativo
g. Dolor en miembros inferiores, calambres: pertinente positivo (predominio

nocturno).
h. Otros antecedentes cardacos: pertinente negativo
i. Factores de riesgo: pertinente negativo.

j) Gastrointestinal
a. Dentadura, Problemas con los dientes, Lesiones orales: pertinente positivo

(placas dentales en arcada superior e inferior)

b. Lesiones orales: Pertinente negativo
c. Disfagia: pertinente negativo
d. Ardor retroesternal: pertinente negativo
e. Regurgitacin: pertinente negativo
f. Dispepsia: Pertinente negativo
g. Otros signos de indigestin: Pertinente negativo
h. Nusea: pertinente negativo.
i. Vmito: Pertinente negativo
j. Hematemesis: pertinente positivo.
k. Dolor abdominal: pertinente positivo.
l. Intolerancia a los alimentos: pertinente negativo
m. Antecedentes de enfermedad intestinal: pertinente negativo.
n. Hematoquecia: Pertinente negativo
o. Ictericia: pertinente negativo
p. Melenas: pertinente positivo.
q. Cambios en las heces: pertinente negativo.
r. Diarrea: pertinente negativo
s. Estreimiento: pertinente negativo
t. Halitosis: Pertinente negativo

k) Genitourinario
a. Poliuria: pertinente negativo.

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 b. Disuria: pertinente negativo
c. Hematuria: pertinente negativo
d. Nicturia: pertinente negativo
e. Tenesmo vesical: pertinente negativo
f. Otros Hx: pertinente negativo
g. Coluria: pertinente negativo

l) Venreas
a. H/O VD: pertinente negativo
b. H/O peneana: pertinente negativo
c. H/O chancro: pertinente negativo

m) Hbitos Sexuales
a. Prcticas sexuales de riesgo: Pertinente Negativo

n) Articulaciones Musculo-esquelticas
a. Dolor: Pertinente positivo

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9. CONCLUSIN
Paciente con antecedente de hematemesis, acompaado de deposiciones negruzcas,
hiporexia, dolor en epigastrio y astenia. Por el cuadro sintomtico presente nos lleva a pensar
en una posible hemorragia digestiva.

15
10. EXAMEN FSICO

a. EXAMEN GENERAL: Paciente de facie astnica, lgica, afebril, semihidratado, vigil,

orientado en tiempo, espacio y persona.
i. Apariencia:
Estado de salud y nutricin: Mal estado de salud.
Problemas obvios o temperamento: Pertinente negativo
Vigor y edad aparentes: Acorde a su estado de salud. Edad aparente
acorde a la cronolgica +/- 64 aos
Expresin y arreglo personal: Acorde a su estado de salud y al lugar
de estancia.
Distribucin del Cabello: Acorde a edad y sexo.
Estado de conciencia: Paciente orientado en tiempo espacio y
persona

ii. Signos vitales

Frecuencia respiratoria y patrn: 24 rpm
Temperatura frontal: 36 oC
Frecuencia ritmo e intensidad del pulso: 120 lpm
Tensin Arterial: 120/80 mm Hg

iii. Medidas antropomtricas

Peso: 54 Kg
Talla: 165 cm
Permetro Abdominal: 80 cm
IMC: 19,83 kg/m2

iv. Manos:

Temperatura: Conservada
Color: Normal.
Uas: Uas de apariencia normal. Llenado capilar 2 segundos.
Cambios Degenerativos: Deformidad y desviacin en todas las
articulaciones falngicas distales.

v. Tegumentos:

Color: Palidez
Temperatura: Normal
Turgencia: Piel con elasticidad y turgencia disminuida
Humectacin: Seca
Lesiones: Pertinente negativo

16
b. EXAMEN FSICO POR REGIONES

i. Cabeza
Normoceflica de acuerdo a la edad y al sexo, cabello de aspecto tpico y
disposicin normal para su edad y sexo (canoso, en poca cantidad y de
implantacin cncava), presencia de alopecia.
Fascie: lgica
ii. Ojos
Prpados, conjuntivas y escleras: Escleras normales, conjuntivas
plidas y hmedas, prpados mviles, simtricos, pestaas y cejas de
implantacin normal, cola de las cejas presentes.
Agudeza visual: normal
Pupilas: pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y a la acomodacin.
Arco senil bilateral.
Movimientos extraoculares: normales
Campos visuales: normal
Examen oftalmoscpico o fondo de ojo: No valorado

iii. Oidos
CAE: Sin descargas, sin dolor
Examen otoscpico del canal auditivo: Membrana timpnica sin
alteraciones, sin presencia de lquido en el tmpano.
Audicin: Normal

iv. Nariz:
Posicin septal: Tabique central
Fosas nasales: Permeables y hmedas, sin secreciones.
Dolor a la palpacin en senos frontales y paranasales: Pertinente
negativo.

v. Boca y Garganta
Labios y mucosas: de apariencia normal y mucosas orales hmedas.
Color y condicin de la lengua: rosada y saburral
Dientes: placas dentales.
Orofaringe: pertinente negativo.

vi. Cuello y axila

Linfoadenopatas: sin linfoadenopatias cervicales y axilares.
Posicin traqueal: normal
Tiroides: 0b, simtrica de tamao normal y movilidad conservada.
Cartidas: sin soplos audibles ni frmitos palpables

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vii. Espalda:
Curvaturas de la columna y dolor a la palpacin: Curvaturas
fisiolgicas y sin dolor a la palpacin.
Dolor a la palpacin del ngulo costovertebral: Pertinente negativo.

viii. Examen respiratorio

INSPECCIN
a. Simetra y forma del trax: Trax simtrico, expansibilidad
conservada.
b. Patrn respiratorio: respiracin costoabdominal sin tiraje ni
retraimiento. frecuencia y profundidad conservada
PALPACIN DE LA PARED TORCICA: Vibraciones vocales
conservadas. Expansibilidad torcica conservada.
PERCUSIN
a. Descenso diafragmtico: 5 cm sin alteraciones.
b. Resonancia: Trax matidez a un centmetro bajo el reborde
costal derecho, y dos centmetros bajo el reborde costal
izquierdo.
AUSCULTACIN
a. Trax posterior: Estertores en base pulmonar izquierda
b. Trax anterior: Murmullo vesicular conservado.

ix. Examen cardiovascular

INSPECCIN
a. Nivel del pulso venoso yugular: sin alteraciones.
b. Latido apexapical: No visible
PALPACIN
a. Latido apexapical: No palpable
AUSCULTACIN
a. Sonidos cardiacos:
i. Primer sonido: normofontico, rtmicos.
ii. Segundo sonido: normofontico, rtmicos.
iii. Tercer sonido: normofontico, rtmicos.
iv. Cuarto sonido: normofontico, rtmicos.

b. Soplos
Sin presencia de soplos

x. Examen abdominal
INSPECCIN:
Distensin abdominal
AUSCULTACIN:
Ruidos hidroareos presentes

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 PALPACIN: Suave, globoso, blando y depresible, doloroso a la
palpacin superficial y profunda en epigastrio. Ausencia de onda
asctica.
PERCUSIN: Timpnica, presencia de matidez heptica.

xi. Pulsos vasculares perifricos: pulsos distales presentes.

xii. Sistema hematopoytico

No adenopatas.

xiii. Examen musculoesqueltico

Extremidades superiores: simtricas tono, fuerza y movilidad conservada.
Extremidades inferiores: simtricas, tono, fuerza y movilidad disminuida
con rigidez grado II en la articulacin rotuliana bilateral.

xiv. Examen neurolgico

Estatus mental
a. Apariencia: general buena y comportamiento normal.
b. Habla: Discurso y lenguaje normales.
c. Pensamientos
Contenido y proceso del pensamiento normal.
Funciones cognitivas: Preservadas
i. Atencin: pertinente negativo
ii. Memoria: pertinente negativo
iii. Habilidad de construccin: pertinente negativo
iv. Funciones elevadas: pertinente negativo.

MINI MENTAL STATE 35/35

Orientacin en el Tiempo: 10/10

Qu da es hoy?: Viernes
Diga el lugar donde se encuentra, ciudad, pas, provincia: Hospital del
IESS, Riobamba, Ecuador, Chimborazo
Qu hora es? 2:00 pm
En qu mes estamos? Noviembre
En qu ao estamos? 2016
Qu da ser maana? Sbado

19
 Cuntos das falta para que llegue el lunes? 2

Orientacin Autopsquica:

Cmo se llama? C.B.B.

Cuntos aos tiene? 67 aos
Estado Civil: Casado
En qu pas naci? Ecuador
En dnde estuvo hace una semana? Guamote

Orientacin en el Espacio:

Sabe dnde est Ud. en este momento? En el Hospital del IESS

En qu barrio queda su casa? Barrio la Victoria

En qu Cantn? Guamote

Conciencia de la Situacin:

Sabe por qu esta aqu? Por vmito y quiere sanarse.

Sabe quin lo trajo hasta aqu? Esposa e hijos.

FIJACIN: 3/3

Repita estas tres palabras: papaya, tijera, carro

Papaya, tijera, carro

MEMORIA: 3/3

Recuerda las palabras que le dije antes? Si recuerda

CONCENTRACIN Y CLCULO: NO VALORADO

20
 Si tiene tres dlares y me va dando de uno en una; cunto le va
quedando?
Recuerda las palabras que le dije antes?
Recuerda las palabras que le dije antes?

LENGUAJE Y CONSTRUCCIN: 11/11

Mostrar un bolgrafo: Qu es esto? Un esfero

Repita esta frase: De tal palo tal astilla repite correctamente
Un mono y un perro son animales? si
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo sobre
la mesa: si lo realiza
Lea esto y haga lo que dice: cierre los ojos- lo realiza
Escriba una frase: la escribe
Haga un dibujo: lo realiza

xv. Nervios craneales

a. Olfatorio: Pertinente negativo
b. ptico: Pertinte negativo.
c. Oculomotor: Pertinente negativo
d. Troclear: Pertinente negativo
e. Trigmino: Pertinente negativo
f. Abductor: Pertinente negativo
g. Facial: Pertinente Negativo
h. Auditivo: Pertinente negativo
i. Glosofaringeo: Pertinente negativo
j. Vago:Pertinente negativo
k. Espinal: Pertinente Negativo
l. Hipogloso: Pertinente negative

xvi. Examen sensorial

a. Pinchazo: Pertinente negativo
b. Vibracin: Pertinente negativo
c. Sentido de posicin: Pertinente negativo
d. Sensibilidad epicrtica: Pertinente negativo
e. Temperatura: Pertinente negativo
f. Discriminacin cortical: Pertinente negativo

xvii. Examen motor

a. Fuerza muscular: 4/5
b. Tono: Normotonia en miembros superiores
c. Masa: Pertinente negativo
Reflejos
Reflejo del Bceps, Trceps, Braquiorradial, Patelar y Tendn de
Aquiles: Pertinente negativo

21
 Reflejo de Babinski: Pertinente Negativo
Cerebelar
Dedo nariz: Pertinente negativo
Dedo dedo: Pertinente negativo
Marcha : Normal

xviii. Examen genital y rectal

Pene: Pertinente negativo
Escroto: Pertinente negativo
Testculos: Pertinente negativo
Hernias: Pertinente negativo
Recto: Pertinente negativo

Tacto rectal: Esfnter normotnico de paredes libres, no se palpa masas, prstata de

caractersticas normales. Dedo de guante manchado con restos fecales de consistencia
pastosa y de color oscuro.

22
11. LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS

SNTOMAS SIGNOS
Epigastralgia
Hematemesis Melenas
Taquicardia
Taquipnea
Artralgia
Astenia Palidez
Calambre
Hiporexia

23
 12. AGRUPACIN SINDRMICA

Gastrointestinal Cardiovascular Osteoarticular Estado general

Hematemesis X

Taquicardia X

Taquipnea X

Epigastralgia X

Astenia X

Melena X

Calambre X

Artralgia X

Palidez X

Hiporexia X

24
 13. SINDROME PRINCIPAL Y SINDROMES DEPENDIENTES

Cardiovascular

SINDROME PRINCIPAL:
GASTROINTESTINAL

Estado general

SINDROME INDEPENDIENTE:
SINDROME OSTEOARTICULAR

25
 14. DIAGNSTICO PRESUNTIVO

Sndrome de Mallory Weiss

Ulcera Gstrica
Varices esofgicas

26
 15. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Sndrome de Mallory
Ulcera Gstrica Varices esofgicas
Weiss
Naseas Epigastralgia Hematemesis
Vmitos Vmitos Dolor epigstrico
Tos Hematemesis crnico
Convulsiones Melenas Mareo
Trauma abdominal Dolor retroesternal Palidez
Antecedentes de Distensin abdominal Melenas
alcohol Consumo de AINEs Vomitos
Enfermeda gstrica sudoracin
previa Prdida de la
consciencia

27
 16. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1. PRUEBAS DE LABORATORIO

BIOMETRA HEMTICA

PRUEBA RESULTADO VALOR REFERENCIAL

Leucocitos (WBC) 3.40 4.5 - 10

Hemoglobina (HCG) 8.6 14 18

Hematocrito (HCT) 36.5 42 52

Volumen corpuscular medio 99 80 94

(MCV)

Concentracin media de 30.6 27 31.2

hemoglobina (MCH)

Corpuscular medio de 30.8 32 36

hemoglobina (MCHC)

Dimetro glob. medio (RDW) 17.0

Volumen Medio Plaquetario 7 7.4 - 10.4

(MPV)

Plaquetas 200 130 - 400

Recuento de Glbulos Rojos 4.4 4.7 - 6.1

Monocitos % 5.6 5.5 - 11.7

Eosinfilos % 1 0.9 - 2.9

Linfocitos % 25.4 20 - 40

Neutrfilos % 55 40 - 65

Basfilos % 0.6 0.5 - 1

ELECTROLTOS NA-K-CL EN SUERO

ELECTROLITOS VALORES VALORES

REFERENCIALES
CL 115 94 110

28
 K 3.90 3.5 - 5.5
Na 133.0 135 155

QUMICA SANGUNEA
VALORES VALORES REFERENCIALES
UREA 49 10 50
BUN 17 4 22
CREATININA 1,1 0.7 - 1.2
T4 1.07 0.9 - 1.9
T3 1.6 1.5 - 4.1

TSH 3.5 0.4 4

Glucosa basal 130 85-100

Glucosa 170 140-200

postprandial

RESULTADOS VALOR REFERENCIAL

TEST
Colesterol 180 135 200
Triglicridos 90 44 135

HDL 45 35 65

LDL 110 0 130

VLDL 16 mm/Dl 5 40

Calcio 7,7 mm/Dl 7,70 9,40

ELECTROLITOS VALORES VALORES REFERENCIALES

Fosfatasa Alcalina 130 0 270
GGT 12 8 61
AST Aspartato Amino Transferas 15 0 41
ALT Alanina Amino Transferasa 18 0 41
Fosfatasa Alcalina 130 0 270
Albumina 3.5 3.5 - 5.5
Protenas Totales 6.7 6.6 - 8.7

EMO
VALORES VALORES
REFERENCIALES

Color AMARILLO
Aspecto NEGATIVO
Densidad 1.013
PH 5.5

29
 Glucosa NEGATIVO
Cetonas NEGATIVO
Bilirrubina NEGATIVO
Nitritos NEGATIVO
Hemoglobina NEGATIVO
Proteinas NEGATIVO
Urobilingeno 2+
Piocitos 3.4 24
Hematies 2 03
Bacterias 10
Moco 0.54
Cilindros granuloso 0.68
Espermatozoides 0.0
Esporas de hongos 0.0
Cristales cido rico 0.0
Clulas Epiteliales 01

PERFIL DE COAGULACIN

Valores Valores referenciales (%)

Tiempo de 30 20-45
tromboplastina TTP
TP 11,5 10-12,50
TP% 80 70-100
INR 1 0-2

30
2. EXMENES DE IMAGEN

ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA

RESULTADOS:

Bajo anestsico local se realiza endoscopia digestiva alta donde se evidencia en el antro la
presencia de una lcera de forma regular, de aproximadamente 2cm, con contornos ntidos,
fondo no necrtico y de consistencia conservada con sangrado activo, el medio que le rodea de
aspecto eritematoso, congestivo y con muestras de inflamacin.

Ploro redondo, central y entreabierto.

Estmago distensible y contrctil. Lago mucoso claro en poca cantidad.

La mucosa del fondo y cuerpo tiene un aumento de la visibilidad del patrn vascular y presencia
de pliegues rugosos. A la retroversin el cardias normal.

Esfago permeable. La mucosa plida, la lnea Z bien diferenciada a 35 cm de la ADS.

Muestra de Sydney para estudio histopatolgico.

Dg: lcera gstrica antral.

31
17. DIAGNSTICO DEFINITIVO

-Hemorragia Digestiva alta secundaria a lcera gstrica de grado V.

32
 18. TRATAMIENTO

1. Nada por va oral

2. Control de signos vitales
3. Cuidados de enfermera
4. Semifowler
5. Solucin Salina 0.9 % 1000ml pasar IV
6. Omeprazol 40 mg /24h IV
7. Sucralfato 30 ml va oral cada 8 horas
8. Etamcilato 250 mg IV cada 8 horas
9. Fitomenadiona 1 ampolla IV STAT
10. Metformina 500 mg BID VO
11. Domperidona 10 mg /8h IV

19. RECOMENDACIONES
Se recomienda la realizacin de tratamiento endoscpico con terapia de inyeccin y si es eficaz
continuar con tratamiento con IBP (Pantoprazol 40 mg IV c/12h por 3 das) y si no hay riesgo de
recidiva IBP (Pantoprazol 20 mg VO por 6 semanas). Realizar examen serolgico en heces para
control de H. pylori.

33
 REVISI
N
BIBLIOG
RFICA
DE
HEMOR
RAGIA
DIGESTI
VA ALTA

34
 REVISIN BIBLIOGRFICA

HEMORRAGIA DIGESTIVA

DEFINICIN

La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la prdida hemtica proximal al ngulo de Treitz.
Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede
presentarse en forma de rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo
una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin en patologa digestiva. Aunque podra esperarse
un descenso en su incidencia con relacin al tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori, la
HDA sigue teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento
de la poblacin asociado a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes.

EPIDEMIOLOGA

La mayora de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la lcera pptica la patologa ms
frecuente (40-50%). En nuestro medio, ms del 95% de las lceras estn asociadas a la toma de AINE
y/o a la presencia de H. pylori. Otras causas de HDA menos frecuentes son las erosiones gstricas o
duodenales, el sndrome de Mallory-Weiss, la esofagitis pptica, las lesiones tumorales benignas y
malignas y las lesiones vasculares (lesin de Dieulafoy, angiodisplasia, fstula aortoentrica, etc.).
Finalmente hay que sealar que en un 5-8% de las ocasiones no se logra determinar la causa de la
hemorragia, a pesar de las exploraciones pertinentes.

Incidencia aproximada de 50-150 de c/100.000 hospitalizaciones, 300.000 internamientos al ao

20.000 muertes por ao y 5 veces ms frecuente que la HDB.

ETIOLOGA

La lcera pptica es la causa de cerca de 50% de la HVDA, mientras que las erosiones gstricas
pueden causar 1 a 19% (8) (Tabla 1). Se encuentran mltiples lesiones y sangrado activo en un tercio
de los casos. En poblaciones urbanas con alto grado de alcoholismo hay mayor proporcin de vrices
y erosiones gstricas (9- 11). Pacientes con vrices esofgicas, 34 a 81% presentan sangrado de
lesiones no varicosas (5). La hematemesis o melena se presentan en 20% de los pacientes con
cncer gstrico, una franca hemorragia gastrointestinal es poco comn y se asocia ms con
leiomioma o leiomiosarcoma.

El cncer gstrico produce 1 a 5% de los casos de HVDA (12). Otras lesiones que sangran (no
varicosas) se presentan con una frecuencia de menos de 1 a 2% y son angiomas, lesin de Dielafoy,
hemofilia, la fstula aortoentrica, esofagitis y lcera de Barret. En el estmago en sanda (ectasia

35
vascular antral) el sangrado es generalmente oculto (13, 14). Casos an ms raros como la fstula
duodenoporta, puede ser una complicacin de la enfermedad pptica ulcerosa (15). En pacientes anti
coagulados no es conveniente atribuir siempre la HVDA a exceso de anticoagulacin, en el 50% de los
casos es causada por lcera pptica (16. 17). Las malformaciones arteriovenosas gastroduodenales
ocurren ms en ancianos con patologas asociadas como falla renal crnica, estenosis artica,
esclerodermia o falla pulmonar crnica. (18, 19). Las gastritis y lceras por estrs pueden llevar a
sangrado o perforacin y se asocian a disfuncin multiorgnica (20-21). En pacientes con SIDA, 40%
de las HVDA son por causa diferente de la infeccin por VIH (22).

Erosiones 30% 24% 25-30%

gstricas
Ulcera 23% 14% +
duodenal
Ulcera gstrica 22% 19% +
Vrices 15% 22% -
Mallory Weiss - 11% 8%
Esofagitis - 3%
Estmago en - - 3-5%
sanda
Gilbert (2) Sugawa (9) Silverstein (10)
Ulcera duodenal y gstrica: 50%

Tabla 1. Etiologa

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CLASIFICACIN

ASPECTOS CLNICOS

Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son:

1ro.) Evaluacin inicial del paciente y poner en marcha la reanimacin hemodinmica.

2do.) Establecer el origen del sangrado

3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible

4to) Tratar el trastorno causal

5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

ANTECEDENTES, SNTOMAS Y SIGNOS

La anamnesis y examen fsico permiten en la mayor parte de los casos valorar la magnitud de la
hemorragia y la causa de la misma. La edad tiene importancia porque guarda, frecuentemente,
relacin con la causa. Los antecedentes de una cirrosis, de lcera gastroduodenal o de otras
enfermedades condicionantes de hemorragia, la ingesta de anticoagulantes o antiagregantes como la
ingesta de AINES, o de vmitos previos a la hemorragia, hablan a favor de una hemorragia alta y la
posibilidad, en este ltimo caso, de un desgarro de Mallory-Weiss. Los antecedentes de
enfermedades inflamatorias del colon, divertculos, hablan de una hemorragia baja. Antecedentes
quirrgicos llevan a pensar en otras posibilidades, ej. Fstula aorticomesentrica en ciruga de la aorta.
Se deber interrogar si hubo hematemesis y la cuanta de la misma. El dolor abdominal puede

37
observarse y orientar el diagnstico como ocurre en lceras ppticas, isquemia mesentrica o
colnica. En caso de prdida de sangre por va anal ver si se trata de una melena, hematoquexia o
una proctorragia. La sangre roja, no mezclada con materias fecales y sin cogulos, generalmente se
deben a hemorroides pero stas raramente dan lugar a una hemorragia grave. Las modificaciones del
hbito intestinal hablan de un probable origen colnico y la disminucin del peso corporal de una
neoplasia.

Los sntomas ms frecuentes son: hematemesis 46 a 58%. Melenas 45 a 71 %. Hematoquecia 10 a

34%, dolor 40%, sncope 17 a 24%, choque 18%. Nuseas y vmito hasta en 46% de los pacientes.
Drenaje en la SNG en cuncho de caf en 19% de los casos.

Ms de un tercio de los pacientes con lcera duodenal son asintomticos. El dolor parece estar ms
relacionado con espasmo en el sitio de la lcera que con la irritacin por cido; los pacientes con
deformidad del bulbo duodenal hacen menos espasmo y dispepsia. La hemorragia ocurre en forma
similar entre los pacientes con o sin dispepsia. Los pacientes ms jvenes tienen ms historia de
dispepsia que los mayores de 60 aos.

EVALUACIN

En pacientes con hematoquecia sin hematemesis, el aspirado por sonda nasogstrica (SNG) es claro
en 16% con lesin duodenal o gstrica: tiene baja especificidad y sensibilidad para diagnstico de
HVDA. La endoscopia hace el diagnstico etiolgico en HVDA hasta en 95% de los casos. Segn
Forrest y colaboradores la probabilidad de diagnosticar la fuente de sangrado depende del tiempo en
que se realice la endoscopia. Antes de 24 h se diagnostica la fuente de sangrado o sitio de hemorragia
reciente en 78%, luego cae 66% y al tercer da es de 32%. Es ideal realizar la endoscopia al ingreso
del paciente, ya que la probabilidad diagnstica se incrementa al efectuarla antes de 12 h de aparicin
del sangrado (11). El lavado gstrico por SNG previo a la endoscopia puede crear artefactos que se
pueden confundir con malformaciones vasculares y a pesar de utilizar sondas de buen calibre, stas
no pueden evacuar grandes cogulos. El lavado gstrico con solucin salina fra no tiene efecto
hemosttico y puede producir hipotermia, neumona y prolongacin del tiempo de coagulacin; no es
necesario para la visualizacin endoscpica en la mayora de los pacientes. La endoscopia es urgente
luego de la reanimacin: en pacientes con sangrado activo o con signos de hipovolemia (la
endoscopia se hace, en la ruta a ciruga, o intraoperatoria. Tambin en aquellos en que el grupo
sanguneo es raro o no aceptan transfusin. Para pacientes de alto riesgo la endoscopia debe
realizarse antes de 2 h. La angiografa se utiliza cuando el diagnstico es cuestionable o inexacto con
mtodos endoscpicos y en pacientes que no son candidatos a ciruga (embolizacin). La
gammagrafa con glbulos rojos marcados tiene baja especificidad y sensibilidad en el diagnstico de
la HVDA.

Factores que aumentan la mortalidad

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En la HVDA las enfermedades subyacentes son la mayor causa de muerte (70%). seguida por
sangrado (44%) y complicaciones quirrgicas (13,7%). Pacientes con enfermedad renal, heptica, del
sistema nervioso central o pulmn tienen mayor riesgo de morir si presentan una HVDA. La falla
cardaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la falla renal crnica o la historia de
enfermedad maligna previa se asocian con una mortalidad posoperatoria mayor de 50% (34). La
mortalidad con una o ms de estas enfermedades se aumenta hasta un 23 a 29%, si no estn
presentes la mortalidad es del 8,2 a 9,6%. Pacientes con cinco o seis de estas enfermedades
intercurrentes tienen una mortalidad de 47,1 %.

El sangrado activo

Mayor mortalidad (16,1% vs 6,7%) y morbilidad, e implica con ms frecuenci a la necesidad de

transfundir ms de cinco unidades de sangre. La persistencia o recurrencia del sangrado es de 20 a
32%. El resangrado aumenta la mortalidad seis veces. El sangrado persistente tiene una alta
mortalidad, 35 a 44,4% (aumenta la mortalidad cuatro veces comparado con los casos en que el
sangrado se detiene. El resangrado luego de una HE exitosa aumenta la mortalidad en 35% versus
7% de los que no resangran.

Factores relacionados con frecuencia de resangrado

A pesar de la hemostasia endoscpica exitosa inicial, 10 a 30% de los pacientes. El 95% de los
pacientes que resangrando lo hacen antes de las 72 h de la admisin. La mayora antes de 48 h (5,
26). Luego de 72 h de haber cedido el sangrado, el riesgo de resangrado durante los siguientes siete
das es inferior a 5%. Despus de siete das el riesgo de resangrado es menor de 1% (5). La
frecuencia de resangrado de la lcera duodenal es de 28% y de la gstrica 24% (28). La mitad de los
resangrados pueden ser asintomticos.

Predictores clnicos

En la lcera pptica el resangrado es comn en: pacientes que al ingreso presentan choque;
hematemesis o hematoquesia (ms que melenas solamente) y sangrado rutilante por SNG o
hemoglobina menor de 8 g% enfermedades asociadas y el nmero de ellas (1,35). Mayores de 60
aos. Choque al ingreso combinado con hallazgo endoscpico de vaso visible o cogulo, uno de los
mejores predictores de sangrado. Para algunos slo si el choque est asociado a una edad mayor de
60 aos (34). Historia de ciruga previa para lcera pptica y el uso de medicamentos como los AINES
los cuales en la serie de Gostout estuvieron implicados en 53% de los casos. Pacientes inestables
hemodinmica mente o con visualizacin endoscpica incompleta de la lcera (23). Tambin no
realizar una segunda endoscopia electiva para repetir la HE si es necesaria. Brearley y colaboradores
desarrollaron una frmula para medir el riesgo de resangrado que tiene como factores: el nmero de
unidades de sangre transfundidas para estabilizar el paciente, la edad, el nmero de cirugas previas y

39
la concentracin de hemoglobina; el grupo catalogado como de alto riesgo resangr en 84% de los
casos.

Predictores endoscpicos

Los estigmas de sangrado reciente (Tabla 2) son la ms importante informacin predictiva. Un vaso
visible que no sangra, en la base de la lcera, tienen mayor riesgo de resangrado (28). Recientemente
se ha visto que 50% o ms no presentan resangrado. El vaso visible se presenta en 42% de lceras
gstricas y 54% de duodenales. Tiene dos apariencias: levantamiento plido que empuja el piso de la
lcera, transparente o con un pequeo cogulo (fisura excntrica en la pared de un vaso, cubierta por
un cogulo), tiene un alto porcentaje de resangrado (90%) y la otra es una lesin pigmentada unida al
piso de la lcera con baja frecuencia de resangrado (8%).

Sangrado activo

Ia: sangrado a chorro

Ib: Rezumamiento

Sangrado reciente

IIa: Vaso visible

IIb: Cogulo adherente

Sin sangrado

III: No estigmas de
sangrado
Tabla 2: Clasificacin de Forrest de la actividad del sangrado

TRATAMIENTO

40
41
MEDIDAS GENERALES

Maniobras de reanimacin y endoscopia diagnstica de urgencia. La estabilizacin hemodinmica es

la meta inicial y principal de cualquier paciente que se presente con HDA. El manejo intensivo estricto
con reposicin de volumen y correccin de alteraciones en la coagulacin.

De una manera general se debe seguir el orden preestablecido de control de la va area con
intubacin en casos de hemorragia severa o deterioro progresivo. En todos los casos es til la
suplementacin de oxgeno.

Se debe instalar un acceso vascular permeable y en algunos casos contar hasta con dos vas para
reponer volumen con cristaloides en casos de hemorragias digestivas leves a moderadas y con
coloides ms cristaloides en los casos de hemorragia digestiva severa, que adems requerirn con
frecuencia reemplazo con paquete globular.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO

El 80% de las HDA cede de forma espontnea. Sin

embargo, el 20% de los pacientes presentar una
recidiva hemorrgica, siendo esta ltima uno de los
principales determinantes de la mortalidad. La
probabilidad de recidiva hemorrgica puede
predecirse a partir de los estigmas endoscpicos de
alto riesgo descritos por Forrest. As, en pacientes
con sangrado activo y en aquellos con vaso visible no
sangrante (Forrest I y IIa, respectivamente) el
tratamiento endoscpico reduce significativamente la
probabilidad de recidiva, la necesidad de ciruga
urgente y la mortalidad. En caso de cogulo adherido
(Forrest IIb) se recomienda lavado vigoroso y realizar
tratamiento en funcin de la lesin subyacente.
Si no se desprende el cogulo, se recomienda
tratamiento mediante inyeccin a su travs.
Finalmente, ante una lcera limpia o con mancha de hematina (Forrest III) no est indicado
tratamiento endoscpico ya que la probabilidad de recidiva es muy baja (< 5%).

PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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 Mtodos Endoscpicos:

1.- Mtodos que requieren contacto con el tejido:

a) Tcnicas de inyeccin endoscpica
b) Electrocoagulacin
c) Sonda trmica
d) Clips ligaduras

2.- Mtodos que no requieren contacto con los tejidos:

a) Fotocoagulacin con lser
b) Electrohidrotermosonda,
c) Tcnicas de pulverizacin endoscpica.

TRATAMIENTO MDICO

Drogas supresoras de la secrecin cida

Su uso se basa en la observacin de que la estabilidad del cogulo se reduce en el medio cido.

43
Un pH mayor a 6 es necesario para la agregacin plaquetaria. Un pH menor a 6 produce la lisis del
cogulo.
Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen una eficacia limitada y son
inferiores a los IBP. No se recomienda su uso en ningn caso en la HDA no varicosa.
Tras la terapia endoscpica, en pacientes con estigmas endoscpicos de alto riesgo es necesario
administrar IBP por va intravenosa. Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva hemorrgica, la
necesidad de ciruga y la mortalidad. La dosificacin recomendada es un bolo inicial de 80 mg seguido
de perfusin intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h. Tras el tratamiento intravenoso debe
administrarse un IBP a dosis estndar por va oral durante, como mnimo, el tiempo necesario para la
cicatrizacin de la lcera (4 semanas para una lcera duodenal y 8 para la gstrica).
En pacientes sin estigmas endoscpicos de riesgo puede iniciarse inmediatamente la dieta. Debe
administrarse un IBP a dosis estndar por va oral durante el tiempo necesario para la cicatrizacin de
la lcera (4 semanas para una lcera duodenal y 8 para la gstrica) y debe tambin plantearse el alta
hospitalaria precoz.
La dieta no aumenta el riesgo de recidiva hemorrgica y puede iniciarse inmediatamente despus del
tratamiento endoscpico tambin en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, si existe un riesgo muy
alto de recidiva, es prudente mantener al paciente en dieta absoluta o lquida durante las primeras 24-
48 h por si fuera necesario repetir la endoscopia urgente o la ciruga.

TRATAMIENTO DEL FRACASO INICIAL E INDICACIONES QUIRRGICAS

En caso de que se objetive una recidiva de la hemorragia tras un primer tratamiento endoscpico est
indicada la valoracin conjunta con el cirujano y la realizacin de una segunda endoscopia asociada a
tratamiento endoscpico. Cuando este tratamiento no es eficaz o se produce una segunda recidiva,
debe plantearse la realizacin de una angiografa con embolizacin selectiva del vaso sangrante o de
ciruga de manera inmediata. La arteriografa podra presentar una menor morbilidad, pero la
evidencia al respecto es limitada.
Adems, tanto la eficacia como la morbilidad y la mortalidad de ambas tcnicas dependen de la
experiencia del radilogo y/o cirujano. Por ello, ciruga y embolizacin arterial se consideran

44
actualmente equivalentes y la eleccin debe realizarse en funcin de la disponibilidad y de la
experiencia previa del equipo.
Finalmente, en caso de fracaso de la arteriografa est indicado el tratamiento quirrgico.
As mismo, puede valorarse la angiografa en pacientes que recidivan tras la ciruga.

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BIBLIOGRAFA

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