Trabajo Modulo 2

ANEXO N 5
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORA
MIEMBROS DEL COMIT 9
NUMERO DE AUDITORA 2
FECHA DE AUDITORA 11/7/2016
SERVICIO AUDITADO CIRUGIA
ASUNTO DOCENCIA
FECHA DE LA ATENCIN BRINDADA 10/5/2016
CODIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA 466704
CODIFICACIN DEL PERSONAL TRATANTE XXXX
DIAGNSTICO DEL ALTA CHOQUE SEPTICO FOCO ABDOMINAL

CIE 10 A41.9
II) OBSERVACIONES
INCOMP EN NO
FILIACIN COMPLETO NO APLICA
LETO EXCESO EXISTE
Nmero de historia clnica 0.25
Nombres y apellidos del paciente 0.25
Tipo y nmero de Seguro 0.25
Lugar y fecha de nacimiento 0.25
Edad 0.25
Sexo 0.25
Domicilio actual 0.25
Lugar de Procedencia 0.25
Documento de identificacin 0.25
Estado Civil
Grado de instruccin
Ocupacin
Religin
Telfono
Acompaante
Domicilio y/o telfono de la persona
responsable
SUBTOTAL 2.25
INCOMP EN NO
ANAMNESIS COMPLETO NO APLICA
LETO EXCESO EXISTE
Fecha y hora de atencin 1

Motivo de la consulta 1
Tiempo de enfermedad 0
Relato cronolgico 0
Funciones Biolgicas 0.5
Antecedentes 0
SUBTOTAL 2 0.5 0
INCOMP EN NO
EXAMEN CLNICO COMPLETO NO APLICA
LETO EXCESO EXISTE
Examen Clnico General
Funciones vitales T, FR, FC, PA. 2
Peso, Talla 1
Estado general, estado de hidratacin,

estado de nutricin, estado de conciencia, 1
piel y anexos.
Examen Clnico Regional 2

SUBTOTAL 3 3 0
DIAGNSTICOS COMPLETOINCOMPLETO
EN EXCESO
NO EXISTE NO APLICA
a) Presuntivo coherente 8
b) Definitivo coherente 8
c) Uso del CIE 10 4
SUBTOTAL 20
PLAN DE TRABAJO COMPLETOINCOMPLETO
EN EXCESO
NO EXISTE NO APLICA
Exmenes de Patologa Clnica pertinentes 5
Exmenes de Diagnstico por Imgenes

NA
pertinentes
Interconsultas (a otros servicios dentro del

NA
establecimiento de saludpertinentes )
Referencias a otros establecimientos de

NA
salud.
Procedimientos diagnsticos y/o

4
teraputicos pertinentes.
Fecha de prxima cita. 0
SUBTOTAL 9 0
INCOMP EN NO
TRATAMIENTO COMPLETO NO APLICA
LETO EXCESO EXISTE
Rgimen higinico-diettico y medidas

4
generales concordantes y coherentes.
Nombre de medicamentos coherentes y

concordante con Denominacin Comn 4
Internacional (DCI)
Consigna presentacin 2
Dosis del medicamento 0
Va de administracin 0
Frecuencia del medicamento 2
Duracin del tratamiento 1
SUBTOTAL 13 0
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA
Se cuenta con Formatos de Atencin

Integral por etapas de vida ( Primer Nivel de 0
Atencin)
Pulcritud 1
Letra legible 1
No uso de abreviaturas 0
Sello y firma del mdico tratante 2
SUBTOTAL 4 0 0
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIN NA
TOTAL 53.25 23 69.15
CALIFICACIN SEGN PUNTUACIN
SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90%
POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %
DEFICIENTE MENOS 75%
III.- NO CONFORMIDADES
Datos incompletos. Uso de abreviaturas. Examen clnico incompleto.
IV.- CONCLUSIONES
La atencin auditada es deficiente, con un puntaje de 74.35%. Filiacin y anamnesis incompletas.
V.- RECOMENDACIONES
Socializar las observaciones con el personal de salud. Plazo de mejora 01 mes.
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 5
INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN

CONSULTA EXTERNA
MIEMBROS DEL
COMIT DE Nombres completos de los auditores
AUDITORIA
NMERO DE
Nmero de auditora realizada
AUDITORA
FECHA DE AUDITORA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria

Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con observacin del Tpico de
ASUNTO
Medicina, Tpico de Ciruga, etc.)
FECHA DE LA
Fecha de la atencin.
ATENCIN BRINDADA
CODIFICACIN DE LA
Colocar el nmero de la historia clnica.
HISTORIA CLNICA
CODIFICACIN DEL
Registro de matrcula del Colegio profesional.
PERSONAL TRATANTE
DIAGNSTICO DEL
Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clnica
ALTA
CIE 10
Se selecciona la ltima consulta correspondiente al diagnstico definitivo a auditar, si

esta es una consulta de seguimiento para estudio diagnstico o control se evaluar la
informacin de la primera consulta correspondiente al episodio actual de dicho
diagnstico, a la cual se aplicar la ficha de consulta externa.
AUDITORA POR
DIAGNSTICO
Para la evaluacin del tem seguimiento y control de la evolucin este se aplicar a las
consultas posteriores a la primera consulta del episodio actual (en caso de ser un
paciente crnico en el cual la primera consulta es de un periodo largo se aplicar el
seguimiento a las 10 ltimas consultas)
Se selecciona una consulta de las historias clnicas que correspondan a la primera

AUDITORA DE UNA consulta o reevaluacin completa de un determinado diagnstico (independientemente
CONSULTA del diagnstico). Se Aplica la Ficha Completa excepto el tem referente a seguimiento y
control de la evolucin.
II) OBSERVACIONES
Completo: Registro en la primera consulta de los datos correspondientes a la filiacin,

los cuales son en nmero de 16 en la ficha de Consulta externa.
FILIACIN
No existe: No se registran los datos.
ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE Completo: Se registra fecha y hora de la atencin, Incompleta Se consigna solamente
ATENCIN fecha u hora de atencin, No existe: no se registran los datos.
Completo: Signos y sntomas principales y/o otros motivos de la consulta, como

MOTIVO DE
consulta de control o evaluacin de exmenes de apoyo al diagnstico, etc. No existe:
CONSULTA
no se registra el/los datos o no es concordante con el relato cronolgico.
TIEMPO DE Completo: Se consigna el tiempo que refiere el paciente como inicio de la presentacin
ENFERMEDAD de los signos y sntomas motivos de consulta. No existe: No se registra el dato.
Completo: Claro, coherente, en orden cronolgico, consigna caractersticas de los

signos y sntomas, motivos de consulta referentes a ubicacin anatmica, forma de
presentacin relacin con factores precipitantes, indagacin de otros signos y sntomas
RELATO
asociados que contribuyan al diagnstico, etc. Incompleto: no se consigna en orden
CRONOLGICO
cronolgico adecuado, no se indaga por caractersticas de los signos y sntomas ni por
factores u otros signos y/o sntomas asociados que puedan contribuir al diagnstico. No
existe: no se registra el dato.
Completo: Se registran los datos referentes a variaciones o no en el apetito, sed,

FUNCIONES
sueo, orina, deposiciones, que contribuyan al diagnstico del caso Incompleto: Se
BIOLGICAS
registran solo algunas variables. No existe: No se Registra ningn dato.
ANTECEDENTES
FISIOLGICOS, Completo: Se registran todos los antecedentes pertinentes segn la anamnesis que
PATOLGICOS, contribuyan a la orientacin diagnstica Incompleto: Se registran los antecedentes
EPIDEMIOLGICOS Y segn la anamnesis de manera parcial, No existe: no se registran los datos
OCUPACIONALES correspondientes.
EXAMEN CLNICO
Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (T), Frecuencia

respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Presin arterial (PA) (la P.A. en poblacin
FUNCIONES VITALES
peditrica se consignar solo en casos que lo amerite), Incompleta: No se registran
los datos completos. No existe : no se registra ningn dato
Completo: Se registran los datos de las variables. Incompleto: Se registran de manera

PESO , TALLA
parcial No existe: No se registran los datos
ESTADO DE
HIDRATACIN,
Completo: Se registran estos datos como parte del examen fsico general, los cuales
ESTADO DE
contribuyan al diagnstico. Incompleto: No se registran los datos que contribuyan al
NUTRICIN, NIVEL DE
diagnstico, No existe: No se registra ningn dato sobre el particular.
CONCIENCIA , PIEL Y
ANEXOS
Completo: Se registran las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y
sistemas pertinentes a evaluar segn la anamnesis Incompleto: Se registra de manera
EXAMEN FSICO
incompleta las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y sistemas
REGIONAL DIRIGIDO
pertinentes a evaluar segn la anamnesis. No existe: No se registran los datos sobre el
examen clnico regional.
DIAGNOSTICO
Completo Se registran todos los diagnsticos presuntivos concordantes con la

DIAGNSTICO anamnesis y el examen clnico, Incompleto: No se registran todos los diagnsticos
PRESUNTIVO presuntivos de acuerdo a la anamnesis y al examen clnico. No existe: No se
registran / No concordante con la anamnesis y el examen clnico
Completo Se registran todos los diagnsticos definitivos concordantes con la

anamnesis, el examen clnico y/o resultado de exmenes de apoyo al diagnstico.
DIAGNSTICO Incompleto: No se registran todos los diagnsticos definitivos de acuerdo a la
DEFINITIVO anamnesis, examen clnico y/o resultado de exmenes de apoyo al diagnstico. No
existe: No se registra / No concordante con la anamnesis, examen clnico y/o resultado
de exmenes de apoyo al diagnstico.
Completo: Se registra de manera correcta el Cdigo internacional de enfermedades

(CIE 10) en todos los diagnsticos presuntivos y/o definitivos Incompleto: No se registra
CIE 10
el CIE 10 en todos los diagnsticos presuntivos y/o definitivos consignados. No existe:
No se registran CIE 10.
PLAN DE TRABAJO
Completo: Concordantes con el/los diagnsticos presuntivos y/o definitivos a su vez

concordantes con la anamnesis y el examen clnico. Incompleta: No se solicitan todos
los exmenes de patologa clnica necesarios para confirmacin diagnstica como para
EXAMENES DE
control. En exceso: Se solicitan adems de los necesarios, exmenes de patologa
PATOLOGA CLNICA
clnica no concordantes con las presunciones diagnsticas y/o las necesidades de
(LABORATORIO)
exmenes de control. No existe: no se solicitan exmenes de patologa clnica de
corresponder y/o no son concordantes con los diagnsticos presuntivos y/o las
necesidades de exmenes de control.

concordantes con la anamnesis y el examen clnico Incompleta: No se solicitan todos
los exmenes de diagnsticos por imgenes necesarios para confirmacin diagnstica
EXAMENES DE
como para control. En exceso: se solicitan adems de los necesarios exmenes de
DIAGNSTICO POR
diagnstico por imgenes no concordantes con las presunciones diagnsticas y/o las
IMGENES
necesidades de exmenes de control, No existe: no se solicitan exmenes de
diagnstico por imgenes, de corresponder y/o no son concordantes con los
diagnsticos presuntivos y/o las necesidades de exmenes de control.

concordantes con la anamnesis y el examen clnico. Incompleta: No se solicitan todas
los interconsultas necesarias / no se solicitan oportunamente. En exceso: se solicitan
INTERCONSULTAS
adems de las necesarias interconsultas que no corresponden, No existe: no se
solicitan las interconsultas necesarias y/o no son concordantes con la anamnesis,
exmenes clnicos y diagnsticos presuntivos y definitivos.
Oportunas: Las referencias se realizan en el momento adecuado o conveniente, segn

las Guas de Prctica Clnica y normativa vigente de Referencia y Contrarreferencia.
Completas: cuando las referencias cumplen totalmente la normativa vigente de
REFERENCIAS
Referencia y Contrarreferencia. Incompletas: cuando las referencias cumplen
parcialmente la normativa. En exceso: se realizan otras no necesarias. No existen: no
se solicitan referencias.

concordantes con la anamnesis y el examen clnico Incompleta: No se consigna la
indicacin de todos los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos necesarios / no
PROCEDIMIENTOS se indican oportunamente En exceso: Se indican adems de los necesarios
procedimientos que no corresponden, No existe: No se indican los procedimientos
diagnsticos y/o teraputicos necesarios / no son concordantes con la anamnesis,
examen clnico y diagnsticos presuntivos y/o definitivos.
FECHA DE PRXIMA Completa: Se registra la fecha de prxima cita para control y/o continuacin de estudio
CITA diagnstico de corresponder. No existe: No se registra el dato de corresponder.
TERAPETICA
Completo: Concordante y coherente con el/los diagnsticos establecidos y se registran
todos los tems referentes a tratamiento sealados en el formato de auditora.
Incompleto: no se registran todos los tems sealados en el formato de Auditora .No
TRATAMIENTO existe : No se registran todos los tems sealados o el tratamiento no es concordante
con el/los diagnsticos establecidos.
ATRIBUTOS DE LA HISTORA CLNICA
FORMATOS DE
Completo: la Historia Clnica contiene los Formatos de Atencin Integral por Etapa de
ATENCIN INTEGRAL
Vida correspondiente y se encuentran correctamente llenados. Incompleto: La historia
POR ETAPA DE VIDA
clnica contiene los Formatos de Atencin integral por etapa de vida pero no se
(APLICABLE AL
encuentran correctamente llenados. No existe: la Historia Clnica no contiene los
PRIMER NIVEL DE
formatos de atencin integral por etapas de vida.
ATENCIN)
Completo: La Historia clnica se encuentra limpia, ordenada, sin enmendaduras. No

PULCRITUD
existe: No cumple con el estndar.
Completo: Letra legible y clara en la historia clnica No existe: No se cumple con el

LEGIBILIDAD
estndar.
NO USO DE Completo: No uso de abreviaturas en la historia clnica. No existe: no se cumple con el

ABREVIATURAS estndar
Completo: se consigna la firma y sello del mdico que prest la atencin Incompleta: se
IDENTIFICACIN DEL
consigna solamente la firma o el sello del mdico que prest la atencin. No existe: no
MDICO TRATANTE
se consignan los datos.
EVOLUCIN
Completo: Evolucin de signos y sntomas. Toma adecuada de medidas teraputicas

SEGUIMIENTO Y de acuerdo a la evolucin o a intercurrencias del caso. Solicitud de exmenes de
CONTROL DE LA apoyo al diagnstico de acuerdo a la evolucin o a intercurrencias del caso. Referencia
EVOLUCIN (Aplicable y/o interconsulta de acuerdo a la evolucin o a intercurrencias del caso. Incompleta: se
en auditora por toman las medidas teraputicas, de solicitud de apoyo diagnstico y/o referencia de
diagnstico en el cual se acuerdo a la evolucin del caso o a intercurrencias pero de manera parcial /no
haya realizado ms de oportunas. No existe: no se toma ninguna medida teraputica de solicitud de apoyo
una consulta) diagnstico y/o referencia necesaria de acuerdo a la evolucin o a intercurrencias del
caso.
CLCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES
MXIMOS OTORGADOS A DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA
CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO
PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE
OTORGAR LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORA
SELECCIONADO
CONCLUSION
OPININ TCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.
DEBEN SEALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.

VMITOS 6 0 NA
PERDIDA INSENSIBLE 6 0
OTROS EGRESOS 6 0
TOTAL DE EGRESOS 6
BALANCE TOTAL 11
SUBTOTAL 77
CALIDAD DEL
CONFORME NO CONFORME
NO APLICA
REGISTRO
REGISTRO LEGIBLE 2 0
PULCRITUD 2 0
FIRMA Y SELLO DEL
ENFERMERO U4 0
OBSTETRA
USO DE LAPICERO DE
COLOR OFICIAL (AZUL 2 0
Y ROJO)
SUBTOTAL 10
TOTAL 100
CALIFICACIN
90-100% DEL PUNTAJE MXIMO
SATISFACTORIO
ESPERADO
POR MEJORAR
ESPERADO
<60% DEL PUNTAJE MXIMO
DEFICIENTE
ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DE LA

HOJA DE BALANCE HDRICO
ENFERMERA/OBSTETRICIA
La Ficha es un instrumento para auditar la hoja de
balance hdrico elaborado por Obstetra u enfermera
La aplicacin de la ficha se realizara por balance (24

horas)
Si el tem evaluado es no conforme se otorgar puntaje

0
MIEMBROS DEL
Nombres completos de el/los
COMIT DE
auditores
AUDITORIA
NMERO DE
AUDITORA
Fecha en que se realiza la
FECHA DE AUDITORA
auditoria
Servicio seleccionado para
SERVICIO AUDITADO
realizar la auditoria
Tema sobre el cual se audita

(Atencin emergencia con
ASUNTO observacin del Tpico de
Medicina, Tpico de Ciruga,
etc.)
FECHA DE LA
Fecha de la atencin
ATENCIN BRINDADA
CODIFICACIN DE LA Colocar el nmero de la

HISTORIA CLNICA historia clnica
CODIFICACIN DEL
PROFESIONAL DE Registro de matrcula del
ENFERMERA/OBSTET Colegio profesional
RICIA
DIAGNSTICO DEL Diagnstico presuntivo y/o
ALTA definitivo que figura en la H.C.
CIE 10
NO
VARIABLES CONFORME CONFOR
ME
DATOS DE FILIACIN
NOMBRES Y Registra los datos

Registra datos incompletos
APELLIDOS completos
Registra
Registra los datos datos
TIPO Y N SEGURO
completos incompleto
s
Registra
N HISTORIA
s
SERVICIO / Registra los datos
PISO/UNIDAD completos
Registra los datos
N DE CAMA Registra datos incompletos
completos
No registra
EDAD Registra dato
dato
PESO (Segn sistema No registra

Registra dato
del servicio) dato
FECHA Registra dato No registra dato

CONTENIDO DEL
REGISTRO
REGISTRA LOS
INGRESOS:
No registra
VA ORAL /ENTERAL Registra dato
dato
No registra
VA PARENTERAL Registra dato
dato
No registra
AGUA DE OXIDACIN Registra dato
dato
No registra
TRANSFUSIONES Registra dato
dato
Dato no
Registra sumatoria registrado
TOTAL DE INGRESOS
correcta o
incorrecto
REGISTRA LOS
EGRESOS:
No registra
DIURESIS Registra dato
dato
No registra
DEPOSICIONES Registra dato
dato
No registra
VMITOS Registra dato
dato
PERDIDAS No registra
Registra dato
INSENSIBLES dato
No registra
OTROS EGRESOS Registra dato
dato
Dato no
TOTAL DE EGRESOS
correcta o
incorrecto
Dato no
BALANCE TOTAL
correcta o
incorrecto
CALIDAD DEL
REGISTRO
REGISTRO LEGIBLE Legible No legible
con
borrones
Sin borrones ni
PULCRITUD y/o
enmendaduras
enmendad
uras
Sello y firma del

FIRMA Y SELLO DEL que cierra el
Sin sello
ENFERMERO/ balance que debe
y/o firma
OBSTETRA ser al finalizar el
turno noche
Usa color oficial:
USO DE LAPICERO DE
Azul de da No usa
COLOR OFICIAL (AZUL
(maana y tarde), color oficial
Y ROJO)
Rojo de noche
CLCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS

COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES
MXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA
SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100
PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL
NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR
DEL CUAL SE CALCULAR EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES
ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA
Y SE OTORGAR LA CALIFICACIN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O

TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORA
SELECCIONADO
CONCLUSION
OPININ TCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS

NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL

INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA
AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS
NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEALAR QUE Y QUIEN LO DEBE

REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
ANEXO N 8
FORMATO DE EVALUACION DEL REGISTRO DE LA HOJA GRFICA
DE SIGNOS VITALES DE ENFERMERA
MIEMBROS DEL COMIT DE AUDITORIA
NMERO DE AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIN BRINDADA
CODIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA
CODIFICACIN DEL PROFESIONAL
DIAGNSTICO
CIE 10
II)
OBSERVACIONES
N
O
A
CONFOR NO
DATOS DE FILIACIN P
ME CONFORME
L
I
C
A
NOMBRES Y APELLIDOS 2 0
TIPO Y N SEGURO, REGISTRO 1 0
N HISTORIA. 1 0
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1 0
N DE CAMA 1 0
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE 1 0
ESTANCIA 2 0
SEXO 1 0
EDAD 1 0
SUBTOTAL 11
CONTENIDO DEL REGISTRO
REGISTRA FRECUENCIA CARDIACA 7 0
REGISTRA FRECUENCIA RESPIRATORIA 7 0
REGISTRA PRESIN ARTERIAL 7 0
REGISTRA TEMPERATURA 7 0
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA

7 0
EN 36 C
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA

7 0
CARDIACA EN 60/ MIN.

7 0
RESPIRATORIA 20/MIN.
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR

7 0
ROJO EN 37C)
SUBTOTAL 56
OTROS REGISTROS
REGISTRA OPERACIN Y DIAS POST N

4 0
OPERATORIOS SI EL CASO REQUIERE A
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24

HORAS (orina, vmito, heces, drenajes, 4 0
etc.)
REGISTRA DAS DE MENSTRUACIN N

3 0
(GINECOLOGIA) A
PESO 4 0
TALLA 4 0
REGISTRO DE ALERGIAS N
4 0
MEDICAMENTOSAS A
REGISTRA COMPONENTES
4 0
SANGUINEOS
N
SUBTOTAL 27
A
CALIDAD DEL REGISTRO
LETRA Y NMEROS LEGIBLES 2 0
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 2 0
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL

2 0
(AZUL Y ROJO)
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIN
90-100% DEL PUNTAJE
SATISFACTORIO
MXIMODEL
60-89% ESPERADO
PUNTAJE
POR MEJORAR
MXIMO
<60% DELESPERADO
PUNTAJE
DEFICIENTE
MXIMO ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
XXX VERIFICAR NT
AHCCLINNICA

HOJA DE GRFICA DE SIGNOS VITALES DE
ENFERMERIA

0
Miembros del comit de Nombres completos de el/los

auditoria auditores
Nmero de auditora Nmero de auditora realizada
Fecha de auditora
auditoria
Servicio auditado

Asunto Observacin del tpico de
Medicina, tpico de Ciruga,
etc.)
Fecha de la atencin
Fecha de la atencin
brindada
Codificacin de la Colocar el cdigo de la historia
historia clnica clnica
Codificacin del Colocar el cdigo del
profesional profesional
Diagnstico presuntivo y/o

Diagnstico definitivo que figura en la
Historia Clnica.
CIE 10
DATOS DE FILIACIN CONFORME NO CONFORME
Registra los datos

Nombres y apellidos Registra datos incompletos/ no registra
completos
Registra
datos
Tipo y N seguro, Registra los datos
incompleto
registro, completos
s/ no
registra
Registra los datos
Nmero de historia. No registra dato
completos
Registra los datos
Servicio/Piso/ Unidad Registra datos incompletos/no registra
completos
Registra los datos
N de cama No registra dato
completos
Fecha de ingreso del
Registra dato No registra dato
paciente
Registra dato
(Estancia es
equivalente a los
das que la No registra
Estancia
paciente est dato
hospitalizado
independiente del
servicio)
No registra
Sexo Registra dato
dato
Edad Registra dato No registra dato

CONTENIDO DEL
REGISTRO
Registra dato(el
Registra frecuencia registro debe ser No registra
cardiaca con un punto y dato
en los dos turnos)
Registra dato(el
Registra frecuencia registro debe ser No registra
respiratoria con un punto y dato
en los dos turnos)
No registra
Registra presin arterial Registra dato
dato
Registra dato(el
registro debe ser No registra
Registra temperatura
con un punto y dato
en los dos turnos)
Registro basal de la No registra

Registra dato
temperatura en 36 C dato
Registro basal de
No registra
frecuencia cardiaca en Registra dato
dato
60 por min.
Registro basal de
No registra
frecuencia respiratoria Registra dato
dato
12 por min.
Registra trazado lineal No registra

Registra dato
(color rojo en 37c) dato
OTROS REGISTROS
Registra operacin y
No registra
das post operatorios si Registra dato
dato
el caso requiere
Registra total de
egresos en 24 horas No registra
Registra dato
(orina, vmito, heces, dato
drenajes, etc.)
Registra das de
No registra
menstruacin Registra dato
dato
(ginecologa)
No registra
Peso Registra dato
dato
No registra
Talla Registra dato
dato
Registro de alergias Registra dato en No registra

medicamentosas color rojo dato
Registra dato de
Registra componentes No registra
haberse
sanguneos dato
administrado
CALIDAD DEL
REGISTRO
Letra y nmeros
Legible No legible
legibles
Con borrn
No borrones ni Sin borrones ni y
enmendaduras enmendaduras enmendad
ura
Usa color oficial
(Uso de color azul
en Presin arterial,
temperatura,
Uso de lapicero de color frecuencia No usa
oficial (azul y rojo) respiratoria y uso color oficial
de color rojo en
frecuencia
cardiaca y picos
febriles)
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS

MXIMOS OTORGADOS A DICHOS TEMS Y LA
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION

RECOMENDACIONES

NO CONFORMIDADES.

ANEXO N 9
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DEL KRDEX DE
ENFERMERA
NMERO DE AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
CODIFICACIN DEL PROFESIONAL
DIAGNSTICO
CIE 10
DATOS DE FILIACIN CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
TIPO Y N SEGURO 1 0
N HISTORIA 1 0
N DE CAMA 1 0
EDAD 1 0
PESO 1 0
FECHA Y HORA DE INGRESO 1 0
DIAGNSTICO MDICO 1 0
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA 1 0
GRADO DE DEPENDENCIA 1 0
REGISTRO DE ALERGIAS
1 0
MEDICAMENTOSAS
SUBTOTAL 12
CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
FECHA 7 0
HORA 7 0
REGISTRO DE DIETA INDICADA 7 0
REGISTRA MEDICACIN CON CINCO

CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, 16 0
DOSIS, VIA, MEDICAMENTO, HORA
REGISTRO DE EXAMENES DE AYUDA AL

7 0
DIAGNSTICO
N
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 7 0
A
N
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 7 0
A
N
FECHA Y HORA DE CITA 7 0
A
INTERVENCIONES DE ENFERMERA 16 0
SUBTOTAL 81
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
LETRAS Y NMEROS LEGIBLES 1 0
PULCRITUD 1 0
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A)

3 0
POR TURNO

2 0
(AZUL Y ROJO)
SUBTOTAL 7
TOTAL 100
CALIFICATIV
CALIDAD DEL KRDEX
O
REGISTRO DEL CHECK (Cumplimiento "/", Suspensin

30
"//", no cumplimiento "0")
CUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A

35
INDICACIONES MDICAS
REGISTRA CUMPLIMIENTO Y EJECUCIN DEL

35
PROCEDIMIENTO Y/O INTERCONSULTA SOLICITADA
Total 100
CALIFICACIN
SATISFACTORIO
ESPERADO
POR MEJORAR
ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MXIMO ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DEL

KRDEX DE ENFERMERA

0
MIEMBROS DEL
COMIT DE
auditores
AUDITORIA
NMERO DE
AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
auditoria
SERVICIO AUDITADO
etc.)
FECHA DE LA
Fecha de la atencin
ATENCIN BRINDADA
CODIFICACIN DE LA Colocar el cdigo de la historia

HISTORIA CLNICA clnica
CODIFICACIN DEL Colocar el cdigo del

PROFESIONAL profesional

DIAGNSTICO definitivo que figura en la
Historia Clnica
CIE 10

APELLIDOS completos
Registra
TIPO Y N SEGURO
s
N HISTORIA
SERVICIO/PISO/UNIDA Registra los datos
D completos
N DE CAMA Registra dato No registra dato
EDAD Registra dato No registra dato
No registra
PESO Registra dato
dato
FECHA Y HORA DE No registra

Registra dato
INGRESO dato
DIAGNSTICO No registra
Registra dato
MDICO dato
DIAGNSTICO DE No registra
Registra dato
ENFERMERA dato
GRADO DE No registra
Registra dato
DEPENDENCIA dato
REGISTRO DE
ALERGIAS Registra dato No registra dato
MEDICAMENTOSAS
CONTENIDO DEL
REGISTRO
Registra dato
No registra
FECHA (Fecha por da de
dato
indicacin)
Registra dato (hora

de administracin
del medicamento, No registra
HORA
exmenes, dato
interconsultas,
otros)
REGISTRO DE DIETA No registra

Registra dato
INDICADA dato
REGISTRA
MEDICACIN CON Registra
CINCO CORRECTOS: Registra los datos datos
NOMBRE PACIENTE, completos incompleto
DOSIS, VA, s
MEDICAMENTO, HORA
Registra los datos
completos Ayuda Registra
REGISTRO DE
al Diagnstico: datos
EXAMENES DE AYUDA
Laboratorio, incompleto
AL DIAGNSTICO
diagnstico por s
imgenes, etc.
Registra
REGISTRO DE Registra los datos datos
INTERCONSULTAS completos incompleto
s
Registra
REGISTRO DE
PRUEBAS
ESPECIALES
s
Registra
FECHA Y HORA DE Registra los datos datos
CITA completos incompleto
s
Registra
INTERVENCIONES DE Registra los datos datos
ENFERMERA completos incompleto
s
ATRIBUTOS DEL
REGISTRO
LETRAS Y NMEROS
Legible No legible
LEGIBLES
No cumple
con
Sin borrones ni
PULCRITUD criterios de
enmendaduras
conformida
d
Figura solo
firma o
FIRMA Y SELLO DEL
Figura firma y sello/no
ENFERMERO(A) POR
sello figura ni
TURNO
firma ni
sello
USO DE LAPICERO DE
No usa
COLOR OFICIAL (AZUL Usa color oficial
color oficial
Y ROJO)
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS

CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KRDEX: VALORACIN
COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL
USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL KRDEX. SE
CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE
LOS TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO
CUMPLE CON DOS ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO
CUMPLE CON UN SOLO ITEM
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION

RECOMENDACIONES

NO CONFORMIDADES.

ANEXO N10
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGSITRO DE LAS
NOTAS DE EVOLUCIN DE ENFERMERA
MIEMBROS DEL
COMIT DE
AUDITORIA
NMERO DE
AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA
ATENCIN BRINDADA
CODIFICACIN DE LA
HISTORIA CLNICA
CODIFICACIN DEL
PROFESIONAL
DIAGNSTICO
CIE 10
II) OBSERVACIONES
NO
NO
AP
DATOS DE FILIACIN CONFORME CONFOR
LIC
ME
A
NOMBRE Y
2 0
APELLIDOS
SEXO 2 0
EDAD 2 0
TIPO Y N SEGURO,
2 0
REGISTRO.
N HISTORIA 2 0
SERVICIO/UNIDAD 2 0
N DE CAMA 2 0
SUBTOTAL 14
CONTENIDO DEL NO
NO
PROCESO DE AP
CONFORME CONFOR
ATENCIN DE LIC
ME
ENFERMERA A
CONSIGNA LA FECHA
4
Y HORA
CONSIGNA DATOS
12
SUBJETIVOS
CONSIGNA DATOS
12
OBJETIVOS
CONSIGNA DX. DE
12
ENFERMERIA
CONSIGNA PLAN DE
10
CUIDADOS
REGISTRA LAS
INTERVENCIONES DE 8
ENFERMERA
REGISTRA LA
MEDICACIN 7
ADMINISTRADA
REGISTRA LA
EXISTENCIA DE 7 NA
EVENTOS ADVERSOS
REGISTRA LA
EVALUACIN DE LAS
9
INTERVENCIONES
EJECUTADAS
SUBTOTAL 81 NO
NO
ATRIBUTOS DEL AP
CONFORME CONFOR
REGISTRO LIC
ME
LETRA LEGIBLE 1 A
PULCRITUD 1
USO DE LAPICERO DE
COLOR OFICIAL (AZUL 1
Y ROJO)
FIRMA Y SELLO DEL
2
ENFERMERO(A)
SUBTOTAL 5
TOTAL 100
NO
CALIDAD DE LAS NO
AP
INTERVENCIONES DE CONFORME CONFOR
LIC
ENFERMERA ME
A
CONGRUENCIA
ENTRE DATOS
SUBJETIVOS, 30
OBJETIVOS Y
DIAGNSTICO
CUMPLIMIENTO DE
35
PLAN DE CUIDADOS
EVALUACIN ACORDE
CON EL RESULTADO 35
ESPERADO
TOTAL 100
CALIFICACIN
SATISFACTORIO
ESPERADO
POR MEJORAR
ESPERADO
<60% DEL PUNTAJE MXIMO
DEFICIENTE
ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DE LAS

NOTAS DE EVOLUCIN DE ENFERMERA

0
MIEMBROS DEL
COMIT DE
auditores
AUDITORIA
NMERO DE
AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
auditoria
SERVICIO AUDITADO

etc.)
FECHA DE LA
Fecha de la atencin
ATENCIN BRINDADA


PROFESIONAL profesional

Historia Clnica
CIE 10

APELLIDOS completos
SEXO
EDAD
Registra
TIPO Y N SEGURO
s
N HISTORIA
Registra los datos
SERVICIO/UNIDAD Registra datos incompletos
completos
PROCESO DE
ATENCIN DE
ENFERMERA
CONSIGNA LA FECHA No registra

Registra dato
Y HORA dato
CONSIGNA DATOS No registra

Registra dato
SUBJETIVOS dato
CONSIGNA DATOS No registra

Registra dato
OBJETIVOS dato
CONSIGNA
No registra
DIAGNSTICO DE Registra dato
dato
ENFERMERA
CONSIGNA PLAN DE No registra

Registra dato
CUIDADOS dato
REGISTRA LAS
INTERVENCIONES DE Registra dato No registra dato
ENFERMERIA
REGISTRA LA
MEDICACIN Registra dato No registra dato
ADMINISTRADA
REGISTRA LA
OCURRENCIA DE Registra dato No registra dato
EVENTOS ADVERSOS
REGISTRA LA
EVALUACIN DE LAS
INTERVENCIONES
EJECUTADAS
ATRIBUTOS DEL
REGISTRO
LETRAS LEGIBLE Legible No legible
No cumple
con
Sin borrones ni
enmendaduras
conformida
d
USO DE LAPICERO DE
No usa
color oficial
Y ROJO)
Figura solo
firma o
FIRMA Y SELLO DEL
Figura firma y sello/no
ENFERMERO(A) POR
sello figura ni
TURNO
firma ni
sello
CALCULO DE PUNTAJE

CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KRDEX: VALORACIN

COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL
USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL KRDEX. SE
CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE
LOS TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO
CUMPLE CON DOS ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO
CUMPLE CON UN SOLO ITEM
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION

RECOMENDACIONES

NO CONFORMIDADES.

ANEXO N 11
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DEL PARTOGRAMA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORA
NMERO DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
CDIGO DE LA HISTORIA CLNICA
CDIGO DEL MDICO U OBSTETRA

TRATANTE
DIAGNSTICOS
CIE 10
II) OBSERVACIONES
NO
CO
CONFOR NO
NF
ME APLICA
OR
ME
FILIACIN DE LA PACIENTE 5 0
MEMBRANAS ROTAS 5 0 NA
FRECUENCIA CARDIACA FETAL 5 0

CARACTERSTICAS DEL LIQUIDO
5 0
AMNITICO
MOLDEAMIENTO DEL POLO CEFLICO

5 0
FETAL
DILATACIN CERVICAL 5 0
DESCENSO CEFLICO 5 0
FRECUENCIA Y DURACIN DE
5 0
CONTRACCIONES UTERINAS
USO DE OXITOCINA 5 0 NA
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS 5 0 NA
PRESIN ARTERIAL 5 0
PULSO 5 0
TEMPERATURA 5 0
PROTENAS, CETONAS Y VOLUMEN DE
5 0 NA
ORINA
SE ANOTO FECHA Y HORA DEL PARTO 5 0
SE ANOTO PESO TALLA Y APGAR 5 0
SE ANOTO TIEMPO DE DURACIN DEL

5 0
PARTO
SUBTOTAL 90
CONFOR
ATRIBUTOS DEL PARTOGRAMA NO CONFORME
NO APLICA
ME
FIRMA Y SELLO DEL MDICO U

4 0
OBSTETRA TRATANTE
PULCRITUD 3 0
LEGIBILIDAD 3 0
SUBTOTAL 10
TOTAL 100
NO
CO
CONFOR NO
CALIDAD DE ATENCIN NF
ME APLICA
OR
ME
CURVA DE ALERTA GRAFICADA

20 0
ADECUADAMENTE
EVOLUCIN DEL PARTO 30 0
TOMA DE DECISIN OPORTUNA

CUANDO LA CURVA DE ALERTA PASO LA
LNEA DE ACCIN O ANTE UNA 40 0 NA
ALTERACIN DE LA EVOLUCIN DEL
PARTO
APLICACIN DEL PARTOGRAMA COMO

10 0
INDICA OMS
TOTAL 100
CALIFICACIN
90 - 100% DEL PUNTAJE MXIMO
SATISFACTORIO
ESPERADO
60 - 89% DEL PUNTAJE MXIMO
POR MEJORAR
ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIN DEL

REGISTRO DEL PARTOGRAMA
Fecha en que se
FECHA DE AUDITORA
realiza la auditoria
NMERO DE Nmero de
AUDITORA auditora realizada
MIEMBROS DEL Nombres

COMIT DE completos de los
AUDITORIA auditores
Servicio
SERVICIO AUDITADO seleccionado para
Auditora de Ficha
ASUNTO
de Partograma
FECHA DE LA Fecha de la
ATENCIN BRINDADA atencin
Colocar el cdigo
CODIFICACIN DE LA
de la historia
HISTORIA CLNICA
clnica
CODIFICACIN DEL
Colocar el cdigo
MDICO U OBSTETRA
del profesional
TRATANTE
Diagnstico(s)
presuntivo y/o
DIAGNSTICO(S) definitivo que
figura en la
Historia Clnica
CIE 10
II) OBSERVACIONES
Conforme: Se
Registran los datos
correspondientes
a: Nombres y
apellidos de la
FILIACIN paciente, Gravidez,
Paridad, Nmero
de Historia Clnica.
No conforme: No
se registran los
datos
Conforme: Se
registra la fecha y
FECHA Y HORA DE Hora de Ingreso
INGRESO No conforme: No
se registran los
datos
Conforme: Se
registra el tiempo
de membranas
MEMBRANAS ROTAS
rotas No conforme:
No se registran los
datos
Conforme: Se
registra la
Frecuencia
cardiaca fetal cada
FRECUENCIA 30 minutos. No
CARDIACA FETAL conforme: No se
registra el dato o
no se realiza con
la periodicidad
sealada.
Conforme: Se
registra el color del
Lquido amnitico
en cada examen
vaginal, segn la
siguiente
nomenclatura: I:
membranas
intactas, R:
LIQUIDO AMNITICO momento de la
rotura de las
membranas C:
membranas rotas,
lquido claro. M:
lquido meconial,
S: lquido
sanguinolento. No
conforme: No se
registran los datos.
Conforme: Se
registran los datos
referente al
moldeamiento del
polo ceflico fetal
segn lo siguiente:
1: suturas lado a
lado 2: Suturas
MOLDEAMIENTO
superpuestas pero
reducibles, 3:
Suturas
superpuestas pero
no reducibles. No
conforme: No se
Conforme: Se
marca con una "x"
la dilatacin del
cuello uterino cada
DILATACIN hora a partir de los
CERVICAL 4 cm de dilatacin
segn la hora de
evaluacin. No
conforme: No se
Conforme: Se
registra con un
crculo "0" en cada
examen vaginal. Si
se realiza por
palpacin
abdominal, se
registrar, segn lo
siguiente: 5/5:
Completamente
por encima del
pubis. 4/5:
sincipucio alto,
occipucio se siente
DESCENSO DEL
fcilmente. 3/5:
POLO CEFLICO
sincipucio se
siente fcilmente,
occipucio se
siente. 2/5:
sincipucio se
siente, occipucio
casi se siente. 1/5:
sincipucio se
siente, occipucio
no se siente. 0/5
la cabeza no es
palpable. No
conforme: No se
registran los datos
Conforme: Se
grafica cada media
hora contando el
nmero de
contracciones en
10 minutos, se
consigna adems
la duracin de las
mismas, segn lo
siguiente: Menos
de 20 segundos:
cuadriltero
FRECUENCIA Y
punteado. Entre 20
DURACIN DE
y 40 segundos:
CONTRACCIONES
Cuadriltero con
UTERINAS
lneas oblicuas.
Ms de 40
segundos:
Cuadriltero
oscuro. No
Conforme: No se
registra el dato o
no se realiza
segn la
periodicidad
sealada.
Conforme: Se
registra la cantidad
de oxitocina por
volumen de lquido
EV. En gotas por
minuto cada 30
minutos, cuando
USO DE OXITOCINA
se utilice. No
conforme: No se
registra el dato
cuando se utiliza
oxitocina. No
Aplica : No se
utiliza oxitocina
Conforme: Se
registran los datos
referentes a las
drogas y lquidos
adicionalmente
MEDICAMENTOS utilizados. No
ADMINISTRADOS conforme: No se
No Aplica : No se
utiliza
medicamentos
adicionales
Conforme: Se
registra la presin
arterial cada 4
horas con puntas
de flechas. No
PRESIN ARTERIAL
conforme: No se
registra el dato o
no se realiza con
la periodicidad
sealada.
Conforme: Se
registra cada 30
minutos. No
conforme: No se
PULSO
registra el dato o
no se realiza con
la periodicidad
sealada.
Conforme: se
registra cada 02
horas, No
conforme: no se
TEMPERATURA
registra el dato o
no se realiza con
la periodicidad
sealada.
Conforme: Se
registran los datos
referentes a
protenas, cetonas
y volumen de orina
PROTEINAS CETONAS cuando exista
Y VOLUMEN DE ORINA indicacin. No
conforme: no se
registran los datos
de corresponder.
No aplica: No
existe indicacin
registra la fecha y
hora del parto. No
conforme: No se
FECHA Y HORA DEL registran los datos.
PARTO
Conforme: Se
registra el peso,
talla y puntaje de
PESO,TALLA Y APGAR APGAR del recin
nacido. No
conforme: No se
registra los datos.
Conforme: Se
registran los datos
correspondientes a
la duracin del
parto sealando de
manera
diferenciada los
tiempos
TIEMPO DE correspondientes
DURACIN DEL al 1er, 2do y 3er
PARTO periodo. No
conforme: no se
registran los datos
correspondientes a
la duracin de los
03 periodos del
parto o se realiza
de forma
incompleta.
Conforme: Se
registra la firma y
sello del mdico u
obstetra tratante.
FIRMA Y SELLO DEL No conforme: se
MDICO U OBSTETRA registra solamente
TRATANTE sello o firma del
mdico u obstetra
tratante o no se
registra ninguno de
los datos
Conforme: El
formato del
partograma se
encuentra limpio,
PULCRITUD ordenado, sin
enmendaduras. No
conforme: no se
cumple con lo
sealado.
Conforme: Se
utiliza letra legible
en el registro del
Partograma. No
LEGILIBILIDAD
conforme: letra
ilegible en el
registro del
partograma.
CALIDAD DE ATENCION
Grfica continua
CURVA DE ALERTA
desde el inicio de
GRAFICADA
la fase activa hasta
ADECUADAMENTE
el expulsivo
Evolucin del
Parto adecuada:
La curva de alerta
no se torna
estacionaria
.Frecuencia
EVOLUCIN DEL Cardiaca fetal se
PARTO encuentra entre
120-160.
Descenso ceflico
es paralelo a la
dilatacin cervical
1.2 a 1.5 cm por
hora.
SE TOMO LA
Se toman las
DECISIN OPORTUNA
decisiones
CUANDO LA CURVA
teraputicas
DE ALERTA PASO LA
mdicas y/o
LNEA DE ACCIN O
quirrgicas de
ANTE UNA
acuerdo a la
ALTERACIN DE LA
evolucin del
EVOLUCIN DEL
parto.
PARTO
Se realizan las
interconsultas y/o
REFERENCIA Y/O referencias
INTERCONSULTA oportunas de
OPORTUNA acuerdo a la
evolucin del
parto.
Se cumple con el
llenado correcto
APLICACIN DEL del partograma
PARTOGRAMA COMO segn los
INDICA LA OMS parmetros de
conformidad
establecidos.
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES
IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS

CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE
SUMARN LOS PUNTAJES MXIMOS
OTORGADOS A DICHOS TEMS Y LA
SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO
RESULTADO UNA CIFRA QUE SER
RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL
RESULTADO DE LA MISMA SER EL
NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A
PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE
LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS
PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE
OTORGAR LA CALIFICACIN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE

PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO
DE AUDITORA SELECCIONADO
CONCLUSION
OPININ TCNICA DEL AUDITOR QUE
RESUME LAS NO CONFORMIDADES
EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN

EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE
LA MXIMA AUTORIDAD DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DISPONGA LAS ACCIONES PARA
CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.

REALIZAR, Y EL PLAZO PARA
REALIZARLO.
ANEXO N 12
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DEL KRDEX DE
OBSTETRICIA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORA
NMERO DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
CODIFICACIN DEL PROFESIONAL OBSTETRA
DIAGNSTICOS
CIE 10
II) OBSERVACIONES
N
O
NO A
DATOS DE FILIACIN CONFORME CONFO P
RME L
I
C
A
FECHA DE INGRESO 1 0
TIPO Y N SEGURO 1 0
N HISTORIA. 1 0
N DE CAMA 1 0
EDAD 1 0
DIAGNSTICOS 2 0
ALERGIA A MEDICAMENTOS 2 0
SUBTOTAL 12
N
O
NO A
INDICACIONES TERAPETICAS CONFORME CONFO P
RME L
I
C
A
FECHA 8 0
HORA 8 0

CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, 18 0
DOSIS, VA, MEDICAMENTO, HORA.

8 0
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
REGISTRO DE MONITOREO FETAL 8 0
REGISTRO DE PROGRAMACIN DE
8 0
SALA
N
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 8 0
A
SUBTOTAL 82
N
O
NO A
CALIDAD DE REGISTRO CONFORME CONFO P
RME L
I
C
A
REGISTROS LEGIBLES 1 0
FIRMA Y SELLO DEL OBSTETRA 2 0

2 0
(AZUL Y ROJO)
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIN
SATISFACTORIO
ESPERADO
POR MEJORAR
ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES:

FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DEL
KRDEX DE OBSTETRICIA

0.
MIEMBROS DEL
COMIT DE
auditores
AUDITORIA
NMERO DE
AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
auditoria
SERVICIO AUDITADO

ASUNTO Observacin del tpico de
etc.)
FECHA DE LA
Fecha de la atencin
ATENCIN BRINDADA
CDIGO DE LA Colocar el cdigo de la historia

CDIGO DEL
Colocar el cdigo del
PROFESIONAL
profesional obstetra
OBSTETRA

Historia Clnica
CIE 10

APELLIDOS completos
Registra
TIPO Y N SEGURO
s
No registra
N HISTORIA Registra dato
dato
SERVICIO/PISO/UNIDA Registra los datos

D completos
No registra
N DE CAMA Registra dato
dato
No registra
PESO Registra dato
dato
FECHA Y HORA DE No registra

Registra dato
INGRESO dato
DIAGNSTICO No registra
Registra dato
MDICO dato
ENFERMERA
GRADO DE No registra
Registra dato
DEPENDENCIA dato
REGISTRO DE
ALERGIAS Registra dato No registra dato
MEDICAMENTOSAS
INDICACIONES
TERAPETICAS
Registra dato
No registra
FECHA (Fecha por da de
dato
indicacin)
Registra dato
(Horas por No registra
HORA
medicamento, dato
otras indicaciones)
REGISTRO DE DIETA No registra

Registra dato
INDICADA dato
REGISTRA Registra
MEDICACIN CON datos
CINCO CORRECTOS: Registra los datos incompleto
NOMBRE PACIENTE, completos s/ No
DOSIS, VA, registra
MEDICAMENTO, HORA dato
Registra los datos Registra

completos Ayuda datos
REGISTRO DE
al Diagnstico: incompleto
EXAMENES DE AYUDA
Laboratorio, s/ No
AL DIAGNSTICO
diagnstico por registra
imgenes, etc. dato
Registra
datos
REGISTRO DE Registra los datos incompleto
INTERCONSULTAS completos s/ No
registra
dato
Registra
datos
Registra los datos incompleto
MONITOREO FETAL
completos s/ No
registra
dato
Registra
datos
REGISTRO DE
Registra los datos incompleto
PROGRAMACIN DE
completos s/ No
SALA
registra
dato
Registra los datos

referentes a No registra
REGISTRO DE
pruebas dato de
PRUEBAS
especiales correspond
ESPECIALES
realizadas al er
paciente
ATRIBUTOS DEL
REGISTRO
LETRAS Y NMEROS
Legible No legible
LEGIBLES
No cumple
con
Sin borrones ni
enmendaduras
conformida
d
Figura solo
firma o
FIRMA Y SELLO DEL Figura firma y sello/no
OBSTETRA sello figura ni
firma ni
sello
USO DE LAPICERO DE
No usa
color oficial
Y ROJO)
CALCULO DE PUNTAJE
ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y
SE OTORGAR LA CALIFICACIN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION

RECOMENDACIONES

NO CONFORMIDADES.

ANEXO N 13
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DE LA HOJA
GRFICA DE SIGNOS VITALES OBSTETRICIA
NMERO DE AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNSTICO
CIE 10
NO
CO
CONFOR NO
DATOS DE FILIACIN NF
ME APLICA
OR
ME
TIPO Y N SEGURO 1 0
N HISTORIA. 2 0
SERVICIO/PISO/ UNIDAD 1 0
N DE CAMA 1 0
ESTANCIA 2 0
SEXO 1 0
EDAD 1 0
SUBTOTAL 11
NO
CO
CONFOR NO
CONTENIDO DEL REGISTRO NF
ME APLICA
OR
ME
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA

4 0
EN 36 C

4 0
CARDIACA EN 60/ MIN.

4 0
RESPIRATORIA 20/MIN.
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR

4 0
ROJO EN 37C)
SUBTOTAL 32
NO
CO
DATOS GENERALES REFERIDOS A LA CONFOR NO
NF
EVOLUCIN OBSTTRICA ME APLICA
OR
ME
REGISTRO DE ALTURA UTERINA 5 0
SANGRADO /LOQUIOS 3 0
LIQUIDO AMNITICO 3 0
DINMICA UTERINA 5 0
SECRECIONES CERVICOVAGINALES 3 0
SUBTOTAL 24
NO
CO
CONFOR NO
OTROS REGISTROS NF
ME APLICA
OR
ME
REGISTRA OPERACIN Y DIAS POST
4 0 NA
OPERATORIOS SI EL CASO REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24

HORAS (orina, vmito, heces, drenajes, 5 0
etc.)
PESO 6 0
TALLA 4 0
4 0 NA
MEDICAMENTOSAS
4 0
SANGUINEOS ADMINISTRADOS
SUBTOTAL 27 NA
NO
CO
CONFOR NO
ATRIBUTOS DEL REGISTRO NF
ME APLICA
OR
ME

2 0
(AZUL Y ROJO)
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIN
SATISFACTORIO
ESPERADO
POR MEJORAR
ESPERADO
IV.- CONCLUSIN
V.- RECOMENDACIN

HOJA DE GRFICA DE SIGNOS VITALES -
OBSTETRICIA

0
MIEMBROS DEL
COMIT DE
auditores
AUDITORIA
NMERO DE
AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
auditoria
SERVICIO AUDITADO

ASUNTO Observacin del tpico de
etc.)
FECHA DE LA
Fecha de la atencin
ATENCIN BRINDADA


OBSTETRA TRATANTE profesional
DIAGNSTICO DEL
definitivo que figura en la
ALTA
Historia Clnica
CIE 10

APELLIDOS completos
Registra
datos
Registra los datos
TIPO Y N SEGURO, incompleto
completos
s/ no
registra
Registra los datos
N HISTORIA. No registra dato
completos
SERVICIO/PISO/ Registra los datos
No registra dato
UNIDAD completos
Registra los datos
N DE CAMA No registra dato
completos
FECHA DE INGRESO
DEL PACIENTE
Registra dato
(Estancia es
equivalente a los
das que la No registra
ESTANCIA
paciente est dato
hospitalizado
independiente del
servicio)
No registra
SEXO Registra dato
dato

CONTENIDO DEL
REGISTRO
Registra dato(el
REGISTRA
FRECUENCIA
con un punto y en dato
CARDIACA
los dos turnos)
Registra dato(el
REGISTRA
FRECUENCIA
con un punto y en dato
RESPIRATORIA
los dos turnos)
REGISTRA PRESIN No registra

Registra dato
ARTERIAL dato
Registra dato(el
REGISTRA registro debe ser No registra
TEMPERATURA con un punto y en dato
los dos turnos)
REGISTRO BASAL DE
No registra
LA TEMPERATURA EN Registra dato
dato
36 C
REGISTRO BASAL DE
FRECUENCIA No registra
Registra dato
CARDIACA EN 60 POR dato
MIN.
REGISTRO BASAL DE
Registra dato
RESPIRATORIA 20 dato
POR MIN.
REGISTRA TRAZADO
No registra
LINEAL (COLOR ROJO Registra dato
dato
EN 37C)
DATOS GENERALES
REFERIDOS A LA
EVOLUCIN
OBSTTRICA
GRFICA DE ALTURA No registra

Registra dato
UTERINA dato
Registra dato
CARDIACA FETAL dato
SANGRADO No registra
Registra dato
UTERINO/LOQUIOS dato
No registra
LIQUIDO AMNITICO Registra dato
dato
No registra
DINMICA UTERINA Registra dato
dato
SECRECIONES No registra
Registra dato
CERVICOVAGINALES dato
OTROS REGISTROS
REGISTRA
OPERACIN Y DIAS
No registra
POST OPERATORIOS Registra dato
dato
SI EL CASO
REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE
EGRESOS EN 24 No registra
Registra dato
HORAS (orina, vmito, dato
heces, drenajes, etc.)
REGISTRA DAS DE No registra

Registra dato
MENSTRUACIN dato
No registra
PESO Registra dato
dato
No registra
TALLA Registra dato
dato
REGISTRO DE
Registra dato en No registra
ALERGIAS
color rojo dato
MEDICAMENTOSAS
REGISTRA
Registra dato de
COMPONENTES No registra
haberse
SANGUINEOS dato
administrado
ADMINSTRADOS
CALIDAD DEL
REGISTRO
LETRA Y NMEROS
Legible No legible
LEGIBLES
Con borrn
NO BORRONES NI Sin borrones ni y
ENMENDADURAS enmendaduras enmendad
ura
Usa color oficial
(Uso de color azul
en Presin arterial,
temperatura,
USO DE LAPICERO DE
frecuencia No usa
COLOR OFICIAL (AZUL
respiratoria y uso color oficial
Y ROJO)
de color rojo en
frecuencia
cardiaca y picos
febriles)
CALCULO DE PUNTAJE

CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION

RECOMENDACIONES

NO CONFORMIDADES.

ANEXO N 14
FORMATO DE AUDITORA DEL REGISTRO PARA LA CALIDAD DE
ATENCION DE ODONTOLOGA
MIEMBROS DEL COMIT
NUMERO DE AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE ATENCIN BRINDADA
CODIFICACIN DE HISTORIA CLNICA
CODIFICACIN DEL PROFESIONAL EN
ODONTOLOGA
DIAGNSTICO DEL ALTA
CIE 10
II.- OBSERVACIONES
A) ANAMNESIS CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
FILIACIN
Nombres y apellidos del paciente 1 0
Lugar de nacimiento 1 0
Fecha de nacimiento 1 0
Edad 1 0
Sexo 1 0
Domicilio actual 1 0
Domicilio de procedencia 1 0
Documento de identidad 1 0
Estado Civil 1 0
Grado de instruccin 1 0
Ocupacin 1 0
Religin 1 0
Nombre del padre, madre o
1 0
apoderado
Telfono / correo electrnico 1 0
Sub Total 14
ANTECEDENTES CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
Antecedentes generales 1 0
Antecedentes fisiolgicos 1 0
Antecedentes inmunolgicos 1 0
Antecedentes patolgicos 1 0
Antecedentes familiares 1 0
Antecedentes epidemiolgicos 1 0
Antecedentes ocupacionales 1 0
Sub Total 7
ENFERMEDAD ACTUAL CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
Fecha y Hora de atencin 1 0
Motivo de la consulta 1 0
Tiempo de enfermedad 1 0
Sntomas principales 1 0
Relato cronolgico 5 0
Funciones biolgicas 1 0
Sub Total 10
B) EXAMEN CLNICO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
Estado General 1 0
Signos Vitales 1 0
Examen extraoral 4 0
Examen intraoral 6 0
Ficha odontolgica 4 0
Riesgo estomatolgico 4 0
Sub Total 20
C) PLAN DE TRABAJO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
Plan de trabajo para el diagnstico
5 0
definitivo (incluye imgenes)
Sub Total
D) EXAMENES AUXILIARES E 5
INTERCONSULTAS EN HISTORACONFORME NO CONFORME
NO APLICA
CLNICA
Exmenes auxiliares 5 0 NA
Interconsultas 3 0 NA
Sub Total 8
E) DIAGNSTICOS CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
a) Presuntivo/s 5 0
b) Definitivo/s 5 0
c) CIE 10 2 0
Sub Total 12
F) APRECIACIN DEL CASO CONFORME NO CONFORME
NO APLICA
Pronstico 4 0
Sub Total 4
G) TRATAMIENTO
Nombre del medicamento conCONFORME NO CONFORME
NO APLICA
Denominacin Comn 1 0
Internacional
Presentacin 1 0
Dosis 1 0
Frecuencia 1 0
Va de administracin 1 0
Medidas generales 1 0
Sub Total 6
H) CONSENTIMIENTO
NO APLICA
INFORMADO
Consentimiento informado 3 0
Descripcin del procedimiento 3 0
Sub Total 6
J) INDICACIN DE ALTA BSICA
NO APLICA
ODONTOLGICA
Nombre del profesional 1 0
Fecha del alta odontolgica 1 0
Sub Total 2
K)- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
NO APLICA
CLNICA
Pulcritud 1 0
Registro de fecha y hora de
1 0
atencin
indicando nmero total de das de
1 0
descanso y fechas de inicio
paciente, y el nmero de historia y
1 0
clnica en todas las hojas de la
Letra legible 1 0
Sello y firma del cirujano dentista 1 0
Sub Total 6
Total 100
CALIFICACION
SATISFACTORIO
60-89% DELESPERADO
PUNTAJE MXIMO
POR MEJORAR
ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MXIMO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES

FORMATO DE AUDITORA DE REGISTRO PARA LA CALIDAD DE ATENCION DE
ODONTOLOGA
MIEMBROS DEL COMIT Nombres completos de el/los auditores
NMERO DE AUDITORA Nmero de auditora realizada
Tema sobre el cual se audita (Atencin
ASUNTO emergencia con Observacin del tpico de
Medicina, tpico de Ciruga, etc.)
FECHA DE ATENCIN BRINDADA Fecha de la atencin
CODIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA Colocar el cdigo de la historia clnica
CODIFICACIN DEL PROFESIONAL DE

Colocar el cdigo del profesional
ODONTOLOGA
Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura

DIAGNSTICOS DEL ALTA
en la Historia clnica
CIE 10
A) ANAMNESIS
Conforme: Se registran los tems sealados en
la Ficha de Auditora de la Atencin
Odontolgica No conforme: Se registran los
FILIACIN
datos de manera parcial, para el puntaje se
sumarn los tems que se encuentren
registrados en la historia clnica.
Conforme: Consta de 7 tems, se consignarn
los datos necesarios para el caso. Comprende
los antecedentes generales, fisiolgicos,
ANTECEDENTES
inmunolgicos, patolgicos, familiares,
epidemiolgicos y ocupacionales. No conforme:
No se registran los datos
Consta de 6 tems, los cuales deben ser
consignados en su totalidad. Comprende:
ENFERMEDAD ACTUAL nombre del informante, motivo de la consulta,
tiempo de enfermedad, sntomas principales,
relato cronolgico
Conforme: Consta de y6 funciones
tems, los biolgicas.
cuales deben
ser registrados en su totalidad: estado general,
signos vitales, examen extraoral, examen
B) EXAMEN CLNICO
intraoral, ficha odontolgica y riesgo
estomatolgico. No conforme: No se registran
los datos
Conforme: Consta de 1 tem, en el que se
detallar el requerimiento de exmenes
C) PLAN DE TRABAJO PARA EL auxiliares necesarios para el diagnstico
DIAGNSTICO definitivo, de ser necesario. No conforme: no se
registra el dato de corresponder No aplica: no
se requiere exmenes auxiliares
Conforme: Consta de 2 tems, comprende el
informe de resultados de los exmenes
auxiliares e interconsultas adjuntados a la
D) EXAMENES AUXILIARES E
historia clnica. No conforme: No se encuentran
INTERCONSULTAS
en la historia clnica los resultados de los
exmenes auxiliares solicitados y/o el informe
de las interconsultas solicitadas.
Conforme: Se registran los diagnsticos
presuntivos y/o definitivos los cuales deben ser
concordantes con la anamnesis y el examen
E) DIAGNSTICO clnico y su respectiva codificacin CIE. No
conforme: No se registran diagnsticos
presuntivos ni definitivos o no son concordantes
con la anamnesis y el examen clnico
Consta de 1 tem, en donde se contemplar el
F) APRECIACIN DEL CASO
pronstico
Conforme: Tratamiento concordante con los
diagnsticos establecidos y se registran los
tems correspondientes sealados en la Ficha
de Auditora de la Atencin Odontolgica . No
G) TRATAMIENTO
conforme: No se registran los tems
correspondientes o el tratamiento no es
concordante con el/los diagnstico(s)
establecido(s).
Conforme: Consta de 2 tems, los cuales deben
ser llenados por el paciente previa informacin
adecuada por parte del profesional, cuando
H) CONSENTIMIENTO INFORMADO Y
corresponda. No conforme: No se encuentra
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
adjunto el consentimiento informado firmado por
el paciente o su representante legal en caso de
corresponder
Consta de 2 tems, los cuales deben ser
I) INDICACIN DE ALTA BASICA considerados en su totalidad. Comprende:
ODONTOLGICA nombre del profesional y fecha del alta bsica
odontolgica.
Consta de 6 tems los cuales deben ser
consignados en su totalidad. Comprende:
pulcritud, registro de fecha y hora de atencin,
registro de descanso mdico indicando nmero
J) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA total de das de descanso y fechas de inicio y
trmino del mismo, registra apellidos y nombres,
y nmero de historia clnica en todas las hojas
de la historia clnica, letra legible y sello y firma
del cirujano dentista
CALIFICACIN TOTAL Sumatoria de todos los puntajes obtenidos
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS

PUNTAJES MXIMOS OTORGADOS A DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS
DAR COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL
RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR
DEL CUAL SE CALCULAR EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS
ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE OTORGAR LA
CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE
AUDITORA SELECCIONADO
CONCLUSION
OPININ TCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES
EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA

MXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES
PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.

69.15
ANEXO N 6
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN EMERGENCIA
MIEMBROS DEL COMIT DE AUDITORIA 10
NMERO DE AUDITORA 2
ASUNTO DOCENCIA
CODIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA 466704
CODIFICACIN DEL MDICO TRATANTE XXXX
DIAGNSTICO DEL ALTA APENDICITIS AGUDA
CIE 10 A41.9
II) OBSERVACIONES
NO
FILIACIN CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Nombres y apellidos del paciente 0.5 NA
Tipo y N Seguro 0.5 NA
Lugar y fecha de nacimiento 0 NA
Edad 0.5 NA
Sexo 0.5
Domicilio actual 0 NA
Lugar de Procedencia 0 NA
Documento de identificacin 0 NA
Estado Civil 0 NA
Grado de instruccin 0 NA
Ocupacin 0.5 NA
Religin 0 NA
Telfono 0 NA
Acompaante 0.5 NA
Domicilio y/o telfono de la persona responsable 0 NA
SUBTOTAL 3.5
ANAMNESIS CONFORMENO CONFORME NO APLICA
Fecha y hora de atencin 2
Signos y sntomas principales 2
Desarrollo cronolgico de la enfermedad (relato) 5 NA
Antecedentes 0 NA
SUBTOTAL 9
EXAMEN CLNICO CONFORMENO CONFORME NO APLICA
Funciones vitales Temperatura (T), Frecuencia

respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Presin
2
arterial (PA), Saturacin de oxgeno (Sat O2) en caso
lo amerite.
Puntaje de Escala de Glasgow 1 NA
Peso 0 NA
Estado general, estado de hidratacin, estado de
2
nutricin, estado de conciencia, piel y anexos.
Examen clnico regional 0
SUBTOTAL 5
DIAGNSTICOS CONFORMENO CONFORME NO APLICA
a) Presuntivo coherente 8 NA
b) Definitivo coherente
8 NA
c) Uso del CIE 10 0
SUBTOTAL 16
NO
PLAN DE TRABAJO CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Exmenes de Patologa Clnica pertinentes NA
Exmenes de Diagnstico por imgenes pertinentes NA
Interconsultas pertinentes 3
Referencia oportuna NA
Procedimientos diagnsticos y/o teraputicos
3
pertinentes
Informes correspondientes al Plan de trabajo,
NA
anexados a la Historia Clnica
Exmenes de Laboratorio en Historia Clnica 0.5
Exmenes de Imgenes en Historia Clnica NA
Respuesta de interconsultas en Historia Clnica 0.5
Procedimientos en Historia Clnica 0.5
SUBTOTAL 7.5
NO
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Condicin de egreso del paciente NA
Medicamentos prescritos NA
Cuidados Generales e indicaciones de reevaluacin
NA
posterior por consulta externa.
SUBTOTAL
TRATAMIENTO CONFORMENO CONFORME NO APLICA
Medidas Generales 2
Nombre de medicamentos pertinentes con
2
Denominacin Comn Internacional (DCI).
Consigna presentacin 0
Dosis del medicamento 1
Frecuencia del medicamento 1
Va de administracin 1
SUBTOTAL 7
NO
NOTAS DE EVOLUCIN CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Fecha y hora de evolucin 0
Nota de Ingreso 0
Apreciacin subjetiva 0
Apreciacin objetiva 0
Verificacin del tratamiento y dieta 0 NA

Interpretacin de exmenes y comentario 0
Plan de trabajo 0
Consigna funciones vitales 0
Procedimientos realizados 0 NA
SUBTOTAL
NO
REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERA CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Notas de ingreso de obstetricia y/o enfermera 0
Notas obstetricia y/o enfermera 0.5
Hoja de funciones vitales 0.5
Hoja de balance hdrico 0.5
Kardex 0.5
Firma y sello del Profesional 0.5
SUBTOTAL 2.5 NA
NO
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Firma y sello del mdico tratante 1
Prioridad de atencin 0
Pulcritud 1 0
Legibilidad 1 0
No uso de abreviaturas 1 0
SUBTOTAL 4
TOTAL 49.5
CALIFICACIN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 75-89% DEL PUNTAJE MXIMO ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN EMERGENCIA
MIEMBROS DEL COMIT DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con

ASUNTO observacin del Tpico de Medicina, Tpico de Ciruga,
etc.)
FECHA DE LA ATENCIN BRINDADA Fecha de la atencin
CODIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA Colocar el nmero de la Historia Clnica

CODIFICACIN DEL MDICO TRATANTE Registro de matrcula del Colegio Profesional
Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura en la

DIAGNSTICO DEL ALTA
Historia Clnica
CIE 10
II) OBSERVACIONES
Datos que deben registrarse al momento de abrir la

historia clnica. Se asignar un puntaje de 0.5 a cada
FILIACIN
tem, y la ausencia de alguno de ello se califica como No
Conforme. Si el paciente es NN se califica No Aplica.
ANAMNESIS
Conforme: Se registra fecha y hora de la atencin, No

FECHA Y HORA DE ATENCIN
conforme: no se registran los datos.
Conforme: Signos y sntomas principales motivos de la

evaluacin por emergencia. No conforme: no se registra
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES
el/los datos o no es concordante con el relato
cronolgico.
Conforme: Se consigna el tiempo que refiere el paciente

y/o acompaantes de iniciados los signos y sntomas y/o
TIEMPO DE ENFERMEDAD
de la ocurrencia de los sucesos que motivan la atencin
por emergencia No Conforme: No se registra el dato.
Conforme: Claro, consigna caractersticas de los signos,

sntomas y eventos relacionados con los motivos de
RELATO CRONOLGICO atencin por emergencia. No Conforme: no se registra/no
est redactado de manera coherente/no est relacionado
con los signos y sntomas principales
Conforme: Se registran los datos referentes a variaciones

en el apetito, sed, sueo, orina, deposiciones y peso. No
FUNCIONES BIOLGICAS
conforme: se registran en forma parcial o no hay registro
de los datos.
Conforme: Se registran los antecedentes personales

fisiolgicos, patolgicos, de alergias medicamentosas,
ocupacionales y familiares pertinentes segn la
ANTECEDENTES
anamnesis y que contribuyan a la orientacin diagnstica
y/o teraputica No Conforme: No se registran los datos
correspondientes.
EXAMEN CLNICO
Conforme: Se registran los datos referentes a

Temperatura (T) , Frecuencia respiratorio(FR),
Frecuencia cardiaca(FC), Presin arterial (PA), ( la P.A en
FUNCIONES VITALES poblacin peditrica se consignar solo en casos que lo
amerite) Saturacin de oxgeno (Sat O2), de requerirse
No Conforme: No se registra ningn dato o se registra de
forma parcial
Conforme: se registra en pacientes con deterioro del

ESCALA DE GLASGOW nivel de conciencia. No conforme: no se registra el dato
cuando corresponda.
Conforme: Se registra el peso en poblacin peditrica

excepto cuando el estado clnico del paciente no lo
PESO
permita. No conforme: No se registra el dato
correspondiente cuando corresponda.
Conforme: Se registran estos datos como parte del

ESTADO DE GRAVEDAD, POSTURA,
examen fsico general, No conforme: No se registran los
HIDRATACIN, ESTADO DE NUTRICIN, NIVEL
datos o no se registran los prioritarios segn la
DE CONCIENCIA , PIEL Y ANEXOS
anamnesis.
Conforme: Se registran las No Conformidades positivas y
negativas del examen fsico regional por aparatos y
sistemas priorizados segn la anamnesis. No conforme:
EXAMEN CLNICO REGIONAL
No se registran los datos sobre el examen clnico
regional o no se evalan los aparatos y sistemas
pertinentes segn anamnesis.
Conforme: Se registran los diagnsticos presuntivos

concordantes con la anamnesis y el examen clnico. No
DIAGNSTICO PRESUNTIVO conforme: No se registran los diagnsticos presuntivos o
no son concordantes con la anamnesis y el examen
clnico.
Conforme: Se registran los diagnsticos definitivos

concordantes con la anamnesis, el examen clnico y/o
resultado de exmenes de apoyo al diagnstico. No
DIAGNSTICO DEFINITIVO
conforme: No se registra o no es concordante con la
anamnesis, examen clnico y/o resultado de exmenes
de apoyo al diagnstico.
Conforme: Se registra de manera correcta el Cdigo

internacional de enfermedades (CIE 10) en los
CIE 10 diagnsticos presuntivos y/o definitivos. No conforme:
No se registra el CIE 10 en los diagnsticos presuntivos
y/o definitivos consignados
PLAN DE TRABAJO
Conforme: Se solicitan todos los exmenes de patologa

clnica necesarios segn el caso No Conforme: No se
EXAMENES DE PATOLOGA CLNICA solicitan los exmenes de apoyo al diagnstico, se
(LABORATORIO) solicitan de manera parcial o no son concordantes con
los diagnsticos planteados. No aplica: el caso no
amerita exmenes de apoyo al diagnstico.
Conforme: Se solicitan todos los exmenes de

diagnstico por imgenes necesarios segn el caso. No
Conforme: No se solicitan los exmenes de apoyo al
EXAMENES DE DIAGNSTICO POR IMGENES diagnstico, se solicitan de manera parcial o no son
concordantes con los diagnsticos planteados. No aplica:
el caso no amerita exmenes de diagnstico por
imgenes.
Conforme: Se solicitan los procedimientos diagnsticos

y/o teraputicos necesarios, segn el caso. No conforme:
PROCEDIMIENTOS No se solicitan los procedimientos diagnsticos y/o
teraputicos, se solicitan de manera parcial o no son
concordantes con los diagnsticos planteados.
Conforme: Se solicita la/las interconsultas necesarias

segn el caso. No Conforme: No se solicita la/las
INTERCONSULTAS SOLICITADAS
interconsultas necesarias segn el caso. No aplica: El
caso no amerita interconsultas
Conforme: Se realizan las referencias para apoyo al

diagnstico y/o transferencia a un establecimiento de
salud de mayor capacidad resolutiva segn el caso. No
REFERENCIAS Conforme: No se realizan las referencias para apoyo al
diagnstico y/o transferencia a un establecimiento de
salud de mayor capacidad resolutiva segn el caso. No
aplica: el caso no amerita referencias.
Conforme: Los resultados de los exmenes de apoyo al

diagnstico solicitados se encuentran anexados a la
RESULTADOS DE EXAMENES DE APOYO AL
historia clnica.. No Conforme: Los resultados de los
DIAGNSTICO EN LA HISTORIA CLNICA
exmenes de Apoyo al diagnstico solicitado no se
encuentran anexados a la historia clnica.
Conforme: Hojas de Interconsulta con la respuesta a la
RESPUESTA A INTERCONSULTAS EN LA interconsulta se encuentran anexadas a la historia
HISTORIA CLNICA clnica. No Conforme: Las respuestas a las interconsultas
no se encuentran anexadas a la historia clnica.
Conforme: Se prescribe el tratamiento concordante con

los diagnsticos presuntivos y/o definitivos
adecuadamente planteados y se consignan los tems
sealados en la "Ficha de auditora de calidad de
TRATAMIENTO
atencin de emergencia". No conforme: No se registra el
tratamiento prescrito o no es concordante con los
diagnsticos presuntivos y/o definitivos adecuadamente
planteados.
Conforme: Registran datos correspondientes a la

prescripcin de medicamentos, cuidados generales e
indicacin de evaluacin por consulta externa y/o destino
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA
(alta, observacin, hospitalizacin, morgue) No
conforme: No registran datos sealados o se registran
de forma parcial.
Conforme: la historia cumple con los atributos sealados

y se registra la identificacin del mdico tratante
mediante sello y firma del mismo. No Conforme: La
historia clnica no cumple con los atributos sealados.
SE APLICA A PACIENTE QUE SE QUEDA EN OBSERVACIN DE EMERGENCIA
Conforme: Se registran los tems sealados en la ficha

NOTAS DE EVOLUCIN de auditora (10) No conforme: No se registran los tems
sealados o se registran de manera parcial.
Conforme: Concordante con los diagnsticos presuntivos

y/o definitivos y se registran en su totalidad los tems
sealados en la Ficha de Auditora (7) No Conforme: No
TRATAMIENTO EN OBSERVACIN (HOJA se registran los tems sealados o se registran de
TERAPETICA) manera parcial/el tratamiento no es concordante con los
diagnsticos presuntivos y/o definitivos. En cuanto a
Medidas Generales se refiere a dieta, posicin, reposo,
etc.
Conforme: La Historia clnica cuenta con los tems

sealados segn corresponda, y los mismos se
REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERA encuentran correctamente llenados segn la evaluacin
* realizada a las fichas. Correspondientes No Conforme:
No se registran los tems sealados en la Ficha de
auditora o no se encuentran correctamente llenados.
* En el caso de evaluacin de formatos anexos a la historia clnica como kardex, hoja de funciones vitales,
balance hdrico, se aplicar los formatos correspondientes, y se otorgar puntaje como conforme en la Ficha
de auditora de emergencia, solamente si la calificacin resultado de la evaluacin de los mencionados
formatos es: "por mejorar o satisfactorio"
CALCULO DE PUNTAJE

EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES
MXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.

ANEXO N 7
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIN
NMERO DE AUDITORA 2
ASUNTO DOCENCIA
FECHA DE HOSPITALIZACIN 10/5/2016
NMERO DE LA HISTORIA CLNICA O466704
COLEGIATURA DEL MDICO TRATANTE XXXX
DIAGNSTICO DEL ALTA CHOQUE SEPTICO FOCO ABDOMINAL
CIE 10 A41.9
II) OBSERVACIONES
ANAMNESIS COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
FILIACIN
Nombres y apellidos del paciente 0.25
Tipo y N Seguro 0.1
Lugar y fecha de nacimiento 0.25
Edad 0.25
Sexo 0.25
Domicilio actual 0.25
Lugar de Procedencia 0.25
Documento de identificacin 0.25
Estado Civil 0.25
Grado de instruccin 0.25
Ocupacin 0.25
Religin 0.25
Telfono 0.25
Acompaante 0.25
Domicilio y/o telfono de la persona responsable 0.25
Fecha de Ingreso 0.25
Fecha de elaboracin de historia clnica 0.25
SUBTOTAL 4.25 0.1
ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES
COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
Signos y Sntomas principales 2
Forma de inicio 2
Curso de la enfermedad 2
Relato Cronolgico de la enfermedad 2
Funciones Biolgicas 2
Antecedentes 2
SUBTOTAL 14
EXAMEN CLNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE
Examen Clnico General
Funciones vitales: Temperatura (T), Frecuencia respiratoria (FR),

1
Frecuencia cardiaca (FC), Presin arterial (PA).
Peso ,Talla , IMC 0.5
Estado general, estado de hidratacin, estado de nutricin, estado

1
de conciencia, piel y anexos.
Examen Clnico Regional 4
SUBTOTAL 6 0.5
DIAGNSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE
a) Presuntivo coherente y concordante.
b) Definitivo coherente y concordante. 8
c) Uso del CIE 10 0
SUBTOTAL 8 0
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE
Exmenes de Patologa Clnica pertinentes 0
Exmenes de Diagnstico por imgenes pertinentes
Interconsultas pertinentes 0
Referencias Oportunas
Procedimientos diagnsticos y/o teraputicos pertinentes
SUBTOTAL 0
TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE
Rgimen higinico-diettico y medidas generales concordantes y

4 2 0
coherentes.
Nombre de medicamentos coherentes y concordantes con

4 2 0
Denominacin Comn Internacional (DCI).
Consigna presentacin 1 0
Dosis del medicamento 1 0
Frecuencia del medicamento 1 0
Cuidados de Enfermera y otros profesionales 2 0
SUBTOTAL 14
NOTAS DE EVOLUCIN COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
Fecha y hora de evolucin 0.5 0
Apreciacin subjetiva 0.5 0
Apreciacin objetiva 0.5 0
Verificacin del tratamiento y dieta 0.5 0
Interpretacin de exmenes de apoyo al diagnstico y comentario 0.5 0

Plan diagnstico 0.5 0
Plan teraputico 0.5 0
Firma y sello del mdico que evoluciona 0.5 0
SUBTOTAL 4
REGISTROS DE ENFERMERA/ OBSTETRICIA COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE
Notas de ingreso de enfermera/obstetricia 1
Notas de Evolucin de enfermera/obstetricia 1
Hoja de Grfica de Signos vitales 1
Hoja de balance hdrico 1
Kardex 1
Firma y sello del Profesional 1
SUBTOTAL 6
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
Informe de Alta 1
Medicamentos prescritos
Cuidados generales e indicaciones de reevaluacin posterior por

consulta externa
SUBTOTAL 1
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
Firma y sello del mdico tratante 1 0
Orden cronolgico de las hojas de la historia clnica 1 0
Pulcritud 1 0
Legibilidad 1 0
No uso de abreviaturas 0
SUBTOTAL 4
FORMATOS ESPECIALES COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
Formato de interconsulta 0.5
Formato de orden de intervencin quirrgica 0.5
Reporte operatorio 0.5
Hoja de evolucin pre anestsica 0.5
Lista de verificacin de seguridad de la ciruga 1
Hoja de anestesia 0.5
Hoja post anestsica 0.5
Formatos de patologa clnica formato de diagnstico por imgenes 0.5
Formato de anatoma patolgica 0
Formato de consentimiento informado 0
Formato de retiro voluntario
Epicrisis 1
SUBTOTAL 5.5
TOTAL 60.85
CALIFICACIN

IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIN
MIEMBROS DEL COMIT DE

Nombres completos de el/los auditores
AUDITORIA
NUMERO DE AUDITORA Nmero de auditora realizada
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con observacin del Tpico de Medicina, Tpico de Ciruga, etc.)
FECHA DE HOSPITALIZACIN Fecha de la atencin
NMERO DE LA HISTORIA CLNICA Colocar el nmero de la Historia Clnica
COLEGIATURA DEL MDICO

Registro de matrcula del Colegio profesional
TRATANTE
DIAGNSTICO DEL ALTA Diagnstico presuntivo y/o definitivo
CIE 10
II) OBSERVACIONES
Completo: Se registra en la historia clnica cada uno de los datos correspondientes a la filiacin, son en nmero de 18 en la
FILIACIN
ficha de hospitalizacin. No existe: No se registran los datos.
Completo: Se registran los signos y sntomas principales, que caracterizan la enfermedad actual. No existe: no se registran
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES
el/los datos o no es concordante con el relato cronolgico.
Completo: Se consigna el tiempo que refiere el paciente como inicio de la presentacin de los signos y sntomas motivos de
TIEMPO DE ENFERMEDAD
consulta No existe: No se registra el dato.
FORMA DE INICIO Completo: Se registra la forma de inicio de la enfermedad (brusco, insidioso). No existe: No se registra en la historia clnica.
Completo: Se registra el curso de la enfermedad (progresivo, intermitente, estacionario). No existe: No se registra en la

CURSO DE LA ENFERMEDAD
historia clnica.
Completo: Se registra un relato claro, coherente, en orden cronolgico, consigna los signos y sntomas motivo de consulta
referente a ubicacin anatmica, forma de presentacin relacin con factores precipitantes, indagacin de otros signos y
RELATO CRONOLGICO
sntomas asociados que contribuyan al diagnstico. Incompleto: El relato no se registra en orden cronolgico, forma
adecuada, los signos y sntomas n que puedan contribuir al diagnstico. No existe: no se registra el relato.
Completo: Se registran los datos referentes a variaciones o no en el apetito, sed, sueo, orina, deposiciones. Incompleto:
FUNCIONES BIOLGICAS
Se registran solo algunas variables. No existe: No se Registra ningn dato.
Completo: Se registran los antecedentes positivos y negativos: personales generales, hbitos nocivos, inmunizaciones,
alergias, antecedentes personales fisiolgicos, antecedentes obsttricos en sexo femenino, antecedentes personales
ANTECEDENTES
patolgicos, antecedentes familiares. Incompleto: Se registran de manera parcial los antecedentes. No existe: No se
registran los datos correspondientes.
EXAMEN CLNICO
Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (T), Frecuencia respiratorio (FR), Frecuencia
cardiaca (FC), Presin arterial (PA), (la P.A en poblacin peditrica se consignar solo en casos que lo amerite) Saturacin
de oxgeno (Sat O2), de requerirse.
FUNCIONES VITALES
No existe: No se registra ningn dato o se registra en forma incompleta.
Completo: Se registran los datos de las variables.

PESO, TALLA
No existe: No se registran los datos o se registran de forma incompleta.
Completo: Se registran este dato estado de gravedad, fascies, tipo constitucional, postura, hidratacin, estado de nutricin,
nivel de conciencia, piel y anexos.
EXAMEN CLNICO GENERAL
No existe: No se registra ningn dato o se registra de forma incompleta.
Completo: Se registran las No Conformidades positivas y negativas del examen fsico regional completo por aparatos y
sistemas. Incompleto: Se registra de forma incompleta las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y
EXAMEN CLNICO REGIONAL sistemas pertinentes a evaluar segn la anamnesis.
No existe: No se registran los datos sobre el examen clnico regional.
Completo: se registra el (los) diagnsticos presuntivos coherentes y concordantes con la anamnesis y el examen clnico en
forma total.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Incompleto: se registran en forma parcial.
No existen: No se registran
Coherentes: En relacin con la anamnesis y el examen clnico. Completo: se registra el (los) diagnsticos definitivos en
DIAGNSTICO DEFINITIVO
forma total. Incompleto: se registra en forma parcial. No existe: No se registra
Completo: Se registra de manera correcta el Cdigo internacional de enfermedades (CIE 10) en todos los diagnsticos
CIE 10 presuntivos y/o definitivos Incompleto: Se registra el CIE 10 en forma parcial los diagnsticos presuntivos y/o definitivos
consignados. No existe: No se registran CIE 10.
PLAN DE TRABAJO
Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnsticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen
clnico y concordante con la Gua de Prctica Clnica (GPC).Completos: cuando se solicitan todos los exmenes de
EXAMENES DE PATOLOGA
patologa clnica necesarios segn la GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos los exmenes de patologa clnica
CLNICA(LABORATORIO)
necesarios segn la GPC. En exceso: se solicitan adems de los pertinentes, otros exmenes no concordantes. No existen:
no se solicitan exmenes de patologa clnica.
clnico y concordantes con la Gua de Prctica Clnica (GPC). Completos: cuando se solicitan todos los exmenes de
EXAMENES DE DIAGNSTICO POR
diagnstico por imgenes necesarios segn la GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos los exmenes de
IMGENES
necesarios segn la GPC. En exceso: se solicitan adems de los pertinentes, otros exmenes no concordantes. No
existen: no se solicitan exmenes de diagnstico por imgenes.
clnico y concordantes con la Gua de Prctica Clnica. Completas: cuando se solicitan todas las interconsultas necesarias
INTERCONSULTAS
segn la GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos las interconsultas necesarias segn la GPC. En exceso: se
solicitan adems de las pertinentes, otras no concordantes. No existen: no se solicitan interconsultas.
Oportunas: Las referenciasse realizan en el momento adecuado o conveniente, segn las Guas de Prctica Clnica y
normativa vigente de Referencia y Contrarreferencia. Completas: cuando las referencias cumplen totalmente la normativa
REFERENCIAS
vigente de Referencia y Contrarreferencia. Incompletas: cuando las referencias cumplen parcialmente la normativa. En
exceso: se realizan otras? No existen: no se solicitan referencias.
clnico y concordante con la Gua de Prctica Clnica (GPC).Completos: cuando se solicitan todos los procedimientos
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
diagnsticos y/o teraputicos necesarios segn la GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos los procedimientos
Y/O TERAPETICOS
diagnsticos y/o teraputicos necesarios segn la GPC. En exceso: se solicitan adems de los pertinentes, otros no
concordantes. No existen: no se solicitan.
Completo: Concordante y coherente con los diagnsticos presuntivos y/o definitivos y con la Gua de Prctica Clnica. Se
registran en su totalidad los tems sealados en la Ficha de Auditora (7). Incompleto: Se prescribe el tratamiento de manera
TRATAMIENTO parcial y/o no se registran en su totalidad los tems sealados, en el puntaje se colocar la suma de los tems registrados.
No existe: No se registra los tems sealados o no es coherente con los diagnsticos presuntivos y/o definitivos.
Completas: Se registran todos los tems sealados en la ficha de auditora (8) y consigna funciones vitales e informacin
NOTAS DE EVOLUCIN sobre procedimientos realizados. Incompletas: Se registran de forma parcial los tems sealados, en el puntaje se colocar
la suma de los tems registrados. No existen: No se registran los datos sealados o no son concordantes con el caso.
REGISTROS DE ENFERMERA/ Completa: Cuenta con los tems sealados segn corresponda, y los mismos se encuentran correctamente llenados segn
OBSTETRICIA * la evaluacin correspondiente. No existe: No cuenta con los tems sealados o no se encuentran correctamente llenados.
Completo: Se registran los datos correspondientes a la prescripcin de medicamentos, cuidados generales e indicacin de
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA evaluacin por consulta externa y/o destino (Alta, observacin, hospitalizacin, Morgue) y cuenta con epicrisis. No existe:
No se registran los datos sealados.
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA Completo: la Historia Clnica cumple con los atributos sealados y se registra la identificacin del mdico tratante mediante
CLNICA sello y firma del mismo. No existe: La historia clnica no cumple con los atributos sealados.
Se evaluarn los formatos especiales y se otorgar el puntaje correspondiente a completo, si los formatos se encuentran
FORMATOS ESPECIALES
correctamente llenados.
* En el caso de evaluacin de formatos anexos a la historia clnica como kardex, hoja de funciones vitales, balance hdrico, se aplicar las fichas de evaluacin
correspondientes, y se otorgar puntaje como conforme en la Ficha de auditora de emergencia, solamente si la calificacin resultado de la evaluacin de los
mencionados formatos es: "por mejorar o satisfactorio".
CALCULO DE PUNTAJE

EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES MXIMOS OTORGADOS A DICHOS TEMS Y LA SUMA
DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO
PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA
OBJETO DE LA AUDITORA Y SE OTORGAR LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORA SELECCIONADO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA
LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.

TALIZACIN
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NA
NA
NO APLICA
NA
NA
NA
NO APLICA
NO APLICA
NA
NA
NO APLICA
NO APLICA
NA
NA
NO APLICA
NO APLICA
NA
ALIZACIN
ina, Tpico de Ciruga, etc.)
iacin, son en nmero de 18 en la
d actual. No existe: no se registran
e los signos y sntomas motivos de
No se registra en la historia clnica.
No existe: No se registra en la
nos y sntomas motivo de consulta

s, indagacin de otros signos y
n orden cronolgico, forma
registra el relato.
orina, deposiciones. Incompleto:
bitos nocivos, inmunizaciones,

no, antecedentes personales
cedentes. No existe: No se
spiratorio (FR), Frecuencia

n casos que lo amerite) Saturacin
a, hidratacin, estado de nutricin,
gional completo por aparatos y

negativas de los aparatos y
anamnesis y el examen clnico en
los) diagnsticos definitivos en
10) en todos los diagnsticos

cos presuntivos y/o definitivos
con la anamnesis, el examen

an todos los exmenes de
exmenes de patologa clnica
enes no concordantes. No existen:

citan todos los exmenes de
todos los exmenes de
enes no concordantes. No
das las interconsultas necesarias
segn la GPC. En exceso: se
erconsultas.
s Guas de Prctica Clnica y

cumplen totalmente la normativa
parcialmente la normativa. En

an todos los procedimientos
tan todos los procedimientos
de los pertinentes, otros no
n la Gua de Prctica Clnica. Se

prescribe el tratamiento de manera
a suma de los tems registrados.
suntivos y/o definitivos.
a funciones vitales e informacin

alados, en el puntaje se colocar
n concordantes con el caso.
ran correctamente llenados segn

uentran correctamente llenados.
uidados generales e indicacin de

y cuenta con epicrisis. No existe:
cin del mdico tratante mediante

os.
o, si los formatos se encuentran
icar las fichas de evaluacin

ado de la evaluacin de los
OS A DICHOS TEMS Y LA SUMA
LA MISMA SER EL NUEVO
NDARES ESTABLECIDOS PARA
MIENTO DE SALUD DISPONGA

ANEXO N 8
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DE LA HOJA DE BALANCE HDRICO ENFERMERA/
OBSTETRICIA
NMERO DE AUDITORA 2
ASUNTO DOCENCIA
CODIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA O466704

CODIFICACIN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA/
XXXX
OBSTETRICIA
DIAGNSTICO CHOQUE SEPTICO FOCO ABDOMINAL
CIE 10 A41.9
II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
NOMBRES Y APELLIDOS 2
TIPO Y N SEGURO 0
N HISTORIA 1
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1
N DE CAMA 1
EDAD 2 0
PESO (Segn sistema del servicio) 0
FECHA 2 0
SUBTOTAL 9
CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
VIA ORAL / ENTERAL 0
VIA PARENTERAL 6
AGUA DE OXIDACIN 0
TRANSFUSIONES 6
TOTAL DE INGRESOS 6
REGISTRA LOS EGRESOS: 6
DIURESIS 6
DEPOSICIN 6
VMITOS 6
PERDIDA INSENSIBLE 6
OTROS EGRESOS 6
TOTAL DE EGRESOS 6
BALANCE TOTAL 11
SUBTOTAL 71
CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
REGISTRO LEGIBLE 2 0
PULCRITUD 2 0
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO U OBSTETRA 4 0
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2 0
SUBTOTAL 10
TOTAL 90
CALIFICACIN
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES

FORMATO DE EVALUACIN DE LA HOJA DE BALANCE HDRICO ENFERMERA/OBSTETRICIA
La Ficha es un instrumento para auditar la hoja de balance hdrico elaborado por Obstetra u enfermera
La aplicacin de la ficha se realizara por balance (24 horas)

Si el tem evaluado es no conforme se otorgar puntaje 0
Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con

ASUNTO observacin del Tpico de Medicina, Tpico de Ciruga,
etc.)

CODIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA Colocar el nmero de la historia clnica
Registro de matrcula del Colegio profesional
ENFERMERA/OBSTETRICIA
Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura en la

DIAGNSTICO DEL ALTA
H.C.
CIE 10
VARIABLES CONFORME NO CONFORME
DATOS DE FILIACIN
Registra los Registra datos

NOMBRES Y APELLIDOS
datos completos incompletos

TIPO Y N SEGURO
N HISTORIA

SERVICIO / PISO/UNIDAD

N DE CAMA
PESO (Segn sistema del servicio) Registra dato No registra dato
FECHA Registra dato No registra dato

REGISTRA LOS INGRESOS:
VA ORAL /ENTERAL Registra dato No registra dato
VA PARENTERAL Registra dato No registra dato
AGUA DE OXIDACIN Registra dato No registra dato
TRANSFUSIONES Registra dato No registra dato
Registra Dato no
TOTAL DE INGRESOS sumatoria registrado o
correcta incorrecto
REGISTRA LOS EGRESOS:
DIURESIS Registra dato No registra dato
DEPOSICIONES Registra dato No registra dato
VMITOS Registra dato No registra dato
PERDIDAS INSENSIBLES Registra dato No registra dato
OTROS EGRESOS Registra dato No registra dato
Registra Dato no
TOTAL DE EGRESOS sumatoria registrado o
correcta incorrecto
Registra Dato no
BALANCE TOTAL sumatoria registrado o
correcta incorrecto
REGISTRO LEGIBLE Legible No legible
Sin borrones ni con borrones y/o

PULCRITUD
enmendaduras enmendaduras
Sello y firma del

que cierra el
balance que Sin sello y/o
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO/ OBSTETRA
debe ser al firma
finalizar el turno
noche
Usa color oficial:
Azul de da
No usa color
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) (maana y
oficial
tarde), Rojo de
noche
CLCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS

PUNTAJES MXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR
COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL
RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL
CUAL SE CALCULAR EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES
ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE OTORGAR LA CALIFICACIN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE

AUDITORA SELECCIONADO
CONCLUSION
OPININ TCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES

EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA

MXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES
PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.

ANEXO N 9
FORMATO DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRFICA DE

SIGNOS VITALES DE ENFERMERA
NMERO DE AUDITORA 2
ASUNTO DOCENCIA
CODIFICACIN DEL PROFESIONAL XXXX

CIE 10 A41.9
II) OBSERVACIONES
NO
DATOS DE FILIACIN CONFORME NO APLICA
CONFORME
TIPO Y N SEGURO, REGISTRO 0
N HISTORIA. 1
N DE CAMA 1
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE 0
ESTANCIA 0
SEXO 0
EDAD 1
SUBTOTAL 6
REGISTRA FRECUENCIA CARDIACA 7
REGISTRA FRECUENCIA RESPIRATORIA 0
REGISTRA PRESIN ARTERIAL 7

REGISTRA TEMPERATURA 7
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA EN 36 C 7
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN 60/

7
MIN.
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

0
20/MIN.
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR ROJO EN 37C) 0 NA
SUBTOTAL 35
OTROS REGISTROS
REGISTRA OPERACIN Y DIAS POST OPERATORIOS SI

4
EL CASO REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24 HORAS (orina,

4
vmito, heces, drenajes, etc.)
REGISTRA DAS DE MENSTRUACIN (GINECOLOGIA) NA
PESO 0
TALLA 0
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 0
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS 4
SUBTOTAL 12 NA
SUBTOTAL 6
TOTAL 59
CALIFICACIN

SATISFACTORIO
ESPERADO

POR MEJORAR
ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES

FORMATO DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA
GRFICA DE SIGNOS VITALES DE ENFERMERA
Miembros del
comit de Nombres completos de el/los auditores
auditoria
Nmero de
auditora
Fecha de
Fecha en que se realiza la auditoria
auditora
Servicio
Servicio seleccionado para realizar la auditoria
auditado
Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con Observacin del tpico de
Asunto
Fecha de la
atencin Fecha de la atencin
brindada
Codificacin de
Colocar el cdigo de la historia clnica
la historia clnica
Codificacin del
profesional
Diagnstico Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clnica.
CIE 10
DATOS DE
FILIACIN
Nombres y Registra datos incompletos/ no

Registra los datos completos
apellidos registra
Tipo y N Registra datos incompletos/ no

seguro, registro, registra
Nmero de
Registra los datos completos No registra dato
historia.
Servicio/Piso/ Registra datos incompletos/no

Unidad registra
N de cama Registra los datos completos No registra dato

Fecha de
ingreso del Registra dato No registra dato
paciente
Registra dato (Estancia es equivalente a los das que la

Estancia No registra dato
paciente est hospitalizado independiente del servicio)
Sexo Registra dato No registra dato

Edad Registra dato No registra dato
Registra
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en
frecuencia No registra dato
los dos turnos)
cardiaca
Registra
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en
frecuencia No registra dato
los dos turnos)
respiratoria
Registra presin
arterial
Registra Registra dato(el registro debe ser con un punto y en
No registra dato
temperatura los dos turnos)
Registro basal
de la
temperatura en
36 C
Registro basal
de frecuencia
cardiaca en 60
por min.
Registro basal
de frecuencia
respiratoria 12
por min.
Registra trazado
lineal (color rojo Registra dato No registra dato
en 37c)
OTROS REGISTROS
Registra
operacin y das
post operatorios Registra dato No registra dato
si el caso
requiere
Registra total de
egresos en 24
horas (orina, Registra dato No registra dato
vmito, heces,
drenajes, etc.)
Registra das de
menstruacin Registra dato No registra dato
(ginecologa)
Peso Registra dato No registra dato

Talla Registra dato No registra dato
Registro de Registra dato en color rojo No registra dato

alergias
medicamentosas
Registra
componentes Registra dato de haberse administrado No registra dato
sanguneos
Letra y nmeros
Legible No legible
legibles
No borrones ni
Sin borrones ni enmendaduras Con borrn y enmendadura
enmendaduras
Uso de lapicero Usa color oficial (Uso de color azul en Presin arterial,
de color oficial temperatura, frecuencia respiratoria y uso de color rojo en No usa color oficial
(azul y rojo) frecuencia cardiaca y picos febriles)
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES
MXIMOS OTORGADOS A DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA

AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.

ANEXO N 10
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KRDEX ENFERMERA
NMERO DE AUDITORA 2
ASUNTO DOCENCIA
CIE 10 A41.9

TIPO Y N SEGURO 1
N HISTORIA 1
N DE CAMA 1
EDAD 1
PESO 0
FECHA Y HORA DE INGRESO 1
DIAGNSTICO MDICO 1
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA 0
GRADO DE DEPENDENCIA 0
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 0
SUBTOTAL 8
FECHA 7
HORA 0
REGISTRO DE DIETA INDICADA 7
REGISTRA MEDICACIN CON CINCO CORRECTOS:

NOMBRE PACIENTE, DOSIS, VIA, MEDICAMENTO, 8
HORA

7
DIAGNSTICO
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 0
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 7
FECHA Y HORA DE CITA 0

INTERVENCIONES DE ENFERMERA 16
SUBTOTAL 44
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
LETRAS Y NMEROS LEGIBLES 1
PULCRITUD 1
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO 0
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y

2
ROJO)
SUBTOTAL 4
TOTAL 56
CALIDAD DEL KRDEX CALIFICATIVO
REGISTRO DEL CHECK (Cumplimiento "/", Suspensin "//", no cumplimiento

30
"0")
CUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A INDICACIONES

35
MDICAS
REGISTRA CUMPLIMIENTO Y EJECUCIN DEL PROCEDIMIENTO Y/O

0
INTERCONSULTA SOLICITADA
Total 65
CALIFICACIN

IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KRDEX ENFERMERA


Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con observacin del Tpico
ASUNTO
de Medicina, Tpico de Ciruga, etc.)

CODIFICACIN DEL PROFESIONAL Colocar el cdigo del profesional
DIAGNSTICO Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clnica
CIE 10
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N HISTORIA
SERVICIO/PISO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
PESO Registra dato No registra dato
FECHA Y HORA DE INGRESO Registra dato No registra dato
DIAGNSTICO MDICO Registra dato No registra dato
DIAGNSTICO DE ENFERMERA Registra dato No registra dato
GRADO DE DEPENDENCIA Registra dato No registra dato
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS Registra dato No registra dato
Registra dato (Fecha por da de

FECHA No registra dato
indicacin)
Registra dato (hora de administracin

HORA del medicamento, exmenes, No registra dato
interconsultas, otros)
REGISTRO DE DIETA INDICADA Registra dato No registra dato

NOMBRE PACIENTE, DOSIS, VA, MEDICAMENTO, Registra los datos completos Registra datos incompletos
HORA
Registra los datos completos Ayuda al

Diagnstico: Laboratorio, diagnstico Registra datos incompletos
DIAGNSTICO
por imgenes, etc.
REGISTRO DE INTERCONSULTAS Registra los datos completos Registra datos incompletos
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES Registra los datos completos Registra datos incompletos
FECHA Y HORA DE CITA Registra los datos completos Registra datos incompletos
INTERVENCIONES DE ENFERMERA Registra los datos completos Registra datos incompletos
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME
LETRAS Y NMEROS LEGIBLES Legible No legible
No cumple con criterios de

PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras
conformidad
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO Figura firma y sello Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni sello

Usa color oficial No usa color oficial
ROJO)
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES MXIMOS OTORGADOS A
DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y
EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE OTORGAR
LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KRDEX: VALORACIN COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL
KRDEX. SE CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON DOS
ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE CON UN SOLO ITEM
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO
DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.

ANEXO N 11
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LAS NOTAS
DE EVOLUCIN DE ENFERMERA
NMERO DE AUDITORA 2
ASUNTO DOCENCIA
CIE 10 A41.9
II) OBSERVACIONES
NO
DATOS DE FILIACIN CONFORME NO APLICA
CONFORME
NOMBRE Y APELLIDOS 2
SEXO 2
EDAD 2
TIPO Y N SEGURO, REGISTRO. 0
N HISTORIA 2
SERVICIO/UNIDAD 2
N DE CAMA 2
SUBTOTAL 12
CONTENIDO DEL PROCESO DE ATENCIN DE NO

CONFORME NO APLICA
ENFERMERA CONFORME
CONSIGNA LA FECHA Y HORA 2
CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS 12
CONSIGNA DATOS OBJETIVOS 12
CONSIGNA DX. DE ENFERMERIA 12
CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS 0
REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA 8
REGISTRA LA MEDICACIN ADMINISTRADA 7
REGISTRA LA EXISTENCIA DE EVENTOS ADVERSOS 0 NA
REGISTRA LA EVALUACIN DE LAS

9
INTERVENCIONES EJECUTADAS
SUBTOTAL 62
NO
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO APLICA
CONFORME
LETRA LEGIBLE 1
PULCRITUD 1
1
ROJO)
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) 2
SUBTOTAL 5
TOTAL 79
CALIDAD DE LAS INTERVENCIONES DE NO

CONFORME NO APLICA
ENFERMERA CONFORME
CONGRUENCIA ENTRE DATOS SUBJETIVOS,

30
OBJETIVOS Y DIAGNSTICO
CUMPLIMIENTO DE PLAN DE CUIDADOS 35
EVALUACIN ACORDE CON EL RESULTADO
0
ESPERADO
TOTAL 65
CALIFICACIN
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES

FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LAS NOTAS
DE EVOLUCIN DE ENFERMERA

Tema sobre el cual se audita (Atencin
ASUNTO emergencia con observacin del Tpico de
Medicina, Tpico de Ciruga, etc.)
CODIFICACIN DEL PROFESIONAL Colocar el cdigo del profesional
Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura

DIAGNSTICO
en la Historia Clnica
CIE 10
NO
DATOS DE FILIACIN CONFORME
CONFORME

NOMBRES Y APELLIDOS

SEXO

EDAD
TIPO Y N SEGURO

N HISTORIA

SERVICIO/UNIDAD
NO
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA CONFORME
CONFORME
CONSIGNA LA FECHA Y HORA Registra dato No registra dato
CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS Registra dato No registra dato
CONSIGNA DATOS OBJETIVOS Registra dato No registra dato
CONSIGNA DIAGNSTICO DE ENFERMERA Registra dato No registra dato
CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS Registra dato No registra dato
REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Registra dato No registra dato
REGISTRA LA MEDICACIN ADMINISTRADA Registra dato No registra dato
REGISTRA LA OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Registra dato No registra dato
REGISTRA LA EVALUACIN DE LAS INTERVENCIONES

EJECUTADAS
NO
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME
CONFORME
LETRAS LEGIBLE Legible No legible

No cumple con
Sin borrones ni
enmendaduras
conformidad
No usa color
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial
oficial
Figura solo firma

Figura firma y
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO o sello/no figura
sello
ni firma ni sello
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES
MXIMOS OTORGADOS A DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL
NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL PORCENTAJE DE
CALIDAD DEL KRDEX: VALORACIN COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL USO Y

CALIDAD DEL REGISTRO DEL KRDEX. SE CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS
TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON DOS ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE
CON UN SOLO ITEM
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA

AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS
NO CONFORMIDADES.

ANEXO N 12
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL PARTOGRAMA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORA
NMERO DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
CDIGO DEL MDICO U OBSTETRA TRATANTE
DIAGNSTICOS
CIE 10
II) OBSERVACIONES
CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FILIACIN DE LA PACIENTE 5 0
MEMBRANAS ROTAS 5 0 NA
CARACTERSTICAS DEL LIQUIDO AMNITICO 5 0
MOLDEAMIENTO DEL POLO CEFLICO FETAL 5 0
DILATACIN CERVICAL 5 0
DESCENSO CEFLICO 5 0
FRECUENCIA Y DURACIN DE CONTRACCIONES UTERINAS 5 0
USO DE OXITOCINA 5 0 NA
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS 5 0 NA
PRESIN ARTERIAL 5 0
PULSO 5 0
TEMPERATURA 5 0
PROTENAS, CETONAS Y VOLUMEN DE ORINA 5 0 NA
SE ANOTO FECHA Y HORA DEL PARTO 5 0
SE ANOTO PESO TALLA Y APGAR 5 0
SE ANOTO TIEMPO DE DURACIN DEL PARTO 5 0
SUBTOTAL 90
ATRIBUTOS DEL PARTOGRAMA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FIRMA Y SELLO DEL MDICO U OBSTETRA TRATANTE 4 0
PULCRITUD 3 0
LEGIBILIDAD 3 0
SUBTOTAL 10
TOTAL 100
CALIDAD DE ATENCIN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

CURVA DE ALERTA GRAFICADA ADECUADAMENTE 20 0
EVOLUCIN DEL PARTO 30 0

TOMA DE DECISIN OPORTUNA CUANDO LA CURVA DE
ALERTA PASO LA LNEA DE ACCIN O ANTE UNA ALTERACIN 40 0 NA
DE LA EVOLUCIN DEL PARTO
APLICACIN DEL PARTOGRAMA COMO INDICA OMS 10 0
TOTAL 100
CALIFICACIN
SATISFACTORIO
POR MEJORAR
DEFICIENTE
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES

FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL PARTOGRAMA
MIEMBROS DEL COMIT DE AUDITORIA Nombres completos de los auditores
ASUNTO Auditora de Ficha de Partograma
CODIFICACIN DEL MDICO U OBSTETRA TRATANTE Colocar el cdigo del profesional

Diagnstico(s) presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia
DIAGNSTICO(S)
Clnica
CIE 10
II) OBSERVACIONES
Conforme: Se Registran los datos correspondientes a: Nombres y

FILIACIN apellidos de la paciente, Gravidez, Paridad, Nmero de Historia
Clnica. No conforme: No se registran los datos
Conforme: Se registra la fecha y Hora de Ingreso No conforme: No

FECHA Y HORA DE INGRESO
se registran los datos
Conforme: Se registra el tiempo de membranas rotas No conforme:

MEMBRANAS ROTAS
No se registran los datos
Conforme: Se registra la Frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL No conforme: No se registra el dato o no se realiza con la
periodicidad sealada.
Conforme: Se registra el color del Lquido amnitico en cada examen
vaginal, segn la siguiente nomenclatura: I: membranas intactas, R:
LIQUIDO AMNITICO momento de la rotura de las membranas C: membranas rotas, lquido
claro. M: lquido meconial, S: lquido sanguinolento. No conforme: No
se registran los datos.
Conforme: Se registran los datos referente al moldeamiento del polo

ceflico fetal segn lo siguiente: 1: suturas lado a lado 2: Suturas
MOLDEAMIENTO
superpuestas pero reducibles, 3: Suturas superpuestas pero no
reducibles. No conforme: No se registran los datos.
Conforme: Se marca con una "x" la dilatacin del cuello uterino cada
DILATACIN CERVICAL hora a partir de los 4 cm de dilatacin segn la hora de evaluacin.
No conforme: No se registran los datos.
Conforme: Se registra con un crculo "0" en cada examen vaginal. Si

se realiza por palpacin abdominal, se registrar, segn lo siguiente:
5/5: Completamente por encima del pubis. 4/5: sincipucio alto,
DESCENSO DEL POLO CEFLICO occipucio se siente fcilmente. 3/5: sincipucio se siente fcilmente,
occipucio se siente. 2/5: sincipucio se siente, occipucio casi se siente.
1/5: sincipucio se siente, occipucio no se siente. 0/5 la cabeza no es
palpable. No conforme: No se registran los datos
Conforme: Se grafica cada media hora contando el nmero de

contracciones en 10 minutos, se consigna adems la duracin de las
mismas, segn lo siguiente: Menos de 20 segundos: cuadriltero
FRECUENCIA Y DURACIN DE CONTRACCIONES UTERINAS punteado. Entre 20 y 40 segundos: Cuadriltero con lneas oblicuas.
Ms de 40 segundos: Cuadriltero oscuro. No Conforme: No se
registra el dato o no se realiza segn la periodicidad sealada.
Conforme: Se registra la cantidad de oxitocina por volumen de

lquido EV. En gotas por minuto cada 30 minutos, cuando se utilice.
USO DE OXITOCINA
No conforme: No se registra el dato cuando se utiliza oxitocina. No
Aplica : No se utiliza oxitocina
Conforme: Se registran los datos referentes a las drogas y lquidos

MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS adicionalmente utilizados. No conforme: No se registran los datos.
No Aplica : No se utiliza medicamentos adicionales
Conforme: Se registra la presin arterial cada 4 horas con puntas de

PRESIN ARTERIAL flechas. No conforme: No se registra el dato o no se realiza con la
periodicidad sealada.
Conforme: Se registra cada 30 minutos. No conforme: No se

PULSO
registra el dato o no se realiza con la periodicidad sealada.
Conforme: se registra cada 02 horas, No conforme: no se registra el

TEMPERATURA
dato o no se realiza con la periodicidad sealada.
Conforme: Se registran los datos referentes a protenas, cetonas y

PROTEINAS CETONAS Y VOLUMEN DE ORINA volumen de orina cuando exista indicacin. No conforme: no se
registran los datos de corresponder. No aplica: No existe indicacin
Conforme: Se registra la fecha y hora del parto. No conforme: No se
FECHA Y HORA DEL PARTO registran los datos.
Conforme: Se registra el peso, talla y puntaje de APGAR del recin

PESO,TALLA Y APGAR
nacido. No conforme: No se registra los datos.
Conforme: Se registran los datos correspondientes a la duracin del

parto sealando de manera diferenciada los tiempos
TIEMPO DE DURACIN DEL PARTO correspondientes al 1er, 2do y 3er periodo. No conforme: no se
registran los datos correspondientes a la duracin de los 03 periodos
del parto o se realiza de forma incompleta.
Conforme: Se registra la firma y sello del mdico u obstetra tratante.

FIRMA Y SELLO DEL MDICO U OBSTETRA TRATANTE No conforme: se registra solamente sello o firma del mdico u
obstetra tratante o no se registra ninguno de los datos
Conforme: El formato del partograma se encuentra limpio, ordenado,

PULCRITUD
sin enmendaduras. No conforme: no se cumple con lo sealado.
Conforme: Se utiliza letra legible en el registro del Partograma. No

LEGILIBILIDAD
conforme: letra ilegible en el registro del partograma.
CALIDAD DE ATENCION
CURVA DE ALERTA GRAFICADA ADECUADAMENTE Grfica continua desde el inicio de la fase activa hasta el expulsivo
estacionaria .Frecuencia Cardiaca fetal se encuentra entre 120-160.
EVOLUCIN DEL PARTO
Descenso ceflico es paralelo a la dilatacin cervical 1.2 a 1.5 cm por
SE TOMO LA DECISIN OPORTUNA CUANDO LA CURVA DE
Se toman las decisiones teraputicas mdicas y/o quirrgicas de
ALERTA PASO LA LNEA DE ACCIN O ANTE UNA ALTERACIN
acuerdo a la evolucin del parto.
DE LA EVOLUCIN DEL PARTO
Se realizan las interconsultas y/o referencias oportunas de acuerdo a
REFERENCIA Y/O INTERCONSULTA OPORTUNA
la evolucin del parto.
Se cumple con el llenado correcto del partograma segn los
APLICACIN DEL PARTOGRAMA COMO INDICA LA OMS
parmetros de conformidad establecidos.
CALCULO DE PUNTAJE
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE OTORGAR LA
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES

ANEXO N 13
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KRDEX DE OBSTETRICIA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORA
NMERO DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
CODIFICACIN DEL PROFESIONAL OBSTETRA
DIAGNSTICOS
CIE 10
II) OBSERVACIONES
FECHA DE INGRESO 1 0
TIPO Y N SEGURO 1 0
N HISTORIA. 1 0
N DE CAMA 1 0
EDAD 1 0
DIAGNSTICOS 2 0
ALERGIA A MEDICAMENTOS 2 0
SUBTOTAL 12
INDICACIONES TERAPETICAS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FECHA 8 0
HORA 8 0

18 0
NOMBRE PACIENTE, DOSIS, VA, MEDICAMENTO, HORA.
REGISTRO DE EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNSTICO Y

8 0
TRATAMIENTO
REGISTRO DE MONITOREO FETAL 8 0
REGISTRO DE PROGRAMACIN DE SALA 8 0
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 8 0 NA
SUBTOTAL 82
CALIDAD DE REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTROS LEGIBLES 1 0
FIRMA Y SELLO DEL OBSTETRA 2 0
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIN
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES:
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KRDEX DE OBSTETRICIA
Si el tem evaluado es no conforme se otorgar puntaje 0.
Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con Observacin del tpico de Medicina,
ASUNTO
tpico de Ciruga, etc.)
CDIGO DE LA HISTORIA CLNICA Colocar el cdigo de la historia clnica
CDIGO DEL PROFESIONAL OBSTETRA Colocar el cdigo del profesional obstetra
DIAGNSTICO Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clnica
CIE 10
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N HISTORIA Registra dato No registra dato
SERVICIO/PISO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
FECHA Y HORA DE INGRESO Registra dato No registra dato
DIAGNSTICO MDICO Registra dato No registra dato

ENFERMERA
GRADO DE DEPENDENCIA Registra dato No registra dato

MEDICAMENTOSAS
INDICACIONES TERAPETICAS
FECHA Registra dato (Fecha por da de indicacin) No registra dato
Registra dato (Horas por medicamento, otras

HORA No registra dato
indicaciones)
REGISTRO DE DIETA INDICADA Registra dato No registra dato

CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
DOSIS, VA, MEDICAMENTO, HORA
Registra los datos completos Ayuda al

Diagnstico: Laboratorio, diagnstico por Registra datos incompletos/ No registra dato
DIAGNSTICO
imgenes, etc.
REGISTRO DE INTERCONSULTAS Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
MONITOREO FETAL Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
REGISTRO DE PROGRAMACIN DE
Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
SALA
Registra los datos referentes a pruebas
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES No registra dato de corresponder
especiales realizadas al paciente
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME
LETRAS Y NMEROS LEGIBLES Legible No legible
PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras No cumple con criterios de conformidad
Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni

FIRMA Y SELLO DEL OBSTETRA Figura firma y sello
sello
Usa color oficial No usa color oficial
(AZUL Y ROJO)
CALCULO DE PUNTAJE
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE OTORGAR LA
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES

ANEXO N 14
FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRFICA DE SIGNOS
VITALES OBSTETRICIA
NMERO DE AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNSTICO
CIE 10
TIPO Y N SEGURO 1 0
N HISTORIA. 2 0
SERVICIO/PISO/ UNIDAD 1 0
N DE CAMA 1 0
ESTANCIA 2 0
SEXO 1 0
EDAD 1 0
SUBTOTAL 11
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA EN 36 C 4 0
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN 60/ MIN. 4 0
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA 20/MIN. 4 0
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR ROJO EN 37C) 4 0
SUBTOTAL 32
DATOS GENERALES REFERIDOS A LA EVOLUCIN OBSTTRICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
REGISTRO DE ALTURA UTERINA 5 0
SANGRADO /LOQUIOS 3 0
LIQUIDO AMNITICO 3 0
DINMICA UTERINA 5 0
SECRECIONES CERVICOVAGINALES 3 0
SUBTOTAL 24
OTROS REGISTROS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
REGISTRA OPERACIN Y DIAS POST OPERATORIOS SI EL CASO

4 0 NA
REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24 HORAS (orina, vmito, heces,

5 0
drenajes, etc.)
PESO 6 0
TALLA 4 0
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 4 0 NA
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS ADMINISTRADOS 4 0
SUBTOTAL 27 NA
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIN
IV.- CONCLUSIN
V.- RECOMENDACIN

FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRFICA DE
SIGNOS VITALES OBSTETRICIA

MIEMBROS DEL COMIT DE
Nombres completos de el/los auditores
AUDITORIA

Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con Observacin del tpico de Medicina, tpico
ASUNTO
de Ciruga, etc.)
FECHA DE LA ATENCIN
Fecha de la atencin
BRINDADA
CODIFICACIN DE LA HISTORIA
Colocar el cdigo de la historia clnica
CLNICA
CODIFICACIN DEL OBSTETRA
TRATANTE
DIAGNSTICO DEL ALTA Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clnica
CIE 10
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos No registra
Registra datos incompletos/ no

TIPO Y N SEGURO, Registra los datos completos
registra
N HISTORIA. Registra los datos completos No registra dato
SERVICIO/PISO/ UNIDAD Registra los datos completos No registra dato
N DE CAMA Registra los datos completos No registra dato

FECHA DE INGRESO DEL
PACIENTE
Registra dato (Estancia es equivalente a los das que la
ESTANCIA No registra dato
paciente est hospitalizado independiente del servicio)
SEXO Registra dato No registra dato
REGISTRA FRECUENCIA Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos
No registra dato
CARDIACA turnos)
REGISTRA FRECUENCIA Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos
No registra dato
RESPIRATORIA turnos)
REGISTRA PRESIN ARTERIAL Registra dato No registra dato
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos
REGISTRA TEMPERATURA No registra dato
turnos)
REGISTRO BASAL DE LA
TEMPERATURA EN 36 C
REGISTRO BASAL DE
FRECUENCIA CARDIACA EN 60 Registra dato No registra dato
POR MIN.
REGISTRO BASAL DE
FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 Registra dato No registra dato
POR MIN.
REGISTRA TRAZADO LINEAL
(COLOR ROJO EN 37C)
DATOS GENERALES REFERIDOS A LA EVOLUCIN OBSTTRICA
GRFICA DE ALTURA UTERINA Registra dato No registra dato
FRECUENCIA CARDIACA FETAL Registra dato No registra dato
SANGRADO UTERINO/LOQUIOS Registra dato No registra dato
LIQUIDO AMNITICO Registra dato No registra dato
DINMICA UTERINA Registra dato No registra dato

SECRECIONES
CERVICOVAGINALES
OTROS REGISTROS
REGISTRA OPERACIN Y DIAS

POST OPERATORIOS SI EL CASO Registra dato No registra dato
REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN
24 HORAS (orina, vmito, heces, Registra dato No registra dato
drenajes, etc.)
REGISTRA DAS DE
MENSTRUACIN
TALLA Registra dato No registra dato

Registra dato en color rojo No registra dato
MEDICAMENTOSAS
Registra dato de haberse administrado No registra dato
SANGUINEOS ADMINSTRADOS
LETRA Y NMEROS LEGIBLES Legible No legible

NO BORRONES NI
Sin borrones ni enmendaduras Con borrn y enmendadura
ENMENDADURAS
Usa color oficial (Uso de color azul en Presin arterial,
USO DE LAPICERO DE COLOR
temperatura, frecuencia respiratoria y uso de color rojo en No usa color oficial
OFICIAL (AZUL Y ROJO)
frecuencia cardiaca y picos febriles)
CALCULO DE PUNTAJE
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES

ANEXO N 15
FORMATO DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE ODONTOLOGA
MIEMBROS DEL COMIT
NUMERO DE AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE ATENCIN BRINDADA
CODIFICACIN DE HISTORIA CLNICA
CODIFICACIN DEL PROFESIONAL EN ODONTOLOGA
DIAGNSTICO DEL ALTA
CIE 10
II.- OBSERVACIONES
A) ANAMNESIS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FILIACIN
Nombres y apellidos del paciente 1 0
Lugar de nacimiento 1 0
Fecha de nacimiento 1 0
Edad 1 0
Sexo 1 0
Domicilio actual 1 0
Domicilio de procedencia 1 0
Documento de identidad 1 0
Estado Civil 1 0
Grado de instruccin 1 0
Ocupacin 1 0
Religin 1 0
Nombre del padre, madre o apoderado 1 0
Telfono / correo electrnico 1 0
Sub Total 14
ANTECEDENTES CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Antecedentes generales 1 0
Antecedentes fisiolgicos 1 0
Antecedentes inmunolgicos 1 0
Antecedentes patolgicos 1 0
Antecedentes familiares 1 0
Antecedentes epidemiolgicos 1 0
Antecedentes ocupacionales 1 0
Sub Total 7
ENFERMEDAD ACTUAL CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Fecha y Hora de atencin 1 0
Motivo de la consulta 1 0
Tiempo de enfermedad 1 0
Sntomas principales 1 0
Relato cronolgico 5 0
Funciones biolgicas 1 0
Sub Total 10
B) EXAMEN CLNICO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Estado General 1 0
Signos Vitales 1 0
Examen extraoral 4 0
Examen intraoral 6 0
Ficha odontolgica 4 0
Riesgo estomatolgico 4 0
Sub Total 20
C) PLAN DE TRABAJO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Plan de trabajo para el diagnstico definitivo (incluye imgenes) 5 0
Sub Total 5
D) EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS EN HISTORA
CONFORME NO CONFORME NO APLICA
CLNICA
Exmenes auxiliares 5 0 NA
Interconsultas 3 0 NA
Sub Total 8
E) DIAGNSTICOS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
a) Presuntivo/s 5 0
b) Definitivo/s 5 0
c) CIE 10 2 0
Sub Total 12
F) APRECIACIN DEL CASO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Pronstico 4 0
Sub Total 4
G) TRATAMIENTO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Nombre del medicamento con Denominacin Comn Internacional 1 0
Presentacin 1 0
Dosis 1 0
Frecuencia 1 0
Medidas generales 1 0
Sub Total 6
H) CONSENTIMIENTO INFORMADO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Consentimiento informado 3 0
Descripcin del procedimiento 3 0
Sub Total 6
J) INDICACIN DE ALTA BSICA ODONTOLGICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Nombre del profesional 1 0
Fecha del alta odontolgica 1 0
Sub Total 2
K)- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Pulcritud 1 0
Registro de fecha y hora de atencin 1 0
Registro de descanso mdico indicando nmero total de das de

1 0
descanso y fechas de inicio y trmino del mismo
Registra apellidos y nombres del paciente, y el nmero de historia

1 0
clnica en todas las hojas de la historia clnica
Letra legible 1 0
Sello y firma del cirujano dentista 1 0
Sub Total 6
Total 100
CALIFICACION
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MXIMO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE ODONTOLOGA
MIEMBROS DEL COMIT Nombres completos de el/los auditores

Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con Observacin del tpico de
ASUNTO
FECHA DE ATENCIN BRINDADA Fecha de la atencin

ODONTOLOGA
DIAGNSTICOS DEL ALTA Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia clnica
CIE 10
A) ANAMNESIS
Conforme: Se registran los tems sealados en la Ficha de Auditora de la Atencin

FILIACIN Odontolgica No conforme: Se registran los datos de manera parcial, para el puntaje se
sumarn los tems que se encuentren registrados en la historia clnica.
Conforme: Consta de 7 tems, se consignarn los datos necesarios para el caso.
ANTECEDENTES Comprende los antecedentes generales, fisiolgicos, inmunolgicos, patolgicos,
familiares, epidemiolgicos y ocupacionales. No conforme: No se registran los datos
Consta de 6 tems, los cuales deben ser consignados en su totalidad. Comprende:

ENFERMEDAD ACTUAL nombre del informante, motivo de la consulta, tiempo de enfermedad, sntomas
principales, relato cronolgico y funciones biolgicas.
Conforme: Consta de 6 tems, los cuales deben ser registrados en su totalidad: estado
B) EXAMEN CLNICO general, signos vitales, examen extraoral, examen intraoral, ficha odontolgica y riesgo
estomatolgico. No conforme: No se registran los datos
Conforme: Consta de 1 tem, en el que se detallar el requerimiento de exmenes

C) PLAN DE TRABAJO PARA EL
auxiliares necesarios para el diagnstico definitivo, de ser necesario. No conforme: no se
DIAGNSTICO
registra el dato de corresponder No aplica: no se requiere exmenes auxiliares
Conforme: Consta de 2 tems, comprende el informe de resultados de los exmenes

D) EXAMENES AUXILIARES E auxiliares e interconsultas adjuntados a la historia clnica. No conforme: No se encuentran
INTERCONSULTAS en la historia clnica los resultados de los exmenes auxiliares solicitados y/o el informe de
las interconsultas solicitadas.
Conforme: Se registran los diagnsticos presuntivos y/o definitivos los cuales deben ser
concordantes con la anamnesis y el examen clnico y su respectiva codificacin CIE. No
E) DIAGNSTICO
conforme: No se registran diagnsticos presuntivos ni definitivos o no son concordantes
con la anamnesis y el examen clnico
F) APRECIACIN DEL CASO Consta de 1 tem, en donde se contemplar el pronstico
Conforme: Tratamiento concordante con los diagnsticos establecidos y se registran los

tems correspondientes sealados en la Ficha de Auditora de la Atencin Odontolgica .
G) TRATAMIENTO
No conforme: No se registran los tems correspondientes o el tratamiento no es
concordante con el/los diagnstico(s) establecido(s).
Conforme: Consta de 2 tems, los cuales deben ser llenados por el paciente previa
H) CONSENTIMIENTO INFORMADO Y informacin adecuada por parte del profesional, cuando corresponda. No conforme: No
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO se encuentra adjunto el consentimiento informado firmado por el paciente o su
representante legal en caso de corresponder
I) INDICACIN DE ALTA BASICA Consta de 2 tems, los cuales deben ser considerados en su totalidad. Comprende: nombre
ODONTOLGICA del profesional y fecha del alta bsica odontolgica.
Consta de 6 tems los cuales deben ser consignados en su totalidad. Comprende:

pulcritud, registro de fecha y hora de atencin, registro de descanso mdico indicando
J) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA nmero total de das de descanso y fechas de inicio y trmino del mismo, registra apellidos
y nombres, y nmero de historia clnica en todas las hojas de la historia clnica, letra legible
y sello y firma del cirujano dentista
CALIFICACIN TOTAL Sumatoria de todos los puntajes obtenidos
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES

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ANEXO N 5

FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA

CODIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA 466704

CODIFICACIN DEL PERSONAL TRATANTE XXXX

DIAGNSTICO DEL ALTA CHOQUE SEPTICO FOCO ABDOMINAL

Nmero de historia clnica 0.25

Nombres y apellidos del paciente 0.25

Tipo y nmero de Seguro 0.25

Lugar y fecha de nacimiento 0.25

Documento de identificacin 0.25

Fecha y hora de atencin 1

Examen Clnico General

Funciones vitales T, FR, FC, PA. 2

Estado general, estado de hidratacin,

Examen Clnico Regional 2

Exmenes de Diagnstico por Imgenes

Interconsultas (a otros servicios dentro del

Referencias a otros establecimientos de

Procedimientos diagnsticos y/o

Rgimen higinico-diettico y medidas

Nombre de medicamentos coherentes y

Se cuenta con Formatos de Atencin

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 5

INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORA

FECHA DE AUDITORA Fecha en que se realiza la auditoria

SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria

Se selecciona la ltima consulta correspondiente al diagnstico definitivo a auditar, si

Se selecciona una consulta de las historias clnicas que correspondan a la primera

Completo: Registro en la primera consulta de los datos correspondientes a la filiacin,

No existe: No se registran los datos.

Completo: Signos y sntomas principales y/o otros motivos de la consulta, como

Completo: Claro, coherente, en orden cronolgico, consigna caractersticas de los

Completo: Se registran los datos referentes a variaciones o no en el apetito, sed,

Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (T), Frecuencia

Completo: Se registran los datos de las variables. Incompleto: Se registran de manera

Completo Se registran todos los diagnsticos presuntivos concordantes con la

Completo Se registran todos los diagnsticos definitivos concordantes con la

Completo: Se registra de manera correcta el Cdigo internacional de enfermedades

Completo: Concordantes con el/los diagnsticos presuntivos y/o definitivos a su vez

Completo: Concordantes con el/los diagnsticos presuntivos y/o definitivos a su vez

Completo: Concordantes con el/los diagnsticos presuntivos y/o definitivos a su vez

Oportunas: Las referencias se realizan en el momento adecuado o conveniente, segn

Completo: Concordantes con el/los diagnsticos presuntivos y/o definitivos a su vez

ATRIBUTOS DE LA HISTORA CLNICA

Completo: La Historia clnica se encuentra limpia, ordenada, sin enmendaduras. No

Completo: Letra legible y clara en la historia clnica No existe: No se cumple con el

NO USO DE Completo: No uso de abreviaturas en la historia clnica. No existe: no se cumple con el

Completo: Evolucin de signos y sntomas. Toma adecuada de medidas teraputicas

EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.

OPININ TCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD

DEBEN SEALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 7

FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DE LA

La aplicacin de la ficha se realizara por balance (24

Si el tem evaluado es no conforme se otorgar puntaje

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORA

Tema sobre el cual se audita

CODIFICACIN DE LA Colocar el nmero de la

NOMBRES Y Registra los datos

PESO (Segn sistema No registra

FECHA Registra dato No registra dato