SNDROME DEPRESIVO:

ste Sndrome (1) rene una serie de sntomas que en mayor o menor grado son comunes a todos los trastornos de tipo
depresivo.

Los sntomas han de estar presentes un periodo mnimo de 2 semanas, ya que menos tiempo puede entrar en una tristeza
normal.

Dos sntomas son imprescindibles para hablar de depresin y al menos uno de ellos ha de estar siempre presente, para que
se use ste trmino: el estado de nimo depresivo y/o la prdida de inters o capacidad para sentir placer.

HISTORIA CLNICA: ANAMNESIS:

Enfermo con 50 aos que presenta los siguientes sntomas desde hace ms de 2 meses: Estado de nimo irritable o bajo la
mayora de las veces.

Prdida de placer en actividades habituales.

Dificultad para conciliar el sueo o exceso de sueo.

Cambio grande en el apetito, a menudo con aumento o prdida de peso.

Cansancio y falta de energa.

Sentimientos de inutilidad, odio a s mismo y culpa.

Dificultad para concentrarse. (2)

Movimientos lentos o rpidos.

Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.

Sentimientos de desesperanza y abandono.

Pensamientos repetitivos de muerte o suicidio.

La puntuacin siendo su puntuacin mxima de 9 puntos, y la valoracin cualitativa la hace el profesional, que unido a los
sntomas, se clasific en ste caso como episodio depresivo mayor. Se valoraron (3) los sntomas afectivos, y presentaba:
rabia, angustia, miedo, irritabilidad, hostilidad, y apata entre otros. Presentaba un humor de tonalidad triste, aunque a
veces pueda predominar la disforia. Tambin: palpitaciones, ahogo, sudoracin, y sntomas de ansiedad. Tambin
anhedonia, que es la perdida de la capacidad de buscar y consumir placer. Sntomas somticos como anorexia, prdida de
peso y dolores errticos. A veces present ideas y deseos suicidas.

DIAGNOSTICO: Por el test de depresin de Golberg, y por los sntomas. Por el laboratorio: (4) existen alteraciones de
neurotransmisores, como disminucin de la actividad de la serotonina y noradrenalina, de la dopamina, acetil-colina y gaba.
Alteraciones neuroendocrinas, como aumento de la secrecin de cortisol, y respuesta baja o nula al test de supresin de la
dexametasona. En ste enfermo, en stas pruebas no se observ alteracin alguna. En la Neuroimagen: aumento de flujo
en regiones lmbicas, y disminucin del cortex prefrontal. Se observ (electroencefalograma EEG del sueo): Aumento de
la latencia del sueo, y disminucin de la latencia Rem.

TRATAMIENTO: Se le mandaron antidepresivos, que pueden ser tricclicos, IMAO, y RSRS, como la fluoxetina, una en el
desayuno, hacindole constar que la accin antidepresiva tarda en alcanzarse entre 4 y 6 semanas; y que debe mantenerse
el tratamiento, una vez alcanzada la respuesta, un mnimo de 6 a 12 meses, incluso a veces toda la vida, ya que sino el
riesgo de recada puede ser muy alto. En general, los tratamientos para la depresin abarcan:

Medicamentos llamados antidepresivos.

Terapia psicolgica, llamada psicoterapia.

Si usted tiene depresin leve, posiblemente slo necesite uno de estos tratamientos. Las (5) personas con depresin ms
grave generalmente necesiten una combinacin de ambos tratamientos. Toma tiempo sentirse mejor, pero generalmente
hay mejoras da tras da.

Si usted es suicida o est sumamente deprimido y no puede desempearse, posiblemente necesite tratamiento en un
hospital psiquitrico.

MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESIN:

Los medicamentos empleados para tratar la depresin se denominan antidepresivos. Los tipos comunes de antidepresivos
abarcan:

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS), entre ellos fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft),
paroxetina (Paxil), fluvoxamina (Luvox), cetalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro)

Los inhibidores de la recaptacin de la norepinefrina (IRSN), entre ellos, desvenlafaxina (Pristiq), venlafaxina (Effexor) y
duloxetina (Cymbalta)

Otros medicamentos utilizados para tratar la depresin comprenden:

Antidepresivos tricclicos

Bupropin (Wellbutrin)

Inhibidores de la monoaminoxidasa

Tratamiento psicoteraputico: con terapia cognitivo-conductual. Se utiliz la psicoterapia de apoyo, en la que se ayud al
paciente y familia, a adaptarse a la enfermedad y al medio. A los 6 meses, aunque tuvo que seguir tomando el tratamiento
bastante tiempo, el paciente mejor mucho, sin ideas suicidas, y desapareciendo muchos sntomas como el insomnio, la
anhedonia entre otros.

DISCUSIN: CONCEPTO: La depresin es una enfermedad clnica severa que afecta al cerebro. Es ms que sentirse
hundido o triste por algunos das. Si usted es una de las ms de 20 millones de personas en los Estados Unidos que
tienen depresin, esos sentimientos no desaparecen. Persisten e interfieren con su vida cotidiana. Los sntomas pueden
incluir:

Tristeza

Prdida de inters o placer en actividades que suele disfrutar

Prdida o aumento de peso

Dificultad para dormir o sueo excesivo

Prdida de energa

Sentimientos de desvalorizacin

Ideas de muerte o de suicidio

La depresin es una condicin del cerebro. Existen muchas causas, incluyendo los genes, causas ambientales, psicolgicas y
factores bioqumicos. La depresin suele comenzar entre los 15 y los 30 aos y es mucho ms comn en las mujeres. Las
mujeres tambin pueden tener depresin posparto despus de dar a luz. Algunas personas tienen un trastorno afectivo
estacional en el invierno. La depresin es una parte del trastorno bipolar.

Existen tratamientos eficaces para la depresin que incluyen antidepresivos y psicoterapia. La mayora de las personas
mejora ms rpidamente (6)

epidemiologia-depresion

Depresin. Epidemiologa

EPIDEMIOLOGIA:

En la poblacin general, la prevalencia es: 2-3% hombres, 5-9% mujeres. En

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Comorbilidad de trastornos afectivos en trastorno obsesivo compulsivo - TOC: un caso clnico.

Comorbidity of Affective Disorders in OCD: A Clinical Case.

Juan Antonio Becerra Garca.

Psiclogo. Master Psicologa Clnica Aplicada. Doctorando Psicologa. Centro Mdico Castellar Salud SL.

Resumen

En la psiquiatra y psicologa la comorbilidad se refiere a la presencia de ms de un diagnstico que ocurre al mismo tiempo
en un individuo. Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) pueden desarrollar otras condiciones psicolgicas
que pueden existir junto con trastorno obsesivo-compulsivo. La condicin coexistente ms comn que afecta a las personas
con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es la depresin. Especficamente, en el Eje I del DSM, el Trastorno Depresivo
Mayor es el desorden comrbido ms comn en el trastorno obsesivo-compulsivo. En este trabajo se describe un caso
clnico en el que se presenta la comorbilidad de un Trastorno Depresivo Mayor en el curso de un trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC), siendo el motivo de consulta la sintomatologa depresiva que manifiesta la paciente. Se recoge la
principal sintomatologa, una vez evaluada, y el tratamiento farmacolgico y psicolgico que se inici.

Palabras Clave: Comorbilidad, Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), Depresin, Evaluacin y Tratamiento.

Introduccin:

En trminos generales, la comorbilidad es la presencia de dos (o ms) enfermedades, de etiopatogenia y fisiopatologa

distintas, en un mismo sujeto. La comorbilidad psiquitrica sera la presencia de un antecedente o sndrome psiquitrico
concurrente que se suma al diagnstico principal (1), aunque para considerar que los trastornos son comrbidos, ambos
deben estar presentes como episodios con expresin completa.

En el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) suelen aparecer comrbidos una amplia variedad de trastornos del Eje I del
DSM-IV (2-3), entre otros: Trastornos de ansiedad (fobia especifica y trastorno de pnico), trastornos depresivos, abuso de
alcohol y juego patolgico, trastornos de la alimentacin, trastornos del control de impulsos (sndrome de Tourette,
tricotilomania, cleptomana), trastorno dismrfico corporal, hipocondra, esquizofrenia, sintomatologa psictica y trastorno
de despersonalizacin.

De estos, la depresin es la patologa comrbida ms frecuente en Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), del 28-38% de
pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) la padecen (2). Otros estudios con pacientes obsesivos detectan que el
85% presentaba un estado depresivo aunque slo un 27% cumplan criterios diagnsticos de un trastorno depresivo,
observndose que en el momento del diagnstico, la tercera parte de los pacientes presentaba depresin mayor (1). Otros
autores estiman que la cifra de pacientes obsesivos que cumplen criterios de Depresin Mayor oscila entre un 13-35 % (4).

Dependiendo del momento de aparicin, se pueden establecer las siguientes relaciones entre Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC) y la patologa afectiva: sintomatologa depresiva que aparece en el curso del trastorno obsesivo; sntomas
obsesivos que aparecen en el inicio o curso de un trastorno depresivo y episodios obsesivos peridicos, que se pueden
interpretar como fases depresivas (5). Frecuentemente, el trastorno afectivo es secundario al Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC) primario, Rachman y Hodgson informaron que un 55% de sus pacientes no presentaban un trastorno
depresivo antes de comenzar a padecer el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), mientras que muchos de esos pacientes
desarrollaron la depresin ms tarde (6), para Welner y sus colaboradores, hay una probabilidad 3 veces mayor de que la
depresin siga al TOC en lugar de precederlo (7). Segn Vallejo, Gast, Cardoner y Cataln, si se considera que los trastornos
depresivos secundarios son ms frecuentes en Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) que los primarios, las tasas de
comorbilidad entre ambas patologas estn prximas al 57% (1).

En este trabajo se presenta un caso clnico de comorbilidad entre un trastorno afectivo secundario a un Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC), el caso cumple criterios diagnsticos de diversos trastornos, cumple criterios para trastorno depresivo
mayor y Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), siendo este caso de comorbilidad el que con ms frecuencia se da cuando
en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) aparece concurrentemente otra patologa del Eje I, segn los datos anteriores,
evidenciando este caso una situacin que se da frecuentemente en consulta, la de la comorbilidad psiquitrica.
Presentacin del caso.

1. Datos personales. Mujer de 43 aos, casada con una hija, actualmente es ama de casa.

2. Motivo de Consulta. En los ltimos meses refiere encontrarse constantemente preocupada y triste, con muchas ganas de
llorar y con dificultad para dormir.

3. Historia Clnica. La paciente ha realizado estudios escolares elementales, proviene de una familia integrada por los
padres y una hermana mayor que ella, con nivel socio-econmico medio-bajo. No hay antecedentes familiares somticos o
mentales relevantes, aunque refiere que su madre ha sido desde siempre algo nerviosa. Se considera una persona
responsable tanto en su hogar como en otros trabajos que ha realizado (trabajos agrcolas, taller de confeccin). Siempre se
ha preocupado y responsabilizado del bienestar de su familia. Vive con su marido, de 45 aos y de profesin conductor de
autobs, y su hija de 15 aos.

Se define a ella misma como obsesiva, manifestando que esto es su gran problema. Durante su niez su madre fue
mordida por un perro, recuerda que esta se mostraba preocupada por lo que pudiera pasarle tras la mordedura, este hecho
le afect y le preocup en gran medida. A los 6 meses de tener a su hija empez a sentir una sensacin de asco ante
cualquier cosa desagradable (suciedad, basura, animales, etc.). A los dos aos de nacer su hija, unas discusiones entre
familiares de su marido con este hacen que empeore y aumente la sensacin de asco, el nerviosismo y que adelgace
mucho. No comenta a partir de esto ningn periodo en el que su malestar haya mejorado.

Lo que le ha llevado a iniciar un tratamiento ahora son las ideas de suicidio que tiene por la sensacin de impotencia que
experimenta al no poder salir de su problema, el ser obsesiva. Manifiesta no haber pensado en la forma de quitarse la
vida, pero el tener estas ideas ms frecuentemente en las ltimas semanas ha hecho que aparezca un miedo a hacerse dao
a s misma, que aumente el malestar que experimenta por el hecho de poder dejar a su marido y a su hija solos, hacindola
sentir culpable por ser mala persona, adems llora frecuentemente, principalmente cuando esta sola.

Salud Mental, Vol. 29, No. 5, septiembre-octubre 2006

El trastorno lmite de la personalidad (TLP), borderline, o trastorno de inestabilidad emocional de la

personalidad, es un trastorno caracterizado por impulsividad grave e inestabilidad en las relaciones
interpersonales, en la autoimagen y la afectividad. Frecuentemente presente en la prctica clnica, se puede
asociar o no a otros trastornos mentales (11 y 40.4%). Este artculo tiene por objetivo describir las pautas
para el uso de psicofrmacos como parte del tratamiento integral del paciente con trastorno lmite de la
personalidad a partir de una revisin de los ensayos clnicos publicados hasta la fecha. Para ello se describe
un modelo psicobiolgico y se presentan los hallazgos obtenidos primordialmente en los ensayos clnicos
controlados doble ciego con grupos asignados de manera aleatoria. El fin es aportar elementos a la
actividad profesional del psiquiatra que faciliten su juicio clnico.

El trastorno lmite de personalidad muestra alteracin en las cuatro dimensiones propuestas en el modelo
psicobiolgico de la personalidad: 1. La organizacin cognitivo-perceptual. 2. La regulacin afectiva. 3. La
impulsividad-agresividad. 4. La ansiedad e inhibicin. La alteracin en la dimensin de la regulacin afectiva
se manifiesta en cambios rpidos en el estado afectivo (relaciones tormentosas, fluctuaciones en la
autoimagen y la autoestima, mal genio y enojo constantes, peleas fsicas y sentimientos de vaco), y se
debe a una sensibilidad excesiva a la separacin, la frustracin y la crtica, por un defecto del sistema
serotoninrgico sobre los sistemas dopaminrgico y noradrenrgico. La mayora de los estudios seala la
relacin inversa entre los niveles de serotonina y la impulsividad, la agresividad, las conductas
autodestructivas y de automutilacin.

El paciente con TLP se beneficia con el uso de medicamentos para la impulsividad, los estados psicticos,
la inestabilidad afectiva y la depresin. Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina son tiles para
disminuir la irritabilidad y la agresividad y, en menor grado, la depresin (fluoxetina) y la labilidad emocional
(fluvoxamina). Los antipsicticos (haloperidol y olanzapina) disminuyen en algn grado los sntomas
depresivos, la impulsividad y la agresividad. Los anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y topiramato)
mejoran los sntomas de depresin y el control sobre la agresin. A partir de una revisin de ensayos
clnicos controlados se puede concluir que los pacientes con trastorno lmite de personalidad en quienes la
agresividad, la automutilacin y la disforia crnica forman parte de la problemtica sobresaliente, debe
iniciarse con un neurolptico atpico y como segunda opcin un anticonvulsivante, quedando la clozapina y
el litio para los casos resistentes. En pacientes en que predomina la depresin, la ansiedad o la
impulsividad, es mejor usar, como primera opcin, un antidepresivo inhibidor selectivo de recaptura de
serotonina. Como segunda opcin, se recomiendan los antidepresivos tricclicos y, como ltimo recurso, un
inhibidor de la MAO. Debe iniciarse el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas progresivamente, sin
cambiar o agregar medicamentos antes de haber esperado un lapso razonable.
Para diagnosticar un trastorno lmite de la personalidad, deben cumplirse al menos cinco de los siguientes
criterios:

Esfuerzos desesperados por evitar un abandono temido o real (no: conducta autolesiva, o intentos o amenazas de
suicidio).
Relaciones inestables pero intensas con alternancia frecuente entre idealizacin y menosprecio extremos de la
pareja.
Trastorno de la identidad, caracterizado por una autoimagen o percepcin de uno mismo marcadamente inestable y
duradera.
Fuerte impulsividad en al menos dos mbitos que pueden resultar dainos para la persona, como consumo de
drogas o trastornos de la alimentacin (no: conducta autolesiva, o intentos o amenazas de suicidio).
Lesiones auto infligidas, intentos o amenazas de suicidio.
Sentimiento crnico de vaco interior.
Ira desproporcionada o dificultar para controlarla (por ejemplo, arrebatos de ira frecuentes).
Sntomas paranoides transitorios o sentimientos disociativos como autoenajenacin derivados de una sobrecarga
emocional.
Las pautas de conducta chocantes son permanentes en los pacientes con TLP y no se limitan a un periodo concreto.
Los trastornos comienzan ya en la infancia o adolescencia y siguen manifestndose de forma continua en la edad
adulta. Por medio de cuestionarios estructurados, el facultativo pregunta al paciente si presenta los sntomas tpicos
del trastorno lmite de la personalidad.

Entrevista diagnstica
A la hora de diagnosticar un trastorno lmite de la personalidad, el mdico o psiclogo dispone de una entrevista
estructurada, que recibe el nombre de entrevista diagnstica para el trastorno lmite de la personalidad (DIB, por
sus siglas en ingls). En una entrevista de unas dos horas de duracin, el especialista trata de recopilar informacin
sobre diversos mbitos por medio de preguntas y de la observacin del paciente. En virtud de las respuestas o
reacciones del entrevistado, es posible valorar cada uno de los mbitos y la entrevista en su conjunto con ayuda de un
sistema de puntos. Los mdicos utilizan la DIB en el ingreso psiquitrico o en la consulta psicoanaltica ambulatoria.
Sin embargo, no se trata de un cuestionario de trastorno lmite de la personalidad que pueda llevar a cabo el propio
paciente. Estos autocuestionarios que se encuentran en Internet solo pueden dar indicios de un posible TLP, pero en
ningn caso sustituyen el diagnstico por parte de un especialista.
Hace unos das me preguntaban unos periodistas en un programa de televisin en el que participo habitualmente mi
opinin profesional sobre un muchacho, hijo de famosos, [Jos Fernando, hijo de Ortega Cano] que en los ltimos das
haba saltado lamentablemente a los medios por unos tristes y preocupantes acontecimientos. Con cierta osada, lo
confieso, y haciendo gala de mi ojo clnico basado en una larga experiencia acumulada en el mundo de la psiquiatra,
afirm, en contra de la opinin de otros profesionales, que este muchacho tena muy probablemente un Trastorno Lmite
de Personalidad, unido a otras alteraciones.

El llamado Trastorno Lmite de la Personalidad (si me lo permiten y a partir de ahora TLP), no es una enfermedad sino una
forma de ser y de vivir caracterizada por la inestabilidad en las relaciones interpersonales, baja autoestima y alteraciones de
la afectividad. Los TLP son ante todo sujetos impulsivos y extremadamente sensibles a las circunstancias ambientales
(separacin, rechazo, prdida), en funcin de las cuales se sufren intensos cambios en su forma de percibir la realidad. Estas
variaciones se producen de forma brusca e inesperada y se traducen en modificaciones rpidas de sus objetivos, de sus
escalas de valores, de sus aspiraciones personales y tambin de las profesionales. Los TLP en la esfera afectiva y emocional
presentan habitualmente un estado de nimo disfrico, es decir, oscilan entre alegra-tristeza que a su vez se interrumpe
por perodos de ira, angustia o desesperacin. Lo raro es verles satisfechos o felices.

Esta compleja y peculiar forma de ser la presenta entorno al 2% de la poblacin y constituyen a su vez el 11% de los
pacientes psiquitricos. En cuanto al sexo, sabemos que afecta el doble a las mujeres que a los hombres. Es importante
significar tambin que aproximadamente el 70% de los sujetos con TLP tiene algn episodio autolesivo y que el 8% de ellos
consuman el suicidio.

Como es fcil de entender, vivir con una persona portadora de un TLP puede llegar a ser devastador y nunca sabemos bien
cmo actuar, qu decir o incluso a quin acudir si la situacin se complica. Son sujetos que sufren y hacen sufrir,
especialmente cuando no conocemos las peculiaridades de esta anomala ni las pautas que podemos emplear para su
manejo.

Las personas, ya sea familia, amigos, o compaeros que se relacionan con un TLP se ven obligados a ocultar lo que
realmente piensan o sienten porque tienen miedo a sus reacciones. Por eso es fcil llegar a pensar que es mejor callarse y
que no merece la pena la horrible pelea diaria que supone enfrentarse con ellos. Convivir con un TLP suele ser el foco de
intensas, incluso violentas, iras que no tienen sentido, y que se alternan con periodos en los que actan de manera
perfectamente normal e incluso hasta cariosa.

Estos cambios nos despistan mucho y llegan a hacernos pensar que nos manipulan, controlan o engaan, ya que somos un
da idolatrados y el siguiente despreciados, sin puntos intermedios. No en balde estar con un TLP es como estarlo ante el
'Doctor Jekyl y Mster Hyde', ya que pasa de ser una persona cariosa, amable y cordial que se preocupa por nosotros, a ser
un villano cruel y despiadado que apenas podemos reconocer.

En suma, convivir con un TLP es lo ms parecido a estar en una montaa rusa emocional, con subidas intensas, increbles,
fantsticas, pero tambin con bajadas profundas que crean sentimientos de desesperacin y de dolor por la relacin que
creamos tener. Estos altibajos nos llevan a preguntarnos si somos nosotros los que estamos perdiendo la perspectiva de la
realidad y los que estamos mal, al estar siempre sufriendo su desprecio, o ponindose en cuestin nuestro punto de vista.
Lo peor es que se llega al convencimiento de que hagamos lo que hagamos no lo haremos bien, y adems, cuando hacemos
lo que la otra persona quiere, de repente cambian sus expectativas y volvemos a sentirnos incmodos y descolocados. Las
reglas del juego no paran de cambiar y no importa lo que se haga, porque nunca podremos ganar. La sensacin incmoda
de estar atrapado es la norma.

El TLP en sus relaciones de pareja es un caos ya que constantemente humilla y maltrata. Y cuando se intenta abandonar la
relacin, entonces pretende evitar que nos vayamos de su lado de multitud de maneras (cualquier cosa vale desde
declaraciones de amor y promesas de cambio, hasta amenazas directas o indirectas). Hacer planes con ellos es muy
problemtico debido a su peculiar estado de nimo, a su impulsividad y tambin a su imprevisibilidad. No es raro tener que
poner excusas ante los dems por su conducta e incluso intentar autoconvencernos de que ese, el suyo, es el
comportamiento normal y adecuado. Con este panorama, la ruptura de la convivencia es la norma, en unos casos a travs
del divorcio, en otros huyendo hastiados de ese amigo, compaero que presenta una conducta ambivalente y errtica o,
como ha pasado en el caso meditico que les comentaba, con la resignacin parental y dejndole hacer lo que mejor le
plazca.

Pero esta forma de ser tan especial tiene tratamiento, siempre y cuando se utilicen amplias dosis de constancia, se eviten
los juicios precipitados, se haga un uso amplio de la paciencia, se evite desviarse de los objetivos prefijados ante la
frecuente sensacin de no avanzar, se valore y mantenga la mejora (por pequea que parezca). Es necesario tambin
guardar la distancia emocional y evitar tomar el comportamiento del paciente como una afrenta personal, y verlo solo como
el producto de sus dificultades emocionales. Los TLP pueden mejorar, aprender, cambiar. Es difcil, muy difcil pero hay que
creer siempre en las posibilidades de mejorar que estos pseudopacientes tienen y sobre todo nunca tirar la toalla.