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ATENCIN MDICA PRIMARIA

PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL
PRIMARIO DE SALUD
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL
PRIMARIO DE SALUD

Tania Mesa Rojas

Noris M. Acosta Morn
Alexis D. Fuenmayor Boscn
Diego Muoz Cabas
Liliam Gonzlez Mndez

Secretara de Salud del Estado Zulia

Direccin de Investigacin y Educacin
 Francisco J. Arias Crdenas
Gobernador del Estado Zulia

Tania E. Mesa Rojas
Secretaria de Salud

Noris M. Acosta Morn
Directora de Investigacin y Educacin

Alexis D. Fuenmayor Boscn
Adjunto de Educacin

Diego S. Muoz Cabas
Adjunto de Investigacin

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD

Secretara de Salud del Estado Zulia

Ediciones de la Secretara de Salud
Primera edicin: Noviembre 2014
Depsito Legal: lf7022014613907
ISBN: 978-980-7232-04-3
Impreso en los talleres grficos de: Ediciones Astro Data, S. A.
Maracaibo, Venezuela
edicionesastrodata@gmail.com
Montaje y Diagramacin: Alexis Fuenmayor Boscn y Luis Morales Bracho
Diseo de la Portada: Javier Pedraja Garca y Luis Morales Bracho
Reservados todos los derechos.
 Autores de los captulos
Acosta Morn, Noris M.
Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Familiar
Profesora Titular Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Directora Regional de Investigacin y Educacin
Secretara de Salud del Estado Zulia
Al Awad, Adel
Doctor en Ciencias Mdicas Cirujano Hepatobiliar y Pancretico
Hospital Coromoto Maracaibo
Profesor Titular de Anatoma Humana
Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Astudillo Bastidas, Yusmeliz
Mdica Cirujana
Especialista en Imgenes Diagnsticas
Colombani Parra, Marcelina
Mdica Cirujana Especialista en Medicina Crtica
Jefe del Departamento de Emergencia y Medicina Crtica (V
Departamento) Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir
DPool Fernndez, Csar
Mdico Cirujano Especialista en Toxicologa Mdica
Jefe de la Unidad de Toxicologa CATI-HUM
Hospital Universitario de Maracaibo
Ferrer, Yuseppi
Doctor en Ciencias Mdicas Especialista en Neurologa
Hospital Dr. Pedro Garca Clara. Ciudad Ojeda
Fuenmayor Boscn, Alexis D.
Doctor en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Familiar
Profesor Agregado Farmacologa Clnica
Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Adjunto de Educacin Secretara de Salud del Estado Zulia
Garca Soto, Lenis
Licenciada en Bioanalisis
Profesor Titular Escuela de Bioanalisis.
Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Len Rincn, Claritza
Doctora en Ciencias Mdicas Epidemilogo
Coordinadora del Programa Endocrinometablico
Secretara de Salud del Estado Zulia
Lujn Aizpurua, Heli G.
Especialista en Medicina Familiar
Diplomado en Formacin Docente y Medicina Ocupacional
Gonzlez Mndez, Liliam C.
Doctora en Ciencias Mdicas Magister en Epidemiologa
Profesor Titular Salud Pblica
Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Moreno Mndez, Heraclio
Mdico Cirujano
Director Regional de Salud Ambiental
Secretara de Salud del Estado Zulia
Muoz Cabas, Diego S.
Mdico Cirujano Especialista en Metodologa de la Investigacin
Profesor Asistente Parasitologa
Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Adjunto de Investigacin Secretara de Salud del Estado Zulia
Nuez Pinto, Vctor M.
Mdico Cirujano Especialista en Toxicologa Mdica
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir
CETOXCHI - Centro Toxicolgico Chiquinquir
Quiroz Durn, Anglica
Mdica Cirujana Especialista en Toxicologa Mdica
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir
CETOXCHI - Centro Toxicolgico Chiquinquir.
Rincn Morales, Rubn Daro
Doctor en Ciencias Mdicas
Especialista en Medicina Interna y Cardiologa
Profesor Asociado de Semiologa y Patologa Mdica
Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Romero Pabn, Alfonsina
Mdico Integral Comunitario
Residente Postgrado Medicina General Integral
Secretara de Salud del Estado Zulia
Snchez, Mara Elena
Mdico Psiquiatra - Psicoterapeuta
Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia
Coordinadora del Postgrado de Psiquiatra de LUZ
 Semprn Acosta, Karin Sulbarn Gonzlez, Moiss
Doctora en Ciencias Mdicas Pediatra Puericultor Mdico Integral Comunitario
Secretara de Salud del Estado Zulia Residente de Postgrado de Medicina General Integral

Stepenka, Victoria Vera Graterol, Sofa

Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Interna Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Familiar
Coordinadora Acadmica de la Unidad Cardiometablica del Profesora Asociada Departamento de Salud Pblica
Estado Zulia Facultad de Medicina Universidad del Zulia

Soto Arrieta, Adalberto Zapata Sirvent, Ramn Luis

Doctor en Ciencias Mdicas Doctor en Ciencias Mdicas
Mdico Internista Cardilogo Especialista en Ciruga Plstica y Reconstructiva
Intensivista adjunto a la Unidad de Cuidados Intensivos del Presidente de la Sociedad Venezolana de Ciruga Plstica,
Hospital Universitario de Maracaibo Reconstructiva, Esttica y Maxilofacial
 Abreviaturas de uso comn

AE: Angina estable. TPT: Tiempo parcial de tromboplastina.

AI: Angina inestable. TRO: Terapia de rehidratacin oral.
ALT: Alanina aminotransferasa (antes llamada U: Unidad.
TGP: transaminasa glutmico oxalactica). UCI: Unidad de cuidados intensivos.
APS: Atencin Primaria de Salud. UNESCO: Organizacin de las Naciones Unidas
AST: Aspartato aminotransferasa (antes llamada para la Educacin, la Ciencia y la Cultura.
TGO: Transaminasa glutmico pirvica). UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la
AVC: Accidente vascularcerebral. Infancia.
Da: Daltons. VA: Va area.
EAP: Edema agudo de pulmn. VDRL: Venereal Dissease Research Laboratories.
ECG: Electrocardiograma. VIH: Virus inmunodeficiencia humana.
ECV: Enfermedades cardiovasculares. VSG: Velocidad de sedimentacin globular.
FC: Frecuencia cardaca.
FR: Frecuencia respiratoria. OD: Orden diaria o dosis nica.
FUR: Fecha de ltima regla. BID: Dos veces al da.
GC: Gasto cardaco. TID: Tres veces al da.
HDL-C: Colesterol unido a lipoprotenas de alta QID: Cuatro veces al da.
densidad. SC: Va subcutnea.
HTA: Hipertensin arterial. SNG: Sonda nasogstrica.
ICA: Insuficiencia cardaca aguda. IM: Va intramuscular.
ICC: Insuficiencia cardaca congestiva. IV: Va intravenosa.
IM: Infarto agudo al miocardio. c/: Cada.
LDL-C: Colesterol unido a lipoprotenas de baja gr: Gramos.
densidad. h: Horas.
MS: Muerte sbita. Kg: Kilogramo.
OMS: Organizacin Mundial de la Salud. mmHg: Milmetros de mercurio.
OPS: Organizacin Panamericana de la Salud. mg: Miligramo.
RMN: Resonancia magntica nuclear. min: Minutos.
SCA: Sndrome coronario agudo. ml: Mililitro.
SNA: Sistema nervioso autnomo. cc: Centmetro cbico.
SNC: Sistema nervioso central. rpm: Respiraciones por minuto.
SNP: Sistema nervioso perifrico. : Marca registrada.
SRO: Sales de rehidratacin oral. spp: Especie.
TG: Triglicridos.
TP: Tiempo de protrombina.
 Grados de recomendacin y niveles de evidencia

En algunos captulos de este texto, los autores se puede justificarse una recomendacin general.
han referido al grado de recomendacin y al nivel de
D
evidencia de alguna recomendacin teraputica, de
Desaconsejable. Al menos moderada evidencia de
manera que creemos oportuno conocer de que se
que la medida es ineficaz o de que los perjuicios
trata.
superan a los beneficios.
En funcin del rigor cientfico del diseo de los
estudios de investigacin, se construyen escalas de I
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las Evidencia insuficiente, de mala calidad o
cuales se establecen recomendaciones respecto a la contradictoria, y el balance entre beneficios y
adopcin de un determinado procedimiento mdico, perjuicios no puede ser determinado.
intervencin teraputica o sanitaria. Aunque existen
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la NIVELES DE EVIDENCIA
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares I
entre s. Al menos un ensayo clnico controlado y
aleatorizado diseado de forma apropiada.
GRADOS DE RECOMENDACIN
II-1
A Ensayos clnicos controlados bien diseados, pero
Extremadamente recomendable. Buena evidencia no aleatorizados.
de que la medida es eficaz y los beneficios superan II-2
ampliamente a los perjuicios. Estudios de cohortes o de casos y controles bien
diseados, preferentemente multicntricos.
B
II-3
Recomendable. Al menos moderada evidencia de
Mltiples series comparadas en el tiempo, con o
que la medida es eficaz y los beneficios superan a los sin intervencin, y resultados sorprendentes en
perjuicios. experiencias no controladas.

C III
Ni recomendable ni desaconsejable. Al menos Opiniones basadas en experiencias clnicas,
moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero estudios descriptivos, observaciones clnicas o
informes de comits de expertos.
los beneficios son muy similares a los perjuicios y no
 Sumario

Captulo pg.
Prlogo
I Atencin primaria de salud 1
II Sistema bolivariano de referencia y contrarreferencia 7
III Teraputica razonada 9
IV Investigacin cualitativa en salud 13
V Fluidoterapia de urgencias y emergencias 19
VI Reanimacin cardiopulmonar bsica 27
VII Manejo de la va area 37
VIII Diarrea aguda 53
IX Desequilibrio hidroelectroltico 65
X Manejo de infecciones frecuentes en pediatra 77
XI Generalidades de electrocardiografa 85
XII Tratamiento de la hipertensin arterial 91
XIII Sndrome coronario agudo 99
XIV Insuficiencia cardaca aguda 113
XV Diabetes mellitus tipo 2 121
XVI Hipoglucemia 131
XVII Estado hiperosmolar hiperglucmico 137
XVIII Cefaleas 141
XIX Vrtigo 149
XX Enfermedad vascular cerebral: Ictus 155
XXI Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsiva 163
XXII Meningitis aguda 171
XXIII Protocolo de atencin de emergencia al paciente quemado 179
XXIV Atencin del paciente con traumatismo multisistmico: (politraumatizado) 185
XXV Traumatismo abdominal 195
XXVI Apendicitis aguda 203
XXVII Colecistitis aguda 213
XXVIII Pancreatitis aguda 221
XXIX Asma bronquial 229
XXX Infeccin respiratoria aguda 241
XXXI Neumona adquirida en la comunidad 249
XXXII Consulta prenatal 257
XXXIII Atencin del parto 263
XXXIV Complicaciones de la primera mitad del embarazo 273
XXXV Complicaciones de la segunda mitad del embarazo 283
XXXVI Parto pre-trmino, amenaza de parto pretrmino 291
XXXVII Certificado de nacimiento 297
XXXVIII Certificado de defuncin 303
XXXIX Programa ampliado de inmunizaciones (PAI) 307
 XL Vigilancia epidemiolgica 321
XLI Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades prevenibles por vacunas 325
XLII Control integral del dengue 331
XLIII Prevencin de rabia humana 337
XLIV Enfermedades de transmisin alimentaria (ETA) 343
XLV Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas 345
XLVI Aracneismo, emponzoamiento escorpinico y ofdico 351
XLVII Intoxicacin por plaguicidas, herbicidas y raticidas 363
XLVIII Intoxicaciones por frmacos 371
XLIX Enfoque general del paciente intoxicado en emergencia 381
L Urticaria, angioedema y anafilaxia 391
LI Urgencias psiquitricas en atencin primaria 399
LII El laboratorio en el primer nivel de atencin 413
LIII Diagnstico por imagen en atencin mdica primaria 419
Anexos
I Dosis peditricas de agentes antimicrobianos 429
II Esquema nacional de vacunacin de la familia 431
III Escala de Glasgow 433
IV Normograma para clculo de superficie corporal
435
435
 Prlogo
Tania Mesa Rojas
Desde Alma Ata la salud es considerada un
derecho humano fundamental y un objetivo
prioritario que requiere la accin integrada de
varios sectores. Sin embargo, a nivel mundial se
observa an una continua exclusin social en
salud.
La Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) propone redefinir la participacin de los
mdicos en el sector salud, dando prioridad a la
educacin basada en la comunidad; entrenarlos
con una orientacin generalista, en la que se
incluyan contenidos de salud pblica, salud
familiar y comunitaria y fundamentalmente dar
un gran enfoque hacia la Atencin Primaria de
Salud (APS), que permita slidas competencias
tcnicas y sociales, un pensamiento
interdisciplinario y un comportamiento tico.
Luego de cuarenta aos de haberse definido,
la APS contina siendo considerada la ms
efectiva estrategia para reducir las inequidades y
promover la salud; ya que permite garantizar la
cobertura y el acceso universal a los servicios de
salud, promoviendo la equidad.
La medicina primaria, ubicada en el primer
nivel de atencin a la salud, es realizada por
profesionales de orientacin generalista, Mdico
General, Mdico Familiar, Mdico Integral
Comunitario y en algunos casos por el Mdico
Internista y el Pediatra. El uso de la frase
atencin primaria obedece a que se trata de la la poblacin, que participe y coopere con el
primera consulta o primer contacto con el
mdico de los servicios de salud por una
determinada dolencia o para prevenir
enfermedades.
El trabajo del mdico de atencin primaria,
requiere de un conocimiento slido y amplio, de
acciones colectivas y del trabajo en equipo, para
lograr solucionar al menos el 80-% de los
problemas que se le consultan. Para ello se
requiere de una actitud para que el trabajo
alcance a toda la poblacin. El mbito de
actuacin abarca los riesgos y daos especficos
de la salud, sus causas directas y sus
determinantes generales; las respuestas sociales
e instrumentales para atender las necesidades
colectivas de salud.
En este orden de ideas, la Secretaria de Salud
del Estado Zulia, ente adscrito a la Gobernacin
Bolivariana del Zulia posee en un total de 272
Centros de Salud, especificados en Ambulatorios
Rurales Tipo I y II; y Ambulatorios Urbanos
Tipo I, II y III; as como 1.055 Consultorios
Mdicos Populares y 64 Centros de Diagnostico
Integral (CDI), estos dos ltimos adscritos a la
Fundacin Misin Barrio Adentro; lo que arroja
un total de 1.391 centros asistenciales
encaminados a la Atencin Primaria de Salud y
para ejercer el nivel primario de prevencin.
La salud entendida como un fenmeno social,
requiere de un personal mdico que identifique
y se comprometa con las necesidades sentidas de
desarrollo de los grupos sociales. Cuando esto
sucede, la comunidad se convierte en una fuerza
que inspira a alcanzar la visin de salud y el y Educacin de la Secretara de Salud, bajo la
logro de una mejor calidad de vida. direccin de la Dra. Noris Acosta, quien en
Para esto es necesario generar un nuevo conjunto con el equipo de trabajo que conforma
paradigma de ejercicio profesional, que ante la la direccin, todos personas de alta preparacin,
diversidad de concepciones formativas, se comprometidos con las Polticas de Salud del
plantee una forma de atencin de salud nica, Estado Venezolano, sensibilizados con las
sustentada en la atencin integral de la salud, necesidades de salud de nuestros ciudadanos,
orientada a atender tanto la salud como la han superado el reto que represent la
enfermedad, donde se aborden factores de riesgo elaboracin de este texto, cuyo cometido
del individuo, familia y comunidad y se redundar en la obtencin de un talento
privilegie la participacin social. humano asistencial mejor preparado, que nos
La Secretara de Salud de la Gobernacin del permita alcanzar el ideal de la atencin en salud:
Estado Zulia, en su compromiso de atender y integral, justa, oportuna, inclusiva y con
mantener la salud de todo el pueblo de nuestro equidad.
querido Estado, en la bsqueda de lograr Esto es lo que se persigue lograr con este
respuestas oportunas a las necesidades de salud texto, donde se aborda un conjunto de temas
de nuestros ciudadanos, ha identificado la relacionados con los problemas que ms
necesidad de fortalecer un modelo de atencin comnmente se atienden en los servicios de
que privilegie al ciudadano, donde sus salud del primer y segundo nivel de atencin
necesidades sean atendidas en el momento que sanitaria. Lo cual conllevar no solo a alcanzar
lo necesita, en manos de un talento humano de el uso racional de los recursos del sector, sino
alta calidad, que desarrolle actividades eficientes tambin a brindar mayores oportunidades de
y efectivas. atencin, con el consecuente incremento de la
Es por ello que se ha otorgado la satisfaccin de los usuarios de estos servicios,
responsabilidad de la actualizacin del personal puesto que se privilegia el derecho a la salud de
mdico de salud, a la Direccin de Investigacin todo ciudadano.

Atencin primaria de salud
Liliam Gonzlez Mndez
INTRODUCCIN
Luego de la segunda guerra mundial, a partir
de 1978 con el propsito de desarrollar los
servicios de salud, se analiza en la reunin de
Alma-Ata, una nueva percepcin de la salud, un
nuevo paradigma en la forma de concebir la
salud. Impulsado por distintas instituciones
internacionales, la Conferencia de Alma-Ata
promovi la aparicin de un movimiento en pro
de la atencin primaria de salud, lo cual fue
apoyado por los gobiernos de los pases
participantes, quienes decidieron enfrentar la
desigualdad sanitaria imperante en todos los
pases.
Se asume que los problemas y condiciones
subyacentes son determinantes del estado de
salud; se reconoce adems la importancia de las
prcticas preventivas y la responsabilidad
protagnica del hombre en cuidar su salud y la
de su entorno.
As se analiza que los factores estructurales y
las circunstancias de vida, constituyen los
determinantes sociales de la salud,
vinculados con la realidad socio econmico de la
poblacin y tienen directa relacin con las
determinantes vinculados al medio ambiente,
las condiciones de vida, el acceso a servicios
pblicos, el poder adquisitivo, las condiciones
laborales, la contaminacin del ambiente, entre
otros.
Los estilos de vida representan patrones que
afectan a la salud y son reflejo de la educacin y
la cultura, de manera que son influenciados por
CAPTULO I
la accesibilidad a la educacin. Los
determinantes biolgicos son afectados por
aspectos relacionados con la nutricin, el
sistema inmunolgico, la capacidad de
aprendizaje, entre otros.
Como resultado de este anlisis se concluye
que es necesario un modelo mdico diferente al
imperante para el momento, que incluya a la
comunidad y a otros sectores de la sociedad en
la toma de decisiones relacionadas con la salud.
Paralelamente los movimientos sociales
reconocan el rol de la salud como un elemento
de desarrollo de los pases y a la funcin local
para el desarrollo de las polticas sociales.
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS)
La OMS junto con el UNICEF y los 134 pases
presentes en Alma-Ata se comprometieron a
enfrentar el reto moral y tcnico de definir a la
salud como un derecho fundamental y
adoptaron la estrategia de la Atencin Primaria
de Salud (APS) para alcanzar la meta de Salud
estn para Todos.
La atencin primaria de salud es la asistencia
sanitaria esencial basada en mtodos y
tecnologas prcticas, cientficamente fundados
y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participacin y a un costo que
la comunidad y el pas puedan soportar, en todas
y cada una de las etapas de su desarrollo con un
espritu de autorresponsabilidad y auto-
determinacin. La atencin primaria forma
parte integrante tanto del sistema nacional de
salud, del que constituye la funcin central y el
1
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
ncleo principal, como del desarrollo social y
econmico global de la comunidad. Representa
el primer nivel de contacto de los individuos, la
familia y la comunidad con el sistema nacional
de salud, llevando lo ms cerca posible la
atencin de salud al lugar donde residen y
trabajan las personas, y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria. 1
Para ese momento se acord que la APS era,
tanto un nivel de de atencin de salud como una
estrategia para el desarrollo de la salud. Hoy en
da tiene acepciones diferentes, en los pases con
alta cobertura de servicios de
consideran como los servicios
esenciales prestados en el primer nivel de
atencin, es el primer contacto del paciente con
los prestadores de salud (mdicos generales,
mdicos familiares), la atencin
primaria desde donde los casos ms complejos
son referidos a los niveles ms complejos .
En los pases con poca cobertura, la definicin
es ms amplia y se toma como una estrategia de
atencin basada en la justicia y la equidad para
incrementar el acceso a los servicios de salud y
se convierte en parte del desarrollo e implica el
reordenamiento de prioridades en los niveles de
atencin.
Los principios de la APS son: la equidad, la
participacin social, la intersectorialidad, uso de
tecnologas apropiadas y de bajo
accesibles, la promocin de la salud. Estas son la
gua para el desarrollo de los sistemas de salud.
A partir de ese momento, el sector sanitario
se ha enfrentado a grandes
epidemiolgicos, sanitarios, sociales, econmicos
y de polticas pblicas; cuyo anlisis conduce
hoy en da, a enfatizar la vigencia de la APS en
la construccin de modelos de atencin cada vez
ms cercanos a los usuarios, capaces de
adaptarse a las necesidades locales en materia de
salud y a corregir las inequidades.
Algunos pases han diseado polticas para la
aplicacin de la APS a travs de sus autoridades
nacionales y locales, entre ellos se encuentra
Venezuela. La APS ha contribuido a mejorar el
acceso a servicios esenciales como los
relacionados con la inmunizacin o la salud
maternoinfantil, tambin ha contribuido a una
mayor participacin social y a una mayor
implantacin a escala comunitaria Para
mejorar la salud, la atencin primaria se centra
salud, la en la salud de las personas en el contexto de los
de salud otros determinantes; es decir, en el medio fsico
y social en el que las personas viven, estudian,
trabajan y se recrean, ms que en enfermedades
especficas.
mdica En el ao 1992 en Venezuela se inicia en la
APS una modificacin que pretende transformar
2
los Consultorios a Centros de salud, que cmo
su nombre lo indica pone como centro, la salud,
y no la enfermedad y en ese marco, la
prevencin y promocin y no la curacin.
A partir de 1995 se intensifica con ms fuerza
el cambio, invitando a los equipos de salud a
avanzar desde lo biomdico a lo biopsicosocial y
de lo individual a lo familiar y comunitario.
Como consecuencia de ambas cosas: lograr un
mayor empoderamiento de familias y
3
costos comunidad con su salud .
Con el advenimiento de un nuevo gobierno
en Venezuela a partir de 1998, se desarroll un
proceso constituyente que dio como resultado la
desafos aprobacin de una nueva Constitucin,
representando sta el marco referencial de la
poltica de salud y que tiene como propsito el
logro de equidad y mejora de la calidad de vida
del venezolano. Se contemplan cuestiones,
como: la garanta del derecho a la salud, la
2
 ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

gratuidad del servicio, la descentralizacin y la construccin del nuevo modelo de gestin

participacin ciudadana, esta ltima es pblica y est vinculada al afianzamiento de una
concebida como pilar fundamental en la democracia participativa.

Poltica de Salud
Prioridades
Recursos financieros

Apoyo Comunitario
ATENCIN
Aceptacin
PRIMARIA Recursos Humanos
Organizacin propia
DE Apropiados
Capacidad de decisin
SALUD
autnoma

Sistemas de Apoyo
Suministros (materiales, drogas)
Transporte
Comunicaciones
Sistema de informacin
Locales
Mantenimiento

Componentes de un Marco Receptivo para la APS

El Ministerio de Salud estableci como uno
de sus lineamientos fundamentales para el
periodo 2002-2012, la implementacin de un
Modelo de Atencin Integral. Esto supone, en
trminos generales, priorizar y consolidar las
acciones de atencin integral con nfasis en la
promocin y prevencin, cuidando la salud,
disminuyendo los riesgos y daos de las
personas en especial de los nios, mujeres,
adultos mayores y discapacitados.
El MAIS busca abordar las necesidades de salud
de la persona, familia y comunidad, de una
manera integral, aplicando los principios de la
APS, es decir una atencin continua y de calidad
orientada hacia la promocin, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin en salud, para las
personas, en el contexto de su familia y
comunidad, a cargo de personal de salud
competente para brindar dicha atencin con un
enfoque biopsicosocial, trabajando como un
equipo de salud coordinado y contando con la
participacin de la sociedad.4
La importancia del cambio radica en situar al
usuario en un rol protagnico, proactivo, con un
empoderamiento progresivo, a travs de una
interaccin ms horizontal y mucho ms
estrecha con el establecimiento o institucin de
salud.
Por su parte el equipo de salud aumenta su
capacidad para comprender lo que le pasa a
individuos y familias, desde una perspectiva
holstica, buscando en conjunto con ellos,
formas ms integrales de abordar las demandas
en cualquiera de los niveles de prevencin y
promocin de la salud, as como en los aspectos
curativos.
La Atencin Integral en los servicios de la red
ambulatoria forma parte sustantiva del modelo
de atencin de salud, tiene el propsito de
vigorizar los Programas de Salud, fortalecer la
capacidad resolutiva de los servicios, estimular y
procurar una mayor participacin de la
poblacin.

3
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

La atencin integral, es entendida como la conllevando de esta manera al logro de la

forma de organizacin del sistema de salud, eficiencia, calidad, universalidad, equidad y
orientada a satisfacer las demandas y mejoramiento de la calidad de vida del ser
necesidades de la poblacin gracias al diseo y a humano, lo que est en estrecha
la ejecucin de procesos administrativos, con el correspondencia con los principios planteados
fin de articular los recursos humanos y en la Constitucin de 1999 y en el Plan
financieros con la capacidad fsica de Estratgico Social3. Ministerio de Salud y
infraestructura y tecnologas instaladas capaces Desarrollo Social. (2001).
de emprender la transformacin del sector,

Los ocho elementos de la Atencin Primaria de Salud

El Modelo de Atencin Integral de salud atencin, puesto que dicha estrategia desarrolla
expresa: actividades de promocin y prevencin
orientadas a la equidad y mejora de la calidad de
a. Las polticas y estrategias de la
vida. Adems se busca acercar los usuarios a las
organizacin sanitaria.
instituciones responsables de prestar el servicio,
b. La concepcin que se tiene de la salud-
facilitando as los niveles de accesibilidad al
enfermedad en la poblacin.
sistema de salud y organiza la atencin por
c. La importancia que se le atribuye a los
niveles de complejidad y capacidad de
componentes de la salud-enfermedad y
resolucin, toma en cuenta lo que siente o
d. La concepcin de cmo participa la
quiere la comunidad5.
comunidad en el proceso sanitario
Sus caractersticas son: la integralidad,
(MSDS, 2001).
continuidad, interdisciplinaridad, universalidad,
El modelo busca fortalecer la red equidad, calidad, eficiencia, solidaridad, respeto
ambulatoria, encargada fundamentalmente de a los derechos.
la atencin primaria de salud, lo que a su vez La atencin de salud organizada por niveles
puede reflejar el incremento de una mayor es una caracterstica del modelo:

4
 ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
NIVELES DE ATENCIN
Primer Nivel de Atencin: Es el primer
escaln de la organizacin del modelo de
atencin integral, en el se abordan los
problemas ms frecuentes de la comunidad,
proporcionando servicios preventivos, curativos
y de rehabilitacin capaces de maximizar la
salud y el bienestar de la poblacin o de una
comunidad dada.
Modelo de Atencin Integral de Salud
Tercer Nivel de Atencin: Es el nivel
responsable de proporcionar servicios
ambulatorios y de hospitalizacin en todas las
sub-especialidades mdicas y quirrgicas de alta
complejidad. Brinda apoyo diagnstico y modelo es el tipo de asistencia mdica que se
teraputico que amerita alta tecnologa y mayor
grado de especializacin de servicios que son de
alto costo. Desarrolla actividades cientficas
5
Cubre la totalidad de la poblacin y en l
desarrollan las actividades de promocin y
proteccin de la salud de las personas, servicios
de fomento del desarrollo saludable de grupos
de poblacin priorizada, servicios de deteccin
temprana y atencin oportuna y adecuada de los
principales problemas de salud que padece la
poblacin. Los servicios de este nivel se prestan
en la familia, en la comunidad y en unidades
bsicas dispuestas en la comunidad para la
atencin local.
Segundo Nivel de Atencin: Es el nivel
organizativo que brinda continuidad a la
atencin iniciada en el primer nivel de atencin.
En este nivel se atiende a los usuarios con
problemas de salud que por su complejidad y/o
requerimientos tecnolgicos no pueden ser
resueltos en nivel precedente, por lo que
requieren una atencin especializada.
dirigidas al desarrollo tecnolgico y a la
generacin de nuevos conocimientos aplicables
a la realidad del pas.
Otro aspecto importante a definir en el
presta, de manera que se habla de la atencin
mdica primaria, la cual cumple las siguientes
funciones: prestar atencin preventiva y ensear
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
opciones de estilo de vida saludables, identificar
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
y tratar afecciones mdicas comunes, evaluar la
urgencia de problemas mdicos y guiarlo a
usted hacia el mejor lugar para esa atencin,
hacer referencias a especialistas cuando sea
necesario6.
Generalmente se presta en forma
ambulatoria, entre los mdicos para la atencin
primaria se encuentran los mdicos generales,
mdicos familiares, mdicos integrales
comunitarios, mdicos generales integrales,
pediatras, internistas, gineclogos obstetras.
Como reflexin a estos planteamientos se
plantea que la atencin primaria de salud y sus
distintas estrategias de desarrollo, son para los
ciudadanos del mundo un derecho fundamental,
pero tambin una legtima aspiracin humana y
un elemento configurador de la justicia social.
Otorga libertad, oportunidades y bienestar a los
ciudadanos, quienes poseen el derecho al ms
alto nivel de salud.
El futuro tiene muchos nombres.
Para los dbiles es lo inalcanzable,
Para los temerosos es lo desconocido,
y para los valientes es la oportunidad
Vctor Hugo
6
1. OMS/UNICEF. Atencin Primaria de Salud.
Informe conjunto del Director General de la
OMS y del Director Ejecutivo de UNICEF a la
Conferencia Internacional sobre la Atencin
Primaria de Salud, Ginebra y Nueva York;
1978.
2. Ministerio de Salud de Panam,
Representante de la OPS/OMS. (2004).
Atencin Primaria de Salud. Una Revisin de
Prcticas y Tendencias.
3. Organizacin Mundial de Salud. (2008). La
Atencin Primaria de Salud. Ms necesaria
que nunca. Informe Mundial de Salud.
4. Rodrguez Carolina. (2012). Modelo de
Atencin Integral de Salud. Universidad de
Oriente. Venezuela.
5. Colmenares Isabel, Rincn Mara, Ochoa
Hayde. (2005). La Poltica de Salud en
Venezuela en el Gobierno de Hugo Chvez.
Universidad de Oriente, Venezuela. Vol 17.
No 2.
6. Crabtree BF et al. Resumen del proyecto
nacional sobre las recomendaciones de
cuidados centrados en el paciente. Fam Med.
2010;8 (Suppl 1):s80-s90.
 CAPTULO II

Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia (SBR)

Nilda Caizalez Luque

QUINES SOMOS? PROCEDIMIENTO TRASLADO

1. Recepcin y procesamiento de la
llamada por el mdico de guardia.
2. Canalizacin y gestin ante el centro
asistencial.
El Sistema Bolivariano de Referencia (SBR), 3. Despacho de la ambulancia.
es un servicio adscrito a la Secretara de Salud 4. Bsqueda y entrega del paciente al sitio
del Estado Zulia, orientada a garantizar la de destino.
ubicacin y traslado de pacientes dentro de la
red interhospitalaria, priorizando sus OBJETIVOS
necesidades en atencin a la condicin o
Accesibilidad al servicio.
enfermedad que presente.
Categorizacin adecuada del paciente.
ORGANIZACIN FUNCIONAL Contacto oportuno y adecuado con los
centros de salud o el domicilio del
paciente.
Mejora en la calidad de los servicios de
salud.
Articulacin en redes.
Capacitacin.

REAS DE ACCIN

1. Atencin mdica prehospitalaria:

Atencin de emergencias mdicas.

Canalizar cupos hospitalarios.
Realizar y monitorizar traslado de
pacientes.
PROPSITO
2. Atencin comunitaria (Clnica mvil):
Optimizar la atencin mdica prehospitalaria
a travs de criterios clnicos definidos y lograr la Puntos de salud.
ubicacin de los pacientes segn sus Jornadas mdicas.
necesidades. Operativos especiales.

7
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

IMPACTO

Limitacin del dao.

Disminucin de la mortalidad.
Fortalecimiento del 2do y 3er nivel de
atencin.

GESTIN DE TRASLADO

Gestin bsica de traslado.

Gestin de traslado con conexin
(trasbordo).

SOLICITUD DEL SERVICIO

0800-SRSALUD (0800-777.25.83).
0424- 659.79.84
0414-622.88.38

8
 CAPTULO III

Teraputica razonada
Karin Semprn Acosta

NOCIONES GENERALES mbito de la farmacologa y la teraputica.

Existen influencias:
El acto mdico est ntimamente relacionado
con la teraputica, el diagnstico per se: Comerciales que son provenientes de las
campaas publicitarias de los labora-
No cura. torios.
Ni alivia. Sociales provenientes del paciente
Ni conforta. mismo y del mbito mdico en donde se
En el diagnstico se debe tener una visin realiza el acto mdico.
clara de la alteracin fisiopatologa, con el fin de Cultural de las que ni el mdico ni el
saber cules son los elementos que son paciente se encuentran.
susceptibles a ser modificados mediante una La prescripcin de medicamentos por todo lo
intervencin farmacolgica o teraputica de otro sealado; es un proceso esencial en la actividad
tipo. del mdico. La informacin pertinente y su
Una vez establecido el diagnstico y los continua actualizacin juegan un papel
elementos de la enfermedad modificables con importante, para orientar al mdico ante la
herramientas farmacolgicas, se deber avalancha de informacin sobre teraputica que
establecer cul de las herramientas es la que recibe (algunos llaman a este fenmeno
debe utilizarse. infoxicacin).
En la prctica de la teraputica razonada el
ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA
mdico o el prescriptor de medicamentos se
ELECCIN DEL MEDICAMENTO
debe preguntar:
Las caractersticas farmacocinticas y
Hay que tratar siempre con un
farmacodinmicas que permiten esta-
Frmaco?
blecer un esquema posolgico en
Hay que prescribir siempre el ltimo?
funcin del cuadro fisiopatolgico que se
Hay que prescribir siempre el ms caro?
presenta.
Hay que hacer caso slo del visitador
Las posibles interacciones del
mdico?
medicamento a prescribir, adems de las
reacciones adversas y su impacto sobre la Principios bsicos de la teraputica razonada:
calidad de vida del paciente. Conocer muy bien lo cotidiano.
El mdico al momento de prescribir se halla Bastante bien lo menos frecuente.
sujeto a un sin fin de influencias que rebasan el Estar bien informado.

9
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

ALGORITMO DE LA TERAPUTICA 3. Seleccionar las estrategias teraputicas:

RAZONADA Se expresa al seleccionar la estrategia
teraputica de acuerdo con el paciente, el
Definir el problema o los problemas de
tratamiento puede ser farmacolgico o no
salud del paciente.
farmacolgico.
Especificar el objetivo teraputico.
Seleccionar las estrategias teraputicas Todos los problemas de salud no necesitan de
adecuadas. medicamentos para su tratamiento.
Hacer un inventario de los frmacos o En caso de que el tratamiento sea
grupos de frmacos efectivos (Perfil farmacolgico se debe seleccionar primero el
farmacolgico). grupo farmacolgico correcto y despus dentro
Elegir un grupo/s segn los criterios de del grupo elegido el frmaco adecuado para el
seleccin. paciente, atendiendo a la relacin
Elegir el o los medicamentos-P beneficio/riesgo.
(FormularioP).
Comenzar el tratamiento. 4. Hacer un inventario del o los grupos de
Suministrar la informacin, instruc- frmacos efectivos:
ciones y advertencias. Principio activo:
Supervisar y (detener?) el tratamiento.
Formas farmacuticas.
1. Definir el problema de salud del paciente: Va(s) de administracin.
Se debe hacer el diagnstico correcto Pauta de administracin estndar.
integrando datos como la queja del paciente, Duracin estndar de tratamiento.
una anamnesis detallada, exploracin fsica,
5. Elegir un grupo(s) segn los criterios de
pruebas de laboratorio, radiografas u otras
seleccin:
exploraciones.
La eleccin de un tratamiento adecuado Eficacia/Seguridad/Conveniencia/Costo
depender de un buen diagnostico.
Incluye considerar la indicacin del frmaco
2. Especificar el objetivo teraputico: y la conveniencia de la forma farmacutica.
Los mdicos antes de escoger un tratamiento Guarda relacin con las contraindicaciones y
deben establecer adecuadamente el objetivo las posibles interacciones. Grupos de riesgo
teraputico teniendo como referencia la elevado.
fisiopatologa y la clnica de la enfermedad en el
6. Elegir el/los Medicamentos-P (FormularioP):
paciente.
En este momento el mdico debe
Esta es una buena manera de estructurar el
individualizar el tratamiento farmacolgico a las
pensamiento. Concentrarse en el problema real,
necesidades del paciente.
limitando el nmero de posibilidades
teraputicas segn el juicio clnico y las guas de Comienza considerando los medica-
prcticas clnicas, hacindose ms fcil la mentos y las medidas no farmacolgicas
eleccin. de su Formulario-P.

10
 TERAPUTICA RAZONADA
Son el resultado de un proceso de
seleccin realizado antes de la consulta
del paciente.
Comprobar que el MedicamentoP es
adecuado para este paciente en
particular.
Verificar la conveniencia de los Medica-
mentos-P ya seleccionados para mi paciente de
acuerdo a su patologa:
El frmaco y la forma farmacutica son
adecuados para m paciente?
La pauta de dosificacin estndar es
adecuada para mi paciente?
La duracin del tratamiento es
adecuado para mi paciente?
Comprobar que el tratamiento propuesto
para este paciente sea: EfectivoSeguro.
Incluye considerar la indicacin del
frmaco y la conveniencia de la forma
farmacutica.
Guarda relacin con las
contraindicaciones y las posibles
interacciones. Grupos de riesgo elevado.
7. Comenzar el tratamiento.
8. Dar informacin, instrucciones y advertencias:
Con este paso se garantiza la correcta
adhesin del paciente al tratamiento, un 50% de
los pacientes no toman los medicamentos que se
les ha prescrito de manera correcta, los toman
de manera irregular o no los toman, las razones
ms frecuentes son porque desaparecen los
sntomas o han aparecido efectos indeseados.
9. Supervisar y (Detener?) el tratamiento:
La supervisin del tratamiento le permite
determinar si ha dado resultados (si se ha
11
resuelto el problema del paciente) o si es
necesario aplicar alguna otra medida.
Si el paciente no vuelve, probablemente ha
mejorado. Si no mejora y vuelve hay tres
posibles razones:
El tratamiento no fue efectivo.
El tratamiento no fue seguro, por
ejemplo, a causa de efectos indeseados
inaceptables.
El tratamiento no era cmodo, por
ejemplo, era difcil seguir la pausa de
dosificacin o el sabor era desagradable.
Qu es un Tratamiento-P?:
Es la eleccin de un tratamiento para un
paciente con condiciones clnicas determinadas.
Medicamentos-P:
Los Medicamentos-P de nuestro formulario
fueron seleccionados a partir de situaciones de
salud prevalentes.
RCIPE MDICO
Es un documento mdico-legal que contiene
las instrucciones para el dispensador sobre los
principios activos, forma farmacutica y
concentracin necesarios para tratar la causa
de consulta del paciente.
Regulacin de la prescripcin de medicamentos
en Venezuela:
Es obligatorio que el mdico prescriba
utilizando la denominacin comn
internacional (DCI) del frmaco.
Gaceta Oficial Nmero 40.163 del 9 de
mayo de 2013.
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Ejemplo de Rcipe Mdico:

Dra. Karin Semprn C.I. N V-12.345.678 INDICACIONES

Especialista en Pediatria
MPPS N 12.345 CM N 1.234 Fecha:_____/_____/_____
Telf. Contacto: 0416-12.345.678 Nombre y Apellido:
__________________________________________________________
Rp/
Denominacin Comn Internacional (DCI)
Forma Farmacutica - Concentracin
Cantidad

___________________________________________
Firma y Sello del Mdico Indicaciones:
Escribir en forma clara y precisa la unidad
Nombres y Apellidos del paciente: posolgica a seguir.
___________________________________________________________ Evitar abreviaturas.
C.I. N:____________________________ Escriba alguna advertencia especial.

12
 CAPTULO IV

Investigacin cualitativa en salud

Diego Muoz Cabas

INVESTIGACION CUALITATAIVA transformacin de prcticas y escenarios, toma

EN SALUD: de decisiones y el descubrimiento de un cuerpo
UNA ESTRATEGIA PARA LA organizado de conocimiento.
IDENTIFICACIN DE NECESIDADES En el mismo orden, en palabras de Prez
SOCIOCOMUNITARIAS (1998), la investigacin de corte cualitativo es un
proceso activo, sistemtico y riguroso de
INTRODUCCIN indagacin, en el cual se toma decisin sobre lo
Las expectativas de bsqueda de la verdad y investigable en tanto se est en el campo de
superacin de necesidades en espacios estudio. El foco de atencin de los investigadores
comunitarios, han generado profundas cualitativos radica en una descripcin detallada
contradicciones entre el impacto del desarrollo de situaciones, eventos, personas, interacciones y
cientfico, tecnolgico y bienestar social, comportamientos observables; incorporando la
presentando una orientacin cientfica voz de los participantes, sus experiencias,
plenamente tcnica que haba sesgado la actitudes, creencias, pensamientos y reflexiones,
condicin humana; por tanto, se demanda el tal y como son expresados por cellos mismos.
desarrollo de la prctica clnica para avanzar en En efecto, la investigacin cualitativa se
la construccin del estado de salud desde una centra en la cualidad del hombre y en el auge de
visin integradora. las implicaciones sociocontextuales de hechos,
Por tal motivo, la investigacin, no escap de situaciones o fenmenos como va para lograr la
esas transformaciones, contrario a ello, se construccin del conocimiento y la comprensin
introducen nuevos modelos centrados en la integrada y armnica del proceso salud-
cualidad del hombre y la validez de la enfermedad, as como de los diversos
experiencia como primer eslabn del determinantes que la condicionan, tomando
conocimiento; inspirando a autores como fundamento en lo expuesto hace 36 aos por la
Martnez Miguelez (2009) en su obra Conferencia Internacional sobre Atencin
Comportamiento Humano, a develar la Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en
emergencia de un nuevo paradigma cientfico Kazajistn y su realce de la Atencin Primaria de
socializado. Salud como estrategia para alcanzar un mejor
Surge de esta forma el Paradigma de nivel de salud de los pueblos.
investigacin cualitativa, tambin llamado Esto hace pertinente recordar la definicin
introspectivo-vivencial. Segn Sandn (2003), la ofrecida por la mencionada Conferencia )1978):
investigacin cualitativa es una actividad Estado de total bienestar fsico, social y mental,
sistemtica orientada a la comprensin en y no simplemente la falta de enfermedades o
profundidad de fenmenos sociales, la malestares, siendo un derecho humano

13
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

fundamental y convirtiendo a la bsqueda del explicaciones a las situaciones no deseadas en

mximo nivel posible de salud en la meta social salud; por tanto, el investigador no predice en
ms importante a nivel mundial, cuya momentos iniciales el rumbo final de la
realizacin requiere de la participacin de otros
investigacin, esto depende del plano
sectores sociales y econmicos en adicin al
interaccionista que tome el investigador con los
sector salud.
investigados.
Se devela la necesaria articulacin en el A travs de la Apertura metodolgica, se
proceso expresado, es decir, no slo el sector logra un proceso constante de retroalimentacin
salud garantizar este derecho, sino la en cada fase de la investigacin. Estas fases son
participacin congruente de las instituciones del alternadas y permiten el trnsito de una a otra
estado, universidad y comunidad, mediante la sin mayores limitaciones que las que imponga la
generacin de polticas pblicas que permitan seriedad de la investigacin; se aborda entonces
operativizar la aplicabilidad en espacios un inicio, diversas fases del proceso y luego una
sociocomunitarios, tal como ocurre con el reentrada a recoger nuevos datos para llegar a la
Programa de Desarrollo Econmico y Social de
reinterpretacin.
la Nacin (2007) y el Plan Nacional de Salud
Finalmente, la inclusin, garantiza la
2014---2019 (2014), promovidas por el Estado ausencia de las divisiones clsicas investigador e
Venezolano. investigado, ambos forman parte del mismo
continuo, por tanto la construccin del
CARACTERSTICAS GENERALES DEL
conocimiento se logra dentro de un proceso
MODELO CUALITATIVO
interaccionista y relacionista. El investigador no
Entre las caractersticas centrales del enfoque lleva su verdad ni la descubre, la verdad se
en cuestin se encuentran: inductivismo, construye en el momento de la ocurrencia de los
holismo e integralidad, flexibilidad, emergencia, fenmenos, diferencia fundamental con el
apertura metodolgica e inclusin, las cuales positivismo lgico.
son fcilmente transferibles al sector salud.
El inductivismo, parte de hechos, situaciones
o fenmenos particulares para llegar a
conclusiones generales sobre el estado de salud
de una comunidad; el holismo, pretende evaluar
las mltiples implicaciones sociales, personales
y culturales que inciden en una situacin
problemtica; la flexibilidad, permite que el
investigador a travs de la prctica clnico-
comunitaria, se impregne de la realidad en un
contexto global.
As mismo, el termino emergencia, hace Caractersticas de la investigacin
cualitativa en salud
referencia a la propiedad de resurgir o emerger
Fuente: Elaboracin propia
de los determinantes de la salud, las posible

14
 INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD

De igual forma, podemos mencionar a LA RECOLECCIN DE DATOS CUALI-

continuacin los principales mtodos de estudio TATIVOS
propios de este paradigma introspectivo-
Las tcnicas de recoleccin de datos, son los
vivencial:
medios y estrategias que permiten dar respuesta
Mtodo fenomenolgico, centrado en el
al objetivo y responder las preguntas iniciales de
estudio y registro de las situaciones o fenmenos
investigacin, develando de esta manera la
tal como ocurren en la realidad; hermenutica-
esencia del problema mediante el acercamiento
dialctica, consiste en la interpretacin de
en todo caso hasta el sitio de ocurrencia del
acotamientos o hechos registrados mayormente
mismo; de ah que Marshall y Rossman (1999),
en fuentes escritas; mtodo etnogrfico, se basa
los considere el corazn de los estudios
en el abordaje de grupos humanos que
cualitativos.
mantienen creencias, valores o prcticas
El primer paso que resulta obligante en la
comunes; la investigacin accin, a diferencia de
recogida de los datos cualitativos en el
los otros mtodos estudia las situaciones
acercamiento del investigador a la realidad en
problemticas con el fin de abordarlas,
salud, a fin de buscar la mayor proximidad a la
intervenirlas y lograr transformar la realidad
situacin; son recogidos en aquellos momentos
social; mtodo de historias de vida, a travs del
donde el observador tenga relativa facilidad para
cual se persigue el entendimiento de un
acceder a ellos, sin recurrir nunca a recrear
contexto a travs de las vivencias de una persona
situaciones inexistentes en las realidades.
representativa del contexto tomando en cuenta
Tal como lo afirma Ruiz (2007), la recogida
las etapas vitales del desarrollo; y la teora
de datos se orienta hacia la mayor riqueza de
fundamentada, mtodo consistente en la
contenido de significados, es decir, los datos
construccin y generacin de elementos
estratgicos de cada situacin, lo cual lleva
teorticos, partiendo de supuestos generales y
muchas veces un proceso de negociacin previa
axiomas sobre una situacin determinada a
con los dueos sociales de los datos; se puede
estudiar.
asumir este proceso desde varias perspectivas:
Ahora bien, entre las estrategias amparadas
por el enfoque cualitativo, se encuentran la Contemplacin.
interpretacin hermenutica, convivencia y Proyeccin.
desarrollo de experiencias socioculturales, Conversacin conceptual.
anlisis dialcticos, intervenciones en espacios Intercambio metafrico.
vivenciales y en situaciones problemticas reales Comprensin y
y los estudios de casos; estos ltimos muy afines Palimpsesto.
y aplicables al sector salud.
Contemplacin: Modo de recoger la
El investigador cualitativo en salud, observa
informacin donde el investigador observa
espacios vivenciales, sistematizando las
directamente una situacin, bien desde fuera
experiencias de los actores involucrados en la
como simple observador, bien desde dentro
situacin-problema del cual el mismo
como un actor integrante de la misma. Esta
investigador forma parte.

15
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

contemplacin es lo que se ha denominado Algunos estudios epistemolgicos apuntan

tradicionalmente como observacin. sobre a la necesidad que la investigacin
Proyeccin: Es una forma de recoleccin de cualitativa adopte la capacidad de articular
datos donde el investigador observa las mtodos y tcnicas dentro del mismo
explicaciones que los actores de una situacin paradigma, as como su reorientacin a asumir
dan de su propio comportamiento; estos no de varias disciplinas puntos de vista
siguen las normas y valores objetivos que el convergentes para la solucin de los problemas.
investigador impone, por el contrario producen En consecuencia, se presentan las dos tendencias
la realidad desde dentro mediante la actuales de la investigacin cualitativa en salud,
interpretacin del medio social que les rodea. como son: condicin transdisciplinaria y
Conversacin conceptual: Es aquel mtodo condicin autoorganizadora.
para recopilar informacin utilizando una
Condicin transdisciplinaria de la inves-
conversacin sistemtica. El investigador a
tigacin
travs de la tcnica mayutica ayuda al sujeto a
que reproduzca la realidad social de la misma La investigacin es un proceso dinmico y en
forma como ocurre en su naturaleza misma. constante construccin-desconstruccin, por
Corresponde a la tcnica conocida universal- tanto, su evolucin muestra un cambio
mente como entrevista en profundidad. significativo en su praxis disciplinar, logrando la
trascendencia desde la perspectiva unidisciplinar
Algunas consideraciones sobre las hasta la transdiciplinar, es decir, la
tendencias actuales de la investigacin transdisciplinariedad es la condicin que
cualitativa en el sector salud permite buscar relaciones entre diferentes
En los tiempos actuales, la investigacin disciplinas y de esta manera asumir los
inscribe entre sus postulados el indetenible elementos que le sean comunes mediante el
camino hacia la transformacin, compro- reparto de tareas.
metiendo principios de inclusin, equidad, En palabras de McMichael (1998), la
responsabilidad social y excelencia. Lo antes transdisciplinariedad es una prctica trans-
planteado encuentra contexto explicativo en la formadora y generadora del conocimiento, es
Conferencia Mundial de Educacin Superior decir, a la vez que transforma el conocimiento
(UNESCO, 2009), donde se declara, la necesidad de cada disciplina, genera saberes nuevos con
de valorar la diversidad como elemento utilidad a las ciencias afines. El objetivo de la
enriquecedor del pensamiento innovador, transdisciplinariedad es la comprensin del
constituyendo una plataforma de oportunidades mundo actual, para lo cual uno de los
de aprendizaje e investigacin que satisfagan las imperativos es la unidad del conocimiento
aspiraciones individuales y el tejido social. Se global, la interaccin entre disciplinas o la
incorpora la necesidad de resaltar la combinacin entre varias, a fin de ejercer su
investigacin, como una manera de detectar, trabajo en forma de interdependencia y as
programar e intervenir los desequilibrios que lograr eficiencia en un objetivo comn.
afectan al mundo y la convivencia de los De lo anterior se presenta, la necesidad de
pueblos. asumir la investigacin cualitativa como una va

16
 INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD
para la construccin del conocimiento desde la
perspectiva transdisciplinaria, a travs de la cual
los saberes generados en un rea determinada,
puedan complementarse con los aportes
significativos de disciplinas afines. Transfiriendo
esto al trabajo cualitativo, la forma de abordar
las situaciones objeto de estudio muestran una
metdica predominante pero no es excluyente,
por el contrario, puede tomar insumos de reas
con la cuales tenga nodos de interconexin
tericas o procedimentales.
Condicin autoorganizadora de
investigacin
Actualmente, la epistemologa abre nuevos
caminos a los investigadores, para reflexionar
sobre las posibilidades de autoorganizacin de la
gestin y el trabajo investigativo-social, a travs
de pautas de conexin entre las personas, las
organizaciones y sus intenciones. Esto implica
pasar de un pensamiento jerrquico hacia una
epistemologa pensada como red, es decir,
concebir la realidad a travs de relaciones y
conexiones.
Reflexin final
Despus de haber analizado este captulo, se
abre un espacio de reflexin para
profesionales del sector salud sobre la necesidad
de emergencia de un nuevo paradigma de
investigacin integrador, complementario y
multidisciplinar que sea aplicable a la atencin
primaria. Este se centra en la integracin de las
corrientes del pensamiento descritas
ahora, logrando trascender de una racionalidad
lineal a una racionalidad colectiva
comunitaria, llegando de esta manera a la
solucin de los problemas en salud a travs de
diversos puntos de vista.
Sin embargo, es importante aclarar que la
intencin de esta postura epistemolgica de
investigacin no es oponerse al paradigma
positivista del cual surge el Modelo Biomdico
que impera en la investigacin en ciencias de la
salud. Por el contrario, se pretende dar a conocer
otras rutas cientficas que en conjunto con la
cuantificacin pueden aportar mayor fuerza a la
comprensin de la realidad en salud desde el
contexto social y sobre todo, a la transformacin
de los problemas sociocomunitarios desde una
visin holstica e integradora.
la
En consecuencia, la complementariedad es
entonces el camino, sabiendo que la nica va
para hacer ciencia no es a travs de la
experimentacin y el control de variables para
su posterior cuantificacin, sino abarcar incluso
la triangulacin de mtodos, tcnicas, fuentes de
informacin y visiones compartidas de otras
disciplinas tradicionales que son afines a la
medicina.
BIBLIOGRAFA
1. Carta de la Transdisciplinariedad (1994).
Convento de Arrbida. Portugal.
2. Conferencia Mundial de Educacin Superior
(2009). Unin de las Naciones para la
los Educacin, la Ciencia y la Cultura, UNESCO.
Pars.
3. Declaracin de Alma-Ata. Conferencia
Internacional sobre Atencin Primaria de
Salud. Alma-Ata, URSS, 6---12 de septiembre
de 1978.
4. McMichael, Antony. (1998). Qu hace que la
transdisciplinariedad tenga xito o falle?
hasta
Simposio Internacional de Transdis-
ciplinariedad. UNESCO.
y 5. Martnez, Miguel. (2009). Comportamiento
Humano. Nuevos mtodos de investigacin.
Madrid. Trillas.
6. Marshall, Catherine y Rossman, Gretchen.
(1999). Designing Qualitative Research. 3a.
Edition. Londres: Sage Publications.
17
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

7. Prez, Gloria. (1998). Investigacin 10. Ruiz Olabunaga, Jos. (2007). Metodologa
cualitativa. Retos e interrogantes. 2a. Edicin. de la investigacin cualitativa. Bilbao:
Madrid: La Muralla. Universidad de Deusto.
8. Plan de desarrollo econmico y social de la 11. Sandn, Mari Paz. (2203). Investigacin
nacin. (2007). Presidencia de la Repblica. Cualitativa en Esducacin. Fundamentos y
Caracas. Tradiciones. McGraw and Hill
9. Plan Nacional de Salud 2014---2019. (2014). Interamericana. Madrid.
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Caracas.

18
 CAPTULO V

Fluidoterapia de urgencias y emergencias

Karin Semprn Acosta

INTRODUCCIN ser reconocer en las posibilidades de que se

dispone, la forma correcta de administrar dichas
La fluidoterapia intravenosa constituye una soluciones y el efecto clnico que se espera
de las medidas teraputicas ms importantes y ejercer con la administracin de ellas.
frecuentemente utilizada en medicina de En ocasiones no bastar con una solucin
urgencias y emergencias. Su objetivo primordial estandarizada y habr que aadir diferentes
consiste en la correccin del desequilibrio componentes, segn prescripcin, para poder
hidroelectroltico, hecho habitual en pacientes corregir los trastornos hidroelectrolticos, de
crticos. volumen o acidobsicos.
Su utilizacin constituye un arsenal
teraputico de vital importancia en cuidados INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA
crticos, siendo tradicionalmente mal conocida e
infravalorada tal vez porque el manejo de este Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a
tipo de la fluidoterapia requiere unos ser todas aquellas situaciones en las que existe
conocimientos precisos sobre la distribucin de una severa alteracin de la volemia, del
lquidos corporales, la fisiologa y la equilibrio hidroelectroltico o ambos.
fisiopatologa del desequilibrio hidroelectroltico Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa
y acidobsico. Shock hipovolmico:
El conocimiento de estos fundamentos Hemorrgico.
permitir adoptar las medidas oportunas en cada No hemorrgico: Quemaduras, deshi-
dratacin, tercer espacio.
circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo
Deplecin de lquido extracelular:
de solucin intravenosa y el ritmo de Vmitos.
administracin adecuado para cada Diarreas, fstulas.
circunstancia. Ascitis (3er espacio).
leo.
Trastornos renales.
DEFINICIN DE FLUIDOTERAPIA Deplecin acuosa:
Reduccin ingesta: Coma.
Es la parte de la teraputica medica que se Aumento de prdidas.
encarga de mantener o restaurar el volumen y Sudoracin excesiva.
la composicin de los lquidos corporales Diabetes inspida.
Ventilacin mecnica, etc.
mediante administracin parenteral de lquidos
Deplecin salina:
y electrolitos. Diurticos.
Se dispone de gran variedad de soluciones Nefropatas.
para administrar segn convenga y segn las Prdidas digestivas.
Insuficiencia suprarrenal aguda.
necesidades de cada paciente; lo ms importante

19
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa a cada caso individualmente.

Hipernatremia: Pautar lquidos en funcin del dficit
Causas renales. calculado.
Causas extrarrenales.
Ajustar especialmente en situaciones de
Diabetes inspida.
insuficiencia orgnica (insuficiencia
COMPLICACIONES cardaca, insuficiencia renal aguda,
insuficiencia heptica).
La utilizacin de fluidos IV no est exenta de
Seleccionar adecuadamente el fluido
complicaciones. Segn su origen se distinguen
para cada situacin clnica.
dos tipos:
Balance diario de lquidos, ajustando
a. Complicaciones derivadas de la tcnica: segn los aportes y las prdidas.
Evitar soluciones hipotnicas en
Flebitis.
situaciones de hipovolemia por
Irritativa.
incrementar el volumen extravascular.
Sptica.
Evitar soluciones glucosadas en
Extravasacin.
enfermos neurolgicos. Se comportan
Embolismo gaseoso.
como hipotnicos y pueden favorecer la
Puncin arterial accidental; hematomas.
aparicin de edema cerebral.
Neumotrax.
Monitorizar hemodinmicamente en
Hemotrax, etc.
enfermos crnicos sometidos a
b. Complicaciones derivadas del volumen fluidoterapia intensiva: Presin arterial,
perfundido: diuresis/hora, FC, PVC, ionograma,
osmolaridad, etc.
Insuficiencia cardiaca.
Edema agudo de pulmn.
TIPOS DE SOLUCIONES:
Edema cerebral.
CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN
Estas complicaciones pueden evitarse
Soluciones cristaloides:
mediante el recambio adecuado de catteres, la
Son soluciones electrolticas y/o azucaradas
aplicacin de tcnica depurada y la correcta
que permiten mantener el equilibrio
seleccin del fluido, monitorizando al paciente y
hidroelectroltico, expandir el volumen
adecuando los lquidos al contexto clnico del
intravascular y en caso de contener azcares
enfermo.
aportar energa. Pueden ser hipo, iso o
hipertnicas respecto del plasma. Su capacidad
NORMAS GENERALES PARA EL USO DE
de expandir volumen est relacionada de forma
FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
directa con las concentraciones de sodio.
No existe un protocolo general exacto de El 50-% del volumen infundido de una
fluidoterapia IV, para cada cuadro solucin cristaloide tarda como promedio unos
clnico. 15 minutos en abandonar el espacio
Las pautas de fluidos deben ser ajustadas intravascular. No causan reacciones alrgicas.

20
 FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Favorecen la funcin cardaca, disminuyen la la solucin salina isotnica es sustituida

viscosidad y mejoran la microcirculacin. No por calcio y potasio. Su indicacin
alteran la coagulacin, salvo en forma principal radica en la reposicin de
dilucional, no afectan la tipificacin sangunea. perdidas hidroelectrolticas con
Solo el 25-% del volumen infundido deplecin del espacio extravascular.
permanece alrededor de 76 minutos en el 3. Solucin de Ringer lactato: Similar a la
espacio intravascular. El 75-% restante trasvas solucin anterior, contiene adems
al lquido intersticial. lactato que tiene un efecto buffer ya que
Se necesitan infundir 4 veces el volumen de primero es transformado en piruvato y
las prdidas en cristaloides. luego en bicarbonato durante el
metabolismo como parte del ciclo de
a. Soluciones cristaloides hipotnicas:
Cori. La vida media del lactato
1. Hiposalina al 0,45-%: Aporta la mitad del plasmtico es de 20 minutos
contenido de ClNa que la solucin aproximadamente y puede llegar a 4---6
fisiolgica. Ideal para el aporte de agua horas en pacientes en estado de schock.
libre exenta de glucosa. Los preparados disponibles contienen
una mezcla de D-lactato y L-lactato. El D-
b. Soluciones cristaloides isoosmticas:
lactato tiene una velocidad de
Se distribuyen fundamentalmente en el
aclaramiento un 30-% ms lenta que la
lquido extracelular, permaneciendo a la hora
forma levgira.
slo el 20% del volumen infundido en el espacio
En condiciones fisiolgicas existe en
intravascular. Se distinguen varios tipos.
plasma una concentracin de D-lactato
1. Solucin fisiolgica al 0,9-%: Indicada inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones
para reponer lquidos y electrolitos superiores a 3 mmol/L pueden dar lugar
especialmente en situaciones de prdidas a encefalopata. La presencia de
importantes de cloro (ej: estados hepatopatas o bien una disminucin de
hiperemticos) ya que en la solucin la perfusin heptica disminuira el
fisiolgica la proporcin cloro:sodio es aclaramiento de lactato y por tanto
1:1 mientras que en el lquido aumentara el riesgo de dao cerebral,
extracelular es de 2:3. Se requiere por lo que se debe usar con precaucin
infundir de 3---4 veces el volumen de en estos casos.
prdidas calculado para normalizar 4. Solucin glucosada al 5-%: Sus
parmetros hemodinmicos. indicaciones principales son como
Debido a su elevado contenido en sodio y solucin para mantener va, en las
en cloro, su administracin en exceso deshidrataciones hipertnicas (por falta
puede dar lugar a edema y acidosis de ingesta de lquidos, intensa
hiperclormica por lo que no se indica de sudoracin etc.) y para proporcionar
entrada en cardipatas ni hipertensos. energa durante un periodo corto de
2. Solucin de Ringer: Solucin electroltica tiempo. Se contraindica en la
balanceada en la que parte del sodio de

21
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

enfermedad de Adisson ya que pueden hipoclormica como por ejemplo en los

provocar crisis adissonianas. casos de alcalosis grave por vmitos no
5. Solucin glucosalina isotnica: Eficaz corregida con otro tipo de soluciones. El
como hidratante, para cubrir la demanda amonio se convierte en urea, proceso en
de agua y electrolitos. el que se generan protones. La alcalosis
con cloruro amnico debe realizarse
c. Cristaloides hipertnicas:
lentamente (infusin de 150 mL/h
1. Solucin salina hipertnica: Se mximo) para evitar mioclonas,
recomienda al 7,5-% con una alteraciones del ritmo cardiaco y
osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es respiratorias. Est contraindicada en caso
aconsejable monitorizar los niveles de de insuficiencia renal y/o heptica.
sodio plasmtico y la osmolaridad para
Soluciones coloides:
que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y
Son soluciones que contienen partculas de
de 350 mOsm/L respectivamente.
alto peso molecular en suspensin por lo que
2. Soluciones glucosadas al 10-%, 20-% y
actan como expansores plasmticos. Estas
40-%: Aportan energa y movilizan sodio
partculas aumentan la osmolaridad plasmtica
desde la clula al espacio extracelular y
por lo que se retiene agua en el espacio
potasio en sentido opuesto. La glucosa
intravascular, esto produce expansin del
producira una deshidratacin celular,
volumen plasmtico y al mismo tiempo una
atrapando agua en el espacio
hemodilucin, que mejora las propiedades
intravascular.
reolgicas sanguneas, favorecindose la
d. Soluciones alcalinizantes: perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos
Indicadas en caso de acidosis metablica. son ms duraderos y rpidos que los de las
soluciones cristaloides.
1. Bicarbonato sdico 1/6M (1,4-%):
Estn indicadas en caso de sangrado activo,
Solucin ligeramente hipertnica. Es la
prdidas proteicas importantes o bien cuando el
ms usada habitualmente para corregir
uso de soluciones cristaloides no consigue una
la acidosis metablica. Supone un aporte
expansin plasmtica adecuada. En situaciones
de 166 mEq/l de bicarbonato sdico.
de hipovolemia, suelen asociarse a los
2. Bicarbonato sdico 1M (8,4-%): Solucin
cristaloides en una proporcin aproximada de 3
hipertnica (2.000 mOsm/l) de eleccin
unidades de cristaloides por 1 de coloide.
para la correccin de acidosis metablica
Existen coloides naturales y artificiales:
aguda severa. Eleva de forma
considerable la produccin de CO2. a. Coloides naturales (Albmina):
3. Solucin de lactato sdico: Ya comentada
1. Albmina: Protena oncticamente
anteriormente.
activa, cada gramo de albmina es capaz
e. Soluciones acidificantes: de fijar 18 ml de agua libre en el espacio
intravascular. Se comercializa en
1. Cloruro amnico 1/6M: Solucin
soluciones salinas a diferentes
isotnica. Se indica en la alcalosis

22
 FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

concentraciones (5, 20 y 25-%). Las Indicaciones:

soluciones de albmina contienen
Situaciones de hipovolemia: Shock,
citrato, que tiene la capacidad de captar
quemaduras, etc.
calcio srico y dar lugar a hipocalcemia
Situaciones de hipoproteinemia: Ascitis,
con el consiguiente riesgo de alteracin
malnutricin, etc.
de la funcin cardiaca y renal. La
Protocolo de Paracentesis: 50 cc
alteracin de la agregabilidad
albmina 20-% por cada 1.000---2.000 cc
plaquetaria y la dilucin de los factores
evacuados.
de la coagulacin aumentan el riesgo de
sangrado. Ventajas:
A pesar de ser sometida a un proceso de
Menos cambios en los tiempos de
pasteurizacin que logra destruir los
protrombina.
virus de la inmunodeficiencia humana y
Disminuye los edemas.
de la hepatitis A, B y C, las soluciones de
No causa reaccin anafilctica.
albmina pueden ser portadoras de
pirgenos y bacterias constituyendo un Desventajas:
riesgo de infeccin. Contiene citrato: Capta calcio srico.
Asimismo, en el proceso de Disminucin de la agregacin
pasteurizacin pueden formarse plaquetaria y los factores de la
polmeros de albmina muy alergnicos coagulacin.
que podran containdicar su uso en
algunos pacientes. Por todo ello se b.-Coloides artificiales (Dextranos, almidones,
prefiere el uso de coloides artificiales, derivados de la gelatina):
ms econmicos e igual de potentes
1. Dextranos: Son polisacridos de sntesis
desde el punto de vista onctico donde
bacteriana. Se comercializan 2 tipos de
estos riesgos estn minimizados,
dextranos, Dextrano
el 40 o
reservndose su uso a estados
Rheomacrodex y el Dextrano 70 o
edematosos severos y en paracentesis de
Macrodex. El Rheomacrodex es un
evacuacin asociando frecuentemente
polisacrido de peso molecular 40.000 Da
diurticos tipo furosemida.
y de 2---3 horas de vida media, se
Caractersticas generales de la albmina: comercializa en solucin al 6-% de suero
fisiolgico y al 6% de glucosado. No debe
Solucin coloide natural.
administrare ms de 20 ml/Kg/da. El
Gran expansin del volumen plasmtico.
Macrodex tiene un peso molecular de
25 gramos: volemia 400 cc.
70.000 Da y una capacidad expansora
A los 2 alcanza el espacio intravascular.
plasmtica mayor a la albmina, con
Vida media; 4---16 horas.
vida media aproximada de 12 horas. Se
Carece de factores de coagulacin.
presenta en solucin al 10-% bien en
Presentacin: Albmina 20-% 50 cc. 200
mg/ml.

23
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
solucin fisiolgica o glucosada. La dosis
mxima de infusin es de 15 ml/Kg/da.
Tanto el Macrodex como
Rheomacrodex deben ser adminis-
trados junto a soluciones cristaloides. A
los dextranos se les adjudica un efecto
antitrombtico; debido a esto y a la
hemodilucin que producen parecen
mejorar el flujo sanguneo a nivel de la
microcirculacin, esto hace que estn
indicados en estados de hiperviscosidad
para prevenir fenmenos trombticos y
tromboemblicos as como en estados de
shock.
Como efectos adversos destaca el riesgo
de anafilaxia en pacientes atpicos, la
induccin de fallo renal cuando son
administrados a altas dosis as como la
aparicin de diuresis osmtica. Dan lugar
a errores en la medicin de la glucemia y
a falso tipiaje de grupo sanguneo por
alteraciones en la superficie eritrocitaria.
2. Hidroxietilalmidn (HEA): Bajo este
epgrafe se incluyen molculas
diferente peso molecular obtenidas a
partir del almidn de maz. Desarrollan
una presin isoonctica respecto del
plasma (25 - 30 mmHg).
Los HEAs ms recientes son molculas
de unos 200.000 Da de peso molecular.
Se comercializan en soluciones al 6-% de
solucin fisiolgica (Hesteril 6-%,
Elohes 6-%) y presentan como ventaja
frente a los primeros almidones
comercializados (que tenan mayor peso
molecular) que no alteran la hemostasia
ni se acumulan en tejidos a las dosis
recomendadas de 20 ml/Kg/da. Son los
preparados menos alergizantes
comparacin con los coloides habituales
(albmina gelatinas y dextranos).
el Las propiedades expansoras del HEA son
similares a las de las otras soluciones
coloides, variando el tiempo de eficacia
volmica sostenida del coloide en plasma
segn las propiedades fisicoqumicas de
la molcula comercializada (de 6 horas
para Hesteril 6-% y 12 horas para
Elohes 6-% aproximadamente).
3. Derivados de la gelatina: Son soluciones
de polipptidos de mayor poder expansor
que la albmina y con una deficiencia
volmica sostenida de 1---2 horas
aproximadamente. Las ms usadas son
las gelatinas modificadas, obtenidas a
partir de colgeno bovino como
Hemoc al 3,5-% que supone una
fuente de nitrgeno a tener en cuenta en
pacientes con alteracin severa de la
funcin renal.
Tiene un alto contenido en sodio y calcio
por lo que no se puede infundir con
de sangre. A dosis habituales no altera la
hemostasia siendo el efecto adverso ms
importante el fenmeno de anafilaxia.
Indicaciones:
Hay diferentes tipos de gelatinas
comercializadas:
Poligelinas: 3,5-%. Alto contenido de Ca+
y K+.
Succiniladas: Poco contenido de Ca+ y K+.
Reposicin del volumen intravascular.
Las de alto contenido en Ca+ y K+ no se deben
administrar en los siguientes casos:
Hiperpotasemia.
en Intoxicacin digitlica.
24
 FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Conjuntamente con sangre. Sndrome nefrtico.

Dosis: 20 ml/Kg/da. Situaciones de 3er
espacio (albmina <
4. Manitol: 2,5 gr/l)
Reposicin de
Caractersticas generales del manitol: volumen.
Deplecin acuosa.
Diurtico osmtico. Solucin
Deplecin de lquido
Fisiolgica 9%
Favorece el paso de agua desde el tejido extracelular.
cerebral al espacio vascular. Shock hipovolmico.
Hipocloremia.
Los efectos aparecen en 15 y duran
Deshidratacin con
varias horas. Solucin hiposalina hipernatremia.
Presentacin: Manitol 20-%, solucin 250 Solucin glucosalina Postoperatorio inme-
ml. diato.
Shock hemorrgico.
Indicaciones: Grandes quemados.
Salina
Traumatismo
Hipertensin intracraneal posterior a Hipertnica
crneoenceflico
traumatismo craneoenceflico. grave.
Pauta: 0,5---1,5 gr/Kg, IV, en 30 (250 ml Reposicin de
Manitol 20-% en 30). volumen.
Ringer Deplecin acuosa.
Mantenimiento: 0,25 - 0,50 gr/K/6 horas.
Lactato Deplecin de lquido
Precauciones: extracelular.
Shock hipovolmico.
Vigilar Na+, K+, Glucemia y tensin
Deshidratacin hiper-
arterial. Solucin tnica.
Vigilar osmolaridad. Glucosada 5-% Deplecin acuosa.
Hipernatremia.
Vigilar frecuencia cardiaca y diuresis.
Puede producir hipertensin intracraneal
por Volemia, flujo cerebral y efecto
BIBLIOGRAFA
rebote. 1. Gutirrez Rodero, F.; y Garca Daz, J. D.
Manual de diagnstico y teraputica mdica.
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INDICACIONES GENERALES DE LOS
1993.
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mdico de guardia. Ed. Daz de Santos. 2 Ed.
Fluidos Intravenosos 1988.
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Coloides naturales vital avanzado. Comit espaol de RCP. Ed.
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Ascitis cirrtica.

25
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

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urgencias. Hospital Reina Sofa. Ed. Mosby,
1996.
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Formacin e Investigacin. EPES, 1998.
10. Martn Serrano, F.; Cobo Castellano, P. Gua
prctica de cuidados intensivos. Hospital 12
de Octubre. Ed. Cirsa, 1998.
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Principios de urgencias, emergencias y
cuidados crticos. Ed. Alhulia, 1999.
12. Montejo, J. C.; Garca de Lorenzo, A. et. al.
Manual de medicina intensiva. Ed. Harcourt,
2000.

26
 CAPTULO VI

Reanimacin cardiopulmonar bsica

Marcelina Colombani Parra

INTRODUCCIN sigue siendo alta, cercana al 95%, y los

resultados siguen siendo desalentadores2.
La medicina de emergencia, basa sus
principios y acciones en la comprensin de los Cadena de sobrevida:
procesos agudos fisiopatolgicos causantes de Constituye el proceso de atencin en relacin
muerte; los conocimientos de los mtodos de al tiempo, es decir, lo que ocurre despus del
reanimacin, sus lmites biolgicos y las paro reconocido, solicitud de ayuda y el inicio de
posibilidades teraputicas de reversibilidad de las maniobras bsicas de reanimacin, asistencia
los estados clnicos, permite precisar un ventilatoria y el tratamiento mdico especfico,
pronstico favorable o no, tras cualquier todo debe ocurrir en un periodo menor a los 10
agresin al organismo y permite minimizar las minutos de acuerdo a los estndares
secuelas del paro cardiorespiratorio1. reconocidos.
Actualmente las nuevas tecnologas, son Esto con relacin a una respuesta
elementos muy tiles en las tcnicas de la comunitaria (paro extra hospitalario). Diferente
enseanza de la Reanimacin Cardiopulmonar es un paro intrahospitalario, es habitual que el
(RCP), no solamente al personal con mdico de guardia en sea el encargado de
adiestramiento, como mdicos y paramdicos, intervenir en una RCP en pacientes
sino tambin a la poblacin en general. hospitalizados. En ambas situaciones los
2
Permitiendo que con un mnimo de tiempo, pronsticos son totalmente diferentes .
llegar a donde se encuentre cualquier vctima en
Objetivos:
paro cardiorespiratorio3.
Restablecer la respiracin y la
DEFINICIN circulacin espontnea efectiva que
mantenga la perfusin adecuada.
El paro cardiorespiratorio es el cese de la
Preservar la funcin de rganos vitales.
actividad cardiaca. Se diagnostica por la ausencia
Realizar compresiones torcicas eficaces
de conciencia, pulso y ventilacin. La totalidad
(ventilacin).
de las medidas que se implementan para revertir
Mantener va area segura (prefe-
ese escenario se denominan Reanimacin
rentemente utilizando una intubacin
Cardiopulmonar. Es sumamente importante
endotraqueal).
tratar de establecer la causa que condujo al paro,
Vasopresores en dosis adecuadas para
esto ayudara a decidir la intensidad y
mantener la circulacin coronaria y
continuidad de las maniobras. La mortalidad
cerebral.

27
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

EPIDEMIOLOGA cabeza, cuello y columna en posicin

recta, la posicin del reanimador en el
Se reconoce que la causa principal o ms piso es arrodillado a la altura de los
frecuente en la vctima adulta es la fibrilacin hombros de la vctima.
ventricular con antecedentes de enfermedades
coronaria en un 15% aproximadamente de los Examen ABCD Primario
casos. A esto obedece los grandes esfuerzos Algoritmo N 1
internacionales para optimizar los sistemas de
rescate, al tratar de educar a la poblacin en
general2.

QU ES EL EXMEN DEL ABCD?

Son una serie de exmenes en secuencia

autorizados por el ILCOR en consenso cientfico
internacional en RCP del ao 2005, comprenden:

Examen ABCD primario.

Examen ABCD secundario. Inter-
venciones mdicas avanzadas (requiere
de intubacin endotraqueal).

SECUENCIA DE ACCIONES PARA EL RCP

BSICO

Acciones preliminares:
Asegurar el escenario, con seguridad
tanto para el reanimador(es) y la vctima,
sin ningn peligro para ambos.
Una vez iniciada la RCP bsica no mover
al paciente.
Si existe sospecha de traumatismo en la
cabeza y cuello, no movilizar sin la
adecuada proteccin.

Posicin de la vctima y rescatador:

Colocar a la vctima en decbito supino

con los brazos en ambos lados de su
cuerpo sobre una superficie firme y dura.
Si se sospecha de traumatismo mantener Figura N 1

28
 REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
Apertura de va area (A) - Clase I
2 tcnicas bsicas:
1. Elevacin de la mandbula:
Figura N 2
2. Traccin de la mandbula:
a.
b.
Figura N 3
Ventilacin (B) - Clase I
Mantener va area abierta (valoracin por
tcnica de MES: Mirar - Escuchar - Sentir la
respiracin).
Se recomienda que para adultos, el volumen
de insuflacin sea lo suficiente para provocar
elevacin visible del trax (de 6 - 7 ml/Kg peso).
La respiracin boca a boca es una manera rpida
y eficaz, con dispositivos de barreras. Coloque
29
una mano en la frente del paciente y con los
dedos pulgar e ndice en forma de pinzas, cierre
fosas nasales. Efectuar dos insuflaciones lentas
de aproximadamente 1 minuto cada una, luego
retirar dedos de las fosas nasales para la
espiracin.
Figura N 4
Figura N 5
Circulacin (C) - Clase IIa
Evaluar pulso durante 5 a 10 minutos, si no
tiene pulso, inicie compresiones torcicas.
Tcnicas de masaje cardiaco externo:
Coloque el taln de la mano (regin tenar)
sobre la mitad inferior del esternn, en el centro
del trax de la vctima. La segunda mano sobre
la primera, apoyndola donde el punto donde se
une a la mueca. Se entrelazan los dedos de
ambas manos, manteniendo la regin de ambos
antebrazos en extensin firme. Repetir 100
compresiones en un minuto (Clase II A) si el
paciente se encuentra con intubacin
endotraqueal. Si no est intubado, depende de 1
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
o 2 reanimadores. Un reanimador la relacin es
30:2. Mientras que 2 reanimadores la relacin es
15:2 (ciclos).
Figura N 6
Otras tcnicas:
En RCP bsica intra hospitalaria incluye las
siguientes tcnicas de avanzada5.
Compresin- descompresin.
Chaleco RCP (Vest CPR).
Compresores mecnicos (Trumper).
Compresin- descompresin cclica
traco-abdominales Liftick (R).
Vlvula de impedancia intermitente.
Figura N 7 - Chaleco Vest CPR
Desfibrilador externo automtico:
Es una herramienta fundamental
putarizada, de fcil manejo en toda institucin
de salud (Clase I) al utilizarlo da indicaciones
verbales al reanimador, cuando iniciar las
descargas, tan fciles que personal
instituciones pblicas o no puede utilizar dicho
equipo; como policas, bomberos, auxiliares de
vuelos, personal de seguridad, tripulaciones de
barcos, etc. Esto explica entonces su inclusin en
la RCP bsica.
Figura N 8
Desfibrilador Externo Automtico (DEA)
Obstruccin de vas areas por un cuerpo
extrao (OVACE)
Una vctima puede tener obstruccin de vas
areas superiores (causa intrnseca en la prdida
de conciencia); como desplazamiento de la
lengua hacia atrs. Los cuerpos extraos pueden
bloquear total o parcialmente las vas areas
superiores, sucede entonces la asfixia, si est
consciente tose enrgicamente y puede hablar,
requiriendo acciones mediatas, si a obstruccin
se agrava requiere de acciones inmediatas. Es
comn ver al paciente ansioso y llevndose las
manos al cuello, se puede observar inspiracin
sibilante o estridor, si se obstruye totalmente la
va, el paciente puede presentar cianosis y
prdida del conocimiento.
Tcnicas para OVACE:
com- Vctima consciente (Clase IIb)
Maniobra de Heimlich: Iniciar com-
presiones abdominales de pie y al lado de
la vctima, coloque los brazos alrededor
de del abdomen, e inclinndose hacia
30
 REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
adelante (la vctima) para provocar que
el cuerpo extrao salga por la boca.
(Figura N 9).
Vctima inconsciente (Clase II b)
Maniobra de Heimlich: Coloque a la
vctima en decbito dorsal, eleve la
mandbula para as elevar la lengua, con
el dedo ndice haga un barrido en la boca
para extraer cualquier objeto que sea
visible. Compruebe el MES. Si es fallido,
se le realiza respiracin boca a boca lenta
y efectiva, simultneamente compruebe
si hay circulacin (pulso) e inicie
compresiones torcicas. Maniobra de
Heimlich en vctimas inconscientes, es la
misma tcnica pero el paciente en
decbito dorsal. (Figura N 10).
Figura N 9
Figura N 10
31
Cuando la vctima adulto de OVASE es obesa
o est embarazada, las compresiones son
torcicas.
USO DE FRMACOS EN RCP BSICA
El uso de algunos frmacos en RCP queda
supeditado a personal mdico y paramdico con
adiestramiento y conocimiento de los mismos.
Vasopresores:
Adrenalina - Clase IIb:
Es el frmaco de eleccin en todas las
situaciones de parada cardiaca, sigue siendo
contundente e invariablemente positiva. Se ha
demostrado que a altas dosis no mejora la
sobrevida o supervivencia de una vctima en
paro.
Vasopresina:
La vasopresina exgena aumenta la perfusin
coronaria e incrementa el flujo cerebral y
perifrico. Estudios realizados en el ao 2000 la
recomendaron en paro cardiaco por fibrilacin
ventricular. Sin embargo aos ms tardes en
otros estudios de meta anlisis no demostr
recuperacin de la circulacin comparada con la
adrenalina.
Antiarrtmicos:
Amiodarona - Clase IIb:
Es de primera eleccin para el tratamiento
mdico en fibrilacin o taquicardia ventricular
que no responden a descargas del DEA y a las
aminas vasopresoras.
Lidocana - Clase indeterminada:
El uso de la lidocana en la fibrilacin y
taquicardia ventricular sin pulso refractaria al
DEA y aminas vasopresoras es poco til, sin
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
embargo hay estudios que la siguen apoyando,
por su utilidad en las arritmias ventriculares, ya
que reducen la pendiente de la fase 4 de la
despolarizacin ventricular.
Magnesio - Clase IIb:
Es utilizado en una vctima en paro
cardiorespiratorio si se comprueba que presenta
hipomagnesemia y en Torsade de Pointes. No es
de uso rutinario.
Sulfato de atropina:
Este frmaco es un parasimpaticoltico, que
aumenta el automatismo del nodo sinusal y la
conduccin aurculo-ventricular. Se utiliza como
tratamiento de leccin en bradicardia severa, no
debe utilizarse durante el paro cardio-
respiratorio.
Bicarbonato de sodio - Clase IIa:
Solamente se utiliza en algunas situaciones y
en un contexto clnico como: Si el paciente tiene
hiperpotasemia, si tiene acidosis previa o
sobredosis de antidepresivos tricclicos. En
pacientes intubados y ventilados con RCP
prolongada (Clase IIb). Sus efectos adversos son
ampliamente conocidos y solamente lo debe
utilizar personal mdico especializado.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
BSICA PEDITRICA
Generalidades:
El paro cardiorespiratorio en pediatra es
raramente un evento sbito, la supervivencia en
paro extra hospitalario es baja, al igual que en
adultos, quedan secuelas neurolgicas. El evento
inicial es una bradicardia con actividad elctrica,
pero sin pulso y finalmente la victima cae en
asistolia. En vctimas adolescentes solamente en
un 15% se describe la fibrilacin y taquicardia
32
ventricular. El paro cardiaco de causa primaria
cardiaca puede ocurrir y debe considerarse en
pacientes con enfermedades cardiacas o con
historia previa de miocarditis3.
Cadena de sobrevida:
Prevenir lesiones o paros.
RCP bsica precoz y eficaz.
Activacin del SEM.
Asistencia vital avanzada, estabilizacin,
traslado y rehabilitacin.
Al igual que con los adultos, en pediatra
tiene que haber seguridad para los
reanimadores y las vctimas.
Objetivos:
Restablecer la respiracin y circulacin
espontnea efectiva.
Preservar la funcin de los rganos
vitales.
Realizar compresiones torcicas eficaces
(ventilacin).
Mantener va area segura (prefe-
rentemente intubacin endotraqueal).
Epidemiologa:
Hablar de Paro Cardiorespiratorio solamente
ocurre entre 2---10% en eventos extra
hospitalarios que sobreviven y la mayora tiene
grave secuelas neurolgicas.
Paso A. Control de Vas Areas - Clase IIb
Desobstruir la va area de la victima
acomodando la cabeza en posicin de extensin
y elevacin del mentn (Figura 11).
Si se sospecha traumatismo de columna
cervical, se deber traccionar la mandbula sin
inclinar la cabeza para permeabilizar la va area
sin extender el cuello. Si no se pudiera
permeabilizar la va area del paciente con
 REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
trauma con la maniobra de traccin mandibular,
se puede utilizar la maniobra de extensin de la
cabeza, en forma de E-C debido a que se debe
priorizar la ventilacin (Clase I), ver Figura 12.
Asistencia Bsica Vital Peditrica
Algoritmo N 2
F.I.: II Consenso de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica (2006).
Figura N 11
33
Figura N 12
Paso B. Ventilacin:
Al mismo tiempo que se optimiza la posicin
de la cabeza, el resucitador mira los
movimientos respiratorios sobre el trax y
abdomen, escucha y siente el aire exhalado por
la boca (MES), ver figura 13.
Figura N 13
Soporte Ventilatorio (Recomendaciones):
Se recomienda hacer 2 ventilaciones iniciales
efectivas, realizarlas lentamente y con fuerza
suficiente para mover el trax. El volumen
corriente correcto para cada respiracin es el
volumen que produce el movimiento del trax
(Clase IIa). Cada respiracin debe provocar una
elevacin visible del trax, si este no se eleva, se
debe reposicionar la cabeza e intentarlo de
nuevo. Si la vctima en paro tiene va area no
controlada (paciente con ventilacin boca a boca
o con mscara) se debe realizar una pausa para
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
dar dos ventilaciones y treinta compresiones si
es un rescatador, si son dos rescatadores 15
compresiones y 2 ventilaciones. Si el paciente
tiene una va area controlada, (paciente
intubado o con mscara larngea) los
rescatadores no deben realizar ciclos de RCP,
sino se tiene que realizar compresiones de 100
por minuto sin pausas para la compresin y de 8
a 10 ventilaciones por minuto. Los rescatadores
deben cambiar el rol cada 5 minutos para evitar
la fatiga y evitar el deterioro de la frecuencia y
calidad de las compresiones. Evitar
hiperventilacin, ya que impide el retorno
venoso y disminuye el volumen minuto
cardiaco, el flujo sanguneo cerebral y la
perfusin coronaria por incremento de la
presin intratorcica, adems de producir
atrapamiento areo y barotrauma en pacientes
con obstruccin de las vas areas pequeas; e
incrementa el riego de distencin gstrica,
regurgitacin y bronco-aspiracin, por lo tanto
utilizar solamente la fuerza y el volumen
corriente necesario para hacer que se eleve el
trax.
Se ha demostrado que para los nios que
necesitan control de la va area a nivel pre-
hospitalario la ventilacin con bolsa-mscara
tiene resultados equivalentes a los de la
ventilacin por tubo endotraqueal, sobre todo si
los tiempos de traslado son breves.
ventilacin con bolsa-mscara es el mtodo de
eleccin en traslado prolongado si no es posible
la ventilacin con tubo endotraqueal.
Paso C. Circulacin:
Una vez que la va area este permeable y se
han realizado dos ventilaciones de rescate, el
reanimador debe determinar la necesidad de
iniciar el masaje cardiaco. Chequeo del pulso, las
contracciones cardiacas ausentes o inexistentes
resultarn en la ausencia de pulso palpable en
las grandes arterias. El lugar de palpacin del
pulso difiere segn la edad, braquial o femoral
en un lactante, y en un nio mayor, pulso
carotideo. La palpacin del pulso no debe
demorar ms de 10 segundos, sino se palpa en
ese tiempo, es decir no hay pulso o no se est
seguro de palparlo, realizar compresiones
torcicas. Si el pulso est presente, pero la
respiracin espontanea ausente, el reanimador
la debe ventilar a la vctima hasta la recuperacin
de la respiracin durante el rescate, volver a
evaluar el pulso cada dos minutos
aproximadamente (Clase IIa). Si el pulso no es
palpable o su frecuencia es baja (menor de 60
por minuto) y hay signos de mala perfusin
(palidez, cianosis, apnea) se iniciarn
compresiones torcicas. La presencia de
bradicardia y perfusin deficiente es indicacin
para realizar compresiones, porque es un signo
que indica que el paro cardiorespiratorio es
inminente.
Las compresiones torcicas tendrn posicin,
mtodo y frecuencia segn la edad, cuando la
vctima es un lactante mayor los reanimadores o
reanimador debern comprimir el esternn con
dos dedos colocados inmediatamente por debajo
de la lnea media intermamaria (Clase IIb).
La Cuando la vctima es un lactante menor y
hay dos reanimadores, la tcnica recomendada
es rodear el trax con las dos manos, extender
los dedos alrededor de l y unir los dos pulgares
sobre la mitad inferior del esternn, comprimir
con fuerza el esternn con los pulgares mientras
se oprime el trax con los dedos para hacer
contrapresin (Figura 14).
34
 REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
Recomendaciones en la relacin ventilacin-
BIBLIOGRAFA
compresin:
Con un solo rescatador: 30 compresiones, 2
ventilaciones. Para todas las edades. (Clase IIb).
Con dos rescatadores: 15 compresiones, 2
ventilaciones. No se debe ventilar y comprimir
el pecho simultneamente ya sea que se trabaje
con ventilacin boca a boca o con bolsa o
mscara. La relacin 15:2 para dos rescatistas es
aplicable a nios hasta comienzos de la
pubertad.
Figura N 14
35
1. Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral.
3era Edicin. Autores P. Safar y N.G. Bircher.
Editorial Interamericana. M Gran Hill. Ao
1990. Madrid, Espaa. Pg. 17-128.
2. Terapia Intensiva 4ta edicin. Autor: SATI.
Editorial Mdica Panamericana. Ao 2007.
Buenos Aires, Argentina. Pg. 3-14 y 24-30.
3. II Consenso de Reanimacin Cardio-
pulmonar Peditrica 2006. 1ra parte.
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-
00752006000500016&script=sci_arttext.
4. La educacin en las maniobras de
Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral es
la clave del xito.
http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-
2002/ti021d.pdf
5. Sobre la necesidad de mejorar la calidad de
la reanimacin cardiopulmonar.
dianelt.unirioja.es/servlet/artculo?cdigo=42
56888
 CAPTULO VII

Manejo de la va area
Heli G. Lujn Aizpurua

INTRODUCCIN Disminucin de la expansin pulmonar.

El manejo adecuado de la va area requiere Causas de hipoxia:

de un conocimiento detallado de la anatoma, Disminucin de la difusin de oxigeno a
las variantes anatmicas, la fisiologa y la travs de la membrana alveolo capilar.
fisiopatologa respiratoria. Disminucin del flujo sanguneo a los
Conceptos bsicos: alveolos.
Incapacidad del aire para alcanzar los
Ventilacin: Es la entrada constante de capilares.
aire a los alvolos pulmonares que Diminucin del flujo sanguneo a las
permite el adecuado intercambio de O2 y clulas de los distintos tejidos.
CO2.
Volumen corriente: Volumen de aire por Va area:
cada inspiracin (500 ml en reposo). Es el conjunto de rganos o estructuras
Espacio muerto anatmico: 150 ml. anatmicas que transportan el aire desde el
Volumen minuto: Cantidad de aire exterior hasta los pulmones.
inspirado en un minuto. Control de la va area:
Volumen minuto = Volumen Corriente x FR Obstruccin aguda.
Volumen minuto = 500 ml x 14 rpm OVACE (Obstruccin de va area por
Volumen minuto = 7.000 ml/min o 7 l/min cuerpo extrao).
(en reposo). Apnea.
Hipoxia.
Hipoventilacin:
Paro cardiorespiratorio.
Volumen Minuto = 100 ml x 40 rpm
Trauma penetrante en regin cervical.
Volumen Minuto = 4.000 ml/min o 4 l/min.
Trauma crneoenceflico severo (T.C.E.).
Conduce a:
Shock.
Disminucin O2 y aumento del CO2.
Traumas que alteran el mecanismo
Se debe valorar la frecuencia respiratoria y la
ventilatorio.
profundidad ventilatoria.
FR mayor de 30 rpm o menor de 10 rpm.
Causas de hipoventilacin: Hemorragias masivas.
Trauma maxilofacial.
Perdida de ventilacin.
Contusin pulmonar.
Obstruccin del flujo de aire.

37
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Trauma en trquea. Hay presencia del signo universal.

Edema de glotis. Se deber preguntar; Puede toser?
E.V.C. con Glasgow disminuido. Se deber dar confianza a la vctima.
Glasgow menor de 8 puntos. Se aplica la Maniobra de Heimlich.

Emergencia respiratoria: Maniobra de Heimlich:

Es cuando la respiracin es deficiente o se
Colquese detrs de la vctima y coloque
detiene por completo, con la consecuente
los brazos alrededor de la cintura de la
disminucin de la oxigenacin (O2) y aumento
vctima.
del CO2 en todos los rganos y tejidos.
Haga un puo y ponga la cara del pulgar
Respiracin deficiente: de su puo contra el abdomen superior
de la vctima, debajo del esternn y sobre
Respiracin superficial y lenta (<-10
el ombligo.
rpm).
Agarre su puo con la otra mano y
Respiracin superficial y rpida (>-30
presione en el abdomen superior de la
rpm).
vctima empujando hacia atrs y hacia
Respiracin ruidosa y forzada (tiraje).
arriba en forma de j.
Presencia de sudoracin y cianosis.
Siga hasta que salga el objeto o la
Disminucin del nivel de conciencia.
victima quede inconsciente.
Permeabilizacin de la va area:
Y si est solo?
A: Abrir va area.
Puede inclinarse sobre un objeto
B: Buscar respiracin.
horizontal fijo (borde, silla, barandilla,
C: Circulacin.
etc.) y presione su abdomen superior
contra el borde para producir un empuje
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
ascendente rpido. Repita hasta que el
Existen dos tipos: objeto salga.
Obstruccin total.
Atragantamiento en bebes:
Obstruccin parcial.
Verificar estado de conciencia.
Obstruccin parcial:
Abrir boca, si se ve el objeto realizar
Existen ruidos ventilatorios. barrido de gancho, si no es as no
Se deber invitar a la vctima a que tosa. introducir los dedos.
No golpear la espalda. Evaluar la respiracin por 5 seg. (VOS).
El poco aire que entra podr ser Sujetar al beb y colocarlo boca abajo
suficiente si se mantiene la calma. para dar golpes en la espalda en 5
Obstruccin total: ocasiones.
Colocarlo hacia arriba y dar sobre el
No existen ruidos ventilatorios. esternn 5 compresiones.

38
 MANEJO DE LA VA AREA

TCNICAS DE APERTURA DE LA VA
AREA

Manuales:

Inclinacin de cabeza y elevacin del

mentn.
Tcnica de dedos cruzados
Tcnica de levantamiento del mentn.

Inclinacin de la cabeza - Levantamiento del

mentn:
Esta tcnica solo se recomienda para abrir la
va area en ausencia de trauma de cuello y
cabeza.

Reanimacin ventilatoria:
Tambin conocida como:
Maniobra de Heimlich
Ventilacin de salvamento.
Ventilacin de emergencia.
Ventilacin artificial.
Ventilacin boca a boca.
Ventilacin asistida.

El ser humano no posee la capacidad de

almacenar oxgeno, de ah que la falta de este
gas pueda causar la muerte biolgica de la
vctima en pocos minutos o producir secuelas
permanentes por hipoxia en el paciente.
Maniobra de Heimlich (slo) Despus del paro respiratorio, los pulmones y
el corazn siguen oxigenando la sangre por
Realizar la maniobra hasta que se libere
algunos minutos y as se mantienen en buen
el objeto.
estado el cerebro y algunos otros rganos; por
esta razn es importante que la persona que
atiende el paro, como primer respondiente,
identifique esta condicin y actu inme-
diatamente.

Ventilacin artificial:
Es incorporar aire a los pulmones, cuando el
paciente no est respirando adecuadamente.

39
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Mtodos: Visualiza la cavidad oral y en caso de

cuerpo extrao slido, realizar tcnica de
Boca - Barrera - Boca.
barrido, de forma rpida.
Boca - Nariz.
Boca - Mascarilla.
Boca - Estoma.
Bolsa - Vlvula - Mascarilla.
Dispositivo ventilatorio impulsado por
oxgeno (ventilador o respirador
artificial).

Boca - Barrera - Boca:

Adultos:
Una insuflacin cada 5 Segundos por 12
veces.

Nios y bebes: B. Valorar la respiracin:

Una insuflacin cada 3 segundos por 20
veces. Determinar si el paciente ventila
adecuadamente (VOS o VES) 10
Al trmino de cada ciclo se debe reevaluar al segundos. Iniciar 2 ventilaciones de
paciente por medio del VOS. rescate.
Si el paciente sigue en paro respiratorio En caso de recuperacin autnoma
se continuar con la ventilacin asistida. colocar al paciente en posicin de
Si el paciente cae en paro cardio- recuperacin.
respiratorio se le proporcionar RCP.
Si el paciente respira y tiene pulso se
colocar en Posicin de Recuperacin.

La primera causa de obstruccin de la va

area en el paciente inconsciente es la lengua.

La ventilacin, y por tanto la

A. Apertura de la va area:
Flexin de la cabeza hacia atrs y
levantamiento del mentn.
permeabilizacin y el aislamiento de la va area
en el paciente portador de una emergencia vital,
es uno de los retos a los que cotidianamente se
deben enfrentar los mdicos y enfermeros
dedicados a las urgencias y emergencias tanto
prehospitalarias como hospitalarias.

40
 MANEJO DE LA VA AREA

Ventilacin con mascarilla facial difcil:

Incapacidad de mantener una saturacin
de O2 superior al 90-% aplicando oxgeno
al 100-% un reanimador solo.
Laringoscopia difcil: Cuando no es
posible visualizar ninguna porcin de las
cuerdas vocales mediante laringoscopia
directa. Gracias a la aplicacin de
diferentes maniobras se puede mejorar
esta visualizacin o bien intentar IOT a
ciegas.
Intubacin traqueal difcil: Necesidad de
ms de tres intentos para realizar
intubacin traqueal ante una
Posicin de recuperacin laringoscopia no difcil.
Este apoyo a la ventilacin se ha venido VAD: Es aquella situacin clnica en la
realizando mediante dos procedimientos que nos encontramos ante una
principalmente, uno no invasivo como es la ventilacin con mascarilla facial difcil
ventilacin con presin positiva mediante ms una intubacin traqueal difcil, es
mascarilla facial y baln de resucitacin decir, en la que personal experimentado
autohinchable, y otro invasivo como es la en manejo de la VA tiene dificultad para
intubacin naso u orotraqueal mediante mantener una saturacin O2 del 90%
laringoscopia directa. ventilando con bolsa (Amb)
Tras una adecuada formacin terico- conectado a oxgeno al 100-% y
prctica, es la actividad diaria y la realizacin dificultad para la IOT tras tres intentos
frecuente de estas tcnicas lo que permite consecutivos.
mantener y alcanzar un alto grado de
Ventilacin difcil con mascarilla facial:
experiencia y destreza en las mismas.
Debemos asegurarnos de que se est
realizando una adecuada apertura de la VA, la
VA AREA DIFCIL (VAD)
cual se facilitar con el empleo de cnulas
La ventilacin con Baln Resucitador y la orofarngeas. Del mismo modo, la peticin de
Intubacin Naso u Orotraqueal (IOT) son los ayuda y la ventilacin con 2 reanimadores (uno
pilares fundamentales en el manejo de la VA de fijara con ambas manos la mascarilla a la cara
pacientes con fallo para mantener una adecuada del paciente, mientras que el otro comprime el
permeabilidad de la misma y una ptima baln autohinchable) mejoran los resultados de
ventilacin. Dependiendo de la dificultad que la ventilacin, obtenindose un mejor sellado de
encontremos en la aplicacin de estas tcnicas la mascarilla a la cara del paciente, con lo que
podemos hablar de: evitamos fugas. Maniobras de compresin de

41
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

cartlagos larngeos como las expuestas ms dorsal de la glotis, permitiendo una mejor
adelante pueden ayudar en parte dicha visualizacin de la misma.
ventilacin, dificultando el paso de aire a va Otra tcnica de gran utilidad es colocar una
digestiva y, por ende, facilitndolo hacia la VA. manta doblada o almohada bajo la nuca,
elevando la misma unos 10 cm sobre el plano
Laringoscopia difcil:
dorsal, con lo que se alinearn los ejes farngeo y
Clasificaciones como la de Mallampati y la de
larngeo, facilitando la visualizacin de la glotis.
Cormack y Lehane nos predicen y clasifican,
respectivamente, la dificultad de la visin gltica Intubacin traqueal difcil:
mediante laringoscopia. Ante esta situacin Puede producirse por la visin parcial de la
debemos recolocar, en la medida de lo posible, glotis o por dificultad en la progresin del tubo
la posicin del paciente, teniendo en cuenta que endotraqueal (TET) a travs de la misma. Se han
cuando realicemos diferentes intentos de diseado multitud de guas, tanto flexibles como
laringoscopia en cada uno de ellos debemos semirrgidas, que sirven para que introducidas
haber modificado algo. en la luz del TET le podamos dar forma y
consistencia suficiente para llevar a cabo la IOT.
Clasificacin de Mallampati
De ellas mencionaremos los estiletes flexibles
Clase 1 Clase 2
(son las guas convencionales), guas
semiflexibles de Eschmann o Frova (guas que
presentan una angulacin de 45% en su extremo
distal, confirindole al TET una forma en palo
de golf muy eficaz para la IOT en situaciones
Sin Dificultad Sin Dificultad
difciles). La de Frova posee una camisa por la
Se visualiza la vula, los Se visualizan los pilares que ventilar de emergencia al paciente, y los
pilares amigdalinos y el amigdalinos y el paladar estiletes luminosos son guas semiflexibles, con
paladar blando. blando.
una luz fra en su extremo distal, la cual
Clase 3 Clase 4
mediante transiluminacin de los tejidos
larngeos nos permite conocer su situacin en la
luz larngea y realizar la IOT a ciegas.

Dificultad Moderada Dificultad Severa

Se visualiza slo el paladar No se visualiza el paladar
blando. blando. Slo puede
observarse el paladar duro.

La realizacin de tcnicas como la de Sellick

o la de Burp (back, up, right, pressure), ambas Maniobra de Sellick
basadas en la compresin externa de cartlagos
ltimamente se han realizado modificaciones
larngeos, van a producir un desplazamiento
en los TET, permitiendo redireccionar su punta

42
 MANEJO DE LA VA AREA

mediante un dispositivo situado en la porcin de quemaduras fsicas o qumicas de la va

proximal. Son los denominados tubos Endotrol, area.
Traumatismos torcicos cerrados
en los que al traccionar de una anilla proximal
importantes.
conseguimos una angulacin en el extremo Traumatismos torcicos abiertos (algunos
distal del TET. casos).
Necesidad de ventilacin con presin
positiva.
Traumatismo craneoenceflico que requiere
hiperventilacin.
Imposibilidad de mantener adecuada
oxigenacin con aporte de oxgeno
suplementario a alta concentracin
Siempre que sospechemos que el aislamiento (pulsioximetra < 90).
Signos de insuficiencia respiratoria grave:
de la VA nos va a ocupar un tiempo prolongado
Bradipnea (< 10 rpm) o taquipnea (> 30 rpm),
(entendiendo por tal ms de 30---60 segundos), que originen una ventilacin ineficaz; trabajo
debemos realizar una adecuada preoxigenacin respiratorio excesivo.
del paciente, si no las complicaciones
Los pacientes en apnea sern ventilados con
secundarias a la apnea prolongada van a ir
baln resucitador ms bolsa reservorio,
apareciendo segn el grado de hipoxia (90
conectados a oxgeno; siempre tendremos la
segundos de apnea de un paciente que respira
precaucin de realizar presin cricoidea para
aire ambiente puede sufrir dao cerebral
evitar insuflacin gstrica, y en lugar de los tres
hipxico si no se puede ventilar o intubar).
minutos citados lo que haremos ser realizar 4
En pacientes conscientes en los que podemos
insuflaciones profundas en unos 30 segundos,
demorar la IOT, aplicaremos oxgeno a alto
evitando con ello el peligro de insuflacin
flujo y utilizando mascarillas faciales con
gstrica.
reservorio durante 3---5 minutos.
La exposicin de los dispositivos y las tcnicas
alternativas a la IOT ante una VAD, as como de
Indicaciones de Intubacin Orotraqueal (IOT)
ms frecuentes en Urgencias-Emergencias las indicaciones y el modo de realizacin,
Parada cardiorrespiratoria. extenderan de forma excesiva el presente
Apnea. artculo, por lo que, basndonos en el algoritmo
Obstruccin de la va area. que la Sociedad Americana de Anestesia (citado)
Hipoventilacin.
Deterioro del nivel de conciencia (Glasgow <
propuso ante una IOT fallida, expondremos los
8 puntos). tres mtodos alternativos a la IOT propuestos,
Shock hemorrgico grave. como son:
Proteccin de broncoaspiracin de sangre o
vmito por reflejos larngeos disminuidos. Mascarilla larngea (ML).
Fracturas faciales o heridas que puedan Combitubo.
comprometer la va area.
Cricotiroidotoma.
Hematoma en cuello.
Lesin traqueal o larngea y estridor. Ante intentos fallidos de IOT en pacientes
Inhalacin de humos, existencia o sospecha
que no presentan invasin de la VA por

43
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
secreciones abundantes, sangre o vmito,
debemos iniciar ventilacin manual.
Algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesia
modificado para situaciones crticas.
En estos casos est indicado la colocacin de
una sonda nasogstrica (SNG) que permita la
salida de aire del estomago, as como la
compresin de cartlago cricotiroideo para evitar
la hiperinsuflacin gstrica.
Los elementos que vamos a citar
continuacin son medidas y tcnicas temporales
y siempre como alternativa a la IOT, ya que no
alcanzan un aislamiento de la VA como la IOT,
existiendo el riesgo de paso de aire al estmago
durante la ventilacin y de regurgitacin. Para
evitar esto, cuando estemos ventilando con estos
dispositivos supraglticos debemos reducir el
volumen de aire que se mueve en cada
respiracin, conocido como Volumen Tidal (VT);
en el adulto en lugar de los 700---1.000
habituales aplicaremos 500 ml.
Mascarilla larngea:
Es un tubo de silicona similar a los TET, que
presenta en su porcin distal una mascarilla
(dilatacin piriforme) con un reborde neumtico
que una vez introducida en la VA superior se
adapta y sella a nivel de la hipofaringe.
La porcin distal de la mascarilla descansa en
el esfnter esofgico superior, mientras que la
porcin proximal de la mascarilla se apoya en la
epiglotis, de forma que el orificio de salida del
tubo que se conecta a la mascarilla queda
enfrentado a la glotis.
Existen 7 tamaos. Est fabricada con
silicona, no existiendo ltex en su estructura.
Son de mltiples usos, tras esterilizacin en
autoclave.
Mascarilla larngea: Ubicacin en laringe
Tcnica de colocacin:
a
Se procede a un vaciado total del
manguito y lo lubricamos con lubricante
hidrosoluble por la pared posterior.
El reanimador se debe colocar a la
cabeza del paciente, aunque se puede
hacer mediante abordaje frontal.
Con la mano no dominante realizaremos
una extensin de la cabeza en pacientes
no traumatizados. Ante sospecha o
evidencia de trauma esta mano fijar la
cabeza en posicin neutra para evitar
movimientos de cuello.
44
 MANEJO DE LA VA AREA

Se coge con la mano dominante la ML a Una variante es la ML Portex Solf-Seal, la

modo de lpiz, introduciendo el ndice en cual es de un solo uso. En ella se han modificado
el ngulo anterior existente entre el tubo la curvatura y angulacin del tubo, lo que
y la dilatacin piriforme. permite que su colocacin no requiera que
Se introduce la ML en la boca y se avanza hagamos traccin mandibular ni depresin
realizando una discreta presin contra el lingual. Su dimetro es mayor, lo que permite el
paladar. Progresamos hasta donde paso de TET y fibrobroncoscopios.
nuestros dedos alcancen, dejando en ese Otra variacin de la ML es la Fastrach de
lugar la ML y retirando la mano al intubacin, la cual viene montada en un tubo de
tiempo que con la otra presionamos el acero que facilita su agarre e introduccin. Esta
tubo hacia abajo para que no se salga. mascarilla permite que, debido al mayor
Mediante la vlvula que existe en el dimetro y menor longitud de su tubo, podamos
extremo proximal rellenamos de aire la realizar a su travs IOT, para lo que necesitamos
estructura piriforme, notando como se un TET especial para Fastrach. No existen
produce una discreta elevacin del tubo. Fastrach para nios de menos de 30 kg.
La cantidad de aire (volumen de
Mascarilla Larngea
hinchado) depende del nmero de la Peso (Kg) Tamao Volumen (ml)
mascarilla seleccionada (ver tabla). <5 1 4
Iniciar ventilacin al tiempo que 5 - 10 1,5 7
comprobamos mediante auscultacin la 10 - 20 2 10
20 - 30 2,5 15
correcta colocacin y adecuada
30 - 70 3 20
ventilacin. > 70 4 30
> 90 5 40
Las ventajas que presenta la ML son las
siguientes:

No precisa una laringoscopia de tipo

directa.
No precisa la movilizacin cervical del
paciente.
Su entrenamiento y colocacin son
mucho ms fciles que la IOT por
laringoscopia.
Existe menos respuesta hemodinmica
del paciente.
Permite realizar ventilaciones de
aquellos pacientes a los que tenemos
dificultad para acceder.
Colocacin de la Mascarilla Larngea

45
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Portex Solf-Seal Fastrach
Combitubo
Es el resultado de la unin de un tubo
esofgico (ms largo) y un tubo traqueal (ms
corto). Ambos tubos tienen una apertura
proximal universal de 15 mm (blanca el
esofgico y azul el traqueal) y una apertura
distal. Igualmente posee dos
taponamientos, uno distal (esofgico) y otro
proximal (orofarngeo). El tubo traqueal tiene su
salida distal entre ambos neumos, mientras que
el tubo esofgico lo tiene por debajo del neumo
ms distal.
Su utilizacin se basa en que en un 95% de
los casos, ante una intubacin a ciegas nos
introduciremos en va digestiva donde quedar
alojado el tubo esofgico, mientras que al
ventilar por el tubo traqueal el aire saldr a
nivel de la laringe, continuando hacia la trquea,
ya que la faringe y el esfago estarn
bloqueados por los neumos.
Existen 2 tamaos, 37F, til para adultos
pequeos y 41F, para adultos grandes, no
existiendo tamaos peditricos (< 122 cm).
Tcnica de colocacin:
El paciente debe tener abolidos los
reflejos farngeos y larngeos.
Se recomienda que el reanimador se
site a la cabeza del paciente o a la
izquierda, aunque se puede insertar
desde cualquier situacin.
Con el pulgar de la mano no dominante
realizaremos una depresin lingual al
tiempo que con la otra mano iremos
introduciendo el combitubo, con la
curvatura hacia abajo, realizando una
discreta compresin contra la lengua.
Avanzaremos hasta que una seal
existente en el tubo quede a la altura de
los incisivos superiores. Procederemos a
inflar ambos balones, comenzando por el
azul (proximal) en el cual
introduciremos 85 o 100 ml,
dependiendo del tamao elegido, y
neumo- posteriormente inflaremos el blanco
(distal) con 5 - 12 ml segn el tamao.
Iniciaremos la ventilacin por el tubo azul al
tiempo que auscultamos. Debemos notar la
entrada de aire en los pulmones y observar la
expansin de los mismos. Si esto no es as, quiere
decir que el extremo distal se ha introducido en
la trquea, por lo que procederemos a ventilar
por el tubo blanco y comprobar.
Combitubo Tcnica de Colocacin
Por el tubo esofgico podemos introducir una
SNG. Entre las ventajas que presenta el
combitubo podemos enumerar las siguientes:
No precisa laringoscopia directa.
46
 MANEJO DE LA VA AREA

Permite su insercin con el paciente en reanimador, el tiempo del que disponemos y el

posicin neutra o discreta flexin material, pudindose realizar cricotiroidotoma
cervical, siendo posible su colocacin de diferentes formas existiendo diferentes
incluso en portadores de collarn tcnicas para ello.
cervical.
Su entrenamiento y colocacin es mucho
ms fcil que la IOT por laringoscopia.
Permite su colocacin desde diferentes
posiciones.
Existe menos respuesta hemodinmica
del paciente.
Permite ventilaciones de pacientes en los
que tenemos dificultad para acceder y
aislar VA o ventilar de alguna otra
forma. Combitubo. Situacin en va
Permite ventilaciones con presiones ms Cricotiroidotoma por puncin:
altas que la ML. Es una tcnica fcil de aprender y realizar,
Protege algo ms que la ML frente a consistente en la puncin mediante un
regurgitaciones. angiocatter grueso (N 12 o 14) de la
Como problemas tiene que no permite membrana cricotiroidea. Nos va a permitir una
aspiracin de zona laringotraqueal, pudindose oxigenacin mediante Jet durante 35---40
acumular secreciones que dificulten la minutos. Cuando no disponemos de sistema Jet
ventilacin. podemos conectar la cnula del angiocatter a
un macarrn conectado a oxgeno, o bien
Cricotiroidotoma: realizar un montaje con TET y as poder ventilar
En las situaciones en que no podemos tener con baln de resucitacin.
un buen acceso va oral o en aquellos casos en
los que nos encontramos con cuerpos extraos Tcnica:
supraglticos que van a impedir una adecuada Procederemos a la desinfeccin y
ventilacin del paciente, debemos recurrir a preparacin del campo. Con el paciente
procedimientos ms invasivos, con los que en decbito supino y el cuello en
conseguiremos un acceso a la VA a nivel posicin neutra localizaremos por
subgltico. palpacin la membrana cricotiroidea.
La cricotiroidotoma es la alternativa de nivel Con un angiocatter grueso, montado en
1 cuando no hemos conseguido IOT por una jeringa con suero, realizaremos una
laringoscopia y existe sangre o vmito en puncin sobre la membrana en sentido
faringe. caudal, al tiempo que aspiramos con la
Esta tcnica se puede realizar de diferentes jeringa.
formas, dependiendo de la experiencia del

47
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Una vez que hayamos penetrado en luz
traqueal se nos llenar el suero de
burbujas, en ese momento progresamos
el catter lentamente a la vez que
retiramos la gua.
Puncin Cricotiroidea
Por el catter podremos ventilar de diferentes
formas:
Mediante sistema de muy alto flujo,
denominado Jet, el cual, mediante un
manmetro y un inyector especial,
permite administrar oxgeno a altas
presiones al paciente en un breve espacio
de tiempo.
Uniendo al angiocatter una jeringa a la
cual aadiremos la conexin de un TET
del 7,5 (la jeringa debe ser de 2 cc), y en
esta conexin podremos acoplar al baln
resucitador, nos permitir ventilar de
una forma precisa.
O bien, mediante una jeringa de 5 cc en
la que retirado el mbolo podemos
introducir en su interior un TET (si es
pequeo, inflaremos el neumo),
conectando el TET a un baln de
resucitacin y la jeringa al angiocatter
facilitar igualmente la ventilacin.
48
Inconvenientes:
La ventilacin que estamos realizando es a
todas luces insuficiente, producindose
hipercapnia y acidosis respiratoria, por lo que
debemos variar la relacin inspiracin
/espiracin (I/E), prolongando la espiracin
(relacin 1/3-6). Esto nos obligar a mantener
frecuencias respiratorias algo ms bajas (en
torno a 10 rpm).
No debe existir obstruccin completa de la
VA superior, ya que no se producira una
adecuada espiracin. Es una contraindicacin
absoluta.
Siempre debemos tener colocado una cnula
de Guedel que nos permita evitar la obstruccin
de la va area superior por la lengua descendida
del paciente.
Cricotiroidotoma incisin clsica: Tcnica de
Seldinger:
Con ella colocaremos un catter en el espacio
cricotiroideo, obteniendo un acceso a la VA de
mayor dimetro que con la tcnica anterior.
Tcnica:
El paciente se colocar en decbito
supino con el cuello en posicin neutra o
ligera extensin. El reanimador se
colocar a la izquierda del paciente.
Existen equipos en el mercado con todo
el material necesario para llevarla a
cabo.
Realizaremos desinfeccin y localizacin
del espacio cricotiroideo. Fijando con la
mano no dominante la laringe
realizaremos en la piel y el tejido celular
subcutneo una incisin transversal, con
bistur, de unos 2 cm, o vertical de unos 3
cm. Quedar a la vista la membrana
 MANEJO DE LA VA AREA

cricotiroidea, la cual puncionaremos de subcutneo. Una vez tengamos visin de

la misma forma que hacamos en la la membrana cricotiroidea haremos un
tcnica por puncin ya vista. corte transversal en la misma de 1---2 cm
en la zona ms prxima al cricoides. Con
tijera roma o mango de bistur
dilataremos la incisin realizada y por la
va obtenida podremos introducir un
TET del 5---6, posteriormente inflaremos
neumo y ventilaremos, comprobando
mediante auscultacin y visin directa el
adecuado llenado pulmonar.
Material para Cricotiroidotoma
Tcnica Seldinger

Retiraremos la aguja y dejaremos el

catter, por el que introduciremos la
gua, retirndolo cuando estemos con la
gua en luz traqueal.
Posteriormente montaremos la cnula
sobre el dilatador y procederemos a
introducirla sobre la gua, ampliando la
incisin en caso de necesidad. Cuando
hayamos introducido aproximadamente
la mitad de la cnula procederemos a la
retirada del dilatador, al tiempo que
acabamos de introducir la cnula.
En los kits que disponen de varios Pasos de la cricotiroidotoma
Tcnica de Seldinger
dilatadores stos se irn introduciendo
sucesivamente para conseguir un acceso Cricotiroidotoma por tcnica percutnea
ms amplio por el que introducir directa:
finalmente la cnula. Para su realizacin debemos disponer de set
Fijaremos cnula al cuello y mediante la comercializado, que incluye una cnula
conexin a baln resucitador iniciaremos montada sobre un mandril metlico con bisel
la ventilacin. muy afilado.
Una variacin de esta tcnica, cuando no El paciente lo colocaremos en decbito
disponemos de set comercializado, supino en extensin de cuello.
consiste en obtener un acceso por El acceso que se obtiene es del mismo calibre
puncin, tras al cual realizaremos una que con la tcnica clsica, pero requiere menos
incisin en la piel y el tejido celular tiempo para su realizacin.

49
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Tcnica:
Localizacin, desinfeccin y fijacin de
laringe igual que lo expuesto en las
tcnicas anteriores.
Realizar una incisin mediante bistur en
la piel y el tejido celular subcutneo (son
estructuras de gran resistencia que van a
dificultar la introduccin del mandril).
Con la cnula unida a una jeringa con
suero procederemos a puncionar la
membrana cricotiroidea en
caudal con un ngulo de 45, al tiempo
que realizamos presin negativa en el
mbolo de la jeringa.
penetremos en luz traqueal veremos
burbujas de aire en suero de jeringa,
momento en el que avanzaremos la
cnula y retiraremos el mandril.
Fijaremos la cnula al cuello del
paciente mediante unas correas que trae
el set y procederemos a ventilar,
comprobando la adecuada ventilacin
pulmonar.
Cricotiroidotoma percutnea directa
Resumen:
El control avanzado de la VA es una tcnica
habitual en el manejo de pacientes crticos. Una
ventilacin inadecuada del paciente
condicionar el tratamiento y la evolucin del
mismo, por lo que los mdicos deben estar
preparados para tal eventualidad, disponiendo y
estando familiarizados con al menos un
dispositivo alternativo con el que dominar la
situacin.
BIBLIOGRAFA
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Management of the Difficult Airway. An
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 MANEJO DE LA VA AREA

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20.
12. Cruz Roja Colombiana. Manual de primeros
auxilios y autocuidado. Bogot: Lerner Ltda;
1995.

51
 CAPTULO VIII
Diarrea aguda
Rosario C. Urribarr Parra
DEFINICIN
La diarrea es debida a una alteracin en el
mecanismo de transporte de agua y electrolitos
en el intestino delgado.
Se trata de tres (3) o ms evacuaciones de
consistencia liquida o semilquida en 24 horas o
una con presencia de moco, sangre o pus.
EPIDEMIOLOGIA
Mundialmente se calculan 1.300
millones de episodios en menores de 5
aos. 3,2 millones de muertes anuales
con promedio de 3,3 episodios por nio.
Cuarta causa de mortalidad en menores
de 5 aos en pases en desarrollo.
Segunda causa de morbi-mortalidad en
el pas.
Segunda causa de morbi-mortalidad en
el estado Zulia.
Cuarta causa de mortalidad en nios de 1
- 4 aos en el municipio Maracaibo.
La incidencia esta en relacin directa con
malas condiciones de vivienda,
hacinamiento, desnutricin, bajo nivel de
educacin y dificultad en el acceso a los
servicios de salud.
La desnutricin sigue siendo el mayor
indicador pronstico adverso para la
mortalidad relacionada con la diarrea.
Con la aplicacin de la Terapia de
Rehidratacin Oral (TRO) se estima que
cada ao se previenen entre 500.000 y 1
53
milln de muertes de nios a nivel
mundo.
CLASIFICACION
Segn su duracin:
Diarrea Aguda: Menos de 14 das.
Diarrea Persistente: 14 das y ms.
Diarrea Crnica: Ms de 30 das.
Segn su etiologa:
No Infecciosa: Cambios de osmolaridad
por uso de medicamentos o por
alimentos.
Infecciosa.
Segn su fisiopatogenia:
Osmtica.
Secretora.
Alteracin de la motilidad.
Invasiva.
En atencin a la clasificacin fisiopatogenica,
encontramos:
Diarrea osmtica:
La mucosa del intestino delgado es un
epitelio poroso, a travs del cual se movilizan
rpidamente agua y electrolitos a fin de
mantener el balance osmtico entre el contenido
intestinal y el lquido extracelular. Bajo estas
condiciones, puede presentarse diarrea si se
ingiere una sustancia osmticamente activa, de
absorcin pobre. Si la sustancia es ingerida como
una solucin isotnica, el agua y solutos
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
simplemente pasaran por el intestino sin
absorberse, causando diarrea.
Solutos osmticamente activos
absorbibles.
Desaparece con el ayuno o al
interrumpir la ingesta de producto
nocivo.
Dentro de este grupo
mencionar:
1. Laxantes osmticos.
2. Malabsorcin de carbohidratos: Defi-
ciencia de lactasa.
Diarrea secretora:
Causada por la secrecin anormal de lquidos
y electrolitos en el intestino delgado. Ello ocurre
cuando se altera la absorcin de sodio por las
vellosidades intestinales, mientras continua o
aumenta la secrecin del cloro en las criptas. El
resultado es un aumento de la secrecin
intestinal por arriba de los niveles que pueden
absorberse, lo que lleva a la produccin de
diarrea liquida con prdida de
electrolitos, causando deshidratacin.
Alteracin en el trasporte de lquidos y
electrolitos.
Muy voluminosas, acuosas, indoloras,
persisten a pesar del ayuno, no hay
diferencia osmtica fecal.
Dentro de este grupo se encuentran:
1. Medicamentos: Laxantes, txicos
ambientales (arsnico).
2. Ablacin intestinal, enfermedad de
la mucosa o fstulas enteroclicas.
3. Hormonales: Tumores
genos (carcinoide, cncer medular
de tiroides, gastrinoma, adenoma
velloso colorectal).
4. Defectos congnitos de la absorcin.
Trastorno en la motilidad intestinal:
Trnsito acelerado, hiperperistaltismo
no intestinal.
Ejemplos: Hipertiroidismo, sndrome car-
cinoide, colon irritable (este cuadro alterna con
perodos de estreimiento y prdida de peso).
podemos Diarrea invasiva:
Esta forma de diarrea se observa con relativa
frecuencia. Es producida por la invasin de la
porcin terminal del leon y la mayor parte del
intestino grueso por agentes invasores (bacterias
y parsitos). Estos agentes son capaces de
atravesar la capa de moco y la membrana
luminal del enterocito y proliferar en su interior
o en la lmina propia, dando lugar a la
produccin de una citotoxina de origen
endocelular que presenta 3 propiedades:
Inhibir la formacin de cadenas de
protenas a nivel del ribosoma del
enterocito, provocando la muerte de este
agua y y de los tejidos adyacentes dando lugar a
la formacin de lceras que vab a
producir evacuaciones con moco, pus y
sangre. Ejemplo: Shigella dysenteriae
tipo A1.
Acta como enterotoxina, la cual induce
a la formacin de 3,5 AMP cclico en el
enterocito del intestino delgado
produciendo una diarrea secretoria.
Ejemplo: Shigella sonnei (D), S. flexneri
(B).
Produce necrosis de los vasos sanguneos
del sistema nervioso central, dando lugar
hormon-
a una gran afectacin del estado general,
adems de la produccin de delirio y
convulsiones. Ejemplo: Shigella
dysenteriae (A), S. flexneri (B), S. sonnei
(D), S. Boydii (C).
54
 DIARREA AGUDA

ETIOLOGA CARACTERSTICAS CLNICAS

Infecciones intestinales: Viral: Generalmente afecta lactantes y nios

pequeos, de comienzo brusco, con vmitos y
Virales:
fiebre que preceden en varias horas el comienzo
Rotavirus del grupo A. de las deposiciones.
Adenovirus entrico (serotipo 40---41). Bacterianas: Son acuosas con moco y sangre,
Virus de Norwalk. puede corresponder a disentera cuya causa ms
Astrovirus. frecuente es por Shigella,
E. coli
Calicivirus. enterohemorrgica. En los casos de Shigella
Coronavirus. puede haber compromiso del sensorio.
Parasitarias: Entamoeba hystoltica puede
Bacterianas:
causar diarrea mucosanguinolenta general-
Escherichia coli. (E. coli enterotxica, E. mente con poco compromiso del estado general.
coli enteropatgena, E. coli entero-
hemorrgica, E. coli enteroinvasiva). FISIOPATOLOGA
Campylobacter spp.
Desbalance entre las funciones absortivas
Salmonella spp.
y secretorias del epitelio intestinal.
Shigella spp.
Atrofia de las vellosidades.
Yersinia spp.
Produccin y liberacin de enterotoxinas.
Vibrio cholerae.
Invasin directa de la mucosa y
Otras.
submucosa.
Infecciones por parsitos: Adherencia y rotura citotxica de las
microvellosidades.
Giardia lamblia.
Entamoeba histolytica.
EVALUACIN DEL NIO CON DIARREA
Cryptosporidium spp.
Otros. La historia clnica y examen fsico se orientan
a reconocer:
Asociada a otras enfermedades:
El grado de deshidratacin.
Neumona bacteriana, infecciones del
El grado de compromiso general.
tracto urinario, otitis media.
El tipo de diarrea.
Trastornos congnitos: El agente etiolgico.
Enfermedad inflamatoria intestinal, Duracin de la diarrea.
fibrosis qustica, enfermedad celaca, Historia clnica:
trastornos autoinmunes. Al momento de realizar el llenado de la
Intolerancias alimentarias. historia clnica y realizar el examen fsico
correspondiente, se debe tomar en
Reacciones a medicamentos. consideracin:

55
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Caractersticas de las deposiciones: Protozoaria:

volumen, consistencia, presencia de Amibiasis: Deposiciones pequeas con mucus
sangre, mucus, pus. y/o sangre, pujo, tenesmo; s hay mejora
Sntomas y signos asociados: fiebre, usualmente hay recurrencia.
dolor, vmitos, etc. Giardiasis: Deposiciones voluminosas, dolor y
Cantidad y calidad de los lquidos distensin abdominal, nauseas y vmitos.
ingeridos.
Factores de riesgo. EVALUACIN DEL NIO CON DIARREA
Investigacin de otras personas
Laboratorio clnico:
sintomticas.
Hemograma.
Examen fsico:
Examen directo de heces y seriado.
Es de importancia capital, examinar los
Examen directo de heces con tincin de
siguientes parmetros:
Wright.
Signos de deshidratacin. Coprocultivo.
Presencia de vmitos. Determinacin de pH y sustancias
Signos de hipovolemia (choque). reductoras en heces.
Presencia de fiebre. Coloracin de Gram en heces.
Taquipnea. Examen de orina.
Estado nutricional. Se pueden indicar otras pruebas de
Examen macroscpico de las heces. acuerdo con los sntomas: ionograma,
gasometra, osmolaridad del plasma y
ORIENTACIN DIAGNSTICA otras.

Viral:
Vmitos frecuentes generalmente preceden a
la diarrea hasta por 24 horas, los virus provocan
deposiciones acuosas de gran volumen, sin moco
ni sangre, con eritema del rea del paal.
Prueba azul de metileno (PAM). Tincin de
Wright usualmente 10 leucocitos por campo a
predominio de mononucleares (linfocitos y
monocitos).
Bacteriana:
Presentan pocos vmitos, deposiciones que
usualmente no son voluminosas, presentan
generalmente moco, pus y sangre (disentera).
PAM o tincin de Wright 10 leucocitos a
predominio de polimorfonucleares.
DESHIDRATACIN POR DIARREA
Disminucin sensible y patolgica del
contenido hdrico del organismo con alteracin
del equilibrio hdrico y electroltico.
Los nios deshidratados por diarrea aguda
pierden hasta el 10-% de su peso en forma
sbita; la prdida de ms del 10-% se relaciona
con shock hipovolemico.
En la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y
bicarbonato, en concentracin isotnica
hipotnica en relacin con el plasma.
El sodio es el principal soluto que mantiene
el volumen extracelular. Su concentracin
promedio en ese espacio es 140 meq/L (135 a 145
meq/L) y en el espacio intracelular de 10 meq/L.

56
 DIARREA AGUDA

Segn la concentracin de sodio srico, la Los signos fsicos comienzan a aparecer

deshidratacin puede ser: cuando el dficit de liquido alcanza el 5% del
peso corporal, cuando llega al 10% la
Hiponatrmica: Na+ < 130 mEq/L.
deshidratacin se vuelve grave y aparece anuria,
Isonatrmica: Es la ms frecuente, en
hipotensin, pulso radial dbil y rpido,
estos casos la prdida de lquido del
extremidades fras, letargia.
espacio extracelular repercute poco en el
Cuando el dficit de lquido es mayor de 10-%
volumen del lquido intracelular.
del peso corporal conduce rpidamente a la
Hipernatrmica: Na+ > 150 mEq/L.
muerte por colapso circulatorio.
Deshidratacin Hiponatrmica:
Deshidratacin Hipernatrmica o Hipertnica:
Tienden a presentarse con Na+ < 120 mEq/L.
Hipernatrmia: Na > 150 mEq/L.
Sntomas mortales con Na+ < 105 mEq/L.
Es el principal soluto responsable del medio
El desarrollo, grado e intensidad est
extracelular; su concentracin es de 140 mEq/L
relacionado con la velocidad de desarrollo de
y la intracelular 10 mEq/L.
hiponatremia, grado de concentracin srica y
En las heces; su concentracin entre 19 y 26
volumen de agua extracelular.
mEq/L.
Clnica: Apata, calambres musculares, Refleja un dficit de agua con relacin al
alteraciones del estado de conciencia, contenido corporal total del sodio.
alteraciones del ritmo respiratorio, insuficiencia Genera un gradiente osmtico; favorece el
circulatoria, convulsiones (focales o desplazamiento de agua del EIC al EEC; con
generalizadas), debilidad, nauseas, poliuria, deshidratacin celular.
vmitos, paro respiratorio.
Factores de riesgo: Nios < 1 ao (inmadurez
Deshidratacin isonatrmica: renal), fiebre, ingreso incrementado de solutos
Ocurre cuando la prdida de agua y sodio con relacin al contenido de agua, productos de
estn en la misma proporcin que las rehidratacin oral con soluciones con alto
normalmente encontradas en el lquido contenido de sodio.
extracelular.
Clnica: Estn determinadas por la des-
Dficit balanceado de agua y sodio.
hidratacin intracelular cerebral. Signos de
La concentracin de sodio es normal (130---
compromiso circulatorio son de aparicin tarda,
150 mmol/L).
letargia alternada con irritabilidad, convulsiones
La osmolaridad del suero es normal (275---
o coma, hipertonicidad e hiperreflexia.
295 mmol/L).
Hipovolemia como resultado de la prdida
CMO HIDRATAMOS?
sustancial de lquido extracelular.
El Programa de Control de las Enfermedades
Clnica: Sed, disminucin de la elasticidad de la
Diarreicas de la OMS y UNICEF, recomiendan
piel, taquicardia, mucosas secas, ojos hundidos,
una frmula nica para hidratacin oral basada
ausencia de lgrimas, fontanela hundida
en agua, electrolitos y glucosa.
(lactantes menores), oliguria.

57
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

La base fisiolgica de la hidratacin oral es el Potasio para reemplazar las prdidas

transporte acoplado de sodio y nutrientes generadas.
(glucosa, galactosa, aminocidos, dipeptidos y Citrato trisdico, se utiliza en la solucin
tripeptidos) a travs de la membrana del borde electroltica para corregir la acidosis
en cepillo del enterocito, por una protena co- metablica.
transportadora. Recomendaciones de la OMS / UNICEF
Osmolaridad
Sales de rehidratacin oral (SRO): Grs/L
mOsm/L*
Los factores fisiolgicos que influyen en la
Cloruro
composicin y en la eficiencia de las sales de 3,5 90
de Sodio
rehidratacin oral y que han sido extensamente
Potasio 1,5 20
investigados son:
Citrato
Contenido de electrolitos y bases en las Trisdico 2,9 10
SRO. Dehidratado
Tipo y concentracin de locarbohidratos. Glucosa 20 111
Osmolaridad.
Osmolaridad - 311
Glucosa como sustrato en proporcin 1:1
con el sodio. * Al ser disueltas en un litro de agua.

Evaluacin del Estado de

Hidratacin del Paciente
Signos Clnicos Situacin A Situacin B Situacin C
1 - Observe
Bien, Intranquilo, *Letrgico, inconsciente,
Condiciones Generales
alerta irritable hipotnico
Muy hundidos
Ojos Normales Hundidos
y secos

Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes

Boca y Lengua Hmedas Secas Muy secas

Sediento, bebe rpido y *Bebe con dificultad o

Sed Bebe normal, sin sed
vidamente no es capaz de beber
2 - Explore
Desaparece Desaparece *Desaparece muy
Signo del pliegue
rpidamente lentamente lentamente (> 2)
3 - Decida
Si presenta dos o ms Dos o ms signos que
No tiene signos de signos, tiene incluyen al menos 1 con
deshidratacin Deshidratacin asterisco: Deshidratacin
Moderada con Shock
4 - Trate
Conducta: Conducta: Conducta:
Plan A Plan B Plan C

58
 DIARREA AGUDA

TRATAMIENTO Debido a la anorexia habitual en el nio

Diarrea en el hogar, el ABC (Alimentos,
Bebidas y Consulta).
Tratamiento de deshidratacin por va
oral.
Tratamiento del shock hipovolmico
Plan A: Tratamiento de la diarrea en el hogar:
La conducta se basa en las siguientes tres (3)
reglas fundamentales:
1. Aumentar la ingesta de lquidos (tanto
como el nio quiera tomar).
2. Se emplean principalmente lquidos
disponibles en el hogar y las sales de
rehidratacin oral (SRO frmula
OMS/UNICEF).
Cundo suministrar el suero? Cada vez
que el nio presente diarrea.
Cunto suministrar? La cantidad que el
nio desee, sin forzarlo.
Cmo se suministra? En lactantes con
cucharita. En nios mayores con vaso en
con diarrea se le deben ofrecer seis
pequeas raciones de comida durante el
da.
Despus de la diarrea se administrar
una racin extra de alimentos durante
una o dos semanas, con el fin de que el
nio recupere el peso que ha perdido
durante el cuadro de diarrea.
Cundo regresar?:
Consultar al mdico si el nio no mejora
despus de dos das de tratamiento en el hogar o
en cualquier momento si presenta cualquiera de
los siguientes signos:
Abundantes deposiciones lquidas.
Vmito incoercible o de difcil
tratamiento (presencia de cuatro o ms
vmitos en una hora).
Sed intensa.
Fiebre alta persistente.
Presencia de sangre en las heces.
Si el nio come o bebe poco.

sorbos pequeos. Plan B: Diarrea con algn grado de

deshidratacin:
Si el nio vomita se debe esperar 10 minutos,
y luego continuar con las sales de rehidratacin, 1. Determinar la cantidad de lquido a
pero a un ritmo ms lento. administrar de acuerdo al peso y a la
edad del nio.
Hasta cundo se da el suero?
2. Cantidad de SRO: 50 a 100 ml,
Mientras dure la diarrea.
ofreciendo 20 ml/Kg cada 20 minutos.
3. Se debe continuar con la alimentacin
Cantidad de Lquido a Administrar
del nio para prevenir la desnutricin:
Segn Edad y Peso
Se contina la lactancia materna si el < de 4 4 12 2
Edad
meses Meses meses Aos
nio la vena recibiendo.
< de 6 a 10 10 a 12 12 a 19
Suministrar la leche que se le estaba Peso
6 kg kg kg Kg
dando, sin diluir, en las cantidades que Cantidad 200 a 300 a 500 a 600 a
tolere. Mayores de seis meses continuar en ml 600 1.000 1.200 1.900

con la alimentacin habitual.

59
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Plan B. Administracin de SRO en las 4 primeras Si la madre debe irse antes de finalizar el
horas a un nio con deshidratacin leve en el tratamiento:
Servicio de Salud.
Ensear cmo prepara la solucin SRO
Cantidad de en el hogar.
Peso Edad
SRO Indicarle qu cantidad de SRO debe darle
< de 5 kg < de 4 meses 200 a 400 ml al nio para terminar el tratamiento de 4
5 a 8 kg 4 a 12 meses 400 a 600 ml horas en el hogar.
8 a 11 kg 12 m a 2 aos 600 a 800 ml
Entregarle suficientes sobres de SRO
11 a 16 kg 2 a 5 aos 800 a 1.200 ml
para completar la rehidratacin tambin
16 a 50 kg 5 a 15 aos 1.200 a 2.200 ml
darle 2 paquetes segn se recomienda en
Plan B. Determinar la cantidad de SRO que se le el Plan A.
dar al nio durante las primeras 4 horas. Explicarle las 3 reglas del tratamiento en
el hogar:
Si el nio desea ms SRO que la indicada,
1. Aumentar la ingesta de lquidos.
se le dar ms.
2. Seguir dando alimentos.
A los lactantes menores de 6 meses que
3. Cuando debe regresar.
no son amamantados, darles tambin 100
- 200 ml de agua limpia durante este Plan B. Tratamiento de Deshidratacin por va
perodo. oral:
Despus de 4 horas, evaluar:
Ensear a la madre como dar la solucin de
SRO: Si no hay signos de deshidratacin pasar
al Plan A.
Administrar sorbos pequeos y
Si contina con deshidratacin, repetir
frecuentes de sales de rehidratacin oral
Plan B por 2 a 4 horas y revalorar.
con una taza.
Si empeora la deshidratacin aplicar Plan
Si el nio vomita, esperar 10 minutos.
C.
Luego continuar la administracin, pero
ms lentamente. Plan C. Diarrea con deshidratacin grave:
Seguir amamantando al nio cada vez Administrar solucin fisiolgica 0,9 % o
que lo desee, no suspender la lactancia Ringer lactato: 100 ml/Kg peso en 3
materna. horas.

Plan B. Despus de 4 horas:

1ra hora 2da hora 3ra hora
Reevaluar al nio y clasificar
50 ml/Kg 25 ml/Kg 25 ml/Kg
nuevamente su grado de deshidratacin.
Seleccionar el plan apropiado para seguir
Evaluar cada 10---15 minutos para
el tratamiento.
aumentar o disminuir la velocidad de
Comenzar a alimentar al nio en el
infusin con el objetivo de combatir la
consultorio.
hipoperfusin.

60

Tratar la deshidratacin grave rpidamente:
Reevale al nio cada 1---2 horas, si no
hay mejora aumentar la velocidad de
goteo.
Tan pronto el nio pueda beber
administre SRO en pequeas cantidades,
mientras contina la terapia IV.
Reevale al lactante despus de 6 horas y
al nio, despus de 3 horas. Clasifique la
deshidratacin. Luego elija el
adecuado (A, B o C) para continuar el
tratamiento.
Rehidratacin por Sonda Nasogstrica (SNG):
Administrar 20 ml/Kg/hora de SRO
durante 6 horas (total 120 ml/Kg).
Reevale al nio cada 1 - 2 horas:
En caso de aparecer vmito o distensin
abdominal se disminuye el flujo a la mitad
durante media hora, si la distensin disminuye
puede continuarse con el mismo mtodo; si
persiste la distensin se suspende la aplicacin
por 15 min. Y si al cabo de los mismos no
disminuye se considera que el mtodo fracas y
se pasa entonces a la va venosa.
Antibiticos:
La OMS recomienda el uso de antibiticos
nicamente en los casos sospechosos de clera y
en los pacientes con disentera, indepen-
DIARREA AGUDA
dientemente de que pueda o no comprobarse el
agente mediante coprocultivo.
Los virus constituyen la etiologa ms
frecuente de las diarreas (ms de 40-% de
los episodios agudos).
Los episodios de diarrea bacteriana se
autolimitan en ms del 50-% de los casos.
El uso inadecuado de antibiticos
favorece la emergencia de patgenos
plan resistentes y empeora el curso de la
diarrea por Escherichia coli (O157:H7) y
aumenta el estado de portador crnico de
Salmonella spp.
Inicio de tratamiento emprico en caso de:
Recin nacidos y lactantes menores
(especialmente menores de 6 meses).
Paciente febril con compromiso del
estado general.
Pacientes con enfermedades subyacentes:
Inmunodeficiencias (incluye desnu-
tricin severa).
Enfermedades hemato-oncolgicas.
Hemoglobinopatas.
Enfermedad crnica gastrointestinal.
Antiparasitarios:
Usarse slo para tratar casos de:
Amebiasis y Giardiasis.
Terapia coadyuvante:
Probiticos y agentes bioteraputicos.
Vitamina A.
Zinc.
Drogas antisecretoras.
Probiticos:
Son microorganismos vivos que cuando
son suministrados en cantidades
61
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

adecuadas promueven beneficios en la Reduce las prdidas por materia fecal.

salud del organismo husped. Dosis: 1,5 mg/Kg/, cada 8 horas.
Incluyen lactobacilos y bifidobacterias.
Tratamiento Nutricional:
Su accin: Competencia con bacterias
patgenas por receptores o nutrientes Su objetivo es evitar el deterioro nutricional y
intraluminales, produccin de sustancias la evolucin de la enfermedad hacia la
antibiticas y estimulacin de defensas cronicidad.
en el husped.
Fundamentacin: Presencia de nutrien-
No son patgenos, excepto en casos en
tes en la luz intestinal tiene los
que se suministran a individuos inmuno-
siguientes efectos: Estimulan el
deficientes.
recambio celular, induce la actividad
Vitamina A: enzimtica y mantiene la funcin de los
mecanismos regulatorios neuroen-
Protege la mucosa e interviene con la
docrinos.
absorcin intestinal.
Recomendaciones: En menores de 6
Dficit: Mayor adherencia bacteriana.
meses: Lactancia materna, mayores de 6
Dosis: 25.000 Uds. < 6 meses.
meses lactancia + complementacin
Zinc: (absorbentes o astringentes).
La alimentacin debe ser: Temprana,
Modulador de estructuras proteicas y
oportuna y adecuada.
estabilizador de membranas, necesario
La nutricin es fundamental en la
para la reparacin del epitelio intestinal.
enfermedad diarreica. Las dietas
Dficit: Atrofia del tejido linfoide,
indicadas deben ser equilibradas,
reduccin de la actividad de los
altamente digeribles, de bajo costo,
linfocitos T, de las disacaridasas
basadas en alimentos de disponibilidad
intestinales e incremento de la actividad
local, aceptados culturalmente y de fcil
secretora de la mucosa.
preparacin.
Prevenir el deterioro nutricional.
Dosis: En menores de 6 meses: 10 mg, en
COMPLICACIONES
mayores de 6 meses: 20 mg.
Duracin del tratamiento: 14 das. Abdominales:

Racecadotril: Peritonitis o invaginacin intestinal.

Perforacin intestinal.
Acta inhibiendo la encefalinasa intestinal,
Neumatosis intestinal.
evitando as la activacin de las encefalinasas
endgenas y reduciendo la secrecin de agua y Extraabdominales:
electrolitos al intestino.
Deshidratacin: Hper o hiponatrmica.
No retarda el trnsito intestinal. Acidosis metablica.
No favorece el crecimiento bacteriano. Hipokalemia.

62
 DIARREA AGUDA

Insuficiencia renal aguda. BIBLIOGRAFA CONSULTADA

Insuficiencia circulatoria.
1. Manual de atencin integral a las
enfermedades prevalentes de la infancia.
PREVENCIN Organizacin Panamericana de la Salud. OPS.
7 Paltex 2004.
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Lactancia materna. diarrhoea of children. Ali NH, Dutta K y Col.
Vitamina A. Med Assoc. 2003 Jun.
Inmunizacin. 3. Manual del tratamiento de la diarrea. Oficina
Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de
Vivienda. la Organizacin Mundial de la Salud. 1987.
Agua potable. 4. Enfermedades diarreicas en el nio. Dcima
Higiene ambiental. edicin. MacGraw Hill Interamericana. 1996.

63
 CAPTULO IX

Desequilibrio hidroelectroltico
Karin Semprn Acosta

INTRODUCCIN agua del total del peso corporal puede variar en

funcin de la edad.
El organismo est compuesto aproxi-
madamente por 75 billones de clulas, todas Porcentaje de Agua segn la Edad
Edad % de Agua
ellas contienen lquido y estn, a su vez, baadas
Nio recin nacido 75
en el lquido que entra y sale de los vasos Hombre adulto 57
sanguneos. Estos lquidos, constituyentes del Mujer adulta 55
56% del cuerpo humano, se distribuyen en dos Ancianos 45
grandes compartimentos: El agua extracelular, que representa
Lquido intracelular (25 litros). alrededor del 20-% del peso corporal, se halla
Lquido extracelular: Compuesto por los distribuida en dos compartimentos: el
compartimentos vascular e intersticial. intersticial, con un 16-% del peso corporal, y el
intravascular o plasmtico, que supone entre un
Los lquidos del organismo estn formados
4---5-% del peso corporal. Un tercer
por tres tipos de elementos:
compartimento es el lquido transcelular (1
Agua. litro) que incluye los lquidos del espacio
Electrolitos. cefalorraqudeo, gastrointestinal, sinovial,
Otras sustancias. pleural y peritoneal.
La composicin de los solutos es diferente en
En todos los procesos siolgicos y vitales se
el agua intracelular y extracelular. Estas
mantiene un equilibrio constante. Para ello,
diferencias se deben a que la mayora de
nuestro organismo ha desarrollado mecanismos
membranas celulares poseen sistemas de
de control y de regulacin que mantienen el
transporte que activamente acumulan o expelen
equilibrio entre compartimentos. As, se define
solutos especcos.
la homeostasia como el estado de equilibrio en
el medio interno del organismo mantenido por Sodio, calcio, bicarbonato y cloro:
respuestas adaptativas. Abundan en los lquidos extracelulares.
El agua es el compuesto principal Potasio, magnesio y fosfatos: Son
(distribucin: 40-% en el lquido intracelular y intracelulares.
20-% en el lquido extracelular). En un individuo Glucosa: Penetra en la clula mediante
adulto sano, el agua corporal representa transporte activo por la insulina, y una
aproximadamente el 60-% del peso corporal en vez en su interior, es convertida en
varones, y el 50-% en mujeres. El porcentaje de glucgeno u otros metabolitos, por lo

65
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

que slo se encuentra en cantidades Qu es el desequilibrio electroltico?

signicativas en el espacio extracelular. Existen muchas causas de un desequilibrio
Urea: Atraviesa libremente la mayora de electroltico, entre ellas:
las membranas celulares, por lo que su
Prdida de fluidos corporales por
concentracin es similar en todos los perodos prolongados con vmitos,
espacios corporales. diarrea, sudoracin o fiebre alta.
Protenas intravasculares: No atraviesan Dieta inadecuada y falta de vitaminas de
la pared vascular, creando as una los alimentos.
presin onctica que retiene el agua en
Mal absorcin: El cuerpo no puede
el espacio intravascular. absorber estos electrolitos debido a
Cationes Aniones distintos trastornos estomacales,
(Carga Positiva) (Carga Negativa) medicamentos, o por la forma en que se
Cloro ingieren los alimentos.
Sodio Bicarbonato
Trastornos hormonales o endocrino-
Potasio Fosfato
Calcio Sulfato lgicos.
Magnesio cidos Orgnicos Enfermedad renal.
Protenas Una complicacin de la quimioterapia es
el sndrome de lisis tumoral. Esto ocurre
ELECTROLITOS
cuando el cuerpo destruye las clulas
El torrente sanguneo contiene muchos tumorales rpidamente despus de la
qumicos que regulan funciones importantes del quimioterapia y baja el nivel de calcio en
cuerpo. Esos qumicos se denominan electrolitos. sangre, aumenta el nivel de potasio y se
Cuando se disuelven en agua, se separan en producen otras anormalidades electro-
iones con carga positiva y en iones con carga lticas.
negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo y
Ciertos medicamentos pueden causar un
la funcin muscular dependen del intercambio
desequilibrio electroltico, como por ejemplo:
correcto de estos electrolitos dentro y fuera de
las clulas. Medicamentos para quimioterapia:
Algunos ejemplos de electrolitos son: Calcio, Cisplatino.
magnesio, potasio y sodio. El desequilibrio Diurticos: Furosemida o Bumetanida.
electroltico puede causar distintos sntomas. Antibiticos: Amfotericina B.
Corticosteroides: Hidrocortisona.
Valores Normales de Electrolitos
en Adultos Cules son algunos de los sntomas de
Calcio 4,5 - 5,5 mEq/L desequilibrio electroltico que hay que tener en
Cloruro 97 - 107 mEq/L cuenta?
Potasio 3,5 - 5,3 mEq/L
Un desequilibrio electroltico puede causar
Magnesio 1,5 - 2,5 mEq/L
Sodio 136 - 145 mEq/L muchos sntomas. Estos sntomas se basan en el
nivel del electrolito afectado.

66
 DESEQULIBRIO HIDROELECTROLTICO

Si los resultados del anlisis de sangre Fluidos intravenosos, reemplazo de

indican niveles alterados de potasio, electrolitos.
magnesio, sodio o calcio, puede Un desequilibrio electroltico menor se
experimentar espasmos musculares, puede corregir con cambios en la dieta.
debilidad o convulsiones. Por ejemplo, realizar una dieta rica en
Los niveles bajos en los resultados de los potasio si tiene niveles bajos de potasio, o
anlisis de sangre pueden provocar: restringir la ingesta de agua si el nivel de
latidos irregulares, confusin, cambios sodio en la sangre es bajo.
en la presin sangunea, trastornos del
Cmo Jerarquizar el desequilibrio hidro-
sistema nervioso y seo a largo plazo.
electroltico?
Los niveles elevados en los resultados
anliticos pueden provocar: debilidad o 1. Volemia.
espasmos musculares, entumecimiento, 2. Equilibrio cido-base.
fatiga, latidos irregulares y cambios en la 3. Osmolaridad (Na+).
presin arterial. 4. Otros iones (K+, Ca++, Mg++, etc.).
5. Aporte calrico (Carbohidratos).
Cmo se diagnostica el desequilibrio
6. Sustrato (Protenas, grasas, minerales,
electroltico?
etc.).
Por lo general, un desequilibrio electroltico
se diagnostica segn la informacin que se
DESEQUILIBRIO HDRICO
obtiene mediante:
La libre permeabilidad de las paredes
La historia clnica en busca de la
capilares al agua y a pequeos solutos (sodio,
evolucin de los sntomas.
potasio, cloro, calcio, etc.) hace que las
Examen fsico Adecuado.
determinaciones de las concentraciones en
Resultados de laboratorio en sangre.
plasma se consideren equivalentes a las del
Si hay otras anormalidades basadas en
medio intersticial o extracelular en conjunto.
estos estudios, el mdico puede sugerir
Cada electrolito puede tener una funcin
exmenes ms exhaustivos, como un
especfica en el organismo, pero, en general, sus
electrocardiograma. (Los niveles muy
funciones principales son las siguientes:
altos o bajos de potasio, magnesio y/o
sodio pueden afectar el ritmo cardaco). Sodio: Es imprescindible para el mante-
Si el desequilibrio es por problemas nimiento de la osmolalidad de los
renales, se puede solicitar una ecografa lquidos corporales.
o un estudio renal. Potasio, calcio y magnesio: Tienen una
importancia vital en la siologa
Cmo es el Tratamiento del desequilibrio
neuromuscular y hormonal.
electroltico?
Hidrogeniones: Su concentracin
Identificar y tratar el problema determina diversas reacciones qumicas
subyacente que causa el desequilibrio del organismo.
electroltico.

67
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Alteraciones en la composicin corporal de Tratamiento: Etiolgico y diurtico.

sodio y agua
c. Poliuria
El Agua Corporal Total (ACP) representa el
Se define como una diuresis diaria mayor a 3-
60-% del peso (50-% en mujeres) y se distribuye
--4 litros; sta a su vez puede ser acuosa
como sigue: 2/3 en el lquido intracelular (LIC) y
(osmolalidad urinaria <-250 mosmol/L) u
1/3 en el lquido extracelular (LEC) donde, a su
osmtica (osmolalidad urinaria >-300
vez, las 3/4 corresponden al lquido intersticial y
mosmol/L).
1/4 al plasma. Los cambios en el LEC dependen
de la ganancia o prdida de sodio que hace Diuresis osmtica: Diabetes mellitus,
secundariamente que se gane o pierda agua. yatrgena (tratamiento con salino,
manitol); alimentacin hiperproteica.
a. Deplecin del LEC
Diuresis acuosa: Infusin de soluciones
Situaciones en las que se pierde tanto sodio
hipotnicas; polidipsia primaria (general-
como agua.
mente Na = 135---140 mEq/L); diurticos
Clnica: Anorexia, nuseas, vmitos, de asa; diabetes inspida (Na = 140---145
ortostatismo y sncope (en casos graves mEq/L).
se puede llegar al shock y coma) y
d. Osmolalidad plasmtica e hiato osmolar
prdida de peso. Disminucin de
La osmolalidad plasmtica normal es de 280--
turgencia de la piel, hundimiento ocular,
295 mosmol/L; se puede calcular en el
oliguria, disminucin de la sudacin y
laboratorio y a partir de la frmula:
taquicardia.
Causas: Prdidas gastrointestinales, 2 [Na + K] + (Gluc/18) + (BUN/2,8)
renales (diurticos o nefropatas), Cuando la osmolalidad calculada y la
enfermedad suprarrenal, hemorragia o
determinada por el laboratorio difieren en ms
formacin de tercer espacio.
de 10 mOsm/L, denota la presencia de osmoles
Tratamiento: Reponer agua y electrolitos no calculados (hiato osmolar) que pueden
por va oral o intravenosa dependiendo corresponder a manitol, glicina, lpidos,
de la gravedad.
protenas o alcoholes txicos.
b. Exceso de LEC
INTERPRETACIN DEL DESEQUILIBRIO
Clnica: Aumento de peso (es el signo HIDROELECTROLTICO
ms sensible y constante); edemas que
aparecen cuando ya hay un acumulo de HIPONATREMIA
2---4 litros. Otros: disnea, taquipnea,
Hay hiponatremia cuando el Na+ plasmtico
aumento de la presin venosa yugular,
es menor de 130 mEq/L. La hiponatremia suele
reflujo hepatoyugular, crepitantes y
acompaarse de hipoosmolalidad.
galope por tercer tono.
Causas: Retencin de sodio y agua a. Clnica: Fundamentalmente neurolgica
(insuficiencia heptica, cardiaca y renal y (focalidad si existe enfermedad de base). Los
en el sndrome nefrtico).

68
 DESEQULIBRIO HIDROELECTROLTICO

sntomas dependen de los niveles plasmticos de hora y su concentracin final no ha de exceder

sodio: los 130 mEq/L.
120---125 mEq/L: Nuseas y vmitos.
115---120 mEq/L: Cefalea, letargia y HIPERNATREMIA
obnubilacin.
La hipernatremia se define como un
100---115 mEq/L: Convulsiones y coma.
incremento de la concentracin de sodio
b. Tratamiento: El paso fundamental previo al plasmtico por encima de 150 mEq/L.
tratamiento es realizar un adecuado diagnstico
a. Hipernatremia por prdida de agua superior a
que permita determinar la etiologa. Ante
la de sodio:
cuadros neurolgicos graves producidos por
Existe una prdida mixta de agua y sodio,
hiponatremias intensas, deber aumentarse con
pero con predominio de la prdida de agua.
rapidez (dentro de unos lmites) la osmolalidad
Estos pacientes presentan signos propios de
plasmtica con soluciones hipertnicas.
hipovolemia con hipotensin, taquicardia y
Calcular dficit de Na : +
sequedad de piel y mucosas. Puede deberse a:

[0,5 x Kg x (Na+ deseado - Na+ plasmtico)] Prdidas hipotnicas extrarrenales a

travs de la piel, durante una sudoracin
Asintomtica o leve: 0,5 mEq/h hasta Na+
profusa: por diarreas acuosas,
= 120 mEq/L.
especialmente en nios.
Convulsiones o grave: 5---10 mEq/L
Prdidas hipotnicas a travs del rin
rpidamente; 1---1,5 mEq/L por hora.
durante una diuresis osmtica.
Deplecin volumen: Salino.
La prdida de cualquiera de los lquidos
Edematoso: Poca ingesta H2O; Grave:
corporales (orina, diarrea, secreciones
solucin Salina hipertnica; Dilisis.
gstricas, sudor, diuresis por furosemida)
Hipernatremia (Na > 150 mEq/L).
provoca hipernatremia.
Todos los estados de hipernatremia se asocian
b. Hipernatremia por prdida exclusiva de agua:
con un aumento de la osmolalidad plasmtica.
La prdida de agua sin sal raramente conduce
La clnica es variable: temblor, irritabilidad,
a situaciones de hipovolemia clnica. La
ataxia, espasticidad, confusin, convulsiones y
hipernatremia progresiva crea un gradiente
coma. Las causas podemos dividirlas
osmtico que induce el paso de agua desde el
generalmente en tres grandes grupos de
espacio intracelular al extracelular, con lo que la
acuerdo a la causa que la produce:
hipovolemia queda minimizada. Esta situacin
Prdida de agua libre. puede deberse a:
Baja ingesta de agua.
Prdidas extrarrenales a travs de la piel
Aumento neto de sal.
y la respiracin durante estados
Para limitar el riesgo de encefalopata hipercatablicos o febriles que coincidan
desmielinizante, la tasa de ascenso del sodio con un aporte insuficiente de agua.
plasmtico no debe ser superior a 0,5 mEq/L por

69
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Prdidas renales de agua que se dan en la

Si hay signos y sntomas de
diabetes inspida central y en la
deshidratacin tratarlos segn
nefrognica.
clasificacin clnica.
c. Hipernatremia con balance positivo de sodio: Deben administrarse soluciones de
Se da por un exceso de sodio. Excepto en los dextrosa al 5-% o solucin salina
casos de moderada hipernatremia que producen hipotnica al 0,45-%. En caso de
los sndromes con exceso de aldosterona sobrecarga salina puede ser necesario
(hiperaldosteronismo primario), la mayora de dilisis peritoneal o hemodilisis.
los casos son iatrognicos. En este ltimo grupo,
por ejemplo, se encuentra la administracin de ALTERACIONES DEL POTASIO
cantidades excesivas de bicarbonato de sodio, las El potasio es el electrolito principal del medio
dietas y la administracin de soluciones intracelular, oscilando sus valores sricos
hipertnicas. normales entre 3,5---5 mEq/L. El potasio corporal
Clnica: total de un adulto normal es de unos 40---50
La mayora de los sntomas estn mEq/Kg de los que slo el 1,5-% se encuentra en
relacionados con manifestaciones clnicas del el lquido extracelular. La ingesta normal es de
sistema nervioso central como expresin de la 1---1,5 mEq/Kg; el 10-% se pierde en las heces y
deshidratacin celular: sed intensa, irritabilidad, el sudor y el 90-% por el rin.
agitacin, convulsiones, coma y muerte,
hipotensin ortosttica y debilidad general. HIPOPOTASEMIA O HIPOKALIEMIA

Tratamiento: Niveles de K+ srico < 3,5 mEq/L

En la hipernatremia con hipovolemia, Por cada mEq de potasio por debajo del lmite
inicialmente se administrarn soluciones normal existe una prdida total de 200---400
isotnicas para corregir la volemia y luego se mEq.
darn soluciones hipotnicas para corregir la Clnica:
hipernatremia. Los valores plasmticos de sodio
deben reducirse gradualmente para prevenir un Aparece cuando el potasio srico es
movimiento muy rpido de agua hacia las menor de 2,5 mEq/L
clulas que ocasionara un edema cerebral. En la Malestar general, fatiga, alteraciones
hipernatremia sin hipovolemia, el tratamiento se musculares (debilidad, hiporreflexia,
realizar con reemplazo exclusivo de agua. parestesias, calambres, sndrome de
piernas inquietas, parlisis, insuficiencia
Tratar la causa. respiratoria, rabdomilisis).
Reposicin de lquidos; calculando el Gastrointestinales: estreimiento, ileo,
agua perdida. vmitos.
Na+ normal x ACT normal en litros Encefalopata heptica.
ACT actual =
Na actual Cardiovasculares: hipotensin ortos-
ttica, arritmias (sobre todo si se asocia a
Dficit de Agua =ACT normal - ACT actual

70
 DESEQULIBRIO HIDROELECTROLTICO

tratamiento digitlico); alteraciones Si hay intolerancia oral se utilizar cloruro

electrocardiogrficas (aplanamiento de potsico IV a razn de: 10 mEq/h a una
la T, disminucin del QRS y depresin concentracin de 30 mEq/L (administrar en
ST). suero no glucosado).
Rin y electrolitos: alcalosis metablica,
b. Hipokaliemia grave (K+ < 2,5) y alteraciones
alteraciones de la concentracin de la
ECG o sntomas neuromusculares graves:
orina con poliuria, disminucin de la
Cloruro potsico 40 mEq/h (60 mEq/L). En
filtracin glomerular, intolerancia a la
vas grandes (femoral; lejos del corazn) se
glucosa.
pueden introducir hasta 200 mEq/L (100 mEq/h).
Tratamiento:
HIPERPOTASEMIA O HIPERKALIEMIA
Tratar la causa que ha provocado la
hipopotasemia. Potasio srico > 5 mEq/L
Si el K+ srico es menor que 3,5 mEq/L,
Clnica:
analizar la causa y hacer correccin.
Con potasio srico mayor de 6,5 mEq/L
Si el K srico es menor de 3 mEq/L, se
aparece debilidad, parestesias, arreflexia,
realizar la correccin aunque est
parlisis ascendente y alteraciones
asintomtico.
cardiovasculares: bradicardia, incluso asistolia,
Si el K srico es mayor que 3 mEq/L,
aumento de conduccin AV con bloqueo
hacer correccin solo si se presentan
completo y fibrilacin ventricular.
sntomas.
Clculo: Alteraciones electrocardiogrficas:

mEq/L de K+ = K+ Ideal K+ Real x peso (Kg)
Reglas para la administracin de potasio:
No ms de 15 a 20 mEq/h
No ms de 3 mEq por va endovenosa
directa.
No ms de 150 mEq en 24 h.
Concentracin en venoclisis no mayor
que 60 mEq/L
Si se administran ms de 60 mEq, se debe
utilizar vena central.
+
a. Hipokaliemia leve (K > 2,5):
Cloruro potsico por va oral (si existe
alcalosis metablica y bajo lquido extracelular).
Diurticos ahorradores de potasio (si hay
prdidas renales).
K+ srico 5,5---6 mEq/L: Ondas T picudas
y acortamiento QT.
K+ srico 6---7 mEq/L: PR largo y ensan-
chamiento del QRS.
K+ srico 7---7,5 mEq/L: Aplanamiento de
la T y mayor ensanchamiento del QRS.
K+ srico > 8 mEq/L: Onda bifsica (por
fusin del QRS ensanchado y la onda T);
paro inminente.
Estas alteraciones son mayores y ms graves
si se asocia con hiponatremia, hipocalcemia y
acidosis.
Tratamiento:
Tratar la causa.
Dieta: suprimir ingesta de potasio.

71
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
a. Hiperkaliemia leve (5,5---6,5 mEq/L):
Restringir potasio de la dieta: se utilizan
resinas de intercambio catinico que eliminan el
potasio del tubo digestivo. Resincalcio por va
oral, 15---30 gr/8h, o en enema 30---50 gr/8 h en
200 cc de agua.
b. Hiperkaliemia moderada (6,5---7,5mEq/L):
Solucin glucosada al 20-%. 500 cc con
insulina de accin rpida. La insulina favorece la
entrada de potasio a la clula y la glucosa
previene la aparicin de hipoglicemia.
Administracin de bicarbonato de sodio va
intravenosa para corregir la acidosis.
15 UI Actrapid, a pasar en una hora.
Bicarbonato sdico 1 M 50---100 ml (300---600 1/6
M) en 30 minutos (si existe acidosis). Mantener
las medidas de hiperkaliemia leve.
c. Hiperkaliemia grave (> 7,5 mEq/L):
Gluconato de clcio IV para contrarrestar los
efectos sobre el corazn (1 ampolla al 10-% en
2,5 minutos; que se puede repetir a los 5
minutos) o bien 3 ampollas de Calcium Sandoz
10-% en 50 cc de solucin glucosada a pasar en
10 minutos. Se mantienen las medidas
anteriores.
Hemodilisis si fracasan las medidas
anteriores o no se puede aplicar o aparece
hiperpotasemia de rebote.
d. Los casos crnicos (insuficiencia renal):
Tratamiento etiolgico (restriccin diettica y
diurticos.
HIPOCALCEMIA
Etiologa:
Las patologas o anomalas que producen
Hipocalcemia pueden ser las siguientes:
72
Hipoparatiroidismo: es una de las causas
ms frecuentes que produce hipo-
calcemia crnica.
Dficit de vitamina D.
Hipomagnesemia: en esta situacin se
suprime la secrecin de la hormona
paratiroidea PTH y adems existe una
resistencia del hueso a la accin de la
PTH.
Insuficiencia renal.
Hiperfosfatemia: dificulta la produccin
de colecalciferol.
Hipoalbuminemia: debido a que el calcio
circulante se halla unido a la albmina
en su mayor parte, en situacin de hipo-
albuminemia existir una disminucin
de la calcemia, pero como el calcio
inico ser normal, no se producirn
sntomas.
Pancreatitis: aumenta la liplisis, los
cidos grasos se unen con el calcio y
disminuyen el nivel plasmtico de ste.
Politransfusiones sanguneas: el citrato
utilizado como anticoagulante se une
con el calcio.
Alcalosis: el pH elevado aumenta la
unin del calcio a las protenas.
Abuso de laxantes o sndromes de mal
absorcin.
Clnica:
Hiperreflexia, calambres musculares: la
tetania por irritabilidad neuromuscular es el
signo clnico fundamental. La tetania latente se
puede poner de manifiesto mediante dos
maniobras:
Signo de Chvostek: se estimula
ligeramente la zona del nervio facial, con
lo que se produce una contraccin de los
msculos faciales.
 DESEQULIBRIO HIDROELECTROLTICO

Signo de Trousseau: se infla el manguito Clnica:

de presin por encima de la tensin El exceso de calcio bloquea el efecto del sodio
arterial sistlica y se produce un espasmo en el msculo esqueltico, con lo que se reduce
carpal. la excitabilidad de ambos, msculos y nervios.
Las manifestaciones de la Hipercalcemia
Otros sntomas:
dependen del nivel de calcio srico y de la
Adormecimiento alrededor de la boca. enfermedad de base.
Hormigueo. Es posible encontrar un paciente totalmente
Espasmo larngeo. asintomtico y que el hallazgo sea casual o que,
En situacin de hipocalcemia severa se por el contrario, cuando las cifras de calcio sean
pueden dar convulsiones, psicosis o ms altas, aparezcan sntomas como letargia,
demencia. debilidad, disminucin de los reflejos, confusin,
En el sistema cardiovascular puede anorexia, nuseas, vmitos, dolor seo, fracturas,
aparecer una disminucin de la poliuria, deshidratacin.
contractilidad miocrdica, que es posible Por otro lado, hay crisis de Hipercalcemia,
que contribuya a la aparicin de caracterizadas por una Hipercalcemia severa,
insuficiencia cardaca y de taquicardia insuficiencia renal y obnubilacin progresiva, y
ventricular. si no se trata, puede complicarse con
insuficiencia renal aguda oligrica, estupor,
Tratamiento:
coma y arritmias ventriculares. En los estados
Es el tratamiento de la causa. En situaciones
hipercalcmicos crnicos se producen
agudas se administra Gluconato de calcio va
calcificaciones en diferentes tejidos.
intravenosa. Cuando la Hipocalcemia es crnica,
el tratamiento consistir en aporte de vitamina Tratamiento:
D y suplementos de calcio por va oral. En los casos en que no exista afectacin renal,
el tratamiento inicial se hace con soluciones
HIPERCALCEMIA salinas isotnicas y un diurtico de asa
(Furosemida, cido etacrnico) para facilitar la
Etiologa:
eliminacin urinaria de calcio. En
Entre los factores causantes se encuentran:
hipercalcemias moderadas o graves en las que
Hiperparatiroidismo. no funcionen las medidas anteriores, se puede
Intoxicacin por vitamina D y vitamina administrar calcitonina, que facilita la fijacin
A (la vitamina A aumenta la secrecin de sea del calcio.
PTH).
La inmovilizacin prolongada aumenta HIPOMAGNESEMIA
el recambio seo.
Etiologa:
Tumores slidos, con o sin metstasis
La causa ms frecuente es:
seas. Algunos tumores sin metstasis
seas producen sustancias que estimulan Alcoholismo, debido generalmente a los
la resorcin osteoclstica del hueso. vmitos.

73
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Diarrea, mal absorcin por pancreatitis

HIPERMAGNESEMIA
crnica.
Hepatopata con hiperaldosteronismo Etiologa:
secundario que acompaan a esta La causa ms frecuente de hipermagnesemia
situacin. es la insuficiencia renal. Tambin puede
Otras causas que producen dficit en la aparecer cuando se administran tratamientos
absorcin intestinal de magnesio son los con sales de magnesio (como puede ser el caso
sndromes de mal absorcin y los ayunos de algunos anticidos o laxantes).
prolongados.
Clnica:
Otro mecanismo de produccin de La hipermagnesemia inhibe la liberacin de
hipomagnesemia son las prdidas
acetilcolina, por lo que a nivel neuromuscular se
renales, que pueden ser consecuencia de:
produce parlisis muscular, cuadraplejia e
uso de diurticos, hiperaldosteronismo insuficiencia ventilatoria, y a nivel cardaco
primario o secundario o nefrotoxicidad
pueden aparecer bradiarritmias, bloqueo
de algunos frmacos.
auriculoventricular y paro cardaco. Por efecto
Se puede observar tambin hipo- vasodilatador perifrico va a dar lugar a
magnesemia durante la correccin de la hipotensin.
cetoacidosis diabtica debido a la diuresis La hipermagnesemia crnica moderada de la
osmtica y la eliminacin de cidos
insuficiencia renal no produce sntomas.
orgnicos que fuerzan las prdidas de
magnesio con la orina. Tratamiento:
Si la clnica es importante, se puede
Clnica: administrar gluconato de calcio. El calcio
En algunos enfermos no se dan antagoniza el magnesio a nivel perifrico.
manifestaciones clnicas. La hipermagnesemia crnica moderada y
Cuando aparecen sntomas, stos se asintomtica habitualmente no precisa
localizan principalmente en el sistema tratamiento.
neuromuscular con astenia, hiper-
excitabilidad muscular con fascicula- HIPOFOSFATEMIA
ciones, mioclonas o tetania. Etiologa:
Tambin puede existir encefalopata Entre las causas aparecen: estados diarreicos
metablica con desorientacin, convul- crnicos, sndromes de mal absorcin,
siones y obnubilacin. desnutricin, alcoholismo crnico, anticidos
A nivel cardaco se puede manifestar con que contengan hidrxido de aluminio, dficit de
arritmias ventriculares graves. vitamina D y diurticos de accin en el tbulo
Tratamiento: proximal (acetazolamida) que disminuyen la
El tratamiento consiste en administrar una reabsorcin de fosfato.
sal magnsica por va parenteral. La ms usada Otra causa de Hipofosfatemia sin
es el sulfato de magnesio. modificacin del fosfato total del organismo es

74
 DESEQULIBRIO HIDROELECTROLTICO

el paso del fosfato del espacio extracelular al grandes cantidades de vitamina D que aumenta
intracelular. Esto ocurre tras la administracin la absorcin gastrointestinal de fosfato.
de insulina o soluciones glucosadas, en la
Clnica:
alcalosis respiratoria y cuando se utiliza
La hiperfosfatemia favorece la formacin de
nutricin parenteral sin suplemento de fosfato.
complejos de fosfato de calcio con
En pacientes con alcoholismo crnico
calcificaciones en tejidos blandos como
hospitalizados probablemente sea la
articulaciones, arterias, piel, riones y crnea e
interrupcin de la ingesta de alcohol la causa
hipocalcemia.
ms frecuente de Hipofosfatemia.
Cuando los depsitos se crean en el corazn,
Clnica: puede aparecer paro cardaco.
La Hipofosfatemia se asocia a miopata con
Tratamiento:
debilidad muscular proximal. Dolor muscular.
En situaciones agudas, cuando el paciente
En casos severos se puede afectar la musculatura
tiene una funcin renal normal, se realiza una
respiratoria con insuficiencia ventiladora.
hidratacin forzada y diurticos de accin a nivel
Problemas cardacos, arritmias, disminucin
de tbulo proximal (acetazolamida) para
del volumen de llenado, miocardiopata. En las
favorecer la eliminacin urinaria de fosfato. Si
hipofosfatemias severas pueden aparecer
existe insuficiencia renal, se tendr que recurrir
alteraciones del sistema nervioso central,
a la dilisis.
encefalopata, confusin, obnubilacin,
La hiperfosfatemia crnica se trata con dieta
convulsiones y coma.
pobre en fosfatos y quelantes intestinales, como
Tratamiento: el hidrxido de aluminio.
Es preferible la administracin de fosfato va
oral. La va endovenosa estara justificada en BIBLIOGRAFA CONSULTADA
situaciones de urgencia con hipofosfatemia 1. Andreoli TE. Disorders of fluid volume,
severa y sintomtica. El tratamiento profilctico electrolyte and acid-base balance. In: Thomas
con fosfato endovenoso slo est indicado en la E. Andreoli (ed.). Cecil. Textbool of Medicine.
Philadelphia: Ed. W.B. Saunders, 1988:528-
nutricin parenteral.
558 :il.
2. Bulechek GM, Butcher HK. Clasificacin de
HIPERFOSFATEMIA intervenciones de enfermera (NIC).
Barcelona. Elsevier, 2009.
Etiologa: 3. Crdova A, Ferrer R, Muoz ME, Villaverde
La causa ms frecuente de hiperfosfatemia es C. Introduccin a la fisiologa. Compendio de
la insuficiencia renal aguda o crnica. Otras fisiologa para ciencias de la salud. Madrid,
Interamericana/McGraw-Hill,1994,1-2.
causas seran: hipoparatiroidismo, acidosis
4. Goldebergi M. Hiponatremia. Clin Med N
lctica, acidosis respiratoria crnica, excesivo Amer 1981;(2): 249-68.
aporte externo de fosfatos (habitualmente en los 5. Guyton MD, Hall PhD. Equilibrio
nios en forma de enemas hipertnicos, y en los hidroelectroltico. Tratado de fisiologa
mdica. Guyton MD, Hall PhD, Madrid,
adultos, en forma de laxantes), quimioterapia Elsevier, Saunders, 2006, 294,302-303.
para ciertos tumores (linfomas), ingesta de

75
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
6. Feig PV. Hipernatremia y sndromes
hipertnicos. Clin Med N Amer 1981;(2): 269-
88.
7. Levinsky NG. Lquidos y electrlitos. En:
Harrison NG (ed). Principios de Medicina
Interna. Tomo 1. Mexico: Ed. Interamericana,
1989: 244-256:il.
8. Lovesio C. Medicina Intensiva. La Habana:
Ed. Cientifico-Tcnica, 1985: 375-410:il.
76
9. Martnez C, Rodrguez A. El paciente con
alteraciones hidroelectrolticas. Manual de
enfermera Mdico-Quirrgica.
10. Rayn E, del Puerto I, Narvaiza MJ, Madrid,
Sntesis, 2001, 69-89.
11. Oshea MH. Trastornos hidroelectrolticos.
En: Oshea MH. Woodly H. (eds.).
 CAPTULO X

Manejo de infecciones frecuentes en pediatra

Alexis D. Fuenmayor Boscn

INTRODUCCIN la edad peditrica ms comunes en atencin

primaria.
Las enfermedades de tipo infecciosas son un
problema grave de salud pblica, constituyendo CLASIFICACIN DE ANTIBIOTICOS 1
una causa importante de morbilidad y
mortalidad, de all que su conocimiento y -Lactmicos: Penicilinas
manejo debe convertirse en una necesidad Sub-grupo Antibitico
Penicilina cristalina
primordial para el personal mdico en pro del
Penicilina procanica
beneficio de los pequeos pacientes. Naturales
Penicilina benzatnica
El diagnstico y el adecuado diagnstico Penicilina V
diferencial entre enfermedades virales, Cloxacilina
Dicloxacilina
bacterianas, fngicas y parasitarias, nos
Resistentes a Flucloxacilina
permitirn la acertada seleccin e indicacin de penicilinasas Meticilina
un antimicrobiano que sea ptimo en su accin Nafcilina
y sobretodo seguro. Oxacilina
Ampicilina
La seleccin del antibitico inicial, debe
Ampicilina/Sulbactam
excluir entonces infecciones de tipo viral y debe Aminopenicilinas Amoxicilina
basarse en criterios tales como: Amoxicilina/Clavulnico
Bacampicilina
1. Edad del paciente. Ticarcilina
2. Sitio de la infeccin. Ticarcilina/Clavulnico
3. Evolucin clnica: Antipseudomonas Carbenicilina
(Espectro extendido) Piperacilina
Proceso agudo.
Piperacilina/Tazobactam
Crnico. Mezlocilina
4. Lugar donde se adquiri la infeccin: -Lactmicos: Cefalosporinas
Comunidad. Sub-grupo Antibitico
Hospital. Cefalexina
Cefadroxilo
5. Enfermedad de base.
Primera Cefadrina
6. Conocimiento de las caractersticas generacin Cefapirina
bacterianas de la institucin, de ser el Cefalotina
caso. Cefazolina
Cefuroxima
En este captulo contemplaremos el Segunda Cefprozil
tratamiento de las enfermedades infecciosas de generacin Cefaclor
Cefamandol

77
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Cefonicid Eritromicina
Loracarbef Josamicina
Cefotetn Roxitromicina
Cefoxitin
Quinolonas
Cefmetazol
Sub-grupo Antibitico
Cefixima
Primera
Ceftibuten cido Nalidxico
generacin
Cefpodoxima
Cefnidir Ciprofloxacina
Cefotaxima Enoxacina
Tercera Segunda Lomefloxacina
Ceftriaxona
generacin generacin Norfloxacina
Ceftizoxima
Moxalactam Ofloxacina
Ceftazidima Pefloxacina
Cefoperazona Tercera Levofloxacina
Cefoperazona/Sulbactam generacin Tosufloxacina
Cuarta Cefepima Clinafloxacina
generacin Cefpiroma Cuarta Garefloxacina
-Lactmicos: Carbapenems generacin Gemifloxacina
Sub-grupo Antibitico Moxifloxacina
Ertapenem
- Imipenem
Lincosaminas
Meropenem Sub-grupo Antibitico
Clindamicina
-Lactmicos: Monobactmicos -
Lincomicina
Sub-grupo Antibitico
- Aztreonam Nitroimidazoles
Glucopptidos Sub-grupo Antibitico
- Metronidazol
Sub-grupo Antibitico
Daptomicina Fenicoles
Ramoplanina Sub-grupo Antibitico
-
Teicoplanina Cloranfenicol
Vancomicina -
Tianfenicol
Aminoglucsidos
Sulfonamidas
Sub-grupo Antibitico
Sub-grupo Antibitico
Amikacina
Sulfisoxazol
Dibekacina -
Estreptomicina Sulfametoxazol
- Gentamicina Diaminopirimidinas
Kanamicina Sub-grupo Antibitico
Netilmicina - Trimetoprim
Tobramicina
Diaminopirimidinas + Sulfonamidas
Macrlidos
Sub-grupo Antibitico
Sub-grupo Antibitico
Trimetoprim/
Azitromicina (azlido) -
Sulfametozaxol
- Claritromicina
Diritromicina Rifamicinas

78
 MANEJO DE INFECCIONES FRECUENTES EN PEDIATRA

Sub-grupo Antibitico Alteracin de la sntesis protica:

- Rifampicina
Aminoglucsidos.
Nitrofuranos
Macrlidos.
Sub-grupo Antibitico
- Nitrofurantona Clindamicina.
Cloranfenicol.
Tetraciclinas
Sub-grupo Antibitico Doxiciclina.
Doxiciclina Linezolid.
Limeciclina Telitromicina.
-
Minociclina Quinupristina/Dalfopristina.
Tigeciclina
Alteracin de la sntesis de los cidos nucleicos:
Fosfonados
Sub-grupo Antibitico Quinolonas.
- Fosfomicina Metronidazol.
Polimixinas Rifampicina.
Sub-grupo Antibitico
- Colistina o Polimixina E Inhibicin de la sntesis del cido flico:
Aminociclitoles Sulfonamidas.
Sub-grupo Antibitico
Diaminopirimidinas.
- Espectinomicina
Trimetoprim/Sulfametoxazol.
Oxazolidonas
Sub-grupo Antibitico Inhibicin de enzimas del metabolismo:
Eperezolid
- Nitrofurantona.
Linezolid
Ketlidos
FIEBRE SIN FOCO
Sub-grupo Antibitico
- Telitromicina La fiebre es un motivo de consulta muy
Streptograminas frecuente en pediatra. La mayora son
Sub-grupo Antibitico ocasionadas por infecciones virales benignas y
Quinupristina/
- generalmente autolimitadas que no precisan
Dalfopristina
tratamiento con antibiticos.
La fiebre sin foco es la presencia de una
MECANISMOS DE ACCIN
temperatura 38 C en un paciente en el que el
Alteracin de la sntesis de la pared: examen fsico no permite identificar el origen de
la fiebre.
Penicilinas.
Cefalosporinas. Indicaciones de ingreso y de uso de antibiticos
Carbapenems. endovenoso:
Monobactmicos.
Afectacin del estado general del
Glucopptidos.
paciente.

79
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Recin nacidos.
Lactantes de 1 a 3 meses con leucocitosis
3
(> 15.000 mm ) y/o neutrofilia (> 10.000
mm3).
Nios entre 3 y 24 meses con pruebas de
laboratorio alteradas y buen estado
general.
Tratamiento:
< 1 mes:
Grmenes:
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes.
Ampicilina: < 7 das, 50 mg/Kg/8 h. 8 a 28
das: 50 mg/Kg/6 h, IV + Gentamicina:
2,5 mg/Kg/12 h.
1 a 3 meses:
Grmenes:
S. pneumoniae, H. influenzae, N. menin-
gitidis, L. monocytogenes.
Ampicilina: 50 mg/Kg/6 h, IV +
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV.
> 3 meses:
Grmenes:
S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmo-
nella spp.
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV.
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
Es una de las enfermedades infecciosas ms
frecuentes en pediatra, siendo en el 60 % de los
casos causadas por bacterias.
Grmenes causantes:
S. pneumoniae (30 %), H. influenzae (20---25
%). Menos frecuente son: M. catarrhalis, S. pyo-
genes y S. aureus.
80
Es una infeccin que posee una alta tasa de
resolucin espontnea (80---90 %) y con una baja
incidencia de complicaciones, por lo que la
prescripcin generalizada de antibiticos no se
justifica.
Otitis media aguda confirmada:
Otorrea de aparicin aguda (que se
presenta en las ltimas 48 h.).
Otalgia de aparicin aguda (ltimas 48
h.) + presencia de abombamiento
timpnico con o sin enrojecimiento.
Otitis media aguda probable:
Sin otalgia: Evidencia de exudado en el
odo medio, con enrojecimiento
timpnico.
Sin otoscopia: Otalgia en el nio mayor o
llanto injustificado de presentacin
brusca, especialmente nocturno y
despus de varias horas en la cama, en el
lactante.
Factores de riesgo:
Edad < 2 aos.
OMA grave (otalgia intensa, irritabilidad
marcada y/o fiebre > 39 C).
Presencia de otorrea.
OMA bilateral.
Enfermedad de base grave (inmuno-
deprimidos, alteraciones anatmicas).
Historia personal: OMA recurrente ( 3
episodios durante los ltimos 6 meses),
OMA persistente, complicada, supurada,
o drenaje transtimpnico).
Historia familiar de complicaciones
ticas por OMA (familiares de primer
grado).
 MANEJO DE INFECCIONES FRECUENTES EN PEDIATRA

Tratamiento: para la cual est indicado tratamiento antibitico

es el Streptococcus pyogenes o estreptococo beta
Nios 6 meses a 2 aos (diagnstico sospecha,
hemoltico del grupo A.
cuadro no grave y sin factores de riesgo).
La epidemiologa, la edad, la poca del ao,
Nios > 2 aos sin factores de riesgo.
los aspectos clnicos, orientan hacia una
No usar antibiticos de rutina. Conducta etiologa vrica o bacteriana.
expectante. Tratamiento analgsico.
Orientacin Diagnstica
Nios 6 meses a 2 aos (diagnstico certeza). Viral Estreptoccica
Nios > 2 aos con factores de riesgo o grave. Edad: < de 3 aos. Edad: 3 a 15 aos.
Nios > 2 aos sin remisin clnica tras 48 - 72 h. Comienzo gradual. Comienzo brusco.
Tos. Cefalea.
Amoxicilina: 25 - 50 mg/Kg/8 h, VO, por Febrcula. Fiebre elevada.
7 a 10 das. 5 das en > de 2 aos sin Rinorrea, afona, ron- Odinofagia.
factores de riesgo. quera.
Enantema vrico. Enantema
OMA grave (< 2 aos). OMA + conjuntivitis. faringoamigdalar.
Exantema Exantema
OMA recurrente.
inespecfico. escarlatiniforme.
Nios < 6 meses. Adenopatas Adenopatas
Antecedentes familiares de secuelas ticas por submaxilares submaxilares
OMA frecuentes. pequeas. grandes.
Exudado puntuado o Exudado en placas.
Fracaso terapetico con amoxicilina (tras 48---72
en membranas. vula edematosa y
horas). enrojecida.
Diarrea. Dolor abdominal.
Amoxicilina + cido clavulnico: 80 mg/
Kg/da, dividido cada 8 o 12 horas, VO, 10 Tratamiento:
das.
Amoxicilina: 25 a 50 mg/Kg/da, VO,
Fracaso teraputico con amoxicilina + cido divididos c/8 o 12 h, 10 das.
clavulnico.
Intolerancia oral:
Ceftriaxona: 50 mg/Kg/da, OD, IM, 3
Penicilina G benzatina:
das.
< 12 aos y 27 Kgs: 600.000 U, IM, dosis
nica.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (FAA)
> 12 aos o 27 Kgs: 1.200.000 U, IM, dosis
Es un proceso agudo, febril, de origen nica.
generalmente infeccioso, que cursa con
Alergia a penicilina:
inflamacin de la faringe, amgdalas farngeas,
con presencia de eritema, edema, exudados, Azitromicina: 12 a 20 mg/Kg/da, VO, 5
lceras y/o vesculas. das.
Generalmente es vrica. Entre las bacterias, Claritromicina: 15 mg/Kg/da, VO, dividi-

81
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

do cada 12 horas, 10 das. Alteraciones electrolticas o de la funcin

renal.
Absceso periamigdalino, parafarngeo y
retrofarngeo: Paciente afebril:

Amoxicilina + cido clavulnico: 90 Amoxicilina + cido clavulnico: 50 mg/

mg/Kg/da, dividido cada 8 o 12 Kg/da, VO, dividido cada 8 o 12 horas, 3
horas, IV, 10 das. a 5 das.
Alternativa o en fracaso teraputico: Alternativa: Cotrimoxazol: 8 a 12 mg
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV, 10 (Timetoprim)/Kg/da, VO, dividido cada 8
das + Clindamicina: 7,5 mg/Kg/6 h, a 12 horas, 3 a 5 das.
IV, 10 das.
Paciente febril:

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO Cefixima: 16 mg/Kg/1er da, luego 8

mg/Kg/da, VO, cada 12 horas.
Infeccin del tracto urinario inferior o cistitis:
Alternativa: Amoxicilina + cido clavu-
Infeccin localizada a vejiga y uretra. La
lnico (igual esquema) o Cefuroxima: 50
sintomatologa es miccional: disuria,
mg/Kg/da, VO, dividido cada 12 horas.
polaquiuria, tenesmo e incontinencia urinaria.
Signos de sepsis, vmitos incoercibles o
Infeccin del tracto urinario superior o
deshidratacin:
pielonefritis aguda:
Infeccin localizada a urter, sistema colector Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8 h, IV o IM.
y parnquima renal. El sntoma ms importante Alternativas: Gentamicina: 5 a 7 mg/
en el nio es la fiebre. Kg/da, OD, IM o IV. Amoxicilina + cido
clavulnico: 100 mg/Kg/da, dividido
Criterio de ingreso hospitalario:
cada 6 a 8 horas, IV. Cefuroxima: 50
Edad: < 3 meses. mg/Kg/da, IV, dividido cada 8 horas.
Afectacin del estado general, aspecto
txico. INFECCIONES DE PIEL
Vmitos o intolerancia a la va oral.
Imptigo, foliculitis localizada o celulitis simple:
Deshidratacin, mala perfusin perif-
rica. Tratamiento local, lavado con agua y
Malformaciones del sistema urinario: jabn, uso de soluciones antispticas.
uropata obstructiva, displasia renal,
Formas extendidas de imptigo, foliculitis o
rin nico.
celulitis:
Cuidado deficiente o dificultad para el
seguimiento. Tratamiento:
Inmunodeficiencia primaria o Amoxicilina + cido clavulnico: 25 a 50
secundaria.

82
 MANEJO DE INFECCIONES FRECUENTES EN PEDIATRA
mg/Kg/da, VO, dividido cada 8 o 12
BIBLIOGRAFA
horas.
Alternativa: Clindamicina: 10 a 40
mg/Kg/da, c/6 a 8 horas, VO.
Celulitis grave que requiere ingreso:
Tratamiento:
Amoxicilina + cido clavulnico: 100
mg/Kg/da, dividido cada 8 horas, IV. Al
mejorar pasar a VO (40 - 50 mg/Kg/da),
hasta completar 10 das.
Alternativa: Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8
h, IV + Cloxacilina: 50 a 100 mg/6 horas,
IV.
Infeccin superficial de herida quirrgica:
Tratamiento local, lavado con agua y
jabn, uso de soluciones antispticas.
Infeccin profunda o grave de herida quirrgica:
Tratamiento:
Amoxicilina + cido clavulnico: 100
mg/Kg/da, dividido cada 8 horas, IV.
83
1. Manual de Antibiticos en Pediatra.
Sociedad Venezolana de Puericultura y
Pediatra. Editorial Mdica Panamericana.
Primera edicin. 2011.
2. Korta, Javier; Landa, Joseba; Olaciregui,
Izaskun. Gua de Tratamiento Emprico de
las Enfermedades Infecciosas en Pediatra.
Comit de Poltica Antibitica. Hospital
Universitario de Donostia. 2013.
3. lvez, Fernando. Uso racional de antibiticos
en las infecciones ms comunes de los nios.
Servicio de pediatra. Hospital Clnico
Universitario. Santiago de Compostela.
Espaa. An Pediatr Contin. 2010;8(5):221-30.
4. Vzquez Florido, Antonio M., Prez
Rodrguez, Antonio; Rodrguez Quecedo,
Jess. Gua rpida de dosificacin en
pediatra. Unidad de Gestin Clnica, Sevilla,
Espaa. 2010.
5. Saied, Joleini. Farmacologa peditrica en
atencin primaria. Servicio de Atencin
Rural (SAR) Mejorada del Campo, Madrid,
Espaa. 2008.
 CAPTULO XI

Generalidades de electrocardiografa
Rubn Daro Rincn Morales

DEFINICIONES Papel de Inscripcin:

Electrocardiografa:
Registro grfico de la actividad elctrica
provocada por la actividad del corazn, como
mtodo para el examen de la funcin de ste
rgano.
Es un papel cuadriculado en donde se
representa la actividad elctrica cardaca. Los
cuadros en la horizontal representan el tiempo y
en la vertical el voltaje de las ondas.

Electrocardiograma:
Es el registro grfico de las fuerzas elctricas
producidas por el corazn. Inscripcin de ondas
por cada ciclo cardaco. Einthoven llam a estas
ondas P, Q, R, S, T, U, segn el orden de
inscripcin.
Tipos de Derivaciones:

Derivaciones del plano frontal:

Electrocardigrafo:
Aparato especial que permite registrar las
fuerzas elctricas del corazn.
Est compuesto por cuatro elementos:
Derivaciones bipolares.
Derivaciones monopolares de miembros.
Derivaciones del plano horizontal:
Derivaciones monopolares precordiales.
Derivaciones bipolares:

Amplificador.
Galvanmetro.
Sistema inscriptor.
Sistema de calibracin.

85
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Tringulo de Einthoven:

Sistema Axial:
Leyes de Einthoven:
La suma algebraica de todas las diferencias
de potencial en un circuito cerrado es igual a 0.

DI + DII + DIII = 0

- DII = DI + DIII

DII = DI + DIII

Derivaciones monopolares de los miembros:

86
 GENERALIDADES DE ELECTROCARDIOGRAFA

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

Rutina de interpretacin del electro-

Derivaciones monopolares precordiales: cardiograma:

Ritmo / FC / P / PR / QRS / EJE QRS / QT / QTc

Ritmo:
El ritmo Sinusal tiene las siguientes
caractersticas:

Ondas P positivas en DI, DII, AVF y de

V2 a V6, negativa en AVR, variable en
DIII y AVL y bifasica en V1.
Cada onda P va seguida de un complejo
QRS.
El intervalo PR es de valor constante
entre 0,12 y 0,20 segundos.
Intervalos RR regulares.
Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 pulsa-
ciones por minuto.

Onda P:

Positiva: DI, DII, VF y de V2 a V6.

87
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Negativa: VR.
Variable: DIII, VL.
Bifsica: V1.
Duracin: Hasta 0,11 segundos.
Voltaje: 2,5 mm.

Complejo QRS:

Q: Es la primera deflexin negativa del

QRS y precede a la R.
R: Cualquier deflexin positiva del QRS.
S: Es cualquier deflexin negativa que
aparezca despus de una R.

88
 GENERALIDADES DE ELECTROCARDIOGRAFA

Clculo de la frecuencia cardaca a travs del Onda T:

electrocardiograma:
Frecuencia sinusal normal = 60 a 100
pulsaciones por minuto.

25 mm 1 seg
X 60 seg

60 x 25
X= = 1.500 mm
1

25 mm 1 seg Positiva: DI, DII, y de V3 a V6.

1 mm X Negativa: VR.
Variable: DIII, VL, VF, V1 y V2.
1x1 Voltaje: 5 mm.
X= = 0,04 seg
25

Entre dos lneas oscuras del electro-

cardiograma hay cinco milmetros (5mm) lo que
es igual a 0,20 seg.

No. de espacios de 1/5 seg. (0,20 Frecuencia

seg.) entre dos RR consecutivos por minuto
1 (5 espacios de 0,04) 300 1 300
2 (10 espacios de 0,04) 300 2 150 Eje Elctrico:
3 (15 espacios de 0,04) 300 3 100
4 (20 espacios de 0,04) 300 4 75 DI 0
5 (25 espacios de 0,04) 300 5 60 DII + 60
6 (30 espacios de 0,04) 300 6 50
aVF + 90
7 (35 espacios de 0,04) 300 7 43
8 (40 espacios de 0,04) 300 8 37 DIII + 120
9 (45 espacios de 0,04) 300 9 33 aVL 30
10 (50 espacios de 0,04) 300 10 30 aVR 150

89
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Sistema Hexaaxial de Bailey: QT corregido:

Mientras ms rpida es la FC menor es el
QTc y viceversa.

Frecuencia QT
Cardaca Corregido
50 x 0,40
55 x 0,39
60 x 0,38
65 x 0,37
70 x 0,36
75 x 0,35
80 x 0,34
Eje Elctrico:
85 x 0,33
Normal: Positivo en DI, Positivo en aVF. 90 x 0,32
95 x 0,31
A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo
100 x 0,30
en aVF.
105 x 0,29
A la Derecha: Negativo en DI, Positivo en
110 x 0,28
aVF. 115 x 0,27
Opuesto: Negativo en DI, Negativo en 120 x 0,26
aVF.

Intervalo QT:

90
 CAPTULO XII

Tratamiento de la hipertensin arterial

Alexis D. Fuenmayor Boscn

INTRODUCCIN sobre todo a travs de la cardiopata isqumica y

el ictus, su proporcin vara en distintas partes
Las enfermedades cardiovasculares cons- del mundo. Sigue muy de cerca la insuficiencia
tituyen la primera causa de muerte en el mundo cardiaca, habitualmente como expresin final de
occidental. la enfermedad coronaria, la cardiopata
La Hipertensin Arterial (HTA) es la hipertensiva, o ambas. La HTA contribuye
enfermedad cardiovascular crnica ms igualmente, en forma importante, a la
frecuente, segn la Organizacin Mundial de la enfermedad renal, junto con la diabetes
Salud, es responsable de ms de siete millones mellitus.
de muertes prematuras cada ao a nivel
mundial. EPIDEMIOLOGA
De un 15 a un 30-% de la poblacin
occidental sufre de hipertensin arterial, La prevalencia de HTA contina en aumento
aproximadamente la mitad de los pacientes y se espera que lo siga haciendo en todo el
todava no ha sido diagnosticado, la mitad de los mundo. Algunos expertos vaticinan que para el
diagnosticados no reciben tratamiento y slo la ao 2025 la hipertensin habr aumentado un
mitad de los que reciben tratamiento tienen la 24-% en los pases desarrollados y hasta un 80-%
tensin arterial controlada. en aqullos en vas de desarrollo.
La hipertensin arterial, generalmente, no Las desfavorables modificaciones del estilo de
produce sntomas y por eso ha sido llamada el vida en la poblacin mundial, el aumento del
Asesino Silencioso. Mueren mundialmente por sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y la
este grave problema de salud pblica, 800 diabetes mellitus; han aumentado la prevalencia
personas cada hora. y hacen ms difcil su control.
La hipertensin arterial es un factor de riesgo Entre las primeras 25 causas de morbilidad
para enfermedad coronaria, ictus, IC y otras reportadas oficialmente en Venezuela, la
enfermedades cardiovasculares, y de hipetensin arterial ocupa el 14 lugar (Anuario
insuficiencia renal. Adems, los niveles de de Morbilidad 2011, Ministerio del Poder
presin arterial se correlacionan de forma Popular para la Salud).
inversa con la funcin cognitiva y la HTA se Al analizar la mortalidad para el mismo ao
asocia con un incremento en la incidencia de las enfermedades del corazn ocupan el primer
demencia. lugar con el 21,36-% ocupando la enfermedad
El principal aumento de la morbilidad y de la cardaca hipertensiva el 2,15-%. Otras
mortalidad en relacin a la HTA se produce enfermedades hipertensivas ocupan el lugar 15

91
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

con el 1,29-% agrupando la hipertensin esencial d.-Aumento moderado de la creatinina

y la enfermedad renal hipertensiva. srica.
e.-Disminucin de la tasa de filtracin
CLASIFICACIN DE LA TENSIN glomerular o del aclaramiento de
ARTERIAL creatinina.
f. Microalbuminuria o proteinuria.
Niveles de Tensin Arterial
Grados de Tensin Arterial en Adultos Enfermedad cardiovascular o renal
Sistlica Diastlica establecidas.
Clasificacin
mmHg mmHg Sndrome metablico.
Tensin
Arterial < 120 < 80 The National Cholesterol Education
Normal Programs, Adult Treatment Panel III Report
Prehipertensin (ATP III) identifica seis (6) componentes de este
120 - 139 80 - 89
(Normal Alta)
Hipertensin
sndrome que se relacionan con enfermedad
140 - 159 90 - 99 cardiovascular:
Nivel 1
Hipertensin
160 100 1. Obesidad abdominal (circunferencia
Nivel 2
Hipertensin abdominal > 102 cm en el hombre y > 88
Sistlica 140 < 90 cm en la mujer).
Aislada
2. Dislipidemia aterognica: Triglicridos >
La clasificacin del paciente se har en 150 mg/dl, con niveles de HDL < 40
funcin de la cifra mayor de presin arterial mg/dl en el hombre y < 50 mg/dl en la
encontrada, sin tratamiento previo. mujer.
3. Presin arterial elevada, con valores > de
130/85 mmHg.
PARMETROS Y CONDICIONES CL-
4. Resistencia a la insulina + intolerancia a
NICAS QUE DEFINEN ALTO RIESGO EN
la glucosa, glucemia basal > 100 mg/dl y
EL PACIENTE HIPERTENSO
< de 126 mg/dl.
PA 180 y/o 110 mmHg. 5. Estado proinflamatorio reconocido
PA sistlica >-160 mmHg con PA clnicamente por elevacin de la protena
diastlica baja (< 70 mmHg). C reactiva (PCR). Uno de los mecanismos
Diabetes mellitus. que elevan su valor en las personas
3 factores de riesgo cardiovascular. obesas es el exceso de tejido graso que
Una o ms de las siguientes condiciones libera citoquinas inflamatorias.
de dao orgnico subclnico: 6. Estado protrombtico, caracterizado por
a. HVI en ECG o ecocardiograma. el aumento del inhibidor activador
b.-Engrosamiento de la pared arterial plasmingeno plasmtico (PAI)-1 y
carotidea o presencia de placas de fibringeno.
ateroma.
c. Aumento de la rigidez arterial.

92
 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

CUANDO REFERIR A CONSULTA 4. Disminucin del consumo de alcohol:

ESPECIALIZADA Por debajo de 10 - 30 g/da en varones y
10 - 20 g/da en mujeres.
Algunas causas requieren atencin
5. Actividad fsica regular: 30 minutos de
especializada, entre ellas podemos mencionar:
marcha por lo menos tres veces a la
Hipertensin acelerada (hipertensin semana.
severa y retinopata grado III-IV).
6. Supresin del tabaquismo.
Hipertensin severa (> 220/120 mmHg).
Presencia de complicaciones (AIT,
insuficiencia ventricular izquierda). TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Creatinina srica elevada.
PA = GC x RP
Proteinuria o hematuria.
Resistencia al tratamiento mltiple (3 PA: Presin arterial.
agentes). GC: Gasto cardiaco.
Paciente menor de 20 aos o mujer
RP: Resistencia perifrica.
mayor de 65 aos con HTA de reciente
GC: Diurticos y -bloqueantes.
aparicin.
Hipertensin en el embarazo. RP: Resto de los antihipertensivos.

Grupos teraputicos:
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Diurticos.
Las modificaciones en el estilo de vida deben Bloqueantes adrenrgicos: y .
estar siempre presentes con o sin tratamiento Inhibidores de la enzima convertidora de
farmacolgico. angiotensina.
Inhibidores de la renina.
1. Reduccin de peso: El descenso de la
Bloqueantes de los receptores AT1 de la
tensin arterial se observa ya con una
angiotensina II.
prdida de peso de 2 - 4 kg, observndose
Antagonistas del calcio.
un descenso de 5 - 20 mmHg. Mantener
Vasodilatadores directos.
un IMC entre 20 - 25 kg/m2.
Agonistas centrales de los receptores 2.
2. Dieta hiposdica: Menos de 3,8 g/da de
Antagonistas de la neurona adrenrgica
ingesta de sal (ingesta de Na+ < 1,5 g/da).
perifrica.
3. Tipo de dieta. Pobre en grasas,
predominio de verduras y frutas (4 - 5 A pesar de existir diferentes grupos
raciones por da), legumbres, aceite de teraputicos, y usando mtodos rigurosos
oliva, pescado, limitar las carnes. basados en la evidencia, los miembros del
Disminuir la ingesta de grasas saturadas Eighth Joint National Committee (JNC 8)
y colesterol. desarrollaron recomendaciones para el
Dieta mediterrnea. tratamiento de la hipertensin arterial tratando
Dieta DASH. de cumplir con las necesidades del usuario,
especialmente del mdico que realiza atencin

93
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

primaria y recomendando la utilizacin en la Indicaciones de diurticos de asa:

prctica de cuatro grupos teraputicos:
Incrementos transitorios de la presin
Diurticos. arterial por exceso en el consumo de sal.
Inhibidores de la enzima convertidora de Tratamiento de crisis hipertensivas.
angiotensina. Tratamiento oral prolongado de
Bloqueantes de los receptores AT1 de la pacientes hipertensos y comorbilidad
angiotensina II. como ICC y/o insuficiencia renal.
Antagonistas del calcio (AC). Posiblemente la torasemida, por su
accin prolongada, sea ms adecuada
Diurticos:
para el tratamiento de los pacientes
Disminuyen el volumen plasmtico, hipertensos.
reducen el retorno venoso y producen
Inhibidores de la enzima convertidora de
una disminucin del gasto cardaco. A
angiotensina (IECA):
largo plazo, reducen la resistencia
perifrica. Inhiben la enzima que convierte la
Constituyen excelentes frmacos de angiotensina I en angiotensina II,
primera opcin. anulando el efecto hipertensor de la
Se asocian a otros antihipertensivos. misma y disminuyen la produccin de
retencin de sodio y agua. til en aldosterona.
pacientes con edema y ancianos. Son drogas de primera eleccin por su
Frmacos: perfil de Seguridad.
Tiazidas: Hidroclorotiazida, clortalidona. Potentes antihipertensores, especial-
Ahorradores de potasio: Espironolactona, mente en los casos de HTA con renina
amilorida, triamtereno. elevada.
De asa: Furosemida, bumetanida. Mejoran los fenmenos de Remo-
delacin y la hipertrofia ventricular
Lmites posolgicos
Diurticos izquierda.
Dosis (mg) Frecuencia
Tiazidas A dosis bajas, se usan en insuficiencia
Clortalidona 12,5 - 50 1/da cardaca.
Hidroclorotiazida 12,5 - 50 1 - 2/da
Frmacos: Captopril, enalapril, bena-
Derivados indolnicos
Indapamida 1,25 - 5 1/da zepril, cilazapril, espirapril, fosinopril,
Diurticos de asa lisinopril, perindopril, quinapril, rami-
Bumetanida 0,5 - 4 2/da pril, trandopril.
Furosemida 20 - 320 2 - 3/da
Torasemida 2,5 - 20 1/da Efectos Adversos:
Ahorradores de potasio Urticaria, angioedema.
Amilorida 5 - 10 1 - 2/da Neutropenia, agranulocitosis.
Triamtereno 25 - 150 1 - 2/da
Hiperpotasemia e insuficiencia renal.
Espironolactona 25 - 100 2 - 3/da
(Pocos frecuentes).

94
 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Tos irritativa persistente (se presenta Efectos adversos:

generalmente en el 20---25-% de los
Escasos. Son una excelente alternativa.
casos).
No producen tos irritativa, urticaria, ni
Lmites posolgicos angioedema.
IECA
Dosis (mg) Frecuencia Contraindicados en el embarazo.
Benazepril 5 - 20 1 - 2/da
Captopril 12,5 - 150 2 - 3/da Bloqueantes de los canales del calcio o
Enalapril 2,5 - 40 1 - 2/da antagonistas del calcio:
Fosinopril 5 - 40 1 - 2/da
Lisinopril 5 - 30 1/da Bloquean los canales del calcio,
Quinapril 5 - 40 1 - 2/da disminuyen la concentracin de ste en
Ramipril 1,25 - 10 1 - 2/da el citoplasma, causando vasodilatacin
Una observacin importante es que no deben arterial y venosa.
administrarse inhibidores de la ECA ni ARAII a Tratamiento de la HTA.
mujeres embarazadas y deben suspenderse si la Verapamilo y diltiazem: Se usan como
paciente queda embarazada. Los frmacos que antiarrtmicos y antianginosos.
interfieren con el sistema renina-angiotensina Nifedipino (Dihidropiridinas, segunda
pueden producir morbilidad, muerte fetal y generacin): Se usan como antihi-
neonatal. pertensivos.
Frmacos: Verapamilo, diltiazem, nife-
Inhibidores de la renina: dipino, amlodipino, felodipino, laci-
Aliskiren: 150---300 mg/da, OD. dipino, lercadipino, nicardipino, nisol-
Bloqueantes de los receptores AT1 de la dipino, nitrendipino, barnidipino.
angiotensina II (BRA o ARAII): Antagonistas del Lmites posolgicos
calcio Dosis (mg) Frecuencia
Son bloqueantes selectivos de los
No dihidropiridinas
receptores de la angiotensina (AT1). Diltiazem 120 - 360 2/da
Producen hipotensin gradual y Verapamilo 90 - 360 1 - 2/da
progresiva, no causan taquicardia. Dihidropiridinas
Amlodipino 2,5 - 10 1/da
Frmacos: Losartan, valsartan, irbesartan, Felodipino 2,5 - 20 1/da
candesartan, telmisartan, olmesartan. Isradipino 5 - 20 1/da
Nicardipino 60 - 90 1/da
Lmites posolgicos Nifedipino 30 - 90 1/da
BRA o ARAII
Dosis (mg) Frecuencia Lacidipino 2 - 8 mg/da 1/da
Candesartn 16 - 32 1/da Lercanidipino 10 - 20 1/da
Irbesartn 150 - 300 1/da
Efectos adversos:
Losartn 50 - 100 1/da
Telmisartn 40 - 80 1/da Cefalea, sofoco.
Valsartn 80 - 320 1/da
Edema maleolar.
Olmesartn 20 - 40 1/da
Taquicardia.

95
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Verapamilo: Estreimiento importante. Las combinaciones ms usadas y con las que

No producen hiperlipidemia. se tienen ms experiencia, comprenden:

Otros frmacos: Diurticos e IECA.

-Metildopa:
Uso en la hipertensin arterial inducida
por el embarazo.
Dosis: 250 mg. BID o TID. Mximo: 3
g/da.
Clonidina:
Produce estimulacin central de los
receptores 2, con lo que disminuye la
actividad simptica.
No produce hipotensin ortosttica, pero
si sedacin y sequedad de boca.
La interrupcin brusca puede causar
rebote.
Dosis: 0,150 mg. Mximo: 0,9 mg/da
(dividido 2 dosis).
Diurticos y ARAII.
Diurticos y -bloqueantes.
IECA y antagonistas del calcio.
La utilizacin de una combinacin mejora la
eficacia en ciertos grupos de pacientes que
habitualmente no responden a determinados
agentes, algunas situaciones incluyen:
Paciente de raza negra: IECA o ARAII
ms un diurtico.
Hipertensin estadio II o con hipertrofia
ventricular izquierda: IECA y diurtico,
ARAII y diurtico o -bloqueantes y
diurtico.
Diabetes mellitus (con o sin proteinuria):
IECA y diurtico o ARAII y diurtico.

TRATAMIENTO COMBINADO

Bases para justificar la combinacin:

Optimizacin del control (> al 75-%).

Mejor tolerabilidad.
Menos efectos colaterales.
Mayor adherencia.

Requisitos para la combinacin de

antihipertensivos:

Bien tolerado.
RECOMENDACIONES JNC 8
Efecto sinrgico.
Farmacocintica y farmacodinmica 1. En la poblacin general de 60 o ms
compensatoria. aos, inicie el tratamiento farmacolgico
Duracin del efecto: 24 horas. para reducir la presin arterial con una
No producir hipotensin. presin arterial sistlica (PAS) de 150
Antihipertensin en diferentes grupos de mmHg o mayor, o con una presin
riesgo. arterial diastlica (PAD) de 90 mmHg o

96
 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
mayor, y trate hasta una meta de PAS
menor de 150 mmHg y una meta de
PAD menor de 90 mmHg.
2. En la poblacin general menor de 60
aos, inicie el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo para reducir la PAD que
sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trtelo
hasta una meta de menos de 90 mmHg.
3. En la poblacin general menor de 60
aos, inicie el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo para reducir la PAS que
sea mayor o igual a 140 mmHg, y trtelo
hasta una meta de menos de 140 mmHg.
4. En la poblacin general con 18 aos o
ms y con enfermedad renal crnica,
inicie el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo para reducir la PAS que
sea mayor o igual a 140 mmHg y la PAD
que sea mayor o igual a 90 mmHg, y
trtela hasta una meta de menos de 140
mmHg (PAS) y menos de 90 mmHg
(PAD).
5. En la poblacin general con 18 aos o
ms y con diabetes, inicie el tratamiento
farmacolgico antihipertensivo
reducir la PAS que sea mayor o igual a
140 mmHg y la PAD que sea mayor o
igual a 90 mmHg, y trtela hasta una
meta de menos de 140 mmHg y menos
de 90 mmHg respectivamente
6. Si se excluye a los pacientes de raza
negra, en la poblacin general,
incluyendo a los diabticos,
tratamiento inicial debe incluir
diurtico tipo tiazida, un bloqueador de
los canales de calcio (AC), un inhibidor
de la enzima convertidora
angiotensina (IECA) o un bloqueador del
receptor de angiotensina (ARAII).
7. En la poblacin general de pacientes
negros, incluyendo a aquellos que tienen
diabetes, el tratamiento antihipertensivo
inicial debe incluir un diurtico tipo
tiazida o un bloqueador de los canales de
calcio.
8. En la poblacin de 18 aos o ms con
enfermedad renal crnica e hipertensin,
el tratamiento antihipertensivo inicial (o
agregado) debe incluir un IECA o un
ARAII para mejorar los eventos renales.
Esto se aplica a todos los pacientes con
enfermedad renal crnica e hipertensin,
independientemente del grupo tnico o
de la presencia de diabetes.
9. El principal objetivo del tratamiento es
alcanzar y mantener la presin arterial
meta. Si esta no se alcanza en un mes de
tratamiento, aumente la dosis de la
droga inicial o agregue una segunda
droga de las clases mencionadas en la
recomendacin 6. El mdico debe
para continuar ajustando el tratamiento hasta
que se alcanza la presin arterial meta. Si
esta no se alcanza aun, agregue y titule
una tercera droga de la lista. No use un
IECA y un ARA juntos en el mismo
paciente. Pueden usarse drogas de otras
clases si la presin arterial meta no se
puede alcanzar usando las drogas
el recomendadas debido a una
un contraindicacin o la necesidad de usar
ms de 3 drogas. Puede estar indicada la
referencia a un especialista en
de hipertensin si la presin meta no puede
alcanzarse usando la estrategia anterior o
97
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

para el manejo de los pacientes directos (como hidralazina), antagonistas del

complicados. receptor de aldosterona (como espironolactona),
antagonistas adrenrgicos perifricos (como
El panel no recomend a los -bloqueadores
reserpina), y diurticos de asa (como
para el tratamiento inicial de la hipertensin
furosemida).
porque en los estudios el uso de un -bloqueador
Por lo tanto, esas drogas no se recomiendan
result en una mayor tasa del resultado
como terapia de primera lnea.
primario compuesto por muerte por causas
cardiovasculares, infarto de miocardio o
BIBLIOGRAFA
accidente vascular cerebral, en comparacin
con un ARA u otros; este hallazgo estuvo 1. Cardiologa & Atencin Primaria.
principalmente determinado por un aumento en Hipertensin arterial: Enfoque actual del
tratamiento combinado. Volumen 7, Nmero
el accidente vascular cerebral. 1, Enero 2010. J&C Ediciones Mdicas S.L.
Los bloqueadores -adrenrgicos no fueron Espaa.
recomendados como terapia de primera lnea 2. Moser, Marvin. Tratamiento clnico de la
hipertensin. Professional comunications, A
porque en los estudios el tratamiento inicial con
medical publishing company. Sexta edicin.
un bloqueador result en peores resultados 2008.
cerebrovasculares, de insuficiencia cardiaca y 3. Seventh Report of the Joint National
eventos cardiovasculares combinados en Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
comparacin con un diurtico. No hay estudios
Pressure (JNC 7). National Institutes of
aleatorizados de calidad buena o moderada Health National Heart, Lung, and Blood
comparando las siguientes clases de drogas con Institute. NIH Publication No. 03-5233, 2003.
alguna de las clases recomendadas: 4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence
based-guideline for the management of high
bloqueadores adrenrgicos duales -1 y (como
blood pressure in adults: Report from the
carvedilol), -bloqueadores vasodilatadores panel members appointed to the Eighth Joint
(como nevibolol), agonistas adrenrgicos National Committee (JNC 8). JAMA 2014;
centrales -2 (como clonidina), vasodilatadores DOI:10.1001/jama.2013.284427.

98
 CAPTULO XIII

Sndrome coronario agudo

Rubn Daro Rincn Morales

INTRODUCCIN DEFINICIN

El conocimiento del importante impacto de El Sndrome Coronario Agudo (SCA) es un

los factores de riesgo cardiovascular sobre el trmino que describe un grupo de sndromes
rbol coronario, y las relevantes consecuencias cuyo elemento etiolgico comn es la isquemia
de sus efectos, han determinado que la miocrdica aguda4. Para la OMS el SCA es la
comunidad cientfica realice esfuerzos incapacidad cardaca aguda crnica, derivada
importantes para tratar de contener los avances de una reduccin supresin del aporte de
de la agresin intimal, como as tambin sangre al miocardio, consecutiva a procesos
afrontar exitosamente a la enfermedad patolgicos ubicados en el sistema arterial
aterotrombtica instalada. coronario5.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud Mientras que la cardiopata isqumica es la
(OMS) las Enfermedades Cardiovasculares enfermedad cardiaca y sus complicaciones
(ECV) son la principal causa de muerte en todo derivadas, producidas como consecuencias de
el mundo. Cada ao mueren ms personas por alteraciones fisiopatolgicas que conllevan la
ECV que por cualquier otra causa. Se calcula que aparicin de un desbalance entre el aporte y la
en 2004 murieron por esta causa 17,3 millones demanda de oxigeno del musculo cardiaco6.
de personas, lo cual representa un 30-% de todas Por lo tanto el trmino Sndrome Coronario
las muertes registradas en el mundo; en su Agudo (SCA) implica una constelacin de
mayora se debieron a Sndrome Coronario, sntomas atribuibles a una isquemia aguda del
afectando por igual a ambos sexos, y miocardio. Las presentaciones clnicas de la
principalmente en pases del tercer mundo en el cardiopata isqumica incluyen:
20201,2.
Isquemia silente.
En Venezuela para el 2009 en el reporte
Angina de pecho estable inestable.
anual de mortalidad del Ministerio del Poder
Infarto de miocardio con sin elevacin
Popular para la Salud se encuentran las
del ST.
enfermedades del corazn como principal causa
de muerte, seguida de cncer y en tercer lugar Muerte sbita7.
homicidios y suicidios. El estado Zulia no escapa La Angina es una molestia dolor torcico
de dichas estadsticas del total de muertes, en el retroesternal, de intensidad variable, de carcter
2009 de 18.165, corresponden a las constrictivo, con sensacin de opresin, puede
enfermedades del sistema circulatorio 3196, en irradiarse por lo general al borde cubital del
3
su mayora por cardiopata isqumica . brazo, antebrazo y mano izquierda8. Esta a su vez
puede ser: Angina Inestable (AI) que se

99
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

caracteriza por dolor torcico de tipo anginoso, es un grupo ms heterogneo, donde incluyen
compatible con la presencia de isquemia en el pacientes con IM sin onda Q y AI. Es un grupo
musculo cardiaco en circunstancias que no son donde ms a menudo hay que plantear el
propias de la angina estable sin elevacin diagnostico diferencial4.
significativa de marcadores sricos de dao La Muerte Sbita (MS) es la aparicin
miocrdico. repentina e inesperada de una parada cardiaca
en una persona que aparentemente se encuentra
Angina de reposo: Menos de una semana
sana y en buen estado. Existe una definicin ms
de evolucin y ms de 20 min.
formal, que es la utilizada en los estudios
Angina de esfuerzo de resiente
mdicos: muerte sbita es el fallecimiento que
comienzo: De menos de 60 das.
se produce en la primera hora desde el inicio de
Angina progresiva: Agravamiento en los
los sntomas o el fallecimiento inesperado de
ltimos dos meses.
una persona aparentemente sana que vive sola y
Angina de Prinzmetal: Producida por
se encontraba bien en plazo de las 24 horas
espasmo arterial coronario.
previas. En la mayora de los casos la MS
Angina postinfarto de miocardio
sobreviene como consecuencia de un evento
resiente: Se presenta en las seis primeras
cardiovascular (60---70-% de los casos), siendo la
semanas despus de un infarto del
cardiopata coronaria, con o sin antecedentes
miocardio; es el infarto sin onda Q (para
conocidos, responsable del 70 a 80-% de ellos13,14.
algunos autores)9,11.

La Angina Estable (AE) es un sndrome FISIOPATOLOGA

clnico caracterizado por malestar en el pecho,
Como se mencion la enfermedad
mandbulas, hombros, espalda o brazos, que
aterosclertica es la causa ms frecuente de
aparece con el ejercicio o estrs emocional y
obstruccin coronaria y es, por consiguiente,
remite con el descanso o con la administracin
responsable de las diferentes manifestaciones de
de nitroglicerina. Con menos frecuencia, el
la isquemia miocrdica (angina de pecho, infarto
malestar puede aparecer en la zona epigstrica.
agudo del miocardio, muerte sbita). Sin
Habitualmente este trmino se confina a los
embargo, existen otras etiologas no
casos en los que el sndrome es atribuido a
arteriosclerticas que, aunque menos frecuentes,
isquemia miocrdica12.
deben ser reconocidas para el adecuado manejo
El Infarto Agudo al Miocardio (IM) es la
de los pacientes con sntomas isqumicos
necrosis de la fibra miocrdica que se produce
miocrdicos. Estas alteraciones pueden ser de
como consecuencia de la isquemia grave
dos tipos: estructurales (se encuentra alguna
mantenida en el tiempo por ausencia o
anormalidad anatmica en el origen o en el
disminucin critica de riego coronario11. Este se
trayecto de las arterias coronarias) o funcionales
clasifica a su vez en SCA con elevacin del ST
(no hay demostracin alguna de alteracin
(SCACEST), es la forma ms grave de SCA y
estructural en las arterias coronarias15.
requiere monitorizacin electrocardiogrfica
De forma casi invariable la enfermedad que
continua, y SCA sin elevacin del ST (SCASEST),
subyace en los SCA es la formacin de un

100
 SNDROME CORONARIO AGUDO

trombo sobre la rotura o la erosin de una placa puro de las arterias coronarias sobre placa no
ateroesclertica que produce una reduccin complicada o sin evidencia de lesiones16.
aguda al flujo coronario y de la oxigenacin
miocrdica. Ms raramente se debe a espasmo

La gnesis de la enfermedad ateroesclertica ateroesclertica. Las placas responsables de SCA

es una respuesta inflamatoria de la pared presentan alta actividad inflamatoria local,
vascular ante determinadas agresiones o placas con fisuras o erosiones en su superficie,
estmulos nocivos. La hipertensin arterial trombosis intracoronaria y vasoreactividad
(HTA), dislipidemia, diabetes mellitus, tabaco, aumentada17.
obesidad, homocsteina o las infecciones actan La aterosclerosis es una enfermedad
como factores de riesgo estmulos sistmica que comienza en la niez, incluso en la
proinflamatorios capaces de lesionar el vida prenatal. La primera manifestacin
funcionamiento de la pared vacular. Estos funcional de alteracin arterial es la disfuncin
factores de riesgo clsicos (hipercolesterolemia, endotelial y precede a la primera manifestacin
diabetes, hipertensin arterial, tabaquismo, anatmica de alteracin arterial, que es la estra
sedentarismo, obesidad, etc.) y algunos de los grasa18. La aparicin generalizada de pequeas
llamados nuevos factores de riesgo placas ateromatosas, llamadas vulnerables por
(hiperhomocisteinemia, depresin, infecciones, su aspecto histopatolgico o de alto riesgo por
etc.) tienen todos el comn denominador de sus implicaciones pronsticas, es la causa
provocar una sobreproduccin de especies principal, junto con su posterior rotura, de los
reactivas de oxgeno que generan un estado de eventos y las complicaciones en el territorio
estrs oxidativo. El reclutamiento de clulas coronario18,19.
inflamatorias, proliferacin de clulas La aterotrombosis es la enfermedad
musculares lisas y la acumulacin de colesterol caracterizada por 4 conceptos: es una
determinan el crecimiento de la placa

101
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

enfermedad difusa, las lesiones son muy colgeno. Estas placas vulnerables modifican
heterogneas, es ms importante la composicin el concepto tradicional por este nuevo
de las lesiones que su severidad y, finalmente, es paradigma y generan la necesidad de nuevos
una enfermedad multifactorial. enfoques diagnsticos, ya que la mayora de
Primer concepto: Es una enfermedad difusa. estas pequeas placas inestables son difciles de
Un subestudio del Framingham de 5.209 detectar o de reconocer mediante la angiografa
pacientes seguidos durante 10 aos ha convencional, considerada anteriormente el
demostrado que los que presentaban un IM patrn de referencia por su sensibilidad
tenan un 33-% de posibilidades de presentar un diagnstica. En la actualidad se prefiere cambiar
Accidente Vasculocerebral (AVC) o una la denominacin de placa vulnerable por la de
vasculopata perifrica en los prximos aos. De placa de alto riesgo para englobar, de este
igual modo, un tercio de los pacientes que modo, a todas las lesiones que, sin las
presentaba un AVC como primera caractersticas histolgicas de las placas
manifestacin podra padecer un IM, y vulnerables, tambin son causantes de lesiones
19
viceversa . en los territorios carotideos y vasculares
Segundo concepto: La aterosclerosis es una perifricos.
enfermedad heterognea o multiforme, ya que Cuarto concepto: Se ha involucrado a ms de
se pueden encontrar al mismo tiempo lesiones 270 factores reconocidos que participaran en la
arteriales en distintos estadios de evolucin en enfermedad aterosclertica, entre ellos los
diferentes lechos arteriales de un mismo factores de riesgo clsicos: hipercolesterolemia,
20
sujeto . hipertensin arterial, tabaquismo, diabetes,
Tercer concepto: Es ms importante la sedentarismo y herencia cardiovascular, y los
composicin que la severidad de las lesiones, ya denominados nuevos factores de riesgo o no
que segn un metaanlisis21 con estudios tradicionales: hiperhomocisteinemia, lipo-
efectuados en pacientes que fallecieron por protena Lp(a), agentes infecciosos como
causa cardiovascular, en el 75-% de los casos la Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori,
lesin causante del acontecimiento poda ser citomegalovirus y Bacteroides gingivalis, as

clasificada como vulnerable21. Estas placas, que como la microalbuminuria, los factores
inflamatorios (protena C reactiva [PCR],
generalmente son excntricas y producen una
sustancia amiloidea srica y recuento de
estenosis < 50-%, tienen un gran contenido
glbulos blancos) y factores protrombticos
lipdico extracelular separado del lumen arterial
(PAI-1, dmero D, factor de von Willebrand e
por una cpsula delgada, y con abundante
hiperfibrinogenemia). Todos ellos contribuyen
infiltracin de monocitos/macrfagos y
en mayor o menor grado a los cuadros
linfocitos T que expresan una actividad
isqumicos agudos y generan el cuarto
inflamatoria intensa, especialmente en su
concepto: la aterosclerosis es una enfermedad
hombro. Por el contrario, las placas fibrosas o
polignica, multifactorial, inflamatoria e
estables son ms concntricas, con ncleos
21,23
lipdicos intracelulares, sin signos de actividad inmunolgica .
inflamatoria y cubiertas por gruesas capas de

102
 SNDROME CORONARIO AGUDO

Las placas ateromatosas tienden a localizarse aterosclerosis. Adems, los mediadores

en las bifurcaciones arteriales, y esta selectividad derivados de las plaquetas, como la serotonina,
seala la importancia de las condiciones inducen vasoconstriccin en presencia de un
reolgicas del flujo sanguneo en la endotelio activado, y la respuesta
determinacin del lugar donde se ubica la placa. vasoconstrictora es magnificada por la
Ms an, la expresin gentica de las clulas liberacin de endotelina 1, el ms poderoso de
endoteliales es modulada por los cambios los vasoconstrictores de la economa, cuya
agudos de las condiciones de flujo. concentracin se encuentra siempre elevada en
Un endotelio disfuncionante genera un el plasma de los pacientes ancianos con
entorno proaterognico caracterizado por aterosclerosis avanzada y en las lesiones
inflamacin, proliferacin y estado coronarias causantes.
protrombtico que favorecen la instalacin de la

Mecanismos de homeostasis presentes en el endotelio normal y su alteracin

en la activacin o disfuncin endotelial13.
CAM: molculas de adhesin celular; CML: clulas musculares lisas; ET-1: endotelina
1; FT: factor tisular; M-CSF: factor estimulante del macrfago; MCP-1: protena
quimiesttica de monocitos 1; MMP: metaloproteinasas matriciales; NO: xido ntrico;
PAI-1: inhibidor 1 del t-PA; PGI2: prostaciclina; t-PA: activador tisular del
plasmingeno; TxA2: tromboxano A2; VEGF: factor de crecimiento del endotelio
vascular.

La disfuncin endotelial est involucrada en CAM e intercelular I-CAM), y sintetiza y

el reclutamiento de clulas inflamatorias dentro libera citocinas inflamatorias y protenas
de la ntima arterial y la iniciacin del proceso quimiotcticas que contribuyen a la migracin y
aterosclertico, para lo cual el endotelio expresa penetracin de monocitos y linfocitos T en la
molculas de adhesin celular como selectinas pared arterial. Los monocitos instalados en el
(molculas de adhesin vascular celular V- subendotelio se activan y transforman en

103
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

macrfagos que retroalimentan la inflamacin y evolucin pueden migrar hacia la progresin y

producen quimiotactinas, que continan consolidacin de la placa de ateroma, y se
reclutando nuevos monocitos. Paralelamente, las expresan clnicamente como una progresin del
clulas musculares lisas se modulan a secretoras grado de angina. Tambin pueden evolucionar
y generan colgeno y proteoglucanos que hacia a la rotura o erosin, y producir un trombo
construirn la capa fibrosa24. parcial o total que desencadena un sndrome
Estas placas, que histopatolgicamente isqumico agudo25.
corresponden a placas vulnerables, durante su

Este nuevo paradigma brindado por este
novel escenario nos lleva a la necesidad de
generar un nuevo marco en el terreno
diagnstico, donde probablemente la estrategia
de multibiomarcadores sea la ms apropiada por
el amplio espectro de factores en juego, y nos
conduzca a una nueva estrategia teraputica con
el uso de terapia combinada y orientada segn el
sustrato fisiopatolgico sugerido por dichos
marcadores.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El dolor torcico es uno de los motivos de
consulta ms frecuentes en los servicios de
urgencias. Existen mltiples causas de dolor
torcico, que van desde patologas leves hasta
entidades con una alta mortalidad, que exigen
una alta sospecha clnica y un tratamiento
precoz. Adems, es importante recordar que
aproximadamente la mitad de los pacientes que
sufren un sndrome coronario agudo (SCA)
fallecen dentro de la primera hora desde su
comienzo, antes incluso de poder ser trasladados
a un centro hospitalario. Todo esto pone de
manifiesto la gran importancia que tiene el
diagnstico y tratamiento de estos pacientes en
los primeros escalones de la asistencia sanitaria.
El dolor torcico tiene una duracin
generalmente mayor de 30 minutos. Comienza
gradualmente y alcanza su intensidad mxima
en un lapso de minutos antes de desaparecer (no
es habitual en segundos), es caracterstico que el
paciente prefiera descansar, sentarse o dejar de

104
 SNDROME CORONARIO AGUDO

caminar. De intensidad variable, leve, moderado, Diagnosticar en el menor tiempo posible

intenso y muy intenso con sensacin inminente (idealmente en menos de 10 minutos) el
de muerte. Con localizacin y propagacin en SCA con elevacin del ST (SCACEST)
un 70-% zona retroesternal o mxima intensidad para poner en marcha el protocolo de
en la espalda, propagado a fosa supraclavicular o revascularizacin urgente.
al cuello (otalgias), maxilar inferior Detectar aquellas patologas no
(odontalgias), zona inferior retroesternal, coronarias graves y potencialmente
apndice xifoides, epigastrio, brazo izquierdo mortales que cursan con dolor torcico
(borde cubital, dedos anular y meique). De como la diseccin artica, el
carcter opresivo, constrictivo, compresivo, y tromboembolismo pulmonar (TEP),
generalmente el paciente seala con la mano en neumotrax.
forma de garra sobre el medio del pecho (puo). Reconocer los pacientes con dolor
Otros como leazo que impiden moverse torcico sugestivo de SCA y ECG sin
respirar, u dolor de herida desgarrante, elevacin del ST o no diagnstico, que
penetrante, punzante, o cuando es leve puede deben ser remitidos a un servicio de
manifestarse como ardor (urente) y lo descarta urgencias hospitalario.
el relato de un dolor punzante sealado con la Identificar los pacientes con dolor
punta del dedo. Por lo general dura entre 2 a 5 torcico de origen no coronario ni datos
minutos (menos de 10 minutos). Si alcanza de gravedad, y que pueden ser
sobrepasa 30 minutos el grado de isquemia es manejados con seguridad en el medio
considerable se sospecha necrosis miocrdica, ambulatorio.
presentando factores desencadenantes como:
esfuerzos, emociones, fri, periodos digestivos, ANAMNESIS
crisis taquicardicas e hipertensin, hipoxemia
El dolor de origen cardiaco es un diagnstico
(hemorragias agudas), etc.; con equivalentes
clnico, y se define en funcin de unas las
anginosos (concomitantes) como eructos,
caractersticas especficas en cuanto al tipo del
ansiedad o angustia, nauseas y vmito,
dolor, localizacin y factores desencadenantes y
odontalgias, odinofagias, disnea, y dolor en
atenuantes que debemos conocer, como se
hombro (bursitis)26.
mencion anteriormente. As mismo, conocer
los Factores de riesgo cardiovascular ya que
DIAGNSTICO SEMIOLGICO
estos factores aumentan la probabilidad de
Cuando un paciente acude a un servicio de cardiopata isqumica: cardiopata isqumica
urgencias por dolor torcico, existen unos previa, historia familiar de cardiopata precoz
objetivos que tenemos que cumplir con los tres (varones < 55 aos y mujeres < 65 aos), edad,
elementos diagnsticos bsicos de los que sexo, diabetes, HTA, dislipidemia, tabaquismo
disponemos: anamnesis, exploracin fsica y y/o consumo de cocana, enfermedad arterio-
electrocardiograma. Estos objetivos son:27. esclertica en otros territorios, obesidad,
sedentarismo o estrs.

105
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Indagar otras causas cardacas que puedan distensibilidad del ventrculo izquierdo en la fase
originar el SCA (ngor hemodinmico por del llenado activo. 3er ruido: Se asocia a falla
taquiarritmia (por ejemplo fibrilacin auricular ventricular izquierda, con elevacin de la
con frecuencia cardaca no controlada), presin de llenado ventricular. Su aparicin en
valvulopata significativa o pericarditis (fiebre, la fase aguda del IAM es un signo de mal
infeccin respiratoria o gastrointestinal previa, pronstico. Frote pericrdico: presente 10---20-%
cambios posturales del dolor). Escrutar causas de los pacientes con duracin 48---72 horas
extracardacas que puedan exacerbar o pueden confundirse con soplo sistlico5,26.
precipitar la aparicin de SCA: anemia, La Clasificacin Killip es una estratificacin
infeccin, infl amacin, fiebre y trastornos para el IAM con elevacin del ST en funcin de
metablicos o endocrinos (sobre todo la situacin hemodinmica. Esta Clasificacin de
26,28
tiroideos) . Killip K describe:

Clase I: IAM no complicado con ICC.

EXAMEN FSICO
Clase II: ICC moderada: Crepitantes
El paciente se presenta: Ansioso, con basales y ritmo de galope por S3.

sofocacin, disnea, palidez cutnea, diaforesis, Clase III: ICC grave: Crepitantes hasta
angustia. En los signos vitales podemos campos medios. EAP.
encontrar: pulso: taquifigmia, bradifigmia, Clase IV: Shock Cardiognico29,30.
parvus. Extrasstoles ventriculares prematuros
95-%. ELECTROCARDIOGRAMA
Presin arterial: Normotensos, hipertensos o
El anlisis del Electrocardiograma (ECG)
hipotensos; con pulso venoso yugular: Signo
convencional de 12 derivaciones, constituye
Kussmaul y frecuencia respiratoria que va desde
junto con la clnica, la base fundamental del
lo normal hasta patrones anormales, como
diagnstico y decisiones teraputicas claves en el
respiracin Cheynes Stokes que equivale a un
infarto agudo de miocardio. El ECG de 12
Shock cardiogenico. Un 30---40-% de los
derivaciones es sensible para detectar isquemia e
pacientes con IAM tienen signos leves de
infarto miocrdico pero a menudo no permite
congestin pulmonar5,26.
diferenciar la isquemia de la necrosis. El ECG
Palpacin: Pulsaciones pre sistlicas, impulso
seriado permitira evaluar la evolucin de los
apical (aumentado o disminuido).
cambios, la ausencia de cambios ECG no es
Auscultacin: 1er y 2do ruido estn
evidencia para descartar IAM31.
disminuidos de intensidad por contractilidad
Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones
disminuida o inclusive inaudible en la fase
en los primeros 10 minutos o tan pronto sea la
aguda del IAM. El desdoblamiento del 1er y 2do
llegada del paciente. En caso de objetivarse
ruidos puede ser causado por bloqueos de la
elevacin del segmento ST inferior se deben
conduccin intraventricular5,26.
incluir las derivaciones derechas V3R---V4R
El 3er y 4to ruido que se originan en el VI se
(Simtrica a V3 y V4 pero en el lado derecho)
auscultan en la punta. 4to ruido: Su auscultacin
para descartar IAM de ventrculo derecho y si
es frecuente y se asocia a disminucin de la

106
 SNDROME CORONARIO AGUDO

existe descenso del ST en V1---V2, se deben (excepto en AVR o V1 y a veces, dependiendo

incluir las derivaciones posteriores V7---V8 (A la del eje, en D III-AVF).
altura de V4 en la lnea axilar posterior y Diagnstico diferencial: Variantes de la
medioescapular respectivamente) para descartar normalidad (nios, mujeres, raza negra), la
IAM posterior. Es necesario tener en cuenta que hipertrofia de ventrculo izquierdo, hipo-
un ECG normal en reposo no excluye el potasemia y pericarditis en evolucin.32-34
diagnstico si el paciente presenta o ha Ondas Q patolgicas (necrosis): Es un dato ms
32,34
presentado sntomas sugestivos de isquemia . tardo y debe medir al menos 1/3 de la onda R de
Entre los tipos de alteraciones esa derivacin o 40 mseg de duracin. El
electrocardiogrficas que podemos encontrar Diagnstico diferencial: Ondas Q normales sin
tenemos: estos criterios que pueden presentarse en D1,
Elevacin del ST (lesin subepicrdica): aVL, V5 y V6, variantes de la normalidad
Ascenso del ST con convexidad superior en (corazn horizontal (Q en III) y corazn vertical
lomo de delfn signo de la bandera. La (Q en aVL)), la hipertrofia de ventrculo
elevacin del ST transitoria puede ser debida a la izquierdo o el sndrome de preexcitacin32,34.
existencia de una placa inestable o a un
vasoespasmo coronario, lo que se denomina
Angina de Prinzmetal (tpicamente nocturna, en
reposo, y en pacientes jvenes)31,33.
Diagnstico diferencial: Repolarizacin
precoz (variante de la normalidad), pericarditis
aguda (elevacin en todas las derivaciones salvo
aVR, sin imagen especular y con descenso del
segmento PR), aneurismas ventriculares
FI: www.reeme.arizona.edu
(secundarios a IAM previo sobre todo anterior y
septal), hiperpotasemia, hipotermia, elevacin Si el medio hospitalario lo dispone podemos
del ST en V1-V2 con Bloqueo de Rama Derecha solicitar marcadores bioqumicos de dao
del Haz Hiss, abuso de cocana32,34. miocrdico pues su elevacin en plasma es til
Descenso de ST (lesin subendocrdica): para confirmar el diagnstico de SCASEST en
Infradesnivelacin del ST en sentido horizontal aquellos que no est claro tras la anamnesis y el
o descendente. ECG. Su negatividad no excluye el diagnstico.
Diagnstico diferencial: Hiperventilacin, Su presencia indica necrosis o dao miocrdico
post-taquicardia, hipertrofia de ventrculo aunque no necesariamente debidos a un SCA:
izquierdo (descenso ST asimtrico), digital TEP, miopericarditis, tras episodios de
(descenso ms redondeado), bloqueo de rama taquicardia supra o ventriculares. Los
izquierda, hipopotasemia y trombo embolismo marcadores bioqumicos son (ver cuadro
5,32
pulmonar32,34. siguiente) .
Inversin de la onda T (isquemia Troponina: Consta de tres subunidades T, I y
subepicrdica): Onda T negativa y simtrica C. Regula la interaccin actina-miosina. La

107
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

subunidad T fija el complemento de troponina a intestino delgado, lengua, diafragma, tero y

la tropomiosina. La subunidad I se fija a la prstata y en deportistas (corredores de
5,32
actina e inhibe la interaccin entre actina y fondo) .
miosina. Troponina T e I estn en el msculo
LDH (Deshidrogenasa Lctica): Puede presentar
cardiaco y estriado, pero son codificados por
Falsos Positivos en: hemolisis, anemia
genes diferentes y la secuencia de aminocidos
megaloblstica, leucemia, hepatopata y
es diferente5,32.
congestin heptica, nefropatas, neoplasias,
Pico embolia pulmonar, miocarditis, miopata de
Marcador Elevacin Duracin
Mximo msculo estriado5,32.
3 horas
Puede Mioglobina: Constituye un marcador
despus
6 a 36 persistir
Troponina de diagnstico sensible y si excluimos a los
horas por 10 a
iniciado el
14 das politraumatizados, es tambin especifica, ya que
dolor
Aspartato Se est presente en el msculo cardiaco y
Se eleva 5,32
Amino- 18 a 36 normaliza estriado .
de las 8 a
transferasa horas en 3 a 4
12 horas
(AST) das ACTITUD TERAPUTICA EN
3a4
CPKT 6 horas 24 horas URGENCIAS
das
Se
Se eleva a Las primeras horas son horas de oro35,40.
normaliza
CPKMB las 3 a 6 24 horas Debemos tener los siguientes objetivos:
en 48 a 72
horas
horas
Aliviar el dolor y la ansiedad.
Se eleva a
Se Estabilidad hemodinmica.
las 24 a 48
3a6 normaliza a
LDH horas de Aumentar flujo coronario lo antes
das los 8 o 14
los posible.
das
sntomas
Disminuir la demanda miocrdica de
1a4 Se
horas del 6a7 normaliza a oxgeno.
Mioglobina
inicio del horas las 24 Evitar, detectar y tratar las
dolor horas complicaciones eventualmente.
FI: Tratado de Cardiologia; Braunwald 7ma Ed Mejorar el pronstico.
2005. Tratar las complicaciones: Arritmia
Aspartato Aminotransferasa (AST): Su elevacin severa, IC, trastorno de conduccin.
inespecfica, tambin aumenta en hepatopatas, Reduccin de la tasa de eventos: Muerte,
congestin heptica, TEP, shock, inyecciones recurrencia del dolor y la necesidad de
intramusculares5,32. revascularizacin urgente.

CK-MB: Se ve en infarto y se requiere un Por lo tanto al realizar la evaluacin del

aumento por encima 9---10 U/L, para el paciente con SCA, en rea de la emergencia
diagnstico confiable, pero tambin se evidencia debemos realizar: (Mientras se espera la
en traumatismo o ciruga de los rganos como ambulancia se aplicarn unas medidas genera-

108
 SNDROME CORONARIO AGUDO
les).
1. La va area, respiracin, circulacin
(ABC).
2. Los signos vitales, la observacin
general.
3. Presencia o ausencia de dilatacin venosa
yugular.
4. La auscultacin pulmonar (Crepitantes).
5. La auscultacin cardaca (Soplos
Galope).
6. Presencia o ausencia de ictus.
7. Presencia o ausencia de pulsos.
8. Presencia o ausencia de hipoperfusin
sistmica (frio, plido, sudoroso).
TRATAMIENTO PTIMO DE URGENCIAS
Alivio de Isquemia y calmar el dolor
(Clase Ia) Nitroglicerina (NTG)
Sublingual (hasta 3 dosis), si no hay
hipotensin y frecuencia cardiaca
normal. Si los sntomas persisten NTG
IV (bolo o infusin progresiva hasta 150
mg/min) u Opiceos (Clorhidrato de
Morfina, dosis mxima 4---8 mg).
Contraindicaciones: Presion arterial sistolica <
90 mmHg, bradicardia, sospecha de IAM de
ventriculo derecho y consumo de inhibidores de
la fosfodiesteras (sildenafil) en menos de 24
Horas.
Suplemento de O2: Administrar a 2---3
l/min slo si hay dificultad respiratoria,
datos de ICC o si la saturacin de O2 es <
94-%, si hay cianosis, estertores
generalizados e hipoxemia, con
objetivo de mantener saturacin > 95-%.
Monitorizacin del ECG y presencia de
un desfibrilador cerca del paciente, dada
la alta incidencia de arritmias malignas.
Tratamiento Antiagregante: Todo
paciente con SCA debe recibir antes de
las 24 horas cido acetilsaliclico (AAS).
Administrar 300 mg de AAS oral sin
cubierta entrica (de no ser alergico) +
Carga de Clopidogrel: se recomienda
dosis de carga de al menos 300 mg,
aunque preferiblemente 600 mg (en caso
de realizar fibrinlisis, dosis de carga de
y
300 mg en pacientes < 75 aos y 75 mg
en > 75 aos).
Anticoagulacin: Administrar heparina
no fraccionada: Bolo IV de 100 U/Kg. (60
U/Kg si se administran antagonistas de la
Glico Proteina IIb/IIIa). Mximo 5.000 UI
de HNF o heparina de bajo peso
molecular (HBPM) Las dosis de HBPM
usadas en los SCAT estn ajustadas al
peso corporal y normalmente se
administran subcutneamente dos veces
al da, aunque es posible administrar un
bolo IV inicial en pacientes de alto
riesgo. Enoxaparina: 1 mg x Kg de peso,
SC o 60 mg SC Stat.
Administrar protector gstrico para
disminuir el riesgo de hemorragias
gastrointestinales.
Betabloqueantes: Si no existe contra-
indicacin y si mantiene la FC > 50 lpm y
la TAS > 100 mmHg. Usar
preferentemente: Bisoprolol: dosis inicial
1,25---2,5 mg cada 12 horas, Carvedilol:
dosis inicial 3,125 mg cada 12 horas,
Metoprolol: dosis inicial 12,5 mg cada 24
horas.
el Hipolipemiantes: Su inicio en urgencias
es apropiado pero no necesario. Se
recomienda terapia intensiva
(Atorvastatina: 80mg, VO, Rosuvastatina:
109
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
20 mg VO). Posteriormente la dosis se
ajustar en funcin del nivel de LDLc (en
pacientes con SCACEST el objetivo
teraputico es LDL < 70 mg/dL).
Tratamiento antitrombtico: En
pacientes no candidatos a terapia de
reperfusin: Aspirina + Clopidogrel
75mg + Fondaparinux (bolo IV 2,5mg) o
Enoxaparina (bolo IV 30 mg + 1 mg/Kg
en forma SC, cada 12h, ajustando dosis
segn la edad y funcin renal) o
Heparina IV (iguales dosis).
Si el paciente va a Angioplastia, agilizar lo
mximo posible su traslado a hemodinmica. El
paciente subir acompaado de personal mdico
y de enfermera, con monitor desfibrilador y
material para RCP avanzada. En pacientes con
una presentacin clnica de IAMCEST dentro de
las primeras 12 horas desde el inicio de los
sntomas, y con elevacin persistente del
segmento ST o bloqueo de rama nuevo, o
presuntamente nuevo, se debe realizar una
reperfusin mecnica precoz o farmacolgica lo
antes posible de manos del cardilogo39,40.
Los tratamientos de los SCA estn sujetos a
actualizaciones, cuyas directrices son manejada
por las diferentes asociaciones de cardiologa a
nivel mundial, entre ellas: Sociedad Europea de
Cardiologa, Asociacin Americana del Corazn
(AHA) y Colegio Americano del Corazn (ACC)
entre otros.
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38. Gua de tratamiento en urgencias del
sndrome coronario agudo con elevacin del
segmento st (iamest) 2013.
39. Gua 2013 de prctica clnica de la ESC para
el manejo del infarto agudo de miocardio en
pacientes con elevacin del segmento ST.
Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
40. Gua 2013 de prctica clnica de la ESC para
el manejo del infarto agudo de miocardio en
pacientes sin elevacin del segmento ST. Rev
Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
111
 CAPTULO XIV

Insuficiencia cardiaca aguda

Adalberto Soto Arrieta

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL Sndrome Coronario Agudo:

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA Infarto de miocardio, angina inestable
CARDACA AGUDA con isquemia importante y disfuncin
isqumica.
INTRODUCCIN Complicaciones mecnicas de un infarto
Los protocolos (Normas y procedimientos) de miocardio.
estn diseados para ayudar a los mdicos en el Infarto ventricular derecho.
diagnstico precoz, la estratificacin de riesgo y Crisis hipertensiva.
el tratamiento inicial de las patologas en el Arritmia Aguda: Taquicardia ventricular,
paciente crtico, por lo que las recomendaciones fibrilacin ventricular, fibrilacin
deben ser de una naturaleza prctica ya que auricular o aleteo, otras taquicardias
estn dirigidas fundamentalmente a la toma de supraventriculares.
decisiones en forma precoz. Insuficiencia valvular: Endocarditis,
Las normas y procedimientos, recomen- rotura de cuerdas, empeoramiento de
daciones y evidencias cientficas estn referidas a insuficiencia valvular pre- existente.
las difundidas tanto por la Sociedad Europea de Estenosis valvular artica severa.
Cardiologa y Americana ESC/AHA del 2012 en Miocarditis grave aguda.
relacin a Insuficiencia Cardaca Aguda (ICA). Taponamiento cardaco.
Los pacientes con ICA tienen un pronstico Diseccin artica.
muy desfavorable, la mortalidad es Miocardiopata post parto.
particularmente elevada en pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) acompaado
FACTORES PRECIPITANTES NO CARDIO-
VASCULARES
de IC grave la cual llega al 30-% a los 12 meses.
En el Edema Agudo de Pulmn (EAP) la Falta de cumplimiento del tratamiento
mortalidad registrada es del 12-% en los mdico.
pacientes hospitalizados y del 40-% al cabo de un Sobrecarga de volumen.
ao. Infecciones, neumona o sepsis.
Dao cerebral grave.
CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES Post operatorio ciruga mayor.
Expresin de una Insuficiencia cardaca Reduccin funcin renal.
crnica pre-existente: Asma.
Miocardiopata. Adiccin de drogas.

113
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Medicamentos: Anti-inflamatorios
esteroideos, inhibidores de la COX2,
anorexgenos, antihistamnicos).
Abuso de alcohol.
Feocromocitoma.
Sndromes de alto gasto:
Sepsis.
Crisis tirotxica.
Anemia.
Sndrome de cortocircuitos.
DEFINICIN
Se define el Sndrome de Insuficiencia
Cardaca Aguda como un cambio gradual o
rpido en los sntomas y signos de IC con
disfuncin diastlica (DD) y/o disfuncin
sistlica (DS) por ecocardiografa con previa
lesin miocrdica o sin ella que provocan la
necesidad de una terapia urgente,
presentarse como una entidad nueva o como
una exacerbacin de una enfermedad pre-
existente. Los trminos de ICA, ICAD y
exacerbacin de la ICC crnica son utilizados
con frecuencia para describir el sndrome.
Adems sntomas y signos de IC (en reposo o
durante el ejercicio, falta de aliento. Adems
taquicardia, taquipnea, derrame pleural y edema
perifrico, hepatomegalia, presin
central elevada) y evidencia objetiva de una
anormalidad estructural o funcional en reposo
(Cardiomegalia, 3er ruido cardiaco, anormalidad
en el ecocardiograma, concentracin de pptidos
natriurtricos elevada).
PRESENTACIN
1. ICAD de Novo: Como descompensacin de
una insuficiencia cardaca crnica, con signos y
no sntomas de ICA que son leves y no cumplen los
criterios de shock cardognico, edema de
pulmn o crisis hipertensiva.
2. ICA hipertensiva: Signos y sntomas se
acompaan de presin arterial elevada y funcin
ventricular izquierda relativamente preservada
con tele de trax compatible con EAP.
Edema de pulmn (corroborado por Rx
de trax), dificultad respiratoria
significativa, con crepitantes pulmonares
y ortopnea y saturacin de O2 normal,
est por debajo del 90-% respirando el
aire ambiental, y antes de instaurar
tratamiento.
Shock cardiognico: Hipoperfusin
tisular inducida por IC despus de
correccin de la precarga, presin
arterial sistlica (PAS) menor de 90
puede
mmHg o un descenso de la presin
arterial media de ms de 30 mmHg y
diuresis baja (menor de 0,5 ml/Kg/h) o
ambas, con frecuencia cardaca mayor de
60 latidos/min. Con o sin evidencia de
congestin orgnica.
IC derecha: Sndrome de bajo gasto
cardaco (GC) con aumento de la presin
venosa yugular, hepatomegalia e
venosa
hipotensin.
IC asociada con Sndrome Coronario
Agudo (SCA): Evidencia clnica,
biomarcadores y electrocardiograma.
Radiografa de Trax: Cardiomegalia,
congestin venosa pulmonar, edema
intersticial y alveolar. 19-% de pacientes
con IC puede no tener evidencia de
congestin pulmonar en la tele de trax.
114
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Electrocardiograma: Permite determinar

MONITOREO DE PACIENTES CON
la frecuencia cardaca, el ritmo, los
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
distintos trastornos de conduccin, y la
presencia de necrosis antigua o eventos Monitoreo no invasivo (Clase 1, nivel de
agudos. evidencia C), incluye variables clnicas y
Biomarcadores Tipo BNP o NT pro BNP. paraclnicas.
Pptidos natriurtricos: tiles en el Monitoreo ECG continuo para ritmo,
diagnstico de IC, tiene potencial frecuencia cardiaca y ST-T.
pronstico considerable aunque est por Presin Arterial: El Monitoreo de la
determinar su papel en la monitorizacin presin arterial es crtico y aunque su
y evolucin del tratamiento. medicin se debiera realizar por catter
Su elevacin puede indicar la presencia arterial de forma continua, su medicin
de disfuncin diastlica, sistlica, en el inicio del tratamiento debe medirse
hipertrofia ventricular izquierda y de manera regular cada 5 minutos y si
valvulopata cardaca, tromboembolismo est indicado vasodilatadores, diurticos
pulmonar, isquemia cardiaca aguda e e inotrpicos colocar catter arterial. La
isquemia crnica. fiabilidad de las mediciones
Troponina y otros biomarcadores de pletismogrficas automticas no
dao miocrdico. invasivas de la PA, es adecuada en
Ecocardiografa en ICA: ausencia de vasoconstriccin intensa o de
FC muy elevadas (Clase I nivel de
Permite evaluar la funcin ventricular
evidencia C).
izquierda y derecha.
Oximetra de Pulso.
Cinesia o disquinesia de las paredes del
Temperatura.
VI.
Frecuencia respiratoria.
Hipertrofia concntrica del septum y de
Diuresis.
la pared ventricular con disfuncin
Electrolitos, creatinina, glicemia o
diastlica.
marcadores de trastornos metablicos.
Cardiopata hipertensiva o hipertrofia
excntrica dilatacin con disfuncin TRATAMIENTO MDICO PARA ICA
sistlica.
Fraccin de eyeccin (FE); fraccin de Oxigenoterapia para paciente con ICA
acortamiento (FA), gasto cardaco (GC), relacionado con evento coronario agudo,
ndice cardiaco. la recomendacin indica uso de oxgeno
en el manejo inicial del cuadro para
En concordancia con las guas europeas y
aliviar sntomas relacionados con hipoxia
americanas de ICA, este mtodo se considera
(Nivel de evidencia C) si se evidencia
una recomendacin Clase 1, nivel de evidencia
hipoxemia con PaO2 aire al aire
C.

115
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

ambiente menor de 55 mmHg o de uno solo y a dosis alta.

saturacin nocturna con SaO2, menor a
90-%.
Ventilacin mecnica no invasiva (VM
no I). La VMI se relaciona con mayor
morbimortalidad; por lo que se usa en
caso necesario. VM sin tubo
endotraqueal. Como medida de primera
lnea en el manejo del edema pulmonar
cardiognico (EPC) (Clase I nivel de
evidencia A). Para ventilar en EPC se
prefieren las mscaras faciales (boca y
nariz) o las mscaras faciales totales
(incluyendo mejillas y frente) en lugar
de mscaras nasales, pues estas requieren
dejar la boca cerrada lo cual es muy
difcil en pacientes con disnea severa
(Clase 1, nivel de evidencia C).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Beta Bloqueadores:
Estn completamente contraindicados en ICA
congestiva con hipotensin (Clase II, nivel de
evidencia A). En IAM ya estabilizados despus de
ICA congestiva y luego del 4to da de
suspendido soporte inotrpico y/o vasopresor),
Clase II (Killip y Kimbol) (Clase I nivel de
evidencia A).
Los usados son los beta bloqueadores de
tercera generacin y comenzar a dosis baja y
aumentar poco a poco y de manera progresiva
cada una a dos semanas.
Los usados son:
Bisoprolol: Inicio 1,25 mg/da hasta 10
mg/da.
Carvedilol: Inicio 3,12 mg c/12 horas.
Metroprolol succinato: 2,5 mg x da.
Nebibolol: 2,5/da a 10 mg/da.

Diurticos: La dosis de los pacientes en IC

Furosemida: Inhibe la bomba Na-K-ATPasa y descompensada que vienen tomando beta
+
el Ca microsomal, produciendo vasodilatacin bloqueadores de 3er generacin, no debera
del msculo liso vascular; por efecto disminuirse ni suspenderse excepto: Shock
vasodilatador hay mejora de los sntomas antes cardiognico o falla severa de perfusin
de que aparezca la diuresis. sistmica y si se requiere soporte inotrpico usar
Dosis Inicial: 20 a 40 mg EV, la dosis total uno que no acte a travs de receptores beta.
debe ser menor de 100 mg en las primeras seis Ejemplo:
horas y no mayor de 240 mg durante las Inovasodilatadores: Levosimendn (Clase IIa,
primeras veinticuatro horas. Nivel de evidencia B). Si hay que suspenderlos,
Se debe monitorear el balance se reinician al compensar hemodinmicamente
hidroelectroltico. Se indica en pacientes con al paciente como ya explicado (Clase I nivel de
ICA con aparicin de EAP y/o sobrecarga de evidencia A)
volumen (Clase 1, nivel de evidencia B).
Vasodilatadores:
Combinacin con otros diurticos:
Nitroprusiato: Disminuye la presin de
Hidroclorotiazida: 25 mg VO; estas
llenado ventricular por reduccin de la
combinaciones a dosis baja pueden ser ms
postcarga derecha e izquierda; disminuye el tono
efectivas y de menos efectos colaterales que usar
venoso y aumenta su capacitancia y mejora las

116
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

presiones diastlica y ventriculares. Tambin No tiene tolerancia, no es pro-arrtmico y

disminuye PAS y las presiones auriculares y por produce menos hipotensin que los otros
ltimo eleva el gasto cardiaco (GC) sin vasodilatadores.
aumentar la frecuencia cardiaca (FC). Puede
Dosis: 0,1 a 0,3 mcg/Kg/min. Efectos
aumentar los efectos hemodinmicos de la
hemodinmicos disminucin de la PR
dobutamina. Se sintetiza a cianuro en sangre y
Capilar Pulmonar, PVC, RVS y PR con
metabolizado a tiocianato en hgado.
aumento del gasto cardaco, causa
Dosis inicial; 01 - 02 mcg/Kg/min aunque hipotensin similar a la nitroglicerina.
es dosis respuesta, efecto secundario
Recomendaciones:
hipotensin, intoxicacin por cianuro y
tiocianato. Pacientes con IC descompensada en
ausencia de hipotensin: Nitroglicerina,
Nitroglicerina: Molcula que se
nitroprusiato y neseritide pueden ser
biotransforma a xido ntrico el cual activa el
beneficiosos. En caso de hipotensin
GMPc en la pared vascular y lleva a
suspender. (CLASE IIa, nivel de
vasodilatacin. Accin inmediata y cesa al parar
evidencia B).
infusin.
Reiniciar una vez resuelta la hipotensin
Dosis inicial: Es de 0,3 mcg/Kg/min y se (Nivel de evidencia C).
incrementa cada 3 a 5 min hasta un Se recomienda nitroglicerina o
mximo de 5mcg/Kg/min. nitroprusiato con diurticos para alivio
rpido de EP e hipertensin severa (Clase
Disminuye las presiones de PVI y VD, las RS
IIa, nivel de evidencia C).
y RP la insuficiencia mitral y la presin arterial
Nitroprusiato para evaluar la
(PA) en menos intensidad que el nitroprusiato.
reversibilidad de la HP en candidatos a
Efectos Secundarios: Hipotensin, cefalea (20-
trasplante pulmonar (Clase IIa, nivel de
%) y mareo. Pacientes con IC congestiva pueden
evidencia B).
tener resistencia a los nitratos por incremento de
Neseritide en ICA por DVS quienes van a
catecolaminas o de sodio, 20-% de tolerancia
revascularizacin miocrdica con o sin
despus de 24 a 48 horas de uso.
reemplazo de volumen. (Clase IIb, nivel
Neseritide: 1,5 mg/5 ml (Natrecor). Pptidos
de evidencia B).
segregados en el miocardio ventricular bajo el
Se prefiere iniciar con nitroglicerina al
estmulo de sobrecarga de presin y volumen de
menos que el paciente est hipotenso, en
un ventrculo. Se genera en casi su totalidad en
cuyo caso se inicia con nitroprusiato.
el miocardio ventricular, est aumentado en la
Neseritide se reserva para los que no
IC izquierda, derecha o biventricular. Con
responden a los otros dos
potente accin natriurtrica y vasodilatador
vasodilatadores.
arterial-venoso por ser antagonistas de sistema
Los pacientes con IC asociada con
renina-angiotensina-aldosterona y bloqueador
isquemia miocrdica, ideales para
simptico; es vasodilatador coronario.

117
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
nitroglicerina. El flujo coronario se
mantiene si no hay disminucin de la
presin diastlica.
Pacientes con IC asociada a insuficiencia
mitral son ideales a nitroglicerina y
nitroprusiato. Asegurar volumen
intravascular adecuado para evitar
hipotensin. Pacientes con estenosis
artica son ms propensos a hipotensin.
Levosimendn (Clase IIa, nivel de
evidencia B), efecto a travs de la
sensibilizacin de la Troponina C al
calcio (Inotropismo), y activacin de los
canales de potasio K+ sensible al ATP
(Vasodilatacin) inhibe la fosfodiesterasa
cuando se usa a dosis altas. Mantiene su
efecto a pesar de bloqueo
Indicacin en IC descompensada con
bajo gasto Cardaco (GC).
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN
SEPSIS
La sepsis es una respuesta inflamatoria
sistmica a la infeccin que puede comprometer
el sistema cardiovascular produciendo shock
sptico. Una de las manifestaciones de la
disfuncin cardiovascular es la depresin
miocrdica. La disfuncin miocrdica que
acompaa a la sepsis severa y al shock sptico se
presenta entre 40-% y 50-% de los casos y se
caracteriza por disminucin de la fraccin de
eyeccin (FE) y dilatacin ventricular, se inicia
en el primero y tercer da de la sepsis y puede
persistir por 10 das o ms, hasta la recuperacin
o la muerte.
Hallazgo Clnico:
Sepsis estado hperdinmico con gasto
cardaco elevado y RVS disminuida, que se
obtiene despus de una administracin adecuada
de lquidos. A pesar de ello el rendimiento
cardaco estar reducido. El ndice sistlico se
encuentra reducido. El IC. (GC/ASC = superficie
corporal) se mantiene debido a la FC.
Tratamiento:
Debido a la complejidad de las variables
clnicas en el paciente sptico, la medicin del
GC, FE, FA, IC, RVS, RVP, requieren
interpretarse en el momento clnico por los
mtodos y procedimientos ya enumerados.
Inotrpicos:
Uso de catecolaminas de rescate:
Norepinefrina y Adrenalina.
Norepinefrina: Dosis 0,01 a 0,03 g/Kg/min,
beta. un mximo de 0,1 tiene mayor efecto alfa1.
Adrenalina: Estimula receptores alfa y beta a
dosis promedio. Estimula receptores beta2 a
dosis baja y produce vasodilatacin. Dosis: 0,1 a
0,5 mcg/Kg/min aumenta IC, ndice trabajo
sistlico del VI.
Dobutamina: Dosis: 2 a 15 ug/Kg/min. Efecto
inotrpico y un estmulo betal, a dosis baja beta2
y produce vasodilatacin, aumenta IC,
combinado con aumento del volumen sistlico
(VS) y (FE).
Dopamina: A dosis 0,5 a 2 ug/Kg/min, efecto
dopaminrgico sobre vasos mesentricos y renal.
Dosis: 3 a 7 ug/Kg/min, efecto inotrpico
positivo, efecto sobre beta1. Dosis: 70 ug/Kg/min
efecto de vasoconstriccin estimulando
receptores alfa1 vascular perifrico. Se ha
comprobado que por encima de 6 ug/Kg/min
aumenta la presin arterial pulmonar, por lo
que debe tenerse presente esta caracterstica.
118
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Isoproterenol: Agonista adrenrgico beta1.
Dosis: 0,01 a 0,1 ug/Kg/min, inotrpico potente.
En paciente con shock sptico e IC bajo menor
de 2 l/min. Aumenta (IC), volumen sistlico (VS)
sin disminuir la presin arterial.
Si con estas catecolaminas, todava el GC, la
IC no se ha corregido indicamos
vasodilatador: Levosimendn, es un nuevo
agente, costoso, en cuyo mecanismo de accin se
implican dos acciones:
Sensibiliza la Troponina C al Ca+ y
Aumenta la conductancia del potasio
(K+) a nivel del msculo liso vascular
perifrico produciendo vasodilatacin.
(Clase 1, nivel de evidencia II). Dosis:
Bolo 2 ug/Kg/ seguido de infusin
continua de 0,01 ug/Kg/min, hasta 0,03
ug/Kg/min.
La combinacin de los agonistas adrenrgicos
dobutamina y norepinefrina es una combinacin
muy efectiva para mejorar la insuficiencia
cardiaca, la presin arterial y la perfusin
mesentrica.
INDICACIONES MS FRECUENTES DE
ASISTENCIA VENTRICULAR EN ICA
Baln de contra pulsacin intra-artico:
Shock de causa reversible a pacientes
para trasplante cardaco (Clase I, nivel de
evidencia B).
Asistencia ventricular: Shock refractario,
causa reversible (Clase IIIa, nivel de
evidencia B).
IC refractaria (Clase IIa, nivel
evidencia B).
ANTICOAGULACIN EN ICA
1. Hospitalizados con enfermedad mdica
grave se recomienda trombo profilaxis sub
cutnea.
Enoxaparina: 40 mg/SC/da o deltaparina
un 5000 U/SC/da (Clase I, nivel de evidencia
A).
Fondaparina: 2,5 mg (Clase I, nivel de
evidencia A).
Heparina no fraccionada: 5000 U/12
horas (Clase I, nivel evidencia A).
2. En paciente en ICA que adems tienen SCA,
sin elevacin del segmento ST-T indicada
anticoagulacin parenteral de acuerdo con
guas publicadas en base a evidencia.
Enoxaparina o heparina no fraccionada:
(Clase I, nivel de evidencia A).
Fondaparina: (Clase I, nivel de evidencia
B).
Los pacientes con ICA asociada a SCA con
elevacin del segmento ST-T, anticoagulacin
parenteral en relaciona guas en base a
evidencia.
Pacientes reperfundidos (Fibrinoltico o
angioplastia primaria) Clase I, nivel de
evidencia A, B o C para enoxaparina,
fondaparinox o heparina no fraccionada,
respectivamente).
No reperfundidos sin contraindicacin a
la anticoagulacin (Clase IIa, nivel de
evidencia B o C).
de Pacientes con ICA asociada a FA
moderada a alto riesgo de cardio-embolia
(Sin vlvula mecnica) o FA con vlvula
119
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

mecnica, est indicada. (Clase I, nivel de

BIBLIOGRAFA
evidencia A).
Tambin se benefician de anti- 1. Guas de la ACC/AHA y Sociedad Europea
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120
 CAPTULO XV
Diabetes mellitus tipo 2
Alexis D. Fuenmayor Boscn
INTRODUCCIN
Segn la OMS el incremento del nmero
de pacientes con diabetes mellitus pasar
de 171 millones en el 2002 a 366
millones en el 2030.
Un incremento del 150-% en los pases
en desarrollo.
Morbilidad: Una pierna amputada cada
30 segundos en alguna parte del mundo,
17 veces ms frecuentes que en no
diabticos.
Primera causa de ceguera en menores de
50 aos y de nuevos casos de
hemodilisis en el mundo.
Mortalidad: Una persona fallecida cada
10 segundos, la mayora por enfermedad
cardiovascular.
El 66-% de los fallecidos son menores de
45 aos.
La mayora de los pacientes diabticos en
USA (36-% con HbA1c <-7-%) y Europa
(31-% con HbA1c <-6,5-%) tienen
inadecuado control glucmico.
EPIDEMIOLOGA
La diabetes mellitus es un problema de
salud pblica mundial.
Represent la cuarta causa de muerte en
Venezuela para el ao 2011, con 9.854
muertes (6,89-%) del total por todas las
causas.
121
La mortalidad por diabetes mellitus no
insulinodependiente represent el 4,99-%
del total con 7.139 muertes.
En cuanto a morbilidad represent
123.413 consultas en el ao 2011,
representando el 0,48-% del total de
consultas realizadas y
En el Estado Zulia represent para el
mismo ao 26.146 consultas (0,54-% del
total de consultas).
DEFINICIN
El trmino Diabetes Mellitus (DM) se utiliza
para nombrar diferentes sndromes en los que
existe una alteracin en el metabolismo de los
carbohidratos, producindose hiperglucemia.
En la actualidad los valores normales de
referencia se encuentran entre 70---100 mg/dL.
Se asocia a un dficit relativo o absoluto de
insulina, junto a distintos grados de resistencia
perifrica a la accin de la insulina.
FISIOPATOLOGA
Susceptibilidad
Gentica
Obesidad, Estilo de Vida
Resistencia Deficiencia
Insulina Insulina
Diabetes
Tipo 2
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Resistencia a la insulina:
1. Glucemia al azar >-200 mg/dL en
Es uno de los factores etiopatgnicos de presencia de sntomas de diabetes
la diabetes mellitus tipo 2. (poliuria, polidipsia o prdida de peso
Es la reduccin de la respuesta biolgica inexplicada).
a la insulina. 2. Glucemia en ayunas (durante 8 horas) >-
Es un factor predictivo de la diabetes tipo 126 mg/dL.
2. 3. Glucemia >-200 mg/dL a las 2 horas tras
Se asocia frecuentemente a obesidad. la Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) con
Est relacionada con la enfermedad 75 grs.
cardiovascular. 4. Hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 6,5-
Duplica el riesgo de eventos cardiacos. %.
Se encuentra presente en ms del 80-%
Las opciones 2, 3 y 4 requieren una segunda
de los pacientes con diabetes mellitus
determinacin de glucemia en ayunas,
tipo 2.
sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina
Es responsable de la mitad de los IAM,
glicosilada.
en los individuos con diabetes tipo 2.
b. Intolerancia a la Glucosa (ITG):
Deficiencia de insulina:
Pacientes con niveles a las 2 horas de la
El segundo factor etiopatognico de la
SOG entre 140---199 mg/dL.
diabetes tipo 2.
Es la capacidad reducida de las clulas , c. Glucemia Basal Alterada (GBA):
de secretar insulina en respuesta a la
Paciente con niveles de glucemia en
hiperglucemia.
ayunas entre 100---125 mg/dL, segn la
Glucotoxicidad: Asociacin Americana de diabetes
(ADA); y entre 110---125 mg/dL para la
Es la responsable de las complicaciones
Organizacin Mundial de la Salud
microvasculares y macrovasculares de la
(OMS).
diabetes:
Nefropata. d. Riesgo elevado de desarrollar diabetes:
Retinopata.
Pacientes con HbA1c entre 5,7---6,4-%.
Neuropata.
Dao a la clula . CLASIFICACIN ETIOLGICA
Insulinoresistencia muscular y heptica.
Enfermedad cardiovascular. a. Diabetes mellitus tipo 1 (destruccin de las
clulas , generalmente seguido de
CRITERIOS DIAGNSTICOS deficiencia insulnica):

a. El diagnstico de DM se basa en uno o ms de Autoinmune.

los siguientes criterios: Idioptica.

122
 DIABETES MELLITUS TIPO 2

b. Diabetes mellitus tipo 2 (vara desde CRITERIOS DE PESQUISA

resistencia insulnica con relativa deficiencia de
insulina hasta un defecto en la secrecin con Determinacin de la glucemia plasmtica en
resistencia insulnica). ayunas:
a. Cada 3 aos en mayores de 45 aos.
c. Otros tipos especficos: b. Anualmente, y a cualquier edad, en
Defectos genticos de la funcin de las poblacin de riesgo de diabetes, personas con un
2
clulas (MODY). IMC >-25 Kg/m y al menos uno de los
Defectos genticos en la accin de la siguientes:
insulina.
Antecedentes familiares de diabetes (en
Enfermedades del pncreas exocrino.
1er grado).
Endocrinopatas (acromegalia, sndrome
Antecedentes personales de diabetes
de Cushing, glucagonoma, feocro-
gestacional y/o fetos macrosmicos (>-4
mocitoma, hipertiroidismo, somatos-
Kg de peso al nacer).
tatinoma, aldosteronoma, otros).
Diagnstico previo de ITG, GBA o
Inducida por frmacos o productos
HbA1c >-5,7.
qumicos (vancomicina, pentamidina,
Etnias de alto riesgo.
cido nicotnico, glucocorticoides,
Sedentarismo.
hormona tiroidea, diazxido, agonistas -
Antecedentes personales de enfermedad
adrenrgicos, tiazidas, difenilhidantona,
cardiovascular.
interfern, otros).
Dislipidemia (HDL-C < 35 mg/dL y/o TG
Infecciones (rubeola congnita, cito-
> 250 mg/dL).
megalovirus, otras).
Hipertensin arterial (HTA).
Formas poco comunes de diabetes
Sndrome de ovario poliqustico o
autoinmune (sndrome de Staffman,
acantosis nigricans.
anticuerpos antireceptor de insulina,
otros).
CRITERIOS DE CONTROL EN DM
Otros sndromes genticos asociados a
diabetes (sndrome de Down, Klinefelter, Objetivo de
Criterio
Turner, Wolfram, ataxia de Friedreich, Control
corea de Huntington, sndrome de HbA1c <7%
Lawrence Moon Bield, miotona Glucemia basal y
distrfica, porfiria, sndrome de Prader- 70 - 130 mg/dL
preprandial
Willi, otros). Glucemia postprandial < 180 mg/dL
Colesterol total < 185 mg/dL
d. Diabetes mellitus gestacional.
LDL-Colesterol < 100 mg/dL
e. Alteracin de la glucemia basal. > 40 H, > 45 M
HDL-Colesterol
mg/dL
f. Tolerancia anormal a la glucosa.
Triglicridos < 150 mg/dL

123
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Tensin arterial < 140/80 mmHg Biguanidas:

ndice de masa corporal < 25 Kg/m
Mejoran el metabolismo de la
Consumo de tabaco No
glucosa al estimular la gluclisis

TRATAMIENTO anaerobia, disminuyen la resistencia

perifrica a la insulina e inhiben la
a. No farmacolgico: neoglucognesis heptica.
Modificaciones del estilo de vida: Frmacos: Metformina. Ha demos-
trado la reduccin de la mortalidad.
Dieta (en sobrepeso u obesidad, debe
lograrse perder del 5 al 10-% del peso Algoritmo de tratamiento:
corporal).
Modificaciones del
Ejercicio (realizar al menos 30 minutos Estilo de Vida (MEV)*
al da de actividad fsica moderada). HbA1c 6,5-%
1
MEV + Metformina
b. Farmacolgico. HbA1c 6,5-%

2
Dieta/ Monotera- Combina- Oral +/- MEV + Metformina + Sulfonilrea o IDPP4
Insulina o Pioglitazona
Ejercicio pia Oral cin Oral Insulina
HbA1c 7,5-%
3
MEV + Insulina basal + Metformina +/-
Terapia
Sulfonilrea
Combinada
HbA1c 7,5-%
Inicial
MEV + Mltiples dosis de Insulina +
Metformina
ANTIDIABTICOS ORALES *Pacientes sintomticos, con prdida de peso y/o cetonuria
deben insulinizarse inicialmente.
Se utilizan por va oral en los casos de 1 Considerar sulfonilrea o sitagliptina si la metformina
no se tolera o est contraindicada.
diabetes tipo 2 que no pueden 2 Preferible pioglitazona o IDPP4 si hay problema
controlarse nicamente con la dieta. potencial de hipoglucemia por sulfonilreas.
3 Insulina basal: NPH nocturna o prolongada a cualquier
En ningn caso sustituyen a la insulina. hora.

No estn indicados en la diabetes tipo 1 Efectos adversos:

o insulinodependiente.
Acidosis lctica (puede llegar a ser
Grupos teraputicos: grave).
Biguanidas. Hipoglucemia (rara en monoterapia).
Sulfonilreas. Diarrea (30-%).
Meglitinidas. Intolerancia digestiva y sabor
Tiazolindindionas. metlico; nuseas, vmitos, dolor
Inhibidores de la -glucosidasa. abdominal y prdida del apetito.
Inhibidores de la DPP 4. Dosis:
Anlogos del GLP-1.
Metformina: 850 - 2.550 mg/da.

124
 DIABETES MELLITUS TIPO 2

Sulfonilreas: Se administran antes de las tres

comidas principales.
Son derivados de las Sulfamidas.
Estimulan las clulas de los islotes Efectos adversos:
pancreticos para que secreten ms
Hipoglucemia.
insulina.
Reacciones de hipersensibilidad.
Frmacos: Glibenclamida, Gliclazida,
Alteraciones hepticas (raras).
Glipizida y la Glimepirida.
No usar durante el embarazo y la
Efectos adversos: lactancia.

Reacciones alrgicas cutneas. Dosis:

Intolerancia digestiva.
Nateglinida: 180 a 540 mg/da.
Hipoglucemia (rara, pero grave y
persistente). Tiazolidindionas:
Aumento de peso.
Disminuyen la resistencia a la
Los alimentos interfieren su
insulina.
absorcin.
Frmacos: Troglitazona y
No deben asociarse al alcohol
Rosiglitazona (retiradas por producir
(hipoglucemia, cuadro parecido al
toxicidad heptica). Pioglitazona.
disulfiram: nuseas, palpitaciones,
sofoco). Efectos adversos:
No deben usarse durante el embarazo Pioglitazona. Tiene pocos efectos
y la lactancia. secundarios y no produce
Dosis: hipoglucemia.
Retencin de lquidos (anemia por
Glibenclamida: 2,5 a 15 mg/da.
dilucin).
Gliclazida: 30 a 120 mg/da.
Puede combinarse con biguanidas o
Glipizida: 2,5 a 15 mg/da.
sulfonilureas.
Glimepirida: 1 a 6 mg/da.
Dosis:
Meglitinidas:
Pioglitazona: 15---30 mg/da.
Su mecanismo de accin es similar a
las sulfonilureas. Inhibidores de la -glucosidasa:
Estimulan las clulas del pncreas Las clulas de la mucosa intestinal
para que produzcan ms insulina. contienen la enzima -glucosidasa,
Parecen disminuir las hiperglucemias que desdobla los disacridos y
post-prandiales. polisacridos de la dieta, permitiendo
Frmacos: Repaglinida, Nateglinida. la absorcin de los monosacridos.

125
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Inhiben parcialmente esta enzima, lo Frmacos: Vildagliptina, Sitagliptina,

que lentifica el desdoblamiento de los Saxagliptina.
disacridos y polisacridos, retra-
sando la absorcin de monosacridos
(glucosa).
Disminuyen los picos de glucemia
postprandiales, lo que mejora el
control de la diabetes.
Frmacos: Miglitol, Acarbosa.
Se consideran auxiliares de la dieta
en el tratamiento de la diabetes tipo
2.
Se pueden combinar con las Otros efectos:
sulfonilureas o con la insulina.
Parecen aumentar la masa
Efectos adversos: pancretica de clulas .
Meteorismo, diarrea y dolor Disminuyen la secrecin de
abdominal. glucagn.
Regulan el peso corporal
Dosis:
(disminucin del vaciamiento
Acarbosa: 75 a 300 mg/da. gstrico).
Habitualmente: 100 mg con Disminuyen el apetito.
desayuno, almuerzo y cena.
Dosis:
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4:
Sitagliptina: 100 mg/da.
El tubo gastrointestinal secreta Vildagliptina: 100 mg/da.
pptidos con caractersticas de Saxagliptina: 5 mg/da.
hormonas llamados Incretinas
Anlogos del GLP-1 (pptido parecido al
(antes Secretinas), son:
glucagon):
Pptido Insulinotrpico dependiente
de Glucosa (GIP). Exenatida: 10-20 g.
Un Pptido Parecido al Glucagn-1
(GLP-1). INSULINA
Ambos pptidos estimulan la
Indicaciones:
secrecin de insulina de forma
dependiente de la glucosa. Pacientes diabticos tipo 2:
Regulan los niveles de glucemia,
Hemoglobinas glicosiladas >-7,5-%
principalmente por medio de la
con antidiabticos orales a dosis
Insulina.
plena.

126
 DIABETES MELLITUS TIPO 2

Hiperglucemias agudas descom-

pensadas.
Enfermedades intercurrentes: Infarto
agudo del miocardio, cirugas, sepsis,
traumatismo grave, intolerancia oral,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia
heptica, insuficiencia renal.
Embarazo.
Cetonuria intensa.
Prdida de peso no explicada por
dieta.
Insulinizacin:
Pacientes diabticos tipo 1:
Una dosis de insulina:
Diabticas embarazadas o diabetes
Indicada para pacientes diabticos
gestacional.
tipo 2 que no se controlan con
Presentaciones de insulina: antidiabticos orales.
Agregar a los antidiabticos 10 UI de
Viales: 100 UI/ml. 1 Unidad de
insulina intermedia antes de
insulina equivale a 0,035 mg. En la
acostarse o de insulina prolongada a
prctica se usan solo las Unidades.
cualquier hora.
Viales: 10 ml.
Tambin puede calcularse a una dosis
Plumas desechables o no. 3 ml de
de 0,2 UI/Kg/da.
Insulina. 100 UI/ml.
Aumentar paulatinamente la dosis
Cartuchos de insulina: 1,5 ml. Uso en
hasta conseguir un buen control
las bombas porttiles de insulina.
(glucemia en ayunas < de 130 mg/dL)
Zonas de inyeccin: a razn de 2 UI cada 3 das.
Determinar HbA1c a los 3 meses, si es
Las figuras muestran las zonas de
<-de 7,5-% se mantendr el trata-
aplicacin de insulina recomendadas.
miento, si es mayor inicial
Debe procurarse rotar en cada
tratamiento con mltiples dosis de
aplicacin el sitio de inyeccin.
insulina.
Utilice la tcnica de aplicacin
recomendada. Mltiples dosis de insulina:
Conserve la insulina en refrigeracin
Pacientes diabticos tipo 2 con
(2 a 8 C). No la congele.
metformina y una dosis de insulina con
Las plumas de aplicacin pueden
HbA1c >-7,5-% o glucemias post-
conservarse a temperatura ambiente
prandiales elevadas.
hasta por 4 semanas en temperaturas
menores a 30 C.

127
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Pacientes con debut de diabetes tipo 1,
diabetes gestacional, diabticos tipo 2 con
descompensaciones agudas, prdida de
peso, embarazo o cetonuria intensa.
Paciente diabtico tipo 2 en tratamiento
con una dosis de insulina prolongada y
metformina. Se mantendr el
tratamiento aadiendo una dosis de
insulina rpida (4 UI) antes de las
comidas cuando la glucemia capilar
posprandial sea > de 180 mg/dL a las 2
horas.
Paciente con diabetes tipo 2 a
tratamiento con insulina intermedia y
metformina. En este caso se puede:
a. Cambiar la insulina intermedia por
prolongada y continuar como en el caso
anterior.
b. Aadir una segunda dosis de insulina
intermedia antes del desayuno si la
glucemia antes de la cena es mayor de
130 mg/dl (60-% de la dosis antes del
desayuno y 40-% antes de la cena).
Pacientes no tratados previamente con
insulina. Comenzar con 0,2---0,3
UI/Kg/da de insulina en una sola dosis a
cualquier hora si esta es prolongada o
dos dosis de intermedia (60-% antes del
desayuno y 40-% antes de la cena). Al
tener un buen control de glucemias
preprandiales se aadir insulina rpida
o mezcla. Puede aadirse metformina.
TRATAMIENTO COMBINADO
Metformina/Sulfonilrea. Tratamiento
de eleccin cuando fracasa la
monoterapia.
128
Metformina/Glinida. Alternativa a la
anterior. Excelente en ancianos, horarios
de comidas irregulares o predomino de
hiperglucemias postprandiales.
Metformina/Pioglitazona. Esta combi-
nacin es sinrgica. Es til en pacientes
con sobrepeso u obesidad.
Metformina/IDPP4. Paciente con
aumento de peso o hipoglucemias.
Metformina/Sulfonilrea + Pioglitazona
o IDPP4. Pacientes que no aceptan
insulinizacin.
Metformina/Exenatida. Pacientes obesos.
IMC > 35 Kg/m2.
Insulina/Metformina. Buena indicacin
en pacientes no controlados con
antidiabticos orales.
Insulina/Pioglitazona. Pacientes con
sobre-peso u obesidad que no toleran
metformina o est contraindicada.
Insulina/Glinida. Puede resultar til en
pacientes con glucemias postprandiales
elevadas.
BIBLIOGRAFA
1. American Diabetes Association. Standards of
Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes
Care. 2011;34 (suppl 1):S11-S61.
2. Cano-Prez JF, Franch J, Mata M. Gua de
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Primaria. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2004.
3. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD,Gregg
EW, Ford ES, Geiss LS, Bainbridge KE,
Fradkin JE. Prevalence of diabetes and high
risk for diabetes using A1C criteria in the
U.S. population in 19882006. Diabetes Care
2010;33:562568.
4. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
Clnica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Agencia de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del
 DIABETES MELLITUS TIPO 2

Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica
en el SNS: OSTEBA N 2006/08.
5. American Diabetes Association. Standards of
Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes
Care. 2011;34 (suppl 1).
6. Patel P. Diabetes mellitus: diagnosis and
screening. Am Fam Physician. 2010 Apr
1;81(7):863-70.
7. Diabetes mellitus tipo 2.
http://www.fisterra.com/guias-
clinicas/diabetes-mellitus-tipo-2/

129
 CAPTULO XVI

Hipoglucemia
Victoria Stepenka

DEFINICIN b. Hipoglucemia Postprandial:

Reduccin en el nivel de la glucosa Postciruga gstrica.

sangunea capaz de inducir sntomas; debido a la Hipoglucemia reactiva.
estimulacin del sistema nervioso autnomo o a Disfuncin heptica difusa por ingestin
la disfuncin del sistema nervioso central. de hipoglicina.
Defectos infrecuentes enzimticos en
CLASIFICACIN nios.

a. Hipoglucemia de Ayuno: c. Hipoglucemia Inducida:

Alteraciones Endocrinas: Secundaria a insulina o uso de frmacos

tipo sulfonilreas (en pacientes
Exceso de insulina o factores insulina- diabticos).
like.
Facticia: Inducida por alcohol o por otros
Insulinoma. frmacos (salicilatos, pentamidina, beta
Tumores extrapancreticos. bloqueantes, etc).
Anticuerpos contra el receptor de
insulina. MANIFESTACIONES CLNICAS
Anticuerpos antiidiotpicos frente a
anticuerpos antiinsulina. a. Hipoglucemia Leve:
Defecto de hormonas contrarregu- Clnica:
ladoras. Palpitaciones, taquicardia, temblor, sudo-
Hipopituitarismo. racin, mareo, hambre, visin borrosa, dificultad
Enfermedad de Addison. de concentracin
Alteraciones Sistmicas: Afectacin de Capacidad:
Necrosis heptica aguda. No interfiere con la capacidad de
Toxinas. autotratamiento.
Hepatitis viral. Tratamiento:
Shock sptico.
10---15 gramos de hidratos de carbono
Insuficiencia cardiaca congestiva.
(HC) de absorcin rpida que se
Defectos de sustratos para la
repetirn cada 10 minutos hasta lograr la
gluconeognesis.
correccin de la hipoglucemia y la
Insuficiencia renal crnica.
desaparicin de los sntomas.
Malnutricin grave.

131
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Posteriormente HC de absorcin lenta

DIAGNSTICO
para restaurar los depsitos de
glucgeno heptico. Se usa la trada de Whipple para
establecer el diagnstico de
b. Hipoglucemia Moderada:
hipoglucemia:
Clnica:
1. Documentar un valor subnormal de
Afectacin neurolgica con afectacin de la
glucosa sangunea por exmenes de
funcin motora, confusin o trastornos de
laboratorio (< 50 mg/dL).
conducta.
2. Sntomas compatibles con
Afectacin de Capacidad: hipoglucemia.
Mantiene capacidad para autotratamiento. 3. Reversin de los sntomas cuando el
Tratamiento: nivel de glucosa retorna a su valor
normal.
15---20 gramos de hidratos de carbono de
absorcin rpida cada 5---10 minutos Extraer siempre que sea posible, una
hasta resolucin. muestra de sangre antes de administrar
Posteriormente hidratos de carbono de glucosa intravenosa para documentar la
absorcin lenta para evitar recurrencias. hipoglucemia.
Evaluar antecedentes de ingesta de
c. Hipoglucemia Grave: frmacos (antidiabticos o alcohol),
Clnica: enfermedad crtica relevante (insu-
Aparicin de coma, convulsiones o trastorno ficiencia heptica, renal o cardaca, sepsis
neurolgico severo. o inanicin), ciruga gstrica previa
asociada a hipoglucemia postprandial,
Afectacin de Capacidad:
sntomas que sugieren dficit de
Precisa la intervencin de otra persona o la
hormona de crecimiento (GH) o cortisol
participacin sanitaria para su tratamiento.
y caractersticas clnicas de tumores de
Tratamiento: clulas no beta.
En ausencia de datos clnicos orientativos
Precisa la administracin de Glucagn
se debe considerar como causa a
va subcutnea o intramuscular: 1 2
descartar errores en la medicacin,
mg.
hiperinsulinismo endgeno o uso facticio
Glucosmn va intravenosa al 33---50-%,
o malicioso de sulfonilreas o insulina.
seguido de perfusin de solucin
glucosada al 10-%.

132
 HIPOGLUCEMIA

ESQUEMAS TERAPUTICOS

1. Abordaje General

Nota: Los casos severos ameritan hospitalizacin.

Se debe considerar Va Venosa Central cuando:

Pacientes que necesiten Dextrosa al 50-%.

Accesos venosos perifricos difciles.
Pacientes que ameriten monitoreo hemodinmico estricto (Insuficiencia cardiaca congestiva,
ERC, etc).
Pacientes con criterios de hospitalizacin en UCI.

133
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

2. Diabticos en Tratamiento: Paciente Consciente (Hipoglucemia Leve---Moderada)

Todo aquel que no requiera ayuda de otra persona para su atencin.

En cualquier caso, valorar la posible causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida,
procesos intercurrentes, interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).

134
 HIPOGLUCEMIA

3. Diabticos en Tratamiento: Paciente Inconsciente (Coma Hipoglucmico)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cefaleas: Migraa.

Enfermedad cerebro-vascular: Accidente
a. Sntomas Adrenrgicos: isqumico transitorio.
Ansiedad. Neuropata autonmica.
Pnico. Isquemia silente.
Estados confusionales agudos. Sncope vasovagal.
Hipertiroidismo. Demencias.
Feocromocitoma.
Taquiarritmias. BIBLIOGRAFA
1. American Diabetes Association: Workgroup
b. Sntomas Neuroglucopnicos:
on Hypoglycemia. Diabetes Care.
Epilepsia. 2005;28:1245-1249.

135
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

2. Whipple AO: The surgical therapy of 4. Wiley Blackwell. Diabetes 2010.

hyperinsulinism. J Int. Chir 3: 237:276,1938. 5. Hypoglycemia. In Diabetes Care. 2010; Vol.
3. American Diabetes Association: Worgroup 33 No. 6.
on Hypoglycemia. Diabetes Care. 2011;Vol.34
S(1).

136
 CAPTULO XVII

Estado hiperosmolar hiperglucmico

Claritza Len Rincn

DEFINICIN para su diagnstico. Se caracteriza por

hiperglucemia, hiperosmolaridad y des-
El Estado Hiperosmolar Hiperglucmico hidratacin sin cetoacidosis significativa. En la
(EHH) no cetsico es una de las alteraciones siguiente tabla, se presentan las caractersticas
metablicas agudas y ms graves de la diabetes ms importantes y sus diferencias con la
al igual que la cetoacidosis, entre ambas se cetoacidosis diabtica.
presentan diferencias importantes a considerar

Cetoacidosis Diabtica y Estado Hiperosmolar Hiperglucmico

Estado
Cetoacidosis Cetoacidosis Cetoacidosis
Parmetro hiperosmolar
diabtica leve diabtica moderada diabtica severa
hiperglucmico
> 250 mg/dL > 250 mg/dL > 250 mg/dL > 600 mg/dL
Glucosa en plasma
13,9 mmol/L 13,9 mmol/L 13,9 mmol/L 33,3 mmol/L
pH
7,25 - 7,30 7,00 a 7,24 < 7,00 > 7,34
arterial
Bicarbonato 15 - 18 mEq/L 10 - 15 mEq/L < 10 mEq/L > 18 mEq/L
srico 15 - 18 mmol/L 10 - 15 mmol/L < 10 mol/L > 18 mmol/L
Cetonas en plasma
Positivas Positivas Positivas Escasas
y orina
Osmolaridad srica
Variable Variable Variable > 320 mOsm/Kg
efectiva
Brecha
> 10 > 12 > 12 Variable
aninica
Estado Alerta o Estupor o Somnolencia,
Alerta
mental somnolencia coma estupor o coma

FISIPATOLOGA su reduccin circulante efectiva desencadena la

En la fisiopatologa, la deficiencia de insulina
no es tan severa como en la cetoacidosis
diabtica para conducir a la formacin de
cuerpos cetnicos y se ha demostrado como los
niveles en la vena porta son ms elevados; pero
respuesta de hormonas contra-reguladoras,
como el glucagn, catecolaminas, cortisol y
hormona de crecimiento. El papel del rin es
fundamental pero su funcin es insuficiente
para reducir el nivel de glucosa srica
incrementando la osmolaridad con un volumen

137
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

sanguneo disminuido al perder un volumen c. Calcular brecha aninica (Anin GAP):

excesivo por tbulos renales con la consecuente
deshidratacin severa.
TRATAMIENTO
Determinar el factor desencadenante
(Infeccin, terapia inadecuada,
suspensin del tratamiento, pancreatitis,
infarto de miocardio y los frmacos o
drogas).
Evaluacin paraclnica diagnstica:
Gasometra arterial, hematologa com-
pleta, qumica sangunea, electrolitos
sricos, examen de orina, Rx de trax,
ECG.
Estratificar al paciente segn la
severidad del proceso, factor
desencadenante, comorbilidades
ciadas y estado hemodinmico.
Hospitalizacin segn la severidad en
emergencia, sala de shock o UCI.
Monitoreo estricto de signos vitales,
balance hdrico y frecuencia cardaca.
Asegurar un acceso venoso perifrico del
mayor calibre posible o va venosa
central (acceso subclavio o yugular) en
caso que no pueda obtenerse una va
perifrica o de ameritar control estricto
de la volemia (pacientes con nefropatas
o cardiopatas).
Calcular:
Na (Cl + HCO3).
Fluidoterapia endovenosa:
Iniciar con solucin salina o fisiolgica
0,9-% en caso de pacientes
hiponatrmicos y con solucin
hipotnica al 0,45-% en caso de pacientes
hipernatrmicos o eunatrmicos.
No se recomienda la administracin de
solucin de Hartman, almidones,
gelatinas o soluciones con albmina para
la rehidratacin del paciente.
La restitucin hdrica debe calcularse
segn el estado de deshidratacin, la
edad del paciente y las comorbilidades
asociadas (ICC o enfermedad renal),
aso- generalmente se trata de una
deshidratacin severa y debe tratarse
como tal.
En la crisis hiperglucmica no cetsica la
rehidratacin requiere alrededor de 10
litros, administrando 250 ml en la 1ra
hora y luego mantener en infusin de
125 a 250 ml/hora.
Adicionar soluciones con dextrosa
(dextrosa al 5-% + hipotnica al 0,45-% o
dextrosal al 0,45-%) una vez que se
obtenga una glicemia srica menor de
300 mg/dL, esto con el fin de mantener
las glicemias basales entre 150 y 200
mg/dL.

a. Osmolaridad srica efectiva

+
(2Na -+ Reposicin de potasio por va endovenosa
cuando se reportan < 5,2 mEq/L o cuando
Glicemia/18).
existan cambios electrocardiogrficos
b. Sodio srico corregido (por cada 100 mg
sugerentes y ms agresivamente cuando
que aumenta sobre la basal, desciende
la hipocalemia sea menor de < 3,3
1,6 mEq de Sodio).
mEq/L).

138
 ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Nivel de Potasio Recomendacin En el EHH, la insulinoterapia es

Administrar potasio 20---30
< 3,3 mEq/L mEq/hora hasta que el nivel
sea > 3,3 mEq/L
20---30 mEq de potasio en
cada litro de lquido por va
3,3 a 5,0 mEq/L
IV para mantener potasio
srico en 4,5 mEq/L
No administrar suplemento
> 5,0 mEq/L de potasio. Revisar nivel cada
2 horas.
Medir glicemia capilar horaria.
Medir glicemia srica, electrolitos y
gasometra (venosa o arterial) cada 2 - 4
horas segn la severidad del cuadro.
Tratamiento Especfico:
Administracin de Insulina:
Se utiliza insulina de accin rpida, insulina
cristalina va endovenosa, en bolo inicial de 0,1
UI/Kg (hasta mximo 10 UI), seguido de 0,1
UI/Kg/hora hasta lograr una glicemia srica
menor de 250 mg/dL, luego se disminuye la
dosis a 0,02---0,05 UI/Kg cada 1 a 2 horas segn
la glicemia para disminuir el riesgo
hipoglicemias.
En caso de contar con bomba de infusin de
insulina debe prepararse con: Solucin salina al
0,9-% 100 ml + 100 UI de insulina regular o
cristalina para tener una solucin
concentracin de 1 UI de insulina en 1 ml o bien
250 UI/250 ml de solucin salina al 0,9-%.
La administracin de insulina no debe
iniciarse hasta corregir hipovolemia y confirmar
un potasio srico mayor a 3,5 mEq/L.
En caso de no evidenciarse descenso del 10-%
de la glicemia en la primera hora aumentar la
dosis de insulina a 0,14 UI/Kg/hora.
controvertida, ya que se plantea que puede
obtenerse la euglicemia con la restitucin
hdrica adecuada, si no se logra disminuir la
glicemia 50---70 mg en la 1ra hora con
fluidoterapia, iniciar insulina a 0,1 UI/Kg/hora.
Para evitar complicaciones osmolares o de
hipoglucemia se recomienda disminuir la
concentracin de glucosa con un mximo de 50--
70 mg/dL/h y continuar de esa manera hasta
lograr normalizar la glucemia.
Administracin de Bicarbonato de Sodio: Slo
debe administrarse si el pH es menor de 6,9 o si
se evidencian arritmias cardiacas por
hiperkalemia, se indica Bicarbonato de sodio 100
mmol pasar EV lento en 2 horas.
Se considera que la crisis hiperglicmica se
encuentra resuelta:
En EHH cuando la osmolaridad vuelve a la
normalidad (menos de 300 mOsm/Kg y el
paciente recupera su estado de consciencia.
Una vez que se consideran criterios de
resolucin, se indica al paciente que puede
de ingerir alimentos y debe cambiarse a esquema
de insulina subcutnea, la cual se debe iniciar
dos horas antes de descontinuar la infusin
endovenosa. Se inicia con insulinas de accin
intermedia (NPH) 0,5---0,8 UI/Kg, divididos en
con dos dosis. Se recomienda un esquema
combinado con insulina de accin rpida para
logra un ptimo control metablico, observacin
durante aproximadamente 4---6 horas, controles
de glicemia, hospitalizacin.
INSULINA REGULAR
Aspectos farmacolgicos:
Presentacin:
100 U/ml (Insulina humana).

139
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Dosis de carga:
0,1 - 0,4 U/Kg.
Inicio de efecto: 0,5 - 1 hora.
Pico: 2 - 4 horas.
BIBLIOGRAFA
Duracin: 5 - 7 horas.
Dosis de mantenimiento:
0,1 U/Kg/hora o 5 - 10 U/hora.
Preparacin:
100 U/250 ml de solucin salina 0,45-%.
Concentracin final: 0,4 U/ml.
Monitoreo: Glicemia cada hora durante la
cetoacidosis, luego cuando la glucemia alcance
valor de 200 - 250 mg/dL cada 4 horas.
Comentarios:
En cetoacidosis diabtica la meta
teraputica es la orina libre de cetonas y
descenso de la glucemia a razn de 80 -
100 mg/dL/h.
En hiperkalemia administrar gluconato
de calcio y bicarbonato de sodio primero
y luego solucin de dextrosa 50-% a 0,5 -
1 ml/Kg e insulina 1 U por cada 4 - 5 gr
de dextrosa administrada.
Puede ser utilizada en la toxicidad por
betabloqueantes y bloqueantes de
canales de calcio.
140
Mantener la glucemia entre 80 y 110
mg/dL parece mejorar el pronstico de
pacientes crticos.
1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB,
Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al.
Management of hyperglycemic crises
inpatients with diabetes. Diabetes Care. Jan
2011;24(1):131-53.
2. Nugent BW. Hyperosmolar hyperglycemic
state. Emerg Med Clin North Am. Aug
2010;23(3):629-48, vii.
3. Trence DL, Hirsch IB. Hyperglycemic crises
in diabetes mellitus type 2.
EndocrinolMetabClin North Am. Dec
2010;30(4):817-31.
4. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB,
Kreisberg RA. Hyperglycemic crises in adult
patients with diabetes: a consensusstatement
from the American Diabetes Association.
Diabetes Care. Dec 2012;29(12):2739-48.
5. MacIsaac RJ, Lee LY, McNeil KJ,
Tsalamandris C, Jerums G. Influence of age
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and hyperosmolar diabetic emergencies.
Intern Med J. Aug 2012;32(8):379-85.
6. Trujillo, Mximo H, Fragachn, Carlos.
Drogas por infusin intravenosa y antdotos
farmacolgicos en medicina crtica. Editorial
Ateproca C.A. 2006, Caracas, Venezuela.
 CAPTULO XVIII

Cefaleas
Noris M. Acosta Morn

DEFINICIN Clasificacin de las Cefaleas

Internacional Headache Society (IHS), 1988
Se define a la Cefalea como toda sensacin Cefaleas Primarias
dolorosa que se localiza entre la regin orbitaria 1. Migraa:
1.1. Migraa sin aura.
y la suboccipital, quedando por lo tanto
1.2. Migraa con aura.
excluidas las algias de la zona maxilar, 1.3. Otros tipos de migraa.
mandibular y cervical baja, afectadas 2. Cefaleas de tipo tensional.
frecuentemente por irradiaciones dolorosas y 3. Cefalea agrupada cluster y otras cefaleas
trigeminales autonmicas.
neuralgias cervicofaciales.
4. Otras cefaleas primarias.
La cefalea es un sntoma muy comn en Clasificacin de las Cefaleas
todas las edades, siendo las causas ms Cefaleas Secundarias
frecuentes la cefalea tensional y la migraa. 1. Cefalea asociada con traumatismo craneal o
Ambas son benignas, sin embargo, en ocasiones, cervical.
2. Cefalea asociada con trastornos vasculares
son muy e inhiben, interrumpen e impiden las
cervicales o craneales.
actividades cotidianas y el ritmo del sueo. 3. Cefaleas asociadas con trastornos
La cefalea precisa en ocasiones un estudio intracraneales no vasculares.
urgente cuando se acompaa de debilidad o de 4. Cefaleas asociadas con el uso de sustancias
o su supresin.
signos de focalizacin neurolgica, requiriendo
5. Cefaleas atribuidas a infecciones.
por lo tanto un examen fsico completo. 6. Cefaleas atribuidas a trastornos de la
En un ao se calcula que el 75-% de los homeostasis.
adultos experimentar al menos, un episodio de 7. Cefaleas o dolor facial atribuido a trastornos
del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos,
cefalea. De ellos slo un 5-% consulta al mdico.
dientes, boca, u otras estructuras faciales o
De los pacientes que consultan al mdico por craneales.
cefalea, slo el 1-% presenta una patologa 8. Cefalea atribuida a trastornos psiquitricos.
intracraneal seria, siendo notorio, dentro de este 9. Neuralgias craneales y causas centrales de
dolor facial.
ltimo grupo, que solamente el 33-% tienen 10. Cefalea no clasificable.
cefalea como nico sntoma.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
CLASIFICACIN
1. Migraa:
La clasificacin de las cefaleas es larga y Los trminos migraa comn y migraa
compleja, un resumen puede observarse en el clsica han sido objeto de confusiones, por lo
siguiente cuadro:

141
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
tanto, dichos trminos se han sustituidos por los
de migraa sin aura y migraa con aura.
El aura es el conjunto de
neurolgicos focales que pueden encontrarse al
inicio o pueden acompaar a un cuadro agudo
de migraa. Los sntomas premonitorios
aparecen algunas horas previas, o bien uno o dos
das antes del episodio (con o sin aura).
Generalmente, consisten en hiperactividad,
hipoactividad, depresin, capricho por comidas
especiales, bostezos repetidos y sntomas atpicos
similares, en ocasiones se visualizan luces, halos
de colores, escotomas, etc.
En los adultos, la prevalencia aproximada de
migraa es del 18-% en las mujeres y del 6-% en
los hombres, con una prevalencia mxima entre
los 25 y 55 aos de edad. El 20-% de los adultos
migraosos inici sus sntomas en la infancia.
Descripcin:
Trastorno con cefalea recurrente idioptica
que se manifiesta en ataques, cuya duracin
oscila entre 4 y 72 horas. Son caractersticas
tpicas de la cefalea:
Localizacin unilateral.
Calidad pulstil.
Intensidad moderada o grave.
Empeoramiento con la actividad fsica
diaria.
Asociacin a nuseas, fonofobia
fotofobia.
Criterios diagnsticos:
A. Por lo menos haber presentado 5 episodios
que cumplen los criterios B-D.
B. Ataques de cefalea cuya duracin vara entre
4 y 72 horas (sin tratar o tratadas sin xito).
C. La cefalea ha de tener al menos dos de las
siguientes caractersticas:
1. Localizacin unilateral.
2. Calidad pulstil.
sntomas 3. Intensidad moderada o grave (inhibe o
impide las actividades diarias).
4. Se agrava al subir escaleras o con
actividades fsicas de rutina similares.
D. Durante el ataque de cefalea, ha de haber al
menos uno de los siguientes sntomas:
1. Nuseas, vmitos o ambos.
2. Fotofobia y fonofobia.
E. Se ha de cumplir al menos una de las
siguientes caractersticas:
1. La historia clnica y las exploraciones
fsica y neurolgica no sugieren ninguno
de los trastornos enumerados en los
grupos de cefalea secundaria.
2. La historia, las exploraciones fsica y
neurolgica o ambas sugieren este
trastorno, pero queda descartado por
investigaciones apropiadas.
3. Este trastorno est presente, pero los
ataques de migraa aparecen por
primera vez en ntima relacin temporal
con dicho trastorno.
Migraa con aura:
Descripcin:
Trastorno recurrente idioptico que se
manifiesta por ataques con sntomas
y neurolgicos inequvocamente localizables en la
corteza cerebral o en el tronco cerebral, que, por
lo general, se desarrollan gradualmente durante
5---20 minutos, con una duracin media inferior
a 60 minutos. La cefalea, nuseas y fotofobia se
presentan, habitualmente, tras los sntomas
neurolgicos del aura, inmediatamente despus
de un intervalo libre inferior a una hora. La
cefalea suele durar entre 4---72 horas, pero
puede no presentarse en absoluto.
142

Criterios diagnsticos:
A. Por lo menos haber presentado dos ataques
que cumplan el criterio B.
B. El aura ha de cumplir por lo menos tres de las
siguientes caractersticas:
1. Uno o ms sntomas completamente
reversibles de aura que indiquen
disfuncin cortical cerebral focal, de
tronco cerebral o ambas.
2. Por lo menos un sntoma de aura se
desarrolla gradualmente durante ms de
4 minutos, o aparecen dos o ms
sntomas sucesivamente.
3. Ningn sntoma de aura supera los 60
minutos. Si se presenta ms de un
sntoma de aura, la duracin aceptada se
ha de aumentar proporcionalmente.
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo
libre de menos de 60 minutos. (Puede
empezar antes o a la vez que el aura).
C. Por lo menos una de las siguientes
caractersticas:
1. La historia y las exploraciones fsica y
neurolgica no sugieren ninguno de los
trastornos enumerados en los grupos de
cefalea secundaria.
2. La historia y las exploraciones fsica y
neurolgica o ambas sugieren
trastorno, pero queda descartado por
investigaciones apropiadas.
3. Este trastorno est presente, pero los
ataques de migraa no aparecen por
primera vez en ntima relacin temporal
con el trastorno.
2. Cefalea de tipo tensional:
La cefalea de tipo tensional es la cefalea ms
frecuente. Puede comenzar a cualquier edad y
CEFALEAS
no se detectan diferencias en la prevalencia
segn el sexo. Puede ser episdica o crnica
(est presente por ms de 15 das por mes en los
ltimos 6 meses).
La prevalencia de cefalea tensional episdica
en un ao en los hombres es de alrededor del 40-
% y ligeramente mayor en las mujeres. El pico
de prevalencia ocurre entre los 30 y 39 aos en
ambos sexos (43-% en hombres y 47-% en
mujeres aproximadamente).
Trminos utilizados previamente: Cefalea de
tensin, cefalea por contractura muscular,
cefalea psicomigena, cefalea por estrs, cefalea
ordinaria, cefalea esencial, cefalea idioptica y
cefalea psicgena.
Descripcin:
Se trata de episodios recurrentes de cefaleas
que duran entre varios minutos y varios das.
El dolor tiene tpicamente una cualidad
opresiva o apretada de intensidad leve o
moderada, localizacin bilateral y no empeora
con las actividades fsicas rutinarias. No hay
nuseas, pero puede existir fotofobia o fonofobia.
Criterios diagnsticos:
A. Haber presentado al menos 10 episodios de
cefalea previos que cumplan los criterios BD
este enumerados abajo. Nmero de das con este tipo
de cefalea inferior a 180 al ao (menos de
15/mes).
B. La cefalea se prolonga entre 30 minutos y 7
das.
C. Ha de tener al menos dos de las siguientes
caractersticas de dolor:
1. Calidad opresora o sensacin de
apretamiento (no pulstil).
2. Intensidad leve o moderada (puede
inhibir, pero no impedir las actividades).
143
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

3. Localizacin bilateral. Descripcin:

4. No se agrava al subir escaleras o Cursa con ataques de dolor estrictamente
practicar actividades fsicas rutinarias. unilateral, intenso, orbitario, supraorbitario o
D. Ha de cumplir las siguientes caractersticas: sobre regin temporal, o sobre todas esas
1. No hay nuseas ni vmitos (puede regiones, que duran de 15 a 180 minutos y que
aparecer anorexia). se presentan de una vez cada dos das, hasta 8
2. No existe fotofobia ni fonofobia, o bien veces al da. Los ataques van acompaados de
slo una de las dos. uno o ms de los siguientes hechos: inyeccin
E. Ha de darse al menos una de las siguientes conjuntival, lagrimeo, congestin nasal,
caractersticas: rinorrea, sudoracin frontal y facial, miosis,
1. La historia y las exploraciones fsicas y ptosis, edema palpebral. Los ataques se
neurolgica no sugieren ninguno de los presentan en series que duran semanas o meses
trastornos enumerados en los grupos de (periodos llamados acmulos), separados por
cefalea secundaria. periodos remisin que habitualmente se
2. La historia, las exploraciones fsica y prolongan durante meses o aos. Alrededor de
neurolgica, o ambas, sugieren este un 10% de pacientes tienen sntomas de manera
trastorno, pero queda descartado por crnica, sin periodos libres de dolor.
investigaciones apropiadas.
Criterios diagnsticos:
3. Est presente este trastorno, pero la
cefalea de tensin no aparece por A. Haber presentado al menos cinco ataques que
primera vez en ntima relacin con dicho cumplen los criterios B-D.
trastorno. B. Ataques de dolor intenso, unilateral, orbitario,
supraorbitario o sobre la regin temporal, o
3. Cefalea en acmulos (Cluster):
sobre todas esas zonas, que duran, sin
El nombre de esta cefalea proviene del tratamiento, de 15 a 180 minutos.
trmino ingls cluster que, en espaol, significa C. La cefalea se acompaa de al menos de uno
racimo. Se denomina de esta forma porque el de los siguientes signos que han de aparecer en
cuadro se presenta en forma de ataques el mismo lado del dolor:
peridicos (en racimo) de cefalea muy intensa, 1. Inyeccin conjuntival.
asociada a sntomas neurolgicos autonmicos 2. Lagrimeo.
ipsilaterales. 3. Congestin nasal.
Trminos utilizados previamente: Eritro- 4. Rinorrea.
prosopalgia de Bing, neuralgia ciliar o 5. Sudoracin en la frente y en la cara.
migraosa (Harris), eritromelalgia de la cabeza, 6. Miosis.
cefalea de Horton, cefalalgia histamnica, 7. Ptosis.
neuralgia petrosal (Gardner), neuralgia 8. Edema palpebral.
esfenopalatina de Vidian y Sluder, hemicrnea D. Frecuencia de los ataques: Desde 1, en das
peridica neuralgiforme. alternos, hasta 8 por da.

144
 CEFALEAS

E. Por lo menos ha de cumplir una de las 3. Cefaleas relacionadas con situaciones

siguientes caractersticas: concretas:
1. La historia, la exploracin fsica, y la
Post-puncin lumbar.
exploracin neurolgica, no es sugestiva
Por nitritos.
de que exista uno de los trastornos
Por glutamato monosdico (sndrome
listados en los grupos de cefalea
del restaurant chino).
secundaria.
Tras la ingestin de bebidas fras.
2. La historia o la exploracin fsica o la
Cefalea de las alturas.
exploracin neurolgica o todo ello son
Post-ingesta alcohlica.
sugestivos de tal trastorno, pero es
Cefalea de la tos.
descartado por investigaciones apro-
Cefalea del ejercicio.
piadas.
Cefalea del coito.
3. Tal trastorno est presente pero la
cefalea en acmulos no ocurre por 4. Cefalea crnica progresiva:
primera vez en ntima relacin temporal
Secundarias a procesos expansivos
con dicho trastorno.
intracraneales: Tumor, absceso,
hematoma subdural, etc.
CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA
Hidrocefalia.
1. Cefalea aguda localizada: Seudotumor cerebral.

De causa oftalmolgica: Queratitis por

DIAGNSTICO
herpes, uvetis, iritis, iridociclitis y
coroiditis. Glaucoma agudo y neuritis Anamnesis:
ptica.
Edad de comienzo.
De causa otorrinolaringolgica: Otitis,
Sexo.
mastoiditis, sinusitis.
Tiempo de evolucin.
De causa odontolgica: Absceso apical,
Instauracin: Sbita o insidiosa.
tercer molar incluido.
Frecuencia: Diaria, semanal, mensual.
2. Cefalea aguda generalizada: Localizacin del dolor: Hemicraneal,
generalizado, localizado.
Sndrome menngeo.
Calidad del dolor: Pulstil, constrictivo,
Hemorragia subaracnoidea.
urente, lancinante, sordo, etc.
Sndrome de hipertensin endocraneana:
Duracin: Segundos, minutos, horas,
Hematoma subdural, hemorragia
das, semanas, meses.
intraventricular, procesos expansivos
Intensidad: No incapacitante, incapa-
intracraneales, abscesos cerebrales.
citante.
Crisis hipertensiva: Encefalopata
Distribucin horaria: A una hora fija,
hipertensiva.
matutina, vespertina, nocturna.

145
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Prdromos: Fotopsias, parestesias, Anomalas en la exploracin de las

disfasias, etc. arterias epicraneales.
Sntomas concomitantes: Nuseas,
Cefalea en la Hemorragia Subaracnoidea
vmitos, fotofobia, fonofobia, etc.
Frecuentemente desencadenada por un
Factores precipitantes o agravantes: esfuerzo fsico.
Ejercicio, estrs, alimentos, cambios De inicio brusco, repentina.
posturales, etc. Cefalea generalizada, muy intensa,
acompaada de vmitos.
Factores que mejoran el dolor: Sueo,
Puede iniciarse con prdida transitoria de la
analgsicos, etc. conciencia o crisis convulsiva.
Historia familiar de cefalea. Examen fsico:
Antecedentes familiares y personales de Signos menngeos, pueden tardar en
aparecer (6 a 12 horas).
inters: Hipertensin arterial, trastornos
Puede haber alteracin del nivel de
psiquitricos, neoplasias, medicacin conciencia, desde agitacin, somnolencia y
vasodilatadora. coma profundo.
Signos de focalidad neurolgica,
Examen Fsico: generalmente son tardos.
Debe realizarse siempre un examen fsico Diagnstico:
TAC de crneo (puede ser diagnstica).
completo que nos permitir descartar causas
Puncin lumbar.
secundarias de cefalea.
Presencia de fiebre, petequias, HTA, anemia,
adenopatas, dolor a la palpacin o a la
percusin de los senos paranasales, insuficiencia
cardiaca, EPOC, alteraciones cervicales,
angiomas faciales, neurofibromas.
Una causa importante a descartar es la
cefalea en la hemorragia subaracnoidea, sus
caractersticas pueden verse en el siguiente
cuadro:
Puntos gatillo en la cefalea tensional
Exploracin neurolgica:
Buscar la presencia de:
TRATAMIENTO
Rigidez de nuca y otros signos
a. Tratamiento de la migraa:
menngeos.
Eliminar los factores desencadenantes:
Edema de papila.
Dficit sensitivos y/o motores. Estrs.
Alteraciones del estado de conciencia. Hambre.
Alteraciones de la coordinacin y de la Fatiga.
marcha. Privacin o exceso de sueo.
Signos fsicos de traumatismo. Ejercicio fsico.

146

Iluminacin brillante.
Uso de alcohol.
Menstruacin.
Embarazo.
Anticonceptivos orales.
Alimentos (quesos y chocolate).
Aditivos alimentarios (nitritos
glutamato monosdico).
Tratamiento de la crisis aguda:
Medidas generales:
Reposo en cama, habitacin oscura, sin
ruidos.
Dieta blanda o lquida.
Aplicacin de fro local.
Administracin de oxgeno al 100-% por
10 a 15 minutos.
Tratamiento farmacolgico:
1. Analgsicos antiinflamatorios:
Paracetamol: 1 gr/6 h, VO.
cido acetilsaliclico: 500 mg a 1 gr/8 h,
VO.
Clonixinato de lisina: 125 a 250 mg/8 h,
VO.
Metamizol: 500 mg/6 h, VO. 1 gr/8 h, IM.
Naproxeno: 500 mg c/12 h, VO.
Ketorolac: 30 mg, IM. Repetir cada 6 u 8
horas.
Codena: 30 mg/6 h. Puede combinarse
con cualquiera de los anteriores.
2. Antiemticos:
Metoclopramida: 10 mg/8 h, IM.
Domperidone: 10 mg/8 h, VO.
3. Dihidroergotamina:
Dosis: 0,25 a 0,50 mg.
CEFALEAS
4. Ansiolticos:
Diazepam: 5 - 15 mg/24 h.
5. Sumatriptan:
Dosis: 50---100 mg, VO. Se puede repetir
a las 4 horas. Dosis mxima/da: 300 mg.
y
6. Esteroides:
Dexametasona: 4 mg/6 h, IV o IM.
Tratamiento profilctico:
1. Betabloqueantes:
Propranolol: 20 mg/8 h, VO. Dosis
mxima de 160 - 240 mg/da.
2. Antagonistas del calcio:
Flunarizina, nicardipino y nimodipino.
3. Antagonistas de la serotonina:
Pizotifeno, metisergida.
b. Tratamiento de la cefalea tensional crnica:
1. Analgsicos simples: Como los ya
mencionados.
2. Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina: 25 a 75 mg/da. Dosis
nica nocturna preferiblemente.
Imipramina: Iguales dosis e indicaciones.
3. Ansiolticos:
Diazepam: 5 a 15 mg/da, VO.
c. Tratamiento de la cefalea en acmulos o en
racimos:
1. Oxgeno: 100 % durante 10 minutos.
2. Lidocana: 1 cc al 2-%, una o dos aplicaciones
en 15 minutos. Paciente en decbito supino,
147
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

cabeza descendida 30, girada hacia el lado del Cefalea muy intensa o rebelde al
dolor, se administra el frmaco por la fosa nasal tratamiento.
fecta. Cefalea crnica progresiva: Sospecha de
afeccin orgnica.
3. Dihidroergotamina y sumatriptan: A las dosis
Migraas con aura atpicas.
ya indicadas.

BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE INGRESO
Cefalea de instalacin repentina, en la
cual se sospeche una hemorragia
subaracnoidea.
Sntomas concomitantes o hallazgos al
examen neurolgico que sugieran un
proceso orgnico cerebral:
Fiebre y signos menngeos.
Crisis convulsivas.
Signos de focalizacin neurolgica.
Hipertensin endocraneana.
1. Manual Washington de Teraputica Mdica.
33 edicin 2010. School of Medicine St.
Louis, Missouri. Masson, SA.
2. Diccionario Terminolgico de Ciencias
Mdicas. 12 edicin. 1984. Editorial Salvat.
Espaa.
3. Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F. J.
Protocolos de Actuacin en Medicina de
Urgencias. Mosby/Doyma Libros, S.A. Espaa,
2006.
4. Clasificacin Internacional de Cefaleas
de la Internacional Headache Society
(IHS), 1988.

148
 CAPTULO XIX

Vrtigo
Sofa Vera Graterol

INTRODUCCIN la cabeza con respecto al cuerpo y las

plantas de los pies que nos orientan del
El equilibrio es un mecanismo muy complejo contacto con el suelo.
en el que intervienen muchos componentes, de 3. El laberinto. Conductos semicirculares,
los cuales uno fundamental, es el laberinto en el utrculo y sculo; cuya funcin es captar
odo interno. los desplazamientos espaciales del
Todos los mdicos deben saber cmo abordar cuerpo y enviar la informacin a los
los cuadros vertiginosos, tan recuentes en la ncleos vestibulares, los cuales pondrn
prctica clnica diaria. Por lo tanto, es necesario en marcha los mecanismos fisiolgicos
tener el conocimiento adecuado de la anatoma, que permitirn compensar esas
fisiologa y fisiopatologa vestibular y tener una variaciones del cuerpo en la situacin
idea clara sobre la indicacin, ejecucin e espacial.
interpretacin de las diversas pruebas
funcionales y de la forma de realizar un examen Cuando una de estas vas de informacin
fsico exhaustivo. falla, las otras deben compensarla; si fallan dos
es prcticamente imposible mantener el
EQUILIBRIO equilibrio.

El sentido del equilibrio nos permite VRTIGO

mantener lo que se llama conciencia espacial, o
sea, la relacin correcta entre el cuerpo y el El trmino vrtigo define una alteracin del
medio que nos rodea. Las fuentes de sentido del equilibrio, debido a trastornos
informacin que nos informan de los cambios causados por una afectacin del sistema
en esta relacin espacial y contribuyen al vestibular, ya sea en sus componentes perifricos
mantenimiento del equilibrio son tres: o centrales.
Los cuadros vertiginosos se diagnostican con
1. La vista. Nos informa de los bastante frecuencia en la prctica clnica diaria,
movimientos de los objetos y de su lo que justifica un conocimiento amplio por el
situacin espacial. mdico general o de atencin primaria, ya que
2. La sensibilidad propioceptiva (arti- ser l, el encargado de realizar la primera
culaciones y msculos) y exteroceptiva orientacin diagnstica, prescribir el primer
(tctil). Hay que mencionar los tratamiento y solicitar las pruebas pertinentes
somatosensores del cuello que nos antes de que el enfermo sea referido, de ser
orientan sobre los cambios de posicin de necesario, al especialista.

149
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

CLASIFICACIN CARACTERISTICAS CLNICAS

Los vrtigos se clasifican en perifricos y Es importante en la clnica diaria distinguir

centrales, de acuerdo al lugar donde asiente la entre un vrtigo central y un vrtigo perifrico.
lesin que lo produce.
Caractersticas Bsicas del Vrtigo Perifrico
Vrtigos perifricos:
Se presenta en crisis violentas.
Son aquellos causados por una afeccin del Sensacin rotatoria.
laberinto o del VIII nervio craneal, Manifestaciones auditivas (hipoacusia,
habitualmente es unilateral. acfenos, plenitud de odo).
Manifestaciones vegetativas.
Vrtigos centrales:
Habitualmente dura minutos u horas ( no
Son los debidos a una alteracin de los
ms de dos das).
ncleos centrales o de las estructuras con ellos
conectadas (cerebro, cerebelo, sustancia Sensacin rotatoria en forma de crisis:
reticular). Pueden durar de minutos a horas,
Algunos trastornos del equilibrio no tienen raramente ms de dos das; entre crisis el
que ver con alteraciones vestibulares y han sido paciente se encuentra asintomtico.
llamados falsos vrtigos, los ms habituales Hipoacusia: Habitualmente unilateral;
son: acfenos y sensacin de plenitud pueden
ser sntomas concomitantes y a veces los
Lipotimias: Cada al suelo con una
nicos sntomas.
eventual prdida del conocimiento por
Manifestaciones vegetativas: Nuseas,
hipotensin.
sudora-cin fra, taquicardia; no son
Vrtigo de altura: Es una sensacin de
exclusivas de los cuadros perifricos,
origen psicolgico, atraccin por el vaci,
pero s ms comunes.
que se experimenta con la altura, al
asomarse o aproximarse a un balcn o Caractersticas Bsicas del Vrtigo Central
un acantilado. Continuo.
Cinetosis: Malestar digestivo desen- Sensacin de inestabilidad (cada al suelo).
cadenado por el movimiento, al No hay manifestaciones auditivas.
encontrarse en un barco, avin o Manifestaciones vegetativas ms discretas.
automvil. Duradero.
Agorafobia: Es el miedo desencadenado
Vrtigos perifricos:
por los espacios abiertos, tambin de
origen psquico, puede incluir Vrtigo de Menire:
manifestaciones vertiginosas. Es el ms comn de los cuadros vertiginosos
Crisis epilpticas: Fciles de distinguir, perifricos lo que ha ocasionado que sea
pero a veces, de acuerdo al tipo, pueden utilizado en forma abusiva e inadecuada. Es un
prestarse a confusiones. vrtigo de clara etiologa laberntica y en el que

150
 VRTIGO

se manifiesta la trada caracterstica de crisis Otoesclerosis.

rotatoria, hipoacusia y acfenos. Traumatismos, fracturas de temporal.
La sordera aparece al principio durante las
Vrtigos centrales:
crisis y se recupera una vez superadas stas, pero
Se clasifican segn la localizacin anatmica
se establece como sntoma permanente.
de la lesin.
Los acfenos preceden las crisis, se acompaa
de la sensacin de odo tapado, la sensacin 1. ngulo pontocerebeloso:
vertiginosa es violenta y acompaada de
Tumores: Neurinoma del acstico.
importantes manifestaciones neurovegetativas.
2. Tronco cerebral:
Vrtigo posicional paroxstico benigno:
Es desencadenado por una determinada Insuficiencia vrtebro-basilar.
posicin de la cabeza del paciente. Es uno de los Esclerosis mltiple o en placas.
ms frecuentes en la prctica y no reviste Tumores.
gravedad. Siringobulbia.
Representa la tpica crisis rotatoria, de gran 3. Cerebelo:
intensidad y de muy corta duracin, sin
manifestaciones auditivas y relacionadas con la Degeneracin espinocerebelosa.
posicin de la cabeza, es muy tpico al acostarse Patologa vascular.
y cura espontneamente. Tumores.
Otras causas de vrtigo perifrico, menos 4. Cerebro.
comunes son:

Isquemia laberntica crnica: Es bilateral, DIAGNSTICO

y se presenta como una sensacin Se puede distinguir entre una exploracin
permanente de inestabilidad. otoneurolgica bsica, totalmente accesible al
Presbivrtigo: Comn en personas de mdico general y una especializada, que
edad avanzada. requiere medios tcnicos de alta compljidad y
Neuronitis vestibular: Generalmente de que escapa del presente captulo.
etiologa viral, no se acompaa de
Exploracin otoneurolgica bsica:
manifestaciones auditivas.
Neurinoma del acstico. Historia clnica:
Laberintopleja.
Anamnesis: Precisar crisis rotatorias,
Laberintitis: Inflamacin del laberinto
sintomatologa auditiva (taponamiento
posterior a una otitis media.
de odo, hipoacusia, acfenos).
Ototoxicidad: Se presenta generalmente
Antecedentes: Cervicoartrosis, trastornos
por uso crnico de algunos
tensionales, hipercolesterolemia, diabetes
medicamentos como los antibiticos
mellitus, nefropatas, alteraciones del
aminoglucsidos (gentamicina, tobra-
odo. Estado psquico del paciente.
micina, amikacina, estreptomicina).

151
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Equilibracin esttica y dinmica:
Representada por pruebas clsicas que se
basan en las tres fuentes de informacin ya
expuestas.
Romberg: El paciente est de pie y se le
pide cerrar los ojos, observando si cae
hacia algn lado. En los sndromes
perifricos esta cada es evidente hacia el
lado afectado. El los centrales, la
inestabilidad es hacia atrs o imprecisa.
Barr (plomada): El paciente cierra y
abre los ojos a indicacin del explorador,
podemos observar una desviacin hacia
el lado afectado que coincide con el
cierre de los prpados y se corrige al
abrirlos.
ndices: Paciente sentado y con los brazos
extendidos hacia el explorador, se valora
la desviacin de los dedos ndices al
cerrar los ojos.
Unterberger-Fukuda: Paciente de pi, se
le hace marchar sin moverse del sitio,
con los ojos cerrados. En la afectacin
laberntica se desplazar claramente
hacia el lado de la lesin.
Babinski-Weil: Llamada tambin
marcha en estrella. Se le pide al
paciente que camine en lnea recta hacia
delante y hacia atrs, con los ojos
cerrados, en su itinerario describe una
especie de estrella en el suelo en las
afectaciones perifricas.
Funcin cerebelosa (Pruebas de coordinacin):
Maniobra Dedo-Nariz: El paciente con
afectacin cerebelosa ser incapaz de
llevar con facilidad su dedo ndice a la
punta de la nariz, con los ojos cerrados.
152
Maniobra Taln-Rodilla: Igual a la
anterior, se pide mal paciente que toque
la rodilla de una pierna con el taln del
pie de la otra.
Prueba de la Marioneta: Dificultad para
realizar con sus manos movimientos
sucesivos de pronacin-supinacin, es
indiferente que mantenga los ojos
cerrados.
Evaluacin de las conexiones vestbulo-oculares
(nistagmo):
Es un movimiento ocular compuesto de una
fase lenta y una rpida. La fase rpida se orienta
hacia el lado sano y la fase lenta con
desviaciones hacia el lado de la lesin.
El nistagmo se puede clasificar en espontneo
y provocado.
Un nistagmo espontneo se observa pidiendo
al enfermo que siga el dedo ndice del
explorador mientras ste lo desplaza
horizontalmente, sin brusquedad y sin salirse del
ngulo de visin normal.
Nistagmo provocado:
El ms ilustrativo y fcil de estudiar es el de
posicin, se explora mediante la maniobra de
Dix-Hallpike.
Maniobra de Dix-Hallpike: Con el
paciente sentado en la camilla, el
explorador le agarra la cabeza pidindole
que se deje llevar y mirndole de frente,
luego se le impulsa bruscamente hacia
un lado, hacia la camilla, y se observa si
se desencadena nistagmo y/o sensacin
vertiginosa, a continuacin se endereza y
se vuelve a repetir la maniobra con
brusquedad pero esta vez hacia el otro
lado.
 VRTIGO

Examen auditivo mediante diapasones: Exploraciones complementarias:

Para el diagnstico diferencial de un vrtigo Laboratorio, estudio radiogrfico
es importante precisar si existe un trastorno de otolgico, arteriografa, doppler
la audicin, ya que est ausente en los cuadros carotdeo, tomografa computada y
centrales, mientras que es tpico en los resonancia magntica.
perifricos.
TRATAMIENTO
Prueba de Rinne: Se hace vibrar el
diapasn ante el pabelln del sujeto (va 1. Tratamiento mdico:
area) y despus apoyarlo en la
Sedantes vestibulares o labernticos:
mastoides (va sea); se oye mejor por va
Son de gran utilidad en las crisis agudas,
area que por sea la audicin es normal
producen sedacin y constituyen un tratamiento
(Rinne +). Si oyera ms por va sea
sintomtico. Obstaculizan los mecanismos de
indicara un obstculo en la transmisin
compensacin central y retrasan la recuperacin
por patologa del odo externo o medio.
vestibular, deben usarse por un espacio breve de
Prueba de Weber: El mango del diapasn
tiempo.
se apoya en el entrecejo o parte alta de la
cabeza. Se pregunta si nota ms la Sedantes Vestibulares
vibracin en un odo o del otro. Si es Antihistamnicos:
simtrica se considera normal. Si la nota Prometazina Carbinoxamina
ms de un lado es el odo sano y menor Meclizina Clorfeniramina
el afectado. Dimenhidrinato Ciclizina
+
Antagonistas del Ca sedantes:
Examen otoscpico.
Cinarizina Flunarizina
Pares craneales: Exploracin del resto de los Antiemticos:
pares craneales, especialmente el V (trigmino) Tietilperazina Dixirazina

y VII (facial). Sus alteraciones ayudaran a Neurolpticos:

Sulpiride Tiapride
descartar patologa central.
Benzodiacepinas:
Exploracin especializada: Diazepam
Nitrazepam
Comprende pruebas especiales de realizacin Alprazolam
en centros de II nivel y por especialistas. Estas
Vasodilatadores:
pruebas incluyen:
La importancia del factor vascular en la
Craneocorpografa. etiologa de los vrtigos hace de los
Electrooculografa. vasodilatadores un verdadero tratamiento
Electronistagmografa. etiolgico a diferencia de los sedantes.
Posturografa. Los vasodilatadores ergticos como la
Pruebas de funcionalismo otoltico. dihidroergotoxina y dihidroergocristina, han
Exploracin de la audicin: Audiometra. demostrado una excelente tolerancia y eficacia.

153
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Entre los flavonoides glucosdicos, el ms 3. Tratamiento rehabilitador:

investigado es el Extracto de Ginkgo biloba, Consiste en una reeducacin sensitivo-motriz,
utilizado en dosis de 160 mg/da ha demostrado mediante ejercicios. La prctica de ellos puede
eficacia y seguridad. estimular los mecanismos compensatorios
centrales, al igual que en los vrtigos
Vasodilatadores posicionales la repeticin de la maniobra
Ergticos: desencadenante, logrndose incluso la curacin
Dihidroergocristina si con el desplazamiento teraputico se corrige
Nicergolina
Dihidroergotoxina la posicin errnea de los otolitos.
-Estimulantes:
Bufenina
Bumetano REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Isoxsuprina
Estimuladores Arteriales Directos: 1. Bartual, J. Semiologa vestibular. Cadiz:
Nicotinato de Unimed, 1998.
Alcohol
inositol 2. Finestone, A.J. Vrtigo y mareo. Valoracin y
nicotnico
Nicotinato de tratamiento. Mxico: El Manual Moderno.
Betahistina
Xantinol 1995.
Antagonistas del Ca :
+ 3. De Espaa, Rafal; Escol, Francisco.
Equilibrio y Vrtigo. Conceptos bsicos sobre
Nicardipina
Nifedipina el funcionalismo vestibular y sus trastornos.
Diltiazem
Editorial Pev-Iatros, Espaa, 1995.
Flavonoides Glucosdicos:
Extracto de Ginkgo biloba

2. Tratamiento quirrgico:
Indicado en los casos de neurinoma, fstula
laberntica y en patologa neurolgica de tipo
tumoral.

154
 CAPTULO XX

Enfermedad vascular cerebral: Ictus

Yuseppi Ferrer, Diego Muoz Cabas

DEFINICIN buena parte de la poblacin piensa, ya que puede

resultar en un cuadro clnico que puede ser
El Ictus se define como la presentacin de altamente incapacitante y mortal. En la
manera sbita, repentina o rpida de signos actualidad, es la primera causa de discapacidad
clnicos neurolgicos focales, por una disfuncin grave en el adulto (tanto fsica como intelectual)
cerebral localizada, de naturaleza vascular, de y la tercera causa de muerte en nuestro pas
causa isqumica o hemorrgica, que se instala y Venezuela.
permanece por ms de 24 horas.
Hace algunos aos el conspicuo maestro EPIDEMIOLOGA
doctor Vladimir Hachinski hizo la siguiente
Actualmente, este trastorno es ms comn a
referencia: El trmino en uso hoy en da de
edades ms avanzadas. El 75-% de los ictus
Accidente Cerebrovascular (ACV) no es el ms
ocurren en personas de ms de 65 aos. No
adecuado ya que no es en realidad un accidente,
obstante, el ictus no slo afecta a los sectores
es ms bien una catstrofe programada. En
ms envejecidos de la poblacin. Cada vez se
clara y sensata alusin a los factores de riesgo y
registran ms casos entre adultos jvenes,
la advertencia de que una vida disciplinada
debido a los hbitos de vida incorrectos e insanos
puede prevenir, retardar o minimizar un Ictus.
que adoptan. Hoy, entre el 15 y el 20-% de esta
De tal manera que el trmino ACV no es el
EVC afecta a individuos de menos de 45 aos.
ms adecuado, actualmente se ha establecido la
En los diversos estudios epidemiolgicos por
correcta etiologa del origen de las
ejemplo, el de Framingham, los investigadores
enfermedades que afecta la trama vascular del
definieron el termino factores de riesgo as:
cerebro y sabiendo que es el vaso sanguneo
hbitos, caracteres y anomalas que se
cerebral el que se obstruye o sufre una ruptura,
acompaan de un aumento notable de la
el termino ms adecuado es de Enfermedad
susceptibilidad para el desarrollo de una
Vascular Cerebral (EVC), puesto que es el vaso
enfermedad determinada. De tal manera que
del cerebro el que se lesiona y no el cerebro del
entre los factores de riesgo del Ictus destacan:
vaso. Y dentro de las enfermedades vasculares
cerebrales se encuentra una de las enfermedades Factores modificables:
ms comunes y que observamos a diario
Hipertensin arterial.
estadsticamente en las diferentes localidades de
Diabetes mellitus.
nuestro pas como lo es el Ictus.
Enfermedades cardiacas.
El Ictus es un problema de salud pblica,
Tabaquismo.
mucho ms frecuente e importante de lo que
Alcoholismo.

155
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Dislipidemias.
Anticonceptivos.
Consumo de sustancias de
recreacional.
Factores hemorreologicos.
Factores no modificables:
Edad (a partir de los 55 aos, por cada
dcada de aumento de la edad se duplica
la incidencia de ictus).
Sexo (sexo masculino mayor porcentaje).
Raza/etnia: Negra.
Herencia: Se produce por interaccin de
los factores polignicos con factores
ambientales.
Historia familiar de ictus: Se asocia con
mayor riesgo de padecerlo.
FISIOPATOLOGA
Para cumplir con sus funciones el cerebro
requiere y depende del aporte de sustancias
energticas, aseguradas totalmente por el flujo
sanguneo cerebral (FSC) definido como el
volumen de sangre, usualmente 50 a 60 cc/100
gramos de tejido cerebral/minuto.
permanece constante, mientras la
arterial media oscila entre 40 y 150 mm de Hg.
El FSC puede modificarse dependiendo de la
rapidez y el grado de obstruccin que sufra el
vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/min/100
gramos de tejido cerebral y la circulacin se
establece a corto plazo, las funciones cerebrales
se recuperan; si por el contrario el FSC cae por
debajo de 10---12 ml/min/100
independientemente del tiempo de duracin, se
desencadenan los procesos irreversibles del
infarto cerebral. En el infarto se producen
bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos,
uno de ellos es la hipoxia tisular debida a la
obstruccin vascular y el otro son las
uso alteraciones metablicas de las neuronas debidas
a la abolicin de los procesos enzimticos. Estas
alteraciones metablicas lesionan la membrana
+
celular permitiendo la brusca entrada de Na a
++
la clula, seguido del ingreso de Ca y la salida
+
en forma rpida del K al medio extracelular. El
resultado final es el edema celular irreversible.
Los factores que interfieren en la produccin del
infarto cerebral y en su extensin, modificando
el tiempo de aparicin de la isquemia son:
La rapidez con que se produce la
obstruccin (si es gradual da tiempo para
que se abran vas colaterales).
La hipotensin arterial, la cual acta
negativamente para que se abran las
colaterales.
La hipoxia e hipercapnia que tienen
efectos dainos.
Las anomalas anatmicas en la
circulacin cerebral.
Las obstrucciones vasculares previas y las
Este alteraciones en la osmolaridad de la
presin sangre.
CLASIFICACIN
Existen dos tipos principales de ictus:
Ictus hemorrgico o hemorragia
cerebral, que se produce cuando un vaso
sanguneo (vena o arteria) se rompe.
gramos, Ictus isqumico o infarto cerebral, que
ocurre cuando una arteria se obstruye
por la presencia de un cogulo de sangre.
A menudo, este se origina en el corazn
y se desplaza hasta el cerebro, donde
156
 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL: ICTUS
interrumpe el flujo sanguneo. El
cuadro clnico es variado y depende del
rea enceflica afectada.
Ictus isqumico u oclusivo:
Un ictus isqumico u oclusivo, tambin
llamado infarto cerebral, se presenta cuando la
estructura pierde la irrigacin sangunea debido
a la interrupcin sbita e inmediata del flujo
sanguneo, lo que genera la aparicin de una
zona infartada y es en ese momento en el cual
ocurre el verdadero infarto cerebral y se debe
slo a la oclusin de alguna de las arterias que
irrigan la masa enceflica, ya sea
acumulacin de fibrina o de calcio o por alguna
anormalidad en los eritrocitos,
generalmente es por ateroesclerosis o bien por
un mbolo (embolia cerebral) que procede de
otra localizacin, fundamentalmente el corazn
u otras arterias (como la bifurcacin de la
cartidas o del arco artico). La isquemia de las
clulas cerebrales puede producirse por los
siguientes mecanismos y procesos:
1. De origen vascular o hemodinmico:
Estenosis de las arterias (vasoconstriccin)
reactiva a multitud de procesos (vasoespasmo
cerebral). Con frecuencia se debe a una
disminucin del gasto cardaco o de la tensin
arterial grave y mantenida, produciendo una
estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral.
2. De origen intravascular:
2.1. Trombtico o aterotrmbico:
Se forma un cogulo en una de las arterias
que irrigan el cerebro (trombo), provocando la
isquemia. Este fenmeno se ve favorecido por la
presencia de placas de aterosclerosis en las
arterias cerebrales.
2.2. Embolico:
Consecuencia de un cogulo formado en una
vena de otra parte del cuerpo (mbolo) y que,
tras desprenderse total o parcialmente, viaja
hacia el cerebro a travs del torrente sanguneo,
o bien otro material llegado al torrente
circulatorio por diferentes motivos:
normalmente un cogulo formado en el corazn
y tambin fracturas (embolismo graso), tumores
(embolismo metastsico), frmacos o incluso
una burbuja de aire. Al llegar a las pequeas
arterias cerebrales el mbolo queda encallado
cuando su tamao supera el calibre de las
por
mismas, dando lugar al fenmeno isqumico.
pero 3. De origen extravascular:
Estenosis por fenmenos compresivos sobre
la pared vascular: Abscesos, quistes, tumores,
etc.
Ictus hemorrgico:
Un ictus hemorrgico se debe a la rotura de
un vaso sanguneo enceflico debido a un pico
hipertensivo o a un aneurisma congnito.
Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y
hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia conduce al ictus por dos
mecanismos. Por una parte, priva de riego al
rea cerebral dependiente de esa arteria, y por
otra parte la sangre extravasada ejerce
compresin sobre las estructuras cerebrales,
incluidos otros vasos sanguneos, lo que
aumenta el rea afectada. Ulteriormente, debido
a las diferencias de presin osmtica, el
hematoma producido atrae lquido plasmtico
con lo que aumenta nuevamente el efecto
compresivo local. Es por este mecanismo por lo
que la valoracin de la gravedad y el pronstico
mdico de una hemorragia cerebral se demora
24 a 48 horas hasta la total definicin del rea
157
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

afectada. Las causas ms frecuentes de

En resumen, en el Ictus de naturaleza
hemorragia cerebral son la hipertensin arterial
isqumica emblica el inicio es sbito de dficit
y los aneurismas cerebrales.
neurolgico focal, hay conservacin del estado
de conciencia, el dficit focal es limitado en
ASPECTOS CLNICOS
extensin, aun cuando puede ser acentuado,
Las caractersticas clnicas ms frecuentes del existe arritmia cardiaca (fibrilacin auricular),
ictus, corresponden generalmente a la aparicin no existe historia de crisis prodrmicas de TIA,
sbita de cualquiera de los siguientes sntomas: el origen es cardiaco en la mayora de los casos y
no suele acompaarse de cefalea.
Debilidad o torpeza en un lado del
En el ictus de naturaleza trombtica el inicio
cuerpo.
es ms gradual, puede haber compromiso del
Dificultad en la visin.
estado de conciencia, el dficit motor es ms
Cefalea intensa no usual en el paciente.
extenso, hemiparesia acompaada de paresia
Vrtigo con trastornos para la marcha.
facial central y afectacin de XII par craneal,
Disartria y alteraciones del lenguaje.
afasia, existe historia de crisis prodrmicas de
Alteraciones de la sensibilidad.
TIA y no existe cefalea.
El ictus isqumico representa el 80-% del En el Ictus hemorrgico o Hemorragia
total del ictus, los mecanismos bsicos de Intracerebral Primaria (HIP), denominada
isquemia cerebral son: espontanea o hemorragia hipertensiva, el
paciente habitualmente consulta por presentar
1. Trombosis vascular con disminucin del
cefalea de fuerte intensidad de inicio brusco o
FSC isquemia y lesin.
incremento rpido. Presencia de crisis
2. Oclusin embolica o distal de un
hipertensiva, alteracin del estado de conciencia,
fragmento o trombo del corazn o de un
dficit motor focal y puede adems tener crisis
vaso.
convulsiva tnico-clnica generalizada, esta
Segn la evolucin en el tiempo de los ltima como parte de la encefalopata
sntomas neurolgicos presentados el ictus se hipertensiva que progresa hasta producir
clasifica en: ruptura de vasos previamente lesionados por la
1. Ataque isqumico transitorio (TIA): Se hipertensin arterial crnica. Cuando en el
trata de la presencia de un dficit examen neurolgico existe la presencia de
neurolgico focal que se resuelve rigidez de nuca, significa hemorragia
completamente en menos de 24 horas. subaracnoidea secundaria.
No se presenta una lesin estructural
observable, incluso con Resonancia PRONSTICO
Magntica Nuclear (RMN) con fase El pronstico depende de:
difusin.
El tipo de accidente cerebrovascular.
2. Ictus Completo: Cuando ya est
La cantidad de tejido cerebral daado.
establecido.

158
 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL: ICTUS

Las funciones corporales que han se presentan en las primeras 72 horas, ms que
resultado afectadas. la comn pretensin de responsabilizar a la
La prontitud para recibir el tratamiento. lesin cerebral ya establecida que contina en
evolucin.
Los problemas para moverse, pensar y hablar
Entre las complicaciones ms frecuentes que
con frecuencia mejoran en las semanas o meses
se presentan en forma general pueden
siguientes a un ictus.
mencionarse:
Muchas personas que han presentado un
ictus seguirn mejorando en los meses o aos Procesos infecciosos: Neumona que se
siguientes a ste. presenta tempranamente (24 a 48 horas)
Ms de la mitad de las personas que tienen sobretodo si el paciente est en estado de
un ictus son capaces de desenvolverse y vivir en coma.
el hogar. Otras personas no son capaces de Desequilibrio hidroelectroltico.
cuidarse sin ayuda. Descompensacin metablica.
Si el tratamiento con trombolticos tiene Diabetes no controlada.
xito, los sntomas de un ictus pueden Presencia de crisis hipertensiva con
desaparecer. Sin embargo, los pacientes con dificultad para estabilizar la presin
frecuencia no llegan al hospital a tiempo para arterial.
recibir estos frmacos o no pueden tomar estos Transformacin de infarto isqumico a
frmacos debido a alguna afeccin. infarto hemorrgico.
Las personas con ictus debido a un cogulo
Complicaciones del ictus isqumico:
de sangre (ictus isqumico) tienen una mejor
probabilidad de sobrevivir que aquellas que Edema cerebral e hipertensin
tienen un ictus debido a sangrado en el cerebro endocraneana.
(ictus hemorrgico). Hidrocefalia.
El riesgo de un segundo ictus es mayor Transformacin hemorrgica.
durante las semanas o meses despus de Convulsiones.
ocurrido el primero, y luego empieza a Obstruccin de va area, hipo-
disminuir. ventilacin, broncoaspiracin y
Signos de mal pronstico: neumona.
Isquemia miocrdica y arritmias
Bilateralidad.
cardiacas.
Estado de coma desde el principio.
Trombosis venosa profunda y embolismo
Estado febril.
pulmonar.
Trastorno del patrn respiratorio.
Infecciones urinarias.
Ulceras de decbito.
COMPLICACIONES
Malnutricin.
El peor pronstico en la evolucin del ictus Contracturas, artralgias y endure-
casi siempre es debido a las complicaciones que cimiento articular.

159
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

MEDIDAS EN ATENCIN MDICA hipertensin arterial luego del ictus es an

PRIMARIA motivo de controversias, y no existen datos
acerca del manejo ptimo. Tampoco hay datos
Con los avances logrados en el cuidado del
acerca del mejor frmaco para el control de la
ictus isqumico, esta enfermedad es actualmente
hipertensin arterial posteriormente a un ictus.
tratada como una emergencia mdica. El
El objetivo del control del edema cerebral es
tratamiento agudo est incluido en las
la reduccin de la presin intracraneana,
situaciones especiales de resucitacin que
mantener una adecuada perfusin cerebral y
requieren soporte bsico y especializado.
prevenir hernias. Los corticoides en dosis
Asimismo, se han publicado guas para el
convencionales o altas no son tiles. La utilidad
manejo rpido del ictus, la aproximacin actual
de la diuresis osmtica usando manitol, glicerol
al ictus isqumico es la del ataque cerebral. En
o furosemida no ha sido establecida, aunque se
el futuro, el ictus isqumico ser tratado en
los prescribe frecuentemente. En pacientes con
forma similar a la isquemia miocrdica, es decir,
infarto cerebeloso, la craneotoma suboccipital
reconocimiento rpido, traslado y tratamiento
puede llegar a ser una medida salvadora. La
inmediato. Una respuesta rpida involucra al
hemicraneotomia se ha usado para el control de
pblico, al personal de servicios mdicos de
la presin intracraneana, como una medida
emergencias y a los mdicos.
desesperada, en pacientes con infartos grandes
La relacin entre el ictus y la isquemia
multilobares.
miocrdica es muy fuerte. El tratamiento inicial
No hay datos acerca de la eficacia de los
incluye la certificacin y tratamiento de las
anticoagulantes orales, aspirina o ticlopidina en
afecciones cardiacas. La primera evaluacin est
el periodo agudo, aunque se conoce su eficacia
orientada a confirmar el diagnstico de ictus
para la prevencin del ictus a largo plazo. La
isqumico y a detectar complicaciones mdicas
aspirina, dada su rpida accin, podra ser til;
o neurolgicas de importancia. Las pruebas que
hay un estudio internacional con gran nmero
pueden ayudar a determinar la causa del ictus
de pacientes analizando esta hiptesis. Se est
podrn ser realizadas luego. La tomografa
llevando a cabo un estudio americano numeroso
computada del cerebro es el examen de
testeando un compuesto no heparnico que
diagnstico de emergencia ms importante
contiene una mezcla de glucosaminoglicanos
porque permite diferenciar entre ictus
sulfatados. La heparina es la droga ms
hemorrgico e isqumico. Esto es crtico en el
ampliamente utilizada en el cuidado del ictus
tratamiento inicial. Se recomienda la internacin
isqumico agudo, a pesar de lo cual hay una
en un sitio que tenga un inters especializado en
gran incertidumbre acerca de su utilidad. Un
ictus. Estas unidades reducen la mortalidad y
meta anlisis de los estudios clnicos realizados
este beneficio no se ve mermado por efecto del
utilizando teraputica antitrombtica no ha
monto de supervivientes que quedan
podido demostrar que la administracin de
inhabilitados.
heparina se asocie a un porcentaje mayor de
Deben manejarse enfermedades conco-
evoluciones favorables. La heparina est siendo
mitantes, como la diabetes. El manejo de la

160
 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL: ICTUS
testeada ahora mediante un
internacional que incorpora un gran nmero de
pacientes.
La teraputica tromboltica es un tratamiento
prometedor para el ictus isqumico, y est
siendo investigada. Sin embargo, hasta contar
con datos definitivos, las drogas trombolticas
debern ser consideradas como agentes en
experimentacin. No se ha demostrado que la
hemodilucin sea eficaz. La nimodipina,
estudiada en varios ensayos clnicos, no se
vnculo con resultados concluyentes.
EQUEMA DE LAS MEDIDAS
Se presenta el siguiente esquema con el
propsito de resumir la conducta a seguir por
los mdicos en espacios asistenciales de baja
complejidad.
1. Control de la funcin ventilatoria:
Pacientes con disminucin del nivel de
conciencia:
Mantener en posicin incorporada a 30 -
45.
Fisioterapia respiratoria y aspiracin
frecuente de secreciones.
Colocar sonda nasogstrica para evitar
broncoaspiracin.
Administrar oxgeno hmedo.
2. Control hemodinmico:
Control clnico y ECG al ingreso en la
sala de emergencias. Repetir a las 24
horas si permanece en el
asistencial.
Monitorizacin cardaca en el caso de
que surjan complicaciones.
Monitorizacin de la presin arterial.
estudio No se recomienda la disminucin sistemtica
de la presin arterial, debe restringirse la
farmacologa hipotensora a aquellos casos en los
que persisten cifras de TA sistlica por encima
de 200 mmHg y/o 120 mmHg de diastlica si se
trata de un ictus isqumico o 180 mmHg y/o 105
mmHg de diastlica si se trata de un ictus
hemorrgico, en dos tomas separadas al menos 5
- 10 minutos.
Por otra parte, la hipotensin arterial durante
la fase aguda del ictus no es habitual, pero
indica un pronstico grave y susceptibilidad a
las complicaciones. La correccin de la
hipovolemia y la optimizacin del gasto cardaco
son prioritarios en esta fase. Se utilizarn
soluciones cristaloides para su adecuacin. Se
deben mantener las cifras de tensin por encima
de 110 mmHg de sistlica y 70 mmHg de
diastlica.
3. Control hidroelectroltico:
Asegurar un aporte diario de agua de
2.000 cc, administrando soluciones
salinas isotnicas, evitando soluciones
hipotnicas (glucosadas), que debern
restringirse si existe insuficiencia
cardaca o edema cerebral reducindose
a 1.500 cc/da.
Tan pronto como sea posible, la
administracin de lquidos se har por
va oral o enteral por sonda nasogstrica.
Realizar determinacin srica de
electrolitos, principalmente calcio, sodio,
potasio y cloro.
centro
4. Control glucmico:
Es necesario el tratamiento precoz de la
hiperglucemia con insulina, ajustado al esquema
bsico siguiente:
161
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Glucemia 180 mg/dl deben tratarse con
insulina cristalina por va IV.
Glucemia: 180 - 210 mg/dl: 4 unidades.
Glucemia: 210 - 250 mg/dl: 8 unidades.
Glucemia: > 250 mg/dl: 12 unidades.
Glucemia 150---180 mg/dl: Control a las
6 horas.
Glucemia 60---150 mg/dl: Control a las
24 horas.
Cifras menores de 60 mg/dl de glucemia:
Administrar soluciones glucosadas al 5
% y 10-% con control frecuente de la
glucemia para evitar hiperglucemia
posterior. Las soluciones glucosadas al
20-% y 50-% no se administran en
atencin primaria por requerir
administradas a travs de un catter
venoso central.
4. Canalizacin del paciente:
Referir al paciente a un hospital de mayor
nivel asistencial y solicitar la asistencia de un
mdico internista o neurlogo quien aplicar las
subsiguientes medidas especiales.
BIBLIOGRAFA
1. Borges I. J. Examen neurolgico. Disinlimed
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Noviembre-Diciembre 1995, VOL. 63, N 6.
162
 CAPTULO XXI

Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsiva

Moiss Sulbarn Gonzlez

INTRODUCCIN CLASIFICACIN

Las crisis convulsivas constituyen un 1. Crisis parciales: Tienen su origen en un rea

problema relativamente frecuente en los limitada de la corteza. Orientan a enfermedad
servicio de urgencias. La actitud fundamental a orgnica cerebral (tumor, meningoenceflitis,
seguir con estos pacientes; es reconocer una abscesos, EVC).
crisis, diagnosticar las causas reversibles y
Parciales simples: No se afecta la
tratarlas cuando sea necesario.
conciencia. Con sntomas motores,
Para la conceptualizacin tendremos que
sensitivos, autonmicos o psquicos.
identificar el tipo de crisis y utilizaremos la
Puede aparecer paresia/plejia postcrtica
terminologa Crisis Comicial la cual ser un
(estado postictal o parlisis de Todd) que
sntoma que acompaa a otros procesos no
indica una lesin focal enceflica.
relacionados con epilepsia, como pueden ser:
Parciales complejas: Con alteracin (no
Alcoholismo, EVC, traumatismo, hipoglucemia,
prdida) de la conciencia. Frecuente-
infeccin, procesos metablicos, infecciosos,
mente precedida de aura (sobre todo
tumores, fiebre en nios.
vegetativa/psquica). Acompaada de
automatismos frecuentes.
DEFINCIONES
2. Crisis generalizadas: Tienen un origen
Debemos diferenciar entre:
simultneo en ambos hemisferios cerebrales.
Crisis comicial: Manifestacin clnica Orientan a un origen idioptico o metablico
resultante de una descarga excesiva (hiponatremia, hipocalcemia).
anormal de un grupo de neuronas a
Ausencias tpicas (pequeo mal) o
nivel del sistema nerviosos central.
atpicas: Infancia; alteracin del nivel de
Epilepsia: Crisis comiciales de repeticin.
conciencia (ausencia) con presencia o no
Una nica crisis o crisis secundarias a
de fenmenos motores menores
factores agudos corregibles (EVC,
(parpadeo rtmico o sacudidas
encefalitis) no se consideran epilepsia.
mioclnicas en cara y/o miembros).
Status epilptico: Actividad crtica
Carecen de estado postictal.
continuada mayor de 30 minutos o ms
Tnico-clnicas (gran mal): Prdida de
de dos crisis sin recuperacin del nivel de
conciencia con fenmenos motores
conciencia entre ellas.
mayores: Fases tnica-clnica y presencia
de estado postictal.

163
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Otras: Tnicas, atnicas, mioclnicas. Sndromes electroclnicos segn la edad de

comienzo:
3. Crisis inclasificables: Crisis neonatales y
espasmos infantiles. Perodo neonatal: Epilepsia neonatal
familiar benigna.
Asimismo el estatus epilptico tambin se
Lactancia: Sndrome de West, sndrome
puede presentar de distintas formas:
de Dravet).
Tnico-clnico generalizado: Crisis Infancia: Crisis febriles plus, sndrome de
tnico-clnicas continuas o repetidas sin Panayiotopoulos, epilepsia benigna con
recuperacin de conciencia entre las puntas centrotemporales, epilepsia
mismas. El 40-% se manifiesta como un frontal nocturna autosmica dominante,
cuadro de coma con pequeos sndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia
movimientos como contracciones con ausencias infantil.
rtmicas de extremidades o parpadeo. Adolescente/adulto: Por ejemplo:
Parcial simple: Sin prdida de conciencia. Epilepsia con ausencias juvenil, epilepsia
No convulsivo: Alteracin persistente de mioclnica juvenil, epilepsias mio-
la conciencia. clnicas progresivas.
Con relacin menos especfica con la
ETIOLOGA edad: Por ejemplo: Epilepsias reflejas.

Trastorno Neurolgico Trastorno Constelaciones distintivas: Epilepsia temporal

Primario Sistmico medial con esclerosis del hipocampo, sndrome
Deprivacin o intoxi- de Rasmussen, crisis gelsticas con hamartoma
Convulsiones febriles cacin por alcohol, hipotalmico.
infancia. drogas o frmacos.
Epilepsia idioptica Trastornos hidroelec- Epilepsias atribuidas a causas estructurales-
(> 60-%). trolticos y metab- metablicas: Ictus, malformaciones del
TCE. licos (hiponatremia, desarrollo cortical, sndromes neurocutneos.
EVC. hipocalcemia,
Epilepsias de causa desconocida: Epilepsia
LOE intracraneal (tu- hipoglucemia, estado
mores, abscesos). hiperosmolar por rolndica benigna, sndrome de
Meningoencefalitis. hiperglucemia o Panayiotopoulos.
Malformaciones hipernatremia, enc-
Entidades con crisis epilpticas no
vasculares. falopata heptica).
diagnosticadas como epilepsia: Crisis febriles.
Eclampsia.

ACTUACIN ANTE UNA PRIMERA

SNDROMES ELECTROCLNICOS Y
CRISIS CONVULSIVA
OTRAS EPILEPSIAS
El primer paso en urgencias es, recabar
Clasificacin de las epilepsias de la Liga
informacin detallada acerca del episodio,
Internacional contra la Epilepsia (ILAE de 2010).
prdromos y evolucin posterior, tanto del

164
 ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA

paciente como de posibles testigos que nos Factores precipitantes: Pueden ser
permitan reconocer las verdaderas crisis inmediatos como, emociones intensas,
epilpticas. ejercicio extenuante, luces intermitentes
de alta intensidad o msica a alto
Actuacin inmediata:
volumen. Otros no se dan justo antes de
El paciente que llega a urgencias refiriendo
la crisis por lo que es ms difcil
una crisis convulsiva debe ser atendido de forma
establecer una relacin causal (estrs,
preferente. Si a su llegada se encuentra
fiebre, menstruacin, deprivacin de
asintomtico y con buen nivel de conciencia
sueo).
puede esperar a ser atendido pero es
Sntomas durante la convulsin: Nos
conveniente situarlo en una zona donde se le
permitir distinguir entre auras, crisis
tenga vigilado por si vuelve a presentar una
parciales simples, crisis parciales
convulsin.
complejas o crisis generalizadas. La
En caso de que el paciente llegue a urgencias
presencia de aura apoya el diagnostico de
en estado postcrtico, se debe valorar el nivel de
epilepsia.
la conciencia, situacin respiratoria y
Frmacos: Descartar el consumo de
cardiovascular y aportar las medidas de soporte
frmacos que puedan inducir
vital bsico necesarias.
convulsiones.
Evaluacin diagnstica inicial: Antecedentes Mdicos: Factores de riesgo
La historia clnica es el elemento para convulsiones, traumatismo crneo-
fundamental. En ella se debe recoger: enceflico, enfermedad vascular
cerebral, enfermedad de Alzheimer,
Descripcin de la crisis: Una descripcin
infecciones del SNC, abuso de alcohol y
precisa por parte del paciente es difcil de
drogas.
obtener sobre todo en el caso de crisis
Historia familiar: Algunos tipos de
generalizadas ya que habitualmente el
epilepsia como las ausencias y las
paciente no recuerda nada. Es necesario
mioclonas pueden ser hereditarias.
hacer una anamnesis dirigida. As, hay
que recabar informacin sobre las Ante una crisis convulsiva pueden darse dos
circunstancias previas a la convulsin circunstancias:
comportamiento durante la crisis,
1. Paciente que acude cuando ha cedido la crisis:
duracin de la misma, estado postictal y
descartar cuadros similares previos. a. Epilptico conocido:
Convulsiones febriles durante la 1. Sin modificacin en las caractersticas de
infancia, si ha tenido prdida del la crisis.
conocimiento, emisin de espuma por la 2. Crisis nica.
3. Sin patologa grave aguda asociada.
boca, mordedura de lengua o relajacin
de esfnteres, signos y sntomas
habituales en las crisis generalizadas.

165
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Si cumple los tres requisitos: Alta y Cateterizacin de va venosa.

continuar control habitual. Evitar Tiamina si hay sospecha de enolismo.
desencadenantes. En periodo postcrtico colocar en
Si no los cumple: Valorar ingreso o hacer decbito lateral.
los cambios teraputicos necesarios.
Si la crisis no cede espontneamente en 5
Referir a neurologa.
minutos (2 minutos en crisis generalizada
b. Primera crisis sin patologa desencadenante: tnico-clnica):

Observacin en urgencias: 6 - 8 horas. Clonazepam: Colocar 1 mg, IV en 2

Valorar por neurlogo de guardia (en minutos hasta un mximo de 6 mg.
aquellos centros donde est disponible). Diazepam: Colocar 2 mg en bolo y
Si hay crisis generalizada, exploracin repetir 2 mg/min, IV, hasta un mximo
fsica y pruebas complementarias de 20 mg.
normales: Alta sin tratamiento y control
Si la crisis se repite o no cede en 10 min (50
por consultas externas.
minutos en crisis generalizada tnico-clnica):
Si hay crisis focal, exploracin o pruebas
complementarias anormales o crisis Valproato: IV (ampolla de 400 mg). 20
repetidas: Valorar ingreso hospitalario. mg/Kg en 5 minutos (para 70 kg: 2
ampollas).
c. Crisis sintomtica aguda:
No precisa monitorizacin.
Se intentar corregir la causa. Contraindicado en hepatopatas y
Si a pesar de ello existen crisis coagulopatas.
recurrentes: Considerar tratamiento con Levetiracetam: IV, (ampollas de 500 mg).
frmacos antiepilpticos, hasta que se 500 o 1.000 mg en 100 cc solucin
corrija la causa. fisiolgica en 5 minutos. Mximo 2.500
mg en 15 minutos.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPI- Menores efectos secundarios e
LPTICAS EN URGENCIAS interacciones farmacolgicas.
Ajustar en insuficiencia renal.
Medidas generales: Fenitona: IV (ampolla de 100 en 2 ml).
Proteger al paciente para que no se 20 mg/Kg mximo. 50 mg/minuto
lesione. (adultos) o 25 mg/minuto (ancianos).
Asegurar la va area: Retirar dentaduras Contraindicaciones: Alteracin de la
y cuerpos extraos. conduccin cardaca, hipotensin,
Colocar tubo Guedel. Aspirar insuficiencia cardaca grave.
secreciones. O2 en VMK a alto flujo. Se recomienda monitorizacin.
Monitorizar: Saturacin de O2, glucemia Si no cede en 10 minutos:
capilar, tensin arterial, temperatura y
frecuencia cardiaca. Asociar dos de los frmacos anteriores.

166
 ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA

Si no cede en 10 minutos: Efectos adversos incluyen: Trombo-

citopenia severa, sangrado y
Estatus epilptico.
hepatotoxicidad. Puede ocurrir
Hospitalizar en UCI.
hiperamoniemia con funcin heptica
Tratamiento de mantenimiento: normal.
Sobredosis: Coma, sueo profundo,
Levetiracetam: 500 - 1.000 mg/12 horas.
intranquilidad, alucinaciones visuales y
Valproato: Perfusin continua de 1
acidosis lctica.
mg/Kg/da (iniciar a los 30 min del bolo
La naloxona puede revertir el efecto de
inicial).
la droga incluyendo su accin
Fenitona: 6 mg/Kg/da, (para 70 kg: 100
anticonvulsivante.
mg/8 h a pasar en 30 minutos).
La hemodilisis y hemofiltracin son
efectivas para la remocin de la droga.
ASPECTOS FARMACOLGICOS
Fenobarbital sdico:
cido valproico:
Presentacin: 30, 60, 65 y 130 mg/ml. Polvo
Presentacin: Ampollas de 500 mg (100
para inyeccin: 120 mg/amp. Barbitrico de
mg/ml, 5 ml). Droga antiepilptica. Produce
accin prolongada. Droga de tercera lnea para
aumento del GABA (inhibidor neuronal). Es un
status convulsivo refractario.
agente de tercera lnea en status convulsivo.
Dosis de carga: 10---20 mg/Kg a 60 mg/min
Dosis de carga: 10 - 15 mg/Kg.
para status epilptico para adultos. Nios: 5---10
Dosis mxima de infusin: 20 mg/min.
mg/Kg a 60 mg/min.
Concentracin plasmtica pico: 1 - 4 horas.
Sedacin: 1---3 mg/Kg. Concentracin
Vida media plasmtica: 8 - 17 horas.
teraputica: 10 g/ml.
Concentracin total: 50 - 100 g/ml.
Inicio del efecto: 5 minutos. Pico: < 30
Nivel txico: > 200 g/ml.
minutos. Duracin: 4 - 10 horas.
Puede aumentar el nivel srico de
Vida media plasmtica: 53 - 140 minutos. En
fenobarbital y benzodiacepinas.
neonatos hasta 500 horas. Concentracin
Dosis de mantenimiento: 2---5 mg/Kg/h.
teraputica: 10 - 40 g/ml.
Administrar por 1 hora (< 20 mg/ml). Repetir
Dosis de mantenimiento: 50 - 75 mg/min o
cada 8 horas. Cambiar a la VO tan pronto se
2,5 mg/Kg/h, hasta controlar las convulsiones.
pueda.
Usar dosis adicionales (bolo) de 120---140 mg a
Gua para preparacin: 500 mg en 250 ml de
intervalos de 20 minutos hasta controlar las
solucin de dextrosa al 5-%.
convulsiones o alcanzar una dosis total de 1 - 2
Monitorear la funcin heptica y enzimas
gramos. Nios: 10---20 mg/kg/dosis simple o
pancreticas, recuento plaquetario y eritroctico
dividida y 5 mg/Kg/dosis hasta controlar las
frecuente.
convulsiones o hasta una dosis total de 40
Concentracin final: 2 mg/ml.
mg/Kg.
Comentarios:

167
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Monitorear: Niveles sricos frecuentes (10---
40 g/ml), funcin respiratoria y oximetra de
pulso.
Gua para preparacin: 1.300 mg/50 ml (agua
estril) administrada por bomba de inyectadora.
No aadir soluciones cidas. No mezclar con
meperidina, morfina, ranitidina o noepinefrina.
Concentracin final: 26 mg/ml.
Comentarios:
Durante su administracin se requiere
monitoreo de la respiracin y de la TA.
Preferiblemente en UCI.
Puede producir depresin respiratoria
profunda que requiera intubacin
endotraqueal y asistencia ventilatoria
mecnica (AVM).
Nivel srico de 50 g/ml puede producir
coma y >-80 g/ml es potencialmente
letal.
Los efectos colaterales son potenciados
por las benzodiacepinas.
Evitar la extravasacin as como la
inyeccin intra-arterial accidental. Puede
causar gangrena local.
Midazolam:
Presentacin: 1 mg/ml y 5 mg/ml.
Benzodiacepina, hipntico y sedante. Droga de
primera lnea en convulsiones.
Dosis de carga: 0,5---2,5 mg, dosis para
sedacin consciente. 150---300 g/Kg para
induccin y mantenimiento de la anestesia.
Inicio del efecto: 1 - 5 minutos.
Duracin del efecto: 1 - 4 horas.
Vida media plasmtica: 2 - 6 horas.
Dosis de mantenimiento: 0,75 - 1 g/kg/min.
Dosaje equipotente para benzodiacepinas:
Lorazepam 1 mg IV = Midazolam 1/3 y
Diazepam 1/5 de la dosis.
168
Monitorear la TA continuamente durante la
administracin IV, funcin respiratoria y
cardiovascular.
Gua para preparacin: 100 mg/240 ml de
solucin de dextrosa al 5-% (SD 5-%) o solucin
salina normal (SSN).
Concentracin final: 0,4 mg/ml.
Comentarios:
Efectos adversos son similares a otras
benzodiacepinas.
Cimetidina y eritromicina aumentan la
concentracin plasmtica de la droga.
sta puede producir sndrome de
abstinencia despus del uso prolongado.
Puede ser usada por va SC en infusin
continua a una dosis de 0,1---0,3
mg/Kg/h, utilizando un catter tipo yelco
# 20).
Antdoto especfico: Flumazenil.
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 ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA

farmacolgicos en medicina crtica. Editorial

Ateproca C.A. 2006, Caracas, Venezuela.

169
 CAPTULO XXII
Meningitis aguda
Yuseppi Ferrer
DEFINICIN
La Meningitis Aguda es un sndrome clnico
de amplio rango, que puede ir desde una
condicin autolimitada, hasta una de obligatorio
tratamiento para su supervivencia, de mltiple
etiologa infecciosa o no.
Las meningitis tanto aspticas como
bacterianas pueden presentarse en cualquier
parte del mundo, y su incidencia ms bien vara
segn el grupo de edad, el estado previo de
salud y el nivel socioeconmico. La meningitis
de etiologa viral es responsable del 95 - 98% de
todos los casos, siendo los enterovirus la causa
ms comn de meningitis virales y el S.
pneumoniae la causa ms comn de meningitis
bacteriana en el adulto.
EPIDEMILOGA
La epidemiologa ha variado en los ltimos
aos debido a la aparicin de la vacuna
conjugada contra el H. influenzae; la incidencia
en los pases que la adoptaron en sus planes de
inmunizacin obligatoria, cambi drsticamente
de manera tal, que en la actualidad el pico de
incidencia pas de los infantes (15 meses) a los
adultos jvenes, con una edad media de 25 aos.
La primera causa bacteriana es el
pneumoniae, seguido por N. meningitidis. Se
observa un aumento de las meningitis causadas
por Listeria monocytogenes, especialmente en
pacientes con supresin de la inmunidad celular
y en receptores de trasplantes de mdula o de un
rgano slido. La meningitis bacteriana
permanece dentro del grupo de entidades de alta
mortalidad y frecuentes y severas secuelas
neurolgicas. Se conoce que hasta 25-% de los
adultos y 60-% de los nios que han desarrollado
la enfermedad pueden llegar a tener secuelas
neurolgicas, con especial alteracin de la
agudeza auditiva y retardo mental.
A escala mundial se estima una incidencia
anual de dos millones de casos, 13.500 de los
cuales son fatales; estos nmeros mantienen a la
meningitis bacteriana aguda como una de las 10
primeras causas de mortalidad de origen
infeccioso a nivel mundial.
FISIOPATOLOGA
La meningitis aguda es un proceso
fisiopatolgico que se manifiesta por cambios
inflamatorios en el lquido cefalorraqudeo, de
menos de una semana de duracin y que puede
ser de causa infecciosa o no infecciosa. Cuando
se produce por colonizacin bacteriana del
espacio subaracnoideo se denomina bacteriana,
supurativa o sptica. El proceso tambin puede
ser causado por virus, sustancias qumicas,
medicamentos o ser parte de un proceso
sistmico que produce reaccin inflamatoria
S. menngea aguda de tipo asptico. En la
meningitis asptica los agentes microbiolgicos
causantes no suelen ser identificados por los
mtodos de laboratorio habituales; sin embargo,
mediante la reaccin en cadena de polimerasa se
171
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
ha demostrado que el agente etiolgico en 85--
95-% de los casos de meningitis viral son los
enterovirus. Otros tipos de virus, bacterias
atpicas, hongos, tambin pueden ser causales de
un cuadro de meningitis asptica.
Las principales vas de infeccin del espacio
intracraneal son:
Va hematgena.
Por continuidad (infecciones ticas o de
senos paranasales, fractura de la lmina
cribosa del etmoides post-traumatismos
craneoenceflicos).
Por contigidad (intervencin quirrgica
tanto cerebral como espinal, colocacin
de derivaciones ventrculo-peritoneales o
por contaminacin mediante agujas de
puncin lumbar.
Con relacin a los diferentes grupos etarios,
los microorganismos patgenos ms frecuentes
son:
Paciente adulto:Streptoccocus
pneumoniae (neumococo) Neisseria
meningitidis (meningococo), Haemo-
philus influenzae, Listeria mono-
cytgenes y Staphyloccocus aureus.
Recin nacido: Los grmenes ms
frecuentes son E. coli y Estreptococo
beta hemoltico del grupo A.
Lactante y nios: Haemophilus
influenzae.
Los estudios clnicos y neuropatolgicos han
demostrado claramente que los mecanismos de
defensa dentro del cerebro son ineficaces en
cuanto a eliminar los microorganismos causales,
y que la reaccin inflamatoria al patgeno, ms
que el patgeno mismo, es en gran parte la
responsable de la lesin que ocasiona la
172
meningitis bacteriana. El SNC est protegido
contra la invasin bacteriana en forma efectiva
por la barrera hematoenceflica y por una
cubierta externa de leptomeninges y la bveda
sea; para que un patgeno sea capaz de
ocasionar infeccin en el SNC se requiere que
haya un defecto en la barrera externa o que
posea la capacidad de superar las defensas
biolgicas del husped. Las etapas de este
proceso pueden ser esquematizadas as:
1. Colonizacin de la mucosa nasofarngea.
2. Invasin y supervivencia en el espacio
intravascular.
3. Traspaso de la barrera hematoenceflica.
4. Activacin de la respuesta inmune
inflamatoria.
5. Lesin neuronal secundaria.
ASPECTOS CLINICOS
Desde el punto de vista clnico para
determinar el agente causal es muy importante
considerar los siguientes aspectos:
Edad del paciente.
Estado inmunolgico del mismo.
Evidencias de enfermedades sistmicas.
Probable origen de la infeccin:
a. Nosocomial.
b. Procedimientos neuroquirrgicos.
c. Adquirida en el entorno habitual del
paciente.
Usualmente las manifestaciones clnicas de la
meningitis aguda se resume en la presencia de:
Cefalea: Es el sntoma ms frecuente y su
intensidad varia con el tipo de
meningitis, en el caso de las agudas
bacterianas, la cefalea es muy severa,
 MENINGITIS AGUDA
continua, generalizada y aumenta con los
movimientos de la cabeza, la luz y los
esfuerzos, etc.
Fiebre, malestar general.
Fotofobia.
Vmitos, acompaados de nauseas; en
raras oportunidades se producen vmitos
en escopetazos similares a los
observados en el sndrome
hipertensin endocraneana.
Somnolencia: En los casos graves,
deterioro progresivo del estado de
conciencia.
Convulsiones: En ciertos casos
irritacin cortical.
Rigidez de nuca: Por contraccin de los
msculos del cuello, constituye el signo
ms confiable de irritacin menngea, se
aprecia colocando ambas manos debajo
del occipital con el paciente acostado en
decbito dorsal y tan relajado como sea
posible; se intenta entonces flexionar
suavemente la cabeza tratando de
percibir cualquier resistencia
movimiento; esta resistencia se detecta
fcilmente en los casos agudos,
despertando, en ocasiones, dolor cuando
se intenta vencerla. La rigidez puede ser
tan acentuada que el paciente mantiene
la cabeza extendida (opisttono). La
rigidez de nuca no siempre significa
meningitis; est presente en ciertos casos
de hipertensin endocraneana,
especialmente si es producida por un
tumor en fosa posterior. En la
osteoartrosis cervical en ancianos, que se
diferencia por el hecho de apreciar
resistencia en todos los movimientos del
cuello, no solo en el movimiento de
flexin.
Postura en gatillo de fusil: El paciente,
para evitar el estiramiento de las races
nerviosas que desencadenan el dolor,
contrae los msculos flexores asumiendo
una actitud en decbito lateral que
recuerda la postura fetal; cuando est
de presente sugiere a la sola inspeccin, la
existencia de un proceso menngeo.
Signo de Kernig: Con el paciente en
decbito dorsal se intenta elevar ambas
piernas tanto como sea posible (flexin
por del muslo sobre la pelvis con la rodilla
extendida); el signo es positivo cuando se
aprecia resistencia creciente acompaada
de dolor, que impide elevar la pierna
extendida; cuando existe es bilateral y
simtrico, tiene una base similar al signo
de Lasgue en el cual se despierta dolor
al elevar la pierna y provocar
estiramiento de una raz comprimida.
Signo de Brudzinsky: Esta clsica
al maniobra es poco utilizada en la prctica
clnica por la incomodidad que
representa para el paciente y por la
escasa informacin que aade a lo ya
obtenido por las otras maniobras
exploratorias.
Se coloca al paciente sin almohada, en
posicin supina y con una mano se
flexiona la cabeza manteniendo una
presin forzada pero evitando, en lo
posible causar dolor al paciente; en los
casos de irritacin menngea se observa
que las piernas se flexionan a nivel de las
rodillas, como reaccin antialgica. Los
173
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

signos de Kernig y Brudzinsky estn

presentes en el 50-% de los casos.
Papiledema es raro en las meningitis
agudas siendo un hallazgo ms frecuente
en las de evolucin lenta.
En los nios pequeos y en neonatos
puede presentarse slo irritabilidad,
fiebre y convulsiones. En los ancianos se
puede presentar un estado confusional
acompaado de fiebre.
Los signos de irritacin menngea incluyen
rigidez nucal, hiperalgesia ocular, signos de
Kernig y Brudzinski, los cuales son poco
especficos en los extremos de la vida y en
pacientes sometidos a inmunosupresin.
La triada clsica de la meningitis aguda
entonces est constituida por cefalea, fiebre y
rigidez de nuca, con sus otros signos
concomitantes son la base del diagnstico
clnico, no debe existir ningn otro sntoma
concurrente.
Si clnicamente hubiese alteracin del estado
de conciencia y/o del estado mental, alteracin
de los pares craneales, crisis convulsiva, dficit
motor, hipertensin endocraneana,
importante considerar el diagnostico
meningitis subaguda (tuberculosa, mictica o
por germen oportunista).
RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS
INVASORAS Y NO INVASORAS
La puncin lumbar diagnstica
mandatoria, en ausencia de contraindicaciones
como infeccin local en el sitio de puncin,
coagulopatas, trombocitopenia, en presencia de
signos de hipertensin endocraneana o signos de
focalizacin neurolgica (contraindicacin
relativa) se realiza cumpliendo ciertos cuidados:
Paciente relajado en posicin de
decbito lateral.
Uso de aguja fina (calibre 22 - 24).
Indispensable el uso del manmetro
para la cuantificacin de la presin.
Tomar la muestra de lquido
cefalorraqudeo (LCR), contenida en el
manmetro y retirar la cantidad
suficiente para la pesquisa requerida.
Anotar la presin y describir el aspecto
del LCR. El cual lo normal es en agua de
roca.
Cuando existe hipertensin endocraneana y
focalizacin neurolgica, el paciente debe ser
llevado a estudios de imgenes cerebrales por
tomografa axial computarizada (TAC) o
resonancia magntica para identificar lesiones
focales. Se ha comprobado que en ausencia de
signos de hipertensin endocraneana o de
anormalidades en el examen neurolgico, las
imgenes cerebrales son normales en 97-% de
los casos.
El lquido cefalorraqudeo (LCR) se extrae
por puncin lumbar para el diagnstico del
es
proceso inflamatorio menngeo por estudio
de
citoqumico y microbiolgico. En la meningitis
bacteriana existe aumento de la celularidad a
expensas de polimorfonucleares en el 90-% de
los casos, con disminucin de la concentracin
de glucosa a un valor menor de 2/3 de la
glicemia central, junto con aumento de
es protenas. En el anlisis bacteriolgico se puede
realizar aglutinacin de ltex para bacterias, que
tiene la ventaja de ser un procedimiento rpido
y preciso para grmenes como H. influenzae, N.
meningitidis y S. pneumoniae. La deteccin de
antgenos bacterianos es tambin de gran ayuda,
debido a que permanecen positivos entre 1 y 10

174

das despus del inicio de la terapia antibitica.
El cultivo de LCR ofrece un diagnstico exacto,
pero tiene la desventaja del tiempo que se
necesita para identificar el agente causante. Es
positivo en 80-% de los casos de meningitis por
S. pneumoniae, 90-% cuando es por N.
meningitidis y 94-% por H. influenzae. El
aspecto turbio qu afecta la transparencia
natural se debe a la cantidad de clulas o
pleocitosis que exceda de las 500 clulas. De
igual manera el aspecto
(amarillento) se debe entre otras causas (sangre
metabolizada por fagocitos) o concentracin de
protenas por encima de 300 mg.
Es necesario hacer notar que el ndice de
Tibbling y Link significa dividir la glucosa del
LCR entre la glucosa srica o glucemia, cuyo
valor por debajo de 0,8 es caracterstico de la
meningitis bacteriana.
En la meningitis viral
pleocitosis de predominio linfocitario,
protenas normales o levemente aumentadas y
glucosa normal. Se debe tener en cuenta que en
casos de meningitis virales en fase temprana es
posible observar un predominio neutroflico que
cambia a linfocitosis en las primeras 48 horas;
en estos casos, o cuando existen dudas con
respecto a la posibilidad
recomienda realizar una puncin lumbar de
control a las 72 horas. La determinacin del
agente etiolgico puede realizarse por PCR, que
tiene sensibilidad y especificidad de 100-% en el
caso de enterovirus. Su mayor importancia
reside el diagnstico preciso de infeccin por
herpes simplex I y II y varicela zoster.
En el caso de la meningitis tuberculosa, la
sensibilidad y especificidad de la PCR depende
de varios factores adicionales al tiempo de
MENINGITIS AGUDA
evolucin del cuadro y al inicio de la terapia
antibitica. Comercialmente existen pruebas
para herpes virus tipo I y II, varicela zoster,
enterovirus, Epstein-Barr, citomegalovirus,
herpesvirus humano tipo 6, y virus del Nilo
occidental. En trminos generales, en nuestro
medio no se realiza rutinariamente.
En resumen, el LCR requiere examinar:
Recuento celular.
Qumica.
xantocrmico
Coloracin de Gram.
Cultivo.
Aglutinacin de ltex.
Tinta china.
Otros, segn pertinencia.
Entre los exmenes complementarios
destacan:
Cuenta blanca y formula.
se encuentra
Hemocultivo.
con
Tele de trax.
Pesquisa de V.I.H.
Pesquisa de inmunodeficiencia primaria.
Tomografa computarizada craneal.
Resonancia magntica cerebral.
EVALUACIN INICIAL Y MANEJO PRE-
etiolgica, se HOSPITALARIO
Los pacientes con diagnstico de meningitis
aguda deben ser examinados en bsqueda de
focos paramenngeos que puedan ser el origen
del proceso y, de acuerdo con el compromiso
sistmico, estudiar la posibilidad de sepsis.
Es importante tener en cuenta las entidades
sistmicas capaces de agravar el cuadro clnico,
como diabetes o SIDA/VIH, y en los pacientes
afectados se debe realizar una evaluacin clnica
y paraclnica an ms exhaustiva.
175
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Se debe dar soporte general inicial, viral aguda por VIH asociada al proceso de
corrigiendo posibles desequilibrios hidro- seroconversin, la cual puede aparecer hasta en
electrolticos, para iniciar posteriormente la 17 % de los pacientes con infeccin por VIH.
terapia antibacteriana mientras se identifica el
germen causante mediante estudios MANEJO HOSPITALARIO GENERAL
inmunolgicos y cultivos.
En el manejo inicial del paciente con
meningitis aguda se inicia hidratacin con
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA
lquidos parenterales, teniendo cuidado de no
Evidencia III, recomendacin B. producir sobre-hidratacin por la posibilidad de
inducir el sndrome de secrecin inadecuada de
Grupo de Agente
Edad Antimicrobiano hormona antidiurtica.
Ampicilina + Los analgsicos por va oral o parenteral
Neonatos
Gentamicina estn indicados si se presenta cefalea. Se debe
Menores de ofrecer el soporte nutricional adecuado desde el
Ceftriazona
3 aos
ingreso. Una vez identificado el germen,
Adultos Ceftriazona o
inmunocompetentes Cefepime posterior a los estudios bacteriolgicos se
Mayores de proceder con la terapia antibitica especfica:
Ceftriazona
50 aos
Traumatismo Eleccin del antibitico especfico de acuerdo al
Ceftriazona +
craneoenceflico o grupo de edad y agente etiolgico
Vancomicina
neurociruga
Pacientes Ceftriazona + Evidencia III, recomendacin B.
inmunosuprimidos Ampicilina
Adultos con grmenes Agregar Grupo de Agente
meticilinoresistentes Vancomicina Edad Antimicrobiano
Sospecha de Listeria Ampicilina + Penicilina o
monocytogenes Gentamicina Neonatos: Estreptococo B ampicilina,
hemoltico, E. Coli cefotaxime,
En nios con meningitis bacteriana, en ceftriazona
especial la causada por H. influenzae, se ha Cefotaxime o
Nios: H. influenzae, S.
demostrado disminucin de la mortalidad y de ceftriazona,
Pneumoniae, N.
penicilina G o
las secuelas auditivas con dexametasona en dosis meningitidis
ampicilina
de 0,15 mg/Kg/6h por cuatro das (Evidencia I, Penicilina G o
Adultos: N. meningitidis,
recomendacin A). ampicilina, cfalos-
Bacilos gran negativos
En las meningitis virales se contina manejo porinas de tercera
excepto P. aeruginosa, H.
generacin,
sintomtico con analgsicos del tipo de influenzae, S.
ceftazidime,
acetaminofen y soporte general. En todos los pneumoniae, S. aureus
meropenem,
meticilino resistente
casos se debe obtener el consentimiento para nafcilina u oxacilina
realizar prueba de ELISA para VIH, dada la Ancianos e
Ampicilina ms
inmunosuprimidos,
posibilidad de inmunosupresin subyacente o gentamicina
Listeria monocytogenes
que el cuadro corresponda a una meningitis

176
 MENINGITIS AGUDA

Duracin de la antibioticoterapia: dado de alta, explicndole los signos de alarma

que debe reportar, tales como:
Germen Das Sugeridos
H. influenzae 7 das Reaparicin de cefalea.
N. meningitidis 7 das Fiebre.
S. pneumoniae 10 a 14 das
Sntomas especficos relacionados con el
L. monocytogenes 14 a 21 das
Estreptococo B 14 a 21 das SNC.
Bacilos gran (-), S. Aureus 21 das
Tan pronto como la situacin sea estable, se
inicia rehabilitacin temprana para corregir las
MANEJO MDICO INTENSIVO
posibles secuelas que se hayan presentado.
Los pacientes con complicaciones graves de En los casos en que haya habido
la meningitis bacteriana como sepsis, abscesos convulsiones, se debe continuar el tratamiento
cerebrales, hipertensin intracraneana, anticonvulsivo instaurado, dada la posibilidad de
enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia o recidiva debido a lesiones estructurales
trombosis de senos venosos con deterioro de permanentes secundarias al proceso infeccioso.
conciencia deben ser tratados en una unidad de
cuidados intensivos. PROMOCIN Y PREVENCIN
Se puede encontrar hipertensin
Desde la aparicin de las vacunas contra el H.
endocraneana hasta en el 30-% de los adultos
influenzae, la incidencia de este patgeno como
que fallecen por meningitis bacteriana. El
agente causal declina dramticamente, y en la
tratamiento de la hipertensin intracraneana es
actualidad representa un porcentaje casi nulo
vital para mantener una adecuada presin de
como causa de meningitis bacteriana en los
perfusin cerebral. La forma ms rpida para
pases donde est generalizado el uso de la
disminuir la presin es por medio de
vacuna. Infortunadamente, en muchos pases del
hiperventilacin, manteniendo una PCO2 en 25 -
tercer mundo el costo relativamente alto impide
30 mmHg para causar vasoconstriccin cerebral.
su uso masivo, lo cual se traduce en la presencia
El tratamiento con diurticos es muy discutido;
permanente de enfermedad severa por H.
se ha propuesto el incremento de la osmolaridad
influenzae.
srica a 315---320 mOsm/L por medio de la
En la misma forma, la vacuna heptavalente
administracin de glicerol 1 g/Kg en solucin al
contra el S. pneumoniae ha demostrado evitar la
50-% por va enteral o al 10-% por va parenteral
enfermedad invasora (bacteriemia y meningitis)
por vena central, o por medio de manitol en
por este germen. Ofrece la esperanza de poder
dosis de 0,25---0,5 mg/Kg de solucin al 20-% en
disminuir la incidencia de meningitis. Otra vez,
cuatro horas.
su alto costo ha impedido la generalizacin de
esta vacunacin.
RECOMENDACIONES DEFINITIVAS
Existe en la actualidad una vacuna contra el
Una vez completado el perodo de grupo C de N. meningitidis; sin embargo, dadas
tratamiento antibitico, el paciente puede ser las variaciones geogrficas y temporales en la

177
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

prevalencia de los diferentes grupos, una vacuna Gammaglobulinas: 5---12-% de las

que espere obtener un impacto real en la protenas totales.
incidencia de infeccin por este germen debe Glucosa: 40---80 mg/dL (20 mg <
incluir a la totalidad de los grupos. glicemia).
Los casos de meningitis bacteriana deben ser Cloro: 120---130 mEq/L (20 mEq <
notificados a las autoridades sanitarias, sangre).
especialmente cuando se confirman N. Sodio: 142 - 150 mEq/L.
meningitidis o H. influenzae como agentes Potasio: 2,2 - 3,3 mEq/L.
causales, dada la alta posibilidad de contagio CO2: 24 mEq/L.
persona a persona, especialmente en recintos pH: 7,35 - 7,40.
cerrados, sitios de aglomeracin o bajo TGO: 7 - 49 Uds.
condiciones de hacinamiento (instituciones
educativas y guarderas, entre otros). BIBLIOGRAFA
Los contactos cercanos (expuestos a
1. Borges I. J. Examen Neurolgico. Disinlimed
secreciones orofarngeas, o por compartir C. A. 1998; 180-183.
juguetes, alimentos o bebidas) deben recibir 2. Hernndez P. A. Clnica Neurolgica.
profilaxis: Ediciones Astrodata S. A. 2012; 98-105.
3. Snchez P. E., Pea C. I. Captulo VI
Ciprofloxacina: 500 mg VO, dosis nica. Meningitis Aguda. Pontificia Universidad
Javeriana, 2009.
Rifampicina: 600 mg VO cada 12 horas
4. lvarez A. P. et al. Actualizacin en el
por dos das, o tratamiento de la meningitis neonatal
Azitromicina: 500 mg VO, dosis nica. bacteriana y reporte de un caso Revista med,
vol. 18, num. 1, enero-junio, 2010; 100-114.
Universidad Militar Nueva Granada
VALORES NORMALES DEL LCR
Colombia.
Presin inicial: 70 - 180 mmH2O. 5. XIV Jornadas Nacionales de Infectologa y IX
Jornadas Nororientales. Consenso de
Clulas:
expertos; Puerto la Cruz, Venezuela 2003.
Glbulos rojos: 0 mm3. 6. Vsquez A. L. et al. Meningitis tras anestesia
Glbulos blancos: PMN 0; MN hasta 5. espinal. Revista de la Sociedad Espaola del
dolor. La Corua. Marzo 2008 1995, Vol. 15,
Protenas totales: 14 - 45 mg/dL.
N 2.

178
 CAPTULO XXIII

Protocolo de atencin de emergencia al paciente quemado

Ramn Zapata Sirvent

TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS DE Si entuba coloque tubo endotraqueal N 8

LAS QUEMADURAS mnimo.

1.-TRATAMIENTO INMEDIATO DE b. Establezca control de la va venosa:

EMERGENCIA Coloque por lo menos 2 catteres venosos.
Remueva las prendas de vestir y retire los Utilice zonas no quemadas si es posible.
anillos y relojes. Catteres N 14, preferiblemente.
Detenga el proceso que induce la Vas perifricas o centrales (yugular,
quemadura. subclavia, femoral).
Coloque solucin fra, no helada, en las c. Inserte una sonda de Foley para determinar la
quemaduras. diuresis.
Cubra con mantas o sbanas limpias.
Utilice el protocolo de atencin del paciente 3.-ESTIMACIN DE LA PROFUNDIDAD
traumatizado. DE LA QUEMADURA

a. Quemadura de Primer Grado:

2.-TRATAMIENTO EN LA SALA DE
EMERGENCIAS Afecta nicamente a la epidermis.
Piel enrojecida, dolorosa, no hay flictenas.
a. Manejo de la Va Area:
Por lo general ocasionada por el sol.
Administre oxgeno al 100-% (mscara Curan epitelizando en 4---6 das.
humidificada).
b. Quemaduras de Segundo Grado (Grosor
Succione la va area, si es necesario.
Parcial):
Sospeche quemadura de vas areas en
caso de: Afectan la epidermis y la dermis.
Quemadura en espacio cerrado. Existen ampollas-flictenas, son dolorosas y
Quemadura facial. sensibles.
Quemadura en bigotes, cejas, vibrisas Color rosado al remover las flictenas.
nasales. Son ocasionadas por el agua caliente.
Esputo carbonceo. Curan entre 7 a 21 das.
Estridor larngeo.
c. Quemaduras de Tercer Grado (Grosor Total):
Insuficiencia ventilatoria.
Coloque al paciente en posicin Puede o no haber flictenas.
semisentada. Blanquecinas al remover las flictenas.

179
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

No hay sensibilidad, no hay dolor al tacto. Ms especfica es la Tabla de Lund y

Pueden parecer cuero - color marrn.
No cicatrizan solas, necesitan injertos de
piel.
4. ESTIMACIN DEL REA CORPORAL
QUEMADA
Utilice la regla de los nueve.
Browder.
Variaciones de acuerdo a la edad del
paciente (nios).
Utilice la Figura 1.
En quemaduras aisladas utilice la palma
de la mano del paciente, ella representa
aproximadamente el 1-% de la superficie
corporal (palma y dedos).

PARA CLCULO DE PORCENTAJE DE

SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%)
REA 0---4 Aos 5---9 Aos 10---14 Aos Adultos
Cabeza 19 15 13 10
Trax - Espalda 32 32 32 36
Brazo derecho 9,5 9,5 9,5 9
Brazo izquierdo 9,5 9,5 9,5 9
Pierna derecha 15 17 18 18
Pierna izquierda 15 17 18 18

TABLA DE LUND Y BROWDER

PARA CLCULO DE PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%)
rea 0---1 ao 1---4 aos 5---9 aos 10---14 aos 15 aos Adulto
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Trax 13 13 13 13 13 13
Espalda 13 13 13 13 13 13
Glteo derecho 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Glteo izquierdo 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3 3
Mano derecha 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mano izquierda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Muslo derecho 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Muslo izquierda 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Pierna derecha 5 5 5,5 6 6,5 7
Pierna izquierda 5 5 5,5 6 6,5 7
Pie derecho 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pie izquierdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

180
 PROTOCOLO DE ATENCIN DE EMERGENCIA AL PACIENTE QUEMADO

5. CLCULO DE LA HIDRATACIN DEL a. Adultos:

QUEMADO Morfina: 2---4 mg (1 ampolla diluida en 10
Los lquidos requeridos estn cc) 2 cc cada 2 a 4 horas.
determinados por dos parmetros: Meperidina: 50---100 mg cada 2 a 4 horas.
Superficie corporal quemada (%) y por el b. Nios:
Peso del paciente en kilogramos (Kg).
Recientemente se han obviado los Morfina: 0,1 mg/Kg/dosis (diluida en 10 cc)
nombres de frmulas. Recordar que estos cada 2 a 4 horas.
esquemas son solo una gua. Meperidina: 1 mg/Kg/dosis (diluida en 10
Lo importante es la diuresis que nos indica cc) cada 4 horas.
que se est hidratando el paciente. Hidrato de Cloral: 30---50 mg/Kg/dosis.
Clculo:
7. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
2 cc de Ringer lactato x % Superficie DE LAS QUEMADURAS
corporal quemada x Kg de peso. Menores Moderadas Graves
Administre siempre Ringer lactato, en su Adultos
defecto puede administrarse solucin 1 y 2 < 15 % 15 a 20 % > 20 %
salina (fisiolgica). 3 <2% 2 a 10 % > 10 %
Nios
En los nios puede incluir Ringer lactato
1 y 2 < 10 % 10 a 20 % > 20 %
ms Dextrosa al 5-%. 3 <2% 2 a 10 % > 10 %
Administre el 50-% del volumen calculado
en las primeras 8 horas (comenzando
cuando ocurri el accidente).
El 50-% de la solucin restante calculada
se administrar en las siguientes 16 horas.
Establezca una diuresis adecuada:
0,5 cc a 1 cc x Kg de peso x hora
Valor normal: 30 a 50 cc/hora.
En quemaduras elctricas: 75 a 100
cc/hora.
Los nios ameritan glucosa para evitar la
hipoglicemia.
Utilice el Normograma de Superficie en
nios para calcular el rea de superficie
corporal (Ver Apndice).

6. TRATAMIENTO DEL DOLOR

Utilice siempre la va endovenosa. Figura 1

181
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Establezca punto de entrada y salida.

Anterior Posterior

Incluya como quemaduras graves a:

Quemaduras elctricas. a. Trax
Quemaduras qumicas.
Quemaduras y traumatismos---fracturas
asociadas.
Quemaduras en lactantes y ancianos.

8.-MEDIDAS GENERALES Y TRATA-

MIENTO DE LA HERIDA b. Dedos

Prevenga el Sndrome de Compartimiento

elevando los miembros.
Posicin semisentada para disminuir el
edema facial.
Administre siempre Toxoide Tetnico.
Use siempre la Sulfadiazina de Plata
(Antimicrobiano tpico).
Cubra las heridas con gasas y rollos de
quemados.
No administre antibiticos profilcticos.
No administre esteroides.
En caso de tensin en los miembros
(Sndrome de compartimiento) debe rea-
lizar escarotomas o fasciotomas (Ver
figuras), siga las lneas de las figuras a, b y
c.

9.-MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS

c. Miembros
QUEMADURAS ELCTRICAS
Descarte fracturas o trauma asociado
Recordar que son quemaduras graves.
(cada de altura - poste).

182
 PROTOCOLO DE ATENCIN DE EMERGENCIA AL PACIENTE QUEMADO

Interrogar si hubo paro cardiaco o prdida Comunquese con un Centro Toxicolgico

del conocimiento. (Antdoto).
Determine la extensin aunque es difcil. En los ojos, irrigue exhaustivamente.
Puede haber Sndrome de Compartimiento Hospitalice al paciente para mejor manejo,
- fasciotomas. el dao progresa.
Hospitalizar por lo menos 24 - 48 horas.
11.-SIGNOS CLNICOS DE INFECCIN EN
Las arritmias son la primera causa de
EL REA QUEMADA
muerte (Electrocardiograma).
Monitorice al paciente (ECG seriado si hay Sospeche infeccin si observa estos signos:
alteraciones).
Cambios en la coloracin de la quemadura
Este pendiente de orinas pigmentadas
(marrn, negro, puntos negros).
(mioglobinuria y hemoglobinuria).
Conversin de segundo a tercer grado
Mantenga una diuresis entre 75 y 100 cc
(profundizacin).
por hora.
Separacin rpida de la escara.
Alcalinice la orina (Bicarbonato de sodio:
Enrojecimiento en la periferia de la
45---50 meq en cada litro de Ringer lactato)
quemadura, hinchazn.
para facilitar la excrecin de los
Lesiones como pstulas en reas distantes.
pigmentos.
12.-REFIERA A UN CENTRO ESPE-
10.-MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS
CIALIZADO UNIDAD DE QUEMADOS
QUEMADURAS QUMICAS
Quemaduras de 2 y 3 grado > 10-%
Determine si puede cual es el agente que
Superficie quemada, en pacientes menores
la ocasion (lcali, cido, compuesto
de 10 aos y mayores de 50 aos.
orgnico).
Quemaduras de 2 y 3 grado > 20-%
La severidad de la quemadura se asocia
Superficie quemada, en pacientes mayores
con:
de 10 aos y menores de 50 aos.
Agente etiolgico.
Quemaduras de 3 grado > 5-% Superficie
Concentracin del agente.
quemada, en cualquier edad.
Volumen.
Quemaduras en reas especiales: cara,
Duracin del contacto.
manos, pies, genitales y perin.
Son quemaduras graves.
Quemaduras elctricas y qumicas.
Remueva las prendas de vestir y los anillos
Quemaduras de las vas areas (lesin
(la gasolina en la ropa quema).
inhalatoria).
Lave profusamente (el agua es el mejor
Quemaduras circunferenciales en
bloqueante), lave por largo tiempo.
miembros y el trax.
Irrigue masivamente las heridas por largo
Quemaduras en pacientes complicados
tiempo.
con patologa de base.

183
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Quemaduras en pacientes con trauma- 3. Zapata Sirvent RL, Del Reguero A.

tismos severos. Actualizacin en quemaduras. Rumbo al 2000.
Editorial Ateproca 1999.
4. Zapata Sirvent RL, Del Reguero A. 2011.
BIBLIOGRAFA Actualizacin en el tratamiento de las
quemaduras. Tomo II. Editorial Ateproca 1997.
1. Zapata Sirvent RL, Jimnez Castillo CJ, Besso J.
5. Zapata Sirvent RL. Quemaduras. En: Besso J,
Quemaduras. Tratamiento crtico y quirrgico.
Espaa JV, Martnez Pino JL, Guercioni M.
Actualizacin 2005. Editorial Ateproca: 2005.
Editores. Sociedad Venezolana de Medicina
2. Zapata Sirvent RL, Bolgiani A. Atencin bsica
Crtica. Estado del Arte. Editorial Ateproca
inicial del quemado. Curso ABIQ.
2006. p. 891-945.
Actualizacin 2011. Editorial Ateproca 2011.
Primera edicin 2007.

184
 CAPTULO XXIV
Atencin del paciente con traumatismo multisistmico
(Politraumatizado)
Jhomar Yansen, Adel Al Awad
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
El trauma es una enfermedad; en ella
encontramos a un husped (paciente) y a un
vector de transmisin (vehculo, arma de fuego,
arma blanca, etc.) y constituye un problema
grave de salud pblica. Sin embargo, no se le ha
dado la relevancia y la importancia que este
tiene y el gran impacto socio-econmico que
ocasiona. El trauma constituye una lesin que
produce un desequilibrio fisiolgico o
estructural, causado por la exposicin aguda a
una energa de tipo mecnica, trmica, elctrica
o qumica, o una combinacin de ellas.
En 1990 ocurrieron ms de 3,2 millones de
muertes y aproximadamente 312 millones de
personas en todo el mundo necesitaron atencin
mdica debido a lesiones por traumas no
intencionales. Para el ao 2000 ocurrieron ms
de 3,8 millones y se calcula que para el ao 2020
el trauma ser la segunda o tercera causa de
muerte en todos los grupos de edades.
En los pases desarrollados el trauma
representa la primera causa de muerte en
personas de 1 a 44 aos de edad. En los Estados
Unidos, cada ao ms de 60 millones de
personas sufren algn tipo de lesin por trauma,
todo ello resulta en 36,8 millones de visitas a los
centros de emergencias y atencin de trauma, lo
que representa el 40-% de todas las visitas a estos
servicios.
185
En Venezuela, el trauma es la primera causa
de mortalidad entre los 5 y 44 aos de edad y el
trauma penetrante es hoy en da el ms
frecuente. A pesar de los esfuerzos por controlar
el problema es evidente el aumento de muertes
por causas violentas, sobre todo en las grandes
ciudades. Estas estadsticas denotan la
importancia y el valor del entendimiento que se
debe tener del manejo integral del paciente
politraumatizado y el trauma en nuestro medio.
ATENCIN DEL PACIENTE
La calidad de atencin al trauma es: Hacer lo
correcto, en la forma correcta y de inmediato.
Es por ello que surge la necesidad de
preparacin y actualizacin en la atencin del
paciente politraumatizado por parte del mdico
general, residentes y cirujanos.
El manejo hospitalario comienza desde el
momento en el que se notifica a la emergencia
que el paciente viene en camino, el personal de
enfermera, residentes, cirujanos deben estar
atentos y preparados para el manejo de
cualquier situacin. En este sentido la
evaluacin consistir en:
Evaluacin primaria y recuperacin.
Evaluacin secundaria.
Reevaluacin y monitoreo continuo y
por ltimo el
Tratamiento definitivo.
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

En atencin primaria del manejo del trauma Hacen diagnostico de lesiones

lo esencial es identificar los factores que ponen
en peligro la vida del paciente, en un tiempo
mnimo, sin causar ms dao del ya existente.
Tenemos as la llamada Hora Dorada que es el
espacio existente desde que el paciente llega a la
emergencia del hospital hasta su tratamiento
definitivo. En el soporte avanzado de apoyo vital
en trauma pre-hospitalario los Diez Minutos de
Platino es el tiempo transcurrido entre la
atencin del paciente traumatizado en el sitio
del accidente hasta su entrega en la emergencia
del hospital.
DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA
MUERTE EN TRAUMA
La muerte del paciente politraumatizado
puede ocurrir en los siguientes periodos de
tiempo:
Primera etapa: La muerte se produce en
los primeros segundos o minutos
posterior al accidente, posterior a: paro
cardiaco, lesin cardiaca, ruptura de
grandes vasos, lesin medular alta,
trauma craneoenceflico severo.
Segunda etapa: La muerte se presenta
entre los primeros minutos y horas
posterior al accidente (Hora Dorada)
como con-secuencia de: hematoma
subdural o epidural, hemoneumotorax,
ruptura esplnica, laceracin heptica,
fracturas de pelvis o lesiones mltiples
asociadas con hemorragia interna.
Tercera etapa: La muerte sobreviene
varios das o semanas despus de
ocurrido el evento traumtico, siendo las
causas ms frecuentes: sepsis o falla
orgnica mltiple.
potencialmente mortales las siguientes
situaciones:
Cada de 6 mts de altura o ms.
Salida de vehculo en movimiento.
Choque con un vehculo a ms de 60
km/h.
Accidentes en motocicleta.
Lesin de columna cervical, dorsal o
lumbar.
Fracturas de pelvis, fmur, 1ra y 2da
costilla y escpula.
Herida penetrante de crneo, cuello,
trax o abdomen.
Quemaduras: II grado mayor a 30-% o de
III grado mayor a 10-% y quemaduras
elctricas.
Estado de shock.
Trauma score: < 12 puntos o escala de
Glasgow: < 10 puntos.
Lesiones que afectan 2 o ms sistemas.
Existen 3 conceptos fundamentales en el
manejo del paciente politraumatizado:
1. Tratar primero la situacin que pone en
peligro la vida.
2. A pesar de no contar con un diagnstico
definitivo ello no impide la aplicacin de
un tratamiento indicado.
3. La falta de disponibilidad de una historia
clnica detallada no es un requisito
esencial para proceder a la evaluacin
del paciente politraumatizado.
Es debido a este ltimo concepto que fue
creado el abordaje ABCDEF del paciente
politraumatizado. El cual fue diseado para la
evaluacin inicial del paciente y de prioridad en
cuanto a situaciones de muerte se refiere.

186
 ATENCIN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTMICO (POLITRAUMATIZADO)

El sistema ABCDEF se aboca al control y secreciones, cuerpos extraos, y enfermedades

evaluacin de: como el asma. Posteriormente se procede con la
inspeccin, buscando cuerpos extraos (en
Va area y Control de la columna
A especial prtesis dentarias), fracturas faciales,
cervical.
B Respiracin. mandibulares, trquea o laringe, heridas y
C Circulacin y Control de la hemorragia. hematomas. La auscultacin debe realizarse en
D Dficit neurolgico. trquea para evidenciar signos de obstruccin
E Exposicin y Control de hipotermia. del flujo de aire. Palpacin tratando de verificar
Durante la revisin primaria, se identifican la indemnidad de la trquea y su correcta
las situaciones que amenazan la vida y posicin e identificar enfisema subcutneo. Es de
simultneamente se inicia su tratamiento. Sin vital importancia reconocer la presencia de
embargo en la mayora de los casos y en contenido gstrico o vomito en orofaringe ya
situaciones ideales, estos pasos se desarrollan que esta nos habla de riesgo de broncoaspiracin
simultneamente. por lo que el paciente debe ser rotado
lateralmente en bloque y aspirado, considerar
No se debe omitir ninguno de los pasos de segn las circunstancias que puedan
secuencia del ABC del politraumatizado
o pasar al siguiente sin controlar el anterior. contraindicar el uso de sonda nasogstrica.

Es de vital importancia planificar los Signos objetivos de obstruccin de la va area:

requerimientos bsicos y as saber con lo que se
cuente antes de la llegada del paciente
politraumatizado. Debe existir un rea especfica
para su recepcin y evaluacin, as como del
equipo adecuado para su atencin y tratamiento
en cada una de las fases de atencin. De manera
ideal, todo el equipo debe estar localizado,
organizado y preparado para su utilizacin
inmediata.
VALORACION INICIAL
A - Va area y Control de la columna cervical:
La primera causa de muerte
politraumatizado es la hipoxia. Lo primero a ser
evaluado es la va area superior, para verificar
su permeabilidad. Si el paciente es capaz de
hablar es probable que no haya compromiso de
la va area. La lengua es la principal causa de
obstruccin, seguida por el vomito, fluidos,
Disfona. Implica obstruccin funcional
de la laringe.
Identifique si el paciente se encuentra
estuporoso o agitado. La agitacin
sugiere hipoxia y el estupor hipercapnia.
Cianosis. Que indica hipoxemia y debe
identificarse en los lechos ungueales y
peribucal.
Flujo de aire anormal a travs de la
trquea o laringe.
Localizacin de la trquea en la lnea
media.
en el Enfisema subcutneo. Traduce lesin de
la trquea y suele palparse como
burbujas dentro del tejido celular
subcutneo.
Tcnicas de mantenimiento de la va area:
1. Administrar oxigeno de 10 a 12 lts/min
con mascarilla y reservorio.

187
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

2. Elevacin del mentn. En caso de tener 8. Dispositivo bolsamscara o AMBU.

casco, este debe ser retirado por 2
Los politraumatizados con traumatismos
personas del equipo, una de ellas
faciales pueden sobrellevar fracturas de la
mantiene la inmovilizacin manual
lamina cribiforme, por lo que el uso de cnulas
desde debajo de la columna cervical
de aspiracin y las sondas nasogstricas
mientras que la otra expande el casco
insertadas por la nariz puede complicarse con el
lateralmente y lo retira desde arriba. En
paso del tubo a la cavidad craneana a travs de
pacientes con lesin de columna
la fractura.
vertebral conocida lo ideal es cortar el
casco con sierra para yeso teniendo Intubacin:
precaucin de no daar otras estructuras. El establecimiento de una va area
3. Subluxacin de la mandbula. garantizada puede ser a travs de una tcnica no
4. Eliminacin de cuerpos extraos manual quirrgica (intubacin orotraqueal o
o por aspiracin. Si existe obstruccin nasotraqueal) tcnicas quirrgicas (crico-
mecnica lo ideal sera realizar tiroidotoma contraindicada en menores de 12
laringoscopia directa y extraerlo con anos y traqueotoma). Cuando intubar:
pinza de McGill. La aspiracin no debe
Obstruccin de la va area.
sobrepasar una presin de 300 mmHg en
Hipoventilacin, apnea.
laringe y 100 mmHg en trquea.
Hipoxemia severa, saturacin de oxigeno
5. Oximetra de pulso en caso de contar con
< 90-%.
el recurso.
Glasgow > 8 puntos.
6. Va area orofarngea (Guedel o Mayo):
Proteccin de la broncoaspiracin.
Se introduce en la boca con la
Paro cardaco.
concavidad hacia el paladar, girndola
Shock hemorrgico severo.
180 cuando aproximamos el extremo
Trauma maxilofacial severo.
distal a la faringe hasta lograr su
Agitacin psicomotriz.
posicin correcta; realizar esta maniobra
previa a la colocacin del collarn Al evaluar la va area se debe tener extremo
cervical (la cnula no debe empujar la cuidado con la movilizacin brusca y agresiva de
lengua hacia atrs y no se debe utilizar la columna cervical, evitando hiperextender,
en pacientes conscientes porque puede hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello. Los
provocar vmito y producir la dispositivos de fijacin de columna cervical
consiguiente broncoaspiracin). (collarn), se mantienen colocados hasta que se
7. Va area nasofarngea (cnula haya descartado lesin de columna cervical.
nasofarngea): Se introduce lubricada en Debe sospecharse lesin de columna cervical
uno de los orificios nasales para pasar en pacientes con:
suavemente en direccin posterior hacia Lesin multisistmica.
la orofaringe). Trauma cerrado de cuello.

188
 ATENCIN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTMICO (POLITRAUMATIZADO)
Alteracin del estado de conciencia.
Cada de altura mayor a 6 metros.
B - Respiracin:
Una vez revisada la va area se procede a la
evaluacin de la ventilacin, asegurando la
oxigenacin de los tejidos; recordemos que la
primera causa de muerte del traumatizado es la
hipoxia. Lo primero a realizar es la inspeccin
del trax descubierto examinando
movimientos respiratorios, expansin, simetra,
ingurgitacin yugular, coloracin de piel y
mucosas. Posteriormente la palpacin ayuda a
corroborar lesiones en la pared
buscando crepitacin sea o enfisema
subcutneo; la auscultacin para determinar
defectos en el flujo de aire y la percusin para
detectar sangre o aire en pleura.
Las lesiones que alteran la ventilacin son las
siguientes:
Neumotrax simple: Presencia de aire
en el espacio pleural, el cual esta
comunicado con el ambiente a travs de
una solucin de continuidad en la pared
torcica, equiparando la presin en el
espacio pleural con la atmosfrica.
Neumotrax a tensin: Presencia de aire
en el espacio pleural que colapsa el
pulmn del lado afectado desplazando el
mediastino hacia el lado contralateral.
Trax inestable: Fractura de 3 o ms
costillas en 2 o ms sitios
comprometiendo la mecnica venti-
latoria por movimiento paradjico.
Contusin pulmonar: Resultado de un
trauma contuso causado por impacto de
alta energa, presentado en trauma
cerrado o penetrante, con prdida de la
arquitectura por edema que progresa a
hemorragia y posterior a infiltrado
inflamatorio.
Hemotrax: Presencia de sangre en la
cavidad pleural que puede observarse en
un trauma cerrado o penetrante
(abierto).
En pacientes inestables con sospecha de
neumotrax no dude en colocar el drenaje
los torcico.
Indicacin de toracotoma exploradora:
Presencia de > 1.000 cc de gasto al
colocar el tubo de trax.
torcica
Gastos menores de 1.000 cc de drenaje
pero con presencia de shock
hipovolemico que no responde a la
administracin de lquidos endovenosos.
Gasto mayor de 400 cc/hora las primeras
2 horas o de 200 cc/hora en 3 o 4 horas.
Manejo de la ventilacin:
Oxigeno hmedo por mascarilla con
reservorio de 10 a 12 lts/min.
Posicin de la cabeza adecuada con
apertura bucal o inclinacin en 30 grados
de espaldar de la camilla en algunos
casos.
Cnulas orofarngeas.
Valoracin sistemtica del paciente.
Criterios de ventilacin mecnica:
Paciente con Glasgow > 8 puntos.
Trauma facial severo con compromiso de
huesos nasales y de la boca.
Tendencia a la somnolencia progresiva.
Saturacin de oxigeno < 90-% a pesar de
mscara y reservorio y 10 lts/min de
oxigeno.
189
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Trax inestable y evidencia clnica de C - Circulacin y Control de la hemorragia:

limitacin de la expansibilidad o mala La hipotensin en el traumatizado debe
mecnica ventilatoria. considerarse de origen hipovolmico hasta que
se demuestre lo contrario, por ello es necesario
Correlacin entre el Tipo de Lesin y
una revisin precisa y rpida del estado
Manifestacin Clnica
Patologa Presentacin Clnica hemodinmico comenzando por el estado de
Taquipnea. conciencia (hipoxia cerebral por hipovolemia
Traumatopnea. causa agitacin del paciente), color de la piel
Neumotrax Enfisema subcutneo. (palidez cutneo-mucosa) y pulso (dbil y rpido
Simple Disminucin o ausencia de
es signo precoz de hipovolemia), tensin arterial,
ruidos respiratorios del
lado afectado o bilateral. llenado capilar (normal > 2 seg). Una prdida del
Taquicardia. 30-% de la volemia nos dar alteraciones del
Taquipnea. estado de conciencia, adems de una piel fra de
Sudoroso e hipotenso.
color grisceo.
Neumotrax Ingurgitacin yugular.
a Tensin Hiperresonancia del hemi- Patologas, Lesin Vascular que
trax afectado. Comprometen la Circulacin
Murmullo vesicular abo- Signos Duros Signos Blandos
lido.
Antecedente de hemo-
Taquicardia.
rragia en el lugar del
Taquipnea.
Hemorragia soste- hecho.
Relacionado con fracturas
Trax nida con o sin Disminucin de los
costales y contusin
Inestable shock. pulsos distales a la
pulmonar.
Ausencia de pulsos lesin.
Respiracin paradjica.
distales a la lesin. Hematoma no pulstil
Hipoxemia.
Hematoma pulstil o expansivo.
Fracturas costales.
o expansivo. Heridas penetrantes
Taquipnea.
Contusin Soplo o frmito en mltiples (perdigones
Taquicardia.
Pulmonar rea de lesin. por escopeta).
Roncus o sibilantes.
Trayecto vascular o
Hemoptisis (inconstante).
proximidad vascular.
Leve: Dolor torcico, ruidos
respiratorios abolidos en la Trauma osteomuscular:
base del hemitrax afec- Dependiendo de la estructura sea
tado. comprometida esta puede producir hemorragias
Masivo: (> 1.500 cc de importantes:
Hemotrax sangre): Disnea, taquipnea,
taquicardia, hipotensin, Arcos costales: 125 cc, aproximadamente
ruidos respira-torios abo- cada una.
lidos, matidez a la Hmero: 500---750 cc.
percusin del trax Radio y cubito: 250---500 cc.
afectado. Pelvis: > 2.000 cc.
Fmur: 1.000---2.000 cc.

190
 ATENCIN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTMICO (POLITRAUMATIZADO)

Tibia y peron: 500---1.000 cc. hemostasia; no se utiliza en abdomen y

Observar que la fractura de fmur y es una medida temporal).
pelvis pueden generar un shock 2. Descartar inestabilidad hemodinmica.
3. Colocar 2 vas perifricas cortas y de
hipovolemico grado 3 y 4
grueso calibre (14 o 16 G), para
respectivamente.
administracin de lquidos de manera
La hemorragia puede ser interna, producida rpida.
por lesin en rganos slidos; o bien por 4. Toma de muestras de sangre
lesin directa en rganos intraabdominales (hematologa completa y tipiaje).
por trauma penetrante. 5. Administracin de lquidos. Se deben
infundir 2.000 cc de solucin de Ringer
Manejo de la circulacin: lactato o solucin 0,9-% en infusin
1. Detener hemorragia externa. rpida y de manera ideal las soluciones
Compresin externa (no utilice precalentadas a 37-C para evitar la
torniquetes, a menos que sean hipotermia.
temporales o intermitentes durante el 6. Abordaje de la tibia. Consiste en la
traslado), hemostasia con baln de Foley puncin intrasea de la tibia para la
(insercin de sonda de Foley por orificio administracin de lquidos en pacientes
sangrante, se llena baln con solucin peditricos.
0,9-% por lo que su expansin produce

Clasificacin del Estado de Shock

Parmetro
Peso: 70 kg, volumen de sangre Clase I Clase II Clase III Clase IV
5.000 cc
Prdidas sanguneas en cc Hasta 750 750 - 1.500 1.500 - 2.000 2.000
%-de volumen sanguneo
Hasta 15-% 15 - 30-% 30 - 40-% > 40-%
perdido
Frecuencia cardaca 100 x 100 x 120 x 140 x
Presin arterial Normal Normal Baja Muy baja
Presin de pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Retrasado > 2 Retrasado > 2 Retrasado o
Llenado capilar Normal
segundos segundos indetectable
Frecuencia respiratoria 14 - 20 rpm 20 - 30 rpm 30 - 40 rpm > 35 rpm
Diuresis ml/h > 30 cc/h 20 - 30 cc/h 5 - 15 cc/h < 5 cc/h
Confuso,
Estado de conciencia Ansioso Intranquilo Confuso
inconsciente
Coloides + Coloides +
Reposicin de volumen Cristaloides Cristaloides
Cristaloides Cristaloides

Si a pesar de la infusin inmediata de lquidos Un procedimiento de compresin externa en

el paciente no recupera su tensin arterial
ni la mantiene en el tiempo, el paciente debe
ser evaluado por un servicio quirrgico.
la fractura de pelvis es la venda plvica, la cual
consiste en el vendaje envolviendo la pelvis
tomando como referencia las espinas ilacas

191
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

anterosuperiores y fijada anteriormente a

Signos Clnicos segn
presin y adicionalmente fijando los pies para la Fosa Craneal Lesionada
evitar su rotacin. Fosa Anterior Fosa Media Fosa Posterior

D - Dficit neurolgico: Signo del Signo de Battle

mapache (equimosis
El traumatismo craneoenceflico representa Otorragia.
(equimosis mastoidea).
la principal causa de muerte en el paciente Hemotimpano.
periocular). Otorragia.
Parlisis facial.
politraumatizado. Esta evaluacin pretende Rinorraguia. Hemotimpano.
determinar el estado de conciencia, reaccin Anosmia. Parlisis facial.
pupilar, signos de lateralizacin y nivel de lesin
medular. Escala del Coma de Glasgow
La presencia de miosis indica un compromiso 4 - Espontanea.
Respuesta 3 - Orden verbal.
cerebral difuso, protuberencial, bulbar alto o la Ocular 2 - Estmulos dolorosos.
administracin de ciertas drogas (barbitricos, 1 - Ninguna.
opiceos, etc.), la midriasis indica un 5 - Orientado.
4 - Confuso.
compromiso mesenceflico difuso, o el contacto Respuesta
3 - Palabras inapropiadas.
con substancias como atropina, insecticidas, etc., Verbal
2 - Palabras incoherentes.
la anisocoria sugiere una lesin con efecto de 1 - Sin respuesta.
masa que amerita ciruga. 6 - Obedece rdenes.
5 - Localiza el dolor.
Patologas que comprometen el estado Respuesta 4 - Retirada al dolor.
Motora 3 - Flexin al dolor.
neurolgico: 2 - Extensin al dolor.
Las principales causas de lesiones son: 1 - Sin respuesta.
Severidad del Leve: 14 - 15 puntos.
Fractura de crneo (lineales o Tauma Moderado: 13 - 9 puntos.
anfractuosas, abiertas o cerradas, con o Craneoenceflico Severo: < 8 puntos.
sin depresin).
Examen neurolgico simplificado:
Lesiones intrafocales craneales (como
Estado de conciencia.
hematomas intraparenquimatosos,
Reaccin pupilar.
hematomas epidurales, hematomas
Funcin muscular, focalizacin.
subdurales).
Lesiones intracraneales difusas Manejo:
(contusin cerebral, lesin axonal 1. Oxigeno suplementario a 10---12 lts/min
difusa). con o sin intubacin, dependiendo del
AVPU + Examen neurolgico: puntaje de Glasgow. (A).
2. Garanta de una adecuada ventilacin.
A - Alerta. (B).
V - Respuesta verbal. 3. Posicin semisentado en 30.
P - Respuesta al dolor. 4. Adecuada hidratacin. (C).
U - Paciente sin respuesta.

192
 ATENCIN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTMICO (POLITRAUMATIZADO)

5. Solicitud de exmenes complementarios inicial y haber descartado todo tipo de

(Rx, TAC de crneo) segn su indicacin. lesiones prioritarias que comprometan la
Posterior a la realizacin de la valoracin vida.

Algoritmo de correlacin clnica:

PRIORIDADES PRIORIDADES
Va area garantizada Permeabilidad de va area
GLASGOW
Estabilidad hemodinmica Estabilidad hemodinmica
Determinacin de la lesin Determinacin de la lesin

8 puntos 9 puntos

Alteracin pupilar Alteracin pupilar

TAC
y/o focalizacin y/o focalizacin

Si No Si No No

Lesin focal
Lesin focal
(hematoma,
(hematoma,
compresin
compresin
del III par
Dao cerebral del III par
craneal, TCE TCE
difuso (dao craneal, lesin
lesin de Moderado Leve
axonal difuso) de vaina
vaina
carotdea,
carotdea,
herniacin
herniacin
uncal)
uncal)

Observacin

E - EXPOSICION Y CONTROL DE LA HIPO- Para el control de la hipotermia lo ideal es

TERMIA:
En todo paciente traumatizado es importante
la exposicin corporal y el control del entorno
para velar por su seguridad. Hay que quitar la
ropa gruesa y constrictiva que pueda enmascarar
una lesin o un sitio de sangrado. Al despojar la
ropa considere lo siguiente: no corte la ropa si
no es necesario (hacerlo con tijeras, recordando
que puede ser evidencia en procesos judiciales
por lo que debe ser embalada sin cortar en reas
de tatuajes, corte o manchado), no realice
movimientos bruscos al retirarla, estabilice
hombro y pelvis al retirar camisas o pantalones.
precalentar las soluciones para infusin
endovenosa a 37-C, control de la temperatura
ambiental y utilizar mantas trmicas. Es de
sumo cuidado ya que la hipotermia junto con la
acidosis y la coagulopata constituye la triada
letal en estos pacientes.
VALORACION SECUNDARIA
No se debe iniciar la valoracin secundaria
hasta tanto no haber terminado la valoracin
primaria (A, B, C, D, E), se hayan establecidos
medidas de reanimacin y el paciente demuestre
normalizacin de sus signos vitales.

193
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Esta incluye: BIBLIOGRAFA

1. Reevaluacin primaria: 1. Otolino Lavarte P., Vivas Rojas L., y
Comprende el repaso de todo lo antes colaboradores. Manejo integral del
realizado en la valoracin primaria, politraumatizado. Panamericana, 2008.
Capitulo 2.
confirmando el correcto funcionamiento de A, 2. Rodrguez Montalvo F., Yosu Viteri O., y
B, C, D, E. colaboradores. Manejo del paciente
2. Anamnesis: politraumatizado. Disinlimed, 3era edicin.
2008.
Solicitar informacin a pacientes, familiares y
3. American college of surgeons comitte on
en primera instancia al paramdico sobre la trauma: advanced trauma life support course.
cinemtica del trauma; medidas teraputicas Chicago, American college of surgeons. 7
realizadas por el paramdico en fase edition.
4. Astudillo R., y colaboradores. Trauma.
prehospitalaria, estabilidad hemodinmica,
Universidad de Cuenca. Quito, Ecuador. 3
cantidad y tipo de soluciones administradas, capitulo. 2007.
hora del suceso, hora de rescate, nmero de 5. Buitrago Jaramillo J., y colaboradores.
pasajeros, fallecimiento de algn pasajero (en Cinemtica del trauma. 2005. Mxico. 2005.
http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Ci
caso de fallecimiento nos denota traumatismo
nematicadeTraumadraBuitrago.
de alto impacto, por lo que el paciente debe 6. Ynez Castillo V. Evaluacin del escenario y
permanecer en observacin minuciosa por 24 cinemtica del trauma. Departamento de
horas), tipo de accidente, tiempo de traslado. capacitacin de cuerpo de bomberos de San
Pedro de la Paz. San Pedro de la Paz, Chile.
3. Examen fsico detallado por sistemas. 2010.
4. Procedimientos adicionales a la atencin http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07.
primaria. Sonda vesical, sonda 7. Office of the surgeon general, US army. War
surgery in Afghanistan and Irak, a series of
nasogstrica, va central.
cases 2003-2007. Washinton DC. 2010.
5. Toma de muestras y de laboratorio 8. Edgar Nieto. Actualizacin de emergencias
adicionales. Hematologa completa y en trauma, manejo de pacientes con lesiones
tipiaje. osteo-artro-musculares luego de accidente.
Gaceta medica de Caracas. 2004.
6. Estudios imagenolgicos.
www.scielo.org.ve.
7. Profilaxis antitetnica y antibitica.

194
 CAPTULO XXV

Traumatismo abdominal
Carlos J. Baptista Sosa, Adel Al Awad

INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN ANATOMA DEL ABDOMEN Y SU

RELACIN EN EL TRAUMA
El Abdomen constituye una de las regiones
del cuerpo humano que se encuentra afectado El abdomen es una regin anatmica donde
con un 20-% de frecuencia en los pacientes sus rganos superiores pueden proyectarse hacia
politraumatizados. El trauma abdominal la parte inferior del trax, de all que toda lesin
clsicamente se clasifica en 2 grandes grupos: que ocurra inferior a la 4ta costilla deba
Cerrados y Abiertos. considerarse como un traumatismo
toracoabdominal, y que fracturas diagnosticadas
Trauma abdominal abierto:
en ellas deben conducir a la sospecha de lesin
Es aquel donde existe una solucin de
de un rgano de la cavidad abdominal.
continuidad en la pared abdominal que
La cavidad abdominal est contenida gracias
compromete una o todas las capas anatmicas, y
a la pared abdominal, la cual est rodeada por la
a su vez puede clasificarse en:
piel y el celular subcutneo, la capa musculo-
a. Trauma abdominal penetrante: Es aquel
aponeurtica se encuentra formada en su regin
en donde existe una disrupcin del
anterolateral por los msculos oblicuo mayor,
peritoneo parietal con o sin la presencia
menor y transverso, la pared anterior, los
de evisceracin traumtica de sus
msculos rectos abdominales que se encuentran
rganos.
rodeados por su vaina aponeurtica y la pared
b. Trauma abdominal no penetrante: Es
posterior por la columna vertebral, los msculos
aquel en donde el peritoneo parietal se
paravertebrales, psoas iliaco y el cuadrado de los
encuentra indemne.
lomos. La parte ms dbil de la pared abdominal
Trauma Abdominal Cerrado: es su regin anterolateral lo que la hace
Es aquel donde se produce la lesin al susceptible de lesiones por arma blanca.
abdomen sin la disrupcin de la pared El abdomen puede dividirse de forma
abdominal. prctica en el trauma segn lo hace el Manual
de ATLS en:
En Venezuela el trauma abdominal abierto es
causado con mayor frecuencia por lesiones Cavidad peritoneal superior, que
ocasionadas por armas de fuego y luego por involucra al diafragma, estmago, bazo,
armas blancas, el trauma abdominal cerrado es hgado y colon transverso.
ms frecuentemente observado en los casos de Cavidad peritoneal inferior, involucra al
accidentes de trnsito y cadas de grandes intestino delgado, colon ascendente,
alturas.

195
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
descendente, sigmoides y en la mujer
parte de los rganos reproductivos.
Cavidad pelviana, la que es limitada por
los huesos sacro e iliacos y contiene a la
vejiga, el recto, vasos iliacos y en la
mujer a la porcin inferior de los
rganos reproductivos.
El espacio retroperitoneal es una rea de la
cavidad abdominal que se encuentra cubierta en
su parte anterior por el peritoneo parietal y
contiene los siguientes rganos en su parte
central: 2a y 3a porcin del duodeno, cabeza y
cuerpo del pncreas, arteria aorta abdominal y
vena cava inferior, en sus reas laterales
contiene a los riones, urteres, arteria y venas
renales y vasos gonadales. Este espacio puede
subdividirse como lo sugiri Hudsk y Sheldon
en 1982 en 4 zonas (ver figura abajo):
1. Zona I: Central.
2. Zona II: Laterales, derecha e izquierda.
3. Zona III: Plvica.
4. Zona IV: Portal retro heptico.
196
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA
ABDOMINAL
En todo paciente politraumatizado, se deben
de realizar 2 evaluaciones, que en forma
didctica se dividen en inicial y secundaria. La
evaluacin inicial corresponde al A, B, C, D, E, F
del trauma, segn el manual del Manejo
Integral del Politraumatizado (MIP):
A. Manejo de la va area. Control de la
columna cervical.
B. Ventilacin.
C. Evaluacin de la circulacin. Control de
las hemorragias.
D. Evaluacin del dficit neurolgico.
E. Exposicin total del paciente y control de
su temperatura.
F. Analgsicos.
En la evaluacin secundaria se realiza la
reevaluacin del paciente por rganos y sistemas
siguiendo el siguiente protocolo:
1. Reevaluacin primaria.
2. Anamnesis.
3. Examen fsico detallado por rganos y
sistemas.
4. Procedimientos adicionales a la evalua-
cin primaria.
5. Toma de muestras adicionales.
6. Estudios imagenolgicos.
7. Profilaxis antitetnica y antibitica.
Durante la valoracin inicial del paciente y
ante la sospecha de un trauma abdominal, se
deben:
Colocar 2 vas perifricas de gran calibre
y de corta longitud, idealmente de 18G o
16G.
 TRAUMATISMO ABDOMINAL

Al momento de su colocacin se deben Fisiopatologa del trauma abdominal cerrado:

tomar las muestras sanguneas para: Cuando se produce la injuria de la cavidad
hematologa completa, qumica abdominal, durante un trauma abdominal
sangunea, tipiaje para banco de sangre y cerrado, pueden ocurrir fuerzas de
la solicitud de hemoderivados. desaceleracin o tambin fuerzas de compresin
En las pacientes femeninas se debe brusca con el subsecuente aplastamiento, la
tomar muestras para gonadotrofina primera incide directamente en los desgarros de
corinica humana fraccin beta. los mesos de los distintos rganos abdominales,
Se deben administrar cristaloides 1.000 formacin de trombos en los vasos mesentricos
cc de forma inicial para la expansin del y renales, o en el cizallamiento de los
paciente y conocer respuesta ligamentos; el segundo puede estar involucrado
hemodinmica. en la ruptura de rganos macizos o en la
Colocacin de sonda de Foley con toma deformidad brusca de las paredes de los rganos
de muestra de orina, mientras no existan huecos (intestino, vejiga, estomago), con el
signos fsicos de uretrorragia, prstata aumento de la presin intraluminal y
flotante al tacto rectal en el hombre o condicionando de esta manera su ruptura.
hematoma perineal escrotal, que nos
Evaluacin y diagnstico:
pudiese alertar de una probable ruptura
Durante la atencin del paciente
de la uretra membranosa que
politraumatizado, la evaluacin del paciente
contraindica la cateterizacin vesical con
debe realizarse en forma simultnea con la
Foley.
recoleccin de datos al interrogatorio ms la
toma de muestras para el anlisis de laboratorio.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
La anamnesis debe recolectar datos como
El trauma cerrado del abdomen se constituye hora del evento, sitio, forma de extraccin y
en uno de los mayores retos diagnsticos para el traslado del paciente, si es un accidente de
mdico que atiende una emergencia, ya que trnsito debe conocerse ubicacin del paciente
existe la posibilidad de que muchas de las en el sitio del vehculo, uso de cinturn de
lesiones ocasionadas no se manifiesten en forma seguridad, atrapamiento o no dentro del
inmediata, y a su vez, el diagnostico puede estar vehculo, estado de conciencia durante el
condicionado por un paciente en estado de traslado. Antecedentes mdicos y alrgicos del
embriaguez o bajo la influencia de drogas de uso paciente y datos que pudiesen estar relacionados
mdico o de abuso, lesiones de la mdula con el trauma.
espinal, la presencia de coma en los El examen fsico del abdomen debe ser
traumatismos craneoenceflicos concomitantes, realizado en forma habitual siguiendo la
que puede dificultar la evaluacin clnica del semiologa:
abdomen del paciente, provocando que pueda
Inspeccin: Evaluar el abdomen en todas
existir una falla al diagnosticar una lesin
sus reas anterior lateral y posterior,
potencialmente mortal.
buscando estigmas de trauma,

197
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
hematomas de pared, deformidades en el
abdomen. Se debe inspeccionar los
genitales externos en bsqueda de
hematomas perineales, laceraciones
glteas, o lesiones de la vagina en la
mujer.
Auscultacin: Aunque es limitado por el
ruido de una sala de emergencia se debe
evaluar la ausencia de ruidos intestinales
que pudiesen estar en relacin con leo
secundario a la presencia de colecciones,
hemticas o de lquido intestinal.
Palpacin: Signos de defensa o de
irritacin peritoneal, dolor a la
descompresin del abdomen que puede
estar relacionado con hemoperitoneo o
fuga de lquido gastrointestinal. Detectar
tero grvido en la mujer.
Percusin: Perdida de la matidez heptica
en el neumoperitoneo.
La evaluacin debe completarse con el
examen ginecolgico en la mujer y el tacto
rectal que puede diagnosticar extensin de
desgarros perineales y anales, prstata flotante
en el hombre como expresin de ruptura de
uretra membranosa.
Laboratorio:
El laboratorio solicitado debe incluir:
Tipiaje sanguneo.
Hematologa completa.
Qumica sangunea que incluya urea,
creatinina, amilasa srica, tiempos de
coagulacin, prueba de embarazo en la
mujer y examen de orina para detectar
hematuria.
Dentro de los procedimientos que se deben
realizar en la sala de emergencia se encuentra la
198
colocacin de sondas nasogstricas y cateterismo
vesical por sonda de Foley. El uso de sonda
nasogstrica es controvertido ya que no debe
usarse si existe la posibilidad de trauma
craneoenceflico con probable lesin de la
lmina cribosa de la fosa anterior cerebral y as
evitar la migracin errtica de la sonda, pero
est indicada para vaciar el contenido gstrico,
detectar sangre en el tubo digestivo superior y
evitar la bronco aspiracin, tambin
combinndola con la radiologa de trax nos
puede orientar su ubicacin intratoracica o
sospechar la presencia de una hernia
diafragmtica postraumtica.
La sonda de Foley debe colocarse siempre
que se descarte el trauma uretral, y de esta
forma permitir evaluar las caractersticas
macroscpicas de la orina y medir la cantidad de
orina horaria durante la reanimacin del
paciente, as como la vigilancia de los pacientes
en observacin.
Dentro de los estudios de imgenes
propuestos se encuentra la radiologa de trax y
pelvis, el ecograma y la tomografa
computarizada.
En la radiologa del trax debe evaluarse la
existencia o no de neumoperitoneo, posibles
hernias diafragmticas y en la radiologa de
pelvis el diagnostico de fracturas.
El ecograma enfocado al trauma conocido
por su acrnimo FAST (Focused Assessment
with Sonography for Trauma), es utilizado con
el objetivo de identificar lquido libre en cavidad,
derrame pericrdico y derrame pleural, el cual
consiste en una evaluacin ecogrfica rpida de
4 ventanas abdominales:
Epigstrica, para evaluar probable
derrame pericrdico.
 TRAUMATISMO ABDOMINAL

Subcostal derecho, para detectar liquido Shock de origen desconocido.

en el espacio hepatorrenal de Morrison y
Lavado peritoneal diagnstico (LPD):
en el receso costodiafragmatico derecho.
Es otro procedimiento de utilidad para el
Subcostal izquierdo, evala el espacio
diagnstico del trauma abdominal, sobre todo en
esplenorrenal y costodiafragmtico
el cerrado, consiste en introducir un catter a la
izquierdo.
cavidad peritoneal por tcnica abierta
Suprapubico, para determinar lquido
(laparotoma de 3 cm) o cerrada (trocar) en un
perivesical.
punto medio entre la snfisis pbica y el
ombligo, teniendo cuidado de haber realizado el
vaciado de la vejiga por sonda vesical, se instila 1
litro de solucin salina tibia al 0,9-%, se cambia
de posicin al paciente en Trendelenburg,
Fowler decbito lateral derecho e izquierdo y
luego se extrae el lquido por tcnica de sifonaje,
se realiza estudio de citoqumica obtenindose
algunos de los siguientes resultados:

Resultados de la Citoqumica
En pacientes embarazadas el ECOFAST se
Obtencin al aspirado inicial
complementa con la evaluacin del foco fetal y de 10 ml de sangre no
la movilidad del feto. Positivo coagulable, o lquido biliar o
Para que un FAST pueda hacerse positivo (Trauma intestinal.
abdominal Hemates mayor a
amerita por lo menos 200 cc de lquido en la
cerrado) 100.000/cc
cavidad peritoneal, y entre sus limitantes se Leucocitos mayor a 500/cc
encuentra la poca evaluacin de los hematomas Amilasa mayor a 175 UI/L
y lesiones de rganos retroperitoneales. Obtencin al aspirado inicial
Positivo de 10 ml de sangre no
Las indicaciones del FAST son:
(Trauma coagulable, o lquido biliar o
Trauma de alta energa. abdominal intestinal.
penetrante) Hemates mayor a
Alteracin del estado de conciencia.
10.000/cc
Estigmas de trauma toracoabdominal. Hemates menor de
Dolor abdominal en pacientes sin 50.000/cc
alteracin del estado de conciencia. Negativo Leucocitos menor de
100/cc
Trauma penetrante en trax cuya Amilasa menor de 75 UI/L
trayectoria involucre el mediastino, o sea Hemates entre 10.000 a
desconocida. 100.000/cc
Trauma por arma de fuego o arma Leucocitos entre 100 a
Indeterminado
500/cc
blanca toracoabdominal, donde exista Amilasa entre 75 a 175
duda si hay penetracin o no al UI/L
abdomen.

199
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Contraindicaciones del LPD: menos con contraste endovenoso y si es posible

con contraste oral tambin, para determinar las
Pacientes embarazadas.
condiciones anatmicas de los rganos macizos,
Pacientes cirrticos.
indemnidad del tubo digestivo, diagnosticar
Obesidad extrema.
probables lesiones retroperitoneales y del
Coagulopata preexistente.
sistema genitourinario, tambin nos ayuda a
La tomografa axial computarizada (TAC) seguir hematomas hepticos, renales y
debe realizarse en pacientes hemo- esplnicos en el que sea factible la posibilidad de
dinmicamente estables, debe efectuarse al conducta expectante.

Tabla comparativa de LPD, FAST y TAC (Manual de ATLS)

Parmetro LPD FAST TAC
Documentar hemo- Documentar lesin
Documentar lquido
Indicacin rragia si el paciente orgnica si PA es
si est hipotenso.
est hipotenso. normal.
Diagnstico
Diagnstico temprano.
temprano.
Todos los pacientes.
Todos los pacientes. Lo ms especfico
Rpido.
No invasivo. para lesiones.
Ventajas 98-% de sensibilidad.
Rpido. Sensibilidad: 92 a 98
Detecta lesiones de
Repetible. % de certeza.
intestino.
86 a 97-% de certeza.
Traslado: No.
Traslado: No.
Operador
dependiente.
Invasivo. Mayor costo y tiempo.
Distorsin de gas
Especificidad: Baja. No detecta lesiones al
intestinal y aire sub-
Desventajas No detecta lesiones al diafragma, intestino y
cutneo.
diafragma y algunas del pncreas.
No detecta lesiones al
retroperito-neo. Traslado: Requerido.
diafragma, intestino
y pncreas.

Laparoscopia diagnstica: ocasiones puede convertirse en una forma de

Cuando existe la duda diagnostica, los
exmenes paraclnicos de imgenes no son
concluyentes y el paciente se encuentra con
inestabilidad hemodinmica, puede realizarse la
evaluacin directa de la cavidad abdominal por
un abordaje laparoscpico, el cual constituye
una herramienta mnimamente invasiva, fcil de
realizar, que puede ser diagnostica y en algunas
resolucin quirrgica definitiva en los pacientes
politraumatizados o con trauma abdominal
cerrado.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
PENETRANTE
El traumatismo abdominal penetrante debe
abordarse siguiendo los protocolos de atencin

200
 TRAUMATISMO ABDOMINAL

al paciente politraumatizado, y es de resolucin Recalentamiento.

quirrgica inmediata, en el trauma por arma Transfusin temprana.
blanca si existe duda en su diagnstico debe
Fase 1---Laparotoma inicial (sala de ope-
realizarse bajo anestesia local, la exploracin
raciones):
quirrgica en la sala de urgencia de la herida,
siguiendo las normas de asepsia y antisepsia, Control de hemorragias.
efectuando una ampliacin de la lesin y bajo Control de contaminacin.
visin directa con separadores de Farabeuff, se Empaquetamiento intraabdominal.
debe seguir la trayectoria de la lesin y as Cierre temporal.
determinar la indemnidad o no del peritoneo
Fase 2 - Reanimacin (UCI):
parietal.
No se debe olvidar la aplicacin de Recalentamiento.
analgsicos, antibiticos, as como del toxoide Mejorar estado hemodinmico.
tetnico. En caso de evisceracin traumtica con Soporte ventilatorio.
evisceracin, el rgano exteriorizado debe ser Corregir la coagulopata.
cubierto con compresas hmedas antes de su Restaurar el balance cido/base.
traslado a la sala operatoria. Identificar las lesiones.

Fase 3 - Ciruga definitiva (sala de operaciones):

CIRUGA DE CONTROL DE DAOS
Desempaquetamiento.
Con los avances en los conocimientos
Reparacin definitiva.
fisiopatolgicos del paciente politraumatizado, y
al ver que las condiciones mortales de Indicaciones de ciruga de control de daos:
hipotermia, acidosis metablica y coagulopata, Hipotensin sostenida.
aumenta considerablemente la probabilidad de pH menor o igual a 7,20.
muerte de los pacientes, Stone en 1983 idea una Nivel de bicarbonato menor o igual a 15
ciruga por etapas, tratando de esta manera de mEq/L.
controlar las hemorragias, los focos de
Hipotermia: Temperatura menor o igual
contaminacin y estabilizando al paciente para
a 34 C.
luego realizar las correcciones de los rganos
Coagulopata observada clnicamente.
lesionados, en un paciente en el que se ha
Volumen de transfusin:
estabilizado su homeostasis. Esta ciruga, ideada
--Glbulos concentrados igual o mayor
por Stone en 1983 y luego acuada en 1993 por
de 4.000 ml.
Schwab, en Filadelfia, considera las siguientes
--Reemplazo total de sangre igual o
fases quirrgicas: mayor a 5.000 ml.
Fase 0 - rea prehospitalaria y urgencias: --Reemplazo total de fluidos igual o
mayor de 12.000 ml.
Reconocimiento y decisin del inicio al
Injurias asociadas con mala evolucin:
abordaje de control de daos.
- Injurias vasculares torcicas.

201
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

- Injurias vasculares abdominales. Pacientes que requieren toracotoma de

--Injurias hepticas complejas que urgencia.
requieren taponamiento.

Algoritmo de decisin en trauma abdominal abierto:

P: Penetrante, NP: No penetrante

4. Camacho Aguilera, Jos Francisco;

BIBLIOGRAFA Mascareo Jimnez, Sergio. Ciruga de
Control de daos: Una revisin. Gaceta
1. Ottolino Lavarte, Vivas Rojas. Manual del Mdica de Mxico. 2013; 149:61-72.
curso de manejo integral del 5. Montenegro R., Alejandre S.: Manejo
politraumatizado (MIP). 2008. conservador del traumatismo de abdomen.
2. Manual Advanced Trauma Life Support Rev Arg Ciruga. Nmero extraordinario,
(ATLS). American College Surgeon. 2008. 2005.
3. Rodrguez Montalvo, Fernando. Manejo del 6. Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva. 2006.
paciente politraumatizado. 2008.

202
 CAPTULO XXVI

Apendicitis aguda
Adel Al Awad, Arleen Snchez, Mauribel Snchez

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO Tambin puede presentarse secundario a un

abdomen agudo de origen vascular, obstructivo
Los sndromes de abdomen agudo quirrgico o perforativo.
agrupan una serie de patologas que producen Este cuadro clnico se caracteriza por
una afectacin susceptible de correccin presentar dolor abdominal continuo, de
quirrgica. As existen situaciones especficas moderada a fuerte intensidad con una evolucin
durante el ejercicio de la medicina que exigen entre 6 y 48 horas, bien localizado y que
una accin rpida y decisiva, siendo una de ellas aumenta con los movimientos y con los
el abdomen agudo hemorrgico, requiriendo incrementos de presin abdominal (tos,
tratamiento urgente y ordinariamente, incluye esfuerzos, etc.), por lo que el paciente trata de
la intervencin quirrgica de emergencia. Pero estar quieto.
existen otras como el abdomen agudo Adems se encuentra asociado a
inflamatorio que debemos resolver en menos de manifestaciones de compromiso del peritoneo
24 horas para brindar un mejor pronstico; parietal habitualmente, produciendo contractura
tiempo suficiente para realizar las de la pared abdominal en la zona afectada.
investigaciones pertinentes para llegar a un Concomitantemente, se presentan nuseas,
diagnstico especfico, por lo cual, la anamnesis vmitos de aspecto bilioso, anorexia y fiebre.
y un examen fsico metdico y minucioso En fin la caracterstica clnica que identifica
constituyen la piedra angular para un el abdomen agudo inflamatorio es la presencia
diagnstico certero. de dolor abdominal, nauseas y anorexia.
El abdomen agudo inflamatorio se produce Al examen fsico existe compromiso del
cuando ocurren fenmenos inflamatorios no estado general del paciente, a la palpacin
spticos o infecciosos, localizados en un rea o profunda puede evidenciarse el tpico dolor a la
generalizados a toda la cavidad abdominal que descompresin, que representa el signo de
desencadenan la activacin de la cascada irritacin peritoneal, ocasionalmente masas
inflamatoria tomando como punto de partida la como hidrops vesicular, pseudoquistes
reaccin del peritoneo; entre las causas ms pancreticos o plastrn apendicular que se
frecuentes de abdomen agudo inflamatorio corresponden a las patologas inflamatorias
tenemos principalmente: respectivas.
Apendicitis aguda. El hemograma reporta la formula
Pancreatitis aguda. leucocitaria que se encuentra alterada en los
Colecistitis aguda. procesos inflamatorios, presentando leucocitosis
con neutrofilia, sin embargo, constituye un dato

203
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

inespecfico con un valor muy limitado, deber en un adulto mide aproximadamente de 2---10
ser valorado y correlacionarse junto con el cm de longitud y menos de 6 mm de dimetro4,5.
cuadro clnico. Debe tenerse en cuenta, que un La apendicitis aguda es la causa ms
recuento leucocitario normal no excluye una frecuente de abdomen agudo quirrgico6,7,8. La
infeccin activa debido a que los pacientes frecuencia mxima de presentacin de la
inmunodeprimidos, ancianos, con dficits apendicitis aguda es durante la segunda y
nutricionales, entre otros, pueden presentar tercera dcada de vida. Aunque es muy extrao
retraso o ausencia de la respuesta leucocitaria que aparezca en edades extremas el riesgo de
ante un proceso inflamatorio. que aparezca durante toda la vida es del 6-% a 7
Por otra parte, la radiografa de abdomen %9,10.
simple puede ayudarnos a corroborar el Sin embargo, la perforacin apendicular es
diagnstico, siendo de mayor utilidad en los ms comn en lactantes y ancianos, periodos
casos de apendicitis aguda. Sin embargo, en los donde las tasas de mortalidad son ms elevadas 9.
dems procesos como pancreatitis, colecistitis e
Tanto varones como mujeres son afectados con
incluso apendicitis a veces puede observarse un
la misma frecuencia9, aunque durante la
asa dilatada con gas en su interior, denominado
pubertad se evidencia mayor incidencia en el
asa centinela, reflejando un leo segmentario
sexo masculino que en el sexo femenino.
en la proximidad del proceso inflamatorio. Un
Durante los ltimos aos se han notado cambios
signo similar es la aparicin de gas en colon que
en la incidencia en diferentes pases asocindose
se interrumpe bruscamente signo del colon
a diferencias raciales, ocupacionales y
cortado que puede encontrase en las
principalmente dietticas, demostrndose que en
pancreatitis agudas por espasmo del colon,
los pases donde la ingesta de fibras es baja la
ocasionado por irritacin qumica del meso.
presencia de apendicitis es alta10.
El abdomen agudo inflamatorio tiene
mltiples causas descritas en la literatura pero
FISIOPATOLOGA
en esta oportunidad nos avocaremos en este
captulo y en los dos siguientes a describir las Se considera que el 85-% de los casos de
tres principales patologas ms frecuentes que apendicitis aguda, esta se presenta como
da a da se presentan en nuestras emergencias: resultado de la obstruccin de la luz
apendicitis aguda, colecistitis aguda y la apendicular, especialmente en la porcin
pancreatitis aguda. luminal11,12. La baja ingesta de fibras en la dieta
de los pases desarrollados predispone la
Apendicitis aguda produccin de heces duras generando aumento
de la presin intraclica y as la formacin de
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA fecalitos que son el principal material de
obstruccin de la luz apendicular10,13. La
La apendicitis es la inflamacin aguda del
hiperplasia de los folculos linfoides como
apndice1,2,3; el cual, es un rgano delgado,
consecuencia de infecciones virales,
tubular, localizado en la parte inferior del ciego;

204

espesamiento por bario, parsitos o la formacin
de tumores son causas tambin de obstruccin
14
de la luz apendicular . El 15-% restante, las
causas son desconocidas11.
La obstruccin de la luz
desencadena la acumulacin de secreciones
mucosas del tramo distal y proliferacin
bacteriana con el consecuente aumento de la
presin intraluminal. La distencin estimula las
fibras nerviosas dolorosas
produciendo el tpico dolor periumbilical al
inicio de los sntomas, incluyendo nauseas y
11
vmitos .
El aumento de la presin intraluminal genera
colapso del sistema venoso
produciendo isquemia e inflamacin de la
mucosa apendicular. Si la congestin vascular
continua se presentar una apndice edematosa
e hiperemica (fase 1 o catarral), con el tiempo la
mucosa se ir ulcerando e ira albergando a las
bacterias intraluminales como consecuencia de
la hipoxia (fase 2 o flegmonosa), posteriormente
el proceso inflamatorio alcanzar la serosa
irritando el peritoneo parietal generando el
cambio caracterstico del dolor a la fosa iliaca
derecha, si no se trata de forma temprana, el
aumento de la presin
condicionara un infarto venoso con necrosis de
la pared, lo que se conoce como fase gangrenosa
o necrtica15, con el paso de las horas puede
perforarse el apndice y ocasionar peritonitis
localizada o generalizada, sin
dependiendo de la respuesta inmunolgica del
paciente se forma el plastrn apendicular como
mtodo de defensa y prevencin de la peritonitis.
Bennio et al, realizaron un estudio que
demostr que eran necesarias 46,2 horas para
desarrollar apendicitis aguda gangrenosa y 70,9
APENDICITIS AGUDA
horas para desarrollar una perforacin
11
apendicular .
En algunas oportunidades se ha referido la
resolucin espontanea de la inflamacin
apendicular apendicular aunque su frecuencia se desconoce.
Se presume que la presin generada en la luz
apendicular expulsa el material obstructivo con
lo que resuelve la distencin y el proceso
inflamatorio11. No se tienen datos acerca de que
viscerales esta patologa tenga una prevalencia crnica,
aunque el 9-% de los pacientes con apendicitis
aguda refiri haber presentado un cuadro clnico
similiar y un 4-% refiri haber presentado varios
cuadros previos10.
y trombosis Aunque es posible la infeccin crnica del
apndice por tuberculosis, amebosis o
actinomicosis, un til aforismo clnico establece
que la inflamacin crnica del apndice no suele
ser la causa de un dolor abdominal prolongado
de semanas o meses de duracin9,14.
DIAGNSTICO
a. Clnico:
El dolor es de aparicin brusca, al inicio del
cuadro clnico se localiza a nivel de hemi-
abdomen superior generalmente en epigastrio o
intraluminal
en la regin periumbilical, con el paso de 6 a 8
horas de evolucin el dolor se torna ms intenso
y se hace mas especifico ubicndose en la fosa
iliaca derecha en ms del 60-% de los casos16,17,
esta migracin del dolor y su secuencia es lo que
embargo
se conoce como cronologa de Murphy donde se
explica que al inicio hay irritacin del peritoneo
visceral lo cual hace viajar al dolor por va
vegetativa y se produce dolor en epigastrio, mal
localizado; posteriormente cuando el cuadro
clnico avanza y se produce la irritacin del
peritoneo parietal se percibe el dolor por va
205

somtica y se convierte en un dolor ms intenso
y bien localizado por lo general en fosa iliaca
derecha, se debe tener presente
cronologa de Murphy se cumple en el 50---60-%
de los casos en que se presenta apendicitis
18,14
aguda . ovrico en las mujeres en el cual a la
Resulta importante tener
consideraciones anatmicas y sus variantes ya
que influyen en gran parte en la presentacin
del dolor, por ejemplo con un apndice en
localizacin retrocecal el dolor puede iniciarse
en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de la
misma forma un apndice largo que sobrepase
la lnea media puede producir dolor en el
5,19
cuadrante inferior izquierdo , en algunos casos
el dolor puede irradiarse al miembro inferior
derecho20.
Comnmente el dolor suele acompaarse de
anorexia y vmitos pero se presentan luego de la
instauracin del dolor, as como tambin puede
existir aumento de la temperatura corporal
La apendicitis es un proceso progresivo y
secuencial; de all las diversas manifestaciones
clnicas y anatomopatologicas21 durante el
desarrollo de la enfermedad, debido a esto el
diagnstico de apendicitis aguda se realiza en
base a las horas de evolucin del proceso
evaluando las manifestaciones clnicas del
paciente y la exploracin
considerando los siguientes
indicadores de la patologa:
Signo de blumberg: Consiste en colocar
la mano en el punto de Mc-Burney y
luego de palpar se
descompresin brusca del abdomen lo
cual se considera positivo cuando le
genera dolor intenso al paciente10,22.
ATENCIN MDICA PRIMARIA
Punto de Lanz: Va de una espina iliaca
antero superior a la espina iliaca antero
que la superior opuesta, se divide en tres y la
unin del tercio medio con el tercio
externo forma el punto de Lanz o punto
presente las palpacin genera dolor al paciente10.
Punto de Lecene: Se encuentra doloroso
en el caso de apndice retrocecal y se
ubica dos tercios por arriba y por detrs
de la espina iliaca antero superior10.
Maniobra de Rovsing: Consiste en hacer
compresin con la mano en la fosa iliaca
izquierda con el fin de movilizar las
vsceras y los gases hacia el lado derecho
y producir dolor10,21,23.
Maniobra del musculo psoasiliaco o
Meltzer- Hoffman: Consiste en flexionar
la pierna derecha sobre el abdomen con
el fin de hacer compresin al apndice y
7,14,19
. producir dolor10,23,24.
Maniobra del obturador interno o
Sachary Cope: Se flexiona la pierna y se
rota hacia la lnea media produciendo
compresin del apndice y generando
dolor10,23,24.
Tacto rectal: Se produce dolor en la
pared lateral derecha20,24.
semiolgica,
As mismo, al examen semiolgico puede
signos como
observarse en los individuos muy delgados
desviacin de la cicatriz umbilical y a la
auscultacin disminucin de los ruidos
hidroaereos . 10
realiza una
b. Laboratorio:
Por lo general se realiza hematologa
17
completa , hallndose leucocitosis de 12.000 a
18.00016, sin embargo se debe considerar que la
206
 APENDICITIS AGUDA

ausencia de leucocitosis no descarta el diagnostico, el ultrasonido es de frecuente

diagnstico de apendicitis aguda sobre todo en utilidad para establecer diagnsticos
25
estadios iniciales de la enfermedad . Es diferenciales con otras entidades patolgicas
frecuente indicar a los pacientes examen de como tumores, patologas del sistema urinario o
orina con el fin de realizar el diagnostico del aparato reproductor7,12,14,30.
diferencial con infecciones urinarias o clicos
nefrticos20,26. TRATAMIENTO

c. Imgenes: El tratamiento de esta patologa de

La radiologa simple representa uno de los
estudios ms importantes para la realizacin del
diagnstico en Venezuela, sin embargo hay
ciertas caractersticas especficas que deben
observarse, para su descripcin se identifica el
fecalito como signo radiolgico directo pero se
presenta solo en un 20-% de los casos, as como
tambin se observan signos radiolgicos
indirectos tales como:
Simulacin de un leo regional en la
fosa iliaca derecha por alteracin del
patrn gastrointestinal con dilatacin de
asas intestinales.
Borramiento de la lnea pre-peritoneal
derecha debido a la inflamacin.
Escoliosis lumbar de concavidad
derecha debido a la posicin antialgica
que adopta el paciente.
Borramiento de la lnea del msculo
psoas derecho, debido a la interposicin
de los gases.
Algunos autores describen el neumo-
peritoneo, pero es infrecuente debido a
que el proceso obstructivo impide la
salida de gases, al perforarse el apndice
si es factible la produccin
neumoperitoneo7,12,14,27,28,29.
La tomografa computarizada es
frecuente y solo se utiliza en casos de difcil
establecimiento agudo es mdico-quirurgico31,
por lo general el paciente se encuentra
deshidratado, puede manifestar fiebre, estar
acidtico y sptico. Por ello resulta de gran
inters restablecer de manera inicial el estado
hidroelectroltico del paciente acompandolo
de tratamiento antibitico preoperatorio12,32,33
para luego ser sometido a la apendicetoma
como tratamiento definitivo.
Un aspecto importante es la seleccin de
antibiticos contra microorganismos anaerobios
as como contra bacterias gran negativas. El uso
de antibiticos en el preoperatorio se justifica ya
que disminuye complicaciones postquirrgicas
como infeccin de la herida quirrgica y
formacin de abscesos intra-abdominales12,31. En
caso de apendicitis aguda no perforada una dosis
nica de cefalotina o ampicilina es suficiente
para obtener los beneficios antes mencionados y
realizar el procedimiento quirrgico16.
En caso de una apendicitis perforada o que se
observe una tumoracin palpable tres a cinco
das despus de iniciados los sntomas suele
representar un flemn o un absceso e intentar la
reseccin quirrgica a menudo conlleva a
de complicaciones12,16. Se propone el manejo no
quirrgico, donde se inicia tratamiento
antibitico con una triple asociacin que
poco contiene: amplicilina, gentamicina y

207
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

metronidazol/clindamicina, la combinacin de inclinado a favor de la ciruga laparoscpica

ceftriaxona y metronidazol muestra los mismos porque disminuye el trauma, el dolor
resultados clnicos que la asociacin de postoperatorio, se explora la cavidad abdominal
34,35
ampicilina, gentamicina y metronidazol . completamente, mejora significativamente la
Otras asociaciones antibiticas como la de tasa de infecciones postoperatorias y por lo
ticarcilina clavulanato combinada con general tiene mejores resultados cosmticos, sin
gentamicina han demostrado ser superior que embargo el costo del procedimiento es una
las combinaciones previamente mencionadas en desventaja en relacin a la ciruga abierta en
cuanto a tiempo de hospitalizacin y algunas instituciones.
complicaciones postoperatorias35. Se propone A pesar de que otros estudios no arrojan
realizar la apendicetoma luego de 8 a 12 cambios significativos entre la apendicetoma
semanas despus de resuelto el cuadro. En estas por mtodos convencionales o laparoscpica, se
condiciones es importante un estricto presume que se debe a que los cirujanos
seguimiento del paciente ya que de no obtener involucrados en los estudios tienen
mejora clnica la ciruga est indicada. Una entrenamiento y experiencia estndar en
bandemia mayor a 15-% pronostica una falla en apendicetoma abierta pero no en la
el tratamiento no quirrgico hasta en un 84-% laparoscpica, quienes en su mayora
por lo que estos casos deben manejarse desarrollaron la curva su aprendizaje y
16
quirrgicamente . experiencia durante la elaboracin del
36,38
A pesar de que el lavado peritoneal y la toma estudio .
de muestra para cultivo de lquido peritoneal no
han mostrado beneficios clnicos son prcticas DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

que se utilizan con frecuencia16. El uso de
bupivacaina en la herida quirrgica ha mostrado
disminucin del dolor postoperatorio16.
En cuanto al manejo quirrgico de la
apendicitis se ha visto influenciado en las
ltimas dos dcadas por la introduccin de
tcnicas modernas de imgenes y de la ciruga
Debe realizarse con cualquier patologa que
curse con dolor abdominal16 especialmente
aquellas que cursan con dolor en fosa iliaca
derecha, sin embargo es importante realizar los
diagnsticos diferenciales dependiendo del sexo
y la edad del paciente, se debe tomar en cuenta
que en la edad peditrica son frecuentes:

mnimamente invasiva8,14,36. En la actualidad la Infecciones de vas areas superiores.

controversia no es si utilizar la ciruga Neumona.
laparoscpica o el mtodo quirrgico Gastroenteritis.
37
convencional , sino que pacientes, complicados Invaginaciones intestinales.
o no complicados, se beneficien realmente de Adenitis mesentrica.
alguna de las tcnicas citadas . 36
Divertculo de meckel6,7,10.

La literatura actual as como numerosos En las mujeres el diagnostico diferencial se

trabajos retrospectivos y prospectivos se han orienta ms a patologas ginecolgicas:

208
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 CAPTULO XXVII

Colecistitis aguda
Adel Al Awad, Arleen Snchez, Mauribel Snchez

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA El proceso fisiopatolgico consiste en la

La Colecistitis Aguda (CA) es un proceso
inflamatorio sbito de la vescula
caracterizado clnicamente por presentar dolor
abdominal, defensa en hipocondrio derecho,
1,2
fiebre y leucocitosis . Es un cuadro clnico
quirrgico de consulta frecuente en los servicios
de emergencia y representa el 3---9-% de los
ingresos hospitalarios por dolor abdominal
agudo3.
Tiene una mayor incidencia en el sexo
femenino, con un cociente 3:1 con respecto a los
4,5
hombres , lo cual aumenta si la paciente es
mayor de 50 aos o adems presenta factores de
riesgo como: Obesidad, anemia hemoltica,
cirrosis o reseccin ileal6.
En este sentido, se han resumido los factores
de riesgo para colecistitis aguda litisica con la
nemotecnia en ingls Las 4 F:
Female (sexo femenino).
Fat (obesidad).
Fertile (partos mltiples).
Fforty (cuarta dcada de la vida)7.
obstruccin del cuello de la vescula biliar o del
conducto cstico por un lito biliar que impide el
biliar, drenaje biliar al conducto coldoco, lo cual
conlleva a la retencin de las secreciones, edema
de la pared y distensin vesicular10,11. Su
evolucin est determinada por dos factores: el
grado y la duracin de la obstruccin12, por lo
cual la colecistitis aguda puede ser de carcter
leve o involucionar en forma espontnea, o en
otros casos puede ocurrir una serie de
complicaciones, lo cual se asocia con una
elevada tasa de mortalidad, mayor del 20-%6.
El aumento de la presin en la vescula biliar,
provoca interferencia con la irrigacin
sangunea y el drenaje linftico, originando
infeccin secundaria13. El estudio bacteriolgico
del contenido vesicular es positivo en el 60-% de
los pacientes, siendo los microorganismos ms
frecuentemente implicados, las enterobacterias
como: E. coli, Klebsiella, Proteus, Bacteroides y
Enterobacter14. En menor proporcin otros
grmenes como Clostridium perfringens y
Streptococcus14.

FISIOPATOLOGA FORMAS ESPECIALES

La colecistitis aguda en el 90---95-% de los Colecistitis aguda alitisica (CAA): Es de

casos es producida por clculos biliares, etiologa incierta, aunque se ha
principalmente de colesterol, y es observado con mayor frecuencia en
universalmente aceptado como el factor ms pacientes en estado crtico con trauma
importante en la etiologa del cuadro clnico8,9. severo, quemaduras extensas,
complicaciones postquirrgicas, en

213
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
pacientes sometidos a prolongados
regmenes de nutricin parenteral total
prolongada o a ventilacin mecnica,
obstruccin del conducto cstico por va
extrnseca (adenopatas, metstasis), en
pacientes que reciban quimioterapia por
va de la arteria heptica y en otras
condiciones clnicas poco frecuentes.
El mecanismo fisiopatolgico suele ser
secundario a cambios isqumicos. Otras
causas reportadas son la arteoresclerosis
y la diabetes por compromiso vascular de
la vescula biliar, excepcionalmente. A
diferencia de la colelitiasis aguda, la
CAA tiene mayor incidencia en hombres
y tiene un pronstico menos favorable
con una tasa mayor de morbimortalidad
que la CAL13,15,16,17.
Colecistitis xantogranulomatosa: Cole-
cistitis caracterizada por una importante
reaccin xantogranulomatosa, que
provoca un engrosamiento de la pared
vesicular de aspecto seudotumoral. Es
consecuencia de la entrada intraparietal
de la bilis debido a la ruptura de los
senos Rokitansky-Achoff de la pared de
la vescula biliar, generalmente debido a
la presencia de clculos. Los pacientes
suelen tener sntomas de colecistitis
aguda en la etapa inicial, estableciendo
as el diagnstico diferencial con el
cncer de vescula17,18.
Colecistitis enfisematosa: Alrededor del
25-% de los pacientes con clculos
vesiculares desarrollan procesos
infecciosos en la bilis, principalmente
por grmenes anaerobios formadores de
214
gas tipo Clostridium perfringens y en
menor frecuencia por E. Coli, Klebsiella
o estreptococos anaerobios, por lo cual,
hay presencia de aire en la pared de la
vescula biliar. Es una entidad muy grave
que tiende a evolucionar rpidamente a
sepsis y colecistitis gangrenosa. Se ha
observado su predileccin por pacientes
diabticos de sexo masculino mayores de
60 aos. El diagnostico puede
establecerse con una radiografa simple
de abdomen 24---48 horas posterior al
inicio del cuadro clnico17,18,19.
La torsin de la vescula biliar: Es una
entidad rara de etiologa hereditaria,
adquirida u otras causas fsicas. Para que
pueda presentarse la torsin tiene que
existir el factor hereditario, constituido
por variaciones congnitas de fijacin de
la vescula biliar, donde existe un meso
largo, por lo que la vescula biliar se
mantiene flotante y es muy mvil. Por
otra parte, los factores adquiridos
incluyen escoliosis y prdida de peso,
presentndose frecuentemente en
mujeres ancianas y flacas, lo que
sugieren la atona senil como causa de
torsin vesicular. Los factores fsicos
incluyen el cambio sbito de presin
intraperitoneal17,18.
DIAGNSTICO
a. Clnico:
Ms de dos terceras partes de los pacientes
tienen antecedentes de alteraciones disppticas
por ingesta de colecistoquinticos y o de clicos
vesiculares. Slo en un 20---30-% de los casos, un
 ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO: COLECISTITIS AGUDA
cuadro de colecistitis aguda constituye la
primera manifestacin por la que consulta el
paciente. La evolucin de la enfermedad
20
frecuentemente es menor de una semana .
El dolor es uno de los sntomas ms
constantes, generalmente est localizado en
hipocondrio derecho de tipo clico intenso que
no cede fcilmente con terapia analgsica y
puede irradiarse a epigastrio, hacia regin
escapular derecha y al hombro homolateral21. La
persistencia e intensidad del dolor (> 6 horas) es
distinto a lo observado en los clicos biliares, los
cuales raras veces duran ms de una hora,
ayudndonos a distinguir entre ellos11. Con el
aumento del proceso inflamatorio, la vescula se
distiende ms, llegando a comprometer el
peritoneo parietal, lo que incrementa el dolor en
el hipocondrio derecho y, puede generalizarse si
se produce una complicacin como
perforacin, esta sintomatologa se acompaa de
anorexia, nuseas y vmitos (en 60---70-%) y
fiebre (38---38,5-C), la cual puede
precedida por escalofros22. En algunos casos,
alrededor del 10-% presentan ictericia, lo cual es
sugerente a coledocolitiasis concomitante.
Al examen fsico, el paciente tiene un aspecto
angustiado y de sufrimiento, con dolor agudo,
palidez y sudoracin. El paciente se siente ms
cmodo cuando est en reposo y acostado, dado
que los movimientos aumentan el dolor. La
palpacin del hipocondrio derecho, muestra
hipertona muscular por hipersensibilidad y
defensa, siendo ms manifiesta cuando mayor es
el compromiso peritoneal. Debe tenerse en
cuenta que en ancianos, puede haber menos
reaccin peritoneal en relacin con el cuadro
anatmico.
En alrededor del 50-% de los casos, puede
palparse una masa dolorosa correspondiente a la
vescula inflamada y distendida, dependiendo
del grado de obesidad del paciente y la ubicacin
de la vescula en el lecho heptico. El signo de
Murphy, que consiste en la interrupcin de la
inspiracin por dolor durante la palpacin
profunda del hipocondrio derecho, es
patognomnico, aunque no siempre se halla
presente1,11.
En ocasiones, la semiologa del dolor vara y
puede extenderse a zonas vecinas como flanco y
fosa iliaca derecha, en caso de que exista
perforacin vesicular o abscesos. Por otra parte,
en el 25-% de los casos puede palparse una masa
subcostal derecha, cuando se est en presencia
de un empiema vesicular, flegmn de la zona,
absceso por una perforacin o un tumor
la especialmente en sujetos de edad
1,11,21,23
avanzada .
b. Estudios imagenolgicos:
estar
Habitualmente, el diagnstico de colecistitis
aguda se hace por el antecedente reciente de un
clico biliar y el cuadro clnico caracterstico.
Pudiendo recurrir a los estudios imagenolgicos
con el fin de corroborar el diagnstico.
La radiografa simple de abdomen no revela
evidencia de colecistitis aguda, pues tan solo el
15---30-% de los clculos son radiopacos y no
aporta informacin del estado de la vescula y
va biliar.
La ecografa hepatobiliar es una herramienta
til en el diagnstico de la colecistitis aguda
litisica, ya que es un mtodo seguro, rpido,
relativamente econmico y accesible.
Ecogrficamente aparecen los siguientes signos:
engrosamiento de la pared vesicular que puede
variar de 4 mm hasta 10 mm o ms. Se genera el
215
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

signo de doble contorno, de doble pared o del COMPLICACIONES

sndwich, distensin vesicular, cambio de forma
de pera de la vescula biliar a redondeada, litiasis Perforacin de la vescula biliar: Esta
y signo de Murphy ecogrfico por la presencia ocurre en el 3---5-% de todos los casos y
de dolor cuando se palpa la vescula, con una se presenta con mayor frecuencia como
especificidad del 90---95-%. Su principal resultado de la existencia de isquemia y
desventaja es que depende de la necrosis de la pared de la vescula biliar.
experimentacin del explorador y adems que Se ha observado principalmente en
los datos ecogrficos no son especficos; en pacientes diabticos y ancianos. Puede
algunos casos, su visibilidad est limitada, por clasificarse en perforacin aguda
ejemplo: obesidad, presencia de heridas abiertas caracterizada por la presencia de lquido
o vendajes, parlisis del hemidiafragma derecho, libre en la cavidad peritoneal,
entre otras. A pesar de todo lo antes expuesto, perforacin subaguda cuando cursa con
actualmente la ecografa es una exploracin no absceso perivesicular, representa la clase
invasiva, que debe realizarse sistemticamente de perforacin ms comn y, por ltimo,
en todos los pacientes con sospecha de crnica, la cual conduce a la formacin

colecistitis aguda1,2,11,20. de fstulas17,22.

Ante la sospecha clnica de colecistitis aguda, Empiema: Es la acumulacin de material

el ultrasonido es la prueba no invasiva de purulento en el interior de la vescula
primera eleccin, el cual presenta una biliar. En estos casos existe se presenta
sensibilidad de 98-%. Los hallazgos que reporta una gran afectacin del estado general
el ultrasonido son: del paciente, lo cual requiere de ciruga
urgente23.
Existencia de lquido perivesicular.
La fstula biliar: En estos casos puede
Engrosamiento de la pared vesicular > 5
ocurrir la comunicacin anormal entre
mm.
la vescula biliar y el duodeno o, en
Signo de Murphy ultrasonogrfico menor frecuencia, al colon o al
positivo.
estmago, despus de un episodio de
Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4
colecistitis aguda. Este proceso mejora la
cm diametral.
crisis aguda y puede cursar
Lito encarcelado.
posteriormente sin sintomatologa,
Imagen de doble riel.
aunque puede producir episodios de
Sombra acstica. malabsorcin por perdida de sales
Ecos intramurales11. biliares o la posibilidad de originar un
La tomografa computarizada de abdomen es leo biliar, en caso de que pase al
un mtodo de reconfirmacin diagnstica y til intestino delgado un clculo de gran
en la bsqueda de absceso heptico y lesiones tamao que cause obstruccin mecnica
tumorales, principalmente18,22. a nivel de la vlvula ileocecal17,22.

216
 ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO: COLECISTITIS AGUDA
TRATAMIENTO
El tratamiento de la colecistitis aguda es
mdico-quirrgico y actualmente est enfocado
en la realizacin de la colecistectoma pero
precedido de un lapso de tratamiento mdico
con la finalidad de mejorar al paciente previo a
la intervencin quirrgica definitiva.
tratamiento mdico radica en medidas generales
que consisten en2,17,20,22,23,24:
Hospitalizacin. Reposo en cama.
Indicar dieta absoluta durante 24 horas,
en caso de mejora puede iniciarse la
tolerancia oral.
Cateterizar va venosa perifrica para
fluidoterapia IV y extraccin sangunea.
Colocar sonda nasogstrica.
Control del dolor.
Administrar solucin salina guiados por
el grado de deshidratacin.
Antibioticoterapia. Tomando en cuenta
que cada centro asistencial debe conocer
cules son los microorganismos ms
frecuentemente involucrados, de manera
que se pueda seleccionar el antibitico
propicio. En lneas generales,
antibitico debe tener la especificidad de
cubrir tanto grmenes aerobios gram
negativos como grmenes anaerobios.
Por lo cual, en estos caos,
administrarse:
Ampicilina sulbactam: Se administran
750 mg cada 8 horas.
Cefalosporinas de tercera generacin,
tipo cefotaxima a dosis de 1---2 grs cada 8
horas, IV lenta, disuelta en 100 ml de
solucin salina, administrada en un
tiempo de 50 a 60 minutos.
Ceftriaxona IM o IV, en dosis nica
diaria de 1 a 2 gr.
Por otra parte, en la actualidad la opcin
ms empleada en las colecistitis agudas
El no complicadas es:
Piperacilina-tazobactan: 4,5 grs IV, cada 8
horas.
En los pacientes spticos se debe utilizar
una combinacin de aminoglucsido,
ureido-penicilina y metronidazol, ste
ultimo hay que tenerlo en cuenta cuando
se trate de Bacteroides fragilis, ya que se
ha observado en el 20-% de los casos25.
Aproximadamente, el 70---75-% de los
pacientes responden a este tratamiento durante
las primeras 24---48 horas. Sin embargo, a pesar
del cumplimiento del tratamiento mdico no se
elimina la etiologa de la enfermedad ni excluye
la presentacin de las complicaciones, y puede
suscitarse la reactivacin recurrente de la
enfermedad. Por esta razn, el tratamiento
definitivo de este proceso requiere la
el 26
intervencin quirrgica .
La colecistectoma es el tratamiento de
eleccin en la colecistitis aguda pero debido a
las caractersticas claramente invasivas de la
debe
colecistectoma convencional, el procedimiento
ideal es la colecistectoma laparoscpica, hoy
considerado como el Gold Standard4,18 en el
manejo quirrgico de la colecistitis litisica
aguda, la cual debe hacerse tempranamente (24--
72 horas) posterior al inicio del cuadro clnico.
En las formas ya evolucionadas de la patologa
en que los sntomas comienzan 72 horas antes
217
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
de acudir al mdico o aquella forma reiterada de
colecistitis aguda se aconseja la colecistectoma
por laparotoma18,27.
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 CAPTULO XXVIII

Pancreatitis aguda
Adel Al Awad, Arleen Snchez, Mauribel Snchez

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA clulas acinares4,5. Sin embargo, la fisiopatologa

de la pancreatitis aguda es realmente compleja,
La Pancreatitis Aguda (PA) es una de las
en la cual se han descrito ms de 50 factores
enfermedades ms frecuentes del tracto
1
etiolgicos6 por lo cual, la teora ms aceptada es
gastrointestinal , definida como un proceso
la Teora de la autodigestin, en la cual las
inflamatorio agudo de la glndula pancretica,
enzimas lticas que fisiolgicamente se secretan
asociado a diversas etiologas. Anatomo-
en forma de precursores inactivos presentes en
patolgicamente, vara desde una forma
el jugo pancretico, se activan por diversos
edematosa hasta la necrosis glandular, lo cual
estmulos lesivos que conllevan a la
tiene repercusin en el curso clnico y 3,6
autodigestin pancretica . La hiperlipidemia,
pronstico de la enfermedad2. La incidencia de
hipercalcemia, los procedimiento quirrgico
PA es del 17---28 por cada 100.000 habitantes3.
como: ciruga biliopancretica, gstrica o la
En un servicio de emergencia del 1---3-% de realizacin de colangiopancreatografa
los pacientes que ingresan con dolor abdominal retrgrada endoscpica (CPRE), tambin se han
corresponden a pancreatitis aguda, de los cuales observado como causa de pancreatitis aguda,
entre el 80 y 85-% de ellos presentan la forma
pero en menores porcentajes3,4,5,6,7,8.
autolimitada con un pronstico bueno y una
recuperacin completa, en cambio, de un 15 a CLASIFICACIN
un 20-% cursan con pancreatitis severa
requiriendo hospitalizacin por un tiempo La pancreatitis aguda puede clasificarse
prolongado 3,4
con un riesgo de fallecimiento de segn el Simposio Internacional de Atlanta en
hasta el 20-%5. 1992 en leve y grave, sta ltima puede estar
asociada con el fallo de rganos o
Existen diversas causas de pancreatitis aguda,
complicaciones locales, como la necrosis,
en nuestro medio el 80-% de las PA estn
abscesos o seudoquistes, desestimando el uso de
asociadas a la presencia de litiasis biliar y a la
trminos como flemn o pancreatitis
ingesta exagerada de alcohol3,4,5,6,7. El meca-
4
hemorrgica .
nismo fisiopatolgico reside en la hipertensin
ductal debido a la obstruccin del conducto Pancreatitis aguda leve: Es el proceso de
biliar por un clculo de origen vesicular lo cual inflamacin y necrosis, autolimitada y
evita la salida de los productos pancreticos reversible, aguda del pncreas. Se
hacia el intestino, por otra parte, el alcohol caracteriza principalmente por el edema
parece tener un efecto txico directo sobre las intersticial de la glndula y clnicamente

221
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

tiene un pronstico favorable y mnima Clnicamente suele palparse una masa

repercusin sistmica. Aparece en el 80 dolorosa a nivel de epigastrio, elevacin
% de los casos aproximadamente y suele de amilasa y leucocitos en sangre,
tener una duracin promedio de una obtenindose el diagnstico definitivo
3,4,6,7
semana . con una tomografa computarizada
Pancreatitis aguda grave: Es el resultado abdominal4,7,9.
de una extensin de la necrosis Absceso pancretico: Son colecciones de
pancretica, asociada a un sndrome de pus de localizacin intraabdominal, en la
respuesta inflamatoria sistmica con glndula pancretica o en su vecindad,
fallo multiorgnico y/o complicaciones los cuales pueden contener detritus
locales como necrosis, seudoquiste o pancreticos con escaso o nulo tejido
3,4
absceso . necrtico. Suelen aparecer como
Necrosis: Zonas localizadas o difusas de consecuencia de una pancreatitis aguda,
parnquima pancretico no viable, un traumatismo pancretico y/o a partir
generalmente asociada con necrosis de la cuarta semana de evolucin de un
grasa peripancretica. En la tomografa pancreatitis grave3,4,6.
puede observarse zonas con densidad
menor que la del tejido normal y que no DIAGNOSTICO
incrementan su densidad con el medio
a. Clnico:
de contraste4,6,7.
La PA inicia con dolor abdominal localizado
Colecciones lquidas agudas: Son en epigastrio de aparicin sbita, con una
colecciones de densidad lquida que intensidad de moderado a severo, que se irradia
carecen de pared, pueden estar ubicados
en forma de cinturn hacia ambos
en el pncreas o en la zona
hipocondrios y dorso, pudiendo tambin
peripancretica. Suelen ocurrir de forma irradiarse hacia trax y porcin inferior de
muy temprana en el curso de una
abdomen1,2,7,10. El dolor se presenta en ms del
pancreatitis grave y es importante
90-% de los enfermos y suele presentarse desde
considerar que aproximadamente el 50
4,6
el inicio del cuadro clnico6, en general se
% regresan espontneamente .
encuentra relacionado con ingesta reciente de
Seudoquiste: Coleccin de jugo
alcohol o comida copiosa5,11. Los vmitos nunca
pancretico rodeado por una pared de
faltan y siguen al dolor10; son intensos,
tejido fibroso o de granulacin que
abundantes y pueden ser alimentarios, biliosos o
aparece como mnimo a las 4 semanas
gastromucosos12. Estos sntomas suelen estar
despus de la presentacin sintomtica
de la pancreatitis. Debe tomarse en acompaados de nuseas y anorexia10,13. Del 10
cuenta que tambin puede producirse al 20-% de los pacientes pueden presentar
como consecuencia de una pancreatitis manifestaciones clnicas respiratorias como
crnica o traumatismo pancretico. disnea o taquipnea7,12, ocasionado por la

222

ansiedad, algia y la inmovilizacin diafragmtica
pero en otras ocasiones esta sintomatologa
indica atelectasia, derrame pleural o incluso
sndrome de distress respiratorio14,15.
Aproximadamente, un 25-% de los pacientes
10,16
presentan fiebre , tomando en cuenta que en
las etapas iniciales de la enfermedad puede
existir hipertermia de al menos 40-C como
resultado de la reabsorcin tisular sin expresar
necesariamente infeccin.
Al examen fsico el paciente se presenta
angustiado, pudiendo estar en
moderadas condiciones generales
frecuencia se observa con el tronco y las rodillas
6,17
flexionadas para mejorar el dolor . La ictericia
es poco frecuente y su aparicin
corresponder al edema de la cabeza del pncreas
que compromete la porcin intrapancretica del
coldoco6, en caso de existir concomitantemente
coluria y acolia, se asocia a una posible etiologa
biliar12,18. En el enfermo grave o complicado
pueden aparecer signos de deshidratacin, en
algunos casos puede presentarse en las primeras
48 horas debido a la coexistencia de vmitos
continuos e intolerancia para la va oral6. Se ha
evidenciado que hasta el 20-% de los pacientes
ingresan en estado de choque19.
En la exploracin de abdomen se encuentra
distendido, y frecuentemente est
depresible y a la palpacin profunda en
epigastrio el dolor se intensifica y en ocasiones
se puede conseguir una zona tumoral, la cual
tiende a ser dolorosa y renitente20, lo cual puede
sugerir errneamente un
pancretico.
Los signos de irritacin peritoneal como
rigidez e hipersensibilidad abdominal al inicio
del cuadro clnico generalmente
PANCREATITIS AGUDA
ausentes15, debido a la localizacin retro-
peritoneal del pncreas6. Los ruidos hidroareos
pueden encontrarse disminuidos o
ausentes 19,20,21
. Como signos de la PA, muchos
sealan la coloracin violcea en los flancos
(signo de Turner), consecuencia de la ocupacin
retroperitoneal de los canales parietoclicos por
lquido hemorrgico y la coloracin azul de la
regin periumbilical (signo de Cullen), sin
embargo, estos hallazgos son tardos y poco
frecuentes, su presencia indica la existencia de
buenas o una pancreatitis necrotizante grave19,22,23. Por
y con ltimo, puede existir dolor a la palpacin del
ngulo costo lumbar posterior izquierdo, dando
lugar al signo de Mayo-Robson6.
suele
b. Laboratorio:
La medicin de las enzimas sricas contina
siendo de mucha utilidad para la confirmacin
diagnstica de PA1,5, pero su sensibilidad
diagnostica depende del momento de toma de la
muestra21. Por lo cual, en un servicio de
emergencia, la determinacin de la amilasa
srica es de mucho valor diagnstico, ya que su
elevacin ocurre entre las 2---12 horas posterior
al inicio de la enfermedad alcanzando su
elevacin mxima a las 48---72 horas y se
normaliza aproximadamente a los 3 o 4 das, sin
embargo, su sensibilidad no supera el 85-%24 y
blando,
posee baja especificidad ya que puede aumentar
en otras patologa como ulcera pptica
perforada, isquemia mesentrica y embarazo
ectpico18. Por su parte, la lipasa srica, siendo
ms sensible y especifica en el orden del 95-%
seudoquiste
para el diagnstico, se eleva entre las 4 a 8 horas
despus del inicio del cuadro y permanece
alterada durante 7 a 14 das, debido a esto, la
estn
223
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

lipasa srica facilita el diagnostico en los casos su especificidad de 77-%, con un valor
3,6
que se presentan tardamente . diagnstico positivo de 49-% y un valor
Por lo tanto, esta internacionalmente diagnstico negativo del 91-%.
aceptado que cuando la amilasa y la lipasa srica
Criterios de Ranson
presenten valores mayores de tres veces por
Durante las primeras
encima de su valor normal puede realizarse el Al Ingreso
48 horas
diagnstico probable de pancreatitis aguda, sin Descenso del
> 55 aos de edad.
existir relacin entre la elevacin de las enzimas hemato-crito > 10-%.
y la gravedad de la PA25,26,27. Aumento de urea
Conteo de leucocitos
3 srica > 5 mg/dl (1,8
Por ltimo, el leucograma en estos pacientes > 16.000 mm .
Mmol/l).
suele elevarse entre 12.000 y 20.000, as mismo, Glucemia
Calcio srico < 8
suele haber hiperglucemia por mltiples plasmtica >-200
mg/dl (60 Mmol/l).
factores. La bilirrubina srica se observar mg/dl (11 Mmol/l).
DHL srica > 350
tambin elevada, con cifras superiores a 2 mg/dl, PaO2 < 60 mmHg.
UI/l.
a expensas de la directa debido TGO srica > 250 Dficit de bases > 4
fundamentalmente a la compresin externa del UI/l. Mmol/l.
conducto coldoco por el edema de la glndula Secuestro lquido >
6.000 ml estimado.
pancretica5. En casos graves puede presentarse
hemoconcentracin con cifras de hematocrito Criterios de Ranson - Valoracin
aumentadas entre 50 y 55-% ocasionado por la Score Mortalidad
prdida de lquidos hacia el espacio 0-2 2%
21,28
retroperitoneal principalmente . 3-4 15 %
Si agrupamos algunas caractersticas clnicas 5-6 40 %
y de laboratorio podremos inferir el pronstico 7-8 100 %
al evaluar las primeras 24 y 48 hrs de iniciada el
cuadro clnico. Una de las desventajas de los criterios de
Este score est basado en la medicin de 11 Ranson y Glasgow, es que slo pueden
factores, 5 controlados en la admisin y 6 determinarse despus de 48 horas, tiempo en el

chequeados a las 48 horas. La presencia de 3 cual ya ha pasado el tiempo crtico de

ms de los factores predicen un mayor riesgo de optimizacin de la reanimacin, y de la

muerte o la gravedad de la enfermedad con una correccin de perfusin y de los defectos de

sensibilidad del 60---80-%. microcirculacin en el pncreas.

Parmetro presente = 1 punto, parmetro c. Imgenes:

ausente = 0 punto. Los exmenes imagenolgicos son comple-
Los criterios de Ranson han sido mentarios al diagnstico clnico y de laboratorio
ampliamente utilizados a partir de 1974; sin de pancreatitis aguda. A todos los pacientes con
embargo, su sensibilidad para predecir la diagnostico presuntivo de PA se les debe realizar
gravedad de la pancreatitis aguda es de 75-% y una radiografa simple de trax y abdomen para

224
 PANCREATITIS AGUDA

tenerlas como patrn de base y principalmente
para utilizarlas en el proceso del diagnstico
6
diferencial . En la radiografa de abdomen puede
observarse:
Signo del asa centinela, leo
generalizado con niveles hidroareos.
Distensin aislada del colon transverso
signo del colon interrumpido, corres-
pondientes a alteraciones propias de la
pancreatitis.
Puede evidenciarse la presencia de
calcificaciones en el rea pancretica
sugerente a litiasis biliar de origen3,6,25.
Sin embargo, en la actualidad este estudio
imagenolgico tiene poco valor para confirmar
25
el diagnstico de PA y solo se recomienda su
utilidad para excluir la presencia de aire libre en
cavidad peritoneal secundario a una perforacin
de una vscera hueca, el engrosamiento en la
pared intestinal asociado con el infarto
mesentrico o una obstruccin intestinal como
otras causas de dolor abdominal6. Por otra parte,
en la radiografa de trax el hallazgo ms
frecuente es la presencia de derrame pleural
izquierdo asociado a la PA y hallazgos
caractersticos del sndrome de dificultad
respiratoria del adulto en casos graves3,6,19.
En la ecografa abdominal se dificulta la
visualizacin de la glndula pancretica y slo
puede verse adecuadamente en el 25 a 50-%,
observndose mejor en la presentacin
edematosa de la enfermedad. Su utilidad reside
para evaluar las estructuras biliares y
diagnosticar litiasis asociada, as como tambin
para detectar y hacer seguimiento de algunas de
sus complicaciones (seudoquiste, absceso, entre
otros). Cuando se trata de pancreatitis necrtica,
puede observarse lquido en el saco menor o
infiltracin de grasa en la regin
peripancretica. Debe destacarse que el
resultado negativo del examen ecogrfico no
excluye el diagnstico de PA3,6,29.
La tomografa computarizada debe completar
y aseverar los hallazgos ecogrficos, debido a
que posee una sensibilidad y especificidad para
diagnosticar una PA del 80 y el 98-%,
respectivamente. Sin embargo, en las
pancreatitis leves edematosas ms del 30-% de
los casos refieren una imagen normal, por lo
cual no es considerado til en el diagnstico
inicial, a diferencia de cuando se est en
presencia de una pancreatitis necrotizante o
hemorrgica, las imgenes son siempre
anormales, por lo cual constituye el mtodo de
eleccin para confirmar el diagnstico de este
tipo de pancreatitis, con una veracidad de ms
del 90-% cuando existe ms del 30% de necrosis
glandular6,29,30.
TRATAMIENTO
El manejo teraputico del paciente con
diagnstico de pancreatitis aguda, se determina
segn la severidad del caso. Por sta razn se
han realizado escalas con diversos criterios
propios de la PA para establecer la gravedad del
caso, como los de Ranson, criterios de Glasgow o
Score Imrie, Clasificacin de Atlanta31 u otras
ms generales como Apache II32.
En un servicio de Emergencia, son utilizadas
con mayor frecuencia los criterios de Ranson y
APACHE II como indicadores pronsticos de
gravedad permitiendo diferenciar la PA leve de
la grave, debido a que las mediciones que
involucra son relativamente sencillas por lo que
pueden efectuarse en la mayora de los

225
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

hospitales. La valoracin de los Criterios de 8. Sonda vesical, para control de volumen

Ranson, mayor de 3 o Apache mayor o igual a urinario, el cual debe ser mayor de 50
33,34
8 , predice gravedad de la enfermedad o ml/hora, considerando la prdida hdrica
mayor riesgo de muerte con una sensibilidad producida por la autodigestin
aproximada del 60---80-%. En lneas generales, pancretica.
todo paciente con diagnstico de PA debe iniciar 9. Ranitidina: 50 mgs IV, cada 6---8 horas
un tratamiento en una Unidad de Emergencia utilizado para evitar la activacin
con las siguientes medidas 35,36,37,38,39
: enzimtica del pncreas.
10. Antibioticoterapia slo es aplicada en
1. Hospitalizacin del paciente.
casos de pancreatitis severa, con la
2. Dieta absoluta, con el fin de evitar la
intencin de evitar un cuadro sptico.
estimulacin pancretica temprana.
Siendo los ms utilizados el Imipenem,
3. Hidratacin parenteral: Se indicar una
la Ciprofloxacina y el Metronidazol por
solucin salina o lactato de Ringer en
va endovenosa40,41.
caso de shock.
4. Sondaje nasogstrico para realizar Finalmente, se deber tener el diagnstico
descompresin gstrica, lo cual depende etiolgico certero para realizar el tratamiento
de si el paciente presenta leo paraltico, ms adecuado y favorable para cada caso en
nuseas o vmitos. particular.
5. Analgesia: Se deber utilizar Meperidina: Considerando el tratamiento quirrgico, slo
1---2 mg/kg. Cada 3---4 horas. en condiciones especficas:
Metamizol: 1---2 gramos cada 8 horas IV.
Diagnstico incierto.
En los dolores ms intensos debe
Sepsis pancretica.
administrarse Tramadol: 100 mg IV cada
Pancreatitis asociada a litiasis biliar para
6 horas.
la correccin de la etiologa, debido a que
Respecto al efecto negativo de estos
en otras circunstancias solo agrega
analgsicos opioides sobre el esfnter de
morbimortalidad al cuadro clnico4,15,42,43.
Oddi (hipertona), o del flujo de
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 CAPTULO XXIX

Asma bronquial
Programa Asistencial al Nio Asmtico (PANA)

INTRODUCCIN mbito de la consulta externa y emergencia

peditrica.
El asma es una enfermedad respiratoria
comn que afecta al individuo de todas las JUSTIFICACIN
edades, en especial a los nios menores de 14
aos. Y a pesar de su frecuencia, y de los avances El asma como motivo de consulta, ha
en la comprensin de su fisiopatologa, mucho mantenido en los ltimos aos una tendencia
queda por aprender sobre el asma incluyendo su creciente de su prevalencia en todos los pases
causa y prevencin. del mundo, donde se cree que existen 100
Ante la fuerte discrepancia en el diagnstico millones de personas que sufren de esta
y tratamiento del asma en nios menores de 5 enfermedad.
aos y sobre la base de que en los ltimos aos En Venezuela, para el perodo 1991---1995 el
representa el 10-% de las consultas externas por asma ocup el cuarto lugar (4,35-%) entre los 25
enfermedades respiratorias en el Estado Zulia, la primeros motivos de consulta externa. Los
Secretara de Salud, con apoyo del gobierno estudios de prevalencia realizados, siguiendo la
regional, inicia un proceso de desarrollo del normativa de la encuesta de prevalencia
PANA (Programa Asistencial del Nio (ISAAC-UNICEF) durante el perodo 1995---1998
Asmtico), basado en una atencin integral y en los grupos etarios entre 6 a 7 y de 13 a 14
estandarizada de los casos. Razn por la cual se aos determinaron los siguientes resultados en
elabora este Manual de Normas y las ciudades de Valencia (23,4-%), Maracay (20,0
Procedimientos para el control del Asma en %), El Tocuyo (28,9-%), Cuman (21,0-%) y
nios menores de 5 aos, con el fin de orientar Porlamar (30,0-%). En el Estado Zulia, no
sobre los criterios mnimos que permitan la incluido en este estudio, se estima una
orientacin diagnstica y el manejo o prevalencia de 10 a 12-%.
tratamiento adecuado. En el mbito de la red ambulatorio del
Estas normas y procedimientos se realizan Ministerio de la Salud, se ha observado un
con la intencin de que sean aplicadas en los incremento importante de consulta por esta
establecimientos del primer nivel de atencin causa, as entre los aos 1989 al 1995, de 500 a
(ambulatorios rurales tipo I y II; ambulatorios 2.500 casos por cada 100.000 habitantes;
urbanos tipos I, II y III), y en los incremento que puede deberse a un aumento
establecimientos de segundo y tercer nivel de real de la prevalencia o a tratamientos
atencin (hospitales tipo I, II, III y IV), en el inadecuados con incremento en la severidad de
la enfermedad.

229
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

FISIOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL alta afinidad para la fraccin Fc de la

inmunoglobulina E (FcRI).
Para el Dr. Paulo Mrquez; el asma es En el paciente alrgico la sntesis de
definida como: inmunoglobulinas E especficas tiene lugar
Obstruccin reversible de las vas luego de la primera exposicin con el alrgeno
respiratorias en donde el proceso de inflamacin que induce la produccin de estas
crnica de la mucosa juega un papel importante inmunoglobulinas y por consiguiente la
en su patogenia. sensibilizacin al alrgeno particular. En las
Por mucho tiempo el asma fue considerada exposiciones sucesivas, el alrgeno se une a las
como un trastorno caracterizado por episodios inmunoglobulinas E en la superficie de los
agudos aislados de broncoespasmo, hoy, la mastocitos. Esta unin determina la activacin
nueva visin sobre el problema reconoce al de estas clulas con la consecuente liberacin de
asma como una enfermedad inflamatoria sus grnulos que contienen mediadores
crnica de la va respiratoria y que existe una preformados (histamina, serotonina, triptasa,
sola va area que comienza en la nariz y etc.) y sntesis de prostaglandinas, leucotrienos y
termina en el pulmn. La va area superior e citocinas. Los mediadores qumicos
inferior comparte muchas similitudes neoformados, preformados y las citocinas son las
histolgicas y fisiolgicas. responsables de la aparicin de los sntomas y de
Las enfermedades de la va area superior, la inflamacin alrgica.
especialmente rinitis y la sinusitis, pueden Posterior a la activacin de los mastocitos, se
asociarse, exacerbar o predisponer a la aparicin produce vasodilatacin, aumento de la
del asma. Existen evidencias epidemiolgicas, permeabilidad capilar, formacin de edema y
etiolgicas, inmunopatolgicas, clnicas y reclutamiento de clulas inflamatorias como
farmacolgicas que apoyan la asociacin entre eosinfilos, basfilos y linfocitos. Estas clulas
la rinitis alrgica y el asma. Por lo tanto, tener migran selectivamente al sitio donde hubo el
en mente lo asociacin entre rinitis y asma contacto con el alrgeno gracias a la expresin
permitir un mejor manejo de ambas entidades, de las molculas de adhesin, tanto en su
ya que un reconocimiento precoz y un superficie como en el endotelio y a la
tratamiento adecuado de la rinitis pueden produccin de quimiocinas o sustancias
mejorar el asma. quimioatrayentes (RANTES, eotaxinas, IL-8). A
Tanto en la rinitis como en el asma alrgica, su vez, la expresin de las molculas de
los mecanismos inmunolgicos involucrados adhesin, como ICAM-1 y VCAM-1, es
son similares. En ambas enfermedades se promovida por las citocinas liberadas con la
describe la produccin anormal de activacin de los mastocitos y los linfocitos. Por
inmunoglobulinas E especficas contra otra parte, en los individuos alrgicos existe un
alrgenos que no se producen en individuos no predominio en la produccin de interleucina 4 e
alrgicos. Estas inmunoglobulinas se fijan a la interleucina5 que intervienen en la produccin
membrana de los mastocitos localizados en las de la inmunoglobulina E especfica y en la
mucosas y en la piel a travs de un receptor de

230
 ASMA BRONQUIAL
activacin y sobrevida de los eosinfilos que son
las clulas responsables, en gran parte, del dao
tisular en la fase tarda de la inflamacin
alrgica.
El xido ntrico, un medidor producido por la
conversin de arginina a citrulina, est
incrementado en el mbito bronquial en los
pacientes con asma o con asma y rinitis, donde
contribuye a la inflamacin y al dao tisular al
promover especies reactivas del nitrgeno como
los peroxinitritos. En cambio, en individuos
normales, se producen cantidades grandes de
xido ntrico en forma fisiolgica en la mucosa
nasal donde juega un papel como vasodilatador
y prcticamente no se sintetiza en los bronquios
en los cuales tiene un efecto broncodilatador.
La inflamacin alrgica crnica en las vas
areas conduce a cambios en las membranas
mucosas a procesos de remodelacin que
afectan, fundamentalmente, la membrana basal
y son responsables de cierto grado
obstruccin irreversible de la va area en los
asmticos crnicos. Durante la remodelacin se
depositan en forma anormal en la membrana
basal colgenos tipo I y III ms fibronectina,
Aunque los procesos de remodelacin bronquial
son ms acentuados en los asmticos, tambin
ocurren en los pacientes con rinitis alrgica, y
sin asma. Adems, se describe cierto grado de
remodelacin en la mucosa nasal de pacientes
con rinitis alrgica.
FACTORES DE RIESGO
Alrgenos intradomiciliarios: El caro
del polvo casero, restos de cucarachas,
hongos y moho, mascotas.
Alrgenos extradomiciliarios: pocas
lluviosas o fras del ao, el polen de
ciertas plantas, contaminantes
industriales, palomas y otras aves.
Alrgenos ocupacionales: Fbricas de
plsticos, aserraderos y carpinteras, sitios
donde se trabaje con cloro, laboratorios
de animales, entre otros.
Exposiciones al humo del cigarrillo.
Dieta: Bajas en antioxidantes y cidos
grasas omega 3, ricas en sal y cidos
grasos omega 6, incrementan la
probabilidad de sufrir asma. Por lo
contrario, dietas ricas en pescado y altas
en cido graso omega 3, protegen contra
la aparicin de ella.
ATENCIN DEL NIO CON DIFICULTAD
PARA RESPIRAR
El diagnstico de Asma se basa en los
hallazgos clnicos de los episodios agudos y de
los estados de intercrisis, as como, en los
de
antecedentes familiares y personales, la
evolucin de la enfermedad, la exploracin
funcional respiratoria y las respuestas al
tratamiento. Los sntomas dependen de la
gravedad de la obstruccin bronquial, por lo
general, los hallazgos clnicos de las crisis son
evidentes: episodios recurrentes y reversibles
espontneamente o bajo tratamiento para la tos
y sibilantes. Sin embargo, en las intercrisis los
sntomas pueden no ser tan evidentes y
traducirse slo por tos; o ser subclnicos o
inaparentes y solo detectables por medio de la
exploracin funcional respiratoria.
A fin de estandarizar las conductas de
atencin del nio con asma, se utiliza un cuadro
de procedimientos diseado en funcin de
aprovechar la analoga de las conductas de
control del trnsito que induce el sealamiento
231
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

mediante luces de colores del semforo. El color
rojo es indicativo de que el nio debe ser
hospitalizado, el amarillo, atendido
latoriamente bajo controles muy peridicos y el
verde, tratamiento de mantenimiento por un
tiempo condicionado a su clasificacin. El
mtodo consta de tres fases:
1. Evaluacin.
2. Clasificacin.
3. Tratamiento.
1. EVALUACIN DEL CASO
El proceso se inicia por una evaluacin del
estado actual del nio, mediante
interrogatorio de la madre y/o del responsable
de su cuidado, la observacin del ciclo
respiratorio y la bsqueda de ruidos anormales y
estado general.
Interrogue:
Busque la mayor informacin que pueda
obtener de la madre del nio, ya que esto le
permitir tener mejores argumentos para la
toma de decisin futura. Pregunte sobre la edad,
las caractersticas de la tos y la forma de respirar
del nio; las circunstancias que rodean los
momentos de aparicin de la tos; la sensacin de
opresin del trax; los antecedentes de asma o
alergias entre familiares y personales;
presencia de mascotas, peluches, condiciones del
ambiente donde habita; formas o medios de
elaboracin de comidas; hbito de fumar entre
padres y familiares cercanos.
respiracin rpida (60, 50, 40 por minuto), de
acuerdo a su edad, caractersticas del tiraje.
ambu- Observe, el estado nutricional, el estado de
conciencia, la presencia de cianosis y el esfuerzo
que se tiene que hacer para respirar.
Escuche:
Compruebe la presencia de ruidos anormales
al respirar, identifique estos ruidos con los dos
momentos del ciclo respiratorio. Descarte la
presencia de estridor en reposo y la sibilancia.
Ausculte el trax e identifique los ruidos
respiratorios caractersticos del asma.
el 2. CLASIFIQUE LA ENFERMEDAD
Con la informacin obtenida por intermedio
de la evaluacin proceda a clasificar la
enfermedad. Ver cuadro abajo.
Si en lo evaluacin Ud. encuentra un signo de
alarma como:
Cianosis generalizada.
Tiraje universal.
Trastornos de conciencia.
Pulso paradjico.
Clasifique el caso como: Enfermedad
grave (identifique estos signos en el grfico o
cuadro de orientacin, rea coloreado de rojo).
la

Observe:
Preste atencin al ritmo del ciclo respiratorio
(inspiracin-espiracin), compare con la forma
que normalmente debe respirar el nio; cuente
la frecuencia respiratoria para comprobar si hay

232
 ASMA BRONQUIAL

El diagnstico de asma va a estar Crisis leve: Cuando la disnea est

determinado por las caractersticas de severidad presente al caminar y se puede acostar;
al momento del contacto con el nio, teniendo habla en oraciones; puede estar agitado
especial inters en diferenciar el momento con frecuencia respiratoria de menos
agudo (crisis asmtica) de los perodos intercrisis 30/min; con poca utilizacin de los
(asma como tal), puesto que de ello va a msculos accesorios (no hay tiraje); no
depender el esquema de tratamiento a utilizar. hay cianosis. Segn escala de Tal 0---4
Ver siguiente cuadro. puntos. Grfica de orientacin color
verde. Ver cuadro.
CRISIS ASMTICA

Se est ante la presencia de una crisis

asmtica cuando los sntomas y signos
caractersticos del asma aparecen en forma
aguda; tos persistente, disnea, sibilancia, tiraje.
La crisis se clasificar como:

Crisis severa: Cuando la disnea est

presente en reposo inclinado hacia
delante; habla en palabras, usualmente
agitado (somnoliento o confuso,
predictivo para paro respiratorio
inminente); frecuencia respiratoria ms
de 60/min; retracciones de msculos
accesorios y supraesternales (tiraje
universal); sibilancia audible a distancia,
cianosis generalizada; trax saliente.
Segn escala de Tal de 9---12 puntos.
Grfica de orientacin de color rojo.
Crisis moderada: Cuando la disnea se
hace presente al hablar y prefiere estar
sentado; habla en frases, usualmente
agitado, frecuencia respiratoria
aumentada 46---60/min; retracciones de
msculos accesorios y supraesternales
presentes (tiraje intercostal y subcostal), Periodos intercrisis:
silbido espiratorio, cianosis peribucal en Se est ante un perodo intercrisis, cuando el
reposo. Segn escala de Tal entre 5---8 nio identificado como asmtico no presenta
puntos. Grfica de orientacin de color signos ni sntomas evidentes, o son ignorados
amarillo. por su poca repercusin en el estado general.

233
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Esta fase del proceso permite clasificar el asma La presencia de una de las caractersticas
como: de severidad es suficiente para colocar al
paciente en esa categora.
Asma intermitente:
Cuando el nio permanece asintomtico por
3. TRATAMIENTO DEL ASMA
largos perodos de tiempo y solo ocasionalmente
puede desarrollar una crisis. Siguiendo el esquema del grfico de
orientacin del Programa PANA, como se seal
Asma persistente:
anteriormente, el caso clasificado como
Cuando las crisis de asma se producen en
Enfermedad grave, Crisis grave (ubicadas en
forma regular, para este tipo de asma es
sectores del grfico coloreados en rojo) se
importante identificar a su vez tres subtipos
establece como conducta teraputica la de la
dependiendo de la periodicidad de las crisis,
hospitalizacin inmediata. Cuando el caso es
aspecto que est relacionado con la duracin del
detectado en el mbito de ambulatorios urbanos
tratamiento preventivo.
o rurales debe procederse al traslado, inmediato
del nio al hospital ms cercano, en las mejores
CLASIFICACIN DE SEVERIDAD
condiciones de traslado; colocacin de
Caractersticas clnicas antes del tratamiento: venoclisis, oxgeno, broncodilatadores y la
administracin de un esteroide por va
Nivel-1---Intermitente: Los sntomas se presen-
endovenosa.
tan una vez por semana, asintomtico y con PEF
En el tratamiento adecuado del asma hay dos
normal entre ataques. Los sntomas nocturnos se
alternativas de frmacos que deben ser usadas;
presentan dos veces por mes.
el uso de Medicamentos de alivio rpido o de
Nivel-2---Leve persistente: Los sntomas se rescate (broncodilatadores de accin corta) para
presentan una vez por semana pero solo una vez combatir la obstruccin aguda de las vas
al da. Los sntomas nocturnos se presentan dos respiratorias y la Terapia preventiva a largo
veces por mes. plazo (agentes antiinflamatorios) con el fin de
Nivel 3---Moderado persistente: Los sntomas se reducir la hiperreactividad bronquial y la
presentan diarios, con uso diario de agonista 2 inflamacin de las vas respiratorias.
y con ataques que afectan la actividad. Los Tratamiento de las crisis:
sntomas nocturnos se presentan 1 vez por Para el tratamiento de las crisis se prefieren
semana. los medicamentos inhalados por su alto ndice
Nivel-4---Severo persistente: Los sntomas se teraputico, debido a las elevadas
presentan de manera continua y con actividad concentraciones del frmaco que son
fsica limitada. Los sntomas nocturnos son directamente aportadas a las vas areas, con
frecuentes. potentes efectos teraputicos y pocos efectos
colaterales sistmicos.

234

Los dispositivos disponibles para
administracin del medicamento inhalado
incluyen:
Inhaladores presurizados de
medidas,
Inhaladores de dosis medidas activados
por la respiracin,
Inhaladores de polvo seco y
Nebulizadores.
Los dispositivos espaciadores (cmaras de
retencin) hacen ms fcil el uso de los
inhaladores. Los espaciadores tambin reducen
la absorcin sistmica y los efectos colaterales de
los corticosteroides inhalados.
El tratamiento de la crisis se cumple
realizando un ciclo de tres tiempos, con
evaluacin entre cada tiempo para decidir su
egreso o continuar el procedimiento. El mismo
consiste en lo siguiente:
Mediante nebulizacin o aerosolizacin, se
administran broncodilatadores con un tiempo de
espera entre 20 a 30 minutos para la evaluacin
clnica de los sntomas, si el nio cumple con los
criterios de egreso, (vea criterios de egreso) se
contina con el tratamiento de mantenimiento.
En caso contrario, se procede a administrar
mediante nebulizacin o aerosolizacin una
dosis de broncodilatadores y se esperan 30
minutos para una nueva evaluacin. Si rene los
criterios de egreso se pasa a tratamiento de
mantenimiento, de lo contrario, administre una
nueva dosis de broncodilatadores y vuelva a
evaluar a los 30 minutos.
Si en sta ocasin rene los criterios de
egreso se pasa al tratamiento de mantenimiento;
si no, administre una dosis de esteroides por va
oral ms esteroides inhalados y reinicie el Ciclo
1. Cumplidos los criterios de egreso se pasa al
ASMA BRONQUIAL
la tratamiento de mantenimiento; si no rene los
criterios de egreso proceda a su hospitalizacin,
es un nio con alto riesgo de morir. Al egresar
de la crisis se le administrar esteroides por va
dosis
oral, una dosis total diaria, de 1---2 mg/Kg/da,
entre 3 y 4 pm, a excepcin de la primera dosis
que deber administrarse al momento de la
crisis; sin esquema piramidal. La duracin ser
de 7 das para las crisis leves y moderadas y 14
das para las severas. No administrar ms de 5
esquemas de esteroides al ao, siendo la dosis
mxima de prednisolona de 35 mg/da en nios
y 50 mg/da en adultos. Ver cuadro.
Sin embargo, el esquema recomendado
solamente son pautas; los recursos locales y las
circunstancias individuales del paciente
determinan la terapia especfica.
Criterios de egreso:
1. Ausencia de disnea o dificultad para
respirar.
2. Auscultacin pulmonar normal.
3. Frecuencia respiratoria inferior al
promedio segn la edad:
Frecuencia Respiratoria
Menor de 2 meses 60 rpm o menos
2 a 11 meses 50 rpm o menos
1 a 4 aos 40 rpm o menos
5 a 8 aos 30 rpm o menos
Mayor de 8 aos 20 rpm o menos
Si puede realizar flujo pico el incremento del
mismo a valores cercanos al 8-% del valor
predictivo para la edad.
Tratamiento de mantenimiento:
Al igual que en el tratamiento de las crisis se
prefiere la va inhalatoria, cuyo objetivo es el
control del asma, definido como el mnimo de
235
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

sntomas, especialmente nocturnos, ninguna Asma persistente severa:

asistencia a la emergencia, mnima necesidad de Corticosteroides inhalados (dosis altas).
medicamentos aliviadores y ninguna limitacin Antileucotrienos.
al ejercicio o actividad diaria. Esteroides orales interdiarios (dosis ms
baja posible).
Agonistas 2 de accin prolongada.
Teofilinas de accin prolongada.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE

MEDICAMENTOS ESENCIALES

1. Medicamentos preventivos a largo plazo:

1.1.-Corticosteroides, adrenocorticoides y gluco-

corticoides:

Genrico:

Budesonida, Beclometasona y
Los medicamentos que deben usarse son los Fluticasona (inhalados).
esteroides inhalados, cromonas y anti- Prednisolona, Prednisona, Metilpred-
leucotrieneos, de acuerdo con la clasificacin del nisolona y Deflazacort (orales).
asma (leve, moderada, grave). Es obligada la
revisin del tratamiento cada tres a seis (3---6) Mecanismo de accin:
meses; si se mantiene el control por lo menos Agentes Antiinflamatorios.
tres meses, es posible la reduccin escalonada
Dosis Budesonida:
gradual del tratamiento.
Los medicamentos recomendados para el Dosis baja: 100---200 mcg/da.
mantenimiento son: Dosis media: 200---400 mcg/da.
Dosis alta: Ms de 400 mcg/da.
Asma persistente leve:
Presentacin: Inhaladores de dosis medidas
Costicosteroides inhalados (dosis
de 50 y 200 mcg/dosis y polvo seco para
medias).
inhalacin de 200 mcg/dosis.
Antileucotrienos.
Cromoglicato sdico. Dosis Beclometasona:
Nedocromil.
Dosis baja: 100---300 mcg/da.
Asma persistente moderada: Dosis media: 300---600 mcg/da.
Dosis alta: hasta 1.200 mcg/da.
Corticosteroides inhalados (dosis bajas).
Antileucotrienos. Presentacin: Inhaladores de dosis medidas
Agonistas 2 de accin prolongada. de 50 y 250 mcg/dosis.

236
 ASMA BRONQUIAL

Dosis Fluticasona (50 mg): Zafirlukast (tabletas).

Dosis baja: 50---200 mg/da. Mecanismo de accin:

Dosis media: 200---400 mg/da.
Antagonista de los receptores de
Dosis alta: Ms de 400 mg/da.
leucotrienos.
Presentacin: Inhaladores de dosis medidas
Dosis:
de 50 y 125 mcg/dosis.
Montelukast (5-mg): 1 tableta por la
1.2. Cromonas:
noche, antes de dormir.
Genrico: Zafirlukast (20-mg): 1 tableta 2 veces al
da, B.I.D.
Cromoglicato de sodio, Nedocromil
sdico. 1.5. Xantinas y metilxantinas de liberacin
controlada:
Mecanismo de accin:
Genrico:
Agentes Antiinflamatorios.
Teofilina.
Dosis:
Mecanismo de accin:
Cromoglicato de sodio (1 mg/inhl): 1---2
inhalaciones/Q.I.D. x 6 meses. Broncodilatador, tienen un efecto anti-
Nedocromil sdico (1,75 mg/inhl): 2 inflamatorio incierto.
inhalaciones/B.I.D. x 6 meses.
Dosis (suspensin 125 mg):
1.3. Agonistas 2 de accin prolongada:
3---5 mg/Kg, B.I.D.
Genrico:
1.6. Combinaciones de agonistas 2 de accin
Salmeterol, formoterol (inhalados). prolongada ms esteroides:

Mecanismo de Accin: Genrico:

Broncodilatadores. Salmeterol + Propionato de fluticasona.

Dosis: Mecanismo de accin:

Salmeterol (1 inhl/25 mcg): 2 pulve- Broncodilatador + Antiinflamatorio.

rizaciones, B.I.D.
Dosis:
Formoterol: 4,5 y 9 mcg por dosis. 1
cpsula aspirada, B.I.D. 1 pulverizacin, 25 mcg/125 mcg. B.I.D.
1 pulverizacin, 25 mcg/250 mcg. B.I.D.
1.4. Modificadores de Leucotrienos:
Genrico:
Genrico:
Formoterol + Budesonida.
Montelukast (tabletas).

237
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Mecanismo de accin: Nios: 5 gotas y adultos 10 gotas.

Broncodilatador y antiinflamatorio Para potenciar el efecto broncodilatador

esteroideo asociado. pueden aadirse a los anteriores medicamentos
anticolinrgicos, como a continuacin se
Dosis:
describen.
2 inhalaciones B.I.D.
2.2. Anticolinrgicos:
Dispositivo 80/4,5 y 160/4,5 mcg por
dosis. Genrico:
1 pulverizacin proporciona 4,5 mcg de
Bromuro de Ipratropio.
formoterol y 80/160 mcg de budesonida
administrada B.I.D. Mecanismo de accin:

2. Medicamentos para alivio rpido: Broncodilatador y antisecretor.

2.1. Agonistas 2 de accin corta: Dosis:

Genrico: 2 pulverizaciones segn requerimiento

de sntomas (no exceder de 3 a 4/da).
Fenoterol, isoetarina, salbutamol,
Soluciones para nebulizar (1 ml = 1 mg)
terbutalina y clenbuterol.
10 a 20 gotas segn edad.
Mecanismo de accin:
2.3. Teofilinas de accin corta:
Broncodilatadores.
Genrico:
Dosis del Salbutamol:
Aminofilina.
Inhaladores de dosis medidas:
Mecanismo de accin:
2 pulverizaciones segn requerimiento
Poco conocido.
de sntomas (no debe excederse de 3--
4/da). Dosis:

Solucin para Nebulizar: Ampolla de 240 mg/10 ml. 7

mg/Kg/dosis/cada 6 horas.
Ampollas de 2,5 ml = 2,5 mg.
Nios de 1/2 a 1 ampolla y adultos de 1 a 2.4. Corticosteroides:
2 ampollas.
2.4.1. Corticosteroides sistmicos:
Frasco gotero y solucin para nebulizar:
1 ml = 5 mg. Genrico:

Dosis del Clenbuterol: Metilprednisolona, hidrocortisona.

Solucin para nebulizar: 1 ml = 50 mcg Mecanismo de Accin:

de clenbuterol. Antiinflamatorios.

238
 ASMA BRONQUIAL

Dosis: Presentaciones:

Metilprednisolona (Ampollas 40, 500 Ampollas para nebulizar: 2 ml = 0,5 mg.

mg). 2 mg/Kg/dosis, cada 6 horas. Frasco gotero: 1 ml = 1 mg.
Hidrocortisona (Ampollas 100, 500, 1.000
Pueden usarse en su defecto, inhaladores de
mg). 4---6 mg/Kg/dosis, cada 6 horas.
dosis medidas.
2.4.2. Corticosteroides inhalados:
2.4.3. Corticosteroides orales:
Soluciones para Nebulizar:
Prednisona (Tabletas de 5, 20 y 50 mg): 1
Genrico: mg/Kg, O.D.
Prednisolona (Tabletas de 5 mg): 1
Budesonida.
mg/Kg, O.D.
Dosis: Metilprednisolona (Tabletas de 40 mg): 1
mg/Kg, O.D.
Nios: 0,5---1 mg B.I.D.
Adultos: 1,0---2 mg B.I.D. Deflazacort: Gotas de 22,75 mg/ml (1
gota = 1 mg): 1 mg/Kg, O.D.

239
 CAPTULO XXX

Infeccin respiratoria aguda

Manual de atencin del nio con infeccin respiratoria aguda (IRA)

INTRODUCCIN El mdico deber decidir, dependiendo del

motivo, en que esquema ubicar al nio. Guese
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) por el siguiente esquema.
incluyen afecciones en la nariz, odos, garganta Siga las pautas generales que proponen los
(faringe), cuerdas vocales (laringe), trquea, mismos:
pasaje de aire (bronquios y bronquiolos) y
1. Evale al nio.
pulmones.
2. Clasifique la enfermedad.
DEFINICIN 3. Trate la enfermedad.

Se consideran casos de IRA a todo nio

menor de 5 aos, que con menos de 30 das de
evolucin, tenga uno o ms de los siguientes
sntomas o signos:

Tos.
Secrecin nasal.
Dolor o secrecin por el odo.
Problemas en la garganta.
Respiracin rpida.
Sibilancia. I. ATENCIN DEL NIO CON TOS Y
Estridor. DIFICULTAD PARA RESPIRAR
1. Evale al nio
PROCEDIMIENTO
Interrogue a la madre en busca de ms
Para el manejo o atencin del nio con informacin que le sirva para realizar una mejor
Infeccin Respiratoria Aguda, existen dos valoracin. Pregunte la Edad, si tiene Tos, desde
esquemas: cundo? Si el nio tiene de 2 meses a 4 aos,
averige Si puede tomar lquidos. La completa
1. Atencin del nio con tos o dificultad intolerancia a la va oral en las ltimas 6 horas,
para respirar. se considera signo de alarma. En el menor de 2
2. Atencin del nio con problemas de odo meses tambin sern signos de alarma: El
o de garganta. rechazo al alimento, No succiona bien o Si slo

241
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

succiona la mitad aproximadamente de lo que Se considera una Respiracin rpida si tiene:

acostumbra.
60 o ms respiraciones por minuto, en
Luego pregunte si tiene Fiebre y si ha tenido
los nios menores de 2 meses.
Convulsiones en las ltimas horas. La fiebre es
50 o ms respiraciones por minuto, en
un signo inespecfico que no indica gravedad en
los nios de 2 a 11 meses.
los nios mayores de 2 meses, por lo que slo es
40 o ms respiraciones por minuto, en
muy importante en los recin nacidos o en los
los nios de 1 a 4 aos.
menores de 2 meses, al igual que la hipotermia
o temperatura por debajo de 36 C (rectal). Ahora observe si existe Tiraje. Si la pared
Despus del interrogatorio, observe y escuche inferior del trax se retrae, hay tiraje. Esto es
si est Somnoliento o Decado, evale si tiene significativo si est presente todo el tiempo y en
Desnutricin grave, si hay Estridor o Quejido forma verdaderamente visible.
respiratorio. Estos signos debern observarse
2. Clasifique la enfermedad del nio.
cuando el nio est en el regazo de su madre y
tranquilo. A continuacin determine la 2.1. Nio de meses a 4 aos (Esquema 1).
Frecuencia Respiratoria.
ESQUEMA 1
EL NIO DE 2 MESES A 4 AOS

Si el nio est tomando antibiticos, evalelo a los 2 das.

242
 INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA
De acuerdo a los sntomas y signos que
interrog, hay que tomar decisiones acerca del
tipo y gravedad de la enfermedad.
Existen 4 clasificaciones para el nio de 2
meses a 4 aos y 3 para el nio menor de 2
meses. Cada clasificacin tiene un plan de
tratamiento a seguir y existen variaciones
basadas en la edad del nio, si tiene fiebre o
sibilancia, y si es factible de referir.
Recuerde:
Si el nio tiene cualquier Signo de
Alarma es clasificado como Enfermedad
Muy Grave.
Si tiene Tiraje se clasifica
Neumona Grave.
Si el nio no tiene tiraje, pero tiene
Respiracin Rpida, se clasifica como
Neumona.
Si el nio no tiene tiraje, ni respiracin
rpida, no se debe considerar Neumona.
Se clasifica como Tos o Resfriado.
2.2. Nio menor de 2 meses (Esquema 2).
Recuerde:
Un nio menor de 2 meses que presente
cualquier Signo de Alarma, se debe
clasificar como una Enfermedad Muy
Grave.
Si no tiene Tiraje, ni Respiracin Rpida,
no es neumona y se clasifica como Tos o
Resfriado.
3. Tratamiento ambulatorio para el nio con
Neumona, Tos o Resfriado:
3.1. Tos o Resfriado:
a. Cuidados en el hogar:
Indicaciones que se deben dar a la madre:
Alimente al nio:
Alimente al nio durante la enfermedad,
el apetito mejorar progresivamente.
Dele los alimentos en una posicin
sentada para prevenir el paso de los
alimentos a las vas respiratorias
(broncoaspiracin).
como Dele una comida extra durante 1 semana
despus de la enfermedad.
Recordar que a veces, el rechazo de los
alimentos es debido a obstruccin nasal.
Antes de alimentar al nio es
recomendable limpiar las fosas nasales
echando en ellas 2 o 3 gotas de solucin
fisiolgica.
En caso de presencia de diarrea asociada
a IRA, deber administrarse Sueroral,
segn las normas y especificaciones del
Programa de Control de Enfermedades
Diarreicas.
Aumente los lquidos:
Mantenga la lactancia materna.
Ofrezca ms lquidos adicionales (agua,
jugos naturales, leche).
243
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Explique a la madre que si el nio tiene: Luce peor.

Respiracin rpida. Debe regresar rpidamente, puede tener
Respira con dificultad. Neumona.
No toma lquidos.

ESQUEMA 2
EL LACTANTE PEQUEO (MENOR DE 2 MESES)

b. Fiebre: Refiera al nio para una evaluacin

mdica.
Fiebre Alta, ms de 38,5 C (rectal):
Dele Acetaminofen segn las dosis Dosis de Acetaminofen
indicadas en la tabla siguiente. (administrar cada 6 horas)
Edad o Gotas Jarabe Tabletas
Aumente los lquidos.
Peso 100mg/cc 120mg/5cc 100mg
Belo con agua tibia.
2 - 11 meses 0,5 cc o
Vstalo con poca ropa. 2,5 cc 1/2
6 - 9 kg 15 gotas
Fiebre Baja, menos de 38,5 C (rectal) 1 - 2 aos 1 cc o
5 cc 1
10 - 14 kg 30 gotas
Aumente los lquidos. 3 a 4 aos 1,5 cc o
Belo con agua tibia. 7,5 cc 1 1/2
15 - 19 kg 45 gotas
Vstalo con poca ropa. O calcule a 40 mg por kg de peso por da
dividido en 4 dosis.
Presencia de fiebre por ms de 5 das:

244
 INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA

c. Sibilancia: Nio de 1 a 2 aos o de 10 a 14 kgs

Si el nio presenta sibilancias, utilice un Amoxicilina (tres veces al da por 10 das)

broncodilatador de accin rpida, tal como el Susp. 125/5cc Susp. 250/5cc Tab. 250 mgs
10 cc 5 cc 1
fenoterol ms bromuro de ipatropio. Si tiene
Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
urgencia respiratoria o presenta una disnea (dos veces al da por 10 das)
severa, administre cada 20 minutos, previa Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400
evaluacin, hasta completar tres dosis, de la 7,5 cc 1
siguiente forma:
Nio de 3 a 4 aos o de 15 a 20 kgs
Fenoterol ms bromuro de ipatropio:
Amoxicilina (tres veces al da por 10 das)
Nebulizar, 10 gotas por dosis, diluido en Susp. 125/5cc Susp. 250/5cc Tab. 250 mgs
2 cc de solucin fisiolgica. 15 cc 7,5 cc 1
Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
3.2. Neumona: (dos veces al da por 10 das)
Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400
Aparte de los lineamientos de tratamiento del
10 cc 1
nio ya explicados, sobre los cuidados que deben
brindarse en el hogar y lo que debe hacerse en Puede calcular la Amoxicilina a razn de
caso de presencia de fiebre o sibilancias, en el 50 mg/Kg/da.
tratamiento de la neumona se debe prescribir Calcule el TMP a razn de 8 mg/Kg/da.
un antibitico segn los siguientes esquemas b. Re-evaluacin:
detallados a continuacin: Usted debe indicarle a la madre que regrese
con el nio para volverlo a evaluar, a los 2 das,
a. Prescriba un antibitico
o antes si empeora; es decir si no toma lquidos,
Nio menor de 2 meses o de 5 kgs tiene dificultad para respirar o cualquier otro
Signo de Alarma de los que han sealado
Amoxicilina (tres veces al da por 10 das)
Susp. 125/5cc Susp. 250/5cc Tab. 250 mgs anteriormente.
2,5 cc 1,25 cc 1/4 Siga la conducta recomendada en el cuadro
Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX) ms adelante.
(dos veces al da por 10 das)
Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 c. Referencia:
2,5 cc 1/4
Los casos de Enfermedad Muy Grave,
Nio de 2 a 11 meses o de 6 a 9 kgs Neumona Grave o Neumona que ha
empeorado, deben ser referidos siguiendo el
Amoxicilina (tres veces al da por 10 das)
Susp. 125/5cc Susp. 250/5cc Tab. 250 mgs
siguiente procedimiento:
5 cc 2,5 cc 1/2
Explicar a la madre la gravedad del caso
Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
(dos veces al da por 10 das) y la necesidad de ser referido al hospital
Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 para su tratamiento.
5 cc 1/2

245
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Llenar la hoja de referencia con los Nombre completo y cargo desempeado

siguientes datos: por la persona encargada de hacer la
Nombre y apellido, edad, sexo. referencia.
Direccin del nio. Ubicacin y direccin del ambulatorio o
Motivo de la referencia y tratamiento institucin local de salud en donde fue
administrado. atendido.

Si el nio est tomando antibiticos,

Evalelo a los 2 das
PEOR
IGUAL MEJOR
No puede tomar
Signos y sntomas Respira mejor.
SIGNOS lquidos.
iguales que hace 2 Mejor apetito.
Tiraje.
das. Hay menos fiebre..
Signos de Alarma.
Complete los 10
Referir al Cambie el antibitico
TRATAMIENTO das de trata-
hospital. o refiralo.
miento..

En caso de no poder ser referido (Meningitis). Adems las infecciones crnicas de

inmediatamente, debe darle la primera dosis del odos son la principal causa de sordera en la
antibitico segn esquema y luego referir, as infancia.
como tambin puede iniciar el tratamiento si
1. Evale:
hay fiebre o sibilancia.
Siga las pautas de tratamiento: Interrogue si el nio ha tenido Dolor o
Secrecin por el odo, desde cundo?, observe si
Enfermedad muy grave: Referir al
hay inflamacin o dolor detrs de la oreja, o si
hospital.
est supurando el odo. Con el otoscopio,
Neumona grave: Referir al hospital.
verifique si tiene la membrana timpnica
Neumona: Tratamiento ambulatorio con
enrojecida con prdida del tringulo luminoso, o
antibiticos.
si est roto. Clasifique la enfermedad segn el
Tos o resfriado: Tratamiento ambulatorio
siguiente cuadro (ver ms adelante).
sin antibiticos.
2. Clasifique y
II. ATENCIN DEL NIO CON
3. Indique tratamiento.
PROBLEMAS DE ODO O GARGANTA
Recuerde:
A. Nios con problemas de odo:
Dolor o inflamacin detrs de la oreja se
Las infecciones de odo raramente son
clasifica como Mastoiditis y se debe
mortales, sin embargo puede propagarse a la
referir.
mastoides (Mastoiditis), o a la cavidad craneal

246
 INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA

Dolor o secrecin del odo desde menos Trate la fiebre o el dolor segn esquema
de 2 semanas, con tmpano rojo y para la fiebre (vase).
prdida del tringulo luminoso, se Mantenga la nariz limpia con solucin
clasifica como Otitis Aguda y tiene fisiolgica echndole 2 o 3 gotas en cada
tratamiento ambulatorio. fosa nasal, las veces que sea necesario.
Un odo con presencia de supuracin de En la Otitis Crnica, el nio debe ser
ms de dos semanas se clasificar como referido a un centro especializado.
Otitis Crnica y se realizar de primera Recuerde que es la primera causa de
instancia un manejo y tratamiento de sordera.
tipo ambulatorio. Cuando necesite referir a un paciente,
Indique un antibitico usando el use los procedimientos citados con
esquema de Tratamiento con Antibitico anterioridad, en el apartado de
en Neumona (vase). Neumona.

Dolor de odos.
Supuracin del
odo desde hace
Inflamacin detrs Supuracin del
menos de 2
SIGNOS de la oreja. odo por ms de 2
semanas.
Dolor de odos. semanas.
Tmpano rojo con
prdida del
tringulo luminoso.
CLASIFIQUE COMO MASTOIDITIS OTITIS AGUDA OTITIS CRNICA
Administre Administre
Amoxicilina. Amoxicilina.
Refiralo al
Trate la fiebre o el Refiralo a un
hospital.
TRATAMIENTO dolor. centro con
Trate la fiebre o
Mantenga limpia la especialista.
el dolor.
nariz. Trate la fiebre o el
Evale a los 2 das. dolor.

B. Nios con problemas de garganta importantes por lo cual requiere tratamiento

con antibiticos en forma eficaz.
En el refriado comn (Rinofaringitis aguda)
uno de los sntomas ms relevantes es el dolor 1. Evale
de garganta, por su origen viral no requiere del Interrogue si hay dolor de garganta, desde
uso de antibiticos. Sin embargo, la Faringitis cundo?, el nio puede tomar lquidos?, est
Estreptococcica es provocada por una bacteria deshidratado? Observe si hay ganglios
(Estreptococo beta hemoltico), y puede aumentados de tamao en la parte anterior del
ocasionar Fiebre Reumtica u otras patologas cuello, conjuntivitis, secrecin u obstruccin
nasal o exudados en garganta. Al obtener estos

247
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

datos clasifique la enfermedad segn el cuadro efectivamente, a disminuir y a controlar las IRA,
de la siguiente pgina. estas son:

2. Clasifique y 1. Vigilancia del crecimiento y desarrollo

3. Indique tratamiento.
Si no cuenta con Penicilina Benzatnica, use
Amoxicilina a las dosis ya recomendadas o
Eritromicina calculada de 30 a 40 mg/Kg,
dividida en tres dosis, durante 10 das.
III. PREVENCIN DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS
Para poder disminuir las incidencias de casos
y la mortalidad por infecciones respiratorias
agudas, hay que motivar y apoyar otras
intervenciones que buscan mejorar la calidad de
vida del nio, tales como: Prevencin del bajo
peso al nacer, una mejor nutricin, reducir la
contaminacin ambiental tanto exterior como
interior (hogar, cocina, padres fumadores, etc).
Sin embargo, existen estrategias, bien
definidas que en la medida en que sean
aplicadas o mantenidas contribuirn,
del nio, esto es, promocionar la consulta
peridica del nio con especial nfasis en
la prevencin de la desnutricin.
2. Promocin de la lactancia materna
exclusiva hasta los 6 meses de edad, por
lo menos.
3. Cumplir el Esquema de Inmunizaciones,
esta es inclusive la nica intervencin
que puede prevenir casos de neumonas
por sarampin, tosferina y tuberculosis.
4. El tratamiento estandarizado de los casos
de IRA como se explic en este Manual
de Atencin.
BIBLIOGRAFA
Manual de Atencin del Nio con Infeccin
Respiratoria Aguda (IRA). Ministerio del
Poder Popular Para la Salud. Direccin
Materno Infantil. Programa de Control de
Infecciones Respiratorias Agudas.

Ganglios de ms de
2 cms, dolorosos, en Secrecin u
No puede tomar
el cuello. obstruccin nasal.
SIGNOS lquidos.
Petequias en el Garganta roja.
Est deshidratado.
paladar blando. Conjuntivitis.
Exudados garganta.
ABSCESO DE FARINGITIS
CLASIFIQUE COMO FARINGITIS VIRAL
GARGANTA ESTREPTOCOCCICA
Penicilina Penicilina Cuidados en el
Benzatnica. Benzatnica. hogar.
Trate la fiebre o Trate la fiebre o Trate la fiebre o el
el dolor. el dolor. dolor.
TRATAMIENTO
Refiralo al Aumente los Aumente los
hospital. lquidos. lquidos.
Penicilina Benzatnica: 50.000 Uds/Kg peso o 600.000 Uds,
intramuscular, dosis nica.

248
 CAPTULO XXXI

Neumona adquirida en la comunidad

Noris M. Acosta Morn

INTRODUCCIN radiopacidad heterognea con broncograma

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
constituyen un grupo de enfermedades que
tienen como caracterstica el afectar el aparato
respiratorio originando cuadros clnicos que van
desde el refriado comn pasando por la
influenza, la otitis media, la traquetis, la
laringitis, la epiglotitis, las infecciones difusas
del parnquima pulmonar y las neumonas.
La neumona es un cuadro caracterizado por
la infeccin de uno o ambos pulmones y puede
tener etiologas diversas: bacterias, virus y
hongos; ocasionando una grave inflamacin del
parnquima del pulmn.
La Neumona Adquirida en la Comunidad
(NAC) se adquiere fuera del ambiente
hospitalario a diferencia de la Neumona
Hospitalaria o Nosocomial, representando del 3
% al 5-% de las consultas por problemas
respiratorios en los servicios de atencin mdica
primaria.
DEFINICIN
La neumona es un cuadro clnico
caracterizado por una infeccin aguda del
parnquima pulmonar, la cual
habitualmente con fiebre, tos seca o productiva,
disnea, dolor pleurtico y signos clnicos a la
exploracin semiolgica del trax: alteracin en
los ruidos respiratorios, signos de consolidacin
pulmonar, presencia de crepitantes y a la
exploracin radiolgica presencia de
areo en su interior de reciente aparicin. Estos
sntomas clsicos de neumona pueden estar
ausentes en pacientes mayores de 65 aos.
Esta neumona se define como de la
Comunidad, cuando se adquiere fuera del
ambiente hospitalario o se manifiesta en las
primeras 72 horas del ingreso a una institucin
de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en
los 7 das anteriores a la presentacin del cuadro
clnico.
Los pacientes que residen en hogares de
cuidado, casas para la tercera edad, y los que
acuden a centros de atencin mdica a recibir
tratamiento, deberan ser evaluados ya que
habra que considerar la presencia de grmenes
patgenos que producen infecciones hospi-
talarias.
EPIDEMIOLOGA
En Venezuela, la morbilidad por NAC para
todas las edades registradas por el Ministerio del
Poder Popular Para la Salud, para el ao 2006
fue de 112.359 casos, con una tasa de 415,7 por
100.000 habitantes y una mortalidad de 2.839
defunciones con una tasa de 10,52 por 100.000
cursa habitantes. Ocupando el noveno lugar de
mortalidad por todas las causas.
La evaluacin inicial del paciente con NAC
debe considerar la gravedad de la enfermedad
en base a los factores de riesgo, los criterios de
severidad clnicos, radiolgicos y de laboratorio

249
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

(hematologa, bioqumica y la pulsioximetra o adquirir un carcter patgeno y producir una

gasometra arterial), todo esto con el objeto de infeccin del parnquima pulmonar.
identificar el probable agente etiolgico y
decidir si el paciente puede tratarse en forma PATOGENIA
ambulatoria o por el contrario requiere
Los microorganismos invaden el pulmn por
hospitalizacin o el ingreso a una Unidad de
va fundamentalmente inhalatoria y en
Cuidados Intensivos.
ocasiones por la broncoaspiracin del contenido
Los factores de riesgo a considerar son:
gstrico u orofarngeo, menos frecuentemente
Hbito alcohlico. por un foco metastsico a travs de la va
Cncer. hematgena. Los microorganismos son fijados a
Malnutricin. receptores celulares de la mucosa oral por
Uso de esteroides sistmicos. molculas de adhesinas, como la fibronectina.
Uso de drogas inmunosupresoras y La concentracin de ellas puede ser sobrepasada
antineoplsicos. por una gran concentracin bacteriana por mm3
o puede encontrarse disminuida, como ocurre en
Los adultos mayores de 65 aos constituyen
los pacientes alcohlicos, diabticos, desnutridos,
un grupo de riesgo a tener en cuenta tanto por
o con otras condiciones debilitantes, lo cual
la incidencia como por la gravedad de la NAC
transforma a estos en grupos de mayor riesgo a
en ellos, ya que tienen una menor capacidad de
infecciones pulmonares.
respuesta inmunolgica tanto de factores locales
Los microorganismos alcanzan las zonas ms
pulmonares como sistmicos, una mayor
distales de las vas areas, desplazndose en
prevalencia de enfermedades crnicas o
partculas menores de 5 micras, multiplicndose
comorbilidades y mayor prevalencia de estados
y produciendo un proceso inflamatorio local, el
nutricionales carenciales. Los pacientes mayores
cual es controlado generalmente por los
de 80 aos son ms lbiles y tienen mayor
mecanismos inmunolgicos del pulmn y
morbimortalidad.
sistmicos. Si este proceso local no es controlado,
El hbito tabquico constituye un factor de
la infeccin puede extenderse a las regiones
riesgo adicional importante, se estima que el
adyacentes (poros de Khon y canales de
fumador habitual tiene 1,8 veces ms
Lambert). El foco infeccioso puede iniciarse
probabilidad de desarrollar una neumona que
igualmente en zonas ms proximales y
la poblacin no fumadora. La persistencia del
posteriormente extenderse a regiones
tabaquismo activo, explica entre el 23-% y el 32
peribronquiales o intersticiales, estos cuadros
% de los cuadros de NAC.
determinan las llamadas bronconeumonas o
Una comorbilidad frecuentemente asociada a
neumonitis. La denominacin correcta actual de
NAC es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
este proceso es de Neumopata Aguda Infecciosa
Crnica (EPOC). Estos pacientes frecuentemente
o Neumona, ya que el manejo y tratamiento no
son colonizados por microorganismos diversos
vara en virtud de estas diferencias
que en un momento determinado pueden
anatomopatolgicas.

250
 NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dentro de los agentes virales el ms

ETIOLOGA comnmente implicado es el virus de la
El Streptococcus pneumoniae (neumococo) Influenza. El Virus Sincitial Respiratorio ha
es el patgeno ms frecuentemente involucrado cobrado un papel protagnico, sin olvidar,
en sta enfermedad. Dentro del grupo de los aunque menos frecuente el virus Parainfluenzae.
atpicos el Mycoplasma pneumoniae, ms Con relacin a los agentes etiolgicos de tipo
frecuente en menores de 50 aos, y la mictico, los hongos causales de NAC en
Chlamydophila pneumoniae. En ocasiones, Venezuela, suelen ser endmicos y sus
pueden producir infecciones en combinacin infecciones no siempre afectan slo al
con el neumococo. parnquima pulmonar. Dentro de ellos podemos
Los grmenes gran negativos son causa mencionar el Histoplasma capsulatum, especies
tambin de neumonas siendo el ms frecuente de Coccidioides y Paracoccidioides braziliensis.
Haemophilus influenzae, sobretodo en pacientes Otros hongos, como el Aspergillus, hay que
con comorbilidad, al igual que Moraxella tenerlo en cuenta en pacientes inmuno-
catarrhallis con menor frecuencia. comprometidos.
Enterobacterias como Klebsiella pneumoniae Agentes etiolgicos segn comorblidad
y Escherichia coli pueden, en ciertas ocasiones,
ser agentes causales, con la posibilidad de ser Alcoholismo:
productoras de beta lactamasas de espectro Streptococcus pneumoniae
expandido (BLEE) y por consiguiente ser Anaerobios
resistentes betalactmicos (penicilinas y Bacilos gran negativos
cefalosporinas). Mycobacterium tuberculosis
Pseudomona aeruginosa es uno de los EPOC o Tabaquismo:
microorganismos ms frecuentes en neumonas Haemophilus influenzae
hospitalarias, pero debe considerarse en Streptococcus pneumoniae
pacientes con factores de riesgo. Pseudomona Moraxella Catarrhalis
posee mltiples mecanismos de resistencia, los Pseudomona aeruginosa
cuales es capaz de desarrollar durante la terapia
Broncoaspiracin:
antimicrobiana.
Bacilos entricos gram negativos
Staphilococcus aureus puede ser un patgeno
involucrado en NAC, sobretodo en pacientes de Anaerobios

edad avanzada o que han tenido infeccin previa Pacientes de Hogares de Cuidado:
por virus de la Influenza. Es importante Streptococcus pneumoniae
considerar este agente etiolgico, en pacientes Bacilos gram negativos
con neumona necrotizante o cavitaria. Haemophilus influenzae
En Venezuela siempre se debe descartar la Staphylococcus aureus
presencia de infeccin por Mycobacterium Anaerobios
tuberculosis. Chlamydophila pneumonia

251
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Fibrosis Qustica, Bronquiectasias:
Pseudomona aeruginosa
Burkolderia cepacia
Staphylococcus aureus
Ancianos:
Streptococcus pneumoniae
Gram negativos
Grmenes en pacientes con EPOC (Ver).
DIAGNSTICO
Es un cuadro de evolucin aguda, con
compromiso del estado general,
escalofros, tos, expectoracin purulenta
dificultad respiratoria variable. En el examen
fsico: taquicardia (> 100 latidos por minuto),
taquipnea (> 20 respiraciones por minuto) y
temperatura (> 37,8 C), signos focales en el
examen pulmonar: matidez, disminucin del
murmullo vesicular, crepitantes, broncofona y
egofona.
El cuadro clnico no permite confirmar ni
descartar con certeza al paciente con NAC, de
modo que resulta indispensable una radiografa
de trax anteroposterior y lateral, frente a la
sospecha clnica o alto riesgo ambiental en un
paciente susceptible. Los cambios radiolgicos
son inespecficos, sustentndose el diagnstico
en el cuadro clnico compatible y la exclusin de
otras patologas en la radiologa de trax como:
neoplasia y tuberculosis. La resolucin
radiolgica es un parmetro a tener en cuenta,
ya que ocurre en un 50-% a las dos semanas, 64
% a las cuatro semanas y 73-% a las seis
semanas.
Los adultos mayores constituyen un grupo de
especial cuidado por la falta de sntomas clsicos
de NAC, detectndose slo en ocasiones cambios
conductuales o un estado mental alterado,
decaimiento, anorexia o descompensacin de
una patologa crnica.
En el diagnstico diferencial hay que incluir
tuberculosis (TBC), tromboembolismo pulmo-
nar, insuficiencia cardiaca y neoplasias entre
otras.
Dentro de los mtodos diagnsticos
complementarios, un examen microbiolgico
permite identificar el agente causal de la NAC y
su patrn de sensibilidad a la terapia antibitica,
esto ayuda a reducir el espectro de accin de los
frmacos, costos, riesgo de reacciones adversas y
fiebre,
desarrollo de grmenes resistentes.
y
El estudio del gram de la expectoracin es un
procedimiento sencillo, econmico y de rpida
disponibilidad, permite evaluar la calidad de la
muestra mediante los criterios de Murray
(menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25
leucocitos por campo). El cultivo de esta
muestra es una herramienta til, en pacientes
con NAC hospitalizados, pacientes graves y en
los que no responden a un esquema emprico
inicial y los pacientes que recibieron una terapia
antibitica previa.
En Conclusin:
No se recomienda hacer estudio
etiolgico de la NAC en pacientes
ambulatorios.
El estudio microbiolgico podra ser de
utilidad en los siguientes escenarios
clnicos:
a. NAC grave que requiere
hospitalizacin en Unidad de
Cuidados Intermedios o Intensivos.
b. Pacientes con fracaso del tratamiento
emprico inicial.
252
 NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

c. Brotes de neumona en personas NAC por bacilos entricos gran

procedentes de hogares de cuidado de negativos, Legionella sp, Staphylococcus
ancianos, regimientos militares o aureus y Pseudomona aeruginosa.
condiciones similares.
TRATAMIENTO
En cuanto a los exmenes generales
hematolgicos no son indispensables en Medidas Generales:
pacientes jvenes sin factores de riesgo; en
Correcta hidratacin.
pacientes que requieren hospitalizacin, debe
Analgsicos, antipirticos.
realizarse hematologa completa, protena C
Oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio.
reactiva, glicemia, funcin heptica y renal, ellos
permitirn evaluar criterios de gravedad, Tratamiento Antimicobiano:
complicaciones y respuesta teraputica. Debe seleccionarse segn los siguientes
criterios:
Factores de Riesgo asociados a mayor morbi-
mortalidad: Severidad de la enfermedad.
Edad del paciente.
Edad: Mayores de 65 aos.
Caractersticas clnicas.
Comorbilidad: Cardiolgica, cerebro-
Comorbilidad.
vascular, diabetes, EPOC, IRC,
Medicacin concomitante.
alcoholismo, desnutricin y pacientes
Exposicin ambiental.
esplenectomizados.
Aspectos epidemiolgicos.
Frecuencia respiratoria mayor a 20 por
Antibitico: Tipo, efectos adversos,
minuto.
interacciones medicamentosas, farmaco-
Estado mental con compromiso de
cintica, farmacodinamia y costo-
conciencia.
efectividad.
TA < 90 mmHg sistlica o < 60 mmHg
diastlica. Clasificacin de antibiticos segn la
Elementos de mala perfusin tisular o prevalencia de los microorganismos en NAC
shock sptico.
Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de
Rquerimientos elevados de oxgeno (FiO2
riesgo ni comorbilidad
> 0,5) o necesidad de apoyo ventilatorio.
Radiografa de trax con imgenes Bajo riesgo para infeccin por neumococo
bilaterales, compromiso de dos o ms resistente a macrlidos y/o penicilina
lbulos pulmonares, cavitaciones o a. Macrlidos: Eritromicina, Azitromicina y
presencia de derrame pleural. Claritromicina.
Leucocitosis (> 20.000/mm3) o leucopenia b. Ttraciclinas: Doxiciclina.
(< 4.000/mm3). Alto riesgo para infeccin por neumococo
Funcin renal: Nitrgeno ureico elevado. resistente a macrlidos y/o penicilina
Microbiologa: Hemocultivos positivos.

253
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

a. Beta lactmicos ms macrlidos: /cido Clavulnico, Cefotaxima, Cef-

Amoxicilina: 1 g, va oral, cada 8 horas triaxona, Ertapenem ms un macrlido o
ms Azitromicina o Claritromicina. una fluoroquinolona (Moxifloxacina o
Amoxicilina/cido-clavulnico: 2 table- Levofloxacina, a las dosis ya indicadas).
tas de 875/125 mg, va oral, cada 12 horas b. Macrlido o una fluoroquinolona: Idem a
o Sultamicilina: 750 mg, va oral, cada 6 los esquemas ya sealados.
horas ms un macrlido.
Pacientes con riesgo de infeccin por
b. Fluoroquinolonas: Moxifloxacina: 400
Pseudomona aeruginosa
mg, va oral, orden diaria. Levofloxacina:
Tratamiento endovenoso a base de:
750 mg, va oral, orden diaria.
a. Beta lactmicos con espectro para
Grupo II: Mayores de 65 aos, con o sin Neumococo y Pseudomonas: Cefepime,
factores de riesgo, con o sin comorbilidad, Piperacilina/Tazobactam, Imipenem,
pero sin criterios de gravedad Meropenem ms Ciprofloxacina,
Moxifloxacina o Levfloxacina.
a. Beta lactmicos ms macrlidos: Idem al
b. Beta lactmicos: Cefepime, Piperacilina/
esquema anterior.
Tazobactam, Imipenem, Meropenem
b. Fluoroquinolona como monoterapia:
ms un Aminoglucsido ms un
Idem al esquema anterior.
Macrlido o Fluoroquinolona.
Grupo III: Aquellos con criterios de
Grupo V: Tratamiento de la NAC por
hospitalizacin y de no ingreso a UCI
Streptococcus pneumoniae resistente a
Terapia endovenosa a base de: antibiticos:
a. Beta lactmicos ms macrlidos:
a. Terapia Oral: Amoxicilina (3 g/da),
Amoxicilina/cido-clavulnico o Ampi-
Moxifloxacina (400 mg/da) o
cilna/Sulbactam, o Cefalosporinas de
Levofloxacina (750 mg/da). Linezolid en
tercera generacin (Ceftriaxona,
alrgicos a beta lactmicos o con
Cefotaxima) ms Claritromicina EV o
tratamiento previo a base de quinolonas.
Azitromicina EV. Ertapenem ms
b. Terapia Endovenosa: Cefotaxima o
Claritromicina.
Ceftriaxona. Moxifloxacina o Levo-
b. Fluoroquinolonas como monoterapia:
floxacina. Vancomicina o Linezolid.
Idem al esquema anterior.
Grupo VI: Tratamiento de grmenes
Grupo IV: Pacientes con riesgo de
atpicos
hospitalizacin y de ingreso a UCI
a. Doxiciclina.
Sin riesgo de infeccin por Pseudomona
b. Macrlidos: Claritromicina, Azitromicina
aeruginosa
(500 mg/da, va oral, por 5 das) o
Tratamiento endovenoso a base de:
Eritromicina.
a. Beta lactmicos o fluoroquinolonas:
Ampicilina/ Sulbactam, Amoxicilina

254
 NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

c. Fluoroquinolona: Moxifloxacina o 2. Sociedad Chilena de Enfermedades Resiratorias.

Levofloxacina. Consenso Nacional de Neumona del adulto
adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Resp
2007; 21:69-140.
BIBLIOGRAFA 3. tratamiento de las Enfermedades Infecciosas.
Organizacin Panamericana de la Salud. Tercera
1. III Reunin de Consenso en prevencin,
Edicin. 2007-2008.
diagnstico y tratamiento de las infecciones
4. Antibiotic Essentials. Burke A. Cunha. Sixth
respiratorias. SOVETORAX. Venezuela 2008.
Edition. 2007
.

255
 CAPTULO XXXII

Consulta prenatal
Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud

DEFINICIN necesario agregar la edad de gestacin en las

historias.
La Consulta Prenatal es el conjunto de
acciones mdicas asistenciales y educativas con Antecedentes familiares: Enfermedades
fines preventivos, diagnsticos y curativas, hereditarias, defectos congnitos,
programadas por el equipo de salud con el muertes perinatales, prematuridad,
objetivo de controlar la evolucin del embarazo enfermedades infectocontagiosas en el
y obtener una adecuada preparacin para el entorno perinatal directo, diabetes,
parto, con la finalidad de disminuir los riesgos hipertensin, cncer, respiratorias, causa
de este proceso fisiolgico. de muerte de los familiares directos en
primer grado.
La evaluacin debe ser precoz, peridica, Antecedentes personales: Hbitos
integral y de amplia cobertura. psicobiolgicos, con nfasis en
exposicin a medicamentos, radiaciones,
FASE 1---EVALUACIN INICIAL
factores ambientales, tabaco, alcohol y
Control clnico drogas ilcitas, enfermedades que haya
sufrido: virales, vacunas, enfermedades
Primera visita:
crnicas y tratamiento, enfermedades
Se realiza anamnesis y evaluacin general,
hereditarias, patologa mdica aguda,
estimacin de la edad de gestacin y fecha
intervenciones quirrgicas, fracturas,
probable de parto. Se solicitan exmenes de
transfusiones sanguneas.
rutina.
Antecedentes gineco-obsttricos: Edad de
Anamnesis: la menarqua, tipo menstrual,
Datos personales, nombre y apellido, edad, dismenorrea, caractersticas, edad de
estado civil, nivel de instruccin, profesin u inicio de las relaciones sexuales, nmero
ocupacin, datos de la pareja, domicilio. de parejas, ltimas citologas, muertes y
Incorporar interrogatorio para descartar complicaciones perinatales,
violencia basada en gnero. Tipo de etnia. prematuridad, enfermedades infecto-
Gestacin actual: Fecha de la ltima regla contagiosas en el entorno perinatal
(especificar si fue normal o no), sintomatologa directo, antecedentes quirrgicos,
presentada hasta el momento de la entrevista. Es procedimientos diagnsticos, terapu-

257
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

ticos ginecolgicos y uso de mtodos superficie de la hepatitis B. Serologa para

anticonceptivos. toxoplasmosis (IgG e IgM) y rubola (IgG) (en
Gestaciones anteriores: Curso de los caso de no haber sido vacunada).
embarazos, partos y puerperios En caso de Rh negativo: Tipiaje de la pareja,
anteriores. Patologas presentadas. aglutininas anti Rh.
Cirugas. Es necesario detallar cada uno Ecosonograma bsico: Establecer edad de la
de los partos, enfatizando en los gestacin, vitalidad embrionaria as como la
patolgicos, detalles de complicaciones. localizacin del saco gestacional, nmero de
Hijos anteriores: Peso y condiciones al fetos, cantidad de lquido amnitico y ubicacin
nacer. Tipo de lactancia y duracin en placentaria).
caso de lactancia materna. Se deben
Exploraciones especiales (si son accesibles):
agregar los detalles de muertes fetales y
neonatales con sus causas. Pesquisa ecogrfica de aneuploidias.
Entre la semana 11 y 14 medicin de la
Examen fsico:
translucencia nucal.
Primera consulta: Se debe realizar Entre semana 14 y 19 medicin del
examen fsico integral, presin arterial, pliegue nucal.
peso y talla, calcular ndice de masa Pesquisa bioqumica de aneuploidias.
corporal para establecer posible estado Entre la semana 11 y 14 PAPP-A, -hCG,
nutricional: alfafetoproteina.
Entre la semana 14 y 19 estriol, -hCG,
Peso (Kg)
ndice Masa Corporal = alfafetoproteina.
Talla2 (mts)
Amniocentesis para estudio gentico
Estado general, piel y neurolgico, entre la semana 16 y 19 en las pacientes
cabeza y cuello, examen buco-dental, mayores de 35 aos.
trax y mamas, abdomen, extremidades,
Visitas sucesivas:
con nfasis en la esfera ginecolgica.
En ellas se reinterroga a la gestante, se
Tomar citologa crvico-vaginal,
practica examen clnico obsttrico y se revisan o
independientemente de la edad de
programan exmenes complementarios de
gestacin, si la ltima citologa tiene ms
rutina para embarazos de bajo riesgo. Ante la
de 1 ao.
sospecha de una patologa se ampla la atencin
Exploracin obsttrica: Altura uterina,
de acuerdo al protocolo correspondiente. Las
movimientos y latidos cardiacos fetales.
visitas se realizan de acuerdo al siguiente
Exploraciones complementarias: esquema:
Exmenes de laboratorio al inicio del control:
Segunda consulta: Entre las 13 y las 18
Hematologa completa, urea, glicemia,
semanas.
creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina y
Tercera consulta: Entre las 22 y las 24
urocultivo, grupo sanguneo y Rh. Antgeno de
semanas.

258
 CONSULTA PRENATAL
Cuarta consulta: Entre las 24 y las 29
semanas.
Quinta consulta: Entre las 32 y las 35
semanas.
Sexta consulta: Entre las 38 y las 40
semanas.
Despus de la semana 38 se deben
realizar consultas semanales con el
objeto de prevenir, detectar y tratar
factores de riesgo de la etapa perinatal.
Realizar el control hasta la semana 41 y
si alcanza esta edad de gestacin, referir
a un tercer nivel de atencin.
No retirar a las embarazadas
de control prenatal
Examen fsico:
Evaluar:
Peso: El control de aumento de peso va en
relacin con el ndice de masa corporal (ya
mencionado anteriormente) previo a la
gestacin, y se valorar de acuerdo con el
siguiente esquema:
Bajo peso (IMC menor de 19,8): 12,5 a 18
kgs.
Peso normal (IMC 19,9---24,8): 11 a 12,5
kg y en adolescentes, hasta 16 kg.
Sobrepeso (IMC 24,9---29,9): 7 kg.
Obesidad (IMC mayor a 30): 7 kg.
Presin arterial: Debe ser tomada por el
mdico, evaluar la presencia de edemas.
Exploracin obsttrica:
Altura uterina tomada con cinta mtrica
desde el borde superior del pubis al
fondo uterino y relacionarla con la edad
de gestacin.
259
Maniobras de Leopold: A partir de la
semana 32 del embarazo, para deter-
minar la esttica fetal.
Auscultacin del latido cardaco fetal y
valoracin del foco.
Exploracin vaginal: Se reserva para
aquellos casos en los que la clnica
sugiera su utilidad.
Exploraciones complementarias:
Anlisis de orina con tiras reactivas.
A las 24---28 semanas de gestacin:
Hematologa completa, VDRL, VIH.
Pesquisa de diabetes gestacional.
Examen simple de orina.
Aglutininas anti Rh (si procede).
Serologa para toxoplasmosis (si la inicial
fue negativa).
A las 32---36 semanas de gestacin:
Hematologa completa, VIH.
Examen simple de orina, practica de
urocultivo.
Se realizar serologa para toxoplasmosis
(si la anterior fue negativa).
Cultivo vulvo-vaginal (35---37 semanas).
La tcnica para este cultivo es sin
colocacin de espculo, se introduce el
hisopo 3 cm en vagina y se pasa por la
horquilla y el perin sin llegar al ano.
Ecosonogramas:
A las 18---20 semanas para posible
diagnstico de malformaciones fetales. A las 34--
36 semanas para control del crecimiento fetal.
Se modificar este esquema de acuerdo a la
evolucin clnica de la paciente y/o a la
deteccin de patologas que pudieran haberse
detectado.
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

gineco-obsttrica perinatal o general, con o sin

FASE 2---IDENTIFICACIN DEL RIESGO
morbilidad materna o perinatal:
Clasificacin del riesgo:
Peso inadecuado para la edad
Bajo riesgo: gestacional.
Es el estado de las embarazadas que Malformaciones congnitas fetales.
evaluadas integralmente presentan condiciones Trauma o infeccin fetal.
ptimas para el bienestar de la madre y el feto y Retardo mental.
no evidencian factores epidemiolgicos de Parlisis cerebral.
riesgo, antecedentes gineco-obsttricos o Edad de gestacin desconocida.
patologa general intercurrente. Paridad mayor de 4.
Parto prematuro.
Alto riesgo:
Embarazo prolongado.
Tipo I: Cuando las embarazadas se Preeclampsia, eclampsia.
encuentran en buenas condiciones de salud pero Cesrea anterior.
presentan uno o ms factores de riesgo de tipo Rotura prematura de membranas.
epidemiolgico y/o social, tales como: Distocias dinmicas.

Analfabetismo. Hemorragias obsttricas.

Pobreza crtica. Mola hidatidiforme.
Vivienda no accesible al establecimiento Accidentes anestsicos.
de salud. Trastornos neurolgicos perifricos.
Unin inestable. Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las
Trabajo con esfuerzo fsico. embarazadas que ameritan atencin es-
Estrs. pecializada en casos de:
Tabaquismo, alcohol u otras drogas.
Prdida fetal recurrente.
Embarazo no deseado.
Infertilidad.
Control prenatal tardo.
Incompetencia cervical.
Edad materna igual o menor de 19 aos
Malformaciones congnitas uterinas.
y mayor de 35 aos.
Tumores ginecolgicos.
Talla 1,50 mts o menos.
Cncer.
Peso menor a 45 Kg u obesidad.
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Paridad menor de 4.
Hemorragias obsttricas.
Intervalo intergensico menor de 2 aos
Presentaciones diferentes a la ceflica de
y mayor de 5 aos.
vrtice.
Tipo II: Cuando las embarazadas se Desproporcin feto plvica.
encuentran en buenas condiciones de salud pero Placenta previa.
presentan uno o ms antecedentes de patologa Anemia.
Diabetes u otras endocrinopatas.

260
 CONSULTA PRENATAL

Cardiopatas. ferencia al tercer nivel (hospitales) de acuerdo

Nefropatas. con la severidad del riesgo.
Colagenosis.
Prpura, hemoglobinopatas. FASE 3---CONDUCTA QUE SE SEGUIR
Desnutricin severa.
Criterios de hospitalizacin:
Psicopatas.
Se decidir de acuerdo con los factores de
Estas patologas pueden ser antecedentes de riesgo, segn protocolos de atencin.
morbilidad materna con o sin muerte fetal o
Tratamiento o plan teraputico:
patologa con el embarazo actual.
De acuerdo a cada patologa diagnosticada.
Nivel de atencin para embarazadas de bajo Manejo de enfermera y del personal de
riesgo (Servicios): trabajo social: Charlas educativas para fomentar
Nivel 1: Evaluacin e identificacin de la buena y balanceada nutricin, la higiene
riesgos. Riesgos tipo I (excepto edades extremas adecuada, promocin de la salud materno fetal:
de la vida reproductiva). preparacin para el curso del embarazo, parto,
Nivel 2: evaluacin prenatal, del parto y puerperio, lactancia materna y planificacin
puerperio. familiar.

Medidas teraputicas bsicas o iniciales: Procedimientos con familiares:

Estimular la presencia de la pareja o familiar
Educacin sobre medidas nutricionales
que la pareja desee en cada una de las consultas
bsicas: Suplementacin universal solo
y apoye en todo momento a la embarazada.
con hierro y cido flico e incorporacin
Se le debe informar educar y capacitar acerca
a programas nutricionales.
de la evolucin del embarazo y los signos de
Toxoide tetnico + diftrico: Primera
alarma.
dosis al momento de la captacin y la
segunda dosis 4 semanas despus de la
BIBLIOGRAFA
primera dosis. En caso de haber recibido
la inmunizacin completa en los ltimos Protocolos de atencin. Cuidados prenatales
cinco aos aplicar un refuerzo despus y atencin obsttrica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
de la semana 20.
Caracas 2012.
Vacuna anti-influenza estacional en el 2
o 3er trimestre del embarazo.

Criterios de referencia:
Una vez identificado algn criterio de alto
riesgo, la embarazada debe ser referida para
evaluacin al segundo nivel de atencin, donde
exista un equipo interdisciplinario especializado,
quienes decidirn la aceptacin o contrarre-

261
 CAPTULO XXXIII

Atencin del parto

Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud

uterinas dolorosas que no producen

OPCIONES DE PARTO
Parto normal: Inicio espontneo de trabajo de
parto en un embarazo de 37 a 42 semanas
cumplidas, con feto en ceflica y nacimiento en
ceflica. Luego del parto, madre y recin nacido
se encuentran en buenas condiciones.
Parto convencional: El trmino se aplica al
parto normal que ocurre segn los protocolos
modernos, posicin supina.
Parto natural: Se refiere a un parto que
transcurre sin intervenciones mdicas, sin uso de
medicamentos o drogas para el dolor,
respetando los ritmos fisiolgicos del proceso.
Protege y favorece la experiencia familiar y
busca garantizar el bienestar de la madre y su
recin nacido.
Parto vertical: Define el trabajo de parto con
deambulacin libre durante el trabajo y con la
expulsin del recin nacido en posiciones que
tiendan a la postura vertical: en cuclillas,
sentada u otras, con o sin apoyo de personas,
sillas de parto o dispositivos diseados a tal fin.
Parto en agua o parto acutico: Es el
nacimiento que ocurre al expulsar al recin
nacido bajo el agua en una baera, un jacuzzi u
otros medios donde tal eventualidad
produzca.
Diagnstico diferencial:
Debe hacerse diagnstico diferencial con
falso trabajo de parto, cuando hay contracciones
modificaciones cervicales y se atenan con la
deambulacin y/o colocacin de anti-
espasmdicos.
Presentacin:
El tipo de presentacin y variedad de posicin
debe establecerse segn los siguientes criterios:
Situacin transversa:
Maniobras de Leopold: Columna fetal
perpendicular a la columna materna.
Tacto: No se precisa polo fetal en
contacto con la pelvis materna.
Variedades occipito posteriores:
Punto de referencia: Occipucio.
El diagnstico se hace clnicamente
durante el trabajo de parto o ms
frecuentemente durante el perodo
expulsivo cuando se tacta el occipucio
hacia atrs, bien sea a la derecha o
izquierda. Puede tactarse la fontanela
posterior o el surco retro auricular.
Presentaciones ceflicas deflejadas:
Presentacin de cara:
se
Punto de referencia: El mentn.
Maniobras de Leopold: Cuando al
evaluar el dorso fetal se encuentra una
depresin profunda que se forma entre la
cabeza en mximo grado de deflexin y

263
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

la columna vertebral fetal (signo de Peso fetal estimado menor a 1,5 kg o

Tarnier). mayor a 4 Kg.
Tacto: Al identificar el mentn y el resto Presentacin podlica completa o
de las partes de la cara fetal. Deben incompleta.
identificarse la boca y la nariz, para Cabeza fetal deflexionada cuando se
diferenciar de la presentacin podlica, inicie el trabajo de parto (por radiologa).
con la que se puede confundir. Prolapso de cordn.
Asociacin con otras patologas o
Frente:
situaciones obsttricas como una cesrea
Punto de referencia: La base o la punta anterior, enfermedades maternas, rotura
de la nariz. prematura de membranas.

Bregma: 3. Parto vaginal: Pelvis clnicamente

Punto de referencia: La fontanela
anterior.
Presentacin podlica:
Punto de referencia: El sacro.
Tipos de presentacin:
Franca o de nalgas: Extremidades
inferiores extendidas y pies prximos a la
cabeza.
Podlica completa: Rodillas flexionadas y
pies al mismo nivel de las nalgas.
Podlica incompleta: Uno o ambos pies,
una rodilla o ambas estn ms
descendidas que las nalgas.
Diagnstico: Maniobras de Leopold y tacto
durante el trabajo de parto.
Conducta:
1. La presentacin podlica per se no es una
indicacin para la prctica de cesrea, sin
embargo, se deben tener en cuenta los
factores concomitantes para decidir la
conducta.
2. Indicacin de cesrea electiva:
suficiente, podlica franca. Ingreso en
perodo expulsivo.
Clasificacin del riesgo:
El trabajo de parto normal en una gestante
sana es considerado de bajo riesgo. Antecedentes
o presencia de patologas obsttricas o mdicas,
as como cualquier alteracin que surja en el
curso del trabajo de parto de una gestante de
bajo riesgo lo convierte en alto riesgo.
Nivel de atencin:
La atencin de partos se debe hacer en un
sitio donde se puedan ofrecer los cuidados
mnimos maternos y fetales, con personal
capacitado.
En la red ambulatoria y hospitales tipo 1:
embarazadas consideradas inicialmente de bajo
riesgo. Se requiere tener un servicio de
ambulancias disponible, expedito para el
traslado de pacientes en casos de complicacin.
Criterios de referencia:
Ante cualquier complicacin referir a un
nivel de atencin superior, tomando las
medidas necesarias para estabilizar a la
paciente de acuerdo a cada caso.

264
 ATENCIN DEL PARTO

Referir de inmediato al sospechar o 5. Pasar a sala de trabajo de parto. Las salas

establecer el diagnstico de de trabajo de parto deben ser
presentaciones viciosas: variedades individuales, de forma que permitan a la
posteriores, ceflicas deflexionadas, parturienta estar acompaadas por su
podlicas o situacin transversa. pareja o persona de su eleccin y
Sospecha de macrosoma fetal. mantener la intimidad del momento.
Debe estar prxima a la sala de parto y a
CONDUCTA un quirfano.
6. Se debe facilitar a la parturienta la
Criterios de hospitalizacin:
adopcin de la posicin que le reporte un
Ser hospitalizada toda embarazada en mayor confort: sentada, acostada,
trabajo de parto o con indicacin para induccin caminando. Cuando est en cama se
electiva, previa solicitud de consentimiento recomienda la posicin en decbito
informado por escrito. lateral izquierdo. La mujer ha de saber
que en caso de necesidad y segn los
Tratamiento o plan teraputico:
protocolos, en determinadas circuns-
Atencin del perodo de dilatacin: tancias ser necesario administrar
1. Historia clnica. Identificacin. algunos medicamentos (tnicos uterinos)
Interrogatorio: comienzo de las o realizar profilaxis antibitica, pero
contracciones uterinas y otros sntomas siempre ser informada previamente de
de parto, control prenatal y evolucin la conveniencia de dicha aplicacin.
durante el embarazo. Antecedentes 7. Dieta. Si se trata de un parto natural se
familiares, personales, obsttricos. recomienda ingerir pequeas cantidades
Identificar factores de riesgo y de soluciones hidratantes e hiper-
clasificarlos, para aplicar las medidas calricas (jugos, miel, agua de coco) en
especficas y referencia al nivel que vez de slidos (chocolate, caramelos) aun
corresponda. cuando estos ltimos no estn
2. Examen fsico integral y obsttrico. contraindicados. Si se trata de una
Signos vitales: presin arterial, pulso, cesrea electiva, ayuno de 6 horas ser la
frecuencia respiratoria y temperatura. Se indicacin, excepto en los casos de
registrarn al ingreso y con la frecuencia emergencia.
indicada por el mdico o asistente del 8. Cateterizar una va perifrica y colocar
parto, generalmente cada hora. una infusin de solucin glucofisiolgica
3. No rasurar. o Ringer lactato.
4. Favorecer la miccin espontnea. El 9. Valorar cada hora la dinmica uterina
cateterismo vesical solo se practicar en (tono, intensidad, frecuencia y duracin).
casos especiales. 10. Valorar la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
cada hora durante el perodo de

265
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
dilatacin. Durante el expulsivo se
sugiere hacerlo cada 2---3 contracciones.
11. Tacto: Cada 4 horas hasta los 5 cm y
luego cada 2 horas, verificando
borramiento y dilatacin cervical, grado
de descenso de la presentacin, presencia
de cabalgamiento seo o bolsa
serosangunea. Se deben utilizar guantes
estriles para realizar los tactos
vaginales.
12. Se debe emplear partograma para
registrar los datos obtenidos durante la
evolucin del parto as como todas las
incidencias, indicaciones y tratamientos
realizados.
13. Mantener las membranas ntegras hasta
que ellas se rompan espontneamente.
Se practicar amniotoma en caso de que
la dilatacin no progrese adecua-
damente. Queda a discrecin del mdico
que atiende el parto decidir la ruptura
artificial de las membranas, informando
a la parturienta de tal decisin.
14. Analgsicos y anestesia obsttrica: La
analgesia obsttrica (peridural) se uti-
lizar cuando exista indicacin mdica o
cuando represente un elemento que
favorezca la atencin del parto.
15. El empleo de la oxitocina se limitar a
los casos de necesidad. No se considera
necesaria si el progreso del parto es el
adecuado. Su uso va ligado directamente
a la obtencin de una dinmica adecuada
al momento del parto. Si se emplea
oxitcina, la monitorizacin del parto
deber realizarse de forma continua.
16. Solo se har vigilancia electrnica fetal
continua (cardiotocografa) en los casos
266
en que aparezcan signos de alarma
(alteracin de la frecuencia cardaca,
anomalas de la dinmica uterina,
lquido teido, fiebre intraparto, etc.), o
cuando la situacin clnica as lo aconseje
(analgesia peridural, estimulacin con
oxitcica, etc.).
17. Cercirese de que el instrumental o
equipos de parto estn disponibles para
su uso inmediato. Informe a la o el
pediatra los antecedentes pertinentes y la
inminencia del parto.
18. Pasar a sala de partos a partir de los 8 cm
de dilatacin.
Atencin del perodo expulsivo:
El parto se atender en la posicin y
caractersticas elegidas de comn acuerdo entre
la embarazada y el mdico, si el establecimiento
de salud rene las condiciones para ello.
Pacientes en posicin decbito dorsal (supina):
1. Desinfeccin del perin con un
antisptico tpico.
2. Colocacin de campos y botas estriles.
3. Evaluar la distensibilidad del perin.
Realizar episiotoma solo en caso de
desgarro inminente.
4. Se debe dejar salir la cabeza lentamente
con el fin de evitar la descompresin
brusca y protegiendo el perin.
5. Una vez que ha salido la cabeza, girar
hacia la derecha si es posicin izquierda y
a la izquierda si es posicin derecha. Es
conveniente permitir la salida de las
secreciones orofarngeas y descartar la
circular del cordn revisando el cuello. Si
no es reductible, cortar el cordn previo
doble pinzado del mismo.
 ATENCIN DEL PARTO

6. Se toma la cabeza del nio con ambas Indicaciones:

manos y se lleva hacia abajo hasta que el
Gestante sin complicacin obsttrica.
hombro anterior hace contacto con la
Presentacin ceflica.
snfisis del pubis y para el hombro
Ausencia de desproporcin feto plvica.
posterior, se lleva la cabeza hacia arriba
hasta que el hombro se desprenda. Contraindicaciones:
7. Para la salida del tronco se tracciona
Falta de entrenamiento del operador.
lentamente siguiendo el eje longitudinal
Desproporcin feto-plvica.
de la pelvis.
Cesrea anterior.
8. Tras la expulsin del feto, mantener al
Sufrimiento fetal.
recin nacido (RN) a la misma altura de
Presentacin podlica o cualquier otra
la madre. Verificar que el cordn siga
presentacin distcica.
latiendo mientras el RN realiza sus
Embarazo gemelar.
primeras respiraciones. El pinzado debe
Distocia de cordn.
realizarse luego que cese de latir.
Alteraciones de la contraccin.
9. Se recomienda tomar una muestra de
Macrosoma.
sangre del cordn umbilical en su por-
Prematurez.
cin placentaria para tipiaje u otros
Hemorragia de la segunda mitad de la
estudios. Se puede realizar pinzado
gestacin.
precoz del cordn umbilical, seccin para
Rotura prematura de membranas.
drenaje del mismo y toma de muestra de
Embarazo prolongado.
la sangre en casos de madres con
Antecedente de parto complicado.
incompatibilidad Rh.
10. Si el recin nacido no requiere cuidados La mujer durante su trabajo de parto puede
especiales, se le entrega a la madre para moverse y cambiar de posicin las veces que lo
iniciar la lactancia materna inmediata desee y necesite.
(apego precoz) y favorecer el vnculo La posicin vertical acorta la duracin del
entre madre e hijo. trabajo de parto. El caminar estimula las
contracciones uterinas y las hace ms tolerables.
Pacientes en posicin vertical:
Solo se indica la posicin supina cuando hay
Concepto: Cuando la gestante se coloca en membranas rotas con presentacin no encajada.
posicin vertical (de pie, sentada, apoyando una
Perodo expulsivo:
rodilla, o de cuclillas) mientras que el personal
La actuacin del mdico est limitada a la
de salud que atiende el parto se coloca delante o
recepcin del recin nacido y a la reduccin del
detrs de la gestante, espera y atiende el parto.
cordn umbilical, si se detecta una circular y
Esta posicin permite al producto que acta
diagnosticar y resolver una complicacin, si sta
como vector final resultante de las fuerzas del
se presenta.
expulsivo, orientarse al canal del parto y de esta
manera facilitar el nacimiento.

267
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
La posicin ser elegida por la parturienta y
el mdico debe adaptarse a ella, si las
condiciones del centro lo permiten y el mdico
maneja la tcnica de atencin.
Posiciones:
De cuclillas variedad anterior.
De cuclillas variedad posterior.
De rodillas.
Semisentada.
Tendiente de una soga.
Posicin pies y manos: con cuatro puntos
de apoyo.
Alumbramiento:
Este debe hacerse en posicin decbito dorsal,
en razn de que en posicin vertical, se produce
mayor sangramiento.
Atencin del tercer perodo o placentario:
1. Esperar el desprendimiento y descenso
espontneo de la placenta observando los
siguientes signos:
Salida de sangre por la vagina.
Descenso espontneo de la pinza
colocada en el cordn umbilical,
contraccin del tero que aparece ms
globuloso.
Desplazar el tero hacia arriba a travs
de la pared abdominal, si la placenta est
desprendida, el cordn no asciende
(signo de Kstner).
2. Cuando se comprueba el
prendimiento de la placenta se hace
traccin suave y constante. Evitar la
traccin excesiva para que no se rompa
el cordn.
3. Una vez la placenta en las manos del
operador, se deben realizar movimientos
de rotacin sobre su propio eje, para
facilitar la extraccin de las membranas,
que deben salir completas. Si se rompen
se deben traccionar y rotar sobre su eje
con una pinza de Frester hasta su total
extraccin.
4. Revisar la placenta y anexos para
determinar su total integridad. Observar
las dos caras placentarias, y las
membranas. En caso de dudas o de falta
de cotiledones, se debe realizar una
revisin uterina bajo anestesia.
5. Comprobar que el sangrado disminuye y
el tero se contrae (globo de seguridad
de Pinard).
6. Revisar el canal del parto y suturar la
episiotoma en caso de haberla realizado,
o desgarros si los hubiera.U
7. Uso de uterotnicos pos alumbramiento:
Metilergometrina: 1 ampolla va
intramuscular, cada 8 horas si no tiene
contraindicacin.
En caso de embarazadas hipertensas se
recomienda sustituir por la adminis-
tracin de 5 unidades de oxitocina va
intramuscular stat.
Oxitcicos: 10 Uds. endovenosas, diluidas
en 500 cc de solucin.
No recomendamos realizar de rutina revisin
uterina manual. En caso de estar formalmente
indicada se debe realizar bajo anestesia. En caso
des-
de no contar con ella referir a un centro
hospitalario.
Mantener vigilada a la purpera las 2
primeras horas de puerperio inmediato, para
observar la presencia de sangrado vaginal y el
tono uterino.
268
 ATENCIN DEL PARTO

Sutura a puntos separados, no dejar

EPISIOTOMA Y EPISIORRAFIA
espacios muertos. En ocasiones es
Indicaciones de episiotoma: necesarios tomar dos planos.

Inminencia de desgarro. Sutura de piel:

Partos instrumentales.
Utilizar crmico 000.
Partos vaginales con presentaciones
Comenzar de arriba hacia abajo con
viciosas.
puntos separados desde la horquilla
Tipos: vulvar.

Oblicua (medio lateral).

INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
Media.
Es el conjunto de procedimientos empleados
Recomendamos la oblicua derecha sobre todo
para provocar el inicio del trabajo de parto de
para aquellos mdicos con poca experiencia.
forma artificial. Solo debe realizarse bajo la
Tcnica: supervisin de mdico obstetra. Solicitar
Anestesia local o pudenda. consentimiento informado.
Incisin con tijera de Liester Indicaciones:
(episiotomo) dirigida hacia la
Enfermedad materna en la que la
tuberosidad isquitica derecha desde la
continuacin del embarazo pueda
horquilla vulvar, con una longitud de 4--
agravar su salud o comprometer el
5 cm.
bienestar fetal.
Indicaciones de episiorrafia: Trastorno hipertensivo del embarazo.
Limpiar con antisptico. Diabetes.
Comprobar si hay vasos pulstiles y Cardiopata severa.
ligarlos con catgut simple o crmico 000. Enfermedades renal o pulmonar crnica.
Embarazo prolongado.
Sutura de vagina: Rotura prematura de membranas.
1. Utilizar crmico 00. Corioamnionitis.
2. Ubicar el ngulo de la episiotoma y Feto muerto.
colocar el primer punto 0,5 cm por Crecimiento fetal restringido.
detrs del mismo. Isoinmunizacin Rh.
3. Se practica sutura continua, con una Contraindicaciones absolutas:
distancia entre cada punto de 0,5 cm,
hasta llegar a la horquilla vulvar. Placenta previa.
Vasa previa.
Sutura del perin: Presentacin diferente a ceflica de
Utilizar crmico 00. vrtice.

269
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Prolapso del cordn umbilical. Debidas a la oxitocina: Hiperactividad

Incisin uterina clsica previa. uterina, parto precipitado, sufrimiento
Infeccin activa por herpes genital. fetal y desgarros en el canal de parto,
Cncer de cuello uterino. rotura uterina, atona uterina,
intoxicacin acuosa.
Contraindicaciones relativas:
Otras: infeccin puerperal, compli-
Relativas. caciones por inmadurez fetal, fracaso de
Embarazo mltiple. induccin.
Polihidramnios.
Multiparidad. DISTOCIAS. DISTOCIA DE HOMBROS
Condiciones: Cuando el dimetro biacromial del feto es
excesivamente grande para atravesar los
Ausencia de desproporcin feto plvica.
dimetros de la pelvis materna una vez
Feto en presentacin ceflica de vrtice.
expulsada la cabeza fetal, lo que trae como
Peso fetal entre 1,5 Kg y 4 Kg.
consecuencia que el hombro anterior choque
ndice de Bishop mayor a 6 puntos.
con la snfisis del pubis y se detenga el parto.
Mtodos: Debe sospecharse en casos de macrosoma fetal,
Amniorrexis: hijos de diabticas, embarazo prolongado,
Oxitocina: Iniciar con la administracin de 1 obesidad materna, expulsivo prolongado,
mU/mL (se sugiere utilizar bomba de infusin). multiparidad, antecedentes de distocia de
Duplicar la dosis cada 15 minutos hasta lograr el hombros.
inicio de las contracciones uterinas, con la Conducta:
dinmica y frecuencia semejantes a las del
Mantener limpia la cara fetal para que
trabajo de parto espontneo. Se pueden
no aspire.
combinar ambos mtodos.
Comprobar que la episiotoma practicada
Vigilar la intensidad y frecuencia de las
es amplia.
contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca
fetal. Maniobras:
Con ndice de Bishop menor de 6 puntos se
Mc Roberts:
debe contemplar la maduracin cervical con
Colocar a la paciente con las piernas y muslos
misoprostol, 25 g cada 4 horas, va
fuertemente flexionados sobre el abdomen para
transvaginal, mximo 4 dosis.
desplazar el sacro y rectificar la curva lumbo
Complicaciones de la induccin: sacra. Si fracasa se puede emplear la siguiente
maniobra.
Debidas a la amniotoma: Prolapso del
cordn, traumatismo fetal, infeccin Jacquemier:
amnitica, sangrado genital por trauma Consiste en descender el brazo posterior
crvico vaginal o anomalas placentarias. combinado con la presin suprapbica a fin de

270
 ATENCIN DEL PARTO
orientarlo en el dimetro oblicuo de la pelvis
materna.
Woods:
Apoyar los dedos en la escpula fetal,
generalmente la posterior lo permite con mayor
facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia
una posicin oblicua. Si esto falla se introduce la
mano en la vagina hacia el hombro posterior del
feto, se sujeta el brazo y se lleva hacia el trax
fetal, esto puede traer fractura del hmero o
clavcula.
Fractura intencional de las clavculas.
PRESENTACIN PODLICA
Parto espontneo con ayuda manual:
Cuando el polo podlico protruye en la vulva
se realiza episiotoma amplia. La salida de las
nalgas debe ser espontnea, sin traccin de los
miembros inferiores. Cuando emerge el
ombligo, realizar asa del cordn. Cuando
aparece el extremo inferior de la escpula
ayudar al desprendimiento de los hombros,
mediante la maniobra de Deventer-Muller. Para
la extraccin de la cabeza ltima y de acuerdo
con la experiencia del operador recomendamos
la aplicacin del frceps de Piper profilctico (el
frceps de Smith puede ser de utilidad), en su
defecto realizacin de la maniobra de
Mauriceau.
Maniobra de Deventer-Mller:
Se rota el dorso del feto de manera que el
dimetro biacromial, coincida con el dimetro
anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis.
Se sujeta el feto por la cintura pelviana y se
tracciona primero hacia abajo para extraer el
hombro anterior y posteriormente en sentido
271
contrario para extraer el hombro posterior.
Maniobra de Mauriceau:
Descansar el cuerpo fetal sobre el antebrazo
diestro del operador, mientras que la mano entra
en contacto con la cara fetal. Se busca la boca y
se introducen los dedos medio e ndice. La otra
mano se desliza sobre el dorso y se colocan los
dedos ndice y medio sobre los hombros del feto.
La mano en la boca hace presin sobre la base
de la lengua para flexionar la cabeza y hasta que
el occipital aparezca por debajo del pubis. Se
levanta entonces el cuerpo fetal hacia el
abdomen materno hasta que la boca aparece
sobre el perin y con suavidad se termina de
desprender la cabeza fetal.
PUERPERIO INMEDIATO
Si el nacimiento ha ocurrido sin
complicaciones y se ha completado el
alumbramiento, se recomienda la evaluacin
peditrica neonatal mientras la madre se limpia
y prepara para su traslado a la habitacin.
Minimizar la separacin de la madre y su recin
nacido y estimular el apego precoz durante la
primera media hora del nacimiento.
Se debe garantizar el alojamiento conjunto,
donde madre y recin nacido mantengan un
contacto estrecho y prolongado.
Durante las primeras horas del posparto se
debe estar atento a las posibles complicaciones e
informar y educar al mximo a la purpera
sobre los cuidados elementales de ella misma,
sobre la lactancia materna y de su recin nacido.
El personal de salud puede asistir, informar y
aconsejar a las madres, especialmente las
primerizas, estableciendo un inicio ptimo de la
lactancia materna. El equipo de salud puede
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

proporcionar la atencin y vigilancia que Se debe indicar alimentacin inmediata y

garanticen el bienestar de ambos. promover la deambulacin precoz.
Es importante proporcionar un soporte
Alta hospitalaria:
emocional adecuado, que debe ser dado
Debe producirse no antes de las 48 horas,
preferiblemente por un familiar que la paciente
siempre con evaluacin previa que descarte
escoja o por una enfermera con experiencia en
complicaciones como hemorragias, infecciones
la atencin de mujeres en trabajo de parto.
de la herida, dar asesora y suministrar mtodos
Seguimiento mdico y de enfermera: anticonceptivos, explicar signos de alarma
(fiebre, sangrado anormal o ftido, dolor que no
Reevaluaciones:
responde a uso de analgsicos) y referir a
Interrogar sobre dolor, sangrado, tolerancia
consulta posnatal.
oral, micciones y evacuaciones. Durante las
primeras horas se debe vigilar:
BIBLIOGRAFA
Condiciones generales, haciendo
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales
hincapi en signos vitales. y atencin obsttrica de emergencia.
Contraccin uterina y sangrado vaginal. Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Condicin de las mamas. Caracas 2012.
Estado del perin.

272
 CAPTULO XXXIV

Complicaciones de la primera mitad del embarazo

Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud

ABORTO INCOMPLETO Y ABORTO Examen fsico general, sin olvidar

RETENIDO
Definicin:
Un aborto es la expulsin parcial, espontnea
o provocada del producto de la concepcin antes
de las 22 semanas o con un peso menor a 500 g.
Criterios de diagnstico:
El diagnstico es fundamentalmente clnico.
La ecosonografa solo se debe usar para aclarar
dudas diagnsticas y el laboratorio como un
complemento que ayude al manejo adecuado,
no como un requisito que demore la atencin de
la paciente.
Procedimientos clnicos y paraclnicos:
Historia clnica:
Fecha de ltima regla (FUR).
Caractersticas y sntomas asociados
inespecficos del embarazo.
Duracin, y caractersticas de sntomas
como dolor y sangrado, expulsin o no
de restos ovulares.
Presencia de fiebre, mareos o desmayos.
Interrogar sobre los antecedentes
mdicos patolgicos.
Examen fsico:
Condiciones generales de la paciente.
Signos vitales, estabilidad
dinmica.
ningn rgano o sistema.
Descartar signos de irritacin peritoneal
mediante la palpacin abdominal.
Tacto bimanual que precise tamao y
posicin uterina, correlacionados con el
tiempo del embarazo, caractersticas del
cuello uterino y as como la presencia de
masas anexiales.
Descartar signos clnicos de infeccin,
como son la sensibilidad de tero y sus
anexos as como sangrado genital ftido.
Ecosonograma plvico:
Permite confirmar si el embarazo es
intrauterino.
Vitalidad embrionaria.
Presencia de hematomas subcoriales.
Expulsin completa o incompleta del
huevo.
Permite adems diagnosticar masas
anexiales y lquido libre en fondo de saco
de Douglas.
Laboratorio:
Hematologa para cuantificar la prdida
hemtica y tipaje, cuenta y frmula
blanca.
Velocidad de sedimentacin globular
(VSG) y Protena C reactiva (PCR).
hemo-
Subunidad beta HCG cuantificada de
forma seriada, cada 48 a 72 horas;

273
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

cuando existan dudas acerca de la Medidas teraputicas bsicas o iniciales:

vitalidad embrionaria, en embarazos
Evaluar las condiciones de la paciente,
menores de 6 semanas, el ascenso de
condiciones hemodinmicas y la
dichos ttulos confirmar la vitalidad.
sospecha o confirmacin de infeccin.
Perfil de coagulacin y pruebas de
En pacientes en condiciones estables,
funcionalismo heptico y renal, en caso
considerar la opcin del tratamiento
de sospecharse un proceso sptico.
ambulatorio.
Diagnstico diferencial:
En pacientes que no se encuentran
Establecer diagnstico diferencial con las
hemodinmicamente estables se debe:
hemorragias de la primera mitad del embarazo
que siguen en frecuencia al aborto, es decir: Cateterizar una va venosa e iniciar
reposicin de lquidos. Asegurar la
Embarazo ectpico.
disponibilidad de sangre o derivados.
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Si requiere traslado, debe ir en
Ginecopatas coexistentes (plipos,
ambulancia, acompaada por personal
lesiones cervicales malignas).
mdico, aplicando medidas para
Trastornos de la coagulacin.
mantener la estabilidad hemodinmica.
Clasificacin del riesgo: Cateterizar la vejiga con una sonda de
Son pacientes de alto riesgo obsttrico III. Foley para control de lquidos.
El tratamiento del aborto incompleto no Toda paciente que consulte al nivel 1 y
complicado puede ser realizado en el nivel 2 por tenga indicacin para ser atendida en el
personal mdico entrenado y con los recursos nivel 2 debe ser referida en ambulancia,
necesarios. con va perifrica y solucin de ringer
Si el aborto ocurre en una paciente con una lactato.
gestacin mayor de 12 semanas requiere un
Conducta a seguir:
nivel 2 especializado para su atencin
En general la atencin del aborto incompleto
quirrgica.
es de tipo ambulatorio.
Si se presenta una condicin de aborto
retenido o feto muerto retenido se debe preferir Criterios de hospitalizacin:
iniciar tratamiento con misoprostol para Ser necesaria la hospitalizacin cuando
posterior realizacin de la aspiracin al vaco existan:
previa expulsin del feto o huevo. Se
Criterios clnicos y paraclnicos de
recomienda que se realice en un centro de nivel
infeccin.
2.
Criterios clnicos y paraclnicos de
Los casos con presencia de complicaciones
anemia aguda descompensada.
por hemorragias, infecciones o patologas
Patologas mdicas concomitantes que
mdicas concomitantes deben ser atendidos en
pongan en riesgo la salud de la mujer.
un nivel 2.

274
 COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Complicaciones inmediatas postra- Tratamiento del dolor:

tamiento quirrgico.
Abortos que ocurren en una gestacin
mayor de 12 semanas.
Abortos retenidos o feto muerto retenido.
Plan teraputico:
Tratamiento mdico:
Misoprostol: Dosis de 600 microgramos,
VO, dosis nica, para
incompletos sin complicaciones
hemorrgicas ni infecciosas, menores a
12 semanas. Seguimiento y control en 7
das y advertir los signos de alarma ante
los cuales la paciente debe regresar
anticipadamente.
Tratamiento quirrgico:
Las opciones son:
La aspiracin endouterina al vaco
manual o elctrico, bajo anestesia
cervical (por mdico entrenado), se
prefiere al legrado.
Legrado uterino instrumental (LUI) con
cureta cortante, bajo anestesia general, o
la tcnica de anestesia que la paciente
amerite.
Preparacin cervical:
Las pacientes que presentan un cuello
cerrado que van a ser sometidas a tratamiento
quirrgico se deben premedicar
Misoprostol, 400 microgramos, VO, 1 a 3 horas
antes de la realizacin del procedimiento
quirrgico. Con esto se busca permeabilizar el
canal del cuello y se evita realizar una dilatacin
forzada, reduciendo el dolor y las posibles
complicaciones.
Principales recursos efectivos para el
tratamiento del dolor:
Antinflamatorios no esteroideos.
Anestesia cervical aplicada con 20 ml de
lidocana al 1-% en los cuatro cuadrantes
del cuello uterino.
Seguimiento mdico y de enfermera:
abortos Reevaluaciones y alta de consulta externa:
En los casos de manejo con misoprostol se
considera el alta de consulta al tener escaso
sangrado, sin dolor, y cuando al examen fsico
haya cuello cerrado y tero involucionado, sin
dolor a la palpacin bimanual.
Alta hospitalaria:
Casos no complicados: Alta en 2 horas
despus del tratamiento quirrgico,
previa evaluacin que incluya: signos
vitales, estado de conciencia, ausencia de
dolor, coloracin de piel y mucosas,
abdomen, temperatura corporal y
magnitud del sangrado genital.
Asesora en anticoncepcin y garantizar
un mtodo para la paciente que lo desee.
Dar las referencias respectivas y explicar
signos de alarma y control de
seguimiento a los 7 das.
Comentarios adicionales:
con
Una situacin especial consiste en el
tratamiento de adolescentes.
Uso de misoprostol en diversas
condiciones clnicas: la va vaginal para
la administracin del misoprostol en
general es la de eleccin sin embargo
esta puede ser sustituida por la va

275
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

sublingual si as es preferido por la Peritonitis.

paciente. Septicemia.
Tromboflebitis plvica con o sin
Aborto teraputico:
embolismo pulmonar.
Segn la legislacin venezolana vigente:
Septicopiohemia.
Dosis inicial de primer trimestre: 800 Infarto pulmonar.
microgramos, va vaginal cada 6 a 12 Insuficiencia renal aguda.
horas, hasta completar 3 dosis. Coagulacin intravascular diseminada.
Dosis inicial de segundo trimestre: Shock.
400 microgramos entre 13 y 15 semanas
La infeccin posaborto es un proceso
va vaginal.
ascendente y sus principales causas son:
200 microgramos entre 16 y 20 semanas,
va vaginal. Presencia de cervicovaginitis.
Repetir dosis cada 6 a 12 horas si no hay Retencin de restos ovulares que se
respuesta. sobreinfectan.
Mala tcnica de asepsia y antisepsia,
Aborto incompleto:
produciendo infeccin al realizar la
Dosis nica de 600 microgramos, VO, instrumentacin.
control en 7 das. Utilizacin de elementos contaminados o
sustancias txicas para interrumpir la
Huevo muerto retenido:
gestacin.
800 microgramos va vaginal. Trauma durante el procedimiento
operatorio con perforacin del tero y/o
ABORTO SPTICO de otras estructuras.
Definicin: Criterios de diagnstico:
El aborto sptico se define como la infeccin
Prdida de secrecin ftida por genitales
del tero y/o de los anexos, que se presenta
externos.
habitualmente despus de un aborto espontneo
Fiebre de 38 C o ms.
(en evolucin, inevitable o incompleto),
Leucocitosis mayor de 15.000 con
teraputico o inducido.
desviacin a la izquierda.
Clasificacin de la enfermedad: Antecedentes de maniobras abortivas.
Segn la extensin de la infeccin, puede ser:
Procedimientos clnicos y paraclnicos:
Grado I: Limitado a la cavidad uterina.
Historia clnica:
Grado II: Extendido a los anexos, tejido
celular periuterino y peritoneo pelviano, Identificar factores de riesgo.
con presencia de por lo menos una de las Interrogar sobre la prctica de maniobras
siguientes patologas: abortivas.

276
 COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Examen fsico: Diagnstico diferencial:

Evaluar condiciones generales y los signos El diagnstico diferencial se debe establecer
descritos anteriormente. entre los diferentes tipos de infecciones locales y
sistmicas.
Temperatura elevada, taquicardia,
polipnea y ocasionalmente hipotensin Clasificacin del riesgo:
arterial. Toda paciente con aborto sptico debe
Dolor a la palpacin de hipogastrio o de considerarse de alto riesgo en razn de las
abdomen. repercusiones y complicaciones de esta
Examen plvico: Salida de sangre o de patologa que contribuye con un alto porcentaje
material ovular ftido o purulento, se de la mortalidad materna, pues se relaciona con
pueden observar laceraciones vaginales o la prctica de abortos inseguros.
cervicales, especialmente en los abortos
Nivel de atencin:
inducidos.
Toda paciente con sospecha o diagnstico de
Crvix con frecuencia abierto y se
aborto sptico debe ser evaluada en un centro de
pueden observan cuerpos extraos como
nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia
sondas o alambres.
y ginecologa, anestesilogo y unidad de
Examen bimanual se encuentra tero
cuidados crticos, quienes realizarn los
blando, aumentado de tamao e
exmenes complementarios y decidirn la
hipersensible. Se pueden detectar
conducta a seguir.
tumoraciones plvicas que pueden
corresponder a hematomas o abscesos. Medidas teraputicas bsicas o iniciales:
Parametrios: Se palpan indurados y
Hidratacin:
dolorosos cuando estn comprometidos
Toma de una buena va venosa
por la infeccin.
perifrica.
Exmenes complementarios: Administracin de cristaloides.
Antibioticoterapia.
Hematologa completa, VSG.
Asistencia ventilatoria, si se presentan
Qumica sangunea: Urea, creatinina,
signos de sndrome de dificultad
glicemia, transaminasas, bilirrubina total
respiratoria.
y fraccionada.
Conducta a seguir:
Electrolitos sricos.
Plaquetas, fibringeno, TP y TPT. Criterios de hospitalizacin:
Gases arteriales. Toda paciente con sospecha o diagnstico de
Examen de orina. aborto sptico, debe ser hospitalizada.
Cultivo y antibiograma de orina, sangre
Plan teraputico:
y secrecin vaginal.
Radiografa de abdomen (de pie) y de 1. Hidratacin: Estricta vigilancia hemo-
trax. dinmica a travs de presin venosa central

277
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

y control de la diuresis, que se debe La salpingitis responde bien al

mantener en 1,5 cc/Kg/h. tratamiento con antibiticos.
Las pacientes con abscesos tuboovricos
2. Antibioticoterapia: De entrada antes de
que no responden a los antibiticos, que
practicar el curetaje. Frmaco, dosis y vas
continen febriles o que el tamao de la
de administracin:
tumoracin plvica no disminuya,
Penicilina cristalina o ampicilina/ ameritan exploracin quirrgica.
sulbactam o cefalosporinas de primera La conducta definitiva se decidir con
generacin. base en los hallazgos: Salpingectoma o
Aminoglicsido: Amikacina o genta- salpingooforectoma o histerectoma
micina. total acompaando a la intervencin
Clindamicina o metronidazol. anterior.
Ampicilina/sulbactam: Puede utilizarse En la celulitis plvica y en la trombosis
como alternativa de penicilina cristalina. de infundbulos se debe agregar
Quinolonas como alternativa de heparina a dosis plenas, por 7 a 10 das.
aminoglicsidos. Si se sospecha trombosis de vena ovrica
Cefalosporinas de segunda o tercera y la paciente no ha respondido al
generacin como alternativa de tratamiento mdico es necesario en la
ampicilina/sulbactam en caso de no laparotoma realizar exploracin
obtener mejora clnico. retroperitoneal de los infundbulos
plvicos y extraccin de estos en su
Laboratorio:
totalidad.
Solicitud de los exmenes complementarios
En las pacientes que presentan shock
arriba sealados, los cuales se deben repetir cada
sptico, sepsis con disfuncin orgnica,
6 horas. Esta frecuencia se modificar de
que persiste por ms de 24 horas a pesar
acuerdo con el estado clnico de la paciente.
del tratamiento adecuado; se debe
Curetaje uterino: sospechar un foco infeccioso que amerita
Preferiblemente por aspiracin. Este debe tratamiento quirrgico. A estas pacientes
realizarse en las primeras 8 horas del ingreso de se les debe realizar laparotoma
la paciente y una hora despus de la primera exploratoria, por incisin mediana, para
dosis de antibitico para evitar una bacteriemia evaluar mejor los hallazgos operatorios.
masiva.
Seguimiento mdico y de enfermera:
Se deben hacer reevaluaciones peridicas que
la paciente amerite para detectar alguna Reevaluaciones y alta de consulta
complicacin. externa.
Solicitar la interconsulta respectiva con Para la paciente que recibe tratamiento
medicina crtica quienes decidirn el ingreso o mdico: Exmenes seriados para
no de la paciente a la unidad de cuidados observacin de la mejora o no de la
intensivos. patologa.

278
 COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Alta hospitalaria al remitir la Istmico (11-%).

sintomatologa. Fmbrico (4-%).
Intersticial (3-%).
Dosis de antibiticos:
Cornual (2-%).
Penicilina cristalina: Inyectar va IV, 5 Ovrico (0,2-%).
millones de unidades cada 4 horas. Abdominal (1,4-%).
Aminoglucsido: Gentamicina; 240 mg Cervical (0,2-%).
IV, cada da o Amikacina 1 g IV, cada da
Criterios de diagnstico:
(preferiblemente unidosis y dependiendo
de las cifras de creatinina). La triada clsica del embarazo ectpico
Metronidazol: 500 mg va IV, cada 8 es dolor en hipogastrio y ambas fosas
horas. ilacas, amenorrea (o retraso menstrual)
Clindamicina: 600 mg va IV, cada 6 y sangrado vaginal. Solo 50-% de las
horas. pacientes se presentan con el cuadro
Ampicilina/Sulbactam: 1,5 a 3,0 g IV, clnico tpico.
cada 6 horas. Pueden consultar con sntomas comunes
Cefalosporinas de segunda o tercera al embarazo temprano, tales como
generacin. nuseas, congestin mamaria, dolor
abdominal bajo, dispareunia reciente. El
EMBARAZO ECTPICO clnico debe tener un alto ndice de
sospecha en toda embarazada que
Definicin:
durante el primer trimestre, presente
El embarazo ectpico es el resultado de una
dolor plvico, aumento de tamao del
alteracin de la fisiologa normal del embarazo
tero y tumoracin anexial dolorosa.
que permite que el huevo fecundado se implante
Aproximadamente 20-% de las pacientes
y madure fuera de la cavidad uterina, por tanto,
estn hemodinmicamente inestables al
se define como la implantacin del huevo
momento del diagnstico, lo que sugiere
fecundado fuera de la cavidad endometrial.
ruptura.
Ocurre en aproximadamente 2-% de
El diagnstico de embarazo ectpico requiere
todos los embarazos.
la diferenciacin con un embarazo intrauterino,
Es la principal causa de morbilidad y
lo cual se logra con el uso de la sub unidad beta
mortalidad materna cuando no es
de gonadotropina corinica (hCG) y el
diagnosticado o tratado en forma
ultrasonido transvaginal.
adecuada.
Una hCG negativa excluye el
Clasificacin:
diagnstico.
Segn su ubicacin, puede ser: El ultrasonido transvaginal puede
confirmar la presencia de un embarazo
Tubrico (97,7-%) - Ampular (80-%).
intrauterino a las 5 semanas. Con una

279
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

hCG entre 1.500 a 2.500 mlU/ml, debe Especial nfasis en el examen

identificarse una gestacin intrauterina. ginecolgico.
Es importante evaluar los anexos, aun En una paciente inestable, la evaluacin
cuando se identifique una gestacin quirrgica por laparotoma o
intrauterina, por el riesgo de embarazo laparoscopia debe realizarse, con o sin
heterotpico. En caso contrario el culdocentesis: la presencia de sangre no
diagnstico de ectpico se confirma. Si coagulable en el fondo de saco posterior
los niveles estn por debajo de 1.500 es diagnstico de hemorragia
mlU/mL, se deben hacer seriados. Un intrabdominal y sugiere embarazo
incremento de al menos 66-% en dos das ectpico.
es compatible con un embarazo normal. En pacientes con condicin clnica
Incrementos menores sugieren pero no estable hacer ultrasonido transvaginal y
confirman el diagnstico de ectpico. hCG. Realizar Doppler si el diagnstico
El Doppler mejora la sensibilidad es dudoso.
diagnstica en casos donde el saco est Tomar muestras para exmenes de
ausente o es dudoso. Con el Doppler laboratorio: Hematologa seriada para
color el diagnstico es ms temprano y cuantificar las prdidas sanguneas, TP y
permite identificar los casos involutivos, TPT, urea, creatinina, transaminasas,
candidatos a conducta expectante. tipaje. Rhogam si es Rh negativo.

Procedimientos clnicos y paraclnicos: Diagnstico diferencial:

El diagnstico se establece frente a las otras
Historia clnica:
patologas que cursan con sangrado en el primer
Identificacin de factores de riesgo:
trimestre de la gestacin:
Enfermedad inflamatoria plvica.
Aborto en sus diferentes fases clnicas y
Embarazo ectpico previo.
embarazo molar.
Embarazo en una mujer usuaria de
Cuadro abdominal agudo que pudiera
dispositivo intrauterino.
estar cursando asociado al embarazo:
Embarazo obtenido por fertilizacin in
infeccin urinaria, apendicitis aguda,
vitro.
torsin de un quiste de ovario (cuerpo
Ciruga tubrica previa.
lteo), etc.
Malformaciones tubricas.
Paciente fumadora. Clasificacin del riesgo:
Tercera o cuarta dcada de la vida. Toda paciente con sospecha de embarazo
ectpico debe considerarse de alto riesgo hasta
Examen fsico:
tanto no se descarte el diagnstico.
Evaluar condiciones generales de la
Nivel de atencin:
paciente y valorar los signos de
Toda paciente con sospecha de embarazo
descompensacin hemodinmica.
ectpico debe ser enviada de inmediato a un

280
 COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
centro de nivel 2 que cuente con especialista en
obstetricia y ginecologa o ciruga
anestesilogo, con quirfano equipado
disponibilidad de hemoderivados.
Debe enviarse en ambulancia, acompaada
por personal mdico, con todas las medidas que
garanticen la estabilidad hemodinmica de la
paciente.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales:
Una vez hecho el diagnstico de embarazo
ectpico roto:
Cateterizar una buena va venosa e
iniciar reposicin de lquidos. Asegurar
la disponibilidad de sangre o derivados.
No demorar la intervencin. Si la
paciente tiene un sangrado activo debe
ser operada cuanto antes.
Cateterizar la vejiga con una sonda de
Foley que nos permitir determinar la
diresis horaria.
Si el diagnstico es embarazo ectpico no
roto, se evaluarn los criterios para una
conducta expectante, y proceder luego a
determinar si se amerita una conducta o
tratamiento de tipo mdico
quirrgico.
Conducta que se seguir:
Criterios de hospitalizacin:
Siempre que exista sospecha o
diagnstico de embarazo ectpico roto.
Ante cualquier duda en el diagnstico.
Plan teraputico:
Tratamiento expectante:
Reservado para pacientes con
gestacionales pequeos, no rotos, niveles de
hCG muy bajos, asintomticas. Estas pacientes
y pueden ser seguidas, esperando la resolucin
y espontnea para reducir el compromiso de la
permeabilidad tubrica futura. Las pacientes
deben ser cuidadosamente seleccionadas y
seguidas. El riesgo es significativo e incluye la
posibilidad de ruptura y hemorragia.
Tratamiento mdico:
Una vez que se ha establecido el diagnstico,
se plantea el tratamiento mdico si se cumplen
las siguientes condiciones:
1. Paciente hemodinmicamente estable.
2. Paciente comprende y est de acuerdo
con el plan de tratamiento y garantiza su
regreso para el seguimiento.
3. El ectpico es menor de 4 cm o de 3,5 cm
si hay actividad cardiaca fetal.
4. Ausencia de actividad cardaca fetal.
5. Sin evidencia de ruptura.
6. HCG menor de 5.000 mlU/ml.
Los criterios 1 y 2 deben estar presentes, los
criterios 3 a 6 son relativos.
Protocolo de dosis nica de Methotrexate (96-%
y/o
de xito):
Da 1: Methotrexate: 50 mg/m2,
administrado por va intramuscular. La
paciente no debe tomar vitaminas con
cido flico hasta la resolucin completa,
no debe consumir alcohol ni tener
relaciones sexuales.
Da 4: Determinacin de niveles de -
hCG. El nivel puede ser ms alto que el
pretratamiento. Este se considerar el
nivel basal.
sacos Da 7: Determinacin de niveles de -
hCG, transaminasas y cuenta y frmula
281
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
blanca. Si la -hCG se redujo en un 15-%
o ms, se determina semanalmente hasta
obtener un valor negativo. Si desciende
menos del 15-%, hay una meseta o se
incrementa, se administra una segunda
dosis igual. Si para el da 14 hay una
nueva falla, se indica la ciruga.
Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico puede ser realizado
por va laparoscpica o laparotoma. Idealmente
todas las pacientes deberan ser abordadas
inicialmente por laparoscopia. Preferir
laparotoma cuando exista el antecedente de
mltiples cirugas previas, adherencias plvicas,
cuando no se disponga del equipo, o segn la
preferencia y habilidad del equipo quirrgico.
Independientemente de la va,
salpingectoma est indicada si:
El ectpico est roto.
No se desea fertilidad futura.
Es una falla de la esterilizacin previa.
Hay una reconstruccin tubrica previa.
La hemorragia contina despus de la
salpingotoma.
En ausencia de estas indicaciones, se
recomienda la salpingotoma. Si el ectpico est
en la fimbria, intentar la evacuacin.
Seguimiento mdico y de enfermera:
Reevaluaciones y alta de consulta
externa. Para la paciente que recibe
tratamiento expectante o mdico,
determinar la hCG semanal hasta que
regrese a los niveles de no embarazo. Si
se mantiene en meseta o se eleva durante
el perodo de seguimiento, se deben
incluir en el plan de tratamiento mdico
o si ya estaba incluida, repetir la dosis. En
caso de cualquier sospecha de ruptura, se
indica tratamiento quirrgico.
Alta hospitalaria:
Para la paciente que requiri tratamiento
quirrgico.
la
La mayora de las pacientes con
embarazo ectpico que han sido
sometidas a tratamiento quirrgico
pueden egresar al salir de la sala de
recuperacin.
la
Si la paciente estuvo en shock o recibi
hemoderivados, se debe prolongar la
observacin posoperatoria hasta tanto se
verifique un adecuado funcionalismo
renal y valores hematimtricos
normales.
Si la ciruga fue conservadora, se debe
hacer monitoreo semanal de la hCG
hasta que el nivel sea 0.
BIBLIOGRAFA
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales
y atencin obsttrica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Caracas 2012.
282
 CAPTULO XXXV

Complicaciones de la segunda mitad del embarazo

Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud

PLACENTA PREVIA Multiparidad.

Definicin:
La Placenta Previa (PP) es la implantacin de
la placenta en la parte inferior del tero, en
relacin con el orificio cervical interno.
Representa un problema clnico que ocurre en
2,8 por 1.000 gestaciones simples y en 3,9 por
1.000 gestaciones mltiples. Es ms frecuente en
la primera mitad del embarazo y su persistencia
para el momento del trmino depender de la
relacin entre el borde inferior de la placenta y
el orificio cervical interno.
Aborto inducido.
Tabaquismo y consumo de cocana.
Cuadro clnico:
Sangrado genital rutilante, de aparicin
sbita e indoloro, que puede ocurrir en la
segunda mitad del embarazo, antes del trabajo
de parto o durante el mismo, incluso sin
episodios previos de sangrado, que puede llegar
a ser de tal magnitud, que requiera el uso de
transfusin de hemoderivados, pero que
generalmente no produce compromiso fetal.

Clasificacin de la enfermedad: Exmenes paraclnicos:

Anteriormente se catalogaba esta situacin Procedimientos clnicos y paraclnicos:
como placenta previa parcial, total, marginal o
Historia clnica:
de insercin baja, pero en vista de la falta de
En la medida que el compromiso de la
correlacin con la morbilidad asociada y su poca
paciente lo permita, e interrogar a los familiares.
utilidad clnica se ha sustituido por la siguiente
Evaluacin del grado de compromiso
clasificacin:
hemodinmico materno y fetal.
Previa: Cubre parcial o totalmente el
orificio cervical interno. Evaluacin clnica:
De insercin baja: Se encuentra a una
Verificar los signos vitales de la paciente
distancia del orificio cervical interno
por lo menos cada 4 horas.
menor o igual a 30 mm, sin llegar a
Colocacin de espculo vaginal
cubrirlo.
inicialmente, dependiendo de la cuanta
Factores de riesgo: del sangrado y del estado hemodinmico
de la paciente, para evaluar
Antecedente de placenta previa.
caractersticas del sangrado y visualizar
Antecedente de cesrea.
el cuello uterino. No debe realizarse tacto
Edad materna avanzada.
vaginal.

283
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Laboratorio:
Tomar las respectivas muestras de
sangre para evaluar hemograma
completo, qumica sangunea, pruebas de
coagulacin, productos de degradacin
de la fibrina (PDF), dmero D, solicitar a
Banco de Sangre tipaje y fijar productos
sanguneos como concentrado globular,
crioprecipitado, plaquetas, fibringeno,
aplicarlos en caso de ser necesarios.
Imgenes:
El ultrasonido, es til para ubicar la placenta
y hacer diagnstico diferencial con otras
patologas obsttricas que pueden ser causa de
sangrado genital.
Tambin permite identificar la relacin de la
placenta con el orificio cervical interno, la
aproximacin transvaginal ha mejorado de
manera considerable la exactitud diagnstica de
la entidad; no obstante, cuando no est
disponible, la aproximacin transabdominal
complementada con la transperineal
translabial constituye una alternativa simple y
adecuada para la localizacin de la placenta.
Doppler placentario: Para descartar
patologas asociadas como acretismo.
Diagnstico diferencial:
Se debe hacer con todas las patologas que
cursan con sangrado genital como lo son:
Desprendimiento prematuro de placenta:
El dolor, el sangrado genital, la
hipertona uterina y el compromiso fetal
orientan el diagnstico.
Ruptura uterina: Dolor abdominal
difuso, sangrado genital abundante,
aumento de la sensibilidad uterina,
signos de shock materno y sufrimiento
fetal agudo con una alta mortalidad fetal.
Corioamnionitis, infeccin de la cavidad
uterina, que cursa con dolor abdominal,
dinmica uterina y aumento de la
sensibilidad uterina.
Clasificacin del riesgo:
Las pacientes que presenten el
diagnstico de placenta previa, son de
alto riesgo obsttrico tipo II.
Nivel de atencin:
Aun cuando la paciente no est
sangrando debe ser controlada en un
centro de nivel 2 que cuente con
obstetra. Advertir importancia del
sangrado e indicar medidas preventivas.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales:
Cuando se diagnostica placenta previa es
necesario recomendar a la paciente
o evitar la actividad sexual coital y la
realizacin de esfuerzos fsicos fuertes.
La decisin de hospitalizar a una
paciente con placenta previa que no ha
sangrado, es de carcter individual sobre
la base de: grado de placenta previa,
cirugas uterinas previas, distancia del
hospital, facilidad de desplazamiento y
comunicacin.
El tratamiento para la placenta previa
sangrante se basa en decidir si el
sangrado es lo suficientemente
importante como para interrumpir la
gestacin o si hay tiempo para
determinar si el sangrado disminuir o
cesar.
284
 COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Para el momento de la valoracin de la oxgeno, en ambulancias dotadas

situacin general de la paciente es necesario: adecuadamente y acompaada por personal
mdico y paraclnico, adems de un familiar.
Signos vitales maternos y fetales. Evaluar
el bienestar fetal mediante ecografa y/o Conducta a seguir:
Doppler y monitoreo fetal.
Criterios de hospitalizacin:
Definir la edad de gestacin.
Debe hospitalizarse toda paciente que
Hacer una exploracin fsica cuidadosa,
presente sangrado genital anteparto de
que incluye la evaluacin con espculo.
cualquier cuanta o aquella que a las 36 semanas
Garantizar dos vas perifricas
tenga diagnstico de placenta previa aunque
permeables, de buen calibre con un
est asintomtica.
catter N 16 o 18. Mantener la
reposicin de lquidos con soluciones Plan teraputico:
cristaloides y/o hemoderivados.
La conducta debe ser expectante hasta
Cateterizar la vejiga para hacer control
que el feto alcance madurez pulmonar.
de diuresis. Control de lquidos recibidos
Si el sangrado produce compromiso
y eliminados.
hemodinmico, se requiere resolucin
Determinar hematologa completa y
quirrgica inmediata.
perfil de coagulacin. Tipaje. Examen de
orina y qumica sangunea. Feto pretrmino sin indicacin para el parto:
Medidas para corregir hipovolemia, En ausencia de sangrado activo, se debe
anemia e hipoxia materna, fijar efectuar vigilancia estrecha de la
hemoderivados. Considerar Rhogam en paciente.
pacientes Rh negativas no sensibilizadas. Es ideal la hospitalizacin prolongada;
no obstante, luego que ha cesado la
Criterios de referencia y traslado:
hemorragia y se verifica la salud fetal, se
La paciente que consulte a un centro nivel 1 y
egresa con medidas de reposo y
se le diagnostique placenta previa debe ser
advertencia para acudir al hospital de
referida, en forma electiva, al nivel 2 para el
inmediato si reaparece el sangrado.
control prenatal y la atencin del parto.
La paciente con diagnstico de placenta Feto maduro:
previa que ingresa a un centro de nivel 1 con
Se planifica cesrea electiva.
sangrado genital, debe ser referida al nivel 2,
En trabajo de parto: Individualizar la va
hospitales tipo 3 y 4. Se requiere de especialista
de resolucin en relacin con las
en obstetricia y anestesiologa as como la
caractersticas clnicas.
disponibilidad de hemoderivados y de unidad de
terapia intensiva (UTI). Medidas para evitar complicaciones:
Debe ser referida con va perifrica a. Interrupcin del embarazo al llegar al
permeable, soluciones cristaloides intravenosas y trmino o al identificar la madurez fetal.

285
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

b. Antes del trmino: deber tener vigilancia estricta en una

unidad de cuidados intermedios o UTI si
Si se logra controlar el sangrado, se debe
existen complicaciones como shock
mantener en reposo en cama.
hipovolmico, CID y deterioro de la
Induccin de maduracin pulmonar fetal
funcin renal.
entre 24---34 semanas con corti-
costeroides: Alta hospitalaria:
Dexametasona: Cuatro dosis de 6 mg va Se indica el alta mdica una vez que los
intramuscular, administradas cada 24 parmetros clnicos y de laboratorio estn dentro
horas, o de lmites normales, con controles semanales y
Betametasona: Dos dosis de 12 mg va referencia a consulta externa.
intramuscular, administradas cada 24
Alta en consulta externa:
horas.
Una vez pasados los 42 das de puerperio.
Si se presenta actividad uterina est
indicado el uso de tero inhibidores, que
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
no tengan efectos secundarios PLACENTA
cardiovasculares.
Semanalmente, se debe realizar: Definicin:
Seguimiento ultrasonogrfico para El Desprendimiento Prematuro de Placenta
descartar restriccin de crecimiento (DPP) es la separacin, parcial o completa de la
intrauterino y acretismo. Los hallazgos placenta que normalmente se encuentra inserta,
ultrasonogrficos son: antes del tercer perodo del parto o del
a. Prdida de la ecogenicidad retro- nacimiento del feto.
placentaria. La nomenclatura puede ser variada:
b. Presencia de digitaciones en el desprendimiento precoz de la placenta, abruptio
miometrio. placentae, hematoma retroplacentario, ablatio
c. Presencia de espacios intervellosos placentae, hemorragia accidental, etc.
en el miometrio. La incidencia del desprendimiento prematuro
d. Identificacin de vasos por Doppler. de la placenta, incluida cualquier separacin de
la placenta previa al parto, es aproximadamente
Seguimiento mdico y de enfermera:
de 1 por cada 150 partos. La forma grave, que
Reevaluaciones: puede producir la muerte del feto y poner en
peligro la vida de la madre, se presenta
Durante el embarazo, control prenatal
nicamente en alrededor de 1 por cada 830
segn lo especificado anteriormente.
embarazos, (0,12-%).
Hospitalizar ante cualquier sangrado.
Una vez resuelto el caso, las Factores de riesgo:
reevaluaciones van a depender de la Entre los factores de riesgo asociados al
magnitud del sangrado y del desprendimiento prematuro de la placenta, se
compromiso materno y fetal. La paciente pueden mencionar:

286
 COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

compensada (hipo-fibrinogenemia entre

Un desprendimiento prematuro de
50 y 250 mg/dl). A la inspeccin de la
placenta en un embarazo previo. Despus
placenta hay entre el 30-% y 50-% de
de un episodio previo la recurrencia es
desprendimiento. Representa el 27-% de
de 10-% a 17-%; despus de dos episodios
todos los casos.
previos, la probabilidad de recurrencia
Grado 3: Puede haber desde ausencia de
excede el 20-%.
sangrado hasta sangrado abundante,
Hipertensin arterial durante el
desprendimiento grave, hemorragia
embarazo. Aproximadamente 50-% de los
interna o externa, con shock materno,
casos de desprendimiento prematuro de
ttanos uterino, muerte fetal y con
placenta son lo suficientemente graves
frecuencia coagulacin intravascular
como para causar muerte fetal estn
diseminada (CID) existiendo entre el 50
asociados con hipertensin.
% y 100-% de desprendimiento
Edad avanzada de la madre.
placentario. Representa el 24-% de todos
Multiparidad.
los casos.
Sobredistensin uterina (embarazos ml-
tiples, polihidramnios). Criterios de diagnstico:
Diabetes. La sintomatologa del desprendimiento
Tabaquismo, consumo de alcohol y/o prematuro de la placenta puede variar muy
cocana. ampliamente desde la forma totalmente
Deficiencia de cido flico. asintomtica y cuyo diagnstico se hace al
momento del alumbramiento, hasta las
Clasificacin de la enfermedad:
manifestaciones ms clsicas de dolor, sangrado
Grado-0: Clnicamente no existen genital, hipertona uterina y compromiso fetal.
sntomas y el diagnstico no se establece
1. Antecedentes maternos (factores de
al examinar la placenta.
riesgo): Trastornos hipertensivos del
Grado 1: Hay sangrado genital leve con o
embarazo (44-% de todos los casos de
sin leve hipertona. No hay sufrimiento
DPP se asocian a hipertensin materna),
fetal, no hay taquicardia ni signos de
traumatismos abdominales, antecedentes
coagulopata. Hay menos del 30-% de
de DPP, patologa mdica del embarazo
desprendimiento placentario. Representa
como hidramnios, embarazos gemelares,
el 48-% de todos los casos.
tabaquismo, consumo de alcohol o
Grado 2: Puede haber desde ausencia de
drogas, cordn umbilical corto,
sangrado hasta sangrado moderado.
descompresin brusca del tero,
Dolor e hipertona uterina. Taquicardia
leiomioma retroplacentario, postamnio-
con cambios ortostticos de la frecuencia
centesis, corioamnionitis, RPM
cardiaca materna. Hay compromiso fetal
prolongada (ms de 24 horas), gestantes
importante con sufrimiento fetal y/o
menores de 20 y mayores de 35 aos,
muerte fetal. Puede haber coagulopata
sexo fetal masculino, bajo nivel

287
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
socioeconmico, alfafetoproteina srica
elevada en el segundo trimestre
(incremento de 10 veces).
2. Sntomas y signos:
Dolor abdominal intenso y de inicio
brusco. Este puede ser referido a la
regin lumbosacra cuando la insercin
placentaria es fndica o en la cara
posterior del tero.
Sangrado genital que puede ser escaso y
oscuro cuando se trata de la forma oculta
(hematoma retroplacentario)
abundante y oscuro (desprendimientos
del borde placentario).
Hipertona uterina, exploracin uterina
dolorosa.
Cuadro de anemia aguda y shock no
relacionado con el sangrado:
hipotensin, taquicardia, palidez, sudo-
racin, oliguria, prdida de conciencia,
etc.
Procedimientos clnicos y paraclnicos:
1. Elaboracin de una buena historia
clnica, en la medida que el compromiso
de la paciente lo permita, e interrogar a
los familiares. Evaluacin del grado de
compromiso hemodinmico materno y
fetal.
2. Evaluacin clnica:
Verificar los signos vitales.
Evaluacin del tono y la sensibilidad
uterina, auscultacin de foco fetal,
palpacin de partes fetales, colocacin de
espculo vaginal inicialmente, depen-
diendo de la cuanta del sangrado y
estado de la paciente, para evaluar
caractersticas del sangrado y ver el
cuello uterino. Realizar tacto vaginal si
se descarta placenta previa y/o la clnica
es sugerente de DPP para evaluar grado
de dilatacin del cuello uterino.
Tomar las respectivas muestras de
sangre para evaluar hemograma
completo, qumica sangunea, pruebas de
coagulacin, productos de degradacin
de la fibrina (PDF), dmero D, solicitar a
banco de sangre, tipiaje y fijar productos
sanguneos como sangre total,
o concentrado globular, crioprecipitado,
plaquetas, fibringeno, y transfundir en
caso de ser necesarios.
Dentro de los mtodos auxiliares para el
diagnstico tenemos el ultrasonido, que
es til para hacer diagnstico diferencial
con otras patologas obsttricas que
pueden ser causa de sangrado genital
como placenta previa, aunque el valor de
este es limitado a los casos que cursan
con poca sintomatologa, grado 0 o 1,
porque por lo general la forma ms
frecuente de presentacin es la forma
grave que amerita resolucin inmediata.
Diagnstico diferencial
Se debe hacer con todas las patologas que
cursan con sangrado genital como lo son:
Placenta previa, implantacin de la
placenta en el segmento uterino inferior;
cuyo cuadro clnico se caracteriza por
sangrado genital rojo rutilante que
puede ser leve, moderado o severo, el
tono uterino es normal.
Ruptura uterina, cursa con dolor
abdominal difuso, sangrado genital
288
 COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

abundante, aumento de la sensibilidad presencia de especialista en obstetricia y

uterina, signos de shock materno y anestesiologa as como la disponibilidad de
sufrimiento fetal agudo con una alta hemoderivados y de unidad de terapia intensiva
mortalidad fetal. (UTI) y debe ser trasladada con va perifrica
Corioamnionitis, infeccin de la cavidad permeable, soluciones cristaloides intravenosas y
uterina, que cursa con dolor abdominal, oxgeno, en ambulancias dotadas
dinmica uterina y aumento de la adecuadamente y acompaada por personal
sensibilidad uterina. mdico y paraclnico, adems de un familiar.
Debe garantizarse el cupo en el sitio donde
Clasificacin del riesgo: ser trasladada, a travs de la red hospitalaria. La
Las pacientes que presenten antecedentes y/o hoja de referencia debe llevar detallado
factores de riesgo para DPP, deben considerarse identificacin de la paciente, motivo de consulta
de alto riesgo obsttrico tipo II. y manejo en el sitio de choque, as como del
Nivel de atencin: procedimiento seguido para estabilizar a la
Su tratamiento debe ser en el nivel 2, en paciente.
hospitales tipo 3 y 4. Conducta que se seguir:

Medidas teraputicas bsicas o iniciales: Criterios de hospitalizacin:

Debe hospitalizarse toda paciente que
Garantizar dos vas venosas perifricas
presente sangrado genital anteparto de
permeables de buen calibre con un
cualquier cuanta; que presente factores de
catter N 16 o 18. Mantener la
riesgo asociados y signos y sntomas sugestivos
reposicin de lquidos con soluciones
de DPP parcial o completo, o compromiso
cristaloides y/o hemoderivados, segn
materno y fetal.
sea el caso. Corregir la coagulopata, si
est presente. Plan teraputico:
Vigilancia estricta por parte del personal Depender del compromiso materno y la
de enfermera. Control estricto de signos viabilidad fetal:
vitales bien sea horario o menos, de
Si se trata de embarazos a trmino o con
acuerdo a la gravedad del cuadro.
cuadros severos de DPP, el tratamiento
Vigilar signos de alarma.
ha de ir encaminado a tres fines:
Valorar el bienestar fetal mediante
contener la hemorragia, combatir el
ecografa y/o Doppler y monitoreo fetal,
estado anmico y evacuar el tero. Se
segn la condicin clnica de la paciente.
recomienda resolucin del caso por va
Criterios de referencia y traslado: baja si hay trabajo de parto avanzado con
La paciente que ingresa a un centro de nivel feto muerto o vivo, estabilidad materna y
1 con signos de alarma tales como sangrado no exista contraindicacin obsttrica al
genital y dolor abdominal, debe ser referida al parto.
nivel 2, hospitales tipo 3 y 4. Se requiere la

289
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
La cesrea es a menudo necesaria
cuando la paciente est lejos del trmino,
o no ha iniciado trabajo de parto, o
cuando hay compromiso materno o fetal.
Si la hemorragia no puede ser corregida
despus del parto o cesrea, puede ser
necesaria la realizacin de una
histerectoma, previa a la imple-
mentacin de otras medidas como
ligadura de las uterinas o de las
hipogstricas, y otras para control de la
atona-hipotona, si esta se presenta.
Uso de hemoderivados: Una prdida
sangunea de aproximadamente 2 litros o
la inestabilidad hemodinmica, requiere
la utilizacin de hasta 2 a 4 unidades de
concentrado globular (CG)
pendientemente de los valores
hemoglobina y hematocrito. Se sugiere
una unidad de plasma fresco congelado
(PFC) por cada 5 CG. Se deben colocar
hasta 10 unidades de plaquetas (recuento
menor de 50.000 plaquetas) y pueden
requerirse 6 a 12 unidades de
crioprecipitado, sobre todo si la paciente
va a ciruga. Ante una prdida sangunea
de ms de 2 litros, considerar la
posibilidad de CID.
La coagulopata, si est presente, debe ser
corregida.
Si el cuadro clnico es leve y el embarazo
es pretrmino, se puede tener una
conducta expectante y realizar
evaluacin con ultrasonido, con
vigilancia estricta de signos de deterioro
materno o fetal. Indicar inductores de
madurez fetal en embarazos menores de
34 semanas, cuando se trate de DPP leve
y conducta expectante.
Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de
pacientes Rh negativas no sensibilizadas.
Seguimiento mdico y de enfermera:
Reevaluaciones:
Las reevaluaciones van a depender del grado
de DPP y compromiso materno y fetal. Debe
tener vigilancia estricta en una unidad de
cuidados intermedios o UTI si existen
inde- complicaciones como shock hipovolmico, CID
de y deterioro de la funcin renal. En casos de DPP
leve con estabilidad materna evaluaciones cada
seis horas de signos vitales y/o complicaciones.
Alta hospitalaria:
Se indica el alta mdica una vez los
parmetros clnicos y de laboratorio estn dentro
de lmites normales, con controles semanales y
referencia a consulta externa.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales
y atencin obsttrica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Caracas 2012.
290
 CAPTULO XXXVI

Parto pretrmino, amenaza de parto pretrmino

Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud

PARTO PRETRMINO con parto pretrmino previo, fetos

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Definiciones:
Parto Pretrmino (PP):
Es el que ocurre entre las 22 semanas y antes
de las 37 semanas de gestacin.
Amenaza de Parto Pretrmino (APP):
Es la presencia de contracciones uterinas con
frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos
de duracin por palpacin, que se mantienen
durante un lapso de 60 minutos, con
borramiento del cuello uterino de 50% o menos
y una dilatacin igual o menor a 3 cm entre las
22 semanas y antes de las 37 semanas de
gestacin.
Trabajo de Parto Pretrmino (TPP):
Dinmica uterina igual o mayor a la anterior,
con borramiento del cuello mayor al 50-% y una
dilatacin de 4 cm o ms.
Una vez producido el parto prematuro, se
debe hacer un manejo ptimo del recin nacido
para disminuir su mortalidad y morbilidad
inherentes a la prematuridad y al tratamiento
instaurado.
Clasificacin de la enfermedad:
El parto pretrmino puede ser:
Parto Pretrmino idioptico o
espontneo: Generalmente se relaciona
muertos y aborto tardo, factores
socioeconmicos: cigarrillo, alcohol,
txicos, estilo de vida, trabajo fsico
intenso, estrs, edades extremas.
Parto Pretrmino secundario a rotura
prematura de membranas.
Parto Pretrmino inducido o iatrognico:
Por presentarse patologas maternas o
fetales que empeoraran si contina el
embarazo.
Criterios de diagnstico:
La triada clsica contracciones uterinas,
con modificaciones cervicales docu-
mentadas, entre 22 y 37 semanas de
gestacin.
Medicin de la longitud cervical por
ultrasonidos, usada como mtodo
complementario.
Procedimientos clnicos y paraclnicos:
Historia clnica:
Identificacin de factores de riesgo:
Antecedentes de parto pretrmino.
Antecedente de rotura prematura de
membranas.
Infecciones vagino-cervicales.
Infecciones sistmicas: urinarias.
Paciente fumadora.

291
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Examen clnico: ginecologa y unidad de terapia intensiva

neonatal (UTIN).
Evaluar condiciones generales.
Examen ginecolgico para evaluar Criterios de referencia y traslado:
modificaciones cervicales: longitud, Toda paciente con sospecha o diagnstico de
borramiento, dilatacin. amenaza de parto pretrmino o trabajo de parto
pretrmino debe ser enviada de inmediato a un
Laboratorio:
centro de nivel 2 que cuente con especialista en
Hematologa completa. obstetricia y ginecologa y UTIN. Debe ser
Examen de orina. trasladada en ambulancia, acompaada por
Protena C reactiva. personal mdico, con todas las medidas que
Cultivo de secrecin vaginal. garanticen la estabilidad de la paciente. Debe
iniciarse la teroinhibicin y administrar la
Ecosonograma transvaginal.
primera dosis de inductores de maduracin
Diagnstico diferencial: pulmonar de acuerdo al esquema indicado
El diagnstico diferencial se plantea con: anteriormente.
Trabajo de parto. Conducta a seguir:
Desprendimiento prematuro de placenta
Criterios de hospitalizacin:
normo inserta.
Toda paciente con amenaza de parto
Rotura prematura de membranas.
pretrmino debe ser hospitalizada.
Infeccin urinaria.
Patologa abdominal extragenital. Plan teraputico:

Clasificacin del riesgo: Hospitalizacin.

Toda paciente con sospecha de amenaza de Reposo absoluto en cama hasta que se
parto pretrmino o trabajo de parto pretrmino haya cumplido el tratamiento.
debe ser referida al nivel 2 de atencin, Tratamiento mdico:
especialmente hospitales que cuenten con
unidad de terapia intensiva neonatal. a. tero inhibicin:
Utilizar alguna de las siguientes alternativas:
Nivel de atencin:
Betamimticos: Fenoterol.
Identificar durante el control prenatal los
Inhibidores de los canales de calcio:
factores de riesgo para parto pretrmino, estas
Nifedipina.
pacientes deben ser derivadas al nivel
Inhibidores de la sntesis de
secundario.
prostaglandinas: Indometacina.
Toda paciente con sospecha de amenaza de
Sulfato de magnesio.
parto pretrmino o trabajo de parto pretrmino
debe ser tratada en un centro de nivel 2 que No se recomienda combinacin de tero-
cuente con especialista en obstetricia y inhibidores. No se ha probado la ventaja de

292
 PARTO PRETRMINO, AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
mantener tratamiento tero-inhibidor de
mantenimiento. Se contraindica la tocolisis en
casos de corioamnionitis, sufrimiento fetal
intraparto o muerte fetal, desprendimiento
prematuro de placenta normo inserta, placenta
previa sangrante, hemorragia vaginal no
diagnosticada, preeclampsia-eclampsia, diabetes
materna no estabilizada. Hay una
contraindicacin relativa para hipertensin
arterial crnica, eritroblastosis fetal as como
restriccin del crecimiento fetal. Asimismo, se
deben tener en cuenta las contraindicaciones
para cada tipo de tocoltico.
b. Induccin de la madurez pulmonar:
Se produce una disminucin significativa del
Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) del
recin nacido en menores de 34 semanas iniciar
a partir de las 28 semanas. Si el parto se produce
antes de 24 horas de administrada la primera
dosis de corticoides, el efecto no es significativo,
pero si el parto ocurre entre 24 horas y siete das
si, al igual que si el nacimiento ocurre despus
de 7 das de administrado.
Betametasona: 12 mg va intramuscular
al ingreso, repetir a las 24 horas (2 dosis).
Si hay riesgo de parto, se puede repetir a
las 12 horas.
Dexametasona: 6 mg intramuscular cada
12 horas durante 2 das (4 dosis) en caso
de no contar con lo anterior.
No repetir el tratamiento.
Con este tratamiento tambin se mejora
el pronstico con relacin a hemorragia
intraventricular y a enterocolitis
necrotizante, por tanto disminuye la
mortalidad perinatal.
Antibioticoterapia si se asocia con rotura
293
prematura de membranas o patologas
infecciosas.
En caso de que el trabajo de parto progrese, o
que la paciente ingrese en fase activa del trabajo
de parto, se debe atender el parto:
a. Presentacin ceflica de vrtice: va vaginal.
b. Presentaciones diferentes a la ceflica de
vrtice y en situacin transversa: cesrea.
c. Si la opcin es quirrgica se debe tener en
cuenta que la incisin uterina indicada es la
segmentaria transversal y que en esta edad
gestacional el segmento est mal formado y
el tratar de extraer el feto por una incisin
muy pequea puede resultar ms
traumtico que el parto vaginal.
d. Por encima de 34 semanas la conducta es
igual que en los embarazos a trmino.
e. Perodo de dilatacin:
Vigilancia estricta del bienestar fetal.
Evitar la amniotoma.
La oxitocina no est contraindicada, pero
debe utilizarse bajo estricto control, para
evitar complicaciones.
f. Perodo expulsivo:
Evitar pujos repetidos innecesarios que
contribuyen con la hipoxia y la
hemorragia ventricular.
Realizar episiotoma amplia.
g. Revisin uterina, bajo anestesia, despus del
perodo placentario.
Seguimiento mdico y de enfermera:
Reevaluaciones y alta de consulta externa:
Para la paciente que recibe tratamiento
mdico, vigilar el cumplimiento del tratamiento,
as como la deteccin de signos de alarma. En
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
pacientes asintomticas se considera el egreso
con control por consulta de alto riesgo. No se
justifica tratamiento ambulatorio con
uteroinhibidores.
Alta hospitalaria:
Al remitir los sntomas y signos.
Dosificacin de tocolticos (uteroinhibidores):
El uso de tero-inhibicin es nicamente para
lograr la induccin de la maduracin pulmonar
fetal, por tanto se recomienda slo la dosis de
ataque.
Betamimticos:
Fenoterol: 2 ampollas (10 mg) en 500 ml
de solucin de glucosa al 5-%.
1g = 10 gotas.
2g = 20 gotas.
4g = 40 gotas.
En infusin intravenosa continua (de
preferencia con bomba de infusin), con
regulador de goteo con escala o con
microgotero.
Se comenzar la infusin intravenosa en
su dosis mnima de 1 g/minuto. Si a los
20 minutos la inhibicin es incompleta, y
la frecuencia cardiaca materna no supera
los 120 latidos por minutos se aumentar
a su dosis intermedia de 2 g/minutos, se
esperan otros 20 minutos y si la
respuesta es an insuficiente, se eleva 3
g/minuto, pudiendo llegar si es
necesario a la dosis mxima de 4 g
minuto, siempre que la frecuencia
cardiaca materna sea inferior a 120
latidos por minuto. El tratamiento de
ataque con fenoterol intravenoso debe
disminuir la contractilidad uterina de la
294
amenaza de parto pretrmino en un
perodo de 6---12 horas.
Contraindicaciones de tocolisis con beta
agonistas:
Cardiopata materna sintomtica.
Arritmia materna.
Hipertiroidismo materno.
Diabetes materna mal controlada.
Uso de diurticos depletores de potasio.
Sulfato de magnesio:
En infusin venosa continua con bomba
de infusin o microgotero; solucin de
glucosa al 5-%.
100 ml ms 4 g de sulfato de magnesio,
administrarlo en 15---30 minutos.
Dosis de mantenimiento: 2---4 g/hora,
dependiendo de la respuesta clnica y del
monitoreo de toxicidad.
Monitorizacin: diuresis mayor de 30
cc/hora, reflejos osteotendinosos no
deben abolirse, frecuencia respiratoria
15/minuto. Determinacin de niveles
sanguneos.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas:
Indometacina:
Dosis de inicio: 100 mg va rectal,
recordar que es muy gastrolesiva.
Mantenimiento: 25 mg/4---6 horas por 24
- 48 horas.
Se puede usar slo hasta la semana 31 de
gestacin.
Contraindicaciones: lcera gastro-
duodenal, hemorragia digestiva superior
reciente, enfermedad renal, discrasias
sanguneas, embarazos mayores de 31
semanas, presencia de oligoamnios.
 PARTO PRETRMINO, AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

Bloqueantes de los canales de calcio: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Nifedipina: Protocolos de atencin. Cuidados prenatales

Dosis de inicio: 30 mg VO, o 10 mg va y atencin obsttrica de emergencia.

Ministerio del Poder Popular para la Salud.
sublingual.
Caracas 2012.
Mantenimiento: 2 mg cada 4---6 horas
por 48 horas.

295
 CAPTULO XXXVII

Certificado de nacimiento
Direccin Nacional de Epidemiologa

NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y Municipio y/o distrito sanitario.

FUNDAMENTO LEGAL DE LOS
CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-25
DEFINICIN
Es un documento sanitario, mdico legal de
uso estadstico por el Ministerio del Poder
Popular para la Salud (MPPS), el Instituto
Nacional de Estadsticas (INE) y el Consejo
Nacional Electoral (CNE), en el cual se recolecta
informacin sanitaria y socio demogrfica;
certificado por el mdico o partero que atendi
el parto, donde se demuestra el hecho del
nacimiento y la filiacin con el registro de los
datos del recin nacido, la madre y el padre.
RESPONSABILIDADES JURIDICAS
LOS FUNCIONARIOS PBLICOS
Jurdicamente los funcionarios pblicos
pueden estar inmersos en las
responsabilidades ms importantes del mbito
legal, de comprobarse un hecho delictivo:
Responsabilidad Civil.
Responsabilidad Penal.
Responsabilidad Administrativa.
Entes que intervienen:
Direccin General de Epidemiologa.
Direccin de Informacin y Estadstica
en Salud.
Direccin Estadal de Epidemiologa.
Unidades de informacin y estadsticas
en salud.
Establecimientos de salud pblicos y
privados.
Instituto Nacional de Estadstica.
Oficinas y/o unidades de registro civil.
ESTRUCTURA DEL CERTIFICADO DE
NACIMIENTO EV-25
Primera Parte: Identificacin del recin nacido
y de sus progenitores.
Seccin I: Datos del nacimiento.
Seccin II: Datos de la madre al nacer el
nio(a).
Seccin III: Datos del padre al nacer el
DE nio(a).
Seccin IV: Datos del registro civil.
En el reverso de cada hoja se encuentra la
informacin podogrfica del nio(a) e
tres impresiones dactilares de la madre.
NORMAS GENERALES
Se prohbe certificar nacimientos, en
duplicados o copias fotostticas del
Certificado de Nacimiento EV-25. Los
nacimientos se deben registrar en un
ejemplar original del Certificado de
Nacimiento EV-25.
El contenido del Certificado de
Nacimiento EV-25, es de carcter
estrictamente secreto y no podr ser

297
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

divulgado ni utilizado en forma

LLENADO DEL CERTIFICADO
individualizada, sino exclusivamente en
forma estadstica global y como registro Debe tenerse en cuenta lo siguiente:
sanitario, de acuerdo a lo establecido en
Llenarse con bolgrafo negro o azul, en
la Ley de la Funcin Pblica de
forma original, con letra clara y de
Estadstica. En los Artculos 19, 20 y 21.
imprenta, no se deben utilizar
Es responsabilidad del Personal de
abreviaturas ni siglas en ninguno de los
Informacin y Estadsticas en Salud;
espacios.
supervisar, asesorar y actualizar al
Inmediatamente despus de ocurrido el
personal que interviene en el proceso de
hecho vital del nacimiento del recin
llenado para que se cumplan las normas
nacido. En presencia del declarante, para
establecidas y garantizar oportunamente
que ste suministre todos los datos
la disponibilidad del Certificado de
exigidos en el Certificado de Nacimiento
Nacimiento EV-25, que est bajo su
EV-25.
custodia, una vez ocurrido el nacimiento.
Considerando los datos contenidos en la
Cuando sea un parto extra-hospitalario,
historia clnica de la madre.
la madre con el recin nacido y la
Siga el mismo orden que tienen las
persona que atendi el parto deben
preguntas en el Certificado de
acudir al establecimiento de salud ms
Nacimiento EV-25 y llenar todos los
cercano en un tiempo establecido de 48
campos en la original.
horas, permitiendo que el mdico realice
No dejar en blanco ninguna pregunta, en
la revisin y compruebe el parto, para
caso de no obtener respuesta por parte
posteriormente emitir el Certificado de
del declarante coloque la frase No
Nacimiento EV-25. En caso de un parto
suministra informacin o No
extra hospitalario despus de las 48 horas
responde.
debe regirse por el Articulo 19 de las
Los valos se deben rellenar
Normas para Regular los Libros, Actas y
completamente y no marcar con equis
Sellos del Registro Civil.
(X).
Artculo 19. Nacimientos extrahospitalarios: No se deben maltratar, doblar, ni
Para la inscripcin en el registro civil de los plastificar los Certificados de
nacimientos extrahospitalarios ocurridos en la Nacimiento.
Repblica Bolivariana de Venezuela se omitir Revisar los Certificados de Nacimiento
la presentacin del Certificado Mdico de antes de remitirlos, asegurndose que
Nacimiento y se requerir declaracin jurada de todos los datos estn conformes.
la partera, partero o la persona que atendi el En los casos de extravo o hurto de
parto y la constancia emitida por el Consejo Certificados de Nacimiento EV-25, la
Comunal que de fe de la ocurrencia en la autoridad mxima del establecimiento
comunidad. de Salud, debe notificar inmediatamente,

298
 CERTIFICADO DE NACIMIENTO

por escrito, a la Direccin Estadal de Manual Descriptivo de Cargos de los

Epidemiologa, quien iniciar la Funcionarios pblicos debe ser como sigue:
investigacin del caso; y de confirmarse,
Profesionales y tcnicos en registros y
lo sustentar y notificar a la Direccin
estadsticas de salud:
General de Epidemiologa del Ministerio
Primera Parte:
del Poder Popular para la Salud, sta a su
vez notificar a la Direccin de Identificacin del recin nacido y de sus
Informacin y Estadsticas en Salud progenitores.
(DIES), para iniciar el proceso legal 1. Lugar de ocurrencia.
correspondiente; as como a la Oficina 2. Nombre del centro hospitalario.
Nacional de Registro Civil del CNE. 3. Apellidos y nombres del nio.
Cuando algn Certificado de Nacimiento 4. Datos de la madre.
EV-25, sufra daos por enmiendas, mal 5. Datos del padre.
llenado, errores o manchas, debe ser
Seccin I:
anulado y sustituido por otro certificado
y en el mismo colocar la causa de la Datos del nacimiento.
anulacin. Nacimiento ocurrido en:

Artculo 86 de la Ley Orgnica de Registro Civil: Seccin II:

Cuando los nacimientos ocurran en Datos de la madre al nacer el nio(a):
establecimientos pblicos o privados donde 1. Lugar de nacimiento.
funcionen unidades de registro civil, el nio o la 2. Fecha de nacimiento.
nia deber ser inscrito de forma inmediata al 3. Edad en aos cumplidos.
nacimiento. 4. Situacin conyugal actual.
Si el nacimiento ocurriere en 5. Aos de matrimonio o unin.
establecimientos donde no exista unidad de 6. Sabe leer y escribir.
registro civil o fuese parto extra-hospitalario el 7. Nivel educativo.
lapso se extender hasta los 90 das de haberse 8. Ocupacin.
producido el nacimiento en cuyo caso los 9. Profesin.
obligados a declarar se dirigirn al registro civil 10.Pertenece a alguna etnia.
que corresponde a efectuar la presentacin del 11.Habla idioma de etnia.
nio o nia.
Slo se har un registro civil por nacimiento Seccin III:
y se inscribirn slo los nacidos vivos, aunque Datos del padre al nacer el nio(a):
fallezcan instantes despus. 1. Lugar de nacimiento.
La responsabilidad en el llenado de la 2. Fecha de nacimiento.
informacin solicitada en el instrumento, segn 3. Edad en aos cumplidos.
normativas de las funciones establecidas en el 4. Situacin conyugal actual.
5. Aos de matrimonio o unin.

299
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

6. Sabe leer y escribir.

En el tem de observaciones: En caso de
7. Nivel educativo.
anular el Certificado colocar la causa de
8. Ocupacin.
anulacin.
9. Profesin.
10.Pertenece a alguna etnia.
DISTRIBUCIN DE LAS HOJAS
11.Habla idioma de etnia.
Distribucin de las hojas que componen un
Responsabilidad del llenado del personal
ejemplar, una vez capturada la informacin.
mdico:
El Certificado de Nacimiento EV-25, est
Primera Parte:
elaborado en papel qumico y auto copiante,
1. Fecha de nacimiento. consta de cinco (5) ejemplares, un original y
2. Hora de nacimiento. cuatro copias de un mismo tenor que se
3. Semanas de gestacin. distribuirn de la manera siguiente, segn sea el
4. Sexo. caso.
5. Talla.
Caso A: Existen Unidades de Registro Civil en el
6. Peso al nacer.
Establecimiento de Salud (URCES):
7. Responsable de la certificacin.
Original: Madre o padre.
Seccin I. Datos del nacimiento:
Primera copia: Se queda en el
1. Tipo de embarazo. establecimiento de salud, quien la
2. Tipo de parto. remitir al municipio y/o distrito
3. Persona que atendi el parto. sanitario.
Segunda copia: Se remitir a los registros
Seccin II. Datos de la madre al nacer el nio:
civiles.
1. Nmero de hijos. Tercera copia: Se archivar en la historia
2. Consulta prenatal. clnica de la madre n el establecimiento
de salud pblico o privado.
RESPONSABILIDAD DEL REGISTRO Cuarta copia: Se remitir al Instituto
CIVIL Y ENFERMERA Nacional de Estadstica.
Seccin IV: Caso B: No existen Unidades de Registro Civil
El llenado de la informacin de los tems en el Establecimiento de Salud (URCES):
del nmero 1 al 6 es responsabilidad de Original, segunda y cuarta copia: Madre
la Oficina y/o Unidad de Registro Civil. o padre.
Al enfermero(a), le corresponde llenar los Primera copia: Se queda en el
siguientes tems en el reverso del Crtificado: establecimiento de salud, quien la
remitir al municipio y/o distrito
1. Impresiones podogrficas del nio(a). sanitario.
2. Impresiones dactilares de la madre.

300
 CERTIFICADO DE NACIMIENTO
Tercera copia: Se archivar en la historia
clnica de la madre en el establecimiento
de salud pblico o privado.
RECOMENDACIONES
Basadas en las fallas observadas en forma
recurrente:
En los casos en que el recin nacido no
tenga nombre deben colocar los
apellidos de los padres.
En todos los Certificados de Nacimientos
elaborados es necesario colocar el sexo.
En el llenado de los datos de la madre y
del padre se debe colocar la direccin de
residencia en ambos y no colocar la
misma.
301
En la seccin datos del nacimiento,
referente al sitio de nacimiento
especifique si fue por ejemplo: Carro,
ambulatorio, CDI, va pblica,
ambulancia, hacienda, etc. y evitar
colocar en tems N 4 otro lugar.
En los datos del lugar de nacimiento de
la madre, especificar el Estado,
habitualmente solo colocan el pas.
Referente al nmero de hijos, debe ser
llenado completo, especificando el
nmero total de hijos que la parturienta
ha tenido, de manera que el nmero
total de hijos sea igual a la sumatoria de
los nacidos vivos y nacidos muertos.
 CAPTULO XXXVIII

Certificado de defuncin
Direccin Nacional de Epidemiologa

NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y Responsabilidad Penal.

FUNDAMENTO LEGAL DE LOS Responsabilidad Administrativa.
CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-14
Entes que intervienen:

DEFINICIN Direccin General de Epidemiologa.

Es un documento sanitario, mdico legal de
uso estadstico por el Ministerio del Poder
Popular para la Salud (MPPPS), el Instituto
Nacional de Estadsticas (INE) y el Consejo
Nacional Electoral (CNE), en el cual se recolecta
informacin sanitaria, socio demogrfica,
principales causas de muerte ocurridas y
registradas en todo el territorio nacional y datos
de identificacin de la persona fallecida.
Esta informacin sirve de insumo para
elaborar los indicadores de mortalidad, con la
finalidad de desarrollar polticas de vigilancia y
control de enfermedades de inters en salud
pblica y para la actualizacin del Registro
Electoral. Adems representa el instrumento
indispensable para efectuar la declaracin y
elaboracin de las Actas de Defuncin. (Artculo
128. Ley Orgnica de Registro Civil).
RESPONSABILIDADES JURDICAS
LOS FUNCIONARIOS PBLICOS
Jurdicamente los funcionarios pblicos
pueden estar inmersos en las
responsabilidades ms importantes del mbito
legal, de comprobarse un hecho delictivo:
Responsabilidad Civil.
Direccin de Informacin y Estadstica
en Salud.
Direccin Estadal de Epidemiologa.
Municipio y/o distrito sanitario.
Unidades de informacin y estadsticas
en salud.
Establecimientos de salud pblicos y
privados.
Instituto Nacional de Estadstica.
Oficinas y/o unidades de registro civil.
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
Las defunciones se deben registrar en un
ejemplar original del Certificado de
Defuncin EV-14. Se prohbe en copias.
El contenido del EV-14, es estrictamente
secreto, ser utilizado en forma
estadstica global, de acuerdo a lo
dispuesto en la Resolucin N 03 del
DE MSAS de 1950, y en la Ley de la Funcin
Pblica de Estadstica.
El EV-14, es de carcter sanitario; y su
uso ser para tramitar el Acta de
tres
Defuncin y el Permiso de Inhumaciones
y Cremacin.
En los casos de extravo o hurto de EV-
14, la autoridad mxima de Estadsticas

303
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

de Salud o Medicatura Forense, debe Hechos violentos.

notificar por escrito, a la Direccin
Estadal de Epidemiologa, quien iniciar
la investigacin y de confirmarse, lo
notificar a la Direccin General de
Epidemiologa del MPPS esta notificar a
la (DIES), para iniciar el proceso legal.
En casos de jurisdicciones donde no
cuenten con personal mdico o forense,
el llenado del EV-14, ser responsabilidad
de la mxima autoridad sanitaria, quien,
habilitar procedimientos especiales para
garantizar el registro de esta defuncin.
DISTRIBUCIN DE LAS HOJAS
Distribucin de las hojas del EV-14, una vez
capturada la informacin:
Original: Direccin de Epidemiologa.
Primera copia: Registro Civil.
Segunda copia: Instituto Nacional de
Estadsticas INE.
Tercera copia: Consejo Nacional
Electoral CNE.
Accidentes de trnsito.
Muerte domiciliaria por enfermedad des-
conocida.
Sitio donde debe ser llenado:
Medicatura forense.
Responsable del llenado:
Mdico forense.
c. Muertes domiciliarias por enfermedades
conocidas:
Sitio donde debe ser llenado:
Establecimiento de salud ms cercano,
con su respectivo informe sobre el
diagnstico, tratamiento y la
identificacin del mdico tratante.
Si est el Mdico tratante y no tiene el
EV-14, debe dirigirse al Distrito Sanitario
del Municipio donde ocurri la muerte
con su respectivo Informe de Defuncin.
Responsable del llenado:

Mdico tratante.
LLENADO DEL CERTIFICADO SEGN Mdico del establecimiento de salud ms
TIPO Y LUGAR DE OCURRENCIA cercano.
a. Muerte Intrahospitalaria:
MUERTES FETALES
Sitio donde debe ser llenado:
No se elabora Certificado de Nacimiento
En el establecimiento de salud sea
EV-25, solo el Certificado de Defuncin
pblico o privado (Ambulatorio urbano o
EV-14 a todos los nacidos muertos,
rural).
independientemente de su edad
Responsable del llenado: gestacional.
Para los efectos de inhumacin,
Mdico y el tcnico de informacin y
cremacin o donacin, se deben seguir
estadsticas de salud.
los siguientes lineamientos:
b. Muerte extrahospitalaria:

304
 CERTIFICADO DE NACIMIENTO

Feto no reclamado por los familiares: gestionara el enterramiento ante el

El personal de informacin y estadsticas
de salud, debe obtener la autorizacin de
la madre para renunciar al producto de
la gestacin.
Promocin social, tramitar ante la
Oficina o Unidad de Registro Civil, el
permiso de inhumacin, cremacin o
donacin, con la copia del EV-14 y
cementerio.
Recin nacido fallecido reclamado por el
familiar o interesado para su inhumacin,
cremacin o donacin:
Se elabora el EV-14 y el permiso de
traslado si lo requiere, se le entrega a los
Familiares, para que proceda a realizar
los trmites ante la Oficina o Unidad de
Registro Civil.

305
 CAPTULO XXXIX

Programa ampliado de inmunizaciones (PAI)

Ministerio del Poder Popular para la Salud

INTRODUCCIN Gaceta Oficial Extraordinaria N 36.860

de fecha 30/12/1999.
El Programa Ampliado de Inmunizaciones Artculos 03, 05, 09, 11, 12 y 44 de la Ley
(PAI) en Venezuela tiene prioridad alta para el Orgnica de Salud de la Repblica
Gobierno Bolivariano, por esta razn en los Bolivariana de Venezuela. Gaceta Oficial
ltimos aos se han hecho grandes esfuerzos en N 36.579 de fecha 11/11/1998, y
incorporar ms vacunas al esquema de publicada en Gaceta Oficial N 36.916 de
inmunizaciones y ampliar la proteccin de las fecha 22/03/2000.
mismas para todo el grupo familiar. Artculos 01, 02, 03, 04, 19, 21 y 22 de la
En estos tiempos, donde se plantea un Ley de Inmunizaciones. Gaceta Oficial de
fortalecimiento de todas las polticas en materia la Repblica Bolivariana de Venezuela
de salud, es de gran importancia la realizacin N 35.916 fecha 08/03/1996.
de un Reimpulso del PAI; colocndolo en manos
de los equipos de salud con la finalidad de servir BASES POLTICAS
de instrumento para el fortalecimiento tcnico
en conocimientos bsicos del PAI, discriminados Organizacin Mundial de la Salud
por componentes, en las actividades cotidianas (OMS). 64 Asamblea Mundial de Salud.
del personal a cargo de la vacunacin en todos Ginebra del 16 al 24/05/2011. Metas del
los puestos del pas. Milenio, Objetivo del Milenio 04,
Aspiramos que el personal de salud ejecute Estrategia 02.
las vacunaciones, con la misma mstica y 50 Reunin del Concejo Directivo de la
dedicacin que siempre los ha distinguido. Organizacin Panamericana de la Salud
Para la Direccin General de Epidemiologa y (OPS). Washington DC, del 27/09 al
para la Direccin de Inmunizaciones, es un 01/10/2010. Resolucin CD 50.R8. La
verdadero privilegio el poder seguir salud y los derechos humanos. Resuelto
consolidando la aspiracin de ampliar los B.
espacios de la salud pblica y ratificar el papel Unin de Naciones Sur Americanas
esperanzador del proceso que actualmente vive (UNASUR) Salud. Plan Quinquenal
Venezuela. 2010-2015. Reunin Regional de
consulta: Integracin y convergencia
BASES LEGALES para la salud en Amrica Latina y el
Caribe. Caracas, Venezuela 22 y
Artculos 83 y 84 de la Constitucin de la 23/07/2010. SP/RRC/CSA/ICDI N 09-10.
Repblica Bolivariana de Venezuela.

307
 PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA
rea de Trabajo 03, Resultado 07,
Actividad 7.2.
Primer Plan Socialista (PPS). Proyecto
Nacional Simn Bolvar de Desarrollo
Econmico y Social de la Nacin 2007-
2013 Caracas, Venezuela. Directriz II:
Suprema Felicidad Social Enfoque G:
Objetivo 2.4. Estrategias y poltica 3.1.2.
Profundizar la atencin integral en salud
de forma universal.
ASPECTO ORGANIZCIONAL
Misin:
El Programa Ampliado de Inmunizaciones es
una organizacin constituida por un equipo
multidisciplinario, cuya misin es evitar la
ocurrencia de enfermedades prevenibles por
vacunacin, disminuyendo su morbilidad y
mortalidad mediante la vacunacin de la
poblacin susceptible del grupo familiar y la
vigilancia epidemiolgica oportuna en todo el
territorio nacional.
Visin:
Que toda la poblacin susceptible del grupo
familiar estn inmunizados y atendidos por un
personal comprometido eficaz, efectivo, lder en
investigacin y garante de una inmunizacin de
calidad, incorporando la participacin
comunitaria en el marco de la participacin
social; a fin de garantizar calidad de vida,
cumpliendo con los objetivos estratgicos para
la erradicacin de las enfermedades prevenibles
por vacunacin.
Objetivo:
Disminuir la morbilidad y mortalidad debidas
a enfermedades prevenibles por vacunacin del
308
esquema de la Repblica Bolivariana de
Venezuela.
CONCEPTOS TCNICOS GENERALES
Vacunacin:
Es la administracin de cualquier vacuna,
independientemente de que quien la recibe
quede adecuadamente inmunizado.
Vacuna:
Es una suspensin de microorganismos vivos,
inactivados o muertos, fracciones de los mismos
o partculas proteicas, que al ser administrados
inducen una respuesta inmune que previene la
enfermedad contra la que est dirigida. Muchas
vacunas virales contienen virus vivos atenuados.
La mayora de las bacterianas son preparados
inactivados (muertos).
Inmunizacin:
Es un proceso destinado a inducir o transferir
inmunidad mediante la administracin de un
inmunobiolgico. La inmunizacin activa
consiste en la administracin de todo o parte de
un microorganismo o de un producto
modificado de dicho microorganismo para
evocar una respuesta similar a la producida por
la infeccin natural pero que presente poco o
ningn riesgo para el receptor.
Toxoide:
Es una toxina de origen bacteriano que ha
sido modificada para sustraerle su capacidad
patognica pero conserva su poder antignico.
Inmunoglobulina (Ig):
Es una solucin estril de anticuerpos
humanos. Es obtenida por el fraccionamiento en
fro con etanol de grandes cantidades de sangre
o plasma y contiene entre 15 y 18-% de protena.
 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

Se utiliza como terapia de mantenimiento para Sitio y va de aplicacin:

algunas inmunodeficiencias y para Las vacunas inyectables deben administrarse
inmunizacin pasiva contra ciertas en un sitio con el menor riesgo posible de lesin
enfermedades. nerviosa o vascular. Los sitios preferidos
incluyen la cara antero lateral externa del muslo
Inmunoglobulina especfica:
y la regin deltoidea (parte superior del brazo)
Son preparaciones especiales de
para las vacunas administradas por va
inmunoglobulinas, obtenidas de sangre o
intramuscular o subcutnea.
plasma de donantes preseleccionados, por tener
Normalmente, la cara superior externa del
elevados niveles de anticuerpos contra
glteo no debe emplearse para la vacunacin en
enfermedades especficas, por ejemplo
lactantes porque esta regin consiste
Inmunoglobulina especfica contra Hepatitis B,
principalmente en grasa y por la posibilidad de
Varicela Zoster, Rabia o Ttanos. Se utiliza en
lesionar el nervio citico.
circunstancias especiales para la inmunizacin
pasiva. Simultaneidad:
La mayor parte de las vacunas de uso amplio
Antitoxina:
pueden administrarse en forma simultnea con
Es una solucin de anticuerpos obtenidos del
seguridad y eficacia. No se conocen contra-
suero de animales inmunizados con antgenos
indicaciones para la administracin de vacunas
especficos, son utilizados tanto para tratamiento
mltiples recomendadas de rutina para lactantes
como para inmunizacin pasiva.
y nios.
Antgeno (Ag): Las respuestas inmunes a una vacuna no
Es la sustancia o grupo de sustancias que son interfieren con las respuestas a otras vacunas.
capaces de estimular la produccin de Las vacunas de virus vivos se deben
anticuerpos. En algunas vacunas el antgeno est administrar simultneamente, de no ser posible
claramente definido, por ejemplo polisacrido se debe esperar un perodo de cuatro semanas
neumoccico, toxoide diftrico o tetnico, entre la aplicacin de una y otra.
mientras que en otros, es complejo o
Composicin de los biolgicos:
incompletamente definido por ejemplo virus
La naturaleza especfica y los contenidos de
vivos atenuados, suspensiones de Bordetella
las vacunas difieren entre s, dependiendo de la
pertussis muertas, entre otros.
casa productora, el uso de diferentes cepas o por
Anticuerpos (Ac): la cantidad de unidades viales.
Es una protena, esta es llamada tambin
Lquido de suspensin:
inmunoglobulina, son producidos por las clulas
Puede ser tan sencillo como agua destilada,
plasmticas y son capaces de reaccionar con un
solucin salina o puede ser un lquido complejo
antgeno. El organismo produce un anticuerpo
de cultivo celular. Este lquido puede contener
que es especfico para cada antgeno que
protenas u otros constituyentes derivados del
penetra.
medio y del sistema biolgico en que se est

309
 PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA

produciendo la vacuna (antgenos del huevo, sistmica, hay que citarlo posteriormente para
antgenos derivados de cultivos de tejidos). repetir esa dosis.

Adyuvantes: Falsas contraindicaciones de vacunacin:

Utilizados en vacunas con microorganismos
Reaccin leve a dosis previa de
muertos y fracciones de los mismos tales como:
vacunacin por ejemplo dolor,
compuestos de aluminio, alumbre o calcio para
enrojecimiento o inflamacin en el sitio
incrementar la respuesta inmune. Las vacunas
de la inyeccin.
que los contienen (por ejemplo DPT o TD),
Enfermedades agudas leves sin fiebre,
deben inyectarse profundamente en la masa
como diarreas o gripes.
muscular, para evitar reacciones severas locales
Pacientes que reciben tratamiento
al inyectarse en tejidos subcutneos o
antibitico.
intradrmicos, y nunca se deben congelar.
Pacientes en etapa de recuperacin de
Indicaciones y contraindicaciones: alguna enfermedad.
En ocasiones no se vacuna a la poblacin Nios que nazcan prematuros con un
debido a temores o falsas concepciones con peso mayor de 1,5 Kg.
respecto a la vacunacin; esto origina Exposicin reciente a enfermedades
Oportunidades Perdidas de Vacunacin, que se infecciosas.
dan cuando no se aprovecha para vacunar a un Historia de alergia a medicamentos
nio, a una mujer en edad frtil o embarazada, o (penicilina) u otras alergias inespecficas.
a cualquier adulto, encontrndose la vacuna en Mal nutricin.
condiciones adecuadas y teniendo la poblacin Hospitalizacin.
la necesidad de ser vacunados. Lactancia materna.
Casi no existen contraindicaciones para la
vacunacin, a excepcin de reacciones por DPT, ENFERMEDADES Y VACUNAS DEL
cuando un nio sano presenta convulsiones o ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIN
desmayos dentro de los 3 das siguientes a la
vacunacin. 1. Tuberculosis:

Todo nio debe ser vacunado aunque est Descripcin clnica:

tomando antibiticos y otros medicamentos, Es una enfermedad infecciosa producida por
aunque tenga alergias, granos en el cuerpo o el Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.
ardor en la boca. Ataca principalmente los pulmones
Casos especiales de nios con fiebre, lesionndolos, y puede afectar tambin al
desnutricin o diarreas se vacunan cerebro, intestinos, riones y huesos, entre otros.
normalmente.
Signos y sntomas:
La dosis de polio que se administra en nios
Los enfermos presentan tos, escalofros,
con diarrea, no se registra en el carnet porque
prdida de peso y fiebre.
slo da proteccin local en el intestino y no

310
 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

Afecta principalmente a las personas que portadores (1---7 semanas despus de la

tienen dbil su sistema inmunolgico (de infeccin).
defensa) tales como nios, ancianos, desnutridos, De persona a persona por medio de
diabticos, pacientes con SIDA y alcohlicos. secreciones Nasofarngeas (2---4 semanas
despus de la infeccin).
Cmo se transmite:
De forma directa por inhalacin del bacilo Vacuna para prevenirla:
presente en ncleos de gotitas procedentes de
Antipolio (APO).
secreciones bronquiales del enfermo al toser
Protege: Poliomielitis.
expectorar o hablar.
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses.
Vacuna para prevenirla: Va de Administracin: Oral.
Dosificacin: 2 gotas.
BCG.
N de Dosis: 3.
Protege contra las formas graves de
Refuerzos: 2 dosis. (Al ao de la tercera
Tuberculosis.
dosis y a los 5 aos de edad).
Edad recomendada: Recin Nacido.
Va de Administracin: Intradrmica. 3. Difteria:
Dosificacin: 0,1 cc.
N de Dosis: 1. Descripcin clnica:
No tiene Refuerzos. Es una enfermedad bacteriana aguda
contagiosa, que afecta las vas respiratorias,
2. Poliomielitis: producida por la bacteria Corynebacterium
diphtheriae.
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infectocontagiosa aguda Signos y sntomas:
producida por el virus de la Poliomielitis, este Afecta la garganta, produce un cuadro de
afecta principalmente el sistema nervioso inflamacin que se caracteriza por la produccin
produciendo parlisis. de una membrana membrana gris que la
recubre, produce adems fiebre, debilidad y
Signos y sntomas:
taquicardia.
Se origina como un cuadro parecido al
catarro comn con diarrea, fiebre generalmente Cmo se transmite:
leve, dolores musculares, dolor de cabeza, Por contacto con exudados y/o lesiones del
nuseas, vmitos, rigidez del cuello y espalda, enfermo o portador. Rara vez se transmite por
perdida de la fuerza muscular en uno o en varios objetos contaminados.
miembros.
Vacuna para prevenirla:
Cmo se transmite:
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Por la ingesta de alimentos o bebidas
Protege contra: Difteria, Tosferina,
contaminadas por heces de enfermos o
Ttanos, Hepatitis B, Meningitis y
Neumona por Hib.

311
 PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA

Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de Refuerzos: 2 (Al ao de la tercera dosis y

edad. a los 5 aos con DPT).
Va de Administracin: Intramuscular
profunda. 5. Meningitis por Hib:
Dosificacin: 0,74 cc. Descripcin clnica:
N de Dosis: 3. Es una enfermedad infecciosa producida por
Refuerzos: 2 (Al ao de la tercera dosis y una bacteria gramnegativa Haemophilus
a los 5 aos de edad). influenzae tipo b. Afecta las membranas que
cubren el cerebro.
4. Tosferina:
Signos y sntomas:
Descripcin clnica:
Fiebre, vmito, somnolencia e irritacin
Es una enfermedad infectocontagiosa aguda,
menngea (producida por la inflamacin de las
originada por una bacteria denominada
meninges que son las membranas que recubren
Bordetella pertussis, que afecta el aparato
y protegen al sistema nervioso central),
respiratorio.
abultamiento de la fontanela (mollera) en los
Signos y sntomas: lactantes, o rigidez de nuca y espalda en los
Goteo de la nariz, estornudo, lagrimeo y ojos nios ms grandes.
rojos, fiebre moderada y tos seca, esta suele
Cmo se transmite:
complicarse durante las horas nocturnas.
Por contacto directo con personas infectadas,
Cmo se transmite: que pueden ser personas enfermas o portadores
La enfermedad se transmite a travs de la asintomticos, a travs de gotitas y secreciones
inhalacin de gotitas de secreciones de vas de las vas nasales y de la faringe (por ejemplo,
respiratorias expelidas por la tos de los pacientes al toser, estornudar o besar).
enfermos.
Vacuna para prevenirla:
Vacuna para prevenirla:
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Pentavalente (DPT + Hib + Hb). Protege contra: Difteria, Tos ferina,
Protege contra; Difteria, Tosferina, Ttanos, Hepatitis B, Meningitis y
Ttanos, Hepatitis B, Meningitis y Neumona por Hib.
Neumona por Hib. Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de edad.
edad. Va de Administracin: Intramuscular
Va de Administracin: Intramuscular profunda.
profunda. Dosificacin: 0,74 cc.
Dosificacin: 0,74 cc. N de Dosis: 3.
N de Dosis: 3. Refuerzos: 2 (Al ao de la tercera dosis y
a los 5 aos de edad).

312
 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

6. Neumonas por Hib: Signos y sntomas:

Rigidez de los msculos, espasmos
Descripcin clnica:
musculares (mandbula, cuya rigidez tambin se
Enfermedad pulmonar aguda producida por
conoce como trismo, cara, abdomen, miembros
Haemophilus influenzae tipo b, de comienzo
superiores e inferiores). Fiebre y pulso rpido,
repentino, producida por bacterias que
dificultad para tragar. opisttonos.
comnmente se localizan en la boca, nariz y
Cuando el Ttanos se produce en el recin
faringe.
nacido se denomina ttanos neonatal y presenta
Signos y sntomas: los siguientes signos:
Se presentan con malestar general escalofros
A partir del tercer da de vida como
y fiebre, tos productiva, dolor torcico
primera seal el lactante deja de mamar
persistente, que aumenta con la tos.
por la dificultad de agarrar y chupar el
Cmo se transmite: pezn trismus (espasmo de los msculos
La neumona se trasmite por las gotitas de de la masticacin).
saliva o moco que se expulsan con la tos, Posicin caracterstica: Piernas
estornudos o por partculas microscpicas. extendidas y los brazos doblados junto al
pecho, con dificultad para abrirlos.
Vacuna para prevenirla:
Cmo se transmite:
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
No se trasmite de persona a persona.
Protege contra: Difteria, Tosferina,
La bacteria Clostridium tetani se encuentra
Ttanos, Hepatitis B, Meningitis y
habitualmente en la saliva y en el excremento
Neumona por Hib.
de personas o animales, en la tierra, objetos
Edad recomendada: 2 - 4 y 6 meses de
oxidados, entre otros. Se introduce al organismo
edad.
a travs de heridas o laceraciones contaminadas,
Va de Administracin: Intramuscular
mordeduras o por la utilizacin de instrumentos
profunda.
quirrgicos contaminados.
Dosificacin: 0,74 cc.
En el caso de ttanos neonatal, la bacteria y
N de Dosis: 3.
sus esporas se introducen al organismo del
Refuerzos: 2 (Al ao de la tercera dosis y
recin nacido a travs del cordn umbilical, en
a los 5 aos de edad).
aquellos casos en los que se ha realizado un
7. Ttanos: corte no estril del mismo. Esto se observa sobre
todo en los partos extra-hospitalarios y partos
Descripcin clnica:
domiciliarios.
Es una enfermedad que se caracteriza por ser
infecciosa aguda, no contagiosa, causada por la Vacuna para prevenirla:
toxina del bacilo Clostridium tetani, el cual se
dT (Adulto).
introduce en el organismo a travs de heridas o
Protege contra: Difteria, Ttanos.
lesiones contaminadas.

313
 PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA

Edad recomendada: 10 aos. Mujeres en Dosificacin: 0,5cc.

edad frtil (10 a 49 aos), embarazadas, N de Dosis: 1.
hombres. Refuerzo: A los 5 aos de edad.
Va de administracin: Intramuscular
profunda. 9. Diarreas por rotavirus:
Dosificacin 0,5 cc. Descripcin clnica:
N de dosis: 3 dosis. El rotavirus es la principal causa de diarrea
1 al contacto. severa y de deshidratacin en nios, es
2 al mes de la 1 dosis. infeccioso y altamente contagioso.
3 al ao de la 2 dosis.
Signos y sntomas:
4 al ao de la 3 dosis.
Diarrea aguda lquida, fiebre, dolor
5 al ao de la 4 dosis.
abdominal, vmitos. La diarrea puede variar de
Nios de 10 aos: Dosis nica escolar.
leve, moderada a grave y puede durar hasta
8. Sarampin: nueve das. La diarrea severa puede causar
deshidratacin.
Descripcin clnica:
Es una enfermedad febril eruptiva, producida Cmo se transmite:
por el virus del sarampin. Ingesta de alimentos o bebidas contaminadas
con las heces de personas enfermas o
Signos y sntomas:
contaminadas.
Fiebre alta, conjuntivitis, secrecin nasal, tos
Gotitas de saliva.
y al tercer da erupcin que se inicia en la cara y
Transmisin entre nios en guarderas con
luego se extiende al resto del cuerpo y los
las manos, alimentos o juguetes contaminados
miembros.
con heces.
Cmo se transmite:
Vacuna para prevenirla:
Por contacto directo de persona a persona por
vas respiratorias, a travs de la tos y el Anti-Rotavirus.
estornudo y por gotitas muy pequeas de Protege contra: Diarreas severas por
secrecin de alguien infectado, que pueden rotavirus.
mantenerse infectantes hasta por un par de Edad: 2, 4 meses.
horas. Va de Administracin: Oral.
Dosificacin: 1,5 cc.
Vacuna para prevenirla:
N de Dosis: 2.
Trivalente viral (SRP). No tiene refuerzo.
Protege contra: Sarampin, Rubola, Observacin: Se puede aplicar la 1 dosis
Parotiditis. de la vacuna hasta los tres meses con 29
Edad: 12 meses. das y la segunda hasta los 7 meses con
Va de Administracin: Subcutnea. 29 das.

314
 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

10. Parotiditis: secreciones en forma de pequeas gotitas

Descripcin clnica:
Es una enfermedad infecciosa de origen viral
que determina un aumento del tamao de las
glndulas salivales, en especial las partidas y
ciertas alteraciones a nivel de genitales.
Signos y sntomas:
Inflamacin, hinchazn y dolor de las
glndulas partidas, fiebre, dolor de cabeza y
garganta.
Cmo se transmite:
Por secreciones respiratorias, por contacto
directo con partculas areas infectadas o saliva.
Vacuna para prevenirla:
ingresan al cuerpo por la nariz o por la boca.
Vacuna para prevenirla:
Antiinfluenza estacional.
Edad: 6---11 meses, gestantes, pacientes
de 60 aos y ms, grupos de riesgo.
Dosis:
Desde seis meses: Dos dosis de 0,25 cc.
1 a 9 aos en grupos de riesgo: Dos dosis
de 0,25 cc (en caso de no haber recibido
antes la vacuna).
De 10 a 59 aos: Una dosis 0,5 cc grupos
de riesgo.
Va de administracin: Intramuscular.
Refuerzo: 1 dosis anual.

Trivalente viral (SRP).

12. Neumona por neumococo:
Protege contra: Sarampin, Rubola,
Parotiditis. Descripcin clnica:
Edad: 12 meses. Es una enfermedad causada por una bacteria
Va de Administracin: Subcutnea. llamada Streptococcus pneumoniae, que causa
Dosificacin: 0,5cc. infecciones graves, como neumonas, otitis
N de Dosis: 1. media aguda y sinusitis. Se transmite a travs de
Refuerzo: A los 5 aos de edad. las vas respiratorias y por objetos contaminados
con secreciones.
11. Influenza estacional:
Signos y sntomas:
Descripcin clnica: Se presentan con malestar general
Es una enfermedad de moderada gravedad escalofros, fiebre y dolor de cabeza.
que se transmite de persona a persona por
Cmo se transmite:
secreciones nasales o por la tos, causada por el
En el caso del ser humano la transmisin o
virus de la influenza tipo A y B.
contagio es la por la va area: Boca o nariz y por
Signos y sntomas: contacto directo con secreciones de personas
Fiebre, tos, dolor de garganta, cefalea, enfermas.
mialgias y malestar general pronunciado.
Vacuna para prevenirla:
Cmo se transmite:
Antineumococo 23 Valente.
En el caso del ser humano la transmisin o
Protege contra: Neumonas por
contagio es por va area: Boca o nariz, las
neumococo.

315
 PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA

Edad: 60 aos y ms. que organizar, transportar, distribuir,

Dosificacin: 0,5 cc. manipular y administrar las vacunas.
Va de administracin: Intramuscular. 2. El Recurso Material: Son todos los
Refuerzos: A los 5 aos de la dosis equipos indispensables para almacenar,
primaria. conservar, y trasladar las vacunas de un
lugar a otro (refrigeradores, cuarto fro,
Vas de Administracin de las cajas fras, termos y termmetros).
Vacunas del PAI
3. El recurso financiero: Son requeridos
Antipolio
Oral para asegurar la operatividad de los
Antirotavirus
recursos.
Intradrmica BCG

Antiamarlica Preparacin de las vacunas para su transporte:

Subcutnea
Triple Viral Las vacunas y productos biolgicos en
Pentavalente general, deben manipularse en ambientes
Antihepatitis B
climatizados con alto grado de asepsia. Al
Antiinfluenza
Intramuscular preparar los implementos trmicos para
Antineumococo 23
Toxoide Tetnico transportar las vacunas, se debe tener en cuenta
Diftrico lo siguiente:

CADENA DE FRO 1. Estimar el tiempo que durar el

transporte, as como las condiciones
Cadena de fro: ambientales y logsticas del recorrido.
Es el proceso logstico que asegura la correcta 2. Elegir los implementos trmicos
conservacin, almacenamiento y transporte de adecuados.
las vacunas, desde que salen del laboratorio que 3. Tener en cuenta el tipo de vacuna a
las produce hasta el momento en que se transportarse y la temperatura requerida.
administran a la poblacin. 4. Preparar los paquetes fros a ser
Conservacin adecuada de las vacunas (cadena utilizados en los termos, considerando
de fro): que las vacunas se deben mantener entre
Las vacunas deben conservarse bajo 2 a 8 C como se establece en las normas.
condiciones especiales y a temperaturas que 5. Al preparar los implementos trmicos,
permitan su adecuada conservacin, para ello se no basta colocar uno o dos paquetes fros,
requiere de una serie de equipos y el todas las paredes del termo deben
cumplimiento de normas a los que se conjuga cubrirse de los mismos.
con el trmino cadena de fro. 6. Una vez preparados los recipientes
trmicos deben mantenerse debidamente
Elementos fundamentales de la cadena de fro:
cerrados, y alejados de toda fuente de
1. El Recurso Humano: Son las personas calor.
que de manera directa o indirecta tienen 7. Durante el transporte, los recipientes
trmicos deben mantenerse a la sombra,

316
 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

no deben exponerse a los rayos directos 7. Limpie la boca del vacunado con una
del sol, de ser posible llevar las ventanas servilleta.
del vehculo abiertas para mantener 8. Registre la dosis con lapicero azul o
fresco el ambiente. negro en el carnet o tarjeta de
8. Las vacunas no deben exponerse a bajas vacunacin del nio o nia vacunado y
temperaturas y mucho menos fije prxima cita con lpiz de grafito.
congelarse, deben almacenarse y Lvese nuevamente las manos con agua y
conservarse en todo momento a jabn. No deje las manos hmedas ni seque con
temperaturas de refrigeracin (2 a 8 C). la ropa.
La exposicin a bajas temperaturas, as Recuerde registrar las vacunaciones en las
como a altas temperaturas pueden planillas de registro y libro de actas del servicio
degradarla, a tal punto que su aplicacin, de vacunacin.
podra ocasionar reacciones adversas
2. Vacunacin por va subcutnea:
postvacunales.
Es la introduccin de una vacuna en el tejido
subcutneo que al ser administrada induce una
SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIN
respuesta inmune que previene la enfermedad
DE VACUNAS
contra la que est dirigida. La vacunacin
1. Vacunacin por va oral: subcutnea se administra en el miembro
Es la introduccin de una vacuna en la boca superior derecho o izquierdo en el musculo
que al ser administrada induce una respuesta deltoides.
inmune que previene la enfermedad contra la
Tcnicas de administracin:
que est dirigida.
1. Antes del procedimiento debe lavarse las
Tcnicas de administracin:
manos con agua y jabn.
1. Antes de cada procedimiento debe 2. Preparar la dosis exacta de la vacuna con
lavarse las manos con agua y jabn. el diluyente respectivo para la misma.
2. Coloque al nio en posicin semisentada. 3. Pedir a la madre que descubra el hombro
3. Con los dedos pulgar e ndice presione del nio o nia si fuese el caso, de lo
suavemente los msculos de los contrario pedir al usuario que se
maxilares inferiores, formando en la descubra el hombro.
boca del nio o nia un canal. 4. Ubicarse en el tercio superior del brazo
4. Coloque la dosis de la vacuna izquierdo.
correspondiente en el canal de la boca, 5. Limpie en forma de espiral (de adentro
cuidando que la misma quede dentro. hacia fuera) con un algodn humedecido
5. Evitar que el frasco toque los labios y se en agua jabonosa el lugar donde
contamine. inyectar, luego limpie con agua estril y
6. En caso de que el nio o la nia escupa o seque la zona con un algodn seco.
vomite no debe repetir la dosis.

317
 PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA
6. Sujete la piel e introduzca la aguja de
abajo hacia arriba y con el bisel hacia el
frente, en un ngulo de 45 grados.
7. Suelte la piel, aspire el mbolo,
cercirese de no haber pinchado un vaso
sanguneo y empuje el mbolo
suavemente.
8. Retire la inyectadora suavemente y con
cuidado.
9. Presione el sitio de la inyeccin con
algodn seco, y no de masaje.
10. Deseche el algodn en una bolsa y la
jeringa utilizada sin tapar la aguja en la
caja de seguridad.
11. No camine con la aguja destapada. En
caso de que la vacuna se derrame no
debe repetir la dosis. Recuerde evitar este
error.
12. Registre la dosis con lapicero azul o
negro en el carnet de vacunacin del
nio o nia vacunado y de instrucciones
al representante de los cuidados que
debe tener con el sitio de la vacunacin.
13. Fije la prxima cita con lpiz de grafito.
14. Lvese nuevamente las manos con agua
y jabn. No deje las manos hmedas ni
seque con la ropa.
15. Recuerde registrar las vacunaciones en
las planillas de registro y libro de actas
del servicio de vacunacin.
3. Vacunacin por va intramuscular:
Es la introduccin de una vacuna en el tejido
muscular que al ser administrada induce una
respuesta inmune que previene la enfermedad
contra la que est dirigida.
Las vacunas administradas por va
intramuscular en nios menores de 3 aos
deben ser administradas en la cara anterolateral
318
externa en el tercio medio del musculo vasto, y
en los adultos en el miembro superior derecho o
izquierdo del musculo deltoides.
Tcnicas de administracin:
1. Descubra la zona donde se va a inyectar
dependiendo la edad.
2. Limpie en forma de espiral (de adentro
hacia fuera) con un algodn humedecido
en agua jabonosa el lugar donde
inyectar.
3. Luego limpie con agua estril y seque la
zona con un algodn seco.
4. Sujete firmemente y tome entre los
dedos ndice y pulgar la masa muscular
sobre la que se va a inyectar.
5. Introduzca la aguja en un ngulo de 90
grados (ngulo recto).
6. Suelte la piel, aspire el mbolo,
cercirese de no haber pinchado un vaso
sanguneo y empuje el mbolo
suavemente para administrar la vacuna.
7. Retire la inyectadora suavemente y con
cuidado.
8. Presione el sitio de la inyeccin con
algodn seco, y no de masaje.
9. Deseche el algodn en la bolsa y la
jeringa utilizada sin tapar la aguja en la
caja de seguridad.
10. No camine con la aguja destapada.
11. En caso de que la vacuna se derrame no
debe repetir la dosis.
12. Registre la dosis con lapicero azul o
negro en el carnet de vacunacin del
nio o nia vacunado y de instrucciones
al representante de los cuidados que
debe tener con el sitio de la puncin.
13. Fije su prxima cita con lpiz de grafito.
 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

14. Lvese nuevamente las manos con agua 15. Recuerde registrar las vacunaciones en
y jabn. No deje las manos hmedas ni las planillas de registro y libro de actas
seque con la ropa. del servicio de vacunacin.

319
 CAPTULO XL

Vigilancia epidemiolgica
Cecilia Lpez Castillo

DEFINICIN Investigacin epidemiolgica.

Encuestas.
Es un proceso regular y continuo de
observacin e investigacin de las principales Actividades de la vigilancia:
caractersticas y componentes de la Recoleccin de datos.
morbimortalidad de una comunidad. Anlisis e interpretacin de datos.
Permite planificar, ejecutar y evaluar las Ejecucin de las medidas de prevencin
medidas de control. Para la OMS es o control.
Informacin para la Accin. Diseminacin de la informacin.
La informacin debe ser:
Enfermedades Sujetas a Vigilancia
Exacta: Precisa. Epidemiolgica

Oportuna: En el momento del hecho. Clera Dengue

Fiebre Amarilla Enf.
Fidedigna: Sin alteraciones.
Poliomielitis Meningocccica
Completa: Todos los datos. Sarampin Rabia
Objetivo: Basada en criterio. Rubeola Hepatitis
Vlida: Constante. Parotiditis Leptospirosis
Ttanos neonatal SFHI
Comparable: Con el pasado y hacer
Difteria ETI
predicciones. Tosferina IRAG

Elementos de la vigilancia:
CLERA
Casos y/o muertes.
Definicin de caso:
Resultados de laboratorio.
Persona procedente de un rea donde el
Medidas de prevencin y control.
Clera est presente y que durante el transcurso
Medio ambiente.
de los primeros cinco das de su llegada al sitio
Vectores.
presente alguno de los siguientes sntomas:
Reservorios.
diarrea y/o vmitos independientemente de su
Poblacin.
gravedad.
Mecanismos para obtener los datos:
Caso sospechoso:
Notificacin. Persona que sin venir de una zona endemo-
Registros. epidmica presente una diarrea acuosa sbita y
Rumores. severa con masiva y rpida deshidratacin.

321
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Qu hacer ante un caso sospechoso? INFLUENZA A H1N1

Notificacin inmediata al Servicio de Clnicamente puede no distinguirse de las
Epidemiologa. enfermedades causadas por otros virus
Tomar muestra de hisopado rectal. respiratorios, tales como: Sincitial respiratorio,
Llenar la ficha de denuncia epidemio- parainfluenza o influenza estacional.
lgica respectiva.
Investigacin de contactos. Perodo de incubacin, generalmente es
Quimioprofilaxis de los contactos del de 1 a 4 das, con un promedio de 2 das.
paciente. Los adultos pueden contagiar el virus
Tratamiento especifico. desde un da previo al comienzo de los
sntomas y hasta 7 das despus.
Antibioticoterapia: Los nios pueden transmitirlo durante
un perodo de hasta 14 das, posterior al
1 Opcin 2 Opcin
inicio de los sntomas.
Ciprofloxacina
1 g VO
Transmisin:
Doxiciclina Se transmite de persona a persona de manera
dosis nica
Adultos 300 mg VO
Azitromicina eficaz, por diversas formas:
dosis nica
1 g VO
dosis nica Contacto directo.
Azitromicina Por gotitas (microgotas) que llegan en
1 g VO
general a desplazarse hasta 1,80 metros.
dosis nica
Embarazadas Por fmites a travs de objetos.
Eritromicina
500 mg VO c/6
horas x 3 das
Definiciones de caso:
Azitromicina Caso clnico de enfermedad tipo influenza (ETI):
Ciprofloxacina
20 mg/Kg, dosis
Susp o tabletas Persona que cursa con enfermedad de inicio
nica, sin
20 mg/Kg
Nios > 1 ao que superar 1 sbito, caracterizado por fiebre (temperatura
dosis nica
puedan deglutir gramo igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y
Doxiciclina
comprimidos Eritromicina
Susp o tabletas sntomas respiratorios (tos, dolor de garganta,
12,5 mg/Kg VO
2 - 4 mg VO rinorrea) en ausencia de otro diagnostico.
c/6 horas x 3
dosis nica
das
Caso clnico de infeccin respiratoria aguda
Ciprofloxacina
Azitromicina Suspensin grave. (IRAG):
Nios > 1 ao o 20 mg/kg 20 mg/Kg Persona que cursa con enfermedad de inicio
lactantes que no dosis nica dosis nica sbito, caracterizada por fiebre (temperatura
puedan deglutir Eritromicina Doxiciclina
comprimidos 12,5 mg/Kg VO Suspensin
igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y
c/6 horas x 3 das 2 - 4 mg VO sntomas respiratorios (tos, dolor de garganta,
dosis nica rinorrea) y que adems presente dificultad
respiratoria.

322
 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Caso Sospechoso: persona, la cual debe cambiar mnimo

dos veces al da o cuando se humedezca.
1. Toda persona que cumple con la
definicin de caso clnico de enfermedad Medidas de control sobre la va de diseminacin:
tipo influenza.
Lavado de manos.
2. Tiene cuadro clnico de Infeccin
Cubrirse al toser.
Respiratoria Aguda Grave (IRAG).
3. Fallece por cuadro clnico de Infeccin
Respiratoria Aguda Grave (IRAG) de
causa inexplicada.

Caso confirmado:
Todo caso sospechoso con resultado para
influenza A H1N1 por uno o ms de los
siguientes:

Test: Cultivo viral o PCR.

Tejido pulmonar.
Nexo epidemiolgico.

Qu hacer ante un caso sospechoso?

Captacin del caso.

Notificacin inmediata al servicio de
Epidemiologia Municipal o Regional.
Llenado completo de la ficha.
Toma de muestra: Exudado
FIEBRE AMARILLA
Nasofarngeo (Virolcult).
Investigacin epidemiolgica del caso. Definicin de casos clnicos segn la OMS:
Investigacin de contactos.
Caso sospechoso:
Aplicacin de medidas de control.
Enfermedad caracterizada por fiebre de
Aislamiento domiciliario: aparicin aguda, seguida por ictericia dentro de
Estricto por 7 das o hasta que se encuentre dos semanas desde el inicio de los sntomas y
libre de sntomas por al menos 24 horas. uno de los siguientes:

Cubrir la nariz y la boca con un pauelo
desechable al toser o estornudar.
Permanecer en una misma habitacin.
Utilizar la mascarilla quirrgica cuando
vaya a mantener contacto con otra
1. Sangrado por la nariz, encas, piel o
tracto digestivo
2. Muerte dentro del periodo de tres
semanas desde el inicio de los sntomas
del paciente.

323
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Brote: Caso febril hemorrgico:

Un brote de fiebre amarilla es la presencia de Gota Gruesa
por lo menos un caso confirmado. Diagnstico Malaria (+)
(-)
Dengue (+)
SNDROME FEBRIL ICTRICO / FEBRIL
(-)
HEMORRGICO Hepatitis B, C (+)
(-)
Busca aumentar la sensibilidad.
Leptospirosis (+)
Es una vigilancia laboratorial. (-)
Busca confirmar la etiologa. Fiebre Amarilla (+)
Unidades Centinela (Laboratorio de (-)
Fiebre Hemorrgica Venezolana
Salud Pblica). (+)
Enfermedades a Vigilar (-)

Malaria o Fiebre Componentes del sistema de vigilancia

Paludismo. hemorrgica epidemiolgica de fiebre amarilla:
Hepatitis. venezolana.
Leptospirosis. Fiebre amarilla. Vigilancia de casos clnicos segn
Dengue. Otras. definicin OMS.
Estudio de caso febril ictrico: Vigilancia de los sndromes febriles
Gota Gruesa ictricos.
Diagnstico Malaria (+) Vigilancia de epizootias en monos.
(-) Vigilancia de coberturas vacunales.
Hepatitis B, C (+)
(-)
La importancia de la Vigilancia Epidemiolgica
Leptospirosis (+)
(-) radica en la capacidad de generar informacin
Fiebre Amarilla (+) til, para la orientacin e intervenciones
(-) oportunas que se requieren para la atencin de
Fiebre Hemorrgica Venezolana
cualquier situacin de salud
(+)

324
 CAPTULO XLI

Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades prevenibles

por vacunas
Julio Crdova

DEFINICIN d. Difusin de la informacin:

Amplia e integral sobre el problema objeto
Es el estudio permanente de la situacin de de control, a travs de contactos cara a cara,
salud de una poblacin, a fin de obtener precoz y reuniones de trabajo y discusin del equipo de
oportunamente informacin de salud- salud-comunidad, radio, prensa, televisin y
enfermedad, para intervenciones inmediatas en otros.
cuanto a promocin, prevencin y/o controles La vigilancia Epidemiolgica es igual a:
eficaces.
Implica una actitud de alerta y cuidado Deteccin de casos.
continuo. Notificacin precoz.
Informacin para la accin Intervencin oportuna.

ACTIVIDADES BSICAS EN VIGILANCIA SARAMPIN

EPIDEMIOLGICA Caso Sospechoso
Fiebre.
a. Recoleccin de datos:
Erupcin.
Datos obtenidos de la enfermedad sujeta a

vigilancia epidemiolgica: Registro del Caso

Tiempo: Cuando ocurri el hecho.
Notificacin Inmediata a Epidemiologa
Espacio: Donde ocurri el hecho.

Personas afectadas: Edad, sexo, sntomas Ficha Epidemiolgica
u otras caractersticas. Llenar con letra legible, todos los datos
completos,
b. Anlisis e interpretacin:
dejar copia en la institucin de salud)
Comparacin de datos con las variables
epidemiolgicas que permita explicar el Toma de Muestra
fenmeno. Obtener 5 cc de sangre, centrifugar.
Hisopado Nasofarngeo (Virocult).
c. Ejecucin de acciones:
Garantizar entrega al laboratorio.
Aplicacin de medidas de prevencin y/o
control, oportunas y eficaces para evitar brotes Medidas de Control
epidmicos. Operacin Barrido con vacuna TV para
poblacin susceptible en toda el rea, sin

325
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

esperar resultados.
Bsqueda activa de febriles o febriles con Medidas de Control
erupcin en los ltimos 30 das. Operacin barrido a partir de 1 ao de
Toma de muestras. edad y de 6 meses en caso de brote.

FIEBRE AMARILLA TOSFERINA

Caso Sospechoso Caso Sospechoso
Fiebre aguda hasta 7 das. Tos irritante continua, cianotizante y
Ictericia. emetizante.
Manifestaciones hemorrgicas tales Estridor caracterstico.
como: hematemesis, epistaxis,
gingivorragia. Registro del Caso
Insuficiencia renal y heptica.
Cambio de conducta. Notificacin Inmediata a Epidemiologa
O persona con cuadro febril agudo Referir a Segundo Nivel de Atencin
residente o que haya visitado en los
Ficha Epidemiolgica
ltimos 15 das zonas de riesgo para
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
transmisin de la Fiebre Amarilla.
vacunacin,
Registro del Caso todos los datos completos, dejar copia en la
institucin de salud.
Notificacin Inmediata a Epidemiologa
Toma de Muestra
Ficha Epidemiolgica Hisopado nasofarngeo.
Llenar con letra legible, direccin, fecha de Hematologa completa.
vacunacin,
todos los datos completos, dejar copia en la Medidas de Control
institucin de salud. Operacin barrido.
Vacuna Pentavalente en nios menores
Toma de Muestra de 5 aos.
Obtener 5 cc de sangre, centrifugar. Refuerzo con DPT (Difteria-Pertusis-
Si no se tiene centrfuga colocar el tubo Ttanos) a los 5 aos.
en un vasito y llevarlo a la nevera por dos Vigilancia e investigacin de aparicin de
horas. nuevos casos.
Garantizar entrega al laboratorio.

326
 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS

HEPATITIS B risa sardnica).

Opisttonos.
Caso Sospechoso Rigidez de nuca.
Fiebre.
Malestar general. Registro del Caso
Nuseas y vmitos.
Dolor abdominal. Notificacin Inmediata a Epidemiologa
Coluria, acolia.
Ictericia. Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
Registro del Caso vacunacin,
todos los datos completos, dejar copia en la
Notificacin Inmediata a Epidemiologa institucin de salud.

Ficha Epidemiolgica Diagnstico Clnico
Llenar con letra legible, direccin, fecha de Hospitalizar.
vacunacin,
todos los datos completos, dejar copia en la Medidas de Control
institucin de salud. Barridos con Toxoide tetnico y TD en
poblacin de riesgo, embarazadas y MEF.
Toma de Muestra Mejor atencin prenatal, del parto y del
Serologa para precisar tipo de hepatitis. puerperio.

Medidas de Control
Investigacin de contactos.
Toma de muestras para serologa.
Recomendaciones de medidas sanitarias
para evitar diseminacin.
Vacunacin a contactos con Hepatitis B.

PARLISIS FLCIDA

Caso Sospechoso
Toda persona menor de 15 aos con
parlisis de algn miembro
especialmente si son los inferiores, sin
causa aparente.
Excepto traumas graves.
TTANOS NEONATAL

Caso Sospechoso Registro del Caso
Recin nacido a los dos das llora y
succiona normalmente y luego al 3er da Notificacin Inmediata a Epidemiologa
presenta Trismos (dificultad para chupar,

327
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Ficha Epidemiolgica Medidas de Control

Llenar con letra legible, direccin, fecha de 1. Vacunacin de bloqueo: Donde vive y sus
vacunacin, alrededores (5 manzanas) y donde estuvo.
todos los datos completos, dejar copia en la 2. Cadena de transmisin: Saber Dnde?,
institucin de salud. Cuando?, Con quin estuvo en las 2
ltimas semanas?.
Toma de Muestra 3. Seguir los contactos.
4 - 8 gramos de heces (1 cucharada). 4. Medidas 2 y 3 aplican a toda enfermedad
Primeros 14 das del inicio de la parlisis. prevenible por vacuna, incluso Influenza.
Inclusive si tiene diarrea.
DIFTERIA
Medidas de Control
Barridos con Antipolio (Sabin oral) en Caso Sospechoso
menores de 5 aos. Paciente de cualquier edad.
Bsqueda activa. Dolor de garganta.
Hospitalaria. Presencia de placas adherentes blanco
Retrospectiva. grisceas (pseudo membranas) en
faringe, amgdalas y/o fosas nasales.
PAROTIDITIS
Registro del Caso
Caso Sospechoso
Malestar general. Notificacin Inmediata a Epidemiologa
Fiebre.
Inflamacin de glndulas partidas. Ficha Epidemiolgica
Dificultad para masticar. Llenar con letra legible, direccin, fecha de
Dolor de cabeza. vacunacin,
todos los datos completos, dejar copia en la
Registro del Caso institucin de salud.

Notificacin Inmediata a Epidemiologa Toma de Muestra
Hisopado farngeo en el primer contacto.
Ficha Epidemiolgica Enviar conservada entre 2 a 8 C del
Llenar con letra legible, direccin, fecha de Establecimiento a la Regin.
vacunacin,
todos los datos completos, dejar copia en la Medidas de Control
institucin de salud. Intensificar vacunacin con Pentavalente
en la residencia de la persona afectada,
Toma de Muestra sus alrededores (5 manzanas) y donde
Suero: 5 cc. estuvo.
Enviar conservada, entre 2 a 8 C, del En adultos, aplicar DT.
establecimiento a Regin y de aqu al Cadena de transmisin y seguimiento de
INH. contactos identificados.

328
 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS

ROTAVIRUS Medidas de Control

Vacunacin por Rotavirus a la edad de 2
Caso Sospechoso y 4 meses de edad.
Todo nio menor de cinco aos. Incentivar el lavado de manos constante.
Hospitalizado por diarreas, de menos de Lactancia materna exclusiva.
14 das de duracin.
Presencia de algn grado de RECOMENDACIONES FINALES
deshidratacin.
Llenado correcto de fichas.
Registro del Caso Dejar copia de las fichas en el
ambulatorio u hospital.
Notificacin Inmediata a Epidemiologa Envi oportuno de ficha, muestra y

barrido.
Ficha Epidemiolgica
Al hacer barrido buscar otros casos
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
vacunacin, sospechosos.
todos los datos completos, dejar copia en la Recomendar a los pacientes y familiares
institucin de salud. que deben permanecer con aislamiento
domiciliario, para evitar brotes
Toma de Muestra epidemiolgicos.
Heces: 5 cc (aun cuando este con diarrea).
Congelar las muestras a - 20 C y enviar
con su respectiva ficha.

329
 CAPTULO XLII

Control integral del dengue

Heraclio Moreno

DEFINICIN En ptimas condiciones el ciclo de huevo a

adulto dura 10 das.
El Dengue es una enfermedad sistmica y
Ciclo de transmisin:
dinmica. Presenta un amplio espectro clnico
que incluye desde cuadros inaparentes hasta
Hombre Hombre
cuadros graves que pueden evolucionar a
enfermo sano
muerte, por lo tanto debe ser vista como una
sola enfermedad que puede evolucionar de
mltiples formas clnicas despus del perodo de Factores que condicionan la ocurrencia de
incubacin, la enfermedad comienza epidemias de dengue en Venezuela:
abruptamente y le siguen tres fases de La presencia de los serotipos Den-1, Den-
evolucin: 2, Den-3 y Den-4.
1. Febril. El crecimiento anrquico de las ciudades,
2. Crtica y sin adecuada agua potable, recoleccin
3. Convalecencia. de basura.
La existencia de niveles elevados de
infestacin de Aedes aegypti.

Adulto
(10 das)
FORMAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD

Grupo A. Dengue sin signos de alarma:

Vive en reas endmicas de dengue o viajo a
ellas.
Fase
Acutica Fiebre y dos o ms de las siguientes
manifestaciones:
Pupa Huevo
(2 a 3 das) (2 horas) Nuseas, vmitos.
Exantema.

Cefalea y dolor retro-ocular.

Larva
(2 a 4 das)


Mialgias y artralgias.
Petequias
positiva.
o prueba de torniquete

Leucopenia.
Ciclo biolgico del Aedes aegypti:

331
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Grupo B. Dengue con signos de alarma: 2. Fase Crtica:

Dolor abdominal intenso y continuo. Manifestaciones:

Vmitos persistentes.
Shock a causa de la extravasacin de
Acumulacin de lquidos.
plasma.
Sangrado de mucosas.
Hemorragia importante.
Letargia, irritabilidad.
Deterioro de rganos.
Hepatomegalia.
Laboratorio: Aumento del hematocrito Complicaciones:
asociado a rpida cada de las plaquetas.
Shock hipovolmico.
Ms factores coexistentes: Riesgo social.
Sangramiento.
Requiere observacin estricta e intervencin Disfuncin orgnica: Hgado, corazn,
mdica. rin, SNC, etc.
Trastornos hidroelectrolticos.
Grupo C. Dengue grave:
3. Fase de Recuperacin:
1. Escape importante de plasma que lleve a:
Choque (Sndrome choque dengue). Manifestaciones:
Insuficiencia respiratoria y disnea.
Recuperacin.
2. Sangrado grave segn evaluacin del clnico.
Estabilizacin hemodinmica.
3. Dao orgnico grave:
Astenia.
Hgado: ALT o AST mayor de 1.000. Adinamia.
SNC: Alteraciones del estado de
Complicaciones:
conciencia.
Corazn y otros rganos. Hipervolemia: Reabsorcin de lquidos,
iatrogenia.
FASES DE EVOLUCIN DE LA Sobreinfeccin bacteriana.
ENFERMEDAD
CARACTERSTICAS CLNICAS DEL
1. Fase Febril: DENGUE GRAVE
Manifestaciones:
1. Evidencia de extravasacin masiva de plasma:
Sndrome febril.
Presencia de derrame pleural o ascitis
Manifestaciones digestivas: Nuseas y
(masiva).
vmitos.
Compromiso circulatorio o choque:
Manifestaciones cutneas: Exantema.
Taquicardia, extremidades fras y
Mialgias y artralgias.
hmedas, llenado capilar mayor de 3
Complicaciones: segundos, pulso dbil o indetectable,
reduccin de la presin de pulso. En el
Deshidratacin.

332
 CONTROL INTEGRAL DEL DENGUE
choque tardo: Presin arterial
registrable.
2. Sangrado Significativo:
En mucosas, digestiva superior o inferior,
metrorragia, entre otras que lleven a
choque hipovolmico.
3. Nivel alterado de conciencia:
Letargo, agitacin, coma, convulsiones.
Alteracin de la conciencia con Glasgow
menor de 15 puntos.
4. Deterioro severo de rganos:
Insuficiencia heptica aguda.
Insuficiencia renal aguda.
Encefalopata o encefalitis.
Cardiomiopata u otras manifestaciones
inusuales.
ENFOQUE POR PASOS PARA EL MANEJO
DEL DENGUE
Paso I - Evaluacin General:
Historia clnica, motivo de consulta,
enfermedad actual, antecedentes
personales y familiares.
Examen fsico: Funcional, de enfoque y
mental completos.
Investigacin: Exmenes de laboratorio
de rutina y de laboratorio especficos
para el dengue.
Paso II - Diagnstico:
Diagnstico, evaluacin de la fase y
gravedad de la enfermedad.
Paso III - Tratamiento:
1. Notificacin de la enfermedad.
no 2. Decisiones sobre el manejo; segn la
clasificacin clnica y otras circunstancias, los
pacientes pueden:
Ser enviados a casa (Grupo A).
Ser remitidos para manejo hospitalario
(Grupo B).
Requerir tratamiento de emergencia y
remisin urgente (Grupo C).
ATENCIN MDICA
Las actividades en el primer nivel de atencin
deben enfocarse en lo siguiente:
Reconocimiento de que el paciente febril
puede tener dengue.
Notificacin inmediata a las autoridades
de salud pblica de que el paciente
atendido es un caso sospechoso de
dengue.
Atencin del paciente en la fase febril
temprana de la enfermedad.
Identificacin de los estadios tempranos
de la extravasacin de plasma o Fase
Crtica para iniciar la terapia de
hidratacin.
Identificacin de los pacientes con signos
de alarma que necesitan ser remitidos
para su hospitalizacin o para terapia de
hidratacin intravenosa, en el segundo
nivel de atencin. Si fuere necesario y
posible, se debe iniciar la hidratacin
intravenosa desde el primer nivel de
atencin.
Identificacin y manejo oportuno y
adecuado de la extravasacin grave de
plasma y el choque, el sangrado grave y
la afectacin de rganos, para su
333
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
remisin adecuada una vez se logre la
estabilidad hemodinmica.
ELEMENTOS A EVALUAR EN LA SOBRE-
CARGA DE LQUIDOS
Caractersticas clnicas tempranas:
Dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje
intercostal.
Estertores crepitantes y sibilancias.
Grandes derrames pleurales.
Ascitis a tensin, ingurgitacin yugular.
Caractersticas clnicas tardas:
Edema pulmonar agudo.
Choque irreversible (falla cardiaca, a
veces en combinacin con hipovolemia).
Estudios adicionales:
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Gases arteriales.
Ecocardiograma.
Enzimas cardiacas.
RECOMENDACIONES PARA EL
TAMIENTO
Otras complicaciones del dengue.
Atencin de apoyo y terapia adyuvante
en casos graves de dengue.
Dilisis:
De preferencia la hemodilisis, ya que la
dilisis peritoneal implica riesgo de hemorragia.
Terapia con frmacos vasopresores inotrpicos:
Como medida temporal para prevenir la
hipotensin, potencialmente mortal,
choque por dengue y durante la induccin para
la intubacin, mientras se lleva a cabo la
correccin del volumen intravascular.
Tratamiento de la insuficiencia de rganos:
Tales como la insuficiencia heptica grave
con encefalopata o encefalitis.
Tratamiento de las alteraciones cardiacas,
como trastornos de la conduccin (por lo
general, no requiere intervencin).
CRITERIOS DE REMISIN A UCI
Choque que no responde al tratamiento.
Importante extravasacin de plasma.
Pulso dbil.
Hemorragia grave.
Sobrecarga de volumen.
Disfuncin orgnica (dao heptico,
cardiomiopata, encefalopata, encefalitis
y otras complicaciones inusuales).
PREVENCIN DEL DENGUE
1. Educacin sanitaria.
2. Control del vector:
Disminucin de las densidades de
TRA- poblacin de Aedes aegypti.
Fase larvaria (criaderos):
Depsitos inservibles: Eliminacion
(rompien-dolos, voltearlos, aadir arena).
Depsitos de agua de consumo:
Colocacin de tapa pipotes.
Insecticida larvario (Temephos).
Control biolgico (Bti) bacterias.
Fase adulta (area):
Control qumico: Nebulizacin.
en el
3. Vigilancia entomolgica.
334
 CONTROL INTEGRAL DEL DENGUE

Equipos de aplicacin de insecticidas:

Maxi-Pro TIFA
U.L.V. Trmico pesado Bomba Hudson

Golden Eagle Pull Fog

Trmico liviano Trmico liviano

335
 CAPTULO XLIII

Prevencin de rabia humana

Jos Gregorio Snchez

DEFINICIN Presencia de rabia en el rea geogrfica

donde tuvo lugar el contacto o de donde
Enfermedad infectocontagiosa, aguda, proviene el animal involucrado.
mortal, caracterizada por trastornos de origen La especie del animal involucrada.
central y medular con lesiones y sntomas La vacunacin y estado clnico del
meningo-enceflicos, causado por el virus animal involucrado, el tipo de vacuna
rbico, con antecedente de mordedura producida empleada y la disponibilidad del animal
por algn animal transmisor de rabia. para su observacin.
Los resultados de las pruebas de
MECANISMO DE TRANSMISIN
laboratorio del animal sospechoso, si se
La transmisin puede ser directa o indirecta. dispone de l.

Directa:
CARACTERSTICAS DE LAS MOR-
Por mordeduras, rasguos, lameduras y por DEDURAS
manipulacin de un animal que presente el
virus de la rabia. Mordeduras leves:

Indirecta: Son aquellas mordeduras ocurridas en

Por aerosoles. brazos, antebrazo, piernas y tronco.

Mordeduras graves:
MORDEDURA SOSPECHOSA DE RABIA
Heridas mltiples y desgarrantes.
Caso sospechoso:
Localizadas en cabeza, cuero cabelludo,
Toda persona que hace referencia a
cara, prpados, cuello, pabelln
mordedura, araazo o contacto de la piel y/o
auricular, boca (labios), dedos de las
mucosas con saliva de perros, gatos, monos,
manos, de los pies, taln de Aquiles,
carnvoros silvestres y murcilagos u otros
genitales.
animales susceptibles de transmitir rabia; donde
Mordeduras producidas por animales
se valoren las condiciones epidemiolgicas de la
salvajes, por ejemplo, murcilago, zorro,
enfermedad, el rea donde ocurri la mordedura
mapache, mono.
y la procedencia del animal involucrado.

Factores a tomar en cuenta para decidir si ha de TRATAMIENTO DE LA RABIA EN EL

iniciarse o no el tratamiento post-exposicin: HOMBRE

Naturaleza del contacto. 1. Tratamiento mdico de las heridas:

337
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Los primeros cuidados estn orientados a
evitar la diseminacin bacteriana y la difusin
del virus a partir del sitio de inoculacin.
2. Tratamiento especfico de la rabia:
..Frasco ampolla de 2 ml, conteniendo 300 U.
Dosis a administrar:
20 unidades por kilo de peso.
No requiere prueba de sensibilidad.

Suero. 4. Vacuna antirrbica:

Combinados
Vacuna.
Preventiva CRL (Cerebro de Ratn Lactante):
Slo vacuna.
Curativa
Presentacin:
La indicacin del tratamiento antirrbico
Frasco ampolla de 4 ml.
depende de la localizacin de las mordeduras, la
condicin del animal mordedor y la situacin
epidemiolgica de la zona donde ocurri el
accidente.

3. Tratamiento post-exposicin:

Suero antirrbico:

Suero heterlogo de origen equino:

Frasco ampolla de 5 ml, conteniendo 1.000 U. Esquema de vacunacin:
Dosis a administrar: Se aplican 7 dosis: Una diaria durante 7
En menores de 25 Kg, se le colocan 1.000 das consecutivos, en la regin
unidades. periumbilical, 2 ml por va SC.
En mayores de 25 Kg, se calcula a razn Refuerzos:
de 40 mg/Kg peso. La dosificacin y el
A los 10 das de la ltima dosis.
suministro mximo es hasta 3.000
A los 30 das del primer refuerzo.
unidades de suero antirrbico.
A los 60 das del primer refuerzo.
Previa prueba de sensibilidad.
A los 90 das del primer refuerzo.
Suero homlogo de origen humano:

Esquema de Vacunacin Antirrbica en el Hombre con Vacuna de Cerebro de Ratn Lactante (CRL)
Condicin del Tipo de Suero Vacuna CRL Refuerzos
animal exposicin
Observable
Vacunar - Suspender
Grave Si al 5 da si continua No
Sano
sano
Leve No No -

338
 PREVENCIN Y MANEJO DE RABIA HUMANA

Grave Si 7 10 - 30 - 60 - 90**
Con sntomas
Vacunar - Suspender
sospechosos de
Leve No al 5 da si continua -
rabia
sano
No Observable
Grave* Si 7 10 - 30 - 60 - 90**
Leve No 7 No
* Mordedura de animal salvaje se considera siempre grave.
** Das despus de la ltima dosis.

Vacuna antirrbica RABIPUR (PCEP: Clulas de tratamiento antirrbico o que recientemente

embrin de pollo purificadas): haya recibido el esquema de vacunacin
antirrbico, y que presente un cuadro
Presentacin:
neurolgico.
Caja de 5 ampollas liofilizadas de 1 ml.
Manifestaciones locales: Dolor, eritema,
Esquema de vacunacin: prurito, ppula e infarto ganglionar.
Complicaciones neurolgicas desmie-
Plan A: Se aplica 1 ml por va IM en la regin
linizantes.
deltoidea derecha.
Sndrome de Guillan-Barr.
Se aplica los das 0, 3, 7, 14 y 21, total 5 dosis.

Plan B: esquema rpido. Se aplica 1 ml por TRATAMIENTO PRE-EXPOSICIN

va IM, el da 0 una en la regin deltoidea
Las personas que por razones de sus
derecha y otra en la regin deltoidea izquierda
actividades estn expuestas permanentemente al
(2 el mismo da).
riesgo de infeccin por el virus rbico tales
Se contina con una dosis los das 7 y 21, total
como: mdicos veterinarios; profesionales y
4 dosis.
auxiliares de laboratorios de virologa y
..El da 0 es el inicio del esquema.
anatoma patolgica para rabia; estudiantes de
medicina, medicina veterinaria, biologa, tcnico
agrcola y otras profesiones afines.

Personas expuestas al riesgo de

infectarse con el virus de la rabia.
Consiste en la administracin de tres
dosis de vacuna antirrbica.
ACCIDENTE POST-VACUNAL Revacunacin anual.

Es el enfermo que est siendo sometido a un

339
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Manejo de Pacientes con Mordeduras Recientes Producidas por

Animales Transmisores de Rabia
Tipo de Exposicin Conducta del animal Tratamiento
Asepsia de la herida con agua y jabn.
Profilaxis de ttano.
Antibioticoterapia si lo amerita.
Registre correctamente en el libro de
Animal sano y observable morbilidad, direccin sealando puntos
de referencia, nombre de la madre y/o
Leve
representante si es menor, telfono.
Observacin del animal por 10 das.
Referencia a Epidemiologa.
Todo lo sealado en el punto anterior,
Animal no observable ms
Inicie vacunacin antirrbica.
Todo lo sealado anteriormente.
Suero antirrbico.
Animal observable Inicie esquema de vacunacin
antirrbica y suspender el 5 da si el
animal est vivo y sano.
Grave
Todo lo anterior.
Animal no observable, sospechoso Esquema de vacunacin antirrbica
de rabia, muerto, huido, animales completo.
salvajes CRL (7 dosis) + los refuerzos (4 dosis).
RABIPUR (5 dosis).

Profilaxis de rabia en Humanos

Utilizacin de Vacunas en Tratamiento Antirrbico - Post-Exposicin
Dosis y Va de
Tipo de Vacuna Indicaciones Contraindicaciones
Administracin
Siete (7) dosis 2 cc, SC
Tejido Nervioso A razn de 1 dosis diaria. Independiente de la edad
Ninguna
(Fuenzalida Palacios) Ms 1 refuerzo a los 10 y el peso
das
Cultivo Celular
Diploide: 1 ml
Para uso en caso de reacciones Cinco (5) dosis
adversas a la vacuna Va IM o SC
A razn de 1 dosis, los Ninguna
Fuenzalida Palacios o cuando Clulas Vero 0,5 ml
se requiera inmunidad a corto
das 0, 3, 7, 14 y 21
Va IM o SC
plazo
Advertencia. Inmunizacin Post-exposicin. El largo periodo de incubacin que se observa en la mayora de los casos de rabia humana,
permite establecer una inmunizacin profilctica posterior a la exposicin.
La decisin de iniciar un tratamiento antirrbico despus de la exposicin, es uno de los problemas ms difciles con que se enfrenta el
mdico.

340
 PREVENCIN Y MANEJO DE RABIA HUMANA

Tratamiento Pre-Exposicin
Tipo de Vacuna Tratamiento Va de Administracin Contraindicaciones
Tres (3) dosis con
Tejido Nervioso intervalo de 5 das entre
Subcutnea Ninguna
(Fuenzalida Palacios) una y otra dosis (0, 5 y
10)
Tres (3) dosis los das 0, 7
Cultivo Celular Intramuscular Ninguna
y 28

PRUEBA DE SENSIBILIZACIN Paso 3 - Aplicar

Inyectar 1 dcima (0,1 ml) de la solucin
Como testigo se inyecta en la misma 1:100 preparada por va intradrmica (ID).
forma y en un sitio comparable, un
volumen igual de solucin fisiolgica. Paso 4 - Leer
Si despus de aplicadas una de estas Leer a los 15 minutos.
inyecciones se produce reaccin, se Ppula > de 10 mm (Prueba Positiva). Repetir.
tendr que esperar una hora y luego se Ppula < de 10 mm (Prueba Negativa).
repetir la ltima dosis, o sea, la que Continuar.
produjo reaccin. Va Subcutnea:
Se debe tener al alcance de la mano una
Paso 5 - Preparar
jeringa con 1 ml de Epinefrina al 1:1.000
y un lazo hemosttico para su empleo en Solucin 1:20
caso de que sea necesario. dcima de suero (0,05 ml) + 9 dcimas
(0,95 ml) de solucin fisiolgica.
PRUEBA DE DESENSIBILIZACIN Aplicar 1 dcima (0,1 ml) por va SC. Esperar
Sueros contra Difteria, Ttanos y Rabia 15 minutos.

Prueba Intradrmica: Paso 6 - Preparar

Solucin 1:10
Paso 1 - Preparar 1 dcima de suero (0,1 ml) + 9 dcimas (0,9)
Solucin 1:10 ml de solucin fisiolgica.
1 dcima (0,1 ml) de suero + 9 dcimas (0,9 Aplicar 1 dcima (0,1 ml) por va SC. Esperar
ml) de solucin fisiolgica. 15 minutos.
Jeringa de insulina o tuberculina. Aplicar 3 dcimas (0,3 ml) por va SC. Esperar
Paso 2 - Preparar 15 minutos.
Solucin 1:100 Suero Puro
1 dcima (0,1 ml) de suero 1:10 + 9 dcimas
(0,9 ml) de solucin fisiolgica. Paso 7

341
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Aplicar 1 dcima (0,1 ml) de suero puro por

va SC. Esperar 15 minutos.

Paso 8
Aplicar 2 dcimas de suero puro (0,2 ml) por
va SC. Esperar 15 minutos.

Paso 9 - Va Intramuscular
Aplicar 5 dcimas (0,5 ml) por va IM.
Esperar 15 minutos.

Paso 10
Aplicar el resto del suero por va IM.

Reacciones adversas con sueros heterlogos:

Enfermedad del suero.

Schock anafilctico.

342
 CAPTULO XLIV

Enfermedades de transmisin alimentaria (ETA)

Julio Crdova

DEFINICIN Definicin de Brote:

Episodio en el cual dos o ms personas
Infeccin alimentaria: presentan una enfermedad similar despus de
Las Enfermedades de Transmisin ingerir alimentos (incluida el agua) del mismo
Alimentaria (ETA) son aquellas producidas por origen y donde la evidencia epidemiolgica o el
la ingestin de alimentos y/o agua contaminados anlisis de laboratorio implica a los alimentos
con agentes infecciosos especficos: Bacterias, y/o el agua como vehculo de la misma.
virus, hongos, parsitos, que en la luz intestinal Los sntomas predominantes incluyen:
pueden multiplicarse, lisarse, y producir toxinas Nuseas, vmitos, diarrea, clicos, fiebre,
o invadir la pared intestinal y desde all alcanzar eritema, cefalea, prurito, hormigueo, sialorrea y
otros aparatos o sistemas. otros.
Intoxicacin alimentaria:
Son las ETA producidas por la ingestin de
toxinas formadas en tejidos de plantas o
animales, de productos metablicos de
microorganismos en los alimentos, o por
sustancias qumicas que se incorporan a ellos de
Agente Etiolgico Reservorio
manera accidental, incidental o intencional en

cualquier momento desde su produccin hasta
su consumo.

Sndrome originado por la ingestin de aguas

CADENA
y/o alimentos que contengan agentes etiolgicos EPIDEMIOLGICA
en cantidades tales que afecten la salud del
consumidor en grupos de poblacin (2 o ms).
Puerta de Salida
Las alergias causadas por hipersensibilidad

individual a ciertos alimentos no se consideran
enfermedades dentro del grupo de transmisin
alimentaria.

Enfermedad:
Brote de enfermedad trasmitida por
alimentos.
Husped Puerta de Entrada

343
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Agente etiolgico:
5
Bacterias, virus, hongos, parsitos.
Use agua y materias primas
Reservorio: seguras
Hbitat natural del agente: Agua, suelos,
animales, humanos. CONDUCTA ANTE UNA ETA
Perodo de incubacin: Es importante investigar a todos los
Horas, das, semanas. individuos.
Puerta de salida: La indicacin de tratamiento
Orina, heces, secreciones oculares, lesiones en ambulatorio o permanecer hospitalizado
piel, nasal, leche, saliva, vmito. se har segn la condicin clnica de
cada paciente.
Periodo de transmisibilidad:
Tomar muestras de vmito o heces de los
24 horas en secreciones.
individuos.
Puerta de entrada: Tomar muestras de alimentos, y de
Va digestiva. quienes prepararon los mismos.
Las situaciones deben ser notificadas de
Husped:
manera oportuna a la autoridad local
Hombre sano.
epidemiolgica y de higiene de
5 CLAVES PARA LA INOCUIDAD DE LOS alimentos.
ALIMENTOS

1
Mantenga la limpieza

2
Separe alimentos crudos y
cocinados

3
Cocine completamente

4
Mantenga los alimentos a
temperaturas seguras

344
 CAPTULO XLV

Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas

Direccin nacional de inmunizaciones

INTRODUCCIN Artculos 9, 11 y 22.

Los trabajadores de salud estn en continua DEFINICIONES

exposicin al riesgo de contraer enfermedades,
es necesario inmunizarlos con carcter de Se considera como personal de la salud al
obligatoriedad con las siguientes vacunas: grupo de trabajo integrado por todos aquellos
que tengan contacto con los pacientes o
Antihepatitis B. materiales potencialmente infectantes. Abarca
Antiinfluenza Estacional. por lo tanto a mdicos, enfermeras, bioanalistas,
Toxoide Diftrico. camareras, camilleros, porteros, personal
Antiamarlica. administrativo y todo otro personal que cumpla
Antimeningocccica BC. funciones en el rea de salud que rena los
criterios expuestos anteriormente.
MARCO LEGAL Por sus caractersticas laborales, el personal
Todo esto sustentado en la Ley Orgnica de de salud est expuesto a contraer enfermedades
Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de infecciosas a travs de la va area (sarampin,
Trabajo (LOPCYMAT), en la Gaceta Oficial rubeola, tuberculosis, influenza, entre otras), por
vigente de la Repblica Bolivariana de contacto (hepatitis A, varicela) o por transmisin
Venezuela N 38.236, con fecha 26 de julio 2005 parenteral (hepatitis B, hepatitis C, HIV). En el
y en la Gaceta Oficial vigente, ao CXXIII, mes caso de algunas enfermedades como hepatitis B
V, Caracas, con fecha 8 de marzo de 1996, N el impacto ms importante consiste en la
35.916 de la Ley de Inmunizaciones. morbilidad del personal afectado, teniendo
especial importancia la afectacin del personal
Lopcymat:
femenino en periodo frtil con riesgo de
De los deberes de los trabajadores y
transmisin vertical (rubeola, varicela,
trabajadoras.
sarampin) mientras que en otras enfermedades
Artculo 54, Numerales 1, 7 y 8.
(influenza, pertussis, rubeola y varicela) deben
De los derechos de empleadores y
considerarse adems el aumento de la morbi-
empleadoras.
mortalidad en los pacientes atendidos por los
Artculo 55: Numeral 14.
profesionales afectados. Tambin debe tenerse
Ley de Inmunizaciones: en cuenta el ausentismo laboral y su impacto en
Ttulo III - Del rgimen de inmunizacin el funcionamiento del sistema de salud.
obligatoria, de su vigilancia y cumplimiento.

345
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Es por ello que se plantean como medidas
fundamentales para la prevencin de infecciones
asociadas al cuidado de la salud el lavado de
manos, la implementacin de precauciones
estndares y la inmunizacin del personal de
salud.
La Ley Orgnica de Proteccin al Trabajador
establece el principio de prevencin en la cual el
trabajador de salud en el desempeo de sus
funciones conforme a las normas vigentes; debe
tomar las medidas de prevencin y proteccin
con la finalidad de disminuir el riesgo biolgico
en el personal sanitario, una de las medidas ms
eficaces es la vacunacin.
Actualmente en la Repblica Bolivariana de
Venezuela la normativa sobre el esquema de
vacunacin est basada en la Ley de
Inmunizaciones del Ministerio del Poder
Popular para la Salud, en el que se aprueba la
norma tcnica de salud que establece el
esquema nacional de vacunacin que
aplicable en todos los establecimientos pblicos
y privados del sector salud. En dicho esquema de
vacunacin podemos apreciar que se incluye
tambin al personal sanitario el cual se
determina como personal de riesgo de enfermar
y/o transmitir enfermedades de
propagacin prevenibles por vacunas y se les
pauta vacunacin contra hepatitis B, influenza,
sarampin, rubeola y parotiditis.
PROGRAMA DE INMUNIZACIN DEL
PERSONAL DE LA SALUD
Recomendaciones actuales
inmunizacin del personal de la salud y las
estrategias para su implementacin.
Es recomendable que todos
establecimientos de salud e instituciones
privadas de servicios de salud den cumplimiento
al programa de vacunacin de su personal
adscrito y priorizado por exposicin al riesgo
incluyendo acciones de:
1. Registro del estado de inmunizacin
previo.
2. Administracin de las vacunas
recomendadas para el personal.
3. Deteccin y manejo de los posibles
efectos supuestamente atribuidos a
vacunas (ESAVI).
VACUNAS RECOMENDADAS
Antihepatitis B:
El personal de la salud puede adquirir
infecciones por hepatitis B a travs de la
inoculacin parenteral o la exposicin a
mucosas o piel no intacta. El riesgo de adquirir
la infeccin es mayor para la inoculacin que
es para la exposicin y su frecuencia depender del
estado de la fuente.
En el caso de contacto con fuentes con
antgeno de superficie (HBsAg) positivas, la
probabilidad de enfermedad clnica es del 1 al 6
% y de presentar evidencias serolgicas de
rpida enfermedad del 23 al 37-%. Si la fuente es
antgeno e positiva (HBeAg) las posibilidades
son de 22 al 31-% y 37 al 62-% respectivamente.
Entre el 5 y el 10-% del personal infectado
desarrollar formas crnicas que pueden
comprometer la vida (hepatitis crnica, cirrosis y
hepatocarcinoma).
El 90-% del personal de la salud inmunizado
sobre
presenta ttulos protectores consistentes en un
dosaje de anticuerpos contra el antgeno de
superficie (Anti HBsAg) mayor a 10 mUI/ml.
los
Este estudio debe realizarse entre 1 y 2 meses
luego de recibir la tercera dosis de vacuna.
346
 INMUNIZACIONES EN PERSONAL DE SALUD Y EMBARAZADAS
Meningitis meningococcica:
El personal de la salud est expuesto a
infecciones por meningococo en el caso de
contacto con secreciones respiratorias durante la
realizacin de maniobras de riesgo (por ejemplo:
respiracin boca a boca) de pacientes con
infecciones meningococcicas sin respetar las
precauciones de aislamiento, por lo que los
brotes nosocomiales son poco frecuentes.
La vacunacin antimeningococcica
recomendada para los microbilogos y otro
personal de laboratorio con riesgo de exposicin
a aislamientos de Neisseria meningitidis. La
vacuna deber ser seleccionada en base al tipo
de meningococo ms frecuente segn los datos
epidemiolgicos. En nuestro pas se encuentran
disponibles vacunas polisacridas contra los
grupos B y C.
Antiinfluenza estacional:
El personal de la salud infectado juega un rol
importante en la transmisin del virus a los
pacientes con riesgo de desarrollar
complicaciones habida cuenta que el 23% del
personal infectado no presenta sntomas. Es por
eso que se recomienda la inmunizacin contra
influenza en el personal de la salud con los
siguientes objetivos:
1. Evitar la transmisin a los pacientes que
integran los grupos de riesgo.
2. Disminuir la morbi-mortalidad en el
personal de salud.
3. Reducir el ausentismo laboral
preservando la integridad del sistema de
salud.
Para la inmunizacin se utiliza una vacuna a
virus inactivados que incluye en su composicin
tres cepas (dos del tipo A, H1N1 y H3N2 y una
dl tipo B) seleccionadas por la OMS en base a
estudios de vigilancia y que se modifican todos
los aos, siendo diferentes para el hemisferio
norte y sur. La vacuna que se utiliza en
Venezuela es hemisferio norte por la divisin
ecuatorial ya que nos encontramos ms cerca
del norte. Por tratarse de una vacuna inactivada
no est contraindicada en huspedes inmuno-
comprometidos ni durante el embarazo.
est
Sarampin---Rubeola---Parotiditis:
Si bien la incidencia de estas tres
enfermedades ha decado a partir de la
incorporacin de la vacuna triple viral al
Esquema Nacional de vacunacin infantil sigue
existiendo el riesgo de transmisin en el mbito
de las instituciones de salud, relacionados con la
llegada de viajeros de pases con brotes
epidmicos de sarampin.
La infeccin no solo afecta al personal de la
salud, sino que este acta como transmisor del
virus a los pacientes con los que entra en
contacto.
Para la prevencin se utiliza la vacuna triple
viral (sarampin-rubeola-parotiditis). La misma
debe administrarse a todo el personal que
carezca de documentacin de inmunidad
considerando que Venezuela en los actuales
momentos se encuentra documentando la
eliminacin del sarampin, rubeola y sndrome
de rubeola congnita.
Estrategias de vacunacin:
Dada la importancia de la inmunizacin del
personal de la salud, las instituciones debern
implementar estrategias tendientes a lograr la
mayor cobertura de vacunacin en su personal.
Algunas de las intervenciones propuestas son las
siguientes:
347
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

1. Realizar difusin en la institucin acerca primer contacto con la paciente para evitar las
de los riesgos de adquirir infecciones oportunidades perdidas.
como consecuencia de la tarea
profesional y la importancia de la Esquema de Vacunacin en el Personal de Salud

vacunacin en su prevencin. Dosis a Esquema de

Vacuna
2. Informar acerca de los beneficios de las Adminstrar vacunacin

vacunas y aclarar los conceptos sobre los 1 dosis al contacto.

2 dosis a las 8
efectos adversos y contraindicaciones.
semanas de la 1
3. Facilitar la administracin de las Antihepatitis
3 dosis.
vacunas, vacunando servicio por servicio, B
3 dosis a las 8
utilizando horarios ampliados que semanas de la 2
incluyan al personal de feriados y fin de dosis.
semana. Antiinfluenza 1 dosis anual de la
1
4. Se recomienda el uso de brigadas estacional temporada.
mviles de vacunacin para el personal SRP
1 Dosis nica.
con dificultad para dejar su puesto de (Triple Viral)
trabajo (quirfanos, terapia intensiva, Al contacto.

etc.). Al mes de la 1 dosis.

A los 6 meses de la 2
5. Instituir formularios de rechazo de
Toxoide dosis.
vacunas que debern ser completados y
Tetnico 5 Al ao de la 3 dosis.
firmados por el personal que no acepte la
Diftrico Al ao de la 4 dosis.
vacunacin. Refuerzo a los 10
aos de la ltima
ESQUEMA NACIONAL DE INMUNIZA- dosis.
CIONES PARA EMBARAZADAS Al contacto.
Antimenin-
2 A las 8 semanas de la
Los servicios de salud deben realizar todos los gococcica BC
1 dosis.
esfuerzos necesarios para garantizar el
cumplimiento del esquema de vacunacin en En todos los casos, utilice para la colocacin
embarazadas, el cual incluye las siguientes una aguja 22G x .
vacunas: El lugar de aplicacin ser para todos los
Antiinfluenza estacional. casos el miembro superior derecho o izquierdo
Toxoide tetnico-diftrico. en el msculo deltoides, y la va de aplicacin
Antihepatitis B. IM profunda.

Se debe hacer nfasis en la necesidad de la

vacuna antiinfluenza estacional y el
cumplimiento de la pauta de vacunacin para
embarazadas, la cual debe iniciarse desde el

348
 INMUNIZACIONES EN PERSONAL DE SALUD Y EMBARAZADAS

Esquema Nacional de Vacunacin

para Embarazadas
N de Intervalo
Vacuna Enfermedad Refuerzo Dosis
Dosis entre Dosis
Antiinfluenza Influenza
1 - - 0,5 cc
estacional estacional
Iniciar o com-
pletar el esquema
1 al contacto. En embarazadas
recomendado con
2 al mes. con esquema
Toxoide 5 dosis con
Ttanos 3 6 meses. completo de 5
Tetnico toxoide tetnico- 0,5 cc
Difteria 4 al ao. dosis, aplicar una
Diftrico diftrico toman-
5 al ao de la dosis de refuerzo
do en cuenta las
ltima dosis. cada 10 aos.
dosis previas de
toxoide tetnico.
Antihepatitis Hepatitis
3 8 semanas - 1 cc
B B

349
 CAPTULO XLVI

Aracneismo, emponzoamiento escorpinico y ofdico

Anglica Quiroz Durn, Csar DPool Fernndez

ARACNEISMO Veneno:
Produce necrosis mediante la activacin de
Arcnidos o Artrpodos Ponzoosos.
los mecanismos de la coagulacin, y formacin
Taxonoma: de microtrombos, los cuales ocluyen las
arteriolas y vnulas produciendo la lesin
Clase: Insecta.
caracterstica.
Subclase: Aracnidae.
Orden: Arcnea.
Suborden: Arachneomorphae.
(184 familias).
Familias:
1. Sicaridae.
2. Therichidae.
3. Ctenidae.
4. Lycosidae.
Loxosceles reclusa

LOXOSCELISMO

Familia: Sicaridae.
Subfamilia: Loxoscelinae.
Gnero: Loxosceles (7).
Ejemplo:
Loxosceles reclusa (reclusa parda o
violinista).
Loxosceles laeta
Loxosceles laeta (araa parda u
homicida). Clnica:

Caractersticas: a. Forma Cutnea.

b. Forma Cutneo-Visceral.
Araa pequea (1---1,5 x 0,5cm).
Amarillo claro-pardo oscuro, con un LOXOCELISMO CUTNEO
parche contorneado en la espalda
Dolor muy intenso (sitio).
(violn).
Periodo latencia (10---24 horas).
Distribucin: Se encuentra distribuida en
Dolor ms intenso (quemaduras).
el Estado Zulia.

351
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Piel congestiva, edematosa, tensa, dura. Subfamilia: Latrodectinae.

Placa marmrea. Gnero: Latrodectus (14).
5---6 das aparece mancha gangrenosa. Ejemplo:
3 semanas ulcera ms reparacin de Latrodectus mactans (viuda negra, araa
tejidos. reloj de arena, tarntula).
Adenopatas.
Caractersticas:
Estado General poco comprometido.
Araa pequea de color negro.
Mide 2---3 mm.
Abdomen globoso, negro esfrico, con
mancha roja o naranja en forma de reloj
de arena.
Solamente la hembra es peligrosa.
Peligro en nios menores de 15 kilos.

LOXOCELISMO CUTNEO-VISCERAL

Toque del estado general.

Accin hemoltica y afectacin renal.
Ictericia, hematuria, hemoglobinuria.
Fiebre, disnea, cianosis, pulso filiforme.
Colapso, coma y muerte.

Tratamiento:
Latrodectus mactans
Mantener condiciones clnicas estables.
Clnica:
Suero Antiloxoscelico: 100---300 Uds
diludas, administrar va intravenosa en Lactrodectismo es Neurotxica.
30.
Dolor intenso, luego parestesias.
Esteroides de accin rpida.
Periodo de latencia de 1 hora.
Antihistamnicos.
Taquicardia.
Prevencin del ttanos (Toxoide
Hiperhidrosis
tetnico).
Dolor precordial.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Hiperestesia cutnea.
Opiceos.
Abdomen agudo.
Injertos en zona afectada.
Abdomen en tabla, sialorrea.
Antibiticoterapia.
Espasmos tetaniformes.
Desenlace fatal raro.
LATRODECTISMO
Recuperacin en 24 horas.
Familia: Therichidae.

352
 ARACNEISMO, EMPONZOAMIENTO ESCORPINICO Y OFDICO

Tratamiento: EMPONZOAMIENTO
Medidas generales. ESCORPINICO
Suero Antilatrodectus: 1---5 ml diluido en Taxonoma:
Solucin Glucosada al 5-%, IV, en 15.
Phylum: Artrpoda.
Gluconato de calcio: 10 ml IV
Sub-Phylum: Chelicerata.
lentamente.
Clase: Arcnida.
Esteroides de accin rpida.
Sub-Clase: Aracnidae.
Antihistamnicos.
Orden: Escorpiones.
Prevencin del ttanos.
Familias: 7 Familias.
PHONEUTRISMO Gnero: 18 gneros.
Especies: 65 Especies.
Familia: Ctenidae.
Familias:
Subfamilia: Phoneutriucea.
Gnero: Phoneutria (3). Diplocentridae.
Ejemplo: Buthidae.
Phoneutria nigriventer: Araa pltano. Chactidae.

Caractersticas: Scorpionidae.
Vejovidae.
Araas grandes: 40---45 mm largo. Bothriuridae.
Pelos cortos en todo el cuerpo en tonos Chaeritidae.
gris y pardo.
Patas armadas con pas.
Rara vez causan la muerte.

Familia Vejovidae

Composicin del Veneno:

Phoneutria nigriventer Moco.

Compuestos orgnicos.
Clnica:
Enzimas:
Neurotxica tetanizante. Fosfolipasa A.
Tratamiento: Neurotxinas (10).
Proteasas.
Suero Antiphoneutria IV.

353
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Agua. Tratamiento:
Electrolitos.
1. Tratamiento Especfico:
Clnica:
Suero Antiescorpinico.
a. Local: Serotonina. 1 ampolla 5 ml---1 mg de veneno.
b. Sistmica: 1 ampolla 5 ml---2 mg de veneno.
Elaborado de Tytius discrepams.
SNA: (Acetilcolina-Adrenalina).
Clulas Excitables (Bomba Na+-K+). Amilasa
Clnica Antivenina Otros
Enzimtica (Desfibrinacin). Glicemia
Observacin
Asintomtico N -
Diagnstico: 4---6 horas

Epidemiolgico. Leve N 1 amp. Hospitalizar

Clnico.
Moderado N 2 amp. Hospitalizar
Laboratorio: Amilasa, glicemia.
ECG. Grave 3---4 amp. Hospitalizar
Radiografa de trax.
Otros: Estudios LCR, ecocardiograma, 2. Tratamiento No Especfico:
CPK-MB, TGO, TGP.
No utilizar Adrenalina.
Complicaciones: Fluidoterapia.
Deshidratacin. Esteroides + Antihistamnicos.
Pancreatitis: Edematosa, hemorrgica y Anticonvulsivantes.
pseudoqustica. Atropina.
Cardacas. Propranolol + Fentolamina.
Pulmonares.
Prazosin + Isosorbide.
Fraccin TdF III Pancreatitis.
Nifedipina.
Falla Cardaca---Fisiopatologa
EMPONZOAMIENTO
Adrenalina
Accin directa del
OFDICO
Veneno
Taquicardia
Ubicacin en el Reino Animal:

Bomba Na+-K+
Dism.
Grupo: Vertebrados.
Volumen/minuto
Aumento
Clase: Reptiles.
Permeabilidad
Hipertensin Arterial

Na+-Ca+ Orden: Escamosos.
Taquicardia
Ventricular
Impide Repolarizacin Caractersticas Generales Anatmicas y
Fisiolgicas:

Corazn Inexcitable
Arritmias
Cuerpo.
Falla Cardiaca Piel.

354
 ARACNEISMO, EMPONZOAMIENTO ESCORPINICO Y OFDICO

Esqueleto: Reproduccin:
Columna vertebral que sustenta las Ovparas.
costillas. rgano sexual dividido.
No poseen esternn.
Huesos de la cabeza con ligamentos.
Mandbula y crneo articulados por el
cuadrado.
Dientes pequeos, filosos, curvados hacia
atrs.

1 Esfago, 2 Trquea, 3 Pulmones traqueales, 4

Pulmn izquierdo rudimentario, 5 Pulmn derecho, 6
Corazn, 7 Hgado, 8 Estmago, 9 Saco de aire, 10
Vescula biliar, 11 Pncreas, 12 Bazo, 13 Intestino, 14
Testculos, 15 Riones.

Locomocin de las Serpientes:

Ojos.
Odo:
Captan vibraciones con la mandbula.
Tacto y Olfato:
Foseta loreal.
Variaciones de calor de 0,20 C.

Boas

Lengua:
Bfida.
rgano olfativo especializado. Aparato inoculador: Aglifas.
Digestivo: Dientes pequeos en forma de sierra:
Glndulas salivales Glndulas de Familia Colubridae.
inoculacin.

355
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Dientes grandes y fuertes: Familia Distribucin Geogrfica:

Boidae.

Lora

Aparato inoculador: Opistoglifas.

Colmillos posteriores.
Estn dotadas de pequeas glndulas
venenosas. Clasificacin de las Serpientes:
Semivenenosas.
Familia Gnero
Elapidae Micrurus - Naja
Coral
Viperidae Bothrops - Crotalus - Lachesis
Colubridae Phylodryias (lora)
Boidae Boas
Hidrofilae Serpientes marinas

Serpientes No Venenosas:

Llamadas constrictoras.
Aparato inoculador: Proteroglifas. Cautiverio.
Colmillos pequeos situados adelante. Provocan la muerte por asfixia de tipo
Poseen un veneno altamente efectivo. mecnico.
Son parte de este grupo:
Mapanare - Cascabel Pitn, Traga venados, Boa constrictor y
Anaconda.

Serpientes Marinas:

Congneres de la familia Elapidae.

Gnero Laticauda colubrina.
Posee pulmones grandes.
Aparato inoculador: Solenoglifas. Cola comprimida.
Poseen glndulas venenosas bien Son los reptiles ms venenosos del
desarrolladas. mundo.
Colmillos grandes, mviles, curvados Su veneno est constituido por
hacia atrs. neurotoxinas.

356
 ARACNEISMO, EMPONZOAMIENTO ESCORPINICO Y OFDICO

Diferencias entre Venenosas y No Venenosas: Especies en Venezuela:

Venenosas No BOTROPS
Caracteres
Viperidae Elapidae Venenosas ++++
Triangular Ovalada Variable
Especie Nombre Comn
Cabeza Atrox Mapanare, Guayacn
Medusa Rabo amarillo
Venezuelensis Cuatro narices
Vertical Redonda
Shellegelli Tigra mariposa
Redonda o
Pupila
Vertical

Presente Ausente Ausente

Foseta
Loreal

Pequeas y Grandes y
Lisas
Aquiladas Lisas
Escamas CROTALUS
Ceflicas +++
Especie Nombre Comn
Aglifa: Durissus
Cascabel
Proteroglifa: Sin Vegrandis
Solenoglifa:
Dos colmillos
Dos colmillos
colmillos Opistoglifa:
Denticin grandes,
pequeos, Dos
anteriores,
anteriores, colmillos
mviles
fijos maxilares,
posteriores

Lisa:
Bothrops

LACHESIS
+++
Apndice Corta y Especie Nombre Comn
Corneo: Puntiaguda Cuaima
Muta
Crotalus Concha de pia
Cola Variable

Erizada:
Lachesis

357
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

MICRURUS Peso de la vctima.

+ Glndulas de almacenamiento.
Especie Nombre Comn Caza reciente.
Collaris
Isozonus Composicin de la Venina:
Coral
Lemmiscatus
Mipartitus Proteasas.
Fosfolipasas.
Hialuronidasas.
Esterasas.
Endonucleasas.
Fosfatasas.
Hemorraginas.
Cardiotoxinas.
Neurotoxinas.

Mecanismo de Accin de la Venina:

Hbitos:
Producen activacin del sistema de
Bothrops y Crtalus:
complemento.
Horas de la tarde.
Lisis de las membranas celulares.
Lachesis:
Alteracin del mecanismo de la
Hbitos nocturnos.
coagulacin.
Micrurus:
Disminucin del neurotransmisor en la
Hbitos matinales o nocturnos.
sinapsis acetilcolina.
Definiciones: Alteracin del equilibrio inico.
Emponzoamiento Ofdico: Mecanismo de Accin: Bothrops
Cuadro clnico producido por la accin de la
Vasculotxico:
venina de una serpiente, que ocasiona la muerte
Dao endotelial.
o incapacidad temporal o permanente de sus
Extravasacin de sangre.
vctimas.
Endoteliolisinas.
Mordedura Seca: Hemotxico:
Se produce cuando la serpiente muerde y no Alteracin del mecanismo de la
inocula el veneno. Coagulacin.
Toxicologa del Ofidismo: I, II, V, VII, IX.
Hemlisis.
Especie y edad. Fosfolipasa A.
Gravedad de la mordedura: Mionecrognico:
Nmero de lesiones. Hialuronidasa.
Localizacin de la lesin. Hemorraginas.

358
 ARACNEISMO, EMPONZOAMIENTO ESCORPINICO Y OFDICO

Proteasas. Clnica:

Mecanismo de Accin: Crotalus Emponzoamiento por Bothrops

rgano
Neurotxico: Caractersticas Clnicas
Afectado
Crotoxina (-) Liberacin AC. Dolor, herida sangrante,
Afecta el III nervio craneal (motor Locales edema, equimosis, flictenas,
necrosis.
ocular comn).
Nervios motores perifricos. Facies lgidas o Indiferentes.

Hemoltico: Afectada slo si hay necrosis

Musculatura
Fosfolipasa A. extensa.
Alteraciones de la coagulacin
Nefrotxico: Sangre
y del fibringeno, CID.
Produce afectacin renal por accin Gingivorragias, hematemesis,
directa del veneno. Hemorragias metrorragias, epistaxis y
hematuria.
Mecanismo de Accin: Micrurus
Emponzoamiento por Crotalus
Neurotxico:
rgano
Bloqueo neuromuscular. Caractersticas Clnicas
Afectado
Tipo curare. Dolor inicial intenso, edema
Disminuye la concentracin presinptica Locales circunscripto, herida limpia, no
sangrante, parestesias.
de acetilcolina.
Ptosis palpebral, estrabismo y
Cardiotxico: Facies
diplopia.
Produce dao de la fibra del msculo Afectada slo si hay necrosis
Musculatura
cardiaco. extensa.
Metahemoglobinemia,
Acumulo de cido lctico. Sangre
disminucin del fibringeno.
Hemoltico: Oliguria, Presencia de
Orina
Fosfolipasa A. insuficiencia renal aguda.

Clasificacin de la Venina:
Emponzoamiento por Lachesis
rgano
Caractersticas Clnicas
Gnero Veneno Afectado
Proteoltica Locales Herida desgarrante.
Bothrops Coagulante
Hemorrgica Facies Neurotxica.
Proteoltica
Coagulante Musculatura Parlisis moderada.
Lachesis
Hemorrgica
Neurotxica Sangre Idem a Bohtrops.
Neurotxica
Crotalus
Hemoltica Gastrointestinal Diarrea, Clicos intensos.
Micrurus Neurotxica

359
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Emponzoamiento por Micrurus Elevar el miembro afectado.

rgano Antibiticos.
Caractersticas Clnicas
Afectado
Antitetnica.
Dolor leve, pasajero, herida
Locales limpia poco visible, parestesia Analgsicos.
regional. Corticosteroides.
Neurotxica, sialorrea, disfagia Antihistamnicos.
Facies
y disartria.
Administracin de sangre.
Musculatura Parlisis flcida. Estudios paraclnicos.

Sangre Sin alteraciones. Antivenina:

Vmitos, relajacin de Anticuerpos especficos.
Gastrointestinal
esfnteres.
Impedir la absorcin de la venina y
Diagnstico: neutralizarla.
Se realiza a travs de los siguientes En nios se administran las mismas
elementos: dosis.
Subcutnea y endovenosa.
Identificacin del ofidio.
Polivalente, Bothrops y Crtalus.
Epidemiologa.
Clnica del paciente. Gua para la
Inmunotest. Terapia del Ofidismo
Clnica y Paraclnica Antdoto
Tratamiento Extrahospitalario: Pacientes
No se administra suero.
Asintomticos
Reposo. Paciente con edema
Se le administran 5
Inmovilizar la extremidad afectada. local, alteracin del
ampollas de SAOP-
Tranquilizar al paciente. TPT, Fibringeno (120 -
UCV
160 mg/dl)
Retirar prendas o vestidos apretados.
Paciente con clnica
Desinfectar y limpiar la herida. anterior, ms Se le administra 10
Traslado a un centro hospitalario. hemorragia, ampollas del SAOP -
No se debe usar: fibringeno (70---110 UCV
mg/dl)
Bebidas alcohlicas.
Emponzoamiento
Succin de la herida. grave ms
Se administran 15
Torniquetes. hemorragias,
ampollas de SAOP-
Vendaje apretado. alteraciones renales,
UCV
Fibringeno (< 70
Tratamiento Intrahospitalario: mg/dL)
Hospitalizar.
Prueba de Sensibilidad:
Antecedentes y Examen fsico.
Identificar la serpiente. 1. Se diluye 1 ml de suero en 9 ml de
Hidratacin. solucin fisiolgica.
Administracin de Antivenina.

360
 ARACNEISMO, EMPONZOAMIENTO ESCORPINICO Y OFDICO

2. Se aplica 0,1 ml intradrmico en cara

anterior del antebrazo.
3. Si enrojece es Positivo.
4. Si en 10---15 minutos no hay cambios es
Negativa la prueba.

Suero Antiofdico - Desensibilizacin

Sistema Clsico Sistema de Piggyback 5 ampollas de 10 ml
Dilucin del veneno 1:100 Antivenina: 10cc
0,01 ml SC 0,1 cc
0,02 ml SC 0,5 cc
0,04 ml SC 1 cc
0,1 ml SC 2 cc
0,25 ml SC 5 cc
0,50 ml SC
1,0 ml SC

Suero Antiofdico:
1 ml neutraliza 2 mgs de Bothrops
1 ml neutraliza 1,5 mgs de Crotalus
Complicaciones:

Sndrome compartimental.
Coagulacin intravascular diseminada
(CID).
Infeccin sobreagregada.
lceras por necrosis.
Insuficiencia renal aguda (IRA).
DPP.
Enfermedad del suero.

2 ampollas de 10 ml

361
 CAPTULO XLVII

Intoxicacin por plaguicidas, herbicidas y raticidas

Anglica Quiroz Durn, Vctor Nuez Pinto

INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS Utilizacin incorrecta de contenedores

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA para alimentos.
Adicin intencionada a alimentos.
Toxicidad:
Contaminacin intencionada o
Depende de:
accidental del medio ambiente por una
Naturaleza del producto. mala gestin de los contenedores o
Preparado comercial. utensilios sucios.
Propiedades fsico-qumicas. Mecanismo de Accin:
Disolvente-Aditivos. Son inhibidores irreversibles de la enzima
Vas de ingreso: acetilcolinesterasa, que degrada a la acetilcolina
en el espacio sinptico.
Oral.
Inhalatoria.
Cutneo-mucosa.
Parenteral.

Modos de ingreso:

Accidental.
Intencional.
Laboral.

Causas de epidemias txicas:

Accidentes industriales durante la

produccin del producto.
Accidentes durante el transporte y
almacenaje.
Contaminacin accidental en productos
alimentarios.
Contaminacin accidental en transporte
y almacenaje.
Anlisis Sanguneo:
Confusin de productos, por similitud
fsica. Colinesterasas.

363
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Resultado: Benlate.
Unden.
Actividad enzimtica.
Temik.
Clasificacin:
Manifestaciones colinrgicas:
Organofosforados. Pueden ser clasificadas, segn los efectos de
Carbamatos. hiperestimulacin de los receptores musca-
rnicos, nicotnicos y del SNC.
ORGANOFOSFORADOS
Sndrome muscarnico:
Compuestos y nombres comerciales:
Salivacin.
Alta Potencia Lagrimeo, sudoracin.
Categora I: DL50 = 0---50 mg/Kg. Incontinencia urinaria.
Diarrea.
Paratin etlico: Metafos.
Dicrotofos: Bidrin, Carbicron. Molestias gastrointestinales.
Taquicardia.
DDVP: Diclorvis, Nuvan.
Visin borrosa, hiperemia conjuntival,
Metamidofos: Filitox, Monitor,
miosis.
Tamaron.
Rinorrea; broncorrea, tos, disnea;
Monocrotofos: Azodrin, Nuvacron.
anorexia, nuseas, vmitos; arritmias,
Potencia Intermedia hipotensin.
Categora II: DL50 = 50---500 mg/Kg.
Sndrome nicotnico:
Paratin metlico.
Ganglionares: Cefalea, hipertensin,
Coumafos.
mareos, taquicardia, palidez.
Triclorfn.
Placa neuromuscular: Calambres,
Dimetoato.
debilidad, fasciculaciones, mialgias y
Clorpirifos.
parlisis flcida.
Potencia Baja Efectos sobre SNC: Ansiedad, ataxia,
Categora III: DL50 = Mayor 500 mg/Kg. cefalea, coma, confusin, depresin,
Diazinn convulsiones, irritabilidad, somnolencia,
Malatin. parlisis res-piratoria.
Mercaptotin. Efectos txicos directos:

CARBAMATOS Necrosis larngea, esofgica, gstrica y

duodenal (si el txico ingres por va
Nombres comerciales: digestiva).
Aldicarb. Necrosis laringotraqueal y pulmonar (si
Baygon (vieja frmula). entr por va respiratoria).

364
 INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS, HERBICIDAS Y RATICIDAS

Necrosis heptica centrolobulillar. Mejora de los sntomas tras la

Pancreatitis aguda. administracin de atropina.
Insuficiencia renal aguda. ECG: Arritmias ventricualres, TSV
polimorfa y ritmos idioventricualares,
Sndrome intermedio:
bloqueos, prolongacin QTc.
1 a 4 das postenvenenamiento (recadas
Diagnstico Diferencial:
del tercer da).
Insuficiencia respiratoria de aparicin Sndrome epilptico.
brusca por parlisis de los msculos Estado de coma hipo o hiperglicmico.
respiratorios. Enfermedad diarrica aguda.
Afecta msculos flexores proximales de Edema pulmonar agudo asociado a otras
nuca y extremidades superiores y pares etiologas.
craneales. Insuficiencia cardaca congestiva.
Recuperacin en 14 - 28 das sin secuelas
Tratamiento:
si el manejo es adecuado.
Medidas de Soporte:
Neurotoxicidad tarda:
Permeabilidad de vas areas.
2---4 semanas postexposicin.
Oxigenacin.
Calambres, sensacin de quemadura,
Ventilacin mecnica.
dolor sordo o punzante simtrico en
Reanimacin cardiopulmonar.
pantorrillas, parestesias en pies y piernas.
Lquidos de mantenimiento/
Debilidad de msculos peroneos, cada
del pie, disminucin de sensibilidad. Descontaminacin:
Finalmente puede presentar parlisis de
Disminucin de la absorcin por piel y
extremidades.
mucosas: Oxgeno, quitar ropa, lavado de
Exposicin crnica: piel, inducir vmito, lavado gstrico (en
primeras 4 horas), carbn activado.
Dermatitis.
Aumentar eliminacin: Diuresis ade-
Estomatitis.
cuada.
Asma.
Polineuropata. Tratamiento Especfico:
Depresin, prdida de capacidad de
Atropina:
concentracin, reacciones esquizoides.
Antagonista competitivo de la
Diagnstico:
acetilcolina en los receptores del SNC y
Historia de exposicin al txico. receptores muscarnicos perifricos.
Manifestaciones clnicas de toxicidad. Revierte efectos muscarnicos y centrales
Descenso en los niveles sricos de la por hiperestimulacin parasimptica.
colinesterasa (CE).

365
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

La dosis inicial es de 2---5 mg IV, si no HERBICIDAS

responde se duplica la dosis a intervalos
de 5---10 minutos. Pertenecen a este grupo:
Signos de atropinizacin: CASEROLO. Paraquat.
Oximas (pralidoxima, obidoxima): Gramoxone.
Matamaleza.
Son tiles para combatir los sntomas
nicotnicos y de SNC, pero slo antes del Mecanismo de Accin (General):
envejecimiento, preferiblemente en las Inhiben la enzima superxido dismutasa a
primeras 6---12 horas. nivel pulmonar.
Reactivan la acetilcolinesterasa. Toxicocintica:
Se usan despus de usar atropina.
a. Absorcin:
Otras causas de inhibicin de la colinesterasa:
Piel.
Anemia crnica. Inhalatoria.
Colagenopatas. Oral:
Enfermedades hepticas. Boca-esfago: 0,5-%.
Epilepsia. Estmago: 3-%.
Infecciones agudas. Intestino delgado:
Desnutricin. Duodeno: 9-%.
Tuberculosis. Yeyuno: 15-%.
Parasitosis.
b. Distribucin.
Anticonceptivos orales: Corticoides,
estrgenos. c. Eliminacin:

Prevencin: Renal y Bilis.

Ropa y calzado. d. Rango de Toxicidad:

Almacenamiento.
Dosis letal: 2---3 grs Paraquat.
Equipos adecuados.
Nios: 7,5 ml (1,5 grs).
Lavado de la ropa.
Mujer: 15 ml (3 grs).
Rotulado e instrucciones.
Hombre: 20 ml (3,5 grs).
Tcnicas de aplicacin.
No comer, beber, fumar. Fisiopatologa:
Ducha postjornada.
Gastrointestinal: Custico, provoca
Reintegro de envases.
necrosis de licuefaccin.
Control mdico peridico.
Hgado: Dao centrolobular en ductos de
Uso de equipo de proteccin personal
pequeo y mediano calibre Se excreta
(guantes, botas, mascarillas).

366
 INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS, HERBICIDAS Y RATICIDAS

por la bilis produciendo un efecto 15 ml o menos: Muerte tarda (2 - 3

irritativo Ictericia (reversible). semanas) por fibrosis pulmonar
Rin: Isquemia txica (fenmeno progresiva.
tubular) Dao clulas epiteliales
Clnica General:
(tbulos renales) Disminucin de la
funcin tubular Aumento de la 10: Vmitos incoercibles (PP-796).
presin intratubular Disminucin de 1---3 das: Quemaduras en boca, disfagia,
la presin de filtracin glomerular sialorrea, disfona.
Disminucin del flujo plasmtico 3---5 das: IRA-IH (reversible).
glomerular Isquemia y necrosis 9---15 das: Insuficiencia respiratoria
tubular Insuficiencia renal agua aguda (irreversible).
(reversible). Neurolgico: Somnolencia, estupor,
Pulmn: Espacios alveolares coma.
Inflitracin profibroblastos Embarazo: Evacuar tero.
Fibroblastos basfilos Coalescencia de
Diagnstico:
tapones (tejido profibroblstico)
Acumulacin de colgeno Fibrosis Antecedentes epidemiolgicos.
intersticial pulmonar Insuficiencia Clnica.
respiratoria (Fibrosis pulmonar). Anlisis toxicolgicos: Orina y sangre.
Orina: Prueba de Ditionito de sodio
Clnica Local:
(cualitativa).
Piel: N: No tie.
Txico puro: Necrosis cutnea. L (+): Azul plido---azul verdoso.
Txico diluido: Dermatitis con formacin I (+): Azul oscuro---negro.
de edema y bulas. Sangre: Plasma (cuantitativa), ppm.
Ojo:
Tratamiento:
Inmediato: Irritacin.
Primera semana: Exudado, necrosis, Medidas Generales:
prdida de la conjuntiva, destruccin de Hospitalizar.
la cornea, uvetis anterior. Dieta absoluta.
Nariz: Buen lavado gstrico.
Epistaxis. Va central.
Clnica por Ingestin: Sonda NGS y sonda de Foley.
Depende cantidad y concentracin: Hidratacin parenteral: 5---10 lts en 24
hrs.
15 ml puro: Muerte de 1---3 das,
hemorragia pulmonar. Medidas Especficas:

Tierra de Fullers:

367
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Dosis: Dosis:
Nios: 15---30 grs (1/4---1/2 T) + H2O, va Nios: 100 mgr. VO, OD x 21das.
Sonda nasogstrica (-). Adultos: 400 mgr. VO, OD x 21das.
Adultos: 30---60 grs (1/2---1 T) + H2O, va Lavado cavidad oral:
Sonda nasogstrica (-). Agua bicarbonatada o anticido QID.
Catrticos Salinos: No administrar oxigeno.
Dosis: Apoyo Psiquitrico.
Nios: 250 mgs/Kg/dosis, 1/2 hora post Rx de Trax:
Tierra de Fullers. Ingreso y c/ 3 das.
Adultos: 15---20 grs/dosis, 1/2 hora post ECG.
Tierra de Fullers. Control estricto de L.I.E.
Furosemida: Laboratorio:
Dosis: PQ orina BID, rea - creatinina BID,
Nios: 1---3 mgs/Kg/dosis. IV c/4---12 hrs TGO, TGP, BLT y F BID.
x 1---3 das. Gases arteriales y electrolitos diarios.
Adultos: 1---3 amp. IV c/4---12 hr x 1---3 Glicemia.
das. Hematologa completa.
Ranitidina:
Dosis: RATICIDAS
Nios: 1---3 mgs/Kg/dosis. IV c/6 hrs.
Clasificacin:
Adultos: 1 amp. IV c/6 hrs.
Anticido: I. De accin rpida:
Dosis:
Estricnina.
Nios: 2---5 ml/Kg/dosis. VO, QID.
Exterminio.
Adultos: 30 ml. VO, QID.
Antioxidantes: II. De accin lenta:
N-acetilcisteina (Fluimucil). a. Primera generacin:
Dosis:
Nios: 150 mgs/Kg/dosis. IV c/6 hrs x 21 Coumarnicos.
das. Indanodionas.
Adultos: 600---900 mgr. IV c/6 hrs x 21 b. Segunda generacin:
das.
Brodifacum.
Vitamina C:
Bromadiolona.
Dosis:
Nios: 0,25---0,50 ml/dosis. IV, TID x 21 Toxicidad:
das. Sper txica Extremadamente txica
Adultos: 1---2 grs/dosis. IV, TID x 21 das. Muy txica Moderadamente txica
Vitamina E: Ligeramente txica No txica.

368
 INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS, HERBICIDAS Y RATICIDAS

ESTRICNINA Cuarto tranquilo con baja luz.

Deterioro SNC UCI VM.
Convulsingeno: Control de ratas y
Oxigenoterapia por la hipoxia.
topos.
Mantener volumen urinario.
Origen: Semillas de Strycnos Nux
Bicarbonato de Na+ o K+: 100---200 mmol
Vomica.
(acidosis - hipopotasemia).
Mecanismo de accin:
Traqueostomia: Espasmo gltico.
Estimulante del SNC Astas anteriores
de la mdula espinal Liberacin de FLUORACETATO DE SODIO
acetilcolina Placas mioneurales.
Exterminio
Clnica:
Prodrmica: Sal sdica del cido fluoro actico que
metablicamente se oxida a fluoracetato.
10---20 minutos. Dosis letal media: 0,5---2 mgs/Kg.
Inquietud, contracciones mioclnicas no
generalizadas, sensibilidad auditiva y Mecanismo de Accin:
cromtica. Ciclo de Krebs o del cido tricarboxlico
Convulsiones: con inhibicin de la aconitasa y cese de
la marcha metablica.
Opistotono, consciente, disneico, HTA.
Taquicardia, midriasis, apnea, cianosis. Clnica:
Acidosis metablica respiratoria. 30---120 hasta 20 hrs.
Hiperreflexia, clonus, hipertermia. SNC: Hiperactividad, convulsiones
Rabdomolisis + lesin renal. tnico-clnicas, alucinaciones auditivas,
Depresin respiratoria. Central. nistagmos, coma y muerte.
Tratamiento: Gastrointestinal: Nuseas, vmitos,
diarrea, epigastralgia.
Mantener ventilacin y control de las Respiratoria: Depresin respiratoria.
convulsiones. Cardiovascular: Pulso alternante, latidos
Lavado gstrico: Reciente. ectpicos, taquicardia ventricular,
Carbn activado: 1 gr x Kg + agua, va cianosis.
SNG. Otros: Prurito nasal, aprehensin.
Laxante: 250 mgr x Kg + agua, 1/2 hora
del carbn activado. Tratamiento:
Convulsiones: Mantener condiciones vitales.
Diazepam: Prevenir absorcin:
Dosis: Emesis.
Nios: 0,25---4 mgrs, IV. Lavado gstrico.
Adultos: 1---2 amp, IV. Adsorbente: Carbn activado.

369
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Catrticos: Laxantes. TP (P o I): Dolor lumbar, algias

Tratamiento sintomtico: abdominales.
Convulsiones: Otros:
Diazepam: Epistaxis, hematomas, hemoptisis,
Nios: 0,1---0,3 mgrs/Kg, IV. equimosis, metrorragia, hemorragia
Adultos: 10 mgrs, IV. cerebral, schok hemorrgico y muerte.
Difenilhidantona:
Diagnstico:
Nios: 4---8 mgrs/Kg, IV.
Adultos: 1 amp, IV c/hr. Antecedentes epidemiolgicos.
Terapia Experimental: Manifestaciones clnicas.
Monoacetato de glicerol (Monoacetin). Laboratorio:
Dosis: Tiempo de protrombina.
0,1---0,5 mgr/Kg, c/30 a 60 min. Otros: Hematologa completa, tiempo
Etanol: parcial de tromboplastina, fibringeno,
Dosis: etc.
Nios y adultos: 0,5---1 ml, VO c/4 hrs, x
Tratamiento:
24---48 hrs, con alcoholemia 100 mgrs %.
Casos Severos: Condiciones estables.
Alcohol etlico en amp 10-%, IV. Prevenir absorcin: Emesis, lavado
Dosis Inicial: gstrico, carbn activado, catrtico.
0,1 ml alcohol etlico/kg peso + Solucin Antdototerapia: Vitamina K1.
Glucosada en 10---15, IV. Hemorragia leve: TP ligeramente
prolongado.
Raticidas de Accin Lenta:
Dosis:
Efecto acumulativo. Nios: 1 mgr/Kg, IM.
Adultos: 5---10 mgr, IM.
Mecanismo de Accin:
Hemorragia moderada: TP prolongado o
Hidroxicumarina Vitamina K: Inc.
Compiten con la sntesis de protrombina Dosis:
(factores VII, IX, X) en el hgado. Nios: 1 mgr/Kg, IV.
Indanodiona: Adultos: 10---20 mgr, IV.
Dao heptico y agranulositosis. Hemorragia grave: TP Inc.
Dosis:
Clnica:
Nios: 2---5 mgr/Kg, IV c/6 hrs.
Ingestiones aisladas: No Adultos: 10---30 mgr, IV c/6 hrs.
Repetidas: Vitamina C:
Gastrointestinal: Epigastralgias, nuseas, Dosis:
vmito, diarrea. Nios: 0,25---0,5 mgr/Kg, VO, IM o IV.
Adultos: 100---500 mgr, VO, IM o IV.

370
 CAPTULO XLVIII

Intoxicaciones por frmacos

Anglica Quiroz Durn

Describiremos en ste captulo: En la actualidad se usan en anestesia

Agentes depresores del Sistema Nervioso (tiopental) y en el manejo de sndromes
Central. convulsivos (fenobarbital).
Intoxicacin por Acetaminofen.
Historia:
Intoxicacin por Salicilatos.
Se sintetizo por primera vez en 1864
DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO (Adolf Von Baeyer) combinando urea y
CENTRAL cido malnico).
cido B. No es activo, se comenz a
Clasificacin:
modificar por qumicos y es una
Hipnosedantes: sustancia de abuso.
Barbitricos, no Barbitricos. 1903 Fischer y Von Mering descubrieron
Tranquilizantes: que el barbital era muy efectivo para
Neurolpticos: sedar perros haciendo que se durmieran
Fenotiazinas, butirofenonas, otros. (Veronal).
Ansiolticos:
Clasificacin:
Benzodiacepinas, meprobamato.
Aticonvulsivantes: Barbitricos de accin prolongada:
Hidantonas. Inicio de accin: 30---60 minutos.
Antihistamnicos. Latencia: 8---12 hasta 16 horas.
Analgsicos: Estos se pueden usar como drogas de
Narcticos, no narcticos. abuso.
Otros: Ejemplo: Fenobarbital.
Alcoholes, plantas, monxido de carbono. Barbitricos de accin corta-intermedia:
Inicio de accin 15---40 minutos.
BARBITRICOS Latencia: Hasta 6 horas.
Generalidades: Se pueden utilizar como drogas de abuso.
Ejemplo: Secobarbital, pentobarbital.
Son derivados del cido barbitrico.
Barbitricos de accin ultra corta:
Fueron muy utilizados en el pasado Inicio de accin: Inmediato.
como sedantes e hipnticos, pero su
Su efecto perdura solo por algunos
potencial de abuso, rango teraputico
minutos.
estrecho y el desarrollo de frmacos ms
Uso exclusivamente mdico.
seguros ha restringido su comer-
Ejemplo: Tiopental.
cializacin.

371
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Farmacocintica: Farmacodinamia:

Se absorben con rapidez y com- Potencian la accin Gaba en el receptor

pletamente. Gabaa.
Inicio de accin: 10---60 minutos. Tambin reducen la estimulacin
Retraso de absorcin con los alimentos. inducida por glutamato, deprimen el
Uso IM profunda y en grandes msculos. centro respiratorio.
IV: Status epilptico, induccin o Inhiben la contractibilidad y la
conservacin de anestesia general. conduccin cardaca.
Distribucin: Amplia, cruzan con Aumentan la entrada de cloro a las
facilidad barrera placentaria los muy neuronas causando hiperpolarizacin.
liposolubles (anestesia) a excepcin del Tolerancia por desensibilizacin e
fenobarbital que es menos liposoluble. induccin enzimtica.
La captacin por tejido graso y muscular, Deprimen con carcter reversible la
hace que disminuya la concentracin de actividad de todos los tejidos excitables.
estas sustancias en plasma o encfalo. Bloqueo post-sinptico: Clulas
Metabolismo: Casi completo, con o sin corticales, piramidales del cerebelo,
conjugacin. ncleo cuneiforme, sustancia negra,
Oxidacin: Formacin de alcoholes, neuronas talmicas de relevo.
cetonas, fenoles, cidos carboxlicos. Bloqueo presinptico: Mdula espinal.
Conjugados o no (25-%) con cido Causan efectos depresivos del sistema
glucurnico. nervioso central, desde sedacin leve
Fenobarbital: Sufre n-glucosilacin, n- hasta anestesia general.
hidroxilacin, desulfuracin de
Sintomatologa:
tiobarbitricos hasta oxibarbitridos,
abertura del anillo barbitrico y n- Sedacin, disminuye nivel de cons-
desalquilacin hasta metabolitos activos. ciencia, actividad motora y somnolencia.
Eliminacin renal, se puede incrementar Hipoxia.
mediante diuresis osmtica, lcali- Coma, su profundidad depende del grado
nizacin de la orina o ambas. de intoxicacin.
Eliminacin ms rpida en jvenes, que Acidosis metablica y respiratoria
en ancianos o lactantes. importante.
Vida media incrementada en embarazo, Oliguria, anuria.
en hepatopatas y cirrosis. Lesiones nerviosas por compresin.
Administracin repetida acorta la Lesiones musculares (menos frecuentes).
semivida por su actividad de inductores Etapas terminales: Edema cerebral
enzimticos microsomales. hipxico, episodios convulsivos.
Se pueden bioacumular. Muerte por apnea y colapso cardio-
Tambin puede existir eliminacin biliar. circulatorio.

372
 INTOXICACIONES POR FRMACOS

Necrosis heptica masiva por hiper- Hepatopatas: Efectos txicos aparecen

sensibilidad. ms rpido.
Psicosis por barbitricos: Agitacin,
Intoxicacin Aguda:
delirio.
Diagnstico: Anamnesis y clnica. Inapetencia, constipacin, prdida de
Diagnstico diferencial: peso.
Benzodiacepinas: Depresin respiratoria Somnolencia, ataxia, afectacin emotiva
mnima. (ansiedad).
Opiceos: Pupilas miticas. Toxicomana, dependencia.
Monxido de carbono (CO): Color Alteracin de las porfirinas.
acarminado marcado de sangre.
Tratamiento:
Intoxicacin etlica: Aliento, olor en ropa
y contenido gstrico. Retirada gradual y paulatina, disminuir
Laboratorio: 10-% cada 3 das, tomas QID y disminuir
Niveles de barbitricos en sangre u orina. no menos de 100 mg/da.
En neonatos 3---10 mg hasta disminuir en
Tratamiento:
2 semanas.
Lavado gstrico: Justificado hasta 12---18
Sndrome de supresin de barbitricos:
horas posterior a la ingesta.
Intubacin endotraqueal si se amerita. Compuestos dependgenos y drogas de
Oxigenoterapia. abuso.
Carbn activado, catrtico salino. Clnica: Malestar, ansiedad, irritabilidad,
Administracin de Dextrosa o gluco- trastornos neurovegetativos: temblores,
salina con 20 mEq de NaHCO3 hasta diaforesis, taquicardia, hipotensin
disponer de laboratorio. ortosttica, insomnio, y disminucin del
Administracin de diurticos, lcali- umbral convulsivogeno.
nizacin. En casos graves: Delirium, controlado
Casos graves: Hemoperfusin, tambin con sedantes leves y control de
hemodilisis y dilisis peritoneal. laboratorio.
Medidas generales, colchn antiescara,
Tratamiento:
fisioterapia.
Benzodiacepinas, estabilizado el paciente
Intoxicacin Crnica:
se mantiene la dosis por 4 a 7 das,
Presentacin gradual, progresiva e disminuyendo paulatinamente (15---30
insidiosa. % de reduccin por semana).
Tolerancia y dependencia frecuentes. Otro procedimiento: Administracin de
Inducen durante uso prolongado un 1,5 mg VO de fenobarbital cada hora
aparato metablico ms grande para hasta que aparezca efecto hipntico-
degradarlas. sedante, a continuacin se suspende

373
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
medicacin y se espera recuperacin del
paciente.
Pronstico:
Cuadro grave en 12-% de los casos
produce muerte.
Asociacin con alcohol u otros
depresores del SNC empeora pronstico
general.
En coma prolongado es frecuente el
desarrollo de Sndrome psico-orgnico
post-hipxicos a veces con secuelas
invalidantes e irreversibles.
Dosis letal (DL): 5---8 gr.
Barbituremia:
50---80 mcg/dL (grave).
80 - 100 mcg/dL (muy grave).
+ 100 mcg/dL (letal).
METACUALONA
Hipnosedante, efectos antihistamnicos y
relajacin muscular. Empleo restringido,
se usa como afrodisiaco en
cantidad.
Intoxicacin:
Dosis moderadas: Euforia, vivencias de
extraamiento, potencia la libido aunque
no el rendimiento sexual.
Dosis txicas: Depresin SNC.
Fenmenos extrapiramidales: Hiper-
actividad motora, excitacin, hipertona
muscular, mioclonus y convulsiones.
Tratamiento:
Similar a barbitricos, tcnicas
eliminacin no resultan eficaces.
Dosis txica: 2,4 gr/da.
Dosis letal: 8 gr/da.
HIDRATO DE CLORAL
Principal representante de derivados del
cloral; irritantes para las mucosas
(gastritis qumica) y eficaces hipnticos.
Se reduce a tricloroetanol mediante
alcohol deshidrogenasa heptica, el
etanol potencia la toxicidad.
Tricloroetanol oxida a tricloroactico
eliminndose por orina y en menor
grado conjugado con cido glucurnico
(cido uroclorlico) a travs de la bilis.
Vida media: 4---12 horas en concen-
tracin teraputica, pero en
concentraciones txicas son mayores.
Intoxicacin:
Accin sedante poco selectiva.
Depresin SNC: Somnolencia, depresin
respiratoria, hipotermia, coma.
Alteraciones cardiovasculares: hipo-
tensin, fibrilacin auricular,
contracciones ventriculares prematuras,
gran taquicardia ventricular.
Irritante, provoca lesiones gastro-
intestinales y hepatoxicidad.
Adictogenos.
Dosis letal: 10 gr, la tolerancia puede
aumentarla.
Intoxicacin crnica: Hepatopatas.
Tratamiento:
Medidas generales.
Medidas de descontaminacin.
Ventilacin asistida de ser necesaria.
Oxigenoterapia.
de
Mantas elctricas o bolsas de agua
caliente.
Propanolol, lidocana.
Marcapasos (taquiarritmias).
374
 INTOXICACIONES POR FRMACOS

Hepatopatas y nefropatas carecen de del estado de consciencia, disartria,

tratamiento. alucinaciones, delirio, alteraciones de la
Eliminacin forzada, hemodilisis o afectividad, psicosis maniaco-depresiva.
dilisis peritoneal: No son efectivas. Cuadros paradjicos.
Flumacenil con distinto grado de xito. Neurolgicamente similar a embriaguez
etlica: Tremor, ataxia e incoordinacin
BROMUROS psicomotriz.
Compuestos inorgnicos derivados del Exposicin prolongada y niveles altos
bromo. conducen a depresin del SNC y
Biodisponibilidad variable, generalmente encefalopata, coma y muerte.
alta (96 %). Recuperacin lenta, cuadros residuales
Pico plasmtico: Mxima concentracin de anmesia como secuela.
en 60---120 minutos. Diagnstico:
Carcter irritante: Emtico.
Antecedentes.
Absorcin respiratoria y drmica
No hay tcnicas de determinacin en
irrelevante, lesiones locales antes que
sangre u orina.
sistmicas.
Se puede realizar cromatografa de gases
Niveles txicos: 20---50 mg/dl.
para cuantificar, aunque no son buenos
Distribucin: Circula en sangre,
indicadores.
distribucin en ambos compartimientos
(extra e intracelular), en SNC menor que Tratamiento:
el cloro.
Lavado gstrico, carbn activado.
Atraviesa barrera placentaria y se excreta
Forzar diuresis.
en la leche materna.
Laboratorio general.
Eliminacin: Urinaria. Vida media: 6---12
Se suspende el tratamiento al cesar los
das.
sntomas.
Intoxicacin:
INTOXICACIN POR ACETAMINOFEN
Accin irritante de carcter oxidante, se
disuelven en agua produciendo cido Historia:
bromoso, otros oxocidos.
En 1886 la acetanilida fue introducida
Bromacin directa de dobles enlaces
teraputicamente en el mercado con el
lipdicos: Compuestos voltiles e
nombre de antifebrina.
irritantes pulmonares.
Para 1889, el paracetamol fue
Sustitucin del cloro en metabolismo, si
identificado como un metabolito de la
se sustituye 40---50-% produce la muerte.
acetanilida.
Depresin SNC: Debilidad de las
Para 1955 el paracetamol sale a la venta
extremidades, somnolencia, desorien-
con el nombre Tylenol.
tacin alo o autopsquica, disminucin

375
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Para 1958 se comercializ una Dosis txica:

formulacin para nios Panadol Elixir. Nios: 150---200 mg/Kg.
Adultos: 5---10 gr.
Propiedades Farmacolgicas:
Dosis letal:
Tiene efectos analgsicos y antipirticos.
15---25 gr.
No tiene efecto alguno sobre los sistemas
cardiovascular, respiratorio ni Clnica:
hematolgicos.
Fase I
No produce erosin ni hemorragia
gstrica. Duracin: 30 minutos a 24 horas
No hay cambios acidobsicos, ni efectos Malestar general.
uricosricos. Cansancio.
Anorexia.
Farmacocintica:
Nuseas.
Es un cido dbil. Vmitos.
Concentraciones mximas: 30---120 min.
Fase II
Su vida media es de aproximadamente 2
hrs. Duracin: 24 a 48 horas.
Se distribuye en todos los tejidos. Falsa recuperacin.
Se une a las protenas plasmticas en un Dolor hipocondrio derecho.
20---25-%. Hepatomegalia.
Oliguria.
Metabolismo:
Deshidratacin.
Aumento de transaminasas.
Aumento de bilirrubina.
Alteracin de tiempos de coagulacin.

Fase III

Duracin: 72 a 96 horas.
Acidosis metablica.
Hipoglicemia.
Coagulopatias.
Necrosis heptica.
Insuficiencia renal.
Dosis Txicas: Encefalopata.
Mmuerte.
Dosis teraputica:
10---15 mg/Kg dosis. Fase IV
Nios: 2 gr.
Duracin: 96 horas a 14 das.
Adultos: 4 gr.

376
 INTOXICACIONES POR FRMACOS
En caso de supervivencia se observa
resolucin de la disfuncin heptica y
renal.
Diagnstico:
Adecuada historia mdica.
Niveles plasmticos de acetaminofen.
Laboratorio.
Nomograma de RumackMatthew
Mide el riesgo a desarrollar
heptico.
Parmetros a medir son:
La concentracin del medicamento.
Tiempo en horas desde la ingestin.
Tratamiento:
Realizar el ABC.
Medidas de descontaminacin.
Tratamiento antidotico.
Vigilar la falla heptica y renal.
Valoracin por psiquiatra.
Trasplante heptico.
Tratamiento Especfico:
Va oral:
N-acetilcistena.
Dosis de carga:
140 mg/Kg.
Dosis de mantenimiento:
70 mg/Kg cada 4 horas hasta completar
17 dosis.
Dosis total:
1.330 mg/Kg en 72 horas.
Va intravenosa:
Acetilcistena (Fluimucil).
Dosis de carga:
150mg/Kg en 200 ml de Dextrosa al 5-%
a pasar en 15 min.
Dosis de mantenimiento:
50 mg/Kg en 500 ml de Dextrosa al 5-% a
pasar en 4 horas.
100 mg/Kg en 1.000 ml de Dextrosa al 5
% a pasar en 16 horas.
INTOXICACIN POR SALICILATOS
Ampliamente utilizados como analg-
sicos.
dao Frmacos de venta libre.
Se utilizan tambin como queratolticos.
Forman parte de formas farmacuticas
combinadas, como los antigripales.
Farmacocintica:
Son de absorcin rpida por la va oral.
Concentracin mxima en el plasma tras
dos horas de la ingestin.
Se distribuyen por casi todos los tejidos
del organismo.
Se excretan principalmente por va renal.
377
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

La excrecin depende de la dosis y del ph Segn el Nomograma de Done, se han

urinario, se excreta como salicilato libre. establecido cuatro niveles que
El pH alcalino favorece la excrecin. determinan la gravedad de acuerdo a las
Se elimina principalmente por va renal, concentraciones sricas y al nmero de
segn la concentracin plasmtica de horas transcurridas luego de la ingestin
salicilato libre y del pH urinario. del salicilato.
La vida media vara entre 2 y 40 horas
Severidad del Cuadro:
conforme aumenta la dosis de salicilato
ingerido hasta la sobredosis aguda. Asintomtico: El paciente refiere algunas
La ingestin aguda de una dosis entre molestias.
150 y 200 mg/Kg, lo que implica la Ligero: Aumento de la frecuencia
ingestin de 25 tabletas de 500 mg para respiratoria.
una persona de 70 Kg, lleva a la Moderado: Hiperpnea marcada, letargia
intoxicacin moderada. o excitabilidad.
Severo: Coma y convulsiones.
Cuadro Clnico:
Tratamiento Inicial:
Se presenta vmito pocas horas despus
de la ingestin. Induccin del vmito siempre y cuando
Hiperpnea, tinnitus y letargia. el paciente est consciente.
En el examen de gases arteriales se Administracin de Carbn Activado para
puede observar alcalosis respiratoria y la retardar la absorcin del salicilato desde
acidosis compensatoria. el intestino.
La intoxicacin severa cursa con Si existe hipertermia se deben aplicar
convulsiones, hipoglicemia, hipertermia medios fsicos para bajar la temperatura.
(por incremento del metabolismo basal)
Disminucin de la Absorcin:
y edema pulmonar.
La muerte ocurre por alteracin en el Tan pronto el paciente ingresa al servicio
sistema nervioso central o por colapso de urgencia, se realiza el lavado gstrico.
cardiovascular. Incluso hasta 12 horas despus de la
ingestin del salicilato.
Hay que tener en cuenta que el
vaciamiento gstrico se retarda.
Picos de salicilemia a las 24 horas.

Normograma de Done

378
 INTOXICACIONES POR FRMACOS

Medidas que Incrementan la Eliminacin: Tratamiento Sintomtico:

Si se presenta hipoprotrombinemia,
Correccin de la acidosis y del estado de
corregir con Vitamina K en dosis de 2,5 a
deshidratacin.
5 mg/da.
La administracin de Bicarbonato de
Controlar temperatura (medios fsicos).
sodio mejora la tasa de eliminacin del
Las convulsiones se pueden controlar
salicilato, pero siempre bajo el control de
con diazepam o con barbitricos.
gases arteriales.
Si a pesar de disminuir los niveles de
Hemodilisis: Ayuda a la eliminacin del
salicilemia persiste la depresin del SNC,
salicilato adems de corregir las
se debe empezar tratamiento para el
alteraciones cido-bse e hidro-
edema cerebral con manitol o
electrolticas.
Glucocorticoides.

379
 CAPTULO XLIX

Enfoque general del paciente intoxicado en emergencia

Vctor Nuez Pinto

DEFINICIONES BSICAS Drmica: 7-%.

Oftlmica: 6-%.
Txico: Respiratoria: 5-%.
Es cualquier sustancia qumica o botnica Circulatoria: 3-%.
(natural o procesada) que es capaz de producir Seales de Intoxicacin:
heridas, efectos perjudiciales o la muerte en un
organismo vivo. Clnica: Inicio sbito.
Polifarmacia.
Intoxicacin: Aliento o sudor con olor extrao.
Signos y sntomas resultantes de la accin de Quemaduras (boca, piel, mucosas).
ese txico sobre el organismo o reaccin del Nios con sntomas poco habituales.
organismo a cualquier sustancia txica. Cambios pupilares.
Tipos de Intoxicacin: Historia clnica no concuerda con el
examen fsico.
Magnitud del dao: Leve, moderado,
grave.
Tiempo de aparicin: Agudas, sub-
agudas, crnicas.
Etiologa: Minerales, vegetales, animales,
bacterianas, medicamentos.

Causas de Intoxicacin:

Dosis excesiva.
Almacenamiento inapropiado.
Uso inapropiado.
Por inhalacin. Quemadura por cido
Manipulacin de txicos.
Consumo de productos vencidos. EPIDEMIOLOGA
Alcohol.
Alimentos en mal estado. Problema de salud pblica.
5ta causa de muerte en pases
Vas de Intoxicacin: desarrollados.
Digestiva: 79-%. Estados Unidos: 4.000.000 intoxicaciones
cada ao.

381
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Tasa: 50 x 100.000 habitantes. b. Evaluacin Secundaria:

11.894 pacientes mueren al ao.
218.000 hospitalizaciones.
Venezuela ocupa un lugar importante.
Ms frecuente en el sexo masculino.
Edad en pediatra: 5---9 aos y varones.
Adulto joven: 14---24 aos y varones.
Nios: Accidental.
Adultos: Tentativa de suicidio y varones.
Maracaibo: 12---15-%.
Causas:
Medicamentos y alimentos: 42,2-%.
Productos qumicos: 27,4-%.
Otros (serpientes, escorpiones, araas,
etc.): 15-%.
Productos desconocidos: 2,6-%.
En Colombia:
Edad de mayor riesgo: Menores de 12
aos y adolescentes de 15---20 aos.
Incidencia de 1999---2001:
Intoxicacin alimentaria: 52,8-%.
Intoxicacin por mercurio: 17,5-%.
Organofosforados: 12,4-%.
Otros plaguicidas/piretroides: 8,7-%.
Otros medicamentos, animales ponzo-
osos y alcohol.
En reporte de SIVIGILA 2003: 2.495
intoxicaciones por qumicos, 24-% ms
con relacin al 2002 (plaguicidas 61 por
cada 100.000 habitantes).
Diagnstico y Examen Fsico
Pauta General de Intervencin:
A. Va area permeable (Air Way):
Maniobra frente-mentn.
Maniobra de traccin mandibular.
Inicie soporte con oxigeno.
B. Ventilacin adecuada (Breath):
Determine situaciones que amenazan la vida.
Bradipnea.
Taquipnea.
Apnea.
C. Estabilidad hemodinmica (Circulation):
Frecuencia cardiaca.
Tensin arterial.
Llenado capilar.
D.-Evaluacin neurolgica/diagnstico diferen-
cial.
E. Exposicin (Protegiendo de la hipotermia).
Txicos:
Preguntas al familiar: Informacin
laboral, depresin, hbitos, blsteres,
tabletas, sustancias, olores extraos.
Preguntas al paciente: Toxidromos
comunes, olores extraos, revisar la ropa.
Plan teraputico.

TRATAMIENTO Anamnesis:

Estrategia General del Tratamiento: Txico involucrado.

Cantidad ingerida.
a. Evaluacin Primaria:
Va de exposicin.
Medidas de soporte bsico o avanzado. Tiempo transcurrido.
Anamnesis. Primeros sntomas.

382
 ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA

Antecedentes patolgicos. Posicin.

Otras personas involucradas. Cantidad.

Diagnstico: Contraindicaciones del Lavado Gstrico

Tipo de Intoxicacin Riesgos
Exploracin fsica.
Ingestin de lcalis,
Exmenes complementarios: Rotura esofgica
casticas, cidos o
Favorece el reflujo
Laboratorio, Rx, ECG, Anlisis toxico- derivados del petrleo
lgico. Ingestin de Aspiracin y
hidrocarburos neumonitis qumica
Medidas Especficas: No ofrece beneficios y
Intoxicaciones
puede aumentar la
Prevenir la mxima absorcin del txico. Hay Leves
morbilidad
dos tipos:
Paciente Riesgo
a. Descontaminacin externa: Riesgo de aspiracin.
Obnubilado o
Se intubar previo al
Inhalatoria. Comatoso
lavado gstrico
Cutnea. Intervenciones
Ocular. recientes del tracto
b. Descontaminacin interna: Gastro- digestivo, Perforacin gstrica o
enfermedades hemorragia
intestinal.
intestinales o
Emesis. coagulopatas
Lavado gstrico. Alteraciones
Uso de carbn activado. anatmicas: estenosis
Perforacin
esofgica, obstruccin
Uso de catrticos. esofgica
nasofarngea o
Descontaminacin Interna: esofgica
Penetracin de la sonda
Emesis forzada: Jarabe de Ipecacuana Traumatismo craneal, al encfalo si es
maxilo-facial y/o insertada va nasal.
Dosis: sospecha de fractura de Se usar
la base del crneo exclusivamente la va
6 meses - 1 ao: 5---10 ml. orogstrica
1 ao - 5 aos: 15 ml.
> 5 aos: 15---30 ml.
Adultos: 30 ml.

Otras:
Apomorfina, sales de sulfato de cobre,
jabn.

Lavado gstrico: 6 horas Carbn activado (adsorbente)

Indicaciones. Polvo fino obtenido de la pirolisis de materia
Contraindicaciones. orgnica, activado por oxidacin a vapor o aire
Complicaciones.

383
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

de 600 a 900 C lo cual produce una gran Neutralizacin:

superficie de adsorcin. Bicarbonato de Sodio: Hierro - FNB.
Almidn: Iodo.
Ventajas Desventajas
Permanganato de potasio: Estricnina -
Complemento del
lavado gstrico. No est Nicotina.
Adsorcin 90%. comercializado. Tierra de Fuller: Paraquat - Matamaleza.
Dosis repetidas. Pobre tolerancia en
24 horas. nios. Eliminacin de la Sustancia Absorbida:
Elimina sustancias Intolerancia digestiva.
con circulacin entero - Astringente. Tcnicas de eliminacin renal
heptica. (Manipulacin pH urinario) y tcnicas de
eliminacin extrarrenal.
Factores que reducen la adsorcin del carbn
activado: Alcalinizacin de la orina:

Saturan los sitios de unin del carbn. Eliminacin urinaria: 3---6 ml/Kg/hora.
Diurticos?
Alimentos. Trampa inica.
Etanol.
Diuresis alcalina:
Condimentos.
Administracin de Bicarbonato.
Alimentos para mejorar el sabor.
Diuresis: 3---6 ml/K/hora.
Dosis: pH urinario > 7,5
nica: 1gr/Kg de peso (adultos y nios). Administracin:
Repetida: 0,5---1gr/Kg de peso. Bicarbonato: 1---2 mEq/Kg diluido en
Va de Administracin: Dextrosa al 5-% o en SSN (15 ml/Kg) en
3---4 horas. La primera hora 50-%.
Oral. til en la eliminacin de: Salicilatos,
Sonda nasogstrica. barbitricos, antidepresivos tricclicos,
Catrticos y Laxantes: Sulfato de magnesio: fenobarbital, metrotexato.
Sal de Epson. Depuracin extra renal: Remocin activa del
Sal de Higuera. compuesto txico:
Sales de Glove.
Dilisis peritoneal.
Dosis: Hemodialisis: Intoxicaciones graves,
Adultos: 1/2 del CA + Agua, 1/2 hora CA. etanol, etilenglicol, salicilatos, litio,
Nios: 250 mg/Kg peso. fenobarbital, bromo, talio.
Sulfato de sodio. Requisitos:
Fosfato sdico.
Sorbitol. Ser Hidrosoluble.
Soluciones de polietilglicol (Colayte). Que se una pobremente a las protenas
plasmticas.

384
 ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA

Tamao molecular < 500 Dalton. Antidigital lanatosido C

Bajo volumen de distribucin. Insecticidas, inhibidores
de la colinesterasa (OF-
Hemoperfusin: CBT), sustancias
Remocin circuito extracorpreo. Atropina colinrgicas, beta-
bloqueantes,
Indicacin: calcioantagonistas,
digitalicos
Sustancias altamente unidas a protenas Azul de Prusia Talio
plasmticas. Sustancias
Azul de Metileno
metahemoglobinizantes
Baja solubilidad.
Metanol,
Pobre distribucin en los tejidos Acido Flico
etilenglicol
corporales. Deferoxamina Hierro
Sustancias: Teofilina, antidepresivos Plomo, mercurio,
Dimercaprol
arsnico, oro, nquel,
tricclicos, tetracloruro de carbono, (BAL)
bismuto, antimonio
barbitricos accin corta y media, EDTA Plomo, cadmio,
metotrexato. Calcio Disdico cobalto, zinc
Plasmafresis: Tiroxina, digitoxina, Meta- EDTA Acido sulfhdrico,
Dicobalto sales de cianuro
hemoglobinizantes.
Metanol, etilenglicol,
Hemofiltracin, hemodiafiltracin y Etanol
pin, estricnina
hemodilisis continua: Litio, Fisostigmina Sustancias
procainamida. Antilirium anticolinrgicas,
Prostigmine o agentes
Dilucin. Neostigmine antimuscarinicos
BZD,
Endoscopia y ciruga. Flumazenil
intubacin
(Lanexate)
endotraqueal
Body - Packers. Anticoagulantes orales
Vitamina K1 y
Body - Stuffers. (raticidas de accin
Plasma
lenta)
Tratamiento psiquitrico.
Metotrexato y
Notificacin judicial. Folinato Clcico antagonistas del cido
folnico
ANTIDOTOTERAPIA Betabloqueantes,
Glucagn
calcioantagonistas
Antdoto Txico Gluconato de cido oxlico,
Calcio calcioantagonistas
Acetaminofen, fosforo
N-Acetil Cisteina 4 Metilpirazol o Metanol,
blanco, plomo,
(Fluimucil) Fomepizol etilenglicol
mercurio, aluminio
Hipoglicemiantes
Antagonistas del
4 Aminopiridina Glucosa orales e insulina, coma
calcio
de origen desconocido
Anticuerpos
Colchicina Naloxona Opiceos, coma de
Anticolchicina
(Narcan) origen desconocido
Anticuerpos Digoxina, digitoxina y
Obidoxima Insecticidas

385
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

(Toxogonin) organofosforados txicos para los que se conoce un antdoto es

Monxido de carbono y bastante limitado.
Oxgeno
otros gases
Piridoxina Isoniazida,
(Vitamina B6) etilenglicol
Mercurio, plomo,
D-Penicilinamina cobre, oro, arsnico,
zinc
Pralidoxina Plaguicidas
(Protopam) organofosforados
Revertir efectos
anticoagulantes de la
Protamina heparina no
fraccionada y heparina
de bajo peso molecular
Succimer Plomo, mercurio,
(DSMA) arsnico
Paraquat, diquat,
Tierra de Fuller
herbicidas
Vitamina
Cianuro Receptores:
B12
Nitrato Localizacin de Receptores Adrenrgicos
Cianuro
de Sodio Post-sinptico. Msculo radial del iris,
Tiosulfato
Cianuro 1 msculo liso arteriolar, gastro-
de Sodio
intestinal y genitourinario.

TOXNDROMES Pre, post y extrasinptico. Se

2 encuentra en las plaquetas y clulas
Definicin: beta del pncreas.
Los Toxndromes son un conjunto de signos y Post-sinptico. Se encuentra ubicado
sntomas que indican una disfuncin del sistema 1 en el corazn y clulas yuxta-
nervioso autnomo, simptico o parasimptico, o glomerulares renales.

una alteracin de la neurotransmisin en el Pre, post y extrasinptico. Ubicado

2 fundamentalmente en msculo liso
sistema nervioso central.
bronquial y tero.
Su presencia evoca en muchos casos una
3 Tejido adiposo.
etiologa toxicolgica y justifica, en ocasiones, el
inicio de un tratamiento antidtico.
Toxndromes:
Antdotos:
Sndrome colinrgico.
Son sustancias que antagonizan o neutralizan
Sndrome anticolinrgico.
especficamente, por distintos mecanismos, los
Sndrome opiceo.
efectos de un txico.
Sndrome hipnoticosedante.
Los antdotos, en teora, deberan ocupar un
Sndrome simpaticomimtico.
lugar preferente en el tratamiento de las
Sedante-hipntico.
intoxicaciones agudas, pero el nmero de

386
 ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA

Extrapiramidal. Toxndrome Colinrgico:

Localizacin de Receptores Colinrgicos Constantes vitales: Bradicardia, taquip-

Receptor Nicotnico nea, hipotermia.
Manifestaciones clnicas: Broncorrea,
Nm Unin neuromuscular.
sibilancias, miosis, lagrimeo, diaforesis,
Ganglios autnomos, medula sialorrea, diarrea, aumento de diuresis,
Nn
suprarrenal, neuronas del SNC. dolor tipo clico, vmito, depresin del
Receptor Muscarnico estado de conciencia o convulsiones.
Se localizan en la clula parietal de la Txicos: Carbamatos, organofosforados,
M1 mucosa gstrica, neuronas
fisostigmina, pilocarpina, hongos
ganglionares del sistema vegetativo.
(Amanita muscaria).
M2 Corazn. Antdoto: Atropina, oximas (pralidoxima,
obidoxima).
Clulas secretoras y clulas
M3
musculares lisas. Toxndrome adrenrgico simpaticomimtico:

Localizacin de Receptores Opioides Constantes vitales: Taquicardia,

hipertensin arterial.
Analgesia.
Manifestaciones clnicas: Midriasis,
Miosis. diaforesis, agitacin, psicosis, convul-
siones.
a Psicoactivos. Txicos: Anfetaminas, cafena, efedrina
cocana, fenciclidina, terbutalina.
Analgesia, antitusgeno, atona Antdoto: No tiene.
b
gastrointestinal.
Toxndrome serotoninrgico:
Toxndrome anticolinrgico, antimuscarnico:
Constantes vitales: Hipertensin,
Constantes vitales: Taquicardia, hipotensin, bradipnea, apnea,
taquipnea, hipertensin, hipertermia. hipertermia.
Manifestaciones clnicas: Midriasis, visin Manifestaciones clnicas: Diaforesis,
borrosa, peristaltismo disminuido, aumento del peristaltismo, hiperreflexia,
retencin urinaria, delirio, psicosis, temblor, agitacin, midriasis.
convulsiones. Txicos: Inhibidores captacin de
Txicos: Antihistamnicos y fenotiazinas, serotonina, inhibidores monoamino-
antidepresivos tricclicos, derivados de la oxidasa, antidepresivos tricclicos,
belladona, atropina, baclofn, escopo- triptfano, litio, antiemticos, LSD,
lamina. cocana, xtasis (NMDA).
Antdoto: Fisostigmina. Antdoto: Olanzapina, clorpromazina.

387
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Toxndrome alucingeno: Identificacin del txico.

Apoyo de los sistemas orgnicos
Constantes vitales: Hipertensin,
afectados.
taquicardia, taquipnea.
Manifestaciones clnicas: Taquicardia, Tratamiento Hospitalario:
hipertermia, midriasis, agitacin,
A. Va area permeable y control de la columna
hiperactividad muscular, alucinaciones,
cervical:
psicosis.
Txicos: LSD, baclofeno, cannabinoides, Inmovilizar Collarn.
cocana, etanol, inhibidores captacin de Perdida de los reflejos protectores de la
serotonina. va area.
Antdoto: No tiene. Posicionar al paciente (maniobra frente-
mentn).
Toxndrome sedante-hipntico:
B. Control ventilacin y oxigenacin:
Constantes vitales: hipotensin,
Extraccin de cuerpos extraos.
bradipnea.
Oxigeno.
Manifestaciones clnicas: Depresin res-
Oximetra.
piratoria, apnea, confusin, estupor,
Intubacin debido:
coma.
Falla ventilatoria.
Txicos: Barbitricos, benzodiacepinas,
Hipoxia y Broncoespasmo.
etanol.
Antdoto: Flumazenilo. C. Circulacin:

Toxndrome Extrapiramidal: Tomar dos vas venosas permeables,

grandes e iniciar la hidratacin del
Manifestaciones clnicas: Distona,
paciente.
rigidez, trismo, temblor, crisis oculgira,
Toma muestras.
tortcolis, opisttonos.
Monitorizacin ECG y de signos vitales
Txicos: Metoclopramida, haloperidol,
Sondajes: nasogstrico, urinario.
clorpromazina, tioridazina.
Rx, tomografa, resonancia.
TRATAMIENTO D. Valoracin Neurolgica:

ABC Reanimacin. Valoracin del estado neurolgico:

ABC Intoxicacin. 1.-Escala Glasgow.
2.-Escala AVDI (Alerta - Verbal - Dolor -
ABC Intoxicacin:
Inconsciente).
Evitar absorcin del txico. E. Exposicin:
Favorecer adsorcin del txico.
Verificar lesiones asociadas.
Aumentar eliminacin del txico.
Control temperatura.
Antagonizar el txico.

388
 ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA

F. Frmacos:
Analgsicos.
Tratamiento sintomtico.
Antdoto.

Formar en la poca actual, un mdico general

sin ni siquiera tener conocimientos bsicos de
Toxicologa, es una omisin tan grave que toca
los linderos de la Criminalidad.
Feliz Mart Ibez

389
 CAPTULO L

Urticaria, angioedema y anafilaxia

Alfonsina Romero Pabn

URTICARIA Y AGIOEDEMA La urticaria y el angioedema, se consideran

una sola enfermedad y tambin en conjunto son
La Urticaria es una afeccin cutnea que se conocidas como edema angioneurtico.
caracteriza por la aparicin de habones Caracterizadas por vasodilatacin e incremento
blanquecinos o rojizos inestables, ppulas de la permeabilidad vascular de la piel
ligeramente elevadas, mculas y placas o (urticaria) o de los tejidos cutneos
bandas, generalmente estn rodeadas por un (angioedema).
halo (eritema circundante) y se asocian con Generalmente, el angioedema coincide con la
prurito y sensaciones de picadura o pinchazos. urticaria, pero en algunos casos puede
Puede oscilar entre una pequea ppula y un observarse agioedema sin urticaria, como por
disco. Posteriormente, se aclara la parte central, ejemplo el que se presenta tras la ingestin de
y aparecen como lesiones anulares, lo cual inhibidores de la enzima convertidora de
puede observarse tambin tras la administracin angiotensina o en ciertas formas del llamado
de bloqueadores del receptor 1 de histamina angioedema hereditario.
(H1).
Las lesiones se extienden con una duracin de
minutos a horas, pero no sobrepasan las 24
horas.

Angioedema

A diferencia de la anafilaxia, la urticaria es

una condicin benigna y es mucho ms
Urticaria Aguda frecuente.

El Angioedema, por el contrario, es una Epidemiologa:

lesin ms profunda, provoca una tumefaccin La urticaria afecta cerca del 20-% de la
localizada, de color natural. Afecta poblacin, en general se presenta como un
generalmente la lengua, los labios y los cuadro clnico con un ataque nico agudo u
prpados. ocasional.

391
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Fisiopatologa: generalmente reacciones alrgicas a un

La urticaria y el angioedema son las medicamento o alimento, o puede ser el
manifestaciones visibles del edema localizado de prdromo de una infeccin.
la piel o de tejidos ms profundos, debido a un
Causas:
incremento en la permeabilidad de los vasos
sanguneos. La lesin endgena de la histamina Frmacos: cido acetilsaliclico, anti-
es el mecanismo responsable de la enfermedad, inflamatorios no esteroideos, penicilinas,
al ocasionar edema espontneo, eritema y cefalosporinas, sulfamidas y otros
prurito. Algunos otros mediadores se han antibiticos. Inhibidores de la enzima
implicado, en particular los leucotrienos. convertidora de angiotensina (IECA) y
Muchos casos tienen una causa alrgica, los bloqueantes de los -adrenoceptore.
siendo las ms frecuentes alergias mediadas por Medios de contraste EV, ltex.
IgE a alimentos o frmacos. Alimentos y sus aditivos: Man y otros
frutos secos, mariscos, pescados, leche,
Caractersticas Clnicas: huevos, trigo, soja y frutas. De manera
La urticaria se manifiesta por reas mltiples general, todo alimento puede generar
de placas edematosas bien demarcadas con una reaccin alrgica.
mucho prurito. Son blancas, rodeadas por Productos cosmticos y de higiene
eritema, o tienen color rojo hacindose personal: Champs, jabones, lociones y
blanquecinas al presionarlas. Varan de dimetro detergentes.
desde milmetros a muchos centmetros. Son Fro, calor, luz ultravioleta (sol),
circulares o serpiginosas. Las lesiones son vibracin, y presin, son raras.
evanescentes y generalmente duran de 1 a 48 Urticaria colinrgica provocada por el
horas. Pueden aparecer en cualquier parte de la ejercicio, calor o estrs emocional.
superficie de la piel. Parsitos, infecciones, linfomas
El angioedema aparece como reas difusas de (enfermedad de Hodgkin) y tras
inflamacin no dependiente, sin prurito, con una neoplasias.
predileccin por la cara, reas periorbitarias y Dermografismo (5-% de la poblacin).
peribucal. Puede afectar boca y faringe.
Tratamiento:
Laboratorio:
a. Urticaria y angioedema grave:
No hay pruebas anormales de laboratorio.
Si aparecen sntomas generales con
Diagnstico Clnico: hipotensin, edema larngeo o broncoespasmo.
Es inmediatamente evidente en el examen Epinefrina: 0,3---0,5 ml de una solucin 1:1.000,
fsico, al inspeccionar la piel. SC. (Vase tratamiento de la anafilaxia ms
I. Urticaria y Angioedema Agudo adelante).
Se define como un episodio de de menos de Epinefrina: SC en los habones agudos graves
seis (6) semanas de duracin. Las causas son o picadas. Se puede acompaar con
Difenhidramina, 25---50 mg VO o IM.

392
 URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA
b. Tatamiento de la urticaria y angioedema
agudo:
La identificacin y la eliminacin de la causa
es el tratamiento fundamental. Los
medicamentos, son una causa muy frecuente de
esta reaccin.
c. Anihistamnicos por va oral:
Administrar de forma pautada durante 72
horas o hasta la desaparicin de los habones.
Hidroxizina: 25 mg QID hasta 50 Mg
QID. Es muy sedante y se prefiere
administrar durante la noche.
Cetirizina: 10 mg VO, OD.
Loratadina: 10 mg VO, OD.
Fexofenadina: 60 mg VO, BID.
d. Corticoesteroides orales:
Indicaciones:
Sntomas sistmicos de anafilaxia.
Episodios anteriores de anafilaxia
asociados a urticaria.
Afeccin facial.
Pacientes con sntomas graves que no
respondan a los antihistamnicos.
II. Urticaria Crnica:
Se define como episodios de urticaria que
persisten durante ms de 6 semanas. En ms del
80-% de las ocasiones la etiologa no llega a
aclararse.
La evaluacin inicial debe realizarse con una
historia clnica y exploracin fsica cuidadosa
para descartar las etiologas de carcter general.
Las causas ms comunes incluyen:
Medicamentos, alimentos y los productos de
higiene personal. Suele observarse
prdromo de un proceso viral, en las primeras
etapas de la mononucleosis infecciosa y de la
hepatitis viral. La urticaria puede acompaar
tambin a las infestaciones parasitarias.
Las causas ms raras incluyen: Vasculitis
urticariana, angioedema hereditario, urticaria de
las enfermedades malignas y las colagenosis.
Laboratorio:
Hematologa completa con frmula
(eosinofilos).
Bsqueda de huevos y parsitos en las
heces.
Bioqumica heptica.
Perfil serolgico para hepatitis.
Tratamiento:
Dieta de exclusin. Se restringen los
alimentos o se rotan en plazos de 7 das.
Eliminacin de los productos de higiene
personal.
Eliminar medicamentos sin receta.
Adrenalina: Deber utilizarse slo para
tratar el angioedema que afecta faringe o
laringe. Vase anafilaxia.
Antihistamnicos:
Administrarse por 2 meses.
Antihistamnicos no sedantes o de
segunda generacin: Loratadina,
cetirizina y fexofenadina.
Clsicos o de primera generacin:
Hidroxizina a las dosis ya sealadas.
Doxepina: Es un antidepresivo con
propiedades bloqueantes H1 y H2, menos
sedante que la hidroxicina. 10 mg VO,
BID. Se puede incrementar 10 mg por
dosis hasta que desaparezca la clnica.
Dosis mxima: 150mg BID.
como
Antagonistas H2: Pueden aadirse a los
antihistamnicos H1 (aunque esto no
tiene un valor comprobado).
393
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Corticosteroides Orales: Por lo general por milln de habitantes al ao en la poblacin

son inefectivos y no deben utilizarse general, siendo mayor en los hospitales donde se
para tratar una urticaria de causa reportan hasta 0,6 casos por 1.000 pacientes, lo
desconocida. Se reservan para los que parece demostrar que los frmacos y los
pacientes en los que no se alcanza un productos biolgicos constituyen una causa
control adecuado con las combinaciones fundamental.
de los frmacos sealados. Deben
Patologa:
utilizarse por periodos cortos.
Urticaria y angioedema en piel.
Complicaciones y Pronstico:
Pulmones: Hiperinflacin difusa, tapones
La urticaria es una enfermedad benigna. Pero
de moco y atelectasia focal, edema
a pesar de ser un tipo cutneo de anafilaxia, una
mucoso y submucoso, congestin
dosis excesiva de alrgeno o desencadenante
vascular y eosinofilia. Edema,
puede desarrollar en un cuadro ms severo
hemorragia y rotura de alveolos.
como una anafilaxia sistmica que puede
Edema, congestin vascular y eosinofilia
comprometer la vida del paciente. El
de laringe, trquea, epiglotis e
angioedema puede obstruir las vas respiratorias
hipofaringe.
si se localiza en la laringe o en las estructuras
Corazn: Isquemia del miocardio
adyacentes.
secundaria al shock, en ocasiones se
presenta IM.
ANAFILAXIA
Hgado y bazo congestionados,
Definicin: hipermicos y edematosos.
Es una reaccin alrgica aguda, grave y Muerte por asfixia, debida al edema y a
generalizada, con participacin simultnea de la congestin de vas respiratorias
varios rganos y sistemas, involucrando sistema superiores. Shock irreversible o una
cardiovascular, aparato respiratorio, aparato combinacin de ambas causas.
digestivo y piel. Esta reaccin es mediada
Patognesis Inmunitaria:
inmunitariamente, y se presenta por exposicin
La anafilaxia es el resultado sistmico de la
a un alrgeno con respecto al cual la persona ha
liberacin sbita de anticuerpos ante el alrgeno
sido sensibilizada previamente.
IgE, mediador de la clula cebada; con una
El Shock Anafilctico se refiere a un cuadro
alteracin rpida y profunda en el
grave de anafilaxia en el cual se presenta
funcionamiento de rganos vitales, que ponen
hipotensin arterial con o sin prdida de la
en riesgo la vida del paciente.
conciencia.
Colapso vascular, obstruccin aguda de vas
Epidemiologa: respiratorias superiores e inferiores,
No tiene una predileccin conocida vasodilatacin y edema cutneo, espasmos de la
geogrfica, racial o de gnero. No es un cuadro musculatura lisa gastrointestinal y genito-
frecuente. Se estima una incidencia de 0,4 casos urinaria, ocurren simultneamente.

394
 URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA

Etiologa: araas, alacranes, agunas medusas de mar y

venenos de vboras.
a. Alimentos: Cualquier alimento puede
contener un alrgeno que pueda ocasionar un Frmacos y Sustancias Diagnsticas
cuadro de anafilaxia. que Originan Anafilaxia

Alimentos que Originan Anafilaxia Protenas heterlogas y Frmacos haptnicos

polipptidos Antibiticos:
Crustceos: Semillas:
Hormonas: Penicilina
Langosta Ssamo
Insulina Estreptomicina
Camarn Semilla de algodn
Parathormona Cefalosporina
Cangrejo Alcaravea
Adrenocorticotropina Tetraciclina
Moluscos: Mostaza
Vasopresina Anfotericina B
Almejas Semilla de lino
Relaxina Nitrofurantona
Pescados Semilla de girasol
Enzimas: Sustancias diagnsticas:
Legumbres: Nueces
Tripsina Sulfobromoftalena
Man Bayas
Quimotripsina Dehidrocolato sdico
Chcharos Clara de huevo
Quimopapana Vitaminas:
Frijoles Trigo
Penicilinasa Tiamina
Regaliz Leche
Asparaginasa cido flico
b. Frmacos: Cualquier frmaco puede Vacunas Otros:
ocasionar un cuadro de anafilaxia, aunque en Toxoides Barbitricos
general el riesgo es mnimo para la mayora de Extractos Alergnicos Diazepam
las personas. Polisacridos: Fenitona
Dextrn Protamina
La anafilaxia puede presentarse por la
Dextrn-hierro Aminopirina
administracin tpica, oral o parenteral de
Acacia Acetilcistena
frmacos. La cantidad necesaria para originar
una reaccin sistmica puede ser muy pequea. d. Otros Alrgenos: Durante el coito algunas
Se han reportado, por ejemplo, reacciones en mujeres presentan alergias a glucoprotenas del
pacientes alrgicos a la penicilina por cantidades lquido seminal y al ltex.
de esta sustancia contenida en leche de vaca
Shock Anafilctico:
tratadas con ste antibitico.
Se presenta una vasodilatacin
c. Venenos de Insectos: Se presenta por la
generalizada de las arteriolas con un
picadura de insectos himenpteros: abeja (Apis
incremento en la permeabilidad
mellifera), avispa de dorso amarillo (especies de
vascular, con exudado rpido de plasma,
Vespula), avispn (especies de Dolichovespula),
originando un cuadro de hipovolemia
avispa (especies de Polistes) y hormiga de fuego
con presencia de angioedema en piel y
(especies de Solenopsis).
otros rganos.
En ocasiones tambin se presenta anafilaxia
Bajo gasto cardiaco con hipoperfusin
por picaduras de insectos como las moscas del
coronaria, hipoxia del miocardio,
venado, chinches, insectos caseros, y pocas veces,

395
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
arritmias y shock cardiognico
secundario. Dolor precordial anginoso y
en ocasiones infarto del miocardio.
Insuficiencia renal e hipoxia cerebral son
frecuentes.
Clnica:
Inicio de la reaccin: Segundos o
minutos despus de la exposicin al
alrgeno.
Algunos pacientes experimentan una
reaccin bifsica, en la que los sntomas
reaparecen a las 4 - 8 horas.
Manifestaciones: Prurito, urticaria, angio-
edema, disnea, hipotensin, espasmos
abdominales y diarrea.
La causa ms frecuente de muerte es la
obstruccin respiratoria, seguida de la
hipotensin.
Los casos pueden variar desde leve, hasta
muy graves con amenaza inmediata para
la vida.
Tratamiento:
Adrenalina o Epinefrina. Es la base del
tratamiento y debe administrarse inme-
diatamente.
Dosis: 0,3---0,5 mg (0,3---0,5 ml de una
solucin 1:1.000) SC, repetir cada 20
minutos, si es necesario.
Obstruccin respiratoria grave
hipotensin: 0,5 ml al 1:1.000 SL.
3---5 ml de una solucin 1:10.000 por va
venosa central (femoral o yugular
interna).
3---5 ml 1:10.000 por tubo endotraqueal.
Mantenimiento de va area.
constituye una prioridad.
Oxgeno al 100-% e intubacin
endotraqueal de ser necesario.
Si el edema no responde de inmediato a
la epinefrina, considerar cricotiroi-
dotoma o traqueotoma.
Expansin de volumen. Lquidos por va
IV resulta a veces necesario.
Administrar inmediatamente una
embolada de 5.000 a 1.000 ml, seguidos
de una perfusin de mantenimiento
segn la diuresis y la presin arterial.
Agonistas 2. Utilizar por va inhalatoria
para combatir el broncospasmo rebelde.
Salbutamol: 0,5 ml (2,5 mg) u
Orciprenalina: 0,3 ml (15 mg) en 2,5 ml
de solucin salina fisiolgica.
Aminofilina.
Glucocorticoides. No ejercen un efecto
inmediato y relevante. Previenen la
recidiva de las reacciones graves.
Metilprednisolona: 125 mg IV.
Hidrocortisona: 500 mg IV.
Antihistamnicos. Alivian los sntomas
cutneos, aunque no tienen un efecto
inmediato sobre las reacciones alrgicas.
La adicin de un antagonista H2 pudiera
ser til.
Los pacientes tratados con -bloqueantes
tienen un mayor riesgo de reacciones
anafilcticas y anafilactoides graves y pueden
o
complicar el tratamiento.
El Glucagn: 1 mg (1 ampolla) seguido de
una perfusin endovenosa de 1 mg/hora,
proporciona el soporte inotrpico adecuado para
stos pacientes.
Esto
396
 URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA

BIBLIOGRAFA 3. Diccionario Terminolgico de Ciencias

Mdicas. 12 edicin. 1984. Editorial Salvat.
1. Stites, Daniel P; Terr, Abba I; Parslow, Espaa.
Tristram G. Inmunologa Bsica y Clnica. 4. Brunton, Lawrence L; Lazo, John S; Parker,
10 edicin 2003. Editorial Manual Moderno. Keith L. Goodman y Gilman. Las Bases
Mxico. Farmacolgicas de la Teraputica. 11
2. Manual Washington de Teraputica Mdica. edicin 2006. Mc Graw Hill.
33 edicin 2010. School of Medicine St.
Louis, Missouri. Masson, SA.

397
 CAPTULO LI

Urgencias psiquitricas en atencin primaria

Mara Elena Snchez Ch.

DEFINICIN Los sntomas, que aparecen de modo rpido y

dramtico en las ltimas horas o das, pueden
Urgencia Psiquitrica es cualquier alteracin ser precipitados o provocados por una
aguda del pensamiento, emociones o conducta enfermedad mdica descompensada o por un
que implica un peligro de dao al propio cuadro de intoxicacin o abstinencia de
paciente o a terceras personas y que requiere sustancias (medicamentos o drogas). La
una intervencin mdica inmediata que ofrezca sintomatologa aguda tambin puede
seguridad al paciente y al personal. Las desencadenarse por un estresor psicosocial
urgencias psiquitricas son problemas intenso o por la reagudizacin de un trastorno
frecuentes en Atencin Primaria, que repercuten psiquitrico ya diagnosticado, casi siempre por
sobre pacientes, familias y servicios asistenciales abandono del tratamiento.
y llegan a ocupar entre 1---10-% de las consultas
a nivel de servicios de emergencias en los ABORDAJE DIAGNSTICO Y TERA-
centros asistenciales. PUTICO
Con frecuencia el paciente es llevado contra
su voluntad por la familia o por la polica debido
a su conducta desorganizada. Junto a la
involuntariedad que puede dificultar las
intervenciones teraputicas existe tambin poca Los aspectos claves de la atencin en
tolerancia al enfermo mental, incluso en los urgencias psiquitricas son la contencin
equipos de salud, lo cual conduce a infravalorar adecuada, la evaluacin rpida, el tratamiento
el riesgo vital del paciente por problemas fsicos inmediato y la derivacin oportuna en casos
que comprometen su vida, as como el riesgo necesarios. La evaluacin se har en el siguiente
potencial de dao a s mismo o a los dems. orden:

CARACTERSTICAS CLNICAS Aspectos a Indagar en la Entrevista

Tiempo de evolucin del cuadro.
Elementos clnicos como psicomotricidad Factores desencadenantes.
alterada, angustia extrema, disturbios de la Cambios de conducta antes del inicio.
esfera cognitiva, alteraciones emocionales y Episodios previos similares.
Antecedentes de consumo de sustancias.
cambios en los ritmos biolgicos estn presentes
Historia psiquitrica previa.
en intensidad variable, junto con conducta Historia familiar de trastornos mentales.
agresiva, exaltacin, confusin o estupor. Retiro abrupto de psicofrmacos.

399
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Exmenes Paraclnicos a Solicitar
Bioqumica sangunea y electrolitos.
Hematologa completa.
Toxicologa (drogas o frmacos).
Uroanlisis.
Rx. de Trax.
Neruroimgenes (TAC).
ECG, EEG.
1. Evaluar grado de peligrosidad para s mismo o
para otros:
Revisar factores que puedan elevar el riesgo
de dao, problemas mdicos graves que
requieran atencin inmediata y las necesidades
de contencin del paciente.
2. Entrevistar al paciente y realizar examen
fsico y mental:
Si su capacidad para colaborar y dar
informacin es limitada, entrevistar tambin a la
familia, para que aporte datos relevantes y
ayudarlo a tranquilizarse.
3. Descartar la etiologa probable del trastorno:
(Orgnica Psiquitrica Reactiva) con
revisin de los indicadores de organicidad,
historial mdico y psiquitricos, los posibles
factores precipitantes (biolgicos, psicosociales o
situacionales) y exmenes complementarios
pertinentes, a fin de orientar un diagnstico
sindromtico ms que una entidad nosolgica.
4. Iniciar tratamiento para control de sntomas:
Segn la hiptesis diagnstica y las
condiciones del paciente, se indica el
tratamiento inicial para controlar la urgencia.
5. Revisar criterios de ingreso hospitalario:
Para decidir hospitalizacin o derivacin
apropiada y oportuna a otros centros
400
asistenciales. Se solicita la interconsulta con
Psiquiatra (si el paciente se ingresa) o se refiere
a dicha especialidad para seguimiento, si es el
caso.
Indicadores de Organicidad
Inicio agudo de sntomas psiquitricos en
65 aos y de sntomas psicticos en 40
aos sin historia psiquitrica previa.
Enfermedad mdica intercurrente.
Abuso de alcohol o sustancias.
Conciencia fluctuante, desorientacin,
disminucin de memoria y atencin,
alucinaciones visuales o tctiles,
incoherencia.
Signos neurolgicos, signos de disfuncin
autonmica, alteraciones motoras o de la
marcha.
Indicaciones de Hospitalizacin
Alto riesgo suicida
Descontrol de impulsos que aumenta riesgo
de dao a s mismo o a otros.
Sntomas psicticos severos o labilidad
emocional extrema.
Conductas desorganizadas que alteran el
funcionamiento del hogar.
Necesidad de medidas teraputicas no
disponibles en recursos ambulatorios.
Incapacidad de cuidado de s mismo con
ausencia de apoyo sociofamiliar.
AGITACIN PSICOMOTRIZ
Definicin y caractersticas clnicas:
Estado de gran excitacin mental con
hiperactividad motora, desde inquietud hasta
movimientos incoordinados sin intencionalidad
aparente y con perturbacin afectiva (exaltado,
colrico). La conducta del paciente es errtica e
impredecible; puede ser peligrosa si hay
tambin agresividad y descontrol de impulsos
que da lugar a insultos, amenazas y ataques
 URGENCIAS PSIQUITRICAS EN ATENCIN PRIMARIA
verbales y/o fsicos que comprometen su propia
seguridad y la del personal.
Es necesario distinguir la conducta agitada de
la conducta violenta. Un paciente agitado no
necesariamente es violento. Y un paciente
violento puede lucir tranquilo y realizar actos
violentos. La agitacin es una alteracin de la
psicomotricidad, lleva a conductas repetitivas e
improductivas como caminar sin parar,
manotear o retorcerse las manos, no poder
permanecer quieto. Por otra parte la violencia
conlleva un potencial de dao intencional,
implica agresividad, hostilidad y destructividad
deliberadas. La violencia puede estar contenida
en el plano afectivo (rabia, furia, irritabilidad), o
en el plano cognitivo: ideas y fantasas violentas
(matar, torturar o mutilar)
que generan
impulsos agresivos y conductas peligrosas.
Indicadores de Riesgo de Violencia
Historia de conducta violenta.
Ideas o fantasas violentas expresadas.
Vivencia humillante o maltrato reciente
(celos conflictos laborales, prdidas).
Aumento creciente de la actividad motora.
Amenazas verbales, evita contacto visual,
gritos, apretar puos, mostrar los dientes.
Agresividad contra objetos: tirar puertas,
golpear muebles, lanzar cosas.
Acceso fcil a medios de agresin, portar
armas, piedras, cuchillos, etc.
Intoxicacin con alcohol o sustancias.
Presencia de alucinaciones auditivas.
Sin embargo, los mecanismos que llevan a la
agitacin pueden predisponer al descontrol de
los impulsos; el mdico no debe asumir riesgos
innecesarios, por lo que siempre tendr que
valorar los indicadores de riesgo de violencia en
los pacientes agitados.
Abordaje diagnstico y teraputico:
Es un error grave suponer que todo paciente
agitado padece un trastorno mental, ya que la
agitacin es un sntoma y/o un signo de muchos
trastornos mdicos, algunos potencialmente
letales en poco tiempo, adems de la etiologa
psiquitrica conocida. Hay que realizar una
historia clnica detallada, que incluya cmo
inicia la agitacin y cules son los
desencadenantes probables, con fines de
formular el diagnstico.
Causas Orgnicas de Agitacin Psicomotriz
Trastornos endocrinos y metablicos:
hipoglucemia, acidosis, hiponatremia, etc.
Encefalopata heptica y urmica.
Insuficiencia cardaca y respiratoria.
Angina, IM, arritmias, ACVs.
Infecciones sistmicas y del SNC.
Trauma craneal, politraumatismos.
Epilepsia (crisis psicomotora).
Txicos: Alcohol, drogas, frmacos, metales
pesados, pesticidas.
Causas Psiquitricas de Agitacin Psicomotriz
Psicosis: Esquizofrenia, mana, depresin
agitada, trastorno delirante.
Trastornos neuropsiquitricos: Demencia,
retraso mental, autismo.
Trastornos de personalidad (paranoide,
lmite, histrinica).
Trastornos de ansiedad: Crisis de pnico.
Estrs agudo (eventos traumticos, duelo,
prdidas, etc.).
Reacciones disociativas: Crisis histricas.
En la agitacin orgnica el paciente est
confuso, desorientado, alucinado e incoherente,
con sntomas fluctuantes y tiene signos de
enfermedad fsica (diaforesis, temblores, palidez,
disnea, etc.). Es muy frecuente en ancianos, en
especial aquellos con deterioro cognitivo, con
polifarmacia o desequilibrio hidro-electroltico y
en pacientes que consumen sustancias.
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
En la agitacin psiquitrica, reactiva o
psictica, el paciente suele tener conciencia
lcida, alta emocionalidad, ansiedad o disforia;
puede tener alucinaciones auditivas, verborrea y
un discurso disgregado. Estos pacientes suelen
tener historia de estresores psicosociales intensos
y muy recientes o antecedentes psiquitricos
previos.
En ningn paciente agitado se deja de
realizar el examen fsico completo. Pero
controlar la agitacin es esencial para cuidar la
integridad del paciente y del personal, por lo que
casi siempre hay que proceder con las medidas
de contencin, incluso antes de la evaluacin. Ya
realizada la evaluacin, y teniendo al menos una
presuncin diagnstica del cuadro clnico que
est provocando la agitacin, se indicar el
tratamiento farmacolgico correspondiente y la
hospitalizacin del paciente o su referencia
respectiva.
1 Nivel de Actuacin:
Contencin Ambiental
Objetivo: Aumentar la seguridad del paciente
agitado o violento y del personal.
Antes de entrevistar obtener la mayor
informacin posible (historia y situacin
clnica actual).
El ambiente debe tener mobiliario mnimo
que permita el desplazamiento rpido, sin
equipos u objetos que puedan ser lanzados y
con acceso fcil a una salida (va de escape
libre).
Mantener distancia de seguridad con el
paciente (interponer mesa o escritorio
despejado).
Evitar accesorios que puedan usarse como
armas potenciales (aretes, corbatas, collares,
etc.).
No entrevistar pacientes que porten armas de
cualquier tipo.
No entrevistar a solas: El personal estar
presente y alerta para la contencin fsica.
402
El acompaante estar presente slo si acta
como elemento tranquilizador del paciente.
2 Nivel de Actuacin:
Contencin Verbal
Objetivo: Calmar y promover la confianza del
paciente que se encuentra en la crisis emocional.
Identificarse como mdico y decir al paciente
que se intenta ayudarle.
Explicar la necesidad y naturaleza de la
intervencin clnica.
Hablar en tono bajo, no amenazante y firme;
hacer preguntas directas y cortas.
No confrontar, desafiar o entablar
discusiones con el paciente. Escuchar y dejar
hablar.
Mantener actitud calmada y respetuosa, que
trasmita control de la situacin, no mostrar
hostilidad o miedo.
Evitar el contacto visual prolongado y los
gestos bruscos; no darle la espalda al
paciente.
Si aumenta la agitacin o hay signos de
violencia inminente, indicar la contencin
fsica.
3 Nivel de Actuacin:
Contencin Fsica o Mecnica
Objetivo: Limitacin total o parcial de la
movilidad del paciente para protegerlo.
Indicada para prevenir actos agresivos si las
medidas anteriores fracasan.
Informar al paciente del procedimiento y los
motivos para realizarlo.
El personal de enfermera inmoviliza al
paciente mediante tcnicas de sujecin
especficas (sin hacer dao).
La sujecin del paciente a la camilla se hace
con ligaduras firmes (correas o vendas de
lona) que no comprometan la circulacin o
lastimen la piel.
Controlar los signos vitales por lo menos
cada 30 minutos.
Cuidado general: Vigilar que el paciente
pueda respirar y tragar cmodamente,
mantener la hidratacin y la higiene
adecuada.
 URGENCIAS PSIQUITRICAS EN ATENCIN PRIMARIA
La contencin fsica debe ser temporal hasta
que se logre el control de la conducta del
paciente.
4 Nivel de Actuacin
Contencin Farmacolgica
Objetivo: Lograr la mxima tranquilizacin con la
mnima sedacin posible.
Los antipsicticos y benzodiacepinas son los
frmacos de eleccin.
En pacientes intranquilos o con excitacin
psicomotriz leve se puede indicar la va oral.
En pacientes francamente agitados es
preferible la va parenteral previa contencin
fsica.
Si hay agresividad se recomienda combinar
antipsicticos con benzodiacepinas.
Ancianos: Administrar dosis menores para
evitar una sedacin que oculte los sntomas.
Considerar el perfil de efectos adversos
(hipotensin, sedacin excesiva, etc.).
Las pautas a seguir son:
Agitacin Orgnica (excepto abstinencia o
intoxicacin por drogas) y Agitacin Psictica:
Antipsicticos tpicos o atpicos:
Se indican por va oral o va intramuscular
pudiendo repetir la dosis cada 45 minutos o cada
hora hasta ceder la agitacin.
Haloperidol: 5 mg IM. (Mx. 30 mg/da).
Olanzapina: 10 mg IM o VO (Mx. 20
mg/da).
Ziprasidona: 20 mg IM (Mx. 40 mg).
Risperidona: 1 - 4 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Agitacin Ansiosa o Reactiva (No psictica) o en
Abstinencia de Alcohol o Intoxicacin por
Drogas:
Benzodiacepinas (BZD):
Diazepam: 10 mg IV o 10 - 20 mg VO (Mx.
30 mg/da).
Clonazepam: 2 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Lorazepam: 2 mg VO (Mx. 6 mg/da).
Ya tranquilizado el paciente, si est
hemodinmicamente inestable o tiene cualquier
condicin mdica que requiera atencin
especializada deber ser hospitalizado para su
tratamiento especfico. La agitacin psiquitrica
con psicosis requiere valoracin por Psiquiatra
para decidir conducta. En agitacin reactiva (no
psictica) se realiza seguimiento ambulatorio.
INTENTO DE SUICIDIO
Definicin y caractersticas clnicas:
El intento de suicidio es una urgencia
psiquitrica frecuente. Es la complicacin ms
grave de los trastornos psiquitricos, aunque
tambin afecta a muchos sin historia psiquitrica
que estn en situacin de crisis.
Un acto suicida es cualquier hecho por el que
una persona se causa a s mismo una lesin, al
margen del grado de intencin letal y de los
motivos que puedan provocarlo. Abarca
conductas que van desde la ideacin, amenaza o
gesto hasta llegar al intento y o al suicidio
consumado. La conducta suicida puede surgir en
cualquier caso de trastorno mental,
especialmente en aquellos pacientes que han
interrumpido su tratamiento habitual; y en
pacientes que experimentan crisis personales y
situaciones lmite intensas.
Los mtodos ms comnmente empleados en
los intentos suicidas incluyen sobredosis de
frmacos y drogas, ingesta de custicos,
plaguicidas y otros venenos, ahorcamiento,
disparo por arma de fuego, saltar desde alturas y
venotoma.
Un 50-% de los pacientes que consuman el
suicidio, han buscado atencin mdica en los
tres meses previos al acto suicida. Es importante
reconocer el nivel de riesgo de cometer suicidio
que pueda tener un paciente que llega a un
servicio de urgencias, bien sea porque acaba de
sobrevivir a un intento de suicidio o porque
tiene fuertes ideas o impulsos suicidas y, aunque
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
an no haya atentado contra su vida, puede
hacerlo en cualquier momento o ante la
oportunidad de hacerlo.
Conductas Suicidas
Suicidio: Muerte autoinflingida de manera
intencional, voluntaria y consciente.
Intento de suicidio: Ejecucin de un acto
suicida deliberado con el propsito de
terminar con la propia vida pero sin llegar a
lograrlo.
Gesto suicida: Lesin autoinfligida no
mortal, que busca causar cambios en el
entorno (ms que una intencionalidad real
de morir, es una solicitud de ayuda o
bsqueda de atencin).
Ideacin suicida: Idea o deseo recurrente de
autodestruccin, con un plan suicida
concreto.
Amenaza suicida: Expresin verbal del
paciente de estar pensando en realizar un
acto suicida.
Conducta suicida: Acciones que indican
deseo inconsciente de morir y que por su
repeticin pueden determinarla a largo
plazo: Automutilacin, abuso de alcohol y
drogas, comer en exceso, conducir
temerariamente, abandono pasivo de
tratamientos esenciales, etc.
Factores de riesgo suicida:
a. Factores demogrficos:
Hombre: 3---4 veces ms suicidios que la
mujer (4---5 veces ms intentos y gestos
suicidas).
Edad: Hombres mayores de 70 aos y
mujeres con una edad entre 36 y 65 aos
en mujeres.
Grupo de riesgo en aumento: Jvenes de
15---24 aos, especialmente en ado-
lescentes.
Mayor riesgo: Solteros, seguido por
viudos, divorciados, y pacientes casados
sin hijos.
404
Estrato social bajo, pacientes procedentes
de zonas urbanas, desempleados o
jubilados.
Profesiones de alto peligro y/o alta
responsabilidad: Policas, vigilantes,
mdicos, abogados, etc.
b. Problemas psiquitricos:
Intentos suicidas previos: Mayor
recurrencia dentro de los 3 meses
siguientes al intento.
Padecer trastornos como: Depresin (25--
35-%). Esquizofrenia (15---20-%). Alco-
holismo y/o abuso de drogas (15-%).
Trastorno lmite de personalidad.
Trastorno mental orgnico.
Historia familiar de suicidio, trastornos
del humor y alcoholismo.
c. Factores psicosociales:
Prdidas significativas recientes: de un
ser querido, pareja, empleo, rol social,
status.
Estresores vitales: Problemas legales o
econmicos, conflictos conyugales o
laborales, aislamiento o rechazo social,
soledad, marginalidad reciente, deses-
tabilizacin familiar.
d. Enfermedad fsica:
Enfermedad grave, crnica, incapacitante
o terminal.
Ciruga reciente. Dolor persistente.
e. Factores psicolgicos:
Ideas suicidas persistentes.
Desesperanza, dolor psquico.
Baja autoestima.
 URGENCIAS PSIQUITRICAS EN ATENCIN PRIMARIA
Pobre control emocional; elevada
agresividad e impulsividad.
Pacientes con un trauma psquico
reciente.
f. En adolescentes:
Ruptura familiar o conflicto, padres
vistos como hostiles, indiferentes, muy
controladores o con expectativas muy
altas.
Pocas habilidades comunicativas o de
relacin con pares o de rendimiento,
suicidio reciente de un amigo o familiar.
Indicadores de suicidio inminente:
Comunicacin directa o indirecta de las
ideas suicidas o de que va a suicidarse.
Actitudes de despedida: Visitar familiares
o amigos, regalar pertenencias preciadas.
Cerrar/arreglar sus asuntos y tomar
disposiciones finales, dejar instrucciones.
Planificacin detallada, con precauciones
para no ser rescatado.
Cambios radicales en nimo o conducta
(Ej: mejora falsa del depresivo).
Estar sufriendo una prdida o crisis
mayor.
Intento suicida reciente.
Desinters por la apariencia personal.
Estado de profundo abandono y
desesperanza, desesperacin o deseos de
escapar del dolor.
Abordaje diagnstico y teraputico:
El estado fsico y psicopatolgico, los
antecedentes relevantes, la situacin vital actual
y los factores de riesgo suicida deben revisarse
cuidadosamente en el paciente con conducta
suicida.
El acto suicida reviste de gravedad somtica y
gravedad psiquitrica. La gravedad somtica
obedece al tipo, severidad y secuelas de las
lesiones orgnicas; la gravedad psiquitrica
exige valorar las caractersticas propias del
hecho, el grado de elaboracin y persistencia de
las ideas suicidas y los indicadores de riesgo
suicida presentes, con el fin de estimar la
seriedad del acto y probabilidades de repeticin
en las prximas horas o das.
Grado de Elaboracin de la
Ideacin Suicida
Ha realizado un plan detallado?
Dispone de los medios planeados?
Sabe usarlos?
Son letales esos medios?
Ha hecho previsiones para ser salvado?
Qu le impide realizar el plan?
Gravedad Somtica del Acto Suicida
Leve: Las lesiones slo requieren de primeros
auxilios.
Moderada: Las lesiones requieren cuidados
generales y observacin durante 24---48
horas.
Grave: Hospitalizacin en UCI u otras salas
debido a las lesiones.
La conducta teraputica sigue las siguientes
pautas:
1. Asegurar la supervivencia del paciente:
Atender en primer lugar las lesiones
somticas secundarias al acto suicida
(intoxicacin, sedacin, fracturas, hipoxia,
incoordinacin, etc.) o la patologa orgnica
comrbida del paciente para estabilizarlo desde
el punto de vista mdico-quirrgico, antes de
proceder a evaluar la gravedad de la conducta
suicida.
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

2. Prevenir la repeticin o la consumacin del disminuir la desesperacin y angustia del

acto suicida: paciente.
La ideacin suicida puede ser muy intensa y La entrevista familiar tambin es necesaria,
su persistencia puede determinar la tanto para obtener informacin como para
consumacin o la repeticin del acto suicida. estimar la calidad del soporte y contencin
Tanto en el paciente que ya realiz un intento familiar y su grado de compromiso en el
suicida como en el que tiene ideas suicidas pero seguimiento ambulatorio.
an no lo ha intentado, se deben valorar los
4. Tratamiento farmacolgico:
indicadores de riesgo inminente y el grado de
La necesidad de prescribir frmacos
elaboracin de las ideas suicidas que pueda tener
depender del trastorno psiquitrico de base y de
el paciente..
la sintomatologa manifiesta. Las venzo-
En el paciente que ya ha intentado suicidarse
diacepinas a bajas dosis son tiles para disminuir
se debe valorar adems la seriedad o gravedad
la sintomatologa ansiosa del paciente. Si hay
del acto (o de los intentos previos) mediante
sntomas depresivos evidentes se puede iniciar
preguntas sobre la letalidad, la conviccin, la
tratamiento con antidepresivos ISRS (que no son
intencin y el grado de determinacin a morir
letales en sobredosis). Si hay sntomas psicticos
del paciente. An con lesiones somticas
se indican antipsicticos, preferiblemente
mnimas, si el intento es grave lo recomendable
atpicos por sus menores efectos adversos.
es ingresar al paciente hasta su valoracin por el
mdico psiquiatra. 5. Ingreso hospitalario vs Tratamiento
Es importante contener al paciente para ambulatorio:
evitar la consumacin del acto suicida o incluso La hospitalizacin est indicada en pacientes
la fuga; en especial en aquellos casos en que el con alta intencionalidad suicida, gran
paciente se niega a discutir sus ideas suicidas o impulsividad, ausencia de autocontrol, nula
cuando estas ideas se combinan con historia de conciencia de enfermedad, intento suicida grave,
trastorno mental, intentos suicidas previos y descompensacin aguda de un cuadro
presencia de estresores vitales graves. psiquitrico, poco soporte y contencin familiar.
Se debe solicitar la interconsulta urgente con
3. Entrevista:
el especialista en psiquiatra para decidir
La entrevista al paciente es la primera
conducta posterior. Si el paciente no se ingresa
intervencin teraputica. La actitud del mdico
antes de ser evaluado por psiquiatra (por
debe ser objetiva, emptica, sin criticar ni
decisin familiar y en contra de la opinin
regaar, con disposicin a ayudar y entender, sin
mdica) y tiene alto riesgo suicida hay que
juzgar ni descalificar las decisiones y problemas
asegurar que toda la informacin respecto a la
del paciente. Escuchar al paciente, llamarlo por
evaluacin y tratamiento del paciente quede
su nombre, examinar con l las diferentes
registrada en la historia clnica, la cual debern
alternativas a sus circunstancias actuales y
firmar los familiares responsables de negarse a
apoyar son las estrategias ms efectivas para
la hospitalizacin. As mismo, se debe

406
 URGENCIAS PSIQUITRICAS EN ATENCIN PRIMARIA

comprometer pblicamente a la familia a Definicin y caractersticas clnicas:

prestar vigilancia y contencin al paciente. Es una descompensacin sbita del estado
Si el riesgo de suicidio es menor y hay mental con una acentuada desconexin de la
suficientes mecanismos de contencin familiar, realidad y la instalacin rpida de psicopatologa
el paciente puede ser tratado ambulatoriamente, delirante, alucinaciones, habla disgregada o
considerando el riesgo de repeticin de la incoherente, disturbios emocionales, insomnio y
conducta suicida y siempre bajo vigilancia y agitacin o inhibicin psicomotriz, a veces
control familiar. acompaados de alteracin de la conciencia y
una limitada capacidad para colaborar.
Gravedad del Intento Suicida
El episodio psictico agudo puede
Letalidad del mtodo: Fue peligroso el desencadenarse por causas orgnicas o
mtodo usado?
Mtodos violentos: Ahorcamiento, disparos, psiquitricas. La psicosis aguda orgnica se da en
venenos, salto al vaco. pacientes con historia de consumo de sustancias
Conocimiento de la efectividad del mtodo: o de enfermedades mdicas diversas; los
Crea el paciente que el mtodo
sntomas son fluctuantes con un tpico
funcionara?
Mayor gravedad: Si saba realmente cuan agravamiento nocturno y ritmo sueo-vigilia
mortal era el mtodo. invertido, el paciente puede estar confuso,
Rescatabilidad: Cun probable era ser desorientado e incoherente, con alucinaciones
descubierto?
visuales o tctiles.
Si tena pocas probabilidades de rescate.
Intencionalidad: Solo quera morir o quera La psicosis aguda psiquitrica puede deberse
enviar un mensaje? a la reagudizacin de un cuadro psiquitrico ya
Si estaba decidido a morir. diagnosticado, generalmente por abandono de la
Convencimiento: Est sorprendido de haber
medicacin o incluso por efectos adversos de la
sobrevivido?
Si estaba convencido de que lograra morir. misma. Tambin puede ser desencadenada por
Determinacin a morir: Sinti alivio al ser un estresor agudo intenso (psicosis reactiva). El
salvado? paciente tiene delirios polimorfos, variables en
Si se lamenta de haber fallado en su intento.
Impulsividad o Planificacin: Fue un acto
su temtica (perjuicio, persecucin, grandeza,
no premeditado? Tena un plan suicida influencia, etc.), discurso disgregado, vivencia
especfico? Mayor gravedad: Si el acto se alucinatoria intensa, afecto marcado por
planific de modo tal que era poco probable
angustia, clera o xtasis, con conductas
ser rescatado.
Expectativas Futuras: Tiene planes para el agitadas o muy inhibidas.
futuro inmediato? Han cambiado las En nios y ancianos siempre hay que buscar
circunstancias vitales desde que realiz el causas mdicas, mientras que en adolescentes
intento? Tiene recursos para manejarse al
hay que descartar abuso de sustancias o el inicio
ser egresado?
Si no logra imaginarse en el futuro de un trastorno psiquitrico como esquizofrenia
inmediato. o trastorno bipolar.

Abordaje diagnstico y teraputico:

PSICOSIS AGUDA
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Lo primero a descartar es si el episodio
psictico agudo es secundario a una afeccin
mdica grave o al consumo de sustancias; o si es
la descompensacin de un trastorno mental.
Para ello es imprescindible realizar una
exploracin fsica, neurolgica y psicopatolgica
completa, revisar los antecedentes patolgicos,
el inicio y tiempo de evolucin y los factores
desencadenantes.
Causas de Psicosis Agudas
Intoxicacin o abstinencia de sustancias:
Cocana, cannabis, anfetaminas, alcohol,
xtasis.
Epilepsia (crisis parciales complejas).
Encefalitis, meningitis, neurosfilis.
Encefalopata por VIH.
Enfermedad de Parkinson, Huntington.
ACVs.
Tumores del SNC y lesiones intracraneales.
Infecciones urinarias.
Frmacos: Corticoides, anticolinrgicos, BZD,
AINES, litio, antiarritmicos, antihistamnicos,
antineoplsicos, digitlicos, L-Dopa, antide-
presivos, antipsicticos, etc.
Puerperio inmediato o tardo (psicosis
puerperal).
Sndrome paraneoplsico.
Lupus eritematoso sistmico.
Trastornos metablicos.
Endocrinopatas: Hipo/hipertiroidismo, hipo/
hiperparatiroidismo, Addison, Cushing,
hipopituitarismo.
Trastornos mentales:
Trastorno bipolar.
Esquizofrenia.
Trastorno de ideas delirantes.
Psicosis reactiva breve.
Si el paciente presenta alteraciones de la
conciencia, hay que descartar la presencia de
delirium, el cual es una urgencia mdica. Ante
la sospecha de organicidad deben realizarse
exmenes de laboratorio y de neuroimgenes
que permitan orientar el diagnstico
implementar el tratamiento etiolgico
apropiado. De ser posible, se aplazar el
tratamiento sintomtico (antipsicticos o BZD)
hasta tener un diagnstico presuntivo, pues es
importante evitar la sedacin excesiva para no
enmascarar o confundir el cuadro clnico de
base.
Lograr la compensacin de la sintomatologa
psictica aguda (especialmente si hay agitacin,
exaltacin afectiva o violencia) requiere realizar
las mismas medidas de seguridad y contencin
verbal y fsica indicadas para la agitacin
psicomotriz.
Tratamiento Farmacolgico en Psicosis Aguda
Los antipsicticos y BZD son los frmacos de
eleccin. La pauta combinada es ms
efectiva, aunque se pueden indicar
individualmente.
Considerar los efectos adversos como
sedacin excesiva, hipotensin, sntomas
parkinsonianos y anticolinrgicos,
especialmente en ancianos.
Si el paciente est tranquilo y coopera,
indicar la va oral. Si no coopera o est
agresivo o agitado se indica la va parenteral.
Las pautas a seguir son:
Antipsicticos Tpicos o Atpicos:
Se indican por va oral o intramuscular, repetir
a la hora si hay agitacin o agresividad.
Haloperidol: 5 mg IM. (Mx. 30 mg/da).
Olanzapina: 10 mg va IM o VO (Mx. 20
mg/da).
Ziprasidona: 20 mg va IM (Mx. 40 mg).
Risperidona: 1---4 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Benzodiacepinas (BZD):
Diazepam: 10 mg IV o 10 - 20 mg VO (Mx.
30 mg/da).
Clonazepam: 2 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Lorazepam: 2 mg VO (Mx. 6 mg/da).
Si el paciente presenta distona aguda (por
administracin de antipsicticos) o si tiene
historia de acatisia, temblores y distonas previas,
indicar:
e
408
 URGENCIAS PSIQUITRICAS EN ATENCIN PRIMARIA

Biperideno: 1 amp va IM. Si no hay psicomotoras como catalepsia, negativismo,

biperideno, indicar: ecopraxias o estereotipias.
Diazepam: 10 mg VO o va IV.
Existen cuatro tipos de estupor:
Una vez que se ha logrado el control de los 1. Estupor orgnico.
sntomas, se solicitar la valoracin por 2. Estupor catatnico.
psiquiatra. La decisin de hospitalizacin 3. Estupor depresivo.
depender, adems de la etiologa probable 4. Estupor disociativo.
orgnica o no, del riesgo elevado de auto o 1. Estupor orgnico:
heteroagresividad y la calidad del apoyo familiar
que garantice el cumplimiento del tratamiento Antecedentes o sospecha de una afeccin
indicado. Por lo general, se recomienda orgnica demostrable con los exmenes
hospitalizar. paraclnicos pertinentes.
Inicio brusco, evolucin rpida, cursa con
SNDROME DE INHIBICIN PSICO- inmovilidad, mirada apagada, prdida de
MOTRIZ O ESTUPOR la iniciativa, negativismo, mutismo,
ecolalia o ecopraxia.
Definicin y caractersticas clnicas:
Suele haber signos neurolgicos diversos
La inhibicin psicomotriz consiste en un
y signos somticos de enfermedad fsica.
cuadro clnico caracterizado por un
Al moverlo, el paciente puede caer y
enlentecimiento visible y generalizado de los
arrastrarse o se defiende activamente.
movimientos (desde retardo hasta inmovilidad
Puede encontrarse en intoxicaciones por
total) y de la actividad psquica, con disminucin
drogas o por frmacos, traumatismos,
del habla y gestualidad e incapacidad para
encefalitis, demencia, epilepsia (estado
ejecutar rdenes.
postictal), tumores y otros procesos
El estupor es el grado mximo de la
neurodegenerativos.
inhibicin: hay disminucin acentuada de la
motilidad, escasa reaccin a los estmulos 2. Estupor catatnico:
ambientales, se pierden las conductas Asociado a la esquizofrenia.
relacionales (habla y movimientos) Los signos caractersticos son: Aparente
permaneciendo indiferente o distanciado del desconexin con el mundo externo y
entorno, hay mutismo y expresin fija durante mutismo. Acinesia, rigidez y catalepsia
varias horas o das. La conciencia est vigil, el (adopcin de poses fijas y rgidas en
paciente mira el lugar donde est, pero cierra los contra de los intentos de ser movido),
ojos y se opone activamente a los esfuerzos por ecolalia, ecopraxia, sonrisas inmotivadas.
abrrselos. Negativismo extremo, obediencia
Ocasionalmente impresiona conciencia poco automtica, estereotipias motoras.
clara. Rechaza ingerir alimentos y comida, con Suele haber alucinaciones intensas, que
frecuencia hay incontinencia de heces y orina. se reportan posteriormente.
Segn la causa, puede haber sntomas
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
Puede haber actos impulsivos incom-
prensibles, con crisis de agitacin y
agresividad.
3. Estupor depresivo:
Asociado a episodios depresivos graves.
Gran pobreza psicomotora, con extrema
inhibicin conductual, apata, puede
haber expresin de sufrimiento, pero
tambin ausencia de expresin verbal y
no verbal; la actitud es abatida, sin
respuesta a preguntas o estmulos. Puede
llegar a prevalecer la catalepsia (poses
fijas) o el negativismo, asemejndose al
estupor catatnico. l nimo puede ser
de angustia, culpa y abrumacin por el
sufrimiento.
Los antecedentes psiquitricos y
familiares de trastornos del humor
permiten realizar el diagnstico
diferencial con el estupor catatnico.
4. Estupor disociativo:
Inicia de manera brusca en horas ante
crisis emocionales (situaciones estresoras
recientes y/o relaciones interpersonales
muy conflictivas).
Es un cuadro que dura poco tiempo, cede
en pocas horas espontneamente.
El paciente luce lejano y desconectado
del entorno, permanece acostado o
sentado inmvil mucho rato, respuesta
normal a estmulos externos.
Hay hipotona muscular, resistencia
suave a la movilizacin, cambios bruscos
e inslitos de postura (teatralidad).
Puede haber cierto grado de alteracin
de conciencia (estrechamiento) y ansiedad aguda, con intenso malestar fsico y
amnesia parcial o total del episodio.
410
Abordaje diagnstico y teraputico:
El estupor se presenta en diversas
enfermedades orgnicas y psiquitricas que es
necesario diagnosticar para instaurar el
tratamiento ms apropiado. La ausencia de
movimientos intencionales lleva a
deshidratacin, trastornos hidroelectrolticos,
arritmias e infecciones, pudiendo tener un
desenlace mortal.
Tratamiento en Inhibicin Psicomotriz
Hospitalizacin: Indicada en estupor
orgnico, catatnico y depresivo por el riesgo
vital (por falta de lquidos y comida) para
brindar los cuidados generales de enfermera
(cambios de posicin, aseo, estimulacin
verbal), as como hidratacin parenteral,
alimentacin por sonda, anticoagulacin
profilctica, estabilidad hemodinmica, etc.
En estupor orgnico hay que identificar y
corregir rpidamente la causa, para instaurar
el tratamiento etiolgico preciso.
En estupor catatnico se indica tratamiento
antipsictico combinado con una BZD.
En estupor depresivo se indica una pauta
combinada de BZD y Clormipramina IV, el
paciente debe vigilarse por el riesgo suicida
al mejorar su inhibicin.
En estupor disociativo no es de regla la
hospitalizacin; la actitud emptica y
comprensiva del mdico estimulando al
paciente a verbalizar el problema ayuda a
disminuir los sntomas y a contactarse con el
entorno. Puede indicarse una BZD mientras
se observa por unas horas y derivar luego a
atencin especializada.
Siempre se solicitar la evaluacin por
psiquiatra para decidir conducta posterior.
CRISIS O ATAQUE DE PNICO
Definicin y caractersticas clnicas:
La crisis de pnico es un episodio severo de
 URGENCIAS PSIQUITRICAS EN ATENCIN PRIMARIA
sensacin creciente de pnico que sobrepasa el
autocontrol del paciente, imponiendo la
necesidad de buscar ayuda inmediata por temor
a morir. El episodio tiene un inicio brusco y
progresivo de sntomas somticos que inducen
al paciente a creer que padece un cuadro muy
grave; tambin tiene sntomas emocionales de
miedo intenso y sensacin de catstrofe
inminente. Suele durar 20 a 30 minutos, siendo
la sintomatologa ms intensa los primeros 15
minutos. Los sntomas tienden a desaparecer
espontneamente, pero el paciente queda muy
aprensivo y temeroso.
Los sntomas de activacin autonmica
pueden imitar emergencias mdicas como
infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia
respiratoria aguda y otras, generando angustia y
urgencia en quienes observan al paciente
(incluyendo al mdico) llevando a altas tasas de
utilizacin de los servicios de emergencia
general por el paciente.
Sntomas en la Crisis de Pnico
Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo
cardiaco acelerado.
Dolor o molestia en el pecho.
Temblores o sacudidas musculares.
Sudoracin, rfagas de fro o calor.
Sensacin de respiracin dificultosa, de
asfixia o ahogo, disnea.
Nuseas o malestar abdominal.
Boca seca, atragantamiento.
Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o
prdida de la conciencia.
Parestesias (sensacin de cosquilleo o
adormecimiento).
Desrealizacin o despersonalizacin.
Miedo a perder el control o volverse loco o
miedo a morir.
Tipo de crisis de pnico:
Crisis espontneas: Son inesperadas y
recurrentes, sin desencadenantes
externos identificables. Se dan en
trastorno de pnico.
Crisis especficas: Son predecibles, pues
aparecen por exposicin a estmulos
fbicos concretos y conocidos, (fobias,
agorafobia, fobia social).
Crisis situacionales: Aparecen de manera
aislada como consecuencia de un evento
estresor (estrs agudo).
Crisis orgnicas: Desencadenadas por un
factor orgnico (txico, metablico).
Abordaje diagnstico y teraputico:
Establecer el tipo de crisis del paciente,
pues puede ser un trastorno de ansiedad
primario, (pnico, fobia, estrs agudo) o
ser secundaria a una afeccin orgnica,
consumo de drogas o frmacos.
Condiciones Mdicas que Pueden Cursar con
Crisis de Pnico
Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Feocromocitoma.
Crisis hipoglicmicas.
Embolia pulmonar.
Esclerosis mltiple.
Epilepsia.
Tumores cerebrales.
Hipercortisolismo.
Txicos: Cocana, marihuana, xtasis.
Abstinencia de hipnticos o sedantes.
Intoxicacin con metales pesados.
Dficit de vitamina B12. Pelagra.
Colagenosis.
Frmacos panicognicos: Teofilina, cafena,
AINES, lactato de sodio, broncodilatadores,
antagonistas de sodio, digitlicos, etc.
Orientar el diagnstico probable
mediante la historia, exmenes fsico y
 ATENCIN MDICA PRIMARIA
mental y pruebas de laboratorio, ECG y
Rx. de Trax. Si hay factores orgnicos
causales, deben corregirse con
tratamiento etiolgico.
Disminuir rpidamente el nivel de
angustia mediante medidas de apoyo y
conductuales (informar de la condicin
clnica, explicar el origen autonmico de
los sntomas, relajacin, etc.).
Reducir la hiperventilacin colocando
una bolsa de papel sobre la nariz y boca
del paciente para que respire dentro
lentamente (prevencin de crisis de
tetania secundaria).
Indicar medicacin ansioltica (BZD):
Diazepam: 10 mg IV.
Alprazolam: 1---2 mg VO.
Clonazepam: 1---2 mg VO.
Repetir a los 20---30 minutos si persisten
sntomas ansiosos.
Si el paciente presenta agitacin, seguir
las medidas de contencin ya indicadas.
El tratamiento definitivo se instaurar
una vez valorado por psiquiatra.
BIBLIOGRAFA
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Gac Md Caracas vol.112 no.3.
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Psychiatry (2014): In http://emergency psy
chiatry.org
 CAPTULO LII

El laboratorio en el primer nivel de atencin

Lenis Garca Soto

INTRODUCCIN necesario de que el mdico conozca las

condiciones que debe cumplir el paciente
Dentro de la estructura de los cuando acude a solicitar el servicio de
establecimientos de salud, el laboratorio es un laboratorio y el correcto llenado de una solicitud
rgano de apoyo decisivo para el diagnstico, de exmenes de laboratorio.
por lo que su nivel de complejidad debe estar En atencin primaria el mdico es un
acorde con el del establecimiento al que administrador de recursos, de manera que debe
pertenece, a los recursos humanos con los que conocer las pruebas esenciales que puede
cuenta y a los materiales y equipos disponibles, realizar el laboratorio clnico del centro
de tal manera que el presente capitulo contiene asistencial en el cual se desenvuelve y
las orientaciones generales y las definiciones racionalizar la solicitud de las mismas de
bsicas para atencin de los servicios de acuerdo a la orientacin de la clnica y del
laboratorio en el Primer Nivel de Atencin, exmen fsico del paciente.
asimismo, incluye tipos de exmenes a realizarse
a este nivel, valores de referencias y condiciones RAZONES PARA SOLICITAR EXMENES
para la toma de la muestra. DE LABORATORIO
De hecho, el requerimiento de un
determinado examen es la peticin de un Confirmar una impresin clnica.
servicio de consulta, que pone en movimiento Descartar un diagnstico.
una gran cantidad de pruebas, cuyo objetivo es Controlar un tratamiento.
la obtencin de un informe analtico. La mayor Establecer un diagnostico.
o menor utilidad de los datos utilizados para Realizar una exploracin selectiva o la
establecer juicios clnicos depende de la rpida y deteccin de una enfermedad.
precisa comunicacin de los resultados.
SOLICITUD DE UN ANLISIS
Cada procedimiento dirigido a generar un
resultado est constituido por una serie de pasos El mdico pone en marcha la solicitud de una
o fases. La comprensin de cada fase permite al prueba consignando una orden de deter-
profesional de laboratorio alcanzar condiciones minaciones o exmenes de laboratorio bien sea
prximas al nivel ptimo y, en consecuencia, por consulta o en el caso de pacientes
mejorar la exactitud y precisin de cada hospitalizados que se solicitan en la historia
determinacin. La recogida, manipulacin y clnica. La solicitud de exmenes de laboratorio
procesamiento de la muestra antes de realizar el debe llevar los datos del paciente. Los datos
anlisis son fundamentales, por lo cual, se hace comprenden:

413
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Nombre completo. las muestras tales como: Primer y

Cdula de identidad. segundo nombre, primer y segundo
Edad. apellido, fecha de nacimiento, edad,
Sexo. impresin diagnostica, fecha de la
Fecha de solicitud del anlisis. solicitud y firma del mdico solicitante.
Interpretacin clnica o posible Se debe evitar la duplicidad de pruebas
diagnostico. que ya se han realizado previamente (en
otro hospital, en consultas externas o en
EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL urgencias).
DE ATENCIN Evitar solicitar pruebas complementarias
que seguramente no alterarn la
En 1989 Borrell defini las pruebas
atencin al paciente, bien porque los
diagnsticas en Atencin Primaria (AP) como
hallazgos positivos que se espera
aquellas pruebas que son solicitadas
obtener suelen ser irrelevantes, bien por
directamente por el mdico de AP y, an siendo
el carcter altamente improbable de un
realizadas fuera de la consulta, no suponen
resultado positivo, no aporta ningn
transferencia en la responsabilidad clnica sobre
beneficio al paciente.
el paciente.
Se debe evitar la realizacin de pruebas
En consecuencia, los laboratorios clnicos
inadecuadas y considerar si otra prueba
representan un apoyo primordial para el rea
puede aportar ms informacin o la
mdica, ya que a travs de los anlisis realizados
misma informacin de manera menos
en ellos se pueden diagnosticar diferentes
agresiva para el paciente.
patologas y establecer el tipo de tratamiento
Evitar el exceso de pruebas com-
que se debe administrar al paciente.
plementarias (unos mdicos recurren a
La funcin ms importante del laboratorio
las pruebas complementarias ms que
clnico a este y en todos los niveles de atencin,
otros, a algunos pacientes les tranquiliza
es obtener diferente informacin a travs de los
someterse a exploraciones comple-
procedimientos analticos realizados en las
mentarias).
muestras biolgicas, la cual ser utilizada por los
mdicos clnicos para apoyar y realizar un
PREPARACIN DE LAS PRUEBAS
diagnstico, establecer y evaluar un tratamiento
mdico o el pronstico de una enfermedad. Tratar de orientar en la medida de lo posible
al paciente en cuanto a:
ASPECTOS BSICOS PARA MEJORAR EL
Advertir si requiere ayuno (glucemia,
USO RACIONAL DE LAS PRUEBAS DE
colesterol), dieta.
LABORATORIO
Suspensin de medicamentos que
Las solicitudes de laboratorio deben puedan interferir con las pruebas.
hacerse con los datos necesarios para la Fase del ciclo menstrual cuando se trate
extraccin y procedimiento correcto de de determinacin de hormonas.

414
 EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

RECOMENDACIONES AL PACIENTE concentracin de potasio, en la LDH y

A fin de evitar una errnea interpretacin de
los resultados del laboratorio se recomienda
informar al paciente:
La muestra debe tomarse despus de un
perodo de ayuno de 8---12 horas.
No debe realizar ninguna actividad fsica,
la actividad muscular eleva los valores
de las pruebas, entre los parmetros
afectados estn, entre otros, la urea,
creatinina, protenas, transaminasas,
LDH, el cido rico, la glucosa,
bilirrubina y el recuento de leucocitos. El
ejercicio enrgico puede ocasionar que
los leucocitos o hemates puedan ser
excretados en la orina.
La ingesta aguda o crnica de etanol, el
hbito de fumar, y las drogas de adiccin
tambin provocan interferencias en las
determinaciones del laboratorio por lo
que deberan ser tomadas en cuenta en la
interpretacin de los resultados.
La transfusin sangunea durante o en
las horas previas a la extraccin de
sangre puede producir cambios en la
otras magnitudes.
Se debe realizar la toma de muestras
antes de que se realicen procedimientos
diagnsticos o teraputicos interferentes.
La ciruga, punciones, biopsias,
inyecciones intramusculares, endos-
copias, utilizacin de medios de
contraste, dilisis, son procedimientos
que producen interferencia en las
determinaciones de laboratorio.
EXMENES EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN
Es importante sealar que estos valores de
referencia pueden variar de acuerdo a la
tecnologa y reactivos utilizados por cada
laboratorio clnico. De tal manera que cada
laboratorio est en la obligacin de incluir en
cada reporte los valores de referencia utilizados
en las determinaciones.
A continuacin se indican los valores de
referencia ms utilizados en las pruebas clnicas
de rutina con poco rango de variacin para los
diferentes mtodos utilizados y que sirven como
patrn de referencia.

Hematologa
Condiciones para la Valores de referencia
Exmenes por tipo
toma de la muestra Adultos Nios
RN: 14 2 g/dL
Varones : 14 2 g/dL Nios 1 ao: 11,2 2
Hemoglobina No requiere ayuno
Mujeres: 12 2 g/dL g/dL
Nios 10 aos: 12,9 2 g/dL
V: 47 6-% Recin nacidos: 52 4 g/dL
Hematocrito No requiere ayuno
M: 42 5-% Hasta 7 aos: 36 6 g/dL
3 Recin nacidos:
5.000 - 10.000 x mm 3
10.000 - 25.000 x mm
Contaje de blancos No requiere ayuno Embarazadas:
3 Lactantes:
5.000 - 12.000 x mm 3
5.000 - 14.000 x mm

415
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Hematologa - Continuacin
Condiciones para la Valores de referencia
Exmenes por tipo
toma de la muestra Adultos Nios

3
Prematuros:
Plaquetas No requiere ayuno 200.000 - 470.000 x mm 3
100.000 - 200.00 x mm
Neutrfilos: 45 - 75-% En nios la formula
Linfocitos: 25 - 45-% leucocitaria se encuen-
Contaje diferencial o
No requiere ayuno Eosinofilos: 2 - 7-% tra invertida, es decir
hemograma
Monocitos: 2 - 8-% con predominio de
Basofilos: 0 - 1-% linfocitos
Reticulocitos No requiere ayuno 0,2 - 2-% Recin nacidos: 2 - 5-%
Sedimentacin globular Preferiblemente en V: 0 - 7 mm
-
(Mtodo de Wintrobe) ayunas M: 0 - 15 mm
Preferiblemente en
Grupo sanguneo - -
ayunas
Preferiblemente en
Rh - -
ayunas
Preferiblemente en
Tiempo de sangra 1 a 3 minutos -
ayunas
Retraccin de cogulo Ayunas Completa -
11 - 13,5
La diferencia entre el
Tiempo de protrombina
Ayunas control y el paciente no -
(TP)
debe ser mayor a 2
segundos
25 - 35
La diferencia entre el
Tiempo de
Ayunas control y el paciente no -
tromboplastina (TPT)
debe ser mayor a 5
segundos
15 - 20
La diferencia entre el
Tiempo de trombina
Ayunas control y el paciente no -
(TT)
debe ser mayor a 2
segundos

416
 EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Qumica Sangunea
Condiciones para la Valores de referencia
Exmenes por tipo
toma de la muestra Adultos Observaciones
Se requiere ayuno de 6---8
horas. La concentracin es
Glicemia Ayunas 70 - 105 mg/dL mayor en las muestras de
sangre arterial que en las de
sangre venosa.
Una dieta baja en protenas y
alta en hidratos de carbono
puede disminuir los niveles de
urea. Los estados de
sobrehidratacin pueden
Urea Ayunas 7 - 18 mg/dL reducir los niveles de urea. Es
frecuente la asociacin de
niveles de urea elevados con
creatininas normales, o bajas
en comparacin, debido a la
toma de corticoides.
No es afectada por la dieta. Los
V: 0,6 - 1,2 mg/dL valores varan con la edad. El
Creatinina Ayunas
M: 0,5 - 1,1 mg/dL ejercicio intenso puede incre-
mentar los valores.
Los niveles normales
aumentan con la edad, la dieta
Colesterol Ayunas 140 - 220 mg/dL e incluso de un pas a otro. Se
produce un incremento de
niveles en el embarazo.
Los VN varan con la edad y la
dieta. Es necesario un ayuno de,
al menos, 12 horas para su
correcta determinacin. El
V: 40 - 160 mg/dL embarazo y los anticonceptivos
Triglicridos Ayunas
M: 35 - 135 mg/dL orales aumentan sus niveles.
Puede producirse un
incremento temporal tras
comidas copiosas o ingestin
de alcohol.
Los niveles son muy poco
estables, muestran variacin
da a da y estacional. El estrs
V: 3,5 - 7,2 mg/dL produce un incremento de
cido rico Ayunas
M: 2,6 - 6,0 mg/dL estos niveles. Numerosos
frmacos producen inter-
ferencias en esta deter-
minacin.
TGO Ayunas 5 - 32 mU/ml -
TGP Ayunas 7 - 33 mU/ml -

417
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Qumica Sangunea - Continuacin

Condiciones para la Valores de referencia
Exmenes por tipo
toma de la muestra Adultos Observaciones
Existe una gran La actividad amilasa no se ve
Amilasa Ayunas variacin segn el afectada por las comidas ni por
mtodo utilizado. la hora del da.
Bilirrubina total:
0,2 - 1,0 mg/dL
Bilirrubina directa:
Bilirrubina total y
Ayunas 0,1 - 0,3 mg/dL
fraccionada
Bilirrubina
indirecta: Menor de
1,0 mg/dL

Serologa
Condiciones para la Valores de referencia
Exmenes por tipo
toma de la muestra Adultos Nios
VDRL Ayunas - -
VIH (prueba rpida) Ayunas - -
Prueba de embarazo Ayunas - -
Toxoplasmosis (HAI) Ayunas - -
Aglutininas Febriles Ayunas - -

Exmenes Microbiolgicos
Condiciones para la Valores de referencia
Exmenes por tipo
toma de la muestra Adultos Nios
Estudio de Esputo (BK) Ayunas - -

Otros Estudios
Condiciones para la Valores de referencia
Exmenes por tipo
toma de la muestra Adultos Nios
Examen de Orina - -
Examen Coprolgico - -
Sangre Oculta en Heces - -

Es importante sealar que estos valores de referencia pueden variar, dependiendo de la tecnologa y el
mtodo utilizado, por lo que, pueden existir ligeras diferencias en los diferentes laboratorios y los mtodos
empleados.

418
 CAPTULO LIII
Diagnstico por imagen en atencin mdica primaria
Yusmeliz Astudillo Bastidas, Mara G. Fernndez
CONSIDERACIONES GENERALES
En el diagnstico por imagen basado en la
radiologa convencional como primer eslabn
en la metodologa diagnostica primaria de la
salud, se han registrado grandes avances debido
al perfeccionamiento en los equipos y tcnicas
radiolgicas, todo lo cual requiere un empleo
ms correcto de la terminologa en la solicitud
de un estudio especfico.
La radiologa se refiere a la ciencia de la
energa y las sustancias radiantes. Es la rama de
las ciencias mdicas que aprovecha estas
sustancias para el diagnstico y tratamiento de
enfermedades.
Radiografa es un registro fotogrfico
permanente de las estructuras corporales a
travs de las cuales ha pasado un haz de
radiacin ionizante.
Un conocimiento bsico de las distintas
formas de exploracin radiolgica es esencial
para todo mdico prctico. Es importante que el
mdico conozca qu informacin le pueden
proporcionar las diferentes proyecciones y
tcnicas en imgenes. La acertada eleccin de un
determinado examen puede facilitar
exploracin del paciente y de este modo
contribuir a un diagnstico ms rpido y seguro.
El objetivo primario es optimizar la asistencia de
los pacientes; reconociendo que la asistencia y el
restablecimiento de las condiciones bsicas del
paciente tienen la mxima prioridad ante
cualquier estudio de imgenes.
Cada posicin tiene sus ventajas, ya sea para
un estudio de muestreo o cierta proyeccin para
demostrar patologa especifica. El uso de una
posicin particular del paciente, depende de los
datos clnicos proporcionados, la patologa
presumible y el estado fsico del paciente.
La posicin correcta es de primordial
importancia. Como que la radiografa es una
representacin bidimensional de un objeto
tridimensional, una radiografa en posicin
incorrecta crea una disposicin confusa de
estructuras superpuestas que, a menudo,
impiden el logro de un diagnstico exacto.
Para deslindar toda la informacin que
contiene un estudio de imgenes, es prudente
comenzar siguiendo un abordaje sistemtico;
ejemplo para analizar cada radiografa el
abordaje ser diferente para cada parte del
cuerpo y para cada proyeccin particular de esta
parte. Para radiografas de las extremidades, el
autor recomienda proceder de este modo:
Tejidos blandos.
Cada hueso (corteza, medula y periostio)
y finalmente
la Cada articulacin.
Lo recomendado para evaluar una
radiografa del trax, examen cuidadoso de las
estructuras en el siguiente orden:
Tejidos blandos de la pared torcica.
Abdomen (sombras anormales de gas,
calcificaciones o masas).
419
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Huesos: Cintura escapular, costillas PROYECCI0NES RADIOLGICAS DEL

posteriores, anteriores y columna. CUERPO Y EXTREMIDADES
Diafragma y senos costo frnicos.
Anteroposterior (AP).
Contorno cardiaco.
Posteroanterior (PA).
Mediastino y, finalmente
Lateral (LAT).
Los pulmones incluyendo pleura.
Oblicua (anterior, posterior), derecha e
Radilogos experimentados, les basta una izquierda.
rpida, casi subconsciente mirada a la Axial.
radiografa y ser suficiente para detectar buena Decbito Lateral (derecho e izquierdo).
parte de la principal patologa presente. Sin Towne.
embargo es y seguir siendo el abordaje Water.
sistemtico til para detectar la patologa menos Caldwell.
obvia. Mahoney.
Se sugiere que las aplicaciones de radiaciones Law.
ionizantes debern ser ordenadas y supervisadas Stenver.
por mdicos con su respectiva solicitud Rhese.
debidamente completada, debiendo incluir Tangencial.
diagnostico presuntivo y antecedentes clnicos Dorsoplantar.
del paciente, con la finalidad de que el personal
tcnico tome las respectivas medidas que cada PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
caso amerite.
Fundamentos esenciales para el diagnstico
Las radiografas se examinan en el
radiolgico:
negatoscopio o en el monitor en red como si el
paciente se encontrara frente a quien las ve, esto
es particularmente valido si se observa una Cabeza sea

imagen del trax o una simple de abdomen. Punto de

Examen Proyecciones
La mejor manera que el mdico de atencin Inters
AP
primaria realice diagnsticos primordiales es
Lateral
estudiando una radiografa y consultando con Lesin o Towne
un especialista en imgenes las dudas acerca de Crneo estado
Opcional:
mrbido
los signos radiogrficos observados y sus Submento
implicaciones, de tal manera posterior a vertical
reconocer que anormalidad existe en el estudio AP
solicitado determinar que significa esa Lateral de crneo
Lesin o Water (boca
anormalidad.
rbita estado
Para el clnico la realizacin de un cerrada) o
mrbido
Mahoney
diagnstico diferencial representa un reto y un
Oblicua del lado
gran ejercicio intelectual.

420
 DIAGNSTICO POR IMAGEN EN ATENCIN MDICA PRIMARIA

contralateral seas anteriores y pirmides petrosas del hueso

Rhese. temporal.
Lateral (derecha e
Cuerpo Tawne: Muestra detalles del hueso occipital
Ojo izquierda)
Extrao el agujero magno, dorso de la silla truca, huesos
Mahoney
AP de crneo
petrosos y mastoides.
Apfisis Estado
Lateral de crneo Lateral: Muestra detalles de la bveda
Mastoides Mrbido
Stenver craneal, base del crneo, estructuras seas
Water (boca faciales y silla truca.
abierta)
Submento vertical (Basal completo): Detalles
Caldwell
de la base del crneo.
Senos Estado Lateral
Paranasales Mrbido Opcional: CARA:
Basal completa
Proyecciones de Water (Water): Muestra
Submento
detalles de orbita y maxilares superiores.
vertical
Water (boca SENOS PARANASALES
Huesos Lesin o cerrada)
de la estado Proyeccin de Caldwell: Muestra detalles del
Lateral de cara senos frontales y etmoidales.
cara Mrbido
Caldwell
Water Proyeccin de Mahoney: Detalles de senos
Lesin o maxilares.
Huesos Caldwell
estado
nasales Lateral de cara
Mrbido Proyeccin Lateral: Muestra detalles de los
Lateral de nariz
senos esfenoidales y frontales.
Submento
Lesin o
Arco vertical Submento vertical (Basal completo): Detalles
estado
cigomtico Axial oblicua de senos esfenoidal y etmoidal.
Mrbido
bilateral
PA semiaxial APFISIS MASTOIDES
Lesin o Oblicua derecha
Maxilar
estado Proyeccin de Stenver: Muestra detalles de la
inferior Oblicua izquierda
mrbido apfisis mastoides y la porcin petrosa.
Towne
Law Proyeccin de Law: Detalla meatos auditivos
Lateral (boca externos e internos superpuesto celdas
Articulacin Lesin o
Temporo- estado cerrada) mastoideas.
maxilar mrbido Lateral (boca RBITA
abierta)
Lateral de cuello Proyeccin de Mahoney: Muestra detalles del
Estado
Cavun piso de las rbitas y de los bordes laterales de la
mrbido alta
misma.
CRNEO
Proyeccin de Rhese: Muestra detalle del
Anteroposterior: Se utiliza para obtener los borde superior externo de la rbita, agujero
detalles de los huesos frontal, de las estructuras ptico.

421
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

ARCO CIGOMTICO Lateral (codo

flexionado)
Vista axial simultanea de ambos arcos
AP erecta
cigomticos.
Con yeso Transtorcica lateral
AP hombro
Extremidad Superior
Por
AP reclinada
Punto de enfermedad
Examen Proyecciones
Inters AP
Lesin
Trauma o PA Lateral transtorcica
Estado Oblicua Rotaciones
mrbido Hombro
Lateral Neutra
Mano Enfermedad
PA ambas manos Interna
Artritis Oblicua ambas Externa
manos PA ngulo caudal de
PA Lesin o 10
Cuerpo
Mano Clavcula estado
Extrao Lateral AP ngulo caudal de
Mrbido
PA 10
Lesin
Oblicua Lesin o
Dedo AP
Estado Escpula estado
Lateral Lateral
mrbido Mrbido
Lesin PA Regin Lesin o AP erecta con peso
Pulgar Estado Acromio- estado
Lateral en ambas manos
mrbido clavicular Mrbido

Lesin o PA
estado Oblicua Extremidad Inferior
Mrbido Lateral
Punto de
PA Examen Proyecciones
Inters
Oblicua Lesin o Dorsoplantar
Mueca Lesin o Lateral Dedos estado Oblicua distal
enfermedad de mrbido 1/3 de pi
Vista especial para
escafoides o AP
escafoides Pi Lesin
pisiforme Oblicua
AP
Lesin o
Oblicua Lateral
Calcneo estado
AP Axial
Lesin o mrbido
Antebrazo
Enfermedad Lateral Lesin o AP
Lesin o AP Tobillo estado Oblicua
Enfermedad Lateral mrbido Lateral
Si no puede Lesin o
AP con punta de AP
Codo flexionarse ni Pierna estado
olecranon centrado Lateral
extenderse mrbido*
Lesin o AP
Flexin aguda Lateral Rodilla estado Lateral
Hmero Lesin AP mrbido Oblicua
Rtula Lesin o PA

422
 DIAGNSTICO POR IMAGEN EN ATENCIN MDICA PRIMARIA

estado Lateral
Columna Vertebral
mrbido Axial
Lesin o Punto de
AP Examen Proyecciones
estado Inters
Lateral
mrbido** Estado Lateral de cuello
AP mrbido (tejidos blandos)
Fmur Clavo Cuello
Lateral AP (visualizar
intramedular Cuerpo
AP de cadera
extrao imagen)
AP
Lesin AP - Movimiento
Oblicua
AP Mandibular
Visita Estado
Lateral AP boca abierta
seguimiento mrbido
Oblicua Lateral
Pelvis En caso de Columna
AP acostado Oblicua bilateral
Cadera fractura cervical
AP
AP Fractura
Estado Lateral transtorcica
Rana
mrbido Consulta Dinmica de
Oblicuas (bilateral)
* Utilizar formato de placa grande. Incluir las dos especializada columna*
articulaciones. Lesin o AP
** Incluir la articulacin ms prxima al rea de estado
Columna Lateral derecha
inters. mrbido
dorsal
Consulta Dinmica de
CADERA
especializada columna
Proyeccin de Rana: Observan las Lesin o AP
estado
articulaciones coxofemorales, el cuello, la Columna Lateral
mrbido
cabeza de fmur, y los trocnter. lumbar Dinmica de
Consulta
COLUMNA CERVICAL especializada columna
Lesin o AP
AP---Movimiento mandibular: Muestra estado
Columna Lateral
detalle de las dos vrtebras cervicales superiores, mrbido
sacra
Consulta
relaciones de la masa lateral del atlas, Focalizar LIV-SI
especializada
odontoides y la articulacin entre las dos Trauma o AP
vrtebras cervicales superiores. Coxis** estado
Lateral
mrbido
Focalizar LIV-SI: Visualiza el detalle del Oblicua antero-
Articulacio-
espacio articular entre la quinta vrtebra lumbar Estado
nes posterior izquierda y
mrbido
y la primera vertebra sacra. Sacroilacas derecha
* Proyeccin lateral, flexin y extensin.
TRAX ** Realizar lavado intestinal previo.
PA: Se refiere que el haz de rayos X atraviesa
AP: Paciente en supino, enfermos muy
el paciente de atrs hacia adelante, el paciente
graves, nios.
vertical a 1,80 mts, se obtiene una imagen ms
real de la silueta cardiaca.

423
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Lateral izquierda y Lateral derecha: Paciente en ** Requiere preparacin previa.

posicin erecta (vertical). ABDOMEN
Oblicuas: Muestra con mejor detalle la Decbito lateral derecho: Es valioso para
bifurcacin traqueal. mostrar gas libre.

Trax
Decbito lateral izquierdo: Para visualizar los
niveles gaseosos y lquidos en el ciego.
Punto de
Examen Proyecciones
Inters Lateral: Muestra localizacin de
Lesin o Lateral derecha o tumoraciones y calcificaciones intra-
Esternn estado
PA derecha abdominales.
mrbido
AP trax
Costillas* Lesin Oblicua del lado
afectado
Articulacin Lesin o PA
Esterno- estado Oblicua derecha o
clavicular mrbido izquierda
PA inspirada a 1,80
mts
Estado
Corazn Oblicua derecha e
mrbido
Izquierda
Lateral izquierda
Estado PA
mrbido Lateral derecha
Trax
Cuerpo PA inspirada
extrao Lateral
* Marcar punto doloroso.

Abdomen

Punto de
Examen Proyecciones
Inters
AP acostado
Abdomen Valoracin
Lateral (opconal)
Obstruccin AP
Rotura visceral AP erecto
Abdomen
agudo* Hgado, bazo, PA
pncreas, Sistema
AP (decbito lateral)
circulatorio
Sistema Estado AP (decbito lateral)
urolgico** mrbido AP erecto
Representacin esquemtica de las diversas
* Si el paciente no puede pararse realizar abdomen en
posiciones radiogrficas bsicas para el paciente
decbito lateral.

424
 DIAGNSTICO POR IMAGEN EN ATENCIN MDICA PRIMARIA

BIBLIOGRAFA
1. Meschan, Isadore. Tcnicas radiolgicas,
posiciones y correlacin anatmica. 1993.
Buenos Aires. Editorial: Panamericana S.A.
2. Jacobi B, Charles; Paris B, Don. Manual de
Tecnologa Radiolgica. Cuarta Edicin.
1980.
3. Felson, Benjamn; Weinstein, Aaron S; Spitz,
Harol B. Principios de Radiologa Torcica.
4. Miller, Wallcet. Introduccin a la Radiologa.

425
 ANEXO I

Dosis peditricas de agentes antimicrobianos

1
Dosis en mg/kg/d o mg/kg en la frecuencia indicada
Frmaco Peso corporal < 2.000 gr Peso corporal > 2.000 gr
> 28 das de edad
0 - 7 das 8 - 28 das 0 - 7 das 8 - 28 das
Aminoglucsidos:
7,5 c/18- 7,5 c/12h 10 c/12h 10 c/12h 10 c/8h
Amikacina
24h
Gentamicina/Tobramicina 2,5 c/18-24h 2,5 c/12h 2,5 c/12h 2,5 c/12h 2,5 c/8h
Aztreonam, IV 30 c/12h 30 c/8h 30 c/8h 30 c/6h 30 c/6h
Cefalosporinas:
Cefaclor 20-40 mg div c/8h
Cefadroxilo 30 div c/12h (mx 2g/d)
Cefazolina 20 c/12h 20 c/12h 20 c/12h 20 c/8h 20 c/8h
Cefepima 150 div c/8h
Cefixima 8 al da o div c/12h
50 c/12h 50 c/8h 50 c/12h 5 c/8h 50 c/6h (75 c/6h
Cefotaxima
meningitis)
Cefoxitina 20 c/12h 80-160 div c/6h
10 div c/12h (mx 400
Cefpodoxima
mg/d)
15-30 div c/12h (mx 1
Cefprozil
g/d)
Ceftazidima 50 c/12h 50 c/8h 50 c/8h 50 c/8h 50 c/8h
Ceftibutn 4,5 c/12h
Ceftizoxima 33-66 c/8h
Ceftriaxona 50 c/d 50 c/d 50 c/d 75 c/d 50-75/d (100 meningitis)
50 c/8h (80 c/8h mening.) IV
Cefuroxima 50 c/12h IV 50 c/8h IV 50 c/8h IV 50 c/8h IV
10-15 c/12h (mx 1 g/d)
Cefalexina 25-50 div 4/d (mx 4 g/d)
Loracarbef 15-30 div c/12h (mx 0,8 g/d)
Cloranfenicol, IV 12,5-25 c/6h (mx 2-4 g/d)
7,5 c/6h, IV
Clindamicina 5 c/12h IV 5 c/8h IV 5 c/8h IV 5 c/6h IV
5-6 c/8h, VO
2
Ciprofloxacina, VO 20-30 div c/12h (mx 1,5 g/d)
3 25 c/12h IV 25 c/8h IV 15-25 c/6h (mx 2 g/d) IV
Imipenem
Macrlidos
Eritromicina, IV y VO 10 c/12h 10 c/8h 10 c/12h 10 c/8h 10 c/6h
Azitromicina, VO 4
10-12 da 1, luego 5/d
Claritromicina, VO 7,5 div c/12h (mx 1 g/d)
Meropenem, IV 60-120 div c/8h (120 mening.)
Metronidazol, IV y VO 7,5 c/24h 7,5 c/12h 7,5 c/12h 15 c/12h 7,5 c/6h

429
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

Penicilinas
Ampicilina 50 c/12h 50 c/8h 50 c/8h 50 c/6h 50 c/6h
Ampicilina/Sulbactam 100-300 div c/6h
Amoxicilina, VO 30 div c/12h 25-50 div c/8h
Amoxicilina/Clavulanato 875/125: 45 div c/12h
Cloxacilina 50-100 div c/6h
Dicloxacilina 15-25 div c/6h
Mezlocilina 75 c/12h 75 c/8h 75 c/12h 75 c/8h 75 c/6h
Nafcilina, Oxacilina, IV 25 c/12 h 25 c/8h 25 c/8h 37 c/6h 37 c/6h
Piperacilina,
100-300 div c/4-6h, IV
Pip/Tazobactam
Ticarcilina, Tic/Clav., IV 75 c/12h 75 c/8h 75 c/8h 75 c/6h 75 c/6h
Penicilina G, IV 50.000 U c/12h 75.000 U c/8h 50.000 U c/8h 50.000 U c/6h 50.000 U c/4h
Penicilina V 25-50 div c/6-8h
Rifampicina, VO 10, OD 20, OD 20, OD (mx 600 mg)
Sulfisoxazol, VO 120-150/d 120/150/d, div c/4-6h
TMP/SMX, VO 8-12 componente TMP div c/12h; Pneumocystis: Componente TMP 20 div c/6h
Tetraciclina, VO 8 aos de edad o ms 20-50 div c/6h
Doxiciclina, VO, IV 8 aos de edad o ms
Vancomicina 40-60 div c/6h
1 Pueden requerirse dosis ms elevadas en pacientes con meningitis.
2 Con excepcin de la fibrosis qustica, no aprobado para su uso en menores de 18 aos de edad.
3 No se recomienda en nios con infecciones del SNC debido al riesgo de convulsiones.
4 Dosis para otitis y faringitis: 12 mg/k x 5 das.

430
 ANEXO II

Esquema nacional de vacunacin de la familia

MENOR DE 1 AO, DE 1 AO, HASTA LOS 9 AOS

Actualizacin febrero 2014

431
 ATENCIN MDICA PRIMARIA

ADOLESCENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES

Actualizacin febrero 2014

432
 ANEXO III

Escala de Glasgow

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW Valoracin:

Traumatismo craneoenceflico leve: 13 a
La Escala de Glasgow, es una de las escalas ms
15 puntos.
utilizadas, fue elaborada por Teasdale en el ao 1974
Traumatismo moderado: 9 a 12 puntos.
para proporcionar un mtodo simple y fiable de
Traumatismo grave: Menor o igual a 8.
registrar y monitorizar el nivel de conciencia en los
pacientes que haban sufrido un traumatismo ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA
craneoenceflico.
PARA LACTANTES
Originalmente, se desarroll como una serie de
descripciones de la capacidad del paciente para Mejor
Actividad
realizar la apertura ocular, la repuesta motora y Respuesta
verbal. Apertura de Ojos
En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor Espontnea: 4
numrico a cada aspecto de estos tres componentes y Al hablarle: 3
sugirieron sumarlos para obtener una nica medida Al dolor: 2
Ausencia: 1
global, la Escala de Coma de Glasgow, tal y como la
Verbal
conocemos hoy.
Balbuceo: 5
Irritable: 4
Mejor 3
Actividad Llanto al dolor:
Respuesta 2
Quejidos al dolor:
Apertura de Ojos Ausencia: 1
Espontnea: 4 Motora
A la voz: 3 Movimientos espontneos: 6
Al dolor: 2 Retirada al tocar: 5
No responde: 1 Retirada al dolor: 4
Respuesta Motora Flexin anormal: 3
Cumple rdenes: 6 Extensin anormal: 2
Localiza el dolor: 5 Ausencia: 1
Slo retira: 4
Flexin anormal: 3 Valoracin:
Extensin anormal: 2
No responde: 1 Es igual que para el caso de los adultos.
Respuesta Verbal
Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras inapropiadas: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1

433
 ANEXO IV

Normograma para clculo de superficie corporal

435
ATENCIN MDICA PRIMARIA

436