Procedimiento de enfermera

Expediente clnico
Es el conjunto de documentos bsicos escritos de manera especfica, exacta y ordenada
que representan una evidencia del protocolo de un enfermo, de su historial mdico, as
como de los tratamientos impartidos y los resultados obtenidos

La valoracin de enfermera es un elemento esencial para el cuidado, ya que a

travs del anlisis de los datos que en ella se recaban, puedes identificar los
problemas (diagnsticos de enfermera), que afectan las necesidades de la
embarazada. Aunque la Historia Clnica (HC) no es un documento propio de
enfermera, te permite recabar datos de la dimensin biolgica de la gestante.
Recuerda que el embarazo no es una enfermedad pero no inmuniza a la mujer
contra ella; por ello, es importante que recabes informacin que te permita obtener
una base de datos personal y familiar, de acontecimientos clnicos pasados y
presentes, referentes a la salud - enfermedad de la embarazada y de su familia. En
este documento, te presentamos la Historia Clnica, su concepto y apartados, as
como una explicacin de cada uno de sus componentes. El formato de HC puede
variar pero sus componentes no. (Consulta a t profesora con relacin al formato
que utilizars en las prcticas clnicas). Es importante que utilices otros instrumentos
para valorar aspectos relacionados con las reas: cognitiva, emocional, cultural y
social de la gestante.

OBJETIVOS

Conocer los apartados que integran la Historia Clnica.

Describir cada uno de los componentes de la HC.
Explicar la importancia de la historia clnica en la valoracin de la gestante.
Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en la valoracin de la
embarazada.

HISTORIA CLNICA PRENATAL

Cada da cobra ms importancia en el campo de la obstetricia la vigilancia de la
mujer durante el desarrollo del embarazo.

La medicina preventiva es la ms efectiva a la que podemos aspirar y esto hace

importante la vigilancia prenatal, ya que su funcin primordial es evitar que la
gestacin abandone los lmites fisiolgicos o bien, que al suceder esto, sean
detectadas las alteraciones en sus fases iniciales para ofrecer tempranamente el
tratamiento adecuado y con ello obtener madres y productos ms sanos y abatir las
tasas de mortalidad materna y peri-natal.

Los objetivos principales de los cuidados prenatales son los siguientes:

Definir el estado de la madre y el feto.

Determinar la edad gestacional del feto y vigilar, su desarrollo.
Identificar a los pacientes en riesgo de complicaciones y disminuirlo al
mnimo cuando sea posible.
Prever y prevenir los problemas que surjan.
Orientar a la paciente

Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:

Elaboracin de historia clnica;

Identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados,
signos de infeccin de vas urinarias y vaginales);
Medicin y registro de peso y talla;
Medicin y registro de presin arterial;
Valoracin de riesgo obsttrico;
Valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto;
Determinacin de biometria hemtica completa, glucemia y VDRL (en la
primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo);
Determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho;
Examen general de orina desde el primer control, as como
preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36;
Deteccin de virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en
mujeres de alto riesgo;
Prescripcin profilctica de hierro y cido flico;
Prescripcin de medicamentos
Aplicacin de al menos dosis de toxoide tetnico rutinariamente, la primera
durante el primer contacto de la paciente con los servicios mdicos y la
segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicndose una
reactivacin en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco
aos, en particular en reas rurales;
Orientacin nutricional;
Promocin de la lactancia materna exclusiva y planificacin familiar;
Autocuidado de la salud;
Establecimiento del diagnostico integral
Atencin del embarazo.

Para establecer el diagnstico de embarazo no se deben emplear

estudiosradiolgicos ni administrar medicamentos hormonales.

El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo

obsttrico, a la prevencin, deteccin y tratamiento de la anemia, preeclampsia,
infecciones crvico-vaginales e infecciones urinarias, las complicaciones
hemorrgicas del embarazo y retraso del crecimiento intrauterino.

Las embarazadas de bajo riesgo deben recibir como mnimo cinco consultas
prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestacin y
atendiendo al siguiente calendario.

1 consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas.

2 consulta: entre las 22-24 semanas.
3 consulta: entre las 27-29 semanas.
4 consulta: entre las 33-35 semanas.
5 consulta: entre las 38-40 semanas.

La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere efectuar

consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se
prolongue ms all de la semana 42.

Prevencin del bajo peso al nacimiento.

LA PRIMERA VISITA AL MEDICO

Dentro de los datos generales, el mdico debe registrar la informacin siguiente

para cada expediente:

1. Fecha de la primera visita y nmero de registro del hospital.

2. Nombres completos de la paciente y de su esposo, domicilio y nmero telefnico.

3. Ocupacin de la paciente. Esta informacin puede ser til para interpretar los
sntomas debido a fatiga, riesgo industrial o tensin del hogar a que est expuesta.
 4. Fecha de matrimonio. Es particularmente necesaria en la primigrvida y pueden
orientar al mdico en relacin con problemas en lo que toca ala actividad de la
paciente hacia el embarazo. Es conveniente abordar en este momento el problema
del aborto, adopcin o si planea criar al nio.

5. Edad, estatura, peso, raza, pas de origen y ocupacin del esposo, la herencia
fsica paterna tiene significacin para anticipar alteraciones hereditarias

HISTORIA OBSTETRICA PREVIA

La siguiente informacin debe ser recogida de cada embarazo previo, hallase

terminado con xito o no:

A. Terminacin:

Fecha (mes y ao) de su terminacin. Nombre del mdico y hospital que fue
atendido

Bibliografa: http://enfermeriapracticas2.blogspot.mx/2015/04/historia-clinica-o-valoracion-
de.html
Embarazada.com. (1998). Obtenido de Embarazada.com: http://www.embarazada.com/articulo/la-historia-
clinica-familiar-y-el-parto-prematuro
histori clinica. (7 de 2013). Obtenido de hesperian.org/wp-content/uploads/pdf/
historia clinica obsterica. (26 de enero de 2013). Obtenido de
http://es.slideshare.net/lovemargy/historia-clinica-obstetrica