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l estado epilptico es una emergencia de alta sin reanudacin interictal de la funcin base del
morbimortalidad que requiere manejo pre- sistema nervioso central (SNC)1.
coz y agresivo. El pediatra debe actualizarse La ILAE en 1981 define EE: convulsin pro-
para implementar las medidas recomendadas en longada por 30 min, o convulsiones recurrentes
protocolos internacionales. sin recuperacin de conciencia entre ellas que
duran ms de 30 min. La Organizacin Mun-
Conceptos claves dial de la Salud (OMS), aludiendo mecanismos
El estado epilptico (EE) fue definido por la fisiopatolgicos, lo define como crisis epilpticas
Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) suficientemente prolongadas o repetidas como
como una crisis que no muestra sntomas clnicos para provocar una condicin fija y duradera.
de detencin despus de una duracin mayor a la Lowenstein et al (1999) proponen una defini-
que abarca la gran mayora de crisis de ese tipo cin operacional, aplicable principalmente a EE
en la mayora de los pacientes, o crisis recurrentes convulsivo generalizado, como convulsiones
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ARTCULO DE REVISIN
Terapia en estado epilptico convulsivo en Pediatra - C. P. Vargas et al
ESTADO
ESTADO ESTADO ESTADO
60-120 EPILPTICO
5 min EPILPTICO 30 min EPILPTICO EPILPTICO
min SUPER-
PRECOZ ESTABLECIDO REFRACTARIO
REFRACTARIO
24
horas
Epilepsia sintomtica remota (33%) Ej. Malformaciones SNC, trauma antiguo, cromosmicas
Crisis sintomticas agudas (26%) Ej. Meningoencefalitis, alteracin hidroelectroltica, sepsis, hipoxia, trauma,
intoxicacin
Febril (22%) Ej. Infeccin respiratoria, sepsis, sinusitis
excluyendo infeccin de SNC
Criptognico (15%)
Encefalopata progresiva (3%) EIM: Enfermedades mitocondriales, acidurias orgnicas, aminoacidopatas
Sintomticas remotas con precipitante
agudo (1%)
Adaptado de Riviello J. Jr, Ashwal S, et al. Practice Parameter: Diagnostic assessment of the child with status epilepticus
(an evidence-based review): Report of the Quality and the Practice Committee of the Child Neurology Society Standards Sub-
committee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 67: 1542-50.
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Paso Tiempo FAE Manejo bsico Objetivos
1. Estado 5 min-9 min 5 min: Determinacin de EE.ABC: Asegurar Asegurar la funcin car-
epilptico 1 lnea Midazolam 0,3-0,5 mg/kg bucal o va area, oxgeno alto flujo, va venosa diorespiratoria y oxigena-
precoz Diazepam 0,3 mg/kg ev o 0,5 mg/kg rectal o perifrica.Inicio precoz de monitoreo de cin cerebral adecuada
(5 min-30 min) Lorazepam ev 0,1 mg/kg t, presin arterial, pulso, respiraciones, Controlar las crisis para
(puede ser administrado por los padres o en la ambulancia) succin frecuente de secreciones. prevenir excitotoxicidad
Exmenes: Hemograma, glucosa (o HGT), Neuroproteccin para
ARTCULO DE REVISIN
gravis o porfiria
*Las dosis reflejan la prctica clnica de los autores en adultos, en la literatura se citan en algunos dosis ms altas, por ej: Midazolam: 0,2-0,6 mg/kg/h y Ketamina
> 7,5 mg/kg/h 2011.
Adaptado de:
Riviello J. Jr, Ashwal S, et al. Practice Parameter: Diagnostic assessment of the child with status epilepticus (an evidence-based review): Report of the Quality and the Practice
Committee of the Child Neurology Society Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006: 67; 1542-50.
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ARTCULO DE REVISIN
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Shorvon S, Ferlisi M. The outcome of therapies in refractory and super-refractory convulsive status epilepticus and recommendations for therapy. Brain 2012; 135: 2314-28.
ARTCULO DE REVISIN
Terapia en estado epilptico convulsivo en Pediatra - C. P. Vargas et al
Tabla 3. Cuadro resumen de los principales sitios de accin de los frmacos utilizados en EE
En la membrana presinptica
- Inhibicin de canales de sodio voltaje dependientes: FNT, CBZ, AVP, LMT, TPM
- Inhibicin de canales de calcio voltaje dependientes: CBZ, FNB, AVP, LMT, TPM
- Inhibicin de accin de vescula proteica presinptica (SV2A) relacionada con la exocitosis: Levetiracetam
En la membrana postsinptica
- Unin a receptor AMPA: TPM
- Unin a receptor NMDA: Felbamato.
- Unin a receptor GABA A: BZD, Barbitricos, Felbamato, TPM
Adaptado de Caraballo R, Fejerman N. Tratamiento de las Epilepsias. 1 ed. Bs As, Ed. Mdica Panamericana, 2009.
pgs. 173-196.
Figura 3. Ventajas y Desventajas de los anestsicos utilizados en EE-R y SR. Adaptado de Shorvon S, Ferlisi M. The outcome
of therapies in refractory and super-refractory convulsive status epilepticus and recommendations for therapy. Brain 2012;
135: 2314-28.
plena por 24 h iniciales, bajar progresivamente centros se utiliza de rutina en EE-SR por su efecto
cada 24-48 h, reinstalando dosis inicial en caso de neuroprotector, tiene alta tasa de complicaciones:
recurrencia de crisis). Si el EE se prolonga, dosis hipotensin, alteraciones hidroelectrolticas,
plena hasta 5 das, con monitoreo EEG continuo, acidosis, coagulacin intravascular diseminada,
hasta lograr patrn de estallido supresin37. trombosis venosa profunda-tromboembolismo
Frmacos antiepilpticos: Se usan junto con pulmonar, infeccin, isquemia intestinal, arrit-
los anestsicos. A pesar de su amplio uso slo mias en recalentamiento3.
hay reportes de seguimiento en EE-R y EE-SR en Pirodoxina: Poca evidencia de eficacia, se reco-
adultos con: topiramato (60 casos), levetiracetam mienda uso de rutina en EE-SR en nios pequeos,
(35 casos), lacosamida (10 casos), pregabalina (2 por la probabilidad de dficit de piridoxina. Dosis
casos), administrados por diferentes vas: gastros- recomendada 180-300 mg/da3.
toma, sonda naso-gstrica o rectal. Se reporta Magnesio: Recomendacin basada en la
control de crisis en 62% con topiramato, 46% efectividad en crisis convulsivas de la eclampsia.
levetiracetam, 10% lacosamida y 0% pregabalina. Tiene poca evidencia de eficacia, bajo riesgo y
Se recomienda elegir el frmaco de acuerdo al fcil administracin. Dosis: 2-6 g/h hasta un nivel
contexto clnico, politerapia con 2 FAE en altas plasmtico de 3,5 mmol/lt. Efectos secundarios:
dosis, evitando cambios frecuentes, privilegiando hipotensin, prolongacin de intervalo PR, depre-
FAE con bajo nivel de interacciones, propiedades sin respiratoria (en asociacin con barbitricos
farmacocinticas predecibles y menor toxicidad. y BZD) y bloqueo neuromuscular (en asociacin
Considerando la fisiopatologa se recomienda con antagonistas del calcio y digoxina)3.
evitar los GABArgicos3. Inmunoterapia: Con 21 casos totales en 8 re-
Hipotermia: Existe poca evidencia para su uso portes, su eficacia ha sido difcil de demostrar por
en EE-SR, con 9 casos totales en 4 reportes de introducirse junto con otras terapias y porque sus
adultos, describindose uso en etapas tardas con efectos podran ser ms tardos. Se describe con-
T 32-35 C por perodos de 20-61 h. En muchos trol de crisis slo en 5%. Expertos recomiendan
usar en pacientes sin antecedente de epilepsia, sin nology for ictalsemiology: Report of the ILAE task force
etiologa clara y alta sospecha clnica de patologa on classification and terminology. Epilepsia 2001; 42:
disinmune. Se plantea uso escalonado desde los 1212-8.
20 min de metilprednisolona ev, 30 mg/kg/da 2. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Its time to
por 3 das, en 2 lugar inmunoglobulina 0,4 g/kg/ revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;
da en 5 das; y, finalmente, plasmafresis. Si hay 40 (1): 120-2.
respuesta, est recomendado mantener con corti- 3. Shorvon S, Ferlisi M. The outcome of therapies in
coide oral, o inmunomodulador (ciclofosfamida refractory and super-refractory convulsive status epi-
o rituximab)3,28. lepticus and recommendations for therapy. Brain 2012;
Neuroquirrgico: Basado en que la reseccin 135: 2314-28.
de la lesin correspondera a la zona epileptog- 4. Mesa T, Lpez I, Foerster J, Carvajal M, David P,
nica, permitira control en 75% de los pacientes. Cuadra L. Consenso chileno de manejo de frmacos
Comprende reseccin focal, transeccin subpial antiepilpticos en algunos sndromes electro-clnicos y
mltiple, callosotoma, hemisferectoma o com- otras epilepsias en nios y adolescentes. 2012. Rev Chil
binaciones3. Psiquiatr Neurol Infanc Adolesc 2011; 22 (3).
Dieta cetognica (DC): La evidencia es escasa 5. Bell B. Seizure. En DeLuca J, Caplan B, Kreutzer J. Ency-
pero convincente. La ms usada es el preparado clopedia of clinical neuropsychology. Springer New York,
KetoCal 4:1MR. Nabbout et al presentan 9 pacientes 2011: 2379-82.
con FIRES, en los que se us KetoCal, en 7 fue 6. De Lorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pe-
eficaz a los 2-4 das post-inicio de cetonuria. En llock JM, Penberthy L. A prospective, population-based
un caso, la interrupcin de DC se asoci a una epidemiologic study of status epilepticus in Richmond,
recada de EE intratable y muerte. Se recomienda Virginia. Neurology 1996; 46 (4): 1029-35.
no usar junto a propofol o esteroides3,38. 7. Morton L, Pellock. Status Epilepticus. En Swaiman K.
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Evolucin 8. Shorvon S. The treatment of super-refractory status
epilepticus: a critical review of available therapies and a
La mortalidad a corto plazo de EEC se reporta clinical treatment protocol. Brain 2011; 134: 2802-18.
en 2,7-5,2%, hasta 8% en UCI, directamente re- 9. Shorvon S. Super-refractory status epilepticus: An
lacionada con la causa, siendo hasta 2% por el EE approach to therapy in this difficult clinical situation.
propiamente tal, y entre 12,5 y 16% en pacientes Epilepsia 2011; 52 (8): 53-6.
con causa sintomtica aguda. En este grupo la 10. Jacob T, Moss S. GABAA Receptor trafficking and its
cifra se eleva hasta 22,5% en menores de 2 aos39. role in the dynamic modulation of neuronal inhibition.
Morbilidad a largo plazo: Incluye discapacidad Nat Rev Neurosci 2008; 9 (5): 331-43.
cognitiva, dficit neurolgico, dao hipocampal, 11. Nair PP, Kalita J, Misra UK. Status epilepticus: Why,
epilepsia (13-74%), principalmente de origen what, and how. J Postgrad Med 2011; 57: 242-52.
focal39. 12. Lamsa K, Taira T. Use-Dependent Shift From Inhibi-
Para el EE-SR, Shorvon describe en 596 adultos tory to Excitatory GABAA Receptor Action in SP-O
35% de mortalidad, 13% de dao neurolgico leve Interneurons in the Rat Hippocampal CA3 Area. J
y 13% severo, y recuperacin a la condicin de Neurophysiol 2003; 90: 1983-95.
base en 35%. Cabe destacar que el grupo tratado 13. Cock HR, Tong X, Hargreaves I, Heales SJR, Clark JP,
originalmente correspondi a 1.168 pacientes, por Patsalos PN. Mitochondrial dysfunction associated
lo tanto, no se logr seguimiento a largo plazo en with neuronal death following status epilepticus in rat.
casi 50% de la muestra3. No existen datos epide- Epilepsy Res 2002; 48: 157-68.
miolgicos en poblacin infantil. 14. Tan RY, Neligan A, Shorvon SD. The uncommon cau-
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