KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440 / C.IX.SK.17.0010.07 / 436.6.3 / 2015

TENTANG

PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO TAHUN 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pedoman pada penyelenggara

pelayanan klinis dan keselamatan pasien di Unit Pelaksana Teknis Dinas
Puskesmas Tambakrejo;
b. bahwa dalam peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
diperlukan diperlukan tim sebagai kontribusi terhadap peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Surabaya;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
3 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;

M EMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

TENTANG PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD
PUSKESMAS TAMBAKREJO TAHUN 2015
KESATU : Pembentukan tim dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien diperlukan sebagai perencana, pelaksana monitoring dan
evaluasi dari semua rangkaian prosedur mutu layanan klinis keselamatan
pasien, sesuai dengan yang tercantum di lampiran keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Surabaya

Pada tanggal 8 Juli 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. Febria Rachmanita, MA

Pembina Utama Muda
NIP. 196502281992032008
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : 440/C.IX.SK.17.0010.07/436.6.3/2015
TANGGAL : 8 Juli 2015

PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO TAHUN 2015
I
NO NAMA
1 dr.Purdijanti Listiyorini
2 dr Pradita Diah Mupuni
3 Apsari Listyorini, Amd Kep
4 Novim Pratiwi, Amd. PK
5 dr.Purdijanti Listiyorini
6 dr Mei Vita Sari
7 dr Pradita Diah Mupuni
8 drg. Yekti Hapsari
9 Lilik Pudji A, Amd.Keb
10 Vivi Maria Ulva, Amd Keb
11 Hindana M, Amd Keb
12 Sudhi Harini, Amd Keb
13 Agung Tri Pamungkas, ST
14 Junawangsih, Amd Analis Kes
15 Wenny R Anifa R, S.Psi
JABATAN URAIAN TUGAS
Ketua Bertanggung jawab terhadap
Kinerja tim layanan klinis
Wakil Ketua Membantu Ketua Tim
Sekretaris Notulasi terhadap hasil
Pertemuan dan Program
kerja Tim
Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis rekam medis
di Ruang Pendaftaran
Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli
Umum dan Poli MTBS
Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli
Pelayanan Kesehatan Peduli
Remaja
Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli
Infeksi Menular Seksual
Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Gigi
Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli KIA
Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli KB
Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli
Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli
Laktasi
Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli
Konsultasi Kesling
Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Unit
Laboratorium
Anggota Bertanggung jawab terhadap
 indikator klinis di Poli
Konsultasi Psikologi
16 Ridho Anugrah A, Amd Batt Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli
Battra
17 Wahyu Prima Ayu, Amd Gz Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Gizi
18 Iin Indarwati, S Farm Apt Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Unit Obat

II. PROGRAM KERJA TIM

a. Merekap dan mengevaluasi pencapaian manajemen mutu klinis tiap-tiap poli/unit setiap
satu bulan sekali;
b. Mencatat kejadian atau peristiwa yang terjadi pada masing-masing poli/unit;
c. Membahas dan menganalisa masalah yang terjadi pada masing-masing poli atau unit dan
menyusun rencana tindak lanjut;
d. Merencanakan tindak lanjut terhadap ketidak sesuaian yang terjadi pada tiap-tiap poli/unit;
e. Menerapkan rencana tindak lanjut sesuai kesepakatan.

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. Febria Rachmanita, MA

Pembina Utama Muda
NIP. 196502281992032008