PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B )

RSUD/PUSKESMAS (1)
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP
Tanggal : (2) Nomor : (3)
Pimpinan BLUD ..(4) memohon kepada :..
Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja BLUD sejumlah
1. Saldo Awal Rp .(5)
2. Pendapatan Rp .(6)
3. Belanja Rp .(7)
4. Saldo Akhir Rp .(8)
Untuk Bulan .(9) Tahun Anggaran .(10)
Dasar Pengesahan : Urusan organisasi Nama FKTP
(11).. .(12)
Program,kegiatan
xx..xx(13)
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Rp Rp.
..( 14 )
( 15 ) ( 17 ) ( 18 )
Jumlah Pendapatan Rp. Rp
Jumlah Belanja
( 16 ) ( 19 )
(20)., tanggal seperti diaas
Pimpinan BLUD (21)

NIP. (22)

Petunjuk pengisian
01 = diisi nama puskesmas/RSU
02 = diisi tanggal SP3B BLU
03 = diisi nomor SP3B BLU
04 = diisi uraian BLUD Pembayaran
05 = diisi jumlah
a. Saldo alhir pada SP3B BLUD bulan desember tahun sebelumnya untuk SP3B BLUD yang diajukan pertama
kali pada tahun anggaran yang berkenaan atau
b. Saldo akhir pada SP3B BLUD periode sebelumnya untuk pengajuan SP3B BLUD setelah pengajuan SP3B
BLUD dimaksud huruf a
06 = diisi jumlah pendapatan yang telah diterima dalam kas BLU
07 = diisi jumlah belanja yang telah dibayar dari kas BLU
08 = diisi jumlah saldo akhir ( saldo awal+pendapatan belanja )
09 = diisi periode : bulan
10 =diisi tahun anggaran berkenaan
11 = diisi dasar penerbitan SP3B BLU yaitu nomor dan tanggal DPA BLU
12 = diisi kode satuan kerja
13 = diisi kode program dan kegiatan
14 = diisi kode rekening pendapatan
15 = diisi jumlah pendapatan
16 = diisi total pendapatan
17 = diisi kode rekening belanja
18 = diisi jumlah belanja
19 = diisi total belanja
20 = diisi tanggal
21 = diisi pimpinan BLUD
22 = diisi Nip pimpinan BLUD