(Agudizaciones pre - trans y posteraputicas)

Exacerbar.
(Del lat. exacerbre).
1. tr. Irritar, causar muy grave enfado o enojo. U. t. c. prnl.
2. tr. Agravar o avivar una enfermedad, una pasin, una molestia, etc. U. t. c. prnl.
3. tr. Intensificar, extremar, exagerar.
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Introduccin

Las exacerbaciones en el paciente endodntico, suelen presentarse inclusive, antes de iniciado cualquier procedimiento clnico. El
proceso inflamatorio en los tejidos pulpar y periapical, implica una serie de fenmenos hsticos que se caracterizan por periodos
exudativos (agudos) y proliferativos (crnicos).

El dolor pulpar y el periapical, en la mayora de los casos se debe a un incremento inmediato de la presin interna de cada
entorno, esto, es provocado por la reactivacin de un proceso agudo, generalmente proveniente de otro, de carcter crnico.

Al neutralizarse la actividad bacteriana y reducirse el exceso de lquidos extravasculares, mediante la actividad venosa y linftica
(pulpar o periapical), dicho proceso se cronifica nuevamente, repitindose el ciclo en cuanto no sea eliminado y corregido el
factor o factores etiolgicos.

Bien entonces, con base a los conocimientos de la historia natural de la enfermedad y de la fisiopatologa pulpoperiapical,
debera entenderse que casi en su totalidad, los episodios dolorosos de este complejo son consecuencia de la exacerbacin
(agudizacin), de etapas crnicas (proliferativas) del fenmeno de la inflamacin, por lo que no es coherente tratar de
conceptualizar a la gran mayora de tales eventos sintomticos intensos, bajo la nomenclatura de agudos.

No obstante, la gran mayora de los eventos de exacerbacin, vergonzosamente, son provocados por procedimientos incorrectos
o peor an irresponsables, ya sea por manos inexpertas o por aquellas que suponen lo contrario.

Por lo anterior, es factible aceptar que la expresin dolorosa intensa, no es otra cosa que exacerbaciones (agudizaciones) de
condiciones patgenas previamente establecidas y no la expresin inicial, incipiente, primaria o inmediata de los tejidos
pulpar o periapical afectados.

La gran mayora de estas manifestaciones sintomticas intensas pueden ser consideradas como aquellas de condicin pulpar y las
de condicin periapical. Sin embargo, es importante no desestimar las que no son de origen propiamente endoperiapical, como
las exacerbaciones de etiologa periodontal, las denominadas algias orofaciales o las neuralgias.

En la tabla expuesta a continuacin, se estructura la clasificacin de estas manifestaciones conforme a las etapas ms comunes
en las que se presentan: durante el pre, el trans y el posoperatorio y que describir seguidamente.

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PRETERAPUTICAS TRANSTERAPUTICAS POSTERAPUTICAS

- Patosis pulpar y patosis - Apertura de la cavidad de acceso - Subobturacin o Sobreobturacin.

pulpoperiapical. Per se.
- Contaminacin directa del tejido pulpar
asptico por microrganismos del medio bucal.
- Fracturas, fisuras coronales o corono
radiculares, o depresiones anatmicas del
cuerpo radicular, que actan como reservorio
o va de contaminantes salivales.
en dientes con pulpa necrtica. - Obturacin en una sola cita (Bio o
- Contaminacin directa de tejidos Necropulpectoma.
pulpar y periapical aspticos por - Diente tratado no restaurado.
microrganismos del medio bucal
- Fracturas, fisuras coronales o
corono radiculares, o depresiones
anatmicas del cuerpo radicular,
que actan como reservorio o va
de contaminantes salivales.
- Persistencia de tejido pulpar
infectado al interior del espacio
endodntico.
- Despulpamiento incompleto
(desgarre aplastamiento) de la
pulpa vital.
- Impulsin de material necrtico
contaminante hacia peripice.
- Sobreinstrumentacin.
- Subinstrumentacin.
- Perforaciones, debilitamientos,
fisuras y falsas vas.
- Uso de material o instrumental
intraconducto contaminado.
- Uso de sustancias irritantes al
interior del espacio endodntico y
tejidos periapicales por irrigacin
inapropiada.
- Traumatismo u oclusin traumtica
sobre el diente en tratamiento.
- Fractura de instrumentos hacia el
espacio endodntico o periapical.

EXACERBACIONES PRETERAPUTICAS

Patosis Pulpar y Pulpoperiapical. Per se

Etiologa

Como es bien sabido, el proceso inflamatorio pulpar y periapical (como en todo tejido conectivo), se trata de un proceso
dinmico cclico, caracterizado por sus fases exudativa (aguda) y proliferativa (crnica). Sin embargo, su manifestacin clnica
principal - dolor- se expresa dependiendo de diversas condiciones a verificarse en el husped, y a saber:

a) Grado de intensidad de irritacin o estimulacin del agente causal, ya sea este de naturaleza biolgica, qumica o fsica
(trauma).
b) Estado previo del tejido pulpar o periapical (historia del diente).
c) Estado sistmico del paciente.
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d) Umbral de tolerancia al dolor (especfico de cada individuo).

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Fisiopatologa

Como parte del sistema defensivo corporal que tratar de impedir durante la vida de todo individuo, ante el ingreso de cualquier
tipo de actividad antignica, el tejido conectivo (pulpar y periapical) cumple la misma funcin; conteniendo, neutralizando y
eliminando al agente invasor, proveniente de la contaminacin bacteriana de la pulpa y del tejido pulpar necrtico infectado,
respectivamente.
Esto quiere decir que al momento inmediato en que el tejido pulpar interacciona con estos elementos antignicos, activar su
propio mecanismo protector y reparador: la inflamacin, que en el transcurso del tiempo y al no corregir la causa,
desencadenar irremediablemente su inminente exacerbacin, para finalmente morir (necrosis).
En cuanto el espacio periapical de determinado diente que cursa en etapa de necrosis pulpar infectada (necrobiosis), identifica
(reconoce), este tipo de estimulacin, reaccionar tambin mediante la correspondiente respuesta inflamatoria. Ante la
persistencia de tal, el mismo tejido ha de proponer ciertas condiciones estructurales locales, a saber: el acondicionamiento del
entorno periapical, mediante actividad osteoclstica y colgeno fibrosa, para as establecer un espacio hstico
defensivo reparador especfico, de contencin neutralizacin, ante el proceso infeccioso: tejido granulomatoso
(granuloma).
Es por esta razn que a este proceso que slo hasta sus etapas avanzadas resultar evidenciable radiogrficamente (radiolucidez
periapical), no le es aplicable conceptualizarlo como infeccin, sino como reaccin periapical, eso s, ante la infeccin.
Este acontecimiento dinmico y progresivo, promover la activacin del mecanismo celular inflamatorio (inmunidad celular).
Al participar como primera barrera defensiva, los leucocitos polimorfonucleares (LPMN), principalmente los neutrfilos, seguidos
de los mononucleares transformados en macrfagos, fagocitarn, se desgranularn y lisarn al enemigo agresor. El resultado
inmediato es la contencin, neutralizacin y destruccin del componente bacteriano. No obstante, al no ser retirado el factor
causal del espacio endodntico, esta reaccin adems se volver contra el husped, ya que aunado a la lisis bacteriana, la vida de
los LPMN, llega a su fin in situ, lo que a su desgranulacin total sobrevendr la liberacin de su contenido lisosomal, daando sus
propios tejidos, perpetuando as el proceso inflamatorio, al mismo tiempo de conformar junto con las clulas inflamatorias
muertas y dems elementos del campo de batalla, al inquieto, escurridizo y pujante exudado purulento (pus).

La sintomatologa dolorosa intensa (exacerbacin) durante la patosis del peripice, puede sobrevenir en tres etapas distintas.

La primera - Fase intraperiapical- se presenta a la activacin del proceso inflamatorio

exudativo (agudo), caracterizado por la extravasacin profusa del lquido plasmtico
(exudado), hacia los espacios tisulares y el progresivo incremento de la presin intraperiapical,
en un espacio de amplitud limitada como es el existente entre el pice y el hueso denso (duro)
cortical, que comprime al componente nervioso sensitivo tanto doloroso como al
propioceptor: Absceso Periapical Doloroso / Absceso Apical Agudo.
Para esta etapa, la evidencia radiogrfica suele ser mnima y podr observarse solamente un
ligero ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal: Periodontitis Apical Incipiente.
En cuanto es iniciada la teraputica endodntica, es factible lograr la salida de lquidos y gases
acumulados en esta regin va transconducto.
Si esto no se verifica, el efecto destructivo del exudado purulento, rompe el hueso cortical
interno y se extiende rpidamente hacia los espacios medulares intercorticales externa e
interna, reducindose la presin y por consiguiente, el dolor intenso. Aqu se inicia el
mecanismo auto protector del drenaje, dirigindose el exudado (en el mejor de los casos),
hacia la superficie de la mucosa vestibular, lingual o palatina, o hacia la regin subcutnea
extraoral o en el peor, hacia los espacios profundos de la cara o cuello, establecindose las Fase Intraperiapical

condiciones para la denominada: celulitis.

La segunda etapa, -Fase Intercortical- se establece en cuanto contina o se reactiva el proceso

exudativo, intensificado por la formacin de exudado purulento que se extiende y condensa
entre las corticales (externa e interna) de hueso denso, tambin generando un incremento en
la presin a este nivel (intercortical). Este hecho provoca la evidencia clnica de una
tumefaccin, que en estos casos suele ser dura, difusa y no depresible y cuya razn se debe a
la hinchazn inclusive, de las corticales vestibular, lingual o palatina. Durante este momento,
la tumefaccin no puede ser incidida con la intencin de obtener un drenaje favorable, a
menos que se efecte un acceso quirrgico mediante levantamiento de colgajo, osteotoma y
acondicionamiento de cnula o pen rose.
Aqu, la evidencia radiogrfica puede ser ya ms perceptible, se aprecia radiolucidez periapical
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difusa e irregular: Periodontitis Apical Avanzada.

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Fase Intercortical
Conforme la trayectoria del exudado se extiende, este perforar una de las corticales, generando tambin un proceso de
tumefaccin intra o extraoral (prulis), y que encontrar finalmente su salida (estoma), y con esto disminuir nuevamente la
presin interna, la principal causa de dolor. Ahora, la tumefaccin tiene caractersticas favorables para un drenaje directo ya que
se encuentra blanda, circunscrita y depresible.

No obstante, durante una tercera etapa Fase Recidivante - el trayecto

fistuloso es factible de obstruirse a nivel del estoma (boca), por clulas
epiteliales descamadas provenientes de la mucosa bucal, restos
alimenticios, entre otros elementos, lo que plantea las condiciones
adecuadas para un nuevo incremento de la presin interna de este
complejo, exacerbando otra vez al proceso inflamatorio y ocasionando
dolor de moderado a intenso: Absceso Recidivante/ Absceso Apical
Crnico / Absceso Fnix. Radiogrficamente hay una evidencia clara,
extensa y a veces circunscrita: Periodontitis Apical Avanzada,
coincidente con un diagnstico histopatolgico de Granuloma
Periapical o un Quiste Periapical.

Fase Recidivante

Adems, cabe considerar la relevante participacin de los mediadores inflamatorios y algognicos sobre las fibras conductoras
del dolor, por ejemplo: los neuropptidos sensitivos como la sustancia P, la neurocinina A y el CGRP (Pptido Relacionado
Genticamente con la Calcitonina), ya que al ser excitadas las fibras C, son liberados generando una respuesta inflamatoria
junto a la hiperexcitacin de las terminaciones nerviosas (inflamacin neurgena).

Diagnstico
La determinacin de la patosis pulpar se puede definir durante la anamnesis que del enfermo se obtiene en cuanto a su
descripcin que refiere sobre el tipo de sintomatologa. Si las caractersticas de esta son: su espontaneidad, de intensidad
moderada a severa, de larga duracin, que se exacerba con el calor y el fro la disminuye, la etiologa es de naturaleza pulpar
vital, cuyo proceso inflamatorio se ha vuelto irreversible y que est generando un incremento incontrolable de lquidos hacia el
espacio extravascular (con ello, aumento de la presin intrapulpar), que comprime a las terminaciones nerviosas profundas del
tipo C, previamente sensibilizadas en extremo. Comnmente, no hay datos radiogrficos apreciables.
Evidencia clnica: Lesin cariosa extensa, restauraciones antiguas y / o en desajuste.
Por otra parte, la exacerbacin dolorosa derivada del entorno periapical, es ocasionada por la respuesta inflamatoria del tejido
conectivo que circunda al pice del diente cuyo estado pulpar se encuentra en etapa avanzada de necrosis, descomposicin y su
consecuente invasin bacteriana.
El diagnstico diferencial entre las etiologas pulpar y periapical se establece a la comprobacin de falta de respuesta ante las
pruebas de reaccin especficas, pero principalmente por la hipersensibilidad periapical. La imagen radiogrfica puede mostrar ya
datos de radiolucideces de menor a mayor intensidad, coincidentes con resorcin sea y / o de pice radicular en la patosis
pulpoperiapical.
Evidencia clnica: Lesin cariosa extensa, restauraciones antiguas y / o en desajuste, resinas de ms de 5 aos de duracin,
prulis.
En ocasiones ser necesario determinar el diagnstico diferencial entre una respuesta periapical (Absceso Periapical) y
exacerbaciones de naturaleza exclusivamente periodontal (Absceso Periodontal), puesto que comparten ciertas caractersticas
clnicas como; intensidad dolorosa (severa), tumefaccin intra y / o extraoral e inclusive mal estado general.
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 Absceso Periodontal. Sus caractersticas semiolgicas suelen ser similares a las de un
absceso pulpoperiapical. En este caso, el diente N 46 responda de manera positiva
a las pruebas de reaccin pulpar. Observe la irritacin de la enca marginal.

El diferencial se establece bsicamente a la respuesta positiva o negativa pulpar del diente sospechoso en las correspondientes
pruebas. Es caracterstico en la afectacin periodontal, la irritacin marginal gingival, as como la comprobacin de bolsas
profundas y evidencia de probable enfermedad generalizada.
Radiogrficamente, podr observarse en ocasiones, distincin de radiolucidez ya sean de ubicacin especfica periapical o del
espacio del ligamento periodontal lateral.

Prevencin
El dolor dentinario funciona como mecanismo de alerta para as tratar de evitar el avance de los agentes irritantes a los tejidos
profundos que compliquen (en diversos grados de), la integridad del individuo. Sin embargo, conforme el dao pulpar se ha
establecido, es oportuno impedir que el proceso inflamatorio se convierta en irreversible y con esto la aparicin de dolor intenso,
necrosis y la consecuente irritacin, reaccin y dao periapical.

Contaminacin directa del tejido pulpar asptico por microrganismos del medio bucal

Etiologa
Ante toda cavidad cariosa que involucre los espacios ms
profundos de la estructura coronaria con la inminente
comunicacin hacia el tejido pulpar, la contaminacin es un
hecho que trascender dependiendo del tiempo que transcurra
hasta su manejo teraputico.
Por si misma, esta situacin no es condicionante para la
activacin de exacerbacin dolorosa inmediata. Si lo es para
activar o reactivar una respuesta inflamatoria preexistente y
con ella, entonces s, dolor.

Diagnstico.
La manifestacin sintomtica que el paciente refiere y la evidencia clnica, nos ubicarn en el carcter de reversibilidad o
irreversibilidad del proceso inflamatorio pulpar. Evidencia clnica de lesin cariosa profunda. Datos radiogrficos de radiolucidez
que involucra al espacio pulpar, es imposible identificar dicha contaminacin, no existen datos periapicales.

Prevencin
La vigilancia peridica y el mantenimiento de la salud bucodental, permitirn detectar desde lesiones incipientes hasta
condicionantes de daos mayores, para su oportuno manejo teraputico., adems del tratamiento oportuno de las lesiones
cariosas.

Fracturas, fisuras coronales o corono radiculares, o depresiones anatmicas del cuerpo radicular, que actan como reservorio
o va de contaminantes salivales

Etiologa
En algunos casos, el pronstico de tratamientos por iniciar, se transforma en malo o en
fracaso, debido a la afectacin del espacio periodontal, ya sea por fracturas o fisuras
procedentes del debilitamiento de la estructura coronaria, o depresiones anatmicas del
cuerpo radicular, en cuanto es activado el proceso inflamatorio doloroso de este. entorno.
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 Depresiones anatmicas

Diagnstico
Evidencia clnica: pueden observarse cambios en el
color y la forma del aspecto gingival perifrico con
probable presencia de exudacin purulenta. Fractura coronaria
El dolor (periodontal), que aparece en estos casos
suele ser de moderado a severo. El diente se vuelve
sensible a la percusin (con ms frecuencia lateral).
Cuando el dolor que refiere el paciente, se presenta al
dejar de morder, conduce a la sospecha de fisuras o
fracturas incompletas esmalte dentina (sndrome de
desgarre dentinario) y dao pulpar, por lo que est
indicada la prueba correspondiente (prueba de
mordida).
En el transcurso del tiempo, es frecuente la aparicin
de tumefaccin (prulis), con desembocadura de
trayecto fistuloso (estoma), hacia la superficie de la Sondeo periodontal
mucosa.
La imagen radiogrfica por lo regular no ofrece
cambios hasta no haber transcurrido varias semanas o
meses. La prueba radiogrfica de rastreo
(fistulografa), ubica a la gutapercha hacia algn
aspecto lateral de la raz afectada y no hacia
determinada posicin cercana al peripice. Fistulografa

Prueba de la mordida

Prevencin
El anlisis previo y una seleccin adecuada del diente a tratar, podr detectar o prevenir factores de riesgo de tipo periodontal,
anatmico u oclusal (entre otros), y favorecern la deteccin oportuna de factores que pudiesen complicar su pronstico.
Tambin se debe sospechar siempre, acerca de la alta probabilidad de debilitamiento estructural, en aquellos molares que no
han sido rehabilitados pos endodnticamente o que han sido restaurados con incrustaciones tipo inlay y no totales.
Resulta siempre conveniente realizar sistemticamente el sondeo periodontal y la inspeccin coronaria minuciosa de todo diente
a tratar endodnticamente.
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EXACERBACIONES TRANSTERAPUTICAS

Apertura de la cavidad de acceso en dientes con pulpa necrtica

Etiologa
En ciertos casos de Necropulpectomas, la apertura de la cmara pulpar o cavidad de acceso
provoca la modificacin de un ambiente interno (conducto peripice), estabilizado durante
mucho tiempo. Al momento de iniciarse la reactivacin de un proceso inflamatorio crnico (ya
sea por aumento de la virulencia bacteriana o trauma), son generados cambios hsticos
caracterizados por la activacin del proceso exudativo, que implica la formacin de gases,
producto del proceso de descomposicin y putrefaccin del tejido necrtico, participando
tambin en el incremento de la presin y el aumento del dolor.
Ocasionalmente el simple acceso permite, al parecer, el intercambio entre dos tipos de
presiones; una interna y otra externa, lo que probablemente modifica el sistema homeosttico
periapical (que contiene y neutraliza), avivando (exacerbando) la irritacin de este entorno.

Diagnstico
Evidencia clnica: Lesin cariosa extensa con caractersticas de probable enfermedad pulpoperiapical, restauraciones antiguas de
resina. Probable aparicin de tumefaccin o celulitis (6 a 12 hrs.).
Esta situacin se presenta en las horas inmediatas a la realizacin de una cavidad de acceso (an sin el abordaje al espacio
radicular), en algunos casos de consulta de urgencia. La sospecha de esta etiologa se basa en la aparicin de la sintomatologa
dolorosa intensa, no existente previa al procedimiento.
El anlisis radiogrfico no evidenciar datos diferentes de los mostrados antes del evento o muestra radiolucideces de procesos
preexistentes.

Prevencin
Inmediatamente a la apertura de la cavidad en la necropulpectoma, deber permitirse el drenaje libre del probable contenido
exudativo sanguneo y / o purulento e irrigar copiosamente su interior con solucin antisptica, como el Hipoclorito de sodio (Na
OCl) o el hidrxido de calcio [Ca (OH)2], e inclusive la aplicacin de apsito medicamentoso.

Contaminacin directa de tejidos pulpar y periapical aspticos por microrganismos del medio bucal

Etiologa
Es innegable la participacin directa de la actividad bacteriana bucal en la contaminacin de los
tejidos pulpar y periapical aspticos.
Este argumento ha soportado siempre la contraindicacin para la realizacin de la cavidad de
acceso en la pulpa vital sin el acondicionamiento previo del dique de hule, pues la inmediata
contaminacin bacteriana proveniente de la flora bucal, complicar el resto del procedimiento as
como el pronstico del mismo.

Se ha propuesto tambin, como condicin de seguridad (y ms relevante an ante las manos

inexpertas y /o de principiantes), la necesidad y conveniencia de acceder a ese entorno sin dicho
recurso de aislamiento, debido a la dificultad y riesgo que esto implica. Si bien el planteamiento en
contra es razonable, las ventajas a favor le superan, pues la supuesta contaminacin es limitada y
erradicada conforme se avance en el inmediato posterior pertinente, con los procedimientos de
limpieza, desinfeccin y conformacin del espacio endodntico, ahora s, bajo aislamiento total.

Diagnstico
La aparicin de sintomatologa dolorosa moderada a intensa, durante el transoperatorio (en un
tiempo no especfico).
Evidencia clnica: La recoleccin de exudacin sangunea y / o purulenta (en cantidades variables
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de acuerdo a la intensidad de la reaccin), mediante puntas de papel absorbente inmediatamente

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al remover la curacin provisional y antes de irrigar el espacio interno, guiar la identificacin del
factor causal. De igual manera esta situacin no es apreciable en el aspecto radiogrfico.
Prevencin
La vigilancia de uno de los principios fundamentales de
la teraputica endodntica la antisepsia - debe
prevalecer y aplicarse desde el inicio de la teraputica
endodntica.
La apertura cameral sin el acondicionamiento del dique
de hule no es determinante de contaminacin del
espacio endodntico, conforme el procedimiento de
limpieza, desinfeccin y conformacin se lleve a cabo a
la brevedad y bajo aislamiento absoluto. Correcto Incorrecto
La eleccin correcta del diente a tratar, respecto al valor
estratgico que este tiene para intentar su
mantenimiento en la arcada, nos permitir rechazar a
aquel otro cuyas condiciones estructurales dificultar su
correcto aislamiento y por lo tanto facilite el ingreso de
saliva y elementos contaminantes durante el
procedimiento.
Sin embargo, el clnico debe estar preparado en el
manejo y aplicacin de los procedimientos tcnicos de
reconstruccin coronaria en los dientes s estratgicos,
pero con coronas destruidas y que imposibilitan su
aislamiento.

Preparacin preoperatoria

Fracturas, fisuras coronales o corono radiculares, o depresiones anatmicas del cuerpo radicular, que actan como reservorio
o va de contaminantes salivales
Etiologa
Desde la preparacin de la entrada endodntica pueden ocasionarse debilitamientos importantes de
la estructura coronal, as como al efectuar un trabajo excesivamente desgastante, al interior del
espacio radicular, principalmente por el uso de la instrumentacin rotatoria, y / o una excesiva
presin durante la condensacin final.
Diagnostico
El dolor proveniente de defectos de esta naturaleza suele ser moderado, hasta que se exacerba el
proceso inflamatorio perifrico al dao y puede confundir la evolucin del tratamiento, al sospechar
que su origen es debido a un mal procedimiento endodntico y no a causa de estos defectos
estructurales.
Evidencia clnica: Presencia de fisuras o fracturas en el suelo cameral o en paredes coronarias.
Por lo general al presentarse la sintomatologa, el tejido pulpar ya ha sido removido con anticipacin
por lo que no habr respuesta del mismo y es posible, bajo inspeccin minuciosa, identificar el
detalle de separacin.
En los casos de fracturas o fisuras corono radiculares, el pronstico resulta malo en s y el diente
candidato a extraerse. Si el desplazamiento es slo coronal, el fragmento debe ser removido y Fracturas corono radiculares por
valorar el remanente dental incluido dentro del alveolo para su mantenimiento o remocin. El desgaste y condensacin excesivos
aspecto radiogrfico ser apreciable hasta transcurrir de semanas a meses.

Prevencin
En gran parte de los casos es posible apreciar y sospechar durante el preoperatorio, debilitamiento
coronal por caries, restauraciones antiguas extensas en mal estado o dientes no restaurados, que
con probabilidad podran ser causales de compromiso de su componente periodontal.
La seleccin adecuada y el manejo operatorio responsables, evitarn serios daos a la estructura
dental como perforaciones, fracturas por presin excesiva a la condensacin, as como fisuras o
fracturas corono radiculares debido a restauraciones antiguas parciales tipo inlay,
posendodnticas.
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Persistencia de tejido pulpar infectado al interior del espacio endodntico

Etiologa
Se trata de una de las causas ms frecuentes de exacerbaciones transteraputicas. Frecuentemente se
pasa por alto que el xito en la terapia del sistema endodntico infectado, se basa en la efectividad de la
instrumentacin bio quimio mecnica y que debe pretender la limpieza, desinfeccin y
conformacin de todo su espacio, incluyendo tbulos dentinarios.

El aspecto determinantemente fundamental, no es tan slo el acceder hacia el o los

conductos principales. Adems de estos, el componente tubular es suficientemente
amplio, tanto por unidad como por la totalidad de su superficie, para alojar una gran
cantidad de actividad bacteriana, preferentemente anaerobia. Complicando tal
efecto, la instrumentacin mecnica genera suficiente barrillo dentinario, mismo que
oblitera (sella) la entrada de cada tbulo en las paredes del conducto (s), lo que
prcticamente sepultar al enorme contenido bacteriano, perpetuando as las
consecuencias de su actividad a travs de los conductillos accesorios hacia el espacio
periapical o del ligamento periodontal lateral.

Microfotografa de la pared de un conducto que evidencia

gran presencia bacteriana (cocos) inmersa en el barrillo
dentinario y que taponea a los tbulos.
Diagnstico
La persistencia de dolor (en ocasiones severo), sangrado, exudado y / u olor ftido durante el transoperatorio, evidencia con
mucha probabilidad la existencia de material contaminante (no eliminado), al interior del espacio endodntico.
Radiogrficamente tampoco es posible la identificacin de estas evidencias.

Prevencin
Precisamente, el trabajo bio quimio mecnico, debe
dirigirse hacia la remocin de esa cubierta que ocluye la entrada
de los tbulos en la dentina radicular, principalmente. El trabajo
alternado (no combinado), entre la solucin irrigante, un agente
quelante (como el E.D.T.A.), que se encargar de remover ese
acmulo de barrillo y la accin de los instrumentos
intraconducto, promover la permeabilizacin de los espacios
tubulares y as permitir el efecto directo a su interior de la
accin desinfectante del primero.

Efecto permeabilizante que produce el uso de un agente quelante sobre la pared radicular
interna cubierta de barrillo dentinario.

Otro error frecuente a evitar, puesto que complica terriblemente los procedimientos de
limpieza, es una apertura de acceso endodntico deficiente, que mantenga recovecos en la
estructura coronaria o, ante la falta de conocimiento o de insistencia en la bsqueda de
conductos adicionales, donde persistir, tejido infectado o en vas de. 9
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Despulpamiento incompleto (desgarre aplastamiento) de la pulpa vital

Etiologa
Quiz es la causa ms frecuente de exacerbacin durante la Biopulpectoma e
increblemente desconocida para muchos operadores.
Existen segn Leonardo, dos tipos de despulpamiento: por estiramiento (desgarre),
realizado con tiranervios y por fragmentacin, el efectuado por el trabajo de la limas
endodnticas. Entre estos dos, el segundo resulta el que menor irritacin provoca,
tanto para el tejido pulpar remanente (mun pulpar), como para el tejido de
coalescencia periapical, siempre y cuando tal procedimiento se lleve a cabo de forma
adecuada y con instrumentos de corte apropiado. No obstante, un procedimiento
incorrecto, sin conocimiento de causa, ocasionar el desgarre y aplastamiento del
tejido en la profundidad apical, con la consecuente activacin inmediata del proceso
inflamatorio doloroso.
Esta complicacin se ve dificultada ms an para los dientes multirradiculares debido al tiempo que se requiere para tratar cada
espacio radicular. El despulpamiento ideal es aquel que se lleva a cabo durante la sesin inicial, de forma total y bajo anestesia
profunda.

Diagnstico
El paciente refiere dolor intenso inmediato, conforme el efecto anestsico desaparece y posterior a la sesin inicial de una
biopulpectoma.
Radiogrficamente resulta imposible observar tal efecto clnico.

Prevencin
Recomendamos para este procedimiento, el uso alternado de limas tipo K (Kerr), seguido de limas tipo H (Hedstrom). La
limas tipo K ofrecen mayor flexibilidad y son aconsejables para acceder a la profundidad apical, principalmente en conductos
curvos y / o estrechos, lo que crear un espacio suficiente para la insercin y trabajo seguro (sin torsin) de las limas tipoH,
cuya capacidad de corte es excelente (pero mucho menor flexibilidad), para la rpida fragmentacin del tejido vital. Resulta
tambin favorable utilizar algn otro tipo de la gran variedad de los nuevos instrumentos que ofrecen mayor flexibilidad,
incluyendo los de Nquel - Titanio (NiTi), en vez de las limas tipo K.

Impulsin de material necrtico contaminante hacia peripice

Etiologa
Ha sido comentario anteriormente que la simple apertura de cavidad en un espacio necrtico, es suficiente para exacerbar un
proceso inflamatorio cronificado, debido a la modificacin del ambiente periapical estabilizado por el intercambio de presiones
(externa interna).

No obstante es frecuente que la accin de las limas endodnticas impulsen material

necrtico infectado, pues actan a manera de mbolo (aun cuando no se sobreextiendan),
ejerciendo presin hacia el peripice, principalmente en aquellos conductos estrechos y en
cuanto an no se haya efectuado la neutralizacin previa de ese material. Por
consiguiente, este anlisis deduce automticamente que, la gran mayora de estas
expresiones periapicales reactivas, son de carcter iatropatognico, en cuanto el clnico
no respeta las condiciones probablemente infecciosas del espacio endodntico
preexistentes.

Diagnstico.
Este es fcil de identificar, en cuanto se realiza la apertura de un diente con pulpa
necrtica y se activa el uso de instrumentos intraconducto sin neutralizacin previa
correspondiente del tejido necrtico. La sintomatologa aparece durante las siguientes
horas despus del inicio del procedimiento y este suele manifestarse desde la sensacin de
cosquilleo, plenitud, dolor opresivo, hasta dolor intenso. La radiografa no muestra
cambios distintos al estado previo.
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Prevencin
La neutralizacin previa del espacio necrtico en sentido corono apical, es determinante para prevenir estos sucesos. Conforme
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a nuestra apreciacin, desde la apertura de la cavidad endodntica, para la gran mayora de las necropulpectomas, debe
realizarse todo el procedimiento sin la aplicacin previa de anestesia, pues nos permite efectuar la terapia de manera
asintomtica, con la ventaja que a la vez el paciente se encuentra plenamente consciente y perceptible de las ms mnimas
sensaciones, lo que le alertar para regresar con su odontlogo y as tratar el cuadro sintomtico oportunamente.

Sobreinstrumentacin

Etiologa
Se trata de otra de las causas, que con ms frecuencia ocasionan exacerbaciones transteraputicas y que lastimosamente son
provocadas por el manejo irresponsable de quien no tiene las elementales condiciones tico profesionales.
Tanto durante el abordaje de la pulpa vital o la necrtica, la sobre extensin
de los instrumentos ms all del espacio endodntico, irritar enormemente al
tejido conectivo periapical, hacindolo reaccionar de manera violenta,
activando o intensificando (exacerbando), al proceso inflamatorio. En la pulpa
vital, los instrumentos laceran al tejido periapical. En la pulpa necrtica,
impulsan hacia l, material contaminado, infectando un espacio que debe y
luchar por mantenerse estril, asptico.
En ambos casos ocasionar con gran probabilidad, procesos inflamatorios -
dolorosos intensos del peripice, y en el complejo necrtico (pulpar) reactivo
(periapical): respuesta intensa hstica de espacios profundos (celulitis), fiebre,
trismus, mal estado general (de severo a grave).

Diagnstico
La manifestacin semiolgica es inmediata posterior (horas), a la
sobreinstrumentacin. El dolor intenso aparece primero por lo regular. La
tumefaccin extraoral, difusa, fiebre y dems complicaciones serias, aparecen
despus y siempre sobrevienen de un estado necrtico pulpar.
Radiogrficamente en este suceso proveniente de la sobreinstrumentacin en
pulpa vital, no hay evidencia de datos periapicales. Por el contrario, siempre se
podrn apreciar signos radiogrficos (radiolucidez), de intensidad variable
como consecuencia del proceso necrtico previo.
Prevencin
El conocimiento y manejo cuidadoso del espacio pulpar, as como de los
instrumentos y su aplicacin, disminuirn el riesgo de provocar este tipo de
reacciones en los tejidos involucrados. Finalmente, debemos vigilar la evolucin
del proceso establecido para canalizarlo de inmediato al servicio de urgencias
en caso de su agravamiento.

Subinstrumentacin

Etiologa Subinstrumentacin
Trtese durante la bio o necropulpectoma, la causa principal
para este procedimiento errneo es el proceder irresponsable
en cuanto al manejo de los instrumentos intraconducto. La
instrumentacin corta, deficiente del tejido vital, ocasionar
un despulpamiento incompleto y la permanencia al interior
del conducto de residuos pulpares que aceleran un proceso
inflamatorio, degenerarn y se infectarn.
En la necrosis pulpar, el tejido ya infectado tambin persistir
y ser fuente inagotable de reaccin y lesin periapical.

En pulpa vital En pulpa necrtica

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Diagnstico
Dolor punzante, agudo, a manera de descarga elctrica, el
paciente refiere a la intencin de llevar una instrumentacin
no controlada en la Biopulpectoma. Durante la
necropulpectoma por lo regular no se presenta dolor, este se
manifestar debido a la exacerbacin periapical.

Prevencin
De igual manera, el conocimiento bsico respecto de la anatoma del espacio endodntico, sobre la fisiologa y fisiopatologa del
complejo pulpoperiapical, del tipo, caractersticas y cinemtica de trabajo de los instrumentos, la vigilancia radiogrfica de los
mismos, ayudarn a evitar este mal proceder.

Perforaciones, debilitamientos, fisuras y falsas vas

Etiologa
Las perforaciones provocadas a travs del cuerpo
radicular hacia el espacio del ligamento periodontal
lateral o apical, son ocasionadas generalmente, por
la aplicacin irresponsablemente descuidada de la
instrumentacin por el operador, que desconoce
tanto las bases anatmicas del espacio endodntico,
como respecto al tipo, indicaciones y caractersticas
de uso del instrumental endodntico especfico.

Los daos se presentan desde la apertura cameral, cuando el fresado

descontrolado hacia un espacio desconocido y / o de dimensiones reducidas,
rompe la estructura dentaria. Igualmente el desgaste excesivo, ya sea con
instrumentos rotatorios o limas, en ocasiones debilita en extremo las paredes
radiculares estableciendo una comunicacin entre el endodonto y el
periodonto.
Del mismo modo, el trabajo indebido de limas rgidas, de gran dimetro al
interior del conducto, provoca la formacin de falsas vas (figs. F) o
perforaciones (figs. G), al no respetar el espacio de conductos curvos.
Las perforaciones, debilitamientos o fisuras, promueven la irritacin por
laceracin o salida de irrigantes hacia el tejido periodontal, en la Perforacin

Biopulpectoma. Durante la necropulpectoma, provocan la contaminacin y

reaccin inflamatoria por impulsin de material infectado hacia ese entorno.
Finalmente la formacin de escalones, permite el estancamiento de tejido
necrtico o en vas de infectarse, lo que determinar un foco irritante hacia el
tejido conectivo perifrico.

Diagnstico
Ante la aparicin de dolor de moderado a severo, posterior a la sesin de
instrumentacin, y el hallazgo de exudacin sangunea durante la Debilitamiento y fisura

biopulpectoma o sanguino purulenta, durante la necropulpectoma (en las

puntas de papel), a la reapertura del espacio, deber hacer sospechar de la
probabilidad de algn tipo de estas complicaciones.

Prevencin
Conocimiento bsico y la eleccin correcta del tipo de instrumentos, as como
el precurvado de las limas conforme el aspecto anatmico radiogrfico lo
sugiere.
La prevencin especfica debe venir del mismo tratante, en cuanto est
facultado realmente en el manejo adecuado de los conceptos bsicos de la
anatoma dental y del sistema de conductos radiculares, as como de los
procedimientos teraputicos endodnticos.
La eleccin correcta del diente candidato, favorecer la decisin del dentista de
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prctica general para tratar casos complicados que en el mejor de los casos, Falsa va (escalones)

debieran ser canalizados al especialista.

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 Precurvatura de instrumentos

Perforacin

Uso de material o instrumental intraconducto contaminado

Etiologa
Este proceder irresponsable y reprochable a todas luces, inclusive, puede pasar desapercibido por el operador, al suponer
que determinado material o instrumental utilizable, cuenta con las condiciones de asepsia totales, lo que ocasionar irritacin,
reaccin y / o exacerbacin de procesos inflamatorio dolorosos preexistentes.

Como ejemplo de lo anterior, tenemos al uso de material e instrumental

intraconducto inmediatamente al sacarlo de su envase (que por lo regular no est
esterilizado, o al contacto con el ambiente pierde tal condicin), como son: limas
endodnticas, fresas rotatorias, puntas de gutapercha o de papel absorbente.
Otra fuente de contaminacin (inclusive contaminacin cruzada), como es sabido, es
la limpieza y / o esterilizacin deficientes del instrumental a utilizar. Tambin el uso
de auxiliares de medicin como anillos o reglas milimetradas, o de agujas, jeringas o
esponjas portalimas utilizadas para varios pacientes.

Diagnstico
La respuesta suele ser inmediata durante el transteraputico y se comprueba a la
referencia dolorosa de moderada a intensa y a la presencia de actividad exudativa
(sangre y / o pus) al interior del espacio endodntico.
Radiografa: No hay evidencia inmediata en peripices intactos o se puede apreciar
aumento de lesiones periapicales preexistentes.

Prevencin
La recomendacin bsica ser; siempre respetar las condiciones de limpieza, asepsia
y esterilizacin obligatorias del material e instrumental a utilizar.

Uso de sustancias irritantes al interior del espacio endodntico y tejidos periapicales por irrigacin inapropiada
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Etiologa
Bsicamente se trata tambin de errores provocados durante una aplicacin o irrigacin no consciente ni cuidadosa de
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sustancias irritantes como el alcohol, Hipoclorito de sodio, los compuestos fenlicos (p.ej. formocresol), que agreden
directamente a los tejidos dentinario, pulpar o periapical.
El efecto se acrecienta al tratar dientes con
formacin radicular incompleta y en los que el
pice y su conducto se mantienen abiertos,
permitiendo con facilidad la salida de lquido
irrigante.

Diagnstico
Al tratar una pulpa vital con cantidades excesivas
de compuestos en extremo irritantes (como el
alcohol o formocresol), generalmente el paciente
se encuentra bajo anestesia y el dolor (intenso),
aparece en cuanto el efecto de la misma termina.

Por el contrario, la sobreextensin del agente irrigante hacia el espacio periapical,

causar dolor intenso inmediato, peor an, lesin por quemadura qumica, cuando
se trata de Hipoclorito de sodio (an bajo anestesia), con reaccin severa del tejido
conectivo circundante, incluso edema de espacios profundos cervico faciales,
fiebre y mal estado general.
Radiogrficamente no hay evidencia perceptible ante este suceso.

Prevencin
Solamente mediante el conocimiento de las condiciones anatmico fisiolgicas y
fisiopatolgicas, as como de las caractersticas, indicaciones y contraindicaciones
de las diversas alternativas de irrigacin, evitar el clnico este tipo de verdaderas
agresiones.
La irrigacin no debe considerarse un procedimiento nico o por separado.
Siempre habr de contemplarla junto a la aspiracin, de tal manera que esta etapa
Lesin por quemadura qumica
se efecte con absoluta responsabilidad y conocimiento de causa efecto.
Deber plantearse un procedimiento o sistema de irrigacin - aspiracin que
permita la impulsin constante y regular del agente irrigante, as como de su
recoleccin visible. Por ejemplo, el uso irregular de diferentes tamaos de jeringas
y / o agujas, es factor de sobreirrigacin o subirrigacin.
Durante la irrigacin aspiracin, el clnico ha de depositar lentamente y a
profundidad (con agujas apropiadas) la solucin irrigante, pero al mismo tiempo
observar la salida y recoleccin (mediante cnula especial), del lquido circulante.
Desafortunadamente, an se sigue sugiriendo irresponsablemente el relleno de
cartuchos anestsicos con Hipoclorito de sodio, lo que contina ocasionando por
equivocacin, la infiltracin del irrigante en lugar del anestsico, causando la grave
quemadura qumica. TAL PRCTICA TIENE QUE SER ERRADICADA
DEFINITIVAMENTE.

Irrigacin aspiracin
Aguja metlica suave y flexible para irrigar, succionar, secar. Endo-Eze

Traumatismo u oclusin traumtica sobre el diente en tratamiento

Etiologa
Tanto el trauma como tal (golpe), o la presin generada por cualquier restauracin temporal en sobreoclusin, hacia el diente en
tratamiento endodntico (principalmente necropulpectoma), son factores causantes de exacerbacin inflamatoria dolorosa.
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Del mismo modo, la impulsin (accidental o por descuido), de tejido necrtico hacia el espacio periapical, ocasiona su reaccin
violenta; hinchando al tejido ligamentario periapical del diente, lo que le elevar de su plano de oclusin y le someter al
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trauma (si existe antagonista), activando lo que podemos llamar: exacerbacin cclica.
Tambin resulta frecuente, que el despulpamiento durante la biopulpectoma por desgarre o seccin de la coalescencia entre los
entornos pulpar y el periapical, provoque reaccin inflamatoria exudativa dolorosa, semejante al absceso periapical y generando
el mismo fenmeno traumtico.

Diagnstico
El dolor se presenta casi de inmediato a la sesin recin concluida, descrito por el paciente de elevada intensidad, plenamente
localizado y al mnimo contacto o presin masticatoria.
Radiogrficamente no se distinguen cambios estructurales periapicales.

Prevencin
Inmediatamente posterior a la apertura inicial del espacio endodntico necrtico, est obligada la neutralizacin qumica
corono apical del tejido infectado y as disminuir al mximo el riesgo de irritacin bacteriana periapical.
Es recomendable al trmino de la sesin inicial, eliminar discretamente el contacto oclusal con el diente antagonista, a fin de
compensar la posible extrusin, por la tambin probable reaccin inflamatoria periapical y ligamentaria.

Fractura de instrumentos hacia el espacio endodntico o periapical

Etiologa
Este evento puede presentarse en dos ambientes distintos, de lo que depender la posible evolucin de cada caso; pulpa vital o
pulpa necrtica.
La fractura de los instrumentos por s misma, no es causal de dolor, este se presentar de acuerdo a diversas condicionantes:
1. Estado previo del ambiente pulpar y / o periapical.
El pronstico es totalmente diferente cuando el suceso se ha presentado en un
espacio vital que en otro necrtico; lgicamente favorable en el primer caso y
de reservado a malo para el segundo.
2. Ubicacin del instrumento fracturado.
Si el instrumento retenido se localiza plenamente en el espacio endodntico,
por lo general entre los tercios medio y apical (sin involucrar al peripice), el
pronstico es mejor que en el caso contrario, pues siendo as irritar
permanentemente al tejido conectivo periapical, activando su consecuente
reaccin de cuerpo extrao.
3. Efectividad de la limpieza y desinfeccin previa a la ruptura.
En cuanto la ruptura del instrumento se haya verificado posterior a la limpieza y
desinfeccin de la totalidad del espacio endodntico radicular, las
probabilidades de xito aumentan considerablemente.
4. Instrumental esterilizado o contaminado.
La forma ms comn de contaminacin del instrumental, se da durante su
manipulacin o al suponer la esterilidad del mismo al retirarlo de su envoltura o
empaque y utilizarlo sin previa esterilizacin.

Diagnstico
Es posible percatarse de la fractura de la punta del instrumento, en cuanto se tiene por hbito revisar la medicin de los
instrumentos sistemticamente. Por lo comn, el hallazgo se verifica en la imagen radiogrfica transoperatoria o a la vigilancia y
medicin directa de los instrumentos, antes y despus de su uso. La manifestacin dolorosa intensa se manifiesta regularmente,
cuando el tejido necrtico persistente, estimula negativamente al peripice circundante o cuando este espacio estril es
agredido e irritado directamente por el fragmento fracturado, contaminado y que se encuentra atrapado entre el pice radicular
y el propio espacio periapical.

Prevencin
Como si se tratase de una mxima religiosa, la prevencin de este tipo de complicaciones, exige por parte del operador un
minucioso examen de conciencia; antes, durante y despus del operatorio, que ubique al clnico en cuanto a sus propias
condiciones de capacidad, calidad de sus procedimientos e instrumentos, as como de su responsabilidad tica profesional.
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Es importante comentar que existen tres principales causas por las que un instrumento estar propenso a la fractura y son las
siguientes:
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I. Uso excesivo de instrumentos (en desgate). Debido a esta razn, es
aconsejable utilizar por una sola vez los instrumentos de pequeo
s
dimetro (limas N 0.06, 0.08, 0.10, 0.15) y un uso no mayor a 3 o 4
s
ocasiones, aquellos instrumentos de dimetro intermedio (limas N .
0.20, 0.25, 0.30). Adems, es necesario acostumbrar una inspeccin
amplificada, mediante un lente de aumento (lupa), a los instrumentos
durante su uso, as como la verificacin constante (medicin), de la
integridad en longitud de los mismos.

II. Trabajo inadecuado (descuidado), de los instrumentos en conductos atrsicos (estrechos), curvos y / o sin lubricacin previa.
Por ejemplo, El tiranervios o limas tipo H, sometidas a traccin o torsin excesivas. Nunca deber llevarse instrumento
alguno al conducto, sin antes haber irrigado el espacio endodntico, esto propone condiciones favorables para la fractura de
estos.

III. Aplicacin indebida de los instrumentos o del equipo complementario, conforme a sus especficas indicaciones de uso. Ser
obligatorio respetar la dinmica de trabajo que el diseador o fabricante expresa acerca de cada instrumento o equipo
complementario. Por ejemplo: resistencia a la torsin (torque) de las limas accionadas por motor.

Para la gran mayora de estos casos, debe intentarse siempre,

dar continuidad al procedimiento, tratando de sobrepasar al
fragmento retenido, auxilindole con limas de pequeo
dimetro y un agente quelante. Si se logra recuperar la
correcta conductometra, se proceder de la manera
convencional. Si el instrumento resultara impasable, el
espacio accesible deber tratarse bajo estas condiciones.
Difcil y raramente, el objeto podr ser removido.

EXACERBACIONES POSTERAPUTICAS

Subobturacin y Sobreobturacin

Etiologa
Nuevamente, en manos inexpertas y / o irresponsabilidad, con regularidad estas complicaciones se relacionan con
Subinstrumentacin o Sobreinstrumentacin y dos tipos de material pueden sobre extenderse ms all del espacio
endodntico, hacia el tejido periapical; el material de obturacin o el medio cementante, lo que comnmente provocar su
consecuente reaccin a cuerpo extrao.
La causa ms frecuente es el descuido del operador, al no establecer una relacin constante, coherente y los ms importante,
consciente, entre: instrumentos material de obturacin (estandarizacin) / espacio biolgico o necrobiolgico en
tratamiento/ y la instrumentacin.
Otra causa comn, de sobreobturacin que sucede durante
eventos necrticos, es el desplazamiento o ruptura de la
constriccin apical: C.D.C., como consecuencia de procesos de
resorcin de tejidos duros apicales (cemento y dentina
apicales) o por la falta de cierre apical en dientes inmaduros.
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pice inmaduro
Resorcin de tejidos duros apicales
Al no existir en estos una apropiada constriccin del espacio endodntico apical, tanto los instrumentos como el material
obturador, tienden a sobre extenderse durante la condensacin. Por ejemplo, est contraindicado para estos casos, la
obturacin con materiales termoplastificados o cualquier otro de aplicacin inyectable.
Adems gran parte de los orificios principales apicales de salida, tienen un dimetro
elptico, lo que implica falta de coincidencia y sellado hermtico para con el dimetro
circunferencial de una punta principal de obturacin.
Respecto a la Subobturacin (obturacin corta), siempre estar involucrada con una
instrumentacin deficiente, pobre, sin sentido ni bases de coherencia teraputica
(Subinstrumentacin), o ante la fractura de algn instrumento al interior del conducto.

Discrepancia diametral

Diagnstico
Estos conflictos se identifican casi siempre ante el anlisis radiogrfico. La manifestacin sintomtica no suele ser intensa ni
inmediata a menos que el procedimiento se haya efectuado ante un espacio endodntico contaminado, exacerbando al
proceso inflamatorio doloroso periapical. El dolor entonces, suele ser severo, intolerante, localizado, principalmente al contacto
mnimo. Por consecuencia lgica, aqu, est totalmente contraindicada la prueba de percusin.

Prevencin
El diagnstico previo de las condiciones pulpar y de los
tejidos duros apicales, favorecer que el trabajo
mecnico y el sellado posterior, se ubiquen
exclusivamente, hacia el propio espacio endodntico.
Resulta imprescindible por parte del clnico responsable,
conocer las relaciones precisas anatmicas y patolgico
estructurales con los procedimientos de acceso -
conformacin (instrumentacin) y obturacin del
espacio endodntico.
Relaciones precisas
Para los casos de sobre extensin solamente de material cementante, el pronstico es favorable. Por el contrario, si el material
de obturacin (gutapercha o resina), se extruy, el pronstico no es muy prometedor.
No obstante, ha resultado frecuente encontrarnos con hallazgos radiogrficos que muestran casos de sobreobturaciones o
subobturaciones (inclusive aberrantes), que se han mantenido a travs del tiempo; asintomticos y sin evidencia de lesin
periapical.
Suponemos que en estos casos, la excelente biocompatibilidad que ofrece la gutapercha, pero principalmente la preservacin
del espacio asptico, durante la Biopulpectoma o, ante la impecable limpieza y desinfeccin, en la Necropulpectoma,
promueven las condiciones apropiadas para el mantenimiento en salud o la reparacin del tejido periapical involucrado.
Cabe aqu recordar aquella mxima premisa populachera endodntica, que a la letra reza as: En endodoncia, es ms
importante: lo que se saca, que lo que se mete.

Subobturacin Sobreobturacin

Obturacin en una sola cita (Bio o Necropulpectoma).

Etiologa
Durante la biopulpectoma, el factor principal de irritacin es el despulpamiento, ya sea este por fragmentacin (con limas) o por
estiramiento (con tiranervios). Cualquiera de estas dos tcnicas generan en el tejido conectivo periapical la activacin
consecuente del proceso inflamatorio probablemente doloroso. La obturacin en la cita inicial, favorecer el incremento de la
presin intraperiapical por accin acumulativa de lquidos en esta zona.
No obstante, al tratarse de una herida asptica, los propios mecanismos reguladores del tejido conectivo, favorecern la
reabsorcin de tal contenido, vas vascular venosa y linftica, promoviendo la reparacin, cicatrizacin y asintomatologa
esperada.
Por el contrario, al pretender concluir el tratamiento de la pulpa necrtica en una sola cita, las probabilidades de fracaso (me
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atrevo a asegurar), son del 100%. Al reconsiderar el carcter tubular de la dentina radicular y su invasin bacteriana, es de
sentido comn pronosticar la complejidad que exige este espacio para alcanzar en el su total desinfeccin, ms an al tratar
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dientes multirradiculares.
Lamentablemente es frecuente todava la prctica deshonesta y desleal de seudoprofesionistas que enmascaran las reacciones
lgicamente violentas del entorno periapical, mediante una indiscriminada y abusiva prescripcin de antimicrobianos, hecho que
aletarga - inclusive hasta por meses la exacerbacin inflamatoria dolorosa.

Diagnstico
En el pos obturacin del diente vital, el dolor se manifiesta pocas horas despus y este suele ser de moderado a leve o en
ocasiones intenso, pero que cede con el apoyo de analgesia leve o por s mismo, gradualmente en el transcurso de las primeras
24 a 48 horas.
Contrariamente, el dolor proveniente al sellado inmediato del espacio necrtico, suele resultar de severa intensidad y con alta
probabilidad de expresarse de inmediato reaccin de tipo abscedada edematosa facial: celulitis.

Prevencin
El conocimiento de la etiopatogenia, de las respuestas inflamatorias pulpoperiapicales, encausar al clnico de sano juicio a
plantear sus procedimientos teraputicos, con base a tales fundamentos, para as determinar el momento conveniente del
sellado final del espacio endodntico en tratamiento, de tal manera que en ese preciso momento, el tejido periapical se
encuentre; asptico o en proceso de franca recuperacin.
Tal confirmacin es posible reconocer durante el transoperatorio, mediante la inspeccin rutinaria del espacio endodntico con
puntas de papel absorbente estriles. La presencia o ausencia de datos especficos (signos y / o sntomas), como son: dolor, olor,
sangrado y exudacin, orientarn el curso evolutivo y teraputico a seguir.

Diente tratado no restaurado.

Etiologa
Exposicin prolongada hacia el medio bucal, del espacio endodntico obturado, con el consecuente reblandecimiento del medio
cementante, prdida de su capacidad de sellado y microfiltracin bacteriana.

Diagnstico
El paciente refiere sintomatologa diversa, que puede variar desde la percepcin de sensacin de plenitud u opresin, hasta dolor
a la presin de leve a intenso, este ltimo, como consecuencia de un proceso abscedado, ya sea Absceso Periapical Doloroso
(Absceso Apical Agudo) o Absceso Recidivante (Absceso Apical Crnico).
Radiogrficamente se aprecia la ausencia o deficiencia de sellado corono radicular y una radiografa comparativa muestra
cambios estructurales evidentes entre el pre y el posoperatorio.
Para determinar el momento en que una obturacin ha dejado de ofrecer condiciones de seguridad, habr de considerar una
serie de variables, de las cuales refiero algunas de ellas:
1. Tiempo transcurrido desde la obturacin.
2. Condicin patgena previa.
3. Material de obturacin utilizado.
4. Material de cementado utilizado.
5. Amplitud y calidad de la instrumentacin.
6. Calidad del sellado tridimensional.
7. Signos radiogrficos anteriores al retratamiento.

Prevencin
Resulta con cierta frecuencia la peticin del paciente para la rehabilitacin de su diente tratado hace mucho tiempo (inclusive
aos). Indicacin precisa de restauracin no posterior a 1 o 2 meses pos obturacin; previo sellado temporal, o el
retratamiento para casos de ms de 3 meses posteriores a obturacin sin sellado alguno.

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