Protocolo Patologia Mamaria Benigna

Protocolo Patologa Mamaria Benigna | 2014
Protocolo
Patologa Mamaria
Benigna
Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 1

Protocolo Clnico (PC)

Patologa mamaria benigna
2014
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Ministerio de salud y proteccin social

Ministerio de Salud y Proteccin Social Instituto Nacional de Cancerologa ESE
ISBN:
Bogot, Colombia
Diciembre de 2014
Este documento se ha elaborado en el marco del convenio interadministrativo 550 del

2013 sostenido entre el Ministerio de Salud y Proteccin Social y el Instituto Nacional de
Cancerologa ESE.
Financiacin: Ministerio de Salud y proteccin social CONVENIO 550 del 2013.
Independencia Editorial: El contenido del presente protocolo fue desarrollado con total
independencia editorial del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Este documento debe citarse: Ministerio de Salud y Proteccin Social, Instituto Nacional
de Cancerologa ESE Protocolo clnico: Patologa mamaria benigna. Colombia 2014.

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

Direccin General de Aseguramiento, Riesgos Profesionales y Pensiones
www.minsalud.gov.co
Direccin: Carrera 13 # 32-76 Bogot, D.C.
PBX (57-1) 3305000 Fax: (57-1) 3305050
Lnea Gratuita de Atencin al usuario: Desde Bogot (57-1) 3305000 ext. 3380/81
Desde otras ciudades del pas 01 8000 95 25 25, opciones 1-1opciones 1-1
Correo electrnico de atencin al ciudadano: atencionalciudadano@minsalud.gov.co

Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral
13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD
INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos propiedad intelectual
sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la
presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos sern de
COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el
clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

Ministerio de Salud y Proteccin Social
Alejandro Gaviria Uribe

Ministro de Salud y Proteccin Social
Fernando Ruiz Gmez

Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
Norman Julio Muoz Muoz

Viceministro de Proteccin Social
Gerardo Burgos Bernal

Secretario general
Jos Luis Ortiz Hoyos

Jefe de la Oficina de Calidad

Protocolo
Patologa mamaria
benigna
Grupo rea
Seno y tejidos blandos

Ministerio de salud y proteccin social

PRLOGO
El cncer en general es un reto especial para los equipos de cuidado de la salud
contemporneos. El aumento de la expectativa de vida as como el desarrollo de nuevas
tecnologas en el tratamiento de esta enfermedad, han hecho que en muchos casos las
patologas malignas se conviertan en enfermedades crnicas lo que hace que su manejo
sea an ms complejo, teniendo en cuenta no slo la etapa de la enfermedad en que se
encuentra el paciente, sino tambin sus necesidades, deseos e interaccin con su medio
ambiente.
Los aspectos anteriores hacen que dentro de la medicina moderna varios paradigmas
hayan cambiado drsticamente. Es importante lograr en el manejo del cncer y las
patologas relacionadas, una atencin centrada en el paciente y en sus necesidades, y
sustentada por un equipo de trabajo que de manera transdisciplinaria y eficiente logre el
resultado ms ptimo posible.
Los protocolos clnicos son una herramienta necesaria dentro de este contexto. Permiten
a las instituciones de salud prestar un servicio a cada paciente de una manera
estandarizada, de acuerdo con la mejor evidencia cientfica disponible, contribuyendo a
alcanzar altos estndares de calidad y apoyando una experiencia institucional que pueda
generar conocimiento a travs de investigacin clnica, adems de un aprovechamiento
ptimo del recurso econmico disponible.
Estos protocolos son el resultado de un trabajo en equipo. El desafo consiste en

coordinar el trabajo para lograr un buen resultado de salud en todos los pacientes,
adems de ser un documento referente para la docencia y la investigacin clnica.
Jess Acosta
Gineclogo Onclogo
Subdireccin de atencin mdica
Abril 10 2014 Bogot- Colombia

AUTORES_______________________
Miembros del Grupo Desarrollador del Protocolo
Grupo expertos clnicos
Sandra Esperanza Daz Casas
Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos
Servicio de seno y tejidos blandos
sdiazcasas@yahoo.com
Oscar Armando Garca Angulo

osaga72@hotmail.com
Javier ngel Aristizbal

jangel@cancer.gov.co
Grupo expertos metodolgicos

Juan Camilo Fuentes Pachn
Mdico cirujano
MSc. Salud y Seguridad en el Trabajo
Grupo Protocolos
jcfuentes@cancer.gov.co
Milady Johanna Garca Prez
Psicloga
Grupo Protocolos
mgarciap@cancer.gov.co
John E. Feliciano-Alfonso
Mdico Cirujano
MSc. Epidemiologia Clnica
Especialista en Estadstica
Grupo Protocolos
jefeliciano@cancer.gov.co
Carolina Sandoval salinas

Bacteriologa
Especialista en Epidemiologa
Instituto para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud - IECAS
carolina.sandoval.salinas@gmail.com

Revisores externos
Nombre
Especialidad
Correo
Declaracin de conflictos de inters

La declaracin de conflictos de inters se realiz por el Grupo Desarrollador del protocolo
al inicio del proceso. Ninguno de los participantes en la elaboracin de este protocolo
declar tener conflictos de inters.

Patologa mamaria benigna
Justificacin

Alcance y Objetivos
Poblacin diana
Glosario
Metodologa
Epidemiologia
Aspectos clnicos
Diagramas de flujo
Referencias

1. Justificacin
La patologa mamaria es un motivo de consulta frecuente en la poblacin femenina,
siendo en su gran mayora por enfermedad benigna. Debido al poco conocimiento
impartido en los programas de pregrado y posgrado respecto a este tema, un alto
porcentaje de pacientes con dicha patologa son remitidas de manera innecesaria a los
servicios de mastologa, generando problemas de oportunidad para las pacientes con
cncer de mama o patologa mamaria benigna que s requieren valoracin por un
especialista. Este protocolo busca brindar a los profesionales de la salud una herramienta
bsica y til, que oriente el manejo de las pacientes con patologa mamaria benigna, con
base en la mejor evidencia disponible, con el propsito de mejorar los resultados en salud
de esta poblacin, y de evitar remisiones innecesarias a los servicios especializados.
2. Alcance y Objetivos
Alcance
Este documento aborda el diagnstico de las pacientes con sntomas o signos mamarios,
incluyendo elementos bsicos de tamizacin y deteccin temprana de cncer de mama; y
el tratamiento de las pacientes con patologa mamaria benigna. No se incluye en este
protocolo el diagnstico definitivo de pacientes con sospecha de cncer o el tratamiento
de pacientes con dicha patologa.
Objetivo general
Estandarizar el abordaje diagnstico y teraputico de la patologa mamaria benigna.
Objetivos especficos
1. Describir los conceptos bsicos y las recomendaciones sobre deteccin temprana
y tamizacin para cncer de mama en Colombia.
2. Presentar el abordaje diagnstico de las pacientes con signos clnicos de patologa
mamaria (masa o ndulo, nodularidad asimtrica, telorrea, cambios cutneos y
mastalgia).
3. Presentar los conocimientos bsicos para el tratamiento de pacientes con patologa
mamaria benigna.
4. Determinar los criterios de remisin a ciruga de mama.
3. Poblacin diana y usuarios del protocolo

Poblacin diana
Pacientes con sntomas o signos mamarios, y pacientes con diagnstico de enfermedad
mamaria benigna. No estn incluidas pacientes con diagnstico de cncer de mama.
Usuarios del protocolo

Mdicos generales, mdicos familiares, gineclogos, cirujanos generales, profesionales en
enfermera y otros especialistas involucrados en la atencin de pacientes de sexo
femenino.

4. Siglas y Glosario
Tabla 1. Sigas y Glosario
BIRADS Breast Imaging Reporting and Data System
RR Riesgo relativo
ECM Examen clnico de la mama
AINE Antiinflamatorio no esteroideo
ECO Ecografa de la mama
Biopsia trucut Biopsia por puncin con aguja de corte (aguja gruesa)
Suros - Mammotome Sistemas de biopsia de mama asistida por vaco y guiada por imgenes
5. Mtodos
El desarrollo de este protocolo clnico se bas en la metodologa descrita en el
documento: Protocolos clnicos institucionales de atencin en cncer: Manual
metodolgico, 2013. Grupo de investigaciones clnicas. INC disponible en sitio web del
Instituto Nacional de Cancerologa, seccin guas y protocolos.
6. Epidemiologa
La patologa mamaria benigna constituye un grupo de entidades cuya incidencia es difcil
estimar, a pesar de lo cual se ha observado que su frecuencia es mayor que la del cncer
de mama (1). Dentro de este grupo de patologas se incluyen tumores benignos de la
mama (proliferativos y no proliferativos), hipersensibilidad mamaria (mastalgia), y
procesos inflamatorios e infecciones (mastitis), los cuales se han reportado como la causa
del 51.6 % de las cirugas de mama (2).
Se estima que ms de la mitad de las mujeres mayores de 20 aos desarrollarn alguna

forma de patologa benigna de la mama (2). A pesar de no ser frecuente, algunas de estas
patologas se relacionan con procesos malignos, tales como las lesiones proliferativas de
la glndula mamaria (2). Se ha reportado que el 3.2 % de las lesiones mamarias con
biopsia con hallazgos compatibles con benignidad, progresan a cncer de mama (3).
La mastalgia es el sntoma ms comn reportado por las pacientes quienes consultan a

clnicas de mama y es de origen benigno en el 90 % de los casos (1). Se considera que
hasta un 70% de las mujeres en pases occidentales y un 5% en pases orientales, han
sufrido este sntoma en algn momento de su vida (4).
La mastitis en una condicin benigna que afecta del 1 al 24 % de las mujeres en periodo
de lactancia, en quienes se presentan abscesos como complicacin en el 5 al 7% de los
casos (1).
La telorrea o descarga del pezn, es una condicin de alta frecuencia, comprendida dentro
de la patologa mamaria benigna. Se ha reportado que hasta el 80% de las mujeres han
experimentado telorrea al menos una vez en su etapa reproductiva, y sta puede ser de
origen maligno en un 15 % de los casos (5).

Los tumores benignos de mama ms frecuentes son los fibroadenomas y los quistes
mamarios. Los fibroadenomas son frecuentes en mujeres entre 20 y 40 aos de edad, y
puede aparecer durante el embarazo. Este tipo de tumor es el diagnstico ms frecuente
en las mujeres menores de 35 aos con masas mamarias (2).
7. Aspectos clnicos
7.1 Deteccin temprana y tamizacin para cncer de mama en Colombia

Es importante tener claros algunos conceptos sobre tamizacin y deteccin temprana que
sern expuestos a continuacin.
La deteccin temprana es la respuesta adecuada de los mdicos o profesionales de la

salud a los sntomas que refiere la paciente, o a los signos clnicos identificados en el
examen clnico de la mama (ECM)(6, 7).
La tamizacin es la aplicacin de una prueba a individuos asintomticos que tengan

mayor probabilidad de adquirir una enfermedad. Debe tener especficamente definida la
poblacin objeto y debe utilizar una prueba con adecuadas sensibilidad y especificidad.
Adems de esto, un programa de tamizacin debe asegurar el diagnstico y tratamiento
de los individuos con lesiones que resulten sospechosas.
Se pueden establecer programas de deteccin temprana sin tamizacin basados en la

educacin oportuna y apropiada de la poblacin y de los profesionales de la salud, con el
fin de identificar signos y sntomas de alerta que permitan diagnosticar la enfermedad en
sus primeras etapas, es decir, identificar el cncer de mama en un punto de su fase clnica
sintomtica cuando pueda ser intervenido con medidas o tcnicas que logren su mximo
nivel de eficacia, efectividad y beneficios posibles en conjuncin con un menor impacto
fsico deletreo y una mayor eficiencia del proceso diagnstico y teraputico (7).
La gua de atencin integral de cncer de mama 2013 (8) estableci las siguientes
recomendaciones para deteccin temprana y tamizacin en Colombia:
Deteccin temprana sin tamizacin para mujeres sintomticas independientemente de

la edad, lo que significa que toda mujer con sntomas mamarios o signos clnicos
identificados por el mdico al ECM, sin importar la edad, debe tener acceso a todas las
pruebas diagnsticas que requiera (mamografa diagnstica, ecografa mamaria,
biopsia, etc).
El autoexamen no se recomienda como prueba nica de tamizacin, se debe
promocionar como una forma de autoconocimiento y cuidado personal de las mamas.
Examen clnico de la mama (ECM) anual a partir de los 40 aos.
Tamizacin organizada con mamografa de dos proyecciones cada 2 aos entre los 50
y 69 aos.

El 80% de las pacientes con cncer de mama no tienen factores de riesgo conocidos, sin
embargo, es importante conocer los factores ms frecuentes para poder recomendar a las
mujeres evitar aquellos que son modificables. La Tabla 1 muestra los factores de riesgo
para cncer de mama (9).
Tabla 1. Factores de riesgo para cncer de mama

Factor de riesgo Riesgo relativo
Mutacin BRCA1 o BRCA2 10.0-32.0
Historia familiar de cncer (Sin mutacin conocida)
Un familiar en primer grado 1.5-2.0
Dos familiares en primer grado 3.0
Tres o ms familiares en primer grado 4.0
Un familiar en segundo grado 1.2-1.5
Radiacin teraputica del trax a una edad menor de 30 aos 7.0-17.0
Factores Hormonales
Paridad tarda (edad mayor a 30 aos) o nuliparidad 1.2-1.7
Menarqua temprana (edad menor a 12 aos) o menopausia tarda (edad mayor a 55 1.2-1.3
aos)
Terapia combinada de reemplazo hormonal (para 10 o ms aos) 1.5
Obesidad en la posmenopausia 1.2-1.9
Consumo de alcohol (2 bebidas al da comparado con no bebedoras) 1.2
Tabaquismo antes del primer nacido vivo 1.2
Estilo de vida sedentario 1.1-1.8
Raza blanca 1.1-1.5
Densidad de la mama ( muy densa versus principalmente grasa) 5.0
Hiperplasia ductal o lobular atpica, o carcinoma in situ en un biopsia previa 4.0
La historia familiar hace referencia a cncer de mama o de ovario. El riesgo vara con la edad de la paciente y la de la familiar o
familiares afectadas. Mujeres con muy alto riesgo pueden requerir tamizacin adicional y ms temprana.
Mujeres menores a 30 aos de edad que hayan recibido radiacin teraputica en el trax requieren tamizacin adicional y ms
temprana.
Fuente: Clinical practice Breast-Cancer Screening. Warner E. New England Journal of Medicine. 2011. Disponible en
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1101540
Pruebas diagnsticas y de tamizacin
Autoexamen: Es una prueba de tamizacin que no disminuye la mortalidad en cncer de

mama. Es la forma como las mujeres conocen sus mamas y ante cualquier anormalidad
que sea detectada, deben de manera inmediata consultar al servicio mdico. Se debe
realizar en las mujeres premenopasicas ocho das despus del periodo menstrual y en
las posmenopasicas el mismo da de cada mes. En la figura 1 se presenta la tcnica del
autoexamen.

Figura 1. Instrucciones para practicar correctamente el autoexamen de seno
Paso 1:
Colquese frente a un espejo, observe y
revise ambos senos en busca de hoyuelos,
desviaciones del pezn o descamacin de la
piel, especialmente en la areola.
Paso 2:
Mirando fijamente el espejo, coloque las manos
detrs de la cabeza y mantenindola fija,
presione los codos hacia adelante, observando
si hay hundimientos en la piel, el pezn o
abultamientos.
Paso 3:
Con el mismo fin, coloque las manos sobre
las caderas y haga presin firmemente hacia
abajo, inclinndose levemente hacia el
espejo impulsando los codos y los hombros
hacia adelante.

Paso 4:
Levante el brazo izquierdo por detrs de la
cabeza con el codo en alto y con la mano
derecha examine su mama izquierda.
Inspeccione de manera cuidadosa
deslizando en forma circular los tres dedos
intermedios de la mano alrededor del seno,
comenzando en la periferia de la parte
superior izquierda hasta llegar al pezn.
Ponga especial cuidado en el rea de la
mama que se encuentra entre el pezn y la
axila.
Realice el mismo procedimiento en el seno derecho, ahora examinndose con la mano

izquierda. Este paso puede realizarse acostada, ya que el tejido se extiende y facilita la
palpacin o en la ducha porque los dedos con el jabn se resbalan ms fcilmente.
Paso 5:
Es importante que la mujer est atenta a
sus senos y si observa un signo de alarma
como secrecin espontnea amarillenta o
sanguinolenta, no inducida; acuda de
inmediato al especialista.
Paso 6:
Los mdicos recomiendan, adems, realizar

el paso nmero 4 acostada boca arriba con
una almohada o toalla doblada debajo del
hombro. Levante el brazo y colquelo sobre
la cabeza.

Esta posicin distribuye el tejido mamario uniformemente sobre la regin central y

permite entrever mejor las lesiones tumorales pequeas. Con la mano derecha palpa el
seno izquierdo. Como se indic en el paso 4, lo mismo con el seno derecho.
Fuente: Conozca los seis pasos para realizar correctamente el autoexamen de seno. Profamilia. 2013. Disponible en
http://www.profamilia.org.co/index.php?option=com_content&view=article&id=252:autoexamen-de-seno..
Examen clnico de la mama (ECM): Se debe realizar una vez al ao como parte del examen
clnico general a toda mujer asintomtica o sintomtica mayor de 40 aos y a toda
paciente que consulte por sntomas mamarios sin importar la edad. Tiene una
sensibilidad de 54% y una especificidad de 94% (10).
Los principios bsicos del ECM son (11):
Comparar los hallazgos entre las dos mamas de una misma mujer.
La glndula mamaria no es lisa, es nodular.
Cada mujer es nica.
Tener muy en cuenta los lmites mamarios: superior: clavcula; medial: esternn;
lateral: lnea axilar media; e inferior: pliegue inframamario.
Rige el concepto de simetra.
Se compone de dos partes: inspeccin y palpacin.
Los componentes de un adecuado examen de la mama son:
Inspeccin: Es esttica y dinmica. Se realiza descubriendo a la paciente desde la cintura

hacia arriba, de frente al examinador, inicialmente con las manos en la cintura y luego
detrs de la cabeza. Se observan los siguientes aspectos:
Simetra de las glndulas mamarias en cuanto a tamao y forma.

Inversiones del pezn.
Masas o bultos.
Retracciones de la piel o del pezn.
reas de hundimiento o abultamiento.
Palpacin: Se realiza inicialmente con la paciente sentada frente al examinador y con las
manos detrs de la cabeza. La palpacin debe hacerse con las yemas de los dedos ndice,
corazn y anular (Dedos 2, 3 y 4). Cada rea se palpa haciendo tres crculos pequeos a
diferente profundidad, inicialmente superficial para buscar posibles lesiones adyacentes a
la piel, luego intermedia y por ltimo profunda para hallar lesiones cercanas al msculo
pectoral mayor (ver Figura 2).

Figura 2. Palpacin de la mama
Fuente: Manual para la deteccin temprana del cncer de mama. INC. 2010.
Mamografa: Es una radiografa de las glndulas mamarias en la que se toman distintas

proyecciones; las ms comunes son crneo-caudal y oblicua. Es importante diferenciar
entre una mamografa diagnstica y una mamografa de tamizacin. La mamografa
diagnstica se debe ordenar a pacientes mayores de 35 aos con hallazgos positivos al
ECM, en quienes tiene una sensibilidad de 82 a 94% y una especificidad de 55 a 84%,
cuando existe masa palpable (12).
Las indicaciones de mamografa diagnstica son:
1. Masa palpable en paciente mayor de 35 aos.

2. Nodularidad asimtrica palpable en paciente mayor de 35 aos.
3. Telorrea espontnea, persistente y reproducible en paciente mayor de 35 aos.
4. Cambios cutneos sospechosos de malignidad en paciente mayor de 35 aos.

A diferencia de la mamografa diagnstica, la mamografa de tamizacin est indicada

nicamente en mujeres asintomticas en el marco de un programa de tamizacin. Para el
caso de Colombia, se debe realizar cada 2 aos en mujeres entre los 50 y 69 aos. Si la
mujer tiene una expectativa de vida superior a 10 aos, se debe continuar realizando con
el mismo intervalo de tiempo despus de los 70 aos (8).
El resultado de la mamografa se debe informar de acuerdo al sistema BIRADS (Breast

Imaging Reporting and Data System)(13). De acuerdo con los estndares del BIRADS, el
informe de una mamografa debe contemplar lo siguiente (14):
Datos de identificacin de la paciente.

Indicacin de la mamografa.
Descripcin: distribucin, simetra y composicin.
Descripcin del hallazgo significativo: ndulo, calcificaciones, distorsin de la
arquitectura y casos especiales.
Comparacin con estudios previos.
Categorizacin BIRADS.
Recomendacin.
Tabla 2. Clasificacin BIRADS

Categora Denominacin Conducta
BIRADS O Estudio incompleto Requiere estudios adicionales
BIRADS 1 Mamografa normal Continuar esquema de tamizaje
BIRADS 2 Hallazgos benignos Continuar esquema de tamizaje
BIRADS 3 Hallazgos probablemente benignos. Control a los 6 meses
Malignidad <2%
BIRADS 4 A Baja a moderada sospecha 2 - 10% Diagnstico histolgico (biopsia)
BIRADS 4 B Moderada sospecha 11-40% Diagnstico histolgico (biopsia)
BIRADS 4 C Moderada-alta sospecha 41-94% Diagnstico histolgico (biopsia)
BIRADS 5 Altamente sugestivo de malignidad Diagnstico histolgico (biopsia)
>95%
BIRADS 6 Malignidad conocida Tratamiento del cncer
Fuente: ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System, Reston VA, 2013.
Ecografa mamaria: Su utilidad principal radica en establecer la diferencia entre lesiones

slidas y qusticas, palpables y no palpables, dado que la mamografa no puede hacerlo.
Debido a la baja sensibilidad de la mamografa en mujeres jvenes o con mamas densas, la
ecografa es una tcnica esencial para el diagnstico y seguimiento de los tumores
benignos de la mama. El informe ecogrfico se rige, al igual que la mamografa, por la
clasificacin de BIRADS (Tabla 3) (15).
Las indicaciones de ecografa son las siguientes:
1. Masa palpable en una paciente de cualquier edad.

2. Ndulos vistos en mamografa para definir si son slidos o qusticos.

3. Asimetra focal o reas de distorsin de la arquitectura (BIRADS 3) en la

mamografa.
4. Nodularidad asimtrica identificada al ECM en una paciente de cualquier edad.
5. Seguimiento de quiste complicado cada 6 meses por 18 meses si hay estabilidad de
la lesin.
6. Telorrea espontnea, persistente y reproducible en una paciente de cualquier
edad.
7. Cambios cutneos sospechosos en una paciente de cualquier edad.
8. Mama densa (BIRADS 0).
Resonancia magntica nuclear de mama: Es una modalidad de imagen indicada en el

tamizaje de mujeres de alto riesgo (mutaciones BRCA 1 y 2). Es til tambin en la
evaluacin de pacientes con implantes mamarios para descartar ruptura intracapsular de
los mismos; en pacientes con masas palpables que tengan mamografa reportada Birads 0
por mamas densas y ecografa normal; por ltimo, en pacientes con cncer de mama en
las que se desea valorar la extensin de la enfermedad (12, 15).
Aspiracin con aguja fina (ACAF): Es una biopsia sencilla que se utiliza para el diagnstico
de quistes complejos sin masa slida y para masas slidas palpables muy sugestivas de
ser benignas. Tiene un porcentaje de falsos negativos entre 1-35% para lesiones palpables
y de ms de 68% para las no palpables (12).
Biopsia con aguja trucut: Es un tipo de biopsia con baja morbilidad que se utiliza para el
diagnstico de lesiones slidas palpables o no palpables. En el caso de las lesiones
palpables mayores de 2cm debe ser realizada por el cirujano de mama, y en las no
palpables o menores de este tamao, se debe ordenar guiada por ecografa para ser
tomada por el radilogo.
Biopsia por estereotaxia, suros o mammotome: Estos tipos de biopsia se realizan con aguja
trucut utilizando como gua la imagen mamogrfica, ya que est indicada en lesiones
sospechosas que se ven nicamente en mamografa (microcalcificaciones, reas de
asimetra, ndulos, reas de distorsin de la arquitectura, etc).
7.2 Clasificacin histolgica de las lesiones mamarias

A pesar de ocupar un porcentaje relativamente pequeo de la superficie corporal, la
glndula mamaria es uno de los rganos con mayor espectro de diagnsticos patolgicos
descritos. El conocimiento de las lesiones histolgicas ms frecuentes ayuda al clnico a
entender los reportes patolgicos y a establecer una adecuada correlacin entre los
hallazgos clnicos, imaginolgicos y patolgicos, lo cual es esencial para ofrecer
recomendaciones apropiadas y orientar las conductas teraputicas a seguir.
Microscpicamente, la glndula mamaria normal est constituida por un sistema de

canalculos y lobulillos incluidos en un estroma de tejido conectivo que contiene vasos
linfticos y sanguneos. Tanto el componente epitelial como el componente estromal son
sensibles a cambios hormonales que producen los cambios tpicos del desarrollo mamario
durante la adolescencia, los cambios cclicos de la mujer adulta, la hipertrofia mamaria
asociada al embarazo y la lactancia, y finalmente, los cambios degenerativos asociados a la

menopausia (16).
De acuerdo con origen histolgico, los tumores benignos de la mama se clasifican en

tumores fibroepiteliales, epiteliales, mioepiteliales, mesenquimales y en tumores del
pezn (Tabla 3).
Tabla 3. Clasificacin histolgica de los tumores benignos de la mama

Fibroadenoma
Tumor phyllodes (benigno, borderline, maligno)
Tumores fibroepiteliales
Hamartoma mamario (adenofibrolipoma)
Mioepiteliosis intraductal / periductal
Lesiones mioepiteliales Adenosis adenomioepitelial

Adenomioepitelioma benigno
Papiloma central (papiloma solitario)
Papiloma perifrico (papilomatosis multiple,
Neoplasias papilares intraductales papilomatosis juvenil)
Papiloma atpico
Adenosis esclerosante
Adenosis apocrina
Adenosis de ductos romos
Tumores epiteliales Adenosis microglandular
Proliferaciones epiteliales
Adenoma tubular
benignas
Adenoma de la lactancia
Adenoma apocrino
Adenoma pleomorfico
Adenoma ductal
Cicatrices radiales/lesiones
esclerosantes complejas
Hemangioma
Angiomatosis (angioma difuso)
Tumores vasculares benignos
Hemangiopericitoma
Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa
Lipomas Angiolipoma
Tumores mesenquimales
Neurofibroma
Tumores de estirpe neural
Schawannoma (neurilenoma)
Leiomiomas
Miofibroblastomas
Tumores de clulas granulares
Tumores del pezn Adenoma del pezn
Fuente: OMS-IARC, LYON, 2002. F. Tavasoli - P. Devilee,

Adicionalmente, las lesiones mamarias benignas pueden ser clasificadas en tres grupos
principales en relacin con el riego de desarrollar cncer de mama: lesiones no
proliferativas, lesiones proliferativas sin atipia y lesiones proliferativas con atipia. Si bien
esta diferenciacin suele basarse en criterios patolgicos de proliferacin celular y la
presencia de atipia (17), su importancia clnica radica en el riesgo asociado de cncer de
mama en cada grupo. Las lesiones benignas no proliferativas de la mama no incrementan
el riesgo de cncer mamario o lo incrementan de forma muy leve, mientras que las
lesiones proliferativas benignas sin atipia tienen un incremento moderado en el riesgo y
las lesiones con atipia se asocian con un riesgo (18, 19) (Tabla 4).
Tabla 4. Clasificacin de Dupont & Page

Enfermedades no proliferativas Enfermedades proliferativas Enfermedades proliferativas
sin atipia con atipia
RR 1 (No riesgo de cncer) RR 1.5 2 RR 4.5 5
Metaplasia apocrina Papiloma intraductal Hiperplasia ductal atipica
Quistes Hiperplasia moderada Hiperplasia lobulillar atipica
Ectasia ductal Hiperplasia ductal florida de tipo
usual
Fibroadenoma Cicatriz radial
Hiperplasia epitelial leve Adenosis esclerosante
Fuente: Dupont & Page N Engl J Med. 1985
7.3 Condiciones patolgicas ms frecuentemente encontradas en patologa mamaria
Quistes simples
Son masas ovoides o redondeadas con lquido en su interior y que son formadas en la
unin ducto-lobulillar. Pueden presentarse como masa palpable o como un hallazgo
incidental en una ecografa o en una mamografa. Son comunes en mujeres entre 35 y 50
aos y no incrementan el riesgo de cncer de mama.
Fibroadenoma
El fibroadenoma hace parte de los tumores bifsicos, tumores que reciben su nombre
debido a que poseen un componente tanto epitelial como estromal. El otro tumor
perteneciente a este grupo es el tumor phillodes. El fibroadenoma es el tumor ms
frecuentemente visto en adolescentes y mujeres adultas, aunque pueden ocurrir a
cualquier edad (16).
En su gran mayora son pequeos, no palpables y asintomticos. Los casos sintomticos

se caracterizan por presentarse como una masa firme, dolorosa o no dolorosa y bien
definida. En 15% de los casos puede haber fibroadenomas mltiples. El fibroadenoma
simple no est relacionado con cncer de mama (16). Solo los fibroadenomas complejos
(definidos como aquellos con quistes mayores de 3 mm, con adenosis esclerosante,
calcificaciones epiteliales o con cambios apocrinos papilares) tienen un mayor riesgo de
cancer de mama, con un RR entre 2 a 4 (16, 19, 20).
En general no requieren un tratamiento especfico, pero en los siguientes casos deben ser
llevados a reseccin quirrgica: sintomticos, tamao mayor a 5cm, cuando la biopsia

muestra atipias o fibroadenoma complejo, cuando se presentan en pacientes mayores de

40 aos y cuando aumentan de tamao entre un control y otro (16).
Necrosis grasa
La necrosis grasa se presenta como una masa indolora de localizacin superficial en
pacientes con antecedentes quirrgicos o traumticos sobre la glndula mamaria. Debido
a su dureza, clnicamente puede simular un carcinoma. Patolgicamente hay fenmenos
de fibrosis, histiocitos multinucleados y depsitos de hemosiderina. Cuando se tiene el
diagnstico exacto no requiere de tratamiento especfico, excepto cuando hay una duda
persistente de carcinoma o se producen sntomas (16).
Metaplasia apocrina
Las glndulas apocrinas estn normalmente presentes en la piel de la ingle, la axila y la
regin anorrectal, pero no son un constituyente de la anatoma microscpica normal de la
glndula mamaria. Sin embargo, cualquier lesin proliferativa benigna de la mama puede
contener algunas clulas con caractersticas citolgicas que son prcticamente
indistinguibles de las clulas de una glndula apocrina normal y de all su nombre de
metaplasia apocrina. Su presentacin ms frecuente es como parte de la patologa qustica
simple de la mama (16). No se asocian con cncer de mama y su manejo depende de la
entidad benigna de la mama con la cual se encuentre relacionada.
Hiperplasia ductal de tipo usual

Se trata de una proliferacin celular epitelial dentro de la luz de un conducto sin lesiones
atpicas visibles. Microscpicamente se observa como un incremento en el nmero de
clulas epiteliales dentro del conducto(17). De acuerdo al nmero de capas epiteliales se
puede dividir en (16):
Hiperplasia leve: se observan de dos a cuatro capas epiteliales.

Hiperplasia moderada: se observan cuatro o ms capas epiteliales.
Hiperplasia florida: la proliferacin epitelial llena casi completamente la luz del
conducto dejando pequeas espacios libres asimtricos.
La hiperplasia leve no representa incremento en el riesgo de cncer de mama. La

hiperplasia moderada y florida se asocia con un riesgo de cncer de mama 1.5 a 2 veces
mayor.
Papiloma
Son tumores benignos que surgen del epitelio de los conductos mamarios. Ocurren ms
frecuentemente dentro o en el interior de los conductos lactferos terminales en la parte
central de la mama detrs del complejo pezn areola. En esta localizacin suelen ser
nicos (75% de las veces) y se conocen como papilomas intra-ductales, pero puedan
presentarse como lesiones papilares mltiples, ubicados principalmente en localizaciones
perifricas en cualquier cuadrante de la mama. El sntoma principal o caracterstico es
una secrecin verdosa o sanguinolenta por el pezn. Ocasionalmente pueden presentarse
como una masa de localizacin retro-areolar o perifrica. Generalmente son resecados
como parte de una reseccin de conductos terminales en cuyo caso no requieren

tratamiento adicional (16). Cuando la biopsia trucut reporta papiloma, no hay atipia
celular y la correlacin clnica e imaginolgica es satisfactoria, no es necesaria la reseccin
quirrgica (20).
El papiloma intraductal nico puede incrementar el riesgo de cncer de mama hasta un

RR de 2, en tanto que los papilomas mltiples pueden incrementar el riesgo de 3 a 7
veces, especialmente si se asocia con atipia (20).
Hamartoma
Es un tumor benigno de la mama, se presenta con una masa bien definida desde el punto
de vista clnico e imaginolgico. Est compuesto por ductos, lobulos, estroma fibroso y
tejido adiposo en diferentes proporciones. El hamartoma es usualmente asintomtico y la
mayora ocurre en mujeres por encima de los 35 aos.
Lesiones esclerosantes complejas

Estas son lesiones proliferativas que se caracterizan por una apariencia estrellada o
espiculada en la mamografa, por lo cual pueden ser confundidas con un proceso maligno.
Dado que aparecer como hallazgos incidentales, no son detectables al examen clnico (16).
De acuerdo al rea que ocupan, pueden ser nombradas como cicatrices radiadas o
lesiones esclerosantes complejas (16). Las cicatrices radiales (radial scar) suelen ser
menores de 10mm mientras que las lesiones esclerosantes complejas suelen ser mayores
de 10mm (20).
Adenosis esclerosante
Es una lesin caracterizada por un aumento en el nmero de acinos en el lbulo mamario,
los cuales se encuentran distorsionados y comprimidos en su porcin central por un
estroma denso. La adenosis esclerosante puede presentarse como una anormalidad
mamogrfica (microcalcificaciones, asimetra o reas de distorsin de la arquitectura, etc)
o como una masa. Por tanto son lesiones simuladoras de cncer (20).
Hiperplasia atpica
Incluye tanto la hiperplasia lobulillar atpica como la hiperplasia ductal atpica.
Usualmente es un hallazgo incidental en una mamografa de tamizacin y su diagnstico
es netamente histolgico. Se caracteriza por la proliferacin de clulas epiteliales con
ncleos redondeados atpicos dentro del conducto involucrado. Estas lesiones son
asociadas con un elevado riesgo de cncer de mama (de 3,7 hasta 5,3 veces). El riesgo
aplica tanto a cncer de mama ipsilateral como contralateral (17).
7.4 Manejo de lesiones atpicas o papilares en biopsias trucut

Si el reporte patolgico de una biopsia trucut muestra lesiones con atipias, lesiones
papilares, una lesin esclerosante compleja o cicatriz radiada, es recomendable realizar la
reseccin quirrgica completa de la lesin, debido al alto riesgo (30 - 60%) de que dentro
de la misma lesin ya se encuentre una lesin maligna establecida (17).

7.5 Abordaje diagnstico y teraputico de los signos clnicos en patologa mamaria: masa
y nodularidad asimtrica (Flujogramas 2, 3, 4 y 7)
Los ndulos mamarios son masas palpables y corresponden a los hallazgos de mayor
importancia en el ECM. Las caractersticas clnicas que se deben evaluar ante la presencia
de un ndulo mamario palpable son: forma, bordes, tamao, localizacin y consistencia.
Ante la presencia de una masa palpable se debe solicitar mamografa diagnstica y
ecografa en las pacientes mayores de 35 aos, y en las menores de esta edad ecografa
mamaria. Las masas se clasifican en qusticas y slidas. A su vez, los quistes se clasifican
en simples, complicados y complejos.
Quistes simples
Son espacios rellenos por fluido que se originan en la unidad ducto-lobulillar terminal o
en un ducto obstruido (bombitas llenas de agua). Son en su mayora mltiples y
bilaterales y se presentan generalmente en mujeres mayores de 30 aos. La gran mayora
no son palpables, y los palpables son masas de bordes bien definidos, blandas, dolorosas o
no dolorosas. Ecogrficamente se observan como masas anecoicas, de forma redondeada
y con reforzamiento snico posterior. Se clasifican como BIRADS 2.
Los quistes asintomticos no requieren ningn tratamiento. Los quistes a tensin

(dolorosos) o los macro quistes (> 5 cm) se pueden drenar por puncin para aliviar el
dolor. En los casos en los cuales, en el momento de la puncin, se obtiene material o
contenido hemtico no traumtico (no lesin de algn vaso sanguneo), o cuando el quiste
recurre en el mismo lugar ms de 2 veces, se debe remitir la paciente a ciruga de mama.
Quistes complicados
Son masas con las mismas caractersticas clnicas de los quistes simples, pero se
diferencian de stos porque en la ecografa se ven con un septo delgado o con ecos finos
flotantes en el interior y son catalogados como BIRADS 3. La conducta que se debe tomar
ante un quiste complicado es control con ecografa y ECM cada 6 meses hasta completar
18 meses de estabilidad de la lesin. Luego se contina con esquema de tamizaje de
acuerdo a la edad. Si el quiste cambia a complejo o aumenta de tamao, se debe solicitar
bacaf guiado por ecografa y/o remitir la paciente a ciruga de mama.
Quistes complejos
Son quistes que se suelen presentar, al igual que los dos previos, en pacientes mayores de
30 aos, y tienen el mismo comportamiento clnico. Ecogrficamente la imagen aneocoica
(liquida) se asocia con masa slida en su interior, septos gruesos o paredes gruesas. Es
catalogado como BIRADS 4 por lo cual siempre debe tener diagnstico histolgico
mediante biopsia con aguja trucut guiada por ecografa del componente slido en el
interior del quiste, o bacaf guiado por ecografa cuando no tiene componente slido en el
interior, es decir, en el caso de septos gruesos o paredes gruesas. Las pacientes con esta
patologa siempre deben ser remitidas a ciruga de mama.
Masas slidas
Clnicamente se presentan como lesiones medibles con bordes bien definidos (tumores
benignos) o mal definidos (cncer). Pueden ser dolorosas o no dolorosas, y de

consistencia blanda, semiblanda o dura. Ecogrficamente se caracterizan como una lesin

hipoecoica, identificable por ecografa en dos proyecciones a 90 grados; dentro de sus
caractersticas los bordes pueden ser: definidos, angulados, lisos, irregulares o regulares;
y su forma: lobulada, bilobulada o redondeada. Su clasificacin puede ser desde BIRADS 2
en el caso de los tumores benignos, hasta BIRADS 4 o 5 en el caso de patologa maligna.
Dentro de los tumores slidos ms frecuentes se encuentran: fibroadenoma, adenoma,
hamartoma y los tumores papilares (descritos previamente).
Nodularidad asimtrica
La asimetra mamaria es una nodularidad identificable localizada en algn cuadrante de
una sola mama, sin estar presente en la mama contralateral. Usualmente se localiza en los
cuadrantes supero externos. Este tipo de lesin siempre requiere estudios imaginolgicos.
En pacientes menores de 35 aos se debe ordenar ecografa y en las mayores de dicha
edad se requiere mamografa diagnstica ms ecografa mamaria. En muchas ocasiones se
relaciona con asimetras focales como hallazgo mamogrfico, y por lo tanto se clasifica
como BIRADS 3. En estos casos se debe solicitar cono de compresin y ecografa mamaria.
Si la asimetra persiste con el cono, y la ecografa es negativa, se requiere seguimiento
cada 6 meses por 18 meses; pero si la ecografa muestra ndulo slido BIRADS 3 se debe
ordenar biopsia trucut guiada por ecografa.
7.6 Abordaje diagnstico y teraputico de los signos clnicos en patologa mamaria:

Telorrea y cambios cutneos (Flujogramas 5, 6 y 7)
Telorrea
Se define como la salida de secrecin liquida a travs de los pezones y se clasifica en
fisiolgica y patolgica. En el pezn convergen los conductos galactforos en los que
drenan las clulas del tejido glandular mamario. Dentro de la anamnesis es importante
diferenciar si la telorrea es espontnea o se produce por expresin del pezn, si es o no
persistente y si se relaciona con masa o inversin del pezn. Se considera telorrea
fisiolgica si sta ocurre nicamente por la compresin externa del pezn (no
espontnea) y se considera patolgica si se produce fuera del periodo de lactancia, es
espontnea y persistente. La secrecin fisiolgica se caracteriza por ser de color
blanquecino, amarillento, verdoso o caf. Por el contrario, la secrecin patolgica suele
ser serosa, hialina, sanguinolenta o serohemtica.
Telorrea blanquecina: Si la secrecin es no espontnea (a la expresin del pezn), se

considera fisiolgica. En el caso de ser espontnea puede ser ocasionada por embarazo,
hiperprolactinema, hipotiroidismo y por algunos medicamentos que producen
estimulacin de los lactotropos o que inhiben la dopamina incluyendo fenotiacinas,
benzodiacepinas, haloperidol, metoclopramida, opiceos, algunos anticonceptivos orales,
entre otros.
Telorrea amarillenta, verdosa, caf espontnea o no espontnea (ectasia ductal): La ectasia ductal
es una patologa benigna consistente en la dilatacin de los conductos terminales desde
0,5 hasta 5mm. Usualmente son 3 o 4 ductos ectsicos.

Existen descritos cuatro mecanismos para el desarrollo de los ductos ectsicos:
1. El efecto hormonal al producir una relajacin de los elementos mioepiteliales de la

pared del ducto.
2. La obstruccin de los ductos por clulas epiteliales escamosas.
3. La inflamacin de origen bacteriano y autoinmune la cual produce destruccin de la
pared elstica del ducto.
4. Bloqueo linftico que ocasiona falla en la absorcin de las secreciones ductales.
5. Otra causa importante de la ectasia ductal es el tabaquismo.
Las principales complicaciones de la ectasia ductal son absceso, fistula y mastitis

periductal. Las pacientes con este tipo de telorrea deben tener una ecografa mamaria y
en las mayores de 35 aos se debe adicionar una mamografa diagnstica. Las pacientes
con ectasia ductal complicada deben ser valoradas por ciruga de mama ya que tienen
indicacin de reseccin de conductos terminales.
Telorrea sospechosa: hialina, hemtica, serohemtica, serosa unilateral, espontnea o persistente:

Este tipo de telorrea est relacionada con tumores papilares, los cuales pueden ir desde
una lesin benigna como el papiloma intraductal, hasta un cncer en el caso del carcinoma
papilar. Por lo anterior, las pacientes con telorrea de dichas caractersticas deben siempre
ser remitidos a ciruga de mama sin importar el resultado de los exmenes paraclnicos.
Cambios cutneos
Dentro de los cambios cutneos se encuentran el eczema, la infeccin local, el edema y la
ulceracin de la piel.
Eczema: Los eczemas areolares suelen ser producidos por procesos dermatologicos que
pueden comprometer tanto la areola como el pezn o nicamente la areola, y con el
tratamiento adecuado deben desaparecer en un tiempo corto (15 das).
El tratamiento del eczema areolar incluye:
Tratamiento tpico con corticoide por 10 das.

Cambio del tipo de jabn que se utiliza.
Lavado manual del sostn con jabn de tocador sin mezclarlo con otras prendas.
Uso de sostn de algodn.
Si no mejora despus de 15 das, se debe remitir la paciente a ciruga de mama para
toma de biopsia con el fin de descartar enfermedad de Paget.
Infeccin local: el cuadro clnico se caracteriza por eritema, calor local y dolor en una parte
o en toda la glndula mamaria. Puede presentarse como celulitis o absceso. El tratamiento
debe hacerse con antibitico por 10 das, y en el caso de absceso, el drenaje del mismo
(percutneo o quirrgico). Si no hay mejora de los cambios inflamatorios a nivel local
despus del terminar el antibitico se debe remitir a ciruga de mama.

Otros: El edema es un signo clnico de cncer de mama localmente avanzado. Se presenta

por bloqueo linftico axilar o por compromiso tumoral de los linfticos de la dermis.
La ulceracin se define como una prdida de la solucin de continuidad en la piel y junto

con la retraccin de la piel o del complejo areola pezn, y la inversin de inicio reciente
del mismo, deben hacer sospechar al clnico la presencia de cncer de mama. Por lo tanto,
la conducta es solicitar paraclnicos y remitir la paciente a ciruga de mama de forma
prioritaria.
Puntos clave del abordaje diagnstico de las lesiones mamarias

1 Toda masa solida palpable, las no palpables catalogadas BIRADS 4 o 5, al igual que
las no palpables BIRADS 3 (de reciente aparicin o en pacientes mayores de 50 aos
o con factores de riesgo para cncer de mama) deben tener diagnstico histolgico.
2 Toda lesin palpable o no palpable catalogada BIRADS 4 o 5 (ndulo slido, quiste
complejo, microcalcificaciones sospechosas, reas de asimetra o distorsin de la
arquitectura, etc.) deben tener diagnstico histopatolgico mediante biopsia con
aguja trucut, y la paciente debe ser remitida a ciruga de mama.
3 Toda paciente con telorrea sospechosa: hemtica, serohemtica, serosa o hialina,
persistente y espontnea, debe remitirse a ciruga de mama con paraclnicos de
acuerdo a la edad.
4 Pacientes con reporte de mamografa BIRADS 3 por microcalcificaciones, asimetra
focal o ndulo con ecografa normal, deben tener seguimiento mamogrfico y ECM
cada 6 meses hasta completar 18 meses con la lesin estable, para luego continuar
tamizaje establecido de acuerdo a la edad.
Mastalgia
El dolor en las mamas (mastalgia o mastodinia) es el sntoma relacionado con la mama
ms frecuentemente referido en la consulta de cuidado primario (21). Se ha calculado que
el 50% al 70% de las mujeres padecen mastalgia en algn momento de su vida (22). La
importancia clnica de la mastalgia no solamente est relacionada con la intensidad del
dolor sino que puede generar una gran ansiedad en la paciente debido al temor de un
cncer mamario oculto. Sin embargo, el dolor mamario como sntoma aislado de cncer
mamario es muy infrecuente, visto en menos del 5% de los casos (23).
Clasificacin
Para su evaluacin y manejo, el dolor mamario puede ser dividido en tres grandes grupos,
como lo recomienda la Clnica de mastalgia de Cardiff: mastalgia cclica, mastalgia no
cclica y dolor en la pared del trax (dolor de origen osteomuscular) (23).
Mastalgia cclica: La mama normal sufre cambios cclicos fisiolgicos durante el ciclo
menstrual. Tres a siete das antes de cada menstruacin, la mujer experimenta una
sensacin de pesadez, discomfort y llenura en las mamas, junto con reas de nodularidad
dolorosa. Estos sntomas suelen mejorar con la llegada de la menstruacin. El dolor puede
afectar solo una o las dos mamas (22, 23).

El aumento de volumen mamario y un discomfort leve experimentado por la paciente que

dure tan solo uno a cuatro das durante la etapa premenstrual puede ser considerado
normal (24). Cuando estos sntomas son significativos (clasificados objetivamente como
ms de 4 en la escala anloga visual) o de larga duracin (ms de una semana), se
considera indicativo de mastalgia cclica. Por definicin, la mastalgia cclica ocurre en la
mujer premenopasica, principalmente durante la tercera y cuarta dcada de la vida (23).
La etiologa de la mastalgia cclica no ha sido bien entendida (4). Teniendo en cuenta su

asociacin con los ciclos menstruales se ha postulado un desequilibrio en la
concentracin de hormonas sexuales como factor determinante en su aparicin (23). Sin
embargo, la evaluacin de los niveles de estrgenos, progesterona o prolactina no han
mostrado alteraciones que puedan explicar de forma consistente su papel en esta entidad
(4).
Por otro lado, las pacientes con mastalgia muestran una asociacin significativa con
estados de depresin y con niveles elevados de ansiedad, aunque no es claro si estos
trastornos psicolgicos son causa o consecuencia de la mastalgia (4).
Mastalgia no cclica: La mastalgia no cclica no est relacionada con ciclo menstrual. Afecta a
mujeres tanto pre como postmenopusicas. El dolor puede ser constante o intermitente,
unilateral o bilateral y puede ser localizado en cualquier sitio de la mama (23).
La mastalgia no cclica es de origen variado aunque muchas veces su causa es

desconocida. Algunas lesiones asociadas a mastalgia incluyen trauma, necrosis grasa,
adenosis esclerosante, ectasia ductal, quistes rotos o de rpido crecimiento o mastitis
(23).
En la evaluacin de la mastalgia no cclica lo importante es identificar o descartar

cualquier entidad mamaria que requiera un manejo especfico. Para ello se utiliza la
clnica, la mamografa, el ultrasonido mamario y eventualmente una biopsia de acuerdo a
las recomendaciones sugeridas para cada una de las ayudas diagnsticas.
Dolor en la pared del trax mastalgia de origen osteomuscular: Las pacientes manifiestan el
sntoma de mastalgia pero luego de un examen clnico cuidadoso se revela que el origen
del dolor no se encuentra en la mama sino en los tejidos osteomusculares vecinos. Dentro
del diagnstico diferencial se incluye costocondritis (sndrome de Tietze), radiculopata
cervical, traumas costales (23), neuritis intercostal, espasmos musculares asociados o
dolor neuroptico posquirrgico (25).
El abordaje diagnstico de la mastalgia se muestra en la Tabla 5.
Tabla 5. Abordaje diagnstico de la mastalgia

Anamnesis
Es de mayor intensidad antes del periodo menstrual o no tiene
Relacin con el ciclo menstrual?
ninguna relacin con el mismo.
Asociacin con otros sntomas? Es de mayor intensidad antes del periodo menstrual o no tiene

Anamnesis
ninguna relacin con el mismo.
Se exacerba con el movimiento o ejercicio Aumento del dolor con la actividad fsica o con el levantamiento de
fsico? objetos pesados.
Relacin con causas mecnicas? Uso de sostenes ajustados o con varilla.
Tratamiento
La mayora de pacientes con mastalgia cclica pueden ser manejadas adecuadamente con
medidas sencillas y eventualmente medicacin analgsica de baja complejidad (20) (ver
Tabla 6).
Dada la asociacin descrita con ansiedad, son muy importantes en el manejo la

explicacin de la condicin clnica y el ofrecimiento de seguridad y tranquilidad de que el
dolor mamario no est relacionado con cncer. Un ensayo clnico encontr una tasa global
de xito de esta intervencin de hasta el 70% (4).
Un sostn mamario de soporte con buen ajuste es una medida efectiva que logra una
mejora del 75% al 85% de la mastalgia (4).
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son tiles para el manejo de la mastalgia

cclica, especficamente aquellos de mayor potencia como el diclofenac y el piroxicam.
Dados los menores efectos colaterales, se prefieren las presentaciones tpicas a las
presentaciones sistmicas (4, 11).
La linaza en la dieta, evaluada en un estudio en pacientes con mastalgia cclica de gran

intensidad, mostr mejores resultados que el placebo, por lo cual puede ser considerada
en el manejo de este tipo de mastalgia (4).
La evidencia de la efectividad de la cafena como agente causante de la mastalgia no es

clara, de tal forma que no es recomendable aconsejar la disminucin de la ingesta de
cafena solo con el propsito de disminuir el dolor mamario. Tampoco hay evidencia
suficiente que demuestre que la vitamina E sea mejor que el placebo en el tratamiento de
la mastalgia, por lo cual no debe ser recomendada como parte integral de la terapia (4,
20).
Hay evidencia insuficiente para recomendar el uso del aceite de primavera nocturna (del
ingls: Evening Primrose Oil o EPO) en el tratamiento del dolor mamario, aunque en
algunos casos puede considerarse su uso. Igualmente, la evidencia es contradictoria en
cuanto al efecto de la crema de progesterona tpica para el alivio de los sntomas (4).
No existe ninguna base racional para el uso de diurticos o restriccin de sodio en el

manejo de la mastalgia cclica (4).
El tamoxifeno a dosis de 10mg al da y el danazol a dosis de 200mg al da, han demostrado

ser efectivos en la mastalgia cclica, pero tienen efectos colaterales muy importantes. El
danazol est asociado con aumento de peso, alteraciones del ciclo menstrual, hirsutismo y
engrosamiento de la voz (4, 24). El tamoxifeno se asocia con efectos infrecuentes pero
significativos como oleadas de calor, secreciones vaginales, alopecia, fenmenos

tromboemblicos y cncer endometrial (21). Estos efectos adversos a corto y largo plazo
limitan la utilizacin de estos medicamentos como agentes de primera lnea (20). Por lo
tanto, deberan ser prescritos nicamente a pacientes con sntomas excepcionalmente
incapacitantes y persistentes, a la menor dosis posible y por el periodo ms corto (menos
de seis meses) (21).
El manejo sintomtico de la paciente con mastalgia no cclica que no tenga una causa
definida que requiera algn manejo especfico es similar al manejo de primera lnea de la
mastalgia cclica. Se debe ofrecer seguridad, explicacin y tranquilidad a la paciente.
Tambin se debe recomendar el uso de sostn mamario de soporte con buen ajuste y
AINE tpicos de acuerdo con la intensidad del dolor. Es recomendable una visita de
control al tercer mes para verificar que no aparezca algn otro sntoma o signo que
requiera mayor evaluacin.
El tratamiento de la mastalgia de origen osteomuscular se basa en la identificacin del

trastorno subyacente y su manejo especfico, que con frecuencia incluye medidas de
reposo, calor local, AINE y terapia fsica. Ocasionalmente se requiere el manejo del dolor
con medicaciones ms complejas como opioides o medicacin para dolor neuroptico.
Tabla 6. Tratamiento de la mastalgia

Hallazgo con resultados de paraclnicos Conducta
Paciente con mastalgia cclica o no cclica, ECM negativo y Tranquilizar a la paciente, explicarle que la mastalgia es
paraclnicos normales (en caso de haberlos solicitado) una condicin fisiolgica. Analgsicos, mejorar el soporte
de las mamas con el uso de un sostn adecuado. En
pacientes con nodularidad fisiolgica importante podra
considerarse el uso de EPO (evening primrose oil).
Paciente con masa o nodularidad asimtrica palpable y/o La conducta para este hallazgo debe seguirse de acuerdo a
hallazgos positivos en la mamografa y/o la ecografa los signos clnicos y /o resultados de paraclnicos (ver
flujogramas 2,3,4,5,6 y 7).
Paciente con ECM negativo, paraclnicos normales (en el Tranquilizar a la paciente y explicarle que la causa del
caso de haberlos solicitado) y mastalgia de origen dolor no est relacionada con sus mamas. Mejorar el
osteomuscular soporte de las mamas con el uso de un sostn adecuado,
cambios en el estilo de vida, analgsicos orales y tpicos.
7.7 Criterios de remisin y no remisin a ciruga de mama
Indicaciones de remisin a ciruga de mama
1. Pacientes con masa palpable o nodularidad asimtrica que no tenga

representacin en exmenes paraclnicos (BIRADS 1 o 2), que genere sospecha
clnica o duda diagnstica.

2. Biopsias mamarias que reporten cualquiera de los siguientes:
Lesin papilar.
Hiperplasia ductal o lobulillar con atipias.
Tumor bifsico no clasificado en la patologa.
Neoplasia lobulillar in situ.
Tumor Phillodes.
Fibroadenoma complejo o con atipias.
Carcinoma ductal in situ.
Carcinoma infiltrante de cualquier histologa.
Resultado de biopsia no conclusiva o cualquier diagnstico patolgico
que no conozca su significado clnico.
3. Mamografa de tamizacin o diagnstica y ecografa mamaria cuyo resultado sea:
Mamografa BIRADS 4 o 5.
Mamografia BIRADS 3 con masa palpable.
Ecografa con masa slida reportada como BIRADS 3, 4 o 5 y quiste
complejo (BIRADS 4).
4. Seguimiento de lesin mamogrfica (microcalcificaciones, ndulo o asimetra) o

ecogrfica (quiste complicado) BIRADS 3 que cambie en el control de 6 meses.
Indicaciones de NO remisin a ciruga de mama
1. Mastalgia.
2. Quistes simples (BIRADS 2).
3. Quistes complicados (BIRADS 3).
4. Mamografa de tamizacin reportada BIRADS 2 o 3 con ECM negativo y con
ecografa negativa.
5. Biopsia que reporte contenido de quiste, mastopata fibroquistica, fibroadenoma
sin atipia y que no sea complejo y sin indicacin de ciruga.

8. Diagramas de flujo
Flujograma 1. Abordaje inicial

Flujograma 2. Masa palpable 1

Flujograma 3. Masa palpable 2

Flujograma 4. Nodularidad asimtrica

Flujograma 5. Telorrea

Flujograma 6. Cambios cutneos

Flujograma 7. Hallazgos mamogrficos

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Protocolo Patologia Mamaria Benigna

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Protocolo Patologa Mamaria Benigna | 2014

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 1

Protocolo Clnico (PC)

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 2

Ministerio de Salud y Proteccin Social Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Este documento se ha elaborado en el marco del convenio interadministrativo 550 del

Financiacin: Ministerio de Salud y proteccin social CONVENIO 550 del 2013.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 3

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 4

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 5

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria Uribe

Fernando Ruiz Gmez

Norman Julio Muoz Muoz

Gerardo Burgos Bernal

Jos Luis Ortiz Hoyos

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 6

Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 7

Estos protocolos son el resultado de un trabajo en equipo. El desafo consiste en

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 8

Oscar Armando Garca Angulo

Javier ngel Aristizbal

Grupo expertos metodolgicos

Carolina Sandoval salinas

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 9

Declaracin de conflictos de inters

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 10

Patologa mamaria benigna

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 11

3. Poblacin diana y usuarios del protocolo

Usuarios del protocolo

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 12

Se estima que ms de la mitad de las mujeres mayores de 20 aos desarrollarn alguna

La mastalgia es el sntoma ms comn reportado por las pacientes quienes consultan a

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 13

7.1 Deteccin temprana y tamizacin para cncer de mama en Colombia

La deteccin temprana es la respuesta adecuada de los mdicos o profesionales de la

La tamizacin es la aplicacin de una prueba a individuos asintomticos que tengan

Se pueden establecer programas de deteccin temprana sin tamizacin basados en la

Deteccin temprana sin tamizacin para mujeres sintomticas independientemente de

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 14

Tabla 1. Factores de riesgo para cncer de mama

Pruebas diagnsticas y de tamizacin

Autoexamen: Es una prueba de tamizacin que no disminuye la mortalidad en cncer de

Instituto Nacional de Cancerologa ESE | 15

Figura 1. Instrucciones para practicar correctamente el autoexamen de seno

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Realice el mismo procedimiento en el seno derecho, ahora examinndose con la mano

Los mdicos recomiendan, adems, realizar

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Esta posicin distribuye el tejido mamario uniformemente sobre la regin central y

Los principios bsicos del ECM son (11):

Los componentes de un adecuado examen de la mama son:

Inspeccin: Es esttica y dinmica. Se realiza descubriendo a la paciente desde la cintura

Simetra de las glndulas mamarias en cuanto a tamao y forma.

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Figura 2. Palpacin de la mama

Mamografa: Es una radiografa de las glndulas mamarias en la que se toman distintas

Las indicaciones de mamografa diagnstica son:

1. Masa palpable en paciente mayor de 35 aos.

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A diferencia de la mamografa diagnstica, la mamografa de tamizacin est indicada