“ORIENTACION, CONSEJERIA Y TERAPIA FAMILIAR” ~ ALCANCES Y LIMITACIONES, AUTORES: DR. APOLINAR MEMBRILLO LUNA Medico Especialista en Medicina Familiar Profesor de Asignatura “A” Departamento de Medicina Familiar Facultad de Medicina, UNAM DRA. PAEZ DE LA CRUZ ALMA DELIA. Medica Especialista en Medicina Familiar DRA. PAREDES DELGADO MA. DE LOURDES Medica Especialista en Medicina Familiar DRA. SOLIS ZAMORA JULIETA. ~ Medica Especialista en Medicina Familiar DRA. VALDEZ ROMO MA. ISABEL Medica Especialista en Medicina Fami Enero 2005ORIENTACION FAMILIAR NIVELES DE ABORDAJE EN LA FAMILIA Un enfoque 0 modelo conceptual complementario para la mejor comprensién de los problemas del ser humano es el que entiende a la femilia como una entidad funcional, como un sistema que es intermediario entre la sociedad y el individuo. neste sentido se podria decir que el enfoque y el abordaje familiar puede ser aplicado 2 todos los problemas de salud, para poder lograr una comprensién mas amplia y completa, tanto del problema , como de los recursos y las posibilidades de abordaje y apoyo que pueden utlizarse para el manejo individual o familiar de cada caso. Desde este punto de vista las acciones que pueden llevarse a cabo con la familia como unidad de intervencion, corresponden a distintos niveles de atencién y que los podriamos englobar predorinantemente en los siguientes: 1. Actividades de promocién y educacion familiar. 2. Prevencién de problemas familiares a través de la orientacion 3. Toma de decisiones en el seno de la familia a través de la consejeria familiar. 4. Terapia Familiar propiamente dicha. ‘Como podemos ver, una familia puede ser atendida a diferentes niveles, segun sean sus recursos y necesidades, teniendo cada nivel, sus propios alcances, limitaciones y especificaciones*. Dentro de las actividades de promocién y educacién familiar, existe un nivel informativo en el cual se brinda informacion sobre el desarrollo de los hijos, sus necesidades y de los momentos de transicién del ciclo de vida familiar, asi como las estrategias de comunicacién y educativas de las actividades de los hijos, También es necesario informar a cerca de los padecimientos que afectan ‘al paciente identificado. Como lo mencionan Macias y Aviles, es este punto ‘nos referimos asl a las actividades educativas para la familia en cuanto al conccimiento de si mismo y de sus funciones, que les permitan con una adecuada informacion darse cuenta de sus posibilidades, responsabilidades y riesgos, constituyendo una labor de promocion de la salud mental y de ppromocién primaria espectfica’, Le actividad informativa no sirve como foro para vaciar experiencias, no es la oportunidad para culpabilizar por los errores cometidos, no es un refuerzo para la autoridad del medico, psicdlogo 0 de los padres, y tampoco es una plataforma para el profesional que la ejerce ni para evidenciar la ignorancia de los miembros de la familia. Un segundo nivel es el psicoeducativo, en el cual se trabaja en grupo, pues consideramos a la familia como un grupo social el cual recibe retroalimentacién e influencias necesarias para crear tuna imagen de si mismo como individuo © como familia. Considerando que cada grupo delega distintes. actividades y roles en sus miembros para conformar una jerarquia que le de una estructura de grupo. Este segundo nivel psicoeducativo pertenece a los principios basicos de la orientacién, pero muy estrecho, ya que no hay tanto espacio para situaciones 0 ejercicios especificos para las necesidades de cada familia, en este nivel se trabaja con varios grupos a la vez. En el segundo nivel de atencién se encuentra la Orientacién, en donde se trabaja de manera ‘exclusiva con cada familia en particular, reabordando temas como la comunicacién, los limites, los cambios de habito y se proporciona la informacién especifica que dichas familias requieren, por lo general va orentada a un objetivo muy espectfico.La crientacién también esta indicada para utiizaria de manera preventiva en las diferentes oblaciones de riesgo o pera familias con enfermos erénicos. De acuerdo a la Real Academia de la Lengua Espafiola, la ORIENTACION, se define o significa; dirigir 0 encaminar un determinado fenémeno hacia un fin determinado. Por otto lado, el concepto de FAMILIA, descrito por Lefiero en 1876 describe @ esta como n grupo primario institucionalizado en el cual existe un vinculo comun entre sus componentes, mediante el cual se comparten sentimientos, circunstancias y condiciones de vida, as{ como aspiraciones. Desde la perspectiva de los estudios sociolégicos, Goode (1986), define a la familia como el lugar donde el individu adquiere responsabilidades y garantiza su colaboracion material para el mantenimiento de la sociedad, (OWa de las caracteristicas de la familia, 6s su impacto en ia organizaci6n econdmica de la sociedad con la cual comparte una estructura semejante, ya que sus estrategias de vide se diferencian por la clase social y en definitiva se dirigen a garantizar la reproduccién material, social y psiquica del grupo social y la més de las veces reproducen normas de division sexual y generacional del trabajo (Montes de Oca, 1993), Un punto mas a tomar en cuenta en este estudio es la llamada Estructura Familiar, concepto que introduce al émbito de la terapia familiar Salvador Minuchin, considerandolo como el modo en que la familia se organiza en tomo los particulares modelos de interaccién que prevén alianzas Conflictos, involucramientos, distancias, cistinciones variables en diferentes subgrupos 0 subsistemas, y que con el tiempo terminan por volverse caracteristicas de esa familia, aun cuando en situaciones normales se hallen en evolucion dinamica. Minuchin menciona que la estructura familiar es el conjunto invisible de requerimientos funcionales {ue determinan el modo en el que interactdan los componentes de la familia. Una farrilia es un sistema que opera por modelos transaccionales, siendo estas transacciones repetidas, estableciendo modelos de cémo, cuando,y con quien estar en relacién, definiendo estos modelos @ la familia como un sistema (Onnis, 1880) Considerando los elementos anteriores podemos empezar a definir lo que es la ORIENTACION FAMILIAR; considerando @ esta como la accién preventiva, y el apoyo pre-terapéutico para la Fesolucién de los problemas familiares, incluyendo el asesoramiento y la derivacion especifica a otros especialistas, generaimente en casos particulares. Podemos considerarla como un servicio de ayuda a las familias, el cual sirve para mejorar las relaciones de convivencia entre los miembros que conforman la familia, asi como con su contexto Social, nos permite mejorar las relaciones conyugales, fiales y fraternales. La orientacién familiar supone apoyo, guia y contencién de problemas para poder afrontar: ‘% Las dificultades en el protagonismo que supone la toma de decisiones y su consecuente responsabilidad en el ambito fami ® Para responder positivamente las probleméticas conyugales y para afrontar los ‘momentos de crisis que se presentan en el sistema familiar. Desde una visién operative se puede entender “como el conjunto de técnicas, métodos, recursos y clementos encaminados a fotelecer las capacidades evidentes y latentes que tienen como objetivo el refuerzo de los vinculos que unen a los miembros de un sistema familiar, para que puedan alcanzar los objetives que tiene la familia como agente o insitucién educativa’ (Rios Gonzélez 1984)°, aSi tenemos en cuenta que la vida familiar se desarrolla en un proceso evolutivo y continuo, podemos entender a la Orientacién Familiar como el factor que estimula el crecimiento de todo el ‘grupo o sistema familiar a lo largo de todo su ciclo evolutivo® Este concepto de la Orientacion Familiar se desarrolla en el ambito de la consulta del medico familiar y se encuentra representado en el segundo nivel que Doherty describe de las intervenciones del medico familar. Teniendo en cuenta lo anterior, el Perfil Profesional del Orientador Familiar debe ser el de un individuo que posea une vocacién especial para intervenir en funcién del bien de la familia y de Prestar atencién activa. Es tan importante saber escuchar como saber interpretar el lenguaje no verbal, ya que a través de éste se manifiestan sentimientos ocultos que deben sser explorados. > Confrontar los sentimientos del usuario frente al proceso de consejeria familiar. Es necesario ayudar a la persona 2 sentirse tranquila con sus propios sentimientos; sin ‘embargo, se debe estar seguro del nivel de comprension que se tiene de sus palabras y verificar continuamente que dicha percepcién esté de acuerdo con lo expresado por el paciente. La confrontacién de los sentimientos en el paciente es bésica porque disminuye la ansiedad y permite tomar decisiones més seguras y permanentes, > Los sentimientos que con mas frecuencia manifiestan los pacientes sometidos al proceso de consejeria son la culpa, el temor, la ambivalencia y la Le CULPA es un sentimiento reafirmado socialmente por la pareja, la familia 0 la religion; éste debe resolverse desde el principio de la consejeria, ya que es la clave para la toma de una decision acertada, Los TEMORES estan asociadios casi siempre con los procedimientos clinicos y riesgos @ que debe someterse el paciente, de manera que deben ser identiicados y analizados con el in de reducirlos o-eliminarios. La AMBIVALENCIA tiene que ver con las emociones encontradas frente a la eleccién de soluciones, por tanto es necesario ayudar a considerar los pros y los contras de cada alternativa, antes de tomar la decision final. Manejar el sentimiento de ambivalencia puede requerir mucho tiempo de una sesion de consejeria, pero no debe apresurarse © precipitarse una decision, mejor debe considerarse la posibilidad de una nueva cita. La IRA es el sentimiento mas frecuente en la mujer ante la falta de compromise y apoyo por parte de su compafiero y la escasa responsabilidad y participacién con que enfrenta la problematica familiar. ‘Ademés de los sentimientos considerados anteriormente es conveniente explorar las posiciones frente @ los posibies cambios en la dinamica familiar. muerte de uno de los hijos, viudez, sseparacién, nuevo matrimonio. Dentro de las concepciones éticas que deben regir todo el programa de consejeria familiar y ef respeto por la dignidad humane, es basico que el consejero no manipule al paciente por causa de ignorancia, idiosincrasia o situaci6n de crisis, sepa aclarar las dudas y mites pero sin amenazar, ni asustar a las personas asegurandose siempre de que su interlocutor ha entendido bien el mensaje trasmitido. El consejero debe guardar un equilibrio frente @ sus propios valores y preferencias y evitar que estos interfieran en la toma de decision. Si al final de la consejeria persisten dudas o ambivelencas, el conssjera no dabe sentrse frustrado o con la sensacién de que perdié su tiempo Karl A, Slaikeu en su libro “Intervencién en crisis” propone a la consejeria como parte de lo que é! ‘maneja bajo el nombre de "Primeros Auyilios Psicologicos" y la incluye como “Intervencién de Primera Instancia’ ‘Seguin el "modelo basico de resolucién de problemas" de Slaikeu; la consejeria incluye cinco pasos: 41. Realizar un contacto psicolégico. 2. Analizar las dimensiones del problema, 3. Sondear posibles soluciones. 1314 4. Asistir en la ejecucion de pasos concretos. 5, Seguimiento para veriicar el progreso. La conducta del consejero y los objetivos que implica cada paso del modelo son los siguientes: 1, REALIZAR EL CONTACTO PSICOLOGICO: COMPORTAMIENTO DEL CONSEJERO: Invitar al paciente a actuar. = Escuchar los hechos y sentimientos. = Sinietizar/reflejar los hechos y sentimientos. ~ Efectia declaraciones empaticas. = Interés por comunicarse. + Tocarlabrazar de manera fisica + Dar ‘control calmante” a una situacién intensa. OBJETIVOS: = Que el paciente se sienta comprendido, aceptado y apoyado. ~ Reducir la intensidad del aturdimiento emocional = Reactivar las capacidades de resolucién de problemas. 2. ANALIZAR LAS DIMENSIONES DEL PROBLEMA COMPORTAMIENTO DEL CONSEJERO: = Indagar acerca de. Pasado inmediato: Incidente que precipité la crisis. Funcionamiento Conductual, Afectivo, Somético, Interpersonal y Cognoscitive (CASIC) previo ala crisis (fortalezas/debilidades). Presents Funcionamiento CASIC ahora (fortalezas/debilidades). Recursos personales (internos) Recursos sociales (extemos), mortalidad. Futuro inmediato: Decisiones inminentes (para ésta noche, fin de semana, los proximos jas/semanas) OBJETIVOS: = Orden juridico: 2) Necesidades inmediatas. b) Necesidades posteriores. 3. ANALIZAR POSIBLES SOLUCIONES. COMPORTAMIENTO DEL CONSEJERO: = Preguntar qué es lo que el paciente ha intentado hasta ahora. = Examinar qué es lo que el paciente puede/podria hacer ahora. = Proponer nuevas alterativas: Un nuevo comporiamiento del paciente, Redefinicién del problema. Asistencia externa (un tercero), Cambio ambiental.OBJETIVOS: = Identificar una o més soluciones para las necesidades inmediatas y posteriores. 4, ASISTIR EN LA EJECUCION DE ACCIONES CONCRETAS. COMPORTAMIENTO DEL CONSEJERO: - Sk 2) La mortalidad es beia. 5) La persona es capaz de actuar en su propio beneficio: ENTONCES: |ACTITUD FACILITADORA: “Hablamos” “Tu actias00" ‘Se hace un contrato para actuar_entre el consejero y el paciente Los rengos de accion van de escuchar de modo activo hast dar consejos, - St 2) La mortalidad es ata 5) La persona no es capaz de actuar en su propio benefico: ENTONCES: [AGTITUD DIRECTIVA: "Hablamos" "Yo puedo actuar en tu beneficio” El contrato para la accion puede incluir ala feria y otros Recursos comuntarios. Los rangos de accién van de fa moviizacién activa de recursos hasta el control dela situacién. OBJETIVOS: = Ejecutar soluciones inmediatas planteadas para satisfacer las necesidades inmediatas. 5. SEGUIMIENTO. COMPORTAMIENTO DEL CONSEJERO: = Asegurar la identificacién de informacién. = Examiner los posibles procedimientos para el seguimiento. = Establecer un convenio para recontactar. ‘OBJETIVOS: = Asegurarse de la retroalimentacién en las tres submetas de los primeros auxilios psicolégicos, ‘el apoyo recibido, reduccién de la mortalidad, culminacién del enlace con (otros) recursos. TERAPIA. Por movimiento la siguiente fase: ‘SOLUCIONES POSTERIORES: SI: a) Las necesidades inmediatas se satisfacen con las soluciones Inmediatas y la accién conereta que se tomo SI: b) Se realizé el enlace para las necesidades inmediatas, entonces PARAR. INO, regresarse al paso 2 (las dimensiones del problema) y CONTINUAR © Con los planteamientos presentados hasta aqui, cabe una pregunta reflexiva a manera de conelusién en relacién con la consejeria familia: Estdn los profesionales de la salud realizando una aceptable consej 1516 En nuestra opinién, la respuesta es NO; ni a nivel técnico, ni administrativo, En el abordaje técnico sélo se llega al nivel de la informacién, pero es importante aciarar que esta situacién se presenta no porque asi lo desee el personal médico. A muchos profesionales les queds la sensacién de que es imperfecta; algunas veces por las limitaciones personales, pero la mayoria de las veces porque se ha aprendido @ convivir con la norma administrativa, en la que el pardmetro del rendimiento sacrifica la calidad o en la que la actividad final, es decir, la elecci6n de una solucién errénea es la ‘que cuenta para el registro y no la actividad basica para el éxito y la calidad de este servicio que es la consejeria, Aeesio se agregan algunas limitaciones de orden técnico, como la falta de ayudas didécticas mas dinamicas, actuales y funcionales para favorecer la percepcién del usuario, como son los medios audiovisuales y modelos clinicos; ademas, hay que tener en cuenta que las plantas fisicas no Permiten tener privacidad y que los horarios asignados ala consejeria son minimos o inadecuados. Tampoco se puede dejar de lado las multiples difcultades que presentan los pacientes para su abordaje. Las limitantes culturales relacionadas con el atfabetismo, niveles de percepcion, la poca informacién 0 conocimiento previo sobre el tema dificutan aun mas el proceso de la consejeria, En este orden de ideas, que no son justficaciones @ lo que actualmente se esta haciendo, es rnecesario crear un nuevo esquema de la atencién en consejeria familar, el cual sea implementado dentro de la estructura del plan obligatorio del sector salud como un logro profesional para elevar ademas de la cobertura, la calidad de la atencién que también es un derecho bésico del paciente. La consejeria familiar es una practica social que no puede desligarse de! ambiente sociocultural donde se realiza, por tanto los profesionales de la salud no pueden ejerceria sélo dentro de un esquema mécico-biologista sino superarlo y establecer una relacién horizontal usuario-consejero (paciente-consejera), en la que predomine el respeto por la diferencia de valores existentes en cada paciente y no se induzca a éste @ asumir lo que desea el consejero. EI médico de primer contacto esté en el inicio del camino que debe recorrer la implementacién de realizar verdadera consejeria, a fin de que se abran nuevas posibilidades y formas para la prestacién de los diferentes servicios. Le corresponde entonces, dentro de la atencién a la poblacién, construir nuevas alternativas en el area de la atencién mediante consejeria familia. TERAPIA FAMILIAR Le Terapia Familiar es una disciplina que cada vez adquiere mayor presencia en la Medicina Familiar. El campo de la terapia familiar, incluye al nucleo marital, a sistema padres e hijos, al grupo de hijos solamente, al grupo de familias, al grupo de parejas y también al individuo relacionado con la familia, La investigacién dentro del campo de la Terapia Familiar no es tan amplia, requiere bésicamente dl uso de una metodologia cualitativa, que si bien es la mas deseable, es también la de aplicacion mas limitada. Lo anterior se debe a que la investigacién cualitativa ‘se basa principalmente en aspectos fenomenolégicos y exploratorios, se fundamenta en trabajo de campo, ya que el estudio de familias se realza a través de entrevisias profundas, encuestas, investigacién de muestreo, en ‘ocasiones en el consultorio terapéutico 0 en los hogares, para posteriormente realizar un analisis, interpretative y profundo de los datos resultantes. Nichols y Schwartz, 1995 (en Rocha, 1999).