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Rev Esp Cardiol. 2014;68(12):1052.e1-e43


Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1e43

Artculo especial

Este artculo completo solo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

Gua de prctica clnica de la ESC/ESA 2014 sobre ciruga no cardiaca:


evaluacin y manejo cardiovascular
Grupo de Trabajo Conjunto sobre ciruga no cardiaca: evaluacin y manejo cardiovascular
de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y la European Society of Anesthesiology (ESA)
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Steen Dalby Kristensen * (coordinador) (Dinamarca), Juhani Knuuti *
(coordinador) (Finlandia), Antti Saraste (Finlandia), Stefan Anker (Alemania), Hans Erik Btker
(Dinamarca), Stefan De Hert (Blgica), Ian Ford (Reino Unido), Jose Ramn Gonzlez-Juanatey (Espaa),
Bulent Gorenek (Turqua), Guy Robert Heyndrickx (Blgica), Andreas Hoeft (Alemania), Kurt Huber
(Austria), Bernard Iung (Francia), Keld Per Kjeldsen (Dinamarca), Dan Longrois (Francia), Thomas F. Lscher
(Suiza), Luc Pierard (Blgica), Stuart Pocock (Reino Unido), Susanna Price (Reino Unido), Marco Roffi (Suiza),
Per Anton Sirnes (Noruega), Miguel Sousa-Uva (Portugal), Vasilis Voudris (Grecia) y Christian Funck-Brentano
(Francia)
Comit de la ESC para las Guas de Prctica Clnica: Jos Luis Zamorano (presidente) (Espaa), Stephan Achenbach (Alemania), Helmut Baumgartner (Alemania), Jeroen J. Bax (Pases
Bajos), Hctor Bueno (Espaa), Veronica Dean (Francia), Christi Deaton (Reino Unido), Cetin Erol (Turqua), Robert Fagard (Blgica), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai (Israel), Arno
W. Hoes (Pases Bajos), Paulus Kirchhof (Alemania/Reino Unido), Juhani Knuuti (Finlandia), Philippe Kolh (Blgica), Patrizio Lancellotti (Blgica), Ales Linhart (Repblica Checa),
Petros Nihoyannopoulos (Reino Unido), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Noruega), Juan Luis Tamargo (Espaa), Michal Tendera (Polonia),
Adam Torbicki (Polonia), William Wijns (Blgica) y Stephan Windecker (Suiza).

Comit de la ESA para las Guas de Prctica Clnica: Maurizio Solca (presidente) (Italia), Jean-Franois Brichant (Blgica), Stefan De Hert (coordinador del Comit Cientfico y
representante de la ESA) (Blgica), Edoardo de Robertis (coordinador de la NASC) (Italia), Dan Longrois (representante de la EBA/UEMS) (Francia), Sibylle Kozek Langenecker (Austria)
y Josef Wichelewski (Israel).

Revisores del documento: Massimo F. Piepoli (coordinador de revisin) (Italia), William Wijns (coordinador de revisin) (Blgica), Stefan Agewall (Noruega), Claudio Ceconi (Italia),
Antonio Coca (Espaa), Ugo Corr (Italia), Raffaele De Caterina (Italia), Carlo Di Mario (Reino Unido), Thor Edvardsen (Noruega), Robert Fagard (Blgica), Giuseppe Germano (Italia),
Fabio Guarracino (Italia), Arno Hoes (Pases Bajos), Torben Joergensen (Dinamarca), Peter Jni (Suiza), Pedro Marques-Vidal (Suiza), Christian Mueller (Suiza), ztekin Oto (Turqua),
Philippe Pibarot (Canad), Piotr Ponikowski (Polonia), Olav F.M. Sellevold (Noruega), Filippos Triposkiadis (Grecia), Stephan Windecker (Suiza) y Patrick Wouters (Blgica).

VASE CONTENIDO RELACIONADO:


http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.10.009, Rev Esp Cardiol. 2014;68:980-5

La lista de los revisores de las sociedades nacionales de la ESC aparece en el apndice.


La declaracin de conflictos de intereses de los autores y revisores se puede consultar en la pgina web de la ESC: www.escardio.org/guidelines

*Autores para correspondencia: Dept. of Cardiology, Aarhus University Hospital Skejby, Brendstrupgardsvej, 8200 Aarhus, Dinamarca.
Correo electrnico: steendk@dadlnet.dk. (S.D. Kristensen).
Turku University Hospital, Kiinamyllynkatu 4-8, P.O. Box 52, FI-20521 Turku, Finlandia.
Correo electrnico: juhani.knuuti@utu.fi (J. Knuuti).

El contenido de esta Gua de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) se publica exclusivamente para uso personal y educativo. No se autoriza su uso comercial.
No se autoriza la traduccin o reproduccin de ningn fragmento de esta gua sin la autorizacin escrita de la ESC. La autorizacin se solicitar por escrito a Oxford University Press,
editora de European Heart Journal y representante autorizado de la ESC para gestionar tales permisos.

Otras entidades de la ESC que han participado en la elaboracin de este documento:


Asociaciones de la ESC: Asociacin de Cuidados Cardiovasculares Agudos (ACCA); Asociacin Europea para la Prevencin y Rehabilitacin Cardiovascular (EACPR); Asociacin
Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI); Asociacin Europea de Intervencionismo Coronario Percutneo (EAPCI); Asociacin Europea de Ritmo Cardiaco (EHRA); Asociacin de
Insuficiencia Cardiaca (HFA).
Consejos de la ESC: Consejo de Prctica Cardiolgica (CCP); Consejo de Cuidados Cardiovasculares Primarios (CCPC).

Grupos de Trabajo de la ESC: Farmacologa Cardiovascular y Tratamiento Farmacolgico; Ciruga Cardiovascular; Hipertensin y Corazn; Cardiologa Nuclear y Tomografa Cardiaca
Computarizada; Trombosis; Valvulopata Cardiaca.

Descargo de responsabilidad. Esta gua recoge la opinin de la ESC y se ha elaborado tras el estudio minucioso de los datos y la evidencia disponibles hasta la fecha. La ESC no es
responsable en caso de que haya alguna contradiccin, discrepancia o ambigedad entre la gua de prctica clnica (GPC) de la ESC y cualquier otra recomendacin oficial o GPC
publicada por autoridades relevantes de la sanidad pblica, particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atencin sanitaria y las estrategias teraputicas. Se espera que los
profesionales de la salud tengan en consideracin esta GPC a la hora de tomar decisiones clnicas, as como al implementar estrategias mdicas preventivas, diagnsticas o
teraputicas. No obstante, esta gua no anula la responsabilidad individual de cada profesional al tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho
paciente y, cuando fuera necesario, con su tutor o representante legal. Adems, las GPC de la ESC no eximen al profesional mdico de su obligacin tica y profesional de consultar y
considerar atentamente las recomendaciones y las GPC actualizadas emitidas por autoridades sanitarias competentes. Es tambin responsabilidad del profesional verificar la
normativa y la legislacin sobre frmacos y dispositivos mdicos a la hora de prescribirlos.

The European Society of Cardiology 2014. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de autorizaciones contactar con: journals.permissions@oup.com

Palabras clave
Guas de Prctica Clnica Ciruga no cardiaca Evaluacin preoperatoria del riesgo cardiaco Pruebas cardiacas preoperatorias Revascularizacin
arterial coronaria preoperatoria Manejo cardiaco perioperatorio Tratamiento antitrombtico Bloqueadores beta Valvulopatas Arritmias
Insuficiencia cardiaca Enfermedad renal Enfermedad pulmonar Enfermedad cerebrovascular Anestesiologa Supervisin cardiaca posoperatoria
0300-8932/$ - see front matter 2014 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, SL. Todos los derechos reservados

http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.11.001
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e2 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

NDICE DE CONTENIDOS 5.4.1. Arritmias ventriculares de nueva aparicin


en el periodo preoperatorio ............................................... 25
Abreviaturas y acrnimos................................................................................. 2 5.4.2. Manejo de arritmias supraventriculares
1. Prembulo ........................................................................................................ 3 y fibrilacin auricular en el preoperatorio ................... 25
2. Introduccin .................................................................................................... 4 5.4.3. Bradiarritmias perioperatorias.......................................... 25
2.1. La magnitud del problema ................................................................ 4 5.4.4. Manejo perioperatorio de pacientes con
2.2. Cambios demogrficos ...................................................................... 4 marcapasos/desfibrilador automtico implantable .. 25
2.3. Propsito y organizacin................................................................... 5 5.5. Enfermedad renal .............................................................................. 26
3. Evaluacin preoperatoria ............................................................................. 5 5.6. Enfermedad cerebrovascular ......................................................... 27
3.1. Riesgo quirrgico de complicaciones cardiacas ......................... 5 5.7. Enfermedad arterial perifrica ...................................................... 28
3.2. Tipo de ciruga ..................................................................................... 6 5.8. Enfermedad pulmonar..................................................................... 29
3.2.1. Ciruga vascular abierta frente a intervenciones 5.9. Cardiopatas congnitas .................................................................. 30
endovasculares.......................................................................... 6 6. Monitorizacin perioperatoria ................................................................. 30
3.2.2. Ciruga abierta frente a procedimientos 6.1. Electrocardiograma .......................................................................... 30
laparoscpicos o toracoscpicos......................................... 7 6.2. Ecocardiografa transesofgica...................................................... 31
3.3. Capacidad funcional ........................................................................... 7 6.3. Cateterismo de corazn derecho .................................................. 32
3.4. ndices de riesgo ................................................................................. 8 6.4. Trastornos del metabolismo de la glucosa ................................ 32
3.5. Biomarcadores ..................................................................................... 8 6.5. Anemia ................................................................................................. 33
3.6. Pruebas diagnsticas no invasivas ................................................ 9 7. Anestesia .......................................................................................................... 33
3.6.1. Pruebas diagnsticas no invasivas para 7.1. Manejo intraoperatorio de la anestesia ....................................... 33
enfermedades cardiacas ........................................................ 9 7.2. Tcnicas neuroaxiales....................................................................... 33
3.6.2. Pruebas diagnsticas no invasivas para cardiopata 7.3. Tratamiento perioperatorio con objetivos
isqumica ................................................................................. 10 predeterminados................................................................................ 34
3.7. Angiografa coronaria invasiva ..................................................... 11 7.4. Estratificacin del riesgo tras la ciruga ...................................... 34
4. Estrategias de reduccin del riesgo ....................................................... 11 7.5. Diagnstico temprano de las complicaciones
4.1. Estrategia farmacolgica ................................................................. 11 posoperatorias .................................................................................... 34
4.1.1. Bloqueadores beta ................................................................. 11 7.6. Manejo posoperatorio del dolor.................................................... 34
4.1.2. Estatinas .................................................................................... 14 8. Lagunas en la evidencia .............................................................................. 35
4.1.3. Nitratos ...................................................................................... 14 9. Resumen .......................................................................................................... 35
4.1.4. Inhibidores de la enzima de conversin de la 10. Apndice........................................................................................................ 38
angiotensina y antagonistas del receptor Bibliografa .......................................................................................................... 38
de la angiotensina II............................................................... 14
4.1.5. Bloqueadores de los canales del calcio ............................ 15
4.1.6. Agonistas de los receptores alfa-2 .................................... 15
4.1.7. Diurticos ................................................................................. 15 Abreviaturas y acrnimos
4.2. Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento
antiagregante ..................................................................................... 16 AAA: aneurisma artico abdominal
4.2.1. cido acetilsaliclico ............................................................. 16 AIT: accidente isqumico transitorio
4.2.2. Tratamiento antiagregante doble ..................................... 16 ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II
4.2.3. Reversin del tratamiento antiagregante ...................... 17 AVK: antagonistas de la vitamina K
4.3. Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento BNP: pptido natriurtico de tipo B
anticoagulante ................................................................................... 17 CABG: ciruga de revascularizacin coronaria
4.3.1. Antagonistas de la vitamina K ............................................ 17 CAP: catter arterial pulmonar
4.3.2. Anticoagulantes orales no antagonistas CCP: concentrado de complejo de protrombina
de la vitamina K ..................................................................... 17 CGPC: comit para las guas de prctica clnica
4.3.3. Reversin del tratamiento anticoagulante .................... 18 CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad 75
4.4. Revascularizacin .............................................................................. 19 (doble), diabetes, ictus (doble)-enfermedad vascular, edad
4.4.1. Revascularizacin profilctica de pacientes con 65-74 y sexo (mujer)
cardiopata isqumica asintomtica o estable ............. 20 CI: cardiopata isqumica
4.4.2. Tipo de revascularizacin profilctica para Cmx: concentracin mxima
pacientes con cardiopata isqumica estable .............. 20 CPX/CPET: prueba de esfuerzo cardiopulmonar
4.4.3. Revascularizacin de pacientes con sndrome cTnI: troponina I cardiaca
coronario agudo sin elevacin del segmento ST ......... 21 cTnT: troponina T cardiaca
5. Enfermedades especficas .......................................................................... 21 CYP3a4: enzima del citocromo P450 3a4
5.1. Insuficiencia cardiaca crnica ....................................................... 21 DAI: desfibrilador automtico implantable
5.2. Hipertensin arterial ....................................................................... 23 DTAP: doble tratamiento antiagregante plaquetario
5.3. Valvulopatas ..................................................................................... 23 DTE: Doppler transesofgico
5.3.1. Evaluacin del paciente ....................................................... 23 EAC: enfermedad arterial coronaria
5.3.2. Estenosis artica ................................................................... 23 EAP: enfermedad arterial perifrica
5.3.3. Estenosis mitral ...................................................................... 24 ECG: electrocadiograma
5.3.4. Regurgitacin artica y mitral primarias ...................... 24 ECV: enfermedad cardiovascular
5.3.5. Regurgitacin mitral secundaria ...................................... 24 EED: ecocardiografa de estrs con dobutamina
5.3.6. Pacientes con vlvulas protsicas..................................... 24 EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
5.3.7. Profilaxis de la endocarditis infecciosa ........................... 24 ERC: enfermedad renal crnica
5.4. Arritmias ............................................................................................. 25 ESC: Sociedad Europea de Cardiologa
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e3

1. PREMBULO
ETE: ecocardiografa transesofgica
ETT: ecocardiografa transtorcica Las guas de prctica clnica (GPC) tienen como objetivo reunir y
EVAR: reparacin endovascular de aneurisma artico abdominal evaluar toda la evidencia relevante disponible durante el proceso de
EVC: enfermedad valvular cardiaca elaboracin sobre un tema particular para ayudar a los mdicos a
FA: fibrilacin auricular seleccionar la mejor estrategia de tratamiento posible para un
FEV1: volumen espiratorio forzado el primer segundo paciente en particular, que sufre una enfermedad determinada,
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo teniendo en cuenta no solo el resultado final, sino tambin sopesando
HAP: hipertensin arterial pulmonar los riesgos y los beneficios de un procedimiento diagnstico o tera-
HbA1c: glucohemoglobina putico concreto. Las GPC y las recomendaciones deben asistir a los
HBPM: heparina de bajo peso molecular profesionales de la salud en la toma de decisiones clnicas en su ejer-
HNF: heparina no fraccionada cicio diario. No obstante, el juicio ltimo sobre el cuidado de un
IC: insuficiencia cardiaca paciente concreto lo debe tomar el mdico responsable de su cuidado,
IC95%: intervalo de confianza del 95% en consulta con el propio paciente o, cuando proceda, con la persona
IC-FEVIc: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin del responsable de sus cuidados.
ventrculo izquierdo conservada En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y la
IC-FEVId: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin del European Society of Anesthesiology (ESA), adems de otras sociedades
ventrculo izquierdo disminuida y organizaciones, han publicado un gran nmero de GPC. Debido al
ICP: intervencin coronaria percutnea impacto de las GPC, se han establecido criterios de calidad para su
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina elaboracin de modo que todas las decisiones se presenten al usuario
INR: razn internacional normalizada de manera clara y transparente. Las recomendaciones de la ESC para
IRA: insuficiencia renal aguda la elaboracin y publicacin de GPC se pueden encontrar en la seccin
IRM: imagen por resonancia magntica de guas de la pgina web de la ESC (http://www.escardio.org/guideli-
LVP: latido ventricular prematuro nes-surveys/esc-guidelines/about/Pages/ruleswriting.aspx). Las GPC
MCIO: medio de contraste isoosmolar de la ESC representan la postura oficial de la ESC sobre un tema par-
MCOB: medio de contraste de osmolaridad baja ticular y se actualizan con regularidad.
MET: equivalentes metablicos Los miembros de este Grupo de Trabajo fueron seleccionados por
NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la la ESC y la ESA en representacin de los profesionales de la salud
vitamina K dedicados a los cuidados mdicos de la patologa tratada en el pre-
NHS: National Health Service sente documento. Los expertos seleccionados realizaron una revisin
NT-proBNP: fraccin aminoterminal del propptido natriurtico exhaustiva de la evidencia publicada sobre diagnstico, manejo y pre-
cerebral vencin de una entidad concreta segn las normas establecidas por
OR: odds ratio los respectivos comits de la ESC y de la ESA para la elaboracin de
PCR: protena C reactiva GPC. Adems, llevaron a cabo la evaluacin crtica de los procedi-
Pgp: glucoprotena plaquetaria mientos diagnsticos y teraputicos, incluida la valoracin de la razn
RMC: resonancia magntica cardiaca riesgo/beneficio. Cuando se dispone de datos, se incluye tambin una
SCA: sndrome coronario agudo estimacin de los resultados sanitarios para grandes grupos de pobla-
SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del ST cin. Se valoraron el nivel de evidencia y la fuerza de la recomen-
SHO: sndrome de hipoventilacin asociado a la obesidad dacin de una opcin teraputica particular de acuerdo con escalas
SLF: stents liberadores de frmacos predefinidas, tal como se indica en las tablas 1 y 2.
SPECT: tomografa por emisin monofotnica Los miembros del Grupo de Trabajo y los revisores del documento
TAVI: implante transcatter de vlvula artica han declarado por escrito cualquier relacin que se pueda considerar
TC: tomografa computarizada conflicto de intereses real o potencial. Estas declaraciones escritas se
TdP: torsades de pointes han archivado y se pueden encontrar en la pgina web de la ESC
TFGe: filtrado glomerular estimado (http://www.escardio.org/guidelines). Durante el periodo de redac-
TRC: terapia de resincronizacin cardiaca cin, las modificaciones en las relaciones que se pudiera considerar
TRC-D: terapia de resincronizacin cardiaca con desfibrilador conflicto de intereses se notificaron a la ESC y se actualizaron. El
TSV: taquicardia supraventricular informe del Grupo de Trabajo fue financiado en su totalidad por la ESC
TV: taquicardia ventricular y la ESA y se desarroll sin ninguna participacin de la industria.
UCI: unidad de cuidados intensivos El Comit para la elaboracin de GPC de la ESC supervisa y coor-
VATS: ciruga torcica asistida por vdeo dina la preparacin de nuevas GPC elaboradas por los Grupos de Tra-
VI: ventrculo izquierdo bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comit es
responsable tambin del proceso de aprobacin de las GPC. El comit

Tabla 1
Clases de recomendacin

Grados de recomendacin Definicin Expresiones propuestas

Clase I Evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento Se recomienda/est indicado
es beneficioso, til y efectivo

Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar

Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin Se puede recomendar

Clase III Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede No se recomienda
ser perjudicial
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Tabla 2 tro-demanda del flujo sanguneo en respuesta a la demanda metab-


Niveles de evidencia
lica y a una estenosis coronaria que puede limitar el flujo por las
Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos fluctuaciones hemodinmicas perioperatorias, y b) los sndromes
aleatorizados o metanlisis coronarios agudos (SCA) debidos a la rotura inducida por el estrs de
Nivel de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo clnico
una placa aterosclertica vulnerable, combinada con inflamacin
aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados vascular y alteraciones de la vasomocin, adems de hemostasis. La
Nivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos
disfuncin del VI y las arritmias pueden producirse a cualquier edad
estudios, estudios retrospectivos, registros por distintas razones. Debido a que la prevalencia, no solo de la CI sino
tambin de la EVC y las arritmias, aumenta con la edad, la morbimor-
talidad cardiaca perioperatoria es fundamentalmente un problema de
la poblacin adulta que tiene que someterse a una intervencin qui-
de la ESC y, en caso de GPC conjuntas, los comits de las sociedades rrgica mayor no cardiaca.
participantes, adems de expertos externos, revisan exhaustivamente En Europa la magnitud del problema puede comprenderse mejor
el documento, tras lo cual es aprobado por todos los miembros del en trminos de: a) el tamao del grupo de poblacin adulta sometida
Grupo de Trabajo. Por ltimo, el documento final es aprobado por el a ciruga mayor no cardiaca, y b) el riesgo medio de complicaciones
Comit de la ESC/ESA para su publicacin simultnea en European cardiacas en esta cohorte. Desafortunadamente, solo se dispone de
Heart Journal y en European Journal of Anaesthesiology. La elaboracin datos nacionales sistemticos anuales sobre nmero, tipo y resul-
de la presente GPC se realiz tras la meticulosa evaluacin del conoci- tados de las intervenciones de 23 pases europeos (41%)1. Adems, la
miento cientfico y mdico y de la evidencia disponible hasta la fecha definicin, la cantidad y la calidad de los datos son muy variables. En
de su redaccin. una reciente estrategia de modelizacin basada en los datos mundia-
La tarea de elaboracin de GPC incluye no solo la integracin de la les disponibles en 2004, se estim que la tasa anual de procedimien-
investigacin ms reciente, sino tambin la creacin de herramientas tos quirrgicos mayores representaba el 4% de la poblacin mundial1.
educativas y programas de implementacin de las recomendaciones. Si aplicamos estos datos a Europa, con una poblacin de ms de
Para su implementacin, se desarrollan ediciones de bolsillo, resme- 500 millones de habitantes, esa cifra se traduce en una estimacin
nes en diapositivas, folletos y versiones electrnicas para aplicaciones aproximada de 19 millones de operaciones quirrgicas mayores por
digitales (smartphone, etc.). Estas versiones son resumidas y, por lo ao. Mientras que la mayor parte de estas operaciones se realizan en
tanto, en caso de necesidad, debe consultarse la versin completa que pacientes con un riesgo cardiovascular mnimo, el 30% de los pacien-
se encuentra disponible gratuitamente en las pginas web de la ESC y tes se someten a procedimientos quirrgicos complejos en presencia
la ESA. Se recomienda a las sociedades nacionales que forman parte de comorbilidad cardiovascular; de ah que anualmente se realicen
de la ESC/ESA suscribir, traducir e implementar la GPC de la ESC. Los 5,7 millones de procedimientos quirrgicos en pacientes que tienen
programas de implementacin son necesarios porque se ha demos- un riesgo mayor de complicaciones cardiovasculares.
trado que los resultados clnicos se ven influidos favorablemente por En el mundo, la ciruga no cardiaca se asocia con una tasa total de
la aplicacin de las recomendaciones clnicas. complicaciones del 7-11% y una mortalidad del 0,8-1,5%, dependiendo
Asimismo es necesario realizar encuestas y registros para verificar de las medidas de seguridad2; aproximadamente el 42% de ellas se
si la prctica clnica en la vida real se corresponde con las recomenda- debe a complicaciones cardiacas3. Cuando aplicamos estos datos a la
ciones de las guas y, de esta forma, se completa el ciclo entre la inves- poblacin de los pases de la Unin Europea, estas cifras se traducen
tigacin clnica, la elaboracin de las guas y su implementacin en la en, al menos, 167.000 complicaciones cardiacas debidas a procedi-
prctica clnica. mientos quirrgicos no cardiacos por ao, de las cuales 19.000 son
Se recomienda a los profesionales de la salud que tengan en consi- potencialmente mortales.
deracin la presente gua de la ESC/ESA en la toma de decisiones clni-
cas en su ejercicio diario, as como en la determinacin y la 2.2. Cambios demogrficos
implementacin de estrategias preventivas, diagnsticas y teraputi-
cas; no obstante, el juicio ltimo sobre el cuidado de un paciente con- Durante los prximos veinte aos el envejecimiento de la pobla-
creto, en consulta con dicho paciente y, si fuera necesario, con su cin tendr un impacto importante en el manejo perioperatorio de los
representante legal, debe tomarlo el mdico responsable de su cui- pacientes. Se estima que la poblacin de edad avanzada requiere una
dado. Adems, es responsabilidad del profesional de la salud compro- intervencin quirrgica con una frecuencia 4 veces mayor que el resto
bar la normativa aplicable a frmacos y dispositivos mdicos antes de de la poblacin4. En Europa se estima que el nmero de pacientes que
su prescripcin. se va a someter a una intervencin quirrgica aumentar un 25%
hacia el ao 2020. Durante ese mismo periodo, la poblacin de edad
2. INTRODUCCIN avanzada aumentar un 50%. El nmero total de intervenciones qui-
rrgicas podra incrementarse incluso ms rpidamente debido al
2.1. La magnitud del problema aumento de la frecuencia de las cirugas con la edad5. Los resultados
del registro United States National Hospital Discharge Survey muestran
La presente GPC trata sobre el tratamiento cardiovascular de los que el nmero de intervenciones quirrgicas aumentar en casi todos
pacientes cuya enfermedad cardiaca puede ser una fuente potencial los grupos de edad y que el mayor incremento se producir en los
de complicaciones durante la ciruga no cardiaca. El riesgo de compli- grupos de adultos de mediana edad y ancianos. Los datos demogrfi-
caciones perioperatorias depende de la enfermedad del paciente cos de los pacientes sometidos a ciruga muestran una tendencia
antes de la ciruga, la prevalencia de comorbilidades y la urgencia, la hacia mayor nmero de pacientes de edad avanzada y mayor presen-
magnitud, el tipo y la duracin del procedimiento quirrgico. cia de comorbilidades6. Al tiempo que la mortalidad por enfermeda-
Ms concretamente, las complicaciones cardiacas pueden presen- des cardiacas disminuye en la poblacin general, aumentan las
tarse en pacientes con cardiopata isqumica (CI) documentada o prevalencias de CI, insuficiencia cardiaca (IC) y factores de riesgo car-
asintomtica, disfuncin del ventrculo izquierdo (VI), enfermedad diovascular, particularmente diabetes mellitus. Entre las comorbilida-
valvular cardiaca (EVC) y arritmias, que van a someterse a procedi- des ms importantes de los pacientes ancianos que requieren ciruga
mientos quirrgicos asociados a estrs hemodinmico o cardiaco pro- general, la enfermedad cardiovascular (ECV) es la que tiene mayor
longado. En el caso de la isquemia miocrdica perioperatoria, son prevalencia7. No obstante, la edad por s misma parece ser origen de
importantes dos mecanismos: a) el desajuste en la relacin suminis- solo un pequeo aumento del riesgo de complicaciones; los riesgos
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ms importantes se asocian con la urgencia y la presencia de enfer- en los cuidados perioperatorios inmediatos, las GPC deben proporcio-
medades cardiaca, pulmonar y renal significativas; por lo tanto, estas nar consejos para el largo plazo.
entidades deberan tener mayor impacto en la evaluacin del riesgo Debido a la aparicin de nueva evidencia y el impacto internacio-
de los pacientes que la edad por s sola. nal de la controversia suscitada por los estudios DECREASE, ESC/ESA y
American College of Cardiology/American Heart Association comenza-
2.3. Propsito y organizacin ron un proceso de revisin de sus respectivas GPC de forma paralela.
Ambos comits de redaccin realizaron una revisin y un anlisis de
Esta GPC est destinada a los profesionales mdicos y el personal la literatura y despus elaboraron sus recomendaciones. Cuando se
dedicado a los cuidados preoperatorios, operatorios y posoperatorios complet la revisin por pares de ambas guas, los comits de redac-
de los pacientes que van a someterse a ciruga no cardiaca. cin se reunieron para discutir sus respectivas recomendaciones, en
El objetivo de esta gua es establecer una estrategia estandarizada especial las relativas al tratamiento con bloqueadores beta y otros
y basada en la evidencia para el manejo cardiaco perioperatorio. La temas relevantes. Se discutieron las diferencias sobre las recomenda-
gua recomienda una evaluacin prctica y escalonada del paciente, ciones y estas quedaron reflejadas claramente en el texto; no obs-
en la que se integren no solo los factores clnicos de riesgo y los resul- tante, se unificaron algunas de estas recomendaciones para evitar la
tados de las pruebas diagnsticas, sino tambin la estimacin del confusin entre la comunidad mdica, excepto cuando se observaron
estrs asociado con el procedimiento quirrgico programado. Con diferencias en la prctica mdica estndar internacional.
ello se logra una evaluacin individualizada del riesgo cardiaco que Despus del desarrollo y la implementacin de esta gua, es nece-
permite iniciar el tratamiento mdico y valorar las intervenciones sario estudiar y valorar su efecto en los resultados, ya que la evalua-
coronarias y las opciones quirrgicas y anestsicas ms apropiadas cin objetiva de estos cambios ser fundamental para la elaboracin
para optimizar el estado perioperatorio del paciente. de futuras guas sobre riesgo cardiaco perioperatorio.
Comparados con los derivados de contextos no quirrgicos, los
datos de estudios aleatorizados, que constituyen la evidencia en que Recomendaciones sobre la evaluacin preoperatoria

se basan las GPC, son escasos. Consecuentemente, cuando no se dis- Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
pone de estudios sobre una estrategia especfica de manejo cardiaco
en el contexto quirrgico, se extrapolan los datos de contextos no qui- El anestesista puede derivar a evaluacin IIb C
cardiolgica y optimizacin mdica a pacientes
rrgicos y se proponen recomendaciones similares pero con otros seleccionados con enfermedad cardiaca que van
niveles de evidencia. Los anestesistas, que son los expertos en las exi- a someterse a ciruga no cardiaca de riesgo bajo-
gencias especficas del procedimiento quirrgico propuesto, se ocu- intermedio
pan normalmente de coordinar la evaluacin preoperatoria. La mayor Se debe considerar la evaluacin, por un equipo IIa C 8
parte de los pacientes con una enfermedad cardiaca estable pueden multidisciplinario de expertos, de pacientes con
someterse a una intervencin quirrgica de riesgo bajo o intermedio enfermedad cardiaca conocida o alto riesgo de
sufrirla que van a someterse a ciruga no cardiaca
(tabla 3) sin necesidad de una evaluacin adicional. Algunos pacien-
de alto riesgo
tes seleccionados requieren una evaluacin adicional por un equipo
multidisciplinario de especialistas que incluya anestesistas, cardilo- a
Clase de recomendacin.
b
gos y cirujanos y, cuando sea necesario, un equipo ms extenso (for- Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
mado por internistas, intensivistas, neumlogos o geriatras)8. Entre
los pacientes seleccionados se incluye a aquellos que el anestesista
identifica porque existe enfermedad cardiaca sospechada o documen-
tada que, por su complejidad, comporta un riesgo perioperatorio 3. EVALUACIN PREOPERATORIA
potencial (p. ej., enfermedad cardiaca congnita, sntomas inestables
o baja capacidad funcional), pacientes en los que se espera que la 3.1. Riesgo quirrgico de complicaciones cardiacas
optimizacin mdica preoperatoria reduzca el riesgo perioperatorio
antes de la ciruga de riesgo bajo o intermedio, y pacientes con enfer- Tras la ciruga no cardiaca, las complicaciones cardiacas dependen
medad cardiaca conocida o con alto riesgo de enfermedad cardiaca de los factores de riesgo relacionados con el paciente, del tipo de ciru-
que van a someterse a ciruga de alto riesgo. Las GPC tienen el poten- ga y de las circunstancias en que tiene lugar9. Los factores de riesgo
cial de mejorar los resultados posoperatorios y ofrecen una clara quirrgico que influyen en el riesgo cardiaco estn relacionados con
oportunidad para mejorar la calidad de la atencin mdica en este la urgencia, el carcter invasivo, el tipo y la duracin del procedi-
grupo de pacientes de alto riesgo. Adems de promover una mejora miento y los cambios en la temperatura corporal, la prdida de sangre

Tabla 3
Estimacin del riesgo quirrgico segn el tipo de ciruga o intervencina,b

Riesgo bajo: < 1% Riesgo intermedio: 1-5% Riesgo alto: > 5%

Ciruga superficial Intraperitoneal: esplenectoma, reparacin de hernia Ciruga artica y vascular mayor
Mamas de hiato, colecistectoma Revascularizacin abierta de extremidades inferiores
Dental Carotdea sintomtica (endarterectoma o stent o amputacin o tromboembolectoma
Endocrina: tiroides carotdeo) Ciruga de duodeno-pncreas
Ocular Angioplastia arterial perifrica Reseccin de hgado, ciruga de vas biliares
Reconstructiva Reparacin endovascular de aneurisma Esofagectoma
Carotdea asintomtica (endarterectoma o stent Ciruga de cabeza y cuello Reparacin de perforacin intestinal
carotdeo) Neurolgica u ortopdica mayor (ciruga de cadera Reseccin de glndulas suprarrenales
Ginecolgica menor y columna) Cistectoma total
Ortopdica menor (meniscectoma) Urolgica o ginecolgica mayor Neumonectoma
Urolgica menor (reseccin transureteral de prstata) Trasplante renal Trasplante pulmonar o heptico
Intratorcica no mayor
a
La estimacin del riesgo quirrgico se refiere al clculo aproximado del riesgo de muerte cardiovascular e infarto de miocardio a los 30 das basada solo en la intervencin
quirrgica especfica y sin tener en cuenta las comorbilidades del paciente.
b
Adaptada de Glance et al11.
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e6 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

y las fluctuaciones en el balance de fluidos5. Cada intervencin qui- el que se compar la colecistectoma laparoscpica con la abierta no
rrgica conlleva una respuesta al estrs. Esta respuesta se inicia por el muestran diferencias significativas en las tasas de conversin, dolor,
dao tisular, est mediada por factores neuroendocrinos y puede complicaciones, duracin del ingreso o reingresos13.
inducir un desequilibrio simpaticovagal. Las alteraciones de los flui- La amplia variedad de procedimientos quirrgicos que se realizan
dos en el periodo perioperatorio aumentan el estrs quirrgico, el en una mirada de contextos diferentes dificulta la asignacin de un
cual a su vez aumenta la demanda miocrdica de oxgeno. La ciruga riesgo especfico de un evento cardiaco adverso grave a cada procedi-
tambin causa alteraciones en el balance de los factores protrombti- miento. Cuando se tiene en consideracin mtodos alternativos a la
cos y fibrinolticos, que podran producir un aumento de la tromboge- ciruga abierta clsica, como los procedimientos endovasculares o
nicidad coronaria. La amplitud de estos cambios es proporcional a la endoscpicos, que son menos invasivos, es preciso sopesar y buscar
complejidad y la duracin de la intervencin. Estos factores, junto con un equilibrio entre los beneficios inmediatos por la reduccin de la
la posicin del paciente, el control de la temperatura, la prdida de morbilidad temprana y la eficacia a medio y largo plazo.
sangre y el tipo de anestesia, pueden contribuir a la aparicin de per-
turbaciones hemodinmicas desencadenantes de isquemia miocr- 3.2.1. Ciruga vascular abierta frente a intervenciones
dica e IC. La anestesia general, locorregional y neuroaxial difieren en endovasculares
el estrs causado por la ciruga. Las tcnicas anestsicas menos inva-
sivas pueden reducir la mortalidad temprana en pacientes con riesgo Las intervenciones vasculares presentan un inters especial, no
cardiaco intermedio-alto y limitan la aparicin de complicaciones solo porque conllevan el mayor riesgo de complicaciones cardiacas,
posoperatorias10. Aunque los factores especficos del paciente son ms sino tambin por el nmero de estudios que han demostrado que este
importantes que los factores especficos de la ciruga para la predic- riesgo puede modificarse mediante medidas perioperatorias adecua-
cin del riesgo cardiaco de la ciruga no cardiaca, no se debe ignorar la das para estos pacientes14. Los procedimientos articos abiertos y los
importancia que tiene el tipo de ciruga9. procedimientos infrainguinales deben considerarse procedimientos
Con respecto al riesgo cardiaco, las intervenciones quirrgicas de alto riesgo. Aunque se trata de una intervencin de carcter menos
(entre ellas la ciruga abierta y las intervenciones endovasculares) se invasivo, la revascularizacin infrainguinal conlleva un riesgo car-
dividen, de manera amplia, en intervenciones de bajo riesgo, de riesgo diaco similar o incluso mayor que los procedimientos articos abier-
intermedio y de riesgo alto, con unas tasas estimadas de eventos car- tos. Esto se explica por la alta incidencia de diabetes mellitus,
diacos (muerte cardiaca e infarto de miocardio) a los 30 das < 1%, del enfermedad renal y CI y la edad ms avanzada de este grupo de
1-5% y > 5% respectivamente (tabla 3). pacientes. Tambin explicara por qu el riesgo relacionado con la
La importancia y la utilidad de la evaluacin cardiaca preopera- angioplastia arterial perifrica, aunque se trata de un procedimiento
toria dependen tambin de la urgencia de la ciruga. En caso de proce- mnimamente invasivo, no es insignificante.
dimientos quirrgicos urgentes, como los requeridos por rotura de La reparacin endovascular de aneurisma artico abdominal
aneurisma artico abdominal (AAA), traumatismo mayor o perfora- (EVAR) se ha asociado con menos morbimortalidad operatoria que la
cin visceral, la evaluacin cardiaca no alterar el curso o el resultado reparacin abierta, pero esta ventaja se reduce con el tiempo debido a
de la intervencin, pero podra influir en el manejo del paciente la mayor frecuencia de complicaciones relacionadas con el injerto y
durante el periodo inmediatamente perioperatorio. En el caso de las reintervenciones de pacientes ya tratados con EVAR, lo cual resulta
enfermedades que no requieren tratamiento quirrgico urgente, pero en mortalidad por AAA a largo plazo y mortalidad total similares15-17.
s preferente, como la ciruga de bypass para la isquemia aguda en Un metanlisis de estudios en los que se compar la ciruga abierta
extremidades o el tratamiento de obstrucciones intestinales, la mor- con tcnicas percutneas transluminales para el tratamiento de la
bimortalidad de la enfermedad subyacente sin tratamiento puede enfermedad arterial femoropopltea mostr que la ciruga de bypass
sobrepasar el riesgo cardiaco potencial asociado a la intervencin. se asocia con una morbilidad a los 30 das ms alta (odds ratio [OR] =
En estos casos, la evaluacin cardiaca puede influir en las medidas 2,93; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,34-6,41), con tasas ms
perioperatorias que se tomen para reducir el riesgo cardiaco, pero no bajas de fracaso del procedimiento que el tratamiento endovascular,
tendrn ninguna influencia en la decisin de realizar la intervencin. sin diferencias en la mortalidad a los 30 das; sin embargo, en el grupo
En algunos casos, el riesgo cardiaco puede influir en el tipo de opera- de bypass fueron ms altas las tasas de pacientes libres de amputacin
cin y hacer recomendable una intervencin menos invasiva, como la y las tasas de supervivencia total a los 4 aos18. Por lo tanto, deben
angioplastia arterial perifrica en lugar de la ciruga de bypass infrain- tenerse en cuenta mltiples factores al decidir cul es el tipo de pro-
guinal, o la reconstruccin extraanatmica en lugar de un procedi- cedimiento ms conveniente para el paciente. La estrategia endovas-
miento artico, incluso cuando estos procedimientos se asocien con cular podra ser la primera opcin para pacientes con una
resultados menos favorables a largo plazo. Por ltimo, en algunas cir- comorbilidad significativa, mientras que la ciruga de bypass podra
cunstancias debe tenerse en cuenta la evaluacin cardiaca (en la ser el tratamiento de primera lnea para pacientes en buen estado
medida en que puede predecir de manera fiable el riesgo de compli- fsico y con mayor expectativa de vida19. El implante de stents en arte-
caciones cardiacas perioperatorias y la supervivencia a largo plazo) a ria cartida ha aparecido como una alternativa ms atractiva y menos
la hora de decidir entre una intervencin quirrgica o un tratamiento invasiva que la endarterectoma carotdea; sin embargo, aunque la
conservador. Este es el caso de algunas intervenciones profilcticas, primera reduce la tasa de infarto de miocardio y de parlisis de ner-
como el tratamiento de pequeos AAA o de la estenosis carotdea vios craneales periprocedimiento, la tasa combinada de ictus o
asintomtica, situaciones en que la expectativa de vida del paciente y muerte a los 30 das es mayor que con la endarterectoma, particular-
el riesgo de la operacin son factores importantes para la evaluacin mente en pacientes sintomticos y en los de ms edad, debido a una
del beneficio potencial de la intervencin quirrgica. diferencia en el riesgo de ictus no incapacitante periprocedi-
miento20,21. El beneficio de la revascularizacin carotdea es particu-
3.2. Tipo de ciruga larmente alto para los pacientes que han sufrido recientemente
(< 3 meses) un accidente isqumico transitorio (AIT) o ictus y tienen
En trminos generales, las tcnicas endoscpicas y endovasculares una estenosis > 60% en la bifurcacin de la arteria cartida22. Para
favorecen la rpida recuperacin del paciente y reducen la estancia en pacientes sin sntomas neurolgicos, el beneficio de la revasculariza-
el hospital y la tasa de complicaciones12. Sin embargo, en los estudios cin carotdea, comparada con el tratamiento mdico moderno, es
clnicos aleatorizados que compararon tcnicas laparoscpicas con la cuestionable, excepto para pacientes con una estenosis carotdea >
ciruga abierta, se excluy a los pacientes de ms edad, ms enfermos 80% y una expectativa de vida estimada > 5 aos21. Para la eleccin
y ms urgentes, y los resultados de un estudio con grupo control en entre implante de stent en arteria cartida o la endarterectoma caro-
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tdea, debe considerarse la experiencia y los resultados del operador, toria, menos tiempo hasta que se recupera la funcin intestinal nor-
las caractersticas anatmicas de los troncos supraarticos, las carac- mal y menor incidencia de complicaciones cardiacas y de infeccin de
tersticas del cuello y las comorbilidades21-23. la incisin33. Se dispone de escasos datos sobre la ciruga torcica asis-
tida por vdeo (VATS) porque no se han realizado grandes estudios
3.2.2. Ciruga abierta frente a procedimientos laparoscpicos aleatorizados para comparar esta tcnica con la reseccin pulmonar
o toracoscpicos mediante ciruga abierta. En un estudio con pacientes apareados por
puntuacin de riesgo, la lobectoma mediante VATS se asoci con una
Comparados con la ciruga abierta, los procedimientos laparosc- diferencia no significativa en la mortalidad, pero con tasas de morbi-
picos tienen la ventaja de causar menos traumatismo tisular y parli- lidad perioperatoria, neumona y fibrilacin auricular significativa-
sis intestinal, lo cual resulta en menos dolor en la incisin, una mente menores34.
funcin pulmonar posoperatoria mejor, un nmero significativa-
mente menor de complicaciones parietales y menos alteraciones 3.3. Capacidad funcional
posoperatorias de los fluidos asociadas a la parlisis intestinal24. No
obstante, el neumoperitoneo requerido para estos procedimientos La determinacin de la capacidad funcional es una parte fundamen-
produce una elevacin en la presin intraabdominal y una reduccin tal de la evaluacin preoperatoria del riesgo cardiaco y se mide en equi-
del retorno venoso. Estas secuelas fisiolgicas son secundarias al valentes metablicos (MET). Un MET es igual a la tasa metablica basal.
aumento de la presin intraabdominal y la absorcin del medio La prueba de esfuerzo permite evaluar objetivamente la capacidad fun-
gaseoso utilizado para la insuflacin. Mientras que los individuos cional. Si no se realiza esta prueba, la capacidad funcional se puede
sanos con ventilacin controlada toleran normalmente el neumoperi- estimar a partir de la capacidad del paciente para realizar actividades
toneo, los pacientes debilitados con deterioro cardiopulmonar y los cotidianas. Un MET representa la demanda metablica en reposo; subir
obesos pueden sufrir consecuencias adversas25. El neumoperitoneo y dos pisos de escaleras requiere 4 MET y una actividad deportiva intensa,
la posicin de Trendelenburg producen un aumento de la presin como la natacin, requiere ms de 10 MET (figura 1).
arterial media, la presin venosa central, la presin arterial pulmonar La incapacidad para subir dos pisos de escaleras o correr una dis-
media, la presin de enclavamiento capilar pulmonar y la resistencia tancia corta (< 4 MET) indica una capacidad funcional mala y se asocia
vascular sistmica que afectan a la funcin cardiaca26,27. Por lo tanto, con un incremento de la incidencia de eventos cardiacos posoperato-
comparada con la ciruga abierta, la laparoscopia no reduce el riesgo rios. Tras la ciruga torcica, la mala capacidad funcional se ha aso-
cardiaco de los pacientes con IC, y se debe evaluar ambas opciones de ciado con un aumento de la mortalidad (riesgo relativo [RR] = 18,7;
la misma forma. Esto ocurre especialmente en pacientes que se van a IC95%, 5,9-59); sin embargo, comparada con la ciruga torcica, la
someter a una intervencin por obesidad mrbida, pero tambin en mala capacidad funcional no se ha asociado con aumento de la morta-
otros tipos de ciruga si se tiene en cuenta el riesgo de conversin a lidad en otro tipo de ciruga no cardiaca (RR = 0,47; IC95%, 0,09-2,5)38.
ciruga abierta28,29. Se han comunicado resultados a corto plazo supe- Esto podra reflejar la importancia de la funcin pulmonar, que est
riores con los procedimientos laparoscpicos que con la ciruga estrechamente ligada a la capacidad funcional, como poderoso factor
abierta, dependiendo del tipo de ciruga, la experiencia del operador y predictivo de supervivencia tras la ciruga torcica. Estos hallazgos se
el volumen de intervenciones del hospital; sin embargo, pocos estu- confirmaron en un estudio de 5.939 pacientes programados para ciru-
dios proporcionan mediciones directas de las complicaciones cardia- ga no cardiaca, cuya capacidad funcional preoperatoria medida en
cas 30-32 . El beneficio de los procedimientos laparoscpicos MET mostr relacin relativamente dbil con la tasa posoperatoria de
probablemente sea mayor para los pacientes ancianos porque requie- eventos cardiacos o muerte39. Cabe destacar que, cuando la capa-
ren una estancia hospitalaria ms corta y se asocian a menor prdida cidad funcional es alta, el pronstico es excelente, incluso en pre-
intraoperatoria de sangre, menor incidencia de neumona posopera- sencia de CI o factores de riesgo40; por otra parte, cuando la capacidad
funcional es mala o se desconoce, la presencia y el nmero de factores
de riesgo respecto al riesgo de la ciruga determinan la estratificacin
Recomendaciones sobre la seleccin de la tcnica quirrgica y su impacto en el
riesgo
preoperatoria del riesgo y el manejo perioperatorio.

Recomendaciones Clasea Nivelb Refc

Se recomienda la evaluacin preoperatoria de los I C 26,27, Capacidad funcional


pacientes, independientemente de que se sometan 35
a ciruga abierta o laparoscpicad

Para pacientes con AAA 55 mm y anatoma I A 15-17 1 MET Puede usted 4 MET Puede usted
adecuada para EVAR, se recomienda la reparacin
abierta o endovascular si el riesgo quirrgico es subir dos pisos de
cuidar de s mismo?
aceptable escaleras o caminar cuesta
arriba?
Para pacientes con AAA asintomtico no IIb B 15,35 comer, vestirse
candidatos a reparacin quirrgica abierta, se o ir al servicio? correr una distancia corta?
recomienda EVAR acompaada de tratamiento
mdico ptimo realizar trabajos en casa
caminar en casa? como limpiar el suelo y
Para pacientes con enfermedad arterial IIa B 18
de extremidades inferiores que requieren
levantar o mover muebles
caminar 100 m pesados?
revascularizacin, un equipo de especialistas debe
determinar la mejor estrategia de tratamiento en llano a 3-5 km/h?
practicar deportes como
segn la anatoma y las comorbilidades del
natacin, tenis, ftbol,
paciente y los recursos y la experiencia del centro
baloncesto o esqu?
AAA: aneurisma artico abdominal; EVAR: reparacin endovascular de aneurisma 4 MET
artico abdominal.
a
Clase de recomendacin.
b
Ms de 10 MET
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Con base en que los procedimientos laparoscpicos producen un estrs cardiaco Figura 1. Estimacin de la energa necesaria para varias actividades. Basada en Hlatky
similar que los procedimientos abiertos. et al y Fletcher et al36,37. MET: equivalentes metablicos.
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e8 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

3.4. ndices de riesgo representa un peligro continuo para su vida, y clase V: paciente mori-
bundo con una expectativa de vida < 24 h con o sin ciruga) y la edad.
Existen dos razones fundamentales por las que cualquier estrate- Este modelo se presenta como un calculador interactivo de riesgo
gia efectiva para la reduccin del riesgo cardiaco perioperatorio debe (http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest) de modo
incluir la evaluacin cardiaca y la historia mdica antes del procedi- que el riesgo se puede calcular a pie de cama o en consulta de una
miento. La primera razn es que, tras una meticulosa evaluacin, los manera fcil y precisa. Al contrario de otros mtodos de estratifica-
pacientes con riesgo cardiaco bajo pueden ser operados con seguri- cin del riesgo, el modelo NSQIP no establece una puntuacin, sino
dad y sin dilacin. No es probable que las estrategias de reduccin del que proporciona una estimacin del riesgo segn modelo de probabi-
riesgo reduzcan ms el riesgo perioperatorio. La segunda razn es que lidad de infarto de miocardio o parada cardiaca para un paciente indi-
la reduccin del riesgo mediante tratamiento farmacolgico es ms vidual. Este calculador de riesgo fue ms fiable que el ndice de riesgo
coste-efectiva en pacientes cuyo riesgo cardiaco se sospecha ms alto. de Lee y, aunque su comportamiento fue ligeramente inferior en los
Agregar pruebas de imagen no invasivas es una herramienta para pacientes vasculares, mantuvo su superioridad; sin embargo, algunas
identificar a los pacientes en mayor riesgo, pero deben reservarse complicaciones cardiacas perioperatorias de inters para los clnicos,
para los pacientes cuyos resultados en dichas pruebas puedan influir como el edema pulmonar y el bloqueo cardiaco completo, no estn
o modificar el manejo. Obviamente, la intensidad de la evaluacin consideradas en el modelo NSQIP porque estas variables no estaban
cardiaca preoperatoria depende del estado clnico del paciente y la incluidas en su base de datos. Por el contrario, el ndice de Lee per-
urgencia de las circunstancias que requieren la ciruga. Cuando es mite estimar el riesgo perioperatorio de edema pulmonar y de blo-
necesario un procedimiento quirrgico de urgencia, la evaluacin es queo cardiaco completo, adems de la muerte y el infarto de
necesariamente ms limitada; no obstante, la mayora de los contex- miocardio (http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-
tos clnicos permite realizar una estrategia ms extensa y sistemtica, pre-operative-risk/). En una reciente revisin sistemtica de 24 estu-
que incluye la evaluacin del riesgo cardiaco basada inicialmente en dios que incluan a ms de 790.000 pacientes, se observ que el ndice
las caractersticas clnicas del paciente y el tipo de ciruga y, despus y de Lee permita discriminar moderadamente bien a los pacientes con
si estuviera indicado, electrocardiograma en reposo (ECG), pruebas de bajo riesgo de los pacientes con alto riesgo de eventos cardiacos tras
laboratorio y otras pruebas no invasivas. diferentes tipos de ciruga no cardiaca, pero su comportamiento fue
Durante los ltimos treinta aos se han desarrollado varios ndices peor en la prediccin de eventos cardiacos tras la ciruga vascular no
de riesgo basados en el anlisis multivariable de datos observaciona- cardiaca y en la prediccin de la muerte45. Por todas estas razones se
les que representan la relacin entre las caractersticas clnicas y la puede afirmar que el modelo NSQIP y el ndice de riesgo de Lee pro-
morbimortalidad cardiaca perioperatoria. Los ndices desarrollados porcionan perspectivas diagnsticas complementarias que pueden
por Goldman et al (1977)41, Detsky et al (1986)42 y Lee et al (1999)43 ayudar al profesional mdico en el proceso de toma de decisiones.
son ampliamente conocidos. No obstante, los modelos de riesgo no deben dictar las decisiones
Aunque solo ofrecen una estimacin aproximada, los sistemas ms sobre el manejo de un paciente, sino que se debe considerarlos un
antiguos de estratificacin del riesgo pueden ser una herramienta til elemento ms que tener en cuenta en el complejo proceso de evalua-
a la hora de determinar la necesidad de evaluacin cardiaca, trata- cin, conjuntamente con la informacin ms tradicional que se
miento farmacolgico y evaluacin del riesgo de eventos cardiacos. encuentra a disposicin del mdico.
Considerado por muchos clnicos e investigadores como el mejor
ndice para la prediccin del riesgo cardiaco en la ciruga no cardiaca, 3.5. Biomarcadores
el ndice de Lee, tambin llamado ndice revisado de riesgo cardiaco,
una versin modificada del ndice original de Goldman, fue diseado Un marcador biolgico, o biomarcador, es una caracterstica que
para predecir el riesgo posoperatorio de infarto de miocardio, edema puede medirse objetivamente y es un indicador de procesos biolgi-
pulmonar, fibrilacin ventricular o parada cardiaca y bloqueo car- cos. En el contexto perioperatorio, los biomarcadores pueden divi-
diaco completo. Este ndice comprende seis variables: tipo de ciruga, dirse en marcadores de isquemia y dao miocrdico, inflamacin y
historia de CI, historia de IC, historia de enfermedad cerebrovascular, funcin del VI. Las troponinas cardiacas T e I (cTnT y cTnI) son los
tratamiento preoperatorio con insulina y ttulos de creatinina preope- marcadores de eleccin para el diagnstico del infarto de miocardio
ratoria > 170 mol/l (> 2 mg/dl). porque tienen una sensibilidad y una especificidad tisular mejores
No obstante, todos los ndices de riesgo mencionados se desarro- que otros biomarcadores disponibles46. La informacin pronstica que
llaron hace muchos aos y, desde entonces, se han producido nume- ofrecen es complementaria e independiente de otros importantes
rosos cambios en el tratamiento de la CI y el manejo operatorio, indicadores de riesgo cardiaco, como la desviacin del segmento ST y
perioperatorio y anestsico de los pacientes de ciruga no cardiaca. la funcin del VI. Al parecer, la cTnI y la cTnT tienen un valor similar
Recientemente se ha desarrollado un nuevo modelo de prediccin para la evaluacin del riesgo en los SCA en presencia o en ausencia de
para la evaluacin del riesgo intraoperatorio y posoperatorio de insuficiencia renal. La evidencia disponible indica que incluso un
infarto de miocardio o parada cardiaca a partir de la base de datos del pequeo aumento de la cTnT en el periodo perioperatorio refleja
programa NSQIP (American College of Surgeons National Surgical un dao miocrdico clnicamente relevante, con pronstico y resulta-
Quality Improvement Program)44. El modelo NSQIP-MICA se construy dos ms desfavorables47-49. El desarrollo de nuevos biomarcadores,
a partir del conjunto de datos del ao 2007, que reuna los datos de como las troponinas de alta sensibilidad, probablemente aumente la
pacientes de 180 hospitales, y se valid con el grupo de datos importancia de la evaluacin del dao miocrdico48. En pacientes de
de 2008; ambos grupos de datos contienen ms de 200.000 pacientes alto riesgo debe considerarse la determinacin de troponinas cardia-
y tienen capacidad de prediccin. La variable principal de valoracin cas antes de la ciruga mayor y 48-72 h despus3. Hay que sealar que
fue el infarto de miocardio o la parada cardiaca durante y hasta la elevacin de los ttulos de troponinas puede observarse tambin en
30 das despus de la ciruga. Se identificaron cinco variables predic- muchas otras enfermedades; por ello, el diagnstico de infarto de
tivas de infarto de miocardio/parada cardiaca perioperatorios: el tipo miocardio sin elevacin del segmento ST nunca se debe realizar
de ciruga, el estado funcional, ttulos elevados de creatinina basndose nicamente en la determinacin de biomarcadores.
(> 130 mol/l o > 1,5 mg/dl), la clase de la Sociedad Americana de En el periodo preoperatorio los marcadores de inflamacin pue-
Anestesilogos (ASA) (clase I: el paciente est completamente sano; den identificar a los pacientes en mayor riesgo de vulnerabilidad de la
clase II: el paciente tiene una enfermedad sistmica leve; clase III: el placa coronaria; sin embargo, en el contexto quirrgico no existen
paciente tiene una enfermedad sistmica grave pero no incapaci- datos y se desconoce en qu medida los marcadores de inflamacin
tante; clase IV: el paciente tiene una enfermedad incapacitante que pueden alterar las estrategias de reduccin del riesgo.
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El pptido natriurtico cerebral (BNP) y la prohormona aminoter- 3.6.1. Pruebas diagnsticas no invasivas para enfermedades
minal del BNP (NT-proBNP) se producen en los miocitos cardiacos en cardiacas
respuesta a aumentos de estrs en la pared miocrdica. Esto sucede
en cualquier fase de la IC, independientemente de la presencia o 3.6.1.1. Electrocardiografa
ausencia de isquemia miocrdica. Las cifras de BNP y NT-proBNP sri-
cos se han convertido en indicadores pronsticos importantes para El ECG de 12 derivaciones forma parte de la evaluacin de riesgo
numerosas enfermedades cardiacas en contextos no quirrgicos50. Los cardiovascular preoperatorio de pacientes programados para ciruga
ttulos preoperatorios de BNP y NT-proBNP tienen un valor pronstico no cardiaca. En pacientes con CI, el ECG preoperatorio ofrece impor-
adicional de mortalidad a largo plazo y eventos cardiacos tras la ciru- tante informacin pronstica sobre la evolucin a largo plazo, inde-
ga vascular mayor no cardiaca51-53. p e n d i e n te m e n te d e l o s h a l l a z go s c l n i c o s y l a i s qu e m i a
Los datos derivados de estudios prospectivos aleatorizados sobre perioperatoria57. Sin embargo, el ECG podra ser normal o inespecfico
el empleo de biomarcadores preoperatorios son escasos. Segn la evi- en pacientes con isquemia miocrdica e incluso con infarto.
dencia existente, no se puede proponer la determinacin sistemtica
de biomarcadores sricos de pacientes programados para ciruga no Recomendaciones sobre el ECG preoperatorio sistemtico
cardiaca, pero se debe considerar para pacientes de alto riesgo
( 4 MET o ndice revisado de riesgo cardiaco > 1 para ciruga vascular Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
y > 2 para ciruga no vascular). Se recomienda realizar ECG preoperatorio a I C 57
pacientes con uno o ms factores de riesgod
Recomendaciones sobre la estratificacin del riesgo cardiaco programados para ciruga de riesgo intermedio
o alto
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc Se puede considerar ECG preoperatorio para IIb C
pacientes con uno o ms factores de riesgo
Se recomienda emplear ndices de I B 43,44
y programados para ciruga de bajo riesgo
riesgo cardiaco para la estratificacin
del riesgo perioperatorio Se puede considerar ECG preoperatorio para IIb C
pacientes mayores de 65 aos sin factores de
Se recomienda emplear el modelo I B 43,44,54
riesgo y programados para ciruga de riesgo
NSQIP o el ndice de Lee para la
intermedio
estratificacin del riesgo cardiaco
perioperatorio No se recomienda realizar ECG preoperatorio III B 71
sistemticamente a pacientes sin factores de
Se debe considerar la determinacin de II B 3,48,49
riesgo y programados para ciruga de riesgo bajo
troponinas cardiacas en pacientes
de alto riesgo antes de la ciruga ECG: electrocardiograma.
y 48-72 h despus a
Clase de recomendacin.
b
Se puede considerar la determinacin IIb B 52,53,55 Nivel de evidencia.
c
de NT-proBNP y BNP para obtener Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
informacin pronstica independiente Los factores clnicos de riesgo se detallan en la tabla 4.
para la estimacin del riesgo de eventos
cardiacos perioperatorios y tardos en
pacientes de alto riesgo
3.6.1.2. Evaluacin de la funcin del ventrculo izquierdo
No se recomienda la determinacin III C
sistemtica universal de biomarcadores
para la estratificacin del riesgo y la
La funcin del VI en reposo puede evaluarse mediante gammagra-
prevencin de eventos cardiacos fa ventricular, tomografa por emisin monofotnica (SPECT), ecocar-
diografa, imagen por resonancia magntica (IRM) o tomografa
BNP: pptido natriurtico cerbral; NSQIP: National Surgical Quality Improvement
computarizada (TC) multicorte; todas estas tcnicas ofrecen similar
Program; NT-proBNP: prohormona aminoterminal del BNP.
a
Clase de recomendacin. precisin. La ecocardiografa es la tcnica ms verstil y disponible
b
Nivel de evidencia. para la evaluacin de la funcin ventricular. No se recomienda ecocar-
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. diografas sistemticas para la evaluacin preoperatoria de la funcin
ventricular, pero podra ser aconsejable para pacientes asintomticos
con alto riesgo quirrgico58. En la evaluacin preoperatoria, la presen-
cia de disfuncin sistlica del VI, regurgitacin mitral moderada-
3.6. Pruebas diagnsticas no invasivas grave y gradientes aumentados de presin valvular artica se asocia
con mayor incidencia de eventos cardiacos mayores59. El limitado
Las pruebas preoperatorias no invasivas proporcionan informacin valor predictivo de evaluar la funcin del VI para la evolucin perio-
sobre tres marcadores cardiacos disfuncin del VI, isquemia miocr- peratoria podra estar relacionado con la incapacidad para detectar CI
dica y anomalas valvulares cardiacas, y estos tres marcadores son grave subyacente.
determinantes importantes de eventos adversos posoperatorios. La
funcin del VI se evala en reposo mediante distintas tcnicas de
imagen. Para la deteccin de la isquemia miocrdica se puede emplear Recomendaciones sobre la ecocardiografa en reposo para pacientes
el ECG de esfuerzo y varias tcnicas de imagen no invasivas. La radio- asintomticos sin signos de enfermedad cardiaca o alteraciones
grafa de trax antes de la ciruga no cardiaca no est recomendada si electrocardiogrficas
no hay indicaciones especficas. En trminos generales, el algoritmo
Recomendaciones Clasea Nivelb
diagnstico para la estratificacin del riesgo de isquemia miocrdica y
de disfuncin del VI debe ser similar al propuesto para pacientes de Se puede considerar la ecocardiografa en reposo para IIb C
contextos no quirrgicos con sospecha o confirmacin de CI56. Las pacientes programados para ciruga de alto riesgo

pruebas no invasivas deben considerarse no solo para la indicacin de No se recomienda la ecocardiografa sistemtica de pacientes III C
revascularizacin arterial coronaria, sino tambin para aconsejar al programados para ciruga de riesgo intermedio o bajo

paciente y modificar el manejo perioperatorio segn el tipo de ciru- a


Clase de recomendacin.
ga, la tcnica anestsica y el pronstico a largo plazo. b
Nivel de evidencia.
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e10 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

3.6.2. Pruebas diagnsticas no invasivas para cardiopata En un estudio con 530 pacientes, se evalu el valor incremental de la
isqumica ecocardiografa de estrs con dobutamina (EED) para la evaluacin
del riesgo cardiaco antes de la ciruga no vascular63. En el anlisis mul-
La prueba de esfuerzo con cinta continua o bicicleta proporciona tivariable, las variables de prediccin de eventos posoperatorios en
una estimacin de la capacidad funcional, determina la respuesta de pacientes con isquemia fueron el antecedente de IC (OR = 4,7; IC95%,
la presin arterial y de la frecuencia cardiaca y detecta isquemia mio- 1,6-14,0) y un umbral isqumico < 60% de la frecuencia cardiaca
crdica mediante los cambios del segmento ST. La precisin del ECG mxima estimada por edad (OR = 7,0; IC95%, 2,8-17,6). La EED tiene
de esfuerzo vara significativamente entre distintos estudios56. La algunas limitaciones y no debe utilizarse en pacientes con arritmias
estratificacin del riesgo mediante la prueba de esfuerzo no es ade- graves, hipertensin significativa, aneurismas con gran carga tromb-
cuada para los pacientes con limitaciones a la capacidad de ejercicio, tica o hipotensin.
ya que no pueden alcanzar su frecuencia cardiaca mxima. Adems, En general, la ecocardiografa de estrs tiene un valor predictivo
las alteraciones preexistentes del segmento ST en reposo, especial- negativo alto, y una prueba negativa se asocia con una incidencia muy
mente en las derivaciones precordiales V5 y V6, no permiten un an- baja de eventos cardiacos en pacientes sometidos a ciruga; sin
lisis fiable del segmento ST. El gradiente de gravedad observado en los embargo, el valor predictivo positivo es relativamente bajo
resultados de la prueba se asocia con la evolucin perioperatoria: la (un 25-45%); esto quiere decir que la probabilidad de que ocurra un
aparicin de una respuesta de isquemia miocrdica a baja carga de evento cardiaco tras la ciruga es baja pese a detectarse alteraciones
trabajo se asocia con un aumento significativo del riesgo de eventos de la movilidad parietal durante la ecocardiografa de estrs.
cardiacos perioperatorios y a largo plazo y, por el contrario, la apari- No obstante, una EED negativa realizada antes de la ciruga artica
cin de isquemia miocrdica a cargas altas de trabajo se asocia con no excluye la posibilidad de necrosis miocrdica posoperatoria64. No
solo un pequeo aumento del riesgo, aunque ms alto que si el resul- es infrecuente que no se alcance la frecuencia cardiaca objetivo
tado de la prueba fuese totalmente normal. Las pruebas de estrs incluso empleando un protocolo de estrs agresivo en la prueba. Una
farmacolgico, ya sea con gammagrafa de perfusin o ecocardiogra- EED negativa sin anomalas en la movilidad de la pared tiene un exce-
fa, resultan ms adecuadas para pacientes con escasa tolerancia al lente valor predictivo negativo independientemente de la frecuencia
ejercicio. cardiaca alcanzada. Los pacientes con alteraciones en la movilidad
La utilidad de la gammagrafa de perfusin miocrdica para la parietal en reposo tienen mayor riesgo de eventos perioperatorios
estratificacin preoperatoria del riesgo est bien establecida. Para incluso cuando no se logra inducir la isquemia65.
pacientes con escasa capacidad para el ejercicio, se emplea el estrs En un metanlisis de 15 estudios en los que se compar la gamma-
farmacolgico (dipiridamol, adenosina o dobutamina) como alterna- grafa con talio-201+dipiridamol y la EED para la estratificacin del
tiva al esfuerzo fsico. La prueba se realiza durante el estrs y durante riesgo antes de la ciruga vascular, se demostr que las alteraciones
el reposo para detectar la presencia de defectos reversibles, que refle- observadas en las pruebas de imagen tienen un valor pronstico de
jan la existencia de miocardio isqumico en riesgo, y defectos fijos, eventos isqumicos perioperatorios similar con uno y otro agente far-
que reflejan la presencia de tejido cicatricial o inviable. macolgico, pero que la precisin de ambas tcnicas vara depen-
En un metanlisis de pacientes sometidos a ciruga vascular, se diendo de la prevalencia de la CI61. En pacientes con baja prevalencia
estudi el valor pronstico de determinar la extensin de miocardio de CI, se reduce la precisin diagnstica respecto a los pacientes con
isqumico mediante gammagrafa de perfusin miocrdica semi- ms alta incidencia de CI.
cuantitativa con dipiridamol60. Las variables de valoracin de los estu- La resonancia magntica cardiovascular (RMC) puede emplearse
dios incluidos fueron muerte cardiaca e infarto de miocardio para la deteccin de isquemia; tanto la perfusin como la movilidad
perioperatorios. Los autores incluyeron nueve estudios que sumaban parietal pueden detectarse durante el estrs o en reposo66. La preci-
un total de 1.179 pacientes sometidos a ciruga vascular, con una tasa sin diagnstica de la RMC en la evaluacin de la isquemia es alta.
de eventos a los 30 das del 7%. En ese anlisis, la presencia de isque- Cuando se evalu la movilidad de la pared (14 estudios; 754 pacien-
mia reversible en menos del 20% del miocardio del VI no alter la pro- tes), su sensibilidad fue del 83% y su especificidad, del 86%; cuando se
babilidad de eventos cardiacos perioperatorios respecto a los evalu la perfusin (24 estudios; 1.516 pacientes), su sensibilidad fue
pacientes sin isquemia. Los pacientes con defectos reversibles ms del 91% y su especificidad, del 81%. En un estudio multicntrico pros-
extensos (20-50%) tuvieron mayor riesgo. pectivo, su sensibilidad fue del 67% y su especificidad, del 61%67. En el
En un segundo metanlisis se reunieron los resultados de diez contexto preoperatorio, los datos sobre RMC son escasos. En un estu-
estudios en los que se evalu el empleo de gammagrafa con talio-201 dio se emple la RMC de estrs con dobutamina en 102 pacientes pro-
y dipiridamol en pacientes candidatos a ciruga vascular durante un gramados para ciruga mayor no cardiaca; en el anlisis multivariable,
periodo de 9 aos (1985-1994)61. La tasa de muerte cardiaca o infarto la isquemia miocrdica fue la variable ms potente de prediccin de
de miocardio no mortal a los 30 das fue del 1% de los pacientes con
resultados normales de la prueba, el 7% de los pacientes con defectos Recomendaciones sobre las pruebas de imagen con estrs antes de la ciruga de
fijos y el 9% de los pacientes con defectos reversibles en la gammagra- pacientes asintomticos
fa con talio-201. Adems, en tres de los diez estudios se analiz el uso
Recomendaciones Clasea Nivelb
de una clasificacin semicuantitativa que demostr mayor incidencia de
eventos cardiacos en pacientes con dos o ms defectos reversibles. Se recomiendan pruebas de imagen con estrs antes de la I C
En trminos generales, el valor de los defectos reversibles predic- ciruga de alto riesgo de pacientes con dos o ms factores
clnicos de riesgo y capacidad funcional baja (< 4 MET)c
tivo positivo de muerte o infarto de miocardio perioperatorios ha dis-
minuido en los estudios ms recientes. Esto probablemente tenga Se puede considerar pruebas de imagen con estrs antes de IIb C
la ciruga de riesgo intermedio o alto de pacientes con uno
relacin con los cambios en el manejo perioperatorio de los procedi-
o dos factores clnicos de riesgo y capacidad funcional baja
mientos quirrgicos; sin embargo, debido a la alta sensibilidad de las (< 4 MET)c
pruebas de imagen nuclear para la deteccin de CI, los pacientes con
No se recomiendan las pruebas de imagen con estrs antes III C
una prueba normal tienen un pronstico excelente. de la ciruga de bajo riesgo independientemente del estado
La ecocardiografa de esfuerzo con ejercicio o estrs farmacolgico clnico del paciente
(dobutamina, dipiridamol) se ha utilizado ampliamente para la eva-
MET: equivalentes metablicos.
luacin preoperatoria del riesgo cardiaco. Esta tcnica ofrece informa- a
Clase de recomendacin.
cin sobre la funcin del VI en reposo, las alteraciones valvulares b
Nivel de evidencia.
cardiacas y la presencia y el grado de isquemia inducible por estrs62. c
Los factores clnicos de riesgo se detallan en la tabla 4.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e11

eventos cardiacos perioperatorios (muerte, infarto de miocardio e Recomendaciones sobre angiografa coronaria preoperatoria
IC)68. Hasta ahora no hay datos disponibles sobre el uso de la RMC
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
para la estratificacin preoperatoria del riesgo.
La TC puede emplearse para la deteccin del calcio coronario, que Las indicaciones de angiografa y revascularizacin I C 56
coronaria son similares a las del contexto no
refleja la presencia de aterosclerosis coronaria, y la angiografa por TC
quirrgico
es til para descartar la enfermedad arterial coronaria (EAC) en
pacientes con bajo riesgo de aterosclerosis69. Actualmente no se dis- Se recomienda la realizacin urgente de I A 75
angiografa a pacientes con infarto de miocardio
pone de datos sobre el uso de esta tcnica en el contexto de la estrati- sin elevacin del ST que requieran ciruga no
ficacin preoperatoria del riesgo. Todas las pruebas de imagen tienen urgente y no cardiaca
riesgos intrnsecos que hay que valorar antes de emplearlas70.
Se recomienda una estrategia invasiva urgente I B 73
Cmo pueden contribuir estos datos a establecer un algoritmo o temprana para pacientes con SCASEST que
prctico? Las pruebas diagnsticas solo deben realizarse si sus resul- requieren ciruga no urgente y no cardiaca segn
tados pueden influir en el manejo perioperatorio. Los pacientes con la evaluacin del riesgo
isquemia extensa inducida por estrs constituyen una poblacin de Se recomienda angiografa preoperatoria para I C 56,72
alto riesgo para la que el tratamiento mdico estndar parece ser pacientes con isquemia miocrdica diagnosticada
insuficiente para prevenir la aparicin de eventos cardiacos periope- y angina inestable (clase III-IV de la CCS) que
reciban tratamiento mdico adecuado y requieran
ratorios. Se recomienda realizar pruebas diagnsticas preoperatorias
ciruga no urgente y no cardiaca
en caso de ciruga de alto riesgo en pacientes con una capacidad fun-
Se puede considerar angiografa preoperatoria IIb B 76
cional baja (< 4 MET) y ms de dos de los factores clnicos de riesgo
para pacientes cardiacos estables que van a
listados en la tabla 4, pero puede considerarse tambin para pacientes someterse a endarterectoma quirrgica carotdea
con menos de tres de esos factores de riesgo. No hay que olvidar que no urgente
las pruebas diagnsticas preoperatorias podran retrasar la ciruga. La No se recomienda angiografa preoperatoria para III C
misma recomendacin se aplica a los pacientes candidatos a ciruga pacientes cardiacos estables que van a someterse
de riesgo intermedio, aunque no se dispone de datos de estudios alea- a ciruga de bajo riesgo
torizados. Teniendo en cuenta la baja tasa de eventos de los pacientes SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.
programados para ciruga de bajo riesgo, no es probable que los resul- a
Clase de recomendacin.
tados de las pruebas diagnsticas alteren el manejo perioperatorio de b
Nivel de evidencia.
c
pacientes cardiacos estables. Referencias que respaldan las recomendaciones.

Tabla 4
Factores clnicos de riesgo segn el ndice revisado de riesgo cardiaco43 Aparte de las estrategias especficas para la reduccin del riesgo adap-
Cardiopata isqumica (angina de pecho o infarto de miocardio previos*)
tadas al perfil del paciente y el tipo de ciruga, la evaluacin preopera-
toria sirve para valorar los factores de riesgo y optimizar su manejo.
Insuficiencia cardiaca

Ictus o accidente isqumico transitorio 4.1.1. Bloqueadores beta


Disfuncin renal (creatinina srica > 170 mol/l o 2 mg/l, o un aclaramiento
de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2) Varios estudios de la serie DECREASE77 han suscitado serias dudas
Diabetes mellitus que requiere tratamiento con insulina en la comunidad mdica y, por ello, sus resultados no se han incluido en
la presente gua.
*Segn la definicin universal de infarto de miocardio49.
El objetivo principal del uso perioperatorio de bloqueadores beta
es la disminucin del consumo miocrdico de oxgeno mediada por la
reduccin de la frecuencia cardiaca; de esta forma se prolonga el
3.7. Angiografa coronaria invasiva periodo de llenado diastlico y se disminuye la contractilidad miocr-
dica. Se ha sealado que este tratamiento tiene otros efectos cardio-
La angiografa coronaria es un procedimiento diagnstico invasivo protectores, pero determinar en qu medida esos efectos se traducen
bien establecido, pero rara vez est indicada para la evaluacin del en beneficio clnico requiere la realizacin de estudios aleatorizados en
riesgo de los pacientes programados para ciruga no cardiaca y, en los que se analice la incidencia de eventos cardiovasculares. Seis estu-
este contexto, no existen datos de estudios aleatorizados sobre su uti- dios aleatorizados en los que se evalu el efecto perioperatorio del
lidad. Por otra parte, la evaluacin del paciente mediante angiografa tratamiento con bloqueadores beta sobre las variables clnicas de
coronaria puede causar un retraso innecesario e impredecible de la valoracin se publicaron en ingls en revistas con revisin por pares
intervencin quirrgica que ya se ha programado, adems de aadir (tabla 5)78-83.
el riesgo especfico de la angiografa al riesgo total. A pesar de que un Dos estudios incluyeron a pacientes con alto riesgo de complica-
nmero significativo de pacientes programados para ciruga no car- ciones perioperatorias relacionadas con el tipo de ciruga, presencia
diaca tengan EAC, las indicaciones para angiografa y revasculariza- de CI o factores de riesgo de complicaciones cardiacas perioperato-
cin coronarias preoperatorias son similares a las indicaciones en rias79,83. En otros tres estudios no fue necesaria la presencia de facto-
contextos no quirrgicos56,72-75. Se recomienda el tratamiento preope- res clnicos de riesgo, excepto diabetes mellitus en uno de ellos80-82. El
ratorio de la isquemia miocrdica, ya sea mdico o intervencionista, estudio POISE78 cubri un amplio espectro de riesgo de complicacio-
siempre que se pueda retrasar la ciruga no cardiaca. nes cardiacas perioperatorias. Un estudio aleatoriz a 200 pacientes
con al menos dos factores de riesgo de CI o con CI conocida programa-
4. ESTRATEGIAS DE REDUCCIN DEL RIESGO dos para ciruga no cardiaca con anestesia general, incluido un 40% de
pacientes programados para ciruga vascular mayor83. El tratamiento
4.1. Estrategia farmacolgica con atenolol se asoci con una reduccin significativa de la mortali-
dad total a los 6 meses, que se mantuvo hasta los 2 aos; no obstante,
El estrs producido por la ciruga y la anestesia puede desenca- no se tuvo en cuenta 7 muertes intrahospitalarias, 5 en el grupo asig-
denar la isquemia debido a un aumento de la demanda miocrdica de nado a atenolol y 2 en el grupo a placebo. El estudio POBBLE82 incluy
oxgeno, una reduccin del aporte de oxgeno al miocardio o ambos. a 103 pacientes de bajo riesgo programados para ciruga infrarrenal
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e12 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

Tabla 5
Resumen de los estudios aleatorizados y controlados que han evaluado el efecto del tratamiento con bloqueadores beta en mortalidad e infarto de miocardio no mortal
posoperatorios

Estudio n Ciruga Bloqueadores beta Seleccin de Mortalidad a 30 das, n/N (%) Tasa de IM no mortal a los 30
vascular pacientes das, n/N (%)
(%) por su riesgo
Tipo Inicio Duracin Ajuste cardiaco Bloqueador Control Bloqueador Control
(antes de (das tras de dosis beta beta
la ciruga) la ciruga)

Mangano et al83 200 40 Atenolol 30 min 7 No CI o 2 5/99 (5,1)a 10/101 (9,9)a


factores de
riesgo

POBBLE82 103 100 Tartrato de < 24 h 7 No No 3/55 (5,4) 1/48 (2,1) 3/55 (5,5) 5/48 (10,4)
metoprolol

MaVS80 496 100 Succinato 2h 5 No No 0/246 (0) 4/250 (1,6) 19/246 (7,7) 21/250 (8,4)
de
metoprolol

DIPOM75 921 7 Succinato 12 h 8 No Diabetes 74/462 (16,0) 72/459 (15,7) 3/462 (0,6) 4/459 (0,9)
de mellitus
metoprolol

BBSA79 219 5 Bisoprolol >3h 10 S CI 1/110 (0,9) 0/109 (0) 0/110 (0) 0/109 (0)
o 2 factores
de riesgo

POISE78 8.351 41 Succinato 2-4 h 30 No CI o 129/4.174 (3,1)b 97/4.177 (2,3) 152/4.174 (3,6)c 215/4.177 (5,1)
de aterosclerosis
metoprolol o ciruga
vascular
mayor
o 3 factores
de riesgo

BBSA: Beta-Blocker in Spinal Anesthesia; CI: cardiopata isqumica; DIPOM: Diabetic Postoperative Mortality and Morbidity; IM: infarto de miocardio; MaVS: Metoprolol after Vascular
Surgery; POBBLE: Perioperative Beta-Blockade; POISE: Perioperative Ischemic Evaluation.
a
A los 6 meses, incluidas las muertes intrahospitalarias.
b
p = 0,0317.
c
p = 0,0008.

electiva asignados aleatoriamente a tratamiento con tartrato de fue del 17% (el 5,8 frente al 6,9%; p = 0,04); sin embargo, la reduccin
metoprolol o placebo; ambos grupos tuvieron similares incidencias del 30% en infarto de miocardio no mortal (el 3,6 frente al 5,1%; p <
de muerte, infarto de miocardio o ictus a los 30 das (el 13 y el 15% 0,001) fue equiparada por un aumento del 33% en la mortalidad total
respectivamente; p = 0,78). En ese estudio se excluy a pacientes con (el 3,1 frente al 2,3%; p = 0,03) y una incidencia de ictus 2 veces mayor (el
riesgo cardiaco bajo o con antecedente de infarto de miocardio en los 1,0 frente al 0,5%; p = 0,005). La hipotensin fue ms frecuente en los
ltimos 2 aos. El estudio MaVS80 incluy a 497 pacientes programa- pacientes tratados con metoprolol (el 15,0 frente al 9,7%; p < 0,0001).
dos para ciruga vascular abdominal o infrainguinal a los que se El anlisis posterior mostr que la hipotensin comport el mayor
asign aleatoriamente a tratamiento con succinato de metoprolol o riesgo atribuible de muerte e ictus84.
placebo80. Las incidencias combinadas de muerte, infarto de miocar- En ocho metanlisis85-92 se reunieron los datos de 9, 25, 5, 11, 6, 8,
dio, IC, arritmias o ictus a los 30 das fueron similares en ambos gru- 22 y 33 estudios aleatorizados publicados sobre el tratamiento perio-
pos (el 10,2 y el 12,0% respectivamente; p = 0,57). El ndice revisado de peratorio con bloqueadores beta, en los que se incluyeron respectiva-
riesgo cardiaco fue 2 en el 90% de los pacientes y 1 en el 60%. mente 10.529, 12.928, 586, 866, 632, 2.437, 2.057 y 12.306 pacientes.
El estudio DIPOM81 incluy a 921 pacientes con diabetes mellitus, En cuatro metanlisis se observ una reduccin significativa de la
edad > 39 aos y duracin de la ciruga > 1 h, a los que se asign alea- isquemia miocrdica y del infarto de miocardio perioperatorios en
toriamente a tratamiento con succinato de metoprolol o placebo. Aqu pacientes tratados con bloqueadores beta88,89,91,92; la reduccin ms
tambin las incidencias combinadas de muerte, infarto de miocardio, marcada fue en los pacientes de alto riesgo. En dos metanlisis no se
angina inestable o IC a los 30 das fueron similares en ambos grupos (el observ una reduccin significativa del infarto de miocardio o la mor-
6 y el 5% respectivamente; p = 0,66); sin embargo, solo el 54% de los talidad cardiaca perioperatorios en los pacientes tratados con blo-
pacientes tenan antecedente de CI o un factor adicional de riesgo car- queadores beta87,90. A excepcin de los dos ms recientes85,86, estos
diaco, y estos fueron sometidos a ciruga de riesgo intermedio o alto. metanlisis han recibido crticas debido a la heterogeneidad de los
En el estudio POISE, se asign aleatoriamente a 8.351 pacientes a estudios incluidos y de los tipos de ciruga, por la inclusin de estu-
tratamiento con succinato de metoprolol o placebo78. Los pacientes dios de la serie DECREASE, por la imprecisin en cuanto a los perfiles
tenan edad 45 aos y ECV conocida o al menos tres de siete factores de riesgo cardiaco de los pacientes y por la variabilidad de la hora de
clnicos de riesgo para la ciruga de alto riesgo, o estaban programa- administracin, las dosis y los objetivos del tratamiento con bloquea-
dos para ciruga vascular mayor. El tratamiento consisti en 100 mg dores beta93. El reciente estudio POISE fue el que tuvo ms peso en
de metropolol 2-4 h antes de la ciruga y 100 mg durante las primeras todos estos metanlisis. En ese estudio, la mortalidad por todas las
6 h tras ella, aunque la medicacin se suspendi en caso de que la causas aument un 33% en los pacientes tratados con bloqueadores
presin arterial sistlica hubiese bajado a menos de 100 mmHg. El beta; la muerte perioperatoria de los pacientes tratados con succinato
tratamiento de mantenimiento comenz a las 12 h, y se lleg a una de metoprolol se asoci con hipotensin, bradicardia e ictus periope-
dosis total de succinato de metoprolol de 400 mg durante las prime- ratorios. La historia de enfermedad cerebrovascular se asoci con un
ras 24 h en algunos pacientes. La variable de valoracin compuesta de aumento del riesgo de ictus, y la hipotensin, con la administracin
muerte, infarto de miocardio o parada cardiaca no mortal a los 30 das de dosis altas de metoprolol sin un aumento gradual de la dosis.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e13

En un metanlisis del que se excluy la serie de estudios tes estables, si es posible, debe retrasarse la ciruga para que esta se
DECREASE85, el tratamiento perioperatorio con bloqueadores beta se pueda realizar con tratamiento mdico ptimo. Se debe respetar las
asoci con un aumento estadsticamente significativo del 27% (IC95%, contraindicaciones al tratamiento con bloqueadores beta (asma, alte-
1%-60%) de la mortalidad (nueve estudios, 10.529 pacientes), aunque raciones importantes de la conduccin, bradicardia sintomtica e
tambin en este caso el peso del estudio POISE explicara tal hipotensin sintomtica). No se ha demostrado en pacientes con
hallazgo78, as como la reduccin de la incidencia de infarto de mio- claudicacin intermitente que los bloqueadores beta empeoren los
cardio no mortal y el aumento de la incidencia de ictus no mortal. En sntomas, por lo que no estn contraindicados. En ausencia de contra-
otro metanlisis reciente, que incluy a 12.928 pacientes, se investig indicaciones, las dosis de bloqueadores beta deben aumentarse lenta-
la influencia del tratamiento con bloqueadores beta en la mortalidad mente, comenzando por una dosis baja de un bloqueador beta 1
cardiovascular y por todas las causas segn grupos de riesgo quirr- selectivo para alcanzar una frecuencia cardiaca en reposo de 60-
gico especfico, duracin del tratamiento y si se aument gradual- 70 lpm. Son preferibles los bloqueadores beta 1 selectivos sin activi-
mente la dosis hasta lograr el objetivo para la frecuencia cardiaca86. El dad simpaticomimtica intrnseca y hay evidencia de que el atenolol
beneficio de los bloqueadores beta se observ en cinco estudios de y el bisoprolol son superiores al metoprolol97,100-102, posiblemente
ciruga de alto riesgo y seis en los que se aument la dosis gradual- debido a que el metabolismo del metoprolol es dependiente del
mente para alcanzar la frecuencia cardiaca objetivo; de ellos, un estu- CYP2D6. Los estudios que emplearon metoprolol no mostraron un
dio del primer grupo y dos estudios del segundo grupo pertenecan a beneficio claro78,80-82. Un reciente estudio monocntrico de cohortes
la familia de estudios DECREASE. con 2.462 pacientes apareados mostr que el metoprolol o el atenolol
Las discrepancias observadas en los efectos de los bloqueadores (analizados conjuntamente) se asociaron a un aumento del riesgo de
beta pueden explicarse por las diferencias en las caractersticas de los ictus posoperatorio, comparados con el bisoprolol102.
pacientes, el tipo de ciruga y el rgimen de tratamiento (hora de ini-
cio, duracin, aumento de la dosis y tipo de frmaco). Adems, los Recomendaciones sobre el tratamiento con bloqueadores beta
problemas surgieron tambin por la inclusin de estudios que no
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
estaban diseados para evaluar el efecto del tratamiento en el riesgo
cardiaco perioperatorio o que solo empleaban una dosis nica de blo- Se recomienda continuar la administracin de I B 96-99
queadores beta antes de la anestesia, sin continuacin despus de la bloqueadores beta a pacientes que ya reciben este
ciruga87. En dos metanlisis se apunt que las diferencias entre estu- tratamiento

dios sobre el efecto cardioprotector de los bloqueadores beta se puede Se puede considerar el inicio de tratamiento IIb B 86,95,
atribuir a la variabilidad de la respuesta de la frecuencia cardiaca86,94. preoperatorio con bloqueadores beta para 97
pacientes programados para ciruga de alto riesgo
Concretamente, la reduccin del infarto de miocardio posoperatorio
con 2 factores clnicos de riesgo o clase ASA 3d
fue altamente significativa al emplear un control riguroso de la fre-
Se puede considerar el inicio de tratamiento IIb B 83,88,
cuencia cardiaca.
preoperatorio con bloqueadores beta para 106
Para los pacientes con factores clnicos de riesgo que van a some- pacientes con CI o isquemia miocrdica
terse a ciruga de alto riesgo (fundamentalmente ciruga vascular), los diagnosticadasd
estudios aleatorizados, estudios de cohortes y metanlisis proporcio- Cuando se inicia el tratamiento oral con IIb B 97,
nan alguna evidencia sobre la reduccin de la mortalidad cardiaca y bloqueadores beta de pacientes sometidos a 100-102
del infarto de miocardio con la administracin de bloqueadores beta ciruga no cardiaca, se puede considerar atenolol
(fundamentalmente atenolol). En estos pacientes, el tratamiento o bisoprolol como primera opcin
perioperatorio con bloqueadores beta tambin es coste-efectivo; sin No se recomienda el inicio de tratamiento III B 78
embargo, los pacientes con isquemia miocrdica documentada en perioperatorio con bloqueadores beta a altas
pruebas de estrs tienen alto riesgo de complicaciones cardiacas dosis sin un ajuste gradual previo

perioperatorias a pesar del tratamiento perioperatorio con bloquea- No se recomienda el inicio de tratamiento III B 86,97
dores beta. perioperatorio con bloqueadores beta para
pacientes programados para ciruga de bajo
Por el contrario, para los pacientes sin factores clnicos de riesgo,
riesgo
los datos de estudios aleatorizados y estudios de cohortes apuntan a
que el tratamiento perioperatorio con bloqueadores beta no reduce el ASA: Sociedad Americana de Anestesilogos; CI: cardiopata isqumica.
a
Clase de recomendacin.
riesgo de complicaciones cardiacas e incluso puede aumentarlo. En b
Nivel de evidencia.
una cohorte retrospectiva se mostr un posible aumento de la morta- c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
lidad95. En pacientes con aterosclerosis, la bradicardia y la hipotension d
Siempre que sea posible, se debe iniciar el tratamiento entre 30 das y un mnimo
pueden ser muy perjudiciales al aumentar el riesgo de ictus y muerte. de 2 das antes de la ciruga, comenzarlo con dosis bajas y continuarlo despus de la
Adems, la administracin perioperatoria de bloqueadores beta ciruga83,98,103. Los objetivos del tratamiento son frecuencia cardiaca en reposo de
60-70 lpm86 y presin arterial sistlica > 100 mmHg79,83.
puede propiciar la aparicin de delirio posoperatorio en pacientes
sometidos a ciruga vascular.
No se puede justificar que los pacientes de bajo riesgo se expongan El inicio del tratamiento con bloqueadores beta y la eleccin de las
a potenciales efectos adversos si no se ha probado un beneficio. Esta dosis ptimas tienen una estrecha relacin. Se debe evitar la bradicar-
cuestin an es motivo de debate en el caso de pacientes de riesgo dia y la hipotensin. Es importante evitar el tratamiento excesivo con
intermedio, es decir, con uno o dos factores clnicos de riesgo. En cua- dosis iniciales fijas y elevadas; si esto ocurriera, se debe reducir
tro estudios observacionales se comunic un aumento de la mortali- la dosis. Las dosis de bloqueadores beta deben aumentarse gradual y
dad tras la retirada del tratamiento con bloqueadores beta antes de la lentamente, ajustndose a los objetivos de frecuencia cardiaca y pre-
ciruga96-99. El tratamiento con bloqueadores beta debe mantenerse si sin arterial, lo cual requiere que el tratamiento se inicie ms de 1 da
se ha prescrito para la CI o arritmias. Cuando se prescribe para la antes de la ciruga (si es posible 1 semana o hasta 30 das antes) con
hipertensin, la falta de evidencia sobre el efecto cardioprotector una dosis baja83,98,103. En pacientes con funcin renal normal, el trata-
perioperatorio de otros frmacos antihipertensivos no justifica un miento con atenolol debe iniciarse con una dosis diaria de 50 mg y
cambio en el tratamiento. No debe suspenderse el tratamiento con ajustarse antes de la ciruga para alcanzar una frecuencia cardiaca en
bloqueadores beta a pacientes tratados para la IC estable producida re p o s o d e 6 0 - 70 l p m 8 6 c o n u n a p re s i n a r te r i a l s i st l i c a
por disfuncin sistlica del VI. En la IC descompensada, el tratamiento > 100 mmHg83. Los objetivos de frecuencia cardiaca se mantienen
con bloqueadores beta debe ajustarse a la entidad clnica. En pacien- durante todo el periodo perioperatorio, y se emplea la administracin
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e14 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

intravenosa cuando no sea posible la administracin oral. Hay que mia miocrdica posoperatoria118. Una posible limitacin del uso perio-
evitar las dosis altas, sobre todo inmediatamente antes de la ciruga. peratorio de estatinas es la falta de una formulacin parenteral, por lo
Un estudio retrospectivo ha propuesto que la presin arterial media que es preferible administrar estatinas de vida media larga (como
intraoperatoria debe mantenerse por encima de 55 mmHg104. En caso atorvastatina) o liberacin prolongada (como lovastatina) durante el
de taquicardia posoperatoria, se debe tratar en primer lugar la causa posoperatorio inmediato cuando no es posible la administracin por
subyacente (p. ej., hipovolemia, dolor, prdida de sangre o infeccin) va oral.
y no limitarse nicamente a aumentar la dosis de bloqueadores beta. Un problema potencial del empleo perioperatorio de estatinas es
La duracin ptima del tratamiento perioperatorio con bloqueado- la miopata y la rabdomiolisis inducidas por estatinas. Los factores
res beta no puede establecerse con base en estudios aleatorizados, perioperatorios que aumentan el riesgo de miopata inducida por
debido a la escasez de datos disponibles; sin embargo, la incidencia estatinas son numerosos, entre ellos que se afecte la funcin renal tras
de eventos cardiacos tardos aconseja mantener el tratamiento la ciruga mayor y el empleo de mltiples frmacos durante la aneste-
durante varios meses y para los pacientes con prueba de estrs perio- sia. La instauracin temprana de tratamiento permite detectar mejor
peratoria positiva debe mantenerse a largo plazo. los posibles efectos secundarios de las estatinas.
Debe darse alta prioridad a la realizacin de nuevos ensayos clni- Segn las guas de prctica clnica actuales, la mayora de los
cos aleatorizados que permitan identificar a los pacientes que obten- pacientes con enfermedad arterial perifrica (EAP) deben recibir tra-
dran el mayor beneficio con el tratamiento con bloqueadores beta y tamiento con estatinas. Si son candidatos a ciruga vascular abierta o
determinar el rgimen ptimo de tratamiento105. a una intervencin endovascular, el tratamiento debe mantenerse
despus de la intervencin. Para pacientes no tratados previamente
4.1.2. Estatinas con estatinas, es preferible iniciar el tratamiento al menos 2 semanas
antes de la intervencin, siempre que sea posible, y mantenerlo
Los inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa, durante al menos 1 mes tras ella. No hay evidencia que respalde el
conocidos como estatinas, se utilizan ampliamente para pacientes tratamiento preoperatorio con estatinas para pacientes sometidos a
con sospecha o cardiopata isqumica conocida. Los pacientes con ciruga no vascular si no existe otra indicacin.
aterosclerosis no coronaria (carotdea, perifrica, artica, renal) deben
recibir tratamiento con estatinas para la prevencin secundaria, inde- Recomendaciones sobre estatinas
pendientemente de que sean candidatos a ciruga no cardiaca o no.
Por sus efectos pleotrpicos, las estatinas inducen tambin la estabili- Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
zacin de la placa coronaria, con lo que evitan la rotura de la placa y el Se recomienda mantener el tratamiento I C
posterior infarto de miocardio perioperatorio. con estatinas durante el perioperatorio,
Varios estudios observacionales sealan que el empleo periopera- preferiblemente estatinas de vida media larga
o liberacin prolongada
torio de estatinas tiene efecto beneficioso en las tasas de mortalidad e
infarto de miocardio a los 30 das y las tasas de mortalidad y eventos Se debe considerar el inicio del tratamiento IIa B 112,113,
cardiovasculares a largo plazo107-110. En un estudio prospectivo, aleato- preoperatorio con estatinas de pacientes 115
programados para ciruga vascular, idealmente
rizado y con grupo control, se asign a 100 pacientes programados al menos 2 semanas antes de la ciruga
para ciruga vascular a tratamiento con 20 mg de atorvastatina o pla-
a
cebo una vez al da durante 45 das, independientemente de las con- Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
centraciones sricas de colesterol111. En el seguimiento a los 6 meses, c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
la atorvastatina haba reducido significativamente la incidencia de
eventos cardiacos (el 8 frente al 26%; p = 0,03). En pacientes cuyo tra-
tamiento con estatinas se instaur antes de la intervencin, dos meta-
nlisis mostraron una reduccin significativa del riesgo de infarto de 4.1.3. Nitratos
miocardio en el posoperatorio de procedimientos invasivos112,113; no
obstante, esos metanlisis incluyeron ms estudios sobre ciruga o La nitroglicerina es ampliamente conocida por su capacidad de
intervenciones percutneas cardiacas que de ciruga no cardiaca. En la revertir la isquemia miocrdica. El efecto perioperatorio de la nitrogli-
mayora de las series no se redujo la mortalidad por todas las causas, cerina intravenosa es muy discutido y no se ha demostrado su benefi-
excepto en un estudio observacional en el que se emple el ajuste por cio en incidencia de infarto de miocardio o mortalidad cardiaca.
propensity score para tener en cuenta las diferencias en las caracters- Adems, el empleo perioperatorio de nitroglicerina puede suponer un
ticas de los pacientes segn el tratamiento114. En una reciente revisin riesgo hemodinmico importante para los pacientes, ya que la reduc-
Cochrane sobre ciruga vascular en pacientes no tratados previamente cin de la precarga puede producir taquicardia e hipotensin.
con estatinas, no se encontraron diferencias significativas entre el
grupo tratado con estatinas y el grupo de referencia en las variables 4.1.4. Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
de valoracin mortalidad por todas las causas, mortalidad cardio- y antagonistas del receptor de la angiotensina II
vascular e infarto de miocardio, aunque estas variables solo se evalua-
ron en 178 pacientes115. Las estatinas tambin se han asociado con una Adems de su efecto reductor de la presin arterial, los inhibidores
reduccin del riesgo de complicaciones tras la reparacin endovascu- de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) preservan la
lar de AAA y con una reduccin del riesgo de ictus tras implante de funcin de los rganos; sin embargo, los datos de un estudio observa-
stents en arterias cartidas116,117. cional indican que, independientemente de la administracin de blo-
Algunas series observacionales apuntan que el tratamiento queadores beta y estatinas, los IECA no reducen la incidencia de
perioperatorio con estatinas se asocia tambin con menores riesgo muerte o complicaciones cardiacas 30 das y 1 ao tras la ciruga
de insuficiencia renal aguda y mortalidad en pacientes que sufren vascular mayor en pacientes de alto riesgo (con un ndice cardiaco
complicaciones posoperatorias o sndrome de disfuncin multior- revisado 3)110. A pesar de la falta de datos especficos sobre los anta-
gnica 114 . Las estatinas pueden reducir el riesgo de fibrilacin gonistas del receptores de la angiotensina II (ARA-II), las siguientes
auricular (FA) posoperatoria a pacientes sometidos a ciruga mayor recomendaciones se aplican tanto a los IECA como a los ARA-II, dadas
no cardiaca. las numerosas propiedades farmacolgicas que tienen en comn.
La suspensin del tratamiento con estatinas ms de 4 das despus La administracin perioperatoria de IECA o ARA-II conlleva un
de la ciruga artica se asocia con un riesgo 3 veces mayor de isque- riesgo de hipotensin grave bajo los efectos de la anestesia, particu-
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e15

larmente tras la induccin y con el uso concomitante de bloqueadores Aunque los bloqueadores de los canales del calcio reductores de la
beta. La hipotensin es menos frecuente cuando se suspende la admi- frecuencia cardiaca no estn indicados para pacientes con IC y disfun-
nistracin de IECA 1 da antes de la ciruga. Aunque es una cuestin cin sistlica, puede considerarse continuar o instaurar este trata-
debatible, debe considerarse la suspensin de IECA 24 h antes de la miento en pacientes con intolerancia a los bloqueadores beta.
ciruga si se prescribe para el tratamiento de la hipertensin. Tras Adems, se debe continuar el tratamiento con bloqueadores de los
la ciruga, debe reanudarse su administracin cuando el volumen san- canales del calcio durante la ciruga no cardiaca de pacientes con
guneo y la presin arterial sean estables. El riesgo de hipotensin es angina vasospstica.
igualmente elevado con los IECA que con los ARA-II, y la respuesta a
los vasopresores podra estar disminuida. En pacientes con disfuncin 4.1.6. Agonistas de los receptores alfa-2
sistlica del VI en estado clnico estable, parece razonable continuar
el tratamiento con IECA bajo estrecha vigilancia durante el periodo Los agonistas de los receptores alfa-2 reducen el gasto de noradre-
perioperatorio. Cuando se descubre una disfuncin del VI durante la nalina posganglionar y, por lo tanto, pueden reducir la liberacin de
evaluacin preoperatoria de pacientes estables no tratados, es prefe- catecolaminas durante la ciruga. En el European Mivazerol Trial
rible retrasar la ciruga, siempre que sea posible, para determinar el (EMIT), que incluy a 1.897 pacientes sometidos a ciruga no cardiaca
diagnstico de la causa subyacente e instaurar el tratamiento con de riesgo intermedio o alto, el mivazerol no redujo la incidencia de
IECA y bloqueadores beta. muerte o infarto de miocardio en toda la poblacin del estudio, pero
en un subgrupo de 904 pacientes sometidos a ciruga vascular se
observ una reduccin de mortalidad e infarto de miocardio posope-
ratorios. El estudio POISE-2 (International Peri-Operative Ischemic
Recomendaciones sobre el uso de IECA y ARA-II
Evaluation 2) incluy a 10.010 pacientes sometidos a ciruga no car-
Recomendaciones Clasea Nivelb diaca aleatorizados a tratamiento con clonidina o placebo. La cloni-
dina no redujo la tasa de muerte o infarto de miocardio no mortal en
Se debe considerar mantener el tratamiento con IECA IIa C
o ARA-II bajo estrecha vigilancia durante la ciruga no la poblacin total ni en el grupo de pacientes de ciruga vascular
cardiaca de pacientes estables con insuficiencia cardiaca (RR = 1,08; IC95%, 0,93-1,26; p = 0,29). Por otra parte, la clonidina
y disfuncin sistlica del VI aument el riesgo de hipotensin clnicamente relevante (RR = 1,32;
Se debe considerar el inicio de tratamiento con IECA o IIa C IC95%, 1,24-1,40; p < 0,001) y de parada cardiaca no mortal (RR = 3,20; IC95%,
ARA-II como mnimo 1 semana antes de la ciruga para 1,17-8,73; p = 0,02)120. Por lo tanto, no se debe administrar agonistas
pacientes estables con insuficiencia cardiaca y disfuncin de los receptores alfa-2 a pacientes que van a someterse a ciruga no
sistlica del VI
cardiaca.
Se debe considerar la suspensin temporal del tratamiento IIa C
con IECA o ARA-II antes de la ciruga no cardiaca
4.1.7. Diurticos
de pacientes hipertensos

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima El tratamiento con diurticos se emplea frecuentemente en
de conversin de la angiotensina; VI: ventrculo izquierdo. pacientes con hipertensin o IC. En general, los diurticos para la
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
hipertensin deben mantenerse hasta el da de la ciruga, y el trata-
miento por va oral se reanuda cuando sea posible. Si se requiere
reducir la presin arterial antes de que el tratamiento oral sea factible,
se puede considerar otros frmacos antihipertensivos. Para la IC, se
4.1.5. Bloqueadores de los canales del calcio puede considerar un aumento de la dosis si hay sntomas o signos de
retencin de lquidos. Para pacientes con hipovolemia, hipotensin o
El efecto de los bloqueadores de los canales del calcio en el balance alteraciones de los electrolitos, se debe considerar reducir la dosis.
entre aporte y demanda miocrdica de oxgeno indica que, terica- Por lo general, si el tratamiento con diurticos es necesario para con-
mente, estos frmacos son adecuados para las estrategias de reduc- trolar la IC, se debe continuar hasta el da de la ciruga y reanudarlo
cin del riesgo. Es necesario distinguir las dihidropiridinas, que no cuando la administracin oral sea posible. En el periodo perioperato-
actan directamente en la frecuencia cardiaca, del diltiazem o el vera- rio, hay que vigilar estrechamente la volemia de los pacientes con IC y,
pamilo, que reducen la frecuencia cardiaca. si es necesario, optimizar el tratamiento con diurticos de asa o flui-
Los estudios aleatorizados sobre el efecto perioperatorio de los doterapia.
bloqueadores de los canales del calcio no son muy relevantes debido En cualquier paciente tratado con diurticos es posible que se
a su pequeo tamao y la falta de estratificacin del riesgo e informa- produzcan alteraciones de los electrolitos. La hipopotasemia ocu-
cin sistemtica sobre mortalidad cardiaca e infarto de miocardio. En rre en el 34% de los pacientes sometidos a ciruga (fundamental-
un metanlisis se analizaron conjuntamente los datos de 11 estudios mente no cardiaca). Se ha demostrado que los diurticos aumentan
aleatorizados que sumaban un total de 1.007 pacientes. Todos los el riesgo de fibrilacin auricular y parada cardiaca en pacientes con
pacientes fueron sometidos a ciruga no cardiaca en tratamiento con enfermedad cardiaca. En un estudio con 688 pacientes con enfer-
bloqueadores de los canales del calcio. En los anlisis conjuntos se medad cardiaca sometidos a ciruga no cardiaca, la hiperpotasemia
observ una reduccin significativa del nmero de episodios de se asoci de manera independiente con la mortalidad perioperato-
isquemia miocrdica y taquicardia supraventricular (TSV); sin ria. Otra cuestin importante es que el uso de antagonistas de la
embargo, la reduccin de mortalidad e infarto de miocardio solo aldosterona ahorradores de potasio y magnesio (K+ y Mg++) reduce
alcanzaba significacin estadstica cuando ambas variables se combi- el riesgo de muerte por IC grave. Debe prestarse especial atencin
naban en una compuesta de muerte o infarto de miocardio (RR = 0,35; a los pacientes tratados con diurticos que son propensos a las
IC95%, 0,08-0,83; p < 0,02). En los anlisis de subgrupos sali favore- arritmias. Cualquier trastorno de los electrolitos, particularmente
cido el uso de diltiazem. Otro estudio, que incluy a 1.000 pacientes la hipopotasemia y la hipomagnesemia, debe corregirse a tiempo
sometidos a ciruga de aneurisma artico urgente o electiva, mostr antes de la ciruga. Los defectos agudos de replecin preoperato-
que la administracin de dihidropiridinas se asoci de manera inde- rios en pacientes asintomticos pueden asociarse a ms riesgos
pendiente con un aumento de la incidencia de muerte perioperato- que beneficios, por lo cual la presencia de trastornos de los electro-
ria 119. Se debe evitar el uso de dihidropiridinas de accin corta, litos con sntomas leves no debe retrasar la realizacin de la ciru-
particularmente de cpsulas de nifedipino. ga urgente.
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e16 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

4.2. Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento ros 5 aos tras el implante del stent. El pronstico de la trombosis del
antiagregante stent parece ser peor que el de las oclusiones coronarias nuevas, y la
suspensin prematura del tratamiento antiagregante doble (DTAP) en
4.2.1. cido acetilsaliclico pacientes con implante reciente es la ms potente variable predictiva
de trombosis del stent. Las consecuencias de la trombosis del stent
La evaluacin perioperatoria del impacto de mantener o suspender varan segn la localizacin de este (p. ej., la trombosis de stent en
el cido acetilsaliclico (AAS) en los eventos cardiovasculares y las tronco comn izquierdo en la mayora de los casos puede ser mortal).
hemorragias graves ha dado resultados controvertidos, ya que, por una Para pacientes sometidos recientemente a implante de stent coro-
parte, se asocia con una reduccin del ictus peroperatorio y periopera- nario y programados para ciruga no cardiaca, el cirujano y el cardi-
torio (sin cambios en infarto de miocardio en la ciruga no cardiaca) y, logo deben discutir el tratamiento antiagregante para buscar un
por otra, no alcanza significacin estadstica en la variable combinada equilibrio entre el riesgo de complicaciones hemorrgicas potencial-
de eventos cardiovasculares. Adems, el temor a que el AAS favorezca la mente mortales durante la ciruga si se mantiene el DTAP (mejor
aparicin de complicaciones hemorrgicas perioperatorias ha llevado a conocido por el cirujano) y el riesgo de trombosis del stent potencial-
la suspensin del tratamiento en el perioperatorio. En un importante mente mortal si se suspende el DTAP (mejor conocido por el cardi-
metanlisis que incluy 41 estudios con 49.590 pacientes que compa- logo). La duracin estndar del DTAP es diferente tras implante de
raron la suspensin del AAS en el perioperatorio frente al riesgo de stent sin recubrir que tras stent liberador de frmacos (SLF)126.
hemorragias, se lleg a la conclusin de que el riesgo de complicacio- Para reducir el riesgo de hemorragias y la necesidad de transfu-
nes hemorrgicas con AAS aument un 50%, pero que no aument la sin, la gua de 2010 recomienda posponer la ciruga no cardiaca elec-
gravedad de dichas complicaciones121. En sujetos con riesgo o diagns- tiva hasta que se complete el DTAP y, siempre que sea posible, que no
tico de CI, la falta de adherencia o la suspensin del tratamiento con se suspenda el tratamiento con AAS durante la ciruga74. Los pacientes
AAS triplic el riesgo de eventos cardiacos adversos graves. sometidos previamente a una intervencin coronaria percutnea
El estudio POISE 2 incluy a 10.010 pacientes de ciruga no cardiaca (ICP) podran tener mayor riesgo de eventos cardiacos durante o des-
asignados aleatoriamente a tratamiento con AAS o placebo122. Se estra- pus de la ciruga, especialmente en los casos de ciruga no progra-
tific a los pacientes segn no recibieran tratamiento con AAS antes del mada o urgente tras implante de stents. Si bien la ciruga no cardiaca
estudio (estrato de iniciacin, con 5.628 pacientes) o estuvieran en tra- que tiene lugar poco tiempo despus de la angioplastia con baln no
tamiento con AAS (estrato de continuacin, con 4.382 pacientes). En se asocia con mayor riesgo de eventos cardiacos127, el implante de
ese estudio, la administracin de AAS se suspendi como mnimo stents ha cambiado totalmente el escenario. Esta afirmacin se basa
3 das antes de la ciruga (ms frecuentemente, 7 das antes). Se excluy en las tasas de mortalidad de hasta el 20% comunicadas en relacin
del estudio a los pacientes sometidos a implante de stent sin recubrir en con trombosis del stent cuando la ciruga tuvo lugar durante las sema-
un periodo < 6 semanas antes de la intervencin, o < 1 ao en caso de nas posteriores al implante y se suspendi el DTAP128. Por esta razn,
implante de stent liberador de frmacos, y el nmero de pacientes debe aplazarse la ciruga electiva durante un mnimo de 4 semanas,
con implante de stents fuera de esos intervalos fue muy pequeo para preferiblemente 3 meses, tras el implante de stents sin recubrir y,
llegar a conclusiones firmes sobre la relacin entre el riesgo y el benefi- siempre que sea posible, mantener el tratamiento con AAS durante la
cio. Adems, solo el 23% de la poblacin del estudio tena EAC diagnos- ciruga129. En 2002 se introdujeron los SLF, que fueron rpidamente
ticada y se excluy a los pacientes programados para endarterectoma aceptados como herramienta eficaz contra la estenosis del stent; sin
carotdea. Los pacientes comenzaron a tomar AAS (dosis de 200 mg) o embargo, el mayor inconveniente de la primera generacin de SLF era
placebo antes de la ciruga y continuaron el tratamiento diariamente la necesidad de DTAP (AAS y clopidogrel) durante 12 meses. Se ha
(con una dosis de 100 mg) durante 30 das en el estrato de iniciacin o observado un riesgo ms alto en la ciruga no cardiaca realizada poco
durante 7 das en el estrato de continuacin; tras ese periodo se despus de implantar SLF126 y tambin un riesgo ms alto de eventos
reanud el rgimen habitual de AAS. El AAS no redujo las tasas de cardiacos adversos graves durante las primeras semanas tras la ciru-
muerte o infarto de miocardio no mortal a los 30 das (el 7,0% en el ga no cardiaca en pacientes con stents implantados126,130. Sin embargo,
grupo de AAS frente al 7,1% en el grupo a placebo; hazard ratio [HR] = segn datos actuales, para la nueva generacin de SLF (segunda y ter-
0,99; IC95%, 0,86-1,15; p = 0,92). Las hemorragias mayores fueron ms cera generacin) no se recomienda prolongar el DTAP durante ms
frecuentes en el grupo de AAS que en el de placebo (el 4,6 frente al 3,8% de 6 meses. Los datos de un estudio observacional sobre implante de
respectivamente; HR = 1,23; IC95%, 1,01-1,49; p = 0,04). Los resultados stents de nueva generacin liberadores de zoratolimus o everolimus
de las variables de valoracin primarias y secundarias fueron similares indican que incluso una duracin del DTAP ms corta podra ser
en los dos estratos asignados a tratamiento con AAS. Los resultados de suficiente, y los datos de un estudio aleatorizado muestran resulta-
este estudio no respaldan el uso sistemtico de AAS para pacientes que dos similares en pacientes tratados con DTAP durante 3 y 12 meses
van a someterse a ciruga no cardiaca, pero no est claro si los pacientes tras la ICP132.
con bajo riesgo de hemorragia perioperatorio y alto riesgo de eventos Para pacientes sometidos a revascularizacin miocrdica por SCA
tromboemblicos podran beneficiarse del tratamiento con AAS en de alto riesgo, se recomienda el DTAP durante 1 ao independiente-
dosis bajas. La administracin de AAS debe suspenderse si el riesgo de mente del tipo de stent que se emplee. En trminos generales, en caso
sangrado es superior al beneficio cardiovascular potencial121,123-125. Para de pacientes que van a someterse a ciruga no cardiaca tras un SCA o
los pacientes programados para ciruga de columna vertebral o para implante de stent recientes, es preciso discutir qu estrategia seguir y
ciertos procedimientos quirrgicos neurolgicos u oftalmolgicos, se sopesar los beneficios de la ciruga temprana para una afeccin espe-
recomienda suspender el tratamiento con AAS al menos 7 das antes de cfica (p. ej., tumor maligno, reparacin vascular de aneurisma) y los
la intervencin. riesgos de la trombosis del stent.
En conclusin, el empleo de AAS en dosis bajas para pacientes pro- Resumiendo, se recomienda el DTAP durante al menos 1 mes tras
gramados para ciruga no cardiaca es una decisin individual para la implantar un stent sin recubrir en pacientes con EAC estable 133,
cual se debe sopesar el riesgo perioperatorio de hemorragia y el durante 6 meses tras implantar SLF de nueva generacin133 y hasta
riesgo de complicaciones tromboemblicas. 1 ao para los pacientes con SCA independientemente de la estrategia
de revascularizacin que se haya seguido133. Para los casos en que la
4.2.2. Tratamiento antiagregante doble ciruga no se puede aplazar ms tiempo, podra ser aceptable un
periodo mnimo de DTAP de 1 mes (stents sin recubrir) a 3 meses (SLF
Alrededor del 20-25% de los pacientes con stents coronarios de nueva generacin) con independencia del contexto en que se
requieren una intervencin quirrgica no cardiaca durante los prime- imlanta el stent (SCA o EAC estable); en estos casos el procedimiento
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e17

quirrgico debe realizarse en centros que dispongan permanente- peso para 1 o 2 dosis al da sin necesidad de controles de laboratorio.
mente de laboratorio de cateterismos, para tratar inmediatamente a Para pacientes con riesgo tromboemblico alto, se recomiendan dosis
los pacientes en caso de que se produzca un evento aterotrombtico teraputicas dos veces al da, y para pacientes de bajo riesgo, una
perioperatorio. Independientemente del tiempo transcurrido entre el dosis profilctica al da. La ltima dosis de HBPM debe administrarse
implante de SLF y la ciruga, debe mantenerse el tratamiento con un como mnimo 12 h antes del procedimiento. Para pacientes con afec-
nico antiagregante (preferiblemente AAS). cin renal moderada o alta, es necesario ajustar la dosis. Se reco-
Para pacientes que requieren ciruga en el plazo de unos das, la mienda la suspensin del tratamiento con AVK 3-5 das antes de la
gua de 2010 recomienda mantener el tratamiento con clopidogrel y ciruga (dependiendo del tipo de AVK), y determinar diariamente
ticagrelor durante 5 das y prasugrel durante 7 das antes de la ciruga, la INR hasta que se alcance un valor 1,5, para iniciar el tratamiento
excepto si hay riesgo alto de trombosis74. En cambio, otras guas reco- con HBPM o HNF 1 da despus de la suspensin de AVK o ms tarde,
miendan la realizacin de pruebas de la funcin plaquetaria para cuando se alcance una INR < 2,0.
decidir el momento ptimo de la ciruga, como se ha tratado tambin En pacientes con vlvula cardiaca protsica, la evidencia a favor de
en una reciente publicacin134,135. Sin embargo, estas guas no sealan la HNF intravenosa es ms firme, por lo que en algunos centros se
cul sera el test ideal de la funcin plaquetaria o un punto de corte ingresa a estos pacientes para tratarlos con HNF hasta 4 h antes del
para el riesgo de hemorragia, y es necesario realizar estudios de procedimiento, y el tratamiento con HNF se reinicia despus de la
investigacin adicionales. ciruga hasta que la INR alcance rango teraputico. El da del procedi-
Para pacientes con un riesgo de trombosis del stent muy alto, se miento debe determinarse la INR. Si la INR es > 1,5, debe considerarse
debe considerar el tratamiento puente con inhibidores reversibles de el aplazamiento de la intervencin. El tratamiento con HBPM o HNF
la glucoprotena, como eptifibatida o tirofibn. El cangrelor, un nuevo debe reiniciarse con la dosis previa al procedimiento 1-2 das despus
inhibidor de P2Y12 intravenoso y reversible, se ha mostrado eficaz de la intervencin, dependiendo del estado hemosttico del paciente,
para la inhibicin plaquetaria, pero todava no est disponible136. Se y como mnimo 12 h despus del procedimiento. El tratamiento con
debe evitar el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) como AVK debe reiniciarse 1-2 das despus de la ciruga, dependiendo del
tratamiento puente en estos pacientes. Tras la ciruga debe reanu- nivel de hemostasis, con la dosis preoperatoria de mantenimiento y
darse el tratamiento antiagregante doble tan pronto como sea posi- una dosis de apoyo del 50% durante 2 das consecutivos; despus se
ble, preferiblemente en las primeras 48 h. contina con la dosis de mantenimiento. Debe mantenerse la admi-
nistracin de HBPM o HNF hasta que la INR alcance valores teraputi-
4.2.3. Reversin del tratamiento antiagregante cos. Adems, el tipo de ciruga es otro factor que hay que tener en
cuenta, ya que el riesgo de hemorragia vara considerablemente y
Para pacientes que reciben tratamiento antiagregante y con hemo- afecta a la posibilidad de controlar la hemostasis. Los procedimientos
rragia perioperatoria excesiva o potencialmente mortal, se reco- con alto riesgo de complicaciones hemorrgicas graves son aquellos
mienda la transfusin de plaquetas. en los que no se puede realizar compresin. En esos casos es necesa-
rio interrumpir el tratamiento anticoagulante oral e instaurar un tra-
4.3. Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento tamiento puente con HBPM. Para pacientes programados para una
anticoagulante ciruga de bajo riesgo de hemorragia (como una operacin de catara-
tas o una intervencin dermatolgica menor), no es necesario modifi-
El tratamiento anticoagulante se asocia con aumento del riesgo de car el tratamiento anticoagulante; no obstante, es aconsejable
hemorragias durante la ciruga no cardiaca. En algunos pacientes este mantener la INR en intervalo teraputico bajo.
riesgo es menor que los beneficios del tratamiento anticoagulante,
por lo que se debe mantenerlo o modificarlo, mientras que se debe 4.3.2. Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K
suspender el tratamiento de los pacientes con riesgo bajo de trombo-
sis para minimizar las complicaciones hemorrgicas. Para los pacientes tratados con anticoagulantes orales directos no
AVK (NACO) que tienen un mecanismo de accin claramente dicot-
4.3.1. Antagonistas de la vitamina K mico (on/off), como dabigatrn (un inhibidor directo de la trombina),
rivaroxabn, apixabn o edoxabn (todos ellos inhibidores directos
Los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral con del factor Xa), no suele ser necesario el tratamiento puente para la
antagonistas de la vitamina K (AVK) tienen mayor riesgo de hemorra- ciruga debido a su corta vida media biolgica (tabla 6)138.
gia perioperatoria y posoperatoria. Siempre que la razn internacio- Una excepcin a esta regla son los pacientes con riesgo alto de
nal normalizada (INR) sea < 1,5, puede realizarse la ciruga con tromboembolia, cuya intervencin quirrgica se aplaza unos das. La
seguridad; sin embargo, la interrupcin de los AVK es peligrosa y es recomendacin general es interrumpir la administracin de NACO un
necesario un tratamiento puente con heparina no fraccionada (HNF) o tiempo similar a 2-3 veces la vida media biolgica del frmaco antes
HBPM a dosis teraputicas69,137 para los pacientes en tratamiento anti- de una intervencin quirrgica con riesgo normal de hemorragia y
coagulante y con riesgo tromboemblico alto como, por ejemplo, los 4-5 veces la vida media del frmaco antes de la ciruga con riesgo de
pacientes con uno de los siguientes criterios: hemorragia alto139,140. Se estn desarrollando nuevas pruebas para
determinar mejor los niveles de actividad de varios NACO. En general,
FA con una puntuacin CHA2DS2-VASc (IC, hipertensin, edad 75 una funcin renal disminuida o un riesgo de hemorragia intermedio-
(doble), diabetes, ictus [doble]-enfermedad vascular, edad 65-74 y alto aconsejaran la interrupcin precoz del tratamiento con NACO. Si
sexo femenino) 4. los pacientes estn pretratados con dabigatrn, que tiene una tasa de
Prtesis valvular mecnica, prtesis valvular biolgica de nuevo excrecin renal de aproximadamente el 80%, puede utilizarse la tasa
implante. de filtrado glomerular (TFG) del paciente para determinar el momento
Reparacin de vlvula mitral (en los ltimos 3 meses). ms adecuado para suspender el tratamiento antes de la ciruga139,141.
Tromboembolia venosa reciente (en los ltimos 3 meses). Por lo tanto, la funcin renal es fundamental para ajustar el trata-
Trombofilia. miento con dabigatrn a cada paciente, y en caso de un aumento del
riesgo de hemorragia, se recomienda la interrupcin temprana del
En general, hay ms evidencia sobre la eficacia y la seguridad de la tratamiento con cualquier tipo de NACO.
HBPM que de la de HNF como tratamiento puente a la ciruga69,137. Debido al rpido efecto de los NACO (comparados con los AVK), el
La HBPM se administra normalmente por va subcutnea y se ajusta al reinicio del tratamiento debe retrasarse 1-2 das (en algunos casos
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e18 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

Tabla 6
Caractersticas farmacolgicas de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K

Dabigatrn Rivaroxabn Apixabn Edoxabn

Objetivo IIa (trombina) Xa Xa Xa

Aplicacin Oral Oral Oral Oral

Tiempo hasta Cmx (h) 1,25-3 2-4 3-4 1-2

Profrmaco S No No No

Interacciones con alimentos No No No No

Biodisponibilidad (%) 6,5 80-100 50 62

Interacciones farmacolgicas Inhibidores o inductores Inhibidores o inductores Inhibidores o inductores Inhibidores o inductores
de la GPp de CYP3a4 de CYP3a4 de GPp
Inhibidores o inductores de GPp Inhibidores o inductores de GPp

Vida media (h), mediana 12-14 7-11 (11-13 en ancianos) 12 6-11

Aclaramiento renal (%) 85 33 27 37-50

Rgimen Dos veces al da Una vez al da Dos veces al da Una vez al da

Cmx: concentracin mxima; CYP3a4: enzima del citocromo P450 3a4; GPp: glucoprotena plaquetaria.

3-5 das) hasta que disminuya la tendencia posoperatoria a la hemo-


rragia.
Pacientes tratados con NACO
4.3.3. Reversin del tratamiento anticoagulante

4.3.3.1. Antagonistas de la vitamina K


Compruebe el estado
Para los pacientes tratados con AVK que requieren la reversin del hemodinmico, realice pruebas
efecto anticoagulante debido a una ciruga urgente, se recomienda la bsicas de coagulacin para evaluar
administracin de una dosis baja (2,5-5,0 mg) de vitamina K por va el efecto de la anticoagulacin
oral o intravenosa. El efecto de la vitamina K en la INR se manifiesta a (p. ej., TTPa para el dabigatrn, etc.),
las 6-12 h. Si fuera necesaria una reversin ms inmediata del efecto examine la funcin renal, etc.
anticoagulante de los AVK, se recomienda la administracin de
plasma fresco congelado o un concentrado de complejo de protrom-
bina (CCP), adems de una dosis baja de vitamina K oral o intravenosa.
Retrase la prxima dosis
Para los pacientes tratados con HNF que requieren la reversin del Hemorragia menor o suspenda el tratamiento
efecto anticoagulante debido a un procedimiento quirrgico urgente,
la suspensin del tratamiento es suficiente porque, tras la suspensin, la
coagulacin debera ser normal pasadas 4 h. El efecto anticoagulante
es ms duradero cuando la HNF se administra por va subcutnea.
Para la reversin inmediata de su efecto, el antdoto empleado es el
sulfato de protamina. La dosis de sulfato de protamina puede calcu-
larse segn la cantidad de heparina administrada en las ltimas 2 h Tratamiento de apoyo
o sintomtico
(http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/10807/spc). La dosis de
Compresin mecnica
sulfato de protamina para la reversin de una infusin de heparina es Reemplazo de fluidos
Hemorragia moderada-grave
de 1 U por cada 1 U de heparina sdica. Transfusin de sangre
En pacientes tratados con HBPM, el efecto anticoagulante puede Carbn activado oral si la
revertirse en las 8 h posteriores a la ltima dosis, ya que su vida ingesta es reciente*
media es corta. En caso de requerirse una reversin inmediata,
puede emplearse sulfato de protamina por va intravenosa, aunque
la actividad anti-Xa nunca se neutraliza completamente (un mximo
del 50%).

4.3.3.2. Anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K


Considere la administracin
Cuando se producen complicaciones hemorrgicas graves bajo los de rFVIIa o CCP
Hemorragia muy grave
efectos del tratamiento con NACO, se debe seguir un tratamiento sin- Filtrado con carbn
activado*/hemodilisis*
tomtico (figura 2) porque no existen antdotos especficos (actual-
mente en desarrollo). Datos preliminares muestran un beneficio
potencial del uso de un CCP o de un CCP activada cuando se presentan
complicaciones hemorrgicas bajo los efectos de rivaroxabn (un Figura 2. Manejo de la hemorragia en pacientes tratados con anticoagulantes orales
inhibidor directo del factor Xa), tambin aplicable a apixabn142 y directos no antagonistas de la vitamina K. Adaptada de Camm et al144 (2012). CCP:
concentrado de complejo de protrombina; NACO: nuevos anticoagulantes orales no
dabigatrn143, y aunque la hemodilisis es un mtodo efectivo para
dependientes de la vitamina K; rFVIIa: factor VII recombinante activado; TTPa: tiempo
eliminar el dabigatrn de la circulacin sangunea, no es til cuando parcial de tromboplastina activado.
se ha empleado un inhibidor directo del factor Xa (figura 2). *Con dabigatrn.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e19

Recomendaciones sobre el tratamiento antiagregante que la ciruga se asocia a situaciones complejas y de estrs extremo
a b c
(traumatismo, inflamacin, anestesia, intubacin, dolor, hipotermia,
Recomendaciones Clase Nivel Ref
sangrado, anemia, ayuno e hipercoagulabilidad) que pueden inducir
Se recomienda la continuacin del tratamiento I C respuestas fisiopatolgicas mltiples y complejas146.
con AAS 4 semanas tras implante de stents
El estudio CASS incluy a casi 25.000 pacientes con EAC inicial-
sin recubrir y 3-12 meses tras implante de
SLF, excepto cuando el riesgo quirrgico mente tratados con ciruga de revascularizacin coronaria (CABG) o
de hemorragia potencialmente mortal sea tratamiento mdico seguidos ms de 10 aos; 3.368 de ellos se some-
excesivamente alto con este tratamiento tieron a ciruga no cardiaca durante el seguimiento147. Un anlisis
Para pacientes previamente tratados, se puede IIb B 121,122 retrospectivo de esta poblacin mostr que la ciruga vascular o abdo-
considerar la continuacin del tratamiento con minal y la ciruga mayor de cabeza o cuello se asociaron con mayor
AAS en el perioperatorio, decisin que debe riesgo de infarto de miocardio y muerte perioperatorios en presencia
tomarse individualizadamente sopesando el
de EAC sin revascularizar. Adems, el estudio mostr que los pacien-
riesgo hemorrgico perioperatorio y el riesgo
de complicaciones trombticas tes que estaban clnicamene estables en los aos posteriores a la
CABG y requirieron ciruga no cardiaca tuvieron menos riesgo de
Se debe considerar la suspensin del AAS a IIa B 121,122
pacientes previamente tratados si se anticipa
complicaciones cardiacas. Este efecto protector de la revasculariza-
que la hemostasia ser difcil de controlar cin coronaria previa a la ciruga fue ms evidente en pacientes con
durante la ciruga enfermedad de tres vasos o funcin del VI deprimida y en los pacien-
Se debe considerar la continuacin de IIa C tes sometidos a ciruga de alto riesgo, y se mantuvo durante al menos
tratamiento con un inhibidor de P2Y12 6 aos; no obstante, hay que mencionar que el estudio se realiz en
4 semanas tras implante de stents sin recubrir unos aos en que el tratamiento mdico no cumpla las recomenda-
y 3-12 meses tras implante de SLF, excepto
ciones actuales. Por lo tanto, se puede concluir que los pacientes asin-
cuando el riesgo quirrgico de hemorragia
potencialmente mortal sea excesivamente alto
tomticos sometidos a CABG en los ltimos 6 aos estn relativamente
con este tratamiento protegidos del infarto de miocardio relacionado con la ciruga no car-
Para pacientes tratados con inhibidor del P2Y12 IIa C
diaca y no requieren sistemticamente pruebas de estrs preoperato-
que requieren ciruga, se debe considerar el rias. Esta recomendacin podra no ser aplicable a pacientes con la
aplazamiento de la ciruga al menos 5 das funcin del VI deprimida, como se hizo patente en una pequea
tras la suspensin de ticagrelor o clopidogrel cohorte de 211 pacientes sometidos a ciruga no cardiaca durante el
o 7 das en caso de prasugrel, excepto cuando
primer ao tras una CABG, cuyas variables perioperatorias de predic-
haya alto riesgo de eventos isqumicos
cin de mortalidad a 1 ao fueron: fraccin de eyeccin del VI (FEVI)
AAS: cido acetilsaliclico; SLF: stent liberador de frmacos. < 45% (p < 0,001), presin sistlica ventricular derecha alta (p = 0,03),
a
Clase de recomendacin.
b
ciruga urgente (OR = 6,8) y necesidad de dilisis (p = 0,02) o apoyo
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
respiratorio (p = 0,03)148.
Como ya se mencion, los pacientes tratados con ICP podran tener
mayor riesgo de eventos cardiacos durante o despus de la ciruga no
cardiaca, especialmente en los casos de ciruga no programada o
4.4. Revascularizacin urgente tras implante de stent coronario. Por este motivo, siempre que
sea posible, es preferible aplazar la ciruga electiva hasta 12 meses
Hasta la fecha, el papel de la evaluacin diagnstica y la revascula- despus de implantar un SLF149. No obstante, los datos ms recientes
rizacin coronaria invasiva profilcticas sistemticas para la reduc- indican que, despus de 6 meses de implantar un SLF de nueva gene-
cin del riesgo coronario en la ciruga no cardiaca no est bien
establecido. Las indicaciones de coronariografa y revascularizacin
Recomendaciones sobre la planificacin temporal de la ciruga no cardiaca para
coronaria preoperatorias para pacientes con CI sospechada o conocida
pacientes estables o asintomticos previamente revascularizados
programados para ciruga mayor no cardiaca son similares a las del
contexto no quirrgico74. Siempre que la ciruga no cardiaca pueda Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
aplazarse sin correr riesgos, se recomienda controlar la isquemia mio- Se recomienda referir a ciruga no cardiaca y no I B 147,148
crdica antes de la ciruga. Sin embargo, no existen indicaciones para urgente sin evaluacin angiogrfica preoperatoria
el cribado sistemtico de la isquemia miocrdica (silente) antes de la a los pacientes asintomticos sometidos a CABG
ciruga no cardiaca. en los ltimos 6 aos, a excepcin de los pacientes
de alto riesgo
La razn principal de la revascularizacin miocrdica preopera-
toria es la posible prevencin de la isquemia miocrdica perioperato- Se puede considerar ciruga no urgente y no IIa B 129
cardiaca para pacientes con implante reciente
ria que llevara a necrosis e inestabilidad elctrica o hemodinmica en
de stent sin recubrir tras un mnimo de 4 semanas
el momento de la ciruga. Se ha observado que, en 2/3 pacientes que o preferiblemente 3 meses del implante
sufrieron un infarto de miocardio mortal perioperatorio, la enferme-
Se puede considerar ciruga no urgente y no IIa B 149,150
dad coronaria subyacente era la de tronco comn izquierdo o la de
cardiaca para pacientes con implante de SLF tras
tres vasos145. En la mayora de estos pacientes no se observaron fisuras un mnimo de 12 meses del implante. Este retraso
en la placa y solo un tercio de ellos tena un trombo intracoronario. puede reducirse a 6 meses con los SLF de nueva
Estos hallazgos indican que un porcentaje significativo de los infartos generacind
de miocardio mortales perioperatorios podran ser resultado de la Para pacientes tratados recientemente con IIa B 127,151
isquemia producida por la combinacin de un aporte sanguneo insu- angioplastia con baln, los cirujanos debern
ficiente causado por estenosis coronarias fijas y una demanda alta considerar el aplazamiento de la ciruga como
mnimo 2 semanas tras la angioplastia
debida al estrs de la ciruga; la primera causa es susceptible de trata-
miento de revascularizacin. En pacientes sometidos a coronariogra- CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; SLF: stents liberadores de frmacos.
a
fa antes de la ciruga vascular, se produjo una serie de infartos de Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
miocardio no mortales perioperatorios como consecuencia de la c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
rotura de la placa en arterias que tenan estenosis pero de grado no d
Debe mantenerse el tratamiento con cido acetilsaliclico durante todo el
muy alto. Estos resultados no son sorprendentes si se tiene en cuenta perioperatorio.
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e20 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

racin (3 meses para algunos SLF especficos), las tasas de eventos Un metanlisis de 10 estudios realizados entre 1996 y 2006, con
cardiacos perioperatorios podran ser aceptables126,132,150. Indepen- un total de 3.949 pacientes (9 estudios observacionales y el estudio
dientemente del tiempo transcurrido entre el implante de un SLF y la aleatorizado CARP), evalu el valor de la revascularizacin coronaria
ciruga, se debe continuar el tratamiento con AAS y, para los pacientes antes de la ciruga no cardiaca. Los resultados indican que no hay dife-
asintomticos o estables tratados recientemente con implante de rencia significativa entre los grupos asignados a revascularizacin
stents por infarto de miocardio, el momento ms adecuado para la coronaria o tratamiento mdico en cuanto a mortalidad e infarto de
ciruga no cardiaca y no urgente est determinado en parte por el tipo miocardio posoperatorios (OR = 0,85 [IC95%, 0,48-1,50] y OR = 0,95
de stent que se haya implantado. [IC95%, 0,44-2,08] respectivamente)154. No se observaron beneficios a
largo plazo asociados a la revascularizacin coronaria profilctica
4.4.1. Revascularizacin profilctica de pacientes con cardiopata (mortalidad a largo plazo, OR = 0,81; IC95%, 0,40-1,63; eventos cardia-
isqumica asintomtica o estable cos adversos tardos, OR = 1,65; IC95%, 0,70-3,86); por lo tanto, para
los pacientes asintomticos o con EAC estable, la coronariografa pro-
Establecer recomendaciones claras sobre la revascularizacin pro- filctica y revascularizacin si fuera necesaria antes de la ciruga no
filctica de pacientes con CI asintomtica o estable es una labor com- cardiaca no aportan ningn efecto beneficioso respecto al tratamiento
pleja, dado que la mayora de los datos proceden de estudios y mdico ptimo en mortalidad e infarto de miocardio perioperatorios
registros retrospectivos. o mortalidad y eventos cardiacos adversos a largo plazo.
En el estudio CARP152 se compar el tratamiento mdico ptimo Realizar con xito un procedimiento vascular sin revascularizacin
con la revascularizacin (CABG o ICP) en pacientes con CI estable profilctica a un paciente coronario estable no implica que, en el
antes de ciruga vascular mayor. De los 5.859 pacientes cribados en futuro, dicho paciente no vaya a necesitar un procedimiento de revas-
18 hospitales del Department of Veterans Affairs de Estados Unidos, se cularizacin. Por ello, y a pesar de que los datos cientficos disponi-
reclut a 510 para un estudio con distribucin aleatoria. La inclusin bles no son concluyentes, podra recomendarse la revascularizacin
de pacientes se realiz segn tuvieran riesgo aumentado de compli- miocrdica para pacientes que presentan signos persistentes de
caciones cardiacas perioperatorias. Los cardilogos estimaron dicho isquemia extensa antes de la ciruga no cardiaca electiva, de modo
riesgo basndose en la presencia de factores de riesgo cardiovascular similar a lo recomendado para contextos no quirrgicos por la gua de
y de isquemia en pruebas no invasivas; el 28% de los pacientes tenan la ESC sobre EAC estable56.
tres o ms factores clnicos de riesgo y el 49%, dos o ms de las varia-
bles definidas en el ndice revisado de riesgo cardiaco. No se observa- 4.4.2. Tipo de revascularizacin profilctica para pacientes
ron diferencias en mortalidad o infarto de miocardio perioperatorios con cardiopata isqumica estable
en el seguimiento a los 2,7 aos. Los resultados del estudio CARP indi-
can que la revascularizacin profilctica sistemtica antes de la ciru- En algunas ocasiones, los pacientes con CI estable requieren ciru-
ga vascular no mejora los resultados clnicos en pacientes estables. ga electiva que puede aplazarse durante varios meses o hasta 1 ao.
Un segundo estudio aleatorizado y prospectivo incluy a No disponemos de datos suficientes para establecer una estrategia de
208 pacientes programados para ciruga vascular mayor y selecciona- revascularizacin en estos casos, pero parece razonable proponer una
dos segn el ndice revisado de riesgo cardiaco153. Se aleatoriz a los estrategia cardiovascular que siga las recomendaciones de la gua de
pacientes a una estrategia selectiva, en la que la coronariografa se la ESC sobre angina estable56. Segn esa gua, se debe considerar la
realizaba segn los resultados de pruebas no invasivas, o una estrate- revascularizacin para aliviar los sntomas y mejorar el pronstico de
gia sistemtica, en la que la coronariografa preoperatoria se reali- los pacientes con EAC obstructiva. Todos los pacientes para quienes se
zaba sistemticamente. Mientras que la tasa de revascularizacin considere la revascularizacin deben recibir tratamiento mdico
miocrdica fue ms alta en el grupo de estrategia sistemtica (el 58,1 ptimo. La planificacin temporal de la revascularizacin es funda-
frente al 40,1%), la tasa de eventos cardiacos adversos perioperatorios mental y depende de la presentacin clnica: estable o aguda (SCA). El
intrahospitalarios (definidos como muerte, infarto de miocardio no tipo de revascularizacin (CABG o ICP) depende del grado de EAC y la
mortal, accidente cerebrovascular, IC y necesidad de un nuevo proce- factibilidad tcnica, como se trata detalladamente en la gua de la ESC
dimiento de revascularizacin cardiaca), aunque fue ms alta en el sobre revascularizacin miocrdica (nueva edicin publicada en
grupo de estrategia selectiva, no fue significativamente distinta de la 2014)74. Las ICP estn indicadas para aliviar los sntomas de pacientes
obtenida en el grupo de estrategia sistemtica (el 11,7 frente al 4,8%; sintomticos estables con enfermedad de uno o ms vasos, cuya
p = 0,1). En cambio, los resultados a largo plazo en supervivencia y intervencin sea tcnicamente factible y cuyo riesgo operatorio no
ausencia de eventos cardiacos fueron significativamente mejores en sea superior a los beneficios esperados.
el grupo de estrategia sistemtica. La eleccin entre ICP o CABG depende de varios factores y suele ser
En un reciente estudio aleatorizado, prospectivo y con grupo con- motivo de debate. Segn los resultados a 5 aos del estudio SYNTAX155,
trol centrado en un subgrupo homogneo de ciruga no cardiaca la CABG debe ser el tratamiento estndar para los pacientes con lesio-
(endarterectoma carotdea), se evalu la utilidad de coronariografa e nes complejas (con una puntuacin SYNTAX intermedia o alta). Para
implante de stents preoperatorios en 426 pacientes sin historia de EAC pacientes con lesiones menos complejas (con una puntuacin SYNTAX
ni sntomas cardiacos y con resultados normales en pruebas diagns- baja o intermedia) o con enfermedad de tronco comn izquierdo, la
ticas (ultrasonidos y ecocardiografa). Se aleatoriz a los pacientes al ICP es una alternativa aceptable. Los pacientes con sntomas mnimos
grupo de coronariografa preoperatoria y, si era necesario, revascula- o sin sntomas deben recibir tratamiento mdico. Segn la edicin
rizacin o al grupo sin coronariografa. El criterio de valoracin com- anterior de esa gua, si la ICP tiene lugar antes de la ciruga no cardiaca,
binado fue la incidencia de cualquier evento posoperatorio de es aconsejable el uso de stents sin recubrir; sin embargo, si se confir-
isquemia miocrdica y la incidencia de complicaciones de la corona- man los datos de trabajos recientes en los que se ha estudiado el trata-
riografa y el implante de stent. En el grupo asignado a coronariogra- miento con los nuevos SLF, esta recomendacin no tendra validez y se
fa, 68 pacientes (31%) tenan una estenosis coronaria significativa; 66 podra emplear alguno de los SLF de nueva generacin en pacientes de
de ellos fueron tratados con implante de stents (el 87% con SLF) y 2, bajo riesgo que requieren ciruga no cardiaca temprana132. Si no se
con CABG, sin que se observaran eventos posoperatorios. En el grupo puede aplazar la ciruga no cardiaca, se debe preferir la CABG a la ICP
que no se someti a coronariografa, se observaron 9 eventos isqu- con stents sin recubrir para pacientes con mayor riesgo de reestenosis
micos (4,2%; p = 0,01). Los resultados del estudio indican que la coro- (vaso de pequeo dimetro, lesiones largas, necesidad de varios stents,
nariografa sistemtica podra ser beneficiosa a corto plazo para este estenosis en tronco comn izquierdo), excepto si se confirma que los
grupo de pacientes concreto76. nuevos SLF requieren menos tiempo de DTAP.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e21

Recomendaciones para la revascularizacin profilctica de pacientes estables inmediato, ya que el tratamiento con AAS podra ser suficiente y no
o asintomticos
habra necesidad de DTAP.
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc El papel de la revascularizacin coronaria para el SCASEST de
pacientes que luego requieren ciruga no cardiaca se evalu en un
Se recomienda la revascularizacin miocrdica de I B 56
anlisis retrospectivo que incluy a 16.478 pacientes que, entre 1999
acuerdo con las recomendaciones de la gua de
prctica clnica para el manejo de la enfermedad y 2004, haban tenido un infarto de miocardio y se sometieron a ciru-
coronaria estable ga de cadera, colecistectoma, reseccin intestinal, reparacin elec-
Se debe considerar la revascularizacin tarda I C
tiva de AAA o amputacin de extremidad inferior en un periodo de
tras la ciruga no cardiaca de acuerdo con las hasta 3 aos tras el infarto. Los resultados del estudio muestran que
recomendaciones de la gua de la ESC sobre los pacientes revascularizados antes de la ciruga tuvieron una reduc-
enfermedad coronaria estable cin de aproximadamente el 50% en la tasa de reinfartos (el 5,1 frente
Se puede considerar la revascularizacin IIb B 147 al 10,0%; p < 0,001) y en la mortalidad a 30 das (el 5,2 frente al 11,3%;
miocrdica antes de la ciruga de alto riesgo p < 0,001) y 1 ao (el 18,3 frente al 35,8%; p < 0,001), comparados con
dependiendo de la extensin del defecto
los pacientes no revascularizados. Esta amplia muestra que repre-
de perfusin inducido por estrs
senta la prctica clnica real indica que los pacientes que han sufrido
No se recomienda la revascularizacin profilctica III B 152 recientemente un infarto de miocardio podran beneficiarse de la
sistemtica antes de la ciruga de riesgo bajo o
revascularizacin preoperatoria158.
intermedio de pacientes con CI diagnosticada

CI: cardiopata isqumica. 5. ENFERMEDADES ESPECFICAS


a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. Varias enfermedades especficas merecen especial tratamiento en
lo que se refiere a la evaluacin preoperatoria.

4.4.3. Revascularizacin de pacientes con sndrome coronario 5.1. Insuficiencia cardiaca crnica
agudo sin elevacin del segmento ST
El diagnstico de IC requiere, adems de la presencia de sntomas
No se ha investigado el uso profilctico de la revascularizacin y signos tpicos de esta entidad, la evidencia de una funcin del VI
para pacientes con SCASEST que requieren ciruga no cardiaca, y disminuida (IC con FEVI disminuida [IC-FEVId]) o un VI no dilatado
siempre que la entidad clnica que requiere ciruga no cardiaca no con la funcin sistlica normal o casi normal y enfermedad estructu-
ponga en riesgo la vida, debe darse prioridad al tratamiento del SCA- ral relevante o disfuncin diastlica (IC con FEVI conservada
SEST. En estos casos, se debe aplicar las recomendaciones de la gua [IC-FEVIc])159. En pases desarrollados, la prevalencia de IC es de un
de la ESC de 2011 sobre el manejo del SCASEST73. En cuanto al tipo de 1-2%, pero llega a ser 10% en las personas de edad 70 aos160.
revascularizacin coronaria empleada para pacientes que luego La IC es un factor de riesgo de eventos cardiacos perioperatorios y
requieren ciruga no cardiaca, a la mayora se los trata con ICP. En los posoperatorios bien establecido y es una importante variable de pre-
casos excepcionales en que se unen en un corto lapso SCASEST y nece- diccin de los mtodos de estratificacin del riesgo empleados habi-
sidad de ciruga no cardiaca, se debe dar prioridad a la ICP con stents tualmente 41-43,161-164. En el anlisis de un importante registro que
sin recubrir o SLF de nueva generacin (si se confirman los datos de incluy 160.000 procedimientos de Medicare en pacientes de 65 o
no inferioridad) para evitar aplazar la ciruga ms de 1 mes o, preferi- ms aos, tenan IC el 18% de los pacientes y se asoci a un aumento
blemente, 3 meses156,157. En pocas ocasiones la angioplastia con baln del 63% del riesgo de muerte peroperatoria y un aumento del 51% de
podra ser una estrategia razonable si cabe esperar un buen resultado los reingresos por todas las causas a los 30 das, comparados con el
grupo de pacientes con EAC o sin IC163.
Una FEVI 35% fue una importante variable de prediccin de even-
Recomendaciones sobre la revascularizacin miocrdica sistemtica de pacientes tos cardiacos en el posoperatorio de ciruga vascular165. El impacto
con SCASEST pronstico de la IC-FEVIc en la morbimortalidad perioperatoria no
est bien establecido. En un estudio no se observaron diferencias sig-
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
nificativas entre pacientes con IC-FEVIc y con IC-FEVId sometidos a
Si la ciruga no cardiaca se puede aplazar sin I A 73,75, ciruga no cardiaca166, mientras que en otro estudio solo los pacientes
peligro, se recomienda diagnosticar y tratar al 133,158 con la FEVI muy deprimida (< 30%) tuvieron tasas ms altas de even-
paciente de acuerdo con las recomendaciones
tos perioperatorios que los pacientes con FEVI moderadamente redu-
de la gua sobre SCASEST
cida (30-40%) o levemente reducida (> 40% y < 50%)167. Comparados
Ante la excepcional combinacin de IIa C 133
con los pacientes con IC-FEVId, aquellos con IC-FEVIc suelen ser
entidad clnica potencialmente mortal y
revascularizacin de SCASEST, el equipo de mayores, mujeres, con ms tendencia a hipertensin y FA y menos
especialistas debe discutir, caso a caso, la tendencia a EAC; por lo general, su pronstico es ms favorable168. En
prioridad de la ciruga ausencia de estudios basados en la evidencia, se recomienda un
Para pacientes sometidos a ciruga no cardiaca, I B 73 manejo perioperatorio similar para los pacientes con IC-FEVIc o con
se recomienda el tratamiento mdico agresivo IC-FEVId, en los que, adems de la FEVI, se debe tener en cuenta otros
y la revascularizacin miocrdica tras ciruga parmetros, como el estado clnico general, la evidencia de sobre-
de acuerdo con las guas sobre SCASEST
carga de volumen y cifras altas de pptidos natriurticos.
En caso de indicacin de ICP antes de la ciruga I B 151,156 La ETT es una herramienta clave para la evaluacin preoperatoria
semiurgente, se recomienda el uso de un SLF de
de los pacientes con IC sospechada o conocida. Mediante ecocardio-
nueva generacin, un stent sin recubrir
o incluso angioplastia con baln grafa biplanar o tridimensional, se debe determinar la FEVI y los
volmenes del VI y las aurculas169. Tambin son importantes el exa-
ICP: intervencin coronaria percutnea; SCA: sndrome coronario agudo; SCASEST: men de las funciones valvular y diastlica (como el cociente E/e)170 y
sndrome coronario agudo sin elevacin ST; SLF: stents liberadores de frmacos.
a
Clase de recomendacin.
la determinacin del dimetro de la vena cava inferior para evaluar el
b
Nivel de evidencia. estado del volumen y la presin de la aurcula derecha. El anlisis de
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. la deformacin de la imagen mediante strain rate puede revelar una
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e22 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

disfuncin que pasara inadvertida si se emplean mtodos ms tradi- de la ciruga electiva, y siempre que sea posible, los pacientes con IC
cionales170. La ETT proporciona importante informacin pronstica deben estar euvolmicos, con una presin arterial estable y una per-
sobre la estructura y la funcin cardiacas antes de la ciruga no car- fusin de rganos terminales ptima.
diaca59,171. Por lo tanto, se debe considerar la ecocardiografa preopera- Aunque el tratamiento con IECA/ARA-II mantenido hasta el da de
toria sistemtica para la poblacin con riesgo quirrgico alto, pero no la ciruga se ha asociado con un aumento de la incidencia de hipoten-
est indicada para todos los pacientes cardiacos. En un importante sin180, generalmente se recomienda mantener la medicacin para la
estudio de cohortes canadiense, la ecocardiografa preoperatoria no IC (IECA, ARA-II y bloqueadores beta), vigilar estrechamente el estado
se asoci con mejor supervivencia o ingresos hospitalarios ms cortos hemodinmico del paciente y corregir la volemia cuando sea necesa-
tras la ciruga mayor no cardiaca172. En la ciruga no cardiaca urgente, rio. Para pacientes propensos a la hipotensin, puede considerarse la
el examen preoperatorio centrado en la ETT puede alterar significati- suspensin temporal de la medicacin 1 da antes de la ciruga. Para
vamente el diagnstico y el manejo173. Para pacientes con una ventana evitar la hipotensin, se mantiene la dosis de IECA/ARA-II de la noche
ecocardiogrfica inadecuada, la RMC es un mtodo excelente para anterior a la ciruga, pero no la dosis de la maana de la ciruga, y
evaluar tanto la funcin como la estructura cardiacas174. siempre que sea posible se contina el tratamiento con bloqueadores
Los ttulos preoperatorios de pptidos natriurticos (BNP o NT- beta. En el posoperatorio, se debe reinstaurar el tratamiento para la IC
proBNP) estn estrechamente relacionados con el pronstico de la IC lo antes posible, incluso se puede considerar la posibilidad de
y la morbimortalidad perioperatoria y posoperatoria3,175,176. La nueva la administracin mediante sonda nasogstrica o por va intravenosa
determinacin posoperatoria de los ttulos de pptidos natriurticos, a dosis bioequivalentes. En cuanto a los pacientes con dispositivos de
comparada con solo determinacin preoperatoria, mejor la estratifi- apoyo del VI, el centro responsable del implante y el seguimiento
cacin del riesgo para la variable de valoracin combinada de muerte debe realizar la evaluacin preoperatoria. Los pacientes con IC-FEVIc
o infarto de miocardio no mortal a los 30 das y tras 180 o ms das tienen un ventrculo izquierdo ms rgido y son propensos a sufrir
tras la ciruga no cardiaca55. Por lo tanto, la determinacin de los pp- edema pulmonar en respuesta a la sobrecarga de lquidos. Para estos
tidos natriurticos debe formar parte de la evaluacin preoperatoria pacientes es importante un buen control perioperatorio con atencin
habitual cuando haya sospecha o confirmacin de disfuncin al estado volmico, el control de la sobrecarga y el tratamiento diur-
cardiaca. tico adecuado.
La prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPX/CPET) es la mejor La IC posoperatoria puede presentar dificultades diagnsticas, ya
forma de evaluar la capacidad funcional general de los pacientes177. que frecuentemente tiene una presentacin atpica y una etiologa
Con esta prueba se puede determinar la reserva cardiaca, la reserva diferente que en contextos no quirrgicos. La evaluacin de estos
pulmonar y la interaccin entre ellas con ms precisin que si la capa-
cidad funcional se evala solo a partir de la informacin referida por
Recomendaciones sobre insuficiencia cardiaca
el paciente. Se ha empleado un umbral anaerbico O2 < 11 ml/kg/min
como marcador de aumento del riesgo177. En dos trabajos de revisin Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
se ha valorado la utilidad de la CPX como herramienta de evaluacin
Se recomienda evaluar la funcin del VI con ETT I A 55,165,
preoperatoria178,179 pero, debido a la heterogeneidad en la metodologa
y/o determinacin de pptidos natriurticos de 167,175,
y la medicin de las variables, resulta muy difcil la realizacin de los pacientes con IC sospechada o establecida 176
metanlisis. No existen estudios enmascarados y los resultados de la programados para ciruga no cardiaca de riesgo
CPX pueden influir en la decisin de operar a un paciente con enfer- intermedio o alto, salvo que esa evaluacin ya se
medad y pronstico potencialmente graves. En uno de los trabajos haya realizado recientemente

mencionados anteriormente, se lleg a la conclusin de que la escasez Para pacientes con IC establecida programados I A 159
de datos slidos no permite establecer la adopcin sistemtica de la para ciruga no cardiaca de riesgo intermedio
o alto, se recomienda optimizar el tratamiento
CPX para la estratificacin del riesgo de los pacientes que van a some-
mdico administrando, si fuera necesario,
terse a ciruga vascular mayor178, mientras que el otro afirma que el bloqueadores beta, IECA o ARA-II, antagonistas de
consumo pico de oxgeno, adems de un posible umbral anaerbico, los receptores de mineralcorticoides y diurticos,
son variables de prediccin vlidas para la morbimortalidad de de acuerdo con la gua de la ESC sobre tratamiento
los pacientes que requieren ciruga toracoabdominal no cardiopul- de la IC

monar179. Para pacientes con nuevo diagnstico de IC, se I C 164


La gua de la ESC sobre IC aguda y crnica recomienda firmemente recomienda aplazar la ciruga de riesgo intermedio
o alto, si es posible, 3 meses tras la instauracin de
el tratamiento con dosis ptimas toleradas de IECA (o ARA-II en caso
tratamiento para la IC, para dejar tiempo al ajuste
de intolerancia a los IECA), bloqueadores beta y antagonistas de la de la dosis y la posible mejora de la funcin del VI
aldosterona como tratamiento de eleccin para reducir la morbimor-
Se recomienda mantener el tratamiento con I C
talidad de los pacientes con IC-FEVId159. La digital es un frmaco de bloqueadores beta durante el perioperatorio
tercer nivel que se puede considerar para pacientes que reciben trata- de pacientes con IC, mientras que se omite la
miento ptimo con los frmacos recomendados159. Todos los pacien- administracin de IECA o ARA-II la maana de
tes con IC programados para ciruga no cardiaca deben recibir la ciruga, teniendo en cuenta la presin arterial.
Si se administraran IECA o ARA-II, es importante
tratamiento farmacolgico ptimo acorde con estas recomendacio-
vigilar el estado hemodinmico del paciente
nes. Es ms, para los pacientes con IC-FEVId (FEVI 35%) y bloqueo y administrar fluidoterapia para normalizar el
completo de rama izquierda con un QRS 120 ms, se debe valorar volumen si fuera necesario
terapia de resincronizacin cardiaca (TRC) o TRC con desfibrilador No se recomienda la instauracin de tratamiento III B
(TRC-D) antes de la ciruga mayor159. Para los pacientes con IC y signos con bloqueadores beta a altas dosis antes de la
o sntomas de congestin, se recomienda tratamiento con diurticos ciruga no cardiaca de pacientes con IC, a menos
(vase el apartado 4.1.7)159. que se disponga del tiempo necesario para el
ajuste adecuado de la dosis
Para los pacientes con nuevo diagnstico de IC sistlica grave, se
recomienda aplazar la ciruga no urgente al menos 3 meses para per- ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima
mitir que el nuevo tratamiento mdico o la intervencin mejoren la de conversin de la angiotensina; IC: insuficiencia cardiaca; ESC: Sociedad Europea de
Cardiologa; VI: ventrculo izquierdo.
funcin y el remodelado del VI164. No se recomienda la instauracin a
Clase de recomendacin.
preoperatoria rpida y con altas dosis de bloqueadores beta78 o IECA, b
Nivel de evidencia.
sin dejar tiempo para el aumento lento y gradual de las dosis. Antes c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e23

pacientes debe incluir exploracin fsica, ECG, determinaciones seria- con la ciruga aplazada, se asoci con tasas similares de complicacio-
das de biomarcadores (tanto de isquemia miocrdica como pptidos nes pero con hospitalizaciones de menor duracin186.
natriurticos), radiografa de trax y ecocardiografa. Debe prestarse No hay evidencia clara que favorezca un modo de tratamiento
especial atencin al estado volmico del paciente, ya que durante la antihipertensivo sobre otro para pacientes que van a someterse a
ciruga y en el posoperatorio inmediato son necesarias infusiones de ciruga no cardiaca. Se debe tratar a los pacientes con hipertensin
gran volumen. Tras la ciruga, los fluidos administrados pueden movi- arterial de acuerdo con la gua actual de la ESC183. Para ms informa-
lizarse y causar hipervolemia y congestin pulmonar. Por lo tanto, es cin sobre el uso perioperatorio de frmacos antihipertensivos, con-
fundamental prestar especial atencin al balance de fluidos. sulte el apartado 4.1.
Una vez establecida la etiologa de la IC posoperatoria, su trata-
miento es similar que en contextos no quirrgicos. Los pacientes que Recomendaciones sobre presin arterial
contraen IC tienen un riesgo significativamente mayor de reingresos
tras la ciruga; por ello es aconsejable una buena planificacin del alta Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
y un seguimiento adecuado, para el que se emplea preferiblemente Para pacientes con nuevo diagnstico de I C
una estrategia multidisciplinaria159. hipertensin arterial en el preoperatorio, se
recomienda investigar si hay lesin de rgano
diana y riesgos cardiovasculares
5.2. Hipertensin arterial
Se debe evitar las grandes fluctuaciones de la IIa B 187
En trminos generales, aunque la hipertensin arterial es un factor presin arterial en pacientes hipertensos

de riesgo, no es una variable importante e independiente predictiva de El mdico puede considerar no aplazar la ciruga IIb B 182
complicaciones cardiovasculares en la ciruga no cardiaca. En una no cardiaca de pacientes con hipertensin de
grados 1-2 (presin arterial sistlica < 180 mmHg;
revisin sistemtica y un metanlisis de 30 estudios observacionales,
presin arterial diastlica < 110 mmHg)
la hipertensin preoperatoria se asoci con un aumento del 35% de las
a
complicaciones cardiovasculares181; no obstante, la presin arterial Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
preoperatoria descontrolada es una de las causas ms comunes para c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
el aplazamiento de la ciruga182. Cuando se descubre una presin arte-
rial elevada en la evaluacin preoperatoria, es aconsejable investigar
si hay dao de rganos diana y evidencia de ECV asociada (ECG, par-
metros de la funcin renal y evidencia de IC) e iniciar el tratamiento 5.3. Valvulopatas
para reducir la presin arterial a valores adecuados; esto es especial-
mente importante para los pacientes con factores de riesgo concomi- Los pacientes con EVC tienen aumentado el riesgo de complicacio-
tantes. Asimismo es importante validar el diagnstico con mltiples nes cardiovasculares perioperatorias durante la ciruga no cardiaca69.
mediciones y considerar la monitorizacin ambulatoria si fuera nece- El riesgo es muy variable y depende tanto del tipo y la gravedad de la
sario183. EVC como del tipo de ciruga no cardiaca.
Durante la induccin de la anestesia, la activacin simptica puede
causar un aumento de la presin arterial de 20-30 mmHg y un 5.3.1. Evaluacin del paciente
aumento de la frecuencia cardiaca de 15-20 lpm en individuos nor-
motensos184. Esta respuesta podra ser ms acusada en pacientes con A los pacientes con sospecha o EVC conocida candidatos a ciruga
hipertensin sin tratar. Durante la anestesia, los pacientes con hiper- no cardiaca, se les debe realizar un estudio ecocardiogrfico para
tensin preexistente son ms propensos a alteraciones de la presin valorar la gravedad de la enfermedad y sus posibles consecuencias.
arterial intraoperatorias que pueden llevar a isquemia miocrdica. Es Esto es especialmente importante en caso de detectarse un soplo car-
importante evitar picos de presin excesivos, aunque el paciente diaco. En caso de EVC grave, se recomienda realizar la evaluacin cl-
hipertenso puede ser inestable, y la hipotensin profunda, especial- nica y ecocardiogrfica, y, cuando sea necesario, tratar al paciente
mente cuando se asocia a taquicardia mediada por la respuesta baro- antes de la ciruga no cardiaca. En cuanto a la evaluacin general de
rrefleja, podra ser igualmente perjudicial. En un estudio con un paciente con EVC, los elementos clave que hay que valorar son la
pacientes hipertensos y diabticos sometidos a ciruga no cardiaca, gravedad de la enfermedad, los sntomas y su relacin con la EVC, y
una reduccin > 20 mmHg > 1 h fue un factor de riesgo de complica- los riesgos estimados de una intervencin valvular y de las complica-
ciones185. Se recomienda mantener la presin arterial perioperatoria ciones cardiacas asociadas a la ciruga no cardiaca. Los tres grupos de
al 70-100% de la presin basal y evitar la taquicardia excesiva. La ele- riesgo que se emplean para clasificar la ciruga no cardiaca (tabla 3) se
vacin posquirrgica de la presin arterial se origina normalmente aplican tambin a los pacientes con EVC.
por la ansiedad y el dolor tras el despertar de la anestesia y suele vol-
ver a la normalidad una vez tratados estos factores. 5.3.2. Estenosis artica
Las razones ms comunes para el aplazamiento de la ciruga
de pacientes con hipertensin son la presin arterial de grado 3 des- La estenosis artica es la valvulopata ms frecuente en Europa,
controlada (presin sistlica 180 mmHg o presin diastlica especialmente entre los ancianos. Para definir estenosis artica grave
110 mmHg), el hallazgo de dao de rganos terminales que no se ha se emplea un enfoque integrador que tiene en cuenta el rea valvular
evaluado o tratado previamente y la sospecha de hipertensin secun- (< 1,0 cm2 o 0,6 cm2/m2 de superficie corporal, excepto en pacientes
daria sin que se haya documentado adecuadamente su etiologa. Para obesos) y los ndices dependientes del flujo (velocidad mxima del
los pacientes con hipertensin de grados 1-2 (presin sistlica chorro, 4 m/s y gradiente de presin artica media 40 mmHg).
< 180 mmHg; presin diastlica < 110 mmHg), no hay evidencia de La estenosis artica grave es un factor de riesgo de muerte e infarto
que aplazar la ciruga para optimizar el tratamiento mdico tenga de miocardio perioperatorios bien establecido. En caso de ciruga no
algn beneficio182. En estos casos se debe mantener el tratamiento cardiaca urgente en pacientes con estenosis artica grave, el procedi-
antihipertensivo durante el perioperatorio. Para los pacientes con miento quirrgico se realiza con un control hemodinmico ms inva-
hipertensin de grado 3, hay que sopesar los beneficios potenciales de sivo y se evita en la medida de lo posible los cambios rpidos del
aplazar la ciruga para optimizar el tratamiento mdico frente a los estado volumtrico y la frecuencia cardiaca. En caso de ciruga no car-
riesgos que supone el aplazamiento. En un estudio aleatorizado, la diaca electiva, la presencia de sntomas es un factor fundamental en la
reduccin inmediata de la presin arterial con nifedipino, comparada toma de decisiones69.
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e24 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

Para los pacientes sintomticos, se debe considerar el reemplazo recomendaciones para esta entidad. Debido a que la regurgitacin
de la vlvula artica antes de la ciruga electiva69. Para pacientes no mitral secundaria vara dependiendo de las condiciones de carga,
candidatos a reemplazo de vlvula artica por riesgos asociados a debe prestarse especial atencin al estado volumtrico y la frecuencia
comorbilidades importantes o que rechazan la intervencin, el proce- cardiaca durante el periodo perioperatorio.
dimiento quirrgico solo debe realizarse si es absolutamente necesa-
rio. Para pacientes de alto riesgo o con contraindicaciones para el 5.3.6. Pacientes con vlvulas protsicas
reemplazo de vlvula artica, la valvuloplastia artica con baln o,
preferiblemente, el implante transcatter de vlvula artica (TAVI) Los pacientes sometidos a la reparacin quirrgica de una valvulo-
podran ser opciones teraputicas aceptables antes de la ciruga69. pata que tienen una prtesis valvular pueden ser referidos a ciruga
Para la eleccin entre la valvuloplastia artica o TAVI, hay que tener en no cardiaca sin riesgos adicionales siempre que no se haya detectado
cuenta el impacto de la enfermedad no cardiaca en la expectativa de disfuncin valvular o ventricular. El mayor problema en la prctica
vida y el grado de urgencia de la ciruga no cardiaca. actual es la necesidad de modificar el rgimen de anticoagulacin de
Para los pacientes asintomticos, la ciruga no cardiaca de riesgo estos pacientes durante el perioperatorio, con la sustitucin temporal
bajo o intermedio puede realizarse con seguridad188. Siempre que sea de los anticoagulantes orales por HNF o HBPM en dosis teraputicas
posible, debe confirmarse la ausencia de sntomas mediante una (vase el apartado 4.3).
prueba de esfuerzo. Si se programa una intervencin quirrgica de
alto riesgo, son necesarias pruebas clnicas adicionales para valorar 5.3.7. Profilaxis de la endocarditis infecciosa
el riesgo del reemplazo de vlvula artica. En los pacientes con alto
riesgo para el reemplazo valvular, la ciruga electiva solo se realizar Las indicaciones para la profilaxis antibitica se limitan a los
si es estrictamente necesaria y con un control hemodinmico ms pacientes de alto riesgo que requieren tratamiento odontolgico; no
invasivo. Para el resto de los pacientes, el reemplazo de vlvula artica obstante, se sigue recomendando la profilaxis no especfica para
debe ser el procedimiento inicial69. todos los pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa intermedio o
alto. Esto es especialmente importante en el contexto de la ciruga no
5.3.3. Estenosis mitral cardiaca, dado el aumento de la incidencia de esta entidad relacio-
nado con procedimientos mdicos. La profilaxis de la endocarditis
La ciruga no cardiaca puede realizarse con un riesgo relativa- infecciosa se trata ms detalladamente en la correspondiente gua de
mente bajo en los pacientes con estenosis mitral no significativa (rea la ESC190.
valvular > 1,5 cm2) y pacientes asintomticos con estenosis mitral sig-
nificativa (rea valvular < 1,5 cm 2) y presin pulmonar sistlica
< 50 mmHg. Para estos pacientes no est indicada la correccin qui-
Recomendaciones sobre valvulopatas
rrgica preoperatoria. El control de la frecuencia cardiaca es funda-
mental para evitar taquicardias que podran causar edema pulmonar. Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
Es importante tambin controlar la sobrecarga de fluidos. La apari-
Se recomienda la evaluacin clnica y I C
cin de fibrilacin auricular (FA) podra causar un deterioro clnico ecocardiogrfica de todos los pacientes con
importante. Debido al alto riesgo de embolias, el control de la anticoa- valvulopata sospechada o conocida programados
gulacin tambin es muy importante69,189. Para los pacientes asinto- para ciruga no cardiaca electiva de riesgo intermedio
o alto
mticos con estenosis mitral significativa y presin pulmonar sistlica
> 50 mmHg y pacientes sintomticos, el riesgo asociado a la ciruga no Se recomienda el reemplazo de vlvula artica para I B 69
cardiaca es significativamente ms alto; estos pacientes podran pacientes sintomticos con estenosis artica grave
programados para ciruga no cardiaca electiva,
beneficiarse de una comisurotoma mitral percutnea (o una repara- siempre que la ciruga valvular no implique riesgo
cin quirrgica abierta), especialmente antes de una ciruga de alto alto de eventos adversos
riesgo69,189.
Se recomienda el reemplazo de vlvula artica para IIa C
pacientes asintomticos con estenosis artica grave
5.3.4. Regurgitacin artica y mitral primarias programados para ciruga no cardiaca electiva de alto
riesgo, siempre que la ciruga valvular no implique
La regurgitacin artica o mitral no significativa no es un factor riesgo alto de eventos adversos

independiente de riesgo de complicaciones cardiovasculares durante Se puede considerar la ciruga no cardiaca electiva IIa C
la ciruga no cardiaca. Para los pacientes asintomticos con regurgi- de riesgo bajo o intermedio para pacientes
asintomticos con estenosis artica grave si no se
tacin artica o mitral grave y la funcin VI conservada, la ciruga no
han sometido previamente a intervencin de vlvula
cardiaca no tiene riesgos adicionales. Los pacientes sintomticos y artica
los pacientes asintomticos con FEVI muy disminuida (< 30%) tienen
Para pacientes sintomticos con estenosis artica IIa C
alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, y la ciruga no car- grave programados para ciruga no cardiaca electiva,
diaca solo debe realizarse si es imprescindible69. Los pacientes con el equipo de especialistas debe valorar la realizacin
regurgitacin artica o mitral grave e IC podran beneficiarse de la de TAVI o valvuloplastia con baln si la ciruga
optimizacin del tratamiento mdico para lograr la mxima estabili- valvular implica riesgo alto de eventos adversos

zacin hemodinmica antes de la ciruga de alto riesgo (vase el Se debe considerar la ciruga no cardiaca electiva IIa C
apartado 5.1). para pacientes con regurgitacin valvular grave sin IC
grave o disfuncin del VI

5.3.5. Regurgitacin mitral secundaria Se debe considerar la comisurotoma percutnea IIa C


mitral para pacientes programados para ciruga no
cardiaca electiva de riesgo intermedio o alto con
La regurgitacin mitral secundaria est causada por el remodelado estenosis mitral grave y sntomas de hipertensin
del VI, que produce una distorsin del aparato subvalvular en una vl- pulmonar
vula estructuralmente normal. En caso de ciruga no cardiaca, se debe
TAVI: implante transcatter de vlvula artica; VI: ventrculo izquierdo.
evaluar y tratar a estos pacientes en el perioperatorio segn las reco- a
Clase de recomendacin.
mendaciones para la disfuncin sistlica del VI; en caso de que la b
Nivel de evidencia.
regurgitacin mitral secundaria est causada por IC, se seguirn las c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e25

5.4. Arritmias Adems de iniciar el tratamiento mdico especfico, deben corre-


girse los posibles factores agravantes, como la insuficiencia respirato-
Las arritmias cardiacas son una causa importante de morbimorta- ria o las alteraciones de los electrolitos. No se recomienda ninguna
lidad perioperatoria. Aunque los mecanismos de la arritmia en medicacin para suprimir los latidos supraventriculares prematuros.
pacientes con enfermedad cardiaca estructural estn relativamente En algunos casos, las maniobras vagales pueden resolver los episodios
bien definidos, es menos clara la influencia de los cambios fisiolgicos de TVS; estas arritmias responden bien al tratamiento con adenosina.
transitorios en los pacientes sometidos a ciruga no cardiaca. Antes de En los casos de TSV incesante o muy recurrente en el perioperatorio,
la ciruga, los pacientes con historia de arritmias deben ser examina- cuando es necesario el tratamiento profilctico, se puede emplear
dos por un cardilogo. La presencia de arritmias como FA y taquicar- bloqueadores beta, bloqueadores de los canales del calcio o amioda-
dia ventricular (TV) indican, generalmente, la existencia de una rona. En casos excepcionales, y teniendo en cuenta la urgencia y el
enfermedad cardiaca estructural subyacente; por lo tanto, la detec- tipo de ciruga, se puede considerar la ablacin con catter del sus-
cin de arritmias en el preoperatorio requiere la evaluacin del trato arrtmico antes de la ciruga (p. ej., pacientes con sndrome de
paciente antes de la ciruga, incluida la ecocardiografa. Wolff-Parkinson-White y FA preexcitada).
El objetivo del tratamiento perioperatorio de la FA suele ser el con-
5.4.1. Arritmias ventriculares de nueva aparicin en el periodo trol de la frecuencia ventricular. Como recomienda la gua de la ESC
preoperatorio sobre el manejo de la FA, los frmacos de eleccin para el control de la
frecuencia cardiaca son los bloqueadores beta y los bloqueadores de
Las arritmias ventriculares, incluidos los latidos ventriculares pre- los canales del calcio (verapamilo, diltiazem)144. La amiodarona se
maturos (LVP) y la TV, son muy comunes en pacientes de alto riesgo. puede emplear como frmaco de primera lnea para pacientes con IC,
La TV monomrfica puede producirse por la presencia de cicatrices dado que la digoxina suele ser ineficaz en estados adrenrgicos
en el territorio miocrdico y la TV polimrfica suele ser una conse- aumentados, como ocurre en la ciruga. Se ha demostrado que los blo-
cuencia de la isquemia miocrdica aguda. La deteccin de este tipo de queadores beta aceleran la conversin de la FA a ritmo sinusal en la
arritmias en el preoperatorio debe llevar a una evaluacin del unidad de cuidados intensivos tras la ciruga no cardiaca193. El trata-
paciente que incluya mtodos como la ecocardiografa, la coronario- miento anticoagulante debe adaptarse a la situacin clnica de cada
grafa (con revascularizacin) y, en algunos casos, un estudio electro- paciente.
fisiolgico invasivo si fuera necesario.
Los pasos del tratamiento de los LVP incluyen la identificacin y la 5.4.3. Bradiarritmias perioperatorias
correccin de las causas reversibles (como hipoxia, hipopotasemia e
hipomagnesemia). No hay evidencia de que los LVP o la TV no soste- En general, las bradiarritmias perioperatorias responden bien a un
nida se asocien por s solos con un peor pronstico o de que el trata- ciclo corto de tratamiento farmacolgico y rara vez es necesaria la
miento supresor sea beneficioso. estimulacin elctrica temporal. La implantacin profilctica de mar-
La gua de la ACC/AHA/ESC para el manejo de los pacientes con capasos normalmente no est indicada antes de la ciruga no cardiaca.
arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte sbita cardiaca El tratamiento con marcapasos temporal o permanente en el preope-
recomienda que, independientemente de la causa, la TV monomrfica ratorio podra ser necesario para los pacientes con bloqueo cardiaco
sostenida (TVMS) con deterioro hemodinmico debe tratarse con car- completo o episodios sintomticos de asistolia. Las indicaciones para
dioversin elctrica a la mayor brevedad. Para el tratamiento inicial el marcapasos temporal perioperatorio son generalmente similares a
de los pacientes con TVMS estable, puede emplearse amiodarona las de marcapasos permanente. La presencia de bloqueo bifascicular
intravenosa para prevenir la recurrencia de episodios191. asintomtico, con o sin bloqueo auriculoventricular de primer grado,
Para resolver los episodios de fibrilacin ventricular (FV) y TV poli- no es una indicacin para el marcapasos temporal; no obstante, se
mrfica sostenida (TVPS), es necesaria la desfibrilacin inmediata. El considera adecuado el uso de un marcapasos externo para la estimu-
tratamiento con bloqueadores beta es til en pacientes con TVPS, lacin elctrica transcutnea.
especialmente si se sospecha isquemia o no se puede descartarla. El
tratamiento con amiodarona es una opcin razonable para los pacien- 5.4.4. Manejo perioperatorio de pacientes con marcapasos/
tes con TVPS recurrente en ausencia de sndrome de QT largo191. Pue- desfibrilador automtico implantable
den presentarse torsades de pointes (TdP), y se recomienda suspender
todo frmaco que pudiera producirlas y corregir las alteraciones elec- Los pacientes con marcapasos permanente pueden someterse a
trolticas. Debe considerarse el tratamiento con sulfato de magnesio ciruga sin riesgos adicionales si se toman las medidas de precaucin
para pacientes con TdP y sndrome de QT largo192. Para los pacientes necesarias194. El empleo de bistur elctrico unipolar representa un
con TdP y bradicardia sinusal, se propone el tratamiento con bloquea- riesgo importante, ya que el estmulo elctrico del bistur puede inhi-
dores beta y marcapasos temporal. El tratamiento con isoproterenol bir la respuesta del marcapasos a demanda o reprogramar el marca-
est recomendado para pacientes sin sndrome de QT largo congnito pasos. Se puede evitar estos problemas o minimizarlos si se emplea
con TdP recurrentes y dependientes de pausas191. un bistur bipolar con la placa neutra colocada en la posicin ade-
Si el diagnstico no est claro, hasta que se demuestre lo contrario cuada para crear el circuito elctrico. Tambin se puede reducir las
se debe considerar TV a la taquicardia de QRS ancho. No se debe interferencias manteniendo el bistur alejado del marcapasos y
emplear bloqueadores de los canales del calcio (como verapamilo o empleando descargas cortas con la menor amplitud posible. El marca-
diltiazem) para resolver la taquicardia de QRS ancho de origen desco- pasos debe programarse en modo asncrono o sin sensor en pacientes
nocido, sobre todo si el paciente tiene antecedente de disfuncin mio- dependientes de marcapasos. Para ello, la manera ms sencilla es
crdica191. colocar un imn en la piel encima del marcapasos cuando el paciente
se encuentra en el quirfano. En pacientes cuyo ritmo subyacente no
5.4.2. Manejo de arritmias supraventriculares y fibrilacin sea fiable, es preciso comprobar el funcionamiento del marcapasos
auricular en el preoperatorio tras la ciruga para asegurar que se ha programado correctamente y
que los umbrales de estimulacin son los adecuados.
En el preoperatorio, las arritmias supraventriculares y la FA son Durante la ciruga no cardiaca tambin pueden ocurrir interferen-
ms frecuentes que las arritmias ventriculares. La etiologa de estas cias con la funcin del desfibrilador automtico implantable (DAI)
arritmias es multifactorial. La actividad simptica como mecanismo producidas por la corriente elctrica generada por el bistur elctrico.
primario del sistema autnomo puede ser el desencadenante de la FA. El DAI debe estar desactivado durante la ciruga y se vuelve a activar
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e26 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

durante la fase de reanimacin del paciente, antes de trasladarlo a tis, hipertensin, ciruga urgente, ciruga intraperitoneal, elevacin
planta. La funcin de desfibrilacin de un DAI puede desactivarse preoperatoria de la creatinina y diabetes mellitus. Los pacientes con
temporalmente colocando un imn en la piel encima del DAI. Mien- seis o ms de esos factores tienen una incidencia del 10% de insufi-
tras el dispositivo est desactivado, es preciso disponer inmediata- ciencia renal aguda y HR = 46, comparados con los pacientes con
mente de un desfibrilador externo. menos de tres factores de riesgo196. Adems, la relacin entre la enfer-
medad renal crnica (ERC) y la morbimortalidad cardiovascular es
Recomendaciones sobre arritmias ventriculares independiente de la hipertensin y la diabetes.
La ERC se define como funcin renal alterada o aumento de la pro-
Recomendaciones Clasea Nivelb
teinuria confirmada en dos o ms determinaciones realizadas con al
Se recomienda continuar el tratamiento con antiarrtmicos I C menos 3 meses de separacin. Se debe calcular la TFG estimada
orales antes de la ciruga (TFGe) mediante la frmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epide-
Dependiendo de las caractersticas del paciente, se I C miology Collaboration), que emplea las variables sexo, edad, origen
recomienda el tratamiento antiarrtmico de pacientes tnico y concentracin srica de creatinina. Adems, se calcula la pro-
con TV sostenida teinuria mediante el cociente albmina/creatinina urinario. A partir
No se recomienda el tratamiento antiarrtmico de los III C de estas determinaciones, se clasifica la ERC en seis grados de TFGe y
pacientes con LVP tres grados de proteinuria197. En la tabla 7 se resumen las definiciones
LVP: latidos ventriculares prematuros; TV: taquicardia ventricular. ms recientes de insuficiencia renal aguda.
a
Clase de recomendacin. La funcin renal se determina habitualmente mediante la frmula
b
Nivel de evidencia. Cockcroft-Gault o calculando la TFGe mediante la ecuacin MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease) o CKD-EPI. Se sigue investigando
el uso de nuevos biomarcadores para el diagnstico de la insuficiencia
Recomendaciones sobre arritmias supraventriculares renal aguda. Los valores normales de TFGe son 100-130 ml/min/1,73 m2
Recomendaciones Clasea Nivelb
en varones jvenes y 90-120 ml/min/1,73 m2 en mujeres jvenes;
estos valores varan segn la edad, el sexo y el tamao corporal. Un
Se recomienda continuar el tratamiento con antiarrtmicos I C valor de corte de TFGe < 60 ml/min/1,73 m2 tiene una correlacin sig-
orales antes de la ciruga
nificativa con los eventos cardiovasculares adversos graves. Es impor-
Se recomienda la cardioversin elctrica en caso I C tante identificar a los pacientes con riesgo de deterioro de la funcin
de inestabilidad hemodinmica
renal en el perioperatorio para instaurar medidas de apoyo, como el
Se recomiendan las maniobras vagales y el tratamiento I C mantenimiento de un volumen intravascular adecuado para la perfu-
antiarrtmico para terminar los episodios de TSV sin renal y el empleo de vasopresores198.
en pacientes hemodinmicamente estables
En varios estudios observacionales se ha identificado la susceptibi-
TSV: taquicardia supraventricular. lidad a la insuficiencia renal aguda tras la exposicin a distintos tipos
a
Clase de recomendacin. de trauma199. En pacientes hospitalizados, las causas ms frecuentes de
b
Nivel de evidencia.
insuficiencia renal aguda son la combinacin de bajo gasto cardiaco
con presin venosa alta y la administracin de un medio de contraste
yodado durante procedimientos vasculares diagnsticos o interven-
Recomendaciones sobre bradiarritmias y marcapasos
cionistas. La insuficiencia renal aguda inducida por contraste se
Recomendaciones Clasea Nivelb define como un aumento de 44 mol/l (0,5 mg/dl) de la creatinina
srica o una elevacin relativa del 25% del ttulo basal a las 48 h de la
Las indicaciones para el marcapasos temporal durante el I C
periodo perioperatorio son generalmente las mismas que
administracin del contraste (o del 5-10% a las 12 h). Su incidencia es
para el marcapasos permanente del 15% en pacientes con disfuncin renal crnica sometidos a proce-
dimientos radiogrficos200. Aunque en la mayora de los casos la insu-
Se recomienda que el hospital nombre a un responsable de I C
programar los dispositivos antiarrtmicos implantados antes ficiencia renal inducida por contraste se resuelve espontneamente y
y despus de la ciruga la funcin renal vuelve a la normalidad en los 7 das posteriores al
En caso de pacientes con DAI desactivado en el I C procedimiento, algunos pacientes (0,5-12%) sufren insuficiencia renal
preoperatorio, se debe monitorizar continuamente las manifiesta, la cual se asocia a un aumento de la morbimortalidad. En
variables cardiacas mientras el dispositivo est desactivado. algunos pacientes la afeccin renal es grave, precisa hemodilisis y
Un desfibrilador externo debe estar disponible y preparado puede desembocar en insuficiencia renal permanente. La patognesis
Para pacientes con bloqueo bifascicular o trifascicular III C de la insuficiencia renal aguda inducida por contraste es multifacto-
asintomtico, no se recomienda usar sistemticamente rial, y en ella podran intervenir una disminucin del filtrado glo-
marcapasos temporal perioperatorio
merular y la hipoperfusin renal, junto con isquemia medular renal,
DAI: desfibrilador automtico implantable. toxicidad tubular directa va especies reactivas de oxgeno y toxicidad
a
Clase de recomendacin. celular directa del medio de contraste.
b
Nivel de evidencia.
Varios mtodos de estratificacin del riesgo permiten estimar el
riesgo de insuficiencia renal inducida por contraste, e incluyen la
urgencia del procedimiento, la funcin renal basal, la diabetes y el
5.5. Enfermedad renal volumen de contraste. Se han propuesto distintas estrategias para la
prevencin de esta entidad que incluyen minimizar el volumen de
La funcin renal alterada se asocia con un aumento importante del contraste administrado, el empleo de medios de contraste menos
riesgo de ECV y es un factor independiente de riesgo de eventos car- nefrotxicos, la terapia de sustitucin renal profilctica, la hidratacin
diovasculares adversos posoperatorios, como infarto de miocardio, del paciente y el uso de frmacos para contrarrestar la nefrotoxicidad del
ictus y progresin a IC. La aparicin de insuficiencia renal aguda tras medio de contraste198.
la ciruga mayor reduce la supervivencia a largo plazo de los pacientes La relacin entre el volumen del medio de contraste administrado
con funcin renal inicialmente normal195. Se han identificado los fac- y la aparicin de insuficiencia renal inducida por contraste est bien
tores de riesgo de insuficiencia renal en el posoperatorio de ciruga no establecida: el exceso de la dosis mxima de contraste (volumen de
cardiaca, e incluyen edad > 56 aos, sexo masculino, IC en curso, asci- contraste/TFGe) se asocia fuertemente con esta complicacin. En
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e27

Tabla 7
Resumen de las definiciones de insuficiencia renal aguda

Diuresis (comn a todos) Estadio KDIGO198,199 Creatinina srica Estadio AKIN Creatinina srica Clase RIFLE Creatinina srica o TFG

< 0,5 ml/kg/h durante 6 h I Aumento de I Aumento > 150-200% Riesgo Aumento de la creatinina
1,5-1,9 veces el valor (1,5-2 veces) del valor basal srica en 1,5 veces o reduccin
basal o 27 mol/l o 27 mol/l ( 0,3 mg/dl) > 25% del TFG
( 0,3 mg/dl)

< 0,5 ml/kg/h durante 12 h II Aumento de II Aumento > 200-300% Dao Aumento de la creatinina
2-2,9 veces el valor (> 2-3 veces) del valor basal srica en 2 veces o reduccin
basal > 50% del TFG

< 0,3 ml/kg/h durante 24 h III Aumento > 3 veces el III Aumento > 300% (> 3 veces) Insuficiencia Aumento de creatinina srica
o anuria durante 12 h valor basal o aumento del valor basal en 3 veces o creatinina srica
de la creatinina srica o 354 mol/l ( 4 mg/dl) 354 mol/l (> 4 mg/dl)
a 354 mol/l con un incremento agudo > con un incremento agudo
( 4 mg/dl) o inicio 44 mol/l (> 0,5 mg/dl) 44 mol/l o reduccin > 75%
de TSR o inicio de TSR del TFG

ERT ERT > 3 meses

AKIN: Acute Kidney Injury Network; ERT: enfermedad renal terminal; KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes; RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease;
TFG: tasa de filtrado glomerular; TSR: terapia de sustitucin renal.

varios estudios aleatorizados en los que se evalu el impacto de la puede administrar salino normal o bicarbonato sdico isotnico
osmolaridad del medio de contraste en la nefrotoxicidad, se obtuvie- (1,26%) por una va perifrica, con la ventaja de que solo se necesita
ron resultados dispares; sin embargo, segn los resultados de varios 1 h de pretratamiento, por lo que esta puede ser la opcin preferida
metanlisis, para pacientes con ERC leve, moderada o grave, se reco- para pacientes que requieren una intervencin urgente o para proce-
mienda el uso de contraste de osmolaridad baja o isoosmolar cuando dimientos ambulatorios202. Se puede considerar N-acetilcistena para
se realicen estudios radiolgicos con contraste. En numerosos estu- la profilaxis de la insuficiencia renal aguda inducida por contraste,
dios se ha investigado el uso de la terapia de sustitucin renal para debido a sus bajos coste y perfil de toxicidad, aunque la evidencia
prevenir la insuficiencia renal inducida por contraste201. Mientras que sobre su efecto beneficioso no es concluyente. Varios estudios de
esta terapia ha tenido un efecto favorable en pacientes con ERC basal pequeo tamao sobre el efecto de la alcalinizacin de la orina con
de grados 4 o 5 (RR = 0,19; p < 0,001), su efecto no ha sido beneficioso distintos principios (bicarbonato, citrato sdico/potsico, acetazola-
(e incluso ha sido potencialmente perjudicial) para pacientes con ERC mida) han mostrado una reduccin de la incidencia de nefropata
basal de grado 3. inducida por contraste, y la informacin recientemente publicada
La hidratacin del paciente antes del procedimiento con fluidos sobre el uso de altas dosis de estatinas para prevenir la insuficiencia
isotnicos intravenosos es el mtodo ms efectivo para prevenir los renal aguda inducida por contraste es prometedora203. Aunque en teo-
riesgos de la insuficiencia renal aguda inducida por contraste198. Se ra los diurticos de asa son eficaces para el tratamiento de la insufi-
ciencia renal aguda o establecida, su beneficio no se ha confirmado,
por lo que no se recomienda el uso de diurticos para prevenirla o
Recomendaciones sobre la funcin renal
tratarla198.
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
5.6. Enfermedad cerebrovascular
Pacientes sometidos a procedimientos radiogrficos con contraste

Se debe evaluar el riesgo de IRAIC IIa C


La mayor parte de la literatura publicada sobre el ictus periopera-
Prevencin de nefropata inducida por contraste para pacientes con ERC moderada- torio se centra en la ciruga cardiaca, que se asocia a una tasa de even-
grave tos del 2-10% dependiendo del tipo de intervencin204. Con respecto a
Se recomienda la hidratacin con salino normal I A 198 la ciruga no cardiaca, se han comunicado tasas de ictus perioperato-
antes de administrar el medio de contraste rio del 0,08-0,7% de los pacientes de ciruga general, el 0,2-0,9% de los
Se recomienda usar un medio de contraste I A 198 pacientes de ciruga ortopdica, el 0,6-0,9% de las operaciones de pul-
de osmoralidad baja o isoosmolar mn y el 0,8-3,0% de los pacientes sometidos a procedimientos vascu-
Se recomienda minimizar el volumen de medio I B 198 lares perifricos204,205. La mortalidad asociada se sita en un 18-26%20
4,205
de contraste . En un anlisis ms reciente, que incluy a 523.059 pacientes
Se debe considerar hidratacin con bicarbonato IIa A 202 sometidos a ciruga no cardiaca, se comunic una incidencia de ictus
sdico antes de administrar medio de contraste perioperatorio menor (0,1%) 206. La presentacin de este evento
Se debe considerar la administracin de estatinas IIa B 203 adverso se asoci a un aumento del 700% de la mortalidad periopera-
a dosis altas toria, que corresponde a un aumento > 20% del riesgo absoluto. En el
Pacientes con ERC grave
anlisis multivariable se identificaron la edad, la historia de infarto de
miocardio durante los 6 meses previos a la ciruga, la insuficiencia
Para pacientes con ERC de grados 4-5, se debe IIb B 201
considerar la hemofiltracin profilctica antes de
renal aguda, la historia de ictus, la historia de AIT, dilisis, hiperten-
intervencin compleja o ciruga de alto riesgo sin, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y ser fumador
como variables independientes predictivas de ictus perioperatorio,
Para pacientes con ERC de grado 3, no se III B 201
recomienda la hemodilisis profilctica mientras que un ndice de masa corporal alto mostr un efecto pro-
tector206.
ERC: enfermedad renal crnica; IRAIC: insuficiencia renal aguda inducida por
El ictus perioperatorio tiene un origen fundamentalmente isqu-
contraste.
a
Clase de recomendacin. mico o cardioemblico y la FA suele ser la entidad causal subyacente.
b
Nivel de evidencia. La suspensin del tratamiento anticoagulante y el estado de hipercoa-
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. gulacin relacionado con la ciruga pueden ser factores desencade-
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e28 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

nantes. Otras etiologas del ictus son la presencia de ateroembolias funciones cognitivas diagnosticado. Los mecanismos subyacentes, a
originadas en la aorta o en vasos supraarticos y la aterotrombosis menudo difciles de detectar, pueden ser la inflamacin sistmica
local por enfermedad intracraneal de vasos pequeos. La hipoperfu- inducida por la ciruga y la hipoperfusin cerebral.
sin producida por hipotensin arterial perioperatoria o estenosis
grave de vasos cervicocraneales no es una causa frecuente de ictus Recomendaciones para pacientes con enfermedad arterial carotdea sospechada o
perioperatorio207. En muy pocas ocasiones el ictus perioperatorio se establecida
produce por presencia de aire, grasa o embolias paradjicas.
Recomendaciones Clasea Nivelb
Siempre que sea posible, se debe mantener el tratamiento anti-
agregante y anticoagulante durante todo el periodo perioperatorio Se recomiendan pruebas de imagen arteriales carotdeas o I C
para atenuar el riesgo de ictus perioperatorio. Otra alternativa sera la cerebrales preoperatorias para pacientes con historia de AIT
suspensin del tratamiento durante el menor tiempo posible mien- o ictus en los ltimos 6 meses

tras se valoran los riesgos de tromboembolia y de hemorragia (vanse Se puede considerar pruebas de imagen carotdeas IIb C
los apartados 4.2 y 4.3). La adecuada seleccin de la tcnica anestsica preoperatorias sistemticas para pacientes programados para
ciruga vascular
(regional, neuroaxial o general), la prevencin y el tratamiento de la
FA, el control del estado glucmico (evitando tanto la hiperglucemia Siempre que sea posible, se debe considerar la continuacin IIa C
del tratamiento con antiagregantes y estatinas durante
como la hipoglucemia) y el control riguroso de la presin arterial
todo el perioperatorio de pacientes con enfermedad arterial
perioperatoria pueden contribuir a reducir el riesgo de ictus periope- carotdea
ratorio.
Para los pacientes con enfermedad arterial carotdea que IIa C
Durante la evaluacin preoperatoria, se preguntar al paciente si van a someterse a ciruga no cardiaca, las indicaciones de
ha tenido sntomas neurolgicos previos; los pacientes que refieran revascularizacin carotdea son las mismas que para la
sntomas que indiquen AIT o ictus en los ltimos 6 meses deben con- poblacin general
sultar a un neurlogo y, si fuera preciso, se realizarn pruebas de ima- No se recomiendan las pruebas de imagen carotdeas III C
gen neurovascular y cerebral. Debido a la ausencia de estudios preoperatorias sistemticas para pacientes programados para
especficos, se debe emplear las indicaciones para la revasculariza- ciruga no vascular
cin carotdea descritas en la gua de la ESC de 2011 sobre diagnstico AIT: accidente isqumico transitorio.
y manejo de la enfermedad arterial perifrica para guiar el manejo de a
Clase de recomendacin.
los pacientes con enfermedad carotdea que van a someterse a ciruga b
Nivel de evidencia.
no cardiaca19. En pacientes con enfermedad carotdea sintomtica
(p. ej., ictus o AIT en el territorio vascular correspondiente en los lti-
mos 6 meses), la revascularizacin carotdea debe realizarse primero,
y despus la ciruga no cardiaca. 5.7. Enfermedad arterial perifrica
Debido al creciente aumento de la media de edad de la poblacin,
un nmero cada vez mayor de pacientes referidos a ciruga no car- Los pacientes con EAP (definida por un ndice tobillo-brazo < 0,9 o
diaca podran tener enfermedad arterial carotdea asintomtica. tratada previamente con ciruga o angioplastia transluminal percut-
Segn un metanlisis de estudios que incluan un total de nea) presentan habitualmente enfermedad aterosclertica avanzada,
4.573 pacientes con EAP, las tasas de estenosis carotdea asintomtica que afecta en menor o mayor grado a gran parte de los lechos vascu-
> 50% y > 70% fueron del 25 y el 14% respectivamente208. Aunque no lares, y tienen un pronstico menos favorable que los pacientes sin
est indicado realizarlas sistemticamente a los pacientes candidatos EAP210,211. La ciruga arterial perifrica, incluso en pacientes sin EAC
a ciruga no cardiaca, son aconsejables las pruebas de imagen caro- conocida, se asocia con un aumento de la incidencia de infarto agudo
tdea antes de la ciruga vascular, dada la alta prevalencia de enferme- de miocardio en el perioperatorio212. Por ello, la EAP es un factor de
dad arterial carotdea en ese grupo de pacientes. riesgo establecido para la ciruga no cardiaca y es recomendable inves-
Todava es objeto de debate si los pacientes con enfermedad caro- tigar la presencia de CI a partir de la historia clnica del paciente y
tdea oclusiva, asintomtica y grave candidatos a ciruga mayor no pruebas diagnsticas habituales; sin embargo, no se recomienda la
cardiaca electiva requieren revascularizacin carotdea preoperatoria. realizacin sistemtica de una prueba de esfuerzo o de pruebas
En estos pacientes, el objetivo fundamental de la revascularizacin de imagen para detectar la isquemia cardiaca en pacientes con EAP
carotdea es ms la prevencin del ictus a largo plazo que su reduc- que no tienen sntomas clnicos, excepto cuando el paciente tiene ms
cin en el perioperatorio, por lo que, si est indicada la revasculari- de dos factores de riesgo de los detallados en la tabla 4. En un estudio
zacin carotdea, se puede realizar antes o despus de la ciruga no aleatorizado, la revascularizacin coronaria profilctica antes de la
cardiaca. Independientemente de la estrategia de revascularizacin, ciruga vascular mayor en pacientes con EAP estable no redujo la inci-
las medidas agresivas para la modificacin de los factores de riesgo dencia de las variables de valoracin ms importantes152, aunque se
cardiovascular son beneficiosas para los pacientes con estenosis arte- excluy del estudio a los pacientes con funcin del VI muy deprimida
rial carotdea para prevenir la isquemia miocrdica perioperatoria, o enfermedad de tronco comn izquierdo.
debido a que la incidencia de EAC entre este grupo de pacientes es Todos los pacientes con EAP deben recibir tratamiento con estati-
alta. En un estudio prospectivo con 390 pacientes sometidos a revas- nas y antiagregantes plaquetarios de acuerdo con la gua de la ESC211.
cularizacin carotdea electiva, la coronariografa sistemtica revel Adems se debe prestar atencin al control de la presin arterial y las
enfermedad de uno, dos y tres vasos y estenosis en tronco comn
izquierdo en el 17, el 15, el 22 y el 7% de los pacientes, respectiva-
Recomendacin sobre enfermedad arterial perifrica
mente209. Por consiguiente, debe mantenerse el tratamiento con esta-
tinas, no suspender la administracin de AAS y bloqueadores beta Recomendaciones Clasea Nivelb
siempre que sea posible, y controlar rigurosamente la presin arterial
Se debe realizar evaluacin clnica de los pacientes con EAP IIa C
(vanse los apartados 4.1 y 5.2). en busca de enfermedad isqumica y, en caso de que haya
Adems de AIT o ictus, pueden producirse tambin cambios tran- ms de dos factores de riesgo, se debe considerar hacer
sitorios o permanentes en el estado mental del paciente tras la ciruga pruebas de estrs o imagen preoperatorias
no cardiaca, como desorientacin espaciotemporal, prdida de
EAP: enfermedad arterial perifrica.
memoria, alucinaciones, ansiedad o depresin. Estos trastornos se a
Clase de recomendacin.
encuentran ms frecuentemente en pacientes con deterioro de las b
Nivel de evidencia.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e29

intervenciones sobre el estilo de vida como recomienda la gua de la roides sistmicos o inhalados durante corto tiempo. En caso de
ESC sobre prevencin cardiovascular210. No se recomienda la instaura- insuficiencia ventricular, deben tomarse las medidas oportunas, y en
cin preoperatoria sistemtica de tratamiento con bloqueadores beta, caso de infeccin pulmonar activa, administrar tratamiento antibi-
excepto cuando tengan otras indicaciones, como IC o CI (vase el tico durante al menos 10 das y, si es posible, retrasar la ciruga215.
apartado 4.1). El SHO se define como la trada de obesidad, hipoventilacin
diurna y trastornos respiratorios durante el sueo. Aunque es dife-
5.8. Enfermedad pulmonar rente de la obesidad y la apnea del sueo, se estima que el 90% de los
pacientes con SHO tienen tambin apnea obstructiva del sueo. La
La presencia de enfermedad pulmonar en pacientes que van a prevalencia del SHO es del 0,15-3% de la poblacin adulta y el 7-22%
someterse a ciruga no cardiaca puede aumentar el riesgo de esta. En de los pacientes de ciruga baritrica216. La obesidad y la apnea obs-
la enfermedad pulmonar se incluyen infecciones respiratorias agudas, tructiva del sueo se asocian con distintas comorbilidades, entre ellas
EPOC, asma, fibrosis qustica, enfermedad pulmonar intersticial y EAC, IC, ictus y sndrome metablico. El SHO se asocia con una morbi-
otras entidades que causan deterioro de la funcin pulmonar. Aparte lidad an ms alta, que incluye IC (y la miocardiopata asociada a la
de su importante impacto en el riesgo perioperatorio, el efecto ms obesidad), angina de pecho, hipertensin pulmonar (30-88%) y cor
frecuente de la enfermedad pulmonar es el aumento de riesgo de pulmonale, y con un aumento de la mortalidad perioperatoria216. En el
complicaciones pulmonares en el posoperatorio, que se producen en preoperatorio, la presencia de una elevacin en los ndices de masa
parte por la aparicin de atelectasias durante la anestesia general. No corporal y de apneas-hipopneas debe alertar al mdico para que
obstante, los factores causales de hipoventilacin posoperatoria, investigue la posibilidad de SHO, para lo cual se emplean cuestiona-
volmenes espirados reducidos y expansin pulmonar disminuida rios de cribado y se determinan la saturacin perifrica de oxgeno y
pueden causar un colapso pulmonar persistente y aumentar el riesgo la concentracin srica de bicarbonato. Los pacientes con alto riesgo
de infeccin respiratoria. Estas complicaciones aparecen ms fre- de SHO que requieren ciruga mayor deben ser examinados por un
cuentemente tras ciruga abdominal o torcica, y su riesgo es mayor especialista para descartar o confirmar trastornos respiratorios
en fumadores. Algunas entidades respiratorias se asocian a enferme- durante el sueo e hipertensin pulmonar. Si fuera necesario, se debe
dades cardiovasculares, por lo que requieren una evaluacin y manejo iniciar terapia preoperatoria con presin positiva en vas areas y pla-
cardiaco especfico adems del manejo de la enfermedad pulmonar. nificar las tcnicas perioperatorias (anestsicas y quirrgicas) y el
Tres de estas entidades son la EPOC, el sndrome de hipoventilacin manejo posoperatorio con presin positiva en vas areas en un
asociado a la obesidad (SHO) y la hipertensin arterial pulmonar entorno adecuadamente controlado216.
(HAP). La hipertensin pulmonar es una entidad hemodinmica y fisiopa-
La EPOC se caracteriza por una obstruccin de las vas areas que tolgica definida como un aumento de la presin arterial pulmonar
suele ser progresiva, no es completamente reversible y no cambia media > 25 mmHg en reposo, determinada en cateterismo de corazn
bruscamente en un periodo de varios meses. Esta enfermedad est derecho, que est presente en mltiples entidades clnicas 217. La
causada fundamentalmente por el tabaquismo y es una causa impor- hipertensin arterial pulmonar (HAP) es una entidad clnica que se
tante de morbimortalidad213. En Europa, la prevalencia de EPOC es del caracteriza por hipertensin pulmonar precapilar en ausencia de
4-10% de la poblacin adulta, es decir, 1 de cada 10 pacientes que van otras causas, como hipertensin pulmonar secundaria a enfermeda-
a someterse a ciruga no cardiaca podra tener EPOC. El cor pulmonale des pulmonares, hipertensin pulmonar tromboemblica crnica u
asociado a IC derecha puede ser una complicacin directa de la EPOC otras enfermedades raras. La HAP se presenta en distintas formas y
grave, aunque esta entidad tambin se asocia a un aumento del riesgo todas ellas comparten un cuadro clnico similar y cambios patolgicos
de EAC. La EPOC es un factor de riesgo de CI y muerte sbita por de la microcirculacin pulmonar prcticamente idnticos217. La preva-
mecanismos desconocidos, aunque ambas enfermedades comparten lencia de la HAP calculada a partir de registros y estudios poblaciona-
varios factores de riesgo (tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensin, les es de 15-150 casos por milln de adultos, con un 50% de HAP
inflamacin sistmica, aumento de las concentraciones plasmticas idioptica. Por lo tanto, la prevalencia de esta enfermedad es baja y no
de fibringeno). Segn datos epidemiolgicos, un volumen espirato- se encuentra frecuentemente en contextos quirrgicos. La HAP se
rio forzado en 1 s (FEV1) disminuido es un marcador de mortalidad asocia con un aumento de las complicaciones quirrgicas, como la
cardiovascular, independientemente de la edad, el sexo y la historia insuficiencia ventricular derecha, la isquemia miocrdica y la hipoxia
de tabaquismo, con un aumento del 30% de la mortalidad cardio- posoperatoria. En pacientes que requieren ciruga de bypass cardio-
vascular y el 20% de los eventos coronarios no mortales por cada dis- pulmonar, una presin arterial pulmonar media preoperatoria
minucin del 10% del FEV1213. Aunque los pacientes con EPOC tienen > 30 mmHg es una variable independiente de prediccin de la morta-
mayor riesgo de ECV, no hay evidencia de que la EPOC se relacione lidad. En pacientes con hipertensin pulmonar programados para
con mayor riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias, si bien ciruga no cardiaca, las variables de prediccin incluyen la clase fun-
las complicaciones pulmonares posoperatorias aumentan significati- cional de la New York Heart Association (NYHA) > III, la ciruga de
vamente la morbimortalidad. La evaluacin preoperatoria con mto- riesgo intermedio y alto y la larga duracin de la anestesia. Esta enfer-
dos especficos para estimar el riesgo de complicaciones pulmonares medad tiene una tasa perioperatoria de complicaciones cardiopulmo-
puede emplearse para identificar y estratificar a los pacientes con nares del 38 y una mortalidad del 7%218,219. Tras el diagnstico de HAP
riesgo e instaurar el manejo preoperatorio y perioperatorio ms con- se toman medidas teraputicas generales, se instaura tratamiento de
veniente214. apoyo y se deriva al paciente a un centro especializado para que
En los pacientes con EPOC que van a someterse a ciruga no car- reciba tratamiento avanzado. Debido a la alta probabilidad de que la
diaca, el objetivo del tratamiento preoperatorio es optimizar la fun- anestesia o la ciruga se compliquen con la aparicin de insuficiencia
cin pulmonar y minimizar las complicaciones respiratorias aguda de corazn derecho o crisis hipertensivas pulmonares, se debe
posoperatorias; para ello es aconsejable aprovechar el preoperatorio evitar las intervenciones quirrgicas en pacientes con HAP salvo que
para instruir al paciente sobre abandono del tabaco (ms de 2 meses sean absolutamente necesarias. Siempre que sea posible, los pacien-
antes de la ciruga), fisioterapia torcica y maniobras de expansin tes con HAP que van a someterse a ciruga deben recibir tratamiento
pulmonar, entrenamiento de resistencia muscular y, si fuera preciso, ptimo y seguimiento en un centro con experiencia antes de la inter-
renutricin. El tratamiento con agonistas betaadrenrgicos y frma- vencin quirrgica. En pacientes de alto riesgo, las intervenciones
cos anticolinrgicos debe mantenerse hasta el da de la ciruga en deben estar planificadas por un equipo interdisciplinario de hiperten-
todos los pacientes sintomticos con EPOC e hiperreactividad bron- sin pulmonar. A los pacientes que reciben tratamiento especfico
quial. En algunos casos se debe considerar la administracin de este- para la HAP no se les suspende el tratamiento durante el ayuno pre-
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e30 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

Recomendaciones sobre HAP y enfermedades pulmonares riesgo podra ser bastante bajo, pero si el paciente con enfermedad
congnita es complejo, un equipo multidisciplinario debera realizar
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
un evaluacin meticulosa del paciente en un centro especializado
Se recomienda que los pacientes con HAP grave I C 217 antes de la ciruga. Debe iniciarse el tratamiento profilctico para la
que van a someterse a ciruga electiva reciban
endocarditis siguiendo las recomendaciones de la gua de la ESC sobre
tratamiento en un centro con experiencia en HAP
cardiopata congnita y endocarditis190,222.
Se recomienda que un equipo multidisciplinario I C 217,220
de hipertensin pulmonar planifique las
intervenciones de los pacientes con HAP y alto Recomendaciones para pacientes con cardiopata congnita
riesgo
Recomendaciones Clasea Nivelb
Se recomienda optimizar el rgimen de I C 217
tratamiento de los pacientes con HAP antes de las Se recomienda que, siempre que sea posible, los pacientes I C
intervenciones quirrgicas no urgentes con cardiopata congnita compleja sean evaluados por un
especialista antes de la ciruga no cardiaca electiva
Se recomienda que los pacientes en tratamiento I C 217
a
para la HAP lo mantengan sin interrupcin Clase de recomendacin.
b
durante el preoperatorio, el perioperatorio y el Nivel de evidencia.
posoperatorio

Se recomienda mantener monitorizado al paciente I C


con HAP al menos 24 h tras la ciruga

En caso de progresin a insuficiencia cardiaca I C 217,221 6. MONITORIZACIN PERIOPERATORIA


derecha en el posoperatorio de los pacientes
con HAP, se recomienda optimizar la dosis de 6.1. Electrocardiograma
diurticos y, si fuera necesario, administrar
frmacos vasoactivos intravenosos bajo la
supervisin de un mdico con experiencia en el Se recomienda la monitorizacin electrocardiogrfica de todos los
manejo de la HAP pacientes durante la anestesia. El monitor de ECG debe conectarse
Se recomienda que los pacientes con EPOC dejen I C antes de la induccin de la anestesia o la aplicacin de un bloqueo
de fumar (> 2 meses) antes de la ciruga regional. La duracin de los cambios en el segmento ST se correla-
En caso de insuficiencia cardiaca derecha I C 217 ciona positivamente con la incidencia de infarto de miocardio223, por
refractaria a tratamiento de apoyo, se recomienda lo que, si se producen cambios en el segmento ST, el mdico debe asu-
la administracin temporal de vasodilatadores mir la presencia de isquemia miocrdica subyacente si el paciente
pulmonares (inhalados y/o intravenosos) bajo la tiene antecedente de enfermedad cardiaca y se va a someter a ciruga.
supervisin de un mdico con experiencia en HAP
Sin embargo, no est claro si el ECG tiene suficiente sensibilidad
Para pacientes con alto riesgo de SHO, se debe IIa C 216 para identificar a los pacientes con isquemia miocrdica. La monitori-
considerar la evaluacin adicional por un
zacin electrocardiogrfica tiene escaso valor en pacientes con defec-
especialista antes de la ciruga mayor electiva
tos de la conduccin intraventricular o marcapasos ventricular. En un
HAP: hipertensin arterial pulmonar; SHO: sndrome de hipoventilacin asociado a la estudio, se emplearon registros de Holter como estndar de referen-
obesidad.
a
cia para la deteccin de isquemia intraoperatoria, y la monitorizacin
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia. de las tendencias del segmento ST mostraron una sensibilidad del 74%
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. y una especificidad del 73%224.
La eleccin y la configuracin de las derivaciones empleadas para
la monitorizacin pueden influir en la capacidad de deteccin de
operatorio y, si fuera necesario, se debe administrar por va intrave- cambios significativos del segmento ST. Aunque durante muchos aos
nosa o nebulizacin hasta que se restablezca la absorcin intestinal. la derivacin V5 se consider la mejor opcin para detectar isquemia
Debido a que la mortalidad es ms alta en el posoperatorio, se reco- intraoperatoria, un estudio mostr que la derivacin V4 tiene ms
mienda emplear los medios necesarios para la estrecha vigilancia y el sensibilidad y es ms apropiada que la V5 para detectar isquemia pro-
control de estos pacientes durante al menos 24 h. En caso de evolu- longada e infarto en el posoperatorio225.
cin a IC derecha en el posoperatorio, se recomienda optimizar la Dado que muchos eventos isqumicos son dinmicos y no siempre
dosis de diurticos y, si fuera necesario, instaurar un rgimen de se pueden detectar con la misma derivacin, depender de una sola
apoyo inotrpico con dobutamina. La instauracin de un nuevo trata- derivacin para la deteccin de los cambios conlleva gran riesgo de
miento farmacolgico especfico para la HAP en el periodo periopera- que el evento isqumico pase inadvertido. Empleando combinaciones
torio no se ha establecido. En caso de IC derecha grave que no seleccionadas de derivaciones se puede detectar ms eventos isqu-
responde a tratamiento de apoyo, se puede considerar la administra- micos en el contexto intraoperatorio. En un estudio, aunque se obtuvo
cin temporal de vasodilatadores pulmonares (inhalados o intraveno- la mayor sensibilidad con la derivacin V5 (75%), seguida de la V4
sos), con la ayuda de un especialista en HAP. (61%), la combinacin de ambas derivaciones (V5 y V4) aument la
sensibilidad al 90%. Empleando simultneamente las derivaciones II,
5.9. Cardiopatas congnitas V4 y V5, la sensibilidad fue superior al 95%225,226. En otro estudio en el
que se utilizaron dos o ms derivaciones precordiales, la sensibilidad
A los nios, los adolescentes y los adultos con cardiopata cong- del ECG fue > 95% para la deteccin de isquemia e infarto perioperato-
nita se los considera generalmente pacientes con riesgo ms alto al rios225. Tambin se demostr que el ECG con menos derivaciones
someterse a ciruga no cardiaca, pero este riesgo vara enormemente (hasta tres) tiene menor sensibilidad que el ECG de 12 derivaciones y
dependiendo de la presencia y la gravedad de entidades concomitan- que existe una asociacin estadsticamente significativa, indepen-
tes como IC, la hipertensin pulmonar, arritmias y cortocircuitos arte- diente de los ttulos perioperatorios de troponina, entre la isquemia
riovenosos (con/sin desaturacin de oxgeno) y la complejidad de la perioperatoria identificada en el ECG de 12 derivaciones y la mortali-
entidad subyacente222. Antes de la ciruga es esencial conocer bien dad a largo plazo227,228. Por lo tanto, se recomienda la monitorizacin
la cardiopata congnita subyacente, su anatoma y su fisiologa, e con ECG de 12 derivaciones, especialmente en pacientes de alto
identificar los factores de riesgo. Si el defecto es sencillo, la circula- riesgo, aunque la correcta colocacin de las 12 derivaciones no sea
cin fisiolgicamente normal y el paciente est bien compensado, el posible en la ciruga torcica y de abdomen superior
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e31

Recomendaciones sobre monitorizacin electrocardiogrfica carga son diferentes que en la evaluacin preoperatoria. La regurgita-
cin mitral secundaria suele reducirse durante la anestesia general,
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
mientras que la regurgitacin mitral primaria puede aumentar. En
Se recomienda la monitorizacin I C caso de regurgitacin mitral grave, la FEVI sobrestima la funcin del
electrocardiogrfica perioperatoria de todos los
VI, y podran ser ms precisos otros parmetros, como la deformacin
pacientes que van a someterse a ciruga
miocrdica determinada mediante la tcnica de speckle tracking bidi-
Se debe considerar el uso de combinaciones IIa B 225,226 mensional, pero son necesarios ms estudios de validacin para que
de derivaciones que mejoren la deteccin de
isquemia miocrdica durante el procedimiento
se pueda emplear esta tcnica habitualmente en este contexto. En
quirrgico pacientes con estenosis artica grave es importante mantener una
precarga adecuada durante la ciruga. La monitorizacin del volumen
Siempre que sea posible, se debe emplear ECG IIa B 227,228
de 12 derivaciones para pacientes de alto riesgo diastlico final del VI mediante ETE puede ser ms precisa que usar la
sometidos a ciruga presin de enclavamiento pulmonar. El control adecuado de la fre-
cuencia cardiaca es crucial en pacientes con estenosis mitral o regur-
ECG: electrocardiograma.
a
Clase de recomendacin. gitacin artica: en los primeros es deseable una distole larga,
b
Nivel de evidencia. mientras que en los segundos es deseable una distole ms corta. Si el
c
Referencias que apoyan las recomendaciones. control de la frecuencia cardiaca no es adecuado, es preciso valorar las
consecuencias: los cambios en el gradiente transmitral y las presiones
arteriales pulmonares en caso de estenosis mitral y los cambios en los
volmenes del VI y los ndices de la funcin del VI en caso de regurgi-
6.2. Ecocardiografa transesofgica tacin artica.
El Doppler transesofgico (DTE), sin ecocardiografa, puede
La ecocardiografa transesofgica (ETE) se emplea frecuentemente emplearse tambin para monitorizar el gasto cardiaco. En una revi-
durante la ciruga cardiaca para la monitorizacin de los pacientes. La sin sistemtica promovida por el gobierno estadounidense, se lleg a
ETE tiene varias ventajas: se dispone de ella rpidamente, es poco la conclusin de que existe un alto nivel de evidencia sobre la utilidad
invasiva y proporciona informacin ms verstil y completa. Aunque del DTE para reducir las tasas de complicaciones mayores y la estancia
la ETE es una tcnica generalmente segura, pueden producirse even- hospitalaria tras la ciruga mayor233. Se lleg a una conclusin similar
tos adversos graves. Las tasas de complicaciones se relacionan con la en otra revisin encargada por el Centre for Evidence-based Purchasing
experiencia del operador y la presencia de enfermedad esofgica o del National Health Service de Reino Unido, realizada en tres hospitales
gstrica. Es esencial que los operadores reciban un entrenamiento del servicio de salud en los que se evalu a 626 pacientes antes de
especfico para evitar errores en la interpretacin de la prueba. implementarse una terapia intraoperatoria de optimizacin de flui-
La isquemia miocrdica puede identificarse por la presencia de dos guiada por DTE y 621 pacientes tras la implementacin de esta
alteraciones de la movilidad regional y de engrosamiento de la pared.
La concordancia entre la ETE y el ECG intraoperatorios es bastante
Recomendaciones sobre ETE peroperatria o perioperatoria para detectar isquemia
baja229. Tanto los cambios en el segmento ST como las alteraciones de miocrdica
la movilidad regional pueden estar presentes en ausencia de isquemia
aguda. Las alteraciones de la movilidad parietal pueden ser difciles Recomendaciones Clasea Nivelb Refc

de interpretar en presencia de bloqueo completo de rama izquierda, Se debe considerarse la ETE para pacientes que IIa C 230
marcapasos ventricular o sobrecarga ventricular derecha. La resolu- sufran cambios en el segmento ST detectados en el
cin de la isquemia no siempre es detectable si esta va seguida de ECG operatorio o perioperatorio
aturdimiento miocrdico. Los episodios de nuevas alteraciones de la Se debe considerar la ETE para pacientes con IIb C 230
movilidad regional o su empeoramiento no son muy frecuentes en alto riesgo de isquemia miocrdica que van a
someterse a ciruga no cardiaca de alto riesgo
pacientes de alto riesgo sometidos a ciruga no cardiaca (20%)229 y s lo
son en pacientes de ciruga vascular artica. Estos episodios tuvieron ECG: electrocardiograma; ETE: ecocardiografa transesofgica.
una correlacin baja con la incidencia de complicaciones cardiacas a
Clase de recomendacin.
b
posoperatorias229. Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
La monitorizacin sistemtica con ETE o ECG de 12 derivaciones
durante la ciruga no cardiaca para detectar isquemia miocrdica e
identificar a los pacientes con alto riesgo de eventos isqumicos
Recomendaciones sobre ETE peroperatoria o perioperatoria para pacientes
perioperatorios tiene escasa utilidad, comparada con los datos clni- con riesgo o presencia de inestabilidad hemodinmica
cos preoperatorios y la monitorizacin intraoperatoria con ECG de
12 derivaciones230. Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
El empleo de la ETE est recomendado si se producen inestabilidad Se recomienda el empleo de ETE cuando se I C 235
hemodinmica aguda y grave o alteraciones potencialmente mortales presentan alteraciones hemodinmicas agudas
durante o despus de la ciruga231. Es una tcnica til en caso de hipo- sostenidas y graves durante la ciruga o en el
tensin durante la ciruga no cardiaca. En un estudio prospectivo que perioperatorio

incluy a 42 pacientes adultos, se emple la ETE antes que cualquier Se puede considerar la monitorizacin con ETE IIb C
otra tcnica de monitorizacin hemodinmica cuando se produca de pacientes con mayor riesgo de alteraciones
hemodinmicas durante y despus de la ciruga no
hipotensin grave. La ETE fue til para detectar la causa de hipoten-
cardiaca de alto riesgo
sin grave, hipovolemia, FEVI baja, embolia grave, isquemia miocr-
Se puede considerar la monitorizacin con ETE IIb C
dica, taponamiento cardiaco u obstruccin dinmica del tracto de
de pacientes con valvulopata grave acompaada
salida del VI232. La utilidad de la ETE para la monitorizacin hemodi- de estrs hemodinmico significativo durante la
nmica sistemtica en pacientes de riesgo es ms controvertida. No ciruga no cardiaca de alto riesgo
hay evidencia de que la monitorizacin hemodinmica mediante ETE
ETE: ecocardiografa transesofgica.
permita estratificar el riesgo o predecir los eventos con precisin. La a
Clase de recomendacin.
ETE puede ser de utilidad durante la ciruga de pacientes con lesiones b
Nivel de evidencia.
valvulares graves. Durante la anestesia general, las condiciones de c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
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e32 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

estrategia. Los datos de la revisin del NHS muestran una reduccin una causa importante de enfermedad macrovascular, se desencadena
del 67% de la mortalidad intraoperatoria, una reduccin de 4 das en ms por las variaciones de la glucosa en sangre que por una hiperglu-
la duracin media de la hospitalizacin posoperatoria y reducciones cemia mantenida y persistente. La minimizacin de estas variaciones
del 23% en la necesidad de catter venoso central, del 33% en las tasas puede tener un efecto cardioprotector debido a que la mortalidad
de complicaciones y del 25% en las tasas de reintervencin234. probablemente tenga una relacin ms fuerte con la variabilidad de la
glucosa en sangre que con la media de la glucemia per se240,241.
6.3. Cateterismo de corazn derecho Un nmero significativo de pacientes quirrgicos tienen un estado
prediabtico que no se ha diagnosticado previamente y ms riesgo de
A pesar de la experiencia acumulada durante ms de 30 aos con hiperglucemia perioperatoria no reconocida y de eventos adversos
el catter arterial pulmonar (CAP) y la cateterizacin de corazn dere- asociados. Aunque no hay evidencia de que el cribado de la diabetes
cho, existe muy poca evidencia en la literatura mdica para demostrar mellitus en pacientes de riesgo bajo o moderado mejore la incidencia
que hay beneficio en la supervivencia asociado al uso del CAP en el de complicaciones, podra reducir la aparicin de complicaciones en
periodo perioperatorio. Un anlisis comparativo de un subgrupo de adultos de alto riesgo. El cribado de pacientes con un mtodo de
pacientes de un estudio observacional grande sometidos a implante riesgo validado (como FINDRISK) permite identificar a los adultos
de CAP y apareados con un nmero similar de pacientes no sometidos de riesgo alto o muy alto, y puede repetirse cada 3-5 aos con deter-
a cateterizacin de corazn derecho demostr una incidencia de IC y minaciones de la HbA1c242,243. En pacientes con diabetes mellitus, debe
eventos no cardiacos posoperatorios con la cateterizacin de corazn realizarse una evaluacin preoperatoria para identificar y mejorar el
derecho ms alta que en el grupo de referencia236. manejo de comorbilidades y establecer la estrategia perioperatoria de
Asimismo, una revisin Cochrane de doce estudios clnicos aleato- tratamiento de la diabetes mellitus. Para los pacientes de ciruga no
rizados y controlados sobre el impacto del CAP en un amplio espectro cardiaca sin diabetes mellitus conocida, la evidencia sobre el control
de pacientes (entre ellos, pacientes sometidos a ciruga o ingresados estricto de la glucemia se deriva en gran parte de estudios en pacien-
en la UCI por IC avanzada, sndrome de dificultad respiratoria aguda o tes crticos y sigue siendo una cuestin debatida240,241. Los primeros
sepsis) no logr demostrar diferencias en la mortalidad o la estancia estudios comparativos sobre el tratamiento intensivo con insulina
hospitalaria, lo cual indica que el cateterismo de corazn derecho no para mantener un estricto control glucmico mostraron beneficio en
ofrece informacin que no se pueda obtener de otro modo para esta- mortalidad para los pacientes no quirrgicos y una reduccin de la
blecer un plan de tratamiento237. morbimortalidad en pacientes quirrgicos; ambos grupos estaban
Por lo tanto, no se recomienda el empleo de CAP y monitorizacin formados por pacientes de cuidados intensivos. Sin embargo, en estu-
de corazn derecho en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca. El dios posteriores se observ una mayor reduccin de la mortalidad en
uso de otras tcnicas no invasivas perioperatorias (como la ETE con los pacientes con control de la glucemia menos estricto (7,8-
Doppler) para monitorizar y optimizar el gasto cardiaco y la terapia 10 mmol/l [140-180 mg/dl]) que en los que se control estrictamente
de fluidos en pacientes de alto riesgo parece que se asocia a una (4,5-6 mmol/l [81-108 mg/dl]), adems de menos episodios de hipo-
reduccin de las hospitalizaciones y las complicaciones238, pero toda- glucemia. En metanlisis posteriores se demostr que la mortalidad a
va faltan datos objetivos que lo demuestren. los 90 das no se redujo y la incidencia de hipoglucemia fue 5-6 veces
mayor con un control intensivo de la glucosa en sangre240,241. Se han
6.4. Trastornos del metabolismo de la glucosa propuesto varias razones que podran explicar las diferencias en los
resultados de estos estudios, entre ellas: la nutricin parenteral o por
La diabetes mellitus es el trastorno metablico ms comn en va oral, los umbrales para el inicio del tratamiento con insulina,
Europa, con una prevalencia del 6,4% en 2010, y se estima que llegar la adherencia al tratamiento, la precisin de las determinaciones de la
al 7,7% en 2030239. Corresponde a la diabetes mellitus tipo 2 ms del glucosa, el mecanismo o el lugar de administracin de la insulina, el
90% de los casos, y se prev que aumente en nios y adultos jvenes tipo de protocolo empleado y el nivel de experiencia del personal de
debido a la obesidad epidmica. La diabetes mellitus promueve la ate- enfermera. Adems, hay desacuerdo sobre el momento en que debe
rosclerosis, la disfuncin endotelial, la activacin plaquetaria y la sn- iniciarse el tratamiento con insulina: el control intraoperatorio
tesis de citocinas proinflamatorias. Segn los datos de la Organizacin estricto de la glucosa puede ser beneficioso pero es difcil y, hasta la
Mundial de la Salud, aproximadamente el 50% de los pacientes con fecha, la mayora de los estudios se han realizado en pacientes de
diabetes mellitus tipo 2 mueren por ECV. Est bien establecido que la ciruga cardiaca.
ciruga en pacientes con diabetes mellitus se asocia con hospitaliza-
cin ms larga, mayor uso de recursos sanitarios y mortalidad perio- Recomendaciones sobre control glucmico
p e ra to r i a m s a l t a . L a p re s e n c i a d e t t u l o s e l e va d o s d e
glucohemoglobina (HbA1c), un marcador de un control glucmico Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
inadecuado, se asocia con peores resultados en pacientes de ciruga y Se recomienda la prevencin posoperatoria de I B 240,241
de cuidados crticos 240. Adems, el estrs quirrgico aumenta el la hiperglucemia (cifras objetivo como mnimo
estado protrombtico, que puede suponer un problema en pacientes 10,0 mmol/l [180 mg/dl]) mediante tratamiento
diabticos. Por lo tanto, la diabetes mellitus es un importante factor intensivo con insulina de los adultos tras ciruga
de alto riesgo que requiera ingreso en UCI
de riesgo de complicaciones cardiacas y mortalidad perioperatorias.
Una de las caractersticas de las enfermedades crticas es la presencia Para pacientes con alto riesgo quirrgico, el IIa C
mdico debe considerar el cribado de aumento
de disglucemia, que puede desarrollarse sin que previamente se haya
de HBA1c y mejorar el control preoperatorio de la
diagnosticado la diabetes mellitus, y se ha identificado repetidas glucosa
veces como importante factor de riesgo de morbimortalidad 240.
Sedebe considerar la prevencin de la IIb C
Actualmente, la atencin est ms centrada en la hiperglucemia que hiperglucemia intraoperatoria mediante
en la diabetes mellitus, ya que la hiperglucemia de nueva aparicin tratamiento con insulina
puede suponer ms riesgo de eventos adversos que la hiperglucemia No se recomiendan objetivos de tratamiento III A 240,241
en la diabetes mellitus conocida240,241. Varios estudios en pacientes de < 6,1 mmol/l (110 mg/dl)
cuidados intensivos han demostrado el efecto perjudicial de la hiper-
HbA1c: glucohemoglobina.
glucemia por su efecto adverso en las funciones renal y heptica, la a
Clase de recomendacin.
funcin endotelial y la respuesta inmunolgica, particularmente en b
Nivel de evidencia.
pacientes sin diabetes mellitus subyacente. El estrs oxidativo, que es c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 09/06/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e33

La correlacin entre los eventos posoperatorios y los valores altos pacientes adultos de ciruga cardiaca, concluy que la anestesia inha-
de HbA1c indican que el cribado de pacientes y el control adecuado de lada, frente a la anestesia intravenosa total, se asoci con una reduc-
la HbA1c podra ser beneficioso, y aunque las recomendaciones para el cin del 50% de la tasa de mortalidad (del 2,6% en el grupo de
manejo perioperatorio de los trastornos del metabolismo de la glu- anestesia intravenosa total al 1,3% en el grupo de anestesia inhalada);
cosa se extrapolan fundamentalmente de estudios publicados sobre el anlisis bayesiano concluy que el empleo de sevoflurano como
cuidados intensivos, el consenso general es que, en pacientes con un agente anestsico se asoci con la mortalidad ms baja247. Existen
estado agudo o con estrs, las intervenciones teraputicas deben diri- escasos datos comparables en el campo de la ciruga no cardiaca. En
girse a minimizar las fluctuaciones de la concentracin de glucosa en un pequeo estudio se observ una incidencia ms baja de eventos
sangre, y se debe evitar tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia. cardiacos mayores en pacientes de ciruga vascular en los que se
En el contexto de los cuidados intensivos, debe emplearse insulina en emple anestesia inhalada, comparada con anestesia intravenosa248,
infusin para controlar la hiperglucemia, con un umbral de pero en otros dos estudios de pacientes de ciruga no cardiaca no se
10,0 mmol/l (180 mg/dl) para iniciar el tratamiento intravenoso con observaron diferencias249,250. En cualquier caso, la incidencia total de
insulina y un umbral relativo de 8,3 mmol/l (150 mg/dl). Aunque no eventos cardiacos posoperatorios fue demasiado baja para establecer
se ha llegado a un acuerdo sobre los valores de glucosa objetivo, no se una relacin entre la eleccin del agente anestsico y los eventos
recomiendan < 6,1 mmol/l (110 mg/dl)240,241. posoperatorios251.

6.5. Anemia 7.2. Tcnicas neuroaxiales

La anemia puede contribuir a la aparicin de isquemia miocrdica, La anestesia espinal o epidural (conocida en general como neu-
especialmente en pacientes con EAC. En la ciruga de urgencia, podra roaxial) induce un bloqueo del sistema nervioso simptico. Cuando se
necesitarse una transfusin de sangre, que se administra segn alcanza el dermatoma torcico de cuarto nivel, se produce una reduc-
las necesidades clnicas. En la ciruga electiva, se recomienda una cin de la estimulacin simptica de corazn, con la ulterior reduccin
estrategia guiada por los sntomas, ya que no hay evidencia cientfica de la contractilidad miocrdica y la frecuencia cardiaca y cambios en
que apoye otra alternativa. las condiciones de carga. El beneficio de la anestesia neuroaxial frente
a la general es una cuestin muy debatida en la literatura mdica;
7. ANESTESIA algunos defienden que la anestesia neuroaxial tiene un efecto benefi-
cioso, mientras que otros defienden que no existe ningn efecto
Un manejo perioperatorio ptimo de los pacientes cardiovascu- beneficioso para criterios como la mortalidad o la morbilidad grave
lares de alto riesgo requiere la estrecha colaboracin entre cardilo- (infarto de miocardio, otras complicaciones cardiacas, embolia pul-
gos, cirujanos, neumlogos y anestesistas. La evaluacin del riesgo y monar, complicaciones pulmonares, etc.). Este debate afecta tambin
la optimizacin del manejo de la enfermedad cardiaca deben reali- a los pacientes con ECV que van a someterse a ciruga no cardiaca.
zarse conjuntamente como un trabajo de equipo. La Sociedad Europea Dado el continuo debate sobre este tema, hemos considerado que se
de Anestesiologa ha publicado una gua sobre la evaluacin preope- debe valorar el uso de anestesia y analgesia neuroaxial para el manejo
ratoria de los pacientes adultos que van a someterse a ciruga no car- de los pacientes con riesgo o enfermedad cardiovascular establecida.
diaca244. La presente edicin se centra en los pacientes con riesgo o En un metanlisis se observ que, comparada con la anestesia
enfermedad cardiovascular, teniendo en cuenta los avances ms general, la anestesia neuroaxial se asoci a tasas de supervivencia sig-
recientes, y en el manejo perioperatorio de los pacientes con riesgo nificativamente mejores y una reduccin de la incidencia de compli-
cardiovascular aumentado. caciones tromboemblicas, cardiacas y pulmonares posoperatorias252.
En un anlisis de una cohorte grande de pacientes sometidos a resec-
7.1. Manejo intraoperatorio de la anestesia cin de colon, tambin se observ una supervivencia mejor con la
analgesia epidural253. Varios estudios aleatorizados y un metanlisis
La mayora de las tcnicas anestsicas reducen el tono simptico, de estudios aleatorizados en pacientes de ciruga no cardiaca, en los
lo que produce disminucin del retorno venoso por aumento de la que se compar la anestesia regional con la general, muestran cierta
distensibilidad del sistema venoso, vasodilatacin, y finalmente evidencia sobre la superioridad de la anestesia regional para la evolu-
reduccin de la presin arterial; por ello, el manejo anestsico debe cin del paciente y la reduccin de la morbilidad posoperatoria254,256.
garantizar el mantenimiento adecuado del flujo sanguneo a los rga- En un anlisis retrospectivo, publicado en 2013, que incluy a cerca de
nos y la presin de perfusin. La evidencia ms reciente indica que no 400.000 pacientes sometidos a artroplastia total de cadera o rodilla,
existe un valor universal objetivo para la presin arterial, pero los des- se observ un incidencia significativamente ms baja de morbilidad
censos > 20% de la presin arterial media o valores de presin arterial grave y mortalidad en los pacientes que recibieron anestesia neu-
media < 60 mmHg mantenidos ms de 30 min se asocian a un roaxial257. El metanlisis ms reciente afirma que, empleando aneste-
aumento estadsticamente significativo del riesgo de complicaciones sia epidural o anestesia espinal para sustituir la anestesia general
posoperatorias, incluidos infarto de miocardio, ictus y muerte104,245,246. (pero no al emplearla para reducir la cantidad de frmacos requeridos
Asimismo, el aumento de la duracin de la anestesia profunda para la anestesia general) se reduce significativamente (reduccin del
(> 30 min, valores del ndice de la escala biespectral < 45) se asoci 29%) el riesgo de muerte durante la ciruga 10. En ambos casos se
estadsticamente con un aumento del riesgo de complicaciones poso- observ una reduccin significativa del riesgo de neumona (el 55%
peratorias246. Deben realizarse los esfuerzos necesarios para prevenir cuando se sustituy la anestesia general y el 30% empleada para redu-
la hipotensin arterial intraoperatoria y la anestesia excesivamente cir los frmacos requeridos para la anestesia general); en este mismo
profunda. contexto, la anestesia neuroaxial no se asoci a una reduccin del
La eleccin del agente anestsico se considera de poca importancia riesgo de infarto de miocardio. En otro metanlisis reciente de pacien-
para la evolucin posterior del paciente siempre que se mantenga un tes sometidos a revascularizacin de extremidades inferiores (un
soporte vital adecuado. En el campo de la ciruga cardiaca, hay evi- grupo de pacientes con factores de riesgo de ECV), no se observ dife-
dencia contradictoria sobre si algn anestsico especfico es superior rencia en mortalidad, infarto de miocardio o amputacin de extremi-
a otro para los pacientes con enfermedad cardiaca, si bien parece que dades inferiores entre los pacientes de anestesia neuroaxial y los
los anestsicos voltiles ofrecen una mayor cardioproteccin que los pacientes de anestesia general258. Sin embargo, la anestesia neuroaxial
anestsicos intravenosos. Un metanlisis, en el que se utilizaron se asoci con un riesgo de neumona significativamente menor258.
mtodos convencionales y bayesianos sobre estudios realizados en Estos metanlisis se basaron en un nmero relativamente pequeo de
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e34 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

estudios y pacientes (con alto riesgo de sesgo) y no se centraron espe- del riesgo de muerte55,266,268. El estudio prospectivo VISION3 confirm
cficamente en pacientes con enfermedad cardiaca establecida. Aun- los resultados de estos metanlisis. Si se consideran en su conjunto,
que no se han realizado estudios para evaluar especficamente los estos resultados indican que la determinacin temprana de la tropo-
resultados de las tcnicas neuroaxiales en pacientes con enfermedad nina en pacientes seleccionados puede tener consecuencias terapu-
cardiaca, puede considerarse el empleo de esta tcnica en pacientes ticas. En un estudio sin distribucin aleatoria se demostr que el
sin contraindicaciones tras la estimacin del cociente riesgo-benefi- empleo de un conjunto de medidas para promover la homeostasis se
cio. Los pacientes cardiacos reciben normalmente tratamiento con asoci con una reduccin significativa de la incidencia de elevacin
varios tipos de frmacos que interfieren con la coagulacin, por lo que de troponinas y la morbilidad posoperatorias269. Tanto en el preope-
es preciso asegurar una capacidad de coagulacin suficiente cuando ratorio como en el posoperatorio, los pacientes que pueden benefi-
se emplean bloqueadores neuroaxiales259. Adems, se ha demostrado ciarse ms de la determinacin de BNP y troponinas de alta
que la combinacin de la anestesia general con la anestesia epidural sensibilidad son los pacientes con 4 MET e ndice revisado de riesgo
torcica aumenta significativamente el riesgo de hipotensin arte- cardiaco > 1 para la ciruga vascular y > 2 para la ciruga no vascular.
rial260. En el posoperatorio, e independientemente del ndice de riesgo car-
diaco, de pacientes con test de Apgar < 7, tambin se debe controlar
7.3. Tratamiento perioperatorio con objetivos el BNP y la troponina de alta sensibilidad para la deteccin temprana
predeterminados de complicaciones.

Segn la evidencia disponible, la fluidoterapia con objetivos pre- 7.6. Manejo posoperatorio del dolor
determinados ofrece ventajas en la ciruga no cardiaca. Esta terapia
sirve para optimizar el rendimiento cardiovascular mediante la opti- El dolor posoperatorio intenso, que est presente en el 5-10% de
mizacin de la precarga y de la funcin inotrpica con objetivos los pacientes, aumenta la estimulacin del sistema simptico y retrasa
hemodinmicos predeterminados, de modo que el aporte de oxgeno la recuperacin del paciente270,271. La analgesia neuroaxial con anest-
a los tejidos sea normal o incluso superior a lo normal. Al contrario sicos locales u opioides o agonistas alfa 2 u opiceos intravenosos,
que el tratamiento basado en los signos clnicos o la presin arterial, solos o combinados con antiinflamatorios no esteroideos, parece ser
el tratamiento con objetivos predeterminados se basa en la respuesta el mtodo ms efectivo. Hay que sopesar el beneficio de las tcnicas
de las variables hemodinmicas al flujo o a los fluidos, como el volu- analgsicas invasivas (neuroaxiales) y los riesgos potenciales, espe-
men latido, la respuesta al aumento de fluidos o la variacin de la cialmente cuando se considera emplear bloqueo neuroaxial en
presin de pulso, u otras variables similares de optimizacin del gasto pacientes en tratamiento antitrombtico crnico, debido al mayor
cardiaco. Aplicando esta terapia a los pacientes apropiados y riesgo de hematoma neuroaxial. Un metanlisis publicado en 2013, en
siguiendo un protocolo claramente definido, se observ una reduc- el que se compar el impacto de la analgesia epidural frente a la anal-
cin de la morbimortalidad. Aunque inicialmente esta terapia reque- gesia sistmica, mostr que la analgesia epidural se asoci a una
ra el uso de un catter arterial pulmonar, hoy se dispone de tcnicas reduccin significativa de la mortalidad (40%) y del riesgo de FA, TVS,
menos invasivas, como el Doppler esofgico y tcnicas de dilucin trombosis venosa profunda, depresin respiratoria, atelectasia, neu-
transpulmonar, adems del anlisis avanzado de onda de presin. La mona, leo, nuseas y vmitos posoperatorios, adems de una mejor
terapia precoz de fluidos con objetivos predeterminados aplicada a recuperacin de la funcin intestinal, pero aument significativa-
los pacientes adecuados y con un protocolo claramente definido se
asoci con reduccin de la morbimortalidad posoperatoria261,262. La
reduccin de la mortalidad fue ms pronunciada en los pacientes con
riesgo de muerte extremadamente alto (> 20%) que recibieron terapia Recomendaciones sobre anestesia
de fluidos con objetivos predeterminados. Esta terapia se asoci a
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
menor incidencia de complicaciones en todos los pacientes de alto
riesgo sometidos a ciruga mayor263. Un metanlisis publicado en 2014 Para pacientes con riesgo cardiaco y quirrgico IIa B 261-264
ha demostrado que, en pacientes con ECV, esta terapia reduce la inci- alto, se debe considerar el tratamiento
con objetivos predeterminados
dencia de la morbilidad grave sin un aumento de los eventos cardio-
vasculares adversos264. Se puede considerar la determinacin de IIb B 3,55,266,
pptidos natriurticos y troponina de alta 268,272
sensibilidad de pacientes de alto riesgo, para
7.4. Estratificacin del riesgo tras la ciruga mejorar la estratificacin del riesgo tras la
ciruga
Varios estudios recientes han demostrado que es posible estratifi-
La anestesia neuroaxial (sola), en ausencia IIb B 10,
car el riesgo de complicaciones posoperatorias y mortalidad con un de contraindicaciones y tras estimar el 252-257
simple test de Apgar265. La estratificacin del riesgo de eventos poso- cociente riesgo-beneficio, reduce el riesgo de
peratorios permite valorar si el paciente requiere cuidados intensivos morbimortalidad posoperatoria frente a la
anestesia general, y se puede tenerla en cuenta
y si es necesario determinar las concentraciones de pptidos natriu-
rticos y troponina3,266. Es aconsejable evitar los largos periodos IIb B 104,245,
acumulados (> 30 min) de hipotensin arterial 246
(presin arterial media < 60 mmHg)
7.5. Diagnstico temprano de las complicaciones
posoperatorias En ausencia de contraindicaciones, se puede IIb B 272
considerar la analgesia neuroaxial para tratar
el dolor posoperatorio
Varios estudios recientes han demostrado que, en trminos de
Es aconsejable evitar el empleo de IIb B 279
mortalidad posoperatoria, las diferencias entre hospitales no se
antiinflamatorios no esteroideos (especialmente
deben a la incidencia de complicaciones, sino a su manejo267. Estos los inhibidores de la ciclooxigenasa 2) como
resultados indican que la pronta identificacin de las complicaciones analgsicos de primera lnea para pacientes
posoperatorias unida a un tratamiento agresivo podra reducir la con cardiopata isqumica o ictus
morbimortalidad posoperatoria. Varios metanlisis recientes han a
Clase de recomendacin.
demostrado que el aumento de las concentraciones de troponina y b
Nivel de evidencia.
BNP tras la ciruga no cardiaca se asocia a un aumento significativo c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e35

mente el riesgo de hipotensin arterial, prurito, retencin de orina y 9. RESUMEN


bloqueo motor272.
La transicin del dolor posoperatorio agudo al dolor crnico es una La figura 3 presenta en forma de algoritmo una estrategia escalo-
consecuencia desafortunada de la ciruga que tiene un impacto nega- nada basada en la evidencia para la identificacin de los pacientes que
tivo en la calidad de vida de los pacientes. La prevalencia del dolor podran beneficiarse de la evaluacin cardiaca, la revascularizacin
crnico posoperatorio es diferente en cada tipo de ciruga. Los escasos arterial coronaria y el tratamiento cardiovascular antes de la ciruga.
datos disponibles indican que la analgesia local o regional, la gaba- El grado de recomendacin y el nivel de evidencia para cada paso se
pentina o la pregabalina y la lidocana intravenosa podran tener un incluyen en la tabla 8.
efecto preventivo contra el dolor posoperatorio persistente y podran
emplearse en la poblacin de alto riesgo273. Paso 1. Debe valorarse la urgencia del procedimiento quirrgico.
La analgesia controlada por el paciente es una alternativa para el En los casos urgentes, los factores especficos del paciente y de la ciru-
tratamiento del dolor posoperatorio. En varios metanlisis de estu- ga determinan la estrategia a seguir y no permiten realizar pruebas o
dios aleatorizados y controlados se han observado ventajas con la tratamientos cardiacos adicionales. En estos casos, el mdico respon-
analgesia controlada por el paciente frente a la controlada por perso- sable recomienda el tratamiento farmacolgico perioperatorio, vigila
nal de enfermera o la analgesia a demanda. No se han demostrado la aparicin de eventos cardiacos y establece la continuacin del tra-
diferencias en lo que se refiere a morbilidad o incidencia de eventos. tamiento cardiovascular a seguir.
La analgesia controlada por el paciente es una alternativa adecuada Paso 2. Se debe identificar y tratar a los pacientes inestables antes
para los pacientes no candidatos a anestesia regional. Debe estable- de la ciruga. Los sndromes coronarios inestables, la insuficiencia car-
cerse un protocolo de seguimiento y registro de los efectos270,274,276. diaca descompensada, la arritmias graves y las valvulopatas sintom-
Los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la ticas son ejemplos de entidades inestables. Estabilizar al paciente
ciclooxigenasa 2 pueden promover insuficiencia cardiaca y renal, ade- requiere normalmente cancelar o aplazar la ciruga. Los pacientes con
ms de eventos tromboemblicos, por lo cual no deben administrarse angina inestable, por ejemplo, requieren una coronariografa para que
a pacientes con isquemia miocrdica o aterosclerosis difusa. Reciente- se valoren las opciones teraputicas. Un equipo multidisciplinario for-
mente se ha detectado un aumento del riesgo de eventos cardiovascu- mado por los mdicos responsables de la atencin perioperatoria
lares asociado al tratamiento con diclofenaco, particularmente en deber valorar el caso, ya que algunas intervenciones teraputicas
pacientes de alto riesgo277. Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 cau- podran tener implicaciones para la anestesia o la ciruga. Como ejem-
san menos ulceracin gastrointestinal y broncospasmo que los inhibi- plo, la administracin de tratamiento antiagregante doble tras
dores de la ciclooxigenasa 1. La utilidad de estos frmacos para el implantar un stent puede favorecer la aparicin de complicaciones
tratamiento del dolor posoperatorio de pacientes cardiacos someti- durante la anestesia local o regional o en determinados procedimien-
dos a ciruga no cardiaca no se ha definido. Debe evitarse su uso en tos quirrgicos. Dependiendo de las decisiones acordadas, el paciente
pacientes con insuficiencia renal o IC, pacientes ancianos, pacientes podra someterse a una intervencin arterial coronaria, como CABG,
tratados con diurticos y pacientes con inestabilidad hemodin- angioplastia de baln o implante de stent y DTAP si se puede aplazar
mica278. la ciruga o sera referido directamente a ciruga y tratamiento farma-
colgico ptimo si no fuera posible aplazar la ciruga.
8. LAGUNAS EN LA EVIDENCIA Paso 3. En pacientes estables es preciso determinar el riesgo del
procedimiento quirrgico (tabla 3). Si se estima que el riesgo car-
El Grupo de Trabajo ha identificado varias lagunas importantes en diaco a los 30 das es bajo (< 1%), es poco probable que los resultados
la evidencia disponible: de las pruebas aconsejen cambiar el manejo del paciente y, por lo
tanto, se puede proceder con la ciruga programada. El mdico
Faltan datos sobre la interaccin entre los factores de riesgo no car- puede identificar los factores de riesgo y recomendar cambios en el
diacos (fragilidad, ndice de masa corporal muy bajo o muy alto, ane- estilo de vida y el tratamiento mdico ms indicado para mejorar la
mia, estado inmunolgico) con los factores de riesgo cardiacos y evolucin del paciente a largo plazo, como se resume en la tabla 8.
sobre su impacto en la evolucin de los pacientes tras la ciruga no Se puede considerar la instauracin de tratamiento con bloqueado-
cardiaca. res beta antes de la ciruga de pacientes con IC o isquemia miocr-
Es necesario establecer mtodos de estimacin de riesgo que permi- dica establecida. Siempre que sea posible, el tratamiento debe
tan predecir la mortalidad por causas no cardiacas. iniciarse entre 30 y un mnimo de 2 das antes de la ciruga, y conti-
Son necesarios estudios de intervencin o de resultados que tengan nuar en el posoperatorio. Al inicio, se administrarn dosis bajas de
en cuenta las cifras aumentadas de troponina de alta sensibilidad, bloqueadores beta, que se aumentan gradual y lentamente hasta
BNP y otros biomarcadores en el preoperatorio y el posoperatorio. alcanzar una frecuencia cardiaca en reposo de 60-70 lpm con pre-
Sigue habiendo dudas respecto al tipo, la dosis y la duracin ptima sin arterial sistlica > 100 mmHg. Para pacientes con IC y disfun-
del tratamiento perioperatorio con bloqueadores beta de pacientes cin sistlica del VI determinada por FEVI < 40%, se debe considerar
que van a someterse a ciruga no cardiaca de alto riesgo. la administracin de IECA (o ARA-II, en caso de intolerancia a los
Se desconoce si el tratamiento perioperatorio con bloqueadores beta IECA) antes de la ciruga. Para pacientes candidatos a ciruga
en pacientes con riesgo quirrgico intermedio es beneficioso. vascular, se debe considerar el tratamiento con estatinas. Hay que
Sigue habiendo dudas sobre el beneficio potencial del tratamiento valorar la suspensin del AAS a pacientes cuya hemostasis sea difcil
con estatinas en pacientes de ciruga de alto riesgo. de controlar durante la ciruga.
Son necesarios estudios de intervencin o de resultados sobre la pre- Paso 4. Es preciso valorar la capacidad funcional del paciente. Si un
vencin o la correccin de trastornos hemodinmicos o de valores paciente cardiaco asintomtico o estable tiene una capacidad funcio-
bajos del ndice biespectral que se asocian estadsticamente con una nal moderada o buena (> 4 MET), es poco probable que los resultados
evolucin ms desfavorable. de las pruebas aconsejen cambiar el manejo perioperatorio, indepen-
Falta informacin sobre el efecto del estado del paciente, el tamao dientemente del procedimiento quirrgico programado. Se puede
y la experiencia del equipo operador y la naturaleza invasiva del pro- referir al paciente a ciruga aunque tenga factores clnicos de riesgo.
cedimiento en la evolucin de los pacientes tras la ciruga no car- Las recomendaciones sobre la medicacin son las mismas que en el
diaca. Se debe investigar estos aspectos en estudios de grandes paso 3.
dimensiones, diseados para procedimientos especficos, con distri- Paso 5. En caso de pacientes con una capacidad funcional mode-
bucin aleatoria y multicntricos. rada o baja, es preciso valorar el riesgo del procedimiento quirrgico,
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e36 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

Los factores especficos del paciente o de la ciruga dictan la estrategia y no es


Paso 1 Ciruga urgente S posible realizar tratamientos o pruebas cardiacas adicionales. El especialista
hace recomendaciones sobre el manejo perioperatorio, la supervisin de eventos
cardiacos y el mantenimiento del tratamiento cardiaco indefinidamente
No
Un equipo multidisciplinario que incluya a todos los mdicos responsables de la
atencin perioperatoria debe discutir las opciones de tratamiento, ya que estas
pueden tener consecuencias en la anestesia o la ciruga. Por ejemplo, en
Una entidad cardiaca activa
Paso 2 S presencia de angina inestable, y dependiendo de las decisiones tomadas, se
o inestable
puede referir al paciente a ICP instaurando tratamiento antiagregante doble
siempre que la ciruga pueda aplazarse, o directamente a ciruga si esta no se
puede aplazar pese al tratamiento ptimo
No
El mdico puede identificar los factores de riesgo y hacer recomendaciones sobre
el estilo de vida y el tratamiento mdico acordes con la gua de la ESC
Paso 3 Determinar el riesgo de procedimiento Para pacientes con uno o ms factores clnicos de riesgo, se puede considerar
Bajo
quirrgico (tabla 3) ECG preoperatorio basal para monitorizar los cambios electrocardiogrficos
durante el perioperatorio
Para pacientes con CI o isquemia miocrdica conocida, se puede considerar
Riesgo intermedio o alto tratamiento con bloqueadores beta a dosis bajas y aumento gradual de la dosis
antes de la cirugaa
Para pacientes con IC y disfuncin sistlica, se debe considerar tratamiento con
Paso 4 Considerar la capacidad funcional
> 4 MET IECA antes de la ciruga
del paciente
Para pacientes de ciruga vascular, se debe considerar el tratamiento con
estatinas
4 MET

Para pacientes con capacidad funcional Adems de las recomendaciones anteriores, para pacientes con uno o ms
Paso 5 baja, se considera el riesgo del Ciruga de riesgo
factores de riesgo, se puede considerar la realizacin de pruebas de estrs no
procedimiento quirrgico intermedio
invasivas

Ciruga de riesgo
alto

Adems de las recomendaciones anteriores, se puede considerar ecocardiografa


Paso 6 Factores de riesgo cardiaco (tabla 4) 2 en reposo y determinacin de biomarcadores para evaluar la funcin del VI y
obtener informacin pronstica sobre eventos cardiacos perioperatorios o tardos

Considere la realizacin de pruebas no Isquemia


invasivas, lo que se puede considerar inducida por Se procede a la ciruga programadab
antes de cualquier intervencin para estrs ausente/
aconsejar al paciente y modificar el leve/moderada
Paso 7 manejo perioperatorio en cuanto al tipo
de ciruga y tcnica anestsica Se recomienda un manejo perioperatorio individualizado, en el que se considere
Isquemia el beneficio potencial del procedimiento quirrgico propuesto frente a los posibles
Interpretacin de los resultados de las
extensa inducida eventos adversos, adems del efecto del tratamiento farmacolgico y/o la
pruebas no invasivas
por estrs revascularizacin coronaria

Stent farmacoactivo: se puede


Stent sin recubrir: se puede
Angioplastia con baln: se realizar la ciruga transcurridos
realizar la ciruga > 4 semanas
puede realizar la ciruga 12 meses del procedimiento si
despus del procedimiento.
> 2 semanas despus del se implanta un SLF de vieja CABG
Debe mantenerse el
procedimiento mantenindose generacin o 6 meses si se
tratamiento antiagregante doble
el tratamiento con AAS implanta un SLF de nueva
durante al menos 4 semanas
generacin

Se puede considerar si se contina o no el AAS durante el perioperatorio


de pacientes previamente tratados con AAS; la decisin se toma
individualizadamente valorando el riesgo perioperatorio de sangrado frente
al riesgo de complicaciones trombticas (vase tambin la tabla 8)

Ciruga

Figura 3. Resumen de la evaluacin preoperatoria del riesgo cardiaco y el manejo perioperatorio. AAS: cido acetilsaliclico; CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; CI:
cardiopata isqumica; IC: insuficiencia cardiaca; ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; MET: equivalentes metablicos; SLF:
stent liberador de frmacos; VI: ventrculo izquierdo.
a
Siempre que sea posible, se debe iniciar el tratamiento entre 30 das y un mnimo de 2 das antes de la ciruga y continuar en el posoperatorio con un objetivo de frecuencia
cardiaca de 60-70 lpm y presin arterial sistlica > 100 mmHg.
b
Para la estrategia anestsica y la monitorizacin perioperatoria, consulte los apartados especficos.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43 e37

Tabla 8
Resumen de la evaluacin preoperatoria del riesgo cardiaco y el manejo perioperatorio

Paso Urgencia Entidad Tipo de Capacidad Nmero ECG Eco Pruebas BNP y Bloqueadores IECAe AASe Estatinase Revascularizacin
cardiaca cirugaa funcional de VIc de TnTc betae,f coronaria
factores estrsd
clnicos
de riesgob

1 Ciruga Estable III C III C IB IIa Ch IIb IC III C


urgente (continuacin) (continuacin) (continuacin) (continuacin)

2 Ciruga Inestableg IIa C


urgente

Ciruga Inestableg I Cg I Cg III C IIb B IA


electiva

3 Ciruga Estable Bajo riesgo Ninguno III C III C III C III C III B IIa Ch I Cm IIa Bj III B
electiva (< 1%)

1 IIb C III C III C IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B

4 Ciruga Estable Riesgo Excelente III C III C III C IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B
electiva intermedio o buena
(1-5%) o
alto (> 5%)

5 Ciruga Estable Riesgo Mala Ninguno IIb C III Ck III Ck IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B
electiva intermedio
(1-5%)

1 IC III Ck IIb C IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B


k i,k i,l h m
6 Ciruga Estable Alto riesgo Mala 1-2 IC IIb C IIb C IIb B IIb B IIa C IC IIa Bj IIb B
electiva (> 5%)

3 IC IIb Ck IC IIb Bk IIb Bi,l IIa Ch I Cm IIa Bj IIb B

AAS: cido acetilsaliclico; BNP: pptido natriurtico cerebral; CI: cardiopata isqumica; ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina; VI: ventrculo izquierdo.
reas sombreadas: las opciones de tratamiento deben ser valoradas por un equipo multidisciplinario de especialistas.
a
Tipo de ciruga (tabla 3): riesgo de infarto de miocardio y muerte cardiaca a los 30 das de la ciruga.
b
Los factores clnicos de riesgo presentados en la tabla 4.
c
Pacientes sin signos ni sntomas de enfermedad cardiaca o alteraciones electrocardiogrficas.
d
Pruebas no invasivas no solo para la revascularizacin, sino tambin para aconsejar al paciente y modificar el manejo perioperatorio en cuanto a tipo de ciruga y tcnica
anestsica.
e
Instauracin de tratamiento farmacolgico; en caso de ciruga urgente, se mantiene la medicacin previa.
f
Siempre que sea posible, se inicia el tratamiento de 30 das a un mnimo de 2 das antes de la ciruga, y se contina tras la ciruga con objetivos de frecuencia cardiaca de 60-70 lpm
y de presin arterial sistlica > 100 mmHg.
g
Las entidades cardiacas inestables se presentan en la tabla 9. Las recomendaciones estn basadas en las GPC actuales, que recomiendan evaluar la funcin del VI y ECG en estas
entidades.
h
En presencia de IC y disfuncin sistlica del VI (el tratamiento debe iniciarse al menos 1 semana antes de la ciruga).
i
En pacientes con CI o isquemia miocrdica conocidas.
j
En pacientes de ciruga vascular.
k
Se recomienda evaluar la funcin dfel VI mediante ecocardiografa y determinacin de BNP en pacientes con IC sospechada o conocida antes de la ciruga de riesgo intermedio o
alto (I A).
l
En presencia de clase 3 de la Sociedad Americana de Anestesilogos o ndice revisado de riesgo cardiaco 2.
m
Se debe mantener el tratamiento con AAS tras implante de stents (4 semanas para stents sin recubrir y 3-12 meses para stents farmacoactivos).

como se seala en la tabla 3. Con los pacientes programados para tenga en cuenta el beneficio potencial del procedimiento quirrgico
ciruga de riesgo intermedio, se puede proceder con la ciruga. Ade- propuesto y los posibles eventos adversos. Adems, se debe valorar el
ms de estas recomendaciones, para los pacientes con uno o ms fac- efecto del tratamiento farmacolgico o la revascularizacin coronaria
tores clnicos de riesgo (tabla 4), se recomienda realizar un ECG basal no solo para la evolucin posoperatoria inmediata, sino tambin para
para controlar los cambios que se produzcan durante el procedi- la evolucin a largo plazo. Para los pacientes referidos a ICP, el inicio y
miento quirrgico. la duracin del tratamiento antiagregante interfiere con el procedi-
Paso 6. Para los pacientes programados para ciruga de alto riesgo miento quirrgico programado (vase los apartados 4.2 y 4.4).
que tengan ms de dos factores clnicos de riesgo (tabla 4), se debe
considerar la realizacin de pruebas no invasivas; tambin antes de
cualquier procedimiento quirrgico, para poder aconsejar al paciente Tabla 9
o modificar el tratamiento perioperatorio segn el tipo de ciruga y Entidades cardiacas inestables
anestesia. Se puede identificar los factores de riesgo y optimizar el
Angina de pecho inestable
tratamiento mdico, como se describe en el paso 3.
Paso 7. Interpretacin de las pruebas de estrs no invasivas: en Insuficiencia cardiaca aguda

caso de pacientes sin isquemia inducida por estrs o con isquemia Arritmias cardiacas significativas
leve o moderada compatible con enfermedad de uno o dos vasos, se Valvulopatas sintomticas
puede proceder con la ciruga programada. Para pacientes con isque-
Infarto de miocardio reciente* e isquemia miocrdica residual
mia extensa inducida por estrs (determinada en pruebas no invasi-
vas), se recomienda un manejo perioperatorio individualizado que *Infarto de miocardio en los ltimos 30 das segn la definicin universal49.
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e38 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

10. APNDICE Grald Vanzetto. Georgia, Sociedad Georgiana de Cardiologa, Zurab


Pagava. Grecia, Sociedad Cardiolgica Helena, Costas Thomopoulos.
Sociedades nacionales de cardiologa de la ESC que han colabo- Hungra, Sociedad Hngara de Cardiologa, Robert Gabor Kiss.
rado activamente en el proceso de revisin de la GPC de la ESC/ Islandia, Sociedad Islandesa de Cardiologa, Karl Andersen. Israel,
ESA sobre ciruga no cardiaca: evaluacin y manejo cardiovascular Sociedad del Corazn del Israel, Zvi Vered. Italia, Federacin Italiana
(2014) de Cardiologa, Francesco Romeo. Kirguistn, Sociedad de Cardiologa de
Kirguistn, Erkin Mirrakhimov. Letonia, Socie dad Letona
Alemania, Sociedad Alemana de Cardiologa, Malte Kelm. Antigua de Cardiologa, Gustavs Latkovskis. Lbano, Sociedad Libanesa de
Repblica Yugoslava de Macedonia, Sociedad Macedonia de Cardiologa, Georges Saade. Libia, Sociedad Libia de Cardiologa,
Cardiologa, Marija Vavlukis. Austria, Socie dad Austriaca Hisham A. Ben Lamin. Lituania, Sociedad Lituana de Cardiolo-
de Cardiologa, Bernhard Metzler. Azerbaiyn, Sociedad Azerbaiyana de ga, Germanas Marinskis. Malta, Sociedad Maltesa de Cardiologa, Mark
Cardiologa, Rahima Gabulova. Blgica, Sociedad Belga de Cardiologa, Sammut. Polonia, Sociedad Polaca de Cardiologa, Janina Stepinska.
Marc J Claeys. Bielorrusia, Sociedad Cientfica Belorrusa de Portugal, Sociedad Portuguesa de Cardiologa, Joo Manuel Pereira
Cardilogos, Alena Kurlianskaya. Bosnia Herzegovina, Asociacin Coutinho. Reino Unido, Sociedad Cardiovascular Britnica, Andrew
de Cardilogos de Bosnia Herzegovina, Ibrahim Terzic. Bulgaria, Archbold. Repblica Checa, Sociedad Checa de Cardiologa, Hana
Sociedad Blgara de Cardiologa, Assen Goudev. Chipre, Sociedad Skalicka. Rumania, Sociedad Rumana de Cardiologa, Ioan Mircea
Chipriota de Cardiologa, Petros Agathangelou. Dinamarca, Socie- Coman. Rusia, Sociedad Rusa de Cardiologa, Dmitry Duplyakov.
dad Danesa de Cardiologa, Lone Due Vestergaard. Eslovaquia, Serbia, Sociedad de Cardiologa de Serbia, Marina Deljanin Ilic.
Sociedad Eslovaca de Cardiologa, Juraj Dbrava. Espaa, Sociedad Suecia, Sociedad Sueca de Cardiologa, Christina Christersson. Tnez,
Espaola de Cardiologa, Vicente Bertomeu. Estonia, Estonian Society Sociedad Tunecina de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Abdallah
of Cardiology, Margus Viigimaa. Finlandia, Sociedad Finlandesa de Mahdhaoui. Turqua, Sociedad Turca de Cardiologa, Dilek Ural.
Cardiologa, Kai Lindgren. Francia, Sociedad Francesa de Cardiologa, Ucrania, Sociedad Ucraniana de Cardiologa, Alexander Parkhomenko.

El texto CME de Gua de prctica clnica de la ESC/ESA 2014 sobre ciruga no cardiaca: evaluacin y manejo cardiovascular est acreditado por el European Board for Accreditation
in Cardiology (EBAC). El EBAC trabaja de acuerdo con los estndares de calidad del European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), institucin dependiente
de la European Union of Medical Specialists (UEMS). En cumplimiento con las guas EBAC/EACCME, todos los autores participantes en este programa han declarado sus potenciales
conflictos de intereses que pudieran afectar a este documento. El Comit Organizador es responsable de asegurar que todos los potenciales conflictos de intereses relevantes al
programa sean declarados a los participantes antes de iniciar las actividades CME.
Las preguntas sobre esta CME para este artculo estn disponibles en: European Heart Journal (http://www.oxforde-learning.com/eurheartj) y la pgina web de la Sociedad
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