BAB III

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

ABLASIO RETINA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Meliputi :
- Nama , Umur : Untuk mengetahui angka kejadian pada usia berapa
- Jenis kelamin : Untuk membandingkan angka kejadian antara laki-
laki dan perempuan.
- Pekerjaan : Untuk mengetahui apakah penderita sering menggunakan
tenaga secara berlebihan atau tidak.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada pengkajian ini yang perlu dikaji adanya keluhan pada penglihatan
seperti penglihatan kabur, melihat kilatankilatan kecil, adanya tirai hitam
yang menutupi area penglihatan, adanya penurunan tajam penglihatan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Adakah riwayat penyakit dahulu yang diderita pasien yang berhubungan
dengan timbulnya ablasio retina yaitu adanya miopi tinggi, retinopati,
trauma pada mata.
4. Riwayat penyakit keluarga
Adakah anggota keluarga lain yang mengalami penyakit seperti yang
dialami pasien dan miopi tinggi.
5. Riwayat psikososial dan spiritual
Bagaimana hubungan pasien dengan anggota keluarga yang lain dan
lingkungan sekitar sebelum maupun sesudah sakit. Apakah pasien
mengalami kecemasan, rasa takut, kegelisahan karena penyakit yang
dideritanya dan bagaimana pasien menggunakan koping mekanisme untuk
menyelesaikan masalah yang dihadapinya.
B. POLA- POLA FUNGSI KESEHATAN
Masalah yang sering muncul pada pasien dengan post ablasio retina apabila tidak
terdapat komplikasi, adalah sebagai berikut :
 1. Pola persepsi dan tata laksana hidup
Bagaimana persepsi pasien tentang hidup sehat, dan apakah dalam
melaksanakan talaksana hidup sehat penderita membutuhkan bantuan orang
lain atau tidak.
2. Pola tidur dan istirahat
Dikaji berapa lama tidur, kebiasaan disaat tidur dan gangguan selama tidur
sebelum pelaksanaan operasi dan setelah palaksanaan operasi. Juga dikaji
bagaimana pola tidur dan istirahat selama masuk rumah sakit.
3. Pola aktifitas dan latihan
Apa saja kegiatan sehari-hari pasien sebelum masuk rumah sakit. Juga
ditanyakan aktifitas pasien selama di rumah sakit, sebelum dan setelah
pelaksanaan operasi.
4. Pola hubungan dan peran
Bagaimana hubungan pasien dengan lingkungan sekitarnya. Apakah
peranan pasien dalam keluarga dan masyarakat. Juga ditanyakan bagaimana
hubungan pasien dengan pasien lain dirumah sakit,sebelum dan setelah
pelaksanaan operasi.
5. Pola persepsi dan konsep diri
Bagaimana body image, harga diri, ideal diri, dan identitas diri pasien.
Apakah ada perasaan negatif terhadap dirinya. Juga bagaimana pasien
menyikapi kondisinya setelah palaksanaan operasi.
6. Pola sensori dan kognitif
Bagaimana daya penginderaan pasien. Bagaimana cara berpikir dan jalan
pikiran pasien.
7. Pola penanggulangan stress
Bagaimana pasien memecahkan masalah yang dihadapi dan stressor yang
paling sering muncul pada pasien.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Bagaimana keadaan penyakit dan tanda-tanda vitalnya.
2. Pemeriksaan mata
Pemeriksaan pada mata dibagi berdasarkan segmen-segmen, yaitu :
 - Pemeriksaan segmen anterior :
Adanya pembengkakan pada palpebrae atau tidak, biasanya
pada klien post operasi ablasio retina, palpebraenya akan
bengkak.
Keadaan lensa, bila tidak ada konplikasi lain, maka keadaan
lensanya adalah jernih.
Bagaimana keadaan pupilnya, pupil pada klien ablasio retina
yang telah masuk rumah sakit akan melebar sebagai akibat dari
pemberian atropin.
Kamera Okuli Anteriornya biasanya dalam.
Bagaimana keadaan konjungtivanya, biasanya pasien post
operasi akan mengalami hiperemi pada konjungtivanya.
- Pemeriksaan segmen posterior
Corpus vitreum ada kelainan atau tidak.
Ada atau tidak pupil syaraf optiknya.
- Pemeriksaan diagnostic Visus :
untuk mengetahui tajam penglihatan,
adakah penurunan atau tidak dan untuk mengetahui sisa
penglihatan yang masih ada.
Pengujian ini dengan menggunakan kartu snelen yang dibuat
sedemikian rupa sehingga huruf tertentu yang dibaca dengan
pusat optik mata membentuk sudut 500 untuk jarak tertentu.
Pada ablasio retina didapatkan penurunan tajam penglihatan.
Fundus kopi, untuk mengetahui bola mata seperti warna retina,
keadaan retina, reflek dan gambaran koroid.
D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan luka post operasi
ablasio retina.
2. Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi ablasio
retina.
3. Gangguan aktifitas pemenuhan kebutuhan diri berhubungan dengan bed rest
total.
4. Ansietas berhubungan dengan ancaman kehilangan penglihatan.
5. Gangguan konsep diri (harga diri rendah) berhubungan dengan kerusakan
penglihatan.
6. Potensial terjadi kecelakaan berhubungan dengan penurunan tajam
penglihatan.
A. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pendekatan Fungsional Gordon
a. Data Klinis
Data Biografi
Berupa nama pasien, usia, TB, BB, Tanggal masuk, TD, RR, Nadi dan
Suhu .
Keluhan Utama
Pasien biasanya melaporkan:

- Riwayat melihat benda mengapung atau pendaran cahaya atau

keduanya.
- Pasien akan melihat bayangan berkembang atau tirai bergerak
dilapang pandang, mengakibatkan pandangan kabur dan kehilangan
lapang pandang.
- Penurunan tajam pandangan sentral atau hilangnya pandangan sentral
menunjukkan bahwa adanya keterlibatan macula.
Riwayat perjalanan penyakit
- Tanyakan sejak kapan pasien merasa melihat benda mengapung atau
pendaran cahaya atau keduanya.
- Tanyakan sejak kapan pasien melihat bayangan berkembang atau tirai
bergerak dilapang pandang, yang mengakibatkan pandangan kabur.
- Tanyakan sejak kapan pasien mengalami penurunan tajam pandangan
sentral atau hilangnya pandangan sentral.
Riwayat kesehatan masa lalu
- Apakah klien ada riwayat penyakit diabetes mellitus.
- Apakah pernah mengalami trauma pada mata.
Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit ini sebelumnya.
b. Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Tanyakan kepada klien tentang gambaran kesehatannya secara umum
saat ini.
 Tanyakan alasan kunjungan klien dan harapan klien terhadap
penyakitnya.
Tanyakan gambaran terhadap sakit yang dirasakan klien, penyebabnya,
dan penanganan yang dilakukan.
Tanyakan apa dan bagaimana tindakan yang dilakukan klien dalam
menjaga kesehatannya.
Tanyakan kepada klien apakah klien pernah menggunakan obat resep
dokter dan warung.
Tanyakan kepada klien apakah klien seorang perokok, alkoholik, atau
mengonsumsi tembakau.
Tanyakan kepada klien tentang riwayat kesehatan keluarganya. Apakah
ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama.
c. Nutrisi-Metabolik
Tanyakan pada klien tentang gambaran yang biasa dimakan dan
frekuensi makannya.
Tanyakan apakah klien mempunyai riwayat alergi.
Tanyakan bagaiamana proses penyembuhan luka pada klien (cepat-
lambat).
d. Eliminasi
Tanyakan kepada klien bagaimana kebiasaan defekasi dan eliminasinya.
Tanyakan apakah ada gangguan pada proses eliminasi dan defekasinya.
e. Aktivitas-Latihan
Tanyakan bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari, seperti:
mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, merapikan
rumah, ambulasi, dan makan, apakah mandiri atau dibantu orang lain.
f. Tidur-Istirahat
Tanyakan waktu, frekuensi dan kualitas tidur klien.
g. Kognitif-Persepsi
Kaji status mental dan bicara klien.
Tanyakan apakah ada kesulitan dalam mendengar dan melihat.
h. Peran-Hubungan
 Tanyakan bagaimana status pekerjaan klien.
Tanyakan bagaimana hubungan klien dengan keluarga dan orang
disekitarnya.
Tanyakan bagaimana status pernikahan klien.
i. Seksualitas-Reproduksi
Tanyakan bagaimana hubungan seksualitas klien.
Kaji apakah klien telah menopause.
j. Koping-Toleransi Stress
Tanyakan apakah klien pernah mengalami perubahan besar dimasa
lalunya dan bagaimana cara klien menghadapinya.
k. Nilai-Kepercayaan
Tanyakan agama klien dan bagaimana pengaruh agama pada kehidupan
klien sehari-hari.

2. Diagnosa NANDA, Kriteria Hasil NOC, dan Intervensi NIC

NANDA NOC NIC

Resiko cedera Perilaku keamanan: Manajemen keamanan

lingkungan fisik rumah
Faktor yang berhubungan: Aktifitas :
Indikator :
Eksternal Ciptakan lingkungan
Kimia, misalnya: Perlengkapan yang nyaman bagi klien
racun, polutan, pencahayaan Identifikasi kebutuhan
obat-obatan, Penggunaan system keamanan klien
alcohol. alarm pribadi Pindahkan benda-benda
Nutrisi (vitamin, Kelengkapan alat berbahaya dari sekitar
jenis makanan) bantuan pada lokasi klien
Internal yang mudah dicapai Pindahkan benda-benda
Usia Penyusunan perabotan berisiko dari lingkungan
perkembangan untuk mengurangi klien
resiko Sediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
Pengetahuan: keamanan Posisikan tempat tidur
pribadi agar mudah terjangkau
Kurangi stimulus
Indikator :
lingkungan
Gambaran untuk
mencegah jatuh
Pencegahan jatuh
Gambaran resiko
keamanan khusus Aktifitas :
berdasarkan usia
Identifikasi deficit fisik
Gambaran perilaku
yang berpotensi untuk
individu yang berisiko
jatuh
tinggi
Identifikasi karakteristik
Gambaran resiko
lingkungan yang
keamanan bekerja
meningkatkan potensi
jatuh (seperti lantai yang
licin)
Berikan peralatan yang
menunjang untuk
mengokohkan jalan
Ajarkan klien bagaimana
berpindah untuk
meminimalisir trauma
Hindari barang-barang
berserakan di lantai
Ajarkan keluarga tentang
faktor resiko yang
berkontribusi pada jatuh
dan bagaimana
mengurangi resiko jatuh
Kaji keluarga dalam
mengidentifikasi bahaya
di rumah dan bagaimana
 memodifikasikannya

Gangguan persepsi Kontrol Kecemasan: Peningkatan Komunikasi:

sensori: penglihatan Defisit Penglihatan
Indicator:
Kenali diri sendiri
Memantau intensitas
ketika memasuki ruang
Batasan karakteristik: kecemasan
pasien
Menghilangkan
Berubahnya ketajaman Menerima reaksi pasien
pencetus kecemasan
pancaindera terhadap rusaknya
Menurunkan rangsang
Berubahnya respon penglihatan
lingkungan ketika
yang umum terhadap Catat reaksi pasien
cema
rangsangan terhadap rusaknya
Mencari informasi
Gagal penyesuaian penglihatan (misal,
untuk mengurangi
Distorsi pancaindera depresi, menarik diri,
kecemasan
dan menolak kenyataan)
Merencanakan strategi
Andalkan penglihatan
koping terhadap
pasien yang tersisa
situasi yang menekan
sebagaimana mestinya
Menggunakan strategi
Gambarkan lingkungan
koping yang efektif
kepada pasien
Menggunakan teknik
Jangan memindahkan
relaksasi untuk
benda-benda di kamar
mengurangi rasa
pasien tanpa
cemas
memberitahu pasien
Menjaga hubungan
Identifikasi makanan
sosial
yang ada dalam baki
Melaporkan
dalam kaitannya dengan
ketidakhadiran
angka-angka pada jam
penyimpangan
Sediakan kaca pembesar
persepsi pada
atau kacamata prisma
pancaindera
sewajarnya untuk
Melaporkan
membaca
 ketidakhadiran Rujuk pasien dengan
manifestasi fisik akan masalah penglihatan ke
kecemasan agen yang sesuai

Kompensasi Tingkahlaku Manajemen Lingkungan

Penglihatan:
Ciptakan lingkungan
Indicator: yang aman untuk pasien
Hilangkan bahaya
Pantau gejala dari
lingkungan (misal,
semakin buruknya
permadani yang bisa
penglihatan
dilepas-lepas dan kecil,
Posisikan diri untuk
mebel yang dapat
menguntungkan
dipindah-pindahkan)
penglihatan
Hilangkan objek-objek
Ingatkan yang lain
yang membahayakan
untuk menggunakan
dari lingkungan
teknik yang
Lindungi dengan sisi
menguntungkan
rel/ lapisan antar rel,
penglihatan
sebagaimana mestinya
Gunakan
Kawal pasien selama
pencahayaan yang
kegiatan-kegiatan di
cukup untuk aktivitas
bangsal sebagaimana
yang sedang
mestinya
dilakukan
Sediakan tempat tidur
Memakai kacamata
tinggi-rendah yang
dengan benar
sesuai
Merawat kacamata
Sediakan alat-alat yang
dengan benar
adaptif (misal, bangku
Menggunakan alat
untuk melangkah atau
bantu penglihatan
pegangan tangan) yang
yang lemah
sesuai
 Susun perabotan di
dalam kamar dalam
tatakan yang sesuai
yang bagus dalam
mengakomodasi
ketidakmampuan pasien
ataupun keluarga
Tempatkan benda-benda
yang sering digunakan
dekat dengan jangkauan
Manipulasi
pencahayaan untuk
kebaikan terapeutik
Batasi pengunjung

Pengawasan: Keamanan

Pantau perubahan fungsi

fisik atau kognitif pasien
yang menyebabkan
perilaku yang
membahayakan
Pantau lingkungan yang
berpotensi
membahayakan
keamanan
Tentukan derajat
pengawasan yang
dibutuhkan pasien,
berdasarkan tingkat,
fungsi dan kehadiran
bahaya dalam
 lingkungan
Sediakan tingkat
pengawasan yang sesuai
untuk memantau pasien
dan memberikan
tindakan terapeutik, jika
dibutuhkan
Tempatkan pasien pada
lingkungan yang paling
terbatas yang
menyedikan level yang
dibutuhkan untuk
observasi
Mulai dan pertahankan
status pencegahan pada
resiko tinggi dari bahaya
yang dikhususkan untuk
pengaturan perawatan
Komunikasikan
informasi tentang resiko
pasien pada perawat
lainnya

Ansietas Kontrol cemas Penurunan kecemasan

Indikator :
Batasan karakteristik: Aktivitas:
Pantau intensitas
Scaning dan Tenangkan klien
kecemasan
kewaspadaan Jelaskan seluruh posedur
Menyingkirkan tanda
Kontak mata yang tindakan kepada klien
kecemasan
buruk dan perasaan yang
Mencari informasi untuk
Ketidakberdayaan mungkin muncul pada
menurunkan cemas
meningkat saat melakukan tindakan
Mempertahankan
 Kerusakan perhatian konsentrasi Berikan informasi
Laporankan durasi dari diagnosa, prognosis, dan
episode cemas tindakan
Koping Berusaha memahami
Indikator: keadaan klien
Kaji tingkat kecemasan
Memanajemen masalah
dan reaksi fisik pada
Melibatkan anggota
tingkat kecemasan
keluarga dalam membuat
Gunakan pendekatan dan
keputusan
sentuhan, untuk
Mengekspresikan
meyakinkan pasien tidak
perasaan dan kebebasan
sendiri.
emosional
Sediakan aktivitas untuk
Menunjukkan strategi
menurunkan ketegangan
penurunan stres
Bantu pasien untuk
Menggunakan support
identifikasi situasi yang
sosial
mencipkatakan cemas
Instruksikan pasien untuk
menggunakan teknik
relaksasi

Peningkatan koping

Aktivitas:

Hargai pemahamnan
pasien tentang
pemahaman penyakit
Gunakan pendekatan
yang tenang dan berikan
jaminan
Sediakan informasi
aktual tentang diagnosa,
 penanganan, dan
prognosis
Sediakan pilihan yang
realisis tentang aspek
perawatan saat ini
Tentukan kemampuan
klien untuk mengambil
keputusan
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi strategi
positif untuk mengatasi
keterbatasan dan
mengelola gaya hidup
atau perubahan peran

PATHWAYS

Inflamasi intraokuler/tumor Perub degeneratif dlm viterus

 Konsentrasi as. Hidlorunat ber (-)

Peningkatan cairan eksudattif/sserosa

Vitreus mjd makin cair

Vitreus kolaps dan bengkak ke depan

Tarikan retina

Resti Infeksi
Robekan retina

Sel-sel retina dan darah terlepas

Retina terlepas dari epitel berpigmen

Penurunan tajam pandang sentral

Ditandai dengan:

- floater dipersepsikan sbg titik-titik hitamkecil/rumah laba-laba

- Bayangan berkembang/tirai bergerak dilapang pandang

Gangguan persepsi : penglihatan

DAFTAR PUSTAKA

Brooker, Christine. 2001. Buku Saku Keperawatan Edisi 31. Jakarta: EGC.

Ilyas, Sidarta. 2009. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: FKUI.

Johnson, Marion, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). USA

McCloskey, Joanne C and Gloria M.Bulecheck.1996. Nursing Interventions
Classification (NIC). USA

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner dan

Suddarth Edisi 8. Jakarta: EGC.

Wiley and Blackwell. 2009. Nursing Diagnosis Defenitions and Classification 2009-
2011. USA.