ANAMNESIS

A. DATOS DE FILICACIN
NOMBRE:
FECHA :
LUGAR DE
NACIMIENTO:
LUGAR QUE
OCUPA ENTRE
HERMANOS
GRADO DE
INSTRUCCIN :
DIRECCION :
ORGANIZACIN
FAMILIAR :

NOMBRE DE LOS
PADRES:
GRADO DE
INSTRUCCIN
OCUPACIN
NOMBRE DE LOS
HERMANOS;
GRADO DE
INSTRUCCIN
OCUPACION

B. MOTIVO DE CONSULTA

C. DATOS DEL DESARROLLO

1. CUANTAS VECES ESTUVO ENBARAZADA USTED E HIJOS VIVOS
TIENE.
2. COMO FUE SU EMBARAZO TUVO USTED ALGUNA COMPLICACION?
a) SI
b) NO
c) CUALES

3. CONSUMIO USTES MEDICAMENTOS DURANTE SU EMBARAZO?

a) SI
b) NO
c) QUE TIPO DE MEDICAMNETO

4. QU EDAD TENIAN CUANTO NACIO SU HIJO(A)?

5. COMO FUE SU PARTO TUVO COMPLICACIONES

a) SI
b) NO
c) QUE TIPO DE COMPLICACIONES

6. TUVO PROBLEMAS EN EL PRIMER MES DE NACIDO?

a) SI
b) NO
c) QUE TIPO DE PROBLEMAS

7. A QUE EDAD SOSTUVO SU CABEZA Y TRONCO?

8. A QUE EDAD COMENZO A CAMINAR?

9. A QUE EDAD COMENZO A CONTROLAR ESFINTERES?

10. A QUE EDAD COMENZO A COMER SIN AYUDA?

 11. CREE USTED QUE SU HIJO SE DESARROLLA IGUAL QUE OTROS
NIOS DE SU EDAD?

a) SI
b) NO
c) PORQUE



D. DATOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE.
1 A QUE EDAD COMENZO A
BALBUCIAR?
2 A QUE EDAD COMENZO A
DECIR SUS PRIMERAS
PALABRAS? Y CUALES
FUERON?
3 CUNTAS PALABRAS
DECIA EN EL 1ER AO 2DO
AO? Y CON QUIEN LAS
DECIA?
4 EN SU CASA UTILIZABA
EL LENGUAJE POCO,
MUCHO Y CON QUIEN LO
USABA?
5 UTILIZA FRASES?
CULES?
6 TIENE ERRORES DE
ARTICUALES? CUALES?
7 ENTIENDE BIEN LAS
COSAS QUE SE LE DICEN?

8 SU AUDICION ES
ADECUADA O VARIA EN
OCACIONES O EN ALGUNA
CIRCUNSTANCIA?

9 A QUE EDAD DIJO SUS

PRIMERAS
PALABRAS?CUALES
FUERON?
10 CUANTAS PALABRAS
DECIA AL AO, AO Y
MEDIO Y DOS AOS?
11 ES CASA UTILIZABA EL
LENGUAJE CON
FRECUENCIA O MUY
POCAS VECES?CON
QUIENES LOS UTILIZA?
12 UTILIZA FRASES?QUE
TIPO DE FRASES?
13 TIENE ERRORES DE
ARTICULACION? CUALES

14 ENTIENDE LAS COSAS

QUE SE LE DICEN?
15 SU AUDICION ES
ADECUADA O VARA DE
UNA FORMA U OTRA?

E. DATOS MEDICOS RELEVANTES

1. SU HIJO SUFRE O A SUFRIDO DE UNA ENFERMEDAD?
 a) SI
b) NO
c) QUE TIPO?

2. SU HIJO Ha TENIDO PROBLEMAS NEUROLOGICOS?

a) SI
b) NO
c) QUE TIPO?

3. SU HIJO A ESTADO INTERNADO EN EL HOSPITAL POR ALGUN

MOTIVOS?
4. SI
5. NO
6. QUE TIPO?

F. INFORMACION DE LA FAMILIA
1 EDAD DE LOS a) MADRE
PADRES b) PADRE

2 NIVEL DE a) PRIMARIA
ESTIDIOS b) SECUNDARIA
c) SUPERIOR
3 TIPO DE IDIOMA a) CASTELLANO
b) INGLES
c) KECHUA
d) OTROS
4 ZONA DONDE
UBICACIN DE
LA VIVIENDA

5 CUANTAS a) 1 A 2
HABITACIONES b) 2 A 3
HAY EN EL c) 3 A MAS
INTERIOR DEL
NIO

6 ESPACIOS DE
RECREACION
DEL NIO O QUE
DISPONE

7 EDADES DE LOS a) HIJO 1

HERMANS b) HIJO 2
c) HIJO 3 ..

8 NIVEL DE a) HIJO 1 PRIMARIA

ESTUDIOS DE LOS b) HIJO 2 SECUNDARIA
HERMANO c) HIJO 3 .. SUPERIOR
G. HISTORIA EDUCATIVA
1 A QUE EDAD
ASITIO AL NIDO?
2 QUE CAMBIOS
HUBO EN SU
CENTRO
EDUCATIVO?
3 A QUE EDAD
ASISTIO AL
COLEGIO
ACTUAL?
4 A REPETIDO EL
AOS A QUE EDAD
Y QUE GRADO?
5 Cul ES LA
ASIGNATURA QUE
LE GUSTA
REALIZAR Y ME
VA MEJOR Y
CUAL ES LA
PEOR?
6 FALTA AL
COLEGIO CON
REGULARIDAD?
7 Qu OPINION
TIENE LA
PROFESORA
RESPECTO AL
APRENDIZAJE
DEL NIO?
8 A UTILIZADO
ALGUN RECURSO
ESPECIALIZADO
HASTA EL
MOMENTO?

H. ASPECTOS RELEVANTES DE LA CONDUCTA

1 CONTROLA
ESFINTERES O
TIENE ALGUN
PROBLEMA EN
HACERLO?
2 TIENE
PROBLEMAS AL
DORMIR?
3 TIENE
PROBLEMAS AL
CONCENTRARCEEN
EL COLEGIO?
4 SU HIJO ES MUY
INQUIETO Y NO LO
PUEDE
CONTROLAR?
5 TIENE ALGUN
JUEGO
PREFERIDO?
6 CON QUE
PERSONAS JUEGA
EN CASA?
7| TIENE
ACTIVIDADES
FAVORITAS EN
CASA?