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A. DATOS DE FILICACIN
NOMBRE: J.E.A
FECHA :
LUGAR DE Arequipa
NACIMIENTO:
LUGAR QUE 3ero
OCUPA ENTRE
HERMANOS
GRADO DE 2do de Primaria
INSTRUCCIN :
DIRECCION : Urb. Porvenir Av. Arequipa 506
ORGANIZACIN Familia Nuclear
FAMILIAR :
NOMBRE DE LOS R.A
PADRES: R.E.P
GRADO DE Superior
INSTRUCCIN
OCUPACIN Docente y empleado
NOMBRE DE LOS Katherine
HERMANOS; Jaqueline
GRADO DE Superior
INSTRUCCIN
OCUPACION Estudiantes
B. MOTIVO DE CONSULTA
40 aos
No hubo problemas
1 ao y 3 meses
2 aos
A los 18 meses.
10 PUEDE EXPRESAR SU Si
VIVENCIA Y LO QUE
SIENTE?
11 ES CASA UTILIZABA EL Con los integrantes de la familia
LENGUAJE CON
FRECUENCIA O MUY
POCAS VECES? CON
QUIENES LOS UTILIZA?
12 UTILIZA FRASES?QUE Utiliza verbos de accin.
TIPO DE FRASES?
13 CUANDO SE EQUIVOCA ES Si , repitindole la palabra silaba por silaba
CORREGIDO? CMO?
E. DATOS MEDICOS RELEVANTES
1. SU HIJO SUFRE O A SUFRIDO DE UNA ENFERMEDAD?
F. INFORMACION DE LA FAMILIA
1 EDAD DE LOS a) MADRE 40
PADRES b) PADRE 46
2 NIVEL DE a) PRIMARIA
ESTIDIOS b) SECUNDARIA
c) SUPERIOR ( ambos )
3 TIPO DE IDIOMA a) CASTELLANO
b) INGLES
c) KECHUA
d) OTROS
4 ZONA DONDE Urbanizada
UBICACIN DE
LA VIVIENDA
5 CUANTAS a) 1 A 2
HABITACIONES b) 2 A 3
HAY EN EL c) 3 A MAS
INTERIOR DEL
NIO