FORMULRIO PARA SOLICITAO DO EXERCCIO DA MEDICINA NO H9J

Especialidades Cirrgicas/Cirurgia Cardaca

Prezado Doutor(a) _____________________________________________________________________

O Hospital 9 de Julho, representado pela Diretoria Tcnica, apresenta e concede o escopo de sua atuao mdica abaixo relacionada,
dentro de sua especialidade comprovada Cirurgia Cardaca e sua formao/habilitao/certificao evidenciadas por meio dos docu-
mentos apresentados e os procedimentos realizados na Instituio, segundo a Tabela AMB (Classificao Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Mdicos 2012).
Qualificaes Bsicas (cpias dos documentos em anexo)
- Diploma Registrado (frente e verso)
- Certificado de Especializao e/ou Ttulo de Residncia Mdica devidamente reconhecidos e registrados (frente e verso)
- Currculo atualizado, com duas pginas.

Gerais
Assistncia Clnica ( ) sim ( ) no
Prescrio mdica ( ) sim ( ) no
Consultas ( ) sim ( ) no
Internao dos pacientes ( ) sim ( ) no
Solicitar exames laboratoriais e de imagem ( ) sim ( ) no
Assistncia ao paciente adulto ( ) sim ( ) no

Especfico
Aneurisma Aorta-torcica Correo Cirrgica ( ) sim ( ) no
Aneurisma Traco-abdominal Correo Cirrgica ( ) sim ( ) no
Aneurismectomia de ventrculo esquerdo ( ) sim ( ) no
Angioplastia transluminal coronria ( ) sim ( ) no
Drenagem do pericrdio ( ) sim ( ) no
Estudo Eletrofisiolgico Intracavitrio ( ) sim ( ) no
Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos ( ) sim ( ) no
Implante de eletrodo atrial, ventilar, de gerador ( ) sim ( ) no
Implante de marca-passo provisrio e temporrio beira do leito ( ) sim ( ) no
Pericardiotomia ( ) sim ( ) no
Pericardiocentese ( ) sim ( ) no
Recolocao do Eletrodo ( ) sim ( ) no
Revascularizao do Miocrdio com Extra Corprea e sem Extracorprea ( ) sim ( ) no
Troca Valvar nica Valvoplastia / Plastia Valvar ( ) sim ( ) no
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Cincia do Mdico
Declaro estar de acordo com a poltica de segurana e de qualidade da instituio, entendendo ser minha prtica mdica de rotina no
H9J restrita a estas permisses solicitadas, salvo situaes de emergncia devidamente justificadas.

Declaro tambm respeitar e obedecer ao Regimento Interno do Corpo Clnico do hospital, bem como s normas tcnicas e ao Cdigo
de tica Mdica aprovados pelo Conselho Regional de Medicina.

Assinatura e Carimbo do Mdico:______________________________________Data: ___/____/______

Aprovao da Diretoria Tcnica

Diante das permisses solicitadas e tendo revisto os documentos anexados, recomendo a concesso de todos os privilgios descritos
acima, sem prejuzo da responsabilidade profissional do mdico e de suas implicaes legais.

Diretor Tcnico do H9J: ____________________________________________Data: ___/____/______