Actualizacin

Oxigenoterapia
de alto flujo
Francisco Javier Pilar Orive, Yolanda Margarita Lpez Fernndez
Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatra. Hospital Universitario Cruces. Baracaldo. Vizcaya. Espaa.
Puntos clave fco.javier.pilarorive@osakidetza.net; yolandamarg.lopezfernandez@osakidetza.net

Proporciona una
mejor adaptacin
entre la demanda de flujo Introduccin Aunque no se ha definido que es alto flujo, en
inspiratorio del paciente y
neonatos se considera un flujo > 1-2 lpm, en
el flujo de gas entregado
por el dispositivo. El oxgeno constituye el tratamiento de pri- nios > 4 lpm y en adultos > 6 lpm.
mera lnea en pacientes con insuficiencia res-
Efecto de presin piratoria aguda1. Habitualmente, se realiza
positiva en la va
area generado por el
a travs de gafas nasales o de una mascarilla Mecanismo de accin
(con o sin reservorio). El flujo de oxgeno a (tabla 1)
alto flujo que suministra
un cierto nivel de travs de estos dispositivos es limitado y no
presin de distensin suele ser mayor de 15 l/min. Habitualmente, Lavado del espacio muerto nasofarngeo4. En
pulmonar y reclutamiento este oxgeno no est calentado y la humedad este aspecto, la OAF puede mejorar la efi-
alveolar. Este efecto alcanzada no es la adecuada. Con estos flujos ciencia respiratoria al inundar el espacio ana-
ha sido documentado
de oxgeno se produce cierto nivel de dilucin tmico nasofarngeo con gas limpio y con-
en voluntarios sanos
y en pacientes que se del mismo (el oxgeno suministrado se diluye tribuir a disminuir el trabajo respiratorio.
recuperan de ciruga con el aire ambiente), debido a la diferencia Como en el caso de cualquier reduccin del
cardaca. entre el flujo de oxgeno suministrado por el espacio muerto anatmico o fisiolgico, este
dispositivo y el flujo inspiratorio del pacien- tratamiento contribuye a establecer mejores
Realiza un lavado
te2. Por esta razn, cuanto mayor sea el flujo fracciones de gases alveolares, facilitando la
del espacio
muerto nasofarngeo, inspiratorio, mayor ser la dilucin del gas. oxigenacin y pudiendo mejorar tericamente
contribuyendo as a Este fenmeno no afecta demasiado a los pa- la eliminacin de CO2.
mejorar el intercambio de cientes con hipoxemia leve, pero la situacin Debido a que la OAF proporciona suficiente
los gases alveolares. puede ser diferente en pacientes con insufi- flujo como para igualar o exceder el flujo inspi-
ciencia respiratoria moderada-grave, teniendo ratorio del paciente, lo ms probable es que dis-
Mayor comodidad
para el paciente en cuenta que las tasas de flujo inspiratorio minuya la resistencia inspiratoria relacionada con
lo que puede contribuir pueden variar entre 30 y hasta ms de 120 l/ el paso de aire por la nasofaringe. Esto se tradu-
a los resultados min3. Los nuevos dispositivos ahora actual- ce en un cambio en el trabajo de la respiracin.
beneficiosos obtenidos mente disponibles ofrecen hasta 60 l/min de El calentamiento adecuado y la humidifi-
con oxigenoterapia de alto
flujo de oxgeno humidificado y calentado a cacin de las vas areas estn asociados con
flujo (OAF).
travs de una cnula nasal. una mejor complianza y elasticidad pulmonar en
La constatacin comparacin con el gas seco y fro. Asimismo,
de una taquipnea los receptores de la mucosa nasal responden al
mantenida sin mejora
en la oxigenacin y en la
Concepto de gas fro y seco provocando una respuesta bron-
sincrona toracoabdominal oxigenoterapia de coconstrictora de proteccin en sujetos norma-
les y asmticos. El aire calentado y humidifica-
son signos evidentes
de que la OAF no est alto flujo do genera un efecto beneficioso, independiente
funcionando. de la concentracin de oxgeno, sobre el movi-
La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) con- miento ciliar y el aclaramiento de secreciones.
siste en aportar un flujo de oxgeno, solo o Reduce el trabajo metablico necesario para
mezclado con aire, por encima del flujo pico calentar y humidificar el aire externo, ms fro
inspiratorio del paciente, a travs de una c- y seco que la temperatura y humedad corporal.
nula nasal. El gas se humidifica (humedad Aporta cierto grado de presin de disten-
relativa del 95-100%) y se calienta hasta un sin para el reclutamiento alveolar.
valor cercano a la temperatura corporal (34-
40 C). En la figura 1 se expone el mecanis- A pesar de las diferentes teoras que exis-
mo por el que el alto flujo obtiene mejores ten en la literatura sobre los mecanismos de
concentraciones de O2, en comparacin con accin de la OAF, parece haber acuerdo en
sistemas de bajo flujo. que origina cierta presin positiva en la va

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Oxigenoterapia de alto flujo
F.J. Pilar Orive, Y.M. Lpez Fernndez

Lectura rpida

Introduccin
El oxgeno constituye el
tratamiento de primera
lnea en los pacientes con
insuficiencia respiratoria
aguda, habitualmente
realizado a travs de gafas
nasales o una mascarilla
(con o sin reservorio) con
flujos inferiores a 15 l/m.
Los nuevos dispositivos
disponibles en la
actualidad ofrecen hasta
60 l/m de flujo de oxigeno
humidificado y calentado a
travs de una cnula nasal.

Concepto de
oxigenoterapia de
alto flujo
Consiste en aportar un
flujo de oxgeno solo o Figura 1. Mecanismo por el que el alto flujo obtiene mejores concentraciones de oxgeno en relacin
mezclado con aire por a los sistemas de bajo flujo. Figura de la izquierda con bajo flujo: el paciente obtiene aire ambiente
encima del flujo pico para conseguir su pico flujo, la FiO2 obtenida es el resultado de la mezcla de aire con el oxigeno
inspiratorio del paciente, a administrado. Figura de la derecha: el paciente recibe todo el aire del alto flujo, la FiO2 obtenida es
travs de una cnula nasal.
El gas se humidifica y se igual a la entregada por el sistema de oxigenoterapia de alto flujo.
calienta.

Tabla 1. Resumen de los mecanismos que
determinan los efectos teraputicos de la
oxigenoterapia de alto flujo
Aumento de FIO2
El flujo de gas elevado por encima del flujo pico
del paciente evita el arrastre secundario de aire
ambiente
Proporciona depsitos anatmicos de oxgeno
utilizando nasofaringe y orofaringe
Lavado del espacio muerto de la va area
Efecto CPAP
Disminuye las atelectasias y mejora la relacin
ventilacin-perfusin pulmonar
En los adultos mejora la disminucin de la
complianza y en los recin nacidos con dficit de
surfactante trata las atelectasias
Estimula el centro respiratorio en nios prematuros
reduciendo la apnea de la prematuridad
Disminuye el trabajo respiratorio: contrarrestando la
PEEP intrnseca
Mayor comodidad
El oxgeno nasal calentado y humidificado se tolera
mejor, especialmente cuando los flujos son > 6 l/min
PEEP: presin positiva telespiratoria.
area5. Esta presin es variable (desde escasa a
excesiva), relativamente impredecible, no re-
gulable, relacionada con el tamao de las ga-
fas, del paciente (fugas, boca abierta) y de la
efectividad de la humedad y del calor. Se con-
sidera suficiente como para producir efectos
clnicos y/o cambios en la funcin pulmonar.
Una de las diferencias fundamentales entre
la OAF y la ventilacin no invasiva (VNI)
es que los primeros mantienen un flujo fijo y
generan presiones variables, mientras que los
sistemas de VNI utilizan flujos variables para
obtener una presin fija.
Groves y Tobin6, en adultos, utilizan OAF
entre 10 y 60 l/min y miden las presiones
alcanzadas con la boca cerrada y abierta. Con
la boca cerrada, las presiones a nivel farngeo
aumentaron linealmente de 3,7 a 7,2 y 8,7 cm
de H2O con flujos de 20, 40 y 60 l/min, res-
pectivamente. Con la boca abierta, la presin
alcanzada se redujo a 1,4, 2,2, y 2,7 cm de
H2O con el mismo flujo.
La OAF mejora el patrn ventilatorio, dis-
minuyendo la frecuencia respiratoria, la fre-
cuencia cardaca y las necesidades de oxge-
no, pero generalmente no influye ni en la
paCO2 ni en el pH7.

26 An Pediatr Contin. 2014;12(1):25-9


Los dispositivos son fcilmente aplicables, per-
miten comer, hablar y movilizar a los nios. La
tendencia a usar OAF se debe en parte a una
percepcin de mayor facilidad para su empleo
adems de una mejor tolerancia por parte del
paciente consiguiendo as mayores beneficios5,8.
Mtodos de
administracin
Existen varios sistemas de administracin de
OAF. No hay estudios que demuestren la
superioridad de un sistema sobre otro9. Se pue-
den utilizar en todos los grupos de edad (neo-
natos, lactantes, nios mayores y adultos)10,11.
Requieren de una fuente de gas (aire y oxge-
no), un humidificador calentador, un circuito
que impide la condensacin de agua y unas
gafas-cnulas nasales cortas. Algunos disponen
de una vlvula de liberacin de presin.
Las cnulas nasales son de diferente tamao
segn los flujos empleados, deberan tener un
dimetro externo menor al interno de la nariz
para no ocluir completamente esta y prevenir
excesos de presin y lceras por decbito.
Habitualmente, se utilizan flujos de oxgeno
mezclados con aire, aunque tambin se ha
empleado para administrar gases medicinales
(p. ej., heliox 70/30, xido ntrico [NO])12 y
frmacos en aerosol. En la actualidad, y a la
espera de estudios que confirmen su utilidad,
no se recomienda la administracin de estos
frmacos por estos sistemas10.
Indicaciones
Es til en pacientes con hipoxemia pero sin
hipercapnia que precisan FiO2 > 0,4 en mas-
carilla facial (fracaso respiratorio tipo I). No se
considera til en el fracaso respiratorio tipo II,
ya que no reduce los niveles de PaCO2 y no est
indicado en retenedores de CO2 porque reduce
el estmulo respiratorio desencadenado por la
hipoxia que se produce en la hipoventilacin.
En pediatra, no hay indicaciones establecidas
pero son similares a las de adultos13,14 (tabla 2).
La mayora de los estudios publicados en ni-
os demostrando su seguridad y eficacia son
estudios en lactantes con bronquiolitis15-17.
Schibleet al7 encontraron, con el empleo de la
OAF, que la necesidad general de intubacin
se redujo del 37 al 7% en los nios con bron-
quiolitis viral durante un perodo de 5 aos.
Esta tendencia no se encontr en nios con
otras afecciones11. No se ha demostrado su
eficacia en el asma y en la neumona. Los efec-
tos clnicos beneficiosos de la OAF (aumento
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Oxigenoterapia de alto flujo
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de SatO2, disminucin de las necesidades de
O2, de frecuencia respiratoria [FR], frecuencia Lectura rpida
cardiaca [FC] y mejora de signos de dificultad
respiratoria), deberan ser observados en las
primeros 60-90 min desde su inicio, si no es
as, debe considerarse otro soporte ventilatorio
ms agresivo. Schibler7 demostr que los lac-
tantes con OAF que tenan una disminucin
de ms del 20% en la FR y FC sobre la inicial
Mecanismo de accin
no requeran una escalada en el apoyo respira-
torio. Si no se observa una mejora despus de
La OAF produce un
lavado del espacio muerto
90 min de apoyo con OAF, es imprescindible nasofarngeo, disminuye
evaluar la necesidad de una intensificacin de la resistencia inspiratoria,
mejora la complianza y
la asistencia respiratoria.
elasticidad pulmonar,
Nuestra tendencia actual en el manejo del fallo reduce el trabajo
respiratorio hipoxmico es usar la OAF entre metablico y aporta
la oxigenoterapia convencional y la VNI. cierto grado de presin
Otras aplicaciones de la OAF son su utilidad de distensin para el
reclutamiento alveolar.
en la broncoscopia18 y en pacientes con orden
La oxigenoterapia de
de no intubar como alternativa a la VNI19. alto flujo (OAF) mejora
No se considera el empleo de OAF en los pa- el patrn ventilatorio
cientes con bradicardia extrema, inestabilidad disminuyendo la
hemodinmica grave, coma, fracturas de base frecuencia respiratoria
(FR), la frecuencia
de crneo o fallo de la bomba respiratoria.
cardiaca y las
necesidades de O2, pero
generalmente no influye
Modo de empleo en la paCO2 ni en el pH.
Mtodos de
administracin
Inicio Existen varios sistemas de
En la actualidad, no hay pautas establecidas administracin de OAF.
y/o guas clnicas en adultos ni en nios, para Requieren una fuente
de gas (aire y O2), un
orientar el uso del tratamiento con OAF. humidificador calentador,
un circuito y unas cnulas
nasales cortas. Algunos
Tabla 2. Indicaciones de oxigenoterapia disponen de una vlvula
de presin. Se pueden
Indicaciones de oxigenoterapia (adultos y
administrar en todos los
grupos de edad.
nios)
Emergencias mdicas que requieren siempre altas
concentraciones de oxgeno
Shock, sepsis, politrauma. Parada cardiaca.
Anafilaxis. Intoxicacin por CO y cianuro
Emergencias mdicas necesitando bajas o altas
concentraciones de oxigeno (Sat objetivo 94-98%)
Bronquiolitis, neumona, asma, insuficiencia
cardiaca, tromboembolismo pulmonar, pausas
de apnea, laringitis, retirada de la ventilacin
mecnica o de ventilacin no invasiva
Emergencias mdicas con control de nivel de
oxigenacin (Sat objetivo 88-92%)
Exacerbaciones agudas de patologas
respiratorias crnicas con retencin de CO2
(EPOC, DBP, FQP, neuromusculares)
Recin nacido prematuro o a trmino
Profilaxis o tratamiento del SDR como alternativa a la
ventilacin mecnica; tras extubacin, tratamiento de
la apnea del prematuro
CO: monxido de carbono; CO2: anhdrido carbnico;
DBP: displasia broncopulmonar; EPOC: enfermedad
pulmonar crnica obstructiva; FQP: fibrosis qustica del
pncreas; Sat: saturacin; SDR: sndrome de distrs
respiratorio.
An Pediatr Contin. 2014;12(1):25-9 27
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Indicaciones
Es til en pacientes con
hipoxemia sin hipercapnia
que precisan FiO2 > 0,4 en
mascarilla facial (fracaso
respiratorio tipo 1).
Modo de empleo
Se recomienda empezar
con flujos bajos e ir
incrementando lentamente
hasta conseguir el efecto
deseado. Una vez la
FR se normaliza y la
oxigenacin mejora se
puede iniciar el destete.
Conclusiones
La OAF se puede
utilizar eficazmente para
tratar a pacientes con
niveles moderados de
insuficiencia respiratoria
hipoxmica.
La constatacin de
taquipnea mantenida sin
mejora en la oxigenacin
y en la sincrona torcico-
abdominal son signos
evidentes de que la OAF
no est funcionando.
28 An Pediatr Contin. 2014;12(1):25-9
Algunos autores empiezan ajustando el flujo centracin de oxgeno hasta una FiO2 < 50%
a 8 a 10 veces el volumen minuto del paciente y despus se reduce el flujo entre 5-10 lpm
aproximadamente de 8 a 12 lpm en lactantes cada 1-2 h hasta el nivel de inicio. A partir de
y 20 a 30 lpm en nios5. ah, ponemos mascarilla de oxgeno o gafas
Se recomienda empezar con flujo bajos (ta- nasales y valoramos las respuesta.
bla 3): En ocasiones, existen pacientes que no mejo-
ran su hipoxemia con OAF y no toleran pre-
5-8 lpm en lactantes y 10-20 lpm nios. sin positiva continua en la va area (CPAP)
20 lpm en adultos. continua; en estos casos, se puede emplear
Neonatos: flujo (lpm) = 0,92 + (0,68 x pe- CPAP alternando con OAF.
so, kg).
e ir incrementando lentamente hasta conse- Ventajas e
guir los efectos deseados. Algunos mejoran
con flujos bajos y otros necesitan incrementar
inconvenientes
hasta 40-50 lpm. Flujos mximos orientativos
son 12 lpm en menores de un ao, 30 lpm en Los inconvenientes son escasos, dada la buena
nios y 60 lpm en adultos. tolerancia de este sistema. Se ha observado
en algunos casos distensin abdominal por
meteorismo. Puede ocurrir condensacin en
Destete la cnula nasal a flujos bajos. Existe el riesgo
Una vez que la frecuencia respiratoria se nor- potencial de sndrome de escape areo aunque
maliza y la oxigenacin mejora se puede ini- no hay casos descritos en la literatura (tabla 4).
ciar el destete. Se empieza reduciendo la con-
Tabla 3. Flujo de gas segn peso
Conclusiones
La OAF se puede utilizar eficazmente para
Peso (kg) Flujo (lpm) tratar a los pacientes con niveles moderados de
3-4 5
insuficiencia respiratoria hipoxmica. Podra ser
considerada como un tcnica inicial en ciertos
4-7 6
entornos (p. ej., urgencias), ya que el flujo se
8-10 7-8
puede ajustar en base a la respuesta entre un
11-14 9-10 rango amplio sin tener que cambiar a otros dis-
15-20 10-15 positivos. Tambin se podra considerar como
una interfase de administracin alternativa para
21-25 15-20
situaciones en las que la hipoxemia o disnea no
> 30 25 se corrigi despus de un ensayo con cnula de
bajo flujo y/o mascarilla con FIO2 de 0,4. Hay
que estar pendientes adems de la gasometra,
de los resultados del examen fsico y de la SpO2.
Tabla 4. Ventajas e inconvenientes La constatacin de una taquipnea mantenida
sin mejora en la oxigenacin y en la sincrona
toracoabdominal (60-90 min) son signos evi-
Ventajas Inconvenientes
dentes de que la OAF no esta funcionando17.
No invasivo Rinorrea, sialorrea En adultos, una FiO2 > 0,5 con 30 lpm es una
Humedad 99% Menos efectivo si indicacin de ingreso en intensivos20.
respiracin bucal Se pueden lograr con OAF presiones de dis-
Altas tensin de las vas respiratorias similares a
concentraciones Situaciones
de oxgeno prolongadas:
la CPAP, pero son difciles de medir y no
erosiones nariz predecibles5.
Evita claustrofobia La OAF no es un modo de soporte respirato-
Riesgo de rio diseado para dar CPAP. No est demos-
Fcil de usar infeccin:
contaminacin del trada su superioridad sobre otros mtodos de
Se tolera mejor soporte respiratorio. Su uso contina aumen-
que CPAP sistema
tando debido a su facilidad de uso, a la buena
Permite comer, tolerancia y a sus tericos beneficios clnicos.
hablar La OAF no debera usarse de rutina en neo-
natos prematuros hasta que haya una mayor
CPAP: presin positiva continua en la va area. evidencia sobre su seguridad y eficacia21.
 Actualizacin
Oxigenoterapia de alto flujo
F.J. Pilar Orive, Y.M. Lpez Fernndez

Es de esperar que futuras investigaciones 7. Schibler A, Pham TM, Dunster KR, Foster K, Barlow
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OAF calentado y humidificado
disminuye significativamente
la sequedad nasal y confort de
los pacientes, la tolerancia y la
aceptacin de la terapia.
n

An Pediatr Contin. 2014;12(1):25-9 29