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Peculiaridades del Paciente Peditrico

Manuel Garca Grriz


Hospital Materno Infantil Vall d'Hebron
E-Mail: 19441mgg@comb.es

Introduccin

1. El Paciente Peditrico
La edad peditrica comprende desde el nacimiento hasta los 14 o 18 aos, segn los
pases, abarcando un variado surtido de pacientes -desde el neonato pretrmino hasta el
adolescente- con muy diferentes caractersticas.
El nio como cualquier ser vivo debe adquirir todas las capacidades necesarias para
sobrevivir en el medio lo ms rpidamente posible. En esta adquisicin hay dos procesos
determinantes, el crecimiento (aumento de tamao corporal) y el desarrollo (aumento de
complejidad funcional), ambos sern muy importantes en el primer ao de vida.
Crecimiento y desarrollo hacen que el nio presente unas caractersticas propias y
diferenciales en cuanto a morfologa, fisiologa, sicologa y patologa. Estas diferencias se
acentan, cuanto menor sea la edad, siendo mximas en el neonato y lactante (especialmente en
el neonato pretrmino), para hacerse mnimas a partir de los 12 aos.

Los pacientes peditricos se pueden clasificar fcilmente segn la edad, as


distinguiremos
Neonato, desde el nacimiento hasta el mes de vida ("newborn" en pases anglosajones); neonatos
pretrmino ("prematuros") son aquellos de menos de 37 semanas de gestacin. La edad
gestacional lmite de viabilidad va descendiendo conforme progresa la neonatologa, as
actualmente se plantea reanimar fetos de ms de 22 semanas de gestacin, con las implicaciones
de todo tipo que conlleva (ticas, religiosas, econmicas). Hay que tener en cuenta que 24-26
semanas de gestacin corresponden a fetos con un peso de alrededor de los 500 grs. con una
supervivencia media del 50% y de stos un 50% padecern secuelas.
Este grupo de edad se caracteriza por la extrema inmadurez funcional, con una gran
sensibilidad a todos los depresores del sistema nervioso (tpicas las apneas postanestesia de los
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Peso Recin Nacido 3 kg
6 meses 6 kg
9 meses 9 kg
1-6 aos 9 kg + 2 kg por ao
7-12 aos 21 kg + 3 kg por ao

Talla Recin Nacido 50 cm


0-24 meses 50cm + 2 cm por mes
2-12 aos 90 cm +6 cm por ao

Estimacin del peso y la talla de los a partir de la edad

II. Respiratorio

Va area

Los orificios nasales son de pequeo calibre, obstruyndose con facilidad, siendo los
lactantes hasta los 3 meses de edad de respiracin casi exclusivamente nasal. La lengua es
proporcionalmente mayor que en el AD. La laringe se encuentra situada entre la tercera y la
cuarta vrtebra cervical, nivel ms alto que en el AD (de la quinta a sexta), presentando una
inclinacin anterior con respecto al eje de la columna. La epiglotis es rgida y en forma de U
invertida, con la edad se va abriendo y adquiriendo flexibilidad hasta adoptar la forma adulta de
C invertida. Durante la inspiracin, los aritenoides se inclinan hacia la abertura gltica, lo que
facilita la aparicin de estridor larngeo, por disminucin del calibre de la va area. El anillo
cricoideo es la porcin ms estrecha de la laringe, a diferencia del AD en el que lo es la
hendidura gltica. Ello permite que en los nios menores de seis aos no sean precisos, de
manera habitual, utilizar neumotaponamiento en los tubos endotraqueales dado que el propio
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tubo a nivel del anillo cricoideo sellar la va area. La trquea en el RN tiene un dimetro de
4-5mm, con una longitud de unos 5 cm por lo que es fcil realizar una intubacin bronquial
selectiva con mnimos desplazamientos del tubo traqueal. La mucosa subgltica El ngulo que
forman los bronquios principales con respecto a la lnea media es similar al del AD (bronquio
derecho 30 y el izquierdo unos 47), por lo que tambin en nios la intubacin selectiva del
bronquio derecho es ms fcil. Las costillas son ms horizontales que en el AD y las inferiores
no tienen movilidad, siendo la ventilacin diafragmtica muy importante, especialmente en los
ms pequeos. En stos la presencia de cantidades importantes gas en el estmago (Vg. tras
ventilacin con mascarilla facial o larngea) dificultando la movilizacin diafragmtica puede
favorecer en algunos casos la insuficiencia respiratoria postanestesia.
El cuello corto, la lengua grande y la divergencia entre los ejes traqueal, bucal y farngeo
entorpecen el paso de aire y muchas veces la intubacin traqueal. Las mejores condiciones para
intubar a un nio o para ventilarlo con mascarilla, se obtienen haciendo coincidir los tres ejes
descritos. Una elevacin de la cabeza alinear el eje traqueal y el farngeo y una ligera
extensin de la misma har coincidir a los anteriores con el bucal.

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Calibre de los tubos endotraqueales en pediatra

Edad Dimetro Interno Unidades Longitud


(ID) Francesas Labios/Traquea (*)
Prematuro 2.5 10-12 10 cm
RN 3.0 12-14 11 cm
1-6 meses 3.5 16 11 cm
6-12 meses 4.0 18 12 cm
2 aos 4.5 20 13 cm.
4 aos 5.0 22 14 cm.
6 aos 5.5 24 15-16 cm.
8 aos 6.5 26 16-17 cm
10 aos 7.0 28 17-18 cm.
12 aos 7.5 30 18-20 cm.
Ms de 14 aos 8.0-9.0 32-36 20-24 cm.

(*) En intubacin nasal aadir 2-3 cm.

Pulmn

Desarrollo pulmonar fetal


El pulmn es uno de los rganos que sufre mayores transformaciones en el momento del
nacimiento. El pulmn del feto se desarrolla en tres fases diferenciadas:

Pulmn glandular: Inicia su desarrollo a partir de una yema endodrmica situada en la base de
la faringe, desde la cual se originarn la trquea y los bronquios. Los bronquios lobares aparecen
sobre la 6 semana de gestacin (SG) y el rbol traqueo-bronquial empieza su desarrollo sobre la
16 SG. Hacia la 25 SG el nmero de bronquios cartilaginosos es similar al del AD. Durante los
primeros das de la vida extra-uterina, se produce un aumento rpido de la longitud y del

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Peso Recin Nacido 3 kg
6 meses 6 kg
9 meses 9 kg
1-6 aos 9 kg + 2 kg por ao
7-12 aos 21 kg + 3 kg por ao

Talla Recin Nacido 50 cm


0-24 meses 50cm + 2 cm por mes
2-12 aos 90 cm +6 cm por ao

Estimacin del peso y la talla de los a partir de la edad

II. Respiratorio

Va area

Los orificios nasales son de pequeo calibre, obstruyndose con facilidad, siendo los
lactantes hasta los 3 meses de edad de respiracin casi exclusivamente nasal. La lengua es
proporcionalmente mayor que en el AD. La laringe se encuentra situada entre la tercera y la
cuarta vrtebra cervical, nivel ms alto que en el AD (de la quinta a sexta), presentando una
inclinacin anterior con respecto al eje de la columna. La epiglotis es rgida y en forma de U
invertida, con la edad se va abriendo y adquiriendo flexibilidad hasta adoptar la forma adulta de
C invertida. Durante la inspiracin, los aritenoides se inclinan hacia la abertura gltica, lo que
facilita la aparicin de estridor larngeo, por disminucin del calibre de la va area. El anillo
cricoideo es la porcin ms estrecha de la laringe, a diferencia del AD en el que lo es la
hendidura gltica. Ello permite que en los nios menores de seis aos no sean precisos, de
manera habitual, utilizar neumotaponamiento en los tubos endotraqueales dado que el propio
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tubo a nivel del anillo cricoideo sellar la va area. La trquea en el RN tiene un dimetro de
4-5mm, con una longitud de unos 5 cm por lo que es fcil realizar una intubacin bronquial
selectiva con mnimos desplazamientos del tubo traqueal. La mucosa subgltica El ngulo que
forman los bronquios principales con respecto a la lnea media es similar al del AD (bronquio
derecho 30 y el izquierdo unos 47), por lo que tambin en nios la intubacin selectiva del
bronquio derecho es ms fcil. Las costillas son ms horizontales que en el AD y las inferiores
no tienen movilidad, siendo la ventilacin diafragmtica muy importante, especialmente en los
ms pequeos. En stos la presencia de cantidades importantes gas en el estmago (Vg. tras
ventilacin con mascarilla facial o larngea) dificultando la movilizacin diafragmtica puede
favorecer en algunos casos la insuficiencia respiratoria postanestesia.
El cuello corto, la lengua grande y la divergencia entre los ejes traqueal, bucal y farngeo
entorpecen el paso de aire y muchas veces la intubacin traqueal. Las mejores condiciones para
intubar a un nio o para ventilarlo con mascarilla, se obtienen haciendo coincidir los tres ejes
descritos. Una elevacin de la cabeza alinear el eje traqueal y el farngeo y una ligera
extensin de la misma har coincidir a los anteriores con el bucal.

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Calibre de los tubos endotraqueales en pediatra

Edad Dimetro Interno Unidades Longitud


(ID) Francesas Labios/Traquea (*)
Prematuro 2.5 10-12 10 cm
RN 3.0 12-14 11 cm
1-6 meses 3.5 16 11 cm
6-12 meses 4.0 18 12 cm
2 aos 4.5 20 13 cm.
4 aos 5.0 22 14 cm.
6 aos 5.5 24 15-16 cm.
8 aos 6.5 26 16-17 cm
10 aos 7.0 28 17-18 cm.
12 aos 7.5 30 18-20 cm.
Ms de 14 aos 8.0-9.0 32-36 20-24 cm.

(*) En intubacin nasal aadir 2-3 cm.

Pulmn

Desarrollo pulmonar fetal


El pulmn es uno de los rganos que sufre mayores transformaciones en el momento del
nacimiento. El pulmn del feto se desarrolla en tres fases diferenciadas:

Pulmn glandular: Inicia su desarrollo a partir de una yema endodrmica situada en la base de
la faringe, desde la cual se originarn la trquea y los bronquios. Los bronquios lobares aparecen
sobre la 6 semana de gestacin (SG) y el rbol traqueo-bronquial empieza su desarrollo sobre la
16 SG. Hacia la 25 SG el nmero de bronquios cartilaginosos es similar al del AD. Durante los
primeros das de la vida extra-uterina, se produce un aumento rpido de la longitud y del

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dimetro de los bronquios, pero sin aumentar su nmero. El examen microscpico del pulmn
hasta la 10-16 SG muestra un aspecto similar a cualquier otro rgano glandular del cuerpo
humano.
Pulmn canalicular: Corresponde a la fase de formacin de los bronquiolos, de los neumocitos
membranosos tipo-I y de los neumocitos granulares tipo-II, dentro de los cuales se sitan los
corpsculos que contienen los compuestos esenciales del surfactante. Los bronquiolos empiezan
a aparecer como conductos sin clulas de revestimiento o con un revestimiento epitelial irregular.
El desarrollo del epitelio bronquial y del aparato muco ciliar se suele iniciar hacia la 10 SG.
Pulmn viable: Corresponde a la fase de aparicin de los alvolos, hecho que suele suceder
entre la 24 y la 29 SG. Paralelamente se produce una maduracin de los neumocitos tipo-II, junto
a una difusin del surfactante contenido en los corpsculos al seno del lquido alveolar. El RN a
trmino tiene aproximadamente, unos 20 millones de alvolos, progresivamente Irn aumentando
hasta alcanzar los 300-350 millones del pulmn AD, alrededor de los 8-9 aos. Los macrfagos
alveolares no aparecen hasta que se inicia el funcionamiento normal de va area. Los
neumocitos tipo-II acaban de madurar en esta fase.
Cuando se inicia la respiracin en el momento del nacimiento y el aire reemplaza al
lquido pulmonar, las clulas epiteliales de los alvolos se recubren de una capa de acelular
formada por lquido intraalveolar no reabsorbido y surfactante que reduce la tensin superficial
de los alvolos permitiendo una ms fcil insuflacin de los mismos. La produccin de lquido
intrapulmonar se inicia precozmente, producindose unos 3-5 ml por hora, que son deglutidos.
El volumen de lquido que contienen los pulmones fetales es casi igual que su capacidad
residual funcional. Este lquido es un ultrafiltrado plasmtico rico en fosfolpidos, teniendo una
tensin superficial similar a la del AD. A pesar de que el feto realiza algn movimiento
respiratorio, el lquido pulmonar no contiene lquido amnitico La ruptura prematura y
prolongada de la membrana amnitica puede provocar una prdida de liquido amnitico y a su
vez de lquido intrapulmonar, lo cual puede inducir una hipoplasia pulmonar.

Inicio de la respiracin
La primera insuflacin de los pulmones se produce despus de originarse una presin
intratorcica negativa de -20 a -40 cm. de agua; los volmenes inspiratorios oscilan entre los 20
y los 60 ml, muy superiores al volumen corriente del RN. Las siguientes respiraciones son de las
mismas caractersticas, establecindose en los primeros 5 10 minutos de la vida un volumen
residual y un volumen corriente normal.
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Los estmulos que desencadenan la primera respiracin del RN son numerosos y diversos,
la acidosis, hipercapnia, hipoxia, fro, estmulos tctiles y el pinzamiento del cordn umbilical
son algunos de ellos. La espiracin en esta fase de la vida se produce lenta e irregularmente, lo
que parece ser til para lograr una distribucin uniforme del aire por todo el pulmn.
El control neurolgico de la respiracin est bien desarrollado en el RN, estando los
reflejos barorreceptores y quimiorreceptores, tanto perifricos como centrales, activos. Los
reflejos de estiramiento (Hering-Breuer y reflejo paradjico de Head) tambin son funcionales.
La respiracin del RN rara vez es regular, suele ser peridica, la aplicacin de CPAP regulariza
el ritmo respiratorio.

Volmenes pulmonares
Capacidad residual funcional (CRF) es la cantidad de aire que permanece en los
pulmones despus de una espiracin normal pasiva (es la suma del volumen de reserva
espiratoria ms el volumen residual). En este instante las fuerzas de retraccin del pulmn estn
en equilibrio con las fuerzas expansoras de la caja torcica, siendo el flujo areo igual a cero. La
CRF es aproximadamente el 50% de la capacidad pulmonar total. Al iniciar la respiracin el RN,
debe conseguir lo antes posible una CRF normal, dado que ello le permitir una distribucin
regular del aire en los pulmones y una respiracin con la mxima ventaja mecnica, un mnimo
trabajo y estabilidad de los gases sanguneos.

Volumen de cierre es el aire que queda en el pulmn a partir del instante en que se cierran
las vas areas de pequeo calibre. En el AD suele producirse dentro del volumen de reserva
espiratoria, por lo que es inferior a la CRF; en el RN y especialmente en el prematuro, puede
producirse prematuramente, en el rea del volumen corriente, lo que da lugar a que el volumen
de cierre sea superior a la CRF. Ello originar una mala distribucin de la ventilacin,
alterndose el cociente ventilacin / perfusin, producindose una insuficiencia respiratoria. La
aplicacin de PEEP durante la ventilacin mecnica puede ser beneficiosa, al impedir el cierre
prematuro de la pequea va area.

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CV: capacidad vital; VRI: volumen de reserva inspiratorio VC: volumen corriente
VRE: volumen de reserva espiratorio; VR: volumen residual; CRF capacidad residual
funcional; CPT: capacidad pulmonar total

Compliancia respiratoria
Compliancia es la relacin entre un cambio de volumen dado y la presin requerida para
producirlo. La compliancia pulmonar total es la suma de la pulmonar ms la de la caja torcica.
La compliancia pulmonar del RN es baja, aumentando rpidamente a medida que se expulsa el
lquido intrapulmonar y alcanza los valores del AD (1-2 ml/cm H20/Kg) hacia el final de la
primera semana de vida. Al igual que la compliancia pulmonar, la torcica es muy baja
(especialmente en el prematuro), por lo que se opone escasamente a los movimientos del
diafragma.
Los msculos intercostales juegan un papel muy importante en la respiracin del lactante,
al mantener la estabilidad de la caja torcica, cuando su accin se inhibe (por ejemplo, durante el
sueo) aparece una respiracin paradjica, con descenso de la ventilacin minuto y alteraciones
de la hematosis.

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Resistencia de las vas respiratorias
Es el gradiente de presin necesario para generar un flujo gaseoso a travs de un sistema.
Las resistencias pueden ser de dos tipos: a)Resistencias areas no elsticas (80%); provienen de
la friccin de las molculas gaseosas en las vas areas. b)Resistencias areas elsticas (20%),
generadas por la distensin de los tejidos y por la fuerza de la tensin superficial que se
desarrolla en la interfase gas / lquido en el mbito de los alvolos.
Cuando hay un aumento de resistencias en la va area, para obtener un mismo volumen
corriente inspiratorio es necesario un lograr aumento del gradiente de presin entre la boca y los
Alvolos; es decir, un incremento de la presin intrapleural (ms negativa) con el consiguiente
aumento del trabajo respiratorio en respiracin espontnea, o bien un aumento de la presin de
insuflacin en caso de que el nio est sometido a ventilacin artificial.
Segn la ley de poiseuille (ver cuadro inferior) el factor ms importante en la generacin
de las resistencias al flujo gaseoso es el dimetro de las vas areas, por lo que la va area distal
ser muy importante en su gnesis.

V x 8n x L AP = Gradiente de presin
AP = V = Dbito gaseoso
R4 L = Longitud del tubo
R = Radio del tubo
n = Viscosidad del gas

En el RN, las resistencias a nivel va area distal slo suponen el 50 % de las resistencias
no elsticas. Las estructuras supraglticas (en especial la nariz) representan el 40 %. La
intubacin traqueal incrementa significativamente las resistencias, en funcin del dimetro
interno (ID) del tubo empleado (cuanto menor es el calibre tanto mayor es la resistencia). Por
ello debe utilizarse el tubo de mayor calibre posible, recomendando el de calibre inmediatamente
superior a aquel que tenga fugas areas a su alrededor, sin forzar su paso dado que la lesin de la
mucosa respiratoria podra conducira a una importante disminucin del dimetro de la luz
larngea (inflamacin, edema, sangrado, etc) una vez extubado .

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Las vas areas tienen tendencia a colapsarse durante la espiracin y abrirse durante la
inspiracin ya que las resistencias son mayores durante la espiracin. Este fenmeno se acenta
en los nios con patologa bronquiales. La espiracin debe ser lo suficientemente larga, con lo
que evitaremos el atrapamiento de aire y el aumento secundario del espacio muerto. La
utilizacin de PEEP puede ser til.
La resistencia de las vas areas en el nio exige que las presiones de ventilacin tengan
que ser casi iguales a las del AD.

III. Cardio-Vascular

Circulacin fetal
La Circulacin fetal se caracteriza por presentar:
- Presiones en arteria pulmonar (AP) ligeramente superiores a las de la Aorta (Ao).
- Resistencias vasculares pulmonares (RVP) elevadas, similares a las resistencias
vasculares sistmicas (RVS).
- Un dbito sanguneo pulmonar muy bajo, no superando el 7 % del gasto cardaco.
- Existir dos "shunts" derecha / izquierda que derivan la mayor parte del gasto cardaco,
uno a nivel del Conducto Arterioso (CA) y otro a travs del Foramen Oval (FO).

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Circulacin Neonatal
A partir del momento del nacimiento hay importantsimos cambios circulatorios:
1) Se establece la ventilacin pulmonar.
2) Se produce un aumento el dbito sanguneo pulmonar, cesando el dbito
placentario. Este aumento es de 4-5 litros en el primer da de vida.
3) La PO2 arterial (PaO2 ) y la PO2 alveolar (PAO2 ) aumentan y la PCO2
(PaCO2) disminuye.
4) Las RVP bajan; el incremento de la PaO2 produce una vasodilatacin de los
vasos pulmonares, a diferencia del resto de los territorios en los que produce
vasoconstriccin (en particular a nivel del CA).
5) Las presiones en AP bajan a niveles similares a los del AD, a partir de la 3
semana
6) Hasta la 3 semana, las RVP del RN son muy sensible a factores
farmacolgicos o metablicos, as la hipoxia o la acidosis dan lugar a
incremento importante de la RVP.

7) El prematuro se diferencia del RN en la ausencia de musculatura lisa al nivel


de las arteriolas pulmonares, lo que da lugar a que desde el nacimiento se
produzca una importante cada de las RVP, incluso en presencia de hipoxia o
acidosis.
8) En presencia de un "shunt" izquierda / derecha importante (Vg. CIA, CIV,
persistencia del CA, etc.), la aparicin de insuficiencia cardiaca es ms
precoz en el prematuro que en el RN.

9) El Conducto Arterioso provoca durante la gestacin un "shunt" derecha /


izquierda, que se invierte en cuanto desciende la presin de la AP (entre la 2
y la 4 hora de vida). El aumento de la PaO2 da lugar a una vasoconstriccin
de dicho conducto, desapareciendo el "shunt" hacia los 15 das; su cierre
anatmico es ms tardo. Ante situaciones de hipoxia mantenida o por la
accin de frmacos el CA puede repermeabilizarse tras su cierre. Dado que
la hipoxia tambin provoca un aumento de RVP y que el FO tiene un cierre

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anatmico tardo podemos encontrarnos de nuevo con un patrn de
circulacin fetal.
El CA tiene una estructura histolgica diferente a la de los grandes vasos,
siendo poco sensible a las variaciones de la PaO2, acentundose ello cuanto
menor es el peso del RN; as en el RN con peso al nacer menor de que 1750
gr. la persistencia del CA se da hasta en el 50 % de casos.

10) El flujo a travs del FO se suele cesar rpidamente, dependiendo


bsicamente de la presin interauricular. El cierre anatmico se produce
mucho ms tarde (en el 50 % de los casos sigue permeable hasta los 5 aos de
vida), lo que permite realizar, en los nios pequeos, exploraciones
hemodinmicas (cateterismos cardacos) de las cavidades izquierdas por va
venosa.

Corazn

Sistema de conduccin y Electrocardiograma (ECG)


Hasta en el 50% de los RN sanos se pueden encontrar, en ECG de 24 horas, alteraciones
del ritmo, siendo las ms frecuentes los cambios que semejan bloqueos aurculo-ventriculares.
En nios mayores son tambin frecuentes las arritmias y las alteraciones de conduccin, con
importantes variaciones en la frecuencia cardaca (FC) secundarias a cambios en el tono
vegetativo. Intra tero el control vegetativo del corazn es fundamentalmente parasimptico, el
tono simptico se desarrolla tras el nacimiento. La administracin de atropina
(parasimpaticoltico) al RN puede desencadenar taquicardias de 200 latidos / minuto (lpm), bien
toleradas en el paciente sano y capaces de aumentar el gasto cardaco.
En el RN la FC media aceptada es de 120 lpm, va aumentando progresivamente hasta
alcanzar los 160 lpm al mes de vida, luego descender progresivamente (140 lpm al ao, 125 lpm
a los 3 aos, etc.) hasta los 75-80 lpm en la adolescencia.
El ECG va variando con la edad, as el intervalo PR aumenta de los 0'10 seg. del primer
ao a los 0'14 seg. a los 12 aos. Tambin ir aumentando la duracin de QRS, pero siempre por
debajo de los 0'10 seg. El eje de QRS al nacer va hacia la derecha (predominio del ventrculo
derecho en el feto), rotando hacia la izquierda durante el primer mes (desarrollo postnatal del

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ventrculo izquierdo).

Presin arterial y frecuencia cardaca

Gasto cardaco
El RN tiene un gasto cardaco (GC) elevado, entre 200 - 325 ml/min/kg, dos o tres veces
superiores al del AD. Ello refleja una mayor tasa metablica, con un consumo de oxgeno
elevado, 7 ml/kg/min (As 3'9 ml/kg/min),

Consumo Oxgeno
Edad
ml/kg/min
Prematuro 6 1'1
RN 8 1'4
6 meses 6 1'1
1 ao 5 0'9
2 aos 5 1'0
5 aos 6 1'2
12 aos 4 0'6
15 aos 3 0'6

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IV. Sistema Nervioso

Central

El desarrollo del sistema nervioso central pasa por tres fases principales, una fase
embrionaria, que se inicia en la segunda semana, durando unos dos meses, en la que se originan
y diferencian los diferentes elementos que lo componen. Una fase de proliferacin y migracin
neuronal, en la que se diferencian las neuronas y las clulas gliales. En ella las neuronas
presentan una rpida multiplicacin entre las 15 y 20 semanas, para iniciar la migracin hacia el
quinto mes. La fase de crecimiento, diferenciacin celular y mielinizacin se inicia al sexto mes,
prolongndose durante los 3-4 primeros aos de vida.
La mdula espinal ocupa todo el canal medular hasta el 4 mes de gestacin, despus la
columna vertebral crece ms rpido que la aquella, desplazndose el final de la mdula
cranealmente; as al 7 mes de gestacin la mdula llega hasta S1, en el RN a trmino a L3, al ao
de edad a L2, y en el AD a L1.
El volumen de LCR en el nio es casi el doble que el del AD (4 ml/kg en el RN frente a
2 ml/kg en el AD), con un recambio muy acelerado, ello condiciona que los anestsicos locales
por va intradural tengan que administrarse a dosis mucho mayores, siendo mucho ms corta la
duracin del bloqueo.
La columna vertebral desarrolla las curvaturas lumbar y torcica con el ortostatismo y
la marcha. En el nio las apfisis espinosas estn ms horizontalizadas -respecto al eje de la
columna- que en el AD, por lo que en el abordaje del espacio epidural no hay que inclinar tanto
la aguja en direccin craneal.
Hasta los 6 meses no se empieza acumular grasa en el espacio epidural, por lo que se
pueda hacer progresar, con relativa facilidad, catteres epidurales introducidos por abordajes
bajos (Vg. Caudal), hasta nivel torcico alto; slo se har en casos muy especiales por no ser
inocuo (peligro iatrogenia) y no tener la garanta absoluta de que el emplazamiento final del
catter sea el deseado.

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Distancia piel-espacio epidural a nivel L2 -L3

La distancia piel-espacio epidural es muy pequea, lo que hace que los bloqueos
epidurales con abordajes torcicos tengan un mayor riesgo de iatrogenia; en este tipo de
bloqueos va medial ser la de eleccin en nios.

Perifrico
Como hemos sealado la mielinizacin es incompleta en los primeros aos, as la
velocidad de conduccin de las fibras A y B ser la mitad que la del AD siendo idntica la de las
C (amielnicas). Lo anterior, unido al menor dimetro de las fibras nerviosas del nio, explica la
gran eficacia de los anestsicos locales a bajas concentraciones en el paciente peditrico.

Vegetativo
El sistema nervioso vegetativo es funcional desde fases tempranas del desarrollo, as la
respuesta del embrin a la adrenalina y atropina es perceptible desde la 13 semana, aunque el
nivel de la respuesta del AD se alcance al ao y medio de vida. Los RN son muy sensibles a la
atropina, por lo que es fcil observar arritmias supraventriculares por exceso de dosis.
En el periodo neonatal la respuesta vascular a las catecolaminas puede ser deficiente, por
lo que compensarn inadecuadamente prdidas volmicas superiores al 10-15%. Es importante
evitar oscilaciones importantes de presin arterial en este periodo, dado que los mecanismos de
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autorregulacin cerebral son an inmaduros.
El tono vascular simptico en reposo (basal) es menor que en los AD, por lo que en nios
menores de 7-10 aos es muy infrecuente la hipotensin por bloqueo simptico secundario a
anestesias intra o extradural, no debindose efectuar relleno vascular previo con sueroterapia en
dichas tcnicas.

El dolor
Las vas nociceptivas son funcionales desde el inicio del tercer trimestre de gestacin.
Tanto en el RN a trmino, como en el prematuro, existe un grado suficiente de maduracin
anatmica y funcional como para percibir perfectamente el dolor.

V. Hematologa

Volumen sanguneo
En el RN ser muy variable, as si el pinzamiento del cordn se efecta inmediatamente
despus del nacimiento, el volumen sanguneo medio es de 87 ml/Kg. Si se efecta 3 minutos
despus y el nio se sita por encima del tero, el volumen sanguneo puede bajar a 67 ml/Kg,
mientras que si el nio se encuentra por debajo del nivel del tero puede llegar a 106 ml/Kg.
Como promedio y en relacin con la edad, el volumen sanguneo oscila alrededor de los
90-100 ml /Kg en el pretrmino, 85 ml /Kg en el RN, 80 ml /Kg en el lactante y 75 ml /Kg en el
nio a los 6-8 aos.

Hemoglobina y transporte de oxgeno

Los valores de hemoglobina del RN suelen oscilar entre los 14-20 gramos por cien ml de
sangre, descendiendo progresivamente (anemia fisiolgica) hasta alcanzar los 10 g por 100 ml a
las 12-19 semanas de vida (en los prematuros de 800 a 1000 g de peso puede llegar a los 8 gr/100
ml), para mantenerse entre los 3 meses y los 12 aos en cifras ligeramente inferiores a las del
AD, que se alcanzan en la pubertad. Las cifras de hematocrito suelen evolucionar paralelamente
a las de la hemoglobina. Por otro la supervivencia de hemates es menor en el nio pequeo que
en el AD. La tasa de reticulocitos es elevada en el RN, disminuyendo rpidamente durante la
primera semana. Posteriormente, entre los 3 y 6 meses se observa un ligero aumento del recuento
de reticulocitos, que suele normalizarse despus del ao de vida.
La proporcin de hemoglobina fetal (HbF) es de hasta el 80% en el RN, siendo
18
totalmente reemplazada por HbA hacia los 6-9 meses de vida. En el RN la sustitucin de la HbF
por HbA y el aumento del 2, 3 DPGA condicionan una desviacin a la derecha de la curva de
disociacin del oxgeno-hemoglobina, que aseguran el aporte de oxgeno a los tejidos pese a la
disminucin fisiolgica de la hemoglobina.

Hemostasia
Es frecuente la plaquetopenia en pretrminos, aumentando el riesgo de sangrado. La
disminucin del nmero de plaquetas parece guardar una relacin inversamente con la edad
gestacional y el peso al nacer. En estos pacientes se ha relacionado la necesidad de ventilacin
mecnica con una disminucin del nmero de plaquetas.
En el RN normal la inmadurez heptica condiciona que los factores de la coagulacin
dependientes de la vitamina K se encuentran entre el 20 - 60% de los valores del AD (inferiores
en el prematuro), con un tiempo de protrombina alargado. Esta situacin tarda varias semanas en
corregirse, incluso administrando vitamina K.

VI. RENAL
Durante vida intrauterina el rin del feto elimina una orina muy diluida, baja en sodio
+
(Na ), que influye de forma decisiva en la composicin del lquido amnitico. En la 23 SG el
dbito urinario es de 12 ml/hora, aumentando progresivamente hasta alcanzar la cifra de 30
ml/hora al final del embarazo. La multiplicacin del nmero de nefronas se relaciona con el peso
y la talla del feto, as un feto de 2.000 gramos tiene unos 100 nefronas activas y el mismo a los
2.500 gramos tiene 500 nefronas en funcionamiento. En el nacimiento la funcin renal no ha
madurado totalmente, pero en pocos das se hace eficiente, normalizndose durante el primer ao
de vida. El 90% de los RN realizan una primera miccin en las primeras 24 horas de vida y
todos los neonatos sanos lo harn antes de las 48 horas. La funcin renal depender de los
siguientes tres factores principales .

1. El flujo sanguneo renal


El flujo sanguneo renal est directamente relacionado con la presin arterial sistmica y
con la resistencia a nivel de los vasos glomerulares. En el RN la presin arterial sistmica es baja
(70-90 mm de Hg). Durante las primeras 12 horas de vida del RN, el flujo renal es de 150
ml/minuto, doblndose en la primera semana. La proporcin del gasto cardaco destinada a los
19
riones va a aumentar progresivamente, de tal forma que durante las primeras 12 horas recibir
el 5% del gasto cardaco, a partir de la primera semana el 10% y a partir del ao el 25 %. La
distribucin del flujo sanguneo entre corteza y mdula renal tambin variar, as en el nio el 55
% del flujo renal se dirige a la corteza, en el AD se destina el 90%. La resistencia a nivel de los
vasos glomerulares es muy elevada durante las primeras semanas de la vida, para posteriormente
disminuir lentamente. En el RN las catecolaminas y el aumento de PaO2 aumentan las
resistencias renales, disminuyendo el flujo renal

2. La filtracin glomerular
En el perodo neonatal existe un nmero suficiente de glomrulos, pero no todos sern
funcionantes, as la tasa de filtracin glomerular ser un 15-30% de la del AD, aumentando hasta
el 50% entre los 5-10 das de vida e ir normalizndose a lo largo del primer ao. Existen
circunstancias que afectarn la filtracin glomerular en el neonato, as hemos visto que existe un
bajo flujo sanguneo renal inicial, con resistencias vasculares, lo que condicionar una baja
presin de perfusin. La permeabilidad de la membrana glomerular est muy reducida al
principio de la vida, siendo el dimetro de los poros de los canales inicos de 20 Armstrong en
el RN, frente a los 40 Armstrong del AD.

3. La reabsorcin y secrecin tubular


En el RN la funcin tubular es ms inmadura que la funcin glomerular. La excrecin y
reabsorcin tubular madurarn progresivamente a partir de las 34 semanas. Los lactantes
pequeos manejarn y tolerarn mal las sobrecargas hdricas y salinas. Un lactante concentrar
la orina a un mximo de 200-800 mOsm/L, pudiendo diluirla hasta un mximo de 50 mOsm/L.
La capacidad de concentracin ir aumentando hasta los dos aos, en que ser similar a la del
AD (1200 mOsmol/litro). El clearance de Na+, Cl+ y K+ est disminuido, sin embargo si el aporte
de Na+ es normal, la reabsorcin en el tbulo proximal es proporcional a la cantidad filtrada. En
condiciones de sobrecarga, el rin del RN no es capaz de excretar el exceso, as una dieta rica
en Na+ dar lugar a un incremento del volumen del espacio extracelular y puede ir acompaada
de edemas. En prematuros de peso inferior a los 1000 gr. se ha observado hiperpotasemia
superior a 6'8 mEq/L, con alteraciones del ritmo en el ECG, por inmadurez del tbulo distal e
hipoaldosteronismo.
Existe un cierto grado de resistencia a la hormona antidiurtica a nivel tubular, que se va
normalizando en el curso de los tres primeros meses.

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La reabsorcin de glucosa est disminuida, por lo que ante una sobrecarga (Vg.
sueroterapia inadecuada) puede haber una diuresis osmtica y deshidratacin. En los lactantes
menores de 4 meses, la excrecin de aminocidos es elevada, reducindose en el curso de los dos
primeros aos. La produccin y eliminacin de urea est disminuidas. La eliminacin de fosfatos
tambin est disminuida.

Equilibrio cido-base
El lactante presenta una cierta "acidosis" (pH 7.34), con cifras ms bajas de bicarbonato
srico (22-23 mEq/L), ello es debido a una disminucin del umbral de excrecin renal del
bicarbonato. En esta deficiencia de la regulacin cido-base colaboran tambin una reduccin de
los mecanismos de acidifcacin urinaria, con una baja eliminacin de fosfatos y una reduccin de
la excrecin de amonaco.

Distribucin del agua corporal


A ms inmaduro es un nio mayor porcentaje de su peso corporal es agua, hay un
aumento del agua total, as como un incremento de la proporcin del agua extracelular
(comparado con el AD). Un lactante de 7 Kg de peso que tiene un volumen de espacio
extracelular de 1.400 ml, ingiere cada da unos 700 ml de agua (la mitad del volumen del espacio
extracelular). Un dulto de 70 Kg, que tiene un volumen extracelular de 14.000 ml, solamente
ingiere unos 2.000 ml al da. Esto explica por qu los nios toleran tan mal las pedidas
inadecuadas de agua y lo cauto que debe ser el anestesilogo en la administracin de lquidos por
va parenteral.
Una progresiva disminucin del agua corporal total (a expensas del agua extracelular)
lleva a una distribucin similar a la del AD al finalizar la lactancia.

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VII. Hgado
Inicia su actividad en etapas muy tempranas de la gestacin, as a las 12 semanas ya se
evidencia de gluconeognesis y sntesis proteica, pero en el RN, y especialmente en el
pretrmino, es funcionalmente inmaduro, siendo importante la inmadurez de los sistemas
enzimticos implicados en las reacciones de fase II (conjugacin).

VIII. Digestivo

Dientes
La denticin decidual se inicia hacia los 6 meses de vida, acabando hacia los dos aos y
medio. Entre los 6 y los 10 aos se cambian por la denticin definitiva. En esta franja de edades
siempre hay que pensar en la posibilidad de dientes fcilmente desprendibles al realizar
maniobras en la boca.

Reflujo gastroesofgico
Hasta un 40% de los RN normales presentan regurgitaciones en el inicio de la lactancia,
debido a la inmadurez del esfinter esofgico inferior.

VIII. Regulacin Trmica


La temperatura del medio ambiente juega un papel muy importante en las intervenciones
quirrgicas del nio pequeo, esencialmente en el pretrmino, el RN y el lactante, ya que su
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posibilidad de respuesta al estres trmico es muy escasa.

Hipotermia
Un lactante empezar a desarollar hipotermia ya en ambientes a 23C, dado que con su
gran superficie corporal prder rpidamente calor, teniendo una capacidad limitada de
producirlo. Ante la hipotermia el lactante presentar una disminucin de la frecuencia
respiratoria, la frecuencia cardaca, la presin arterial y el gasto cardaco, con disminucin de la
actividad muscular; abr mayor tendencia a la regurjitacin.
Para producir calor un lactante anestesiado tendr que aumentar el metabolismo de la
grasa parda, ya que no tiembla ni tiene escalofrios, y no puede aumentar la actividad si est
anestesiado. La grasa parda representa un 3% del peso corporal del lactante, siendo un tejido
muy especializado, con receptores adrengicos y abundante irrigacin. Ante exposiciones a
ambientes frios habr un aumento de noradrenalina, que actuar en receptores del adipocito,
activando el metabolismo de la grasa parda y produciendo calor. Ademas se derivarn hasta un
25% del gasto cardaco hacia este tejido, facilitando el calentamiento de la sangre. A la par
existir, por efecto de la noradrenalina, una vasoconstriccin pulmonar y perifrica de la de la
que posee receptores en la grasa parda
Uno de los principios elementales de la reanimacin infantil es el mantenimiento del
ambiente trmico del paciente en condiciones adecuadas.

Intercambio de calor

Se define como ambiente trmico neutro aquella zona cuya temperatura permite
mantener un metabolismo energtico al mnimo y en el interior de la cual las prdidas trmicas
se efectan esencialmente por procesos no evaporativos. Los RN aumentan su metabolismo para
luchar contra el descenso de temperatura ambiental, hecho que deriva en un descenso, primero de
la temperatura de la piel y ms tarde de la temperatura central.
Las prdidas trmicas pueden ser de cuatro tipos: Por conduccin, prdidas a travs de
los materiales que se ponen en contacto con la piel. Por conveccin, debidas a la circulacin de
alre por la superficie de la piel. No hay que olvidar aqu, las prdidas de calor que se producen
por la circulacin de aire fresco dentro del rbol bronquial, debidas a la ventilacin artificial
(tanto manual como mecnica). Por irradiacin, que dependen del gradiente de temperatura entre
la piel y los elementos que la rodean. Por evaporacin, provienen de las prdidas insensibles de
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agua (perspiracin) a travs de la piel; tambin provienen de la evaporacin del sudor, de la
evaporacin de las mucosas respiratorias y de la exposicin de las vsceras al exterior (Vg.
laparotoma).
Las prdidas de calor por un sistema u otro, dependen de las condiciones trmicas del
ambiente, siendo las prdidas ms importantes, las que se producen por radiacin y evaporacin.
La utilizacin de colchones trmicos puede resultar muy til como sistema de mantenimiento del
calor, especialmente durante el acto anestsico-quirrgico.
El control de las prdidas por evaporacin es muy importante ya que influye en dos
frentes, el balance nergtico, pues cada gramo de agua perdido equivale a una prdida energtica
de 0,58 Kcal. El balance hidrico, ya que deben compensarse adecuadamente las prdidas de agua
producidas.

Gradientes de temperatura
Hemos de considerar dos gradiente de temperatura, por una parte el gradiente de
temperatura interno: El calor de origen metablico se propaga hacia el exterior por conveccin
y por conduccin, lo cual es posible gracias al gradiente de temperatura que existe entre la
temperatura central (rectal o esofgica) y la temperatura cutnea (pared abdominal). En la
propagacin del calor del interior al exterior intervienen dos factores esenciales, el espesor de la
capa grasa subcutnea y las variaciones del dbito sanguneo debido a fenmenos de
vasodilatacin o vasoconstriccin; en un ambiente fro; la vasoconstriccin como mecanismo de
conservacin de calor .no suele ser muy eficaz en el nio pequeo.
El gradiente de temperatura externo es la diferencia entre la temperatura cutnea y la
temperatura ambiental. Esta ltima depende de mltiples factores como: la temperatura del aire,
la temperatura de las paredes del entorno, la humedad relativa del aire y la velocidad del mismo.

En la prctica clnica es importante conocer estos gradientes, ya que un gradiente interno


entre 0,5 y 1 grados Celsius (C), con una temperatura central de 36,8 a 37, 1grados C, permite
asegurar que el nio tiene un gasto energtico mnimo y se encuentra en un ambiente trmico
prcticamente neutro. De la misma forma un gradiente externo de 2-4 grados C se correlaciona
con un consumo de oxgeno adecuado. Para realizar estas mediciones es conveniente colocar una
sonda trmica rectal a 4-8 centmetros de profundidad para la temperatura central y una
termistor cutneo en la pared abdominal para conocer la temperatura de la piel.
Las prdidas por evaporacin son ms elevadas cuanto menor es el peso de nio y van
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descendiendo a medida que el nio crece. Estas prdidas aumentarn de forma importante ante
un incremento de la temperatura corporal, umento de la actividad fsica, descenso de la humedad
relativa ambiental o aumento de la temperatura ambiental. Estas prdidas pueden incrementarse
de un 40 a un 200 % si colocamos al nio en una cama con infrarrojos. Este tipo de camas
suele utilizarse en reanimacin post-natal o como sistemas de calentamiento en reanimacin
postoperatoria. En ellas el calentamiento se produce por radiacin, consiguiendo una ganancia de
calor de las zonas irradiadas (pared abdominal y de la cara) y una prdida de aquel en las zonas
no irradiadas (parte lateral del cuerpo y zonas de decbito). Con ello se producir un gradiente de
temperatura entre zonas irradiadas y zonas no irradiadas que puede superar los 4-5 grados,
responsable de una gran prdida de agua. La utilizacin de este tipo de calentamiento debera
controlarse siempre mediante sistemas automticos que mantengan la temperatura cutnea en
abdomen entre los 36,5 grados y 37 grados Centgrados.

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